FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 44 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ADULTO MAYOR SANO DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMS
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ LAB
AS : PERSONA ADULTA SALUDABLE
En personas mayores de 60 años a mas NO
80107748 se indentifica factoresAde riesgo PC
ESTABLECIMEINTO la PESO 76 N N 1. VACAM P D R AS 99387 AF: PERSONA ADULTA FRAGIL
DE SALUD
valoración clínica corresponde: valoración del índice M
de masa corporal (IMC), perímetro GC: PERSONA ADULTA MAYOR GERIÁTRICO COMPLEJO
1 estilos de vida saludable. 45
abdominal, evaluación nutricional, medición de la presión arterial y consejería en
M Pab 82 TALLA 1.65 C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401
F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. PERSONA ADULTA MAYOR INDEPENDIENTE P D R Z631.1 Adulto mayor identificado para iniciar su
DE SALUD paquete de cuidados escenciales
2 45 M Pab TALLA C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
F
D P_Pr Hb R R 3. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
ESTABLECIMEINTO A PC PESO N N 1. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
DE SALUD M
3 80107748 45 M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
Cuando el tamizaje es positivo se
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA UL 3 FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ registrará:

80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. TAMIZAJE DE VIOLENCIA P D R 96150.01
DE SALUD
4 45 M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
F
D P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE DEPRESION P D R 96150.03

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. TAMIZAJE DE PSICOSIS P D R 96450.04
DE SALUD
5 45 M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE PAR DETECTAR DETERIORO COGNITIVO P D R 96150.07
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 70 200 99173
DE SALUD
6 45 M Pab TALLA C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R N/A Z010
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. VACUNA INFLUENZA P D R 90658
DE SALUD
7 M Pab TALLA C C 2. VACUNA NEUMOCOCO P D R 90670
F
D P_Pr Hb R R 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
80102030 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. EVALUACION ORAL COMPLETA P D R D0150 Las actividades preventivas se realizan dos veces
DE SALUD al año, registrandose en el campo Lab la
8 M Pab TALLA C C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R 1 D1330 actividad que corresponde, tambien deberá

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

Considerar en la condición
NOM_PACIENTE
X F
D : "N" o "R"
P_Pr Hb

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

R R 3. ASESORIA DE HIGIENE ORAL P D R 1 D1310
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
registrase las patología encontradas al momento
de hacer la evaluación oral completa así como
los procedimientos realizados de ser necesario.

80153020 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. PROFILAXIS P D R 1 D1110
DE SALUD
9 M Pab TALLA C C 2. APLICACIÓN DE FLUOR GEL P D R 1 D1208
F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
DESPUES DE REALIZAR LAS ACTIVIDADES PRIORIZADAS

10
ESTABLECIMEINTO
INTEGRAL DE SALUD DEL CURSO DE DE VIDA
A

M
M
DEL
PC
PAQUETEPESO
SALUD ADULTO, SE PROCEDERÁ
PLAN DE DE ATENCIÓN INTEGRAL Pab
DE ATENCIÓN
A CULMINAR EL
TALLA
N

C
N

C
X 1.

2.
PLAN D E ATENCION EJECUTADO P

P
D

D
R

R
TA C8002

F
D P_Pr Hb R R 3. P D R
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 44 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ADULTO MAYOR ENFERMO DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMS
PREGESTACIONAL ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
En personas mayores de 60 a mas SI se indentifica
80107748 factores de riesgo
ESTABLECIMEINTO
A la valoración
PC PESO 76 N N 1. VACAM P D R E 99387
DEademas
clínica corresponde: lo indicado anteriormente, M y su
SALUD su examen de laboratorio

1 Dx correspondiente
45 M Pab 82 TALLA 1.65 C C 2. OBESIDAD P D R 1 E669/ I10X/ E119
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80107748 ESTABLECIMEINTO A PC PESO N N 1. PERSONA ADULTA MAYOR INDEPENDIENTE P D R Z631.1 Adulto mayor identificado para iniciar su paquete
DE SALUD M de cuidados escenciales
2 45 M Pab TALLA C C 2. PLAN DE ATENCION INTEGRAL INICIADO P D R 1 C8002
F
D P_Pr Hb R R 3. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
ESTABLECIMEINTO A PC PESO N N 1. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
DE SALUD M
3 80107748 45 M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE PRESIONN ARTERIAL P D R N 99199.22
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERI EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
Cuando se cuenta con los resultados de
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ laboratorio, luego de identificar factores de riesgo:
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. Hiperglicemia no especificada P D R R739
DE SALUD
4 45 M Pab TALLA C C 2. DSILIPIDEMIA P D R E785
F
D P_Pr Hb R R 3. VALORACION DE RIESGO CARDIO VASCULAR P D R BAJ 99199.23

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13
DE SALUD
5 45 M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D P_Pr Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Cuando el tamizaje es positivo se registrará:
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. TAMIZAJE DE VIOLENCIA P D R 96150.01
DE SALUD
6 45 M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
F
D P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE DEPRESION P D R 96150.03

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80107748 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. TAMIZAJE DE PSICOSIS P D R 96150.04
DE SALUD
7 M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE DETERIORO COGNITIVO P D R 96150.07
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80102030 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 70 200 99173
DE SALUD
8 M Pab TALLA C C 2. EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISION P D R A/N Z010
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
80153020 ESTABLECIMEINTO A
M
PC PESO N N 1. VACUAN INFLUENZA P D R 90658
DE SALUD
9 M Pab TALLA C C 2. VACUNA NEUMOCOCO P D R 90669
F
D P_Pr Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Las actividades preventivas se realizan dos veces al
ESTABLECIMEINTO A PC PESO N N 1. EVALUACION ORAL COMPLETA P D R D0150

X
DE SALUD M año, registrandose en el campo Lab la actividad que
corresponde, tambien deberá registrase las
10 M Pab TALLA C C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R 1 D1330 patología encontradas al momento de hacer la
F evaluación oral completa así como los
D P_Pr Hb R R 3. ASESORIA DE HIGIENE ORAL P D R 1 D1310
Considerar en la condición : "N" o "R" procedimientos realizados de ser necesario.
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NOM_PACIENTE (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
801044580 ESTABLECIMEINTO A PC PESO N N 1. PROFILAXIS DENTAL P D R 1 D1110
DE SALUD M
11 M Pab TALLA C C 2. APLICACIÓN DE FLUOR GEL P D R 1 D1208
F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
DESPUES801044580
DE REALIZAR LAS ACTIVIDADES
ESTABLECIMEINTO
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL
30
DE SALUD
PRIORIZADAS

CULMINAR EL PLAN DE DE ATENCIÓN

A
M
PC DEL PAQUETE
PESO DE
CURSO DE VIDA ADULTO, SE PROCEDERÁ A
M INTEGRAL
Pab TALLA
N

C
X N

C
1.

2.
PLAN DE ATENCION INTEGRAL EJECUTADO P

P
D

D
R

R
TA C8002

F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de
la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional