Patrón inflamatorio

José M.a Bordas Julve

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Miembro del Grupo de Reumatología de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
ABS Gòtic. Barcelona.

Escenario clínico

Mujer de 38 años que acude a la consulta refiriendo poliartralgias/poliartritis simétricas de las peque-
ñas articulaciones de las manos de 4 meses de evolución. Igualmente, refiere envaramiento matutino
de unas 2 horas de duración.

ARTRITIS REUMATOIDE

Claves FIGURA 1

Osteopenia yuxtarticular
1. La artritis reumatoide (AR) es el máximo exponente
del patrón radiológico inflamatorio.

2. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son

las metacarpofalángicas (MCF), las interfalángicas
proximales (IFP), los carpos y las metatarsofalángicas
(MTF).

3. La radiología en fases muy iniciales puede ser normal.

4. El primer dato radiológico suele ser el aumento de par-

tes blandas (difícil de visualizar a menudo).

5. Otro signo radiológico precoz es la osteopenia yuxtar-

ticular (osteopenia en banda) (figura 1).

6. La lesión radiológica por antonomasia de la AR es la

erosión (figura 2). Estas erosiones suelen ser margi-
nales, a diferencia de las que ocasionalmente pueden
verse en el patrón erosivo de la artrosis, que, habitual-
mente, son centrales (figura 3).

7. Las erosiones en la mano hay que buscarlas, especial-

mente, en las articulaciones MCF y en el lado cubital
del carpo.

8. El deterioro del cartílago articular que provoca el fenó-

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Antonio
meno inflamatorio produce un pinzamiento de la in- Naranjo Hernández.

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FIGURA 2 FIGURA 4

Erosiones incipientes Pinzamiento homogéneo de la interlínea

articular

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Miguel A. © Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología.
Belmonte.

FIGURA 3 FIGURA 5

Artrosis erosiva. Erosión central Luxaciones y deformidades características

I D

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dra. Eva Álvarez.

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dra. Ana Cruz.

¿Cuándo hay que pedir una radiografía?

terlínea articular que, a diferencia del pinzamiento de
la artrosis, es homogéneo (figura 4). • Siempre que se sospeche una AR.
• Cuando se planteen opciones terapéuticas quirúrgicas.
9. En fases muy avanzadas se producen subluxaciones
articulares y deformidades características (figura 5).
¿De qué localizaciones?
10. La AR coexiste a menudo con la artrosis, por lo que
• La de cualquier articulación con signos inflamatorios.
pueden visualizarse en una misma radiografía patro-
• Ambas manos (posteroanterior o palmoplaca), aunque
nes degenerativos e inflamatorios (figura 6).
no haya signos inflamatorios.

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FIGURA 6 ¿Existen dudas?

Patrón degenerativo (rizartrosis) La artritis psoriásica suele afectar más a las interfalángi-
y patrón inflamatorio (erosión del carpo) cas distales (IFD).

La polimialgia reumática puede presentar, en ocasiones,

un escenario clínico similar, pero, habitualmente, no pro-
duce erosiones.

Otras artropatías inflamatorias como el lupus eritemato-

so sistémico (LES) no suelen dar erosiones

Alguna forma de artrosis puede ser erosiva, pero suele

afectar más a las IFD y las erosiones son centrales.

¿Cuándo no hay que solicitar

una radiografía?
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Probablemente en AR «quemadas» con grandes deformi-
dades y sin signos inflamatorios en las que el tratamiento
es estrictamente sintomático.
¿Qué hay que mirar con detalle?
• Las articulaciones MCF.
• El lado cubital del carpo.

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ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS

Escenario clínico

Hombre de 22 años que presenta, desde hace 6 meses, lumbalgia y dolor en nalgas que, ocasional-
mente, le despierta de noche. Alterna períodos de dolor y otros de remisión. Cuando la lumbalgia está
presente, se acompaña de rigidez matutina y mejora con la actividad física.

Claves FIGURA 8

Fusión de sacroilíacas en una fase

1. La espondilitis anquilosante (EA) es la principal repre-
sentante de las espondiloartropatías inflamatorias.
clínica avanzada

2. Las articulaciones sacroilíacas suelen ser las primeras

en mostrar lesiones radiológicas. Aunque inicialmente
la afectación puede ser unilateral, a largo plazo suele
ser bilateral.

3. El diagnóstico radiológico de sacroileítis es, en fases

iniciales, difícil y presenta una gran variabilidad inter-
observador e intraobservador.

