FISIOPATOLOGIA HUMANA

Segunda edición – Tercera Revisión y Actualización 2023

 A mis padres por mostrarme el sendero correcto de la vida.
A mis hijos Waldo y Teresa por ser la luz y la felicidad de mi vida.
A mis hermanos por su cariño y apoyo incondicional.
A todos mis alumnos por compartir conmigo la enseñanza de la medicina
y ser el principal motivo para la realización de este libro.
A Jesús por su infinita bondad.

El Autor
 FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACIÓN

Consideraciones Generales. - Desde siempre el ser viviente ha tenido que

confrontar una serie de injurias de su medio ambiente (noxas micro-orgánicas y
físico, químicas), para sobrevivir el ser humano ha creado gracias a su
naturaleza mecanismos de defensa para identificar, localizarlo a todo agente
patógeno, delimitarlo y destruirlo.
Estos mecanismos de defensa del organismo: Fagocitosis, mecanismos
enzimáticos, aislar la noxa por medio de la formación de abscesos,
mecanismos inmunológicos y la inflamación ésta última un proceso muy
importante pero con la potencialidad de transformarse en un proceso perjudicial
que debe ser frenado en última instancia por agentes farmacológicos anti-
inflamatorios.

Definición.- La inflamación es la reacción del tejido vivo vascularizado a una

agresión local (o la muerte celular). Es una respuesta vital del organismo, frente
a una agresión, que desencadena una serie de reacciones a nivel molecular,
celular, enzimático, metabólico, nervioso y endocrino dentro del sitio lesionado.
(desplazamiento de líquido y leucocitos del sistema vascular a los tejidos
extravasculares).
El objetivo es minimizar los efectos de la inflamación: eliminar el tejido dañado
y generar nuevo tejido.

Clasificación..- Se clasifican:

• Según la duración
• Según el carácter del exudado
• Según el agente etiológico
• Según su localización

1.- Según su duración.- Puede ser: AGUDA, CRONICA, SUBAGUDA

• AGUDA.- Denota modificaciones anatómicas (vasculares y exudativas).

Toda reacción aguda no inmunológica tiene en común, congestión
vascular y exudado proteinoso con presencia variable de neutrófilos y
macrófagos. Presenta los signos clínicos de Celsius: Tumefacción
(hinchazón), dolor, rubor (enrojecimiento), calor, Galeno añadió otro
signo que es la functio laesa (perdida de la función), y puede
presentarse además manifestaciones sistémicas como la fiebre.
Robín: añade otro signo, que es la presencia potencial de pus.

• CRÓNICA.- Morfológicamente se caracteriza por respuestas

proliferativas, fiebre blástica No exudativa. El infiltrado leucocitario es a
predominio mononuclear, linfocitos y células plasmáticas, y se
caracteriza por la proliferación de fibroblastos en el estroma atacado (la
cicatrización) y la neovascularización.

• SUBAGUDA.- Representa un grado intermedio entre las 2 formas el foco

de la inflamación posee elementos de reacción vascular exudativa,
 modificados por proliferación de fibroblastos é infiltrados de eusinófilos y
mononucleares de la reacción crónica.

2.- Según el carácter del Exudado.- Se basa en el contenido de líquido,

proteínas plasmáticas y células de todo exudado que provenga de una
reacción inflamatoria. SEROSO, FIBRINOSO, PURULENTO Y
HEMORRAGICO.

• Exudado Seroso.- Es un líquido acuoso, pobre en proteínas, que

depende del sitio de la lesión, deriva del suero sanguíneo o de la
secreción de células serosas mesoteliales, ej: células que revisten las
cavidades, pleural, pericárdica, peritoneal, articular. El ejemplo es la
ampolla.
• Exudado Fibrinoso.- Es un líquido con abundantes proteínas
plasmáticas, fibrinoso y precipitación de masas de fibrina.
• Exudado Purulento.- Es un líquido que se debe a la producción de
abundante pus, localizado, producido por bacterias piógenas.
• Exudado Hemorrágico.- Se presenta como resultado de lesiones
graves con rotura de vasos o salida de eritrocitos.

