Alumna: Stephanie Itzel González Reyes

Caso practico del trastorno de la personalidad

Grado y grupo: 5” B”

08/01/2023
Se expone un caso clínico en el que coexisten un trastorno límite de la personalidad con
un trastorno de la personalidad por evitación. Se describe el caso, la evaluación y el
tratamiento combinado realizado durante un año de ingreso de la paciente en una
Comunidad Terapéutica

Mujer de 30 años. La cuarta de 6 hermanos. Soltera, reside con sus padres, 4 hermanos,
1 sobrino y la abuela materna. Inactiva laboralmente. Percibe una pensión de la seguridad
social.

Antecedentes personales: Desde su primera infancia presenta problemas de relación con

los demás; sólo hablaba (con monosílabos) con personas de su entorno familiar; en el
colegio nulas relaciones con los compañeros. Presentaba conductas de evitación de las
relaciones sociales "cuando entraba alguien de fuera a mi casa me escondía debajo de la
cama". Mantenía pensamientos de ser mala y querer morirse. Escaso rendimiento
escolar.

A los 8 años pasaba largos ratos mirando al sol "porque quería quedarme ciega para no
ver a la gente porque me daban miedo".

A los 11 años pensamientos de ahorcarse con fuertes deseos de muerte. Se veía distinta
a las demás y pensaba que no era de este mundo, que era "extraterrestre".

A los 13 años sufrió varios meses amenorrea estando convencida de estar embarazada
de su padre, pues coincidió con el último embarazo de la madre quien le explicó que
cuando una está embarazada no tiene la regla y que el bebé era de su marido,
aplicándose para ella misma ambas explicaciones.

Abandona los estudios con 16 años comenzando a trabajar en una carpintería donde
permanece un año y en la que sufre abuso sexual por parte del jefe, hecho que nunca
denunció ni confesó a los padres. Ante este hecho reaccionó huyendo del domicilio
familiar durante 12 días. Fue encontrada por la policía en Sevilla, apareciendo mutista y
asustada. El verdadero motivo no llegó a ser conocido por la policía ni por la familia.

Posteriormente trabajó durante otro año y medio en otra carpintería que abandonó por
sugerirle los encargados que necesitaba atención psiquiátrica por presentar conductas de
evitación, aislamiento y mutismo.
Situación familiar: Conviven en el domicilio familiar 9 miembros: ambos padres, 5
hermanos, un sobrino de 8 años (con retraso mental) y la abuela materna.

Padre: pensionista por accidente laboral. Bebedor. Ausente y desinteresado por los
problemas familiares.

Madre: Diabética insulinodependiente y diagnosticada de T. ansioso-depresivo.

Abuela: Sufre la enfermedad de Parkinson.

Historia de la enfermedad: La paciente consulta por primera vez en agosto de 1989, a los
17 años, tras sobre ingesta medicamentosa con intención autolítica. Según la familia sufre
intentos de suicidio desde los 14 años lo que ha motivado frecuentes consultas en
Urgencias. Fue diagnosticada de T. Límite de la personalidad y Fobia social. Presentaba
conductas de evitación y escape ante relaciones sociales, incapacidad de mirar a los ojos,
convencimiento de que los demás se ríen de ella porque es "mala". Consumo excesivo de
alcohol, frecuentes conductas impulsivas auto y hetero agresivas, ánimo bajo, gran
ansiedad. Homosexualidad egodistónica. Temporadas de anorexia restrictiva y otras con
episodios bulímicos con vómitos autoprovocados.

A lo largo de la historia de su enfermedad ha tenido 4 ingresos en la Unidad de Agudos

del H. Reina Sofía (en el 96, 97 (2), y 99) con tiempos de ingreso largos (3-4 meses). Las
hospitalizaciones han sido causadas por intentos de suicidio mediante intoxicación
medicamentosa y etílica, pensamientos obsesivos de "soy mala, me quiero morir"
asociados a conductas autolesivas y conductas hetero agresivas con aparente descontrol
de impulsos.

Ultimo ingreso en Unidad de Agudos desde octubre del 99 hasta su traslado a la

Comunidad Terapéutica en febrero de 2000, durante éste realizó varios intentos de
autolisis y presentaba pensamientos recurrentes de ser mala, deseos de muerte, tristeza,
anorexia, intenso retraimiento social, importante agitación psicomotriz y acatisia en
bipedestación y sentada. Desbordamiento familiar.
Resultados de la evaluación inicial:

1-Habilidades Funcionales: No presenta alteraciones en funciones cognitivas básicas

como atención, concentración, memoria, aunque con frecuencia se vean mermadas por
continuas rumiaciones. En cuanto a la capacidad intelectual los resultados del WAIS son
los siguientes: CIV: 95; CIM: 83; CIT: 87. Se descarta la hipótesis de deficiencia mental
que se ha barajado durante su historia personal pero que no se ha podido valorar hasta la
actualidad por su mutismo mantenido.

2-Autocuidado: Escaso nivel de autocuidado. Aseo personal inadecuado (no habito de

aseo diario, no higiene bucodental). Dificultades en limpieza y cuidado del entorno
(dormitorio, armario), así como del cuidado y lavado de su ropa. Dificultades en la
masticación por ausencia de bastantes piezas dentales. Usa lentes correctivas por
importante pérdida de visión. Se queja de dolor de espalda por alteración postural
continua del cuello, inclinado totalmente hacia el pecho para evitar el contacto visual.

3-Conciencia de enfermedad: Aceptación de la enfermedad mental pero escaso

conocimiento de la misma. Para la paciente, diversos síntomas de su Trastorno de
Personalidad por Evitación son pruebas de su maldad ("soy mala porque no tengo
amigos, no puedo hablar con la gente"). Niega posibilidad de mejoría pues los síntomas
serían características intrínsecas de ella misma que no pueden ser modificadas. Conoce
tratamientos farmacológicos, aunque no efectos principales ni secundarios. No autonomía
en la toma de medicación por riesgo de sobre ingesta.

4-Habilidades Sociales: La paciente presenta importantísimos déficits en esta área.

Presenta incapacidad total de mantener contacto visual y grandes dificultades en HHSS
(Habilidades Sociales) básicas (escuchar, iniciar conversaciones, etc.) En HHSS
complejas (responder al fracaso, planificación, resolución de problemas,etc.) la
incapacidad es total.

5-Apoyo Social: Nulo fuera del entorno familiar. En cuanto al apoyo familiar es escaso e
inadecuado por el alto nivel de psicopatología en la propia familia. Dinámica familiar muy
patológica que tiende a bloquear y a impedir la independización y autonomía de sus
miembros. Situación de continua rivalidad, celos y conductas manipulativas de los hijos
para acaparar la atención y cuidado de la madre.
6-Psicopatología: La paciente presenta la siguiente sintomatología:

-Frecuentes conductas auto y hetero agresivas. Golpea con los puños a pacientes y
personal, justificándolo por aumentos bruscos de la ansiedad " se ríen de mí por dentro
porque soy mala". Se golpea la cabeza contra la pared para castigarse por su maldad.
Varios intentos de autolisis con deseos de muerte (intento de ahorcamiento, ingesta de
baterias de radiocassetts, prender fuego a su cama).

-Estados de ánimo muy intensos y variables desencadenadas más por factores internos
que por sucesos externos. Sentimientos crónicos de vacío y soledad.

-Pensamientos estructurados de forma dicotómica y esquemas de pensamiento

distorsionado ("tengo dificultades en las relaciones sociales, por lo que soy mala y me
tengo que castigar y los demás también"). Estos pensamientos, aunque son repetitivos,
invasivos y que la paciente vive como que no puede controlar, no son vividos como
absurdos, por lo cual los calificamos de ideas sobrevaloradas. La certeza de estos
pensamientos fluctúa en distintos momentos. Mantiene que todo lo negativo que ocurre a
su alrededor es culpa suya, lo que reafirma su pensamiento de ser mala y su necesidad
de castigarse (Ej: alcoholismo de familiares, embarazo de su hermana.), mientras niega la
responsabilidad sobre sus actos agresivos argumentando que son impulsos que no puede
controlar, no sintiendo arrepentimiento ni culpa.

-Presenta una excesiva dependencia de la figura materna con una necesidad y deseos
continuos de cuidado protector, atención y afecto. Celos y conductas manipulativas para
atraer sus preocupaciones y cuidados. Temor al abandono y a la pérdida del cuidado de
la madre. La familia presenta unos esquemas aprendidos, mantenidos y compartidos por
todos sus miembros según los cuales todo lo que viene de fuera puede ser peligroso y
destructivo para la unidad familiar, imponiendo un código de conducta según el cual no
deben hacer partícipes a nadie de fuera (ni siquiera al terapeuta) de los conflictos,
problemas o conductas de los miembros de la familia (lo que no nos ha permitido obtener
información sobre sospechas de malos tratos y abusos sexuales). Es una familia
aglutinada con gran influencia y repercusión emocional entre los miembros. Todo esto
sitúa a la paciente en una continua lucha y ambivalencia dentro de los siguientes polos:
dependencia/independencia; situación familiar negativa/mundo exterior peligroso;
necesidad de expresar/prohibición de hacerlo. La imposibilidad de expresar hace que
comunique sus sentimientos, deseos, temores mediante actos impulsivos, agresivos y
manipulativos.

-Evitación y escape de situaciones sociales. Intolerancia de estar rodeada de varias

personas.

-Relaciones interpersonales intensas y cambiantes pasando de una idealización a una

devaluación (con compañeros, personal y, por supuesto, con la terapeuta), propias de sus
esquemas cognitivos dicotómicos.

-Episodios de abusos importantes de alcohol con intención autolítica o como facilitador de

las relaciones sociales al disminuir la ansiedad.

-Episodios de alteraciones de la conducta alimentaria con restricción de la ingesta y

vómitos autoprovocados.

-Homosexualidad egodistónica. Para la paciente su homosexualidad es una prueba más

de su maldad. Intervenciones terapéuticas:

-Psicoterapia individual: Al inicio, la intervención se centró en establecer una relación

terapéutica cooperativa; ésto implica un modo de trabajo en el que se evitan la lucha de
poder y el excesivo control y directividad, buscando continuamente el consenso en los
objetivos y las estrategias con el objetivo de lograr la confianza de la paciente superando
el conflicto entre el deseo de ayuda y aceptación por un lado y el miedo a la vulnerabilidad
y el rechazo por otro. Para ello se tratan explícitamente las dificultades de la paciente para
confiar en el terapeuta. Se abordan de manera rápida y directa las respuestas
emocionales fuertes. Durante el proceso de psicoterapia se intenta mantener un equilibrio
en las sesiones entre un abordaje metódico y estratégico focalizado, y las preocupaciones
inmediatas de la paciente; buscando bajo cada preocupación, problema o crisis concreta,
los esquemas cognitivos o estrategias conductuales subyacentes. Las intervenciones
iniciales se centran en objetivos conductuales concretos, trabajando con las conductas
auto y heteroagresivas y con las respuestas emocionales intensas intentando que la
paciente las reconvierta en contenidos y expresiones verbales. En este sentido, es
también fundamental trabajar el miedo al cambio y las conductas de autoperpetuación.
Para ir propiciando el control sobre las emociones, fue fundamental la reducción del
pensamiento dicotómico. El control de los impulsos se trabajó explorando las
motivaciones, pensamientos y sentimientos, y buscando alternativas de conducta
favorables. El trabajo con técnicas cognitivas va facilitando el dasarrollo de una identidad
más clara, ayudándola a detectar sus características y logros positivos y ayudándola a
evaluar con realismo sus propias acciones. La psicoterapia individual se llevó a cabo en
sesiones de 45 minutos con una frecuencia de 3 o 4 a la semana según el momento.

-Psicoterapia grupal: Debido a las dificultades de la paciente en establecer, mantener e

incluso tolerar relaciones sociales mínimas, su inclusión en actividades grupales se hizo
de forma paulatina y dejando siempre a decisión de la paciente el entrar, permanecer, y el
grado de participación en las mismas. En sesiones individuales se analizaba y
consensuaba con la paciente las actividades grupales a las que se iba incorporando,
trabajando los pensamientos y emociones que despertaban. Una vez acordada su
inclusión en la actividad, cada evitación o escape era analizada y modificados los
aspectos cognitivos necesarios para ir consiguiendo mayor tiempo, implicación y
participación en los grupos. Se comenzó incluyéndola en actividades grupales como
juegos de salón, grupo de lectura de prensa; paulatinamente (tres meses después )se fue
incorporando a los siguientes grupos terapéuticos: Psicoeducación, Educación para la
salud, Entrenamiento en Habilidades Sociales y Grupo Terapéutico. Por último se
incorporó a actividades grupales fuera de la Unidad (salidas culturales, asistencia a un
polideportivo, senderismo..) al año de su ingreso.

-Psicoterapia familiar: Con la familia se trabajó los siguientes aspectos:

-Un proceso de psicoeducación familiar sobre la enfermedad de la paciente, sus

pensamientos, sentimientos y conductas; de tal forma que la familia llegara a comprender
estos aspectos de la paciente.

-Evaluación y modificación de las pautas de interacción familiar.

-Evaluación y modificación de los esquemas cognitivos negativos compartidos por la

familia.

-Propiciar un mayor grado de autonomía de la paciente con respecto a su familia.

Las sesiones familiares comenzaron al mes del ingreso. Se realizaron semanalmente con
una duración de 60 minutos durante los cuatro primeros meses. Luego se mantuvieron
sesiones quincenales durante dos meses y por último sesiones mensuales durante seis
meses. A pesar de estar invitados todos los miembros de la familia, acudieron siempre los
padres y algún hermano lo hizo de forma poco estable.

-Terapia ambiental: trabajar con la paciente dentro de la Comunidad Terapéutica nos

permite utilizar la terapia a través del "medio" como otra estrategia terapéutica. En este
sentido, la C.T nos proporciona tres aspectos importantísimos por las características de
esta paciente:

-Proporcionarle un ambiente organizado y con un alto poder de control externo. Se le

proporciona así una seguridad a partir de la cual poder trabajar. En este sentido es de
suma importancia la coherencia y coexión del equipo terapéutico.

-Proporcionarle oportunidades de interacciones sociales con alta frecuencia y variabilidad.

Esto permite obtener gran cantidad de material utilizable en la terapia individual y grupal.

-Proporcionarle oportunidades de aprendizaje social continuas.

-Farmacoterapia: A su ingreso se instauró tratamiento con Olanzapina y Loracepam a

dosis altas, además de Valproato. Posteriormente se asoció Clomipramina y Trazodona y
se sustituyó Olanzapina por Levomepromacina. Se controló el insomnio con
Flunitrazepam. Más adelante se modificó Loracepam por una Benzodiacepina de acción
larga (Cloracepato). Ultimamente se ha introducido en el tratamiento Topiramato con
resultados positivos en el control de los impulsos.

Evolución: Tras un año de estancia y tratamiento en la Comunidad Terapéutica la

situación de la paciente es la siguiente:

-Hay una mejora importante en aquellas conductas que se consideraron más de riesgo o
disruptivas y en las que se centraron como objetivos las intervenciones iniciales. Aparece
una disminución progresiva en las conductas auto y heteroagresivas, pasando de un total
de 19 en el mes de Marzo de 00 (15 leves y 4 graves o de riesgo vital) a 1 leve en febrero
de 01 (Gráfico 1). La conducta de deambulación rápida por la unidad disminuye
progresivamente en frecuencia y duración hasta desaparecer totalmente. Disminuye, así
mismo, la tendencia a aislarse en su dormitorio, pasando la mayor parte del dia en el
salón común.
-Se produce una mayor tolerancia a las relaciones sociales, llegando a participar
activamente en las actividades grupales tanto terapéuticas como de ocio y
desapareciendo prácticamente las conductas de evitación y escape.

-Como resultado del afrontamiento continuo de situaciones sociales dismiye el miedo a las
mismas y paralelamente van aumentando sus capacidades y deseos de comunicación
verbal con las personas de su entorno (influyendo en la disminución de sus conductas de
acting-out). Llega a expresar tanto a su familia como en los grupos terapéuticos, el abuso
sexual sufrido en el trabajo y su homosexualidad.

-Mayor estabilidad emocional con disminución de las conductas impulsivas y las

emociones extremas, producto también, de un cambio en el pensamiento dicotómico.

-Se produce una disminución progresiva de la dependencia con la familia, pasando de

visitas prácticamente diarias de los padres provocadas por conductas manipulativas de la
paciente para conseguirlo, a tolerar ver a la familia cada 15 dias (coincidiendo, con
frecuencia, con permisos de fin de semana de la paciente en casa). Se va consiguiendo,
también, un mayor conocimiento familiar de la paciente y sus problemas; propiciando todo
ello una retroalimentación sobre la paciente y su comportamiento en los permisos más
adecuada y útil.

-La paciente posee una mayor información sobre su enfermedad y aquellos aspectos que
pueden ser modificados y cómo; esto aumenta su motivación para el control de la ingesta
alcohólica y las conductas alimentarias problemáticas.

-Por último, se produce una adecuación y normalización importantes en los hábitos de

autocuidado y de cuidado de su entorno.

Comentarios

Con el trastorno límite de la personalidad, se tiene un temor profundo al abandono o a la

inestabilidad, y se puede tener dificultad en tolerar estar solo. Sin embargo, la ira
desmesurada, la impulsividad y los frecuentes cambios de ánimo pueden alejar a los
demás, pese a que quieras tener relaciones afectuosas y duraderas.
El trastorno límite de la personalidad por lo general comienza en la edad adulta temprana.
La afección parece ser peor en la adultez temprana y puede ir mejorando con la edad, las
terapias que el paciente está tomando en este caso como la terapia grupal individual y
familiar en conjunto pueden ayudar al paciente a lograr ver avances en su vida diaria
sobre todo si se acompaña de medicamentos para disminuir por ejemplo la ansiedad o la
depresión, es así que en conjunto terapia/medicamento el paciente tendrá una mayor
estabilidad en su vida aunque no permanente.