Tumores de Pulmon-Hernan

INJURIA: Guía para la lectura del material correspondiente a ANATOMÍA PATOLÓGICA
CONTENIDOS UABP 2 TUMORES DE PULMÓN:
En el pulmón se pueden desarrollar tumores benignos y malignos, la gran mayoría son

CARCINOMAS (90-95%), 5% son carcinoides y el 2 al 5% son neoplasias mesenquimales
y otras.
Esta es la última clasificación de la Organización mundial de la salud de tumores de

pulmón, solo para que tengan en cuenta la gran variedad de tumores que existen.
CARCINOMAS:
ETIOLOGÍA y PATOGENIA:
Los carcinomas de pulmón al igual que los de otros órganos nacen por la acumulación
gradual de anomalías genéticas que transforman al epitelio bronquial en neoplásico. Sin
embargo se conoce la principal lesión medioambiental que causa el daño genético: el
tabaquismo.
El 87% de los cánceres de pulmón aparecen en fumadores activos o quienes han dejado
de fumar recientemente, los fumadores de cigarrillos tienen 10 veces más riesgo de
desarrollar cáncer de pulmón y 60 veces más en los grandes fumadores. También está
demostrada la asociación entre el tabaco y otros carcinomas (boca, laringe, esófago,
páncreas, riñón y vejiga).
Los cambios secuenciales han sido mejor demostrados en el carcinoma escamoso,

comenzando con METAPLASIA ESCAMOSA--- DISPLASIA----CARCINOMA IN SITU---
CARCINOMA INVASIVO.
Dentro de los peligros industriales tenemos las dosis altas de radiaciones ionizantes, los
mineros de uranio también tienen más riesgo al igual que los que trabajan con amianto
que desarrollan más cáncer de pulmón mesotelioma pleural.
Con respecto a la genética molecular los oncogenes dominantes que participan con
frecuencia en el cáncer de pulmón comprenden c-MYC, K-RAS, EGFR, y HER-2/neu. Los
genes supresores de tumores delecionados o inactivados incluyen p53, RB y p16.Exsten
alteraciones moleculares específicas de algunos tumores que su búsqueda permite la
realización de tratamientos específicos contra esas alteraciones. (terapias blanco o
“targeted”)
CLASIFICACIÓN:
Los principales grandes grupos histológicos son:
*Carcinoma escamoso.
*Adenocarcinoma.
*Carcinoma de células pequeñas (microcítico)
*Carcinoma de células grandes.
Sin embargo para uso clínico común, los varios tipos histológicos se pueden agrupar en
dos grandes categorías, sobre la base a la probabilidad de metástasis y la respuesta a los
tratamientos disponibles:
- *Carcinomas de células pequeñas (mayor tendencia a la producción de metástasis y
respuesta inicial alta a la quimioterapia) Este grupo incluye al carcinoma microcítico.
- *Carcinomas de células no pequeñas (menos tendencia a producir metástasis y menos

respuesta a la quimioterapia, por lo que se intentan otros tratamientos como el quirúrgico).
Este grupo incluye al Adenocarcinoma y Carcinoma escamoso.
El carcinoma escamoso y el carcinoma de células pequeñas son los que están más
fuertemente asociados con el tabaco.
MORFOLOGÍA:
La mayoría de los carcinomas pulmonares nacen del hilio o a su alrededor (Ca. escamoso
y Ca. de células pequeñas), aunque algunos pueden nacer de las células de los tabiques
alveolares o los bronquiolos terminales (adenocarcinomas).
El carcinoma escamoso infiltrante o invasor macroscópicamente produce una masa

intraparenquimatosa similar a un coliflor, el tejido neoplásico es blanco-grisáceo, entre
firme y duro, con extensas áreas de hemorragia y necrosis, que frecuentemente se
cavitan. Estos tumores centrales o hiliares erosionan el epitelio bronquial y se pueden
diagnosticar mediante el examen citológico del ESPUTO, líquido de LAVADO
BRONCOALVEOLAR (BAL) y BIOPSIA TRANSBRONQUIAL.
En cambio los adenocarcinomas PERIFÉRICOS, el método para la obtención del material

