Ginecología

y obstetricia
 Contenido
1. Anatomía femenina
2. Ciclo menstrual (fisiología de la menstruación)
3. Fecundación y nidación
4. Cambios grávidos en el embarazo
5. Medicina reproductiva
6. Historia clínica y evaluación de la paciente ginecológica
7. Maniobra de Leopold
8. Hemorragia del primer trimestre
- Aborto
- Aborto septico
- Enfermedad trofoblástica gestacional
- Embarazo ectópico
9. Hemorragia del tercer trimestre
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta (DPPNI)
- Rotura uterina
- Rotura vasa previa
- Placenta de adherencia mórbida
10. Shock hemorrágico
11. Enfermedades de vulva y vagina
12. Enfermedad pélvica inflamatoria
13. Trastornos de la estática pélvica y de la micción
14. Tumores benignos del útero
15. Anemias del embarazo
16. Parto pretérmino
17. Enfermedades virales durante el embarazo
18. Enfermedades cardiopulmonares y embarazo
19. Patologías benignas y malignas de mama
20. Endocrinopatías y embarazo
21. Trastornos hipertensivos del embarazo
22. Rotura prematura de membranas
23. Muerte fetal anteparto (óbito fetal)
24. Trabajo de parto
25. Asistencia de parto
26. Cesárea
27. Hemorragias del parto y post parto
28. Planificación familiar
29. Consulta prenatal
30. Lactancia materna
31. Puerperio
32. Menopausia
33. Medicamentos sustitutos a bectalactamicos en caso de
alergia en el embarazo
 Anatomía femenina
Se divide en: -Los menores o ninfas recubiertos
enteramente por mucosa, situado por dentro
Externos e internos.
de los mayores, separado por el surco inter
• Externos: monte de Venus y vulva labial, rodean el vestíbulo y el meato uretral,
ricos en glándulas sebáceas.
• Internos: útero, trompas y ovarios.
En el tercio posterior de los labios menores en
La vagina se considera órgano intermedio.
su cara interna se encuentran los orificios
excretores de las glándulas de Bartolino, las
cuales son acinosas, situada en la parte
Genitales externos
profunda de los mayores y menores.
Vulva: anatómicamente se divide en dos
-El clítoris se encuentra en la parte anterior de
regiones:
la hendidura vulvar, por encima del meato
• Región labial de origen ectodérmico que uretral. Están rodeados por el extremo
consta de los labios mayores, menores, clítoris superior de los labios menores formando el
y capuchón del clítoris. capuchón o prepucio y por debajo el frenillo
• Región vestibular de origen ectodérmico del clítoris.
situada entre la sínfisis y el himen. Consta de 3 partes: Glande, cuerpo y dos
pilares. Es rico en terminaciones nerviosas y es
el órgano erógeno de la mujer. Mide 1,5 a 2
Region labial: cms en estado de erección. Es el homólogo del
pene en hombres.

-Los labios mayores: son dos rodetes musculo Está irrigado por la arteria dorsal del clítoris e
cutáneo rico en grasa que cubren los labios inervado por el nervio dorsal del clítoris, rama
menores. En las multíparas se encuentran del pudendo interno.
semi abiertos debido a la relajación del suelo
pélvico. Están cubierto de piel y bello por
fuera. Por dentro tiene aspecto de
mucosa y es rica en glándulas sebáceas y
sudoríparas.
 Región vestibular Histológicamente consta de 3 capas. Externa o
fibrosa. Media o muscular e interna o mucosa,
Vestíbulo: se encuentra por dentro de los
la cual está revestida por un epitelio escamo
labios menores. En él desembocan el meato
estratificado no cornificado.
uretral, situado 1 centímetro por debajo del
clítoris. Las glándulas de Eskene a ambos lados Funcionalmente la vagina responde a influjos
del meato y los conductos de las glándulas de hormonales y la presencia de células
Bartolino en extremo inferior de los labios superficiales se debe a estimulo estrogénico y
menores. se caracterizan por ser células grandes con
núcleo pequeño y que se tiñen con fusina o
El himen, cubre el extremo proximal de la
eosina y se llaman oesinofilas.
vagina. Generalmente presenta una
perforación en el centro (himen anular) La presencia de células intermedias, se debe a
abertura que tiene por objeto la salida de estimulo progestacional, son células pequeñas
secreciones vaginales y endometriales. Existe con núcleos grandes y se tiñen con azul de
también el himen cribiforme y festoneado. El anilina o fast Green.
himen desgarrado en el primer coito
La mucosa vaginal no tiene glándulas, por lo
(desfloración) se destruye por completo en el
que sus productos excretores son por
parto quedando solo resto cicatrízales llamado
descamación de las células epiteliales de su
Carúncula mirtiforme.
mucosa las cuales contienen glucógeno, el
cual es desdoblado ácido láctico por los
bacilos de Doderlein a lo cual se debe la
Genitales internos reacción acida de la vagina, ya que la válvula
es de reacción alcalina.
Vagina, es órgano musculo membranoso que La función de la vagina es:
se extiende desde la entrada hacia dentro
1- Órgano excretor de las secreciones
hasta su inserción en forma de bóveda en el
endometriales y vaginales
cuello uterino.
2- Órgano del coito
Posee contractilidad activa debido a sus capas
musculares. Circular interna y longitudinal 3- Forma parte del canal del parto
externa. Su irrigación está dada por la arteria: Cervico
Consta de 4 fondos de saco: anterior mide 6-8 vaginal para el tercio superior rama de la
cms. Posterior que es el más profundo mide 7- arteria uterina, su tercio medio por la arteria:
10 cms. El cual permite el abordaje a la vesical inferior, rama visceral del trono
cavidad abdominal y es a través de él que se anterior de la hipogástrica, tercio inferior por
hace la culdocentesis. la arteria pudenda interna y hemorroidal
media.
Presenta a nivel de su capa fibrosa arrugas
transversas que desaparecen a nivel del tercio
superior de la cara anterior, quedando una
zona triangular llamada triángulo de Pawlick.
Útero: es un órgano muscular hueco con El útero tiene 3 capas:
forma de pera achatada situado en la cavidad
• Peritoneo visceral o perimetrio.
uterina, por delante la vejiga y por detrás el
recto. • Muscular o miometrio.

Consta de dos grandes segmentos: • Mucosa o endometrio

• Cuerpo. El peritoneo cubre la cara anterior y posterior

del útero y se continua hacia los bordes con
• Cuello, entre los cuales se encuentra el
las hojas anterior y posterior de los ligamentos
istmo. El mismo se convierte en segmento
anchos.
uterino inferior en la mujer embarazada.
Embriológicamente el cuerpo y el cuello
El útero mide longitudinalmente de 60-70 mm.
provienen de la fusión del segmento caudal de
Y antero posterior de 30-40mm. Transverso de
los conductos de Muller, en tantos que las
30-50mm. En paciente que no han parido o
trompas se originan en el segmento
nulípara su peso es de 40-50gr. Y en la
intermedio.
multíparas es de 70gr. Y aumenta en diámetro
longitudinal y transverso 10-20mm. Como la musculatura empieza a formarse en
el 4 mes de la gestación antes que se fusionen
El cuerpo consta de dos caras, anterior y
los conductos, la constitución definitiva
posterior y un fondo, el cual está por encima
histológica del útero adulto presenta una
de la inserción de las trompas. Aquí se unen
estructura muscular en cada hemi-útero igual,
con los bordes laterales del útero y es donde
pero con dirección opuesta de sus fibras.
se fijan los ligamentos redondos los cuales
terminan en el extremo superior de los labios El peritoneo cubre la cara anterior y posterior
mayores, su homólogo en el hombre es el del útero y se continua hacia los bordes con
Gubernaculum testi. las hojas anterior y posterior de los ligamentos
anchos. Los vasos sanguíneos transcurren por
El cuello mide de 20-30 mm de largo. Cuyo
la capa muscular también llamada vascular.
índice uterino es de 1:3. En el útero adulto
normal el cuello es lo que se observa al
colocar especulo en la vagina de la mujer. Su
epitelio es cilíndrico simple.
Es de forma cilíndrico-cónico es la nulípara. En
la multíparas el orificio cervical es de forma
transversal estrellado, debido a los desgarros
bicomisurales por los partos.
 Trompas de Falopio Son de forma achatada de color grisáceos.
Miden 2,5-5 cm de longitud, 1,5-2cm de ancho
y 0,5-1,5 de espesor. Pesan de 4-8gr.
Constan de 4 porciones:
• Medular: que contiene los vasos sanguíneos
• Intramural: constituyen el segmento más
• Cortical: donde están los folículos tienen 3
angosto, mide 1mm. De ancho y 10 mm de
capas:
longitud.
-El epitelio superficial de células cilíndricas.
• Ístmica: mide 10-20mm. De largo y 3-4 mm
de ancho -Túnica albugínea formada por tejido
conjuntivo.
• Angular: es la parte más ancha de la trompa.
-La zona ovogínea contiene folículos
• Fimbrias: están destinadas a absorber el
primordiales, de maduración y los de Graaf,
ovulo mediante movimientos ciliares llamados
los cuerpos amarillos y zonas de tejido
Miculicz-Radecki. Su epitelio es cilíndrico simple
cicatrizal llamada corpora albicantia.
y de una sola capa. Mide 8-12 cms.
los cuerpos amarillos y zonas de tejido
cicatrizal llamada corpora albicantia.
Los ovarios

Irrigación sanguínea del aparato genital

Los ovarios son los únicos órganos
intraperitoneales que no está cubierto por
peritoneo. Ubicado en la fosa de Waldeyer- La arteria uterina nace de la hipogástrica,
Farré. rama de la aorta, sigue la base del ligamento
ancho y previo cruce del uréter a la altura del
Funciones:
istmo.
• Generativas: que consisten en la maduración
Se divide en dos ramas: ascendente uterina y
folicular y estimulación progestacional del
descendente cervico-vaginal. La ascendente
endometrio.
al llegar a la unión de los 2 tercios inferiores
• Vegetativas: por la cual todo el aparato con el superior del útero en su cara lateral da
genital recibe estímulo trófico para su tres ramas terminales. Tubárica para la
desarrollo y funcionamiento. trompa, fúndica para el fondo y ovárica para
el ovario.
• Somática: dan los caracteres de feminidad.
La arteria ovárica derecha nace de la aorta y la
Los ovarios son 2, que después de la pubertad
izquierda de la arteria renal izquierda.
muestran superficie irregular debido a la
prominencia de los folículos de Graaf y los Los genitales externos y la vagina son irrigados
cuerpos amarillos. por la cervico vaginal, vesical inferior y la
hemorroidal media y pudenda interna, labial
posterior y dorsal del clítoris.
Las venas siguen el trayecto de las arterias. Vasos linfáticos:

Tiene importancia clínica el plexo vaginal

situado al lado de la rama vaginal de la arteria Los linfáticos de los genitales externos drenan
uterina. en los ganglios linfáticos inguinales. Los de la
El plexo uterino que se halla junto a la rama parte inferior del útero drenan en los ganglios
descendente de la uterina y el pampiniforme hipogástricos, y los de la parte superior del
al lado de la arteria ovárica. útero, trompas y ovarios en los lumbares.

La falta de válvulas de esta arteria dificulta el

retorno venoso y es en el embarazo donde Medios de fijación
pueden hacerse varicosa.

Los músculos del suelo pélvico se agrupan en

Inervación dos diafragmas: pélvicos y urogenital.
El pélvico los forman los músculos elevadores
Proviene del sistema nervioso vegetativo y del ano, el coccígeo y sus facias interna,
consta de 2 grupos nerviosos: externa y el urogenital los forman transverso
superficial del periné y constrictor de la uretra.
1- Simpático
Los músculos que forman el cuerpo perineal
2- Parasimpático son: haz medio del elevador del ano, el bulbo
Los cuales se mantienen en equilibrio cavernoso, transverso superficial del periné,
tendón central del periné y el esfínter externo
Las fibras del simpático que inervan a los
del ano.
genitales proceden del ganglio celíaco, la
cadena simpática y las parasimpáticas del
nervio pélvico, que derivan del sistema sacro
autónomo.
Ambos se unen y forman el plexo nervioso de
Frankehauser, situado a la altura del orificio
interno del cérvix. Además, recibe inervación
del sistema cerebro espinal a través del 2, 3 y
4 nervio sacro.
Los genitales externos y el tercio inferior de la
vagina están inervados por el
abdominogenital mayor, el genitocrural y el
pudendo.
 Ciclo menstrual
Ciclo menstrual
Por lo general, los ciclos varían más y los
intervalos entre los períodos son más
prolongados en los años inmediatamente
posteriores al inicio de la menstruación
(menarquia) y anteriores a la menopausia.

Normalmente, el sangrado menstrual dura de 4

a 8 días. La sangre perdida durante un ciclo
menstrual oscila entre 44 y 75 cm3. Una
compresa higiénica o un tampón, según el tipo,
La menstruación es la descamación del puede absorber unos 30 cm3 de sangre. La
revestimiento interno del útero (endometrio), sangre menstrual, a diferencia de la sangre que
que se acompaña de sangrado. Se produce brota de una herida, no forma coágulos a menos
aproximadamente en ciclos mensuales durante que el sangrado sea muy intenso.
los años fértiles de la vida de la mujer, excepto
durante el embarazo.
La menstruación empieza en la pubertad (con Las hormonas regulan el ciclo menstrual. Las
la menarquia) y cesa definitivamente con la hormonas luteinizante y foliculoestimulante,
menopausia (la menopausia se define como 1 producidas por la hipófisis, promueven la
año después del último ciclo menstrual). ovulación y estimulan a los ovarios para producir
estrógenos y progesterona. Los estrógenos y la
Por definición, el primer día de sangrado se progesterona estimulan el útero y las mamas
considera el comienzo de cada ciclo menstrual para prepararse para una posible fecundación.
(día 1). El ciclo finaliza justo antes de la
siguiente menstruación. Los ciclos menstruales
varían entre 24 y 38 días. Solo del 10 al 15% de El ciclo menstrual está regulado por la
las mujeres tienen exactamente ciclos de 28 interacción compleja de hormonas: la hormona
días, mientras que como mínimo en el 20% de luteinizante, la hormona foliculoestimulante y
las mujeres los ciclos son irregulares, es decir, las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y
más largos o cortos que el intervalo normal. progesterona).
El ciclo menstrual tiene tres fases:

● Folicular (antes de la liberación del

óvulo)

El ciclo menstrual comienza con una

hemorragia (menstruación), que marca el
primer día de la fase folicular.

Al principio de la fase folicular, el revestimiento

interno del útero (endometrio) está lleno de
líquido y nutrientes destinados al futuro
embrión.

Si ningún óvulo ha sido fertilizado los niveles

de estrógenos y progesterona son bajos. Esto
causa la descomposición y el desprendimiento
de las capas superiores del revestimiento
uterino (endometrio) y tiene lugar la
menstruación.

En esta fase, el nivel de hormona

foliculoestimulante aumenta literalmente y
estimula el desarrollo de varios folículos de los
ovarios.
 Cada folículo contiene un óvulo. ● Lútea (después de la liberación del
óvulo)
Luego cuando la concentración de la hormona
foliculoestimulante disminuye, solo un folículo
sigue su desarrollo. Este folículo produce Las concentraciones de las hormonas
estrógenos y estos aumentan de manera luteinizante y foliculoestimulante descienden.
constante.
El folículo roto se cierra luego de liberar el
óvulo y forma el cuerpo lúteo, que produce
Por término medio, la fase folicular dura unos progesterona.
13 o 14 días. De las 3 fases, esta es la que puede
variar más en duración. Tiende a ser más corta
cerca de la menopausia. Durante la mayor parte de esta fase, la
concentración de estrógenos es alta. La
progesterona y los estrógenos provocan un
La fase acaba cuando el nivel de hormona mayor engrosamiento del endometrio, que se
luteinizante aumenta en pico y termina con la prepara para una posible fertilización. La
liberación del óvulo. progesterona producida por el cuerpo lúteo
hace lo siguiente:

● Ovulatoria (liberación del huevo) ● Prepara al útero por si se implanta un

embrión
● Hace que el endometrio se engrosa y
Hay aumento en la concentración de hormonas acumule líquido y nutrientes para
luteinizante y foliculoestimulante. La hormona alimentar a un posible embrión
luteinizante estimula el proceso de liberación
del óvulo (ovulación), que suele ocurrir entre 16 ● Provoca también el espesamiento de la
y 32 horas después de que comience su mucosidad en el cuello uterino y dificulta
elevación. El óvulo puede fertilizarse hasta un la entrada de espermatozoides o
máximo de unas 12 horas después de su bacterias en el útero
liberación. ● Provoca un ligero aumento de la
temperatura corporal basal durante la
fase lútea y hace que continúe elevada
La liberación del óvulo no tiene lugar hasta que se inicie el periodo menstrual
alternativamente cada mes en uno u otro (este aumento de la temperatura se
ovario, sino que parece producirse de forma puede utilizar para estimar cuándo se ha
aleatoria. Si se extirpa un ovario, el otro libera producido la ovulación)
un óvulo cada mes. El nivel de estrógenos llega
a su punto máximo y el nivel de progesterona
comienza a elevarse.
El aumento de los niveles de estrógenos y de
progesterona hace que se dilaten los
conductos galactóforos de las mamas. Como
resultado, estas pueden aumentar de tamaño y
volverse dolorosas al tacto.

Si no se fertiliza el óvulo, o si este, una vez

fecundado, no se implanta, el cuerpo lúteo
degenera tras 14 días, disminuyen los niveles
de estrógenos y de progesterona, y comienza
un nuevo ciclo menstrual.

Si se produce la implantación, las células que

rodean al embrión en desarrollo comienzan a
producir una hormona denominada
gonadotropina coriónica humana. Esta
hormona mantiene el cuerpo lúteo, que
continúa produciendo progesterona hasta que
el feto en crecimiento pueda producir sus
propias hormonas.

Las pruebas de embarazo se basan en la

detección del aumento de la gonadotropina
coriónica humana
FECUNDACIÓN E
IMPLANTACIÓN

Fecundación
Con la ovulación, el ovocito secundario y las
células adheridas del complejo cúmulo-ovocito se
liberan del ovario. Aunque técnicamente esta masa
de células se libera en la cavidad peritoneal, el
ovocito es con rapidez engullido por el infundíbulo
de la trompa de Falopio. El transporte adicional a
través del tubo se logra mediante el movimiento
direccional de cilios y perístasis tubárica. La La fertilización es altamente compleja. Los
mecanismos moleculares permiten que los
fecundación, que normalmente ocurre en el
espermatozoides pasen entre las células foliculares; a
oviducto, debe tener lugar dentro de unas pocas
través de la zona pelúcida, que es una capa gruesa de
horas, y no más de 1 día después de la ovulación. glucoproteína que rodea la membrana celular del
Debido a esta ventana estrecha, los ovocito; y en el citoplasma del ovocito. La fusión de
espermatozoides deben estar presentes en las los dos núcleos y la mezcla de cromosomas maternos y
trompas de Falopio en el momento de la llegada de paternos crean el cigoto.
los ovocitos. Casi todos los embarazos se producen
cuando las relaciones sexuales ocurren durante los El desarrollo humano temprano se describe por días o
semanas después de la fertilización, es decir,
2 días anteriores o el día de la ovulación.
posconcepcional. Por el contrario, en la mayoría de los
capítulos de este libro, la datación clínica del
embarazo se calcula a partir del primer día del último
periodo menstrual (LMP, last menstrual period). Por
tanto, 1 semana posfecundación corresponde a
aproximadamente 3 semanas a partir del LMP en
mujeres con ciclos regulares de 28 días. Como
ejemplo, la gestación de 8 semanas se refiere a las 8
semanas completas
Posteriores al LMP. Después de la fecundación, el
cigoto —una célula diploide con 46 cromosomas— se
escinde, y las células de cigoto producidas por esta
división se llaman blastómeros (figura 5-7).
Proceso de fecundación precisa de las siguientes fases que detallamos a
continuación:
➢ Fase 1: penetración de la corona radiada
De los 200 o 300 millones de espermatozoides depositados a través de la
vagina, solamente entre 300 y 500 llegan al punto de fecundación. En esta
etapa se produce la dispersión de las células de la corona. Hoy se piensa que
son dispersadas por la acción combinada de enzimas de los espermatozoides y
de la mucosa tubárica.
➢ Fase 2: penetración de la zona pelúcida
Esta segunda barrera es atravesada con ayuda de enzimas, llamadas
espermiolisinas, liberadas por el acrosoma. El acrosoma se encuentra en la
"cabeza" del espermatozoide. La liberación de estas espermiolisinas produce
una serie de cambios estructurales del espermatozoide, que afectan
principalmente al aparato acrosómico. Es lo que se conoce como reacción
acrosómica.
En conjunto estos cambios constituyen el llamado proceso de activación del
espermatozoide. Este proceso es desencadenado por sustancias difundidas desde el
óvulo y por las liberadas del gránulo acrosómico, que podría corresponder a las
espermiolisinas. De las partes restantes del acrosoma, comienza a crecer el llamado
filamento acrosómico, que se desarrolla en los espermatozoides activados. El
espermatozoide mediante los movimientos de su flagelo empuja el filamento
acrosómico hasta hacer contacto con la membrana celular del óvulo. Muchos
espermatozoides no sufren la reacción acrosómica hasta que se han unido a los
receptores de glicoproteina en la zona pelúcida. Después de la penetración de uno de
ellos, la permeabilidad de la membrana se modifica por un proceso llamado reacción
de zona.
➢ Fase 3: penetración de la membrana plasmática del ovocito
La unión del primer espermatozoide a la membrana plasmática desencadena
tres hechos: en cuanto el espermatozoo entra en contacto con la membrana
del ovocito, se fusionan las dos membranas plasmáticas a nivel del cono de
 fertilización, entrando en el citoplasma ovocitario la cabeza, pieza intermedia
y cola del espermatozoide, quedando la membrana plasmática detrás sobre la
superficie del ovocito. Una vez dentro, el ovocito termina su meiosis II,
liberando el segundo corpúsculo polar y los cromosomas se colocan en un
núcleo vesicular llamado pronúcleo femenino. Al propio tiempo, el ovoplasma
se contrae y se hace visible un espacio entre el ovocito y la zona pelúcida
llamado espacio perivitelino. El espermatozo avanza hasta quedar junto al
pronúcleo femenino, se hincha su núcleo y forma el pronúcleo masculino. La
cola se desprende de la cabeza y degenera. ¿Qué ocurre después? Se suceden
tres procesos:

Formación del cono de fertilización o protusión en el citoplasma del óvulo.

Los cambios iónicos (de calcio, sodio e hidrógeno) y el citosol causan una
despolarización instantánea y temporal de la membrana.
Los gránulos corticales expulsan su contenido al espacio que les rodea. Esta reacción
cortical altera los receptores de glicoproteinas de la zona pelúcida, bloqueando la
adherencia de más espermatozoides al huevo.
 Implantación
MORULA Seis o 7 días después de la fecundación, los blastocitos
se implantan en la pared uterina. Este proceso se puede
dividir en tres fases:
1) aposición, contacto inicial del blastocito con la pared
En el cigoto de dos células, los blastómeros y el uterina;
cuerpo polar continúan rodeados por la zona
2) adhesión, contacto físico incrementado por el
pelúcida. El cigoto sufre escisión lenta durante 3
blastocito y la decidua.
días mientras permanece en la trompa de Falopio.
A medida que los blastómeros continúan 3) invasión, penetración e invasión de sincitio
dividiéndose, se produce una esfera sólida de trofoblasto y citotrofoblasto en la decidua, el tercio
células tipo mora, la mórula. La mórula ingresa a la interno del miometrio y la vasculatura uterina. La
cavidad uterina aproximadamente 3 días después implantación exitosa requiere un endometrio receptivo
apropiadamente cebado con estrógeno y progesterona
de la fecundación. La acumulación gradual de
por el cuerpo lúteo. Dicha receptividad uterina está
líquido entre las células de la mórula conduce a la limitada a los días 20 a 24 del ciclo. La adherencia está
formación del blastocito temprano. mediada por receptores de superficie celular en el sitio
de implantación que interactúan con los receptores de
Blastocisto: Tan pronto como 4 a 5 días blastocito.
después de la fecundación, la blástula de 58 células Si el blastocito se acerca al endometrio después del día
se diferencia en cinco células productoras de 24 del ciclo, el potencial de adhesión disminuye porque
embriones, la masa celular interna. Las 53 células la síntesis de glucoproteína antiadhesiva impide las
externas restantes, llamadas trofoectodermo, interacciones del receptor.
están destinadas a formar trofoblastos.
Curiosamente, se descubrió que el blastocito de En el momento de su interacción con el endometrio, el
107 células no es más grande que las etapas de blastocito está compuesto de 100 a 250 células. El
escisión anteriores, a pesar del fluido acumulado blastocito vagamente se adhiere a la decidua por
aposición. Esto ocurre con mayor frecuencia en la pared
dentro de la cavidad del blastocito. En esta etapa,
uterina superior posterior. La unión del trofoectodermo
las ocho células formadoras de embriones están
del blastocito a la superficie decidual por aposición y
rodeadas por 99 células trofoblásticas. Y, el
adherencia parece estar estrechamente regulada por
blastocito se libera de la zona pelúcida secundaria
interacciones paracrinas entre estos dos tejidos. El
a la secreción de proteasas específicas de las
éxito de la adhesión del blastocito endometrial implica
glándulas endometriales en la fase secretora.
la modificación en la expresión de las moléculas de
adhesión celular
Las integrinas —una de las cuatro familias de CAMs— son
receptores de superficie celular que median la adhesión
celular a las proteínas de la matriz extracelular. Las
integrinas —una de las cuatro familias de CAMs— son
receptores de superficie celular que median la adhesión
celular a las proteínas de la matriz extracelular. Las
integrinas endometriales están hormonalmente
reguladas, y un conjunto específico de integrinas se
expresa en la implantación. El bloqueo de las integrinas
en el sitio de reconocimiento necesario para la unión
evitará el apego del blastocito. Las integrinas
endometriales están hormonalmente reguladas, y un
conjunto específico de integrinas se expresa en la
implantación. El bloqueo de las integrinas en el
sitio de reconocimiento necesario para la unión
evitará el apego del blastocito
 Desarrollo de trofoblasto .

La formación de la placenta humana comienza con el trofoectodermo, que da lugar a

una capa de células trofoblásticas que rodea el blastocito. Desde entonces hasta el
término del embarazo, el trofoblasto desempeña un papel crítico en la interfaz
materno-fetal. Las células trofoblásticas exhiben la estructura, función y patrón de
desarrollo más variable de todos los componentes de la placenta. Su capacidad de
invadir hace posible la implantación, su intervención en la nutrición del producto se
refleja en su nombre, y su función de órgano endocrino es esencial para las
adaptaciones fisiológicas de la madre y para el mantenimiento del embarazo.

En el octavo día de la posfecundación, después de la implantación inicial el

trofoblasto se ha diferenciado en un sincitio externo multinucleado, el
sincitiotrofoblasto primitivo, y una capa interna de células mononucleares
primitivas, citotrofoblastos. Estas últimas son células germinales para el sincitio.
A medida que los citotrofoblastos proliferan, sus paredes celulares desaparecen
y las células se fusionan para agregarse a la capa externa en expansión del
sincitiotrofoblasto. Cada citotrofoblasto tiene un borde celular bien delimitado,
un solo núcleo y capacidad para experimentar síntesis de DNA y mitosis). Estos
carecen del sincitiotrofoblasto, que proporciona funciones de transporte de la
placenta. Se llama así porque en lugar de célula individuales, tiene un
citoplasma amorfo sin bordes celulares, núcleos que son múltiples y diversos en
tamaño y forma, y un revestimiento sincitial continuo. Esta configuración ayuda
al transporte.

Una vez completada la implantación, los trofoblastos se diferencian aún más a lo largo de dos vías
principales, dando lugar a trofoblastos vellosos y extravellosos. Como se muestra en la figura 5-8,
ambos tienen distintas funciones. Los trofoblastos vellosos generan vellosidades coriónicas, que en
lo principal transportan oxígeno, nutrientes y otros compuestos entre el feto y la madre. Los
trofoblastos extravellosos migran hacia la decidua y el miometrio y también penetran en la
vasculatura materna, entrando así en contacto con diversos tipos de células maternas. Los
trofoblastos extravellosos se clasifican además como trofoblastos in tersticiales y endovasculares.
Los trofoblastos intersticiales invaden la decidua y eventualmente penetran en el miometrio para
formar células gigantes de lecho placentario. Estos trofoblastos también rodean a las arterias
espirales. Los trofoblastos endovasculares penetran la luz de la arteria espiral
 Invasión temprana
Después de una erosión suave entre las células epiteliales de la superficie del
endometrio, los trofoblastos invasores se hunden más profundamente. A los 9 días de
desarrollo, la pared del blastocito enfrentada a la luz uterina es una sola capa de
células aplanadas. Para el décimo día, el blastocito queda en su totalidad cubierto
dentro del endometrio La pared del blastocito opuesta a la luz del útero es más
gruesa y comprende dos zonas: los trofoblastos y la masa celular interna que forma el
embrión. Tan pronto como a los 7½ días de la posfecundación, la masa celular interna
o el disco embrionario se diferencia en una placa gruesa de ectodermo primitivo y una
capa subyacente de endodermo.
Algunas pequeñas células aparecen entre el disco embrionario y los trofoblastos y
encierran un espacio que se convertirá en la cavidad amniótica.
El mesénquima extraembrionario aparece primero como grupos de células aisladas
dentro de la cavidad del blastocito, y más tarde este mesodermo recubre por
completo la cavidad. Los espacios se forman y luego se fusionan dentro del
mesodermo extraembrionario para formar la cavidad coriónica (celoma
extraembrionario).
El corion se compone de trofoblastos y mesénquima. Algunas células mesénquimas de
manera eventual se condensarán para formar el pedículo corporal. Este pedículo une
el embrión al corion nutriente y luego se transforma en el cordón umbilical. El
pedículo corporal puede reconocerse en una etapa temprana en el extremo caudal del
disco embrionario.
 Cambios grávidos
Cambios grávidos
en el
en el embarazo
embarazo
Los cambios fisiológicos adaptativos crean el medio favorable para el feto,
pero a su vez, son responsables de síntomas frecuentes y propios del
embarazo. En este capítulo se comentan los principales cambios
adaptativos (ordenados por sistemas) y los síntomas que ellos ocasionan.

Cambios psicológicos

Cambios de humor. En los primeros meses, es

normal que la mujer sufra cambios de humor y Cambios en la marcha y posturales
se sienta a menudo irritada sin que,
aparentemente, exista una razón. Esto se debe
tanto a los cambios hormonales típicos de esta El aumento de la curvatura lumbar se conoce
etapa, que aumentan la sensibilidad de la como hiperlordosis lumbar y conforme va
mujer. pasando el tiempo el aumento del volumen
del abdomen provoca una sobrecarga de los
Durante el segundo trimestre se experimenta
generalmente un momento de mayor discos lumbares y se agrava por la
descalcificación ósea que suele presentarse
tranquilidad. Es en este periodo cuando la
durante el embarazo, origen causal de
mayoría de las preguntas ya han sido
respondidas. algunos casos de lumbociatalgia,
coloquialmente conocido como dolor en la
Emociones negativas como miedo o ansiedad. región baja de la espalda y del nervio ciático.
Durante el tercer trimestre, la cercanía del
parto puede reavivar las preocupaciones y
temores por la salud del bebé.
 Cambios en la piel
Cambios hematológicos
En el abdomen, las estrías de distención
aparecen de color rosado-violáceas, en forma El volumen sanguíneo aumenta en un 60%
perpendicular a las líneas de tensión de la piel, durante el embarazo. El aumento de la volemia
y luego se transforman en blancas y atróficas. se inicia precozmente durante la gestación,
se desarrollan en el segundo trimestre de alcanzando su mayor nivel a las 26-28
embarazo y se pueden atribuir a la distensión semanas.
cutánea del abdomen y a los mayores niveles
A nivel de células sanguíneas se observa
de corticoesteroides del embarazo, dado que
disminución de las plaquetas y aumento de la
estos últimos tienen la capacidad de disminuir
masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. El
la síntesis de colágeno y el número de
mayor aumento del volumen plasmático
fibroblastos en la dermis.
respecto de la masa eritrocitaria hace que se
Los cambios más frecuentes es la genere un estado de “anemia fisiológica”. Los
hiperpigmentación, la cual ocurre en más del valores mínimos de hematocrito normal en el
90% de las embarazadas y suele ser en general embarazo son: primer trimestre 33%
uno de los signos más precoces y evidentes del (hemoglobina 11 mg/dL), segundo trimestre
embarazo. 30% (hemoglobina 10 mg/dL) y tercer
Son frecuentes además las telangiectasias trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL).
aracnoideas, las cuales se desarrollan entre el
segundo y quinto mes de embarazo. Estas se
También se producen alteraciones en los
presentan en áreas drenadas por la vena cava
niveles de factores de la coagulación.
superior, es decir la parte superior del tórax y
Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I, no se
cara, y habitualmente desaparecen en el
alteran los factores II, V y XII, y disminuyen los
posparto.
factores XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes
del plasma (antitrombina III, proteína C y
proteína S) están reducidos. Todo lo anterior
Aumento de peso:
explica que durante el embarazo exista un
estado de hipercoagulabilidad y un
La mayoría de las mujeres debe aumentar consecuente mayor riesgo de enfermedad
entre 25 y 35 libras (11.5 a 16 kilogramos) tromboembólica.
durante el embarazo. La mayoría de ellas
aumentará de 2 a 4 libras (1 a 2 kilogramos)
durante el primer trimestre, y luego 1 libra (0.5
kilogramos) por semana durante el resto del
embarazo.

En el segundo trimestre, la ganancia de peso es

 Cambios en el sistema respiratorio Sistema cardiovascular

Durante el embarazo el consumo de oxígeno Durante el embarazo se produce un aumento

aumenta en aproximadamente un 20%, un de volumen circulante. Además, existe leve
tercio del aumento es necesario para el aumento de la frecuencia cardiaca y del
metabolismo fetal y placentario, el resto del volumen de eyección, aumentando como
aumento es utilizado para los procesos consecuencia el gasto cardíaco.
metabólicos aumentados de la madre,
fundamentalmente para la filtración, excreción
y reabsorción aumentadas del riñón. A nivel vascular periférico, existe una
disminución de la resistencia vascular
periférica (principalmente porque la placenta
Asimismo, se produce un aumento en la es territorio de baja resistencia) y de la presión
frecuencia respiratoria, disminución de la arterial. Los rangos de presiones oscilan entre
resistencia de la vía aérea y una caída asociada 80/50 mm Hg y 100/60 mm Hg. Por estos
de la pCO2. Se estima que los cambios cambios, la embarazada suele manifestar
ventilatorios ocurren en el embarazo por palpitaciones y en ocasiones lipotimia (por
acción de la progesterona, la cual estimula hipotensión ortostática).
directamente al centro respiratorio y su El edema es un síntoma frecuente en el
sensibilidad al CO2. Mediante la excreción de embarazo. Este se localiza principalmente en
bicarbonato en la orina, el riñón compensa la los miembros inferiores, aunque en ocasiones
alcalosis respiratoria que se genera al disminuir es generalizado. El edema fisiológico del
la pCO2. embarazo se explica principalmente por
razones mecánicas (dificultad al retorno
venoso de extremidades inferiores), pero
Además de los cambios ventilatorios
también por la retención hídrica, aumento de
secundarios a la progesterona, existen cambios
la permeabilidad vascular y disminución de la
de tipo mecánico secundarios al crecimiento
presión osmótica del plasma.
uterino y el desplazamiento de las vísceras
abdominales hacia la parte superior del
abdomen. El cambio mecánico consiste También es frecuente la aparición de várices,
principalmente en un aumento de la principalmente en extremidades inferiores, así
respiración costal. Debido a estas adaptaciones como en la vulva y el recto (hemorroides). La
respiratorias, las embarazadas suelen referir etiología es múltiple, pero se debe
dificultad respiratoria, “falta de aire”, principalmente a aumento de la presión
necesidad de “dormir sentada” y cansancio en venosa en los vasos pélvicos y femorales por
general. compresión del útero grávido.
 Placentación: Cambios Renales
Las modificaciones que se producen se deben
en primer lugar al aumento del flujo renal,
la principal adaptación materna al embarazo es determinando un pequeño, pero significativo
el proceso de placentación, el cual permite aumento del tamaño renal (1-1.5 cm).
establecer el sostén estructural del embrión al
útero y acercar la circulación materna y fetal Asimismo, es posible observar dilatación de la
para permitir la transferencia de gases, pelvis renal y de los uréteres. La dilatación de
nutrientes y productos de desechos. la vía urinaria se debe en primer lugar al efecto
de la progesterona, la cual induce hipotonía del
músculo liso ureteral.
Sistema digestivo
El aumento del flujo plasmático renal
Los niveles elevados de progesterona inducen determina consigo un aumento de la filtración
una disminución de la motilidad del estómago, glomerular (clearance de creatinina mayor a
intestino delgado e intestino grueso. Esta 120 mL/min). El aumento de la filtración
disminución de la motilidad es causa de glomerular hace que muchas embarazadas
síntomas como distensión abdominal y presenten glucosuria (sin ser diabéticas) y
constipación, muy habituales en el embarazo. proteinuria (el límite normal de proteinuria en
la embarazada es 300 mg en 24 horas).
Durante el embarazo existe un mayor riesgo de
Durante el embarazo disminuye el tono del
infección urinaria, tanto baja como alta. Este
esfínter esofágico inferior (EEI), de modo que
aumento de riesgo se debe a cambios
el reflujo gastroesofágico está presente en
fisiológicos que promueven el desarrollo de
prácticamente todas las mujeres embarazadas.
microorganismo en el tracto urinario:
El síntoma principal es la pirosis y su
glucosuria, estasia por dilatación de la vía
tratamiento inicialmente sintomático se
urinaria, pH alcalino por mayor secreción de
complementa con antiácidos (hidróxido de
bicarbonato y disminución de IgA secretora de
aluminio con hidróxido de magnesio). Si la
la mucosa vesical
respuesta no es apropiada, es posible indicar
inhibidores H2 (ranitidina o famotidina) o
inhibidores de la bomba de protones (IBP)
como el omeprazol.
En algunas mujeres existe disminución en la
función de la vesícula biliar, aumentando el
riesgo de litiasis sintomática. La
colecistoquinina, regulador primario de la
contractilidad vesicular, aparentemente estaría
inhibida por la progesterona
 Sistema endocrino Mamas
Páncreas En el primer trimestre se produce una Desde el comienzo de la gestación la glándula
hiperplasia de islotes pancreáticos, con mamaria se prepara para la lactancia. Es
aumento de la secreción de insulina, y posible observar aumento de la irrigación
aumento de la utilización periférica de glucosa, mamaria y aumento del volumen mamario, así
todo ello ocasiona una reducción de la glicemia como secreción láctea y pigmentación de la
de ayuno los primeros meses de embarazo. areola y el pezón.
En el 2º y 3er trimestre en respuesta a la
hormona lactógeno placentario, se produce
Vagina
aumento de la resistencia periférica a la
insulina. Las mujeres sanas logran compensar Aumenta la vascularización y se produce
la resistencia a la insulina mediante niveles hiperemia en piel, mucosa y músculos del
mayores de esta hormona. Aproximadamente periné y vulva. La vagina se pone de color
un 10% de embarazadas no logran esta violeta/cianótica, lo cual se denomina signo
compensación y desarrollan diabetes mellitus Chadwick, secundario a la hiperemia local
gestacional (DMG).

El embarazo es un estado potencialmente

diabetogénico, se caracteriza por moderada
hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post
prandial e hiperinsulinemia.

Es sabido que los estrógenos, la progesterona

y el lactógeno placentario tienen participación
en estos hechos.

Hipófisis Se produce un aumento de volumen y

secreción de las células lactótropas,
encargadas de la producción de prolactina,
ubicadas en la hipófisis anterior.
 Medicina reproductiva
Medicina reproductiva
Rama de la medicina que se especializa en La salud de su hijo incluye el bienestar físico,
preservar la fecundidad, diagnosticar y tratar mental y social. La mayoría de los padres
la infertilidad y otros problemas conoce los aspectos básicos para mantener a
reproductivos. La medicina reproductiva los niños sanos tales como darles alimentos
también se ocupa de temas relacionados con saludables, asegurarse de que duerman y se
la pubertad, la menopausia, la anticoncepción ejerciten lo suficiente y garantizar su
(regulación de la fecundidad) y ciertos seguridad.
problemas sexuales.

Razón de mortalidad materna: Es el número

Salud materna se entiende como la salud de de defunciones maternas por 100.000 nacidos
las mujeres durante el embarazo, el parto y el vivos. Algunas veces se usan 1.000 o 10.000
puerperio. Cada etapa debería ser una nacidos vivos.
experiencia positiva que asegurará el pleno
Tasa de muerte fetal: sólo se incluyen los
potencial de salud y bienestar de las mujeres
nacimientos de recién nacidos muertos con
y sus bebés.
pesos de 1000 gramos o más. El grupo de
niños nacidos muertos con pesos mayores de
500 gramos a menos de 1000 gramos,
Salud del adolescente: Comprende el
deberían también informarse en forma
bienestar físico, mental, social y espiritual de
separada y se llaman muertes antenatales
los adolescentes e incluye aspectos
precoces.
relacionados con su desarrollo educativo, su
participación en las actividades de la Tasa de muerte perinatal: La razón de
comunidad, acorde con su cultura, y el mortalidad perinatal es el número de muertos
desarrollo de su máxima potencialidad. con peso de por lo menos 500 g ( o, cuando el
peso al nacer no puede obtenerse, con 22
semanas de gestación o una talla de 25 cm, o
La salud escolar es un campo de aplicación de más de la coronilla al talón) más el número de
la salud referente a intervenciones de muertes neonatales precoces, por 1000
fomento de la salud y la calidad de vida, y nacidos vivos.
prevención de enfermedades, en el ámbito
escolar.
tasa de muerte neonatal: Es una tasa cuyo
numerador es el número de niños fallecidos en
los primeros 27 días de vida extrauterina y el
}
denominador el número de nacidos vivos, en el
mismo período de tiempo y expresada por
cada 1000 nacimientos.
Tasa de muerte infantil: relaciona las
defunciones de menores de un año acaecidas
durante un año y el número de nacidos vivos
registrados en el transcurso del mismo año.
Es considerada como uno de los indicadores
más importantes para la planificación en salud
y, debido a su especial utilidad, es necesario
calcular e interpretar correctamente sus
valores.
 Historia clínica
Historia clínica yy
evaluación ginecológica
evaluación ginecológica
La importancia de esta reside en que:

a. Es la principal herramienta
diagnóstica de un médico. Ya que este
Nos arroja de un 85-90% del
diagnóstico.
b. Orienta el tratamiento
c. Posee un contenido científico de
investigación
d. Adquiere un carácter docente

Pueden ser:
- Tradicional es decir el formato escrito,
cuya ventaja es el fácil alcance
Definición económico además de pocas
limitaciones para el paciente
- Electrónica/ digital: con esta se evitan
Es un documento médico legal, de carácter las unidades físicas de
confidencial, que surge entre el medico y el almacenamiento en las instituciones,
paciente. La misma es considerada como el soporte además de que limitan los
documental biográfico de la asistencia médico- malentendidos sobre la ilegibilidad de
sanitaria-administrativa de un paciente. las letras.
Este documento forma parte importante en la
atención adecuada e integral del paciente. Es un
documento médico-legal que avala la actuación del
personal médico.
 Objetivo: Anamnesis
Px asintomática
Identificar factores de riesgo de la paciente,
• Datos generales/personales. (nombre,
para determinar si es necesario realizar
religión, estado civil, edad, paridad, nivel
exploraciones o pruebas complementarias,
socioeconómico y educacional,)
cuáles y en qué orden deben realizarse o
solicitarse. • Motivo de consulta: En este apartado
debe consignarse el motivo o motivos
por los que la paciente acude a consulta.
Px ginecológica Se tratan, por lo tanto, de pacientes que
Es fundamental de cara al consejo manifiestan algún síntoma y/o signo.
reproductivo y la promoción de hábitos de vida Debe describirse dicho síntoma o
saludables. síntomas, procurando seguir orden
cronológico de su evolución, su
En caso de pacientes sintomáticas, la historia intensidad, frecuencia y reflejando
clínica, además de indagar sobre factores de síntomas o signos acompañantes.
riesgo y antecedentes, debe centrarse en el
motivo de consulta, tratando de realizar un • Historia de la enfermedad actual.
interrogatorio dirigido para poder plantear el • Historia gineco/obstétrica,:
diagnóstico diferencial más correcto posible
Deben recogerse los siguientes datos:
del problema planteado por la paciente.
a. Fórmula de fertilidad: hace referencia al
En el caso de la paciente gestante, la historia
número de embarazos, abortos y partos
clínica es clave para considerar una gestación
que la paciente ha tenido a lo largo de su
como de bajo o alto riesgo.
vida reproductiva hasta el momento de
la consulta.
b. Edad de la menarquia: cuándo tuvo la
Esquema historia clínica primera regla.
c. Fecha de la última menstruación: se
refiere al día en que empezó la última
Para una buena evaluación ginecológica, es
menstruación.
necesario realizar una completa anamnesis
d. Fórmula menstrual: indica el número de
orientada a conocer muy bien los antecedentes
días que suele durar el ciclo menstrual y
medicos y ginecológicos del paciente y el
el número de días que suele durar la
motivo de consulta con una buena descripción
menstruación.Si hay irregularidades
de los síntomas. Es esencial dominar una
deben reflejarse
buena técnica del examen físico general y
ginecológico, para así encontrar signos que nos
ayuden a confirmar o descartar nuestra
sospecha diagnóstica. Es fundamental
transmitir confianza y respeto a la paciente..
 e. Si la paciente ha tenido partos deben
reflejarse la vía del parto y la edad • Antecedentes familiares patológicos.( Se
gestacional en la que se produjo, así como tratará de saber si en las personas
el peso del recién nacido. Si el parto fue vinculadas por parentesco de primer
instrumentado y qué instrumentación se grado a la embarazada y su cónyuge
realizó. Si fue cesárea, su motivo. existen cuadros como diabetes,
f. Debe interrogarse por complicaciones que tuberculosis, hipertensión o embarazos
hubieran podido ocurrir tras el parto. Si la múltiples en la rama materna, que
paciente no ha tenido hijos y es, o ha sido, obliguen a adoptar medidas especiales de
sexualmente activa hay que indagar si es diagnóstico o tratamiento en la gestante.)
una «esterilidad voluntaria» o no.
g. Igualmente deben recogerse antecedentes • Revisión por sistemas.
sexuales: si ha tenido relaciones sexuales
o no, número de parejas, métodos
anticonceptivos empleados en el pasado y Examen físico
en la actualidad.

Antecedentes personales médicos y quirúrgicos • Descripción general de como luce la

paciente.
• Alteraciones neurologica
De manera general ha de preguntarse por:
• Signos vitales de la madre.
• Grupo sanguíneo y Rh.
• Signos vitales del feto.
• Alergias a medicamentos, metales o látex.
• Maniobras semiológicas. (como es el uso
• Fármacos u otros tratamientos que está de la maniobra de leopol)
tomando en el momento actual o
recientemente.
Examen ginecológico
Debe preguntarse específicamente por
enfermedades crónicas y/o agudas, que se - Examen mamario, se efectúa mediante
hayan sufrido o se padezcan en la actualidad. Es inspección y palpación. Permite
importante realizarlo de manera sistemática por determinar las características de las
órganos y aparatos, incluyendo los trastornos mamas (volumen, consistencia, forma,
psiquiátricos. Debe interrogarse sobre cirugías a presencia de nódulos), el pezón y la
las que la paciente haya sido sometida, presencia o ausencia de secreción láctea.
especialmente de abdomen y pelvis. Generales - Inspección de genitales externos, para
como Apendicectomía – Colecistectomia) o determinar características de genitales
gineco-obstetricos (quiste ovárico, mioma, lesión externos (presencia de posibles lesiones)
anexial, cesárea, esterilización quirúrgica, y de flujo genital.
legrados uterinos) y complicaciones de estas
cirugías.
 - especuloscopia para examinar cuello Exploración abdominal
uterino y vagina, , permitiendo la toma es prudente realizar una exploración del
del frotis de Papanicolaou (PAP). abdomen, al menos de las fosas ilíacas e
- tacto vaginal bimanual, e efectúa hipogastrio. Primero mediante inspección,
rutinariamente en el primer control buscando distensiones o abultamientos o
prenatal. Permite caracterizar el tamaño cicatrices y, en segundo lugar, mediante
uterino (para saber si es acorde con la palpación para la localización de tumoraciones
edad gestacional estimada por FUM) y pélvicas o incluso abdominales.
los anexos

Sigue en:
examen obstétrico
7795ca27-9c69-475a-830a-f9dbd609aa2d
(unav.edu)
- Maniobra de Leopold para evaluar, la
actictud fectal, la presentación, posición
fetal, situación fetal a partir de las 24-26
semanas
- En cada visita debe determinarse el peso
materno y la presión arterial.
- Altura uterina en embarazos mayores a
20 semanas, a. Para ello puede usarse un
pelvímetro o simplemente una cinta
métrica. La altura uterina se
corresponde con la edad gestacional y
con el tamaño fetal, por lo que es un
buen método de despistaje de anomalías
del crecimiento fetal en gestaciones
simples.

- Auscultación de latidos fetales en

embarazos mayores de 12 semanas.
- Estimación de peso fetal en
embarazadas mayores de 28 semanas
 Descritas en 1894 por
Christian Leopold y
Spondin.
Maniobra de
Leopold
Corresponde a cuatro maniobras de palpación fetal, a través

Maniobra de
de la madre, que permite identificar la situación,
presentación, posición y actitud fetal, lo que nos arrojara
como vendrá el feto y que conjuntamente con la evaluación
pélvica nos podría decir si será un parto complicado.

Leopold
- Actitud fetal: es la forma en que se
- Presentación fetal: es la parte del feto
que se presenta al estrecho superior de
disponen las diversas partes del feto la pelvis materna. En las situaciones
entre sí, durante su permanencia en el longitudinales la parte fetal presentada
útero. El feto normal tiene una actitud es el polo cefálico o podálico; en cambio,
general de flexión activa. en situación transversa, el segmento
fetal que se presenta es el hombro o
- Situación fetal: es la relación existente tronco.
entre el eje longitudinal del ovoide fetal
y el eje longitudinal (sagital) del útero o - Posición fetal: es la relación del dorso
la madre. La situación fetal puede ser del feto con el lado izquierdo o derecho
longitudinal, transversa u oblicua del cuerpo de la madre.

1ra maniobra
Evalúa el fondo uterino, permite la identificación de la
estática fetal y la determinación de cuál polo fetal —es
decir, cefálico o pelviano— ocupa el fondo uterino. aquí se
determinar la SITUACIÓN y la PRESENTACIÓN FETAL. La
parte de las nalgas da la sensación de una gran masa
nodular, mientras que la cabeza se siente dura y redonda y
es más móvil.
 2da maniobra

Identifica la POSICIÓN FETAL. La segunda maniobra se

realiza cuando las palmas se colocan a ambos lados del
abdomen materno y se ejerce una presión suave pero
profunda. Por un lado, se siente una estructura dura y
resistente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas
partes móviles pequeñas e irregulares, las extremidades
fetales. Lo más fisiológico es dorso a izquierda.

3ra maniobra

Identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan

metida está el polo fetal en la pelvis. Se coloca la mano
derecha sobre la sínfisis púbica percibiendo el polo de la
presentación fetal. Podemos determinar tres niveles:
Flotante: el polo fetal se mueve libremente. Fijo: el polo
fetal está insinuada en la pelvis, es posible palparlo, si está
en cefálica, ya no es posible verificar el “peloteo” de la
cabeza fetal. Encajada: el polo fetal está completamente
metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad.

4ta maniobra

Detecta la ACTITUD FETAL. Se efectúa desde el lado

derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se
identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la
pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso
fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es útil en las
presentaciones cefálicas y permite determinar el grado
de flexión de la cabeza fetal. Deflectado: cuando la
mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la
nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis
sin haber chocado con la nuca del feto.
 Hemorragias
del
Primer trimestre
Primer trimestre

Se define como la interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal, la cual, resulta en la
expulsión de un embrión o feto no viable que pesa menos de 500 g o de una edad gestacional
menor a 22 semanas de amenorrea o bien otro producto de gestación de cualquier peso o edad
gestacional absolutamente no viable (p. ej., huevo no embrionado, mola hidatiforme, etc.),
independientemente de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontáneo o provocado.

1. Aborto precoz. Es el más frecuente; ocurre

antes de las 12 semanas. En este grupo se 2. Aborto tardío. Es el que tiene lugar con ≥ 12
puede incluir al aborto bioquímico, semanas de gestación.
preimplantacional o preclínico, que es
aquel que acontece desde antes de la 3. Aborto espontaneo
identificación ecográfica del saco ovular (4- 4. Aborto inducido
5 semanas de gestación).
 La principal clínica es la metrorragia y dolor
pélvico.
1. Síntomas de aborto (amenaza de aborto)
Se define como la pérdida del producto de la
Se caracteriza por dolor cólico en hipogastrio,
concepción sin intervención externa antes de la
sangrado vaginal, tamaño uterino adecuado para
viabilidad.
la edad gestacional y ausencia de modificaciones
cervicales. Además, puede ir acompañado de
molestias suprapúbicas, calambres leves, presión
Etiología
pélvica.
1. Anomalías congénitas (trisomía
2. Aborto incompleto
autosómica (13,16,18,21) 52%, poliploidía
21%, monosomía X (síndrome de Aborto en que no todos los productos de la
Tunder)13%, triploidia 11-12%) concepción han sido expulsados (parte del feto,
2. Anomalías endocrinas la placenta o las membranas). Se caracteriza por
3. Separación corio-amniotica cólico intenso, metrorragia abundante,
4. Incompetencia cervical modificaciones cervicales (cuello permeable) e
5. Infecciones incluso palpación de restos ovulares en el canal
cervical y con altura uterina levemente menor de
Factores de riesgo
la que corresponde a la edad gestacional. La
1. Edad materna avanzada ecografía muestra restos en la cavidad
2. Aborto espontaneo a repetición endometrial.
3. Consumo de alcohol
3. Aborto completo
4. Cafeína excesiva
5. Tabaquismo Aborto en que todos los productos de la
6. Consumos de cocaína concepción han sido expulsados sin la
7. Embarazo con DIU intervención medica o quirúrgica. El cuadro se
8. Infecciones maternas (VIH, clamidia, caracteriza por historia previa de dolor cólico
sifilis, malaria, toxoplasmosis, etc.) intenso, acompañado de metrorragia, calambres
9. Medicamentos (metotrexato, y la eliminación de restos ovulares, pero que en
misoprostol, retinoides, AINES) el momento de la consulta presenta poco o nada
10.Abortos electivos previos de dolor, escasa metrorragia, generalmente un
11.Toxinas (arsenico, plomo, metales cuello uterino cerrado o poco modificado y un
pesados, etc,) tamaño uterino similar al de un útero no grávido.
12.Anomalías uterinas (adherencias,
Los hallazgos característicos de un aborto
leiomiomas)
completo incluyen un endometrio con mínimo
13. Enfermedades crónicas maternas grosor sin un saco gestacional.
(diabetes mal controlada, enfermedad
celiaca, enfermedades autoinmunes)
 4. Aborto inevitable Puede formularse el diagnóstico en dos
escenarios:
Condición irreversible, que lleva al
diagnóstico de la inminencia de un aborto. Es 1. Embrión sin LCF (latido cardiaco fetal)
un aborto que ha comenzado por alguna 2. Huevo anembrionado
alteración como por ejemplo la rotura de la
corresponde a un embarazo en que se
membrana (huevo roto), una infección, un
desarrolla el saco gestacional, pero el embrión
desprendimiento ovular, que luego
no es visible en la ecografía. Es posible
comenzará con el trabajo de aborto o en
formular el diagnóstico de huevo
evolución. Clínicamente se manifiesta por
anembrionado si el saco gestacional es > 30
síntomas variables; metrorragia escasa o
mm y el embrión no es visible.
abundante, poco o nada de dolor, cuello
uterino con o sin modificaciones.
5. Aborto en evolución 7. Aborto recurrente
la aparición de tres o mas abortos
cuadro clínico caracterizado por dolor cólico
consecutivos, o mas de cinco cuando se ha
intenso en hipogastrio, frecuente y regular,
tenido embarazos a termino entre ellos.
de intensidad creciente, acompañado de
metrorragia y de cambios progresivos del
cérvix.
6. Aborto retenido o diferido
Muerte in útero del embrión o feto, en la - Embarazo fisiológico
que no se ha producido ninguna actividad - Embarazo ectópico
uterina que expulse los productos de la - Enfermedad trofoblásticas gestacional
concepción. Es un cuadro asintomático,
diagnosticado por ecografía. La presentación
clínica sólo consiste en un tamaño uterino
adecuado o levemente menor al esperado
para la edad gestacional.
- Test de embarazo
- Hay ausencia de la actividad cardiaca
- Ecografía transvaginal
en el embrión
- Clínica
- Presencia de saco gestacional sin
evidencia de polo embrionario ni saco
vitelino en su interior.
 Tratamiento tradicional consiste en el legrado (raspado) uterino, habitualmente bajo
anestesia (general o raquídea) y con o sin dilatación (farmacológica o mecánica) del
cuello uterino.

a. Amenaza de aborto:
se recomienda reposo absoluto y abstinencia de
relaciones sexuales y antiespasmódicos solo para d. Aborto diferido:
manejo sintomático del dolor.

- Manejo expectante: consiste en esperar

b. Aborto en curso o incompleto: la evolución espontánea, la paciente debe
ser instruida respecto de los síntomas que
El tratamiento es activo con hospitalización (vía
presentará (dolor, sangrado y expulsión
venosa periférica, control de signos vitales,
de restos), y será controlada clínicamente
hematocrito, recuento de glóbulos blancos,
cada 2 semanas. Luego de producido el
grupo y Rh). Deben utilizarse medidas de
aborto, se recomienda control ecográfico
reanimación para la estabilización de la paciente,
para demostrar la ausencia de restos
para luego realizar el legrado uterino bajo
ovulares, lo que se comprueba con un
anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh
endometrio menor a 15 mm.
negativa la gestante.

