Formato de Entrevista Psicológica Adultos

FORMATO DE ENTREVISTA
PSICOLÓGICA ADULTOS
I. DATOS GENERALES
Nombre completo:
____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento: ______________________
Departamento: ______________________________________
Nacionalidad: ________________________________________
Sexo: M___ F ____ Edad: ________________________
Edad Cronológica: ____________________________________
Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________
Ocupación Actual: ______________________________________________
Manual de Lateralidad: ______________________
Dirección Actual:
Nivel Educativo .__________________________________________________
Pasatiempos:_______________________________________________________
_____
Deportes: _________________________________________________________
Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde que si
especifique_________________________________________________________
___
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día: ___________________
especifique_________________________________________________________
_____
_
II. FAMILIOGRAMA
III. MOTIVO DE CONSULTA
IV. ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ /Cuales?
______________________________________________________
Toma algún medicamento regular? Si______ / No _______ / ¿Para qué?
¿Cuales son las enfermedades que sufrió durante la Infancia?
______________________________________________________________
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ______
/Sirespondió Si, Especifique:
___________________________________________ Lo han hospitalizado? Si
____ / No ____ /¿Porque?
Marque con una ‘’X’’ si en su vida se ha presentado algo de lo que a continuación
se le presenta:
 ¿Cuantos años tenia cuando entró a la escuela? ____________________

 ¿Tiempo en que la cursó? ____________________________
 ¿Cuantos Años Tenia cuando entró a la Secundaria?__________________
 ¿Tiempo en que la Cursó? __________________________
Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo
escolar____________________________________________________________
______
¿Materias que se le
dificultaron más?:____________________________________________________
¿MateriasPreferidas?:________________________________________________
____
 ¿Actividades que se dedica en su tiempo
libre?’:____________________________________________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?:__________________________________
¿Cómo Aprende más fácilmente?
¿Edad del primer Noviazgo?:_______________________
¿Edad de la primera Relación Sexual?:________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De qué
tipo?_____________________________________________________________
¿Prestó Servicio Militar? Si___/ No____/
¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si____/ No______/ Si contesto
Si,
Especifique:________________________________________________________
_____
_
V. INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre:___________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico___________________________________
Ocupación Actual:__________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbalo:_________________________________________________________
_____
_______________________________________________-
Nombre de la Madre:_________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico___________________________________ Ocupación
Actual:__________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su madre.
Descríbalo:_________________________________________________________
_____
_______________________________________________-
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión
Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación_____/
Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre; Explique, según su
percepción, El motivo de la separación:
¿Cuántos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres? _______
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:_____________________________________________________________
Explique el Motivo:
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/
Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_________________________________________________________
¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su
respuesta es afirmativa, Escriba su nombre:__________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/
No_____/especifique:__________
¿Qué opina usted de sus Padres?
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal
o Psicológico? Si____/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su
Familia? Si____/ No_____/
¿Cuáles?
¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
VI. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL

  Apariencia:
  Actitud:
  Conciencia:
  Orientación:
  Lenguaje:
  Afecto:
  Pensamiento:
  Sensopercepción:
  Memoria:
  Inteligencia:
  Cálculo:
  Juicio:
  Conciencia de enfermedad (Insight):

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 ¿Cuantos años tenia cuando entró a la escuela? ____________________

VI. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL

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