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    Este documento presenta la ficha de sintomatología COVID-19 completada por Joel Edwar Alata Quiza el 14 de abril de 2021. En la ficha, Joel niega haber tenido síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días y factores de riesgo. También niega haber tenido contacto con personas con COVID-19 o haber visitado establecimientos de salud en los últimos 14 días.

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    FICHA

    SATISFACTORIA REALIZADA EL DÍA 14/04/2021 A LA HORA 08:38:59

    Anexo 8: Ficha de Sintomatología COVID-19

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
    También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis
    compañeros, lo cual es una falta grave, dado que la información consignada tiene carácter de Declaración
    Jurada, de acuerdo con el numeral VI.2.1 del Protocolo Sanitario para la Implementación de Medidas de
    Prevención y Respuesta frente al COVID-19, aprobado mediante Resolución Ministerial No. 128-2020-
    MINEM-DM y modificado por Resolución Ministerial No. 135-2020-MINEM-DM.

    Empresa: FERREYROS S.A.


    Apellidos y nombres: JOEL EDWAR ALATA QUIZA
    Lugar de trabajo: REGRESO A CASA - DESMOVILIZACIÓN
    Área de trabajo: MANTENIMIENTO DNI / CE: 73302999
    Número
    Dirección: JR PACHACUTEC 395 913019063
    (celular):
    Edad: 27
    En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
    SI NO
    1. Sensación de alza térmica o fiebre X
    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X
    3. Dolor de garganta. X
    4. Congestión o secreción nasal. X
    5. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X
    6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto. X
    7. Dolor abdominal, náuseas o diarrea. X
    8. Dolor en el pecho. X
    9. Desorientación o confusión. X
    10. Coloración azul en los labios. X
    11. Está tomando alguna medicación. X
    En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):
    SI NO
    1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19. X
    2. Ha visitado un establecimiento de salud o vive con alguien que actualmente está
    X
    trabajando en un establecimiento de salud.
    3. Vive con alguien con síntomas de infección respiratoria. X
    4. Ha sido reportado como un caso sospechoso o confirmado COVID-19. X
    Tiene los siguientes factores de riesgo (1):
    SI NO
    1. Mayor de 65 años. X
    2. Hipertensión arterial. X
    3. Enfermedad cardiovascular. X
    4. Cáncer. X
    5. Diabetes mellitus. X
    6. Obesidad con IMC de 40 a más. X
    7. Enfermedad pulmonar crónica. X
    8. Insuficiencia renal crónica. X
    9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor u otro estado de inmunosupresión. X
    10. Condición de gestante o en periodo de lactancia. X

    Fecha: 14/04/2021
    Hora: 08:38:59

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