ADBOMEN AGUDO QX

CAPITULO 11 DE SEMIOLOGIA: SEMIOLOGIA DEL ABDOMEN

Se considera que la cavidad abdominal consta de 3 compartimentos: el peritoneal, el retroperitoneal y el pélvico.

División topográfica:

Se trazan dos líneas horizontales; una superior que pasa por el

reborde costal hasta el ap xifoides y luego hasta la 7ma
vertebra dorsal (Línea Toracoabdominal), y debajo se traza
una línea horizontal que una las dos crestas iliacas pasando
sobre la 4ta vértebra lumbar. Posteriormente se trazan 2 líneas
verticales que pasan por las areolas hasta las ramas
horizontales del pubis. Así quedan delimitadas 9 regiones:
(ojo con las abreviaturas que usé)

 Epigastrio EG
 Hipocondrio Derecho HD
 Hipocondrio Izquierdo HI
 Flanco Derecho FD
 Región Umbilical RUM
 Flanco Izquierdo FI
 Fosa Iliaca Derecha FID
 Hipogastrio HG
 Fosa Iliaca Izquierda FII

EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN

 INSPECCIÓN

El perfil del abdomen fue comparado con una S itálica, deprimida en el EG, ligeramente saliente en HP. La
inspección puede realizarse con el pcte acostado y de pie. Se observará la forma, alteraciones globales de forma y
volumen, simetría o asimetría, coloración de la piel, alteraciones del ombligo, presencia o no de cicatrices o
eventraciones, movimientos, presencia de circulación venosa colateral, disminución o desaparición de los
movimientos respiratorios y la distribución pilosa.

El aumento global (abdomen globuloso) puede deberse a grasa (obesos), por presencia de gas (meteorismo), líquido
libre (ascitis) o una masa (tumor). O en contra parte disminuido (abdomen excavado).

El vientre en batracio puede ser debido a la obesidad o a la presencia de ascitis progresiva. Cuando la distensión es
aguda y la distención solo afecta a los rectos, se presenta el vientre en obús. El vientre en alforja se ve cuando el EG
está deprimido y el HG muy prominente. El vientre en delantal es visto en los casos de obesidad avanzada.

El abombamiento del abdomen puede ser debido a:

1. Meteorismo: distensión abdominal por la presencia de gases. Cuando la distensión es generalizada y uniforme,
el abdomen parece un globo, que NO se modifica con los cambios de posición del pcte. Se ve en casos de
aerofagia, producción exagerada de gases, defecto en la reabsorción de gases o un neumoperitoneo. El
meteorismo localizado puede ser visto en los casos donde se sospecha Pancreatitis aguda, donde se puede ver el
balonamiento en EG (Signo de GOBIET) debido a la parálisis del estómago y del colon transverso. En los
cuadros oclusivos, los casos en que afecte al Intestino delgado, el balonamiento es central, y en los colónicos
será periféricos (dibuja el marco colonico). El Signo de SCHANGLE consiste en si el ciego se encuentra vacío y
la FID es depresible la obstrucción se encuentra en el Intestino delgado, de lo contrario gorgotea por lo que se
dice que está en el colon.
2. Tumores: pueden ser de la cavidad o de la pared, por lo que debemos realizar maniobras semiológicas para
hacer el dxdf

Prueba de CARNETT: con el pcte en decúbito dorsal, se le pide que eleve ambas piernas al mismo tiempo (sin
flexión de las rodillas) con lo que se logra la contracción de los músculos de la pared abdominal. Si la masa
desaparece se trata de una masa INTRAPERITONEAL, pero si no se modifica la tumoración o se hace más evidente,
se trata de una masa de la PARED ABDOMINAL.

RESUMEN DE CIRUGÍA. SALA IV. 2018

RODRI VERA |-/
El Signo de BOUCHACOURT dice que los tumores de pared son móviles mientras los músculos están relajados y
adquieren fijeza cuando estos se contraen (?

3. Vísceras solidas:
4. Vísceras huecas: la vejiga es un tumor falso que puede confundir, por lo que se pide al pcte que orine antes de
realizarse el EF. Otro órgano que puede ser observado dilatado es la Vesícula Biliar (ojo). El antro y cuerpo del
estómago tb pueden dilatarse en presencia de tumor que ocluye el pasaje. En la oclusión intestinal, las asas se
dilatan por encima del obstáculo constituyendo en un pcte no obeso el Abdomen en chapa de ZINC y cuando se
acompaña de movimientos peristálticos (de lucha) se aprecia los movimientos de reptación. Si la oclusión
asienta en el intestino delgado el vientre el globuloso y saliente a nivel del ombligo (Signo de Laugier). En el
caso de un vólvulo del sigmoides, se puede apreciar un asa que va del HI a la FID inmóvil, con resistencia y
timpanismo (signo de von WAHL)

