MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

SIVE - ALERTA DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO SEMANA EPIDEMIOLÓGICA ___
EPI 1 - Individual
MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG
1. Institución 2. Nombre Unidad que notifica________________________________________________
I. Datos Notificación

3. Ubicación Unidad:
Zona Provincia Cantón Parroquia Área-Distrito

4. Fecha de atención: 5. Fecha de notificación del caso:

día mes año día mes año

6. Nombre de quien notifica: 7. Cargo:_______________________________

8. Nombre del paciente:

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

9. N° documento identidad: 10. N° Expediente/Historia Clínica:

11. Nacionalidad: ________________________________ 12. Sexo : 13. Ocupación:_____________________

H M

14. Fecha de nacimiento: 15. Edad en: 16. Autoidentificación:

día mes año años meses días
II. Datos del Caso

17. Nombre del representante: 18. Doc. Ident.del representante:

GENERACIÓN DE ALERTA

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

19. Lugar de Residencia:

País Provincia Cantón Parroquia

20. Dirección exacta:________________________________________________________________________________________ 21. Teléfono:______________

22. Lugar probable de exposición:

País Provincia Cantón Parroquia

23. Dirección exacta:____________________________________________________________________________________

24. Antecedente de viaje: 25. Lugar de desplazamiento:________________________________ 26. Fecha de viaje:

SI NO día mes año

27. Fecha de inicio de Síntomas: 28. Diagnóstico Inicial: ___________________________________________

día mes año Sindrómico o enfermedad
III. Datos Clínicos

29. Antecedente Vacunal: SI NO Desconoce 30. Es un ESAVI grave?

Si No

31. Tipo de Vacuna: _________________ 32. N°dosis Aplicada:_____ 33. Fecha de última dosis:
día mes año

34. Embarazada: 35. Semanas de Gestación: ________________________________________

Si No
Fecha de toma de muestra Fecha de envío de la muestra
IV. Muestra para

36. Muestra de Laboratorio: 37. Tipo de muestra dia mes año día mes año
laboratorio

Si No 1.
2.
38. Nombre y ubicación del laboratorio:_________________________ 3.
4.

Muestra Fecha de entrega de

Fecha de recepción Fecha de procesamiento
adecuada resultado
39. Tipo de muestra enviada día mes año si no día mes año día mes año
1.
V. Laboratorio

2.
3.
4.
40. Resultado: Positivo Negativo Indeterminado: 41. Resultado agente: 1.
No procesada 2.
42. Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________
VI. Investigación

43. Se realizó investigación:

del Caso

Si No
44. Fecha de Investigación: 45. N° de contactos sintomáticos: _______
día mes año
CIERRE DEL CASO
VII. Evolución del

46.Evolución del caso: Ambulatorio 47. Condición final del caso: Vivo
Hospitalización Muerto
caso

UCI Discapacidad
48. Fecha de Fallecimiento:
día mes año

49. Clasificación final del caso: Confirmado: Descartado: NO concluyente: 50. Diagnóstico final ____________________________

51. Confirmado por: Laboratorio

Clínica
VIII. Cierre del caso

Nexo epidemiológico 52. Tipo: Importado: Autóctono: No aplica

53. Exposición: con riesgo sin riesgo 54. Describa los factores de riesgo de Hepatitis B o C:_________________________
___________________________________________________________________

Relacionado con Relacionado con la

55. Clasificación final del ESAVI grave: NO concluyente: Coincidente
la vacuna estrategia

56. Fecha cierre caso: 57. Nombre responsable epidemiólogo:______________________________________

día mes año
 OBSERVACIONES:
1 Formulario con 3 copias una original y dos copias químicas con la siguiente distribución: Original para seguimiento de epidemiologo. Copia 1 funciona como pedido de laboratorio, copia 2 Historia Clínica.
2 En el aplicativo informático estos datos son generados automáticamente por el sistema, al momento del ingreso de datos.