CÁNCER DE PULMÓN

El cáncer pulmonar es la neoplasia maligna más frecuente a nivel mundial. Se estima que
el tabaquismo causa 80 de los casos y el adenocarcinoma representa 35 a 40 de los
mismos, seguido por el carcinoma epidermoide. En México, es la cuarta causa de todos
los cánceres más frecuente en varones y la quinta entre mujeres. En varones es la
primera causa de mortalidad por malignidad con un 16.3, mientras que en mujeres es de
6.9, y ocupa el quinto lugar.
Factores predisponentes
El tabaquismo causa 80 de los cánceres pulmonares y el riesgo relativo entre fumadores
alcanza 30. La exposición al asbesto sinergiza el efecto del tabaco y aumenta el riesgo de
adenocarcinoma pulmonar en no fumadores, y de carcinoma de células escamosas entre
fumadores. La exposición ambiental o laboral a radón también aumenta el riesgo. El
antecedente de un familiar directo con cáncer pulmonar se asocia a un riesgo relativo de
2.4. La deficiencia de transferasa de glutation, una enzima que inactiva carcinógenos,
también se ha asociado.
Histopatología
El adenocarcinoma representa 35 a 40 de los tumores, seguido por el carcinoma
epidermoide, que explica 25 a 30 le sigue el carcinoma de células pequeñas con 15 a 18 y
el carcinoma de células grandes con 8 a 10.
En función de su volumen, el cáncer es más común en el pulmón derecho y en los
lóbulos superiores. El carcinoma de células escamosas suele localizarse en bronquios
proximales, causando obstrucción, atelectasia y neumonía y el adenocarcinoma con
mucha frecuencia se localiza en la periferia e invade fácilmente la pleura adyacente. El
carcinoma de células grandes es menos diagnosticado debido a refinamientos en el
diagnóstico. El carcinoma de células pequeñas prolifera rápidamente y origina metástasis
en etapa temprana a órganos como hígado, glándulas suprarrenales, cerebro y hueso.
Cuadro clinico
 Paciente con nódulo pulmonar solitario:
Se considera asintomático y consiste es una lesión redonda o discretamente ovalada, no
mayor de 3 cm de diámetro, rodeada por tejido pulmonar, libre de cavitación e infiltrados
pulmonares asociados. El tratamiento está orientado por la evaluación de indicadores de
malignidad, entre ellos: la edad, el antecedente de tabaquismo, la velocidad de doblaje
tumoral, el tamaño de la lesión, la presencia de calcificación y la forma de los bordes. Un
nódulo que muestra calcificación punteada difusa o laminar o un foco central de
calcificación, sugiere benignidad, pero si la calcificación es mínima o está situada en
forma excéntrica, no puede descartarse malignidad. El volumen radiográfico en la mayor
parte de las lesiones se duplica entre los 37 y los 465 días.
Los bordes redondeados y lisos se asocian con malignidad en 20, el borde liso pero
irregular se asocia a malignidad en 33, los bordes espiculados tienen un riesgo de 83, los
bordes multiespiculados o con forma de corona radiada se asocian a malignidad en 93 de
los casos. El tamaño menor de 1.5 cm sugiere naturaleza benigna.
 Paciente sintomático:
La mayoría de los pacientes es sintomática al momento del diagnóstico, las
manifestaciones surgen del tumor primario, de la enfermedad metastásica o de síndromes
paraneoplásicos. Los tumores centrales se presentan con tos, disnea, infecciones
pulmonares recurrentes, hemoptisis o estridor, pero el involucro de estructuras
mesdiastinicas puede producir signos de disfunción de los nervios vago, frénico y laríngeo
recurrente, resultando en disfagia, parálisis diafragmática y disfonía; otras
manifestaciones raras son el derrame pericárdico y el taponamiento. Otro indicador de
involucro mediastínico es el síndrome de vena cava superior, caracterizado por
hipertensión venosa cefálica, edema facial, cefalalgia e ingurgitación venosa. Las lesiones
periféricas con más frecuencia se manifiestan con dolor pleurítico, disnea o derrame
pleural. Las lesiones periféricas grandes pueden desarrollar necrosis central, cavitación y
eventualmente la formación de absceso.
El síndrome de Pancoast resulta de la extensión del tumor primario en el vértice
pulmonar, afectando al plexo braquial (C8), primeras costillas, vasos subclavios y cadena
simpática. Se caracteriza por dolor de hombro que irradia hacia el trayecto del nervio
cubital, erosión de la primera costilla y síndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral,
anhidrosis y enoftalmos) por lesión del simpático cervical.