Retracciones: pueden ser localizadas causadas por cicatrices o adherencias, o generalizadas en los pctes con pérdidas
masivas de peso

Cicatriz umbilical: en los casos normales es deprimida. En las ascitis se despliega, se evierte y se dirige hacia abajo
(Signo de TANYOL). En los casos de tumores del HG se despliega, se evierte y se dirige hacia arriba. En los casos de
AP se dirige hacia la derecha (Signo de CHUTRO). La RUM tb puede ser asiento de hernias. Las mts de los tumores
intrabdominales pueden manifestarse como nódulos de color azul o rojo (Nódulo de la Hna. María José). Puede
presentar secreciones en el caso de las onfalitis. Puede ser asiento de fistulas congénitas o adquiridas. Puede
observarse dilataciones venosas en pctes con cirrosis hepática (cabeza de medusa).

La coloración de la piel del ombligo puede ser importante, por ej cuando se encuentra una coloración azulada (Signo
de CULLEN), puede ser debido a la perfusión de sangre en el retroperitoneo, este signo puede ser visto tanto en los
casos de embarazo ectópico roto, traumas esplénicos o hepáticos o en las pancreatitis agudas. Otros signos de
importancia son la presencia de equimosis en la región del EG (Signo de HALSTED) o en los flancos (Signo de
GREY-TURNER) que suelen aparecer luego de 48-72 horas.

Estrías abdominales: las blanquecinas nacaradas son propias de las embarazadas. El Sx de Cushing son de un color
rojo vinoso

Circulación colateral: cuando existe un obstáculo a nivel del sistema porta o cava, a nivel de la pared abdominal se
forma una red de venas suplementarias encargadas de derivar la sangre hacia el corazón. Una de las formas de
determinar el sentido de la corriente es mediante la maniobra de la expresión, que consiste en la presión digital de una
de las venas dilatadas con ambos dedos índices, realizando el vaciado de las mismas y soltando 1 dedo a la vez para
comprobar el sentido del retorno venoso.

Circulación PORTO-CAVA: la obstrucción se encuentra a nivel hepático. La vía supletoria esta compuestra por las
venas superficiales del abdomen mediante las anastomosis que se encuentran alrededor del ombligo. Mediante la
maniobra se muestra un flujo ascendente o HEPATIFUGO (en caso de HTP o en casos de trombosis suprahepatica).
Si la causa es prehepatica (trombosis de la vena porta por ej) la corriente en la maniobra es Descendente o
HEPATIPETA en el sentido caudal y se denomina PORTAL PURA si se dispone por arriba del ombligo, en la
variedad supraumbilical (la más común) el sentido de la corriente es hacia arriba y en la variedad periumbilical se
dispone en forma radiada en la forma de la cabeza de medusa.

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RODRI VERA |-/
Circulación CAVA-CAVA: la obstrucción de la vena cava inferior por trombosis o compresión extrínseca, como en el
caso de la ascitis, la sangre de la porción inferior del cuerpo pasa a la vena cava superior mediante las venas
superficiales de la pared abdominal (de las caras laterales). En la maniobra de expresión en las venas infraumbilicales
la corriente es ascendente.

Presencia de LATIDOS:

 Pueden ser trasmitidos por tumores que cabalgan  Ateromatosis aortica

a la aorta  Insuficiencia tricuspidea
 Enfisema pulmonar por el descenso del  Insuficiencia aortica
diafragma

Movimientos respiratorios

Implantación del vello pubiano: implantación ginecoide en el hombre con insuficiencia hepática. Ausente en el Sx de
SHEEHAN en las mujeres.

Zonas herniarias

 PALPACIÓN: puede ser ejecutada de manera monomaual o bimanual.

PALPACION SUPEFICIAL: es la palpación de orientación. Debe ser suave, a mano plena, con ligera flexión de los
dedos. Si existe una zona dolorosa nunca debe empezarse a palpar ahí, debe ser en la diametralmente opuesta.

PALPACION PROFUNDA: en condiciones normales el abdomen es depresible, indoloro y no pone resistencia en

ninguna región. Para ganar confianza se pude utilizar la propia mano del pcte. En casos especiales se puede recurrir a
la maniobra ano-parieto-abdominal de
Sammartino.

La palpación digital puede realizarse

en forma uni o bidigital, con diversar
finalidades, entre ellas la palpación del
conducto inguinal. Tb se pueden
determinar los puntos dolorosos.

Peloteo: aparece en las tumoraciones

con bastante movilidad, dando lugar a
la sensación de rebote con los dedos.