- Manejo activo
c. Aborto completo
No constituye una emergencia médica y el a. Manejo medico: es posible en s pequeños,
manejo consiste en confirmar el diagnóstico. En habitualmente menores a 8 semanas. El
general estas pacientes no tienen indicación de tratamiento se efectúa mediante el uso de
legrado, pero se recomienda seguimiento de β- misoprostol (análogo de la PGE1) en dosis
HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de 800 µg vaginal o 600 µg sublingual.
de un aborto incompleto o un embarazo Luego de la administración del misoprostol,
ectópico (o heterotópico) que llegó sangrando y la paciente presentará dolor y sangrado.
que no sea visible a la ecografía al principio por
En mujeres Rh (-) no sensibilizadas, se debe
el pequeño tamaño. Una vez confirmado el
administrar Ig Anti-Rh dentro de 72 de
diagnóstico el manejo es ambulatorio, con
administrado el misoprostol.
reposo y abstinencia sexual por 3 semanas.
 El gran inconveniente del manejo activo
contraindicaciones para el uso del
quirúrgico (legrado uterino) es la necesidad de
misoprostol como tratamiento médico
dilatar el cuello uterino. Esta dilatación es
del aborto espontáneo se encuentran:
posible con medios mecánicos (dilatadores) o
- anemia con hemoglobina < 10 mg/dl, farmacológicos. Esta última opción, es la más
- alergia al misoprostol, recomendable; se utiliza misoprostol.
- gestaciones con DIU u obstrucción
• Embarazo < 12 semanas (primer trimestre):
del canal cervical,
administrar 400-600 µg en fondo de saco
- gestaciones ectópicas,
vaginal, y efectuar el legrado uterino 6 h más
- insuficiencia suprarrenal
tarde. El legrado uterino se efectúa bajo
- asma severa,
anestesia raquídea o general. Algunos
- glaucoma,
prefieren evaluar a la paciente a las 6 h post
- estenosis mitral,
administración del misoprostol, para ver si la
- porfirias congénitas,
paciente está sangrando o tiene modificaciones
- corticoterapia de larga duración,
cervicales. En caso no presentar estos signos se
- alteraciones hemorrágicas o uso de
administra otra dosis de misoprostol y se diferir
anticoagulantes
el legrado uterino.
- inhabilitación por ausencia de plenas
facultades mentales o dificultad a la • Embarazo > 12 semanas: en estos casos se
hora de acceder a un centro médico prefiere lograr medicamente la evacuación del
de emergencia. feto, antes de efectuar el legrado. Se
administra misoprostol, en dosis repetidas de
200-400 µg en fondo de saco vaginal (cada 6
horas, con un máximo de 4 dosis). Si la
b. Manejo quirúrgico evacuación del feto no ha sucedido luego del
uso del misoprostol, se puede usar medios
mecánicos: “maniobra de Krause”. Este último
Indicaciones: consiste en insertar una sonda de tipo Foley en
la cavidad uterina a través del cuello; se infla el
- Hemorragia intensa y persistente.
balón (20 ml) y se mantiene tracción de la
- Inestabilidad hemodinámica.
sonda con 500 gr de peso. El balón será
- Evidencia de tejidos retenidos
finalmente expulsado al dilatarse el cuello.
infectados.
Posteriormente se hará el legrado uterino
- Contraindicación para el tratamiento
médico.
- Sospecha de enfermedad trofoblástica
gestacional.
 Aborto séptico
Definición
Se define como la invasión y colonización microbiana del embrión y anexos ovulares, lo que da
lugar al desarrollo de un cuadro séptico de gravedad variable.

Tipos de Aborto Séptico Además, se debe considerar la presencia de

gérmenes de transmisión sexual (Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis). El
Espontáneo
tratamiento antibiótico debe cubrir esta amplia
Se refiere a un aborto espontáneo asociado a flora microbiana.
una infección (causante del aborto o
Maniobras abortivas con vegetales o con
secundaria a este). La infección suele ser
instrumentos no esterilizados, se asocian a la
ascendente y facilitada por la presencia de un
infección uterina por el Clostridium perfringens,
DIU, aunque también puede ser de origen
bacteria gram positiva y anaerobio estricto,
hematógena. Existen casos en que un cuadro
trascendente por su gravedad y mal pronóstico,
séptico sistémico (diverticulitis, colecistitis,
con alta letalidad.
apendicitis) produce una colonización uterina y
se produce un aborto séptico secundario.
Provocado Complicaciones inmediatas
Se denomina así a abortos sépticos secundarios
a maniobras abortivas.
a. Infecciosas:
Localizadas o confinadas al útero: endometritis
Microbiología (metrorragia) con escasos signos infecciosos.

Flora mixta inespecífica (aerobios y anaerobios) Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con
proveniente de la vagina, habitualmente de compromiso de órganos pélvicos o
origen polimicrobiano (Bacteroides, Coccus, intraperitoneales. La propagación puede ser
anaerobios y E. Coli). linfática, hematógena o traumática y puede
afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicación potencialmente
más grave. Cuadros de sepsis y shock séptico,
Diagnostico
con una letalidad entre 11-50%. En algunos
casos la solución es la histerectomía y en caso
de ser necesario, la anexectomía. El diagnóstico de aborto séptico se debe
b. Hemorrágicas sospechar siempre en mujeres en edad fértil
que consulten por sangrado vaginal y dolor en
secundario a restos ovulares. Dependiendo de hemiabdomen inferior, asociado a fiebre (> 38°
su magnitud, puede provocar anemia o C en dos tomas distanciadas por 6 horas). A
hipovolemia e incluso constituir una
emergencia. Anamnesis

c. Traumáticas Dirigida preguntar por embarazo no deseado o

no planificado, uso de maniobras abortivas y si
compromiso de genitales externos, es usuaria de DIU.
internos u otros órganos intraabdominales
como consecuencia de perforaciones Examen físico general
secundarias a las maniobras abortivas. hay que observar signos de hipoperfusión en
d. Embólicas paciente con o sin fiebre (ejemplo, paciente
cubierta con antibióticos)

Complicaciones tardías En caso de sensibilidad a la palpación, se debe

diferenciar si ésta se encuentra limitada a la
palpación del hemiabdomen inferior
a. Infertilidad
(pelviperitonitis), o se produce a la palpación
producto de incompetencia cervical o de todo el abdomen (peritonitis generalizada).
estenosis del cérvix, sinequias uterinas
En caso de sospechar perforación uterina, se
(principalmente después de un legrado
debe realizar una radiografía de abdomen para
uterino, se presentan como amenorrea
confirmar dicha sospecha observando
secundaria), lesiones del endosalpinx,
neumoperitoneo o presencia de un cuerpo
adherencias tuboperitoneales e histerectomía.
extraño intraabdominal.
b. Alteraciones menstruales:
Al examen ginecológico observar pérdida de
amenorrea o hipomenorrea por sinequias líquido amniótico, sangre o pus por el OCE,
uterinas (Síndrome de Asherman). El manejo es cuello pálidocianótico atigrado, signos de
con adhesiolisis. laceración o pinzamiento del cuello o presencia
de fármacos (misoprostol).
c. Alteraciones psicológicas
 Antibióticos
• Aborto Séptico de Bajo riesgo
Algunas mujeres presentan - Clindamicina 600-900 mg cada 8 h ev +
un cuadro leve, caracterizado Gentamicina 5 mg/kg IM, si el tratamiento es
por la triada: dolor abdominal efectivo se mantendrá por 7 días (gentamicina
leve, fiebre baja y sangrado solo por 3 días). Si dentro de 48 hrs no hay
mejoría clínica, se debe evaluar cambio de
vaginal escaso.
esquema antibiótico y evacuación uterina.
Otros esquemas son: Penicilina (5 millones de
unidades cada 6 hrs ev), Ampicilina (2 a 3
gramos cada 6 hrs ev) + Cloramfenicol vo y
Amoxicilina/Ácido Clavulánico vo, 1
comprimido cada 12 hrs por 7 días.

La bacteremia es una complicación frecuente • Aborto Séptico de Alto riesgo (debe ser
del aborto séptico, siendo mayor que en otras endovenoso)
infecciones pélvicas, pudiendo incluso - Clindamicina 600-900 mg cada 8 h ev +
provocar un shock séptico y un síndrome de Gentamicina 5 mg/kg/día im o ev por 7 a 10
distrés respiratorio. días
-Otras alternativas: Clindamicina 600-900 mg
cada 8 h ev + Ceftriaxona 1 g cada 12 h ev por 7
a 10 días o Ceftriaxona 1 g cada 12 h +
Metronidazol 500 mg cada 8 h ev por 7 a 10
Tratamiento días
Luego completar 10 a 14 días con terapia oral .
Consiste en preservar la vida y salud
(incluyendo la fertilidad) de la madre, por esto
se debe manejar como cuadro séptico de
forma hospitalizada. La base del tratamiento es
desfocar el absceso, por lo que el huevo
infectado debe ser evacuado del útero
Manejo del foco uterino
Es importante tomar cultivos de sangre, orina y
de secreción cervical. También se debe
considerar la toma de cultivo del tejido
obtenido desde la cavidad endometrial, para
posteriormente poder ajustar el tratamiento
antibiótico.
● Aborto séptico incompleto:
cobertura antibiótica por 48 horas o 24 horas
afebril y luego legrado uterino.
● Aborto séptico retenido:
cobertura antibiótica similar al aborto
incompleto más vaciamiento uterino (según
condición cervical y edad gestacional).
- Embarazo menor de 12 semanas: dilatación y
legrado con o sin uso previo de Misoprostol.
- Embarazo mayor de 12 semanas: no se
recomienda la dilatación y legrado por sus
potenciales complicaciones. En este caso se
recomienda intentar con el uso de misoprostol,
maniobras de Krause o de infusión periovular.
-Embarazo mayor a 22 semanas: agregar uso de
oxitocina a las medidas realizadas en los de
mayor de 12 semanas.

Rol de la laparotomía
Es necesario realizar una laparotomía cuando
fracasa el tratamiento médico y/o evacuación
uterina, o en caso de riesgo vital. En este
último escenario, el manejo debe ser una
histerectomía de urgencia.
 Enfermedad trofoblástica
gestacional
Corresponde a un conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta,
frecuentemente secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante.
histológicamente se divide en molas hidatidiformes, que se caracterizan por la presencia
de vellosidades, y en neoplasias malignas trofoblásticas no molares, que carecen de
vellosidades.

Mola hidatiforme Tipos

- Mola completa: tiene vellosidades coriónicas
Es la forma más frecuente de presentación de la
anormales que aparecen como una masa de
ETG, representando aproximadamente el 85%
vesículas claras. Ausencia de embrión y de
de estas. Consiste en un embarazo
vascularización vellositaria.
generalmente intrauterino (excepcionalmente
- Mola parcial: tiene cambios hidatidiformes
puede ser extrauterino), en el cual las
focales y menos avanzados y contiene algo de
vellosidades coriales normales han sido
tejido fetal.
reemplazadas por múltiples estructuras
quísticas que representan una dilatación Patogenia
vellositaria de grado variable, asociada a áreas
Los embarazos molares por lo regular surgen de
de proliferación trofoblástica (tanto cito como
fertilizaciones cromosómicas anormales.
sinciciotrofoblasto), también de magnitud
variable. Las molas completas a menudo tienen una
composición cromosómica diploide. Estos
usualmente son 46,XX y resultan de la
Factores de riesgo androgénesis, lo que significa que ambos
conjuntos de cromosomas son de origen paterno.
- Mola hidatidiforme previa.
Los cromosomas del óvulo están ausentes o
- Mujeres en ambos extremos de la edad
inactivados. El óvulo es fertilizado por un
reproductiva son las más vulnerables
espermatozoide haploide, que luego duplica sus
(adolescentes y las mujeres de 36 a 40
propios cromosomas después de la meiosis el
años tienen un riesgo doble, pero en las
patrón cromosómico puede ser 46,XY o 46,XX y
mayores de 40 el riesgo es casi diez veces.
debido a la fertilización por dos espermatozoides,
es decir, dispermia o fertilización dispérmica.
Manifestaciones clínicas Tratamiento
- Hemorragia indolora (97%) con aspecto de
“agua de lavar carne”.
- Útero de mayor tamaño al que La evaluación preoperatoria intenta identificar
correspondería para la edad gestacional posibles complicaciones conocidas, como la
(50%). preeclampsia, el hipertiroidismo, la anemia, el
- Aparición de síntomas de preeclampsia y agotamiento de electrólitos por hiperémesis y
enfermedad metastásica.
eclampsia en el primer trimestre del
embarazo (20%). Antes de realizar el vaciamiento, se recomienda
- Expulsión de vesículas (11%). disponer de los siguientes exámenes:
- El movimiento del corazón fetal está ausente
- Hemograma con recuento de plaquetas
con las molas completas.
- Grupo sanguíneo y Rh
- Clínica sugestiva de hipertiroidismo (4%):
- Nitrógeno ureico, creatinina y pruebas
debida a la acción TSH-like ya que la HCG, LH,
hepáticas
FSH y TSH tienen una subunidad alfa común.
- Pruebas tiroideas
- Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la
- Medición de β-HCG cuantitativa en
aparición de embolismo pulmonar.
sangre, antes y un día después del
- Hiperemesis gravídica.
vaciamiento
- Quistes ováricos tecaluteínicos (30%): por
- Radiografía de tórax Ecografía pélvica •
efecto FSH-like de la α-HCG se produce
ECG
crecimiento de quistes ováricos que se
luteinizan por su efecto LH-like. Independientemente del tamaño uterino, el
tratamiento preferido suele ser la evacuación
molar a través del legrado por succión. Se
Diagnostico recomienda la dilatación cervical preoperatoria
- Niveles de BHCG mayores a 100,000 u con un dilatador osmótico si el cuello uterino
- Ecografía: una mola completa aparece como está mínimamente dilatado.
una masa uterina ecogénica con numerosos
espacios quísticos anecoicos, pero sin feto o
saco amniótico dando un patron de ¨imagen Debe tenerse especial cautela en la evacuación
en nevada o en copos de nieve¨. Una mola uterina de úteros de gran tamaño (mayores de
parcial tiene características que incluyen una 14 a 16 semanas), ya que en ellos existe mayor
placenta multiquística engrosada junto con riesgo de complicaciones perioperatorias
un feto o al menos un tejido fetal. (hemorrágicas, metabólicas, entre otras).
- Bioquímica completa que incluya función
hepática, tiroidea y renal.
- Rx de tórax: para detectar alteraciones
pulmonares (edema pulmonar, metástasis...).
- Anatomía patológica. Nos da el diagnóstico
definitivo
 Neoplasias trofoblásticas gestacional
Se recomendación restringir el uso de
quimioterapia profiláctica post vaciamiento o enfermedad trofoblástica
molar a aquel pequeño subgrupo de pacientes persistente
de alto riesgo de persistencia definido como
pacientes con B-hCG mayor a 100.000, quistes se refiere a un grupo de neoplasias malignas,
teca-luteínicos mayor a 6 cm y útero mayor a lo caracterizadas por una proliferación anormal del
que corresponde a edad gestacional. En este tejido trofoblástico, puede ocurrir posterior a
grupo el riesgo de tener una mola invasora es de una mola hidatidiforme o a un embarazo no
31% vs 3.4% en las mujeres que no tienen estas molar.
características. Caracterizada por un aumento de ß-HCG o
persistencia de contenido uterino pasadas 8
semanas de la evacuación de la mola. Incluye:
Seguimiento Posterior al Vaciamiento
- Si queda limitada al útero puede tratarse
La necesidad de seguimiento con β-HCG luego de una enfermedad trofoblástica
del tratamiento inicial de la mola hidatidiforme persistente (limitada a la cavidad uterina),
surge a raíz del riesgo de persistencia de la - Mola invasora (tejido molar que invade
enfermedad, progresión, invasión y metástasis miometrio) 15-20% de las molas
eventualmente letales. completas. Se presentan con sangrado
La β-HCG puede estar positiva hasta 8 semanas vaginal, quistes teca-luteínicos,
post-vaciamiento. subinvolución o crecimiento asimétrico del
útero y niveles persistentemente elevados
Es por esto se recomienda medición de β-HCG a de β-hCG.
las 48 horas post vaciamiento, y luego de - Coriocarcinoma (neoplasia epitelial
manera semanal hasta lograr tres resultados derivada de tejido de sincitio y
negativos consecutivos. En este momento el citotrofoblasto sin vellosidades) 4% de las
seguimiento se espacia cada uno a dos meses molas completas. Lugares de metástasis:
hasta completar seis meses. Cubriendo así el pulmón (80%),vaginal, hepática, SNC.
período de tiempo de mayor riesgo de - Tumor del sitio placentario (tejido
persistencia. Si los niveles de β-hCG no se placentario maduro que secreta HPL en
negativizan, la paciente requerirá quimioterapia. lugar de ß-HCG) y tumor trofoblástico
- Evaluación clínica: cada dos semanas hasta epiteloide.
la remisión completa.
- Tras la remisión completa, controles de ß-
HCG cada mes durante 6 meses y cada 2
meses durante otros 6 meses más.
- Anticoncepción oral: mantenida durante
un año para evitar embarazo y poder
valorar la regresión de la enfermedad.
 Tratamiento
Tratamiento - Enfermedad trofoblástica metastásica
- De elección: metotrexate en de bajo riesgo:
monoterapia. Se recomienda asociar ciclos repetidos de monoterapia con
ácido folínico para disminuir la metotrexate. se recomienda continuar la
toxicidad. Se debe evitar el embarazo quimioterapia por un ciclo más después
durante el año posterior al de la negativización de la β-hCG.
tratamiento. Otro antineoplásico
utilizado es la actinomicina D.
- Enfermedad metastásica de alto riesgo:
- Legrado: se realiza en el tercer día de
quimioterapia. poliquimioterapia combinada. Se combinan
- Histerectomía: cuando los deseos etopósido, metotrexate, actinomicina,
genésicos estén cumplidos ciclofosfamida y vincristina. Si aparecen
metástasis cerebrales o hepáticas se asocia
radioterapia.
Enfermedad trofoblástica
metastásica Seguimiento Posterior al Tratamiento de la
Se produce cuando existe enfermedad fuera NTG
de la cavidad uterina, sea del tipo histológico En el caso de enfermedad de bajo riesgo, el
que sea (mola invasora, coriocarcinoma o seguimiento recomendado es la titulación de
tumor del sitio placentario). El lugar más β-hCG semanal hasta lograr la remisión
frecuente de metástasis es el pulmón (75%) completa (negativización), la cual debe
seguido de la vagina (50%), hígado y cerebro. mantenerse por tres controles consecutivos.
Se considera enfermedad metastásica de Luego de ello se continúa con seguimiento
alto riesgo si: mensual hasta completar un año. En
enfermedad de alto riesgo se aplica el mismo
- El título de HCG en orina de 24 h es esquema de seguimiento, pero se extiende
mayor de 100.000 UI o en suero es hasta los dos años más de consolidación.
mayor de 40.000 UI.
- Síntomas de más de 4 meses de
duración.
- Metástasis en cerebro o hígado. Las de
peor pronóstico son las hepáticas ya Es importante destacar que las pacientes
que suelen asociar metástasis tratadas con esquemas de múltiples drogas
generalizadas. tienen el 50% más de riesgo de desarrollar
- Fallo de quimioterapia previa. una segunda neoplasia, principalmente de
- Antecedentes de embarazo a término. colon, mama y leucemia mieloide (ésta
prácticamente el 100% última, para esquemas con etopósido)
 Embarazo ectópico
Definición Leve:

Se define como la implantación de un - Edad ≥ 35

blastocito fuera del revestimiento - Tabaquismo
endometrial de la cavidad uterina. - Inicio precoz actividad sexual
- Duchas vaginales
Es la primera causa de emergencia
ginecológica.
La ubicación puede ser: tubárica, tubovarica, Clínica
ovárica, abdominal, intraligamentaria y Triada clásica:
cervical. La tubárica es la más frecuente, la
cual dependiendo en que punto o porción 1. Menstruación retardada
ocupe se subdivide en: 2. Dolor pélvico
3. Sangrado vaginal en borra de café
- Interticial/ intramural (2%)
- Itsmica (12%) Si sangra haca la cavidad peritoneal se
- Ampullar (70%) manifiesta como dolor agudo hacia fosa
- Infundibular (5%) iliaca, abdomen en tabla, Douglas positivo,
- Fimbriales (11%) dolor a la movilización cervical y
peritonismo.
Rotura tubárica
Factores de riesgo
Factores de riesgo:
Elevado:
- B- HCG mayor a 10,000 unidades al
- Antecedentes de cirugía tubárica momento del diagnostico
- EE previo - EE ubicado en ampolla o itsmo
- Patología tubárica demostrada
Triada clásica
- Exposición intrautero a dietilbestrol
Amenorrea + dolor hipogástrico + tumor
Moderado:
anexial
- Antecedente de enfermedad
- Dolor unilateral tipos unilateral o
inflamatoria pélvica (EIP), más
difuso
frecuente.
- Se agregan signos de irritación
- Fertilización asistida
peritoneal, anemia progresiva, y signo
- DIU
de shock hipovolémico.
Examen físico Contraindicación
- Dolor abdominal (fosa iliaca) - Inestabilidad hemorrágica
- Masa palpable anexial dolorosa - Signos de ruptura
- Dolor a la palpación profunda - BHCG mayor a 200 mUI/ml
- Útero de menor tamaño que el esperado
por amenorrea
Diagnostico 2. Médico o farmacológico:

- B - HCG con valores superiores a 1500 Uso de metrotexato, es un antagonista de

unidades ácido fólico que inhibe la síntesis de DNA y
- Ecografía transvaginal, donde se reproducción celular, siendo categoría X para
evidencia: el embarazo
1. Saco gestacional extrauterino Monodosis – 50 mg IM, ocasionalmente con
2. Signo de anillo de fuego o tubario una leucovorina de protección.
(signo de bagel)
Multidosis – hasta dosis hasta BHCG serica
3. Visualización de liquido libre en el
disminuya un 15%
saco de Douglas
4. Engrosamiento del endometrio - 1 mg/kg días 1,3,5 y 7
5. O bien ausencia del saco gestacional.
- Anatomía patológica:
1. Ausencia de vellosidades coriales Indicaciones
(signo de Arias Stella) - Paciente asintomática
- BHCG baja o estable menor a 5000
- Tumor anexial menor o igual a 4 cm de
Tratamiento diámetro
1. Expectante:
Se basa en ver la evaluación natural de algunos
casos donde se resuelve espontáneamente, con
reabsorción del hematosalpinx y del
trofoblasto.
Indicación:
- Paciente asitomatico
- Hematosalpinx menor de 3 cm
- Hemodinamicamente estable
- Sin evidencia de rotura o complicación
- B-HCG menor de 1000 unidades o en
descenso.
Contraindicaciones absolutas al tratamiento
con Metotrexate
- Lactancia Salpingostomía
- Rotura tubarica Aquí se intenta preservar la fertilidad extraer
- Embarazo intrauterino concomitante el trofoblasto y se intenta preservar la
- Inmunodeprimidos antomia de la trompa, eliminando un
- Alteraciones hematológicas: anemia pequeño embarazo sin rotura.
severa, leucopenia, trombocitopenia,
hipoplasia medular. Se realiza una incisión lineal de 10 a 15 mm en
- Patología pulmonar el borde antimesentérico de la trompa de
- Úlcera péptica Falopio durante el embarazo. Los productos
- Disfunción hepática, renal o generalmente se extrudirán desde la incisión.
hematológica Estos pueden eliminarse cuidadosamente o
- Alcoholismo enjuagarse con irrigación a alta presión que
- Alergia a Metrotrexato remueve más completamente el tejido
trofoblástico.

Contraindicaciones relativas
- Masa ectópica > 3,5 cm Salpingectomía
- Presencia de LCF
Resección tubárica parcial o total que se
- Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml
puede utilizar para embarazos ectópicos con
- Paciente que rechace transfusiones
rotura y sin rotura.

3. Tratamiento quirúrgico

Laparoscopia de elección
Indicación:
- Presencia de hemorragia activa /
inestabilidada hemodinamica
- Fracaso/ contraindicación metrotexate
- Rotura embarazo ectopico
- Embarazo intrautero coexistente
 Hemorragias del tercer trimestre
Se define como la hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene
lugar después de las 22 semanas de gestación. que compromete la viabilidad del feto.

Las causas más frecuentes son

placenta previa (PP) y
desprendimiento prematuro de
placenta (DPP), menos frecuentes
son rotura uterina (RU), rotura del
seno marginal y vasa previa.

PLACENTA PREVIA:
El término latín previa: significa ir antes y en este sentido, la placenta va antes que el feto
hacia el canal de parto. En obstetricia, la placenta previa describe una placenta que se
implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del
orificio cervical interno. Debido a que estas relaciones anatómicas no siempre pueden
definirse con precisión, y debido a que cambian con frecuencia durante el embarazo, la
terminología a veces puede ser confusa.

MIGRACIÓN PLACENTARIA: Al
comenzar con el uso de la ecografía
en obstetricia, el término migración
placentaria fue acuñado para describir
el aparente movimiento de la
placenta lejos del orificio cervical
interno (King, 1973). Obviamente, la
placenta no se mueve en sí, y el
Clasificación: mecanismo del movimiento aparente
no se comprende completamente
➢ Oclusiva total (tipo I): el OCI está totalmente cubierto por la Placenta.
➢ Oclusiva parcial (tipo II): la placenta cubre parcialmente el OCI.
➢ Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
➢ Lateral o de inserción baja (tipo IV): la placenta llega a las inmediaciones OCI.
Una placenta previa que parece ser total antes de la dilatación cervical puede volverse
parcial a una dilatación de 4 cm porque la abertura cervical ahora se extiende más allá
del borde de la placenta. Palpación digital en un intento de conocer estos cambios. ¡Las
relaciones entre el borde de la placenta y el orificio interno a medida que se dilata el
cuello uterino generalmente causan una hemorragia grave!

FACTORES DE RIESGO:
Factores demográficos.
➢ Edad materna aumenta la frecuencia de la placenta previa la frecuencia de la
enfermedad previa fue del 0.5% para las mujeres <35 años en comparación con
1.1% en las _35 años (Cleary-Goldman, 2005).
➢ Multiparidad eleva el riesgo de placenta previa. Babinszki y sus colegas (1999)
informaron que la incidencia del 2.2% en mujeres con paridad de cinco o más fue
significativamente mayor que la de mujeres con paridad más baja.
➢ Fumar cigarrillos aumenta el riesgo relativo de placenta previa al menos dos veces.
Factores clínicos.
➢ uno o más partos por cesárea anteriores tienen un mayor riesgo de trastornos
placentarios posteriores que incluyen placenta previa, desprendimiento o placenta con
adherencia mórbida
➢ incisión uterina previa y placenta previa tienen una probabilidad elevada de que la
histerectomía por cesárea sea necesaria debido a una placenta
Adherente mórbida asociada.
➢ Los niveles de alfa-fetoproteína en suero materno (MSAFP, maternal serum alpha-
fetoprotein), si se elevan de manera anormal por otras razones inexplicables durante el
cribado prenatal, aumentanel riesgo de tener una enfermedad previa y muchas otras
anomalías.
➢ La tecnología de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology) utilizada
para la concepción eleva los riesgos previos. Parte de esta asociación puede derivar de
efectos superpuestos.
Por ejemplo, las mujeres mayores constituyen una parte Importante de las pacientes
con ART (Luke, 2017).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
La hemorragia roja, abundante, discontinua, El sangrado indoloro es el
recidivante e indolora es el síntoma típico de la evento más característico de la
placenta previa. Inicialmente suele cesar placenta previa
espontáneamente, pero generalmente se
repetirá y con mayor intensidad. La sangre es
rojo brillante, con tendencia a la hemostasia. El feto se afecta poco, a no ser que el
intercambio placentario se vea comprometido por una gran parte de la placenta o por la
hipovolemia materna secundaria. La prematuridad es la mayor amenaza para el feto.

Complicaciones frecuente
Las placentas adherentes mórbidas son una complicación frecuente y grave asociada
con la placenta previa. Esta unión placentaria anormalmente firme se deriva en parte
de una decidua poco desarrollada que recubre el segmento uterino inferior.

Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el segmento inferior es más difícil

conseguir la hemostasia.

Complicaciones raras.
Los defectos de coagulación son complicaciones raras de la placenta previa, incluso
cuando la separación del sitio de implantación es extensa (Cunningham, 2015). Se
presume que la tromboplastina placentaria, que incita la coagulación intravascular
observada con el desprendimiento de la placenta, se escapa fácilmente a través del
canal cervical en lugar de ser forzada a la circulación materna.

Diagnostico:
Ecografía transabdominal o transvaginal. Es el método diagnóstico de elección.
Localiza la placenta y evalúa la estática fetal.

No debe hacerse nunca un

tacto vaginal, a no ser que
todo esté preparado para
realizar una cesárea de
inmediato.
 Tratamiento:
➢ La placenta previa oclusiva es indicación de cesárea cuando haya madurez
pulmonar fetal.
➢ En caso de placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a seguir más
recomendable es dejar evolucionar el parto espontáneamente.
➢ En caso de feto pretérmino, la actitud será expectante. Se ingresará a la
paciente, pautándose corticoides para la madurez pulmonar fetal y si tiene
contracciones y el sangrado no es importante se pueden administrar tocolíticos.
➢ No obstante, si a pesar de ser el feto pretérmino, la hemorragia es muy
abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizará una cesárea urgente.
➢ En los casos de placenta oclusiva menos de un 10% del OCI y la paciente esté
de parto se provocará amniorrexis con el fin de que, al descender la
presentación se cohíba la hemorragia. Se puede intentar un parto vaginal.
➢ Si se detecta muerte fetal debe intentarse un parto vaginal, salvo en la oclusiva
total.

CONDUCTA EN EL EMBARAZO:
Toda placenta previa diagnosticada por ecografía debe
confirmarse durante el tercer trimestre, y es indicación de una
ecografía de vigilancia en la 30ª-32ª semana. En caso de
sangrado muy abundante, no se pueden administrar tocolíticos,
y habrá que valorar trasfusión y cesárea.
Abruptio Placentae:
Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente inserta (suele
abreviarse como DPPNI). Suele ocurrir en el tercer trimestre pero se puede ver desde
la 20ª semana.

Se produce en 1/200-300 partos. Es la segunda causa de

hemorragia del III-trimestre. El desprendimiento puede ser
total, parcial o sólo estar afectado el borde placentario (rotura
o hemorragia del seno marginal).
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGÍA: La placenta se desprende,
provocando gran sangrado.
➢ Multiparidad. Ocurre con más frecuencia en grandes Para disminuir la
multíparas que en nulíparas. hemorragia, el miometrio se
➢ Edad. Es más frecuente en mujeres mayores de 35 contrae y comprime las
años. arterias espirales. Esta
➢ Enfermedad vascular. La preeclampsia predispone
contracción uterina es tan
claramente a esta complicación, especialmente en
intensa y generalizada que
pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente:
impide la circulación
diabéticas, nefrópatas, hipertensas. La HTA es el factor
más claramente relacionado con el DPPNI. uteroplacentaria, por lo que
➢ Traumatismos. A veces se asocia a un traumatismo o aparece hipoxia y mayor
a una amniocentesis. También se ha asociado a la tendencia al
rápida reducción del tamaño uterino al romper la bolsa desprendimiento.
amniótica en un polihidramnios, o a la cortedad del
cordón.
➢ Nutricional. Déficit de ácido fólico, Tabaco, alcohol y
cocaína se han relacionado con una mayor incidencia
de abruptio placentario.
➢ Hipofibrinogenemia congénita. Parece ser un factor
de riesgo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Abruptio incipiente. La zona desprendida es menor a <1/4 del
total de la zona de inserción de la placenta. No hay afectación
fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de
hemorragia vaginal escasa, o puede quedar retenida en forma
de hematoma retroplacentario. El útero puede no relajarse
completamente entre las contracciones. Puede aparecer una
vaga molestia en hipogastrio y dolor a la palpación, aunque no
siempre ocurre. En algunos casos la hemorragia externa,
normalmente oscura, es el único signo.
Abruptio avanzado. Entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria. Cursa con dolor uterino
continuo de aparición brusca o gradual que va seguido de sangrado genital oscuro.
Puede o no haber signos de shock aun cuando la hemorragia externa sea escasa. El
útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la palpación. A causa de la
contracción uterina mantenida, los tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con
dificultad. Puede presentarse coagulopatía y daño renal aunque es raro.
Abruptio masivo. Separación de más de 2/3 de la inserción placentaria. El comienzo
suele ser brusco. El dolor uterino es desgarrador y no cede. El útero está leñoso (útero
de Couvelaire) y muy sensible (infiltraciones hemorrágicas en útero y placenta,
«apoplejía uteroplacentaria»). El feto está casi siempre muerto. El shock se instaura
con rapidez. A no ser que la situación se controle son de esperar oliguria y
coagulopatía.

DIAGNÓSTICO:
Aparte de la clínica, el método diagnóstico de elección es la ecografía en la que se
visualiza el hematoma retroplacentario.
Como regla general se realizará una
cesárea urgente. Si el feto está
TRATAMIENTO: muerto, se prefiere la vía vaginal,
En general, terminar la gestación lo antes posible.
siempre que las condiciones maternas
1. Mantenimiento de las constantes maternas.
lo permitan, y controlando la posible
2. Cruzar sangre para posible transfusión.
3. Estudio de coagulación. aparición
COMPLICACIONES:
➢ Coagulación intravascular diseminada. (10%). Constituye la causa más
frecuente de trastornos de la coagulación en el embarazo
➢ Fracaso renal agudo (1-3%).
➢ Útero de Couvelaire: es difícil determinar la incidencia.
➢ Embolia líquido amniótico: es excepcionalmente rara.

ROTURA UTERINA
Corresponde a la solución de continuidad
de la pared uterina (rotura), de magnitud
variable, en un embarazo mayor a 20
semanas. La rotura uterina generalmente
ocurre en el lugar de una cicatriz uterina:
cesárea previa, miomectomía, o cirugía
en útero. La rotura puede ocurrir hacia la
cavidad peritoneal o hacia el ligamento
ancho.
La rotura uterina ocurre habitualmente
durante el trabajo de parto, en una etapa
avanzada (> 8 cm de dilatación), y puede
ser detectada durante el trabajo de parto,
o en el posparto inmediato. Es posible
distinguir dos situaciones clínicas
diferentes:
Rotura uterina intraparto: en este
cuadro el útero se rompe violentamente
producto de las contracciones uterinas, y
el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se manifiesta
clínicamente por dolor intenso (referido al sitio de la cicatriz de cesárea), bradicardia
fetal y metrorragia. Si se efectúa un tacto vaginal (lo que está indicado en el contexto
de bradicardia durante el trabajo de parto), no es posible palpar la presentación fetal.
Ante la sospecha de rotura uterina, se debe efectuar una cesárea de urgencia. Este
cuadro se presenta con frecuencia de 1 cada 3.000 partos en mujeres con cesárea
previa.
Dehiscencia de cicatriz de cesárea: en esta situación el útero se rompe en la cicatriz
de cesárea, pero la rotura es pequeña y no causa síntomas antes del parto. En el
posparto inmediato se manifiesta por metrorragia posparto, o es asintomático y se
detecta al revisar manualmente la cicatriz (lo que hoy en día se ha abandonado). Si la
dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno
y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con indicación de retractores
uterinos y antibióticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con
compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado; se indica
una laparotomía exploradora y reparación del defecto. La dehiscencia de la cicatriz se
presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en mujeres con una cesárea previa.

ROTURA DE VASA PREVIA

Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que transcurren a través de las membranas
fetales cercanas al cuello uterino. Requiere inserción velamentosa del cordón umbilical, placenta
previa marginal, vasa previa y rotura de las membranas ovulares.

La inserción velamentosa del cordón es una alteración del cordón umbilical

en la que ésta llega a insertarse en la placenta a través de la superficie de
las membranas ovulares, en lugar de insertarse directamente en la
placenta. El segmento distal del cordón no está cubierto por gelatina de
Wharton y, por lo tanto, los vasos umbilicales están desprotegidos. La
inserción velamentosa del cordón se presenta en el 1% de los fetos únicos.
La vasa previa tiene una frecuencia de 1 en 5000 partos.

Si existe una placenta previa marginal, asociado

a la inserción velamentosa del cordón, de modo
tal que los vasos umbilicales que transcurren
por las membranas umbilicales se encuentran
frente al cuello uterino, estamos en presencia
de lo que se denomina Vasa Previa. Si las
membranas ovulares se rompen (natural o
artificialmente), justo en el sitio de la Vasa
Previa, los vasos umbilicales pueden
desgarrase; esto es lo que se denomina rotura
de vasa previa.

Epidemiología:
La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500 embarazos. A pesar de que se trata de
una condición infrecuente los médicos debemos estar familiarizados con esta condición
ya que un manejo rápido y oportuno es esencial para la sobrevida fetal. Estudios
demuestran una tasa de 33 a 100% de mortalidad secundaria a rotura de vasa previa.
Cuadro clínico de la Rotura de Vasa Previa:
La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relación con rotura
espontánea o artificial de las de membranas durante el trabajo de parto. A diferencia
del resto de las causas que son en general anteparto. La hemorragia es sangre fetal,
por lo que el sangrado produce un rápido compromiso del bienestar fetal; el feto puede
exanguinarse velozmente, pues el volumen de sangre en un feto de término es tan solo
250 ml.

Diagnóstico:
El diagnóstico es eminentemente clínico, pero puede anticiparse en mujeres con
placenta previa marginal. La rotura se produce de forma artificial o espontanea de
membranas. Se acompaña de bradicardia fetal severa (anemia fetal, patrón sinusoidal).
Frente a una metrorragia de la segunda mitad del embarazo, en que exista compromiso
del bienestar fetal, se procederá a la interrupción del embarazo, independiente de la
causa del sangrado.
Se puede identificar ecográficamente la vasa previa a la presentación, para mejorar la
evaluación con doppler y doppler pulsado, permiten confirmar el hallazgo del cordón
umbilical previo a la presentación con respecto al OCI.
Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar la
presencia de glóbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del “Test de Apt”.
Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los glóbulos
rojos a la denaturación producida por medios alcalinos. En caso de sospecha de rotura
de vasa previa, la interrupción del embarazo no debe retrasarse por esperar el
resultado de este examen.
No existen estrategias de prevención primaria de rotura de vasa previa, pero sí de sus
complicaciones; si existe una placenta de inserción baja, se recomienda descartar,
mediante ecografía doppler, la presencia de inserción de los vasos umbilicales en la
periferia de la placenta.
PLACENTA DE ADHERENCIA MÓRBIDA
El término placenta de adherencia mórbida describe placentación aberrante
caracterizada por una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida.
También nos referimos a estos trastornos colectivamente como síndromes de
acumulación y usamos estos términos indistintamente.
En los síndromes de acumulación, la adherencia placentaria anormal al miometrio se
debe en parte a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo imperfecto
de la capa de fibrinoides o Nitabuch.

Clasificación:
Las variantes de la placenta con adherencia mórbida se clasifican por la profundidad
del crecimiento trofoblástico.

Placenta increta
Placenta acreta

Placenta percreta
La placenta acreta indica que las vellosidades están unidas al miometrio. Con
placenta increta, las vellosidades en realidad invaden el miometrio y la placenta
percreta determina vellosidades que penetran a través del miometrio y hacia la serosa.
En la práctica clínica, estas tres variantes se encuentran en una proporción aproximada
de 80:15:5, respectivamente. En las tres variedades, la adherencia anormal puede
involucrar a todos los lóbulos, placenta total acreta. Si todo o parte de un solo lóbulo
está anormalmente unido, se describe como una placenta acreta focal. El diagnóstico
histológico no se puede realizar sólo con la placenta, y las muestras de miometrio son
necesarias para la confirmación.

Incidencia:
La frecuencia de síndromes de acretismo fue de 1 en 20 000 nacimientos hace casi
100 años (McKeogh, 1951). En 1971, Hellman y Pritchard, en la 14a. edición de
Williams Obstetrics, describieron que la placenta acreta era el tema de los informes de
casos. Desde entonces, la incidencia ha crecido notablemente en relación directa con
el aumento de la tasa de partos por cesárea.

Factores de riesgo:
Éstos son similares en muchos aspectos a los de la placenta previa. Dicho esto, los dos
factores de riesgo más importantes son una placenta previa asociada, un parto por
cesárea anterior y, probablemente, una combinación de los dos.
➢ Incisión de histerotomía clásica.
➢ formación de decidua disfuncional también puede seguir a cualquier otro tipo de
trauma miometrial, como el legrado o la ablación endometrial.
➢ histerotomía previa.

Presentación clínica y diagnóstico:

En los casos de síndromes de acretismo en el primer y segundo trimestre,
generalmente existe una hemorragia que es consecuencia de la placenta previa
coexistente. Este tipo de hemorragia generalmente provocará la evaluación y el
manejo. En algunas mujeres que no tienen una placenta previa asociada, la
acumulación puede no ser identificada hasta el parto en la tercera etapa cuando se
encuentra una placenta adherida. Desafortunadamente, las modalidades de imagen no
son las correctas para identificar todas estas placentas temprano.
Idealmente, la ecografía se utiliza para la identificación preparto del crecimiento
placentario anormal. Happe y sus colegas
(2018) encontraron que la medición del primer grosor miometrial del primer trimestre se
puede usar para predecir la necesidad de una histerectomía periparto con un síndrome
de acretismo.
Manejo:
La evaluación preoperatoria comienza de manera ideal una vez que se reconoce un
posible síndrome de acretismo. Una decisión importante se refiere al momento y la
facilidad ideal para el parto. Las consideraciones incluyen las capacidades quirúrgicas,
de anestesia, de cuidados intensivos y de bancos de sangre apropiadas. Un cirujano
obstétrico u oncólogo ginecológico y consultores radiológicos quirúrgicos, urológicos e
intervencionistas deben estar disponibles. El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos
(2017c) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2010) recomiendan la entrega
planificada en un centro de atención terciaria. En algunos de estos, los equipos
especialmente diseñados se han reunido y están disponibles. Silver y sus colegas
(2015b) han proporcionado criterios para acumular centros de excelencia.
 Shock hemorrágico
Cambios hematológicos normales en mujeres
embarazadas
Las hemorragias graves son una de las
principales causas de muerte materna en • Anemia en el embarazo: es una
todo el mundo. Alrededor de 1/4 de esas hemoglobina por debajo de 11 gramos de
muertes ocurren en el período puerperal hemoglobina o un hematocrito por
inmediato (primeras 24 horas), la mayoría debajo de 34%.
debida a la hemorragia. • En el embarazo existe un aumento del
volumen sanguíneo entre el 20 y 25 %. Lo
Definición: síndrome que cursa con bajo flujo
que explica que en una cesárea se podría
sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que
perder 1000cc de sangre y no conducir a
conduce a un trastorno metabólico celular,
cambios hemodinámicos. Una gestante
disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte.
normal tiene un volumen de 6-7 litros al
“Anormalidad del sistema circulatorio que final del embarazo, lo que corresponde a
provoca una perfusión y oxigenación tisular casi 100fo de su peso y a 1-2 litros más
inadecuada”. que un adulto normal.
Resulta de la disminución del volumen • La resistencia vascular periférica total esta
sanguíneo circulante: disminuida por la acción de la
progesterona, de los metabolitos de las
• Por pérdida de sangre prostaglandinas y del óxido nítrico.
• Pérdida de agua (electrolitos) • El 25 % del gasto cardiaco de la
• Pérdida del tono vascular embarazada va a la placenta (500 ml
En el shock hipovolémico, esta reducción del /min).
consumo de oxígeno celular es causada por la • La madre está preparada para una
disminución del flujo sanguíneo por la pérdida pérdida de sangre de aproximada de 1000
de gran cantidad de sangre o de líquido a 1500 ml que puede no ser reflejada por
intravascular, en situaciones donde no hay hipotensión ni taquicardia (solo le puede
hemorragia. provocar un poco de mareo al
incorporarse).
La gravedad del choque hipovolémico va a
depender no solo del déficit del volumen, sino Nota: los cambios hemodinámicos inician como
también de la edad el estado premórbido del resultado de la pérdida del 30% del volumen
paciente y de la taza de pérdida. sanguíneo.
Causas más comunes de perdida masiva de sangre
• Embarazo Ectópico Roto
• Aborto
• Placenta previa
• DPPNI (Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.)
• Hemorragia Postparto (tercer periodo del parto) y puerperales
• Ruptura uterina
• Hemorragias intraoperatorias.
• Placenta accreta o acretismo placentario

Manifestaciones clínicas del Shock hipovolémico

Signos y síntomas clínicos de Hipovolemia
SNC Sistema Sistema Piel Aparato Aparato urinario
respirator cardiovas gastrointes
io cular tinal
Ansiedad Respiració Palpitacio Fría Sed Reducción del
Confusión n corta nes Palid Apetito por debito urinario
mental Disnea ez sal Oliguria
Delirio Hiperventi Anuria
Inquietud lación
Reducción del
nivel de
conciencia

Clasificación del shock hipovolémico

 Clasificacion según sus manifestaciones clinicas

Diagnóstico

El reconocimiento precoz del shock puede ser difícil, aun en presencia de hemorragia
significativa. Las pérdidas por encima de 30% del volumen sanguíneo total presentan
señales de falla orgánica múltiple.
La presión venosa central, presión capilar pulmonar y arterial media además del oxígeno,
diferencia de bases y lactato plasmático.
Indicadores de hipoperfusión:
• Hipotensión
• Taquicardia
• Oliguria
• Llene capilar enlentecido
• Alteración del sensorio
• Lactato sanguíneo elevado
• Saturación de O2 en sangre venosa mixta disminuida
Pruebas diagnósticas:
• La presión venosa central, presión capilar pulmonar y arterial media además del oxígeno,
diferencia de bases y lactato plasmático.
• Hemoglobina
• Hematocrito
• Recuento de plaquetas
• Test de coagulación
• Prueba cruzada de sangre
• electrólitos,
• Urea
• Creatinina

Manejo urgente
• Se debe establecer de inmediato una o dos vías intravenosas de grueso calibre para permitir una
rápida administración de soluciones cristaloides y de sangre.
• Es importante restablecer la circulación, la perfusión de los tejidos y controlar la hemorragia.
• Medidas farmacológicas, quirúrgicas y maniobras obstétricas.
• Oxigenación y reposición de la volemia.
Asegurar vía venosa adecuada y mantener miembros inferiores elevados.

Nemotecnia para el manejo de choque hipovolémico según el Colegia Americano de Obstetricia y

Ginecología: "ORDER"
• Oxigenar.
• Restablecer el volumen circulatorio.
• Drogas- utilizar.
• Evaluar.
• Resolver el problema básico.
Las dos medidas esenciales iniciales son: la oxigenación materna y la reposición volémica:
• Oxigenación: Administración de 8 a 10 litros de 02 por minuto, para retardar la instalación de la
hipoxia de los tejidos. Sí la oxigenación continúa precaria, debe realizarse la intubación
orotraqueal y la ventilación mecánica.
 Reposición volémica:

Soluciones
cristaloides, Soluciones
isotónica e coloidesProteic
hipertónica as y no
Solución isotónica: Los sueros comunes. proteicas
Deben ser Infundidos rápidamente para
recuperar la presión arterial. Aunque Solución coloide proteica: albumina y
mejoran el trasporte de 02, provocan plasma fresco congelado. La albumina
edema intersticial, empeorando la provoca una respuesta hemodinámica
oxigenación celular. En los casos de mejor que los cristaloides, pero puede
hemorragia con pérdida aguda de causar hipocalcemia. El plasma fresco
aproximadamente 25% de la volemia, se congelado se usa para reponer factores
debe administrar solución isotónica. La de coagulación.
reposición de cristaloides debe ser el triple
de volumen perdido.

Soluciones coloides no proteicas:

gelatinas y dextranos. La gelatina tiene
Solución hipertónica: uso de pequeñas
riesgo de desencadenar reacción
infusiones de cloruro y sodio que produce
anafiláctica permaneciendo en plasma
efectos rápidos con mayor volumen
de 4 a 5 horas. Los dextranos
infundido lo que es útil en emergencia
desarrollan presión coloidosmótica
hemorrágica
pero pueden producir edema por
depleción proteica intravascular.
Manejo farmacológico • Cirugía de 8-Lynch: Consiste en una sutura
de "compresión" uterina, que permite una
mayor presión tanto en la pared anterior
• Oxitocina Administrar 5 UI de Oxitocina por
como en la posterior del útero, lo que
vía IV lenta, diluida en 500 ml de solución
puede controlar el sangrado.
cristaloide para pasar en cuatro horas.
• Ligadura arterial
• Ergometrina Administrar 0.2 mg de
• Histerectomía
Ergometrina por vía IM. Repetir una sola
• Embolización angiográfica
dosis adicional después de 20 minutos.
Puede continuarse con 0.2 mg cada 4-6
horas, con un máximo de cinco ampollas en Transfusión sanguínea
un lapso de 24 horas.
Concentrado de glóbulos rojos. Después de la
• Misoprostol Administrar 800 mg de
mejora con el uso de cristaloides, la reposición
Misoprostol por vía sublingual, sólo si no se
de sangre deberá ser basada en los datos
cuenta con Oxitocina o Maleato de
clínicos, niveles de hemoglobina (< 50.000/ml) y
metilergonovina para el manejo de la
la paciente está sangrando, o sí es sometida a
hemorragia posparto.
un procedimiento quirúrgico. Dosis: 1 U/1 O kg
• Ácido tranexámico En dosis de 1 g por vía IV.
de peso 1 o 2 por día (cada bolsa aumenta el
Control de la hemorragia número en 5000-10.000 plaquetas por unidad
trasfundida).

• Compresión de la aorta abdominal Plasma fresco congelado (PFC). Sirve para la

• Tracción y compresión uterina La compresión reposición de factores de coagulación, cuando
uterina puede ser hecha manualmente o por ya fueran trasfundidas varias unidades de
medio de suturas. Al aproximar la pared glóbulos rojos o persisten alteraciones de
anterior de la posterior uterina, y coagulación. Esquema de utilización del plasma
comprimiéndolas una contra la otra, el congelado: dosis de 10 ml/kg de peso;
sangrado puede ser reducido mantenimiento de 10-30 ml/kg/dia, dividido en
temporariamente. 4 dosis. Para cada 4 o 5 bolsas de concentrado
de GR, se recomienda trasfundir una de PFC.
Concentrado de plaquetas. La trasfusión de
plaquetas debe ser realizada sólo sí el conteo es
menor que 20.000/ml, o cuando es < 50.000/ml
y la paciente está sangrando, o sí es sometida a
• Utilización de medicamentos: oxitocina y un procedimiento quirúrgico. Dosis: 1 U/1 O kg
derivados de la ergometrina, además de de peso 1 o 2 por día (cada bolsa aumenta el
prostaglandinas. número en 5000-10.000 plaquetas por unidad
• Taponamiento uterino trasfundida).
Crioprecipitado: su principal indicación es en el • Ocurre lesión renal más grave, hay
control de la CID. Sí este es < 50 mg o no se necesidad de diálisis y necrosis tubular
corrige con el uso de PFC, realizar infusión de aguda.
crioprecipitado 1 U/7- 10 kg/día. • La complicación grave más frecuente es la
Riesgos transfusionales del síndrome de angustia respiratoria

• La reacción transfusional se caracteriza • La aglutinación de plaquetas, que libera

por fiebre, hipotensión, taquicardia, sustancias vasoactivas, capaces de
disnea, dolor retroesternal o dorsal, provocar oclusión de los pequeños vasos,
hiperemia, ansiedad intensa y perjudicando la perfusión en la
hemoglobinuria. circulación capilar. Esos agregados
• Las medidas inmediatas de apoyo plaquetarios pueden provocar embolias
incluyen interrupción de la transfusión, pulmonares, provocando insuficiencia
tratamiento de la hipotensión y la respiratoria.
hiperpotasemia, inducción de la diuresis • La hipoxia puede acarrear daño
y alcalinización de la orina. neurológico severo y permanente, sobre
• Hemolisis aguda: por componente todo cuando se asocia a paro cardiaco en
sanguíneo incompatible situaciones de hemorragias muy
• Lesión pulmonar aguda por transfusión intensas.
es una complicación que puede ser • Riesgos transfusionales: Cuanto mayor es
mortal. Se caracteriza por disnea intensa, el volumen de sangre trasfundida, mayor
hipoxia, y edema pulmonar no el riesgo de reacción transfusional. La
cardiógeno que aparecen y evolucionan sangre almacenada tiene un pH más bajo,
en término de 6 h de la transfusión. con riesgo de acidosis y alcalosis. La
• Infección bacteriana: Yersinia, sangre almacenada es la hiperpotasemia.
Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter y
especies de Escherichia.
• Infección por virus como VIH y hepatitis
C.

Complicaciones:

• El shock hipovolémico se asocia a

complicaciones que pueden ser graves y
definitivas, como la hipoxia de los tejidos,
lesiones isquémicas de los órganos y falla
orgánica aislada o múltiple.
 Enfermedades
de vulva y
vagina
es una infección de la vaginal.

se refiere a la inflamación de la vagina, y puede estar

causada por una vaginosis u otros factores, como una alergia, irritantes, o
una disminución de las hormonas femeninas, los estrógenos.

Es la causa más frecuente de sangrado en el tercer trimestre

Las infecciones del aparato genital femenino Siendo las células superficiales el principal
son uno de los trastornos más frecuentes por tipo celular en mujeres en edad fértil y son
los que las pacientes consultan al ginecólogo. estimuladas principalmente por los estrógenos.
Pero antes de entrar en detalle, hablemos un En cambio, las células parabasales aumentan en
poco sobre la anatomía de la vulva y la vagina. ausencia de ambas hormonas, por lo que se
observa más en mujeres posmenopáusicas que
La vagina es un tubo fibromuscular hueco que
no reciban tratamiento hormonal.
se extiende desde el útero hasta el vestíbulo
vulvar. Está compuesto por tres capas: una La flora vaginal normal está colonizada por una
mucosa, una muscular y una adventicia. En la flora bacteriana mixta predominantemente
capa mucosa encontraremos un epitelio plano aerobia, siendo los lactobacilos productores de
estratificado no queratinizado. Este epitelio, peróxido de hidrógeno los más abundantes
compuesto por células epiteliales vaginales, como los lactobacillus crispatus, lactobacillus
responden a concentraciones variables de brevis y lactobacillus gasseri. El pH normal varía
estrógenos y progesterona. de 4 a 4,5 y se da como resultado de la
producción de ácido láctico, ácidos grasos y
otros ácidos orgánicos por los Lactobacillus.
Las células epiteliales de la vagina, cuando son VAGINOSIS BACTERIANA
estimuladas por los estrógenos, son ricas en
glucógeno. Estas células epiteliales pueden
romper el glucógeno en monosacáridos, que se La vaginosis bacteriana es una alteración de la
convertirán en ácido láctico en las mismas flora bacteriana vaginal normal que provoca la
células y en los lactobacilos. pérdida de lactobacilos productores de
peróxido de hidrógeno y un sobrecrecimiento
Las secreciones vaginales normales son de
predominante de bacterias anaerobias.
consistencia espesa y de color blanquecino, y
está compuesta por secreciones vulvares de las La vaginosis bacteriana ha recibido diversos
glándulas sebáceas, sudoríparas, de Bartolino y nombres a lo largo del tiempo. En primer lugar,
de Skene; trasudado de la pared vaginal; células se le denominaba vaginitis inespecífica, sin
exfoliadas de la vagina y del cuello; moco embargo, poco antes de 1955 se informó que la
cervical; líquido endometrial y de la trompa; y bacteria Haemophilus vaginalis era el
microorganismos y sus productos metabólicos. microorganismo causal de esta vaginitis. Más
adelante, el nombre del microorganismo
- La irrigación de la vagina es dada por la
cambió a Corynebacterium vaginale y
arteria vaginal y ramas de la arteria
posteriormente a Gardnerella vaginalis, en
uterina, de la rectal medial y de las
honor a Gardner y Duke que trabajaron para
arterias pudendas internas.
descubrir este microorganismo.
- La inervación de la vagina está dada por
el plexo uterovaginal y el nervio pudendo. Se ha demostrado que la vaginosis bacteriana,
además de la Gardnerella Vaginalis, puede ser
causada por Mycoplasma hominis, Mobiluncus
La vulva incluye todas las estructuras externas y Prevotella.
visibles desde la sínfisis del pubis hasta el
Antes se conocía como vaginitis bacteriana,
cuerpo perineal; éste incluye el monte de
pero el término de vaginitis estaba mal
Venus, los labios mayores y los menores, el
empleado debido a que vaginitis hace
clítoris, el himen, el vestíbulo, la abertura
referencia a la inflamación de la vagina que no
uretral y las glándulas vestibulares mayores o de
es causada estrictamente por una enfermedad,
Bartholin, las glándulas vestibulares menores y
sino también por otros factores, como alergias,
las parauretrales.
irritantes, o una disminución de los estrógenos.
- La irrigación de la vulva es dada por la Es por esta razón que se cambió el nombre a
arteria pudenda externa y por la arteria Vaginosis, porque no se ha demostrado que
pudenda interna. El drenaje venoso es esta enfermedad cause inflamación de la
por las venas pudendas internas. vagina.
- La inervación viene de los nervios
Ilioinguinal, genitofemoral,
femorocutáneo lateral del muslo y el
perineal.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) no Para confirmar el diagnóstico de la vaginosis
consideran que este trastorno sea una bacteriana, tres de los cuatro criterios de Amsel
enfermedad de transmisión sexual, puesto que deben estar presentes:
se observa en mujeres que no han tenido
1) Un flujo vaginal delgado, lechoso, no
relaciones sexuales con anterioridad. Sin
inflamatorio
embargo, muchos de los factores de riesgo se
2) pH vaginal >4.5
relacionan con esta actividad.
3) Un olor a pescado después de la adición
de hidróxido de potasio a 10% a las
muestras de secreción vaginal. Esta se
Entre los factores de riesgos están:
describe como una “prueba de olor”
• Sexo oral positiva.
• Duchas vaginales 4) El estudio microscópico de las
• Raza negra secreciones vaginales muestra un
• Tabaquismo aumento de células clave en más de un
• Actividad sexual durante la menstruación 20%.
• Dispositivo intrauterino (DIU) Del mismo modo, la alcalinidad del fluido
• Inicio de relaciones sexuales a edad seminal y la sangre son responsables de los
temprana síntomas de mal olor después del coito y con la
• Parejas sexuales nuevas o múltiples menstruación en las mujeres afectadas.
• Actividad sexual con otras mujeres
El tratamiento de elección es el metronidazol
vía oral (500 mg/12 horas/7 días). La
CLINICA clindamicina vía oral (300 mg/12 horas/7 días).
No es necesario el tratamiento de la pareja a
La vaginosis bacteriana es la causa más común
menos que se presenten recidivas.
de infección vaginal en mujeres en edad
reproductiva y hasta un 50% de las pacientes Las embarazadas con vaginosis bacteriana
pueden cursar asintomáticas. El síntoma tienen riesgo de rotura prematura de
fundamental es una leucorrea blanco-grisácea, membranas, riesgo de parto prematuro,
maloliente y fluida con un típico "olor a pescado corioamnionitis y endometritis poscesárea.
en descomposición". Debido a que no se
produce inflamación, no hay prurito, disuria ni
dispareunia. Son pocas las medidas que hay para la
prevención de la vaginosis bacteriana, aunque
es posible que la eliminación o la reducción de
la frecuencia de las duchas vaginales sea de
utilidad.
 TRICOMONIASIS • Medio de cultivo empleado que favorece
considerablemente el crecimiento y la
multiplicación de Trichomonas vaginalis.
La tricomoniasis es la infección de transmisión El medio de Diamond contiene tripticasa
sexual no vírica más frecuente del mundo. Es de peptona, extracto de levadura,
causada por un parásito móvil flagelado, con maltosa, L- cisteína, ácido L-ascórbico,
forma de pera, llamado trichomonas vaginalis. suero bovino, penicilina G y
estreptomicina.
El periodo de incubación de trichomonas
vaginalis es de 3 días a 4 semanas y se ubica en El tratamiento de elección es con metronidazol,
la vagina, la uretra, el endocérvix y la vejiga. por vía oral y en dosis única de 2 g. También
puede emplearse tinidazol en la misma dosis y
La tricomoniasis tiende a ser asintomáticas, vía. El varón, compañero sexual, debe ser
pero cuando causa síntomas, pueden variar tratado también con la misma pauta, aunque no
entre irritación leve e inflamación grave. presente síntomas. Durante el tratamiento
Algunas personas presentan los síntomas debe evitarse el consumo de alcohol.
durante los 5 a 28 días después de haberse
infectado, pero otras los presentan mucho más
tarde. Las molestias por tricomoniasis incluyen
Cómo afecta en el embarazo: La transmisión
la secreción vaginal es fétida, líquida y de color
perinatal de tricomoniasis por contacto directo
amarillento o verdoso. A menudo se acompaña
de disuria, dispareunia, prurito vulvar y dolor. en el canal de parto es rara, pero puede
conducir a una infección neonatal o respiratoria
En ocasiones, los signos y síntomas son genital. Algunos estudios han relacionado la
idénticos a los de la enfermedad pélvica tricomoniasis con partos prematuros, ruptura
inflamatoria aguda, por lo que se debe hacer un prematura pretérmino de membranas y recién
buen diagnóstico diferencial. nacidos pequeños para la edad gestacional.

En la tricomonosis la vulva puede estar

eritematosa, edematosa y con excoriaciones. La
vagina tiene la secreción descrita y además
hemorragias subepiteliales o “manchas de
fresa” en la vagina o el cuello uterino.

