SEMINARIO 2: CASOS CLINICOS DE VALORACION NUTRICIONAL |

Comisión L.G

SEMINARIO 2: CASOS CLÍNICOS DE VALORACION

NUTRICIONAL.

¿QÚE ES LA VN?
Entendemos como v aloración nutricional el conjunto de ev aluaciones
bioquímicas, clínicas y otros métodos que diagnostican, ev alúan y hacen un
seguimiento del estado nutricional de un paciente o población.

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA VN?

 Ev aluar el estado de persona en riesgo de desnutrición.
 Estableces una serie de interv enciones nutricionales para solucionar este
problema y ev itar las complicaciones asociadas.

Así intentamos conseguir que la desnutrición de los pacientes no repercuta

clínicamente en su ev olución.

¿QUÉ NECESITAMOS PARA REALIZAR CORRECTAMENTE LA VN?

- Historia clínica
- Exploración física
- Estudios complementarios

Historia clínica: A parte de los datos de una historia clínica conv encional, hay que
fijarse especialmente en:
 Historia clínica: antecedentes personales y patología actual.
 Historia ponderal: peso habitual, actual y cambio en el mismo.
 Encuesta dietética: prestamos atención a:
 I ntolerancias alimentarias.
 Si el paciente mantiene dietas restrictivas como en el caso de
intolerancia a la lactosa.
 Alteraciones del gusto, olfato y apetito. En el caso de ancianos el
apetito puede ayudar a que el anciano no coma.
 Estado de dentición, alteraciones en la deglución
 Patrón de ingesta: número de comidas al día.
 Grado de autonomía para preparar y consumir los alimentos. Hay
pacientes que v iven solos y no se cocinan o consumen la misma
comida durante v arios días por hacer comidas excesiv as.
Tratamos con datos muy generales pero que nos v an a ser de ayuda para saber
cómo se encuentra el paciente.
EXPLORACIÓN FÍSICA:

 Exploración general: siguiendo una sistematica analizando al paciente por

aparatos.

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 Parámetros antropométricos: Los parámetros que solemos pedir son peso talla
I MC, pliegue triccipal, CMB y porcentaje de pérdida de peso.

 Valoración de signos de desnutrición. Podemos fijarnos en signos en los que

parezca que el paciente tiene una carencia de energía que hace que el
cuerpo reserv e los nutrientes para las funciones v itales.
 Caída de cabello. El cabello puede estar quebradizo.
 Edema facial y extremidades.
 Rágades, atrofia papilar.
 Pérdida de panículo adiposo que es un lugar de almacenamiento
de energía.
 Fragilidad y deformidad ungueal.
 Pérdida de masa muscular para la obtención de energía.
 Confusión e irritabilidad.
 Hepatomegalia, traquicardia, hipotensión.

Parámetros antropométricos: Un obeso mórbido tiene mayor facilidad de estar

desnutrido que un culturista, en pacientes ancianos y hospitalizados nos ayuda
mucho.

a. Talla, peso, e I MC: hay pacientes en los que el I MC nos puede confundir
porque hay pacientes con obesidad que se encuentran desnutridos
porque su componente graso es muy abundante. Un obeso mórbido tiene
mayor probabilidad de estar desnutrido que un culturista. I MC = peso/talla2.

b. Pliegues cutáneos que dan idea del grosor del panículo adiposo. La
medida del pliegue se hace con el plicómetro, a la mitad del brazo no
dominante estando este perpendicular al suelo. Se hace la media de tres
medidas. La normalidad o anormalidad se conoce según en qué percentil
esté en unas tablas que tienen los percentiles para cada grosor y edad.
Nos sirv e el pliegue triccipital en el que cogemos un pellizco de la piel y nos
ayuda a medir la cantidad de grasa que tiene el paciente. Es buen dato
en pacientes ancianos y obesos.

c. Circunferencia braquial se mide con la cinta antropométrica. Sirve

básicamente para calcular la CMB (Circunferencia muscular del brazo). En
la formula utilizamos el v alor del pliegue triccipital multiplicado por un factor
de corrección.

Siendo PB perímetro o circunferencia braquial y PT pliegue tricipital.

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d. Porcentaje de pérdida de peso. Un paciente que ha estado ingresado

durante un periodo largo de tiempo ha perdido peso y esto puede ayudar
mucho a v er cómo ha ev olucionado ese paciente.