Bazuqueo: objetivación de los RHA

generados en el estómago al generar
una serie de sacudidas bruscas en el EG

Transiluminación: utilización de luz

para descartar la presencia de líquido
dentro de las tumoraciones, por ej en
las herniaciones

 PERCUSION: el tipo de
percusión más utilizada es la
mediata y la técnica digito-
digital de Piorry. En gral se
hace de forma radiada, del
EG al HG.
 AUSCULTACION: en gral
se auscultan los RHA, que
suelen ser de 3-10/min. La
audición de estos con
intensidad aumentada sin la
necesidad de estetoscopios,
se llama Borborigmos. Los
clapoteos son ruidos
auscultados luego de aplicar pequeñas sacudidas.

CAPITULO 16: ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

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RODRI VERA |-/
Es una serie de signos y síntomas agudos, causados por patologías médicas y que necesitan necesariamente de cx para
su resolución

Según la etiología, se puede dividir al abdomen agudo en:

 Abdomen agudo inflamatorio (ej. Apendicitis  Abdomen agudo necrobiótico

aguda)  Abdomen agudo traumático
 Abdomen agudo hemorrágico  Grandes dramas abdominales
 Abdomen agudo oclusivo

Examen físico:

Inspección: el abdomen se presenta de manera variable: globuloso, plano o excavado. Otras veces se presenta
distendido, quieto con escasa o nula excursión respiratoria abdominal.

Palpación: nunca empezar a palpar por el área afecta, mantener la temperatura de las manos y empezar a palpar de
manera superficial y luego de manera profunda, manteniendo una conversación animadamente para distraer la
atención del pcte y evitar las simulaciones por parte de él (maniobra de YÓDICE). Con la palpación será evidente el
dolor abdominal. A la palpación profunda es posible percibir la tensión del abdomen con características de
DEFENSA MUSCULAR y de RIGIDEZ/CONTRACTURA ABDOMINAL. En los ancianos y en las multíparas
puede faltar la defensa y la rigidez. Los reflejos peritoneales de rebote se muestran positivos en todo el abdomen
debido a la inflamación de ambas hojas peritoneales.

Percusión: es dolorosa y descubre la sonoridad aumentada debido al íleo intestinal, lo que se confirma con la
auscultación por la disminución de los RHA. La presencia de los RHA no excluye la presencia de abdomen agudo.
En los casos en donde existe perforación de viscera hueca por trauma o por complicaciones inflamatorias, aparece
entonces la desaparición de la matidez hepática (Signo de JOBERT) que es posible de ver en las rx (Signo de
POUPART). Sin embargo, una sonoridad a este nivel puede ser por la interposición de las asas colónicas (Signo de
CHILAIDITY).

CAPITULO 26: DX DIF EN FID (APENDICITIS AGUDA: AP)

Cuando un pcte consulta por dolor en la FID la primera

sospecha es la de APENDICITIS AGUDA, a partir de
ese momento nos debemos encargar de confirmar o
descartar dicha presunción haciendo una anamnesis y un
EF.

Edad: es más frecuente en personas jóvenes. Los

extremos de la vida el dx ofrecen dificultad. En los niños
puede confundirse con una gastroenteritis, y en los
ancianos acuden tarde por sentir menos dolor o no tener
fiebre.

Sexo: en las mujeres deben descartarse patologías

ginecológicas y en el hombre patologías genitourinarias.
Otro problema son las embarazadas con dolor en las
FID, ya que desde el 3er trimestre el ciego comienza a
desplazarse hacia el FD e incluso al HD.

Es importante indagar la forma de aparición y dónde

inició el dolor. Es importante analizar el itinerario del
dolor, en gral inicia en la línea media (en EG o RUM);
inicialmente de tipo visceral, debido a la distención del
apéndice. Luego se localiza en la FID por irritación
peritoneal.

Sx mínimo de IVANISSEVICH: ausencia de cualquier síntoma asociado a un dolor localizado en FID, precedido de
una epigastralgia (signo de ROVE), suficiente para hacer el dx.

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RODRI VERA |-/
La posición más frecuente es la descendente interna (UNIVERSALMENTE ES LA RETROCECAL :v ). La posición
retrocecal presenta un dolor más alto situado en el FD y a veces más externo, hacia la fosa lumbar derecha. En la
posición pélvica produce menos dolor. La posición retroileal causa dolor testicular por ponerse en contacto con los
vasos espermáticos. No olvidar de ultima ya si tu pcte es dm raro, la trasposición visceral y que el apéndice este a la
izquierda.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

El dolor puede ser continuo o no. En los pctes con AP el dolor constituye el ppal síntoma es de carácter continuo y
poco intenso en principio, localizado en el EG o RUM, estrictamente visceral de características poco precisas y luego
de 4-6h irradia a la FID para hacerse de tipo somático por la irritación del peritoneo, referido como tipo puntada,
continuo y de mayor intensidad, desapareciendo el dolor en el EG. En los casos de ser dolores discontinuos, tipo
cólico, pensar en patologías de vísceras huecas.