3.- Según el agente etiológico.- Los organismos microbianos causan

inflamaciones característica de acuerdo al germen:

• Microorganismos Piógenos.- Elaboran secreción purulenta que tiende

a localizarse en un sitio.
• Infecciones que se Propagan.- Muchos estreptococos causan
reacciones supuradas que tienden a propagarse, el estreptococo
hemolítico Beta del grupo A de Lancefield, causa infección de manera
que el exudado se propaga abriéndose paso entre los planos de
disección de los espacios intersticiales y titulares (Celulitis o Flemón)
• Reacción Salmonella: Causa la fiebre tifoidea, con reacción
inflamatoria generalizada, con un ataque al sistema retículo endotelial
• Reacción a Virus y Rickettzias: El infiltrado inflamatorio es
mononuclear (linfocitos y macrofagos) y de localización alrededor de los
vasos sanguíneos capilares.
• Reacciones Granulomatosas: (Granuloma es masa igual a tumor)
tiene acumulaciones de macrofagos ó histiocitos modificados, rodeados
de linfocitos, con células gigantes de Langhans, ejemplo la tuberculosis.

• Reacción a daño Inmunológico: reacción inflamatoria con depósitos de

sustancia fibrinoide é infiltración de linfocitos y células plasmáticas en el
sitio de daño tisular.

4.- Según su Localización.- Reconoce los siguientes:

• ABSCESOS.- Colección localizada de pus, enclavada en un tejido,

órgano o espacio circunscrito, cuando se pierde ese sentido de
colección localizada se llama Flemón.
• ULCERAS.- Solución de continuidad, que ocurre cuando hay una zona
inflamatoria o necrótica en una superficie o cerca de ella.
 • INFLAMACIÓN MEMBRANOSA.- Es una reacción inflamatoria que se
caracteriza por la formación de una membrana (fibrina, epitelio necrótico
y leucocitos inflamatorios) Toxina diftérica.
• INFLAMACIÓN CATARRAL.- Elaboración excesiva de mucina es el
típico resfrió común.
Alteraciones de las constantes homeostáticas.- Toda reacción inflamatoria
ocasiona alteración de las constantes homeostáticas:
• ISO – IONIA.- Equilibrio entre el H y el OH a 37 grados y debe ser capaz
de mantener un pH = 7,40 a 7,44.
• ISO – TONIA.- Equilibrio de concentración entre cationes y aniones
• ISO – ONQUIA.- Es la presión coloido-osmótica u oncótica del plasma,
la cual deberá mantenerse entre 23 a 27 mm Hg.
• ISO – TERMIA.- Equilibrio de la temperatura sanguínea que debe
fluctuar entre 36,5 a 37,5 grados.
• ISO – OSMIA.- Se refiere a la presión osmótica medida a través del
punto crioscópico. La iso-osmia referida al punto de congelación del
plasma humano tiene un punto crioscópico de -0,54 grados centígrados
que corresponde a una presión osmótica de 7,3 atmósferas equivalente
a una concentración osmolar del plasma de 290 mOsm/l

Factores Etiológicos.-

FÍSICOS.- Mecánicos, Variaciones de la temperatura, energía eléctrica,

movimiento por viajes, variaciones de la presión atmosférica, ruidos,
radiaciones, rayos luminosos.

QUIMICOS.- Por su naturaleza, por circunstancias de la intoxicación accidental

o voluntaria, intoxicación medicamentosa, depende de la vía de ingreso de los
tóxicos.

TOXICOS BIOLÓGICOS.- Parasitos, Bacterias, Rickettzias, Virus, Hongos.

FASE DE LA INFLAMACIÓN.-

1RA. FASE.- (Citológica o conectiva inicial), inmediata respuesta del tejido

lesionado, se produce tres hechos: lisis celular, proteólisis y alteración del tejido
conectivo con liberación de sustancias activas como la Histamina, sustancias
histaminoides y péptidos vasoactivos. Implica la migración de leucocitos a la
zona lesionada.

2DA FASE.- (Reacción Vascular) donde se producen: vasoconstricción

transitoria, vasodilatación permanente, aumento del flujo sanguíneo y aumento
de la permeabilidad capilar. Las sustancias vaso permeables son: cininas,
prostaglandinas PGE 2, PGI 2, proteinas plasmáticas de la circulación.