Valoración de signos de desnutrición: pérdida de masa muscular y grasa

subcutánea, fragilidad ungueal, o cabello frágil y quebradizo…

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 Parámetros bioquímicos: los más importantes son las proteínas y el recuento

linfocitario, porque permiten determinar si la desnutrición es lev e, moderada o
grav e. El resto de parámetros que da una analítica bioquímica (v itaminas,
electrolitos…) son más bien para el seguimiento del paciente que para la VN.
Tenemos los que dependen de proteínas v iscerales y medición de linfocitos.
Las proteínas viscerales que se miden son la albumina (14-21 días de v ida media, ideal
para seguimiento ambulatorio), prealbúmina (2-3 días, ideal para la desnutrición
aguda), transferrina (8-9 d).

Sin embargo, podemos tener falsos negativ os (un paciente deshidratado puede
tener niv eles de albumina normales por la baja v olemia y estar desnutrido) y falsos
negativ os. Por ello hay que fijarse siempre en la clínica y no solo en los datos de
laboratorio.

Tenemos que pensar en la v ida que tiene cada una de ellas porque muchas veces
se trata de un reactante de fase aguda como la transferrina y se eleva mucho en
un paciente con infecciones.

Métodos especiales: Pacientes en lo que tengamos que hacer una ev aluación

más exhaustiv a. También entran pruebas como el TAC y RM. Tenemos que saber
los depósitos grasos y la masa muscular que tienen los pacientes.

 I mpedancia bioeléctrica.
 Gasto energético.
 Eliminación de creatinina en 24 horas.
 Eliminación urinaria y balance nitrogenado.

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 TAC, RMN.

En cuanto al I MC tomamos como v alores de desnutricion menos de 18 o 18 y

medio. Entre 17 y 18,5 tenemos una desnutrición lev e. Hay que controlarlo en
ancianos o anorexia.

El pliegue tricipital lo medimos en percentiles. En los que se encuentran en un

percentil menor de 10 decimos que

tienen desnutrución sev era. I gual con la circunferencia muscular braquial.

Si el paciente ha perdido más de 5% en un mes tenemos una desnutrición y en 6

meses que hayan perdido el 10%. Según el grado de albúmina y linfocitos podemos
tener una v aloración.

METODOS DE VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

1) Métodos de diagnóstico: clasificación del estado nutricional.

- VGS.
- MNA.
2) Método de cribado de riesgo nutricional: seleccionan qué casos seguir
estudiando y deshecha los que no tienen riesgo.
- MNA.
- MUST.
- NRS – 2002.
- CONUT.

Valoración global subjetiva

El problema es que, como dice su nombre, es una v aloración muy subjetiv a, da
diferentes resultados según quien lo haga. Este método se usa bastante en
oncología, lo rellena el paciente y pregunta cosas como pérdida de peso, de
apetito, peso actual, si es autónomo para comer… Además de algunos

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parámetros como niv eles de albúmina y prealbúmina. Para todo esto

determinamos tres grados en la respuesta (A, B y C). Con predominio de respuestas
A están bien nutridos, con predominio de respuestas C están desnutridos.

MNA: mini nutricional assessment

Hay primero 6 preguntas de cribado y si aquí saca una puntuación de 12 o más no

se sigue estudiando porque no hay riesgo. Si tiene 11 o menos seguimos con
preguntas más específicas.

Muchas son preguntas subjetiv as que se hacen al paciente y que podemos

estudiar según la respuesta, por ejemplo un paciente que este encamado, se
establece un criterio de v er cómo está el paciente y su situación clínica y v a a
meter el I MC. Una vez que hemos pasado esta parte si nos da positiv o vamos a la
segunda parte con la que establecemos si hay desnutrición o no.

MUST
Probablemente es el más utilizado en at primaria o en residencias. Se basa en tres
ítems:

 I MC
 Pérdida de peso no planificada en 3-6meses
 Si el paciente presenta estrés metabólico y no ha comido o existe la posibilidad
de que no coma durante un periodo de >5meses

En cada paso obtenemos una puntuación. Si la suma de estos tres pasos es 0 no

tiene riesgo, riesgo medio con 1, riesgo alto con 2 o más. Marca que hacer con
cado riesgo y en cualquier caso indica hacer rev isiones periódicas del paciente
para comprobar su progreso.

Método de cribado más extendido que está v alidado para la población general.
Médico de cabecera y enfermera tienen una idea del riesgo nutricional del
paciente, medida de I MC si ha pérdida peso y si tiene una enfermedad grav e.