4. Las lesiones iniciales suelen afectar a la parte caudal

de las sacroilíacas. Aunque se describe el ensancha-
miento de la interlínea como una de las primeras ma-
nifestaciones radiológicas de la enfermedad, las lesio- © Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dra. M.ª Cristina
nes típicas que habitualmente permiten el diagnóstico Mata.
son las erosiones, la esclerosis y las irregularidades de
los márgenes sacroilíacos (figura 7). 5. En las fases finales de la enfermedad, la lesión radio-
lógica es la anquilosis (fusión) de las articulaciones
FIGURA 7 sacroilíacas (figura 8).
Sacroileítis con esclerosis y erosiones 6. A nivel vertebral, el signo radiológico más precoz es la
cuadratura vertebral (signo de Romanus). Consiste en
la erosión de los extremos anteriores de las vértebras,
como consecuencia de la entesitis de la inserción del
disco en el cuerpo vertebral, que moldea una vértebra
cuadrada (figura 9).
7. La imagen paradigmática de la EA a nivel vertebral es el
sindesmofito. Es una imagen cálcica, fina, que une dos
vértebras contiguas por su parte anterior. Se produce
por osificación de las capas externas del anillo fibroso
de los discos intervertebrales. Inicialmente suele afec-
tar a la columna dorsolumbar (figura 10).
8. En fases extensas de sindesmofitosis, se produce la
imagen característica de caña de bambú (figura 11).
Obsérvese que la esclerosis afecta también al lado sacro de la
articulación. 9. La entesitis que la EA produce en el calcáneo es carac-
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Pau Lluis Lluch. terística y causa esclerosis y erosiones (figura 12).

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FIGURA 9 FIGURA 10

Cuadratura vertebral Sindesmofitos

Signo de Romanus. © Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dres. Juan R. Corts
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Fíguls. y Juan A. Castellano.

¿Qué hay que mirar con detalle?

• La parte caudal de las sacroilíacas.
¿Cuándo hay que pedir
una radiografía? • La forma de los cuerpos vertebrales dorsolumbares.
• La parte anterior de los espacios discales.
• Siempre que se sospeche una EA.
• Cuando se planteen opciones terapéuticas quirúr- ¿Existen dudas?
gicas.
La hiperostosis esquelética difusa idiopática (DISH en el
acrónimo inglés) o enfermedad de Forestier-Rotés-Que-
¿De qué localizaciones? rol también produce unos puentes óseos entre las vérte-
bras. Se diferencian de los sindesmofitos en que son mu-
• Sacroilíacas y columna dorsolumbar. cho más gruesos, ya que se producen por osificación del
• Calcáneo, si el paciente refiere talalgia. ligamento vertebral común anterior (figura 13). Por otro
lado, el DISH no produce sacroileítis.
• Grandes articulaciones de las extremidades inferio-
res (EEII), si el paciente presenta artritis de las mis- La osteítis condensans ileii es un hallazgo radiológico que
mas. puede llevar a confusión con una sacroileítis. A diferencia
de esta, la esclerosis se produce solo en el lado ilíaco de la
articulación y la interlínea se mantiene intacta (figura 14).

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FIGURA 11 FIGURA 13

Columna en caña de bambú Hiperostosis esquelética difusa

idiopática (DISH)

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología.

FIGURA 12

Calcaneítis

Nótese el extremado grosor de los puentes óseos, muy diferentes de

los sindesmofitos.
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. F.J. Atero
Carrasco.

FIGURA 14

Osteítis condensans ileii

Erosiones y esclerosis en las inserciones del tendón de Aquiles y la

fascia plantar.
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. F. Francisco
Hernández.

¿Cuándo no hay que pedir una radiografía?

En general, cuando el diagnóstico ya está bien estableci-
do. La posible progresión de la enfermedad se ha de eva-
luar más desde un punto de vista clínico-funcional que Obsérvese que la esclerosis afecta solo al lado ilíaco de la articulación,
desde el radiológico. que no hay erosiones y que la interlínea está conservada.

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ARTRITIS PSORIÁSICA

Escenario clínico

Mujer de 40 años con psoriasis cutánea y onicopatía de larga evolución. Desde hace unos meses pre-
senta oligoartritis asimétrica con afectación de las IFD en ambas manos.