3RA FASE.- (Localización) por la vasodilatación se produce estasis sanguínea,

alteración del flujo laminar y por la vasopermeabilidad incrementada se
produce exudación de fluidos ricos en proteinas, albuminas, globulinas y
posteriormente fibrinogeno que por acción de la tromboquinaza precipita como
fibrina en el foco inflamatorio, las fibras de fibrina a manera de red tratan de
delimitar el foco. Se produce la diapédesis leucocitaria favorecida por la estasis
sanguínea que permite la marginación y pavimentación de los leucocitos.

4TA FASE.- (Proliferación Fibrosa ó Inicial de Reparación), se inicia con la

sustitución de células muertas o lesionadas por células sanas, habrá remoción
del exudado por el drenaje linfático y venoso, fagocitosis de detritus celulares,
proliferación de fibroblastos y fibras de elastina, reticulina y colágeno y
finalmente la cicatrización.
En esta fase es de vital importancia la participación de las células endoteliales
en el proceso de reparación que acompaña a la inflamación mediante la
producción de factores de crecimiento que estimulan la angiogénesis y la
síntesis de matriz extracelular.
Los Leucocitos son los principales componentes de la reacción inflamatoria. Se
clasifican en:
1. Granulocitos (neutrófilos, eusinófilos y basófilos)
2. Agranulocitos (monocitos/macrófagos y linfocitos)
Neutrófilos.- Son los leucocitos más abundantes en sangre 60 a 70 %, son las
primeras células en llegar al sitio de la inflamación aguda en 90 minutos
después de la lesión, su función fagocitar a los productos que generan la
inflamación, por su vía metabólica que dependen de oxígeno generan
productos tóxicos de oxígeno, (peróxido de hidrogeno, óxido nítrico), la vida
media de los neutrófilos es de 24 a 48 horas.
Eusinófilos.- Representan del 2 al 3 % de los leucocitos circulantes, que
aparecen en el lugar de la inflamación 2 h a 3 h después de los neutrófilos,
tiene una importancia en las reacciones alérgicas, su vida media es más larga
y se encuentra en mayor proporción en la inflamación crónica.
Basófilos.- Apenas llega al 1 % de los leucocitos circulantes y su importancia
radica en las reacciones alérgicas mediada por inmunoglobulina E, su unión
con esta IgE libera Histamina y agentes vasoactivos, también son precursores
de los mastocitos.
Los mastocitos son muy abundantes en la mucosa pulmonar, aparato
digestivo y en la dermis, por eso se le denomina como centinela entre los
antígenos ambientales y el hospedador en diversos trastornos inflamatorios
agudos y crónicos, los mastocitos liberan histamina, proteasas, y citocinas, el
TNF- Alfa, IL.
Monocitos. - representan del 3 al 8 % de los leucocitos circulantes, cuando
migran a la zona de lesión se transforman en macrófagos que tiene mayor
capacidad de fagocitosis, juega un papel vital en la inflamación de la
ateroesclerosis, su vida media es 8 a 12 días. Producen potentes mediadores
vasoactivos como PG, LT, FAP, los macrófagos tienen una importancia
especial para mantener un proceso inflamatorio crónico.
Linfocitos. - Representan en 25 a 35% de los leucocitos circulantes, los
linfocitos T y B, migran a las zonas de inflamación mediante algunas moléculas
de adhesión y las quimioquinas que atraen a los neutrófilos.
Las células plasmáticas se desarrollan a partir de los Linfocitos B activados y
producen anticuerpos dirigidos contra antígenos persistentes en el sitio
inflamado y contra componentes alterados del tejido
Se liberan moléculas de adhesión celular:
• Selectinas
• Integrinas
 • Superfamilia de Inmunoglobulinas
Las Selectinas constituyen una familia de 3 proteínas (Selectina E, Selectina L
y Selectina P) su función es la adhesión de los Leucocitos a las células
endoteliales.
Las Integrinas que favorecen las interacciones intercelulares y la interacción
entre la célula y la matriz extracelular.
La Superfamilia de Inmunoglobulinas se encuentra las moléculas de adhesión
intercelular y otras de adhesión vascular.

BIOQUIMICA DE LA INFLAMACIÓN.

Estos mediadores pueden originarse en el plasma, en las células y en los

tejidos lesionados.
Factores Leucotácticos ó quimiotácticos:
Especialmente en la aguda. Su función es imprimir un movimiento
unidireccional a los leucocitos, facilitando así su llegada al foco flogósico.