Intensidad: los dolores en la FID en gral no son de gran intensidad en su inicio, pero se va intensificando. El dolor
que se localiza en FID por más de 12 h y en el que no se ha podido descartar una AP justifica la exploración qx. No
dar antiinflamatorios hasta antes de llegar al dx para evitar el enmascaramiento de los síntomas. El dolor se
incrementa con los movimientos, la tos y la respiración profunda.

Otros síntomas acompañantes:

Fiebre: AP NUNCA EMPIEZA CON FIEBRE. Disociación de la T° axilo-rectal >1° tiene valor dx (signo de
LENNANDER). Temperaturas superiores a 38° podrían indicar complicaciones de la AP.

Náuseas y Vómitos: tiene como origen en la irritación peritoneal. Son de aparición frecuente.

Cronología de MURPHY: 1° DOLOR - 2° NÁUSEAS - 3° VÓMITOS - 4°FIEBRE

La anorexia tb es un síntoma constante.

Alteraciones del tránsito intestinal: el estreñimiento suele preceder a los cuadros de obstrucción por neoplasias
colónicas derechas, así como en AP y patologías femeninas. La diarrea puede presentarse en caso de ser su posición
pélvica, por la irritación de la serosa peritoneal o en casos evolucionados por la presencia de pus en el saco de
Douglas. Tb puede haber tenesmo. Tb en el caso de posición pélvica se pude presentar tenesmo vesical.

EXAMEN FISICO:

Cuando existen dudas dx dejar al pcte internado para realizarle el EF de manera repetida. Debe realizarse de forma
completa. La toma de los signos vitales ya puede aportar datos de valor, como signos de hipovolemia. Otra situación
posible es la presencia de complicaciones infecciosas donde encontramos taquicardia, fiebre

Debemos iniciar con la posición que adopta el pcte en el lecho. En el caso de una AP retrocecal pueden adoptar una
posición supina, con la pierna derecha flexionada de manera voluntaria, para evitar que el psoas se ponga en contacto
con la masa inflamatoria (signo del PSOAS visible). En los
casos de abscesos del psoas puede aparecer flexo contracción
que no se puede vencer.

En las otras posiciones, en gral se encuentra en decúbito dorsal,

inmóvil para evitar la exacerbación del dolor.

INSPECCION: se ve si existe alguna alteración del contorno en

la FID}, signos de movimientos peristálticos visibles como se
ven en los casos de obstrucción por cáncer del ciego o por
invaginación intestinal. Puede verse rubicundez como en los
casos de abscesos o equimótica como consecuencia de un
trauma. Si se ven pequeñas vesículas puede sugerir Herpes
Zoster, que se asocia con mucho dolor tipo lancinante e intenso.

Los movimientos respiratorios pueden no verse pq se volvieron

superficiales. Ver latidos en caso de aneurismas de la iliaca
externa (RARO).

El ombligo puede estar desviado hacia la derecha en pctes con

musculatura desarrollada y con una defensa marcada en la FID
(signo de CHUTRO).

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PALPACIÓN: distraer la atención del pcte. Debe observarse las facies mientras se palpa con el objeto de objetivar el
dolor. Pedir indicar con el dedo el punto de mayor dolor y donde inicio.

En algunos pctes se puede delimitar un triángulo de hiperalgesia cutánea delimitada por una línea que une el pubis
con la EIASD, otra línea que va al ombligo y otra línea a la línea media, es el triángulo de Sherren (no es la GOT sad
men)

Iniciar la palpación en la FII, puede comprobarse la hiperestesia cutánea con aumento de la tensión muscular y el
dolor (Triada de DIEULAFOY).

Para la palpación profunda tb se debe iniciar en la FII y finalizar en el punto de mayor dolor.

Signo de Rovsing: al palpar profundamente en la FII se provoca dolor en la FID. Las teorías que explican esto son 2:
una que dice que se provoca la distención del ciego por el desplazamiento del contenido de aire y la otra por un
desplazamiento lateral de vísceras lo que hace que el AP de ponga en contacto con el peritoneo.

La palpación se hace en forma pausada hasta llegar a la FID donde podremos encontrar una resistencia de la pared al
ser deprimida de manera voluntaria (defensa muscular) o contractura/rigidez (involuntaria), siendo ambos signos de
irritación peritoneal. Ahora viene una lista de signos clásicos que RE preguntan siempre.