NRS-2002:

Av alado sobre todo para pacientes ingresados. Añade situación de grav edad.

CONUT

Se hace en algún hospital español. Trabaja con parámetro bioquímicos (albumina,

linfocitos colesterol), que se piden normalmente todos los pacientes. La idea es que
“salta” una alerta si los tres están alterados.

NO LOS HA EXPLI CADO ASI COMO TAL SI NO QUE LO HA I DO EXPLI CANDO SEGÚN
LOS CASOS CLI NICOS, LO HE JUNTADO AQUÍ PARA HACERNOS UNA I DEA A LA VEZ
QUE VEMOS LOS CASOS.

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CASO1

 Mujer de 63 años
 Exfumadora (desde hace 6 meses)
 Profesora jubilada
 HTA. Dislipemia
 I Q: cáncer ov árico (Cx, Qt y Rx) hace ocho meses
 Tratamiento actual: enalpril, sinv astatina, omeprazol.

Historia actual

o Acude por presentar desde hace 48 horas diarrea acuosa sin fiebre. Dolor
abdominal difuso.
o I ngestas escasas desde interv ención quirúrgica con periodos de diarrea.
o Desde el alta hospitalaria: ánimo deprimido, escaso apetito

Encuesta dietética

 Peso habitual : 74kg

 I ngestas pequeñas (2-3 comidas al día) por mala tolerancia, episodios de
diarrea tras cada ingesta (hasta 3 deposiciones diarreicas seguidas)
 Come en casa y no refiere dificultad en la deglución

Exploración física

 Peso 56 g, talla 165cm, I MC 20,5

 Edemas lev es con fóv ea en ambos tobillos
 Lengua depapilada, rágades en comisura.
 Panículo adiposo disminuido
 Signos de deshidratación en mucosa oral

¿Qué parámetro sería en este paciente más determinante en su valoración

nutricional?

a. I MC: 20,5
b. Albumina: 3,2
c. Porcentaje pérdida de peso: 24% (importante a partir del 20%)
d. Presión arterial 100/65
e. Pliegue tricipital P30

¿Hay algún método de cribaje que no podamos utilizar con los datos que
tenemos?

a. MUST
b. NRS-2002
c. MNA

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d. CONUT: no tenemos la cifra de colesterol ni la de linfocitos, como nos faltan

datos analíticos no podemos utilizarlo.

RESUMEN DE LA PACI ENTE:

- Mujer de 63 años
- Cirugía, QT y RT abdominal
- Pérdida de peso importante
- Parámetros de desnutrición

¿Qué actitud seguir?

a. Actitud expectante, solo hay que dar tiempo para recuperarse

b. Valorar suplementar su dieta
c. Realizar ajustes en su dieta habitual
d. Resección de la parte de intestino afectado

Tras la v aloración por la unidad de nutrición se le indicaron una serie de consejos

dietéticos para adaptarle la dieta en horarios, cantidades y características de los
alimentos así como preparación idónea para un paciente con enteritis rádica.

Esta mujer presenta una inflamación secundaria ala radioterapia que muchas
v eces dura años y puede comprometer bastante la limitación de la v ida. Esta
paciente no está tratada por lo tanto debemos realizar ajustes en su dieta habitual,
ya que su dieta está fomentando la aparición de más diarrea. Es necesario darle
algunos consejos alimentarios para que lo que coma por lo menos no le siente mal.
HAY QUE MEJORAR SU ALI MENTACI ON HABI TUAL.

En la situación aguda que tenemos ahora mismo también estaría bien v alorar
suplementar pero de nada sirv e si no conseguimos que lo que come le sienta bien:
1 ajustar, 2 suplementar.

Es necesario actual bien porque este tipo de pacientes pueden desembocar en

formación de bridas, obstrucciones…

¿Hacemos algo más a la paciente?

Ev identemente siempre que hacemos una v aloración nutricional del paciente la

hacemos al principio pero sobre todo si tenemos una posibilidad de riesgo
nutricional aunque no tenemos desnutrición como tal es necesario una
rev aloración.

A los 3 meses después había recuperado 4kg. Disminuyeron las diarreas al mejorar
la consistencia y el número en las deposiciones.

A los 6 meses después había recuperado otros 3kg y salv o un episodio autolimitado
de diarrea de 3 días el resto de ev olución fue fav orable.