para diagnóstico es PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La diseminación a distancia de todos los tipos histológicos de carcinomas ocurre por las
tres vías conocidas, en primer instancia es LINFÁTICA, a ganglios traqueales, bronquiales
y mediastínicos, y luego puede ser por contigüidad a pleura y pericardio (siembra en
cavidades) o HEMATÓGENA a suprarrenales, hígado, encéfalo y hueso.
El carcinoma escamoso se caracteriza por la presencia de queratinización y puentes

intercelulares, pueden aparecer perlas córneas o células individuales con citoplasmas
densos fuertemente eosinófilos. Estas características se pueden observar en los tumores
bien diferenciados, que intentan remedan al tejido que les dio origen, como el que se
observa en la fotografías de abajo. Los estudio de Inmunohistoquímica muestran que las
células tumorales son positivas para p40, p63, Ck5.
El adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o

producción de mucina por células tumorales. Muestran varios patrones de crecimiento,
puros o más frecuentemente mixtos, como acinar, papilar, bronquioloalveolar o sólido con
producción de mucina. Ocurre más en mujeres y no fumadores, localizado en la periferia,
por lo general son de menor tamaño y dan metástasis rápidamente. Las técnicas de
Inmunomarcación muestran reactividad para TTF-1 y Napsina.
Una variante es el Carcinoma Bronquioloalveolar que nace en las unidades

bronquioloalveolares terminales. Macroscópicamente se puede presentar como un nódulo
único o múltiple, generalmente periféricos, a veces de bordes difusos, que pueden
confndirse incluso con un bloque neumónico. Desde el punto de vista histológico no se
observa invasión estromal, vascular o pleural. Su crecimiento es a lo largo de las
estructuras preexistentes sin destruir la arquitectura alveolar. Este patrón se denomina
“lepídico” en relación a algunas neoplasias que recuerdan a mariposas (lepidópteros)
pasadas en un valla. Existen dos subtipos, mucinoso (A) y no mucinoso (B)
A) B)
El Carcinoma de células pequeñas está constituído por células de citoplasmas escasos,

núcleos mal delimitados con cromatina granular “en sal y pimienta” y nucléolos ausentes o
poco apreciables. Existen células redondas, ovales, fusiformes y el moldeado nuclear es
prominente. En general el tamaño de la célula es menor a un linfocito y las mitosis son
numerosas. Suelen tener focos de necrosis. Las técnicas de inmunohistoquímica son
positivas para cromogranina y sinaptofisina, productos con actividad hormonal, lo que
sugiere que este tumor nace de las células progenitoras neuroendocrinas del epitelio
bronquial. En las imágenes de abajo se puede observar la histología de este tumor a la
derecha, como crece en forma sólida, y la citología a la izquierda, con el marcado
amoldamiento nuclear.
El Carcinoma de celulas grandes es un tumor epitelial maligno indiferenciado
conformado por celulas grandes, con nucleolos prominentes y citoplasmas variables. En
algunos se puede observar diferenciacion neuroendocrina que se confirma con técnicas
de inmunohistoquímica.
Secundariamente a la presencia de un tumor de pulmón, pueden aparecer

consecuencias debido a la obstruccion bronquial por ejemplo:
*La obstrucción parcial puede provocar enfisema
*La obstrucción total atelectasia
*El drenaje alterado de las vías aéreas bronquitis supurativa o bronquiectasia,

abscesos pulmonares
*La compresión de la vena cava puede causar congestión venosa y en último término
compromiso circulatorio como el sindrome de la vena cava superior
*La extensión a la pleura o pericardio puede causar pleuritis o pericarditis.
CLINICA:
• Es una neoplasia insidiosa y agresiva.
• Se descubre en pacientes de 50 a 60 años con síntomas de varios meses:
– Tos 75%
– Pérdida de peso 40%
– Dolor torácico 40%
– Disnea 20%
 Manifestaciones locales:
– Neumonía, absceso, colapso lobar: por obstrucción de la vía aérea.
– Derrame pleural: por la extensión tumoral.
– Ronquera: invasión al nervio laríngeo recurrente.
– Disfagia: por compromiso del esófago.
– Parálisis diafragmática: invasión del nervio frénico.
– Destrucción costal: por invasión de la costilla.
– Sindrome de Vena cava superior: por compresión de la vena cava.
– Sindrome de Horner: por invasión de los ganglios simpáticos.
Con respecto al tratamiento en el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma el