El 34 de los pacientes se presenta con manifestaciones sistémicas de enfermedad
(pérdida ponderal, anorexia, malestar general y astenia). De 10 a 20 de los individuos
desarrollan síndromes paraneoplásicos, que ocurren sobre todo en pacientes con cáncer
de células pequeñas. Los síndromes más comunes incluyen osteoatropatía hipertrófica
pulmonar, secreción inapropiada de la hormona antidiurética e hipercalcemia. Síndromes
neurológicos y miopáticos también se presentan. Las neuromiopatías ocurren en 16 de los
pacientes, con todas las variedades histopatológicas.
Marcadores tumorales
Los más útiles son la enolasa neuroespecífica (ENE), el antígeno carcinoembrionario
(ACE), los fragmentos de citoqueratina 19 (C FRA 211), el antígeno de carcinoma de
células escamosas (CCE), el antígeno de cáncer CA 125 (CA 125) y el antígeno
polipeptídico tisular (APT).
Diagnóstico y evaluación
El objetivo del diagnóstico y evaluación de la extensión de enfermedad es identificar
pacientes potencialmente curables por resección quirúrgica.
La evaluación inicia con una cuidadosa anamnesis y exploración física asociada a
pruebas laboratorio pertinente, como hemograma completo, pruebas de función hepática,
química sanguínea y electrolitos séricos, incluso calcio y fósforo.
Las placas posteroanterior y lateral suelen apoyar el diagnóstico. Los cambios que
sugieren sospecha, incluyen anormalidades en el perfil mediastínico; presencia de una
opacidad irregular, espiculada, mayor de 3 cm, con distorsión de las estructuras
vasculares circundantes; derrame pleural y áreas de consolidación o atelectasia. La TC
con contraste es imprescindible; debe incluir ventanas para mediastino, parénquima
pulmonar y abdomen superior. Es útil para evaluar adenopatías mediastínicas, invasión
directa al mediastino, pared torácica o columna vertebral. Son necesarios cortes de
abdomen superior, ya que las metástasis a suprarrenales y hepáticas son frecuentes. La
IRM complementa la evaluación del mediastino y pared torácica, y esté indicada en casos
dudosos. La imagen con PET/TC es primordial en la evaluación de la extensión. La
evaluación de carcinomas de células pequeñas incluye TC de cráneo, que tiene un 70 a
95 de precisión diagnóstica. La TC y la IRM de cráneo, en otras histologías, se
recomiendan cuando existen manifestaciones neurológicas y en pacientes en estadios III
en quienes es posible el tratamiento local agresivo (cirugía o radiación). La broncoscopia
localiza con precisión una lesión, permite tomar biopsias y practicar biopsia transbronquial
de ganglios sospechosos. Se complementa con lavado o cepillado bronquial cuando el
tumor no es visible. La toracoscopia asistida con videoimagen y la biopsia transbronquial
con aguja, asistida o no con ultrasonido, son útiles en la evaluación de los ganglios en
riesgo no accesibles a la mediastinoscopia o mediastinotomía.
Etapificación
El sistema de etapificación más utilizado es el adoptado por la AJCC, 7ª ed., 2010. Se
utiliza para los carcinomas de células no pequeñas, pequeñas y tumores carcinoides.
Factores pronósticos
En etapas I y II, los factores pronósticos de supervivencia son el tamaño tumoral y estado
ganglionar. Otros factores son el tipo histológico (mejor pronóstico en el carcinoma
epidermoide y el adenocarcinoma variedad bronquioloalveolar), el grado de diferenciación
tumoral y la invasión linfovascular. En etapas avanzadas, los principales factores son la
etapa misma, el estado funcional cuadro 29-3 y la pérdida ponderal. El contenido de DNA,
factores de crecimiento, marcadores de diferenciación neuroendocrina y presencia de
marcadores genéticos, hasta ahora, son de utilidad limitada.
Tratamiento
La evaluación genética de un tumor es hoy en día un estudio estándar para muchos de
los tumores de pulmón. Estas evaluaciones ayudan a su médico a seleccionar el
tratamiento más adecuado para su condición. Su médico podría tratar el cáncer de
pulmón en estadios tempranos con tratamientos estándar tales como la cirugía y la
radioterapia.