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CASO 2

 Hombre de 84 años
 HTA
 EPOC con una media de 2 reagudizaciones cada inv ierno que se
solucionan con un tratamiento ambulatorio
 No hábitos tóxicos
 Viudo, v iv e solo

Historia clínica

o Hace cinco meses sufrió una caída con un traumatismo

craneoencefálico moderado sev ero. Se recuperó y tras pasar un mes
v iv iendo con sus hijos regresó a su domicilio.
o Le trae su hijo a urgencias desorientado y con disnea a mínimos
esfuerzos.
o Su hijo refiere que las 3 últimas semanas está más desorientado con
olv idos frecuentes.

Encuesta dietética

 Peso habitual 65kg

 Cocina el paciente pero hace mucha cantidad y le dura 3 días lo mismo
 Se lev anta temprano y sin desayunar se marcha a su huerto, se le olv ida de
regresar a desayunar. La primera comida suele ser la mediodía. Muchos días
solo cena una leche con migas de pan.
 Se fatiga a la mitad de la comida

¿Necesitaría una ev aluación nutricional este paciente?

a. no, solo por neurología

b. puede estar en riesgo de malnutrición
c. el cuadro clínico actual debe a un ictus y no guarda relación a la nutrición
d. necesitamos más datos

Exploración física

 peso 57 Kg
 no es posible tallar, ¿qué podemos hacer?
 Cálculo altura talón-rodilla: 155.77
Hombres: 64,19-(0,04 x edad) + (2,02x LTR-cm-)
Mujeres: 84,88 – (0,24 x edad) + (1,83 x LTR-com)
No hay que saberse la fórmula.
 I MC: 23.4
 Porcentaje de pérdida de peso= [(65-57)/65]x100= 12.3%
 Circunferencia braquial 21cm
 C. Pantorrilla: 25 cm

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MNA cribado

El MNA de cribado nos da una puntuación de 6. Entre 12-14 sería normal, entre 8-
11 riesgo y menos de 8 malnutrición establecida.

Tras ello se pasa a una segunda parte más específica, donde la MNA de
ev aluación del estado nutricional nos da una puntuación de 13. En esta parte,
entre 17-23,3 es una puntuación normal y por debajo de 17 malnutrición.

El MNA total resultó de 8.5

Evolución

 En el TAC se v en signos de lesiones isquémicas de pequeño v aso, sin signos

de patología aguda.
 Se fue a v ivir con sus hijos. Se dieron consejos para adaptar su dieta a la
situación respiratoria del paciente.
 Se añadió temporalmente suplementos nutricionales
 Desaparecieron sus alteraciones conductuales y regularizó sus horarios
nuev amente.

CASO 3

Historia clínica

 Varón 47 años
 Diagnosticado recientemente de ELA espinal (dos años de ev olución desde el
inicio de los síntomas)
 Remitido a consulta de nutrición para v aloración del estado nutricional (a todos
los pacientes de ELA se remiten a nutrición para ev aluarles y seguirles)
 AP: hipercolesterolemia

Encuesta dietética

o peso habitual 74Kg

o está siguiendo una dieta que le han recomendado. 4-5 ingestas. Alto
porcentaje de proteínas. Hidratos de carbono solo semillas enteras e integrales.
Verduras solo algunas seccionadas. Toma v arios poliv itamínicos y reforzantes
de su estado inmunológico.
o Come en casa y no refiere dificultad en la deglución

De momento no tiene problema pero no es una dieta adecuada ya que hay

riesgo de disfagia a líquidos y a sólidos en pacientes con ELA.

Exploración física
 Peso 68 Kg, talla 175cm I MC 22.2
 No edemas
 Medicion de pliegues y CB normales
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 CMB disminuida
 Fuerza medida en dinamómetro disminuida

¿Qué parámetro antropométrico puede sernos más últil en este paciente?

a. Pliegue tricipital
b. Porcentaje de pérdida de peso
c. CMB
d. CB

MNA
El MNA de cribaje nos da un 9 que es riesgo de malnutrición. Le pasamos el test
completo, con una puntuación de 21 ( riesgo de malnutrición, recordad 17-23.3
riesgo)

Evolución

 Se le recomendó abandono de dieta restrictiva actual (lo cual realizó

rápidamente puesto que no le gustaba)
 Rev isión 3 meses: peso 72 kg
 Continuará rev isiones y reevaluaciones de su estado nutricional al menos
cada 4-meses

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