MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

NOTIFICACIÓN y CIERRE DE CASO
SIVE - ALERTA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
EPI 1 - Individual 11
___

1. Institución MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre Unidad que notifica: H. GENERAL IESS STO DOMINGO
x
I. Datos Notificación

3. Ubicación Unidad Santo Domingo de los Tsachilas Santo Domingo Chiguilpe

Provincia Cantón Parroquia

4. Fecha de atención 11/03/2024 5. Nombre de quien notifica DRA. ZAMBRANO

DIA MES AÑO

6. Nombre CEVALLOS PAZMIÑO JUAN GAEL 7. No. de documento de 851234344

Primer Apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre identificación

8. Número de Expediente / Historia clínica 217827 9. Nacionalidad Ecuatoriana

10. Sexo X 11. Fecha de nacimiento: 2016/6/9 12. Edad en: 7 0 9 0 2

II. Datos del paciente

Hombre Mujer año mes dia Años Meses Días

GENERACIóN DE ALERTA

13. Lugar residencia: SANTO DOMINGO SANTO DOMINGO LUZ DE AMERICA

Provincia Cantón Parroquia

14. Dirección exacta BARRIO SAN LUIS, VIA QUEVEDO KM 23 Telf: 09 94194340
Barrio, localidad

15. Lugar probable de BARRIO SAN LUIS, VIA QUEVEDO KM23

infección:
III. Datos Clinicos

16. Fecha de inicio de sìntomas 7/3/2024 17. Diagnóstico inicial: A90 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
día mes año Sindrómico o enfermedad

18. Embarazada : Si No X 19. Semanas de Gestación: N/A

IV. Muestras para laboratorio

Fecha toma
20. Muestra de laboratorio Si X No 21. Tipo de muestra día mes año
1. SUERO 11 3 2024
22. Nombre y ubicación del laboratorio 2. ORINA
3. HISOPADO

Fecha recepción Muestra adecuada Fecha de procesamiento Fecha entrega Resultado

23. Tipo de muestra día mes año si no día mes año día mes año
1.
2.
V. Laboratorio

3.

24. Resultado Positivo Negativo Dudoso 25. Resultado (agente) 1.

2.
Observaciones:

26. Se realizó investigación Si No

VI. Investigación
de caso
CIERRE DE CASO

27. Fecha de investigación 28. Nº Contactos sintomáticos

día mes año

29. Evolución del caso Ambulatorio 30. Condición final del caso Vivo
VII. Evolución caso

Hospitalización Con Discapacidad

UCI Muerto

31. Fecha de fallecimiento

día mes año

32. Clasificación final caso: Confirmado Descartado No concluyente

VIII. Cierre caso

33. Confirmado por Laboratorio 34. Diagóstico final

Clínico 35 .Fecha cierre caso

día mes año
Nexo epid. 36. Nombre responsable epid.:

OBSERVACIONES:
1 Formulario con 3 copias una original y dos copias quimicas con la siguiente distribución
Original para seguimiento de Epidemiólogo
Copia 1 funciona como pedido de laboratorio
Copia 2 Historia clinica
2. a En el aplicativo informático estos datos son generados automáticamente por el sistema, al momento del ingreso de datos.
 EVENTOS DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA INDIVIDUAL

Código
Ficha de
Grupo Evento Diagnóstico investigación
CIE 10

Diarreico agudo con deshidratación grave u

otras complicaciones U.50 Clínico Si

Febril sin foco evidente con signos de alarma U.52 Clínico Si

Febril eruptivo no vesicular (exantemático) R.21 Clínico Si

Síndromes Febril Ictérico Agudo U.51 Clínico Si

Febril Ictero Hemorrágico Agudo U.53 Clínico Si

Meníngeo Encefálico G04.9 Clínico Si

Parálisis flácida aguda U.54 Clínico Si

Difteria A36 Laboratorio Si

ESAVI Y58-Y59 Laboratorio - Clínico Si

Meningitis Meningocócica A39.0+ Laboratorio Si

Poliomielitis Aguda A80 Laboratorio Si

Inmunoprevenibles
Rubeola B06 Laboratorio Si

Sarampión B05 Laboratorio Si

Tétanos Neonatal A33 Clínico Si

Tosferina A37 Laboratorio Si

Brucelosis A23 Laboratorio Si

Fiebre de Lassa A96.2 Laboratorio Si

Hantavirus A98.5 Laboratorio Si

Leptospirosis A27 Laboratorio Si

Zoonóticas Meningitis Eosinofílica B83.2 Laboratorio Si

Peste A20 Laboratorio Si

Contactos con exposición de Rabia A82 Laboratorio Si

Rabia Humana Urbana A82 Laboratorio Si

Rabia Humana Silvestre A82 Laboratorio Si

Chagas Agudo B57 Laboratorio Si

Chagas crónico B57 Laboratorio Si

Fiebre Amarilla A95 Laboratorio Si

Enfermedades
Trasmitidas por Dengue con signos de alarma A90 Laboratorio Si
Vectores (ETV)
Dengue grave A91 Laboratorio Si

Paludismo (Malaria no complicada) B50-B54 Laboratorio Si

Paludismo (Malaria Complicada) B50-B54 Laboratorio Si

Enfermedades Transmitidas por

Cólera A00 Laboratorio Si
Alimentos y Agua (ETAS)

Evento inusitado Evento inusitado Laboratorio Si

Efecto tóxico de diversas sustancias ingeridas o

T60 – T65 Laboratorio Si
por contacto
Otras
Hepatitis C B17.1 Laboratorio Si
 ANEXO 1
MATRIZ PARA PRUEBAS RAPIDAS

Fecha de atención.Paciente. N° Identificación Nacionalidad. N° Celular.

CEVALLOS PAZMIÑO
10/2/2023 851234344 Ecuatoriana 09 94194340
JUAN GAEL

Fecha de
Sexo Edad nacimiento (años, Ocupación Síntomas Si/No.
meses, días).

MASCULINO 10 AÑOS 3 MESES 2012/11/01 N/A SI

Fecha del último Antecedentes de

Fecha de inicio de Nexo Epidemiológico Comorbilidad.
contacto con un viaje los últimos
síntomas Si/No. SI/NO.
caso DENGUE 14 días.

5/2/2023 NO N/A NO NO

Embarazada. Semanas de gestación. N° Orden As 400 Tipo de Prueba.Resultado.

DENGUE
NO NO 4416194 NO
IGM, IGG

Solicitado por. Recibido por.

DRA. CINDY ZAMBRANO

 ANEXO 1
MATRIZ PARA PRUEBAS RAPIDAS

Fecha de atención. Paciente. N° Identificación Nacionalidad. N° Celular.

3/11/2024 CEVALLOS PAZMIÑO JUAN GAEL 851234344 Ecuatoriana 09 94194340

Tipo de edad
Sexo Edad (años, meses, Ocupación Síntomas Si/No.
días).

MASCULINO 9 AÑOS 10 MESES AÑOS N/A SI

Fecha del último

contacto con un Antecedentes de
Fecha de inicio de Nexo Epidemiológico Comorbilidad.
caso Covid-19 viaje los últimos
síntomas Si/No. SI/NO.
Confirmado por 14 días.
PCR

3/7/2024 NO NO NO NO

Embarazada. Semanas de gestación. N° Orden As 400 Tipo de Prueba. Resultado.

DENGUE IGG E
NO N/A 4415761 IGM

Solicitado por. Recibido por.

DRA ALEXANDRA ZAMBRANO