GUIA DE SEPSIS EN EL

EMBARAZO

SERVICIO DE GINECOLOGIA

DR. JOSE JULIO CUELLO ROMERO.

COORDINADOR AREA DE GINECO OBSTETRICIA
SANTA MARTA, JUNIO 2020.
 SEPSIS Y EMBARAZO

INTRODUCCION:

La sepsis representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad

materna. A nivel mundial, sepsis es la causa directa de cerca de 260000 muertes
maternas al año, representando el 11% de la mortalidad obstétrica en países en vía de
desarrollo.

CONCEPTOS:
En el año 1991, se realizó el primer consenso de Sepsis y Shock Séptico por el Colegio
Americano de Médicos de Tórax y la Sociedad Americana de Cuidados Críticos y otras
sociedades científicas planteándose definiciones de sepsis y trastornos asociados a la
sepsis. En el año 2001, se realizó un segundo consenso para actualizar las definiciones
de sepsis y shock séptico, se había observado hasta ese momento que la definición de
SIRS se podría presentar no solo en procesos infecciosos sino también en pacientes
quemados, traumatizados u otras condiciones que alteran el medio interno. Además, se
empezó a notar que los casos de sepsis no eran exclusivos para las infecciones
bacterianas sino también virales, fúngicas y otros gérmenes. Lamentablemente, la
segunda reunión de consenso más que mejorar las definiciones, complicaban la
interpretación de los mismo y no era útil en el manejo de los casos. Quince años
después, en el año 2016, se realizó el tercer consenso internacional para las
definiciones de sepsis y shock séptico, con participación de diferentes sociedades
científicas americanas, europeas y asiáticas, quienes consideraron para el manejo del
paciente con signos de infección solo 3 criterios diagnósticos: “Sospecha de Sepsis,
Sepsis y Shock Séptico”; consideraron no seguir utilizando los criterios “SIRS” ni “sepsis
severa” utilizados en el año 1991. Otro cambio observado en esta última reunión de
expertos realizado en el año 2016 fue la definición de sepsis describiéndola como “La
disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección dañando sus propios tejidos”. No es tan
importante la virulencia del germen sino la respuesta exagerada del huésped al
microorganismo, causando disfunción orgánica y la mayor probabilidad de muerte. Este
grupo de trabajo diseñó criterios clínicos para la “Sospecha de Sepsis” en pacientes con
signos de infección denominado qSOFA, quick SOFA o SOFA rápido cuyos criterios son
los siguientes: Si el paciente con síndrome febril y signos de infección, al ser evaluado al
pie de la camilla durante la atención de emergencia y al aplicar el qSOFA observamos
frecuencia respiratoria ≥ 22 x min, alteración del estado mental (con escala de coma de
Glasgow < 13 puntos) y/o presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.; teniendo solo 2 de 3
criterios del qSOFA debe hacernos “Sospechar en Sepsis” y el paciente debe ser
evaluado exhaustivamente para descartar Sepsis o Shock Séptico. El paciente con
“Sospecha de Sepsis” debe ser evaluado por el médico intensivista para descartar la
presencia de disfunción orgánica (recordemos que la definición de sepsis es la
presencia de disfunción orgánica debido a una respuesta desregulada del
huésped a la infección). El grupo de consenso sugiere que la evaluación de presencia
de “disfunción orgánica” y “definición de Sepsis” sea realizada con el Score SOFA y por
el médico intensivista. Un Score SOFA ≥ 2 puntos, refleja un riesgo general de
disfunción orgánica y además de mortalidad de aproximadamente del 10% en una
población hospitalaria con sospecha de sepsis. Este tipo de pacientes con “Diagnóstico
de Sepsis” y disfunción orgánica debe tener un manejo vigilado en cuidados intensivos
para evitar mayor riesgo de mortalidad. Finalmente, el diagnóstico de “Shock Séptico”
está basado en el contexto de un paciente con diagnóstico de sepsis, con anomalías
circulatorias celulares y metabólicas lo suficientemente profundas como para aumentar
sustancialmente la mortalidad. Estos pacientes tienen la necesidad de utilizar
vasopresores para mantener la Presión Arterial Media > ó = 65 mmHg y/o presencia de
Lactato Sérico de 2 mmol/L, en ausencia de hipovolemia. Estos criterios han sido
analizados y probados en población extensa con muy buenos resultados, sin embargo,
el principal inconveniente es que la población aplicada a estos criterios diagnósticos fue
población adulta mayor de 45 años y no gestante, sucede lo mismo con los criterios
diagnósticos consensuados en el año 1991, es decir ninguno de estos criterios
diagnósticos considera la definición de Sepsis Materna.
Ante esta situación, la Organización Mundial de la Salud, realizó una revisión sistemática
y convocó a una reunión de expertos, con participación de diferentes sociedades
científicas del mundo para la definición de Sepsis Materna, reunión realizada en mayo
del 2017.
La revisión sistemática tuvo como objetivo revisar las definiciones de sepsis materna y
los criterios de identificación establecidos por los diferentes investigadores, los
resultados mostraron que no existen criterios establecidos entre los artículos
consultados para la definición de sepsis materna y su identificación, estos resultados
variaron ampliamente. Por ello, la reunión de expertos planteó una Definición de
Consenso de “Sepsis Materna” como “Condición que pone en riesgo la vida de la
mujer, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el
embarazo, parto, post aborto o el periodo post parto (hasta los 42 días)”.
Esta definición proporciona la base para la prevención, identificación y manejo eficaz de
la sepsis materna; se alinea con la comprensión actual de sepsis en adultos y se ajusta
también a los criterios de morbilidad materna extrema.
La mortalidad materna por esta causa tiene mucha relación con el retraso en el
diagnóstico de Sepsis Materna, el inicio del tratamiento inmediato, el tiempo utilizado
para decidir la eliminación del foco séptico y el momento adecuado para el manejo
estricto en cuidados intensivos. El manejo oportuno de estos casos marcará la diferencia
entre la vida o el fallecimiento de la paciente.
Tabla 2 Evolution of sepsis definitions. SIRS: systemic inflammatory response
syndrome. SOFA: Sequential (Sepsis- related) Organ Failure Assessment. qSOFA:
quick SOFA.

