Actividad 3- Caso Clínico

Trastorno Límite de Personalidad, Comorbilidad de Trastorno Depresivo Mayor

Presenta:

Yuri Marcela Bermeo Cuellar

Id: 645849

Tutora:

Adriana Barón

Área:

Medición Y Evaluación

Nrc: 11753

Corporación Universitaria Minuto De Dios

Florencia-Caquetá

Sexto Semestre

2020
Actividad 3- Caso Clínico

Introducción

En el siguiente trabajo expondré un caso clínico sobre Estudio de Caso Clínico en una
Joven con Trastorno Límite de Personalidad, Comorbilidad con Trastorno Depresivo Mayor,
en el cual se dará toda la información respecto a la sintomatología general que puede llegar
a presentar los pacientes con este trastorno, así mismo se hará una descripción sobre la prueba
aplicada con la cual se busca corroborar el diagnostico dado y por ultimo entregamos una
justificación en la que informaremos el motivo que nos llevó a seleccionar este instrumento
y la importancia del mismo.
Actividad 3- Caso Clínico

Historia Clínica del paciente

Historia del caso, Datos generales

Daniela, es una adolescente de 17 años, nacida y residente en la ciudad de Florencia. Es la

mayor de dos hermanos, vive con la madre, el padrastro y un hermano de dos años. Cursa el
grado undécimo en un colegio público de la ciudad.

Motivo de consulta

Daniela acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa

que “Hace tres meses me cambié de colegio y desde entonces me levanto aburrida, irritable,
estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad por haber agredido a mi madre”.
También refiere que se le dificulta controlar sus “emociones”, describiendo conductas auto
- agresivas (cutting en las manos), hetero- agresiones a objetos y a otros, salir gritando a la
calle, agredir a su pareja verbal y físicamente o atacar a su madre con reproches e insultos.

Historia de la enfermedad actual

En octubre de 2018, Daniela y su madre tienen una fuerte discusión de la cual surgen
agresiones físicas de parte de ambas. Durante el suceso la paciente tiene conductas como
gritar, correr y por último encerrase en el baño a cortarse las manos hasta desmayarse. Fue
llevada a urgencias y atendida la crisis; posteriormente fue remitida a psiquiatría y
diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no especificada. El
psiquiatra la remite al psicólogo, sin embargo, las consultas con este profesional fueron
pocas, y finalmente ella desertó del proceso.

En Febrero del 2019 cambia de colegio, y desde entonces se siente, estresada, irritable,
aburrida, con sentimientos de soledad y culpa por haber agredido a su madre, y dificultades
para controlar sus emociones.

En la cita inicial, Marzo de 2019, los síntomas incluían:

Actividad 3- Caso Clínico

• Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y

labilidad.
• Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala;
además, se siente culpable y desesperanzada frente al futuro; también manifestó que
se le dificulta concentrarse.
• Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto - agrede (cutting en las
manos), hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos.
• Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y
sudoración, uno de los mayores estresores en la vida de Daniela, son los familiares;
frecuentemente tiene conflictos con su madre ya que ambas hiper-reaccionan ante
cualquier circunstancia o acontecimiento y a causa de esto, la paciente reacciona con
autoagresiones, hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos; un segundo
estresor es la pareja con la cual mantiene conflictos abiertos debido a que ambos
reaccionan de manera impulsiva y agresiva ante pequeños eventos. Otro estresor es
su entorno social; se le dificulta tener relaciones positivas con sus compañeros y
docentes, ya que reacciona de manera hostil ante cualquier llamado de atención,
sugerencia o percepción negativa de parte de sus compañeros; además tiene
dificultades en cuanto a la disciplina y alcanzar logros académicos. Los cambios de
colegio y residencia también causan malestar en la vida de Daniela, puesto que no se
adapta fácilmente a nuevos ambientes; estos cambios activan en ella un estado de
ánimo disfórico e irritable.