El diagnóstico de la tricomoniasis se confirma

por medio de la identificación microscópica de
los parásitos en una preparación de la secreción
con solución salina. Aunque, la técnica
diagnóstica más sensible es el cultivo, que
resulta impráctico puesto que se necesita un
medio especial (de Diamond) y muy pocos
laboratorios están equipados.
 CANDIDIASIS CLAMIDIA

La candidiasis son infecciones micóticas muy En la actualidad, la Chlamydia trachomatis,

frecuentes, y la causa más común de agente causal de la clamidia, es la segunda
vulvovaginitis. Casi siempre son causadas por causa más frecuente de enfermedades de
Candida albicans, aunque también puede ser transmisión sexual en Estados Unidos y
por C. tropicalis, C. glabrata. La candidiasis es predomina en mujeres menores de 25 años.
más frecuente en los climas cálidos y en las Muchas de las pacientes infectadas no refieren
pacientes obesas. Además, la síntomas, por lo que se recomienda realizar un
inmunodepresión, la diabetes mellitus, el programa de detección anual en mujeres con
embarazo y el uso reciente de antibióticos de vida sexual activa menores de 25 años o con alto
amplio espectro predisponen a las mujeres a riesgo.
contraer infecciones.
la Chlamydia trachomatis tiene un periodo de
No se considera una enfermedad de incubación de 1 a 3 semanas aproximadamente.
transmisión sexual, puesto que se observa en Provoca una infección del epitelio cilíndrico por
mujeres que no han tenido relaciones sexuales lo cual los síntomas cursan con compromiso
con anterioridad. Sin embargo, sí se puede glandular endocervical con secreción
transmitir por vía sexual. mucopurulenta. El conducto del cuello uterino
se observa edematoso e hiperémico. También
Según estudios, la candidiasis no ha mostrado
puede invadir la porción inferior del aparato
una acción evidente sobre el neonato. Sin
genitourinario y provocar uretritis, acompañada
embargo, la infección materna puede
de disuria importante.
propagarse en la sala de parto ocasionar
"muguet" del recién nacido o candidiasis oral. El diagnóstico se apoya en el estudio de la
secreción obtenida del endocérvix y de la
Signos y síntomas: Los hallazgos frecuentes en
uretra. La inspección microscópica de las
casos de candidiasis son prurito, dolor, eritema
secreciones preparadas con solución salina
vulvar y edema con excoriaciones. La secreción
revela 20 o más leucocitos por campo de alta
vaginal típica es similar al queso crema. El pH
resolución. Otras pruebas más específicas para
vaginal es normal (menor de 4.5) y el examen
las muestras endocervicales son el cultivo, las
microscópico de la secreción con solución salina
NAAT y el enzimoinmunoanálisis de absorción
o Hidróxido de potasio (KOH) al 10% permite
(ELISA). También existe una prueba combinada
identificar al agente etiológico.
para gonococo y Chlamydia.
Los tratamientos de elección son compuestos
azólicos por vía tópica. El más usado es el
clotrimazol, aunque también se emplean el
miconazol, fluconazol y ketoconazol. La
administración de fluconazol vía oral se reserva
para candidiasis recurrentes o crónicas, y está
contraindicada en el embarazo.
 El mecanismo por el cual esta infección podría
El tratamiento para infecciones de clamidias no desencadenar el parto prematuro sería el
complicadas, localizadas en el tracto genital siguiente: la bacteria es una importante fuente
bajo, puede realizarse con Azitromicina en dosis de producción de fosfolipasa, que interviene
oral única de 1 g o Doxiciclina en dosis oral de activando el ácido araquidónico del amnios y el
100 mg 2 veces al día durante 7 días. Se puede carian, dando lugar a la producción y liberación
utilizar Eritromicina base, Etilsuccinato de de prostaglandinas. Estas prostaglandinas, por
eritromicina, Ofloxacina y Levofloxacina como ser utero-estimulantes, desencadenarían el
esquemas alternativos. parto prematuro. En el neonato infectado
puede ocasionar, a traves del canal de parto, la
conjuntivitis de inclusión tracomatosa.
Durante el tratamiento, la mujer no debe tener
relaciones sexuales ni durante los 7 días después
de terminado el tratamiento para evitar GONORREA
infecciones ulteriores, y sus compañeros
sexuales deben ser investigados y tratados.
La gonorrea se define como una enfermedad de
transmisión sexual producida por la Neisseria
Las embarazadas infectadas por clamidias gonorrhoeae, que es un cocobacilo
pueden desarrollar endometritis y salpingitis, gramnegativo. Su incidencia es de
además se discute si causa un mayor número de aproximadamente 10 veces inferior que la
abortos y partos prematuros, rotura prematura clamidia.
de membranas y corioamnionitis. En la mujer, la infección por Neisseria
gonorrhoeae se localiza en el endocérvix, tras
un período de incubación de unos 10 días.
La infección por Chlamydia trachomatis produce
una conjuntivitis, única o bilateral, 5–12 días en Los factores de riesgo de contagio y de
el recién nacido. La profilaxis ocular neonatal infección son: edad menor de 25 años,
con solución de nitrato de plata o ungüentos de presencia de otras enfermedades de
antibióticos no impide la transmisión perinatal transmisión sexual, antecedentes de infección
de Chlamydia trachomatis de la madre a su hijo. gonocócica, parejas sexuales nuevas o
Sin embargo, debe continuarse la profilaxis múltiples, coito sin métodos anticonceptivos de
ocular con esos agentes pues previene la barrera, uso de drogas y sexo comercial.
oftalmía neonatal por clamidias aun cuando
persista el riesgo de neumonía por clamidia.
A menudo, esta infección cursa con un cuadro La infección gonocócica puede tener efectos
asintomático. Por esta razón es importante perjudiciales en cualquier trimestre. La cervicitis
realizar estudios periódicos de detección en las gonocócica no tratada se asocia con el aborto
pacientes expuestas a la enfermedad. Cuando la séptico y la infección después del aborto
gonorrea es sintomática, se manifiesta como voluntario. El parto prematuro, la ruptura
cervicitis o vaginitis. En la cervicitis se acompaña prematura de las membranas, la
de una secreción vaginal abundante que es corioamnionitis y la infección posparto son más
inodora, no irritante y de color blanco o frecuentes en mujeres con infección
amarillento. El gonococo también infecta en gonocócica. La transmisión vertical de la
ocasiones las glándulas de Bartolino, las de gonorrea se debe en lo principal al contacto
Skene y la uretra. Asimismo, es capaz de fetal con una infección vaginal durante el parto.
ascender al endometrio y a las trompas de La secuela predominante es la oftalmía
Falopio originando una infección de la porción neonatal gonocócica, que puede producir
alta del aparato reproductor. cicatrización corneal, perforación ocular y
ceguera.

La Neisseria gonorrhoeae invade las células

epiteliales cilíndricas y de transición, HERPES GENITAL
tornándose intracelular. Por esta razón, el
epitelio vaginal no se ve afectado.
El herpes genital es la enfermedad ulcerosa
genital más frecuente y es una infección Las tres
La detección de la gonorrea en mujeres se etapas de las lesiones son: 1) vesícula con o sin
realiza mediante pruebas de cultivo o de evolución a pústula, que dura cerca de una
amplificación de ácido nucleico (NAAT) en el semana; 2) ulceración, y 3) costra. El virus se
cual se detecta el material genético de la disemina durante las primeras dos fases del
bacteria. episodio infeccioso.
Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan
Tratamiento: Las recomendaciones del CDC de ardor y dolor intenso. En la fase de úlceras
para el tratamiento de las infecciones puede haber síntomas urinarios, como
gonocócicas no complicadas con una sola dosis polaquiuria y disuria, por contacto directo de las
de Ceftriaxona, 250 mg por vía IM en úlceras con la orina. vírica crónica. Hay dos tipos
combinación con dosis única de Azitromicina, 1 de virus del herpes simple, HSV-1 y HSV-2. El
g o Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 7 días. primero tiene predilección por el tejido
ectodérmico de piel y mucosa rinofaríngea.
Mientras que el segundo es más típico de las
lesiones de los órganos sexuales, aunque ambos
pueden causar herpes genital.
Los individuos infectados diseminan virus En la actualidad el tratamiento consiste en la
mientras se hallan asintomáticos y la mayor administración de algún fármaco antivírico
parte de las infecciones se transmite por vía como Aciclovir, Famciclovir o Valaciclovir.
sexual por sujetos que desconocen su Asimismo, se prescriben analgésicos como
enfermedad. antiinflamatorios no esteroideos o narcóticos
leves, por ejemplo, paracetamol con codeína. La
El periodo de incubación promedio es de una
aplicación de anestésicos tópicos, como la
semana. El virus infecta las células epidérmicas
pomada de lidocaína, proporciona alivio.
viables, lo cual provoca eritema y la formación
de pápulas. Debido a la lisis de la pared celular El virus se puede transmitir al feto/neonato por
se forman vesículas. Después, el tejido que las tres vías: 1) periparto en 85%, 2) posnatal en
cubre se rompe y queda una úlcera casi siempre 10% o 3) intrauterino en 5%.
dolorosa. Estas lesiones forman costras y sanan,
La transmisión intrauterina, aunque es rara,
pero algunas pueden desarrollar una infección
puede originar lesiones fetales, como
secundaria.
microcefalia, calcificaciones intracraneanas y
Puede haber inflamación local de las lesiones retardo psicomotor, así como retardo de
vulvares, lo que causa obstrucción uretral. crecimiento intrauterino.
Además, algunas veces las lesiones se extienden
La infección del recién nacido se produce por el
hasta la vagina, el cuello uterino, la vejiga y el
contacto directo a través del canal del parto, y
recto. Con frecuencia la paciente manifiesta
esta siempre es grave y a menudo mortal (50%
otros signos de viremia como febrícula,
al 70%); ocasiona ictericia,
malestar general y cefalalgia.
hepatoesplenomegalia, hemorragias y
El método ideal para el diagnóstico de una septicemia.
infección por herpes es el cultivo de tejidos. Su
En el hígado, el pulmón, las suprarrenales y el
especificidad es elevada pero la sensibilidad es
cerebro se encuentran nódulos necróticos. En
reducida y disminuye conforme las lesiones
los niños que sobreviven son frecuentes las
cicatrizan. En casos recurrentes, menos del 50%
alteraciones del desarrollo neurológico. Por
de los cultivos es positivo. La reacción en cadena
esta razón, la existencia de un herpes genital es
de polimerasa (PCR) es de 1.5 a 4 veces más
indicación absoluta de cesárea.
sensible que el cultivo y quizá lo sustituya en el
futuro. Esto puede producir una infección
potencialmente mortal llamada herpes
neonatal. El herpes neonatal puede estar
localizado en la piel, los ojos o la boca, el
sistema nervioso central, o puede ser
diseminado.
TORCH (o síndrome de TORCH) es el término
abreviado utilizado para descubrir un grupo de
enfermedades que se transmiten de la madre al
bebé durante el embarazo (congénitas). Las
letras representas:
T = Toxoplasmosis
O = Otras: Sífilis, Paperas, VIH, Parvovirus, Virus
de la varicela y otros virus)
R = Rubeola
C = Citomegalovirus
H = Herpes genital
Los síntomas pueden variar ampliamente según
la infección en particular. A menudo incluyen
síntomas como irritabilidad, retraso del
desarrollo, sarpullidos, discapacidades del
desarrollo y del aprendizaje, anemia y muchos
otros síntomas posibles.
 Enfermedad pélvica
Enfermedad pélvica
inflamatoria
inflamatoria
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP o EPI), también conocida por sus
siglas en inglés (PID), es un síndrome clínico que engloba la patología
infecciosa y/o inflamatoria que afecta la parte superior del tracto genital
femenino, generalmente es el resultado de una infección ascendente
desde el endocérvix.

• Maniobras endouterinas
diagnóstico/terapeúticas: como
Factores de riesgo
inserción de un dispositivo intrauterino
(DIU), especialmente en las primeras 3
• Edad: Las adolescentes presentan un semanas posinserción.
riesgo 3 veces mayor de EIP. • Coito durante la menstruación.
• Relaciones sexuales de riesgo: diferentes • Número de abortos previos.
parejas, sin medidas de protección • Nivel escolar y económico
(aumento del riesgo por 4 veces). • Histerosalpingografía o histeroscopía.
• ITS de la mujer y/o la pareja: el 15% de • Punción-aspiración de ovocitos en
las pacientes con gonorrea o infección fertilización asistida.
cervical por Chlamydia que no han sido • Tabaquismo.
tratadas desarrollarán un cuadro de EIP, • Duchas vaginales.
que se manifiesta a menudo durante o • Métodos anticonceptivos de barrera
inmediatamente después de la (preservativos).
menstruación. • Anticonceptivos orales (carga hormonal).
• Historia previa de EIP • Espermicidas.
• Vaginosis bacteriana: al producir la
disrupción de la protección del canal
endocervical.
 Localización Etiología

• Ovarios: Produciendo ooforitis, definida La EIP generalmente es de origen

como una inflamación, aguda o crónica, polimicrobiano, por lo que son muchos los
de uno o los dos ovarios. microorganismos involucrados en su desarrollo.
• Endometrio: Produciendo endometritis, Se pueden clasificar en los siguientes grupos:
inflamación del endometrio, la mucosa y • Microorganismos de transmisión sexual:
epitelio que recubren el interior del útero. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
• Miometrio: Produciendo miometritis o trachomatis y Mycoplasma genitalium.
metritis, infección de la musculatura • Pertenecientes a la microbiota del tracto
uterina, que suele ser secundaria a la genitourinario femenino: gérmenes
endometritis. aerobios-anaerobios facultativos
• Trompas: Produciendo salpingitis, una (Streptococcus spp, Proteus mirabilis,
inflamación aislada de las trompas de Escherichia coli), anaerobios (Gardnerella
Falopio. Es, después de la vaginitis, la vaginalis, Bacteroides spp, Prevotella spp,
enfermedad infecciosa más frecuente. Peptostreptococcus spp, Peptococcus
Combinada con la ovaritis se denomina spp) y otros de más reciente
salpingooforitis o anexitis. descubrimiento, como Atopobium
• Peritoneo pélvico: Produciendo vaginae, Leptotrichia spp y Sneathia.
pelviperitonitis, una peritonitis • Patógenos respiratorios como
generalizada que incluye el peritoneo Haemophilus influenzae y Streptococcus
pélvico y órganos anexos. pneumoniae.
• Serosa uterina / Ligamentos anchos:
Produciendo parametritis, una
inflamación producida por infección del
tejido conjuntivo de la pelvis que
envuelve por todas partes al cuello
uterino. Parametrios - lateral a la matriz.
 Clasificación

Manifestaciones Clínicas
La triada característica que se puede encontrar hasta en las pacientes, consiste en:
dolor pélvico, fiebre y leucocitosis.
Los síntomas más frecuentes de EIP son:
• Dolor pélvico
• Sangrado uterino anómalo (SUA)
• Leucorrea
• Dispareunia
• Fiebre
• Clínica digestiva: las náuseas y vómitos son infrecuentes y suelen limitarse a los
cuadros graves con pelviperitonitis.
 Diagnostico Diagnóstico diferencial

Se debe tener todos los criterios mayores y al • Cuadros obstétricos: gestación ectópica y
menos uno menor para decir que una paciente aborto séptico.
está diagnosticada con EPI. La laparoscopia se • Cuadros ginecológicos: endometriosis
considera el estándar de oro para el diagnóstico severa, adenomiosis, quiste ovárico
de la EPI; puede identificar el edema, eritema y complicado, dismenorrea intensa y
exudado purulento, dentro de los cuales se ovulación dolorosa.
pueden realizar biopsia y pruebas • Cuadros gastrointestinales: apendicitis,
microbiológicas que confirman las sospechas y
gastroenteritis, diverticulitis.
dan el diagnóstico definitivo.
• Cuadros urológicos: cistitis, pielonefritis y
Ante la sospecha clínica de EIP se aconseja crisis renoureteral.
realizar: • Dolor funcional: dolor de origen desconocido.

• Test de gestación.
• Analítica de sangre con fórmula
Tratamiento
leucocitaria y reactantes de fase aguda
(PCR y/o velocidad de sedimentación
globular [VSG]), bioquímica básica y Tratamiento ambulatorio
coagulación.
• Sedimento de orina. Urocultivo.
1 era Elección • Ceftriaxona 1 g IM/IV
• Muestras para estudio microbiológico (dosis única) +
• Serología: virus de la inmunodeficiencia • Doxiciclina 100 mg/12 h
VO (14 días) +/-
humana (VIH), virus de la hepatitis B
• Metronidazol 500
(VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y sífilis. mg/12 h VO (14 días)
(sospecha anaerobios)
Alergia a la penicilina y Azitromicina 2 g VO (dosis
derivados única) +
• Doxiciclina 100 mg/12 h
VO (14 días) +/-
• Metronidazol 500
mg/12 h VO (14 días)
(sospecha anaerobios)
Alergia a las tetraciclinas Ceftriaxona 1 g IM/IV
(dosis única) +
• Azitromicina 1 g VO
(repetir a la
semana) +/-
• Metronidazol 500
mg/12 h VO (14 días)
(sospecha de anaerobios)
 Criterios de ingreso
Tratamiento hospitalario

Una gran parte de las mujeres afectas de EIP

1 era Elección • Ceftriaxona 2 g /24 h IV
pueden ser tratadas ambulatoriamente, pero +/-
todas aquellas que presenten alguno de los • Doxiciclina 100 mg /12 h
siguientes criterios deberán ser ingresadas e IV o VO +/- metronidazol
1,5 g /24 h IV
iniciar tratamiento antibiótico intravenoso:
• Cuando exista mejoría y
• Mal estado general, náuseas, vómitos, pueda usarse la vía oral
pasar a doxiciclina 100 mg
fiebre alta. /12 h + metronidazol 500
• Absceso tubo-ovárico: por riesgo de mg /12 h VO hasta
rotura y sepsis. completar 14 días
Alergia a la penicilina y Elegir una de las opciones
• Imposibilidad de exclusión de otras derivados de cada uno de los
emergencias quirúrgicas (apendicitis…). siguientes 2 grupos de
fármacos:
• Mala respuesta, tolerabilidad o alta
• Grupo 1:
sospecha de mal cumplimiento del Gentamicina 5 mg/kg/24 h
tratamiento oral. IV
Aztreonam 1 g/8 h IV
• Gestante: por el incremento de • Grupo 2:
morbilidad materna y fetal. Clindamicina 900 mg/8 h IV
• Individualizar en casos de + doxiciclina 100 mg/12 h
IV o VO
inmunodepresión y adolescentes. El Tigeciclina 50 mg/12 h IV
diagnóstico de VIH en sí, en ausencia de (precedido de dosis de
signos de gravedad, no es una indicación carga de 100 mg IV)
• En caso de uso de
para el ingreso. gentamicina monitorizar la
función renal (al menos 2
veces/semana) y, siempre
que sea posible, los niveles
del fármaco.
Mala Respuesta • Piperacilina-tazobactam
4/0,5 g/8 h IV + doxiciclina
100 mg/12 h IV o VO
Shock séptico
• Meropenem 1 g/8 h IV +
doxicilina 100 mg/12 h IV
 Situaciones especiales Prevención

Paciente usuaria de DIU: el riesgo de EIP se Se recomienda el uso de preservativo y

asocia sobre todo a las tres primeras semanas despistaje de ITS. En las mujeres sin factores de
tras su colocación. Solo será necesario retirarlo riesgo para ITS no se aconseja el despistaje
si no existe mejoría clínica; una vez retirado, se microbiológico ni la profilaxis antibiótica previa
solicita un estudio microbiológico. a inserción de DIU, histerosalpingografía (HSG),
histeroscopia, legrado o biopsia por aspiración.
Gestantes: se trata de una complicación
Por el contrario, en mujeres con factores de
infrecuente, pero en caso de presentarse es más
riesgo para ITS o antecedentes de EIP se
frecuente en el primer trimestre. Requiere
recomienda el cribado microbiológico. En su
ingreso y tratamiento hospitalario, evitando
defecto, se realizará una profilaxis antibiótica en
utilizar pautas con fármacos teratogénicos
estas pacientes con azitromicina 2 g.
(quinolonas y tetraciclinas). La pauta
recomendada es: ceftriaxona 2 g/24 h IV +
azitromicina 1 g en toma única (repetir a la
semana) VO o IV + metronidazol 1,5 g/24 h IV. Factores protectores
Cuando exista mejoría y pueda usarse la VO, se
recomienda pasar a metronidazol 500 mg/12 h
Los anticonceptivos orales disminuyen la
VO, hasta completar 14 días.
incidencia debido a que producen un aumento
Pacientes VIH positivas: la pauta antibiótica es de la viscosidad del moco cervical que dificulta
similar a las pacientes inmunocompetentes. la entrada de gérmenes. La esterilización
tubárica (ligadura tubárica) también disminuye
el riesgo de EPI.
Complicaciones y secuelas

• Rotura de absceso de tubo-ovárico y

peritonitis.
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o
perihepatitis
• Esterilidad
• Embarazo ectópico
• Dolor pélvico crónico
• Recurrencia
 Trastornos de la
estática pélvica y
de la micción

Planos musculares: Definición:

• Plano profundo: musculo elevador del ano
y coccígeo.
El prolapso de los órganos pelvianos (POP)
• Plano medio: musculo transverso profundo corresponde al descenso anormal o herniación
del periné y esfínter externo de la uretra. de estos hacia o a través del introito. Puede
• Plano superficial: musculo esfínter externo afectar hasta 40% de las multíparas. Puede
del ano, transverso superficial del periné, involucrar uretra, vejiga, útero, recto, epiplón,
isqueocavernoso, bulboesponjoso y intestino y vagina (en histerectomizadas).
constrictor de la vulva.
Se puede decir que es el debilitamiento de las
Nota: El soporte de los órganos pélvicos, estructuras que apoyan la pelvis femenina,
incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino causantes de grados y combinaciones variables
delgado, depende de los soportes apical, lateral y de prolapso:
distal del canal vaginal y de la fuerza muscular e
integridad del músculo elevador del ano, o piso • Cistocele: prolapso de vejiga a través de la
pélvico. vagina
 Fisiopatología
• Uretrocele: prolapso de la uretra a través
de la vagina.
• Histerocele: prolapso de útero a través Mecanismo de daño del elevador del ano
de la} vagina.
• Lesión directa
• Rectocele: prolapso del recto a través de
• lesión neurológica
la vagina (distinto del prolapso rectal que
es cuando se exterioriza el recto a través Mecanismo de lesión de la pared vaginal
del ano). • Defectos en sitios específicos
• Enterocele: saco herniario de peritoneo • Disfunción del músculo liso
con epiplón y/o vísceras a través de la
vagina. Anomalías el tejido conectivo niveles de
• Colpocele: prolapso de la cúpula vaginal soporte vaginal
en histerectomizadas. • Soporte del nivel I
• Prolapso completo o procidencia • Soporte del nivel II
genital: incluye histerocele, cistocele y • Soporte del nivel III
rectocele.

1) Músculo elevador del ano: músculo

Factores de riesgo formado por 3 haces musculares:
• Edad Avanzada: Las mujeres mayores • Puborectal
tienen un mayor riesgo de prolapso • Ileo coccígeo
• Obesidad: Ha demostrado estar en • Pubo-coccígeo
múltiples estudios epidemiológicos
Las fibras puborrectales, se pueden dañar
asociada a un mayor riesgo de prolapso,
durante el parto. Se reconocen 2 mecanismos
y las mujeres con sobrepeso y obesidad
de daños:
(IMC ≥ 25) tienen así un 50% más de
probabilidad de desarrollar prolapso. • Microtrauma: secundario a la
• Antecedente de prolapso familiar denervación, lo que genera una
• Tabaquismo y tos crónica disfunción muscular que toma
• Multiparidad hasta 6 meses en recuperarse.
• Post menopausia • Macrotrauma: corresponde a un
• Estados de hipoestrogenismo daño muscular mayor, que se
manifiesta como la desinserción o
Parto Vaginal: Es el factor de riesgo más
avulsión del músculo desde la
importante en la generación del prolapso.
sínfisis púbica, que puede ser uni o
bilateral, y que como consecuencia
genera un aumento del área hiatal.
 2) Fascia endopélvica: Tejido conectivo con 1) Bp: Punto de mayor prolapso pared
fibras de colágeno tipo I y III, vasos posterior (en caso de no ser mayor a Ap
sanguíneos y nervios, que cubren todos se considera igual a este)
los órganos pélvicos. La condensación de 2) C: Labio anterior de cérvix, en paciente
este tejido forma los ligamentos que dan histerectomizada: cicatriz de la cúpula
soporte a los órganos pélvicos: 3) D: Fondo de saco posterior, no se mide en
• Uterosacro paciente HT
• Cardinales 4) Gh: hiato genital, desde meato uretral
• Anillo pericervical hasta horquilla
• Entre otros 5) Pb: Cuerpo perineal, desde horquilla
hasta centro del ano
6) Tvl: largo total de vagina, única medida
Clasificación en reposo

• Prolapso de la pared vaginal anterior. Signos y síntomas

• Prolapso de la pared vaginal posterior
• Prolapso de la pared apical posterior
• Peso vaginal
Clasificación clásica • Tumor o protrusión por vía vaginal
Clásica (Baden y Walker): utiliza el introito o • Incontinencia (incontinencia oculta) o
himen como punto de reparo y se clasifica el urgencia urinaria
prolapso según su magnitud. • Estreñimiento o urgencia defecatoria
• Disfunciones sexuales
Pelvic organ prolapse quantification (pop-q):
• Úlceras por roce
Clasificación que describe la protrusión de los 3
• Hiperqueratinización
compartimentos vaginales en relación con el
himen vaginal y el borde más distal del Diagnostico
prolapso, considerando así 9 puntos de reparo
El diagnóstico es esencialmente clínico.
que se miden en Valsalva, con una regla en
centímetros y con ayuda de una valva de un Exámenes complementarios para el estudio de
especulo. Los puntos de reparo se describen a prolapso:
continuación:
• Urocultivo
7) Aa: Punto de pared anterior 3 cm • Función renal
proximal desde meato uretral. • Uroflujometría/ residuo post miccional
8) Ba: Punto de mayor prolapso de pared • Estudio urodinámico multicanal
anterior • Imágenes (tienen poca correlación con la
9) Ap: Punto de pared posterior medida en clínica)
reposo a 3 cm proximal de la horquilla. ▪ RM
▪ Ecografía translabial
▪ Endosonografía anal
▪ Ecografía TV
Clásica (Baden y Walker

Cuantificación del prolapso se mide con:

Tratamiento

Observación: Planteable en pacientes asintomáticas u oligosintomáticas a través de un control

periódico.
Tratamiento Conservador: La base del tratamiento no quirúrgico para el prolapso es el pesario.
Los pesarios son dispositivos de silicona que suelen tener un diámetro mayor que el del introito
y que apoyan los órganos pélvicos cuando se insertan en la vagina, con el fin de reducir el
prolapso.
Tratamiento Quirúrgico: La base del tratamiento del prolapso de órganos pélvicos sintomático
es la cirugía. El 11% de los prolapsos requerirá cirugía. En general, la cirugía del prolapso puede
dividirse en:
• Procedimientos Obliterativos (en el que la vagina es “amputada”): se realizan por vía
vaginal y reportan altas tasas de éxito, con baja morbilidad. Estos procedimientos sólo son
apropiados en las mujeres que no desean coito vaginal a futuro.
• Cirugía Reconstructiva (procedimientos que tratan de restaurar la anatomía vaginal):
múltiples cirugías reconstructivas se han descrito para el tratamiento del prolapso.
 Cistocele Factores de riesgo

Definición: prolapso de la vejiga a través de la • Edad 15% entre 18-24 años, 46% entre
vagina. debilitamiento del tejido músculo 60-64 años.
conectivo pubocervical en la línea media, o • Obesidad
separación de los puntos de inserción laterales • Embarazo y parto
o superiores. • Menopausia
• Estreñimiento
Etiología: suele resultar del trauma del
• Tos crónica
diafragma urogenital y del músculo
pubococcigeo durante el nacimiento. • Tabaquismo
• Cirugía pélvica
Sintomatología: • Raza caucásica e hispanos
• Abultamiento o tumoración de la vagina • Estado hormonal (hiperestrogenismo)
• Protrusión por el introito Fisiopatología
• Puede ser doloroso
La uretra es incapaz de generar suficiente
• Presión pélvica leve
resistencia de salida, para mantener la uretra
• Incontinencia urinaria
cerrada en reposo o en mínimos esfuerzos.
• Disuria
IOE IUU

•Hipermotilidad •Idiopática
Incontinencia urinaria •Desplazamiento de la uretra •Hiperactividad del
durante el aumento repentino de la detrusor
presión intra abdominal.
Definición: se define como la salida involuntaria •Disminuciónde la transmisión de la
de orina. Es considerado un signo, un síntoma y presión intraabdominal a la uretra

un trastorno.
Clasificación: Diagnostico

Extrauretral: Causada principalmente por • Anamnesis

fístulas uretrovaginales, vesicovaginales, o • Examen físico: pelea de orina con la
implantación ectópica de un uréter en la vagina maniobra de Valsalva y/o al toser.
o uretra. • Polaquiuria (se presentan más 20
micciones al día)
Intrauretral: Son las más frecuentes:
• Retención urinaria Anamnesis
• Incontinencia urinaria por esfuerzo • Cuestionario de las 3 preguntas
• Incontinencia urinaria de urgencia • Diario miccional.
miccional • Inspección General y neurológica
• Incontinencia urinaria mixta • Valoración del soporte pélvico
• Otras (funcional, por rebosameinto) (Prolapsos)
 • Test Parthes o Prueba de la toalla: 0-2 Rectocele
grs: Normal. 2-10grs: Incontinencia
urinaria
Definición: es el prolapso del recto dentro de la
• Prueba del aplicador
vagina por la pared posterior. prolapso de la
Nota: Tomar en cuenta los fármacos que toma pared vaginal posterior que surge por una
la paciente ya que hay fármacos que puede debilidad de la pared muscular del recto y del
causar incontinencia urinaria tejido músculoconjuntivo paravaginal.
Etiología: traumatismo por parto, aunque
puede contribuir el incremento de la presión
abdominal y rara vez se relaciona con las
lesiones sexuales.
Sintomatología
• Abultamiento o tumoración en el introito
• Presión y dolor pélvico
Tratamiento
Tratamiento: El principal tratamiento es la
• Manejo Conservador Colporrafia posterior, pero en ocasiones la
• Manejo conductual - Ejercicios para el paciente mejora con ejercicios de Kegel.
fortalecimiento del piso pélvico (Kegel)
• Pesarios e insertos uretrales. Enterocele
• Manejo Farmacológico - Angonistas Definición: prolapso de la porción superior de la
a_adrenérgicos – Anticolinérgicos. pared vaginal posterior que va acompañado de
• Manejo Quirúrgico - Uretropexia hernias del fondo de saco de Douglas y suele
retropúbica - Cabestrillos TVT TOT. contener intestinos y epiplón. Generalmente se
asocia a rectocele.
Etiología: la principal causa son los múltiples
partos, el incremento de la presión abdominal y
la edad avanzada.
Sintomatología
• Abultamiento o tumoración vaginal
• Durante el coito puede haber escape de
aire provocando ruido.
Tratamiento: el tratamiento es quirúrgico por
medio de la colporrafia posterior amplia.
 Prolapso uterino
Definición: es la relajación de los ligamentos
cardinales y útero sacros que permiten que
descienda el cuello y el útero hacia la vagina y
más allá.
Grados
• Primer grado: cuello uterino se
encuentra en el introito
• Segundo grado: cuello uterino sale a
través de la abertura vaginal
• Tercer grado: el fondo del útero está por
fuera de la vagina.
Etiología: el traumatismo del parto con los
factores predisponentes ya mencionados
debilita los ligamentos cardinales y útero-
sacros.
Sintomatología
• Abultamiento o tumoración en la vagina
que puede ser doloroso
• Presión pélvica
Tratamiento: La terapia usuales la
histerectomía por vía vaginal; en pacientes de
edad avanzada con un estado general muy
precario, o si no tiene vida sexual activa, se
emplea la cirugía de Le Fort (colpocleisis) que es
la obliteración quirúrgica de la vagina.
 Síntomas: suelen ser asintomáticos en su gran
Entre los tumores benignos del cuello uterino mayoría, pero su síntoma más común sería la
incluimos: pólipos, papilomas, miomas, tumores hemorragia que puede ser intermenstrual,
de origen mesonéfrico, tumores vasculares, espontánea o provocada durante el coito, y
endometriosis, lipomas y tumores de glándulas que habitualmente es poco abundante. Alguna
sebáceas. rara vez, los pólipos cervicales producen
hipermenorrea.
El diagnóstico de los pólipos cervicales es
Pólipos sencillo y se realiza habitualmente por la
Se engloba con el término de pólipos toda inspección del cuello uterino.
formación que hace relieve sobre la superficie en Tratamiento: Todo pólipo debe ser extirpado y
que se inserta. estudiado histológicamente. Para su
extirpación se apresa el pólipo con unas pinzas
y se torsiona hasta desprender el pólipo por
Prevalencia: Constituyen, sin duda, la forma más rotura del pedículo. Luego se cauteriza la base
frecuente de tumor benigno del cuello uterino, y de implantación.
son probablemente la neoplasia genital más
común entre el 3% y 10% de consultas Papilomas
ginecológicas.
Histogenesis: se desconoce, pero el factor más
Los papilomas son neoplasias benignas del
comúnmente admitido es la hiperplasia focal de
epitelio escamoso del portio, proyectadas en la
la mucosa endocervical. Pero se desconoce qué
superficie, con eje conjuntivo.
causas inducen esta hiperplasia.
Los papilomas del cuello uterino son neoplasias
poco frecuentes que pueden aparecer a
Aspecto macroscópico El tamaño de los pólipos
cualquier edad, aunque son más frecuentes en
puede variar entre unos milímetros y 10 cm.
la edad sexual activa de la mujer. Por ello
Habitualmente sus dimensiones oscilan entre 0,5 y 2
cm.
pueden observarse en el embarazo, aunque se
duda de que la gestación predisponga a su
padecimiento.
Macroscópicamente, los papilomas tienen
pequeñas dimensiones. Suelen ser inferiores a Los miomas cervicales pueden comprimir la
1 cm de diámetro. Tienen color rojo grisáceo y vejiga urinaria o el recto, o crecer lateralmente
son de consistencia blanda, de superficie y hacerse intraligamentarios. Otras veces
irregular, con aspecto verrugoso y con amplia crecen hacia la vagina.
base de implantación.

Síntomas: Además de los síntomas y signos

Microscópicamente, los papilomas muestran que se describen pueden: a) existir síntomas
eminencias papilares que están revestidas de urinarios (polaquiuria, disuria, tenesmo, etc.),
epitelio escamoso y poseen un eje central de cuando están comprimidos la vejiga urinaria o
tejido conjuntivo. El epitelio escamoso es el uréter; b) existir síntomas rectales, cuando
similar al epitelio plano del ectocérvix, aunque se comprime el recto; c) existir dispareunia, d)
frecuentemente tiene tendencia a la constituir un obstáculo en el curso del parto si
hiperqueratinización superficial. la mujer es fecundada, impidiendo el descenso
de la presentación fetal.

Clinica: Los papilomas cervicales suelen ser

asintomáticos. En ocasiones pueden producir El tratamiento se realizará según los principios
leucorrea o pequeñas pérdidas de sangre si expuestos al tratar el mioma uterino. Cuando
han sido objeto de algún traumatismo. el mioma es pequeño y asintomático, puede
mantener a la paciente bajo control. Si el
mioma es voluminoso y da síntomas o en el
El tratamiento puede realizarse mediante examen control aumenta de volumen, no hay
extirpación, bien por cirugía, por otro camino que proceder a la exéresis.
electrocauterización o por láser. También
pueden tratarse médicamente con podofilino
en pomada al 25% en aceite de oliva o lanolina.
Quistes mesonéfricos

Miomas Se originan por dilatación de los túbulos

mesonéfricos. Habitualmente son de pequeñas
Es el tumor más frecuente del útero. Se localiza
dimensiones. Están revestidos por un epitelio
preferentemente en el cuerpo uterino, lo que
cilíndrico bajo, que no se tiñe por el
se comprende bien si se tiene en cuenta que
mucicarmín ni por el PAS. Pueden prestarse a
esta región contiene un elevado porcentaje de
confusión con los quistes de retención de Naboth.
fibras musculares. La localización cervical del
mioma solo es el 8% de todos los miomas del
útero.
 Tumores vasculares Endometriosis

Los tumores vasculares benignos del cuello Se define por la presencia de tejido
uterino son muy raros: endometrial en lugares distintos del que
fisiológicamente ocupa el endometrio. En la
Los hemangiomas son tumores habitualmente
endometriosis se observan, por tanto,
pequeños, aunque a veces pueden alcanzar
glándulas y estromas que responden al
diámetros superiores a 10 cm.
estímulo de las hormonas ováricas.
Histológicamente están constituidos por
numerosos vasos sanguíneos revestidos de
endotelio.
Prevalencia de la endometriosis varía entre el
3 y el 10% en mujeres en edad reproductiva, y
entre el 25 y el 35% en mujeres estériles,
Otros tumores vasculares, como el
mientras otros encuentran una prevalencia
hemangioendotelioma benigno, el
estimada entre el 1 y el 2% en edad
hemangiopericitoma y el linfangioma, son
reproductiva y 20 veces más en mujeres
excepcionales en el cuello uterino.
estériles.

Manifestaciones clínicas: Estos tumores

Sintomatología:
vasculares pueden ser totalmente
asintomáticos, pero a veces producen El síntoma cardinal de la endometriosis es el
metrorragias, que pueden ser de gran dolor pélvico, que puede asociarse a
intensidad. esterilidad (13-15). Pueden existir otros
síntomas asociados, a menudo condicionados
por la localización de los focos de
Con frecuencia no son visibles en la inspección endometriosis, como disuria, tenesmo vesical,
del cuello uterino, por lo que el diagnóstico tenesmo rectal, colon irritable, cistitis
solo se hace accidentalmente después de intersticial, seudoobstrucción intestinal y crisis
extirpar el cuello uterino. renoureterales.

El tratamiento, cuando se diagnostica El diagnóstico histológico suele ser sencillo.

preoperatoriamente, es la extirpación. Rara vez puede prestarse a confusión con un
carcinoma, con los quistes hemorrágicos o con
un angioma.
La endometriosis cervical puede originarse por
implantación de partículas del endometrio en
el cuello, favorecidas por un traumatismo
quirúrgico o por el embarazo. Algunos autores
suponen que se origina por transformación
metaplásica del estroma.

El tratamiento Disponemos actualmente de

dos métodos que pueden resultar útiles en el
tratamiento de la endometriosis:
• Quirúrgico (laparoscopia) .
• Hormonal.
La anemia es una afección que se desarrolla Si la hemoglobina es <11,5 g/dL al inicio del
cuando la sangre produce una cantidad embarazo, las mujeres pueden recibir
inferior de glóbulos rojos sanos. tratamiento profiláctico porque la
hemodilución posterior generalmente reduce la
hemoglobina a <10 g/dL. A pesar de la
Normalmente, durante el embarazo aparece hemodilución, la capacidad de transporte de
una anemia hiperplasia eritroide, y la masa oxígeno sigue siendo normal durante todo el
eritrocítica aumenta. Sin embargo, un aumento embarazo. El Hct normalmente aumenta de
desproporcionado en el volumen plasmático inmediato después del nacimiento.
produce hemodilución (hidremia del
embarazo); el hematocrito disminuye del 38 a
45% en las mujeres sanas no embarazadas al La anemia aparece en hasta ⅓ de las mujeres
34% en un embarazo único a término y durante el 3er trimestre. Las causas más
aproximadamente el 30% en un embarazo frecuentes son:
multifetal al término.

- Deficiencia de hierro.
Las siguientes concentraciones de hemoglobina
Alrededor del 95% de los casos de anemia
(Hb) y Hto conduce al diagnóstico de anemia:
durante el embarazo corresponden a anemia
ferropénica. La causa suele ser:
- 1er trimestre: hemoglobina < 11 g/dL; - Ingesta alimentaria inadecuada.
Hto <33%
- Un embarazo anterior.
- 2do trimestre: hemoglobina < 10,5 g/dL;
- La pérdida normal recurrente de
Hto<32%
hierro en la sangre menstrual
- 3er trimestre: hemoglobina < 11 g/dL; antes de que la mujer quede
Hto <33% embarazada.
Diagnóstico Tratamiento
- Ácido fólico 1 mg por vía oral 2 veces al
día.
- Determinación de hierro sérico,
ferritina y transferrina.
Signos y síntomas de la anemia en el
Típicamente, el Hct es < 30, y el volumen embarazo
corpuscular medio es <79 fL. La disminución de
hierro sérico y de ferritina y el aumento de los
niveles séricos de transferrina confirman el En general, los síntomas tempranos de la
diagnóstico de anemia ferropénica. anemia son leves e inespecíficos (p.ej.,
cansancio, debilidad, mareos, disnea leve
durante el ejercicio). Otros signos y síntomas
Tratamiento pueden incluir palidez y, si la anemia es grave,
taquicardia o hipotensión.
- Sulfato de hierro, 325 mg por vía oral
una vez al día.
La anemia aumenta el riesgo de:

- Deficiencia de ácido fólico. - Parto pretérmino.

- Bajo peso de nacimiento.

La deficiencia de folato aumenta el riesgo de - Infecciones materna posparto.

defectos del tubo neural y, posiblemente, de
un síndrome alcohólico fetal. La deficiencia
aparece en el 0,5 al 1,5% de las mujeres
embarazadas; existe anemia macrocítica
megaloblástica si la deficiencia es moderada o
grave.

Diagnóstico
- Medición de folato sérico.
La deficiencia de folato se sospecha si el
hemograma completo muestra una anemia
con índices macrocíticos o con alta amplitud de
distribución eritrocitaria. Niveles séricos de
folato bajos confirman diagnóstico.

Tratamiento
 Parto pretérmino
El parto prematuro (PP) ha sido definido por la De bajo peso al nacer se refiere a los neonatos
Organización Mundial de la Salud (OMS) como que pesan 1 500 a 2 500 g; de muy bajo peso
aquel que ocurre antes de las 37 semanas de son aquellos entre 1 000 y 1 500 g y
gestación. extremadamente bajo peso se refiere a los que
están entre 500 y 1 000 g
El parto pretérmino o prematuro describe a los
neonatos que nacen demasiado temprano. Con La tasa de partos pretérmino entre las mujeres
respecto a la edad gestacional, un recién nacido negras, es marcadamente elevada sobre las de
puede ser pretérmino, a término o postérmino. las mujeres blancas e hispánicas en cada año
documentado). Además, las tasas de
nacimientos antes de las 32 semanas completas
Los nacidos antes de las 36/37 semanas se en las mujeres negras son más altas que las de
denominan pretérmino temprano y los que las mujeres blancas e hispánicas combinadas.
ocurren entre las 34 y 36 semanas completas
Los recién nacidos antes de las 37 semanas
son pretérmino tardío
sufren varias morbilidades, mayormente debido
Con respecto al tamaño, un recién nacido a inmadurez del sistema de órganos . Después
puede haber crecido normalmente y ser de esto, se han dado pasos sorprendentes en la
apropiado para la edad de gestación, puede ser supervivencia neonatal para los nacidos
más pequeño de lo normal, por tanto pequeño pretérmino. Esto es especialmente cierto para
para la edad gestacional, o demasiado grande y neonatos nacidos después de las 28 semanas.
por consiguiente, grande para la edad
gestacional. Ser pequeño para la edad
gestacional categoriza a los recién nacidos cuyo El umbral de viabilidad, es el límite inferior de la
peso al nacer es <10º. maduración fetal compatible con la
supervivencia extrauterina . En la actualidad, el
El término grande para la edad gestacional
umbral de viabilidad se encuentra entre las 20 y
describe a los recién nacidos cuyo peso al nacer
26 semanas de gestación.
es >90o. percentil para la edad gestacional. El
término apropiado para la edad de gestación
designa a los recién nacidos cuyo peso es entre
el 10o. y el 90º
Los neonatos nacidos en este periodo Diversas vías existen para incitar el parto y son
periviable han sido descrito como frágiles y dependientes de la etiología del nacimiento
vulnerables por su inmadurez del sistema de pre-término Cuatro causas principales incluyen
órganos e incluyen el daño cerebral debido al la distensión uterina, el estrés materno-fetal,
daño isquémico-hipóxico y a la sepsis. En este los cambios cervicales prematuros y la
entorno, la hipoxia y la sepsis comienzan una infección.
cascada de eventos que llevan a la hemorragia La distensión uterina temprana actúa para
cerebral, daño en la materia blanca que causa iniciar la expresión de proteínas asociadas a las
la leucomalacia periventricular y a un pobre contracciones en el miometrio. los niveles de
crecimiento posterior del cerebro, que produce péptidos liberadores de gastrina se
discapacidad del neurodesarrollo. incrementan con la extensión para inhibir la
Las morbilidades asociadas incluyen contractilidad uterina. También, un canal de
discapacidad intelectual, parálisis cerebral, potasio inducido por la extensión —TREK-1—
ceguera, convulsiones, y cuadriplejía espástica, se hace una regulación positiva durante la
que puede dar lugar a la necesidad de cuidados gestación y regulación negativa durante el
médicos de por vida. Debido a que el trabajo de parto. Esto sugiere un papel
desarrollo activo del cerebro normalmente potencial en la relajación uterina durante el
ocurre durante el segundo y tercer trimestre, embarazo.
los nacidos , menor de las 25 semanas se cree Un mecanismo potencial para el parto
que son especialmente vulnerables al daño. pretérmino inducido por estrés es la activación
prematura del eje endocrino placentario
Cuatro causas directas para los partos suprarrenal. Un catalizador del estrés
pretérmino incluyen: psicológico puede ser la elevación del cortisol.
La activación de este eje produce niveles
1) trabajo de parto espontáneo inexplicado con aumentados en suero materno de la hormona
las membranas intactas liberadora de derivados de la placenta. Esto
2) ruptura prematura de las membranas eleva la producción de hormonas esteroideas
pretérmino idiopático suprarrenales en el feto y la madre y promueve
la temprana pérdida de inactividad uterina.
3) parto por indicaciones materna o fetal
4) gemelos y nacimientos múltiples de alto
orden.
De todos los nacimientos pretérmino, de 30 a
35% son indicados, de 40 a 45% son debido a
trabajo de parto espontáneo, de 30 a 35%
sigue a la ruptura del embarazo pre termino
 Las bacterias pueden ganar acceso a los El parto pretérmino continúa siendo la causa
tejidos intrauterinos a través de: principal de la excesiva morbilidad perinatal
con los embarazos múltiples. el factor más
importante de riesgo para el trabajo de parto
1) transferencia transplacentaria de infección pretérmino es un parto pretérmino previo.
sistémica materna,
La vaginosis bacteriana ha sido asociada con el
2) flujo en retroceso de infección en la cavidad aborto espontáneo el trabajo de parto
peritoneal vía las trompas de Falopio pretérmino, PPROM, corioamnionitis y la
3) infección ascendente con bacterias de la infección del fluido amniótico . Los factores
ambientales parecen ser importantes en el
vagina y del cuello del útero. Debido a que el
desarrollo de la vaginosis bacteriana.
polo inferior de la unión decidua —membrana
del feto está contigua al orificio del canal del el Colegio Americano de Obstetras y
cuello del útero, esta disposición anatómica Ginecólogos define que el trabajo de parto
ofrece una vía para los microorganismos. pretérmino son contracciones regulares antes
de las 37 semanas que están asociadas con el
La infección intraamniótica como una causa
cambio cervical. Además de las contracciones,
primaria de trabajo de parto pretérmino, en
la presión pélvica, dolores como los de la
embarazos con membranas íntegras, es
menstruación, el flujo vaginal aguado y el dolor
responsable del 25 al 40% de los partos
pretérmino. en la parte baja de la espalda, han sido
empíricamente asociados con el parto
la ruptura espontánea de las membranas pretérmino inminente.
fetales esta se da antes de las 37 semanas
La dilatación cervical asintomática después de
completas y antes del comienzo del trabajo de
parto. Dicha ruptura tiene probablemente la mitad del embarazo se sospecha que sea un
factor de riesgo para el parto pretérmino,
varias causas, pero la infección intrauterina, el
aunque algunos clínicos lo consideran una
daño al DNA inducido por estrés oxidante y la
senectud celular prematura son los eventos variante anatómica normal. Además, los
resultados de estudios han sugerido que la
principales que predisponen a estos. Los
paridad sola no es suficiente para explicar la
factores de riesgo asociados incluyen el bajo
estatus socioeconómico, el índice de masa dilatación cervical descubierta en el tercer
trimestre.
corporal menos a 19.8
En cuanto a la prevención la colocación de un
Varios factores genéticos y ambientales
cerclaje puede ser utilizado para evitar el parto
afectan la frecuencia del trabajo de parto
pretérmino en tres circunstancias al menos.
pretérmino. De estos, la amenaza de aborto a
principios del embarazo se asocia con tasas Primero, el procedimiento puede beneficiar a
más altas de resultados adversos. Los defectos las mujeres que tienen una historia de pérdidas
de nacimiento en el feto pueden también recurrentes a mediados del tercer trimestre y
predisponer al parto pretérmino. quienes han sido diagnosticadas con
insuficiencia cervical.
Un segundo caso es la mujer identificada
durante el examen sonográfico que tienen
La tercera indicación es un cerclaje de El diagnóstico de APP sigue siendo clínico y se
“rescate”, hecho emergentemente cuando la basa en:
incompetencia cervical se reconoce en las 1. Dinámica uterina: valorada mediante la
mujeres con amenaza de trabajo de parto. clínica (la paciente refiere endurecimiento
17-OHP-C es una progesterona sintética y el abdominal) o mediante registro
primer y único fármaco aprobado por la FDA cardiotocográfico externo.
para la prevención del parto pretérmino Para el diagnóstico de APP se requiere la
recurrente. presencia de 4 contracciones cada 20-30 min, o
bien 8 en 60 min, referidas por la paciente
como dolorosas y de >30 segundos de
Los partos pretérminos se pueden clasificar duración.
según su causa en:
Deben diferenciarse estas contracciones de las
• Parto pretérmino espontáneo o idiopático contracciones de Braxton-Hicks, que son
(50%). esporádicas y no dolorosas y se presentan en el
• Parto pretérmino asociado a rotura tercer trimestre del embarazo de manera
prematura de membranas (30%). fisiológica preparando el segmento inferior
para el parto.
• Parto pretérmino iatrogénico (20%) debido a
la existencia de patología materna o fetal que 2. Modificaciones cervicales: la valoración de
aconseja la finalización de la gestación antes de la modificación cervical se realiza mediante
la semana 37. tacto vaginal (valora la dilatación, el
negativo (MIR).
borramiento, la posición y la consistencia del
cuello, expresado mediante el índice de
Bishop). Sin embargo, este método es muy
subjetivo, presentando importantes
variaciones interobservador. Para aumentar la
objetividad de la valoración cervical se utiliza la
medición de la longitud cervical con ecografía
transvaginal, considerando anormal una
longitud cervical 32 semanas. Un cérvix de >30
mm de longitud tiene un alto valor predictivo
negativo
3. Edad gestacional correspondiente
 Conducta obstétrica • Antiprostaglandínicos (indometacina). No
debe usarse en gestaciones por encima de la
semana 32-34 por riesgo de cierre precoz del
tratamiento de la APP se basa en la eliminación ductus arterioso y oligoamnios. Es de elección
de las con tracciones (tocólisis), en la en APP muy precoces (26 semanas).
aceleración de la maduración pulmonar y en la
• Betamiméticos (ritodrine). Clásicamente era
reducción del riesgo de parálisis cerebral
el tratamiento tocolítico de elección, pero se
Tocólisis encuentra en desuso debido a sus múltiples
El tratamiento tocolítico estará indicado en efectos secundarios y contraindicaciones.
pacientes con APP a partir de la semana 24 y
hasta la semana 34 +6. A partir de estas
semanas, dado que el feto estará maduro Corticoides
pulmonarmente, se dejará evolucionar el
parto.
Se recomienda la administración de corticoides
El objetivo de los fármacos tocolíticos es antenatales a todas las gestantes con riesgo de
retrasar nacimiento al menos 24-48 h para parto pretérmino entre las 24+0 y las 34+6
permitir el tratamiento prenatal con semanas de gestación para acelerar la
corticoides, aumentando las tasas de maduración pulmonar y reducir la incidencia y
supervivencia y reduciendo la morbilidad gravedad del síndrome de distrés respiratorio
neonatal. neonatal. Su administración también
Todos los tocolíticos tienen una eficacia contribuye a disminuir la incidencia de
uteroinhibidora similar, por lo que su elección enterocolitis necrotizante, hemorragia
debe hacerse en función de los efectos intraventricular y la mortalidad neonatal en
secundarios. Los distintos fármacos tocolíticos general.
disponibles en la actualidad son:
• Antagonistas de la oxitocina (atosiban). Es Las pautas aceptadas son:
el fármaco de elección al carecer casi de
• Betametosona 12 mg por vía i.m. cada 24 h,
efectos secundarios.
dos dosis (de elección).
• Antagonistas del calcio (nifedipino). Actúa
• Dexametasona 6 mg por vía i.m. cada 12 h,
inhibiendo la entrada de calcio extracelular,
cuatro dosis.
dificultando la contracción uterina. Como
efectos secundarios puede producir El efecto máximo se observa entre las 24 h y
rubefac ción facial, hipotensión y taquicardia los 7 días después de su administración,
refleja por lo que se considera un fármaco de aunque su administración con menos de 24 h
segunda elección. A diferencia del atosiban, hasta el parto también se asocia con una
puede administrarse vía oral. disminución de la morbimortalidad neonatal.
Por ello, deben administrarse corticoides en
todas las APP, excepto cuando el expulsivo sea
inminente.
 Sulfato de magnesio

Ante la sospecha de parto pretérmino

inminente, el sulfato de magnesio
administrado durante al menos 4 h, en
gestantes de entre 24 y 32 semanas, ha
demostrado disminuir el riesgo de parálisis
cerebral y otras alteraciones neurológicas en el
neonato
Enfermedades virales
durante el embarazo
▪ Complejo TORCH
▪ T (Toxoplasmosis) Es una enfermedad parasitaria que no se va a abordar
▪ O (Otras enfermedades)
▪ R (Rubéola)
▪ C (Citomegalovirus)
▪ H (Herpes)

Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) es un virus de herpes de DNA ubicuo que
eventualmente infecta a la mayoría de los humanos. El CMV también es la
infección perinatal más común en el mundo desarrollado. Específicamente, se
encuentra cierta evidencia de infección fetal en 0.2 a 2.2% de todos los neonato.
El virus se secreta en todos los fluidos corporales, y el contacto de persona a
persona con saliva, semen, orina, sangre y secreciones nasofaríngeas y cervicales
cargadas de virus puede transmitir la infección. El feto puede infectarse por la
viremia transplacentaria, o el neonato se infecta durante el parto o durante la
lactancia.
Hasta 85% de las mujeres de bajos niveles socioeconómicos son seropositivas al
momento del embarazo, mientras que sólo la mitad de las mujeres en los grupos
de mayores ingresos son inmunes. Tras la infección primaria por CMV y de una
manera similar a otras infecciones por herpesvirus, el virus se vuelve latente con
la reactivación periódica caracterizada por la eliminación viral. Esto ocurre a pesar
de los altos niveles séricos de anticuerpos IgG anti-CMV. Estos anticuerpos no
previenen la recurrencia materna, la reactivación o la reinfección, ni mitigan
totalmente la infección fetal o neonatal.
Las mujeres que son seronegativas antes del embarazo, pero que desarrollan una
infección primaria por CMV durante el embarazo, tienen el mayor riesgo de tener
un feto infectado. Se estima que 25% de las infecciones congénitas por CMV en
Estados Unidos se deben a una infección materna primaria.
El embarazo no aumenta el riesgo ni la gravedad de la infección materna por
CMV. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero entre 10 y 15% de los
adultos infectados tienen un síndrome similar a la mononucleosis, caracterizado
por fiebre, faringitis, linfadenopatía y poliartritis. Las mujeres
inmunocomprometidas pueden desarrollar miocarditis, neumonitis, hepatitis,
retinitis, gastroenteritis o meningoencefalitis.
Las tasas de transmisión para la infección primaria son de 30 a 36% en el primer
trimestre, de 34 a 40% en el segundo y de 40 a 72% en el tercer trimestre
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Picone, 2017).
Los recién nacidos con secuelas aparentes de infección por CMV adquirida en el
útero se describen como teniendo infección por CMV sintomática. La infección
congénita es un síndrome que puede incluir restricción del crecimiento,
microcefalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis, retraso mental y
motor, déficits neurosensoriales, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia
hemolítica y púrpura trombocitopénica
De los aproximadamente 40 000 neonatos infectados nacidos cada año, sólo de 5
a 10% demuestran este síndrome. Por tanto, la mayoría de los bebés infectados
son asintomáticos al nacer, pero algunos desarrollan secuelas de inicio tardío. Las
complicaciones pueden incluir pérdida de la audición, deficiencias neurológicas,
coriorretinitis, retraso psicomotor y problemas de aprendizaje.

Diagnóstico:
Actualmente, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2016) no recomienda la
evaluación serológica prenatal para CMV. Las mujeres embarazadas deben
someterse a una prueba de detección del CMV si presentan una enfermedad
similar a la mononucleosis o si se sospecha una infección congénita basada en
hallazgos ecográficos anormales. La infección primaria se diagnostica mediante
pruebas de IgG específicas de CMV de sueros pareados. Por tanto, la prueba de
avidez específica de IgG de CMV es valiosa para confirmar la infección primaria
por CMV. La alta avidez de IgG anti-CMV indica una infección materna primaria >6
meses antes de la prueba. Finalmente, el cultivo viral puede ser útil, aunque se
requiere un mínimo de 21 días antes de que los hallazgos se consideren
negativos. Se pueden observar varias anomalías fetales asociadas con la infección
por CMV con ecografía, tomografía computarizada o imágenes de resonancia
magnética. Los hallazgos incluyen microcefalia, ventriculomegalia y calcificaciones
cerebrales; ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia e intestino hiperecogénico;
hidropesía y oligohidramnios.
La prueba de amplificación de ácido nucleico del CMV (NAAT) del líquido
amniótico se considera el estándar de oro para el diagnóstico de infección fetal.
Tratamiento
Leruez-Ville y sus colaboradores informaron recientemente que el tratamiento
oral con valaciclovir, 8 g diarios, apaentemente mitigó los resultados adversos en
ocho de los 11 fetos afectados tratados a partir de la mediana de la gestación de
25.9 semanas. Kimberlin y sus colegas demostraron previamente que el
valganciclovir intravenoso administrado durante 6 semanas a neonatos con
enfermedad sintomática del sistema nervioso central previno el deterioro de la
audición a los 6 meses y posiblemente más tarde. La inmunización pasiva con
globulina hiperinmune específica de CMV puede reducir el riesgo de infección
congénita por CMV cuando se administra a mujeres embarazadas con
enfermedad primaria.
La prevención de la infección congénita se basa en evitar la infección primaria
materna, especialmente a principios del embarazo. Se han promovido medidas
básicas como la buena higiene y el lavado de manos, especialmente para mujeres
con niños pequeños en guarderías. El CMV puede transmitirse sexualmente.

