Consentimiento Informado Odontologia General
Consentimiento Informado Odontologia General
Consentimiento Informado Odontologia General
Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, Yo,
____________________________________________, identificado(a) con documento de
identidad número: ___________________ expedido en la ciudad de ________________,
domiciliado(a) en la ciudad de _________________ otorgo en forma libre mi consentimiento al
Doctor(a) ______________________________________, para que en ejercicio legal de su
profesión, así como de los demás profesionales de la salud que se requieran, y con el concurso del
personal auxiliar de servicios asistenciales de CLINICA ODONTOLOGICA. se me practique el
procedimiento de operatoria así:
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endodontico e incluso posterior a la terminación del tratamiento restaurativo. Que las
consideraciones estéticas están determinadas por las características de cada caso las cuales algunas
veces limitan algún parámetro de estética. Que el factor estético es subjetivo y está limitado a las
características de cada caso.
8. Que el resultado final del tratamiento y su conservación depende en gran medida de la asistencia,
colaboración, entendimiento y cuidados de mi parte.
9. Autorizo la toma de fotografías clínicas que sirvan para un mejor diagnóstico y tratamiento, su
publicación para fines educativos, ilustrativos y otros usos científicos. Así mismo autorizo el desecho
de elementos generados (fotos, ilustraciones y otros) durante el desarrollo del tratamiento
odontológico.
RECOMENDACIONES ODONTOLOGIA GENERAL
Si le realizaron una obturación (amalgamas o resinas) no ingiera alimentos por lo menos una
hora después de la visita al odontólogo.
Si le realizaron una resina (obturación del color del diente) no consuma bebidas o alimentos de
color oscuro (café, té, gaseosa) por lo menos hasta 24 horas después de realizada, ya que
posiblemente se podría pigmentar la resina.
Puede presentar sensibilidad los 3 primeros días de realizada su obturación, si persiste por favor
cuda de nuevo a su odontólogo.
Realice las recomendaciones que su odontólogo le asigno. No se auto medique.
Recuerde asistir a control odontológico cada 6 meses.
Otras recomendaciones:
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NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las
manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entienden hechas por la persona
responsable que lo representa.
Este consentimiento informado hace parte integral de la Historia Clínica, la cual ha sido diligenciada
con fundamento en los datos suministrados por el paciente.
___________________________________
Nombre y Firma del paciente y/o responsable
CC.
Huella
___________________________________
Nombre, firma y sello del Profesional.
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