SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE MAMA

CEDULA DE ESTUDIO DE LA DEFUNCIONES POR CÁNCER DE MAMA

1.- FOLIO 220779261
2.- FECHA DE LA ENTREVISTA 30 / 03 DD/MM/AAAA

I. IDENTIFICACION DE LA PACIENTE /2024

CLAVE DE LA PACIENTE
3.- Nombre
GAONA Apellido Paterno Apellido Materno
MANUELA
Nombre (s)

Entidad de nacimiento PUEBLA CURP GAXM400827MPLNXN07 Fecha de nacimiento

27 DD/MM/AAAA
/ 08 / 1940
Residencia actual
Calle y Número Colonia Localidad/Municipio/Delegación

7.- Entidad Federativa Jurisdicción Teléfono

II. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

4.- Causa básica de la defunción 5.- Causa asociada de la defunción 6.- Fecha de la defunción / DD/MM/AAAA
/
1.- Cáncer de Mama 2.- Cáncer en otro sitio 3.- Otro 1.- Cáncer de Mama 2.- Cáncer en otro sitio
3.- Otro
Especifique Especifique

III. DATOS PERSONALES DE LA FALLECIDA

7.-¿Cuántos años tenía la fallecida al momento de su muerte años 8.- Lugar de residencia anterior
8.- Entidad Federativa 9.- Municipio

10.-¿Qué parentesco tenía la fallecida con usted? 11.- ¿Qué escolaridad tenía la fallecida? 1. Ninguna 2.- Sabía leer y escribir 3.- Primaria completa 4.- Primaria incompleta
1.- Esposa 2.- Madre 3.- hermana 4.- Hija 5.- Otro 5. Secundaria 6.- Secundaria incompleta 7.- Bachillerato 8.- Profesional
9. Otro

Especifique
Especifique

12.- ¿En qué trabajaba? 1.- Ama de casa 2.- Empleada pública / privada 3.- Empleada Doméstica 4.- Obrera 5.- Comerciante 6.- Agricultora
7.- Ganadera 8.- Jubilada 9.- Estudiante 10.- Profesionista 11.- Otro
Especifique

IV. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

14.- ¿Su familiar se revisaba las mamas para 15.- ¿Cuándo su familiar asistía a consulta, le hacían detección
13.- ¿Su familiar falleció por cáncer de mama?
detectarse cáncer? de cáncer de mama?
1.- Si 2.- No 3.- No sabe / No contesta 1.- Si 2.- No 3.- No sabe / No contesta 1.- Si 2.- No 3.- No sabe / No contesta (pase a la pregunta 15)

16.- ¿Con qué frecuencia le dijo el médico que tenía que revisarse 17.- ¿De qué institución era derechohabiente? 18.- ¿Cuánto tiempo antes de morir fue derechohabiente de
las mamas? 1. IMSS 4. SSA 7. IMSS – OPORTUNIDADES esa institución?
1. Cada 6 meses 4. No le dijo que tenía que revisarse 1. Menos de 6 meses 5. No ere
2. ISSSTE 5. SEDENA 8. Otro
2. Cada año 5. No sabe / No contesta Especifique 2. De 6 meses a 1 año derechohabiente
3. No era necesario 3. PEMEX 6. SEDEMAR 9. Ninguno 6. No sabe / No contesta
3. De 1 a 3 años
19.- ¿A dónde acudía normalmente a consulta? 4. Más de 3 años
20.- ¿Comó supo la fallecida que tenía un
1. IMSS 4. SSA 7. IMSS – OPORTUNIDADES problema en la(s) mama(s)?
2. ISSSTE 5. SEDENA 8. Otro 1. El médico se lo encontró al revisarla 4. Por el estudio de mamagrafía y/o USG
Especifique
3. PEMEX 6. SEDEMAR 9. Ninguno 2. Ella se lo tocó al revisarse 5. No sabe / No contesta
3. Se observó secreción o deformidad en la (s) mama (s)
21.- ¿Qué molestias tenía su familiar antes de que supiera que tenía cáncer de mama?
22.- ¿Cuál era la edad de la paciente cuando le dijeron
1. Cambio en el color de la piel de la (s) mama (s) 5. Salida de secreción 9. Otro Especifique que tenía cáncer de mama?
2. Mamas de diferente tamaño 6. Úlcera (s) en la (s) mama (s)
años
3. Piel gruesa de la (s) mama (s) 7. Bolitas en las axilas
4. Se podía tocar el tumor (bolita) 8. No sabe / No contesta
23.- ¿Qué le dijeron que tenía cuando le encontraron la tumoración en la (s) mama (s)? 24.- ¿Cuántos años pasaron entre la fecha que le dijeron que tenía cáncer de mama y la fecha de su
defunción?
1. Qué no tenía problemas graves 4. Que regresara en un mes para volver a revisarla
2. Que le iban a practicar un estudio 5. Que no era necesario que regresara años meses
3. Que tenía un tumor 6. No sabe / No contesta
25.- ¿Qué estudio le hicieron para comprobar que tenía cáncer? 26.- ¿En qué institución le hicieron el estudio? 27.- ¿En qué mama tuvo el cáncer?

