HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

IDENTIFICACIÓN:
1er Apellido 2do Apellido Nombres No. De historia Clínica
Venecia Lora Martha 32698051

59 Grupo
Tipo y No. De identificación Tipo de régimen - SGSSS Sexo y Edad Sanguíneo y Rh
C.C: x T.I: R.C: 32698051 Sub. X Cont. Otro M__ F__x
Otro: _ O+
Aseguradora:
Policía nacional
Fecha de Nacimiento Estado Civil Ocupación:
Día:24 Mes:nov Año:1961 Soltero(a) Casado(a) X Otro ¿Cuál? Ama de casa
__________
Dirección de residencia: Lugar de residencia: Teléfono fijo:
Calle 26B 49 – 46 Costa hermosa Teléfono móvil:
Acompañante: Merchol obredor M Relación: esposo Teléfono:
Responsable: Merchol obredor Mosquera Parentesco: Esposo Teléfono:

Motivo de Consulta:

“Quiero sacarme dos muelas ¨

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente femenino de 59años de edad acude a consulta odontológica por sentir odontalgia, hace más de un año no ha
recibido atención odontológica oportuna por esta razón acude al Hospital metropolitano para su respectiva valoración,
diagnóstico y tratamiento.

Antecedentes Familiares:

Línea materna: Fallecida

Línea paterna: Fallecido

ANTECEDENTES MEDICOS- PERSONALES

ANTECEDENTES MEDICOS SI NO NO SABE NO OBSERVACIONES
APLICA
Tratamiento médico actual. x
Ingesta de medicamentos. x lozartan 80 mg
Reacción alérgica. x Refiere no ser alérgico a nada
Alteraciones hematológicas. x Manifiesta no presentar alteraciones
hematologicas
Enfermedades respiratorias. x Refiere no presentar asm ni otras
respiraciones hematológicas
Cardiopatías. x Refiere no presentar alteraciones cardiacas
Diabetes. x Manifiesta no presentar diabetes
Gastritis. x Refiere no presentar gastritis
Hepatitis. x Manifiesta no haber presentado hepatitis
Enfermedad renal. x Quistes
Embarazo. x Refiere no presentar ningún embarazo
Cirugías. x Refiere cirugía de tiroides y matriz
Enfermedad de transmisión sexual. x Refiere no haber presentado VIH , SIDA, ni
otras
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Síndromes. x No presenta síndromes

Autoinmunes. Refiere no presentar enfermedades
autoinmunes

REVISIÓN POR SISTEMA SI NO NO SABE NO APLICA OBERVACIONES

Sistema Nervioso Central x No presenta alteraciones
Sistema Respiratorio x Refiere no presentar alteraciones
Sistema Cardiovascular x Manifiesta no haber presentado
alteraciones
Sistema Gastrointestinal x Manifiesta no presentar alteraciones
Sistema Genitourinario x Refiere no presentar alteraciones
Sistema Endocrino x No presentar alteraciones
Sistema Tegumentario (piel y anexos) x Refiere no presentar alteraciones
Sistema Músculo - Esquelético x No presenta alteraciones

EXAMEN FISICO
Signos vitales

Temperatura: 36.8°c Frecuencia cardíaca:_70x1min Presión arterial:_110/70mmhg______ Frecuencia respiratoria:

Otros: Peso: _69 kg____ Talla: ___1.72_cm_ Índice de masa corporal: _23,7___kg/m2
___

ASPECTO FISICO CORPORAL

NORMAL ANORMAL OBERVACIONES
Coordinación x No presenta incapacidad motriz
Apariencia x Su aspecto físico concuerda con su edad cronológica
Constitución x Presenta constitución endomorfa
Locomoción x No presenta alteraciones que le impidan la realización de
movimientos
Estado de conciencia x No presenta alteración en la esfera emotiva
Condición Nutricional x Normopeso

EXAMEN EXTRAORAL
ESTRUCTURA NORMAL ANORMA OBSERVACIONES
L
Cráneo Presenta cráneo mesocefalo
Cara Dolicofacial
Perfil Presenta perfil recto
Ojos Simetrico
Nariz no presenta desviación del tabique
Oídos y pabellón auricular No presenta alteraciones ni anomalias
ATM No presenta chasquidos ni crepitacion
Cuello Presenta buena movilidd y simetria
Cadenas Ganglionares No presenta inflamación ni dolor a la palpacion
Senos Paranasales No presenta obstruccion

EXAMEN ESTOMATOLÓGICOS INTRAORAL

ESTRUCTURA NORMA ANORMA SIGNOS Y HALLAZGOS SI NO No. DIENTE(S)
L L SÍNTOMAS CLÍNICOS DENTALES
Labios superior e inferior X Humectados Fracturas Dentarias x
Comisuras Labiales X Humectados Supernumerarios x
Mucosa Labial Superior X Rosa Cambio de color dental X
Mucosa Labial Inferior X Rosa Trauma Dentoalveolar X
Mucosas Yugales X Vascularizadas Trauma Oclusal
Paladar Duro X Color Rosa Abrasión X
Paladar Blando X Sin alteración Atricción X 31, 32, 33,
41,42,43