Virus de Varicela Zoster

El virus de la varicela-zóster (VZV, varicella–zoster virus) es herpesvirus de doble
cadena que se adquiere predominantemente durante la infancia. La incidencia de
varicela adulta disminuyó en 82% después de la introducción de la vacunación
contra la varicela y esto ha provocado una disminución en las tasas maternas y
fetales de varicela.
La infección primaria, varicela o chikenpox, se transmite por contacto directo con
una persona infectada, aunque se ha informado transmisión respiratoria. El
periodo de incubación es de 10 a 21 días y una mujer no inmune tiene un riesgo
de 60 a 95% de infectarse después de la exposición. La varicela primaria se
presenta con un pródromo similar a la gripe de 1 a 2 días, seguido de lesiones
vesiculares pruríticas que se forman una costra después de 3 a 7 días. La
mortalidad se debe principalmente a la neumonía por VZV, que se cree que es
más grave durante la edad adulta y particularmente durante el embarazo. Los
factores de riesgo para la neumonía por VZV incluyen fumar y tener más de 100
lesiones cutáneas. Las tasas de mortalidad materna por neumonía han disminuido
de 1 a 2%. Los síntomas de la neumonía por VZV generalmente aparecen de 3 a 5
días en el curso de la enfermedad. La fiebre, la taquipnea, la tos seca, la disnea y
el dolor pleurítico son característicos. Si la varicela primaria se reactiva años más
tarde, causa herpes zóster o culebrilla. Esto se presenta como una erupción
vesicular dermatomal unilateral asociada con dolor severo. El zóster no parece ser
más frecuente o grave en mujeres embarazadas. El síndrome de varicela
congénita rara vez se desarrolla en casos de herpes zóster materno.
Efectos fetales
En mujeres con varicela durante la primera mitad del embarazo, el feto puede
desarrollar el síndrome de varicela congénita. Algunas características incluyen
coriorretinitis, microftalmia, atrofia cortical cerebral, restricción del crecimiento,
hidronefrosis, hipoplasia de las extremidades y lesiones cutáneas cicatriciales
El riesgo más alto fue entre 13 y 20 semanas, durante el cual siete de los 351
fetos expuestos (2%).
Si el feto o el recién nacido están expuestos a una infección activa justo antes o
durante el parto y, por tanto, antes de que se forme el anticuerpo materno, el
recién nacido se enfrenta a una seria amenaza. Las tasas de ataque varían de 25 a
50%, y las tasas de mortalidad se acercan a 30%. En algunos casos, los neonatos
desarrollan enfermedades viscerales y del CNS diseminadas, que suelen ser
fatales.
Por este motivo, la inmunoglobulina de varicela-zóster (VZIG, varicella-zoster
immune globulin) se debe administrar a los recién nacidos de madres que tienen
evidencia clínica de varicela 5 días antes y hasta 2 días después del parto.
Diagnóstico
La varicela materna suele diagnosticarse clínicamente. La infección puede ser
confirmada por NAAT de líquido vesicular, que es muy sensible. El virus también
se puede aislar raspando la base de la vesícula durante la infección primaria y
realizando un frotis de Tzanck, un cultivo de tejidos o un análisis directo de
anticuerpos fluorescentes. La varicela congénita se puede diagnosticar mediante
el análisis NAAT del líquido amniótico. Una evaluación ecográfica anatómica
detallada realizada al menos 5 semanas después de la infección materna puede
revelar anomalías.
Tratamiento y prevención
Las mujeres embarazadas expuestas que son susceptibles (seronegativas) deben
recibir inmunoglobulina contra la varicela zóster (VariZIG).
Aunque es mejor administrarlo dentro de las 96 horas de exposición, su uso está
aprobado por hasta 10 días para prevenir o atenuar la infección por varicela. La
inmunización pasiva parece ser altamente efectiva. En mujeres con antecedentes
conocidos de varicela, VariZIG no está indicado.
Infección materna. La mayoría de las mujeres sólo requieren atención de apoyo,
pero las que requieren líquidos intravenosos (IV) y especialmente las que tienen
neumonía son hospitalizadas. La terapia con aciclovir intravenoso se administra a
mujeres que requieren hospitalización: 500 mg/m2 o 10 a 15 mg/kg cada 8 horas.
Vacunación. Se recomienda una vacuna atenuada contra virus vivos para
adolescentes no embarazadas y adultos sin antecedentes de varicela. Dos dosis
de Varivax se administran con 4 a 8 semanas de diferencia y la tasa de
seroconversión es de 98%.
Es importante destacar que la inmunidad inducida por la vacuna disminuye con el
tiempo y la tasa de infección más adelante se aproxima a 5% a los 10 años.
La vacuna no se recomienda para mujeres embarazadas o para aquellas que
puedan quedar embarazadas dentro de un mes después de cada dosis de vacuna.

Virus de la rubéola
Este togavirus RNA causa la rubéola, también llamada sarampión alemán, que es
de menor importancia en ausencia de embarazo. La infección por rubéola en el
primer trimestre, sin embargo, presenta un riesgo significativo de aborto y
malformaciones congénitas graves. La transmisión se produce a través de las
secreciones nasofaríngeas, y la tasa de transmisión es de 80% para las personas
susceptibles.
La incidencia máxima es a fines del invierno y la primavera en áreas endémicas.
La rubéola materna suele ser una enfermedad febril leve con una erupción
maculopapular generalizada que comienza en la cara y se extiende al tronco y las
extremidades. Dicho esto, de 25 a 50% de las infecciones son asintomáticas. Otros
síntomas pueden incluir artralgias o artritis, linfadenopatía de cabeza y cuello y
conjuntivitis. El periodo de incubación es de 12 a 23 días. La viremia
generalmente precede a los signos clínicos aproximadamente una semana y los
adultos son infecciosos durante la viremia y hasta 7 días después de que aparece
la erupción. Hasta la mitad de las infecciones maternas son subclínicas a pesar de
la viremia que puede causar una infección fetal devastadora.
Diagnóstico
El virus de la rubéola se puede aislar de la orina, la sangre, la nasofaringe y el
líquido cefalorraquídeo hasta 2 semanas después del inicio de la erupción. El
diagnóstico se suele hacer, sin embargo, con análisis serológico. El anticuerpo IgM
específico puede detectarse utilizando un inmunoensayo ligado a enzimas
durante 4 a 5 días después del inicio de la enfermedad clínica, pero el anticuerpo
puede persistir hasta 6 semanas después de la aparición de la erupción. Es
importante destacar que la reinfección por el virus de la rubéola puede dar lugar
a niveles bajos transitorios de IgM. Con esto, la infección fetal rara vez puede
ocurrir, pero no se han descrito efectos fetales adversos. Las concentraciones
séricas de anticuerpos IgG alcanzan un máximo de 1 a 2 semanas después del
inicio de la erupción. Esta rápida respuesta de anticuerpos puede complicar el
serodiagnóstico a menos que las muestras se recolecten inicialmente unos días
después del inicio de la erupción.
Efectos fetales: El virus de la rubéola es uno de los teratógenos más completos y
los efectos de la infección fetal son peores durante la organogénesis. Las mujeres
embarazadas con rubéola y erupción durante las primeras 12 semanas de
gestación tienen un feto afectado con infección congénita en hasta 90% de los
casos. A las 13 a 14 semanas de gestación, esta incidencia es de 50% y al final del
segundo trimestre, es de 25%. Los defectos son raros después de las 20 semanas
de gestación. Las características del síndrome de rubéola congénita son defectos
del tabique cardiaco, estenosis pulmonar, microcefalia, cataratas, microftalmía y
hepatoesplenomegalia. Otras anomalías incluyen sordera neurosensorial,
discapacidad intelectual, púrpura neonatal y enfermedad ósea radiolúcida. Los
recién nacidos que nacen con rubéola congénita pueden eliminar el virus durante
muchos meses y, por tanto, ser una amenaza para otros bebés y adultos
susceptibles que los contactan.
Los informes de morbilidades tardías asociadas con el síndrome de rubéola
congénita pueden incluir una panencefalitis progresiva rara, diabetes mellitus
insulino dependiente y trastornos de la tiroides.
Tratamiento y prevención
No existe un tratamiento específico para la rubéola. Se recomiendan
precauciones para las gotitas de saliva durante 7 días después del inicio de la
erupción. La inmunización pasiva posterior a la exposición con inmunoglobulina
policlonal puede ser beneficiosa si se administra dentro de los 5 días posteriores a
la exposición.
Para erradicar la rubéola y prevenir el síndrome de rubéola congénita por
completo, se recomienda un enfoque integral para inmunizar a la población
adulta (Grant, 2015). La vacuna MMR debe ofrecerse a mujeres no embarazadas
en edad fértil que no tienen pruebas de inmunidad cada vez que entran en
contacto con el sistema de salud. La vacunación de todo el personal hospitalario
susceptible que pueda estar expuesto a pacientes con rubéola o que puedan
tener contacto con mujeres embarazadas es importante. La vacunación contra la
rubéola se debe evitar 1 mes antes o durante el embarazo porque la vacuna
contiene virus vivos atenuados. El examen serológico prenatal para la rubéola
está indicado para todas las mujeres embarazadas. A las mujeres que no son
inmunes se les ofrece la vacuna MMR después del parto.

Parvovirus
Este virus B19 causa eritema infeccioso, o quinta enfermedad. Es un pequeño
virus de DNA monocatenario que se replica en células de rápida proliferación,
como los precursores de eritroblastos. Esto puede llevar a la anemia, que es su
efecto fetal primario. En mujeres con anemia hemolítica grave, por ejemplo, la
enfermedad de células falciformes, la infección-enfermedad por parvovirus puede
causar una crisis aplásica. El modo principal de transmisión del parvovirus es el
contacto respiratorio o de mano a boca, y la infección es común en los meses de
primavera.
La tasa de infección materna es más alta en las mujeres con niños en edad escolar
y en trabajadoras de las guarderías, pero no en las maestras. Una persona
infectada desarrolla viremia de 4 a 14 días después de la exposición y una persona
inmunocompetente por lo demás ya no es infecciosa al inicio de la erupción. Para
la edad adulta, sólo 40% de las mujeres son susceptibles.
Infección materna
En 20 a 30% de los adultos, la infección es asintomática. Los síntomas de fiebre,
dolor de cabeza y gripe pueden comenzar en los últimos días de la fase virémica.
Varios días después, una erupción de color rojo brillante con eritrodermia afecta
la cara y le da una apariencia de mejilla abofeteada. La erupción se convierte
como en laca y se extiende al tronco y las extremidades.
Mayama y colaboradores (2014) describieron a una mujer embarazada en la que
la infección por B19 estaba asociada con una linfohistiocitosis hemofagocítica.
Ninguna evidencia sugiere que la infección por parvovirus se altere por el
embarazo. Con la recuperación, el anticuerpo IgM se genera de 7 a 10 días
después de la infección y la producción persiste durante 3 a 4 meses. Varios días
después de que se produce la IgM, el anticuerpo IgG es detectable y persiste
durante toda la vida con la inmunidad natural.
Infección fetal
Existe una transmisión vertical al feto en hasta un tercio de las infecciones
maternas por parvovirus. La infección fetal se ha asociado con aborto, hidropesías
no inmunes y muerte fetal. Según el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2017), la tasa de pérdida fetal con infección por parvovirus
demostrada serológicamente es de 8 a 17% antes de las 20 semanas de gestación
y de 2 a 6% después de mediado del embarazo. Aun así, es el agente infeccioso
más frecuente de hidropesías no inmunes en fetos autopsiados. La hidropesía
generalmente se debe a una infección en la primera mitad de la gestación.
Al menos 85% de los casos de infección fetal se desarrollaron dentro de las 10
semanas de la infección materna y el intervalo medio fue de 6 a 7 semanas. El
periodo crítico para la infección materna que conduce a hidropesía fetal se estimó
entre las 13 y las 16 semanas de gestación que coincidió con el periodo en el que
la hemopoyesis hepática fetal es mayor.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico generalmente se realiza mediante pruebas serológicas maternas
para anticuerpos IgG e IgM específicos. El DNA viral puede detectarse mediante
PCR en suero materno durante el pródromo y persistir durante meses o años
después de la infección. La infección fetal se diagnostica mediante la detección de
DNA viral de B19 en líquido amniótico o anticuerpos IgM en suero fetal obtenido
por cordocentesis. Las cargas virales fetales y maternas no predicen la morbilidad
y mortalidad fetales. La mayoría de los casos de hidropesía asociada a parvovirus
se desarrollan en las primeras 10 semanas después de la infección. Por tanto, la
ecografía seriada cada 2 semanas debe realizarse en mujeres con infección
reciente. La toma de muestras de sangre fetal se justifica en la hidropesía para
evaluar el grado de anemia fetal.
Con la transfusión, 94% de los casos de hidropesía se resuelven en 6 a 12 semanas
y la tasa de mortalidad general es menor de 10 %. La mayoría de los fetos sólo
requieren una transfusión porque la hemopoyesis se reanuda a medida que se
resuelve la infección. La trombocitopenia fetal concurrente empeora el
pronóstico.
Prevención
Actualmente, no hay vacuna contra el parvovirus disponible, y ninguna evidencia
sugiere que el tratamiento antiviral prevenga la infección materna o fetal. Las
decisiones para evitar entornos laborales de alto riesgo son complejas y requieren
una evaluación de los riesgos de exposición. Las mujeres embarazadas deben ser
informadas de que los riesgos de infección son aproximadamente de 5% en el
caso de un contacto casual y poco frecuente; 20% para exposición laboral intensa
y prolongada, como para maestros; y 50% para una interacción cercana y
frecuente, como en el hogar. Los trabajadores de guarderías y escuelas no
necesitan evitar a los niños infectados porque la infectividad es mayor antes de la
enfermedad clínica. Finalmente, los niños infectados no requieren aislamiento.

Virus de las paperas

Esta infección infrecuente en adultos es causada por un paramixovirus RNA.
Debido a la inmunización infantil, hasta 90% de los adultos son seropositivos. El
virus infecta principalmente las glándulas salivales, pero también puede afectar
las gónadas, las meninges, el páncreas y otros órganos. Se transmite por contacto
directo con secreciones respiratorias, saliva o a través de fómites. La mayoría de
la transmisión ocurre antes y dentro de los 5 días de la aparición de la parotiditis y
se recomienda el aislamiento de las pacientes durante este tiempo.
El tratamiento es sintomático y las paperas durante el embarazo no son más
graves que en las adultas no embarazadas. Las mujeres que desarrollan paperas
en el primer trimestre pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo. La
infección en el embarazo no se asocia con malformaciones congénitas y la
infección fetal es rara. La cepa de la vacuna Jeryl-Lynn atenuada viva es parte de
la vacuna MMR: sarampión, paperas y rubéola. Esta vacuna está contraindicada
en el embarazo según los CDC. No se han reportado malformaciones atribuibles a
la vacunación MMR en el embarazo, pero se debe evitar el embarazo durante los
30 días posteriores a la vacunación contra las paperas. La vacuna se puede
administrar a mujeres susceptibles después del parto y la lactancia materna no es
una contraindicación.
 Virus del sarampión
Este es un virus de la familia Paramyxoviridae RNA altamente contagioso que solo
infecta a los humanos. En áreas endémicas, los brotes anuales de sarampión,
también llamados rubéola, ocurren a fines del invierno y comienzos de la
primavera, la transmisión se produce principalmente por gotitas respiratorias y la
tasa de ataque secundario entre los contactos supera 90%. Los resurgimientos en
el sarampión se han vinculado a grupos de individuos elegibles para vacunación
pero no vacunados. La fiebre, la coriza (Rinitis aguda), la conjuntivitis y la tos son
los síntomas típicos. La erupción maculopapular eritematosa característica se
desarrolla en la cara y el cuello y luego se extiende a la espalda, el tronco y las
extremidades. Las manchas de Koplik son pequeñas lesiones blancas con eritema
circundante dentro de la cavidad oral. Las secuelas neurológicas inmediatas o
tardías del sarampión pueden manifestarse de varias formas, lo que dificulta el
diagnóstico.
El diagnóstico de la infección aguda se realiza con mayor frecuencia mediante
pruebas serológicas de anticuerpos IgM, aunque hay pruebas de RT-PCR
disponibles.
El tratamiento es de apoyo. Las mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad
contra el sarampión deben recibir inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina,
400 mg/kg por vía intravenosa.
La vacunación activa no se realiza durante el embarazo, sin embargo, las mujeres
susceptibles pueden vacunarse de forma rutinaria después del parto y la lactancia
materna no está contraindicada. El virus no parece ser teratogénico. Sin embargo,
las tasas de aborto espontáneo, parto prematuro y recién nacidos con bajo peso
al nacer aumentan con el sarampión materno. Si una mujer desarrolla sarampión
poco antes del nacimiento, el riesgo de que se desarrolle una infección grave en
el neonato es considerable, especialmente en un recién nacido prematuro.

Dengue
Enfermedad virósica epidémica, trasmitida por el mosquito Aedes aegypti. Es
causada por cuatro tipos de virus (DEN-1, DEN2, DEN-3 y DEN-4) entre los que no
existe inmunidad cruzada. Su periodo de incubación es de 2 a 10 días. la
enfermedad muestra un espectro clínico amplio, que va desde una afección febril
trivial, a las formas severas y letales del dengue hemorrágico (actualmente
Dengue grave).
La clasificación del dengue según la Organización Mundial de la Salud (OMS) era:
fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome
de shock por dengue (SCD). Hoy se propone una clasificación binaria de la
enfermedad: dengue y dengue grave.
Las formas comunes comienzan con un brusco ascenso febril de 40 a 41"C y
dolores intensos que inmovilizan al paciente (de donde deriva su nombre de
"fiebre quebrantahuesos"), acompañados de manifestaciones gastrointestinales y
bradicardia relativa. Puede asociarse exantema morbiliforme en la cara de flexión
de brazos y piernas. La fiebre intensa y sostenida es la responsable de abortos y
partos prematuros con marcada hiperdinarnia. La duración de este cuadro es de 3
a 5 dias. Evoluciona espontáneamente a la curación dejando una astenia que se
prolonga cerca de 30 días.
En pacientes con primoinfección, los anticuerpos IgG antidengue comienzan a
incrementarse a partir del 5º o 6º día del inicio de los síntomas, siendo máximos
hacia los 15 o 21 días.
Los anticuerpos IgM antidengue que se producen en respuesta a la infección se
desarrollan rápidamente y hacia el quinto día de la enfermedad la mayoría de
pacientes presenta cantidades detectables. Estos anticuerpos declinan hacia
niveles no detectables entre los 30 a 90 días del comienzo de los síntomas.
Las embarazadas con dengue clásico en el tercer trimestre tienen parto y
puerperio normales; pero, el dengue hemorrágico puede ocasionar restricción del
crecimiento intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo trimestre y
ocasionalmente muerte materna.
 Virus Zika
Este virus RNA de la familia Flavivirdae ha sido reconocido recientemente como
el primer teratógeno principal transmitido por mosquitos (Rasmussen, 2016).
Aunque el virus Zika se transmite principalmente por la picadura del mosquito,
también es posible la transmisión sexual y el virus puede detectarse en los
fluidos corporales durante los meses posteriores a la infección aguda (Hills,
2016; Joguet, 2017; Paz-Bailey, 2017).
Infección materno-fetal
Con recuerdos de la epidemia de rubéola en la década de 1960, en los adultos,
la infección por Zika puede ser asintomática o causar síntomas leves de
erupción, fiebre, cefalea, artralgia y conjuntivitis que duran unos días. El virus
suele detectarse en la sangre en el momento del inicio de los síntomas y puede
persistir durante días o meses en las mujeres embarazadas (Driggers, 2016;
Meaney-Delman, 2016). Los anticuerpos IgM séricos generalmente se vuelven
detectables dentro de las primeras dos semanas después de la aparición de los
síntomas y siguen siendo una mediana de cuatro meses (Oduyebo, 2017). En
raras ocasiones, el síndrome de Guillain-Barré puede desarrollarse después de
una infección (Da Silva, 2017; Parra, 2016).
El feto puede estar gravemente infectado ya sea que la madre sea sintomática
o no. Honein y sus colaboradores (2017) describen una tasa de infección fetal
general de 6%. En un informe de 134 mujeres con resultados positivos de RT-
PCR, la mortalidad fetal fue de 7% (Brasil, 2016). Entre los nacidos vivos, la tasa
de defectos de nacimiento fetales varía desde 5% (entre las mujeres con
posible infección por Zika) hasta 15% entre las embarazadas con infección
confirmada por laboratorio en el primer trimestre (Reynolds, 2017). En los fetos
más gravemente afectados, se ha descrito un síndrome congénito de Zika que
incluye microcefalia, lisencefalia, ventriculomegalia, calcificaciones
intracraneales, anomalías oculares y contracturas congénitas (Honein, 2017;
Moore, 2017; Soares de Oliveira-Szejnfeld, 2016). Los hallazgos ecográficos de
un feto infectado con Zika se muestran en la figura 64-5.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de esta infección en mujeres embarazadas se realiza mediante la
detección del RNA del virus Zika en sangre u orina o mediante pruebas
serológicas. La detección del RNA del virus Zika por PCR confirma la infección.
Las pruebas serológicas para los anticuerpos IgM de Zika pueden reaccionar de
forma cruzada con otros flavivirus. Por tanto, un resultado positivo de una
prueba es seguido por otra prueba que contiene anticuerpos neutralizantes
específicos del virus (Oduyebo, 2017). Las recomendaciones y la interpretación
de las pruebas han evolucionado para las mujeres embarazadas que son
sintomáticas y aquellas que están asintomáticas, pero tienen un riesgo de
exposición constante. Este riesgo incluye vivir o viajar a un área con transmisión
local activa. Se han descrito programas de detección a gran escala para
identificar a mujeres con alto riesgo de infección por Zika asociada con los viajes
(Adhikari, 2017). Actualmente, no hay un tratamiento específico o vacuna
disponible para la infección por Zika, aunque se están desarrollando varias
vacunas candidatas (Beigi, 2017; Organización Mundial de la Salud, 2017).
La profilaxis incluye redes protectoras y repelentes de insectos para controlar
el mosquito vector y evitar el contacto sexual con parejas recientemente
expuestas. Los CDC han establecido una línea directa para el embarazo (770-
488-7100) y el registro de Embarazos con Zika de Estados Unidos
([email protected]) para médicos con inquietudes relacionadas con el
tratamiento de mujeres con infección o exposición al Zika.

Hepatitis aguda

La hepatitis aguda es una entidad que puede ser producida por diversos agentes
siendo más frecuente la infección debida a diversos tipos de virus hepatotropos
conocidos (A, B, C, D y E). Ocasionalmente el agente causal es diferente, destacando
entre ellos: viras de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la fiebre amarilla,
rubéola, adenovirus y viras herpes simple).

Durante el embarazo es fundamental hacer el diagnóstico diferencial etiológico de

la hepatitis aguda, sumando a las causas virales, las etiologías autoinmunes y
hepatopatías propias del embarazo como el síndrome de HELLP.

El cuadro clínico de la hepatitis viral aguda durante la gestación se presenta de

modo semejante al de una paciente no embarazada, sin importar el agente causal,
a través de cuatro etapas: período de incubación; fase pre-ictérica sintomática; fase
ictérica sintomática y fase de convalecencia.

La siguiente revisión expone las características virales, el impacto clínico en la mujer

embarazada, el riesgo de transmisión vertical y el manejo perinatal de los diversos
tipos de viras hepatitis.

Hepatitis A en el embarazo: a pesar de ser la causa más frecuente de hepatitis en

la población general, es una entidad poco frecuente en la mujer embarazada . no
habiendo evidencias que apoyen la existencia de un mayor riesgo de
complicaciones graves, como la hepatitis fulminante.
Transmisión vertical: a pesar de que se ha descrito que el virus es capaz de
atravesar la placenta, no ha podido demostrarse infección clínica en recién nacidos
de madres con la enfermedad activa, independiente del trimestre de la
primoinfección, la vía del parto o de la mantención de la lactancia materna. Ante
un recién nacido con sospecha clínica de hepatitis y/o madre con diagnóstico
confirmado, debe determinarse IgM específica. De ser esta negativa, mantener los

controles habituales, debido a la baja frecuencia reportada de transmisión vertical.

Diagnóstico en la mujer embarazada: ante la sospecha clínica en la madre, el

diagnóstico debe confirmarse con la detección en sangre de inmunoglobulina M
anti virus de hepatitis A (IgM anti VHA) y transaminasas elevadas. La
seroconversión de IgG se produce desde las 10 a 12 semanas de la primoinfección,
reflejando la ausencia del cuadro agudo y la inmunidad futura de la paciente.

Prevención y tratamiento: la prevención de la infección por VHA se basa en

medidas higiénicas y una correcta manipulación de alimentos. En el período
neonatal es fundamental reforzar estas medidas si la madre padece la enfermedad,
ya que esta puede transmitirla por contacto. La lactancia materna no ha
demostrado ser una vía de contagio, por lo tanto, no está contraindicada.

Actualmente existen diversas vacunas creadas en base a virus inactivo que pueden
utilizarse con seguridad en el embarazo, ya que no han demostrado ser
teratogénicas. Con respecto a su uso en el hijo de madre seropositiva, y a pesar que
actualmente se ha
utilizado desde los 12
meses de vida sin
complicaciones
reportadas", no se ha
confirmado su inocuidad en menores de dos años; el contener virus inactivado,
permite presuponer, por otra parte, una razonable seguridad en esta edad. Bajo el
año de edad no se recomienda su uso por interferir con la transferencia pasiva de
anticuerpos desde la madre.

Hepatitis B en el embarazo: la gestación no empeora el pronóstico de la

enfermedad, excepto si está asociado a daño hepático crónico previo. Hasta hoy,
no se ha demostrado un aumento de complicaciones antenatales como muerte
intrauterina, aborto o anomalías congénitas con excepción de un mayor riesgo de
parto prematuro en gestantes con un cuadro agudo.

Transmisión vertical: la transmisión de la infección al feto puede provenir de una

madre infectada cursando con cuadro agudo o crónico, siendo la transmisión
vertical más frecuente en los casos de infección aguda adquirida en el último
trimestre del embarazo, debido probablemente a la escasa producción de
anticuerpos maternos que puedan ser transferidos al feto; alcanza a tasas de
infección de 80-90%, en comparación con 10% si es transmitida en el primer
trimestre. El periodo de mayor riesgo de transmisión vertical ocurre durante el
parto (85% de las infecciones perinatales) y sólo en 5 a 15% se produce durante el
embarazo. Es importante recordar que el riesgo de desarrollar portación crónica en
aquellos niños infectados perinatalmente y que no recibieron inmunoprofilaxis
llega hasta 90%, cifra mucho más elevada que la infección en el adulto: Es entonces
fundamental la administración de la inmunoglobulina específica dentro de las
primeras 12 horas de vida (profilaxis pasiva) e iniciar simultáneamente con el
programa de profilaxis activa- v.gr.: vacunación (Ia dosis antes de 12 horas de vida),
1 a 2 meses y 6 meses de edad en hijos de aquellas madres que tienen infección
activa o el diagnóstico de hepatitis crónica. El mayor riesgo de cronicidad de la
infección antenatal viene determinado por la presencia de HBeAg materno,
antígeno que es capaz de atravesar la barrera placentaria, no existiendo una
respuesta inmunitaria adecuada en el feto. La presencia de HBeAg en suero
materno es un marcador de infectividad, siendo más elevado en cuadros agudos
más graves. Por el contrario, se ha comprobado una disminución a menos del 5%
de transmisión vertical en madres HBeAg (-) HBsAg (+). Un estudio realizado el año
2003 comparó mujeres embarazadas HBsAg (+) con HBeAg (+) y (-). Junto con
confirmar el paso de HBeAg transplacentario -fenómeno no demostrado hasta esa
fecha- demostró que el HBeAg puede ser detectado en suero del lactante hasta los
seis meses de vida a pesar de recibir profilaxis activa-pasiva al
nacer (administración de vacuna anti VHB e inmunoglobulina específica,
respectivamente), siendo esto un factor de riesgo del desarrollo de la cronicidad en
recién nacido infectados. Aunque se ha aislado el virus en la leche materna, no se
ha demostrado infección por esta vía, por lo que la lactancia materna no está
contraindicada.

Diagnóstico en la mujer embarazada: en la madre el diagnóstico es hecho por

manifestaciones clínicas compatibles o factores de riesgo de infección (uso de
drogas endovenosas, promiscuidad sexual, contacto sexual con portador conocido
de VHB) asociado a parámetros serológicos.

La presencia de HBeAg es de aparición y eliminación rápida por lo que lo más

utilizado es la determinación de HBsAg en suero materno, y la presencia de IgM
anti HBc en casos agudos.

Prevención y tratamiento: la prevención puede llevarse a cabo con medidas

generales y específicas. En el primer caso a través de estrategias destinadas a
prevención de infecciones de transmisión sexual como el uso conecto del
preservativo, evitar la promiscuidad, usar guantes si se va a tener contacto con
sangre, evitar uso de drogas endovenosas, evitar el uso de instrumental reutilizable
en caso de tatuajes, etc.

Las medidas específicas de prevención consisten en el uso de profilaxis pasiva-

activa, siendo esto la medida más efectiva. La incorporación de la vacuna anti VHB
en E.U. A., tanto en niños, como adolescentes y adultos logró una disminución de
la incidencia de VHB de 67%14 en un período de 10 años. En Chile actualmente el
Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) contempla la vacunación anti VHB a
los 2, 4 y 6 meses de vida.

La mujer embarazada seronegativa ((HBsAg (-)) puede recibir la vacuna con

seguridad durante el embarazo, no demostrándose efectos deletéreos en el feto.
Sin embargo,
en nuestro
país se
administra la
vacuna en
mujeres no
gestantes
que lo soliciten, y no como parte de un programa.

Si la paciente es HBsAg (+) se recomienda determinar la determinación de HBeAg,

ya que su presencia aumenta el riesgo de transmisión vertical desde 20 a 90%. Con
respecto a este punto, diversos centros europeos recomiendan el tamizaje con
detección de HBsAg en todas las mujeres embarazadas en el primer trimestre,
repitiéndolo en el tercer trimestre solamente en aquellas con factores de riesgo. La
vacuna se indica en toda paciente seronegativa durante o una vez finalizado el
embarazo. En el caso de mujeres embarazadas con infección activa adquirida antes
o durante el embarazo (HBsAg (+) con o sin HBeAg (+)), existe evidencia que el uso
de inmunoglobulina antiHB, asociado o no a lamivudina desde las 28 semanas de
gestación, logra disminuir significativamente las tasas de infección intrauterina. Un
estudio reciente randomizó a mujeres embarazadas HBsAg (+) a recibir desde las
32 semanas hasta las 4 semanas de puerperio tratamiento con
lamivudina versus placebo asociado a vacunación e inmunoglobulina antiHB en los
recién nacidos, demostrando una disminución significativa de títulos de HBsAg y
ADN de VHB en suero de los niños que recibieron lamivudina intraútero, lo que
apoya el uso de la inmunoglobulina y lamivudina en mujeres embarazadas
infectadas, siendo protector para el feto y posteriormente para el RN.

En recién nacidos de madres HBsAg (+), la evidencia actual demuestra la utilidad

del uso de la profilaxis pasiva-activa en la prevención del desarrollo de hepatitis B,
disminuyendo su
incidencia en 50%;
al respecto es
superior el
beneficio de la
combinación
vacuna-
inmunoglobulina
específica que el
uso de la vacuna sola. La aplicación de inmunoglobulina antiHB durante el tercer
trimestre de la gestación también demostró mejorar la respuesta inmune del recién
nacido luego de recibir la vacuna. Las dosis utilizadas en recién nacidos de madres
HBsAg (+) se muestran en la tabla:

Hepatitis C en el embarazo: no se ha demostrado que la gestación modifique el

curso de la infección aguda o crónica o la haga progresar más rápidamente. La gran
mayoría de las mujeres embarazadas con infección por VHC son portadoras de una
hepatitis crónica por VHC clínica o subclínica adquirida muchos años previos al
embarazo, aunque 1 % puede adquirir la infección durante la gestación. En E.U.A.
nacen anualmente alrededor de 40.000 hijos de madres portadoras de VHC.

Transmisión vertical: anti-VHC en un hijo de madre portadora, más allá del año de
vida. La tasa de infección perinatal varía desde 1,7% en portadoras de VHC hasta
19-20% en portadoras de VHC y VIH, con un promedio aproximado de 5 a 10%. En
mujeres ARN-VHC (-) las tasas de transmisión vertical son de 1 a 3%, aumentando
a 4 a 6% en embarazadas con ARN-VHC (+). La transmisión puede ser durante el
embarazo o al momento del parto, siendo este último el más frecuente, debido al
escaso paso transplacentario del virus y a la exposición a fluidos hemáticos
contaminados maternos durante el parto. El mecanismo exacto de infección al feto
se desconoce; no obstante, se destacan diversos factores de riesgo que favorecen
la transmisión de una madre portadora de VHC al hijo, dentro de los factores de
riesgo generales como: niveles altos de ARN de VHC en suero materno, asociación
de infección por VIH, uso de drogas endovenosas y antecedente de transfusión de
sangre y factores de riesgo obstétrico: como membranas rotas por más de 6 horas,
exposición del feto durante el parto a sangre materna (parto instrumental,
sangrado excesivo, desprendimiento de placenta), procedimientos invasores con
riesgo teórico de transmisión como la amniocentesis o cordocentesis (riesgo aún
no demostrado), parto anterior con transmisión de VHC al RN y lactancia materna.

Con respecto a la vía del parto, aunque algunos recomendaban la via alta por el
supuesto mayor riesgo de contagio por las membranas rotas, la evidencia actual no
ha logrado demostrar beneficio de la cesárea sobre el parto vaginal. En caso de co-
infección con VIH, la vía de resolución del parto será la recomendada en el
protocolo nacional de manejo del VIH, no siendo modificado por la asociación a
VHC.
La lactancia materna, a pesar de permitir paso de virus hacia el neonato, transfiere
una carga viral tan baja que no es capaz de producir una infección activa, no
estando por lo tanto contraindicada. Se deben tomar precauciones en caso de
existir erosiones en el pezón, por el mayor paso de virus por la sangre. La asociación
de VHC con VIH se considera una contraindicación de lactancia materna por el
riesgo cierto de transmitir este segundo agente.

La pesquisa prenatal de las mujeres portadoras de VHC en forma de tamizaje

universal no está justificada, dada la baja incidencia en el embarazo (1%) en países
desarrollados. Siendo de criterio del médico tratante el realizar estudio serológico
en pacientes con factores de riesgo de contagio. Por lo tanto, es necesario conocer
las indicaciones en las cuales se debe realizar: antecedente de transfusión de
productos sanguíneos, uso de drogas endovenosas, antecedente de infección por
VIH, antecedente de múltiples parejas sexuales, trabajadoras sexuales, aumento
inexplicado de transaminasas hepáticas, paciente en hemodiálisis y pareja con
infección por VHC.

Diagnóstico en la mujer embarazada: la infección en la mujer gestante se establece

por detección de anticuerpos tipo IgG anti-VHC. Un método diagnóstico cualitativo
es la determinación por RPC para ARN-VHC en suero, siendo esto un examen de
alto costo, y por lo tanto, sub-utilizado. La determinación de la carga viral por RPC
cuantitativa confiere utilidad en la mujer embarazada, ya que es un parámetro a
considerar en el cálculo de riesgo de transmisión vertical. Con respecto al recién
nacido hijo de madre con la enfermedad, en diversos países aún no hay consenso
con respecto al momento ideal para realizar le detección en suero de anticuerpos
anti VHC; Algunos autores plantean realizar la detección durante el primer año de
vida, en al menos dos oportunidades; ARN-VHC en suero del lactante y anticuerpos
anti-VHC a los 18 meses de vida, o seguimiento con RPC para ARN de VHC al mes
de vida y si este es negativo, a los 6 meses y al año de vida.

Prevención y tratamiento: actualmente no existe una vacuna efectiva para la

prevención de hepatitis C debido a su rápida mutación y gran variedad de
genotipos. En mujeres en edad fértil que están en tratamiento por hepatitis C
crónica (asociación de ribavirina e interferón a por 6 a 12 meses) que se embarazan,
se sugiere control estricto de la gestación y continuar terapia posterior al
puerperio. El tratamiento durante el embarazo con interferón y/o ribavirina está
contraindicado por los potenciales efectos neurotóxicos y teratogénicos
respectivamente, aunque evidencia actual no ha logrado determinar un daño
directo con el uso del primero. Por esto, en caso de detectar una hepatitis C aguda
durante la gestación, el tratamiento debe diferirse hasta el período de puerperio
tardío.

Hepatitis D en el embarazo: la infección por VHD en la gestación no ha demostrado

ser más grave que en la paciente no embarazada; sin embargo, la detección de esta
entidad debe estudiarse ante una mujer embarazada con diagnóstico de VHB aguda
o crónica que presenta una reagudización del cuadro, mediante la detección de
anticuerpos anti-VHD en suero materno.

Transmisión vertical: no se ha descrito la presencia de transmisión vertical, por lo

que los hijos de portadoras de VHD no requieren de tamizaje al nacer, a menos que
se asocie a VHB. La lactancia materna no está contraindicada. La transmisión
materno-fetal del VHD es excepcional y puede evitarse con la inmunoprofilaxis para
la VHB en el neonato.

Diagnóstico en la mujer embarazada: ante la sospecha en la madre, debe

determinarse anticuerpos anti-VHD del tipo IgM, siempre asociado a
determinación de VHB. Sin embargo, en el caso del hijo, la detección de anticuerpos
en suero no es justificada a menos que exista co-infección de la madre con VHB. El
diagnóstico debe sospecharse en pacientes con HBsAg (+) que empeoran su
condición clínica en forma repentina.

Prevención y tratamiento: debido a su baja incidencia y asociación exclusiva con

VHB, no existe un tratamiento específico para el VHD. Ante la detección en el
embarazo, se debe manejar exclusivamente la co-infección con VHB según lo
mencionado anteriormente.

Hepatitis E en el embarazo: En países subdesarrollados, con altas prevalencia de

infección, el VHE es la principal causa de hepatitis aguda fulminante en la mujer
embarazada, siendo este agente etiológico el responsable de aproximadamente la
mitad de todas las hepatitis agudas virales. La razón que explicaría por qué la
gestante es más susceptible a realizar una evolución tórpida de VHE es
desconocida, pero se ha planteado que estaría basada en la disminución de la
respuesta inmune celular (Th-1) al parecer secundaria a los altos niveles de
hormonas esteroideas que inducirían cambios inmunológicos, los cuales influirían
sobre la expresión y replicación viral durante el embarazo. Esto último ha sido
demostrado en una reciente publicación en la que se estudiaron el recuento
plasmático de células CD4, CD8 y la relación de ambos (CD4/CD8) en mujeres
gestantes que cursaron con hepatitis fulminante versus mujeres controles no
embarazadas, concluyendo que existía una disminución del recuento de células
CD4, un aumento de células CD8 y una disminución de la relación CD4/CD8 en las
gestantes, todos valores con significancia estadística.

La infección por VHE durante el embarazo se ha relacionado con mal pronóstico

obstétrico, es así que se han evidenciado mayores tasas de aborto, muerte fetal y
parto prematuro. Las tasas de mortalidad por hepatitis fulminante aumentan a
medida que progresa la gestación, alcanzando los valores más altos durante el
tercer trimestre con cifras que bordean el 44 a 50%. Diversas experiencias han
demostrado que la incidencia de hepatitis fulminante por VHE aumenta desde 16%
en el primer trimestre hasta 51% en el segundo y tercer trimestre.

Debido a lo anterior, esta infección debe considerarse en el diagnóstico diferencial

de patologías que evolucionan con falla hepática fulminante durante el embarazo
como son el hígado graso agudo y el síndrome de HELP.

Transmisión vertical: se describen TV en 33 a 50% de los casos, no quedando aún

definido el mecanismo exacto de transmisión. En el recién nacido puede producir
una hepatitis aguda sintomática que puede conducirle a la muerte por falla
hepática fulminante durante las primeras 24 horas de vida. Un estudio reciente
demostró 79% de infección perinatal en hijos de madres con VHE (detectado por
presencia de IgM anti VHE en el RN), falleciendo aproximadamente 50% de ellos a
la semana de vida.

Un 15% evidenció traspaso de anticuerpos maternos vía transplacentaria, basado

en la presencia de IgG anti VHE determinado al nacer. La lactancia materna no está
contraindicada.

Diagnóstico en la mujer embarazada: tanto en la madre como en el recién nacido

es fundamental la clínica, en busca de signos como ictericia, fiebre aumento de las
transaminasas, hepatomegalia y sensibilidad hepática. Siempre es importante
considerar el antecedente de viajes a zonas endémicas o el contacto con aguas
contaminadas en la anamnesis. La infección por VHE debe sospecharse en toda
mujer sintomática con pruebas negativas para VHA, VHB y VHC. Debido a la corta
duración del IgM en el suero del afectado, la detección de IgG anti VHE es el único
parámetro útil para el diagnóstico, a causa de su aparición rápida y permanecer
elevado en el tiempo. También es de utilidad la determinación de ARN VHE por RPC.
Sin embargo, debido al mayor costo de este examen, no es utilizado regularmente.

Prevención y tratamiento: actualmente no existen vacunas o inmunoglobulinas

que eviten o aminoren la patología ni sus complicaciones. Está en desarrollo una
vacuna anti hepatitis E (fase 3) que ha demostrado ser efectiva tanto en hombres
como en mujeres. Sin embargo, aún falta evaluarla en el tiempo, no habiendo
estudios en mujeres embarazadas.

La hepatitis viral en el embarazo es una entidad que debe considerarse al enfrentar

una paciente embarazada con o sin ictericia, fiebre, compromiso del estado
general, con pruebas de función hepática alteradas o alteraciones hematológicas
inespecíficas (trombocitopenia, leucopenia) e incluso en cuadros dramáticos como
encefalopatía, ya que a pesar de su baja incidencia presenta complicaciones de
grado variable, de acuerdo al virus involucrado.

INFLUENZA A (H1N1) DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres embarazadas constituyen un grupo poblacional con alto riesgo de
sufrir complicaciones graves y aun mortales de tipo respiratorio si son infectadas
por el virus A(H1N1), porque su sistema inmunológico se encuentra deprimido a
consecuencia de la afectación de sus respuestas inmunológicas humorales y
celulares con los antígenos específicos fetales; y también porque su capacidad
respiratoria está disminuida como resultado del crecimiento abdominal paulatino,
y el aumento notable de su volumen intravascular; todo esto crea un desequilibrio
hemodinámico que afecta particularmente la función pulmonar en forma aguda y
favorece el incremento de neumonías y otras enfermedades respiratorias graves,
así como aumento de la mortalidad materna y perinatal.

La influenza estacional también contribuye a aumentar la mortalidad de las

mujeres embarazadas. Una revisión realizada en Estados Unidos, durante la
estación invernal, señaló que las mujeres en el tercer trimestre del embarazo
fueron cinco veces más propensas a la hospitalización por problemas cardiacos y
pulmonares, que las que tenían padecimientos crónicos y no estaban embarazadas.
En nuestro país, desde el inicio de la influenza estacional en diciembre del año
pasado, se ha observado un aumento constante de las muertes asociadas con
influenza y neumonía en el grupo poblacional de mujeres embarazadas, que se
llevó cinco veces en comparación con años previos. La Dirección General Adjunta
de Epidemiología, de la Secretaría de Salud hizo notar que las mujeres embarazadas
con influenza requirieron tres veces más hospitalización que las mujeres con esa
infección no embarazadas; y, asimismo, que el riesgo de morir de una embarazada
que contrae la influenza estacional se incrementa seis veces más, en relación con
ese mismo riesgo en mujeres con influenza no embarazadas.

Signos y síntomas de alarma

Debe considerarse que las mujeres embarazadas han contraído la influenza

A(H1N1) sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio para confirmar el
diagnóstico, cuando tienen fiebre mayor de 38 °C, acompañada de tos o dolor de
garganta, y, además, uno o varios de los signos y síntomas siguientes: cefalea,
rinorrea, mialgias, artralgias, astenia, dolor torácico y dolor abdominal. Si se reúnen
esos síntomas se cuenta con elementos suficientes para sospechar fundadamente
en una infección por el virus A (H1N1), la cual no obliga a la hospitalización
inmediata de las enfermas, sino sólo al tratamiento antiviral y al aislamiento en su
domicilio. La hospitalización es obligatoria, en cambio, cuando en su casa las
pacientes no mejoran sino, por el contrario, se agravan, o bien cuando las pacientes
embarazadas padecen en forma concomitante enfermedades crónicas
(cardiopatías, asma, diabetes mellitas, VIH-SIDA, obesidad mórbida, cáncer,
nefropatías crónicas, etc.), así como drogadicciones o tabaquismo crónico.

Se considera que la embarazada se agrava y requiere hospitalización inmediata

cuando muestra los siguientes signos y síntomas de alarma:

• Disnea intensa • Vómito o diarrea persistente • Trastornos de la conciencia •

Descompensación hemodinámica • Agravamiento de una enfermedad crónica
preexistente • Hipotensión arterial • Saturación de oxígeno < 90% • Amenaza de
interrupción del embarazo.

Complicaciones maternas y fetales

La salud de la madre y del feto se ven seriamente afectadas cuando el cuadro
respiratorio original de la paciente se agrava, o cuando empeora una enfermedad
preexistente. En efecto, las complicaciones maternas más frecuentes en estos
casos son: síndrome de dificultad respiratoria del adulto, neumonía bacteriana
agregada, insuficiencia renal aguda, edema o embolia pulmonar; y por lo que se
refiere al feto, las complicaciones más frecuentes de este son: aborto, sufrimiento
fetal agudo, nacimiento pretérmino y prematurez.

Las complicaciones maternas elevan considerablemente las tasas de mortalidad

materna, particularmente en el tercer trimestre del embarazo.

Es difícil valorar en qué medida la influenza causada por el virus A (H1N1) ha

afectado a la mortalidad perinatal, puesto que la frecuencia de las complicaciones
fetales mencionadas en el párrafo anterior, son enfermedadas en las que participan
muchos factores maternos y fetales, de tal manera que casi es imposible valorar el
riesgo que por sí sola tiene la viremia como causante de cada una de esas
afecciones.

Tratamiento
Antes de iniciar la terapéutica específica de las mujeres embarazadas infectadas
por la influenza, es necesario clasificar a las pacientes de acuerdo con la escala de
Triage, que es un sistema que permite valorar clínicamente a éstas, determinar su
referencia de acuerdo con sus signos y síntomas, y finalmente establecer su
tratamiento según sus condiciones iniciales y sus complicaciones.

Cuando la mujer embarazada está sana se debe aprovechar su condición para

vacunarla contra la influenza estacional y contra la influenza A (H1N1), y se evitará
que esté en contacto con enfermos de influenza; por esto se recomienda que no
asista a consulta en unidades médicas en las que se estén atendiendo
simultáneamente pacientes con influenza, salvo que éstos estén
convenientemente separados.

Si la paciente tiene síntomas compatibles con influenza estacional, deberá ser

aislada y controlada en su domicilio, y recibir tratamiento sintomático.

También será referida a su domicilio, aun cuando presente signos y síntomas

compatibles con la influenza pandémica, si carece de datos de alarma. Se tratará
con medicamentos antivirales y sintomáticos, pero se le informará adecuadamente
acerca de las condiciones de alarma de la enfermedad, para que, de ser necesario,
oportunamente sea hospitalizada.
Sólo será motivo de hospitalización inmediata el caso de la mujer embarazada que
habiendo sido tratada inicialmente en su domicilio muestre signos y síntomas de
alarma; o bien la que desde el inicio de su enfermedad curse con alguna
enfermedad crónica debilitante y presente dichos signos y síntomas.

Tratamiento sintomático

Se administrará preferentemente paracetamol como antipirético y algún antitusivo

que favorezca la expulsión de las secreciones bronquiales.

Tratamiento antiviral

Debe hacerse caso omiso de la leyenda que tienen los empaques de los antivirales
indicados para la influenza, relativa a que “se desconocen sus efectos durante el
embarazo y la lactancia”, porque las evidencias clínicas comprueban la eficacia y la
inocuidad de estos fármacos en la madre, en el feto y en el lactante, así como su
capacidad para disminuir complicaciones y reducir las tasas de morbilidad y
mortalidad del padecimiento en mujeres embarazadas.

La inocuidad de los antivirales durante el embarazo permite prescribirlos como

medicación profiláctica en mujeres embarazadas que se han expuesto al contagio
de la influenza pandémica.

Oseltamivir

Deben administrarse 75 mg cada 12 horas, por vía oral (VO), durante cinco días,
iniciando en las primeras 48 horas. Sin embargo, si la paciente ha dilatado su
atención, se deberá iniciar cuando acuda a consulta. En mujeres obesas (IMC > 40)
se deberá duplicar la dosis (150 mg) y administrarla con el mismo horario y la misma
duración

Zanamivir

Este antiviral se administra por inhalación a dosis de 10 mg cada 12 horas, durante

cinco días, pero su indicación debe restringirse al medio hospitalario,
particularmente en pacientes de riesgo con enfermedad respiratoria subyacente,
que requieren una vigilancia estrecha.
Las mujeres que amamantan a sus hijos deben recibir la misma dosificación de los
antivirales mencionados y sin interrumpir la lactancia. Sólo se debe recomendar a
la madre utilizar cubre boca y mantener una adecuada higiene de manos y ropa
durante la lactancia.

Antibióticos

La sospecha de neumonía bacteriana como complicación de la influenza obliga al

tratamiento con antibióticos. En estos casos se prescribirá ceftriaxona (1- 2 g por
vía intravenosa (IV) cada 12 horas, durante cinco días; máximo 4 g por día) si el
agente etiológico es Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae; o bien
cefuroxima (750 mg cada 8 horas por VO durante 7 días) o clindamicina (600 mg
cada 6 horas por VO por 7 días) si el germen causal es Staphylococcus aureus.
Cuando se refiera resistencia a esos antimicrobianos, se indicará vancomicina (1 g
IV cada 12 horas por 7 días).

La ceftriaxona y la cefuroxima sólo deben administrarse en casos absolutamente

necesarios en el primer trimestre del embarazo, dado que atraviesan la barrera
placentaria. Durante la lactancia deben evitarse porque se eliminan en pequeñas
concentraciones por la leche materna.

Prevención
Vacuna contra la influenza A (H1N1)

La vacuna monovalente contra la influenza A (H1N1) que se aplique a las mujeres

embarazadas debe ser la INACTIVADA SIN ADYUVANTE. Las que contienen virus
atenuados (administradas por inhalación) están contraindicadas durante el
embarazo porque eventualmente inducen la infección.

Se ha comunicado que la vacuna A (H1N1) produce transferencia pasiva de

anticuerpos al feto y, además, que aplicada oportunamente reduce los cuadros de
infección respiratoria en 29, 36 y 63% en el primero, segundo y tercer trimestre del
embarazo, respectivamente, lo cual obliga a aplicarla particularmente en el último
trimestre de la gestación.

La aplicación de esta vacuna puede causar dolor de pequeña intensidad durante la

inyección, y excepcionalmente eritema, induración y rigidez pasajera del deltoides
después de ser inyectada. También con muy poca frecuencia puede causar
reacciones sistémicas, como: escalofrío, astenia, cefalea, mialgias y artralgias. Se
han referido casos de síndrome de Guillain-Barré, pero con evidencias no
significativas; no obstante, debe vigilarse cuidadosamente la aparición de cualquier
síntoma que sugiera dicho síndrome.

La introducción de la vacuna contra la influenza A (H1N1) es muy reciente y,

lógicamente, aún se carece de experiencia suficiente para conocer con exactitud
todas sus ventajas y desventajas. Por tal razón, el personal de salud que aplique
esta vacuna deberá reportar cualquier evento temporalmente asociado con la
vacunación (ETAV) a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos
Sanitarios (COFEPRIS).

Vacuna contra la influenza estacional

Esta vacuna no ofrece protección contra la influenza por el virus A (H1N1), pero
puesto que la influenza estacional es causa de mayor morbilidad y mortalidad en
mujeres embarazadas, así como de posibles epidemias simultáneas a la influenza
pandémica, que motivan confusión diagnóstica con ésta, es necesario seguir
vacunando a las mujeres embarazadas con la vacuna trivalente inactivada contra la
influenza estacional. Esta vacuna no causa ningún daño ni a la madre ni al feto, y
carece también de efectos secundarios al neonato durante la lactancia. Entre los
años 2000-2003, aproximadamente dos millones de mujeres embarazadas
recibieron la vacuna trivalente inactivada, y sólo se documentaron 20 eventos
adversos locales o sistémicos, todos de leve intensidad.

Inmunizaciones
El embarazo es un estado de máximo cuidado y de atención sanitaria para la mujer,
dadas las posibles complicaciones que pueden modificar y alterar su curso con
graves repercusiones en el recién nacido. Las enfermedades infecciosas tienen un
papel especial, no sólo por los posibles efectos teratógenos en el desarrollo fetal,
sino porque muchas de ellas pueden ser prevenidas mediante una vacunación
consensuada previa o durante la gestación.

Si bien no existen evidencias de que las vacunas actualmente disponibles no tienen

efectos perjudiciales para el feto, su empleo durante la gestación estaría indicado
sólo si el riesgo de exposición a la enfermedad es alto o si el hecho de padecer la
infección conlleva riesgo para la madre o el feto.
Toda mujer en edad fértil debería estar inmunizada contra aquellas enfermedades
que podrían suponer un riesgo en el embarazo. Sin embargo, en nuestro quehacer
diario, como matronas, hemos observado que esta condición no siempre se
cumple, y la falta de información junto a los mitos sobre vacunas y embarazo son
los principales responsables.

Existen una serie de premisas generales que deben tenerse en cuenta en las
vacunaciones en la gestación: Toda mujer deberá llegar a la gestación habiendo
cumplido un programa completo de vacunación. Las embarazadas reaccionan a las
vacunas igual que las mujeres no gestantes.

Durante el primer trimestre, debe evitarse la vacunación. Debemos tener

precauciones similares en todo el embarazo con vacunas de virus vivos. Al final del
embarazo, el feto, mediante inmunización pasiva, ha recibido anticuerpos frente a
un gran número de antígenos.

La inmunoprotección del niño en los primeros tres meses depende de la

inmunización pasiva mediante IgG por paso transplacentario y/o IgA mediante la
lactancia. Existen indicaciones específicas para algunas vacunas: viajes a zonas de
infecciones endémicas; posibilidades de exposición en medios con alto riesgo de
morbilidad materna o neonatal asociada a la infección; posibilidad de contacto con
agentes infecciosos por convivencia con individuos infectados; exposición
accidental a enfermedades infecciosas graves; administración rutinaria de dosis de
refuerzo con vacunas carentes de riesgo; situaciones específicas (patología
asociada) que aumentan la sensibilidad a infecciones de posible prevención con
vacuna.

Consejería sobre una vida sexual y reproductiva sana

Una buena salud sexual y reproductiva es un estado general de bienestar físico,
mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo.
Entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de
procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no, cuándo y con qué frecuencia.

Para mantener la salud sexual y reproductiva, las personas necesitan tener acceso
a información veraz y a un método anticonceptivo de su elección que sea seguro,
eficaz, asequible y aceptable. Deben estar informadas y empoderadas para
autoprotegerse de las infecciones de transmisión sexual. Y cuando decidan tener
hijos, las mujeres deben poder recibir atención de profesionales sanitarios
expertos y deben disponer de acceso a servicios que las ayuden a tener un
embarazo adecuado, un parto sin riesgo y un bebé sano.
 Las adaptaciones fisiológicas del embarazo
La asociación entre cardiopatía y embarazo normal pueden inducir síntomas y alterar los
oscila del 1% al 4%. hallazgos clínicos que pueden confundir el
diagnóstico de enfermedad cardiaca. Por
ejemplo, en el embarazo normal, los soplos
Es importante destacar que el gasto cardiaco sistólicos cardiacos funcionales son comunes,
aumenta aproximadamente un 40% durante el el esfuerzo respiratorio se acentúa, el edema
embarazo. Casi la mitad de este total tiene se acumula frecuentemente en las
lugar a las 8 semanas de gestación y alcanza un extremidades bajas después de la mitad del
punto máximo a mediados del embarazo embarazo, y a menudo se desarrolla fatiga e
(Capeless, 1989). Este aumento temprano se intolerancia al ejercicio. Algunos soplos de
debe a un incremento del volumen sistólico, flujo sistólico pueden ser fuertes, y los cambios
que es el resultado de una resistencia vascular normales en los diversos sonidos cardiacos
reducida. Más adelante en el embarazo, el pueden sugerir erróneamente una
volumen sistólico y el pulso en reposo son aún enfermedad cardiaca.
más altos debido al mayor volumen ventricular
diastólico final que es consecuencia de la
hipervolemia del embarazo. Definición

Las mujeres con enfermedad cardiaca Alteración anatómica o funcional asociada con
subyacente no siempre pueden adaptarse a el estado gravídico y puerperal, pueden ser
estos cambios, y la disfunción ventricular congénitas o adquiridas del miocardio,
conduce a la insuficiencia cardiaca cavidades A-V, vasos coronarios, grandes
cardiogénica. troncos arteriales y válvulas, manifestándose
como disturbios de la actividad contractual,
del ritmo cardíaco, la FC o incluso la isquemia
del propio miocardio.
 Clasificación 1. Cardiopatía congénita:

La clasificación clínica de la Asociación Cardiaca Es el tipo más común de enfermedad cardiaca

de New York (NYHA, New York heart encontrada durante el embarazo. La tasa de
association) se basa en discapacidades pasadas mortalidad es mayor en estas mujeres.
y presentes y no se ve afectada por signos
físicos:
a. Acianóticas

● Clase I. No comprometida, sin limitación i. Comunicación

de la actividad física: Estas mujeres no interventricular
tienen síntomas de insuficiencia cardiaca ii. Comunicación
ni experimentan dolor anginoso. interauricular.
iii. Conducto arterioso
● Clase II. Ligera limitación de la actividad permeable
física: Estas mujeres se sienten cómodas iv. Comunicación
en reposo, pero si se realiza una actividad auriculoventricular
física normal, se producen molestias en
forma de fatiga excesiva, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso. b. Cianóticas
i. Tetralogía de Fallot
● Clase III. Marcada limitación de la ii. Transposición de las grandes
actividad física: Estas mujeres se sienten arterias
cómodas descansando, pero esfuerzos
menores que las actividades ordinarias
les causan fatiga excesiva, palpitaciones, 2. Cardiopatías adquiridas:
disnea o dolor anginoso.
a. Fiebre reumática
● Clase IV. Severamente comprometida: b. Enfermedad de Kawasaki
incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin molestias: Síntomas de
insuficiencia cardiaca o angina pueden 3. Miocardiopatía:
desarrollarse incluso en reposo. Si se a. Miocardiopatía periparto
emprende cualquier actividad física,
aumenta la incomodidad b. Miocardiopatía hipertrófica
c. Miocardiopatía chagásica
 Cardiopatías congénitas

III. Ducto arterioso persistente (patente)

Acianóticas

El ducto conecta la arteria pulmonar izquierda

I. Defectos septales ventriculares proximal con la aorta descendente, distal a la
arteria subclavia izquierda. El cierre funcional
del ducto por vasoconstricción ocurre poco
Una comunicación interventricular (CIV) es una
después del nacimiento a término.
solución de continuidad en el tabique
interventricular que causa un cortocircuito entre
los ventrículos. En algunas mujeres más jóvenes con un ducto
no reparado durante el embarazo, sin embargo,
la hipertensión pulmonar, la insuficiencia
El embarazo es bien tolerado con desviaciones
cardiaca o la cianosis se desarrollarán si la
de tamaño de pequeño a moderado. Si las
presión arterial sistémica disminuye y conduce
presiones arteriales pulmonares alcanzan
a una inversión de la derivación de la sangre de
niveles sistémicos, hay inversión o flujo
la arteria pulmonar a la aorta.
bidireccional, síndrome de Eisenmenger. Cuando
esto se desarrolla, las tasas de mortalidad
materna y fetal son significativamente más altas IV. Defectos septales auriculoventriculares
y, por tanto, el embarazo generalmente no es
aconsejable. La endocarditis bacteriana es más
común con defectos no reparados, y la profilaxis Estos representan aproximadamente 3% de
antimicrobiana es a menudo requerida. todas las malformaciones cardiacas congénitas.
Se caracteriza por una unión AV ovoide común.
Este defecto está asociado con aneuploidía,
II. Defectos septales auriculares: síndrome de Eisenmenger y otras
malformaciones. Las complicaciones son más
frecuentes durante el embarazo. La
Una comunicación interauricular (CIA) es una
enfermedad cardiaca congénita fue identificada
solución de continuidad en el tabique
en el 15% de los descendientes.
interauricular que causa un cortocircuito
izquierda-derecha y sobrecarga de volumen de la
aurícula derecha y el ventrículo derecho. Los
niños rara vez son sintomáticos, pero las
complicaciones a largo plazo después de los 20
años son hipertensión pulmonar, insuficiencia
cardíaca y arritmias auriculares.
Cianóticas Algunas mujeres con anomalía de Ebstein,
caracterizadas por una válvula tricúspide mal
posicionada y mal formada, pueden alcanzar la
Cuando las lesiones cardíacas congénitas edad reproductiva. La insuficiencia ventricular
producen una desviación de la sangre de derecha por sobrecarga de volumen y cianosis
derecha a izquierda que pasa por el lecho son comunes durante el embarazo. En ausencia
capilar pulmonar, se desarrolla cianosis. La de cianosis, insuficiencia cardiaca o arritmias
lesión clásica y más frecuente en adultos y significativas, las mujeres afectadas en general
durante el embarazo es la tetralogía de Fallot. toleran bien el embarazo.