Factores Leucotácticos de Neutrófilos:

Complemento trimolecular activado del complemento C5,6,7
Fragmento plasmínico del C3
Fragmento del C3 unido a proteasas titulares.
Fragmento del complemento 5
Factores bacterianos solubles de filtrados.

Factores Quimiotácticos para Monocitos:

Fragmento plasmínico del C3.
Fragmento del C5
Factores solubles bacterianos.
Linfoquinas.
Péptidos básicos catiónicos.
Factores séricos de suero tratado con complejos inmunes.

Factores Quimiotácticos para Eusinófilos:

Son idénticos a los neutrófilos, un factor adicional el Factor quimiotáctico
eusinofílico de Anafilaxia.
Factores Vasopermeables:
Estos aumenta la permeabilidad vascular, transitorio y temporal.
Histamina: (amina vasoactiva que proviene de la Histidina ) Producida en las
células cebadas, en cerebro, corazón y mucosa gástrica, provoca
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
Serotonina: (amina vasoactiva que proviene de la Triptamina), Se encuentra
en el sistema enterocromafin a nivel intestinal, en plaquetas, y su efecto es
vasoconstrictor periférico.
Leucocininas: Son péptidos generados por las enzimas de los leucocitos y
aumentan la permeabilidad vascular.
Péptidos Básicos Catiónicos: Preformados en los gránulos de los leucocitos
con actividad vasopermeable.
Cininas: Son péptidos vasodilatadores formados enzimáticamente por la
acción de enzimas conocidas como Kalicreínas o Kininogenasas.
 Factor Hageman
Tripsina
Kalicreína

Prekalicreina Kalicreina plasmática

Plasmática Activada
La kalicreina plasmática actúa sobre cininógeno de alto peso molecular para
dar bradicinina.
La kalicreina tisular actuaria sobre el cininógeno de bajo peso molecular y da
origen a la calidina.
La bradicinina produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad
retardada.
La calidina también tiene acción vasopermeable y dilatadora, pero en menor
proporción
Otra acción de las cininas en el foco inflamatorio es la activación de la
sensibilidad dolorosa
Prostaglandinas: Tienen su efecto en el proceso inflamatorio:
PGE2, PGI Y LA PGA2 que producen vasodilatación vasopermeable.
PGF2-alfa que producen actividad venoconstrictora.
Leucotrienos: Llamado también Substancias de Reacción lenta de Anafilaxia
(SRA-A), existen 5 grupos de leucotrienos: LTA, LTB, LTC, LTD, LTE,, y su
acción es provocar espasmos de musculatura lisa lo que favorece la
diapedesis, debido a que estos espasmos de la muscular de los vasos ayuda a
la apertura de las uniones celulares endoteliales, también aumenta la
permeabilidad vascular.
Sistema del Complemento: Que esta formado por 20 proteínas con alta
concentración en el plasma, interviene en la defensa antimicrobiana,
incrementa: la permeabilidad vascular, el quimiotactismo (promoción de la
activación, adhesión y quimiotaxis de los leucocitos, la opsonización y la lisis de
los microorganismos.
El complemento se activa por dos vías:
Vía clásica: Se inicia por la unión de un complejo antígeno-anticuerpo y la
participación específica de la IgM, ó la IgG.
Vía alterna: Llamado también vía de la properdina, activado directamente por
estímulos como endotoxinas bacterianas, polisacaridos complejos, veneno de
cobra y agregaciones de IgA, IgE
Otros Mecanismos de defensa.
El sistema Inmunológico.- A través de sus componentes (celulares y
humorales) y su rol fisiológico es la diferenciación entre elementos propios del
organismo y elementos foráneos.
Ontogenia y diferenciación de Linfocitos.
Las células T y B provienen del saco embrionario fetal, que migran al hígado
para forma luego las células Pre T y Pre –B, que se localizan en el Timo y
médula ósea.
La célula Pre – T bajo influencia del Timo se diferencia en célula T madura y es
la que da origen a las células citotóxicas, linfoquinas y células memoria.
La células B van a dar origen a las Inmunoglobulinas.
Actualmente se considera la existencia de los linfocitos D y K.
Los linfocitos K se observa en reacciones citotóxicas en ausencia de
complemento.
Los linfocitos D representa un 3 % y cumple un rol en la inmunología tumoral.
 SINDROME FEBRIL