Signo de Mc BURNEY: dolor provocado al palpar el punto de Mc Burney (ubicado en la unión del 1/3 externo
con el 1/3 medio de una línea que une el ombligo con la EIASD)
Signo de BLUMBERG: DOLOR que se investiga al palpar profundamente la FID y retirar la mano de manera
brusca, descartando la irritación peritoneal localizada. Si la misma maniobra se realiza en la FII con el mismo
resultado se denomina Reacción peritoneal de Aarón.
Signo de Aarón: dolor o angustia en EG al palpar la FID
Signo de Britain: ascenso del testículo derecho al palpar la FID, se relaciona con una gangrena apendicular.
Talopercusión: dolor en la FID al percutir el talón derecho
Signo de Dunphy: aumento del dolor en FID con la TOS
Signo de Giordano: percusión en la fosa lumbar derecha provoca dolor en FID.
Signo de Lecene: dolor por encima y detrás de la EIASD, se busca en decúbito latera izquierdo, es característico
en el caso de ubicación retrocecal.
Signo de los aductores: con las rodillas flexionadas y separadas se le pide al pcte que las junte, provocando dolor
en FID.
Signo de Metzer o maniobra del
psoas: con un dedo en el punto de
Mc Burney, se le pide al pcte que
eleve de manera lenta la pierna
derecha sin flexionarla, provocando
dolor en la FID. En gral en las de
ubicación retrocecal
Signo del Obturador: al hacer
rotación interna del muslo se
despierta dolor en el HG. Se ve en
las de ubicación pélvica.
Puntos dolorosos:
 MORRIS: situado en sobre
una línea espino-umbilical
derecha a 1 través de dedo del
ombligo. En el caso de ser
ascendente interna.
 LANZ: unión del 1/3 externo y
el 1/3 medio de una línea que
une ambas EIAS.
 GRAY: 3-4cm abajo y a la
derecha del ombligo.
 Z de COPE: a mitad de la línea espino umbilical.

PRECUSIÓN: iniciar siempre en la zona alejada del dolor. En la FID en gral es sonora. Puede percutirse mate
cuando hay líquido libre, como son en los casos de peritonitis, embarazo ectópico complicado, piosalpinx o
hematomas de la vaina del recto, tumor del ciego y del plastrón apendicular, donde además de la matidez de agrega la
tumoración en al FID (signo de DELBET).

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AUSCULTACIÓN: normalmente están normales o aumentados. La abolición o disminución de los RHA nos traduce
en una evolución del cuadro.

TACTO RECTAL: en un cuadro no complicado de AP la temperatura se encuentra aumentada, no hay dolor a la

palpación del saco de Douglas. Si este saco está abombado o doloroso se puede traducir como de ubicación pelviana,
abscesos del saco o una complicación aún más grande de peritonitis.

EXAMEN VAGINAL: a la inspección ver si no existe algún tipo de leucorrea o secreción, evaluando color, olor.
Evaluar el cuello uterino si existen lesiones cervicales y si hay sospecha de embarazo ectópico punzar el fondo de
saco de Douglas. Al lateralizar el cuello del útero de izquierda a derecha se provoca dolor, por el compromiso del
peritoneo pelviano, es el signo de FRAENKEL (y el grito de DOUGLAS).

CAPITULO 17: ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO – PERITONITIS

Es la inflamación del peritoneo, independiente de su causa y extensión. Puede ser por consecuencia de una infección
(peritonitis propiamente dicha) o debido a una inflamación aséptica y congestión reaccional (peritonismo)

Es una membrana continua, formada por células mesoteliales con función secretora y absortiba, que recurre la
cavidad abdominal con su hoja parietal y vísceras con su hoja visceral, interrumpida solamente en la mujer que
permite la comunicación con los conductos genitales con el interior de la cavidad.

La hoja visceral está inervada por fibras del sistema nervioso autónomo y carece de receptores de calor y dolor, en
cambio la hoja parietal recibe fibras somáticas y localizan el dolor.

Se podría definir a la peritonitis aguda como la inflamación de las hojas parietales, seguida de la acumulación de
líquidos, elementos celulares y químicos de la inflamación.

Existen varias formas de clasificar a las peritonitis, agudas o crónicas (raras), tb dependiendo de la causa como
primarias (invasión peritoneal exógena), secundarias (es la habitual, lesiones de otros órganos) y terciarias
(complicaciones de ttos). Otra clasificación se enfoca en la etiología infecciosa (peritonitis séptica) o ausencia del
mismo (aséptica). No se consideran sépticas aquellas en las primeras 12h de una ulcera perforada y las 24h de un
traumatismo perforante del intestino delgado.

La peritonitis apendicular es la causa más frecuente de peritonitis aguda.