tratamiento de elección es el quirúrgico. En el Carcinoma de células pequeñas se realiza
radioterapia y quimioterapia.
SINDROMES PARANEOPLÁSICOS:
El cáncer de pulmón es el que más se asocia a síndromes paraneoplásicos. Recordemos

que son: Conjunto de síntomas y signos que no se explican directamente por la presencia
del tumor.
Entre los endocrinos tenemos las secreciones ectópicas de varias hormonas, como:
*Hormona antidiurética: causa hiponatremia.
*ACTH: sindrome de Cushing.
*Parathormona: hipercalcemia.
*Calcitonina: hipocalcemia.
*Gonadotrofinas: ginecomastia.
*Serotonina y bradicinina: síndrome carcinoide.
Otros síndromes sistémicos son:
• Sme miasténico de Lambert – Eaton: debilidad muscular por autoanticuerpos

contra canales de calcio neuronal.
• Neuropatia periférica: sensorial.
• Acantosis nigricans.
• Reacciones leucemoides.
• Osteoartropatia pulmonar hipertrófica: acropaquia de los dedos.
Los cánceres de pulmón apicales localizados en el surco pulmonar superior tienden a
invadir estructuras neurales alrededor de la tráquea, entre ellas el plexo simpático
cervical, y producir un grupo de manifestaciones clínicas que comprenden dolor intenso
de distribución del nervio cubital y síndrome de Horner (enoftalmos, ptosis, miosis,
anhidrosis) en el mismo lado de la lesión.
DIAGNOSTICO Y ASPECTOS TERAPEUTICOS:
Si bien la histomorfología convencional con coloraciones de Hematoxilina/Eosina es el

pilar fundamental en el diagnóstico, actualmente las técnicas de Inmunomarcación y los
estudios biomoleculares ayudan a clasificar y estratificar mejor algunas lesiones.
En cuanto la Inmunohistoquímica, se realiza un panel de anticuerpos monoclonales para

tipificar la lesión y diferenciar entre carcinoma escamoso y adenocarcinoma: CK5, CK6,
CK7, TTF-1, Napsina A, p63 y P40. Es importante tener presente que aunque la histología
sea claramente sugestiva de Adenocarcinoma y Carcinoma escamoso, es necesario
realizar la inmunomarcación debido a que SIEMPRE se debe descartar que el tumor que
estamos observado es de origen pulmonar y no es una metástasis, ya que pulmón es sitio
habitual de ellas.
La Inmunohistoquímica también es utilizada para para evaluar si el tumor expresa

moduladores de la respuesta inmunitaria anti-tumoral (PDL-1)
Una vez hecho el diagnóstico por Inmunomarcación, dependiendo del tipo de tumor se
procede con técnicas de biología molecular:
1) Existe un aproximadamente un 25% de Adenocarcinomas que son portadores de

mutaciones de ganancia de función (oncogenes) en receptores Tirosin-kinasa
(EGFR, ALK, ROS1). Estos se pueden buscar con técnicas de biología molecular
(Secuenciación o PCR-RT). Si se detectan dichas mutaciones, se le ofrece al
paciente un tratamiento dirigido contra esas alteraciones. Se testea a su vez
expresión de PDL1
2) En cuanto al Carcinoma escamoso, posee numerosas mutaciones drivers de
pérdida de función (pérdida de supresores tumorales) por lo cual aún no existe
terapia blanco para estos casos. No se realiza en ellos estudios moleculares. En
estos también se testea Expresión de PDL-1
GENETICA MOLECULAR: ¿QUE ALTERACIONES OCURREN?
• Oncogenes: promueven crecimiento y división celular.- (ganancia de función). La

mutación de esta familia de genes es frecuente en Adenocarcinoma
– Mutaciones puntuales: EGFR, K-ras; b-raf, RET
– Amplificación: C-met, Her2-neu
– Traslocaciones: ROS1/EML4 y ALK/SCL3/cd74/FIG

