Consentimiento Informado Odontologia General

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CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLOGIA GENERAL

La Ciudad, día (____) del mes de ____ de ______

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, Yo,
____________________________________________, identificado(a) con documento de
identidad número: ___________________ expedido en la ciudad de ________________,
domiciliado(a) en la ciudad de _________________ otorgo en forma libre mi consentimiento al
Doctor(a) ______________________________________, para que en ejercicio legal de su
profesión, así como de los demás profesionales de la salud que se requieran, y con el concurso del
personal auxiliar de servicios asistenciales de CLINICA ODONTOLOGICA. se me practique el
procedimiento de operatoria así:

Diente(s) a tratar: ___________________ Procedimiento: ___________________________


________________________________________________________________________
Diente(s) a tratar:____________________ Procedimiento: ___________________________
________________________________________________________________________
Diente(s) a tratar: ___________________ Procedimiento: ___________________________
________________________________________________________________________
Adicional se me ha informado y explicado lo siguiente:
1. Que existe la posibilidad de aplicación de anestesia local y sus posibles complicaciones: parestesia
y paresia, inflamación, hematoma. (Anexo Consentimiento Informado)
2. Que pueden surgir las siguientes complicaciones: Fractura del diente, en caries muy extensas,
tratamientos de conductos, sensibilidad, fracturas de obturaciones extensas.
3. Que he sido informado en forma clara a cerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de
las sustancias o insumos involucrados, beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos
previsibles, consecuencias, me han explicado que el tiempo estipulado de garantía para el
procedimiento realizado es de _________, siempre y cuando las recomendaciones dadas por el
profesional y asista a un control en un periodo de _______ días; resueltas todas las dudas e
interrogantes que he formulado, y habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la
presente liberar a la CLINICA ODONTOLOGICA , a sus empleados y cuerpo odontológico de
alguna responsabilidad con respecto al permiso para este procedimiento odontológico y a los riesgos
o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión para dicho
tratamiento.
4. Que es posible que no se puedan realizar algunos procedimientos por circunstancias clínicas, los
cuales serán descontados del valor total del tratamiento.
5. Que hacer restauraciones sobre dientes en el área de rehabilitación oral implica realizar
preparaciones que desgastan los dientes y pueden involucrar su vitalidad pulpar en etapas iníciales
hasta posteriores a la terminación del tratamiento. Que en estos casos eventuales este tratamiento
endodontico puede llegar a requerir reforzamiento en el(los) diente(s) con nucleo(s) o espigo(s).
6. Que las restauraciones libres de metal no tienen la misma resistencia que las metálicas, lo que
implica un especial cuidado, incluso algunas veces a la utilización preventivas de placas
neuromiorelajantes. Que su color permanece estable, pero al estar rodeada de dientes naturales,
estos últimos, pueden oscurecerse con el tiempo y hacer lucir diferentes las restauraciones. Que
las sobrecarga en cualquier tipo de restauración o diente puede causar fracturas o daños
permanentes en porcelana, estructura metálica, ganchos o contenedores de prótesis removibles, lo
que podría implicar futuras reparaciones.
7. Que los tratamientos de blanqueamiento, resinas o cementación con cemento resinosos, pueden
causar sensibilidad durante algunos días o semanas. Algunas veces se hace necesario tratamiento

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endodontico e incluso posterior a la terminación del tratamiento restaurativo. Que las
consideraciones estéticas están determinadas por las características de cada caso las cuales algunas
veces limitan algún parámetro de estética. Que el factor estético es subjetivo y está limitado a las
características de cada caso.
8. Que el resultado final del tratamiento y su conservación depende en gran medida de la asistencia,
colaboración, entendimiento y cuidados de mi parte.
9. Autorizo la toma de fotografías clínicas que sirvan para un mejor diagnóstico y tratamiento, su
publicación para fines educativos, ilustrativos y otros usos científicos. Así mismo autorizo el desecho
de elementos generados (fotos, ilustraciones y otros) durante el desarrollo del tratamiento
odontológico.
RECOMENDACIONES ODONTOLOGIA GENERAL
 Si le realizaron una obturación (amalgamas o resinas) no ingiera alimentos por lo menos una
hora después de la visita al odontólogo.
 Si le realizaron una resina (obturación del color del diente) no consuma bebidas o alimentos de
color oscuro (café, té, gaseosa) por lo menos hasta 24 horas después de realizada, ya que
posiblemente se podría pigmentar la resina.
 Puede presentar sensibilidad los 3 primeros días de realizada su obturación, si persiste por favor
cuda de nuevo a su odontólogo.
 Realice las recomendaciones que su odontólogo le asigno. No se auto medique.
 Recuerde asistir a control odontológico cada 6 meses.

Otras recomendaciones:
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NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las
manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entienden hechas por la persona
responsable que lo representa.

Este consentimiento informado hace parte integral de la Historia Clínica, la cual ha sido diligenciada
con fundamento en los datos suministrados por el paciente.

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad.

___________________________________
Nombre y Firma del paciente y/o responsable
CC.
Huella
___________________________________
Nombre, firma y sello del Profesional.

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