Antecedentes Psiquiátricos o psicopatológicos

Daniela, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y síntomas
“depresivos”; según refiere a los siete años empezó a sentirse triste, en ocasiones sin motivo,
con llanto fácil y recurrente; a los diez años, surgen pensamientos de muerte, ideas suicidas
y sentimientos de soledad; a esta misma edad empieza a auto - mutilarse durante sus
episodios de rabia (según señala la paciente para “desahogarse”), con acciones tales como:
encerrarse en el baño, enterrarse lapiceros en las piernas, rasgarse la piel, golpearse, jalarse
Actividad 3- Caso Clínico

el pelo y cortarse las manos( cutting); estas conductas de cortarse las manos se mantienen en
la actualidad.

Igualmente refiere, que de los cuatro a los siete años presentaba desmayos que duraban
aproximadamente cinco minutos, sin que obedecieran a alguna enfermedad física. En
octubre del 2018, fue llevada a urgencias; después de evaluarla la remitieron a psiquiatría y
fue diagnosticada con trastorno de control de impulsos y de la conducta, no especificada; se
le recetó ácido valpróico a una dosis de 250 miligramos. De psiquiatría se le hizo remisión
a psicología, sin embargo, en esta instancia, las consultas fueron pocas porque la paciente
finalmente desertó.

Historia personal y social

Daniela es la mayor de dos hermanos y proviene de una familia monoparental. Su abuela

y su madre quedaron a cargo de ella desde que nació, ya que su madre nunca convivió con
su padre; el contacto con él ha sido esporádico; desde los trece años empezó a verlo y
relacionarse con él un poco más.

La paciente creció en un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad por

parte de su madre, quien mostraba conductas impulsivas y agresivas, que utilizaba a manera
de castigo como “morderla, darle puños , golpearla contra las paredes, encerrarla en el baño,
intentar ahorcarla, tirarla por las escaleras, dejarla sola en casa o encerrarla en el cuarto todo
un día” ; también ejercía maltrato psicológico con frases como, “me arrepiento de haberte
tenido, eres un estorbo”. Daniela, ha manifestado desde los 8 años, una personalidad pre -
mórbida con rasgos impulsivos y síntomas “depresivos. Según reportan tanto la madre como
la paciente, cuando ella era castigada o no complacían sus deseos, tiraba objetos y luego se
desmayaba durante cinco minutos. Igualmente, ambas refieren que su estado de ánimo
constantemente era triste e irritable, con llanto fácil, y recurrente; se aislaba y atemorizaba
ante cualquier reacción de la madre; a partir de los 10 años empieza a tener “pensamientos
de muerte, ideas suicidas, sentimientos de soledad y en los momentos de rabia se maltrata
(según señala la paciente para “desahogarse” ), con acciones como encerrarse en el baño,
Actividad 3- Caso Clínico

enterrarse los lapiceros en las piernas, arañarse, golpearse, halarse el pelo y cortarse las
manos (cutting)”.

Durante su infancia la paciente careció de afecto, respeto, aceptación, cuidados y atención

por parte de sus padres. El afecto y protección que recibía era el de su abuela, quien no estaba
siempre para suplir sus necesidades básicas debido a sus obligaciones laborales. A Daniela
le falto guía y dirección, no tuvo unos límites realistas ya que se le dificulta fijar o alcanzar
objetivos personales, disciplinarse a sí misma, y controlar sus impulsos. Expresa que desde
que empezó la adolescencia ha tenido dificultades con sus logros académicos; comúnmente,
falta a clase o se ausenta de ella; mantiene conflictos abiertos con su madre, novio,
compañeros de colegio y profesores. Así mismo, ha tenido varios cambios de vivienda (ha
vivido con la abuela, la mamá, la tía y la prima y con otros familiares) y de colegio.

Según informa Daniela, a los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de pastillas
después de haber sido abusada sexualmente por un desconocido; como consecuencia de ello
quedó embaraza y posteriormente, cuando tenía tres semanas de gestación se provocó un
aborto. A los 16 años la paciente se corta las manos hasta desmayarse después de un episodio
de agresiones físicas y verbales con su madre. Se refiere a la relación con su madre como
tormentosa y conflictiva; con su padre y padrastro el contacto es distante. Describe a su padre
como “temperamental y distante”; su madre la ve como “agresiva, violenta, iracunda,
impulsiva, incapaz de expresar afecto”. Sus relaciones sociales son inestables y poco
duraderas. Actualmente tiene una escasa actividad social con un círculo que se limita a los
compañeros de su novio.

Genograma
Actividad 3- Caso Clínico

Historial Médico

No presenta una condición médica que influyera en el proceso terapéutico.

Estado mental.

Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la edad
y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de fracaso, de
incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad; estado de ánimo
lábil, depresivo e irritable; grado de activación ansioso; falta de concentración, sin trastorno
senso-perceptivo.

Diagnóstico según el DSM-5

301.83 [F60.3] Trastorno límite de la personalidad

296.32 [F33.1] Trastorno depresivo mayor. Moderado con episodio recurrente.

Actividad 3- Caso Clínico

Formulación del caso

En vista que es un asunto que se ve tan crónico, el cual se remonta a la infancia, no se

identifica precisamente activadores particulares, pero dada la manera como la paciente
describe el caso es posible identificar el último cambio de colegio y el episodio de agresión
físicas entre ella y la madre como los detonantes que exacerbaron los síntomas depresivos.

Un activador de los síntomas depresivos, de las conductas de auto-agresiones, de

conductas de tirar objetos, y de hetero- agresiones verbales son los conflictos abiertos con la
madre, ya que ambas hiper reaccionan ante cualquier circunstancia o acontecimiento. Otro
activador es la pareja, con la que mantiene una relación conflictiva, ya que, ante cualquier
diferencia de ideas u otro acontecimiento, ambos reaccionan de forma impulsiva. Igualmente,
los problemas relacionales interpersonales como los conflictos abiertos con los compañeros
de colegio y los profesores activan en la paciente malestares significativos ya que ella
reacciona de manera hostil cuando las cosas no salen como ella espera.

Una situación típica es cuando la madre llega a casa y se dirige a Daniela, reclamándole
el no colaborar con los oficios de la casa. Cuando esto sucede, surgen en ella los siguientes
pensamientos, “es muy insensible y no me comprende”, siente ira y su conducta es encerrarse
en el baño y auto agredirse. Una segunda situación problemática se da después de algunas
horas de haber discutido con su madre, ella piensa, definitivamente yo soy mala, soy lo peor,
se siente triste y su conducta es llorar y aislarse. La tercera situación típica es cuando Daniela
discute fuertemente con su novio por una diferencia de ideas, por lo que ella piensa: “no me
comprende, no me apoya como yo a él”, siente ira y le reclama con agresiones verbales.

Como se describió anteriormente ninguno de los padres satisfacía las necesidades

emocionales durante infancia de Daniela; ella creció en un ambiente caracterizado por la
hostilidad y la agresividad de una madre con conductas impulsivas y agresivas,
emocionalmente distante y rechazadora; un padre parcialmente ausente en el trascurso de su
vida, situaciones que fueron generando la creencia central de “no me quieren”. Para enfrentar
el mundo ella desarrolló supuestos, actitudes y creencias rígidas, los cuales han sido
reforzados a través de los conflictos abiertos con su madre, su novio, compañeros de colegio,
profesores y amigos. En este caso el supuesto positivo es “Si satisfago las necesidades de los
Actividad 3- Caso Clínico

demás, no me abandonaran”; el supuesto negativo es “Si no satisfago las necesidades de los

demás me abandonaran”, lo que quiere decir que no me quieren; Por tanto, sus reglas y
actitudes fundamentales con la que enfrenta estas creencias fueron, “debo agradar a los
demás”, “debo ceder ante los demás”, “es horrible que me abandonen”. Para poner en práctica
estos supuestos, reglas y actitudes desarrolló las siguientes estrategias: demandas afectivas,
evitación emocional, auto-agredirse, agredir a otros, buscar agradar, subyugarse. Además,
Daniela no tuvo guía y dirección por parte de sus progenitores, por lo que su autonomía
posiblemente fue fracturada y su capacidad para desarrollar sola un sentido de límites,
controlar sus impulsos y emociones no fue suficiente, aspecto que pudo forjar en ella la
creencia central, “soy débil”.

Para funcionar en su entorno Daniela desarrolló las siguientes, presunciones claves: “Si
reacciono agresiva, no se aprovecharan de mí, si no reacciono agresiva me verán débil y se
aprovecharán de mí”; “si se ocupan de mí, entonces me siento protegida, si no se ocupan de
mí, entonces es que soy débil e indefensa”. Por tanto, sus reglas fundamentales con la que
enfrenta estas creencias son, “los demás deben ocuparse de mí”, “debo atacar antes de que
me hagan daño”. Sus peores amenazas eran “es horrible que no se ocupen de uno”. Para
poner en práctica estos supuestos, reglas y actitudes desarrolló las siguientes estrategias:
agresividad, dependencia emocional, subyugación y evitación emocional.

Tratamiento cognitivo conductual para la depresión

Según Beck, et al., (2010), el objetivo de la terapia para la depresión es generar

habilidades para modificar los contenidos cognitivos distorsionados e incorporar modos más
racionales y adaptativos, por tanto, estos autores proponen que al inicio de la terapia se le
explica al paciente los fundamentos teóricos del tratamiento cognitivo de la depresión, el
cual consiste en describirle la relación entre pensamientos acerca de sí mismo, de su entorno
y su futuro (triada cognitiva), sus sentimientos y conducta.
Actividad 3- Caso Clínico

A su vez, se señala el efecto negativo de los pensamientos distorsionados en las emociones

y conductas del paciente. Se le expone cada paso del tratamiento, donde se advierte que el
curso natural de la depresión implica altibajos; de igual manera, se indaga sobre las
expectativas que tiene el paciente acerca de la terapia. Seguidamente, el terapeuta debe
formular y explicar un plan para cada sesión, teniendo en cuenta los siguientes objetivos:
eliminar los síntomas depresivos y prevenir las recaídas. Estos objetivos se efectúan
instruyendo al paciente en: identificar y modificar sus pensamientos disfuncionales y
conductas des adaptativas, reconocer y cambiar los contenidos cognitivos que producen estas
ideas y conductas inadecuadas.

De acuerdo con los autores, al inicio de cada sesión, el terapeuta conjuntamente con el
paciente establece una agenda o plan de trabajo para ejecutarla durante ésta, donde se debe
incluir un breve resumen de la última sesión y su correspondiente retroalimentación; los
temas a tratar con las estrategias o técnicas adecuadas para resolverlos y los asuntos que
quedaron pendientes en la sesión anterior. En caso de una crisis aguda, pensamientos de
suicidio o desesperanza, estos tendrán prioridad en la agenda con respeto a los demás
contenidos. El modelo cognitivo propone realizar un trabajo conductual, a través de ciertas
actividades o estrategia que modifican las conductas disfuncionales, y un trabajo cognitivo,
el cual se centra en modificar los contenidos cognitivos distorsionados del paciente (Beck;
Rush, et al., 2010).

Técnicas conductuales del modelo de depresión de A. Beck(1983)

Estos elementos terapéuticos están dirigidos a restablecer el funcionamiento conductual

del paciente, por medio de un cambio en las actitudes negativas de éste ya que la modificación
de la conducta es un medio para influir y cambiar las cogniciones. Las técnicas conductuales
son experimentos que llevan a comprobar la validez de las ideas del paciente acerca de sí
mismo (Beck, et al., 2010), tal como se puede observar a continuación: La técnica de
programación de actividades se emplea para contrarrestar la escasa motivación del paciente,
su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas. Esta técnica consiste en
confeccionar con el paciente una lista de actividades que tienen lugar a lo largo del día,
Actividad 3- Caso Clínico

asignando un valor de 0 a 10, o se plantea conjuntamente con un programa de actividades,

