HOSPITAL KELLY GÓMEZ ORTOPEDIA AVAZADA QUIRÚRGICA

MODELO DEL HISTORIAL CLÍNICO INICIAL — COMPLETO CONFIDENCIAL

FECHA 26/02/2024 NOMBRE MARIA ANTONIA RESTREPO AGUILAR DOCTOR: JACOBO GALEANO
A. EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS: A. (continúa) EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
SÍ NO GENERAL SÍ NO ENDOCRINO
X 1. ¿Su estado de salud en general es bueno? X 43. ¿Problemas de tiroides?
2. ¿Bajó o aumentó más de 10 lbs. de peso sin motivo aparente en
X X 44. ¿Diabetes?
el último año?
X 3. ¿Sudores nocturnos/acaloramientos? HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO
X 4. ¿Cáncer? En caso afirmativo, ¿dónde / cuándo? X 45. ¿Anemia (Bajo nivel de hierro)?
5. ¿Usa tabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años?
X _____En caso afirmativo,  ¿fuma? ¿Cuántos por día? ____ X 46. ¿Anemia falciforme?
 ¿tabaco de mascar?
6. ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por
X X 47. ¿Trastorno de coagulación de la sangre?
semana?
7. ¿Recibe actualmente tratamiento por alguna
X enfermedad/afección? En caso afirmativo, ¿por cuál? ALERGIA
RODILLA, CAÍDA FUERTE DESDE PRIMER PISO
8. ¿Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, X 48. ¿Es alérgico/a a cualquier medicamento, medicación, látex u
X botánicos? En caso afirmativo, ¿cuáles? LORATADINA Y otra sustancia, incluyendo anestésicos locales? En caso
ACETAMINOFÉN ¿Toma suplementos de ácido fólico? afirmativo, ¿a qué? Tipo de reacción:
X LO ¿Defectos de nacimiento o problemas genéticos? RODILLA
9. VACUNAS (Marque las que recibió)
X 10. ¿Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)? 49. X ¿Difteria? 54. X ¿Meningocócica?
X 11. ¿Problemas auditivos? 50. X ¿Hepatitis A? 55. X ¿Neumocócica?
X 12. ¿Sangra de la nariz con frecuencia? 51. ¿Hepatitis B X ¿1? X ¿2? X ¿3? 56. X ¿Antitetánica?
X 13. ¿Tiene dolores de garganta frecuentes? 52. Virus del papiloma humano (VPH)
57. X ¿Varicela?
CARDIORESPIRATORIO X ¿1? X ¿2? X ¿3?
X 14. ¿Prolapso de la válvular mitral? 53. X ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)? 58. Otra
X 15. ¿Soplo cardíaco? B. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS
X 16. ¿Várices? Año Motivo
Cirugía de rodilla derecha a cargo de los doctores Jacobo
X 17. ¿Coágulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones)? 2024 Galeano y Emiliano Enano, la paciente no especifica el
nombre de la cirugía, especialidad: Ortopedia ext.5464
X 18. ¿Ataque apoplético o problemas similares?
X 19. ¿Presión arterial alta?
X 20. ¿Colesterol alto? C. ACCIDENTES Y LESIONES
X 21. ¿Tos crónica u otros problemas respiratorios / asma? Año Motivo
2024 Caída, donde se lesiona la rodilla y se le diagnostica con
X 22. ¿Tuberculosis o exposición a la tuberculosis?
esguince tipo 3
GASTROINTESTINAL
X 23. ¿Problemas de estómago o intestinales?
X 24. ¿Problemas del hígado (hepatitis o tumor, etc.)? D. ANTECEDENTES FAMILIARES
X 25. ¿Problemas de la vesícula? ¿Es adoptado/a?  Sí X No
GENITOURINARIO ¿Han tenido sus familiares biológicos (padres, hermanos, hermanas)
X 26. ¿Vejiga, pérdidas urinarias o problemas de riñón? cualquiera de los siguientes?
X 27. ¿Fibroides uterinos? SÍ NO Diagnóstico Pariente
X 28. ¿Quistes ováricos? X ¿Osteoporosis?
X 29. ¿Nódulo en los senos o secreción de los pezones? X ¿Diabetes? ABUELO
X 30. ¿Secreción vaginal que pica, arde o tiene mal olor? ¿Enfermedad cardiaca/ataque
X cardiaco/ataque apoplético antes de
X 31. ¿Endometriosis? los 50 años?
X 32. ¿Dolor cuando tiene sexo? ¿Otros problemas sexuales? X ¿Alto colesterol? PADRE
X 33. ¿Prueba de Papanicolau previa anormal? ¿Cuándo? X ¿Problemas genéticos?
X 34. ¿Tomó su mamá DES cuando estaba embarazada de usted? ¿Cáncer?
X En caso afirmativo, por favor
X 35. Edad de la primera relación sexual vaginal _________
especifique________
36. ¿Antecedentes de infecciones de transmisión sexual? Indique X ¿Coágulos sanguíneos?
X de qué tipo:  ¿Clamidia?  ¿Gonorrea?  ¿Verrugas ¿Otro?
X
genitales?  ¿Herpes?  ¿Sífilis?  ¿EIP?  ¿VIH/SIDA?
MUSCULOESQUELETAL COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIONALES (por número)
X 37.  ¿Artritis?  ¿Osteoporosis?  ¿Otra? ___________
PIEL
38.  ¿Acné u otros problemas de piel? En caso afirmativo,
X ¿cuál? _________________  ¿Tatuaje? ¿Perforación?En
caso afirmativo, ¿dónde? _________________
NEUROLÓGICO
39. Migrañas / Aura (diagnosticado por
X
médico/enfermera/asistente del médico?
X 40. ¿Convulsiones, epilepsia?
X 41. ¿Adormecimiento en los brazos, piernas (recurrente)?
PSICOLÓGICO
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42. ¿Depresión que requiere tratamiento?
X ¿Pensó en suicidarse alguna vez? X Sí  No
¿Otros problemas psicológicos?