Consideraciones Generales.- En estado de salud, la temperatura del cuerpo

en el hombre se conserva dentro de límites muy estrechos a pesar de los
extremos en las condiciones ambientales y a la actividad física.
La temperatura normal en el ser humano se ha fijado en 36,4 a 37,2, en la
cavidad oral desde la 6 am a las 4 de la tarde, siguiendo el ciclo circadiano
elevándose a 37,7 (97ºF a 99,5ºF). La temperatura rectal generalmente es de
0,6 grados centígrados más.

En la mujer en edad reproductiva, la temperatura basal matutina es menor en

las semanas previas a la ovulación, se eleva a 0,5 grados con las ovulación y
se mantiene así hasta que ocurre la menstruación.

Definición.- Fiebre es la elevación de la temperatura corporal por encima del

ciclo circadiano normal, como un resultado en el cambio en el centro
termorregulador (hipotálamo anterior), este cambio es causado por citocinas.
Esta elevación anormal es debida generalmente a una enfermedad infecciosa,
es una de las manifestaciones más evidentes de la respuesta de fase aguda.

La temperatura normal del organismo es mantenida independientemente de los

cambios ambientales, logrando un equilibrio entre la Termogénesis a nivel
tisular (músculos é hígado, también denominado calor del centro y es la
temperatura que controla el centro termorregulador) y la Termólisis.
Existen animales cuya temperatura corporal es igual a la del medio ambiente
se los llama POIQUILOTERMOS.
Otro grupo de animales tiene temperatura constante diferente al del medio
ambiente, se los llama HOMEOTERMOS, estos animales tienen un verdadero
mecanismo regulador de la temperatura
Otro grupo de animales que participan de ambas condiciones, según las
circunstancias se los llama INVERNANTES.

Regulación de la Temperatura Corporal.- Para mantener una relativa

constancias en la temperatura corporal, debe existir un balance entre la
producción de calor o TERMOGENESIS, y la pérdida de calor o TERMOLISIS
Termogénesis Termólisis
Metabolismo basal Temperatura ambiental
Contracción Muscular Flujo sanguíneo cutáneo (vasodilat)
Digestión Sudoración.
Vasoconstricción periférica Taquipnea
Contracción pilomotor
Escalofríos
Mayor producción de NA y T3 – T4

TERMOGENESIS

Metabolismo basal.- La acción de la T4 y T3, es la responsable de generar

calorías y que aumentan la temperatura corporal basal y su acción está dirigida
primariamente a la acción de la ATPasa sobre la bomba de Na y K en las
membranas celulares con la liberación de ATP durante el transporte activo de
Na fuera de la célula.
Contracción muscular.- Genera calor por liberación de moléculas de ATP,
incluye la contracción muscular.

Digestión.- El transporte activo de aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos

en el tracto gastrointestinal genera producción de calor, por tanto la
temperatura corporal tiende a elevarse después de un ejercicio vigoroso o
después de las comidas

TERMOLISIS.- La perdida de calor ocurre principalmente por radiación y

convención bajo las condiciones basales, donde la temperatura ambiente es
más fría que la superficie corporal.
La evaporación de agua en el tracto respiratorio también contribuye a la
pérdida de calor, y es especialmente importante cuando la temperatura
ambiental excede a la del cuerpo.
Posterior a un ejercicio vigoroso la pérdida por evaporación mediante la
sudoración es la principal forma de perdida de calor.
La pérdida de calor por RADIACIÓN Y CONVECCIÓN está directamente
influida por el flujo sanguíneo cutáneo (vasodilatación) y por la temperatura
ambiente.
La pérdida de calor por Convección: es la transferencia de calor a un medio
fluido, por ejemplo, el aire ambiental, y depende de la existencia de un
gradiente de temperatura entre la superficie corporal y el aire ambiental.
La pérdida de calor por Radiación, es decir es el intercambio de energía
electromagnética entre el cuerpo y el ambiente radiante.
La pérdida de calor por Conducción es la transferencia directa de calor de una
molécula a otra
La evaporación implica el uso del calor corporal para convertir el agua de la piel
en vapor de agua, y se llama transpiración insensible y la sudoración y el
cuerpo gasta 0,58 kcal/gramo de agua que se evapora.
Cuando la temperatura corporal sea mayor que el calor del medio ambiente, se
pierde calor por radiación, pero cuando la temperatura ambiente es mayor que
la cutánea, la evaporación es la única forma por la cual el cuerpo puede pierde
calor.