1. Radiografía 4. Tomografía 7. No acudió a hacerse el estudio 1. IMSS 4. SSA 7. IMSS – OPORTUNIDADES 1. Mama derecha
2. Mamografía 5. Ultrasonografía 8. No sabe / No contesta 2. ISSSTE 5. SEDENA 8. Otro 2. Mama izquierda
3. Biopsia 6. No le hicieron el estudio 9. Otro 3. PEMEX 6. SEDEMAR 9. Ninguno 3. Ambos lados

28.- ¿En qué institución recibió el tratamieto? 4. No sabe / No contesta

Especifique
1. IMSS 4. SSA 7. IMSS – OPORTUNIDADES 29.- ¿Le cobraron para realizarle el tratamiento de la 30.- ¿Cuánto tiempo después de que le confirmaron que tenía cáncer de
2. ISSSTE 5. SEDENA 8. Otro enfermedad? mama le empezaron el tratamiento?
3. PEMEX 6. SEDEMAR 1.- Si
9. Ninguno 1. Menos de 2 meses 5. No acudió
2.- No
2. De 3 a 6 meses 6. No le hicieron tratamiento
Especifique 3.- No sabe / No contesta
3. De 6 meses a 1 año 7. No sabe / no contesta
31.- ¿Qué tratamiento le dieron?
4. Más de 1 año
1.Cirugía (operación) 3.Medicamentos (Quimioterapia) 5.No acudió 7.No sabe / No contesta 32.- ¿Inició y terminó el tratamiento que le indicaron?
2.Radioterapia 4.Hormonoterapia 6.No la trataron 8.Medicina alternativa 1.- Si 2.- No 3.- No sabe / No contesta

33.- ¿Cuál fue la razón?

1.Le quedaba lejos el hospital 4.El tratamiento le producía mucho malestar 7.No sabe / No contesta
2.El tratamiento era caro 5.Era mal atendida en el hospital 8.Otro
Especifique
3.No tenia dinero para el transporte y hospedaje 6.Estaba muy decaída
V. FACTERES DE RIESGO
34.- ¿En su familia alguna otra mujer ha fallecido o enfermado de cáncer en la mamas? 35.- ¿Qué parentesco tenía la fallecida con la otra mujer que tuvo cáncer de mama en su familia?
1.- Si 2.- No 3.- No sabe / No contesta 1.- Madre 2.- Hija 3.- Hermana 4.- Abuela 5.- Tía 6.- No sabe / No contesta
7.- Otro
Especifique
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CEDULA DE ESTUDIO DE LA DEFUNCIONES POR1.-CÁNCER

FOLIO
DE MAMA
2.- FECHA DE LA ENTREVISTA / DD/MM/AAAA
/
36.- ¿La fallecida había tenido antes problemas en alguna manera? 37.- ¿Qué problemas tuvo antes?

1.- Si 2.- No (pase a la pregunta 38) 1. Un tumor benigno 4. No sabe / No contesta

3.- No sabe / No contesta (pase a la pregunta 38) 2. Una infección 5. Otro
3. Un cáncer Especifique
38.- ¿Usted sabe si se embarazó?

1.- Si 2.- No 3.- No sabe / No contesta

39.- ¿A que edad se embarazó por primera vez? años 40.- ¿A que edad tuvo su primer hijo? años 41.- ¿Cuántos hijos tuvo la fallecida?
0. - No tuvo hijos
99.- No sabe / no contesta
42.- ¿La fallecida amamantó? 43.- ¿La complexión de la fallecida antes de que tuviera cáncer era?
1.- Si 2.- No 1.- Delgada 2.- Mediana 3.- Gruesa
3.- No sabe / No contesta

44.- ¿Qué otra enfermedad precia la fallecida? 45.- ¿Fumaba la fallecida?

1. Cáncer en otra parte de su cuerpo 5. Hipertensión 1.- Si 2.- No

2. Tumor benigno de mama 6. No sabe / no contesta 3.- No sabe / No contesta

3. Cáncer cérvico uterino 7. Otro

Especifique
4. diabetes 8. Ninguno