• Genes supresores tumorales: inhiben crecimiento y división celular (pe. De
función) Las alteraciones de esta familia de genes es frecuente en Escamoso y
neuroendocrino
– Mutaciones puntuales
– LOH
– Hipermetilacion de promotores (epigenética)
– Deleciones homozigotas: P53, p16, Rb, PTEN
TUMORES NEUROENDOCRINOS:
El pulmón contiene células neuroendocrinas dentro de su epitelio. Como en el resto del

organismo pueden desarrollar tumores. Desde tumores pequeños (tumorlets) hasta
tumores carcinoides benignos y malignos.
Los tumores carcinoides ocurren en pacientes de 40 años, macroscópicamente pueden

aparecer como una masa en la luz bronquial, histológicamente son grupos de células
monomorfas, de características organoides, separadas por un delicado estroma
fibromuscular.
Clínicamente pueden producir tos persistente, hemoptisis, infecciones secundarias,

enfisema, bronquiectasias, atelectasias, como consecuencia del crecimiento intraluminal
de la lesión. Puede aparecer también el síndrome carcinoide clásico por secreción
hormonal, con episodios de diarrea, enrojecimiento y cianosis.
En este cuadro podemos observar de manera simple y a modo de resumen, los
marcadores inmunohistoquímicos de los diferentes tumores epiteliales y neuroendócrino:
IHQ: Napsina y TTF1

+
ADENOCARCINOMA
Testeos moleculares
Y PDL1
HISTOLOGIA
CARCINOMA
IHQ: P40 Y P63 +
ESCAMOSO
IHQ: TTF1 +
CÉLULAS PEQUEÑAS CROMOGRANINA
SINAPTOFISINA +
TUMORES MESENQUIMALES:
Son extremadamente raros, podemos nombrar al Hamartoma pulmonar (en el que

podemos encontrar tejido conectivo, epitelial, cartilaginoso y adiposo en forma
desordenada) el Tumor miofibroblástico inflamatorio, entre otros.
TUMORES METASTÁSICOS:
El pulmón representa la localización más común de las neoplasias metastásicas.
El patrón de crecimiento es muy variable:
*Por lo general son nódulos bien definidos y diseminados por todos los lóbulos.
*Nódulo solitario.
*Crecimiento lepídico: como el bronquioloaleolar.

TUMORES PLEURALES:
La pleura puede estar afectada por tumores primarios o secundarios, siendo la afectación
metastásica mucho más frecuente (de pulmón y mama). Generalmente se produce un
derrame seroso o serosanguinolento, que muchas veces contiene células neoplásicas.
El tumor maligno primario pleural es el mesotelioma, aunque es raro tiene una incidencia
aumentada en personas expuestas al asbesto. Macroscópicamente es una lesión difusa
que se extiende en el espacio pleural, el pulmón está envuelto por una capa gruesa de
tejido tumoral rosa grisáceo, blando y gelatinoso. Histológicamente puede ser de tipo
epitelial, sarcomatoide o mixto. En general son de mal pronóstico.
El presente trabajo es una guía de ordenamiento, estudio y discusión, que el

alumno deberá completar con la bibliografía de base dispuesta en la guía de
cursado:
-Robbins y Cotran- Patología estructrural y funcional, 9ª edición, 2015, Elsevier.
A partir de los conceptos vertidos en el presente trabajo:
Leer los casos clínicos e intentar un diagnóstico:
A) José, de 65 años, tabaquista de jerarquía, acude a la consulta por presentar disnea,

tos, disfonía, pérdida de peso de 10 kilos en 2 meses. Luego del examen físico se le
realizan estudios imagenológicos en los que se observa una masa central pulmonar. Se
le practica una punción biopsia transbronquial y la histología revela una proliferación
tumoral maligna, constituída por nidos sólidos de células de núcleos hipercromáticos,
atípicos, rodeados de citoplasmas eosinófilos con focos de queratinización. El diagnóstico
es:
A) Carcinoma escamoso.
B) Carcinoma de Células pequeñas.
C) Adenocarcinoma.
D) Tumor carcinoide.
B) El lavado bronco-alveolar de un paciente describe colgajos de células atípicas, de

núcleos pequeños con marcada hipercromasia, amoldamiento nuclear, algunos con
cromatina finamente granular (“en sal y pimienta”) rodeados de escaso citoplasma. El
diagnóstico y tratamiento para este paciente son:
A) Adenocarcinoma y cirugía.
B) Carcinoma de células pequeñas y quimioterapia.
C) Carcinoma escamoso y quimioterapia.
D) Carcinoma de células pequeñas y cirugía.