I. Tetralogía de Fallot II. Transposición de las grandes arterias.

Esta lesión se caracteriza por un defecto septal Aquí la aorta se conecta al ventrículo derecho y
ventricular grande, estenosis pulmonar, la arteria pulmonar al ventrículo izquierdo.
hipertrofia ventricular derecha y una aorta
cabalgante que recibe sangre de los ventrículos
derecho e izquierdo. La magnitud de la Miocardiopatías
desviación varía inversamente con la resistencia
vascular sistémica. Por tanto, durante el
embarazo, cuando la resistencia periférica La Asociación Americana del Corazón define
disminuye, la desviación aumenta y la cianosis estas afecciones como un grupo heterogéneo
empeora. de enfermedades miocárdicas asociadas a la
disfunción mecánica y/o eléctrica. Las mujeres
afectadas por lo general, tienen hipertrofia
En general, las mujeres con enfermedad ventricular inapropiada o dilatación. Las
cardiaca cianótica tienen un mal desempeño miocardiopatías se derivan de diversas causas,
durante el embarazo. Con la tetralogía de Fallot algunas de las cuales son genéticas. De las dos
no corregida, las tasas de mortalidad materna divisiones principales, las miocardiopatías
se acercan al 10%. Existe una relación entre la primarias se limitan única o
hipoxemia crónica, la policitemia y los predominantemente al músculo cardiaco.
resultados del embarazo como el aborto Ejemplos son: la miocardiopatía hipertrófica,
involuntario y la morbilidad perinatal. Cuando la miocardiopatías dilatadas y miocardiopatía
hipoxemia es lo suficientemente intensa como periparto.
para estimular un aumento del hematocrito por
encima de 65% en volumen, el riesgo de pérdida
del embarazo es prácticamente de 100%.
 I. Miocardiopatía periparto Los trastornos hipertensivos a menudo
coexisten con la miocardiopatía periparto, y
otro mecanismo propuesto vincula la
Este trastorno es similar a otras formas de miocardiopatía periparto a preeclampsia.
miocardiopatía dilatada no isquémica excepto
por su relación única con el embarazo. De
hecho, la miocardiopatía periparto comparte Aproximadamente la mitad de las mujeres que
una predisposición genética con la sufren de miocardiopatía periparto recuperan la
miocardiopatía idiopática dilatada esporádica y función ventricular basal dentro de los 6 meses
familiar. Actualmente es un diagnóstico de después del parto. Pero en aquellas con
exclusión después de una evaluación insuficiencia cardiaca persistente, la tasa de
concurrente para la insuficiencia cardiaca mortalidad se acerca a 85% en 5 años.
periparto.

II. Miocardiopatía hipertrófica

La etiología de la miocardiopatía periparto
permanece desconocida y se han propuesto
causas que incluyen miocarditis viral, respuesta Caracterizada por hipertrofia cardiaca,
inmune anormal al embarazo, respuesta desorden de miocitos y fibrosis intersticial, la
aberrante a la mayor carga hemodinámica del afección es causada por mutaciones en
embarazo, interacciones hormonales, cualquiera de más de una docena de genes que
desnutrición, inflamación y apoptosis. Otros codifican proteínas sarcomerianas cardiacas en
criterios sugieren que el estrés oxidativo hasta 60% de los pacientes afectados. En tales
durante el embarazo tardío conduce a la casos, la herencia es autosómica dominante y la
escisión proteolítica de la prolactina. El detección genética es compleja.
fragmento de prolactina resultante de 16 kDa es
cardiotóxico y puede alterar el metabolismo de
La anomalía del músculo miocárdico se
los cardiomiocitos y la contractilidad. La terapia
caracteriza por una hipertrofia miocárdica del
con bromocriptina ha sido sugerida porque
ventrículo izquierdo con un gradiente de
inhibe la secreción de prolactina.
presión contra la salida del ventrículo izquierdo.
El diagnóstico se establece mediante la
La miocardiopatía periparto fue relacionada identificación ecocardiográfica de un ventrículo
significativamente con la gestación gemelar, el izquierdo hipertrofiado y no dilatado en
tabaquismo y las anomalías ecocardiográficas. ausencia de otras afecciones cardiovasculares.
En contraste, las pacientes con insuficiencia
cardiaca hipertensiva con más frecuencia tenían
antecedentes familiares de hipertensión y
preeclampsia en un embarazo previo,
taquicardia, e hipertrofia ventricular izquierda
en ecocardiografía.
La mayoría de las mujeres afectadas son Gran potencial arritmogénico, siendo
asintomáticas, pero pueden aparecer disnea, frecuentes las arritmias ventriculares, muchas
dolor anginoso o atípico en el pecho, síncope y veces asociadas a bradiarritmias (de origen
arritmias. Las arritmias complejas pueden sinusal y/o auriculoventricular).
progresar a muerte súbita, que es la causa más
frecuente de muerte. Las pacientes
asintomáticas con carreras de taquicardia Elevada frecuencia de fenómenos
ventricular son especialmente propensas a la tromboembólicos.
muerte súbita. Los síntomas suelen empeorar
con el ejercicio.
-Puede presentarse como dolor precordial,
generalmente atípico, aunque eventualmente
El manejo es similar al de la estenosis aórtica. Se puede simular una cardiopatía isquémica.
prohíbe el ejercicio intenso durante el
embarazo. Se evitan cambios de posición
Clasificación de cardiopatía congénitas según
abruptos para prevenir la vasodilatación refleja
el compromiso funcional
y la disminución de la precarga. Si se desarrollan
síntomas, especialmente angina, se administran
fármacos betaadrenérgicos o que bloquean los
La cardiopatía congénita según el compromiso
canales de calcio.
funcional pueden clasificarse como de alto o
bajo riesgo, el gradiente de riesgo está asociado
a mayor mortalidad y morbilidad tanto para la
III. Miocardiopatía chagásica
madre como para el hijo.

Se trata de una cardiopatía fibrosante, que

Alto riesgo
generalmente se localiza en la región
posteroinferior y apical del ventrículo izquierdo,
el nódulo sinusal y el sistema de conducción por
● Hipertensión pulmonar
debajo del haz de His y cursa con afectación
predominantemente segmentaria de la
contractilidad. Se define en mujeres no embarazadas como la
presión pulmonar media en reposo >25 mmHg.

Es una miocardiopatía dilatada con tendencia a

la formación de aneurismas, sobre todo
apicales.
Existen importantes distinciones terapéuticas y Pronóstico
de pronóstico entre el grupo 1 de hipertensión
arterial pulmonar y los otros grupos. El grupo 1
indica que una enfermedad específica afecta las Independientemente de la etiología, la
arteriolas pulmonares. Incluye la hipertensión evolución común final de la hipertensión
arterial pulmonar primaria o idiopática, así pulmonar es la insuficiencia cardiaca derecha y
como aquellos casos secundarios a una causa la muerte. La duración promedio de
conocida como enfermedad del tejido supervivencia después del diagnóstico es <4
conectivo. años.

En mujeres embarazadas, los trastornos del Como se explicó, el embarazo está

grupo 2 son más comunes. Otras causas en contraindicado con enfermedad severa,
mujeres jóvenes es la infección por el virus de la especialmente en mujeres con cambios
inmunodeficiencia humana (HIV), la arteriales pulmonares, la mayoría de los casos
enfermedad de las células falciformes y la en el grupo 1. En el caso de enfermedad más
tirotoxicosis. leve con otras causas, siendo el grupo 2 el más
frecuente, el pronóstico es más favorable. Con
el uso más frecuente de la ecocardiografía y la
Diagnóstico cateterización de la arteria pulmonar en
mujeres jóvenes con enfermedad cardiaca,
hemos identificado mujeres con hipertensión
Los síntomas pueden ser vagos, y la disnea con pulmonar leve a moderada que toleran bien el
el esfuerzo es la más frecuente. Con los embarazo, el trabajo de parto y el parto.
trastornos del grupo 2, la ortopnea y la disnea
nocturna también suelen estar presentes. La
angina y el síncope se producen cuando el gasto Como se explicó, el embarazo está
del ventrículo derecho está fijo y sugiere contraindicado con enfermedad severa,
enfermedad avanzada. La radiografía de tórax a especialmente en mujeres con cambios
menudo muestra agrandamiento de las arterias arteriales pulmonares. La tasa de mortalidad
hiliares pulmonares y marcas periféricas materna es apreciable en las mujeres afectadas,
atenuadas. Esto también puede revelar causas y esto es especialmente evidente en la
parenquimatosas de hipertensión. La hipertensión pulmonar idiopática.
ecocardiografía no invasiva puede proporcionar
una estimación de las presiones de la arteria
pulmonar, aunque el cateterismo cardíaco sigue
siendo el recurso estándar para la medición.
 Signos y síntomas
Manejo

● Taquicardia
El tratamiento de mujeres embarazadas
sintomáticas incluye limitación de actividad y ● Bradicardia
evitación de la posición supina en la gestación ● Ansiedad.
avanzada. Los diuréticos, los suplementos de
oxígeno y los vasodilatadores pulmonares son ● Fatiga.
tratamientos estándares para los síntomas. ● Mareos.
Algunos recomiendan anticoagulación. Varios
● Sudoración.
informes describen el uso exitoso de
vasodilatadores de la arteria pulmonar ● Desmayo (síncope)
intravenosa.

Diagnóstico
Arritmias cardiacas

La anamnesis y la exploración física podrían

Las arritmias cardíacas son complicaciones detectar una arritmia y sugerir sus posibles
frecuentes en el embarazo e incluso su causas, pero el diagnóstico requiere un
incidencia aumenta durante este período, electrocardiograma (ECG )
siendo más frecuentes las supraventriculares
que las ventriculares. Los cambios
hemodinámicos del embarazo incluyen un Criterios de diagnóstico clínico de las
incremento en el volumen sanguíneo efectivo cardiopatías
circulante de 30 a 50% a partir de las 8 semanas
de gestación, con su mayor efecto alrededor de
las 34 semanas; además, el gasto cardíaco Exámenes diagnósticos
también aumenta, secundario al incremento en
el volumen latido del 35%, así como de la
Las imágenes por resonancia magnética
frecuencia cardíaca en un 15%.
cardiaca se utilizan cada vez más para evaluar la
estructura y función cardiacas.
Los factores causantes o agravantes de Los estudios cardiovasculares no invasivos como
arritmias que sean corregibles, tales como electrocardiografía, la radiografía de tórax que
alteraciones electrolíticas, hipertiroidismo, puede mostrar aumento de índice
exceso de cafeína, alcohol o tabaco e incluso la cardiotorácico, por horizontalización e
anemia. incremento del volumen ventricular y la
ecocardiografía proporcionarán la información
necesaria para la evaluación en la mayoría de las
mujeres.
En el electrocardiograma, se encuentra un Algunas mujeres tienen anomalías cardíacas
promedio de 15 grados de desviación del eje peligrosas para la vida que pueden revertirse
hacia la izquierda a medida que el diafragma se mediante cirugía correctiva, y el embarazo
eleva al avanzar el embarazo. Otros hallazgos, subsiguiente se vuelve menos peligroso. En
incluyen un intervalo PR reducido, ondas T otros casos, como mujeres con válvulas
invertidas o aplanadas y una onda Q en mecánicas que toman warfarina, predominan
derivación DIII. El embarazo no altera los las preocupaciones teratogénicas fetales. Por
hallazgos del voltaje. Las contracciones último, muchas lesiones cardiacas congénitas se
prematuras auriculares y ventriculares son heredan como características poligénicas.
relativamente frecuentes.

Debido a esto, algunas mujeres con lesiones

Las radiografías de tórax lateral y cardiacas congénitas dan a luz a neonatos
anteroposterior son útiles y, cuando se usa una afectados de manera similar, y el riesgo varía
lámina protectora de plomo, la exposición fetal ampliamente.
a la radiación es mínima.

En este marco, tanto el pronóstico como el

La ecocardiografía es hoy ampliamente manejo están influenciados por el tipo y la
utilizada y permite un diagnóstico preciso de la severidad de la lesión específica y por la
mayoría de las enfermedades cardiacas durante clasificación funcional materna. En algunos
el embarazo. Puede mostrar aumento de casos, la terminación del embarazo puede ser
diámetro y volumen telediastólico del aconsejable. Especial atención está dirigida
ventrículo izquierdo. tanto a la prevención como al reconocimiento
temprano de la insuficiencia cardíaca.

En algunas situaciones, como las enfermedades

cardíacas congénitas complejas, la La endocarditis bacteriana es una complicación
ecocardiografía transesofágica puede ser útil. mortal de enfermedad cardiaca valvular. Se
instruye a cada mujer para evitar el contacto
con personas que tienen infecciones
Importancia de la entrevista y la auscultación respiratorias, incluido el resfriado común, y
para investigar cardiopatías en la embarazada para informar de inmediato cualquier evidencia
de infección. Se recomiendan las vacunas
antineumocócica y contra la influenza.
Las mujeres con enfermedad cardiaca grave se
beneficiarán enormemente de la asesoría antes
del embarazo, y por lo general son derivadas
para consultas de cardiología o medicina
materno-fetal.
 Manejo general de la embarazada con
Si una mujer elige el embarazo, debe cardiopatía
comprender los riesgos y se le alienta a cumplir
con la atención planificada. En algunas mujeres,
a menudo es necesaria la hospitalización ● Reducción de demandas físicas
prolongada o el reposo en cama. ● Dieta
● Diuréticos: Están indicados en la
Recibir atención prenatal pronto y con insuficiencia cardiaca y en cuadros
regularidad puede ayudar, tanto a las madres severos de hipertensión arterial cuando
futuras como a sus bebés, a mantenerse sanos. esta no sea inducida por el embarazo
● Digitálicos: Son de elección para tratar las
arritmias cardiacas durante el embarazo
Las visitas regulares permiten que los médicos y el puerperio
detecten y traten cualquier problema lo antes
posible. ● Es necesario administrar oxitocina se
hará mediante bomba de función
continua que permite manejar control de
A través de la auscultación podemos identificar líquido administrados evitando
los ruidos cardiaco que son sonidos breves y sobrecarga cardiacas .
transitorios producidos por la apertura y el ● Es importante el monitoreo continuo de
cierre de las válvulas; se dividen en sistólicos y las condiciones hemodinámicas maternas
diastólicos, soplo son el resultado de la durante el trabajo del parto y el parto
turbulencia del flujo sanguíneo y son más mediante: ECG continuo, presión arterial
prolongados que los ruidos cardíacos; pueden , gases en sangres y eventual presión
ser sistólicos, diastólicos o continuos y el roce arterial venosa central
son sonidos agudos y ásperos que a menudo
contienen 2 o 3 componentes separados y
pueden variar según la posición corporal.

Detectar tempranamente la frecuencia cardiaca

fetal fuera de los límites normales (por debajo
120 y por arriba de 160 latidos por minuto).
Repercusión de la infección por estreptococo
y sus secuelas en la embarazada

La fiebre reumática es poco común en Estados

Unidos debido a que las condiciones de vida no
se caracterizan por el hacinamiento de
personas, la disponibilidad de penicilina y la
evolución de las cepas de estreptococos no
reumatogénicos. Aun así, sigue siendo la
principal causa de enfermedad valvular mitral
grave en mujeres en edad de maternidad en el
mundo no industrializado.

Los antibióticos están indicados como profilaxis

contra la infección estreptocócica y prevención
de las recurrencias de la fiebre reumática aguda
durante el embarazo en pacientes con historia
previa de la enfermedad. Las pautas antibióticas
recomendadas son las mismas que para las
mujeres no grávidas, con penicilina o
eritromicina a dosis de prevención primaria o
secundaria. La sulfadiacina no se recomienda
durante el tercer trimestre debido a la
posibilidad de que cause ictericia neonatal.
Sabiendo que las mamas son un conjunto de
tejido conjuntivo, grasa y tejido mamario que
tienen unas glándulas que por medio de los La mastitis puerperal
conductos galactóforos ayudan a producir la
leche, básico. Entonces en las diferentes etapas
Esta suele suceder durante la lactancia y se dice
de crecimiento de estas existen diferentes
que entre los primeros 3 meses su incidencia
patologías que irán presentándose en diferentes
oscila entre el 2 y 10% de las mujeres que están
edades en varios porcentajes, pero lo que, si es
realizando lactancia materna.
que la sintomatología puede ser parecida en las
diferentes enfermedades y más en las benignas,
González clasifica estas en síntomas principales:
Las causas: Para que se produzca un episodio de
mastitis se requiere una vía de entrada
(normalmente las grietas del pezón, inducidas
• Dolor (mastodinia). • Tumoración. • Secreción.
por la succión del lactante y la maceración
• Alteraciones de la piel, aréola y pezón. •
continua de la piel por la leche), a través de la
Alteraciones de la forma o volumen mamarios.
cual los microorganismos alcanzarán los
canalículos.
El dolor mamario, llamado mastodinia o Agente causal: el Staphylococcus aureus ppal,
mastalgia, es un motivo frecuente de consulta. aunque también existen mastitis producidas por
Puede ser cíclico (relacionado con los cambios Streptococcus pyogenes (grupo A o B),
menstruales en dos tercios de las pacientes) o no Escherichia coli, Bacteroides, Corynebacterium y
cíclico (en un tercio). otros.
Pueden ser causados por entidades como la
mastitis.
Sintomatología: aunque sea la misma clínica
Mastitis no puerperal
para los diferentes tipos de mastitis, las
manifestaciones clínicas se dividirán en fases.
1. Fase congestiva: la paciente presenta Esta como su nombre lo indica sucede fuera de
dolor localizado en la mama, la lactancia.
acompañado de eritema de la piel
suprayacente y febrícula o fiebre de
hasta 38,5 °C Causas: La vía de entrada suele ser también
una lesión erosiva del pezón, ocasionada en
2. Fase flemonosa: acompañado de
muchas ocasiones por la manipulación del
eritema franco en toda la superficie
pezón o su succión en las relaciones sexuales
mamaria y fiebre que fácilmente llega a
tambien por roces continuos en el tejido.
los 40 °C.
3. Fase abscesificada: esto sucede cuando
no se trata correctamente el cuadro y Agentes causales: Anaerobios y
empeora causando un absceso Gramnegativos aunque el S,aureus puede
dependiendo del tratamiento adecuado causar esta patología.
puede mejorar o empeorar.
Diagnóstico: una buena anamnesis y examen
Clínica: es exactamente igual que en la
físico suele ser muy obvio.
puerperal pero no se agrava con tanta rapidez.
Tratamiento: empírico inicial se realizará de
forma ambulatoria con antibióticos activos
frente a S. aureus: cloxacilina (500 mg cada 6 h, Tratamiento: clindamicina oral (300 mg, cada 6
7 días, vía oral) o cefalexina (500 mg cada 6 h, h, durante 10 días), pasando a amoxicilina-
7 días vía, oral). clavulánico oral si no obtenemos respuesta
(500/125 mg cada 8 h, 7 días).

A falta de respuesta o resistencia del agente

causal la clindamicina es una buena alternativa Diagnóstico diferencial: Carcinoma
(300 mg cada 6 h, 10 días, vía oral). Inflamatorio de la mama.

En pacientes con sepsis severa e inestables

hemodinámicamente, el ingreso es obligado y
el tratamiento adecuado es vancomicina
intravenosa (30 mg/kg al día, divididos en dos
dosis). También el uso de antipiréticos y
analgésicos para los demás síntomas.
 Mastitis necrosante o gangrenosa Fibroadenoma de mama

Secundaria a una necrosis espontánea de la Es la tumoración benigna más frecuentemente

mama por problemas vasculares, muy poco diagnosticada en las mamografías de pacientes
frecuente, se puede producir en pacientes premenopáusicas,Nada se sabe de su etiología,
diabéticas con insuficiencia renal, aunque se aunque se relaciona con el estímulo hormonal
han descrito casos en pacientes que han en tanto es una entidad que aparece durante
recibido warfarina. La gangrena se sobreinfecta los años reproductivos, su tamaño puede
por anaerobios y se requieren desbridamiento aumentar con los tratamientos hormonales y la
amplio y antibióticos de amplio espectro, gestación, y regresa parcialmente después de
incluso en ocasiones mastectomía. la menopausia.

Mastitis granulomatosa idiopática se presentan casi siempre en edades de 15-35

años, El diagnóstico definitivo se realiza
mediante core biopsia o biopsia exerética.
Mastitis lobular esta es de causa desconocida
como su nombre lo indica pero está asociada a En la biopsia se verá una proliferación de
mujeres jóvenes que ya han tenido varios hijos ductos y del estroma.
pero el cuadro clínico que es inflamatorio pero
no infeccioso suele aparecer años después del
Clínica: por lo general suelen ser
proceso de lactancia.
asintomáticos, pueden referir molestias incluso
Clínica: se presenta como una masa única o dolor por eso la mayoría de las pacientes
múltiple, inflamatoria, que puede abscesificada decide extirparlo. El fibroadenoma se puede
y drenar hacia la piel mediante trayectos extirpar mediante cirugía (anestesia local o
fistulosos. sedación), aunque también se han demostrado
Tratamiento: en caso de abscesificación y útiles la crioablación (congelación del
sobreinfección, es el drenaje y tratamiento fibroadenoma vía percutánea.
antibiótico.
Ya para los abscesos mamarios es la principal
complicación de la mastitis también pueden
ser puerperales o no puerperales el
tratamiento es con antibióticos dependiendo
del agente causal.
 Quistes mamarios Cáncer de mama

Los quistes mamarios son sacos llenos de

líquido que se forman dentro de las mamas. Se pueden desarrollar, fundamentalmente,
Suelen ser no cancerosos (benignos) A dos tipos de tumores malignos, tal como se
diferencia de los fibroadenomas refleja en la clasificación anatomopatológica de
Los quistes mamarios se pueden definir según la OMS , en función del tipo de célula que
su tamaño: presente la degeneración neoplásica: tumores
epiteliales y tumores mesenquimales. Los
- Los microquistes son demasiado tumores epiteliales malignos (carcinomas) son,
pequeños para palparlos, pero se con mucha diferencia, los más frecuentes.
pueden observar durante las pruebas
Los tipos más comunes de cáncer de mama
por imágenes, como una mamografía o
son:
una ecografía.
- Los macroquistes son lo suficientemente ● Carcinoma ductal infiltrante. Las células
grandes para sentirlos y pueden crecer cancerosas se originan en los conductos
hasta 1 a 2 pulgadas (de 2,5 a 5 cm) de y después salen de ellos y se multiplican
diámetro. en otros tejidos mamarios. Estas células
cancerosas invasoras también pueden
Clínica: las paciente refiere esa nodulación que
diseminarse, o formar metástasis, en
suelen palparse cuando se duchan,molestia o
otras partes del cuerpo.
dolor y también pueden aparecer secreciones
transparentes. ● Carcinoma lobulillar infiltrante. Las
células cancerosas se originan en los
Diagnóstico: es más con exámenes de
lobulillos y después se diseminan de los
imágenes como las mamografías o incluso la
lobulillos a los tejidos mamarios
biopsia, la aspiración con aguja fina también es
cercanos. Estas células cancerosas
el método para el tratamiento.
invasoras también pueden diseminarse a
otras partes del cuerpo.
Factores propios de la mujer ● Antecedentes familiares de cáncer de
mama: las mujeres que tienen un
● Edad: el riesgo aumenta con la edad,
familiar de primer grado con cáncer de
con una incidencia máxima entre los 55 y
mama tienen el doble de riesgo que las
65 años.
mujeres sin antecedentes. Los cánceres
● Género: el cáncer de mama es 100 de mama son hereditarios en su mayoría
veces más frecuente en la mujer que en entre estas mutaciones cáncer de mama
el hombre. heredofamiliar cabe destacar las de los
genes BRCA-1, BRCA-2, p53, ATM y
● Raza: es un tema muy debatido en EE.
PTEN.
UU. Parece que la incidencia es mayor
en americanas blancas que en ● Antecedente personal de cáncer de
afroamericanas, aunque estas mama: un 4% de las mujeres
diferencias podrían ser genéticas o por diagnosticadas de un cáncer de mama
diferentes estilos de vida. En (in situ o invasivo) desarrollarán un
afroamericanas, las neoplasias suelen cáncer de mama contralateral en los 7
diagnosticarse en estadios más años siguientes.
avanzados, y tienen un mayor
● Niveles altos de estrógenos: las mujeres
porcentaje de neoplasias por debajo de
que presentan unos niveles séricos más
los 40 años y de neoplasias con fenotipo
altos tienen más riesgo de desarrollar
agresivo .
cáncer de mama, tanto en la pre- como
● Lesiones mamarias benignas: se asocian en la posmenopausia.
a mayor riesgo de cáncer de mama
● Niveles altos de andrógenos
aquellas que tienen proliferación con
● Niveles altos de insulina
atipia. Este punto se discute en el
apartado «Lesiones preneoplásicas y de ● Exposición intraútero al dietilestilbestrol.
riesgo: carcinoma in situ»
● Peso: el sobrepeso a partir de la
menopausia (índice de masa corporal
superior a 30)
 Factores ambientales como: 1. Alteraciones en la piel el complejo aréola-
pezón puede estar retraído, infiltrado o
● El alcohol
presentar un aspecto ulcerado.
● sedentarismo
2. prurito y lesión eccematosa del pezón
● tabaco (enfermedad de Paget) Si se deja

● dieta evolucionar, el pezón adquiere un aspecto

ulcerativo, pudiéndose producir una
● trabajo nocturno
secreción serosanguinolenta.
● radiación ionizante
Síntomas inflamatorios: carcinoma inflamatorio:
Puede presentarse con eritema y edema difusos
en la piel, asociados o no a dolor, que no suelen
Clínica: suele ser asintomático gracias a las
ser tan intensos como el de una mastitis. Si esto
campañas de cribado de las mamografías y
afecta a más de un tercio de la piel de la mama,
se puede diagnosticar a tiempo. no hay que
se define como carcinoma inflamatorio. El
olvidar que hasta un 15 % de las neoplasias
diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras
se diagnostican por una masa palpable sin
entidades que provocan síntomas inflamatorios
ninguna expresión mamográfica, y hasta un
en la mama (mastitis).
30%, Además El 50% de las neoplasias se
diagnostican en edades fuera de las que se 1. Dolor como síntoma alisado, la mayoría de
realiza cribado mamográfico poblacional, y los tumores de mama no provocan
la mayoría de ellas presentan un síntoma de dolor.Por tanto ante la presencia de este es
sospecha que iniciará el estudio. necesario realizar todas las pruebas
diagnósticas.
Sintomatología del cáncer de mama:
2. Masa axilar: Ocasionalmente, el único
3. Masa palpable Es el síntoma más
síntoma del cáncer de mama es una
frecuente que refiere la paciente en
adenopatía palpable en la axila. Aunque la
más del 50% de neoplasias de mama.
mayoría de las adenopatías palpables en la
casi siempre es indolora el paciente se
axila son benignas (reactivas a procesos
refiere a ella como una nodulación.
inflamatorios), en ocasiones, la causa es un
carcinoma de mama oculto; suponen de un
0,1 a un 0,8% de los cánceres de mama
diagnosticados.
 3. secreción por el pezón: es muy poco Carcinoma ductal infiltrante o carcinoma
frecuente pero puede ser signo de alerta. infiltrante de tipo no especial: El más
frecuente, sin ninguna duda, constituyendo
Diagnóstico (cribado) del Cáncer de mama: Con
entre el 70 y el 80% de todos los carcinomas.
una mamografía a partir de los 35 años
Microscópicamente está formado por
anual.Se ha planteado la posibilidad de realizar
cordones o nidos de células neoplásicas que
cribado de otras maneras, como la exploración
inducen una reacción fibrosa importante
física , la ecografía o la resonancia magnética
causante de sus características a la exploración
nuclear (RMN), pero problemas de
y de su imagen mamográfica. Se subclasifican
sensibilidad, especificidad y coste han hecho
en grados histológicos en función de su
que no esté justificado el cribado del cáncer de
diferenciación, siendo peor el pronóstico
mama.
cuanto más alto es el grado.
Ecografía mamaria: (complementarias) Es la
primera prueba que hay que realizar en el caso
de sintomatología sospechosa en mujeres por Carcinoma lobulillar infiltrante: Es el segundo
debajo de los 35 años, y se solicitará en frecuencia, constituyendo entre el 5 y el
juntamente con la mamografía en mujeres de 10% de los carcinomas más habituales en
más de 35. Se dirige a la zona problemática de pacientes mayores. Se trata de un tumor de
la mama fundamentalmente, aunque células pequeñas que insidiosamente van
posteriormente el radiólogo realizará un infiltrando los tejidos circundantes,
barrido de ambas mamas y axilas buscando individualmente o en forma de filas,
otras imágenes patológicas. produciendo escasa reacción fibrosa.

Resonancia magnética nuclear: (RMN) Uno de Carcinoma tubular: Poco habitual, aunque su
los temas más controvertidos en cáncer de frecuencia aumenta a un 10-20% si
mama es si debe realizarse rutinariamente una consideramos solo carcinomas asintomáticos
RMN de mamas, no solo si se sospecha el diagnosticados en el cribado. Se trata de un
tumor maligno, sino incluso una vez que se ha carcinoma muy bien diferenciado, que forma
confirmado este. túbulos y estructuras glandulares, de excelente
pronóstico
Carcinoma mucinoso: Constituye entre el 1 -2
% de los carcinomas y se caracteriza por células
tumorales que producen moco; es típico
normalmente de pacientes ancianas, bien
diferenciadas y de excelente pronóstico.

Carcinoma medular: Muy poco habitual si se

es estricto en su definición, característico de
pacientes jóvenes y relativamente frecuente en
pacientes afectas de una mutación BRCA-1
(aunque no es la neoplasia que presentan con
más frecuencia).
 Endocrinopatías
y embarazo
Diabetes mellitus La diabetes gestacional (DG) ha sido definida
como la disminución de la tolerancia a los
hidratos de carbono, de severidad y evolución
La Organización Mundial de la Salud define como variable, que se reconoce por primera vez
diabetes mellitus a "un estado crónico de durante la actual gestación. El término DG
hiperglucemia, que puede derivar de múltiples surgió del amilisis de los antecedentes
factores ambientales y genéticos, los que a menudo obstétricos (macrosomía y muerte
actúan conjuntamente. La hiperglucemia puede ser intrauterina inexplicables) de las mujeres en
la consecuencia de la falta de secreción de insulina las que se manifestaba clínicamente la
o de la presencia de factores que se oponen a su diabetes mellitus.
acción".
Clasificación. Frecuencia y epidemiología.
1. Diabetes pregestacional. Es aquella diabetes
conocida y diagnosticada en una paciente no
La frecuencia de DMG varía entre 2 y 17%
embarazada. Se reconocen dos tipos diferentes:
según distintas publicaciones de diferentes
a) Tipo 1 (insulinodependiente). regiones. Epidemiológicamente se reconocen
b) Tipo 2 (no insulinodependiente). como factores de riesgo para contraer una
diabetes gestacional a múltiples factores
2. Diabetes gestacional. Es la diabetes que se inicia
dietéticos, ambientales, familiares, genéticos,
o pesquisa por primera vez durante la gestación. En
patológicos y obstétricos:
este grupo se distinguen categorías clínicas de
diferente severidad, pronóstico y tratamiento, con
la siguiente clasificación:
• A1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl
con PTGO anormal.
• A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105
hasta 129 mg/dl.
• B1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130
mg/dl
 Factores de riesgo Criterios diagnósticos.

• Antecedente de diabetes mellitus en Se confirma el diagnóstico de diabetes

familiares de 1 er. grado. gestacional en las siguientes situaciones:
• Edad materna igual o superior de 30 años.
1. Dos glicemias en ayunas menor que 105
• Obesidad con índice de masa corporal
mg/dl.
(IMC) mayor a 26.
2. Glicemia menor o igual que 140 mg/dl a las
• Diabetes gestacional en embarazos
2 horas, en una prueba de tolerancia a la
anteriores.
glucosa oral efectuada con 75 g de
• Mortalidad perinatal inexplicada.
glucosa.
• Macrosomía fetal actual o antecedente de
3. Prueba de tolerancia a la glucosa oral
uno o más hijos con peso al nacer> 4000 g.
(PTGO). Valor normal para embarazada: <
o Malformaciones congénitas.
140 mg/dl a las dos horas. Si el recurso
• Polihidramnios en el embarazo actual.
está disponible, es posible repetir la PTGO
a todas las embarazadas con factores de
Factores de mal pronóstico
riesgo. En todo caso si durante el
embarazo aparece polihidramnios o
• Acidosis química severa o acidosis clínica.
macrosomia, debe repetirse la PTGD entre
• Pielonefritis crónica.
32-34 semanas.
• Incumplimiento de las indicaciones.
• Negligencia. Fisiopatología.
• Psicopatía.
• Baja inteligencia.
• Consulta tardía: menos de 60 días del La diabetes gestacional es una heterogénea
término. entidad, que incluye una intolerancia a los
• Bajo nivel socioeconómico carbohidratos de variable severidad con
reconocimiento inicial durante el embarazo. La
• Hipertensión arterial y preeclampsia.
resistencia a la insulina y la disfunción de las
células beta del páncreas se señalan como los
principales factores fisiopatológicos de
Referido a la hipertensión arterial y la
desarrollo de la enfermedad, es el mismo
preeclampsia se conoce que la resistencia a la mecanismo de la diabetes tipo 2. Durante el
insulina está fuertemente asociada con la embarazo se producen cambios metabólicos,
hipertensión arterial. El incremento agudo de los entre ellos una baja tolerancia a la glucosa. Los
niveles de insulina en el plasma en un sujeto niveles de glucosa en sangre aumentan durante
normal da como resultado un aumento a nivel la gestación y la respuesta es una mayor
del suero de los inhibidores de la bomba de liberación de insulina.
sodio con aumento de la hipertensión arterial.
A medida que el embarazo avanza, la demanda Influencia de la diabetes sobre el embarazo, el
de insulina se incrementa. Esto que es un parto y el niño
fenómeno fisiológico normal en las mujeres
gestantes, no lo es para aquellas que además
presentan una intolerancia a la glucosa por una Cuando no es reconocida ni tratada
resistencia anormalmente aumentada a la oportunamente, puede elevar la incidencia de
insulina, lo que lleva a la DG. mortalidad perinatal, macrosomía fetal,
hipoglucemia neonatal y también de obesidad e
hipertensión arterial en los hijos de esas
Hallazgos en la histopatología. madres. Aproximadamente 30% a 40% de las
mujeres con DG desarrollan diabetes clínica
manifiesta antes de que transcurran los 10
En el riñón se encuentra espesamiento de la primeros años posteriores al parto. Los
membrana basal, a nivel de las asas principales problemas sobre el embarazo son el
glomerulares y de los vasos aferentes y aumento de la mortalidad perinatal,la
eferentes del glomérulo. Otra de las macrosomia fetal, las intervenciones
manifestaciones es el depósito de material PAS quirúrgicas en el parto y parto traumático, la
positivo en las membranas basales. Este frecuencia de preeclampsia, polihidramnios y
depósito está constituido por parto pretérmino y de la morbilidad neonatal
mucopolisacáridos y glucoproteínas que (hipoglucemia, hipocalcemia y dificultad
pueden ser observados con el microscopio respiratoria). Ocurren a menudo desgarros
óptico. Esta lesión, denominada perineales por la extracción laboriosa y la
"microangiopatía diabética", si bien fue fragilidad de los tejidos edematosos. En el feto
descubierta en el glomérulo renal, también fue puede haber traumatismo craneano con sus
hallada en los capilares de los vasos secuelas neurológicas. Las hemorragias
conjuntivales, en la piel y en otros órganos. El meníngeas favorecidas por la fragilidad
diagnóstico efectuado por medio de la biopsia vascular, la elongación de los plexos nerviosos y
de piel, sumada la microangiopatía otros la fractura de la clavícula son las eventualidades
hallazgos, como tumefacción endotelial, más frecuentes, a causa de la macrosomía,
infiltrado pseudo inflamatorio perivascular y razón por la cual se ha denominado a estos fetos
dilataciones venulares múltiples. "gigantes con pie de barro': La existencia de
fetos con retardo del crecimiento agrava el
pronóstico, el que es aún peor si se agrega
oligoamnios.
 Control y seguimiento clínico prenatal • Clearance de creatinina.
• Recuento de leucocitos en orina, una vez
por mes.
Hasta las 32 semanas se efectuarán consultas
• Fondo de ojo, función renal, evaluación
quincenales y desde entonces hasta el parto
cardiológico y consulta odontológica.
serán semanales. Es importante la evaluación
de la curva de peso corporal, incluyendo el La vigilancia fetal anteparto constituye un
índice de masa corporal (IMC), monitoreo de componente esencial en los estándares del
presión arterial, de crecimiento fetal a través de control y manejo del embarazo complicado
la curva de altura uterina y los MAF y LCF. con diabetes gestacional. La hiperglicemia fetal
se asocia con un incremento del metabolismo
Ganancia de peso recomendada según el
oxidativo, con hipoxemia y con un incremento
estado nutricional previo calculado en el IMC.
de la perfusión cerebral y renal sin ningún
Cuando la paciente tiene bajo peso (IMC menor
cambio significativo en la perfusión. Elfo
a 19,8) la ganancia recomendada en kilogramos
justificaría la utilización del Doppler color en
es de 12,5 a 18.
arteria umbilical atento a que la hipoxemia y la
• Con peso normal (19,8 a 26): 11 a 16 kg. acidosis fetal se asocian con cambios en la
• Con sobrepeso (26, 1 a 29): 7 a 11 kg. arteria umbilical, cuando se utiliza el método
• Con obesidad (más de 29): 7 kilogramos. diagnóstico.

Se debe lograr normoglucemia las 24 horas del Nutrición y alimentación.

día. La educación médica, por lo tanto, deberá
incluir el automonitoreo glucémico y
Debe evitarse fundamentalmente el
cetonúrico.
incremento desproporcionado de peso por ser
un factor de riesgo diabético y que contribuye
El laboratorio deberá incluir rutina general, a un mayor deterioro en el metabolismo de los
urea, glucemia, ácido úrico, hemograma, hidratos de carbono durante el embarazo.
hepatograma, grupo y factor, orina completa, Finalidades:
VDRL, serología para toxoplasmosis, rubéola y
a) asegurar el correcto estado de nutrición;
Chagas.
b) aportar la energía y los principios
• La hemoglobina glucosilada se realizará
suficientes en forma armónica para el
en la primera consulta, y se repite cada 4 a 6
desarrollo del producto de la concepción y
semanas.
obtener una ganancia de peso adecuada;
• Esta prueba se puede reemplazar por la
c) evitar las hiperglucemias posprandiales
fructosamina, realizada cada 3 semanas.
y disminuir los riesgos de la descompensación
cetoacidósica;
d) prevenir las hipoglucemias; En las pacientes cuya evaluación revele
e) evitar la cetosis de ayuno; factores de agravación o un mal control
metabólico, la interrupción del embarazo debe
f) favorecer la lactancia. ser planificada cuidadosamente teniendo en
cuenta la edad gestacional y la madurez
pulmonar, balanceándose los riesgos del feto
Criterios de hospitalización.
de permanecer en el útero contra los riesgos
Se puede plantear la hospitalización de la de prematurez.
diabética embarazada según los siguientes
Es conveniente confirmar la madurez
criterios:
pulmonar fetal mediante amniocentesis y
1) después de la primera consulta para estudio de presencia de surfactante pulmonar
evaluación, ajuste metabólico, comienzo de fetal en el líquido amniótico.
insulinoterapia y/o educación;
2) por complicaciones que pueden producir
Tratamiento.
desajustes metabólicos que aumenten el riesgo
obstétrico, y
3) hospitalización como parte del El objetivo fundamental del tratamiento de la
tratamiento de pacientes negligentes o con DG es lograr la normoglucemia. Las bases
graves problemas socioeconómicos o familiares generales del tratamiento son:
o con mal control metabólico. • Alimentación (control de peso, evitar
obesidad).
Conducta obstétrica. • Control obstétrico especializado
(estudio bienestar fetal).
Desde el punto de vista fetal se evaluarán el
crecimiento, desarrollo, edad gestacional, • lnsulinoterapia (cuando corresponda).
maduración pulmonar y bienestar fetal. La • Autocontrol y educación (autocontrol).
operación cesárea electiva. Está indicada en las
siguientes circunstancias: • Actividad física (los ejercicios físicos
tiene un efecto hipoglicemiante).
a. Diabéticas con control metabólico difícil.
b. Diabéticas portadoras de fetos
macrosómicos. Objetivos obstétricos

c. Diabéticas con antecedentes de fetos • Disminución de la macrosomía fetal.

muertos. • Llevar el embarazo hasta el término para
d. Diabéticas con alteraciones significativas evitar el síndrome de dificultad respiratoria del
de la salud fetal. recién nacido.

e. Diabéticas complicadas de los grupos: E,

F, R y H de la clasificación de Priscilla White.
• Evitar el traumatismo obstétrico.
• Disminuir las complicaciones Tratamiento farmacológico
metabólicas de Recién Nacido.

Se indica tratamiento con insulina de entrada

Objetivos metabólicos en:
1. Glicemias de ayuno > 105 mg/dl.
• Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl. 2. Glicemia posprandial > 200 mg/dl.
• Glicemias posprandiales a las 2 horas
entre 90 y 120 mg/dl.
Se indica tratamiento dietético en toda paciente
• Cetonurias negativas. con glicemias de ayuno normal y posprandiales
• Glucosurias negativas. entre 120-200 mg /dl. Si al cabo de 7 días de
tratamiento dietético estricto las glicemias
posprandiales continúan elevadas, con cifras
Dieta. superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con
insulina. Si las glicemias posprandiales se
encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible
En general debe aportarse 30-35 kcal/kg de esperar otra semana de tratamiento dietético
peso ideal. Pacientes obesas deben recibir una reforzando el autocontrol, la educación y la
dieta con 25 kcal/kg. dieta.
lngesta de hidratos de carbono. Mínimo debe
aportarse 1500 kcal y 160 g de hidratos de
Insulinaterapia.
carbono. No debe aportarse cantidades
inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de
ayuno. Recomendar polisacáridos y evitar el Se debe iniciar terapia si: La glicemia en ayunas
consumo de sacarosa (azúcar de mesa). es igual o mayor de 105 mg/dl en más de una
Distribución en 3 o 4 comidas y 2 colaciones. ocasión, o las glicemias posprandiales a las dos
horas son superiores a 120 mg/dl.
El cálculo de la dosis total es una relación peso
corporal/edad gestacional:
• Primer trimestre: 0,25 a 0,5 U/kg de peso
actual.
• Segundo trimestre: 0,6 a 0,7 U/kg de peso
actual.
• Tercer trimestre: 0,8 a 1 U/kg de peso
actual.
De la dosis total, las 2/3 partes se administran Diabetes pregestacional
antes del desayuno. De esta cuota, 2/3
corresponden a insulina intermedia (tipo NPH)
y 1/3 a insulina rápida o regular. Antes de la Ante la presencia de una mujer diabética con
cena se administra 1/3 de la dosis total deseos de procrear se deba programar el
restante, la mitad de insulina intermedia y la embarazo y para ello se debe prever:
mitad de insulina regular. En el trabajo de parto
1. Asesoramiento previo al embarazo,
se debe mantener una glucemia entre 80 y 120
mg/dl. La insulina se administra de acuerdo con incluyendo concientización a la mujer y su
requerimiento a razón de 1-3 unidades /hora. pareja de lo importante que es la
Glucosa en goteo a razón de 6-10 gramos/hora. programación del embarazo destacando
la importancia de la normoglucemia.
En las cesáreas el manejo cambia según se
Elegir la metodología anticonceptiva.
realice por la mañana o por la tarde. Si se hace
Informar sobre los riesgos maternos,
a la mañana no se debe administrar insulina, se
obstétricos, fetales y neonatales y aportar
aporta solución glucosada igual que en el
trabajo de parto y si la glucemia aumenta por asesoramiento genético.
encima de 120 mg/dl, se inyecta insulina 2. Administrar ácido fólico desde tres meses
corriente. Si la cesárea se hace por la tarde, se antes de la concepción a razón de 0,4 mg
aplica insulina durante la mañana 2/3 de la diarios hasta las 12 semanas de
dosis habitual y solución dextrosada al 5%. Si la embarazo, como prevención de la
cesárea se realiza de urgencia se administra aparición de defectos de cierre del tubo
solución dextrosada al 10%, se determina la neural y suspensión de antidiabéticos
glucemia y se corrige si es necesario con orales y su cambio por insulina
insulina corriente. En el puerperio en general inyectable, hasta el final de la lactancia.
no es necesaria la administración de insulina. 3. Lograr un estado nutricional cercano al
No obstante, si aparecieran valores de glucosa ideal.
por encima de 130 mg/dl se debe incorporar la 4. Aconsejar la concepción cuando: se
insulina corriente.
constata un buen control metabólico
previo, mediante la hemoglobina
glicosilada, con valores menores a 8,5%
en dos determinaciones consecutivas, o
cuatro determinaciones de fructosamina.
Cuando la pareja está psicológicamente
preparada. Cuando el estado clínico y
nutricional es el adecuado. Cuando
mantiene niveles de normoglucemia.
Internacionalmente se utiliza la clasificación de • Grupo R. Diabetes mellitus complicada
Priscilla Wllite (1987), basada en la edad de con retinopatía proliferante grave.
comienzo, la duración de la diabetes y la • Grupo T. Diabetes mellitus con
presencia de complicaciones vasculares. Para trasplante renal.
ello se requieren eventualmente exámenes
funcionales del riñón, fondo de ojo y
ocasionalmente radiografía de miembros y
estudios vasculares. Se distinguen los siguientes TRASTORNOS DE LA TIROIDES
grupos:
• Grupo A. Embarazadas con tolerancia a la Microquimerismo fetal
glucosa disminuida y embarazadas con
.anormalidad potencial a los hidratos de
carbono (o sea, diabetes subclínicas y La enfermedad tiroidea autoinmune es mucho
prediabetes]. más común en mujeres que en hombres. Es
• Grupo B. Diabetes mellitus con menos de una disparidad es el tránsito de células fetales
10 años de evolución de la enfermedad y a maternas. Donde las células fetales entran en
la circulación materna durante el embarazo.
comienzo después de los 20 años de edad.
Cuando los linfocitos fetales entran en la
En este grupo se encuentran generalmente
circulación materna, pueden vivir más de 20
la diabetes gestacional y la diabetes
años. El intercambio de células madre puede
mellitus tipo II. llevar al injerto en varios tejidos maternos y se
• Grupo C. Diabetes mellitus con evolución denomina microquimerismo fetal. En algunos
entre 10 y 20 años. casos, esto puede afectar la glándula tiroides.
• Grupo D. Diabetes mellitus con más de 20 Se ha identificado una alta prevalencia de
años de evolución de la enfermedad y células positivas para el cromosoma Y
aparición antes de los 10 años. En este mediante hibridación in situ con fluorescencia
grupo se incluyen las diabetes mellitus tipo (FISH) en las glándulas tiroides de mujeres con
II. tiroiditis de Hashimoto, 60%, o con
• Grupo E. Diabetes mellitus complicada con enfermedad de Graves, 40%. Irónicamente,
arteriosclerosis pelviana, diagnosticada este microquimerismo puede tener un papel
radiológicamente. protector para los trastornos autoinmunes de
• Grupo F. Diabetes mellitus complicada con la tiroides.
nefropatía vascular (síndrome de
Kimmelstiel y Wilson].
• Grupo G. Diabetes con abortos de
repetición.
• Grupo H. Diabetes mellitus .complicada con
coronariopatía.
 Hipertiroidismo La tirotoxicosis durante el embarazo casi
siempre puede ser controlada por los
medicamentos con tionamida. El
La incidencia de tirotoxicosis o hipertiroidismo propiltiouracilo (PTU) se ha preferido
en el embarazo es variada y se complica entre 2 históricamente porque inhibe de manera
y 17 por 1 000 nacimientos cuando se usan parcial la conversión de T4 en T3 y atraviesa la
valores de umbral de TSH apropiados para la placenta con menos facilidad que el metimazol.
edad gestacional. Debido a que el embarazo Este último también se ha asociado con una
normal simula algunos hallazgos clínicos embriopatía rara por metimazol, caracterizada
similares al exceso de tiroxina, la tirotoxicosis por atresia esofágica o coanal, así como aplasia
clínicamente leve puede ser difícil de cutis, un defecto cutáneo congénito. La
diagnosticar. Los hallazgos sugerentes incluyen Asociación Americana de Tiroides y la
una taquicardia (que supera la que por lo Asociación Americana de Endocrinólogos
general se observa con el embarazo normal), la Clínicos (2011) recomendaron la terapia de PTU
tiromegalia, la exoftalmia y la falta de aumento durante el primer trimestre seguido de
de peso a pesar de la ingesta adecuada de metimazol a partir del segundo trimestre. Casi
alimentos. Las pruebas de laboratorio son 20% de las pacientes tratados con PTU
confirmatorias, donde los niveles de TSH están desarrollan anticuerpos citoplasmáticos
deprimidos de manera marcada, mientras que antineutrófilos (ANCA). Sólo un pequeño
los niveles de T4 libre en suero (fT4) están porcentaje de estos desarrolla posteriormente
elevados. En raras ocasiones, niveles séricos una vasculitis grave. La dosis inicial de
anormalmente altos de triyodotironina (T3) tionamida es empírica.
causan hipertiroidismo, llamado toxicosis T3.
Para las pacientes no embarazadas, la
La causa más importante de tirotoxicosis en el Asociación Americana de Tiroides recomienda
embarazo es la enfermedad de Graves, un que se use metimazol en una dosis diaria inicial
proceso autoinmune específico de un órgano más alta de 10 a 20 mg por vía oral, seguida de
asociado con los anticuerpos receptores de TSH una dosis de mantenimiento más baja de 5 a 10
que estimulan la tiroides. Durante el transcurso mg. Si se selecciona PTU, se puede iniciar una
del embarazo, los síntomas hipertiroideos dosis de 50 a 150 mg por vía oral tres veces al
pueden empeorar al inicio debido a la día, en dependencia de la gravedad clínica. Las
estimulación de la hCG, pero luego disminuyen concentraciones de T4 libre en suero se miden
con la caída de las titulaciones de anticuerpos cada 4 a 6 semanas. La tiroidectomía subtotal
en la segunda mitad del embarazo. Los niveles se puede realizar después de que la
de anticuerpos bloqueadores también tirotoxicosis esté controlada médicamente. La
disminuyen durante el embarazo. cirugía se realiza mejor en el segundo
trimestre. Los posibles inconvenientes de la
tiroidectomía incluyen la resección inadvertida
de las glándulas paratiroides y la lesión del
nervio laríngeo recurrente.
La ablación de la tiroides con yodo radioactivo Primero, la tirotoxicosis de bocio es causada
terapéutico está contraindicada durante el por la transferencia placentaria de
embarazo. Las dosis necesarias también inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides.
pueden causar la destrucción de la glándula Una segunda presentación es el hipotiroidismo
tiroides fetal. Por tanto, cuando el yodo con bocio causado por la exposición fetal a las
radioactivo se administra de manera tionamidas administradas por vía materna. Una
involuntaria, muchos médicos recomiendan el tercera presentación, hipotiroidismo sin bocio,
aborto. Durante la lactancia, la mama también puede desarrollarse a partir del pasaje
concentra una cantidad sustancial de yodo. transplacentario de los anticuerpos
Esto puede suponer un riesgo neonatal debido bloqueadores del receptor de TSH maternos. Y
al consumo de leche que contiene 131I y el finalmente, la tirotoxicosis fetal después de la
riesgo materno de irradiación significativa de la ablación de la glándula tiroides materna, por lo
mama. Para limitar este último, un retraso de 3 general con yodo radioactivo 131I, puede
meses después de la interrupción de la resultar de anticuerpos transplacentales que
lactancia asegurará de manera más confiable la estimulan la tiroides.
involución completa de la mama.
Las mujeres con tirotoxicosis tienen resultados Tormenta tiroidea e insuficiencia cardiaca
en el embarazo que dependen en gran medida
de si se logra el control metabólico. Por
ejemplo, el exceso de tiroxina puede causar un Ambos son agudos y potencialmente mortales
aborto espontáneo o un parto prematuro. En en el embarazo. La tormenta tiroidea es un
mujeres no tratadas o en aquellas que estado hipermetabólico y poco frecuente en el
permanecen hipertiroideas a pesar del embarazo. Por otra parte, la hipertensión
tratamiento, la incidencia de preeclampsia, pulmonar y la insuficiencia cardiaca debidas a
insuficiencia cardiaca y resultados perinatales cardiomiopatía causada por los profundos
adversos es mayor. efectos miocárdicos de la tiroxina son comunes
El hipertiroidismo clínico se desarrolla en hasta en mujeres embarazadas. En estas mujeres, la
1% de los recién nacidos de mujeres con cardiomiopatía se caracteriza por un estado de
enfermedad de Graves. El feto o el neonato que alto rendimiento, que puede conducir a una
estuvo expuesto a un exceso de tiroxina miocardiopatía dilatada. La mujer embarazada
materna puede tener cualquiera de varias con tirotoxicosis tiene una reserva cardiaca
presentaciones clínicas. mínima, y la descompensación por lo general se
precipita por preeclampsia, anemia, sepsis o
una combinación de estas. Afortunadamente,
la miocardiopatía inducida por tiroxina y la
hipertensión pulmonar frecuentemente son
reversibles.
Una o dos horas después de la administración Tirotoxicosis y enfermedad trofoblástica
inicial de tionamida, se administra yoduro para gestacional
inhibir la liberación tiroidea de T3 y T4. Se
puede administrar por vía intravenosa como
yoduro de sodio o por vía oral como solución La prevalencia del aumento de los niveles de
saturada de yoduro de potasio (SSKI) o solución tiroxina en mujeres con un embarazo molar
de Lugol. Con un historial de anafilaxia inducida oscila entre 25 y 65%. Los niveles
por yodo, se administra carbonato de litio, 300 anormalmente altos de hCG conducen a
mg cada 6 horas. La mayoría de las autoridades sobreestimulación del receptor de TSH. Con la
recomiendan dexametasona, 2 mg por vía evacuación molar, los niveles de T4 libres en
intravenosa cada 6 horas durante cuatro dosis, suero suelen normalizarse rápidamente en
para bloquear aún más la conversión periférica paralelo con la disminución de las
de T4 a T3. Si se administra un fármaco β- concentraciones de hCG.
bloqueador para controlar la taquicardia, debe
considerarse su efecto sobre la insuficiencia
cardiaca. La coexistencia de preeclampsia Hipertiroidismo subclínico
grave, infección o anemia debe manejarse de
manera agresiva antes de considerar el parto.
El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por
una concentración sérica de TSH anormalmente
Hiperemesis gravídica y tirotoxicosis baja en combinación con los niveles normales
transitoria gestacional de hormona tiroxina. Los efectos a largo plazo
de la tirotoxicosis subclínica persistente
incluyen osteoporosis, morbilidad
Las características bioquímicas transitorias del cardiovascular y progresión para tirotoxicosis
hipertiroidismo se pueden observar en 2 a 15% manifiesta o insuficiencia tiroidea.
de las mujeres al inicio del embarazo. Muchas El tratamiento durante el embarazo no se usan
mujeres con hiperemesis gravídica tienen los medicamentos antitiroideos porque pueden
niveles séricos anormalmente altos de tiroxina afectar al feto. Estas mujeres pueden
y niveles bajos de TSH. Esto resulta de la beneficiarse de la vigilancia periódica;
estimulación del receptor de TSH de alrededor de la mitad de ellas de manera
concentraciones masivas de hCG, pero eventual tienen concentraciones normales de
normales para el embarazo. Esta condición TSH.
transitoria también se denomina tirotoxicosis
transitoria gestacional. Incluso si se asocia con
hiperemesis, los medicamentos antitiroideos
no están garantizados.
 Hipotiroidismo Los anticuerpos maternos que bloquean el
receptor de la TSH pueden atravesar la placenta
y causar disfunción tiroidea fetal. La
Se caracteriza por hallazgos clínicos no prevalencia de hipotiroidismo fetal en mujeres
específicos e insidiosos que incluyen fatiga, con tiroiditis de Hashimoto se estima en sólo 1
estreñimiento, intolerancia al frío, calambres de cada 180 000 recién nacidos.
musculares y aumento de peso. Otros hallazgos
incluyen edema, piel seca, pérdida de cabello y
fase de relajación prolongada de los reflejos Hipotiroidismo subclínico
profundos tendinosos. El hipotiroidismo clínico
o manifiesto se confirma cuando un nivel de TSH
en suero anormalmente alto se acompaña de un La tasa de progresión a insuficiencia tiroidea
nivel de tiroxina anormalmente bajo. El manifiesta se ve afectada por el nivel de TSH, la
hipotiroidismo subclínico se define por un nivel edad, otros trastornos como la diabetes y la
elevado de TSH sérico y una concentración presencia y concentración de anticuerpos
sérica normal de tiroxina. Se incluyen personas antitiroideos. La probabilidad de progresión a
asintomáticas con altos niveles de anticuerpos hipotiroidismo manifiesto durante el embarazo
antiTPO o antitiroglobulina. en mujeres sanas con hipotiroidismo subclínico
parece remota.
Dos estudios que indicaron que la hipofunción
Hipotiroidismo manifiesto y embarazo tiroidea materna no diagnosticada puede
afectar el desarrollo neuropsicológico fetal.
Algunos habían disminuido el rendimiento
La causa más común de hipotiroidismo en el escolar, el reconocimiento de lectura y las
embarazo es la tiroiditis de Hashimoto, puntuaciones cociente de inteligencia (IQ).
caracterizada por la destrucción glandular de los Estas mujeres tenían un nivel medio de tiroxina
autoanticuerpos, en especial los anticuerpos libre en suero anormalmente bajo y, por tanto,
antiTPO. Otra causa es la enfermedad de Graves muchas tenían hipotiroidismo manifiesto. Estas
posablativa. mujeres tuvieron incidencias pequeñas pero
La Asociación Americana de Tiroides y la significativamente más altas de parto
Asociación Americana de Endocrinólogos prematuro, desprendimiento placentario, y
Clínicos (2011) recomiendan una terapia de neonatos ingresados en la enfermería de
reemplazo para el hipotiroidismo manifiesto cuidados intensivos en comparación con
que comienza con levotiroxina en dosis de 1 a 2 mujeres eutiroideas. En un análisis de la misma
µg/kg/d o aproximadamente 100 µg por día. La cohorte, se mostró una relación consistente
vigilancia se realiza con niveles de TSH medidos entre el aumento de los niveles de TSH y el
a intervalos de 4 a 6 semanas, y la dosis de riesgo de diabetes gestacional.
tiroxina se ajusta en incrementos de 25 a 50 µg
hasta que los valores de TSH se vuelven
normales.
 Hipotiroxinemia materna aislada La Sociedad Endocrina recomienda un consumo
promedio de yodo de 150 µg/d en mujeres en
edad reproductiva, y esto debe aumentarse a
Se considera que las mujeres con valores bajos 250 µg durante el embarazo y la lactancia. La
de T4 libre en suero pero con un nivel de TSH de Asociación Americana de Tiroides ha
rango normal tienen hipotiroxinemia materna recomendado que se agreguen 150 µg de yodo
aislada. La evolución del conocimiento de este a las vitaminas prenatales para lograr este
trastorno de la tiroides fue similar a la observada consumo diario promedio. La Sociedad
en el hipotiroidismo subclínico. Los estudios Endocrina, de acuerdo con la OMS, aconseja no
iniciales informaron que los hijos de mujeres con exceder el doble del consumo diario
hipotiroxinemia aislada tenían dificultades en el recomendado de yodo, o 500 μg/d.
desarrollo neurológico.