Fisiopatología:

1- Defensa del peritoneo: se inicia la defensa del peritoneo a través de las células cebadas que liberan histamina,
aumenta la permeabilidad, transudación y luego la exudación del plasma y acumulación de un líquido rico en
proteínas. Acuden PMN y proteínas de la coagulación que provocan adherencias, tratando de restringir el
proceso infeccioso. Existe un aumento del consumo de oxígeno y glucosa, lo que genera un ambiente propicio
para el crecimiento de bacterias anaerobias. El peritoneo posee otros mecanismos de defensa como ser las
mismas vísceras y por sobre todo el epiplón mayor, que acuden al sitio de lesión, bloquean el inoculo, para
evitar su diseminación, creando la posibilidad de formación de peritonitis localizada o plastrones.
2- Consecuencia de la reacción peritoneal: en consecuencia, de la inflamación, el peritoneo exuda gran cantidad de
líquido, este líquido produce una parálisis de la motilidad intestinal ÍLEO PARALITICO, lo que lleva a la
acumulación de más líquido. El íleo, el líquido intraperitoneal y el líquido atrapado en el mismo peritoneo como
edema, llevan al pcte a una importante deshidratación e inclusive hasta la hipovolemia, llevando al pcte primero
al shock hipovolémico y luego al shock séptico cuando el líquido se infecte, luego aparece la FMO y
posteriormente el pcte fallece.
3- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: es la respuesta inflamatoria del organismo sin un proceso
infeccioso presente. El shock séptico sobreviene cuando aparecen manifestaciones hemodinámicas y
bioquímicas caracterizadas por alto gasto cardiaco y baja resistencia vascular periférica en su fase hiperdinamica
y bajo gasto cardiaco en su fase hipodinamica.

CLINICA: El síntoma fundamental es el dolor progresivo variable en sus características por ejemplo en el caso de la
AP suele iniciar como una molestia vaga en el EG o en la RUM que luego migra a la FID, por lo que se explica que
1° sea un dolor del tipo visceral (vago o impreciso) y luego parietal (más preciso). Luego, cuando la diseminación del
proceso infeccioso a todo el abdomen, el dolor se generaliza. En los casos como una Ulcera péptica, la diseminación
es rápida desde el inicio del cuadro. El dolo seguirá aumentando en intensidad, intolerante y continuo, pero en gral
será más intenso en el lugar en donde se inició el proceso.

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RODRI VERA |-/
La anorexia está presente en todos los casos, y se debe al dolor y malestar gral, sin embargo, el pcte está sediento por
la deshidratación. Las Náuseas y Vómitos no son frecuentes. La detención de heces y gases se relaciona con la
progresión del cuadro, al igual que la oligo/anuria

EXAMEN FISICO: En la Ectoscopia se ve una fascies dolorosa en la mayoría de los casos, y que puede ser del tipo
estuporosa con alteración del sensorio. En algunos casos se describe la fascies peritonítica. Se observa tb una
importante palidez corporal difusa, producto de la vasocontricción superficial para el desvío de la sangre hacia los
órganos que necesitan para mantener con vida al pcte.

La distención abdominal por el íleo y por el líquido abdominal, hace que los movimientos respiratorios se vuelvan
más superficiales para evitar la exacerbación del dolor. Esto le lleva al pcte a una acidosis metabólica.

El pcte presenta pulso débil y taquicardia, lo que agrava aún más a la hipoxia. La PA al principio se mantiene en
rango, pero luego empieza a disminuir. En la mayoría de los casos se presenta con fiebre alta >38° C

INSPECCION: según el momento en que acudan a la consulta, puede observarse un abdomen en tabla, típico de los
casos de ulceras perforadas, debido a la contractura abdominal generalizada. La movilidad respiratoria se ve alterada,
invertida o ausente. Si el pcte consulta días después, puede observarse un abdomen globuloso distendido, debido a
que la contracción muscular se agota, provocando su relajación y esto lleva a la distención.

PALPACION: hipersensibilidad de todo el abdomen y sobre todo en el área de origen de la peritonitis son datos que
se extraen con la palpación superficial. A la palpación profunda es posible percibir la tensión del abdomen que tiene
las características de la defensa muscular y la rigidez muscular. En los extremos de la vida pueden estar ausentes. Los
reflejos de rebote peritoneal pueden ser localizada (signo de Blumberg) o difusa/generalizada (singo de Geneau de
Mussy)

PERCUSION: dolorosa. Sonoridad aumentada debido al íleo.

AUSCULTACION: disminución o abolición de los RHA.

TACTO RECTA/VAGINAL: aumento de temperatura en el fondo del saco de Douglas, que está doloroso y
abombado.

CAPITULO 18: SINDROME DE OBSTRUCCION INTESTINAL

Conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por la detención de la progresión del contenido intestinal.