La cirugía es el tratamiento principal para los pacientes con cáncer en estadios tempranos
que se encuentran en buen estado de salud. El objetivo de la cirugía es la extirpación total
de todas las células tumorales y, de esa forma, brindar una cura. Desafortunadamente,
los cánceres de pulmón tienden a desarrollarse en los fumadores de más de 50 años de
edad que a menudo tienen otras condiciones serias que aumentan el riesgo de la cirugía.
La terapia con radiación (radioterapia) utiliza rayos X de alta energía para destruir las
células cancerosas y aliviar los síntomas. Los médicos utilizan:
  Como tratamiento primario
 Antes de la cirugía para achicar el tumor
 Luego de la cirugía para eliminar cualquier célula cancerosa que pudiera
permanecer en el área tratada
 Para tratar cáncer de pulmón que se ha diseminado hacia el cerebro y otras áreas
del cuerpo o para aliviar síntomas
La quimioterapia utiliza drogas que matan a las células cancerosas. Los pacientes
generalmente reciben la quimioterapia mediante inyección directa adentro de una vena o
a través de un catéter colocado en una vena grande. Los médicos generalmente
administran la quimioterapia después de la cirugía para eliminar la enfermedad
microscópica. La quimioterapia también puede enlentecer el crecimiento tumoral y aliviar
los síntomas en pacientes a los que no se les puede hacer cirugía. Los médicos están
investigando nuevos agentes biológicos que podrían tener menos efectos secundarios
que la quimioterapia y ser igualmente efectivos. La quimioterapia trata todos los estadios
del cáncer de pulmón. Puede prolongar la vida incluso en las personas ancianas si se
encuentran en buen estado salud. Algunas drogas quimioterapéuticas aumentan la
efectividad del tratamiento con radiación. Otras mantienen las células tumorales en un
estadio en el cual el tratamiento con radiación es más efectivo. O disminuyen la capacidad
de las células cancerosas para repararse luego de la radioterapia. Existe evidencia
creciente de que la combinación de quimioterapia y radioterapia es más efectiva que la
radioterapia sola. Sin embargo, existe un riesgo sustancial de efectos secundarios graves.
La quimioterapia puede causar efectos secundarios importantes. Estos incluyen náuseas,
vómitos y daño a los glóbulos blancos que luchan contra las infecciones. Sin embargo,
existen formas de evitar y tratar la mayoría de estos efectos secundarios.
La terapia dirigida utiliza moléculas fabricadas por el hombre denominadas anticuerpos
monoclonales. Los anticuerpos naturales atacan sustancias foráneas que nos invaden,
tales como bacterias y virus. Los anticuerpos monoclonales se comportan como
anticuerpos naturales reconociendo y uniéndose a la superficie de las células cancerosas.
Su médico podría combinarlas con una droga de quimioterapia o con materiales
radioactivos. Esto le permite al anticuerpo llevar el agente que mata a las células
cancerosas directamente hacia las células cancerosas.
La inmunoterapia utiliza el sistema inmunitario del cuerpo para combatir el cáncer. Este
tipo de terapia depende de la identificación de marcadores en la superficie de las células
tumorales.
Cáncer pulmonar de células no pequeñas:
1. Etapas tempranas: Los NSCLCs iniciales son tumores muy pequeños. Podría ser
necesario hacer pruebas especiales para localizar el tumor principal. Los médicos
tratan los tumores en etapas tempranas con cirugía o radioterapia estereotática.
2. Etapas tempranas: Los NSCLCs iniciales son tumores muy pequeños. Podría ser
necesario hacer pruebas especiales para localizar el tumor principal. Los médicos
tratan los tumores en etapas tempranas con cirugía o radioterapia estereotática.
3. Estadios avanzados: Los médicos utilizan el tratamiento combinado cuando el
cáncer se ha diseminado a estructuras cerca de los pulmones, tales como la pared
 del tórax, el diafragma, o los ganglios linfáticos del tórax. Dependiendo de la
ubicación exacta del cáncer, los pacientes podrían recibir radioterapia sola o
combinada con cirugía y/o quimioterapia.
4. El tumor que se ha diseminado a otras partes del cuerpo: Los médicos utilizan la
quimioterapia y la terapia dirigida para pacientes cuyos tumores se han
diseminado más allá del tórax o hacia adentro del pulmón opuesto. La cirugía
generalmente no beneficia a las personas cuyo cáncer se ha diseminado más allá
del tórax. La quimioterapia prolongada la vida, y la radioterapia puede ayudar a
aliviar los síntomas causados por un tumor. A veces, el médico podría recomendar
cirugía cerebral para pacientes cuyo NSCLC se ha diseminado al cerebro.

Alumna: Diana Laura Medina Isaguirre