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En el pulmón se pueden desarrollar tumores benignos y malignos, la gran mayoría son

Esta es la última clasificación de la Organización mundial de la salud de tumores de

Los cambios secuenciales han sido mejor demostrados en el carcinoma escamoso,

Los principales grandes grupos histológicos son:

*Carcinoma de células pequeñas (microcítico)

*Carcinoma de células grandes.

- *Carcinomas de células no pequeñas (menos tendencia a producir metástasis y menos

El carcinoma escamoso infiltrante o invasor macroscópicamente produce una masa

En cambio los adenocarcinomas PERIFÉRICOS, el método para la obtención del material

El carcinoma escamoso se caracteriza por la presencia de queratinización y puentes

El adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o

Una variante es el Carcinoma Bronquioloalveolar que nace en las unidades

El Carcinoma de células pequeñas está constituído por células de citoplasmas escasos,

Secundariamente a la presencia de un tumor de pulmón, pueden aparecer

*La obstrucción parcial puede provocar enfisema

*La obstrucción total atelectasia

*El drenaje alterado de las vías aéreas bronquitis supurativa o bronquiectasia,

*La extensión a la pleura o pericardio puede causar pleuritis o pericarditis.

• Es una neoplasia insidiosa y agresiva.

• Se descubre en pacientes de 50 a 60 años con síntomas de varios meses:

– Pérdida de peso 40%

– Dolor torácico 40%

– Derrame pleural: por la extensión tumoral.

– Ronquera: invasión al nervio laríngeo recurrente.

– Disfagia: por compromiso del esófago.

– Parálisis diafragmática: invasión del nervio frénico.

– Destrucción costal: por invasión de la costilla.

– Sindrome de Vena cava superior: por compresión de la vena cava.

– Sindrome de Horner: por invasión de los ganglios simpáticos.

Con respecto al tratamiento en el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma el

El cáncer de pulmón es el que más se asocia a síndromes paraneoplásicos. Recordemos

*Hormona antidiurética: causa hiponatremia.

*ACTH: sindrome de Cushing.

*Serotonina y bradicinina: síndrome carcinoide.

Otros síndromes sistémicos son:

• Sme miasténico de Lambert – Eaton: debilidad muscular por autoanticuerpos

DIAGNOSTICO Y ASPECTOS TERAPEUTICOS:

Si bien la histomorfología convencional con coloraciones de Hematoxilina/Eosina es el

En cuanto la Inmunohistoquímica, se realiza un panel de anticuerpos monoclonales para

La Inmunohistoquímica también es utilizada para para evaluar si el tumor expresa

1) Existe un aproximadamente un 25% de Adenocarcinomas que son portadores de

GENETICA MOLECULAR: ¿QUE ALTERACIONES OCURREN?

• Oncogenes: promueven crecimiento y división celular.- (ganancia de función). La

– Mutaciones puntuales: EGFR, K-ras; b-raf, RET

– Amplificación: C-met, Her2-neu

– Traslocaciones: ROS1/EML4 y ALK/SCL3/cd74/FIG

– Hipermetilacion de promotores (epigenética)

– Deleciones homozigotas: P53, p16, Rb, PTEN

El pulmón contiene células neuroendocrinas dentro de su epitelio. Como en el resto del

Los tumores carcinoides ocurren en pacientes de 40 años, macroscópicamente pueden

Clínicamente pueden producir tos persistente, hemoptisis, infecciones secundarias,

IHQ: Napsina y TTF1

Son extremadamente raros, podemos nombrar al Hamartoma pulmonar (en el que

El pulmón representa la localización más común de las neoplasias metastásicas.

El patrón de crecimiento es muy variable:

*Crecimiento lepídico: como el bronquioloaleolar.

El presente trabajo es una guía de ordenamiento, estudio y discusión, que el