Clasificación fisiopatológica: Clasificación de acuerdo a la localización:

a) Obstrucción Mecánica: cuando se bloquea la luz  ALTA: PROXIMAL A LA VALVULA

intestinal por un obstáculo FISICO. Parietal, ILEOCECAL
intra o extraluminal.  BAJA: DISTAL A LA VALVULA
b) Obstrucción Funcional: motilidad alterada ILEOCECAL (intestino grueso)
Clasificación de acuerdo al grado: Clasificación de acuerdo al mecanismo:
1. PARCIAL/INCOMPLETA: una parte del  ASA ABIERTA: el intestino está ocluido en 1
contenido puede progresar. solo punto
2. TOTAL/COMPLETA: toda la luz está ocluida y  ASA CERRADA: cunado el asa intestinal está
nada puede progresar (desastre ko marito) ocluida en ambos extremos (hernias, torsiones)

Clasificación de acuerdo a la vitalidad del asa

intestinal:

 SIMPLE: sin sufrimiento vascular

 ESTRANGULADA: aporte vascular
comprometido

Clínica: este síndrome se compone de 4 componentes característicos:

 DOLOR POR CRISIS  DISTENSION ABDOMINAL

 DETENCION DE HECES Y GASES  NAUSEAS Y VOMITOS

El dolor suele ser de inicio brusco, intermitente, del tipo cólico. El intervalo de tiempo entre cólico y cólico es menor
cuando se asienta en el intestino delgado y mayor en el grueso. Cuando un dolor que inicio como cólico se hace

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continuo, es muy sugerente de sufrimiento vascular. La obstrucción del intestino delgado suele referirse en la región
del EG o de RUM, y del intestino grueso sigue el patrón periférico del marco colónico.

La detención de los heces y gases es el síntoma capital que mejor representa al Sx de Obstrucción intestinal. De
instalación rápidas en las bajas y tardía en las altas.

La distención abdominal guarda relación con estasis del contenido en el segmento proximal al sitio de obstrucción y
por lo tanto se instala de manera progresiva. Así, en el caso de las altas, la distención suele faltar, debido al sistema
de descompresión mediante los vómitos; en el caso de las bajas suelen presentar mayor distención.

Las náuseas suelen aparecer de manera temprana cuando el cuadro compromete al tubo digestivo alto o por tracción
o por torsión de los mesos y el epiplón. En los cuadros bajos no suele presentarse.

Los vómitos son reflejos, que aparecen temprano en las altas y tardíos en las bajas. Las características de los vómitos
son de importancia para informar la altura de la oclusión y del tiempo trascurrido de iniciado el cuadro. Así, pueden
ser vómitos alimentarios, vómitos no digeridos (como en el caso de una estenosis pilórica) los vómitos biliosos son de
tonalidad amarilla y tienen implicación de las vías biliares, los vómitos porráceos son en gral de origen yeyunal, y los
vómitos fecaloides constituyen signos de enfermedad avanzada. La frecuencia y abundancia de los vómitos puede
llevar a un cuadro de hipovolemia.

EXAMEN FISICO:

Inspección: en las obstrucciones del intestino delgado suele presentarse una distención central, inclusive con
aplanamiento o eversión de la cicatriz umbilical. En los pctes delgados pueden ser observadas las asas intestinales por
debajo de la piel con el aspecto de “CHAPAS DE ZINC”, que si presentan movimiento (en el caso de las parciales o
mov de lucha) se ve como el movimiento de reptación. En el caso de la obstrucción colonica, la distención predomina
de manera periférica. En el caso de un vólvulo del colon sigmoides, se presenta como una gran distención abdominal
a manera de banda oblicua, que se conoce como signo del meteorismo de Bayer.

La presencia de cicatrices es de gran importancia, pues nos podría indicar la presencia de bridas y adherencias, las
cuales son la ppal causa de obstrucción intestinal. La estrangulación herniaria es la 2da causa de las obstrucciones.

Respiración superficial. Observar si existe circulación colateral. La presencia de machas hipercromicas en mucosa
bucal, conjuntiva, palmas, debemos descartar la presencia de un pólipo hamartomatoso (Sx de Peutz Jegher)

Palpación: se palpa la distención abdominal y la se denomina “resistencia elástica”. Si esta masa renitente se palpa
en la FID como una tumefacción constante de contornos imprecisos, superficie irregular/lisa y de consistencia
aumentada puede corresponder a un cáncer de colon izquierdo con válvula ileocecal continente (Signo de
BOUVERET).

La palpación en forma súbita de una masa renitente que luego desaparece, acompañado de una sensación de escape
de contenido líquido y gaseoso se denomina gorgoteo, es la palpación de los movimientos de reptación. La palpación
de un tumor cilíndrico, inmóvil, de superficie lisa, tensa, con resistencia elástica, asociado a una percusión timpánica
se concluye la triada del Signo de von Wahl (inmovilidad, resistencia elástica y timpanismo en el vólvulo del
sigmoides)

La excesiva depresibilidad de la FID por la migración del ciego (FID vacía) es el signo de Dance.