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Úvula x Centrada Erosión x

Pilares anteriores X Sin alteración Abrasión x
Amígdalas X Bilateral Extrusión X
Pilares Posteriores X Sin alteración Intrusión X
Lengua X Fisurada Malposición X 34
Piso boca X Vascularizado Malformación dental X
Frenillo Lingual X Normo inserción Giroversión X
Frenillos Labiales X Normo inserción Abfracción X
Glándulas Salivales X Buena secreción Cariados x
Mayores
Glándulas Salivales X Sin alteración Obturados X
Menores funcional
Saliva X Fluida Extraídos X 11,12,13,14,
15,16,17.21.
22,24,25,36,
46
Reborde alveolar X Alterado Ausentes por anodoncia X
Oclusión X Alterado Parcialmente x
erupcionado
Tablas Mandibulares X Sin alteración Fluorosis X
externa
Tablas Mandibulares X Sin alteración Otras manchas: X
Internas
x
ALTERACIONES PERIODONTALES
ENCÍAS: PRESENCIA DE:
Si No No. diente Si No No. Diente
Sangrado X Placa blanda X
Retracción gingival X Cálculos X
Bolsa periodontal X Nichos X
Pérdida de inserción periodontal x Movilidad dentaria x
Otros:

ALTERACIONES ENDODÓNTICAS
Si No No. diente Si No No. Diente
Fracturas x Cambio de color en el diente X
Pólipo pulpar X Absceso periapical x
Movilidad dentaria x Exposición pulpar x
Otros:

ODONTOGRAMA

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CONVENCIONES ODONTOGRAMA
Cariados R Diente sin erupcionar N Provisional en buen estado P N Prótesis removible N
Obturados N Sellante presente S N Provisional en mal estado P R Prótesis total N
Endodoncia realizada N Sellante indicado S R Núcleo en buen estado N N Implante en mal estado I R
Endodoncia indicada R Erosión o abrasión R Núcleo en mal estado N R Implante en buen estado I N
Exodoncia realizada N Corona en buen N Póntico N
estado
Exodoncia indicada R Corona en mal estado R Prótesis fija N

 R: rojo. N: negro

DESCRIPCION ODONTOGRAMA
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
18 Ausente Prótesis total 28 Ausente Prótesis total
17 Ausente Prótesis total 27 Perdida ósea Exodoncia
indicada
16 Ausente Prótesis total 26 Perdida ósea Exodoncia
indicada
15 Ausente Prótesis total 25 Ausente Prótesis total
14 Ausente Prótesis total 24 Ausente Prótesis total
13 Ausente Prótesis total 23 Perdida ósea Exodoncia
indicada
12 Ausente Prótesis total 22 Ausencia Prótesis total
11 Ausencia Prótesis total 21 Ausencia Prótesis total
DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIENTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
41 Sano Preventivo 31 Sano Preventivo
42 Sano Preventivo 32 Sano Preventivo
43 Sano Preventivo 33 Sano Preventivo
44 Sano Preventivo 34 Sano Preventivo
45 Sano Preventivo 35 Sano Preventivo
46 Ausencia No presenta 36 Ausente No presenta
47 Sano Preventivo 37 Sano Preventivo
48 Ausente No presenta 38 Ausente No presenta

Observaciones: _________________________________________________________________

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

PREVALENCIA DE CARIES INDICE DE HIGIENE ORAL CONTROL DE PLACA

SANOS________ HIGIENE ORAL: PLACA BACTERIANA:
OBTURADOS_____ BUENA___ ________%.
CARIADOS______ REGULAR___
PERDIDOS ______ MALA_____
TOTAL:________

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TIPO DE EXAMEN HALLAZGOS
Cóndilos y ramas mandibular simétricos, pisos de senos maxilares descendidos por ausencias dentales, cóndilos

Radiografía mandibulares bien definidos, agujeros mentonianos bien definidos a nivel de premorales, cresta ósea alveolar
Panorámica:
alterada por ausencia horizontal. se observan 15 órganos dentales en boca.

Cuadrante#1 se observa ausencia de todos de los órganos dentales 11, 12 ,13, 14,15,16,17,18

Cuadrante #2 se observan 3 órganos dentarios presentes. N 23 zona radiolúcida a nivel coronal compatible con

lesión cariosa y zona radiopaca en el diente N26 asociada a restauración con amalgama, Ausencia de los dientes N

21, 22, 24,25, 28

Cuadrante # 3 se observa presencia de 6 órganos dentales y zona radiopaca en el diente N 35 ,37 asociada a

restauración con amalgama. Ausencia del 36,38

Cuadrante # 4 se observan 6 órganos dentales y zona radiopaca en el diente N 45,47 asociada a restauración con

amalgama., Ausencia del 46 ,48

Radiografía
Periapical: No aplica

Laboratorios: No aplica
No aplica

Otros:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA CIE 10

Paciente con Hipertensión arterial
Edentulismo parcial bimaxilar

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PLAN DE TRATAMIENTO CUPS

Exodoncia indicada en diente # 23, 26 ,27

Prótesis total

PRONOSTICO
Favorable

FIRMA DEL PACIENTE: _________________________________________ HUELLA:

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL: ____________________________________________

ESTUDIANTE RESPONSABLE: _______________________________ Semestre: _______________________

CONTROL DE TRATAMIENTO.

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CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL
DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO ODONTOLOG HORA
ODONTOLOG PACIENTE
O
O

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CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL
DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO ODONTOLOG HORA
ODONTOLOG PACIENTE
O
O

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CONTROL DE TRATAMIENTO
FIRMA Y REG.
NOMBRE DEL
DEL FIRMA
FECHA DIENTE CAVIDAD TRATAMIENTO EJECUTADO ODONTOLOG HORA
ODONTOLOG PACIENTE
O
O