Hipotiroidismo congénito
Enfermedad tiroidea autoinmune eutiroidea

La afección se desarrolla en casi 1 de cada 3 000

Estas mujeres tienen un riesgo de dos a cinco recién nacidos y es una de las causas más
veces mayor de pérdida temprana del embarazo. prevenibles de retraso mental. Los trastornos
La presencia de anticuerpos tiroideos también se del desarrollo de la glándula tiroides, como la
ha asociado con el parto prematuro. Se agenesia y la hipoplasia, representan de 80 a
encuentra un riesgo tres veces mayor de 90% de estos casos. El resto es provocado por
desprendimiento de la placenta en estas defectos hereditarios en la producción de
mujeres. Al igual que con las no embarazadas con hormona tiroidea. El reemplazo temprano y
anticuerpos contra la TPO, estas mujeres agresivo de tiroxina es crítico para los recién
también tienen un mayor riesgo de progresión nacidos con hipotiroidismo congénito.
de la enfermedad tiroidea y la tiroiditis posparto.

Tiroiditis posparto
Deficiencia de yodo

La tiroiditis autoinmune transitoria se

Los requerimientos de yodo en la dieta son encuentra de forma constante en casi 5 a 10%
mayores durante el embarazo debido al de las mujeres durante el primer año después
aumento en la producción de hormona tiroidea, del parto. La disfunción tiroidea posparto con
el aumento de las pérdidas renales y los inicio dentro de los 12 meses incluye
requerimientos de yodo fetal. La deficiencia hipertiroidismo, hipotiroidismo o ambos. La
severa, por otro lado, se asocia con frecuencia propensión a la tiroiditis es anterior al
con el daño que por lo general se presenta con el embarazo y está relacionada de manera directa
cretinismo endémico. con el aumento de los niveles séricos de
autoanticuerpos tiroideos.
Hasta 50% de las mujeres con resultado positivo El examen ecográfico detecta de manera
de anticuerpos tiroideos en el primer trimestre confiable nódulos >5 mm, y también se
desarrollarán tiroiditis posparto. determina su estructura sólida o quística. Según
la Asociación Americana de Endocrinólogos
La presentación clínica varía, y por lo general se
Clínicos, las características ecográficas
reconocen dos fases clínicas que pueden
asociadas con la malignidad incluyen un patrón
desarrollarse en sucesión. La primera y más
hipoecogénico, márgenes irregulares y
temprana es la tirotoxicosis inducida por la
microcalcificaciones. La aspiración con aguja
destrucción con síntomas de la liberación
fina (FNA) es un excelente método de
excesiva de hormona por la alteración
evaluación, y los marcadores histológicos de
glandular. El inicio es abrupto y es común un
tumores y la inmunotinción son confiables para
bocio pequeño e indoloro. Aunque puede haber
evaluar la malignidad. Cuando se diagnostica
muchos síntomas, sólo la fatiga y las
enfermedad maligna de la tiroides durante el
palpitaciones son más frecuentes en mujeres
primer o segundo trimestre, puede realizarse la
tirotóxicas en comparación con los controles
tiroidectomía antes del tercer trimestre. En
normales. Esta fase tirotóxica suele durar unos
mujeres sin evidencia de cáncer de tiroides
pocos meses. Las tionamidas son ineficaces y, si
agresivo o en aquellas diagnosticadas en el
los síntomas son graves, se puede administrar
tercer trimestre, el tratamiento quirúrgico
un agente β-bloqueador. La segunda fase, y por
puede aplazarse hasta el puerperio inmediato.
lo general la última, entre 4 y 8 meses después
del parto es el hipotiroidismo por tiroiditis. La
tiromegalia y otros síntomas son comunes y más
prominentes que durante la fase tirotóxica. El ENFERMEDAD PARATIROIDEA
reemplazo de tiroxina a dosis de 25 a 75 μg/d
suele administrarse durante 6 a 12 meses.
Hiperparatiroidismo en el embarazo

Enfermedad nodular tiroidea

Al igual que en pacientes no embarazadas, el
adenoma paratiroideo es la etiología más
Los nódulos tiroideos se pueden encontrar en 1 común. Los síntomas incluyen hiperemesis,
a 2% de las mujeres en edad reproductiva. El debilidad generalizada, cálculos renales y
manejo de un nódulo tiroideo palpable durante trastornos psiquiátricos.
el embarazo depende de la edad gestacional y
el tamaño de la masa. La evaluación de los
nódulos tiroideos durante el embarazo debe ser
similar a la de las pacientes no embarazadas.
En ocasiones, la pancreatitis es el trastorno de El hipoparatiroidismo neonatal causado por
presentación. En teoría, el embarazo mejora el hiperparatiroidismo materno suele ser
hiperparatiroidismo debido a una importante transitorio y se trata con calcio y 1.25-
derivación de calcio al feto y el aumento de dihidroxivitamina D3 (calcitriol). Sin embargo,
excreción renal. Sin embargo, cuando se retiran este último no será efectivo en los bebés
los “efectos protectores” del embarazo, la crisis prematuros, porque el receptor intestinal de
hipercalcémica posparto es un peligro vitamina D no está suficientemente expresado.
significativo. Esta complicación potencialmente La tetania o las convulsiones neonatales deben
mortal se puede observar con niveles séricos de estimular una evaluación del
calcio superiores a 14 mg/dL y se caracteriza hiperparatiroidismo materno.
por náuseas, vómitos, temblores,
deshidratación y cambios en el estado mental.
La muerte fetal excesiva y los partos Hipoparatiroidismo
prematuros en embarazos complicados por
hiperparatiroidismo. Otras complicaciones
fetales incluyen aborto espontáneo, restricción La causa más común de hipocalcemia es el
del crecimiento fetal y bajo peso al nacer. hipoparatiroidismo que por lo general se realiza
Schnatz (2005) informó una incidencia de después de la cirugía de paratiroides o tiroides.
preeclampsia de 25%. Se estima que el hipoparatiroidismo sigue hasta
7% de las tiroidectomías totales. Se caracteriza
Es preferible la extirpación quirúrgica de un
por espasmos musculares faciales, calambres
adenoma paratiroideo sintomático. Esto
musculares y parestesias de los labios, lengua,
debería prevenir la morbilidad fetal y neonatal
dedos y pies. Esto puede progresar a tetania y
y las crisis paratiroides posparto. La exploración
convulsiones. Crónicamente, las mujeres
electiva del cuello durante el embarazo suele
embarazadas hipocalcémicas también pueden
ser bien tolerada, incluso en el tercer trimestre.
tener un feto con desmineralización
El tratamiento médico puede ser apropiado en
esquelética que resulta en múltiples fracturas
mujeres embarazadas asintomáticas con
óseas en el periodo neonatal.
hipercalcemia leve. El tratamiento médico
inicial podría incluir calcitonina para disminuir El tratamiento materno incluye calcitriol,
la liberación de calcio en el esqueleto o fosfato dihidrotaquisterol o dosis grandes de vitamina
oral, de 1 a 1.5 g diarios en dosis divididas, para D de 50 000 a 150 000 U/d; gluconato de calcio
inhibir el exceso de calcio. Se inicia la diuresis o lactato de calcio en dosis de 3 a 5 g/d; y una
con solución salina intravenosa normal para dieta baja en fosfato. El objetivo durante el
que el flujo de orina supere los 150 mL/h. La embarazo es mantener un nivel de calcio
furosemida se administra en dosis corregido en el rango normal bajo.
convencionales para bloquear la reabsorción de
calcio tubular. Es importante destacar, que se
debe prevenir la hipocaliemia y la
hipomagnesemia. La terapia complementaria
incluye mitramicina, que inhibe la resorción
ósea.
 Osteoporosis asociada con el embarazo TRASTORNOS DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES

En la mayoría de las mujeres grávidas, incluso Feocromocitoma

con sus requerimientos de calcio notablemente
más altos, no se sabe si el embarazo causa
Los feocromocitomas son tumores cromafines
osteopenia. Las mujeres que amamantaron,
que secretan catecolaminas y, por lo general,
tuvieron embarazos de gemelos o un índice de
se encuentran en la médula suprarrenal,
masa corporal bajo tuvieron un mayor riesgo de
aunque 10% se encuentra en los ganglios
pérdida ósea. La lactancia también representa
simpáticos.
un periodo de balance de calcio negativo que se
corrige a través de la reabsorción del esqueleto Se les llama tumor de 10% porque casi 10%
materno. son bilaterales, 10% son suprarrenales y 10%
son malignos.
El síntoma más común de la osteoporosis es el
dolor de espalda al final del embarazo o Los síntomas suelen ser paroxísticos y se
después del parto. Otros síntomas son dolor en manifiestan como crisis hipertensiva,
la cadera, ya sea unilateral o bilateral, y trastornos convulsivos o ataques de ansiedad.
dificultad para soportar el peso hasta que la La hipertensión se mantiene en 60% de las
mujer está casi inmovilizada. Algunas causas pacientes, pero la mitad de ellas también
conocidas incluyen heparina (sólo no tienen crisis paroxísticas. Otros síntomas
fraccionada), reposo prolongado en cama y durante los ataques paroxísticos son dolor de
terapia con corticosteroides. En algunos casos, cabeza, sudoración profusa, palpitaciones,
de manera eventual se desarrolla dolor de pecho, náuseas y vómitos, y palidez o
hiperparatiroidismo manifiesto o tirotoxicosis. enrojecimiento.
El tratamiento es problemático e incluye El diagnóstico se establece mediante la
suplementos de calcio y vitamina D y el medición de una recolección de orina de 24
tratamiento estándar del dolor. horas con al menos dos de los tres ensayos
para detectar catecolaminas, metanefrinas o
ácido vanililmandélico (VMA) libres. Para la
mayoría de los casos, el tratamiento preferido
es la suprarrenalectomía laparoscópica.
Estos tumores son raros pero dan como El hábito corporal cushingoide típico es causado
resultado complicaciones peligrosas en el por la deposición de tejido adiposo que, de
embarazo. La muerte materna fue mucho más manera característica, da como resultado cara
común si el tumor no fue diagnosticado antes de luna llena, una joroba de búfalo y obesidad
del parto. El diagnóstico de feocromocitoma en troncal. La fatiga fácil, debilidad, hipertensión,
el embarazo es similar al de las pacientes no hirsutismo y amenorrea se encuentran en 75 a
embarazadas. 85% de las pacientes no embarazadas. Los
cambios en la personalidad, la facilidad de los
El control inmediato de la hipertensión y los
ataques y las estrías cutáneas son comunes.
síntomas con un bloqueador α-adrenérgico
Hasta 60% puede tener deterioro en la
como la fenoxibenzamina es imperativo. La
tolerancia a la glucosa.
dosis es de 10 a 30 mg, dos a cuatro veces al día.
Después de lograr el bloqueo α, se pueden Debido a que la mayoría de las mujeres tienen
administrar β-bloqueadores para la síndrome de Cushing dependiente de
taquicardia. En muchos casos, la exploración corticotropina, el exceso de andrógenos
quirúrgica y la extirpación del tumor se realizan asociado puede causar anovulación, y el
durante el embarazo, preferiblemente durante embarazo es raro. Se recomienda la medición
el segundo trimestre. Los tumores recurrentes de la excreción de cortisol libre en orina de 24
son problemáticos, e incluso con un buen horas, teniendo en cuenta la elevación normal
control de la presión arterial, se puede observada en el embarazo. El hipercortisolismo
desarrollar una hipertensión periparto en el embarazo también puede causar
peligrosa. La hipertensión se manejó con cicatrización deficiente de las heridas, fractura
fenoxibenzamina. osteoporótica y complicaciones psiquiátricas.

Síndrome de Cushing La mayoría fueron tratadas con éxito con

metirapona como tratamiento provisional
hasta la cirugía definitiva después del parto.
Este síndrome es raro y la proporción mujer: Algunos casos fueron tratados con ketoconazol
hombre es de 3:1. La mayoría de los casos son oral. Sin embargo, este tratamiento es
iatrogénicos del tratamiento a largo plazo con preocupante durante embarazos con feto
corticosteroides. La enfermedad de Cushing se masculino puesto que dicho medicamento
refiere a la hiperplasia suprarrenal bilateral también bloquea la esteroidogénesis testicular.
estimulada por adenomas hipofisarios La suprarrenalectomía unilateral se realizó de
productores de corticotropina. manera segura a principios del tercer trimestre
y también puede ser curativa.
 Insuficiencia suprarrenal: enfermedad de Aldosteronismo primario
Addison

El hiperaldosteronismo es causado por un

La insuficiencia suprarrenal primaria es rara adenoma suprarrenal —síndrome de Conn—
porque se debe destruir más de 90% del en alrededor 75% de los casos. La hiperplasia
volumen total de las glándulas para que se suprarrenal bilateral idiopática constituye el
desarrollen los síntomas. La adrenalitis resto, excepto en los raros casos de carcinoma
autoinmune es la causa más común en el suprarrenal. Los hallazgos incluyen
mundo desarrollado, pero la tuberculosis es hipertensión, hipocaliemia y debilidad
una etiología más frecuente en países de muscular. Los niveles elevados de aldosterona
escasos recursos. Existe una mayor incidencia en suero u orina confirman el diagnóstico. En
de tiroiditis de Hashimoto concurrente, el embarazo normal, la progesterona bloquea
insuficiencia ovárica primaria, diabetes tipo 1, y la acción de la aldosterona, por lo cual hay
enfermedad de Graves. Estos síndromes niveles muy altos de aldosterona.
autoinmunes poliglandulares también incluyen En consecuencia, el diagnóstico de
anemia perniciosa, vitiligo, alopecia, hiperaldosteronismo durante el embarazo
enfermedad no tropical y miastenia gravis. puede ser difícil. En muchos casos, la
Los síntomas a menudo incluyen debilidad, hipertensión responde a la espironolactona,
fatiga, náuseas y vómitos, y pérdida de peso. pero pueden preferirse los β-bloqueadores o
los bloqueadores de los canales de calcio
Las mujeres diagnosticadas con insuficiencia debido a los posibles efectos antiandrogénicos
suprarrenal en un lapso de 3 años luego del fetales de la espironolactona. También se ha
parto fueron significativamente más propensas informado el uso de eplerenona, un
a tener parto prematuro, a un recién nacido con antagonista selectivo del receptor de
bajo peso al nacer y a someterse a cesárea. aldosterona. La resección laparoscópica del
La hidrocortisona, 100 mg, suele administrarse tumor es curativa.
por vía intravenosa cada 8 horas durante 48
horas.
Es importante que el choque se deba a causas
distintas a la insuficiencia adrenocortical; por
ejemplo, hemorragia o sepsis, debe ser
reconocida y tratada de inmediato.
 TRASTORNOS HIPOFISARIOS Acromegalia

Prolactinomas Su causa es un exceso de hormona de

crecimiento, por lo general de un adenoma
hipofisario acidofílico o cromofóbico. En el
Estos adenomas se encuentran a menudo en embarazo normal, los niveles de la hormona del
mujeres no embarazadas desde el crecimiento hipofisario disminuyen a medida
advenimiento de los ensayos de prolactina en que se secretan los epítopos placentarios. El
suero ampliamente disponibles. Los niveles diagnóstico se confirma por los niveles séricos
séricos 10 mm. elevados de IGF-1. El embarazo es
El tratamiento para los microadenomas suele probablemente raro en mujeres con
ser con bromocriptina, agonista de la dopamina acromegalia porque la mitad son
y potente inhibidor de la prolactina, que con hiperprolactinémicas y anovulatorias. Durante
frecuencia restaura la ovulación. Para los el embarazo, las mujeres afectadas tienen un
macroadenomas supraselares, se intenta la mayor riesgo marginal de diabetes gestacional
resección quirúrgica más recomendada antes e hipertensión. El manejo es similar al de los
del embarazo. prolactinomas, con monitoreo cercano de los
síntomas de agrandamiento del tumor.
- Las mujeres embarazadas con
microadenomas deben ser consultadas
de manera regular por dolores de cabeza Diabetes insípida
y síntomas visuales.
La deficiencia de vasopresina evidente en la
diabetes insípida suele deberse a la agenesia o
- Aquellas con macroadenomas son
destrucción de la neurohipófisis. La verdadera
seguidas más de cerca y tienen pruebas
diabetes insípida es una complicación rara del
de campo visual durante cada trimestre.
embarazo. El tratamiento de la diabetes
La CT o la MRI se recomienda sólo si se
insípida es la administración intranasal de un
desarrollan síntomas. La cabergolina se
análogo sintético de la vasopresina, la
considera por lo general segura para su
desmopresina, que es 1-deamino-8-D-arginina
uso durante el embarazo.
vasopresina (DDAVP). La mayoría de las
mujeres requieren dosis superiores durante el
embarazo debido a una mayor tasa de
depuración metabólica estimulada por la
vasopresinasa placentaria. La diabetes insípida
secundaria transitoria se encuentra más
probablemente en el hígado graso agudo del
embarazo. Esto probablemente se deba a la
alteración del aclaramiento de vasopresinasa
por disfunción hepática.
 Trastornos
Trastornos
hipertensivos en
hipertensivos en el
el
embarazo
embarazo
La hipertensión durante el embarazo es una patología frecuente, siendo así una de las
complicaciones médicas más frecuentes del embarazo.
Estos trastornos complican de 5 a 10% de todos los embarazos, y unidos forman parte de la tríada
mortal —junto con la hemorragia y la infección— que contribuye en gran medida a las tasas de
morbilidad y mortalidad maternas. De los trastornos hipertensivos, el síndrome de preeclampsia ya
sea solo o superpuesto a la hipertensión crónica, es el más peligroso.

Se escribe cuatro tipos de enfermedad hipertensiva:

1. Síndrome de preeclampsia y eclampsia.
2. Hipertensión crónica de cualquier etiología.
3. Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica.
4. Hipertensión gestacional, no se desarrolla evidencia definitiva del síndrome de preeclampsia,
y la hipertensión se resuelve a las 12 semanas después del parto.

Diagnóstico de trastornos hipertensivos

La hipertensión se diagnostica de manera empírica cuando la presión arterial tomada
adecuadamente supera los 140 mm Hg sistólica o 90 mm Hg diastólica.

Concepto de hipertensión delta

Se define como las presiones sanguíneas de rango normal que se encuentran entre los límites
superior e inferior para una población en particular, como las mujeres jóvenes, sanas y
embarazadas. Comienzan a aumentar la TA, que al llegar a término tiene presiones sanguíneas
sustancialmente más altas. Sin embargo, sus presiones siguen siendo menores de 140/90 mmhg
por lo tanto se consideran normotensas. Algunas de estas mujeres seguirán teniendo preeclampsia
obvia, y algunas, incluso, desarrollarán ataques de eclampsia o síndrome de HELLP. *se utlizara este
 Hipertensión gestacional

Este diagnóstico se realiza en pacientes cuya presión arterial alcanza 140/90 mm Hg o más por
primera vez después del embarazo, pero en las que no se identifica proteinuria. Casi la mitad de
estas mujeres desarrolla posteriormente el síndrome de preeclampsia. Ha sido clasificada de nuevo
por algunos como hipertensión transitoria, si no se presenta evidencia de preeclampsia y la presión
arterial vuelve a la normalidad a las 12 semanas después del parto.

Síndrome de preclamsia

La preeclampsia se describe mejor como un síndrome específico del embarazo que puede afectar
prácticamente todos los sistemas orgánicos. Además, anuncia una mayor incidencia de
enfermedades cardiovasculares más tarde durante la vida (t). Aunque la preeclampsia es mucho más
que la simple hipertensión gestacional con proteinuria, la aparición de esta última sigue siendo un
criterio diagnóstico importante. Por consiguiente, la proteinuria es un marcador objetivo y refleja la
fuga endotelial de todo el sistema que caracteriza al síndrome de preeclampsia
La evidencia de compromiso multiorgánico puede incluir trombocitopenia, disfunción renal, necrosis
hepatocelular, perturbaciones del sistema nervioso central o edema pulmonar.
 Indicadores de gravedad de a
preeclampsia

La preclamsia se clasifica como “graves” versus

“no graves”.
Algunos síntomas se consideran como una
amenaza. La cefalea o trastornos visuales como
los escotomas pueden preceder a la eclampsia,
que es una convulsión no atribuible a otra
causa. Las convulsiones son generalizadas y
pueden aparecer antes, durante o después del
parto.
Otro síntoma, el dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho acompaña con
frecuencia a la necrosis hepatocelular, a la
isquemia y al edema que, al parecer, estira la Preeclampsia sobreañadida a la
cápsula de Glisson. hipertensión crónica
Este dolor característico con frecuencia está
acompañado por niveles elevados de
transaminasas hepáticas séricas. En último Con independencia de su causa, cualquier
lugar, la trombocitopenia también significa el trastorno hipertensivo crónico predispone a
empeoramiento de la preeclampsia. una mujer a desarrollar el síndrome de
Representa activación y agregación de las preeclampsia sobreagregada. La hipertensión
plaquetas, así como hemólisis subyacente crónica se diagnostica en aquellas
microangiopática. Otros factores indicativos de con presión arterial documentada >140/90 mm
preeclampsia grave incluyen compromiso renal Hg antes del embarazo o antes de las 20
o cardiaco, obvia restricción del crecimiento semanas de gestación, o ambas.
fetal y enfermedad de inicio temprano. Los trastornos hipertensivos pueden crear
problemas difíciles con el diagnóstico y el
tratamiento en mujeres que no son atendidas
por primera vez hasta después del embarazo.
Esto se debe a que la presión arterial por lo
regular disminuye durante el segundo y al inicio
del tercer trimestre, tanto en las normotensas
como en las hipertensas crónicas. Por tanto,
una paciente con enfermedad vascular crónica
sin diagnóstico previo, que se consulta antes de
las 20 semanas, con frecuencia tiene la presión
arterial dentro del rango normal.
Sin embargo, durante el tercer trimestre, cuando Etiología
la presión arterial vuelve a sus niveles
originalmente hipertensos, puede ser difícil
determinar si la hipertensión es crónica o Se ha propuesto una cantidad impresionante de
inducida por el embarazo. Incluso una búsqueda mecanismos para explicar la causa de la
cuidadosa de evidencia de daño preexistente en preeclampsia. Aquellos que en la actualidad se
un órgano terminal puede ser inútil, ya que consideran importantes incluyen:
muchas de estas pacientes tienen una 1. Implante placentario con invasión
enfermedad leve y no hay evidencia de trofoblástica anormal de los vasos uterinos.
hipertrofia ventricular, cambios vasculares
retinianos o disfunción renal. 2. Tolerancia inmunológica inadaptada entre los
tejidos maternos, paternos (placentarios) y
En algunas grávidas con hipertensión crónica, la fetales.
presión arteial se eleva a niveles obviamente
anormales, por lo general después de las 24 3. Mala adaptación materna a los cambios
semanas de gestación. Si la hipertensión inicial cardiovasculares o inflamatorios del embarazo
de reciente aparición, o que empeora, se normal.
acompaña de una proteinuria de comienzo 4. Factores genéticos, incluidos genes
reciente u otros hallazgos, se diagnostica la heredados que predisponen e influencias
preeclampsia sobreagregada. En comparación epigenéticas.
con la preeclampsia “pura”, la preeclampsia
sobreagregada suele desarrollarse antes en el
embarazo. También tiende a ser más grave, y a Fisiopatología
menudo va acompañada de restricción del
crecimiento fetal.
La evidencia de la manifestación de
preeclampsia comienza temprano en el
Factores de riesgo embarazo con cambios fisiopatológicos
a. Paciente jóvenes y nulíparas a preclamsia encubiertos que cobran impulso a lo largo de la
b. Mujeres mayores a 35 a hipertensión con gestación y finalmente se vuelven clínicamente
preclamsia sobreañadida evidentes. Los cuales se cree es una
c. el síndrome metabólico y la consecuencia de la disfunción endotelial, el
hiperhomocisteinemia vasoespasmo y la isquemia.
d. Otros factores son la seropositividad del Sistema cardiovascular
virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Los trastornos cardiovasculares son comunes
y el sueño con trastornos de la respiración
con el síndrome de preeclampsia. Estos están
e. Preclamsia previa
relacionados con:
f. Hipertensión crónica
g. Diabetes 1) mayor poscarga cardiaca causada por la
h. ICM mayor a 30 hipertensión
i. Multifetal
2) precarga cardiaca, que se reduce por una Hemólisis - La preeclampsia grave suele ir
expansión del volumen patológicamente acompañada de hemólisis, que se manifiesta
disminuido durante el embarazo y que se con niveles elevados de lactato deshidrogenasa
incrementa por las soluciones cristaloides u en el suero y niveles reducidos de
oncóticas intravenosas, y haptoglobina.

3) la activación endotelial, que conduce a la

extravasación interendotelial de líquido Trombocitopenia materna - El recuento de
intravascular en el espacio extracelular y, de plaquetas se mide de forma rutinaria en las
manera importante, en los pulmones. mujeres con cualquier forma de hipertensión
gestacional. La frecuencia e intensidad de la
trombocitopenia varían, y dependen de la
Cambios hemodinámicos y función cardiaca -
gravedad y la duración del síndrome de
En el inicio clínico de la preeclampsia el gasto
preeclampsia. La trombocitopenia abierta —
cardiaco disminuye, debido al menos en parte
definida por un recuento de plaquetas menor a
a una mayor resistencia periférica. Al evaluar la
100,000 uL - indica una enfermedad grave. En
función cardiaca en la preeclampsia, se da
general, cuanto más bajo es el recuento de
consideración a las medidas ecocardiográficas
plaquetas, más altas son las tasas de
de la función miocárdica y a la clínicamente
morbilidad y mortalidad materna y fetal.
relevante función ventricular.

Riñón
Volumen de sangre - La hemoconcentración es
un sello de la eclampsia. Este concepto se Con la preeclampsia se producen varios
refiere a que en las pacientes eclámpticas la cambios anatómicos y fisiopatológicos
expansión del volumen de sangre reversibles. De importancia clínica, la perfusión
normalmente esperada en el embarazo es renal y la filtración glomerular se reducen. La
acortada de forma grave. La embarazada mayor parte de la disminución en la filtración
durante las últimas semanas de un embarazo glomerular se debe a una mayor resistencia
normal éste promedia a 4 500. Sin embargo, arteriolar renal aferente que se puede elevar
con la eclampsia se pierde gran parte o todo el hasta cinco veces. Los cambios morfológicos se
exceso anticipado de 1 500 mL. Dicha caracterizan por la endoteliosis glomerular,
hemoconcentración resulta de un que bloquea la barrera que permite la
vasoespasmo generalizado, que sigue a la filtración. La filtración disminuida hace que los
activación endotelial y a la fuga de plasma al niveles de creatinina sérica aumenten a los
espacio intersticial. En aquellas con valores observados en mujeres no
preeclampsia, y en dependencia de su embarazadas, es decir, 1 mg/mL y más altos en
gravedad, la hemoconcentración por lo general ocasiones.
no es tan marcada.
 Hígado Consideración para el parto
La interrupción del embarazo es la única cura
para la preeclampsia.
Las lesiones hepáticas características de la
eclampsia son regiones de hemorragia El dolor de cabeza, los trastornos visuales o el
periportal en la periferia hepatica. dolor epigástrico son indicativos de que las
convulsiones pueden ser inminentes, y la
oliguria es otro signo ominoso.
Cerebro La preeclampsia grave requiere un tratamiento
Los dolores de cabeza y los síntomas visuales anticonvulsivo, y a menudo antihipertensivo,
son comunes con la preeclampsia grave, y las seguido del parto. El tratamiento para la
convulsiones asociadas definen la eclampsia. eclampsia es idéntico. Los objetivos principales
son prevenir las convulsiones, evitar una
hemorragia intracraneal, causar daños graves a
otros órganos vitales, y dar a luz a un recién
Diagnostico nacido sano. Esto es cierto incluso cuando el
cuello uterino es desfavorable. La inducción del
parto se realiza por lo general con maduración
• HTA: se define como la tensión arterial cervical previa a la inducción, con una
mayor de 140/90 en dos tomas con un prostaglandina o un dilatador osmótico
intervalo de al menos cuatro horas, o el
aumento de más de 30 mmHg en la sistólica o
de 15 mmHg en la diastólica sobre los valores Se opta por la vía vaginal, salvo si se produce
normales. un fallo de la inducción, empeora el estado
materno o se sospecha sufrimiento fetal en los
• Proteinuria: igual o mayor de 300 mg en
que está indicada una cesárea. En casos graves
orina de 24 horas o 30 mg/dl en muestras
(abruptio placentae, eclampsia donde no se
aisladas (MIR 11, 164). Desaparece poco
controlan las cifras tensionales y/o las
después del parto.
convulsiones y el feto no se encuentra ya en
• Edemas generalizados (no imprescindible): tercer o cuarto plano) se realiza una cesárea
se localiza preferentemente en cara y manos, urgente independientemente de la edad
pudiendo generalizarse, y, en su grado más gestacional, una vez controlada la situación
extremo, producir edema agudo pulmonar o materna
anasarca.
 Tratamiento Farmacológico

Hidralazina
Manejo de la eclampsia
Este es probablemente el agente
El sulfato de magnesio es altamente efectivo
antihipertensivo más utilizado en Estados
para prevenir convulsiones en pacientes con
Unidos para el tratamiento de pacientes con
preeclampsia, y para detenerlas en aquellas hipertensión gestacional grave. La hidralazina
con eclampsia.
se administra por vía intravenosa con una dosis
1. Control de convulsiones con una dosis de inicial de 5 a 10 mg, y esto es seguido por dosis
sulfato de magnesio administrada por vía de 10 mg en intervalos de 15 a 20 minutos
intravenosa que es seguida por una dosis de hasta que se logra una respuesta satisfactoria
mantenimiento, por lo general intravenosa, de
La hidralazina ha demostrado ser
sulfato de magnesio.
excepcionalmente efectiva para prevenir la
2. La administración intermitente de un hemorragia cerebral. Su inicio de acción puede
medicamento antihipertensivo para disminuir ser tan rápido como 10 minutos.
la presión arterial siempre que se considere
peligrosamente alta.
Labetalol
3. Evitar los diuréticos a menos que sea obvio
el edema pulmonar, limitar la administración Este agente antihipertensivo intravenoso eficaz
de líquidos por vía intravenosa a me nos que es un α-bloqueador y un β-bloqueador no
la pérdida de líquidos sea excesiva, y evitar los selectivo mixto. Algunos prefieren su uso sobre
agentes hiperosmóticos. la hidralazina debido a que tienen menos
efectos secundarios.
4. Nacimiento del feto para resolver la
preeclampsia. The American College of Obstetricians and
Gynecologists (2017a) recomienda comen zar
A dosis altas es tóxico, produciendo
con un bolo intravenoso de 20 mg. Si no es
disminución de los reflejos osteotendinosos,
efectivo en 10 minutos, a esto le siguen 40 mg,
oliguria y depresión respiratoria. Por este
luego 80 mg cada 10 minutos. Si la
motivo su administración debe ser hipertensión persiste, se administra
monitorizada mediante el control de los hidralazina.
reflejos osteotendinosos cada hora, medición
de la diuresis horaria (debe ser mayor de 25 cc)
y la vigilancia de la frecuencia respiratoria Están contraindicados los IECAS (son
(debe estar por encima de 12 teratogénicos, pueden producir oligoamnios,
respiraciones/minuto). CIR o fallo renal (MIR)), los diuréticos
En caso de intoxicación el antídoto es el (disminuyen el flujo uteroplacentario), el
gluconato cálcico (administración de 1 g diazóxido (teratógeno (MIR)) y el atenolol
intravenoso) (produce CIR)
Nifedipino
Es el agente bloqueador del canal del calcio
administrado por vía oral. recomiendan una
dosis oral inicial de liberación inmediata de 10
mg seguida a los 20 o 30 minutos con 10 a 20
mg si es necesario. Si no es satisfactorio, esto
es seguido por el labetalol

Complicaciones
• Edema agudo de pulmón.
• Desprendimiento prematuro de placenta
(abruptio placentae).
• Síndrome de HELLP. A su vez puede
complicarse con coagulación intravascular
diseminada.
• Rotura hepática
 Rotura prematura de
membrana
Definición:
Por el contario la infección intraamniotica es la
La rotura prematura de membranas (RPM), o causa demostrable en un 30% de RPM.
rotura prematura ovular (RPO), se define como Infección local
la solución de continuidad espontánea de las
membranas amnióticas (amnios y corion) antes - Colonización del tracto genital por
de que comience el trabajo de parto, tricomonas.
independiente de la edad gestacional. - Microorganismos del grupo de los
estreptocococ del grupo B
• Desde el momento del inicio del trabajo - Neisseria gonorrherae
de parto, hasta la dilatación completa, la - Chlamydia trachomatis
rotura se llama precoz.
• En dilatación completa recibe el nombre Se encontró, una asociación entre vaginosis
de tempestiva. bacteriana producidas por bacterias
• Si la bolsa está íntegra en el momento de anaeróbicas:
la expulsión fetal se llama tardía. - Gardnella vaginalis
La rotura oportuna sería la que ocurre en el - Mobilumcus
periodo de dilatación, es decir, englobaría a la - Micoplasma hominis
precoz y a la tempestiva.
Otras causas según el libro de SCHWARD
Traumatismos.
Etiología:
• Los tactos digitales por vía vaginal, en
especial cuando se intenta despegar las
membranas de la pared segmento cervical.
La causa de la RPM se desconoce en la mayoría • Colocación de amnioscopios
de los casos, especialmente al término del • Catéteres para registrar la presión
embarazo. intrauterina
• Sondas para iniciar el parto, etc
Incompetencia istmicocervical. Al aumentar la dilatación cervical, disminuye el soporte de
las membranas cervicales. Luego, las membranas se pueden romper en ausencia de
contracciones por: Estiramiento, Acción traumática (coito, tacto, etc.), Mayor exposición a
los gérmenes vaginales.
 Mecanismo fisiopatológicos
Diagnostico

Historia clínica: En el 85% de los casos el

Alteración de la estructura de las membranas
diagnóstico se confirma fácilmente por el examen
La rotura ocurre espontáneamente y antes de físico de los genitales externos.
que se produzcan cambios importantes en la
Examen de los genitales externos: puede
madurez, posición o dilatación del cuello
observarse una cantidad variable de líquido
uterino. El examen de las membranas en el
amniótico escurriendo de forma espontánea.
lugar de la rotura muestra alteraciones
degenerativas. Notas importantes: (tacto o especuloscopía) se
realizará solamente si el cuadro se asocia con
contractilidad uterina, si se encuentra en trabajo
Deformación y estiramiento a nivel del orificio de parto fase activa o parto inminente y/o signos
cervical de sufrimiento fetal.
La rotura ocurre espontáneamente después de Examen genital interno: Especuloscopía se
cambios funcionales del segmento cérvix introducirá un espéculo esterilizado y seco, previo
(borramiento y comienzo de la dilatación) lavado perineal con alguna sustancia antiséptica
acompañados por las contracciones uterinas. no irritante. Se debe identificar el cuello y
observar la salida de líquido amniótico por el
Ante la mínima dilatación del cérvix las
orificio cervical externo (OCE).
membranas comienzan a deformarse en este
punto por estar desprovistas del soporte que les
ofrece la pared uterina. Según su resistencia,
Pruebas diagnosticas
terminan rompiéndose en algún momento del
preparto o del trabajo de parto. Prueba de Nitrazina (pH): se basa en el viraje de
color amarillo a azul que sufre una cinta reactiva
de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de
Mecanismo de formación y rotura de dos sacos 6. El pH vaginal habitual es ácido (pH 4,5 –6), y el
ovulares del líquido amniótico es más alcalino (pH 7.1 - 7.3).
Se obtiene Prueba de Nitrazina (pH): se basa en el
Se produce una acumulación de líquido
viraje de color amarillo a azul que sufre una cinta
amniótico en el espacio virtual amniocorial por
reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH
filtración a través del amnios o por secreción. El
mayor de 6. El pH vaginal habitual es ácido (pH 4,5
líquido acumulado por presión hidrostática va
–6), y el del líquido amniótico es más alcalino (pH
disecando el espacio amniocorial para
7.1 - 7.3). Se obtiene una muestra del fondo de
finalmente depositarse en el polo inferior entre
saco vaginal, y si hay líquido amniótico, la cinta
el corion y el amnios. La rotura del corion
virará a color azul.
determina la salida de líquido al exterior, y al
conservarse el amnios Integro se forma una Text o Prueba de helecho (Arborización o saco, no
segunda bolsa que finalmente termina del cuello, y se esparce sobre un portaobjeto; se
rompiéndose. deja secar el LA y se observa al microscopio.
 Pruebas complementarias Complicaciones
Ecografía esta nos ayuda a detectar:
Oligohidramnios y nos proporciona información • Prematurez y todas sus consecuencias
adicional sobre el estado fetal como: la edad • Infección perinatal (materna y fetal), lo
gestacional que aumenta la morbimortalidad
perinatal y materna.
Fibronectina fetal: La determinación se realiza a
• Compresión o prolapso del cordón
partir de una muestra de fluido vaginal o cervical
umbilical
de la porción posterior de la vagina o del área
• Desprendimiento prematuro de placenta
justo afuera de la abertura del cuello uterino.
normoinserta (DPPNI
Detección de alfa-microglobulina 1 placentaria • Alto riesgo de hipoplasia pulmonar
(PAMG-1): Amnisure® (Figura 3). Es una prueba (RPPM < 24 semanas)
rápida, de tipo inmunocromatográfico, que
detecta esta proteína que en condiciones
Conducta obstétrica
normales está ausente del flujo vaginal, pero si
presente en el líquido amniótico.
Detección de proteína de unión al factor de La conducta que corresponda adoptar frente a
crecimiento similar a insulina tipo 1 (IGFBP-1): la rotura prematura de las membranas
Actim® PROM. Es otra prueba rápida dependerá de:
inmunocromatográfica específica para una
a) La sospecha o presencia de infección
proteína solo presente en el líquido amniótico; la
ovular.
toma de muestra es similar a la descrita para
b) El desarrollo y la madurez fetal, en
Amnisure.
especial del pulmón (esta puede
predecirse por el análisis del líquido
amniótico).
Diagnóstico diferencial

• Leucorrea: Flujo vaginal blanco amarillo, Conducta ante la Infección ovular:

infeccioso, asociado a prurito.
• Interrumpir la gestación en todos los
• Incontinencia urinaria: Frecuente en casos sin tener en cuenta, en esta
segunda mitad del embarazo, decisión, el futuro del neonato.
especialmente en multíparas (por • Extraer una muestra para cultivo y
relajación perineal y rectocistocele). antibiograma.
• Rotura de quiste vaginal • Administrar antibióticos (ampicilina 2g IV
• Eliminación del tapón mucoso: Fluido c/6 horas, o de 6 a 12g/día IM, más
mucoso, o a veces algo sanguinolento. gentamicina 3 a 5 mg/kg de peso diarios,
• Doble bolsa anmiocorial IM).
• Alto riesgo de hipoplasia pulmonar (RPPM
< 24 semanas)
Conducta cuando no hay signos clínicos de
infección ovular y se presume inmadurez fetal
(en especial pulmonar). Cuando se adopte la
conducta expectante, a la embarazada se le
deberá brindar un medio y cuidados aceptables
de asepsia y antisepsia. En este caso, las
medidas generales a cumplir son:
• Reposo absoluto en cama para prevenir
prolapsos o el inicio de un parto
prematuro.
• Higiene perineal sin lavado, vaginal) con
antiséptico no irritante cada 6 horas y
apósito esterilizado. En esta oportunidad
se controlarán, además, las
características de la amniorrea.
• Prohibición de tactos vaginales o de
colocación de espéculo o amnioscopio,
con excepción del necesario para el
diagnóstico inicial.
• Control de la contractilidad uterina
durante 30 minutos cada 6-8 horas. No
indicar uteroinhibidores.
• Control de la temperatura y pulso cada 6
horas. La hipertermia, la taquicardia y la
fetidez del líquido amniótico son signos
tardíos.
• Recuento y fórmula leucocitaria para la
detección precoz de infección. Este
análisis se realizará a las 24 h del ingreso
de la paciente. Si se observa neutrofilia
con desviación a la izquierda en ausencia
de cualquier otro foco de infección, se
interrumpirá el embarazo.
• La administración de antibióticos con
fines profiláctico es discutida. Los que
sostienen esta hipótesis en general
administran ampicilina, 500 mg cada 6
horas por vía oral, a veces asociada a
gentamicina IM en dosis de 3 a 5 mg/kg
de peso.
Actitud terapéutica según semanas de gestación
Manejo Inicial de la RPM
Efectuado el diagnóstico de RPM, el manejo dependerá principalmente de la edad gestacional y
de la condición materna y fetal. Conocer con precisión la edad gestacional permite estimar el
pronóstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidad asociada y decidir si el manejo
será la interrupción del embarazo (> 34 semanas), o un manejo expectante (< 34 semanas).
Gestaciones 14-24 semanas
La chance de que el feto alcance la viabilidad es muy baja y el riesgo materno por
infección potencial es alto.
Manejo
• El manejo es con la paciente hospitalizada, dado el alto riesgo de
complicaciones maternas y fetales.
• Cultivos cervicovaginales y amniocentesis al ingreso para orientar el
tratamiento antibiótico.
• Evaluación seriada del bienestar materno: clínica y laboratorio (hemograma,
VHS, PCR dos veces por
• semana).
• Uso de antibióticos profilácticos de rutina. Su uso se asocia a mayor latencia
al parto y mejorar la sobrevida perinatal. Se indica un curso de ampicilina y
eritromicina oral por 10 días. Este esquema se puede ajustar según el
resultado de los cultivos cervicovaginales o del líquido amniótico.
• Si se detecta IIA o inflamación, el esquema antibiótico debe ser ampliado a
la espera del resultado de los cultivos. En este caso sugerimos usar:
Ceftriaxona + Metronidazol + Claritromicina.
• No debe usar tocolíticos ni corticoides. Los corticoides serán administrados
cuando se alcance la viabilidad y se anticipe que se producirá el parto.
Gestaciones de 24 a 34 semanas
Si se confirma la madurez pulmonar, se procederá a la interrupción de la gestación
dentro de las 24 horas.
Si el diagnóstico es de inmadurez, o no hay posibilidad de realizar estudios de
maduración pulmonar fetal, se administra betametasona (12 mg/24 horas x 2
días).
Luego de la administración de corticoides se mantendrá una conducta expectante
hasta las 34 semanas, para luego proceder a la interrupción del embarazo.
La administración de factor liberador de hormona tiroidea (TRH), para inducir
madurez pulmonar, está contraindicada pues aumenta los riesgos maternos y
perinatales.
En cuanto se compruebe presencia de fosfatidilglicerol, signo de madurez
pulmonar fetal, se procederá a la interrupción del embarazo. En caso contrario, o
cuando no se cuente con este recurso diagnóstico, se esperará hasta las 34
semanas para su interrupción.
Una vez se haya decidido finalizar la gestación, la extracción fetal se hará por la vía
más segura, en función de la edad gestacional, de la presentación y de las
condiciones locales del cuello.
En los casos en que no se haya desencadenado el parto en las primeras 24 horas y
exista inmadurez pulmonar, si se dispone de ecografía y de laboratorio
especializado se podrá recoger una muestra de líquido amniótico por punción para
estudio bacteriológico de gérmenes aerobios y anaerobios: El cultivo negativo
sustenta la conducta expectante, mientras que el cultivo positivo orienta el
tratamiento a seguir. Además, se podrá investigar nuevamente la presencia de
surfactante en el líquido amniótico.
Gestaciones de >34 semanas
Está indicada la finalización de la gestación, ya que ha demostrado mejores
resultados que el tratamiento conservador. Por otra parte, a esta edad gestacional
los corticoides ya no tienen indicación.
Se puede esperar un periodo de 12-24 horas durante las cuales el parto se iniciará
espontáneamente en la mayoría de los casos. Si no se iniciara de forma espontánea,
sería necesaria la inducción de este. En cuanto al procedimiento de inducción, se
prefiere la utilización de oxitocina como inductor que de prostaglandinas (por
riesgo de hipertonía uterina (MIR)).
• Se realizará sólo un tacto vaginal al comienzo y otro cuando la embarazada
refiera deseos de pujar.
• Se administrarán antibióticos durante todos los trabajos de parto,
espontáneos o inducidos para prevenir la endometritis puerperal y la
infecci6n en los neonatos por el estreptococo del grupo B (ampicilina 2
gramos cada 6 horas IM).
• Ante el fracaso del primer intento de inducción o cuando ésta se halle
contraindicada, se decidirá la operación cesárea.
• Se debe de interrumpir el embarazo dentro de las 24 horas luego de haber
decidido terminar el embarazo.
 Muerte fetal anteparto
(óbito fetal)
Síndrome de muerte fetal durante el
embarazo (feto muerto y retenido). Durante el embarazo el feto puede morir por:
Definición
Se define muerte fetal intrauterina como “la a) Reducción o supresión de la perfusión
muerte acaecida antes de la expulsión o sanguínea uteroplacentaria. Originada por
extracción completa de la madre, del producto hipertensión arterial, inducida o preexistente a
de la concepción, cualquiera haya sido la la gestación, cardiopatías maternas,
duración de la gestación”. Aunque algunos taquicardias paroxisticas graves o hipotensión
autores la definen como “el cese de la vida arterial materna por anemia aguda o de otra
fetal a partir de las 20 semanas de gestación y causa.
con un peso mayor a 500 gramos”.
b) Reducción a supresión del aporte de
oxígeno al feto (en ausencia de contracciones
uterinas, con tono uterino normal y sin
Óbito ocurrido luego de las 20 semanas de
compromiso de la perfusión uteroplacentaria).
gestación y antes del nacimiento.
Puede ser causada por alteraciones de las
membranas del sinciciotrofoblasto, infartos y
• Etiopatogenia. calcificaciones de la placenta, hematomas
• Origen ambiental. retroplacentarios y placenta previa; circulares
apretadas, nudos, torsión exagerada y
• Materno.
procidencias o prolapsos del cordón umbilical;
• Ovular o fetal.
eritroblastosis fetal por isoinmunización Rh;
• Desconocidas.
anemia materna crónica grave o inhalación
materna de monóxido de carbono, o por otros
Por lo regular se describen tres épocas de factores.
mortalidad fetal: e) Aporte calórico insuficiente por
desnutrición materna grave o por
• Temprana (menos de 20 semanas de
enfermedades caquectizantes.
gestación).
• Intermedia (de 20 a 27 semanas).
• Tardía (28 semanas o más).
f) Intoxicaciones maternas. Las ingestas
accidentales de mercurio, plomo, benzol, DDT, c) Maceración. Ocurre cuando la muerte fetal
etcétera. tiene lugar en la segunda mitad de la gestación
(aproximadamente a partir de las 23 semanas o
g) Traumatismos. Pueden ser directos al feto o 6º mes).
indirectos, a través de la madre.
h) Malformaciones congénitas. Las
incompatibles con el crecimiento y desarrollo Sintomatología y diagnóstico.
fetal (cardíacas, del encéfalo, etc.). Examen clínico.
i) Alteraciones de la hemodinámica fetal.
Como puede suceder en los gemelos
1) Signos funcionales. La embarazada deja de
univitelinos (feto trasfusor).
percibir los movimientos activos nítidos de los
j) Causas desconocidas. En estos casos es días precedentes. En los días que siguen, las
común encontrar en los antecedentes de la molestias u otros síntomas y signos (náuseas,
madre otros óbitos fetales. Generalmente vómitos, hipertensión, albuminuria, etc.), si
acontecen cercanos al término. Se ha existían, se atenúan o desaparecen.
denominado a este cuadro muerte habitual del
2) Signos locales. En los senos se produce
feto.
secreción calostral. Frecuentemente existen
pequeñas pérdidas sanguíneas oscuras por la
Evolución anatómica del feto muerto y vagina. A la palpación el feto se hace menos
perceptible a medida que trascurren los días y
retenido.
forma una masa blanda, única, sin diferencias
de consistencia
a) Disolución o licuefacción. Ocurre cuando el La auscultación fetal es negativa, los latidos
embrión muere antes de las 8 semanas (2 aórticos maternos se auscultan con acentuada
meses). Por su alto contenido en agua y pobre nitidez debido a la reabsorción del líquido
en otros elementos, en pocas semanas de amniótico (signo de Boero).
retenido prácticamente se disuelve en el
líquido seroso del celoma extra embrionario.
La altura uterina detiene su crecimiento o
b) Momificación. Sobreviene cuando el feto
incluso, si la reabsorción de líquido amniótico
muere entre la 9a. y la 22a. semana de
es grande, puede disminuir. Por el tacto se
gestación (3-5 meses). Si permanece retenido
comprueba que la consistencia del cuello
durante varias semanas, por su volumen y
aumenta a medida que pasan los ellas como
constitución ya no se reabsorbe y entonces se
consecuencia de la calda hormonal
momifica. Si en este perlado muere un gemelo,
(estrógenos). A través del fondo de saco se
se momifica y aplana por la compresión
torna difícil individualizar partes fetales.
producida por el crecimiento progresivo del
que sigue vivo (feto papiráceo o compreso).
Signos paraclínicos que ayudan al diagnóstico. - Signo de Brakeman: Caída del maxilar
inferior o signo de la boca abierta.
- Signo de Tager: Dado por el colapso
Ecografía. (precocidad con que se puede completo de la columna vertebral.
establecer el diagnóstico de la muerte fetal de - Signo de Damel: Es el halo pericraneal
manera exacta). translúcido
a) Ausencia del latido cardiaco (visible desde
las 6-8 semanas de gestación según sea la
Líquido amniótico
técnica utilizada y del aórtico.
Es de utilidad para el diagnóstico a partir de la
b) Ausencia de movimientos (embrionarios o
segunda mitad del embarazo. Se puede
fetales).
obtener por vía vaginal si las membranas
Radiología. Cuando no se dispone de la ovulares están rotas. De lo contrario, hay que
ecografía, es útil para el diagnóstico a partir de practicar una amniocentesis.
la segunda mitad del embarazo. La sombra
La simple observación puede ser suficiente. Si
esquelética se torna pálida y poco nítida. Se
el feto ha muerto recientemente, en la mayoría
destacan tres signos clásicos:
de los casos está teñido de meconio en
a) La deformación del cráneo distintos tonos de verde (esto no confirma la
muerte fetal]. Si la muerte ha tenido lugar unos
b) La notable curvatura y torsión de la
días antes, el líquido es sanguinolento. Se
columna producida por la maceración de los
puede realizar un diagnóstico más preciso
ligamentos espinales.
investigando la presencia de glóbulos rojos en
e) La presencia de gas en el feto. disolución y de hemoglobina (signo de Baldi-
Margulies).

Signos radiográficos:
Niveles hormonales de la madre.
Son de ayuda para el diagnóstico, pero no
- Signo de Spalding: Es el cabalgamiento
confirman la muerte fetal. Estos niveles
de los huesos de la bóveda craneana, por
licuefacción cerebral. disminuyen progresivamente a medida que
pasan los días luego de la muerte del feto. Las
- Signo de Spangler: Es el aplanamiento de
determinaciones de los· (Estrógenos,
la bóveda craneana.
progestcrona, somatomamotrofina, etc.).
- Signo de Horner: Es la asimetría craneal.
- Signo de Robert: Es la presencia de gas Después de la muerte fetal, la placenta puede
en el feto, grandes vasos y vísceras. continuar produciendo gonadotrofinas
- Signo de Hartley: Es el apelotonamiento coriónicas por algunas semanas más.
fetal, por la pérdida total de la
Colpocitologia: desaparición de preparación
conformación raquídea normal.
progestacional, aumento de celulas acidófilas.
 Complicaciones

1. Infección.
2. Hipofibrinogenemfa.
3. Trastornos emocionales de fa madre.

Evolución.
Expulsión espontánea después de 15 días en el
80% de los casos. Es conveniente esperar este
plazo con apoyo psicológico de los padres.

Tratamiento.
Examen físico completo, determinación del
fibrinógeno plasmático, hemoglobina,
hematocrito y fórmula leucocitaria, seguido de
inducción del parto si éste no se ha iniciado
espontáneamente luego de pasadas 15-20 días.
Cuando la gestación es mayor de 13 semanas
se inducirá el aborto tardío o el parto con
prostaglandina E2 o misoprostol; si esto no es
suficiente, se complementa con oxitocina y
amniotomia una vez que el parto avance; con
menos de 13 semanas, legrado-aspiración.

Indicación absoluta e inmediata de terminación:

membranas ovulares rotas; sospecha o
evidencia de infección ovular; fibrinógeno
menor de 200 mg/dl, y estado emocional de la
madre alterado.
 Actitud o postura fetal→ En los últimos meses
El trabajo de parto es el proceso que empieza del embarazo el feto se flexiona sobre sí mismo,
con el inicio de las contracciones uterinas de tal modo que la espalda adquiere una marcada
regulares y termina con el parto del recién convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente,
nacido y la expulsión de la placenta. de manera que el mentón casi se encuentra en
contacto con el pecho; los muslos se flexionan
sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la
Mecanismos del trabajo de parto altura de las rodillas. En las presentaciones
cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax
Al comenzar el trabajo de parto, la posición del
o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras
feto en relación con el canal de parto es
el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos
fundamental para el tipo de nacimiento; por
y las extremidades inferiores.
ello, aquélla debe definirse desde un inicio.
Posición fetal→ Es la posición de una porción
Situación fetal→ Relación entre el eje
arbitrariamente elegida (dorso) de la
longitudinal del feto y el de la madre. Existen
presentación respecto al lado derecho o izquierdo
factores que predisponen a una situación fetal
del conducto del parto.
transversa, como: multiparidad, placenta
previa, polihidramnios y anomalías uterinas. Variedades de presentación y posición→ Se
considera la relación entre una porción particular
Presentaciones fetales→ Es aquella porción del
de la presentación y las partes anterior,
cuerpo fetal que se encuentra más avanzada
transversa o posterior de la pelvis materna. 66%
dentro del conducto del parto o en su máxima
de las presentaciones de vértice pertenece a la
proximidad. Se puede percibir a través del
variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.
cuello uterino por tacto vaginal.
En las presentaciones de hombro el acromion es
la porción del feto elegida de manera arbitraria
para señalar su orientación en relación con la
-Presentación cefálica: Presentación de vértice
pelvis.
u occipucio, presentación de cara.
Maniobras de Leopold
-Presentación pélvica: Franca, completa y
podálica. 1ra→ Qué polo fetal ocupa el fondo uterino.
Incidencia de la presentación pélvica: Pélvica: Irregular, Irritable E impreciso.
▪ 25% a las 28 SDG. Cabeza: Redonda, Regular y Resistente.
▪ 17% a las 30 SDG.
2da→ Situación y posición.
▪ 11% a las 32 SDG.
▪ 3% al término. 3ra→ Presentación.
4ta→ Encajamiento.
Tacto vaginal→ Con el inicio del trabajo de Asinclitismo→ La cabeza fetal tiende a
parto y tras la dilatación del cuello uterino, las acoplarse con el eje transversal de la entrada
presentaciones de vértice y sus variedades se pélvica, pero la sutura sagital tal vez no se
reconocen mediante la palpación de distintas encuentre a la mitad del trayecto entre la
suturas y fontanelas del feto. Las sínfisis y el promontorio. La sutura sagital está
presentaciones de cara y pélvicas se identifican deflexionada a menudo en dirección posterior
por palpación de las estructuras faciales y el hacía el promontorio o anterior hacía la sínfisis
sacro, respectivamente. Se palpa la del pubis. Una deflexión lateral de este tipo,
presentación del feto, si es de vértice se hacía una ubicación más anterior o posterior
recorre con los dedos hacía atrás, siguiendo la dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo.
sutura sagital para así llegar a palpar la
Descenso→ Es el primer requisito para el
fontanela posterior, el siguiente paso es ir
nacimiento del feto. En multíparas el descenso
anteriormente sobre la sutura sagital hasta
suele iniciarse con el encajamiento. Es
poder palpar la fontanela anterior, así
consecutivo a 1 o > de cuatro fuerzas:
podremos saber la variedad de posición. En
este momento se puede valorar la altura de la ➢ Presión del líquido amniótico
presentación o grado de descenso. ➢ Presión directa del fondo uterino sobre la
pelvis durante las contracciones
Ecografía y radiología→Se llegan a usar en
➢ Esfuerzos de pujó por acción de los
mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la
músculos abdominales maternos
pared abdominal.
➢ Extensión y enderezamiento del cuerpo
Presentación occipital anterior→En la 40 % de fetal
los casos, el feto entra en la pelvis en posición
Flexión→ En cuanto la cabeza desciende se
occipital transversa izquierda, y en occipital
encuentra con resistencia, ya sea del cuello
transversa derecha en 20%. Los cambios de
uterino, las paredes uterinas, o bien el piso
posición de la parte que se presenta,
pélvico, normalmente aquella se flexiona. En
necesarios para pasar a través del conducto
este movimiento se desplaza el mentón hasta
pélvico, constituyen los mecanismos del
alcanzar un contacto mínimo con el tórax y así
trabajo de parto.
se cambia al diámetro suboccipitobregmático.
Movimientos cardinales (tienen sobreposición
Rotación interna→ Consiste en un giro de la
temporal):
cabeza, de tal forma que el occipucio se
Encajamiento→ Mecanismo por el cual el desplaza de manera gradual a la sínfisis del
diámetro biparietal pasa a través de la entrada pubis o con menos frecuencia en dirección del
pélvica. La cabeza fetal puede encajarse sacro.
durante las últimas semanas del embarazo o no
hacerlo hasta el comienzo del T. de parto.
Extensión→ Luego de la rotación interna, la Trabajo de parto activo: dilatación del cuello
cabeza está muy flexionada, llega a la vula y uterino ≥4cm.
presenta extensión. Cuando la cabeza hace
presión sobre el piso pélvico entran en acción
dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, Valoración inicial
actúa más en dirección posterior y, la segunda Se cuantifica la presión arterial, temperatura,
provista por el piso pélvico resistente y la pulso y frecuencia respiratoria de la madre. A no
sínfisis del pubis lo hace en dirección más ser que se presente una hemorragia excesiva, se
anterior. La cabeza nace: bregma, frente, nariz, efectúa una exploración vaginal.
boca y por último mentón. Después del
nacimiento, la cabeza cae hacía adelante, y el La rotura de membranas es importante por tres
mentón del feto descansa sobre el ano motivos:
materno. •Si la presentación no está fijada en pelvis,
Rotación externa→ En seguida la cabeza sufre aumenta en gran medida la posibilidad de
restitución. Si el occipucio originalmente se prolapso y compresión del cordón umbilical.
dirigía a la izquierda, gira hacía la tuberosidad •Es posible que el trabajo de parto empiece poco
isquiática izquierda. La resustitución de la después si el embarazo está cerca del término o
cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la ya lo alcanzó.
conclusión de la rotación externa hasta la
variedad de posición transversa, un •Si el nacimiento se retrasa después de la rotura
movimiento que se corresponde con la de membranas es más probable que ocurra una
rotación del cuerpo y sirve para llevar su infx intrauterina al tiempo que aumenta el
diámetro biacromial en relación con el intervalo de atención.
diámetro anteroposterior del plano de salida El grado de borramiento del cuello uterino se
de la pelvis. expresa por lo general en términos de longitud de
Expulsión→ Casi inmediatamente después de este en comparación con el del cuello uterino sin
la rotación externa aparece el hombro anterior borramiento.
bajo la sínfisis del pubis y el perineo se •Longitud del cérvix se reduce a la mitad, tiene
distiende pronto por la presencia del hombro 50% de borramiento.
posterior.
•Si se hace tan delgado como el segmento
Identificación del trabajo de parto uterino inferior adyacente, se considera
En ausencia de ruptura de membranas o borramiento completo o al 100%.
sangrado, las contracciones uterinas cada 5 min La dilatación del cuello uterino se determina
durante 1hr (es decir, ≥12 contracciones en 1h) mediante cálculo del diámetro promedio de la
pueden corresponder al inicio del trabajo de abertura del cuello uterino, al deslizar el dedo
parto. explorador desde el borde de la abertura cervical
También cuando una mujer tiene contracciones en uno de los dos lados hasta el lado opuesto.
regulares dolorosas cada 3-5min, las cuales
causan cambios en el cuello uterino.
•Se dice que el cuello uterino tiene una Primera fase del trabajo de partoSe definen
dilatación completa cuando el diámetro es de dos fases de la dilatación del cuello uterino:
10cm, puesto que la presentación de un recién
•La fase latente corresponde a la división
nacido a término suele pasar a través deun
preparatoria; y
cuello con esa dilatación.
•La fase activa corresponde a la dilatación. Esta
La posición del cuello uterino se determina a
se subdivide en fase de aceleración, de máxima
partir de la relación de su orificio con la cabeza
pendiente y fase de desaceleración.
fetal y se clasifica como posterior, media o
anterior. I. Fase latente
La consistencia del cérvix se describe como Corresponde al momento en que la madre
blanda, dura o intermedia. percibe contracciones regulares. Para la
mayoría de las mujeres, ésta termina una vez
El nivel o estación dentro del conducto del
que se alcanza una dilatación de 3-5cm.La fase
parto en el que se localiza la parte fetal que se
latente prolongada se define como una fase de
presenta se describe en relación con las espinas
latencia mayor a 20h en nulíparas y de 14h en
isquiáticas, situadas en un punto intermedio
multíparas.
entre la entrada y la salida de la pelvis.
Entre los factores que modifican la duración de
•Cuando la porción más baja de la parte del
la fase latente se encuentran: la sedación
feto que se presenta se halla al mismo nivel
excesiva o la analgesia epidural, el estado
que las espinas, se dice que se encuentra en la
desfavorable del cuello uterino, es decir la
estación 0.
existencia de tejido grueso, sin borramiento o
•La altura +3 corresponde a la cabeza fetal que dilatación, y el trabajo de parto falso.
es visible en el introito.
II. Fase activa
Se puede considerar de manera confiable que
Características del Trabajo de Parto la dilatación del cuello uterino de 3-5cm o más,
en presencia de contracciones uterinas, es
Trabajo de parto se define como la presencia
representativa del umbral del trabajo de parto
de contracciones uterinas que producen
activo. La duración promedio del trabajo de
borramiento y dilatación demostrable del
parto en nulíparas fue de 4.9h. Los ritmos de
cuello uterino.
dilatación del cuello uterino varían desde un
Cuando una mujer acude con membranas mínimo de 1.2- 6.8cm/h.
íntegras, se presupone que la dilatación de 3-
En multíparas la fase activa de parto avanza
4cm del cuello uterino o mayor constituye un
con una velocidad normal mínima de 1.5cm/h.
umbral razonable confiable para el diagnóstico
de trabajo de parto.
El descenso comienza en la fase tardía de la Tercera fase del trabajo de parto
dilatación activa, que inicia entre los 7-8cm en I. Alumbramiento
nulíparas y se acelera después de los 8cm.
La tercera fase empieza inmediatamente
Las anomalías de la fase activa se subdividen después del nacimiento fetal y termina con la
en: trastornos de retraso y detención. expulsión de la placenta,
•Retraso se define como una velocidad baja Los objetivos son: obtener una placenta íntegra y
de dilatación o descenso, que para las evitar la inversión uterina o la hemorragia
nulíparas es de <1.2cm de dilatación o <1cm puerperal.
de descenso por hora. Para las multíparas se
define como la presencia de dilatación Los signos de separación de la placenta
<1.5cm o descenso <2cm/h. comprenden:

•Detención se define como una interrupción •Salida repentina de sangre en la vagina.

completa de la dilatación o descenso. En la •Un fondo uterino globular y más duro.
dilatación cuando en un transcurso de 2h no
•Alargamiento del cordón umbilical conforme
se observan cambios en el cuello uterino. En
la placenta desciende en la vagina.
el descenso cuando en el transcurso de 1h
no se registra descenso fetal. •La elevación del útero en el abdomen.