NOMBRE FECHA PATIENT LABEL

E. ANTECEDENTES DE EMBARAZO X nunca estuve embarazada I. RIESGOS ITS/SIDA
PARTO ABORTO/ABORTO ESPONTÁNEO
¿Número de parejas sexuales en su vida? Hombres 10_ Mujeres ___
Mes Año Vag. Ces. Peso al Año Semanas Espon. Inducido
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido durante el pasado año?
nacer
¿Su pareja tiene sexo con  hombres  mujeres  ambos?
¿Tiene usted sexo  vaginal  oral  anal? TODOS
COMENTARIOS
¿Ha usado alguna vez drogas ilegales?
SI, 2024
En caso afirmativo, ¿cuándo? ______________
¿Ha recibido sangre o productos de sangre
SI
antes de 1978?
¿Algunas de sus parejas:  usó drogas
F. ANTECEDENTES DE ANTICONCEPCIÓN ilegales?  ¿es hemofílico?  ¿está infectado
SI
¿Método anticonceptivo actual? ¿Cuánto hace que lo usa? con el VIH/SIDA?  MSM (hombre que tiene
sexo con hombres)?
¿Problemas con este método?  Sí  No ¿Ha compartido agujas alguna vez?
En caso afirmativo, ¿cuál? Ejemplo: ¿Al inyectarse drogas, tatuaje, SI
¿Qué método quiere usar ahora? perforación corporal?
¿Cuántos hijos quiere tener? COMENTARIOS DEL PERSONAL
¿Planea un embarazo en el próximo año?  Sí  No
En caso contrario, ¿qué haría si queda embarazada en el próximo año? LA PACIENTE ES GROSERA Y ODIOSA, FAVOR RECHAZAR LA
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES MÉTODOS HA UTILIZADO EN EL PASADO? CITA
COMENTARIO/
MÉTODO
PROBLEMA
 ¿Abstinencia?
 ¿Ligadura de las trompas?
 ¿Vasectomía?  ¿Histerectomía?
 ¿Píldora anticonceptiva?
 ¿El parche?
 ¿El anillo?
Implante:  ¿Norplant?  ¿Implanon?
 Depo-Provera ¿(La inyección)?
 ¿DIU?
 ¿Condones?
 ¿Diafragma?  FemCap?  ¿Lea’s Shield?
 ¿Esponja?  ¿Espermicida?
 ¿Método del ritmo?
 ¿PFN (Planificación Familiar Natural)?
 ¿Método del retiro?
G. ANTECEDENTES SOCIALES
 ¿Emocionalesl?  ¿Problemas en la relación? NO A mi mejor saber y entender la información que he
Muerte de  ¿Familiar?  ¿Amigo/a? SI proporcionado es correcta y completa.
 ¿Pérdida del trabajo?  ¿Problemas NO
financieros?
Problemas de  ¿Vivienda?  ¿Escuela? NO
Fecha: 26/02/2024
 ¿Problemas legales?  ¿Arrestos? NO
 ¿Divorcio?
 ¿Problemas de crianza de los hijos? NO
 ¿Es víctima de abuso físico? SI
 ¿La han forzado a tener sexo? NO SUBTOTAL $13.000.000
 ¿Es víctima de abuso sexual? NO
Le tiene miedo a  ¿Su pareja?  ¿Miembro de SI, PAREJA TOTAL: 13.500.000
su familia?
¿Quién la ayuda y la apoya con sus problemas? SIN AYUDA
H. ANTECEDENTES MENSTRUALES
1. ¿A qué edad comenzó a menstruar? 11
2. ¿Cantidad de toallitas higiénicas/tampones que usa el día de mayor
flujo menstrual? 1
3. ¿Duración del período 15 ¿# de días entre períodos?
4. ¿Sus períodos son casi siempre regulares?  Sí X No
5. El último período empezó el NO SÉ
Aparentemente  Normal  No normal
6. Antes o durante el período tiene,  ¿Calambres abdominales?
 ¿Hinchazón?  ¿Problemas intestinales?  ¿Cambios
emocionales? SÍ
7. ¿Tiene sangrado vaginal después del sexo?  Sí X No
8. ¿Tiene sangrado vaginal entre períodos?  Sí X No
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