Claves ra 16). En ocasiones esto produce una imagen caracte-

rística llamada «lápiz en copa». Consiste en la forma
1. E
 n fases iniciales la radiografía suele ser normal o pue- de punta de lápiz de una falange proyectada sobre la
de apreciarse, únicamente, aumento de partes blandas. forma de copa de otra contigua (figura 17). Igualmen-
te la osteólisis provoca reabsorción de los penachos de
2. En la artritis psoriásica es frecuente que, a diferencia
las falanges distales (figura 18).
de la AR, falte la osteopenia yuxtarticular.
5. Otra característica de la artritis psoriásica es la prolife-
3. Las lesiones características de la artritis psoriásica
ración ósea en zonas adyacentes a las articulaciones
son las erosiones proliferativas y asimétricas en las
IFD. Las erosiones suelen empezar en el borde mar-
ginal de la articulación y progresan hacia el centro (fi- FIGURA 16
gura 15).
Artritis psoriásica: forma mutilante
4. Algunos pacientes presentan formas agresivas y mu-
tilantes, que producen osteólisis de las falanges (figu-

FIGURA 15

Artritis psoriásica: fases iniciales

Erosiones marginales. Osteólisis de las falanges.

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. F. Javier Toyos © Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Eugenio
Saenz de Miera. de Miguel.

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FIGURA 17 FIGURA 19

Afectación interfalángicas distales Sacroileítis

Imagen de punta de lápiz en copa.

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. J. Rodríguez.

FIGURA 18

Proliferación ósea

Sacroileítis asimétrica con mayor afectación en el lado derecho.

© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. FALTA
AUTOR

que están afectadas. Son proliferaciones irregulares de

forma espiculada o algodonosa (v. figura 18).

6. El pie es una zona que se afecta a menudo y, muy es-

pecialmente, la interfalángica del primer dedo.

7. La afectación de las sacroilíacas suele ser bilateral y

asimétrica (lesiones más graves en un lado que en
otro) y de características radiológicas semejantes a la
EA, aunque con mayor proliferación ósea (figura 19).

¿Cuándo hay que pedir

una radiografía?
•  Siempre que se sospeche una artritis psoriásica.
Proliferación ósea y reabsorción de los penachos. • En pacientes con psoriasis cutánea que presenten ar-
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Eugenio
de Miguel. tralgias o artritis.

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¿De qué localizaciones? Alguna forma de artrosis puede ser erosiva, pero las ero-
siones suelen ser centrales.
•  La de cualquier articulación con signos inflamatorios.
• Ambas manos (posteroanterior o palmoplaca), aunque ¿Cuándo no hay que solicitar
no haya signos inflamatorios. una radiografía?
• Sacroilíacas, si el paciente refiere lumbalgia (especial-
Probablemente en artritis psoriásicas «quemadas» con
mente si tiene como antecedente psoriasis cutánea).
grandes deformidades y sin signos inflamatorios en las
que el tratamiento es estrictamente sintomático.
¿Qué hay que mirar con detalle?
•  Las articulaciones IFD.
Bibliografía
• Los penachos de las falanges distales. Blanco García FJ, Carreira Delgado P, Martín Mola E, Mulero Mendoza J,
• La parte inferior de las sacroilíacas. Navarro Sarabia F, Olivé Marqués A, et al. Manual SER de las enfer-
medades reumáticas. (4.ª ed.). Madrid Médica Panamericana; 2004.
• La primera interfalange de los primeros dedos de los Helliwell PS, Hickling P, Wright V. Do the radiological changes of classic
pies. ankylosing spondylitis differ from the changes found in the spond-
ylitis associated with inflammatory bowel disease, psoriasis, and re-
¿Existen dudas? active arthritis? Ann Rheum Dis. 1998;57:135-40.
Ory PA, Gladman DD, Mease PJ. Psoriatic arthritis and imaging. Ann
Rheum Dis. 2005;64(Suppl II):ii55-ii57.
La AR suele afectar más a las IFP y las MCF. Romain PL, O’Dell JR, editores. Clinical manifestations of rheumatoid
arthritis. UptoDate (Internet). Disponible en: www.uptodate.com
La polimialgia reumática puede presentar, en ocasiones, Salvatierra Ríos D, Salvatierra Ossorio J. Radiología en la artritis reuma-
un escenario clínico similar, pero, habitualmente, no pro- toide. Rev Clin Esp. 2000;200 Supl 1:76-80.
duce erosiones.

Otras artropatías inflamatorias como el LES no suelen dar

erosiones.

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