Segunda fase del trabajo de Parto Una vez que la placenta se separa de la pared
Comienza con la dilatación completa del cuello uterina es importante establecer la contracción
uterino y termina con el parto del feto. Su del útero. Se le pide a la madre que puje y la
duración promedio se aproxima a 50min en presión intraabdominal suele expulsar la
nulíparas y de casi 20min en multíparas, pero placenta hacia la vagina
es muy variable. Si no se puede con la ayuda de la madre:
La coronación es cuando el anillo vulvar rodea •Después de revisar la contracción uterina, se
el diámetro mayor de la cabeza. presiona con una mano el fondo para
expulsar la placenta separada hacia la vagina.

Duración del trabajo de parto • El cordón umbilical se mantiene tenso sin

tirar de él. Al mismo tiempo, con la eminencia
Duración promedio del primer y segundo tenar de la mano se ejerce presión en sentido
periodos de trabajo de parto era de casi 9h en inferior entre la sínfisis del pubis y el fondo
nulíparas sin analgesia regional y que el límite uterino. De esta manera se previene la
superior era de 18.5h. Tiempos inversión uterina.
correspondientes para multíparas fueron en
promedio casi 6h, con un máximo de 13.5h. • Una vez que la placenta atraviesa el introito,
se libera la presión del útero. A continuación,
la placenta se retira.
 “Cuarta fase” del Trabajo de Parto I. Dosis elevada de Oxitocina
Es la hora que transcurre inmediatamente La acción de la oxitocina sintética se observa
después de la expulsión de la placenta y ésta es aproximadamente al minuto y su semivida es
decisiva. de 3-5min. Cuando se administra en forma de
Este es el momento en que es mucho más bolo provoca hipotensión profunda. Por lo
probable la hemorragia puerperal como tanto, no debe administrarse oxitocina por vía
resultado de atonía uterina. Se recomienda intravenosa en forma de bolo grande.
registrar la presión arterial y el pulso de la Se acostumbra a insertar un catéter
madre justo después del parto y cada 15min intravenoso con una solución a la que se le
durante las primeras 2h. agregan 20U (2ml) de oxitocina por cada litro
• Manejo activo, consiste en pinzar con de solución. Esta solución se administra
rapidez el cordón, traccionarlo en forma después de la expulsión de la placenta a un
controlada durante el alumbramiento de la ritmo de 10-20ml/min durante unos cuantos
placenta y administrar de inmediato minutos hasta que el útero permanece
uterotónicos profilácticos. Objetivo de esta firmemente contraído y se detiene la
triada es limitar la hemorragia puerperal. hemorragia.

El pinzamiento del cordón umbilical se da II. Ergovina y metilergovina

entre los primeros 30-60s después del Ya sea por vía IM o bucal, ambas son
nacimiento. estimulantes poderosos de la contracción del
Esto sirve para aumentar los depósitos miometrio y ejercen un efecto que persiste
corporales totales de hierro y volumen durante varias horas.
sanguíneo y disminuye la frecuencia de anemia Sus efectos aparecen minutos después de la
del RN. administración IM u oral.
Los factores más importantes para reducir la Los derivados de la ergotamina son peligrosos
hemorragia puerperal son al parecer los para el feto y la madre si se administran antes
uterotónicos (oxitocina, misoprostol, del parto.
carboprost y los derivados del conezuelo del
Además de los problemas en el neonato, la
centeno, sobre todo ergovina y metilergovina).
administración parenteral de alcaloides de la
La OMS recomienda administrar oxitocina de ergotamina, sobre todo por vía IV, induce
primera línea. hipertensión transitoria en la madre. Otros
Los uterotónicos se administran antes o efectos secundarios son náusea, vómito,
después de la expulsión placentaria, sin acúfenos, cefalea y contracciones uterinas
aumentar la frecuencia de hemorragia dolorosas.
puerperal o la retención placentaria o
prolongar la tercera dase del trabajo de parto.
La hipertensión tiende a ser mayor en las
mujeres con hipertensión gestacional. Son
contraindicadas en pacientes con hipertensión,
enfermedades cardíacas u oclusión vascular,
afecciones hepáticas o renales graves y
septicemia. Tampoco se administra IV para no
inducir un ACV hipertensivo repentino.

III. Misoprostol
Es un análogo de la prostaglandina E1. Es inferior
a la oxitocina para prevenir la hemorragia
puerperal.
Se administra en una sola dosis oral de 600µg.
Sus efectos secundarios comprenden: temblor
en 30% de los casos y fiebre en 5% de los casos.
Esta rara vez produce náusea o diarrea.

Partograma de la OMS
El trabajo se divide en:
• Una fase latente, que no debe durar más de 8h.
• Una fase activa, esta comienza con 3cm de
dilatación y su avance no debe ser menor de
1cm/h.
Mirar CLAP.

Maniobra de Ritgen
Permite el parto controlado de la cabeza fetal.
Además, favorece la extensión del cuello de
manera que la cabeza atraviesa el introito y pasa
sobre el perineo con sus diámetros menores.
La asistencia de parto tiene como objetivo realizar intervenciones destinadas a atender el parto, que
garanticen la seguridad materno-fetal con rapidez y control, ofrecer un clima de confianza y cuidados
individualizados, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de la madre.
Su importancia es que su implementación evita en el parto y en el puerperio inmediato la mayoría de
las muertes y secuelas graves que provienen de causas directas maternas y perinatales (hemorragia,
preeclampsia, sepsis, parto obstruido, asfixia al nacer, entre otras complicaciones).

Apoyo emocional y acompañamiento:

Es fundamental que el equipo de salud tenga un trato amigable con la embarazada, que se establezca
una buena relación y que se genere confianza de la madre en la institución que la va a asistir.
Siempre que sea posible es mejor que la madre esté acompañada por una persona elegida por ella.
Este acompañamiento, que se suma a la preparación psicofísica para el parto, es para brindar a la
parturienta contención, apoyo emocional continuo y cuidados básicos.
Terminología:
• Parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del
feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos. Es el periodo comprendido en
real inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsión de la placenta.
• Trabajo de parto: proceso por el cual ocurre el nacimiento o parto que inicia con contracciones
uterinas regulares que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.
Criterios diagnósticos • Tacto vaginal: para ser útil y no repetirlo
más de lo necesario deberá ser completo-
informará sobre:
Anamnesis a) La amplitud y elasticidad del periné, la
vulva y la vagina
• Rápida evaluación del estado general de
b) La situación, el grado de
salud (estado nutricional, hidratación de
reblandecimiento y de borramiento y la
la madre, evaluación de los signos
dilatación del cuello
vitales).
c) El grado de amplitud de la cúpula
• Revisar historia clínica para identificar
vaginal y del segmento inferior
complicaciones.
d) La existencia o no de bolsa y, en caso
• Interrogatorio sobre las contracciones:
afirmativo, sus características
e) La presencia de meconio o sangre en los
▪ Comienzo de las contracciones
dedos al retirarlos finalizado el tacto
▪ Características y el curso de las
mismas desde su iniciación Factores que determinan la velocidad del
▪ Momento de rotura de las progreso del parto
membranas ovulares, si ésta se
• Paridad de la mujer.
produjo;
• Estado de integridad de las membranas
▪ Anomalías que pudieron
ovulares.
presentarse (hemorragias).
• Posición que adopta la madre durante el
periodo de dilatación (primer período).
Examen físico
Inicio del parto

• La auscultación con el estetoscopio • En algunas mujeres, las contracciones

obstétrico o con la utilización de doppler uterinas intensas que provocan el parto
informará sobre la normalidad y el foco comienzan repentinamente. En otras, la
máximo de los latidos fetales. iniciación del parto se anuncia mediante
• Por la palpación se podrán conocer las el show o show sangriento.
características y la altura de la • El parto activo puede diagnosticarse de
presentación. manera confiable cuando la dilatación
• Contracciones uterinas: Rítmicas con cervical es de 3 cm en presencia de
frecuencia de 2 en 10 min y cada una de contracciones uterinas.
30 a 60 segundos de duración.
• Modificaciones cervicales: borramiento
>80% y dilatación cervical > 2 cm.
Medidas de asepsia del parto
• El personal que atiende el nacimiento tendrá las uñas cortas y limpias.
• Las manos deben lavarse con jabón líquido y agua.
• El aseo perineal y de genitales externos de la paciente se realiza con el objetivo de mantener
limpia la región y evitar infecciones.
• Se debe utilizar guantes de látex, barbijo, protectores de ojos, camisolín y delantal
impermeable, todo esterilizado.
• La vestimenta especial para el equipo de salud es necesaria para proteger del contacto con
sangre y otros fluidos a las personas que asisten el parto y reducir así el riesgo profesional de
infecciones por VIH y por virus de la hepatitis B y C.

Periodos del parto

Progresión del trabajo de parto normal

• Hora de inicio de contracciones uterinas regulares: desde hora de ingreso a la unidad de
atención de parto.
• Trabajo de parto dilatación estacionaria: falta de progresión de modificaciones cervicales
durante dos horas.
 ✓ Lateral: nace en el labio mayor en la
unión de sus dos tercios anteriores con
el tercio posterior y se dirige en forma
diagonal hacia la tuberosidad
isquiática, abarcando en la sección
todos los tejidos del labio mayor.
✓ Medionolateral: que parte de la
comisura vulvar posterior y sigue un
trayecto diagonal en el periné
Episiotomía ✓ Mediano: se extiende desde la
comisura posterior de la vulva hasta el
ano siguiendo la línea del rafe perineal
Realización de una incisión quirúrgica en la zona
del periné, con la finalidad de ampliar el canal Nota: Se prefiere la episiotomía medianolateral,
"blando" para abreviar el parto y apresurar la eligiéndose ella do que corresponde a la frente
salida del feto. fetal.

No se requiere episiotomía de rutina, por lo que • La episiotomía media tiene un mayor

hoy sólo se efectúa cuando es indispensable. riesgo de daño al esfinter anal y el recto.
• La episiotomía lateral es más difícil de
reparar, se asocia a mayor sangrado.
Indicaciones: • Se prefiere una incisión mediolateral.
• Distocia de hombros
• Periné rígido que impide el parto. Sutura de la episiotomía (episiorrafia)
• Parto de nalgas
• Macrosomía fetal
• Para acelerar el parto por anomalías de la En la sutura de la episiotomía se siguen los
frecuencia fetal. siguientes pasos.
• Longitud perineal marcadamente corta 1- Sutura de la mucosa vaginal mediante un
plano corrido.
2- Luego, utilizando el mismo hilo de sutura,
Técnica: se pasa la aguja hacia el plano muscular, a
• Se infiltra con lidocaína ·al 1 o 2% el través de la mucosa vaginal.
trayecto de los tejidos a incidir, tanto en 3- Manteniendo el mismo hilo de sutura se
el plano superficial como profundo. ejecuta una nueva capa muscular, más
• Se incide luego con la tijera en el sitio superficial que la anterior.
elegido. 4- Finalmente se sutura la piel.
• De acuerdo con la orientación de la
incisión, en la episiotomía existe tres
trazos:
 Baudeloeque-Schultze responde al proceso
recientemente descrito. En él la placenta inicia
Alumbramiento o tercer periodo su desprendimiento en el centro de su zona de
inserción, con la consiguiente hemorragia: ésta,
al intensificarse, se convierte en el hematoma
Definición: Periodo comprendido entre el
retroplacentario, que termina de desprender la
nacimiento y la expulsión de la placenta. En este
placenta invirtiéndola y alojándose en su
lapso la placenta se separa de su inserción y se
concavidad; la placenta así desprendida y
expulsa junto con las membranas ovulares.
empujada por el hematoma descrito es
En este período se producen la mayoría de las expulsada al exterior por su cara fetal, y tras ella
hemorragias graves, que representan una de las la acumulación de sangre del citado hematoma
principales causas obstétricas directas de muerte retroplacentario.
materna.
Baudelocque-Duncan se cumple al iniciarse el
Los objetivos incluyen la entrega de una placenta desprendimiento en el borde de la placenta y
intacta, y evitar la inversión uterina o hemorragia extenderse hacia el centro de la misma: al
posparto. expulsarse aparecerá primero, el borde de la
placenta. La pérdida sanguínea será notoria
desde que se inicia el desprendimiento, antes de
Tiempos de alumbramiento la expulsión.
Desprendimiento de la placenta: Luego del
nacimiento, se agregan fuertes contracciones
rítmicas, y estas serán el motivo fundamental del El desprendimiento de las membranas
desprendimiento de la placenta. Tiempos del Las contracciones del útero que sobrevienen,
alumbramiento (tercer periodo del parto) Este pliegan primero las membranas y las
período comprende cuatro etapas: desprenden después, el mismo peso de la
A- el desprendimiento de la placenta; placenta termina de desprenderse por simple
B- el desprendimiento de las membranas; tiro.
C- el descenso; Descenso de la placenta: Desprendida la
D- la expulsion placenta, arrastra a las membranas
Contracciones indoloras: constituyen el agente invirtiéndolas desde las superficies de inserción
fundamental del desprendimiento. cercanas al borde placentario.

El mecanismo por el que puede desprenderse la

placenta se verifica de dos maneras distintas: El
de Baudeloeque-Schultze y el de Baudelocque-
Duncan.
 Expulsión de la placenta.

Posteriormente pueden presentarse dos situaciones:

- La normal, es que se repitan algunos pujos y estos, terminen la expulsión
placentaria hasta el exterior (alumbramiento espontáneo),
- La placenta continúa allí, por lo que se extrae con ayuda manual
(alumbramiento natural].

Manejo activo
El médico facilita el desprendimiento y expulsión de la placenta. Este manejo
incorpora:
- Administración profiláctica de oxitocina luego de la salida del hombro
anterior o luego del alumbramiento.
- Vigilancia de los signos de desprendimiento placentario.
- Tracción suave del cordón umbilical una vez que la placenta se ha
desprendido.
- Este manejo ha demostrado reducir el riesgo de hemorragia puerperal.

Apego precoz
Técnica de aproximamiento inmediato entre la madre y el recién nacido, en la cual
se coloca el bebé apenas acaba de nacer, sobre el pecho desnudo de la madre, este
contacto estimula el inicio de la lactancia materna, facilita la salida de la placenta y
fortalece el vínculo madre-hijo.
 á
En cuanto a definiciones, el parto por cesárea define
el nacimiento de un feto vía de la laparotomía y
después la histerotomía.

Frecuencia 8. Los índices de cesáreas en mujeres con

preeclampsia se han acrecentado, mientras
Es muy variable. las cifras más altas se
que la tasa de inducción del trabajo de parto
registran principalmente en entras
para estas pacientes ha decrecido.
especializados de alta complejidad y
concentración de patologías 9. El índice de parto vaginal después de
cesárea —VBAC (vaginal birth after
cesarean)— ha disminuido de una máxima
Las razones por los índices de cesárea de 28% en 1996 a 11% en 2014.
persisten significativos no son por completo
10. Las cesáreas optativas están siendo
comprendidas, pero algunas explicaciones
realizadas cada vez más para varias
incluyen las siguientes:
indicaciones que incluyen la petición de la
1. Las mujeres tienden a tener menos hijos, madre, la preocupación por daño al suelo
por tanto, un mayor porcentaje de pélvico asociado al parto vaginal, y
nacimientos está entre las nulíparas, que reducción de los índices de daño fetal.
tienen un riesgo acrecentado para la
11. La tecnología de reproducción asistida
cesárea.
es utilizada más ampliamente que en el
2. La edad materna promedio está pasado, y se asocia con tasas más altas de
subiendo, y las mujeres mayores, en cesáreas.
especial las nulíparas, tienen mayor riesgo
12. Litigios por negligencia, relacionados
de cesárea.
con daño al feto durante el parto vaginal
7. La obesidad, que es un riesgo en la espontáneo u operatorio continúan
cesárea, ha llegado a proporciones contribuyendo a los índices de parto por
epidémicas. cesárea actuales.
 Indicaciones 3. Fetal
1. Maternas - Estatus fetal no tranquilizador
- Presentación anómala
- Parto previo por cesárea - Macrosomía
- Placentación anormal - Anomalía congénita
- Petición de la madre - Cordón umbilical anormal por estudio
- Previa histerotomía clásica Doppler
- Tipo desconocido de cicatriz uterina - Trombocitopenia
- Dehiscencia de incisión uterina - Trauma neonatal en nacimiento anterior
- Miomectomía previa del espesor
miometrial
- Masa obstructiva del tracto genital CONTRAINDICACIONES
- Cáncer invasivo del cuello del útero
- Traquelectomía previa En el momento actual la cesárea no tiene
- Cerclaje permanente virtualmente contraindicación alguna, excepto
- Cirugía reconstructiva pélvica anterior el hecho de no estar correctamente indicada.
- Trauma perineal significativo anterior
- Deformidad pélvica
- Infección por HSV o VIH CUIDADOS PREOPERATORIOS
- Enfermedad cardiaca o pulmonar
- Aneurisma cerebral o malformación
arteriovenosa Si la cesárea es programada, se le puede
- Patología que requiera cirugía administrar un sedante a la hora de dormir la
intraabdominal simultánea noche antes de la cirugía. En general, no se
- Parto por cesárea perimortem administran otros narcóticos, sedantes o
tranquilizantes hasta después que el feto nace.
En una prueba aleatoria pequeña, no se
obtuvieron beneficios de un enema
2. Materno – fetal
prequirúrgico. Se detiene el consumo de comida
- Desproporción cefalopélvica sólida al menos de 6 a 8 horas antes del
- Parto vaginal operatorio fallido procedimiento. Las pacientes no complicadas
- Placenta previa o abrupción de la pueden tomar cantidades moderadas de líquidos
placenta ligeros hasta 2 horas antes de la cirugía. Esto está
en sintonía con los protocolos de Recuperación
Mejorada Después de la Cirugía que se esfuerzan
por mantener homeostasis anabólica y
defienden las bebidas ligeras con carbohidratos
hasta 2 horas antes de una cirugía programada y
primera alimentación posoperatoria.
Aunque la evidencia apoya el método ERAS
La entrada emergente es típicamente más
para muchos procedimientos, los datos que
rápida con incisión vertical durante la cesárea
tratan específicamente el parto por cesárea son
primaria y repetitiva. Por último, las
escasos. La mujer programada para cesárea
estructuras neurovasculares, que incluyen los
repetida por lo regular se ingresa el día de la
nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y los
cirugía y se evalúa por el equipo obstétrico y el
vasos epigástricos inferiores y superficiales, a
de anestesia. Se revisan los análisis de
menudo se encuentran con las incisiones
hematócrito y de Coombs indirecto realizados
transversales. Logicamente, el sangrado, el
recientemente. Si este último es positivo,
hematoma en la herida, y los trastornos
entonces debe asegurarse la disponibilidad de
neurológicos pueden complicar con más
sangre compatible.
frecuencia estas incisiones en comparación
con las verticales. La mejor incisión para las
parturientas con obesidad mórbida no está
Tipos de incisiones
claro. Como se discute en el capítulo 48 (p.
943), nuestra preferencia con la paciente
obesa es una incisión vertical periumbilical de
Laparotomía línea media.
En obstetricia, una incisión transversal La incisión de Maylard se diferencia en
suprapúbica o en la línea media vertical se elige principio de la Pfannenstiel en que los vientres
para la laparotomía. La entrada abdominal del músculo recto del abdomen son
transversal es por incisiones Pfannenstiel o seccionados transversal y horizontalmente
Maylard. De todos estos, la incisión de para ampliar el espacio operatorio. Éste es
Pfannenstiel se selecciona con mayor técnicamente más difícil debido a que se
frecuencia para la cesárea. Las incisiones requiere su corte muscular y aislamiento y
transversales siguen las líneas de Langer de ligadura de las arterias epigástricas inferiores,
tensión cutánea. Así, en comparación con las que se extienden de manera lateral a estos
verticales, las incisiones de Pfannenstiel vientres musculares.
ofrecen superior y menores tasas de hernia por
incisión
Sin embargo, el uso de la incisión de 1. Incisión transversal suprapúbica
Pfannenstiel a menudo se desaconseja para
casos en los que un gran espacio operatorio es - Incisión de Pfannenstiel
esencial o en el que el acceso a la parte superior a piel y el tejido subcutáneo se cortan
del abdomen puede ser necesario. Con utilizando una incisión baja, transversal,
incisiones transversales, debido a las capas ligeramente curvilínea. Esto se hace a nivel de
creadas durante la incisión de la aponeurosis la línea del nacimiento del vello púbico, que
interna y oblicua externa, se puede recoger un es por lo regular 3 cm por encima del borde
líquido purulento entre estas. Por tanto, algunos superior de la sínfisis del pubis. La incisión se
favorecen una incisión vertical en la línea media extiende lateralmente lo suficiente para
para casos con alto riesgo de infección. acomodar el parto —es típico de 12 a 15 cm.
La disección aguda se continúa a través de la 2. Incisión en la línea media vertica
capa subcutánea hacia la fascia. Los vasos
epigástricos superficiales por lo general Esta incisión comienza 2 o 3 cm sobre el
pueden identificarse a medio camino entre la margen superior de la sínfisis. Debe ser
piel y la fascia, pocos centímetros desde la suficientemente larga para permitir el parto
línea media, y aparecen coagulados. Si están del feto, y es común de 12 a 15 cm. Una
lacerados, pueden ser ligados con sutura 3-0 disección con cuchilla electroquirúrgica o
simple o coagulados con una cuchilla bisturí a través de las capas subcutáneas
electroquirúrgica. expone al final la cubierta del recto anterior. .
Se hace una pequeña abertura con el bisturí
La fascia se disecciona bruscamente en la línea en la mitad superior de la línea alba.
media. La fascia abdominal anterior está
típicamente compuesta por dos capas visibles, Esta ubicación aquí ayuda a evitar una
la aponeurosis desde el músculo oblicuo cistotomía potencial. Los dedos índice y
externo y una capa fusionada que contiene la medio se colocan debajo de la fascia para
aponeurosis de los músculos oblicuo interno y elevarla, y la incisión fascial se extiende
transversos del abdomen. Idealmente, se primero superior y después inferiormente con
practica una incisión de las dos capas de tijeras. La separación de la línea media de los
manera individual durante la extensión lateral músculos rectos y piramidales y la entrada
de la incisión fascial. peritoneal son similares a los de la incisión
Pfannenstiel.

- Incisión de Maylard
Histerotomía

1. Incisión cesarea baja transversal

2. Incisión uterina
 Hemorragias del parto
y post parto
Se considera hemorragia del postparto cuando
Clasificación
está pérdida sobrepasa los 500 ml. Esta cifra,
que siempre es estimativa, es considerada
como punto de alerta a partir del cual aumenta a) Antes de parto:
el riesgo materno de shock hipovolémico.
Cuando la pérdida sobrepasa los 1,000 ml de iii) Placenta previa (0,5%).
sangre se la clasifica como hemorragia severa y iv) Desprendimiento de placenta (10%).
es la complicación puerperal más temida por
v) Ruptura uterina.
su extrema gravedad.
vi) Vasa previa.
Actualmente se define como HPP a la pérdida
sanguínea de gran magnitud que produce b) En el puerperio:
cambios hemodinámicos.
iii) Precoz (primeras 24 horas).
1) Atonía uterina (50 a 60%).
Criterios diagnósticos 2) Traumatismo cérvico-vaginal
- Pérdida mayor al 25% de la volemia. (50% (20 a 40%).
de la volemia en 3 horas) 3) Trastornos adherenciales
- Descenso del hematocrito 10 o más placentarios.
puntos
4) Inversión uterina.
- Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en
20 minutos iv) Tardío (entre las 24 horas a la 6ta
- Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl semana).
- Cambios hemodinámicos: que 1) Retención de restos ovulares.
desencadena presencia de síntomas:
2) Endomiometritis.
debilidad, vértigo, síncope y /o signos:
hipotensión, taquicardia y oliguria. Estos 3) Involución anormal del lecho
datos están presentes cuando la paciente placentario.
ha perdido una cantidad importante de 4) Dehiscencia de la histerorrafia.
sangre.
 v) Secundarias: Las tres causas más frecuentes son: Atonía
uterina (50-60%), placenta retenida, restos
1) Coagulopatías congénitas, placentarios (20-30%), laceraciones cervicales y/o
adquiridas. vaginales (10%). Todos ellos representan
aproximadamente el 95% de todas las causas de
2) Coagulación intravascular
HPP.
diseminada.
3) Sepsis intrauterina.
a. Atonía uterina: Es la causa principal de
4) Pre eclampsia/HELLP. HPP Se presenta en uno de cada 20 partos,
5) Óbito fetal. representa el 80% de las HPP y es
responsable de 50% de las muertes
maternas en países pobres.
Los factores de riesgo son: distensión uterina por
gestación múltiple, hidramnios o macrosomía
fetal, agotamiento muscular por parto
prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y
corioamnionitis por rotura prematura de
membrana.

Se caracteriza por la incapacidad del útero para

contraerse y mantener la contracción durante el
puerperio inmediato.

Al examen físico se evidencia sangrado

transvaginal abundante, rojo rutilante continuo,
no doloroso. Se palpa un útero aumentado de
tamaño flácido con poca o nula respuesta a la
estimulación manual. Al examinar el canal del
parto, no se evidencian laceraciones, el cuello
uterino está dilatado y los signos vitales se
Manifestaciones clínicas de la HPP alteran dependiendo de la cuantía de la pérdida
hemática

De acuerdo a Herschdorfer un 60% de todas

las muertes maternas ocurren en el período
postparto y un 45% en las primeras 24 horas.
El manejo activo de alumbramiento reduce el
riesgo de HPP en más de un 40%. c. Restos Placentarios: El sangrado uterino
persistente, secundario a la expulsión
El tratamiento se basa en vaciar la vejiga y
incompleta de la placenta, lo que impide
administrar útero constrictores, masaje
una contracción uterina eficaz por lo que
uterino y ocasionalmente medidas se presenta un sangrado persistente. La
quirúrgicas. conducta más adecuada es la revisión de
cavidad uterina y legrado instrumental.

a. Retención placentaria: Si luego del d. Traumatismo del Canal del Parto:

manejo activo del alumbramiento y Asociado a un parto instrumentado, a la
realizar la tracción controlada del presencia de un feto macrosómico, a un
cordón, la placenta permanece parto que ocurre antes de la dilatación
retenida después de 30 minutos, se cervical completa.
establece el diagnóstico de placenta La hemorragia transvaginal puede ser
retenida. secundaria a laceraciones del cuello uterino o de
El primer paso en el manejo de esta patología la vagina, la severidad de estas lesiones varía de
acuerdo con su extensión, desde una pequeña
es la inyección venosa intraumbilical de
solución de continuidad en la mucosa hasta un
oxitocina: 10-20 U diluidas en 20 ml de
desgarro cervical con extensión a parametrio.
solución fisiológica.
Se manifiesta con una hemorragia persistente
Si luego de 15 a 30 minutos no se observan pero menos cuantiosa que en la atonía y la
signos de desprendimiento se debe realizar retención de tejidos. Su reparación debe
una extracción manual de la placenta. Se realizarse inmediatamente luego de constatarse
encuentra contraindicada la administración el desgarro.
de ergono vínicos, porque puede ocasionar
Los Cervicales se suturan en quirófano bajo
una contracción uterina tónica que retrasaría
anestesia general y los vaginales o perineales
más la expulsión . pueden resolverse en sala de partos, poniendo
atención a la formación de hematomas.

b. Restos Placentarios: El sangrado

uterino persistente, secundario a la
expulsión incompleta de la placenta, lo
que impide una contracción uterina
eficaz por lo que se presenta un
sangrado persistente. La conducta más
adecuada es la revisión de cavidad
uterina y legrado instrumental.
 Tratamiento - Líquidos: cristaloides, coloides evitando
dextranos para no alterar la agregación
El manejo inicial de la hemorragia obstétrica se plaquetaria (no exceder 3 a 5 litros)
basa en la identificación y la corrección de la previa transfusión sanguínea. Para iniciar
causa que lo origina. El tratamiento debe estar la reposición y expansión del volumen
basado en tres pilares fundamentales: circulante se puede usar 1000-2000 ml de
soluciones cristaloide, la relación es 3:1 o
coloides relación 1:1. La hipotermia
2. Medidas generales aumenta el riesgo de falla orgánica
múltiple y coagulopatía, por lo que los
líquidos a reponer deben estar alrededor
a. Historia clínica detallada, para identificar la de los 37 grados para evitar la
causa del sangrado genital. hipotermia.
i. Sonda Vesical para vaciar vejiga y
- Corregir la acidosis y la hipocalcemia.
cuantificar diuresis horaria.
ii. Identificar posibles restos ovulares o - Transfusiones de paquete globular
laceración del tracto genital. cuando se ha perdido 30 a 40% de la
iii. Cuantificar la pérdida sanguínea. volemia, Hb 6, o Hb 10 con sangrado
activo.
b. Monitoreo del estado hemodinámico y la - Se recomienda transfusión de plaquetas,
resucitación adecuada. cuando < 75 x103. . La dosis
i. Electrocardiograma, presión arterial recomendada es una unidad de
y saturación de oxígeno. plaquetas por 10 kg. de peso.
ii. Monitoreo invasivo en paciente - Evitar coagulopatía dilucional, con
hemodinámicamente inestable productos de coagulación, se acepta
hemoglobina de 8 mg/dl.
3. Resucitación
Es restaurar el volumen sanguíneo y mantener la
perfusión de los tejidos, para ello se debe seguir 1. Control del sangrado
los siguientes pasos: Tratamiento medicamentoso (De primera
- Volumen alto de oxígeno 8L/minuto. línea)
- Cabeza baja, recostada de lado izquierdo - Oxitócicos: oxitocina 10 U, endovenoso
si aún no hubo parto, para evitar lento, constituye una de las
compresión aorto-cava. recomendaciones preventivas , mantener
- Acceso venoso Bránula 14 o 16, se con 20 U en 500 ml de solución glucosada.
requiere dos vías, previa toma de
- Maleato de ergometrina 0,2 mg IM y
hemograma, coagulograma y pruebas reevaluar a los 10 minutos.
cruzadas, fibrinógeno. (Recomendación-
C).
- Carbetocina 100 ug, IV previa liberación Tratamiento radiológico:
de receptores con 200 ml de solución
En paciente estable, la embolización de la
fisiológica a infusión continua por 5 a 6
arteria uterina alcanza una efectividad del
minutos.
90%, preservando la fertilidad y recuperando
- Misoprostol 800 a 1000 Ug, vía rectal. las menstruaciones en un 100% después de
- El ácido tranexámico se ha sugerido en un parto. Puede presentarse complicaciones
caso de atonía refractaria o sangrado como: dolor, fiebre, embolismo pulmonar,
persistente secundario a trauma genital. infección pélvica hasta necrosis de útero y
vejiga (0 a 10%).
Tratamiento intervencionista (De segunda
Tratamiento quirúrgico
línea).
- Cirugía conservadora. Se recurre a ella si
- Masaje uterino bimanual, una mano a las otras medidas son insuficientes.
través de la vagina en puño presionando - Ligadura de Arteria Uterina
inmediatamente después del
la pared anterior del útero y la otra
alumbramiento. El éxito es del 90%, más
supraumbilical sobre la cara posterior del
aún si se tiene el dato de placenta acreta
cuerpo uterino.
por su alto riesgo de morbi-mortalidad
- Taponamiento uterino (efectivo en el 84 materna.
% de los casos). - Ligadura de la arteria iliaca interna
- La colocación de un balón (Cobra Cordis efectiva en un 84%. Las mujeres
5F) a la arteria iliaca interna a través de la sometidas a cualquiera de las ligaduras
femoral común, siguiendo la técnica de arriba señaladas tienen probabilidades de
Seldinger, a una presión 1-2 atm., se mantener su capacidad reproductiva.
insufla y se deja por 24 horas a 48 horas, - Balón del Catéter Fogarty, colocado en
con profilaxis antibiótica, este arteria ilíaca interna durante el
procedimiento es seguro, efectivo y se preoperatorio sin complicaciones en la
puede realizar en pacientes inestables. Es cesárea histerectomía.
importante contar con el apoyo de un - Las suturas de compresión uterina (B-
radiólogo experimentado. Lynch), son efectivas en el 91% de los
casos. Sin embargo, existe riesgo de
- Indumentaria antichoque, no existe
necrosis uterina, adherencias
estudios randomizados que lo
intrauterinas y abdominales así como
recomienden, la posibilidad de beneficiar
piometra.
al paciente está en disminuir la pérdida
- Múltiples suturas cuadradas;
de sangre 200 ml aproximadamente lo procedimiento seguro para hemorragia
que no diferencia determina diferencia masiva post parto, asociada a pocas
de la conducta quirúrgica a seguir. complicaciones de infección, isquemia y
adherencias.
 Cirugía radical

Históricamente la primera indicación para

histerectomía fue la atonía uterina
actualmente son las anormalidades de
placentación. La histerectomía continúa
siendo la opción de control de sangrado para
salvar la vida de la paciente. Se realiza para
salvar la vida y antes de desencadenar una
coagulopatía.
 Planificación familiar
1. Método Billings o del moco cervical: eficacia
Definiciones
de 3-25%.
Planificación familiar: Es la posibilidad de
• Método proconceptivo (px que si quiere salir
manejar la fertilidad para evitar o lograr la
embarazada).
concepción de un hijo. Permite espaciar y definir
• Se evalúa la filancia del moco cervical,
el momento en que se desea un embarazo,
cuando alcance su máxima filancia.
facilitando un mejor abastecimiento de
• El óvulo viable solo existe en el pico
alimentos, un mejor control de enfermedades,
estrogénico, la paciente estará fértil por un
una disminución en las tasas de mortalidad que
período de tres días.
hace posible que un mayor número de personas
lleguen a la edad reproductiva, disminución de la
muerte materna. 2. Método de Ogino Knaus (del ritmo): eficacia
de 9-25%. Método proconceptivo.
Anticonceptivos: son un conjunto de métodos o
sustancias empleados para evitar la fecundación Se aplica a mujeres regulares (regla con
y por consiguiente el embarazo intervalos <7 días) por al menos 6-12 meses.
Consiste en restar 18 días al ciclo más corto y
luego restar 11 días al ciclo más largo para hacer
Se pueden clasificar en naturales y artificiales: un intervalo de tiempo donde la fertilidad es
posible (aprox del

Naturales o conductuales: son poco eficaces y no día 9-19 del ciclo) y por tanto deben evitarse las
recomendables, con excepción del método de la relaciones sexuales. Ej. ciclo que varía de entre
lactancia materna, que tiene una eficacia alta. 25 y 32 días, se estima que es infértil los
primeros 7 días de su ciclo (25 - 18 = 7), es fértil
entre los días 8 y 20 y vuelve a ser infértil el día
21 (32 - 11 = 21).
 3. Método de lactancia materna exclusiva Estrógenos esteroideos:
(MELA): eficacia de 1 a 2%.
• Valerato de estradio.l
• Es un método gratuito y disponible. • Etinil estradiol: 20-50 ug (el más
• Se necesita que la puérpera dé lactancia recomendado).
materna exclusiva, es decir, cada 2h o de
Estrógenos no esteroideos:
10-12 veces al día, incluida la noche. Se
debe confirmar con una consulta a los 42 • Dietilestilbestrol (DEB): es teratogénico
días para ver si hay amenorrea. El siguiente (es el único estrógeno)
control es en seis meses (dura 6 meses
Gestágenos:
como mínimo, luego ya disminuye la
prolactina). • Derivados de testosterona de segunda
• El mecanismo del método es que al dar de generación→ Levonorgestrel, Norgest.
lactar se eleva la prolactina, la cual inhibe • Derivados de testosterona de tercera
a la GnRH. generación→ Gestodeno, Desogestrel.
• Disminuye el riesgo de cáncer de mama • Derivados de la progesterona natural→
cuando se da de lactar más de 16 meses. Ciproterona, medroxiprogesterona.
• Derivados de la espironolactona→
Drospirenona.
Artificiales: Son los más seguros, y los que la OMS
Anticonceptivos combinados: El estrógeno
recomienda para el control de la natalidad.
aumenta la potencia y el tiempo de vida media
de la progesterona y para disminuir los RAMs de
tomas progesterona sola.
1. Método de barrera: eficacia 2-15% (falla).
Incluye: el condón y el diafragma femenino. • Vía oral (ACO): eficacia de 0.3-8%.
✓ Se prefiere etinilestradiol a bajas dosis
• Único método que protege de las ITS.
(30ug).
• Recomendado en parejas con candidiasis a
✓ Se inicia 1-5d postaborto, a las 6 semanas en
repetición y es la única alternativa en
la puérpera que no lacta, a los 6 meses si
pacientes con vasculitis o cardiópatas severas.
lacta.
✓ Si se olvida de tomar 1 día, la pastilla del día
2. Hormonales: anterior hace efecto, pero si se olvidan 2
pastillas se debe parar y reiniciar un nuevo
• Consiste en administrar progesterona con o ciclo de pastillas. En ese caso se recomienda
sin estrógenos para conseguir un efecto de protección por 7 d con condón.
anovulación central por inhibición de la
liberación de gonadotrofinas y la función Son los preferidos para pacientes de 19-35 años
periférica la progesterona es espesar el moco sin comorbilidades que lo contraindiquen. La
cervical (progesterona es el método hormonal mastalgia es frecuente al inicio de su uso
por definición). Se pueden usar los siguientes
compuestos:
- Inyectables: eficacia de 0.05- 3%. IM cada 30 Beneficios de los anticonceptivos hormonales
días +/-3d. (progesterona y/o gestágenos)
- Parches: aplicados mensualmente sobre la piel. ✓ Reducen el Ca de ovario un 50%. También
Beneficio → ↓el vello y el acné. Efecto adverso reducen el Ca de útero y colon.
frecuente → mastalgia. ✓ En caso de fallo, producen menos
ectópicos que un error de DIU.
- Anillo vaginal: aplicado mensualmente → ↑
✓ ↓la incidencia de EPI. ↓ la dismenorrea y
flujo vaginal y mastalgia.
la HUA.
-Progesterona sola: Ideal para px en puerperio ✓ Mejora el hiperandrogenismo si el
que dan de lactar. El principal efecto adverso es gestágeno es antiandrogénico y por efecto
el sangrado uterino anómalo al inicio del uso. delestrógeno también.
- Píldoras (minipíldora): eficacia: 0.3-8%. Su ✓ Reduce la patología de mama benigna, la
principal mecanismo es la anovulación central. Es osteoporosis y la artritis reumatoide.
frecuente: spotting, mastalgia y ↑ de peso Contraindicaciones de los anticonceptivos
(retención de líquidos). Debe tomarse diario y a hormonales:
horarios. Pasadas las 3h de olvido de dosis el
• Riesgo cardiovascular elevado.
método falla.
• Historia de trombosis venosa profunda o
- Inyectable: eficacia: 0.3-3%. El más usado es la pulmonar.
medroxiprogesterona cada tres meses y con un • Cirugía mayor por inmovilización.
margen de tiempo de 2 semanas para colocar la • Vasculitis o discrasias.
siguiente dosis. El principal efecto adverso: • Pacientes con hepatopatías o ictericia.
sangrado uterino anómalo al inicio. El 80% hace • Porfiria aguda intermitente.
amenorrea a los 3 años de uso, causa osteopenia • Embarazo o lactancia (el estrógeno bloquea
importante y agrava el acné. a la prolactina).
- Implantes subcutáneos: el más eficaz de todos, • Antecedente de cáncer de mama o HUA no
con índice de Pearls de 0.05-1%. Se colocan 2 diagnosticado.
cilindros de levonorgestrel que duran 5 años. El
principal mecanismo es el espesamiento del
3. Dispositivos intrauterinos (DIU cobre): eficacia
moco cervical. ↑ riesgo de trombosis, Ca de
0.6- 2%
mama y adenoma hepático comparado con otros
métodos hormonales. • Actúa como cuerpo extraño en cavidad
uterina, genera inflamación que imposibilita
la fecundación y en caso de tener un principio
activo (cobre o levonorgestrel) su efecto se
potencia.
• Duración de hasta 12 años.
• T cobre disminuye la capacitación de los
espermatozoides. Se emplea cuando una
paciente no puede usar métodos hormonales.
• Efecto adverso: el 2% se expulsa solo al primer 4. Métodos quirúrgicos:
mes. Al inicio hay HUA (principal causa de
retiro del DIU).
• Aumenta la incidencia de EPI. Son de última elección y solo se aplican si ya tuvo
• Puede causar EPI recurrente (Asociado a hijos, no es adolescente y no tiene ninguna
Actinomyces israelli).} limitación física, mental o social para decidir
libremente sobre esta opción.
Femenino: eficacia de 0.5%.
Contraindicaciones
Cirugía minilaparotomía de Pomeroy o ligadura
EPI actual activa, TBC genital o HUA de origen
de trompas bilateral:
maligno porriesgo de sembrar el cáncer.
Se realiza de forma ambulatoria, indicada en las
El 5% de fallos del DIU de cobre terminan en
puérperas antes de las 48 horas postparto o
embarazos ectópicos. Si falla se debe hacer una
pasadas las seis semanas para evitar infecciones.
ecografía→ si esta en posición favorable se debe
retirar en la 1ra mitad de la gestación xq causa La cirugía requiere observación de 4 o 24 h si la
abortos en un 50% de los casos. px fue operada en un cento urbano o rural
respectivamente. El control de la herida se
No se asoció a malformaciones.→ Si no es posible
realiza a los 7 días.
retirarlo, se ubica detrás del saco gestacional,
solo se observa.
Maculino: eficacia de 0.15%.

DIU de levonorgestrel (TLVN52mg): eficacia La técnica actual es sin bisturí.

0.1%- Vasectomía:
Duración de 5 años. La cirugía requiere una observación de 2-6h si el
Tiene las mismas indicaciones que una T de paciente fue operado en un centro urbano o rural
cobre. respectivamente.

Su principal ventaja es ↓ anemia, en caso de Para garantizar este método deben ocurrir 20
fallar tiene baja probabilidad de causar un eyaculaciones o transcurrir 3 meses desde la
ectópico, del 2 a 10% se expulsan solos durante operación. Se requieren dos semino gramas
los primeros meses. negativos a espermatozoides para confirmar que
es esteril.
No usar si hay antecedentes de cáncer de mama
o adenoma hepático. Es el método más económico a largo plazo.
 5. Anticonceptivo oral de emergencia (AOE):

Actúan previniendo o retrasando la liberación del

ovulo, no tiene efecto si la mujer ya esta
embarazada.

Método de Yuzpe:
• Etinilestradioles más gestágenos a altas dosis
(ya no se usa).

Método de solo gestágenos:

Levonorgestrel de 0,75mg 2 dosis c/12h o una
dosis de 150mg.→ es el ideal ya que presenta
menos efectos adversos (el más frecuente es el
sangrado uterino), se puede aplicar hasta las 72h
del acto sexual sin protección, tras la falla del
método o violación. el DIU de cobre sirve hasta
antes del 5to día hay intención abortiva.
 Consulta prenatal
Con el control prenatal se persigue:
CONTROL PRENATAL ➢ La administración de contenidos
educativos para la salud de la familia y la
Se entiende por control prenatal (vigilancia prenatal, crianza del niño;
asistencia prenatal, cuidado prenatal, acompañamiento ➢ La detección de enfermedades maternas
prenatal, consulta prenatal) a la serie de contactos, subclínicas;
entrevistas o visitas programadas de la embarazada con ➢ La prevención, diagnóstico temprano y
integrantes del equipo de salud, con el objetivo de tratamiento de las complicaciones
vigilar la evolución del embarazo y obtener una maternas;
adecuada preparación para el parto y la crianza del ➢ La vigilancia del crecimiento y de la
niño. vitalidad fetal;" la disminución de las
molestias y síntomas menores asociados
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, al embarazo;
contenidos y oportunidad, diferenciado, acorde al ➢ La preparación psicofísica para el
riesgo, tiene un enorme potencial de contribución a la nacimiento.
salud familiar y es un claro ejemplo de promoción de
salud y de medicina preventiva. Dotado con estas El control prenatal eficiente es:
características y orientaciones es un fenómeno reciente
y de gran desarrollo en los últimos treinta años. a) precoz o temprano;
Aplicado en forma rutinaria y extensiva, juntamente con b) periódico o continuo;'
otras medidas, como la atención institucional del c) completo o integral;
nacimiento, el empleo de criterios de riesgo para d) extenso o de amplia cobertura.
determinar referencia y niveles de asistencia, y la
a) Precoz. El control deberá iniciarse lo más
atención inmediata de los recién nacidos, contribuye a
temprano posible, tratando de que sea desde el
evitar muertes, lesiones maternas y perinatales.
primer trimestre de la gestación. Esto permite
la ejecución oportuna de las acciones de
promoción, protección y recuperación de la
salud que constituyen la razón fundamental del
control.
b) Periódico. La frecuencia de los controles
prenatales varía según el riesgo que presente la
embarazada. Las de alto riesgo necesitan una
mayor cantidad de consultas, cuyo número varía
según el tipo y la gravedad del problema.
La mayoría de las embarazadas tienen un bajo
 CONSULTA PRENATAL
El ideal es que el primer control se realice
precozmente en el primer trimestre (<13
semanas). El siguiente entre la 23 y 27
semanas y luego uno cada 4semanas a
partir de la semana 27. Es importante
recordar que este número de visitas puede
aumentar de acuerdo a los contenidos,
especialmente educativos, que se pretende
dar y a los recursos humanos y financieros
disponibles para realizarlas.
c) Completo. Los contenidos del control
deberán garantizar el cumplimiento
efectivo de las acciones de educación,
promoción, protección, recuperación y
rehabilitación de la salud.
En la primera consulta prenatal deberá
d) Extenso. Sólo en la medida en que el realizarse un examen clínico obstétrico
porcentaje de población controlada sea completo según los pasos enumerados en el
alto (lo ideal es que abarque a todas las capítulo 5. Sobre la base de este examen, en
embarazadas) se podrá esperar un des esta primera consulta, cuyos contenidos
censo en la morbimortalidad materna y serán comunes para todas las embarazadas
perinatal. (bajo y alto riesgo), se deberá proceder a
Son limitantes para el control prenatal discriminar quiénes habrán de recibir un
efectivo: esquema mínimo de con trol (bajo riesgo) y
quiénes deberán ser referidas a la consulta
a) su costo, cuando no es gratuito para especializada de alto riesgo.
el usuario; a esto hay que agregar
gastos de trasporte, pérdida de horas Cronología de las actividades para el control
laborales, etc.; prenatal de bajo riesgo.
b) problemas en la organización, en la
Las actividades para el control prenatal
práctica y hasta en la atmósfera con
deben estar dispuestas en un cronograma
que se brinda el control;
elaborado de acuerdo a la oportunidad en
c) barreras de orden cultural que
que deben ser realizadas a lo largo del
generan un descreimiento de la
embarazo. En cada consulta debe confluir la
embarazada en las bondades del
mayor cantidad de actividades con la
sistema de salud y en la necesidad
finalidad de reducir al mínimo útil el número
del control;
de controles. La elección del número, la
d) inaccesibilidad geográfica.
oportunidad de cada consulta y el contenido
de las mismas se basan en el conocimiento
epidemiológico del momento de aparición de
los problemas perinatales prevalentes y en la
posibilidad de resolverlos o controlarlos por
tecnologías, prácticas y procedimientos de
eficacia demostrada.
Además del examen sistemático de Papanicolaou y
el odontológico, deberán realizarse estudios Evaluación antropométrica de la
complementarios como la determinación de grupo embarazada
sanguíneo y factor Rh, detección de diabetes
gestacional, hemoglobina, serología para sífilis,
examen de orina y otras pruebas que deban ser
aplicadas selectivamente a la población con alto
riesgo de padecer las condiciones buscadas (HIV,
toxoplasmosis, Chagas, urocultivo, cultivo cervical
para gonorrea, para Chlamydia trachomatis,
Gardnereiia vaginalis y estreptococo del grupo B.
En el caso específico del estreptococo del grupo B
su colonización en cuello uterino y/o vagina se
asocia con un aumento del riesgo de rotura EL control del estado nutricional materno debe
prematura de membranas, ser parte del control prenatal. El peso de la
Corioamnionitis, parto prematuro e infección embarazada en un momento dado de la
neonatal y puerperal. En un ensayo controlado gestación es la resultante del peso previo el
embarazado en su segundo trimestre) se aplicó un crecimiento alcanzado hasta ese momento. El
programa de tamizaje y tratamiento para la peso adecuado previo al embarazo está, a su
vaginosís bacteriana, tricomoniasls y moniliasis vez, ligado a la talla materna es desconocido
vaginal. En el grupo tratado se redujo en una alta proporción de mujeres con nivel
significativamente la incidencia de partos socioeconómico bajo.
prematuros y abortos tardíos. La trasmisión de la
madre colonizada al feto durante el parto puede Se debe evaluar:
resultar en una infección del recién nacido, en
algunos casos grave. a) Peso: la mujer debe estar descalza y
con ropa liviana, se tomará en balanza
Los elementos básicos del control prenatal, que de adultos, registrando
deberán reiterarse en todas las consultas, son el kg con aproximación de 100 gramos;
estudio de la ganancia de peso materno, la b) Talla: es importante tomarla en los
determinación de la tensión arterial y -la primeros meses ya que al final del
valoración de la evolución del crecimiento fetal. embarazo la lordosis o curvatura
compensatoria de la columna vertebral
hacia delante lleva a obtener una talla
menor que la real. Es conveniente
disponer de un tallímetro para adultos.
La talla se registrará en cm, sin
decimales. Para ello se aproximarán
los valores intermedios al entero más
próximo. Ejemplo: 165,4 = 165 cm;
165,7 = 166 cm.
Cuando el peso pre gravídico es conocido o la
primera consulta ocurre en el primer
trimestre, se calcula el índice de masa
corporal (IMC) que es la razón entre el peso
materno en kg y la talla materna en metros
elevada al cuadrado. Este estima rangos
de aumento total de peso adecuado según
el IMC previo al embarazo. En las mujeres
con bajo peso inicial se recomienda un
incremento entre 12,5 y 18 kg, en tanto
Una vez conocido e l’ IMC pre-gravídico se puede
personalizar la ganancia de peso para cada grupo
Vacunación antitetánica: El tétanos, a
de mujeres utilizando el patrón de ganancia de pesar de tratarse de una enfermedad evitable
peso de la, Esto además permite la comparación de mediante una inmunización activa de la
la ganancia de la gestante a cualquier edad gestante, sigue causando innumerables
gestacional comprendida entre las 13 y 40 muertes en el periodo neonatal. Hay países
semanas, La ganancia de peso se calcula restando que no presentan casos de tétanos neonatal,
al peso actual el peso pre-gravídico, en mujeres
pero existen otros en los que la enfermedad
con IMC al comienzo de la gestación.
afecta del 0,5 al 10% o más de todos los
1. Bajo (IMC < 19,8): aconsejar una ganancia de nacidos vivos.
peso entre los percentiles 75 y 90 para cada
edad gestacional (13-16 kg al término). La inmunización adecuada de mujeres con
2. Normal (IMC 19,8-26): aconsejar una ganancia de toxoide tetánico (TT) previene el tétanos
peso entre los percentiles SO y 75 para cada neonatal y puerperal. El recién nacido queda
edad gestacional (11-13 kg al término). protegido gracias a los anticuerpos antitoxina
3. Sobrepeso (IMC 26,1-29): aconsejar una ganancia maternos, que pasan por la placenta al
de peso entre los percentiles 25 y 50 para cada sistema circulatorio del feto.
edad gestacional (8-11 kg al término),
4. Obesidad (IMC > 26): aconsejar una ganancia de Las buenas prácticas de higiene durante el
peso entre los percentiles 10 y 2S para cada parto y el cuidado de la herida umbilical
edad-gestacional (6-8 kg al término). hasta que cicatriza.
En el caso de madres adolescentes que han Son importantes para prevenir d tétanos
concebido en un periodo de 4 años después de neonatal. La inmunización adecuada de las
la menarca se recomienda incrementar 1 a 2 kg mujeres gestantes con TT es eficaz, incluso si
adicional a los que indica la curva (en peso
la herida umbilical se infecta con C tetani, El
deseable de termino) (Fescina, 1996-1997).
esquema recomendado para la primo
Cuando el peso pre-grávido es desconocido y la vacunación de adultos con el fin de prevenir
captación es tardía no se puede calcular el el tétanos neonatal es de dos inyecciones de
aumento de peso, lo que imposibilita el uso de TT, administradas con un intervalo mayor de
los patrones anteriormente descritos. En este cuatro semanas. Ello producirá en la mayoría
caso se puede utilizar la tabla de valores que de los vacunados títulos protectores de
describe el peso alcanzado a cada edad anticuerpos antitoxina que durarán varios
gestacional según la talla materna. En la años. Algunos autores recomiendan una
intercepción entre la talla y la edad gestacional tercera dosis o una dosis de refuerzo a los 6 a
se describe el peso mínimo y máximo esperado 12 meses de la primo vacunación.
en ese momento. No describe el aumento de Las mujeres tratadas con una serie primaria
peso pero se puede conocer si el peso de dos dosis de TT deben recibir dosis
alcanzado a determinada edad gestacional es adicionales de refuerzo. La primera debe
adecuado para la talla materna (cuadro 7-4) administrarse un. Año después de la serie
(Fescina, 1983, 1996, 1997). primaria y las demás con un intervalo de 5 a
Medida de la altura uterina. Como ya se ha 10 años. Las dosis de refuerzo en el período
mencionado en el capítulo 5, la altura uterina de gestación deben administrarse después del
se mide en centímetros con una cinta métrica cuarto mes de embarazo y un mes antes,
de material flexible e inextensible desde el como mínimo, de la fecha prevista
pubis hasta el fondo uterino (determinado por del parto. Pueden. Adoptarse Intervalos más
palpación). breves sí que da menos de 6 semanas entre la
primera dosis y la fecha probable del parto.
La altura uterina en función de la edad Los recién nacidos aun recibirán
gestacional muestra un crecimiento lineal hasta Protección satisfactoria (pero no óptima)
la semana 37, con un discreto aplanamiento
 Cuando se administran a la madre dos dosis de TT absorbido con cuatro
semanas de intervalo, de manera que quedan dos semanas entre la
segunda dosis y el parto. Los intervalos más cortos no pueden
considerarse satisfactorios, pero pueden usarse si no hay otra
alternativa. En el caso de mujeres a las que se vacuna por primera vez
durante la gestación, el parto prematuro podría reducir la protección
del recién nacido, ya que los anticuerpos antitoxina de la madre serían
insuficientes para pasar al feto. En áreas de alto riesgo de tétanos
neonatal, en base a que no se han observado efectos teratogénieos del
toxoide tetánico, se recomienda iniciar la primera dosis o aplicar la de
refuerzo en la primera consulta que efectúa la embaraza da

NUTRICIÓN DE LA EMBARAZADA
Una adecuada nutrición durante el embarazo favorece el
crecimiento fetal, disminuye los riesgos de retardo del
crecimiento y desarrollo neonatal y evita la aparición de
enfermedades crónicas en la niñez. En la madre', un
correcto aporte de nutrientes a lo largo de la gestación
favorece la lactancia y permite un satisfactorio estado
nutricional durante los intervalos intergenesico.

