Ficha de Datos Infantil

FICHA DE DATOS INFANTIL
“ACCESO A LA SALUD”
2 meses a 5 años
Fecha: _________________
Planilla n°: ______________
Datos del/la niño/a
Nombre y apellido: __________________________________________________
Edad: ________________ D.N.I: _______________
F/n: _______________ sexo: __________________
Lugar de nacimiento: _________________
Dirección: __________________________________________________________
Escolaridad: ____________________
Obra social: _____________________ Cual?: _____________________
Datos del acompañante
Nombre y apellido ____________________________________________________
Edad: _________________ D.N.I: __________________
F/n: __________________ sexo: ___________________
Lugar de nacimiento: ___________________________
Dirección: ___________________________________________________________
Teléfono: ____________________
Parentesco: _________________________
Motivo de consulta
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
SI NO SI NO
Enfermedad crónica: Enfermedad aguda:
Cual: _____________________________________________________________________________________
Tratamiento: _______________________________________________________________________________
Dónde: ___________________________________________________________________________________
Medicación: _______________________________________________________________________________
Percibe de: ________________________________________________________________________________
SI NO
Discapacidad:
Tipo: ____________________________________________________________________________________
CUD: SI NO EN TRÁMITE
AUH por discapacidad: ______________________________________________________________________
Grupo familiar conviviente

Diagnóstico
Tipo de familia: ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Líneas de intervención
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Planilla n°: ______________

Datos del/la niño/a

Nombre y apellido: __________________________________________________

Edad: __ D.N.I: _

F/n: _ sexo: ____

Lugar de nacimiento: _________________

Obra social: _ Cual?: _

Datos del acompañante

Nombre y apellido ____________________________________________________

Edad: _ D.N.I: __

F/n: sexo: _

Lugar de nacimiento: ___________________________

Percibe de: ________________________________________________________________________________

AUH por discapacidad: ______________________________________________________________________

Grupo familiar conviviente

Tipo de familia: ____________________________________

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