el cual se jerarquiza en tareas graduales (Beck, et al., 2010). Técnica de dominio y agrado,
ésta herramienta terapéutica es útil para trabajar con aquellos individuos depresivos que
obtienen un escaso nivel de satisfacción al realizar ciertas actividades que antes le resultaban
agradables. Esta estrategia consiste en, confeccionar conjuntamente con el paciente una lista
de actividades potencialmente agradables, sugerirle que lleve a cabo todos los días una
determinada actividad de la lista durante un periodo de tiempo específico, que anote todos
los cambios de estado de ánimo, así como las emociones asociados con la actividad en
cuestión, además que registre el valor de dominio (sentido de logro obtenido al realizar una
tarea determinada) y de agrado (sentimientos de placer, satisfacción derivados de una
actividad) asociado con cada una de ellas en una escala de 5 puntos, donde 0 representa, la
ausencia de dominio/ agrado y 5, el máximo de dominio/agrado (Beck, et al., 2010).
Asignación de tareas graduales; esta técnica es propuesta por Golfried (1974) para trabajar
con pacientes depresivos, quienes se perciben como incapaces de realizar ciertas actividades.
Esta herramienta consiste en definir un problema, formular un plan, asignar una serie de
actividades de modo jerárquico, empezando por las más simples a las más complejas, que
el paciente observe su éxito al conseguir un determinado objetivo, aclarar dudas que
surgieron durante la realización de una tarea determinada y de la minimización de sus logros;
incitar al paciente para que evalué sus percepciones negativas de forma realista, destacar
constantemente que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y a sus
capacidades; hecho todo lo anterior, se pasa a elegir conjuntamente con el paciente nuevas
actividades más complejas (Citado en Beck, et al., 2010). Por medio de los logros repetidos
se consigue disminuir gradualmente las creencias del paciente de no ser capaz de hacer nada
(Beck, et al., 2010).

Análisis de caso

Este análisis se realizó con base a la dificultad que tuvo el diagnóstico con la paciente
considerada para este estudio, ya que llega remitida por el trastorno del control de los
impulsos y de la conducta, no especificada, pero pudo detectarse que no era preciso, debido
a que ella manifestaba labilidad afectiva y actos impulsivos recurrentes como salir corriendo,
Actividad 3- Caso Clínico

cortarse las manos, gritar, realizar hetero-agresiones a personas y objetos, los cuales eran
llevados a cabo en respuesta a estímulos inmediatos asociados a factores interpersonales; es
decir había suficiente información para establecer un diagnóstico, por lo que no era necesario
recurrir a la opción de trastorno de control de los impulsos y de la conducta, no especificada,
ya que este se establece cuando no hay suficiente información para hacer un diagnóstico
especifico. Se evaluaron los síntomas depresivos con los que llegó la paciente a partir de
los criterios planteados en el DSM-5 para el trastorno depresivo mayor, aspecto que permitió
comprobar que había correspondencia; sin embargo, se observaron en ella síntomas de otro
trastorno más crónico que incluía la falta de control de los impulsos. Se pensó en el trastorno
explosivo intermitente porque la paciente expresaba arrebatos impulsivos recurrentes
basados en la ira como, hetero-agresiones verbales y físicas a objetos y a personas en
respuesta a estímulos inmediatos asociados a factores interpersonales como, percepciones de
abandono por parte de su novio, percepciones de no ser querida o ser rechazada por parte
de los compañeros, profesores, novio y familia o a factores estresantes como, conflictos
con la madre, novio, profesores, compañeros y amigos. Sin embargo, el nivel de agresividad
e impulsividad manifestado por la paciente era menor que el que presenta los individuos con
trastorno explosivo intermitente, ya que según APA (2014), los individuos con este trastorno
se caracterizan por arrebatos agresivos e impulsivos recurrentes, de forma bastante
desproporcionada con respeto a la provocación o factor estresante, por lo que se descartó este
posible diagnóstico. Bajo esta óptica, y debido a los actos agresivos de la paciente, sin
embargo, el nivel de agresión que manifiesta era menor y no con intención de dañar o
perjudicar al otro como, robar, intimidar, amenazar, usar armas para provocar daños, sino en
respuestas a factores estresantes o a percepciones conducidas por sus esquemas de no ser
querida y ser débil, todo de lo contrario del trastorno de la conducta, ya que la agresividad
que manifiestan los individuos con este trastorno, según APA (2014), se caracterizan por
“un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos
básicos de los otros, las normas o reglas sociales propias de la edad” (p. 469), como por
ejemplo, iniciar peleas, usar armas para provocar daños, amenazar o intimidar, crueldad física
contra otras personas o animales , robo y violación sexual entre otros , los cuales son
intencionales y no son llevados a cabo en respuesta a una provocación o factor estresante.
Por lo tanto, se descartó este diagnóstico.
Actividad 3- Caso Clínico