DEFINICION:

Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del
embarazo ó materna durante su periodo puerperal en quien se sospeche proceso
infeccioso y presente 2 o más valores alterados del qSOFA:

C.E.G. Burlinson et al.

Un puntaje anormal de qSOFA debe indicar el estudio de disfunción orgánica así como
el inicio o la intensificación de la terapia según sea necesario ((Sistema nervioso central
(estado de conciencia alterado), Renal (oliguria), Pulmonar (taquipnea, dificultad
respiratoria), Cardiovascular (taquicardia, hipotensión), Hepático (hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, elevación de transaminasas), Coagulopatía o Acidosis metabólica)).
En un paciente con alto riesgo de desarrollar sepsis, la sospecha clínica por sí sola debe
impulsar la intensificación de la atención, y, la terapia ya instaurada para manejo de
sepsis no debe suspenderse incluso si no se cumplen los criterios de qSOFA.
Identifique la posible etiología del foco séptico:

Obstétrico: No obstétrico:
• Aborto • Neumonía
• Corioamnionitis • Infección de vías urinarias
• Endometritis • Apendicitis aguda
• Mastitis • Pancreatitis aguda
• Infección de episiorrafia • Meningitis
• Otras • Infección de tejidos blandos y herida
quirúrgica
• Malaria
• Dengue
• Otras

Clasifique el grado de compromiso de la gestante:

 Sepsis: proceso infeccioso + ≥2 qSOFA. (Toda paciente con sepsis se considera

que cursa ya con algún grado de disfunción orgánica potencialmente mortal
secundaria a una respuesta del huésped desregulada a la infección, por lo tanto
no debe utilizar el término de sepsis grave)

 Choque séptico: sepsis asociado a hipotensión refractaria a administración de

líquidos, requiriendo la administración de vasopresores para mantener una
presión arterial media >65 mmHg, y un lactato sérico >2 mmol/L.

Inicie manejo medico:

Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad

de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de complejidad que los garantice, previa
estabilización clínica.

 Realizar antes de las 3 horas luego del diagnóstico de sepsis:

 Asegure permeabilidad de la vía aérea.

 Suministre suplemento de oxígeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione

oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre
oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

 Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18

 Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16)
para vigilancia de gasto urinario.
  Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL
cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal, y continuar
aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas
alcanzadas.

 Administrar antibiótico de amplio espectro

 Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla

endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa
cada 12hrs.

 Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, Hemocultivos, urocultivo, cultivos

locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, gases
arteriales.

 Medir niveles de acido láctico en sangre

Si al momento de la evaluación hay criterios de choque séptico:

 Movilice equipo de emergencia, asegure respuesta rápida de equipo

multidisciplinario e inicie inmediatamente campaña de supervivencia que incluye:

 Reanimación inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs):

o Presión venosa central entre 8-12mmHg

o TAM ≥ 65mmHg

o Saturación venosa central (SatvcO2) ≥ 70

o Gasto urinario ≥ 0.5mL/kg/h

o Lactacto sérico <4 mmol/L

 Inicie antibiótico empírico en la primera hora de reconocimiento del diagnóstico de

Sepsis con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas más Metronidazol
500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos
endovenosos cada 6 horas.

 Identificación y control del foco infeccioso (Si aplica, considerar procedimiento

quirúrgico).

 Asegure permeabilidad de la vía aérea y suministre suplemento de oxígeno: si

dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar
%satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. En
caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilación
mecánica.

 Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.

  Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, Hemocultivos, cultivos locales según
etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, gases arteriales, lactato
sérico.

 Realice paso de catéter venoso central bilumen, si tiene experiencia y

disponibilidad del mismo.

 Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16)
para vigilancia de gasto urinario.

 Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL
cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM ≥ 65mmHg y
sensorio normal; continúe aporte de mantenimiento a 150- 200mL/h de acuerdo a
respuesta clínica y metas alcanzadas.

 Si la TAM persiste < 65mmHg después de un adecuado reto de líquidos (1000mL

en una hora) y PVC entre 8-12mmHg (si dispone de catéter central para PVC),
inicie cuanto antes infusión de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a
5mcg/kg/minuto ó norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando
cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM ≥ 65mmHg).

 Tome gases venosos por el catéter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es <
70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto.

 Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla

endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa
cada 12hrs.

 Manejo de terapia antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.

 Control de lactato sérico en 6 horas si lactato inicial reporto elevado.

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario

REMITIR, garantice la remisión en una ambulancia con médico, enfermera o
paramédico entrenado que:

 Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno

suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de
oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal sino dispone.

 Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, además de diuresis horaria.

 Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos

para mantener TAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal, e infusión de mantenimiento
150-200mL/h si estas metas son alcanzadas.
 Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o
doppler cada 15 minutos durante el transporte

 Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores)

asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar
manejo con Furosemida 20mg endovenosos.
 BIBLIOGRAFIA

1. Burlinson, C. Sirounis, D. Sepsis in pregnancy and the puerperium. International

Journal of Obstetric Anesthesia (2018) 36, 96–107.

2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW. The Third International Consensus

Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10.
Raith EP, Udy AA, Bailey M. Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS.

3. Criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected
infection admitted to the intensive care unit. JAMA 2017;317:290–300.

4. Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO

systematic analysis. Lancet Glob Health 2014;2: e323–333.