Necesidades de nutrientes
Energía. El costo metabólico del embarazo se ha es timado
en aproximadamente a kcal; es 70.000 BO.OOO tos datos
provienen de mediciones en mujeres europeas, bien
nutridas y con una adecuada ganancia de peso. La cuota
extra de energía que requieren las gestantes durante el
segundo y tercer trimestre es de aproximadamente
kcaf/dfa. 300
Nutrición Lípidos. El aporte de lípidos durante la gestación
es necesario durante el primer trimestre para
lograr depósitos tisulares en el organismo
Debido a la gran variabilidad que presenta la materno y para el crecimiento del feto y la
estimación de las necesidades energéticas placenta en el segundo y tercer trimestre. Las
durante el embarazo, a los fines prácticos, si la necesidades de ácidos grasas esenciales (ácidos
embarazada mantiene una ganancia de peso linoleico y linolénlco) se han estimado en
dentro de los rangos aceptados y su alrededor de 600 g a lo largo de toda la
alimentación es variada puede considerarse que gestación, lo que representa un aporte diario de
su ingesta energética resulta adecuada a sus aproximadamente
requerimientos. Aun en mujeres con sobrepeso, 2,2 g/día. Estas necesidades se cubren
es importante no restringir el aporte calórico ya fácilmente con una alimentación equilibrada que
que un régimen de alimentación hipocalórico provea al menos un 20% del contenido energético
durante el embarazo condiciona una mayor diario como grasas (FAQ, 1393). La
susceptibilidad a la cetosis. Los cuerpos suplementación con aceites de pescado, ricos en
cetónicos atraviesan la barrera placentaria y, en ácidos grasos de la serie omega 3, han sido
exceso, pueden ocasionar daño neurológico en evaluadas como medida profiláctica o de
el feto. Se han observado alteraciones tratamiento en el manejo de la preeclampsia; sin
psicomotoras y bajo nivel intelectual en hijos de embargo, sobre la base de la evidencia disponible
madres que tuvieron cetonuría durante el hasta la fecha, su utilización no es recomendada.
embarazo.
Hierro. Las necesidades de hierro en el embarazo
se estiman de acuerdo a los requerimientos para
el desarrollo del feto, la placenta, el aumento
del volumen sanguíneo materno y para cubrir las
necesidades basa les de la madre y son de
aproximadamente BOO mg. La absorción del
mineral a partir del segundo trimestre es de
alrededor del 25°o, por lo que las cifras de
recomendación diaria se han estimado en 27 mg.
El aporte a través de la alimentación, aun con
dietas con alta biodisponibilidad del mineral,
resulta frecuentemente Insuficiente, por lo que
es necesaria la administración de suplementos.
Calcio. Para satisfacer las demandas fetales se
necesitan alrededor de 25 a 30 g de calcio a lo
largo de la gestación. La principal adaptación
fisiológica que se pone en marcha para cubrir
estas demandas es un marcado aumento en la
Determinación de cuerpos cetónicos en la orina absorción del mineral, coincidente con un
es por lo tanto un Indicador práctico de la aumento en las concentraciones séricas de
adecuación de la ingesta calórica durante el vitamina D. Actualmente se considera que este
embarazo. mecanismo compensatorio ‘es suficiente para
Proteínas. Las demandas de proteínas durante cubrir las necesidades maternas, por lo que con
el embarazo se establecen teniendo en cuenta ingestas de 1000 a 1300 mg diarios de calcio,
la acumulación en el feto y en los tejidos necesarias en mujeres en edad fértil, se cubren
matemos; la tasa de depósito no es constante, también las necesidades duran te la gestación.
siendo más importante la retención luego del
segundo trimestre. Se necesitan 25 g adicionales
a los requerimientos proteicos previos al
embarazo para satisfacer las necesidades de la
 CINC Folatos. El ácido fólico es necesario como
coenzima en las reacciones de transferencia de
átomos de un carbono que ocurren para la
síntesis de los nucícótidos y la división celular,
Cinc. El cinc es un oligoelemento esencial que tiene por lo que sus necesidades se Incrementan
un rol fundamental durante el proceso de órgano sustancialmente durante el embarazo. Se ha
génesis fetal, para lo que su aporte es importante
demostrado que una ingesta adecuada de folatos
desde las primeras etapas del embarazo. La cantidad
previo embarazo y durante las primeras 12
diaria recomendada durante toda la gestación es de
11 mg/dla. Una ingesta deficiente en cinc durante el semanas de gestación, protege al embrión de
embarazo padecer defectos del tubo neural en un 72% de
Predispondría a una mayor prevalencia de mal los casos (OR = 0,28; IC 95% 0,15-0,53). La
formaciones neonatales, de nacimientos de bajo peso alimentación habitualmente no logra cubrir las
y de partos prematuros. Los alimentos de origen necesidades de esta Se requiere un aporte de 600
animal, especialmente las vísceras, carnes rojas y ng de folato dietético equivalente (FDEJ/día para
mariscos constituyen las principales fuentes mantener las concentraciones norma les dé
alimentarias del oligoelemento. folatos en el glóbulo rojo. El folato dietético
Sodio. La demanda corporal de sodio se incrementa equivalente se calcula sumando las distintas
durante el embarazo debida al aumento del volumen fuentes de esta vitamina -d ieta + suplementos- y
extracelular, a los requerimientos fetales y a la considerando sus diferentes niveles de absorción.
constitución del líquido amniótico. El aporte con la Parte de esta vitamina (400 pg) debe ser
alimentación no debe ser menor a 2 o 3 gramos aportada en forma sintética desde el comienzo
diarios. Aunque la prescripción de dietas restringidas de la gestación. Por ello, a la dieta que debe ser
en sodio para el tratamiento o la prevención de la rica en folatos, se debe administrar un
preclamsia es una práctica habitual, su utilidad es
suplemento diario de 400 microgramos de ácido
cuestionada. Una revisión sistemática reciente no ha
fólico en forma sintética si es posible en el
encontrado que tal indicación resulte beneficiosa;
por otro lado, una alimentación pobre en sodio puede período preconcepcional y como rutina durante
conducir a un aporte deficiente de otros nutrientes. las primeras 12 semanas de embarazo para
Se han observado además casos de hiponatremia mantener las concentraciones normales de
neonatal en niños de madres con dietas muy folatos en el glóbulo rojo.
restringidas en sodio.
No se recomiendan aportes de ácido fólico
Vitamina A. La vitamina A es necesaria para el sintético superiores a esta cifra (400
crecimiento, la diferenciación celular y el desarrollo microgramos) ya que el exceso de folatos puede
normal del feto. Las reservas maternas son enmascarar la presencia de anemia
generalmente suficientes para cubrir con las megaloblástica.
demandas fetales, por lo que una cantidad extra de
sólo 100) g diarios es suficiente para cubrir las Vitamina C. Durante el embarazo se requieren 10
necesidades. El hígado, los lácteos fortificados y los mg extras de vitamina C para asegurar la
pescados grasos son las principales fuentes transferencia de la vitamina de la circulación
alimentarias de retinol, mientras que los vegetales y materna a la ‘circulación fetal. Las frutas y
frutas, especialmente los de color verde intenso o verduras frescas son los alimentos fuentes de la
amarillo-anaranjado, aportan diversas formas de
vitamina. Las gestantes que consumen alcohol o
carotenos que son precursores de la vitamina. A
utilizan a diario aspirina tienen necesidades
diferencia de otros nutrientes, el exceso de vitamina
A tiene efectos teratogénicos en el feto. El nivel adicionales.
superior de ingesta admitido no debe superar los
3000 ng diarios de retinol equivalente.
Las cantidades
recomendadas de las
demás vitaminas y
minerales durante el
embarazo se presentan
en el cuadro 7-5. Las
embarazadas
adolescentes poseen
demandas mayores de
energía y nutrientes, ya
que a las necesidades
fetales se suman las del
propio crecimiento
materno.
La planificación de la
alimentación en la
gestante debe
realizarse teniendo en
cuenta la incorporación
diaria de alimentos de
los distintos grupos en
cantidades adecuadas
para asegurar el aporte
necesario de nutrientes
(López, 2001), Si la
alimentación de la
embarazada es variada
y adecuada en energía,
no es necesaria la
suplementación
rutinaria de vitaminas y
minerales, a excepción
del hierro y el ácido
fólico.
 Lactancia materna
La leche madura es un fluido biológico El suero es suero de leche y se ha demostrado
complejo y dinámico que incluye grasas, que contiene grandes cantidades de
proteínas, carbohidratos, factores bioactivos, interleucina-6. La leche humana tiene una
minerales, vitaminas, hormonas y muchos proporción de suero a caseína de 60:40,
productos celulares. Las concentraciones y el considerada ideal para la absorción. La
contenido de la leche humana cambian incluso prolactina parece ser secretada activamente
durante un solo alimento y están influenciados en la leche materna. Se identificó el factor de
por la dieta materna y la edad, la salud y las crecimiento epidérmico (EGF, Epidermal
necesidades del recién nacido. growth factor) y, debido a que no se destruye
por las enzimas proteolíticas gástricas, se
Una madre lactante produce fácilmente 600
puede absorber para promover el crecimiento
mL de leche por día, y el aumento de peso de
y la maduración de la mucosa intestinal del
la gestación materna tiene poco impacto en su
recién nacido. Otros componentes críticos en
cantidad o calidad. La leche es isotónica con el
la leche humana incluyen lactoferrina,
plasma, y la lactosa representa la mitad de la
melatonina, oligosacáridos y ácidos grasos
presión osmótica. Los aminoácidos esenciales
esenciales.
se derivan de la sangre, y los aminoácidos no
esenciales se derivan en parte de la sangre o se
sintetizan en la glándula mamaria. La mayoría
de las proteínas de la leche son únicas e
incluyen alfa-lactoalbúmina, beta-
lactoglobulina y caseína. Los ácidos grasos se
sintetizan en los alvéolos a partir de la glucosa
y se secretan mediante un proceso de tipo
apocrino.
La mayoría de las vitaminas se encuentra en la
leche humana, pero en cantidades variables.
La vitamina, por tanto, se administra una dosis
intramuscular al recién nacido.a K está casi
ausente.
Cada glándula mamaria o seno maduro se CONSECUENCIAS INMUNOLÓGICAS DE LA LACTANCIA
compone de 15 a 25 lóbulos. Están preparados MATERNA
radialmente y separados entre sí por
cantidades variables de grasa. Cada lóbulo está
formado por varios lóbulos que a su vez están La leche humana contiene varias sustancias
compuestos por numerosos alvéolos. Cada inmunológicas protectoras, incluidas la IgA
alvéolo está provisto de un pequeño conducto secretora y los factores de crecimiento. Los
que se une a otros para formar un solo anticuerpos en la leche humana están
conducto más grande para cada lóbulo. Estos específicamente dirigidos contra antígenos
conductos lactíferos se abren por separado en ambientales maternos como la Escherichia
el pezón, donde pueden distinguirse como coli. Según los Centros para el Control y
orificios diminutos pero distintos. El epitelio Prevención de Enfermedades, la lactancia
secretor alveolar sintetiza los diferentes materna disminuye la incidencia de
componentes de la leche. infecciones de oído, respiratorias y
gastrointestinales; enterocolitis necrotizante,
y síndrome de muerte infantil súbita.
Después del parto, los senos comienzan a Se ha prestado mucha atención al papel de los
secretar calostro que es un líquido de color linfocitos de la leche materna en los procesos
amarillo limón intenso. Por lo general, se inmunológicos neonatales. La leche contiene
puede expresar desde los pezones en el linfocitos T y B, pero los linfocitos T parecen
segundo día posparto. En comparación con la diferir de los que se encuentran en la sangre.
leche madura, el calostro es rico en Específicamente, los linfocitos T de la leche
componentes inmunológicos y contiene más están compuestos casi de manera exclusiva
minerales y aminoácidos. También tiene más por células que exhiben antígenos de
proteínas, gran parte de las cuales es membrana específicos. Estas células T de
globulina, pero menos azúcar y grasa. La memoria parecen ser una vía para que el
secreción persiste durante 5 días a 2 semanas, neonato se beneficie de la experiencia
con una conversión gradual de “transición” a inmunológica materna.
leche madura por 4 a 6 semanas. El contenido
de calostro de inmunoglobulina A (IgA,
immunoglobulin A) ofrece a los recién nacidos AMAMANTAMIENTO
protección contra patógenos entéricos. Otros
factores de resistencia del huésped que se
encuentran en el calostro y la leche incluyen el La leche materna es un alimento ideal para los
complemento, macrófagos, linfocitos, recién nacidos, ya que proporciona nutrientes
lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas. específicos para la edad, factores
inmunológicos y sustancias antibacterianas.
La leche también contiene factores que actúan
como señales biológicas para promover el CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA
crecimiento y la diferenciación celular. En el MATERNA
cuadro 36-3 se muestra una lista de las
ventajas de la lactancia materna. Tanto para la
madre como para el bebé, los beneficios de la Amamantar está contraindicado en mujeres
lactancia materna son a largo plazo. Por que toman drogas ilegales o no controlan su
ejemplo, las mujeres que amamantan tienen consumo de alcohol; tener un infante con
un menor riesgo de cáncer de mama y de galactosemia; tener una infección por el virus
reproducción, y sus hijos han aumentado la de la inmunodeficiencia humana (VIH); tener
inteligencia adulta independientemente de tuberculosis activa, no tratada; tomar ciertos
una amplia gama de posibles factores medicamentos; o están recibiendo
sorprendentes. La lactancia materna se asocia tratamiento para el cáncer de mama.
con una disminución de la retención de peso
La lactancia materna ha sido reconocida
después del parto. Además, las tasas de
durante algún tiempo como un modo de
síndrome de muerte súbita del lactan
transmisión del VIH y está prohibida en los
países desarrollados en los que, de lo
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA contrario, se dispone de una nutrición
adecuada. Otras infecciones virales no
contraindican la lactancia materna. Por
a. Nutricional ejemplo, con la infección por citomegalovirus
b. Inmunológico materno, tanto el virus como los anticuerpos
c. De desarrollo están presentes en la leche materna. Y,
d. Psicológico aunque el virus de la hepatitis B se excreta en
e. Social Económico la leche, la lactancia materna no está
f. Medioambiental contraindicada si se administra
g. Crecimiento y desarrollo óptimo inmunoglobulina contra la hepatitis B a los
h. Disminución de los riesgos de recién nacidos de madres afectadas. La
enfermedades agudas y crónicas infección por hepatitis C materna no es una
contraindicación porque no se ha demostrado
que la lactancia transmita la infección. Las
mujeres con el virus del herpes simple activo
pueden amamantar a sus bebés si no hay
lesiones en los senos y si hay atención especial
en el lavado de las manos antes de
amamantar.
 MEDICAMENTOS SECRETADOS EN LA LECHE CONGESTIÓN MAMARIA

La mayoría de los medicamentos Esto es común en mujeres que no amamantan.

administrados a la madre se secretan en la Se caracteriza por fugas de leche y dolor en los
leche materna, aunque la cantidad ingerida senos que alcanzan su punto máximo de 3 a 5
por el bebé por lo general es pequeña. Muchos días después del parto (Spitz, 1998). Hasta la
factores influyen en la excreción del fármaco e mitad de las mujeres afectadas requiere
incluyen la concentración en plasma, el grado analgesia para aliviar el dolor en los senos, y
de unión a proteínas, el pH en plasma y la hasta 10% reporta dolor intenso por hasta 14
leche, el grado de ionización, la solubilidad de días. La evidencia es insuficiente para
los lípidos y el peso molecular. respaldar firmemente cualquier tratamiento
La relación entre la concentración de fármaco específico. Dicho esto, los senos pueden
en la leche materna y la del plasma materno es apoyarse con un sostén, una liga para el pecho
la relación de concentración de fármaco de o un sostén deportivo que se ajuste bien. Las
leche al plasma. Idealmente, para minimizar la compresas frías y los analgésicos orales de 12
exposición infantil, la selección de a 24 horas ayudan a aliviar el malestar. En
medicamentos debería favorecer aquellos general, los agentes farmacológicos u
medicamentos con una vida media más corta, hormonales no se recomiendan para suprimir
una absorción oral más deficiente y una menor la lactancia.
solubilidad en los lípidos. Si se requieren
múltiples dosis diarias de medicamentos, la
madre toma cada una después de la La fiebre causada por la congestión mamaria
alimentación más cercana. Los medicamentos era común antes del Renacimiento de la
de dosis única diaria se pueden tomar justo lactancia materna. En un estudio, informaron
antes del intervalo más largo de sueño del que 13% de las puérperas tenía fiebre por
bebé, por lo general a la hora de acostarse. congestión que oscilaba entre 37.8 y 39 °C. La
fiebre rara vez persiste por más de 4 a 16
Los medicamentos citotóxicos pueden horas. La incidencia y la gravedad de la
interferir con el metabolismo celular y congestión y de la fiebre asociada con ella son
potencialmente causar supresión inmune o mucho menores si las mujeres amamantan. Se
neutropenia, afectar el crecimiento y, al deben excluir otras causas de fiebre, en
menos en teoría, aumentar el riesgo de cáncer especial las debidas a infecciones. De éstas, la
infantil. Los ejemplos incluyen ciclofosfamida, mastitis es la infección del parénquima
ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato y mamario. Es relativamente común en mujeres
micofenolato. Si un medicamento presenta que lactan.
una preocupación, entonces debe
determinarse la importancia de la terapia.
 Puerperio
La palabra puerperio se deriva del latín puer, niño, y parus, dar a luz. En
la actualidad define al intervalo después del parto durante el cual los
cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo
regresan al estado basal antes de la gravidez. En consecuencia, su
duración es poco precisa, pero se le considera de cuatro a seis semanas.

Desde el punto de vista clínico se divide en

“PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA EL MANEJO diferentes momentos evolutivos:
INTEGRAL DEL EMBARAZO, EL PARTO Y EL
PUERPERIO EN ADOLESCENTES MENORES DE 1. Puerperio Inmediato, precoz o temprano:
15 AÑOS. Comprende las primeras 24 hs posteriores al
nacimiento, en este periodo pueden ocurrir
Ministerio de Salud pública” complicaciones agudas por ej, post anestésicas o
posparto tal como una hemorragia.
El puerperio es definido como el “período que 2. Puerperio propiamente dicho o mediato: Abarca
transcurre desde el parto hasta que los del 2º al 10º día posnatales.
órganos genitales y el estado general de la
mujer vuelven al estado ordinario anterior de 3. Puerperio alejado: Se extiende desde el día 11
hasta los 42 días luego del parto.
la gestación”. Todos estos cambios
comprenden etapas diferenciadas entre sí: Puerperio tardío: Abarca desde el día 43 hasta los
puerperio inmediato (comprende las primeras 60 días posteriores al nacimiento. De acuerdo con
24 horas tras el parto y, por tanto, la estancia la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE
hospitalaria), puerperio mediato (del 2.º al 10.º 10, este período se extiende hasta los 364 días
día tras el parto, incluye el momento del alta cumplidos debido a que no todos los órganos
hospitalaria y el inicio de la estancia regresan a su estado basal en los 60 días post parto.
domiciliaria) y el puerperio tardío (desde el
Puerperio fisiológico:
11.º día hasta los 42 días tras el parto). Si estos
cambios se suceden de manera natural y sin El período del posparto o puerperio comienza
alteraciones, el puerperio será normal o después de la salida de la placenta e incluye
fisiológico; en caso contrario se hablará de clásicamente las siguientes seis semanas. Durante
puerperio patológico. esa fase se producen trasformaciones progresivas
de orden anatómico y funcional. Regresan
PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PUERPERIO DE
paulatinamente todas las modificaciones gravídicas
BAJO RIESGO. Ministerio de salud pública:
por un proceso de involución hasta casi restituirlas
Se entiende por puerperio al periodo que a su estado previo al embarazo trascurrido. Sólo la
comprende desde el final del parto hasta la glándula mamaria hace excepción a lo expresado,
aparición de la primera menstruación. Su puesto que alcanza gran desarrollo para responder
duración aproximada es de 6-8 semanas. a la lactancia.
OBSTETRICIA schwarzs Crecimiento uterino: El cuerpo uterino alcanza
El periodo del posparto o puerperio se divide un peso aproximado de 1,000 gr. al final del
en: embarazo (alrededor de 10 a 11 veces más que
el peso de un útero no grávido), para disminuir
1. Puerperio inmediato, que abarca las
a 500 gr. 7 días después del parto, a los 15 días
primeras 24 horas, las que trascurren
300 gr. y 100 gr. al mes. De una altura de 36
generalmente durante la internación.
cm, inmediatamente después del parto queda
2. Puerperio mediato, que abarca desde las 24
a nivel del ombligo y al comienzo de la 2*
horas hasta los primeros 10 días después del
semana del puerperio desciende hacia la pelvis
parto.
verdadera y no se puede palpar por encima del
3. Puerperio alejado, que se extiende desde el
pubis.
día 11 º hasta los 42 días, fecha considerada
clásicamente corno la finalización del El crecimiento uterino al final de la gestación lo
puerperio. lleva a distenderse para contener un volumen
4. Puerperio tardío, que corresponde al de 4 a 5 litros (que en algunas ocasiones puede
periodo que comienza al finalizar el ser mayor), para disminuir al final del puerperio
puerperio alejado o sea después de los 42 a una capacidad normal de un volumen de 5 a
días del parto y se extiende hasta los 364 días 8 ml. El cuerpo uterino consiste entonces en su
cumplidos. mayor parte de miometrio cubierto por serosa
Modificaciones anatómicas y fisiológicas y tapizado en forma interna por la decidua
durante el puerperio. Durante el puerperio, la gran vascularización
del útero gestante experimenta una rápida
involución; la hialinización de una serie de
Involución del cuerpo uterino:
vasos permite que la vascularización uterina se
iguale a la que existía antes del embarazo. En el
miometrio, las fibras musculares experimentan
una disminución significativa de tamaño; en
cambio, no parece que el número de células
disminuya. El segmento inferior del útero,
extensamente desarrollado al final de la
gestación, involuciona y queda reducido al final
del puerperio en el istmo, zona
anatómicamente muy estrecha y difícilmente
diferenciable.

Después de la expulsión de su contenido, el

útero pesa entre 1200 y 1500 g y tiene 25 a 30
cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el
segmento inferior desplegado. La involución
uterina se extiende prácticamente hasta la
 -entuertos persistentes en mujeres con
En el puerperio pueden aparecer contracciones infección uterina puerperal.
uterinas dolorosas denominadas entuertos, Regeneración endometrial:
particularmente en los primeros días y en las
Entre el segundo y tercer día del posparto la
multíparas; en ocasiones, el dolor que
decidua remanente se diferencia en dos capas:
producen es m uy intenso. Las contracciones
la superficial y la basal. La capa superficial, que
dolorosas se exageran durante la lactancia,
se necrosa y se transforma en loquios, que es la
probablemente por la producción de oxitocina,
secreción uterina sanguinolenta, la cual al
originada por el reflejo que se produce por la
principio es de color rojo brillante y poco a
succión del niño sobre el pezón. No se conoce
poco va cambiando a un color pardo
bien por qué las contracciones dolorosas se
sanguinolento llamado loquios rubra (loquios
producen sólo en las multíparas; se supone que
rojos), los cuales están formados
en las primíparas el útero mantiene un cierto
principalmente de sangre, restos trofoblásticos
grado de contracción permanente, mientras
y deciduales, después de 3 a 4 días los loquios
que en las multíparas existen contracciones
se vuelven más pálidos (serosos), conocidos
aisladas de mayor intensidad y de frecuencia
como loquios serosos, los cuales están
variable.
compuestos de sangre antigua, suero,
Los entuertos se pueden presentar durante las leucocitos y tejido necrótico, aproximadamente
primeras 72 horas del puerperio. 10 días después, debido a una mezcla de
leucocitos, moco, bacterias y a una cantidad
En la primípara, el útero tiende a mantenerse
reducida de líquido los loquios toman un color
en contracción tónica después del parto. Sin
blanco amarillento llamados loquios alba, que
embargo, en la multíparas suele contraerse de
continúan expulsándose de 2 a 4 semanas
manera vigorosa a determinados intervalos, lo
posparto.
cual da lugar a los entuertos, que son similares
pero casi siempre más leves que los La capa basal adyacente al miometrio
consecutivos a las contracciones del trabajo de permanece integra y es la fuente para el
parto. Estos dolores son más intensos desarrollo del nuevo endometrio el cual se
conforme aumenta la paridad y se intensifican origina a partir de los remanentes glandulares
cuando el recién nacido succiona el seno endometriales y al estroma del tejido conectivo
materno, tal vez por la liberación de oxitocina interglandular. La regeneración del endometrio
(Holdcroft, 2003). Por lo general disminuyen y es rápida, excepto en el lecho placentario, en
pierden intensidad hacia el tercer día. Se han aproximadamente 7 días la superficie libre se
observado recubre de epitelio y el endometrio entero
alcanza su regeneración final durante la 3a
semana, sin embargo en el lecho placentario la
regeneración suele completarse hasta la 6ta
semana del puerperio.
Lecho placentario: En el posparto inmediato el
lecho placentario es un área irregular, elevada,
La vagina permanece edematosa y friable,
del tamaño de la palma de la mano, con una
pudiéndose desgarrar tras exploraciones no
notable trombosis vascular causada por una
cuidadosas o si se practica el coito. Los restos
contracción inmediata del lecho placentario que
del himen cicatrizan formando pequeñas
le permite la oclusión de vasos sanguíneos
excreciones fibrosas denominadas carúnculas
subyacentes, produciendo hemostasia y dando
mirtiformes. La episiotomía cicatriza en una
origen a la necrosis endometrial.
semana.
En las primeras horas después del parto consta
Cuello uterino:
de numerosos vasos trombosados que
finalmente se organizan. Hacia el final de la Tras el parto, el cuello permanece fácilmente
segunda semana mide de 3 a 4 cm de diámetro. permeable a 2 dedos durante los primeros 4 a 6
días, lo que ayuda a la evacuación de los
La involución del lecho placentario se efectúa
loquios. Hacia el final de la primera semana el
por un proceso de descamación que se debe en
orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de
gran parte al debilitamiento del sitio de
espesor y se forma de nueva cuenta el
implantación por el crecimiento del tejido
conducto endocervical. El orificio externo del
endometrial a partir de las glándulas y el
cuello no recupera en su totalidad el aspecto
estroma restante en las profundidades de la
que tenía antes del embarazo. Es todavía un
decidua basal después de la separación de la
poco más amplio y, de manera característica,
placenta, la expulsión de esta masa trombótica
las depresiones bilaterales correspondientes al
organizada y de arterias obliteradas, evita la
sitio de las laceraciones se vuelven
formación de cicatrices y preserva de forma
permanentes. Estos cambios son típicos de un
intacta la expansión normal del tejido
cuello uterino paro.
endometrial, La cicatrización completa del sitio
(lecho) placentario tiene lugar a las 6 semanas y
es de importancia clínica ya que cuando este
proceso es defectuoso, puede presentarse una
hemorragia puerperal tardía; a este trastorno se
le denomina subinvolución del lecho
placentario.
Otros cambios:

Vagina: Después del parto, la vagina está

aumentada de tamaño y en ocasiones existen
pequeños desgarros. Poco a poco, en 2 o 3
semanas, disminuye su volumen y se produce la
cicatrización adecuada de los desgarros; sin
embargo, es habitual que no recupere el tamaño
previo al embarazo.
 A menudo aparecen estrías abdominales
Aparato urinario: llamadas estrías gravídicas (pág. 51). Con
excepción de algunas estrías, la pared
La pelvis renal y los uréteres dilatados durante abdominal vuelve al aspecto que tenía antes
el embarazo recuperan su tamaño normal en 2- del embarazo. No obstante, si los músculos se
8 semanas. En los primeros días del posparto mantienen atónicos, la pared abdominal
(entre el segundo y el quinto) la diuresis está también permanece laxa. Algunas veces hay
aumentada con la finalidad de eliminar la separación notable de los músculos del recto
retención de líquido intersticial que existía en (diastasis del recto).
el embarazo, originada fundamentalmente por
el aumento de la presión venosa en la mitad
inferior del cuerpo, que provocaba la Cambios generales:
compresión del útero grávido y los cambios
hormonales. En los primeros 2-5 días está
elevado el nitrógeno u rin ario p o r el proceso Endocrino: Después del parto la caída de los
de autolisis del útero. Existe, además, una estrógenos es rápida. Desde el 4to día la
disminución de la sensibilidad vesical del concentración de los mismos es muy baja. La
músculo detrusor, probablemente favorecida p cantidad de progestágenos disminuye
o r partos prolongados, laboriosos e progresivamente, para llegar hacia el 10 día a
instrumentales. Esta cierta insensibilidad un nivel idéntico al encontrado en la fase
vesical favorece la atonía vesical, la proliferativa posmenstrual de un ciclo normal.
sobredistensión de la vejiga y la producción de
orina residual, que a su vez puede favorecer la En cuanto a las hormonas hipofisarias, la
infección urinaria. En un pequeño núm ero de cantidad de gonadotrofinas
mujeres puede producirse incontinencia foliculoestimulantes es levemente mayor en la
urinaria de estrés (3) debido a la lesión de los mujer que lacta en relación con la que no lo
músculos uretrales y de los tejidos vecinos. hace. Los niveles elevados de pro lactina
durante la gestación disminuyen
paulatinamente después del parto aun en la
Pared abdominal: mujer que está amamantando.

Durante el embarazo, la pared abdominal se Los niveles de estrógenos, progesterona, FSH y

distiende, se produce la rotura de fibras LH disminuyen tras el parto y durante la
elásticas de la piel, y con frecuencia se origina lactancia materna se mantienen estos valores,
diástasis de los músculos rectos del abdomen. ya que la PRL inhibe la secreción de GnRH. Con
el destete, se reestablece la función ovárica y la
Como resultado de la rotura de las fibras
ovulación puede aparecer entre 1 y 3 meses
elásticas en la piel y la distensión prolongada
después.
que origina el útero grávido, la pared
abdominal permanece blanda y flácida.
 Glándulas mamarias:
Sistema digestivo: En los primeros días del
▪ Ingurgitación mamaria
puerperio es habitual un estreñimiento
▪ Aumentan de tamaño
marcado, producido fundamentalmente por la
▪ Aumento de la temperatura
disminución del peristaltismo intestinal y a
veces p o r la existencia de hemorroides Calostro: Después del parto, las mamas
agravadas por el trabajo del parto. Suele empiezan a secretar calostro, un líquido de color
normalizarse en unos días. amarillo limón. Casi siempre puede extraerse del
pezón hacia el segundo día del puerperio.
Cambios hematológicos y cardiacos:
La secreción láctea, en su fase inicial, se
En los primeros días del puerperio, las acompaña clínicamente de fenómenos locales y
constantes sanguíneas están alteradas, existe generales. los senos se vuelven turgentes, duros,
una marcada leucocitosis, con aumento de los a veces muy dolorosos y con aumento visible de
granulocitos, linfocitopenia y eosinofilia. la red venosa subcutánea. Se palpan los
También existe trombocitosis, aumento del contornos de los lóbulos mamarios. La presión
fibrinógeno y de otros factores de la del seno hace derramar algunas gotas de líquido
coagulación. La tasa de hemoglobina y el valor lechoso.
hematocrito son variables. Todas estas
alteraciones se normalizan en unos días.
Tras el estrés del parto, se produce una Puerperio patológico:
leucocitosis de hasta 20- 25.000 leucocitos/mL
sin neutrofilia, que se normaliza a la semana.
Es la condición mórbida que interfiera con la
La volemia puede estar igualmente alterada en
regresión fisiológica al estado pre gravídico de la
las primeras horas posparto, pero pronto se
puérpera que puede estar presenta antes del
normaliza. El gasto cardíaco aumentado en el
parto, durante o debutar en el puerperio.
posparto inmediato se normaliza en unos días o
semanas. Existe también una bradicardia Hemorragia puerperal o posparto:
transitoria que se normaliza pasados unos días. Se define como aquel sangrado vaginal > 500 mi
Peso. A los 5 kg perdidos tras el parto, se suma tras un parto vaginal o > 1.000 mi tras una
la pérdida de otros 2-3 kg durante el puerperio cesárea y se divide en hemorragia posparto
por la eliminación urinaria del líquido precoz (antes de las 24 horas, son las más agudas
procedente del espacio extracelular acumulado y graves) y tardía (de 24 horas hasta 6 semanas
durante el embarazo. posparto). Aparece en el 5-15% de los casos,
siendo la primera causa de trasfusión obstétrica
Piel y mucosas. Las estrías cutáneas adquieren
y es la causa aislada más importante de
tonalidad nacarada. Las petequias faciales y
mortalidad materna. Puede producir el síndrome
subconjuntivales por los esfuerzos del parto
de Sheehan; se trata de una necrosis hipofisaria
desaparecen en pocos días. Las zonas de
posparto que ocasiona hipogalactia, amenorrea,
hiperpigmentación (areolas, línea alba, cloasma
disminución del vello pubiano y axilar,
gravídico) palidecen lentamente.
hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
 Hemorragia posparto precoz (antes de las 24 ▪ Restos placentarios (5-10%)
horas):
Coagulopatías: Son más frecuentes tras
Las causas son: abruptio, aborto diferido, toxemia severa,
embolias de líquido amniótico, grandes
transfusiones y preeclampsia. Puede aparecer
▪ Atonía Uterina 50% en la trombocitopenia autoinmune y en la
Es la causa más frecuente. Se produce porque enfermedad de Von Willebrand.
el miometrio no se contrae, causando una
hemorragia abundante al comprimir el fondo
Hemorragia puerperal tardía (24 horas-6
uterino. Los factores predisponentes son la
semanas posparto):
manipulación uterina excesiva, el parto
prolongado o precipitado, sobredistensión
uterina, multiparidad, anestesia general,
La causa más frecuente es la retención de
malformaciones uterinas, empleo de oxitocina,
restos placentarios. Se diagnostica por la
distensión vesical, abruptio placentae y
exploración (cuello entreabierto con útero
placenta previa.
subinvolucionado), ecografía y analítica. Se
realiza legrado para la extracción de restos y
goteo oxitócico. Si en la ecografía se observan
▪ Lesiones del canal del parto 20%
más restos sueltos en cavidad o la existencia de
Constituyen la segunda causa de hemorragia en un pólipo placentario (tejido placentario
el posparto. Pueden estar relacionadas con adherido a la pared uterina) se puede realizar
partos instrumentales en los que se lesiona el una histeroscopia diagnóstica y terapéutica.
canal blando del parto, aunque también
▪ Infección posparto o puerperal:
pueden aparecer en partos espontáneos muy
rápidos o por macrosomía fetal.
Se denomina infección puerperal a los estados
Utero. Es rara la rotura uterina, siendo la
mórbidos originados por fa invasión de
dehiscencia de la cesárea anterior la causa más
microorganismos a los órganos genitales como
frecuente de la misma. Cursa con mala
consecuencia del aborto o d,el parto.
contracción uterina.
La infección puerperal se define como la
Cérvix. Se producen laceraciones y hemorragias
afectación inflamatoria séptica, localizada o
tras la expulsión fetal; persisten aun con buena
generalizada, que se pro duce en el puerperio
contracción uterina.
como consecuencia de las modifica ciones y
Vagina. Las lesiones de ligamento ancho heridas que en el aparato genital ocasionan el
precisan laparotomía. embarazo y parto. Se considera que padece
Vulva. Existe peligro en los hematomas que no una infección toda puérpera que presenta una
se diagnostican y producen gran hipovolemia temperatura superior o igual a 38ºC en al
silente en el periodo posparto. menos dos determinaciones separadas por un
intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras
24 horas postparto.
 ▪ Endometritis:
Se diagnostica por la presencia de una
temperatura igual o superior a 38 ºC en dos Inflamación o irritación del endometrio.
registros de temperatura separados,
Es la primera causa de fiebre en el posparto
excluyendo las primeras 24 horas. Afecta al 6%
siendo la cesárea el factor más importante. Otros
de las puérperas y supone 1/3 de la mortalidad
factores son la rotura prematura de membranas
materna de origen obstétrico. Generalmente
de más 12 horas de evolución, partos
son infecciones polimicrobianas.
prolongados o instrumentados, corioamnionitis,
Su etiología reconoce la invasión del tracto anemia, carencias nutritivas, obesidad. La clínica
vaginal por un gran número de gérmenes aparece entre el 2.º y 10.º día posparto con fiebre
patógenos y saprofitos que suelen actuar en en picos, loquios malolientes, útero
forma aislada, aunque por lo general lo hacen subinvolucionado, doloroso a la palpación y
asociándose, con lo cual agravan la leucocitosis. En casos severos hipotensión y shock
enfermedad. séptico. Es importante descartar una infección
Los gérmenes encontrados con mayor urinaria como diagnóstico diferencial (MIR). En
frecuencia son entre los aerobios los cuanto al tratamiento consiste en
estreptococos hemolíticos alfa y beta y el antibioticoterapia intra venosa de amplio
anhemolitico o gamma, los estafilococos espectro. Normalmente se utilizan ampicilina,
(aureus, citrus y a/bus], el gonococo, los gentamicina y clindamicina.
colibacilos, enterococos, Prateus y Klebsiella.
Entre los gérmenes anaerobios, los más ▪ Mastitis:
importantes son el Clostridium perfringens (C.
welchil), el Clostridium navyi (C. oedematicns],
Es una infección mamaria que aparece hacia el
el vibrión séptico (Ciastridium septi cum),
3.er-4.º día del puerperio por fisuras en el pezón
peptococos, peptoestreptococos, bacteroides y
e infección por estafilococo aureus procedente
fusobacterias. Otros son el Mycaplasma
del neonato. La clínica consiste en fiebre alta,
hominis y laChlamydia trachamatis
mamas tensas, eritematosas, dolorosas y
congestivas, linfangitis y adenopatías axilares.
Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral,
más frecuente en primíparas, y casi
exclusivamente en las lactantes. El tratamiento
consiste en aplicar calor local, realizar res tricción
hídrica y vaciamiento mamario tras las tomas y
antibioticoterapia (cloxacilina que cubre el
estafilococo aureus o amoxicilina-clavulánico,
aunque no cubre el estafilococo aureus). En caso
de absceso debe drenarse
 ▪ Tromboflebitis:

Tristeza puerperal (melancolía puerperal)

Es la inflamación de la pared de un vaso con un
coágulo de sangre adherido a ellas.
Puede ser superficial (safena, o superficiales) o Su frecuencia es del 30 al 50 porciento de las
trombosis venosa profunda. puérperas, sobre todo en las primíparas. Está
caracterizado por ser transitorio, comenzando
Después del alumbramiento se corre un riesgo, 3 a, 5 días después del nacimiento, con una
elevado de trombosis debido a la duración de días a semanas. Presenta episodios
hipercoagulabilidad normal de la sangre de llanto, inquietud, insomnio, confusión,
durante el parto. sensación de agotamiento y muchas veces
Síntomas: Dolor al palpar pantorrillas (signo cefaleas. No debe confundirse con los estados
homan) Fiebre, aumento de diámetro, depresivos, puede durar unas pocas horas,
disminución de flujo sanguíneo. luego desaparecer y reaparecer nuevamente.
Este síndrome no está asociado con situaciones
Tratamientos: Anticoagulantes (heparina en
de estrés, influencias socioculturales ni
fusión continua), analgesia.
desórdenes psiquiátricos personales o
familiares anteriores. No necesita tratamiento
▪ Síndromes neuropsiquicos del puerperio: psicofarmacológico alguno, a excepción de la
utilización de algún tranquilizante o hipnótico
en contadas ocasiones.
Los trastornos neuropsiquicos del puerperio
pueden ser clasificados en tres grandes
síndromes: tristeza, depresión y psicosis. La
tristeza puerperal y la depresión puerperal son
relativamente frecuentes. la primera aparece
entre los 3 y 5 días posparto y la segunda entre
los 3 y 6 meses. La psicosis puerperal, el
trastorno mental mas grave, es de eclosión
posterior, en plena evolución del puerperio
tardío.
 Síndrome depresivo
Seguimiento del puerperio inmediato:
Su frecuencia es del 10% de los nacimientos y
se presenta 3 a 6 meses después del parto. Se
caracteriza por aislamiento, irritabilidad y
comportamiento antisocial. Su duración es de
aproximadamente un año. Es común que esta
patología pase inadvertida para los familiares y
los profesionales debido a las características
propias de esta entidad (aislamiento) y por
interpretársela como cambios del estilo de vida
de la paciente por el nacimiento y cuidado del
bebe.

Control de las primeras 2 horas

Psicosis puerperal
Durante este tiempo debe mantenerse el
control de:
Es el trastorno mental más grave que puede
▪ La presión y el pulso, cada 15-20 minutos.
ocurrir durante el puerperio. Su incidencia es
▪ La pérdida de sangre por los genitales.
del 1 al4 por mil nacimientos, aunque puede
▪ La altura del fondo uterino, detectada por
ser menor. El periodo de riesgo de aparición de
palpación abdominal, ya que puede existir
los síntomas es mayor entre los 10 y 14 días
una hemorragia que distienda el útero y la
posparto pero continúa hasta varios meses
cantidad de sangre que sale por los
después. Las más susceptibles parecieran ser
genitales sea escasa o nula. En las
las mujeres que tienen episodios de trastornos
primeras horas después del parto el
depresivas o esquizofrénicos previos y
fondo uterino se percibe normalmente a
antecedentes familiares de enfermedades
nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis
psiquiátricas. También las muy jóvenes y las
pubiana). Luego el fondo uterino
primíparas se encuentran en estos grupos de
involuciona a razón de 2 cm por día.
riesgo. Se caracteriza por perdida de contacto
con la realidad, agitación, confusión, Durante estas horas la madre está expuesta al
alucinaciones vividas, delirios paranoides y mayor riesgo de hemorragia y shock. Además
comportamiento violento. Muy de vigilarse el estado general de la madre,
excepcionalmente se ha descrito suicidio e principalmente se debe prestar atención a la
infanticidio. posible hemorragia causada por atonía uterina,
por retención de restos placentarios o por
desgarros cervicouterinos y vaginales altos.
 PUERPERIO INMEDIATO:
En el recién nacido normal se estimulará a la
madre para la puesta precoz al pecho y se Corresponde a las primeras 24 horas después
controlará la hemostasia del muñón del cordón del parto.
umbilical. Síntomas:
Se controlarán con frecuencia el pulso ▪ Sensación de alivio y bienestar.
materno, la tensión arterial, la temperatura ▪ Dolor en la cara anterior e interna de los
corporal, la retracción del útero (globo de muslos por la fatiga muscular.
seguridad de Pinard) y el sangrado vaginal ▪ Sensación de quemadura a nivel de la vulva,
aunque no exista ninguna lesión.
El globo de seguridad es la masa globulosa ▪ Escalofríos o temblor generalizado, casi
formada por el útero contraído después de la siempre benigno.
expulsión de la placenta, lo que provoca una Signos:
oclusión de los vasos sanguíneos y un control
de la hemorragia postparto. ▪ Rostro tranquillo..
▪ Respiración regular.
El alojamiento conjunto es la permanencia del ▪ Pulso lleno, regular y amplio, 60 a 70
recién nacido junto a su madre, en la misma pulsaciones por min.
habitación durante los días de hospitalización ▪ Presión arterial normal o algo baja.
donde tuvo lugar el nacimiento, el alojamiento ▪ Pérdida sanguínea con coágulos, de entre 100
conjunto debe ser permanente durante las 24 y 400 mililitros.
horas del día e iniciarse inmediatamente ▪ La frecuencia de las contracciones disminuye
después del nacimiento. El alojamiento de intensidad. En las primeras 12 horas ocurre
conjunto facilita que se establezca la lactancia una contracción cada 10 min.
natural, pues la madre rápidamente puede
satisfacer la necesidad de alimentación del RN Identificar signos de hemorragia:
en el momento mismo que él lo solicite, sin ▪ Estado de
necesidad exclusiva del llanto como señal. consciencia.
▪ Piel fría, pálida y
sudorosa o pulso
rápido y filiforme.
▪ Presión arterial

disminuida.

Vigilar:

▪ Sangrado cada 15 minutos durante las dos

primeras horas y, luego, cada 30.
▪ minutos por dos horas.
▪ Signos vitales cada hora.
▪ Estado físico general.
▪ Presencia de sangrado excesivo. Factores de riesgo para infección o sepsis:
▪ Contractibilidad (globo de seguridad de
Pinard) y consistencia del útero; vigilar signos ▪ Anemia, inmunosupresión y hemorragia.
de hipotonía uterina. ▪ Aborto inducido en condiciones no segura.
▪ Entuertos y loquios. ▪ Parto domiciliario.
▪ Rotura prematura de membrana.
Vigilar signos de infección puerperal: ▪ Múltiples tactos vaginales.
▪ Aceleración permanente del pulso. ▪ Falta de cumplimiento de asepsia y
▪ Fiebre. antisepsia.
▪ Loquios fétido, achocolatado o purulento. ▪ Parto prolongado.
▪ Útero no involucionado, blando, poco ▪ Retención de restos placentarios.
delimitado y doloroso a la palpación. ▪ Desgarros del canal del parto.
▪ Náuseas y vómitos. ▪ Extracción manual de la placenta.
▪ Dolor en bajo vientre. ▪ Infección de vías urinarias.

Criterios de traslado a sala de hospitalización

Factores de riesgo a tomar en cuenta en de la madre y el recién nacido:
hemorragia posparto:

▪ Ausencia de hemorragia y signos o

▪ Anemia. síntomas de infección.
▪ Estado nutricional deficitario.
▪ Signos vitales dentro de límites normales.
▪ Inmunosupresión.
▪ Todo recién nacido con signos vitales
▪ Varices maternas.
normales y sin evidencia de
▪ Macrostomia.
malformaciones congénitas que pongan
▪ Polihidramnios.
en riesgo su vida.
▪ Síndrome hipertensivo gestacional
▪ Embarazo gemelar.
▪ Miomatosis uterina. Criterios de egreso:
▪ Antecedentes de coagulopatía. Signos vitales dentro de límites normales:
▪ Aumento de la frecuencia de tactos
vaginales. ▪ Ausencia de fiebre.
▪ Parto prolongado. ▪ Ausencia de hemorragia y de infección.
▪ Uso de oxitocina o constrictores uterinos en ▪ Tensión arterial dentro de límites normales.
la labor de parto. ▪ Hemoglobina superior a ocho gramos.
▪ Retención de placenta.
▪ Laceración del útero y canal del parto.
 Referimiento a la consulta en el puerperio En ocasiones pueden sobrevenir algunas
temprano. molestias como sensación de quemaduras a
nivel de la vulva, aún en ausencia de toda
Desde el punto de vista fisiológico, el puerperio
lesión. En otros casos puede acusarse dolor en
inmediato consiste en el esfuerzo que tu
la cara anterior e interna de los muslos, debido
organismo debe realizar en las primeras 24
a la fatiga muscular, cuando el período
horas después del parto se centra en la
expulsivo ha sido largo.
retracción (definitiva) y en la contracción
(temporaria) de la fibra muscular uterina. Pero el fenómeno molesto más llamativo que
puede producirse es el escalofrío. En este caso
Evaluación del puerperio inmediato (primeras
la puérpera se pone pálida y es atacada
24 horas).
bruscamente por un temblor generalizado con
La atención del puerperio requiere: castañeo de dientes. Tal contingencia es de
carácter benigno.
▪ Determinar el período en que transcurre la
Vigilancia durante las primeras 2 horas
puérpera a examinar.
▪ Evaluar las transformaciones progresivas de Durante estas horas la madre está expuesta al
orden anatómico y funcional que hacen mayor riesgo de hemorragia y shock. Además
regresar las modificaciones gravídicas. de vigilarse el estado general de la madre,
▪ Evaluar el desarrollo de la glándula principalmente se debe prestar atención a la
posible hemorragia causada por
mamaria, el inicio y el mantenimiento de la
- atonía uterina,
lactancia.
- por retención de restos placentarios
▪ Evaluar la normalidad puerperal o la
existencia de patologías que complican el - o por desgarros cervicouterinos y

puerperio, siendo los síndromes infecciosos vaginales altos.

y hemorrágicos los más frecuentes.
En el recién nacido normal se estimulará a la
madre para la puesta precoz al pecho y se
Luego de la evacuación del útero, la mujer controlará la hemostasia del muñón del cordón
experimenta una sensación de alivio y umbilical.
bienestar. La facies, después de una noche de Por estos motivos se recomienda que durante
molestias e insomnio, es tranquila y se halla ese período, la madre y su hijo permanezcan
normalmente coloreada. La respiración es en el sector de observaciones o recuperación,
normal y calma. El pulso, lleno, regular y contiguo a la sala de partos.
amplio. Su frecuencia, así como también la
tensión arterial, mantienen los patrones que la
mujer tenía previamente.
Se controlarán con frecuencia: Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen
- el pulso materno, ligeramente la primera semana. La leucocitosis
- la tensión arterial, es elevada y se asocia con linfocitopenia y
- la temperatura corporal, eosinopenia.
- la retracción del útero (globo de La eritrosedimentación continúa acelerada
seguridad de Pinard), - y el sangrado durante los primeros días. La elevación de los
vaginal. factores de coagulación persiste durante
períodos variables, lo que da lugar a una
Si el útero está retraído y persiste el sangrado hipercoagulabilidad sanguínea.
se debe revisar la vagina y el cuello uterino
para descartar desgarros y suturarlos. Abdomen.

Vigilancia durante las primeras 24 horas de Las paredes abdominales están

puerperio inmediato particularmente flácidas; por debajo de la piel
En el puerperio inmediato normal, la facies es se denotan los músculos adelgazados. Cuando
tranquila y normalmente se halla coloreada, al la diastasis de los rectos llega hasta el borde
igual que los labios y las conjuntivas. El estado superior de la sínfisis del pubis, la eventración
general debe ser perfecto. suele ser definitiva.

La temperatura deberá estar dentro de los La falta de tonicidad de la pared abdominal y el

límites normales, el pulso deberá ser lleno, vacío dejado por la evacuación uterina hace
regular y amplio y su frecuencia así como muy fácil la palpación del útero. La consistencia
también la tensión arterial, mantienen los es firme y elástica, y al ser excitado responde
patrones que la mujer tenía previamente. con una contracción. La palpación debe ser
indolora.
Los puerperios fisiológicos se acompañan de
una ligera hipotermia (36,4 a 36,8 C). Cuando el útero es sensible, es siempre
La pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kg. La anormal. Un útero blanduzco, doloroso, al que
puérpera suele tener una transpiración cuesta delimitar, que no se contrae al excitarlo
profusa. Con ella y con la abundante excreción y que es más voluminoso de lo que
de orina se elimina el agua acumulada en el corresponde debe ser considerado como
espacio intersticial durante el embarazo. patológico (retención, metritis).

El balance protídico muestra ligero aumento de Los entuertos son dolores producidos por las
la azoemia, así como hiper polipeptídica. Todo contracciones uterinas del puerperio. Se
ello en relación con la involución del útero y la presenta generalmente en las multíparas y su
reparación de la herida uterina (área del intensidad es variable, desde una sensación de
endometrio donde estaba insertada la pellizcamiento hasta un cólico violento que se
placenta). propaga a la región lumbar. Se producen, sobre
todo, en el momento en que el niño se prende
al seno, pero sólo al comienzo de la succión.
Son intermitentes, coinciden con el En los loquios corresponde estudiar la duración
endurecimiento del útero y son seguidos por del derrame, su cantidad, aspecto,
una pequeña pérdida vaginal. composición, olor y significación clínica.La
Si perdura más de 3 días, deben hacer pensar duración del derrame loquial y su abundancia
en la retención de algún resto placentario. El son variables. Por regla general, el flujo loquial
estímulo del pezón desencadena, por un reflejo dura alrededor de 15 días, aunque es común
neuroendocrino, la liberación de oxitocina por que muchas mujeres tengan pérdidas serosas
la retro hipófisis, y esta hormona, al provocar hasta el retorno de la menstruación.
la contracción, origina el entuerto. El El aspecto y color de los loquios después del
tratamiento consiste en la administración de parto es el de la sangre pura(loquios
analgésicos. sanguíneos). En los días siguientes (3 y 4to) la
sangre se mezcla con los exudados, los
glóbulos rojos están alterados y existe un
Región anoperineovulvar.
aumento de leucocitos; el derrame es entonces
rosado (loquios serosanguinolentos). Desde el
El ano puede presentar un rodete hemorroidal, 7mo disminuyen en cantidad como también en
sobre todo después de un período expulsivo elementos sanguíneos (hematíes y leucocitos).
largo y difícil. La estrangulación y las flebitis predominando la secreción de las glándulas del
son complicaciones frecuentes de las tracto genital, por lo que el exudado se aclara
hemorroides postparto. (loquios serosos).
Los genitales externos a causa de la imbibición Normalmente en los loquios, fuera de los
gravídica, se encuentran edematosos. La gérmenes usuales, estos tienen en casos
regresión de la vías genitales bajas es más normales un poder patógeno nulo, ya que al
rápida que la del útero y en los casos normales, parecer los loquios ejercen una acción
los músculos recuperan tonicidad, la vulva se frenadora sobre los cultivos microbianos.
cierra y las lesiones mucosas cicatrizan en
pocos días. La ausencia de loquios significa su retención
(loquiómetra). En caso de infección, los fétidos
Loquios son de mejor pronóstico (infección por
colibacilo o anaerobios) que los no fétidos
Durante el puerperio hay una eliminación (infección por estreptococo y estafilococos,
líquida por la vulva, formada por la sangre que más graves).
mana de la herida placentaria y de las
laceraciones del cuello y vagina, a la que se La presencia de sangre en los loquios más allá
agrega el líquido de exudación de dichas de las épocas señaladas debe ser considerada
lesiones, fragmentos de caduca en como un hecho patológico.
degeneración grasa y las celulas de
descamacion de todo el trayecto genital.
 Glándula mamaria Si se llega a palpar el útero aumentado de
tamaño y de consistencia blanda se deberá
La secreción láctea, en su fase inicial, se realizar se deberá realizar la “expresión
acompaña clínicamente de fenómenos locales uterina” para eliminar sangre y coágulos de su
y generales. interior, colocando además una bolsa con hielo
Los senos se vuelven turgentes, duros, a veces en el hipogastrio.
muy dolorosos con aumento visible de la red
venosa subcutánea. Se palpan los contornos de Se deberá estimular la contractilidad uterina
los lóbulos mamarios. La presión del seno hace mediante masaje por palpación.
derramar algunas gotas de líquido lechoso.

Los fenómenos generales se caracterizan por:

- ligero malestar,
- sed,
- discreta taquicardia,
- y pequeña elevación térmica.
Este estado dura de 24 a 48 horas, a cuyo
término cesan los fenómenos congestivos para
instalar la secreción láctea.
La ingurgitación láctea, la linfangitis, etc,
ocasionan brotes térmicos, que pueden
atribuirse erróneamente a procesos infecciosos
genitales o generales.

Útero.

Durante la internación se deberá evaluar la

altura uterina por simple palpación.
En las primeras horas después del parto el
fondo uterino se percibe normalmente a nivel
del ombligo.
Luego el fondo uterino involuciona a razón de 2
cm por día.
 Menopausia
Es el cese de la menstruación por espacio
aproximadamente de 12 meses consecutivos.
Después de 12 meses si la paciente vuelve a
sangrar hay que tomar una conducta diferente,
como aquellas que tienen varices, las que han
lo primero que se debe investigar es si hay una
tenido isquemia tanto cerebral como cardíaca
patología que está produciendo la vuelta del
(infartos), todas estas patologías son
sangrado. La menopausia no es una
contraindicación de las hormonas de
enfermedad, es una condición fisiológica como
sustitución.
el embarazo.
En cuanto a la clasificación de la menopausia
Para hacer un diagnóstico definitivo de un
tenemos:
sangrado después de un periodo de
menopausia tenemos que auxiliarnos de una ▪ Menopausia temprana.
biopsia de endometrio, lo primero que ▪ Menopausia quirúrgica.
debemos descartar a esa edad es un ▪ Menopausia natural.
adenocarcinoma del endometrio. Cuando se tiene una paciente de 52 años que
A parte de otros métodos que se pueden pasó por la transición de hasta 5 meses sin ver
utilizar como la cuantificación de las hormonas, la menstruación y vuelve y le llega, y ya a los 12
nos podemos ayudar de una sonografía para meses no ve la menstruación podemos decir
ver el engrosamiento del endometrio, pero lo que se trata de una menopausia natural.
que dará el diagnóstico definitivo es el legrado Las pacientes jóvenes que pueden ser
biopsia. histerectomizadas por un tumor o cualquier
Para usar la terapia sustitutiva hormonal patología que se presente en el útero o
debemos hacer una buena anamnesis a la inclusive el ovario, se habla de una menopausia
paciente, no podemos decir solo por lo quirúrgica.
síntomas (sudoración, irritabilidad, bochornos)
que vamos a dar una terapia, se debe hacer
una evaluación, comenzando por una buena
historia clínica, ya que hay pacientes que
tienen contraindicación de ese tratamiento.
Cuando se da terapia hormonal solo damos Como consecuencia de la menopausia se puede
tratamientos de estrógenos, en aquellas desarrollar diabetes, problemas
pacientes que no tienen útero no hay que cardiovasculares, osteoporosis, fracturas que
combinárselo con progestágenos. Cuando la pueden complicarse a la hora de ser operadas
paciente tiene menopausia natural que tiene produciendo tromboembolismos. En cuanto a
su útero no podemos darle estrógenos la osteoporosis, desde los 30 años se va
solamente, aquí si se le agrega la progesterona perdiendo la masa ósea y más cuando hay
porque es la que va a ayudar a preservar la hábitos tóxicos, alcohol, tabaco, drogas, vida
mucosa del endometrio para evitar que se sedentaria, alimentación no adecuada. Existe
produzca sangrados indeseables, de estos una osteoporosis leve, moderada y severa con
sangrados podría formarse un inminencia de fractura, el hecho de una mala
adenocarcinoma. pisada puede fracturar el hueso.

Otros tratamientos que hay que darle a la

paciente, hay que estimularla en cuanto a su
ánimo, ya que muchas se deprimen o cursan
con ansiedad, sensación de que no son la
mismas y que el entorno (sus familiares) tratan
de manejarla de diferente forma, por su
temperamento diferente, y en vez de
contribuir a mejorar esa actitud de la paciente
lleva a que esta tenga más baja autoestima.
Las emociones tanto buenas como malas
producen esas oleadas de calor que siente la
paciente, se sienten que se están quemando y
a este proceso se le conoce como bochorno, se
le enrojece la cara, producto de la descarga
hormonal de FSH y LH, ya no hay un freno de
los estrógenos y cuando se producen estas
descargas las hormonas gonadotrópicas se
produce esta sintomatología de irritabilidad,
calor, etc. También el término de nido vacío le
afecta, los hijos dejan el hogar y todos estos
factores se agregan. El hombre también
presenta estos cambios, pero no se le ha dado
importancia, eyaculación precoz, erección
pobre, etc.
 NO USAR
Betalactámicos: Tetraciclinas: pueden afectar el desarrollo de los
son antibióticos que tienen como núcleo un anillo huesos y decolorar los dientes del bebé en
central de beta-lactama. (1) desarrollo.
- subclases: Sulfonamidas: Pueden suponer un riesgo
pequeño de afecciones cardíacas, labio o paladar
- Carbapenémicos (Ertapenem).
hendido e ictericia.
- Cefalosporinas y cefamicinas
(Ceftriaxona). Infección urinaria
- Clavámicos.
Son muy comunes en el embarazo debido al
- Monobactámicos (aztreonam).
estasis urinario que resulta de:
- Penicilina.
1. dilatación ureteral hormonal.
(1): estos se unen a enzimas necesarias para la 2. hipoperistalsis ureteral hormonal.
síntesis de la pared celular bacteriana y las 3. compresión del útero contra los uréteres.
inactiva.

Puede provocar:
Estos son los antibióticos de 1era elección ante 1. cistitis sintomática.
infecciones que puedan presentarse durante el 2. pielonefritis.
embarazo. 3. bacteriuria asintomática.
En caso de que sean alérgicas, se utilizan: Esto aumenta el riesgo de:

1. Clindamicina, - trabajo de parto prematuro.

- rotura prematura de las membranas.
2. Azitromicina/Eritromicina,
3. Cefalosporinas de elección (cefaclor o
Diagnóstico: urocultivo y análisis de orina.
cefalexina).
Tratamiento: Cefalexina.