Además, se ubicó en el trastorno negativista desafiante porque la paciente manifestaba

enfado e irritabilidad con facilidad y discusiones frecuentes con la madre, con el novio, con
los compañero de clase, profesores y amigos cercanos; sin embargo, también se observó
que no llevaba a cabo estos actos por resentimientos o venganzas, sino como respuesta a
una provocación real o percibida o como reacción a factores estresantes. Además, su estado
de ánimo no es estable, en algunas ocasiones se encuentra con irritabilidad o aplanamiento
emocional, profunda tristeza, culpa y sentimientos de vacío; este aspecto es contrario a lo
observado en individuos con este trastorno ya que según APA (2014), estos presentan enfado,
irritabilidad, discusiones y actitudes desafiantes o vengativas de forma frecuente y estable
en sus vidas, motivos por los cuales se descarta este diagnóstico. También, se pensó en el
trastorno bipolar dado a que la paciente manifestaba labilidad afectiva y comportamiento
impulsivo, dos características de acuerdo con APA (2014), propias del trastorno bipolar; sin
embargo, se observó que la labilidad afectiva que manifestaba la paciente y su impulsividad
eran algo estable en la vida de ella, no siendo congruente con un episodio maniaco o
hipomaniaco ya que según APA, (2014), es necesario haber tenido uno de estos episodios
para diagnosticar este trastorno, que “se caracterizan por un periodo bien definido de estado
de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal
y persistente de la actividad o la energía”, presentándose todos los días durante una semana
como mínimo en el episodio maniaco, y cuatro días consecutivos en el episodio
hipomaniaco. Por lo tanto, se descartó este diagnóstico.

No obstante, en la revisión de cada uno de estos trastornos se observaba una característica

común, y es “la falta del control de los impulsos”, por lo que se hace un diagnóstico
diferencial para el TLP, ya que se evidenciaba que la paciente presentaba muchos rasgos de
este trastorno. Durante el diagnóstico, se observó que el trastorno límite presentaba una
sintomatología muy variada y comorbilidad con trastornos como depresión mayor y el
trastorno bipolar, además ciertas características comunes con los trastornos anteriormente
mencionados, en los cuales se pensó en un principio. No obstante, aún no se pudo
diagnosticar como TLP porque la paciente solo tenía 17 años y no cumplía con el tiempo
de un año de proceso terapéutico establecido por APA para realizar dicho diagnóstico.
Actividad 3- Caso Clínico

Discusión y Conclusiones

A través de la revisión de la literatura, investigación de teorías y la realización de este

estudio de caso, se ha podido observar que el trastorno límite es una patología compleja y
heterogénea en cuanto a su sintomatología, que se relaciona con otros estilos de personalidad
y se presenta conjuntamente con otros trastornos, por lo que es concebida por los autores
como una patología grave.

Dado que este complejo trastorno se presentó conjuntamente con el trastorno depresivo
mayor en la paciente considerada para este caso, su formulación mediante la terapia
cognitiva conductual, permitió entender los factores predisponentes, precipitantes y
mantenedores de los problemas de la paciente, lo que viabilizó establecer el diagnóstico y
planificar el tratamiento.
Actividad 3- Caso Clínico

Referencias bibliográficas

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www.clinica-snc.com.

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(2014). Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la depresión mayor en el adulto . (M. d.
Consumo, Ed.) Galicia