Sx obstructivo crónico o Sx de Koenig: pcte adulto con antecedentes de obstrucción a repetición que ceden
espontáneamente, esto se ve en pctes portadores de bridas, pólipos umia. Obstrucción incompleta

La invaginación intestinal es la causa más frecuente en niños de la obstrucción intestinal. Signo del biberón

Percusión: demostración de timpanismo que puede ser localizado o generalizado.

Auscultación: RHA aumentados en cantidad e intensidad son el componente constante en un cuadro obstructivo.

Tacto rectal: a la inspección puede verse la presencia de cuerpos extraños, prolapso de tumores etc… tb puede
observarse la salida de glera (mucus) o sangre. En el caso de un fecaloma, a la palpación, se puede realizar desde la
pared. Por ej: el signo de Gersuny/del despegamiento consiste en presionar con las yemas de los dedos la pared del
fecaloma, se retira lentamente el dedo y se observa cómo se despega la pared intestinal por la entrada de aire. Otro
signo consiste en la presión digital sobre la masa, dejando huella, se conoce como el signo de Hofmokl. En el caso
del tacto rectal, en algunos casos solo se llaga a palpar la mucosa rectal, o repliegue valvular, como una cortina (signo
de a cortina) se habla de que el fecaloma es alto.

RESUMEN DE CIRUGÍA. SALA IV. 2018

RODRI VERA |-/
CAPITULO 19: ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO

Conjunto de signos y síntomas que sugieren la presencia de un sangrado libre en peritoneo y que se acompaña de un
estado anémico de instalación aguda. Se las puede clasificar en:

A. TRAUMATICAS: las lesiones de las vísceras macizas son las responsables en la mayoría de los casos. El
hígado es el más afectado en los traumas abiertos. El bazo es el más afectado en los traumas cerrados.
B. NO TRAUMATICAS: es raro en los hombres. En las mujeres es muy frecuente, relacionada al área
ginecológica, como por ej: los embarazos ectópicos complicados (I: agudo, cataclismico; II: subagudo, aborto
tubarico; III: crónico, hematocele pelviano) y el quiste de ovario roto. Importante preguntar FUM.

CLINICA: entre los MC encontramos, dolor abdominal, pérdidas rojas por vagina, mareos y/o lipotimias…

Tanto en los traumáticos y en los no, el dolor es el síntoma cardinal, de instalación brusca, mal localizado, de
intensidad variable, que se puede atenuar con la medicación. Es importante indagar el antecedente de trauma. Los
pctes refieren mareos y lipotimia, que se relaciona con el grado de anemia.

EXAMEN FISICO: es muy importante recabar los signos vitales de todos los pctes que acudan, de esta manera se
los puede clasificar como hemodinamicamente estables o no. Nunca olvidar las 2 situaciones de extrema urgencia
médica, que son la obstrucción de vías respiratorias altas y las hemorragias severas exsanguinates. El déficit de O2
cerebral mayor a 4-6 min es compatible con muerte cerebral y por tanto la muerte del pcte. La inestabilidad
hemodinámica se traduce en hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, lipotimia, debilidad gral y la
sensación de muerte por parte del pcte.

INSPECCION: en gral normal. Puede verse distención abdominal leve a moderada. Puede evidenciarse una masa
pulsátil lateralizada a la izquierda en los aneurismas aórticos del abdomen y la presencia de hipo por la irritación del
diafragma por la sangre. Presencia de desarrollo mamario nos puede orientar a pensar en un posible embarazo.

PALPACION: el dolor abdominal es la regla, se presenta en diferentes gradaciones. A la palpación superficial hay
hiperestesia cutánea. A la palpación profunda podemos encontrar signos de irritación peritoneal (rebote peritoneal)
localizada o difusa. El dolor a la descompresión brusca es un clásico de estos cuadros y traduce la irritación
peritoneal intensa. La defensa es de pequeña a moderada magnitud.

PERCUSION: dolorosa y traduce a la irritación peritoneal. Matidez cambiante en relación con la sangre

AUSCULTACION: RHA presentes

TACTO VAGINAL: evaluar la zona himenal. El tacto vaginal se puede realizar con 1 o 2 dedos. Se evalúa la
temperatura, paredes, consistencia, tumoraciones… la palpación del cuello del útero es fundamental, se determina la
consistencia del cuello, que puede estar reblandecido en los casos de embarazo. Los fondos de saco pueden ser
dolorosos en la ocupación por sangre. El Douglas puede esta abombado y doloroso (grito de Douglas o signo de
Proutz])

TACTO RECTAL: dolor de Douglas es exquisito.

Signos clásicos:

 Geneau de Mussy
 Grito de Douglas
 Signo de Kehr

A la punción del fondo de saco de Douglas se pude evidencia la presencia de sangre. Esta sangre si es puesta sobre
una placa de vidrio puede dar el signo de la escarapela.

RESUMEN DE CIRUGÍA. SALA IV. 2018

RODRI VERA |-/