Cuando la temperatura del ambiente disminuye, los mecanismos de

conservación de calor son activados incluyendo la producción de más calor
mediante el escalofrió (tirititar) y por vasoconstricción cutánea.

Por otra parte, la contracción de los músculos alrededor del folículo piloso
causa piloerección eso crea una capa aislada templada, por atrapamiento del
aire adyacente a la piel (piel de gallina).

La regulación y coordinación de los mecanismos térmicos, incluye la

interacción entre la información térmica recibida desde los receptores
periféricos y centrales y los centros nerviosos en el hipotálamo, que funcionan
como un termostato que permite una regulación exacta de la temperatura
corporal central.
El área pre-óptica del hipotálamo contiene 2 tipos de neuronas sensitivas
térmicas, que responden tanto a los estímulos de calor como a los de frío.
Ellos generan impulsos termorreguladores es respuesta a un estímulo ya sea
central o periférico.
Cuando las neuronas sensitivas al calor aumentan sus descargas se produce
una vasodilatación y sudoración

Cuando se estimula las neuronas sensibles al frío sus descargas producen

escalofríos (vasoconstricción y piloerección)
Las fibras nerviosas simpáticas llevan impulsos para producción de calor
El parasimpático lleva los impulsos relacionados con la pérdida de calor

Fisiopatología de la Fiebre.- La elevación de la temperatura que no es

producida por cambios primarios de la termorregulación resulta de la acción de
un pirógeno endógeno secretado o producido por los macrófagos (incluidas las
células de Kupffer las células sinusoidales del bazo, los macrófagos alveolares
y las células peritoneales) qué están a su vez estimulados por sustancias
exógenas o pirógenos exógenos.
La fiebre que son reguladas por cambios en el hipotalamo anterior nunca
ascienden a más de 4lºC. La fiebre mayor a 41ºC son resultado de alguna
actividad agregada: convulsiones, estados hipermetabólicos, TEC.

Pirógenos.- Son sustancias que causan fiebre y estos pueden ser:

EXOGENOS
ENDOGENOS
Endógeno.- Son producidos por el huésped en respuesta generalmente a
estímulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infección o la
inflamación, el pirógeno leucocítico es una proteína de 15000 Daltones, es
producida por células capaces de realizar fagocitosis, entre ellos tenemos a los
monocitos, macrófagos, linfocitos, granulocitos y células de Kupffer y su
actividad es destruida por actividad de las proteasas por combustión y
oxidación.
• Il-1
• Il-6
• TNF
• Ifn-gama
• CNTF
No actuan directamente sobre las células sensitivas térmicas sino que
determinan la liberación de mediadores químicos como las monoaminas, iones
de sodio, calcio, prostaglandinas y nucleótidos cíclicos, requieren varias horas
para producir su efecto.
La NA incrementa la producción de calor
La Serotonina aumenta la pérdida de calor.
PG E1 es mediador central en la respuesta al pirógeno endógeno.

Exógeno.- Son sustancias producidas por microorganismos y su acción a sido

establecida por 2 vías:
 1. Por su propiedad de producir elevación térmica cuando son inyectados
en el hombre o en animales (acción directa).
2. Por inducir la liberación del pirógeno endógeno por los macrófagos.

PIROGENOS EXOGENOS.

Origen microbiano No microbiano.

Bacteria Gram Negativas Complejo Inmune
Lipopolisacaridos
Bacteria Gram Positivas Inducida por Linfokinas
Peptidoglucanos Esteroides pirógenos
Exotoxina Polinucleótidos
Hongos Cristales de uratos
Polisacáridos Bleomicina
Virus Hormonas
Micobacterias, Espiroquetas.
En la práctica no todas las situaciones febriles pueden ser correlacionadas con
la producción del pirógeno endógeno, por ejemplo la fiebre que se produce en
el Hipertiroidismo y el Feocromocitoma.
Cuando la causa de fiebre es en SNC se llama Fiebre Neurógena (causado
por TEC, ACV, Hemorragia cerebral, elevación de la PIC), clinicamente es
temperatura alta y resistente al tratamiento con antipiréticos y no se acompaña
de sudoración.

TERMINOLOGÍA Y TIPOS DE FIEBRE

Fiebre.- Aumento de la temperatura debido a enfermedad

Pirexia.- Aumento de la temperatura que no es de origen infeccioso
Hipertermia.- Aumento de la temperatura corporal por aumento de la
producción o por disminución de las pérdidas de calor.
Hiperpirexia.- Fiebre alta mayor a 41grados.
Distermia.- Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación
frecuente en sujetos con distonía neurovegetativa.
Febrícula.- Fiebre moderada, temperatura entre 37 y 38 grados.
Hipotermia.- Temperatura rectal inferior a 35 grados.
Temperatura axilar.- 36,2 a 36,8 grados.
Temperatura oral.- 37,2 grados.
Temperatura rectal.- 37,8 grados
Fiebre contínua.- Cuando las variaciones de la temperatura entre la máxima y
mínima son menores de 1 grado pero siempre por encima de la temperatura
normal ejemplo la fiebre tifoidea.
Fiebre intermitente.- Cuando la temperatura baja a nivel normal cada día
ejemplo procesos malignos: linfomas, abscesos y tuberculosis miliar. Cuando la
variación entre la cima y el nadir es bastante grande la fiebre se llama héctica o
séptica.
Fiebre Recurrente.- en la cual los episodios de fiebre son separados por
intervalos de temperatura normal: Paludismo.
Fiebre Remitente.- en la cual la temperatura desciende cada día pero no
alcanza la normalidad: TBC, enfermedades virales y bacterianas, brucelosis.
CLINICA.- La fiebre se asocia con dolor de espalda, mialgias, artralgias,
anorexia y somnolencia, taquicardia, diaforesis, cefalea.
Las convulsiones febriles en infantes ocurren cuando la fiebre alcanza los 40
grados.
La evolución clínica de la fiebre tiene 4 etapas:
1. Pródromos.- ó de preparación se acompaña de artralgias, cefaleas,
malestar general, mialgias
2. Escalofríos.- Sensación de frio y produce temblor, vasoconstricción y
piloerección, palidez cutánea, y piel de gallina.
3. Acaloramiento.- La temperatura asciende hasta el nuevo punto de
ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización,
se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los
cambios son varios y constituyen el síndrome febril. Se caracteriza por
aumento del gasto cardiaco, aumento de la frecuencia cardiaca,
disminuye la vasoconstricción, hiperventilación, puede durar horas, días,
semanas dependiente del proceso causante del síndrome febril.
4. Defervescencia.- inicia con la sudoración y se llega a la normotermia,
desapareciendo el pirógeno de la circulación.
La elevación de 1ºC en la temperatura produce un aumento de 15 latidos por
minuto. La frecuencia cardiaca si es menor de la esperada con base en la
temperatura se produce en: legionelosis neumófila, fiebre farmacológica, fiebre
tifoidea, si la frecuencia cardiaca es mayor de lo previsto puede ser síntoma de
Hipertiroidismo.

FOID. Fiebre de origen indeterminado (Petersdorf – Beeson 1961), describieron

este tipo de fiebre que tiene las siguientes características:
- Fiebre prolongada mayor a 3 semanas.
- Paciente sin Diagnóstico pese a exámenes de laboratorio intensivos de
por lo menos una semana.
- Temperatura corporal mayor a 38,3 grados registrado al menos en 3
ocasiones

Actualmente se ha clasificado a la FOID en:

• FOID clásica.
• FOID nosocomial
• FOID neutropénica
• FOID asociada a VIH

CAUSAS:
- Infecciones (TBC, Abscesos intraabdominales, Osteomielitis Brucelosis,
Endocarditis, Paludismo)
- Neoplasias (Sólidas, metastásicas)
- Enfermedades Difusas del tejido conectivo (LES)
- Enfermedades Granulomatosas
- Diversas (Drogas, embolia, trauma)
- Enfermedades metabólicas y hereditarias
 - Fiebre psicógena
- Fiebres periódicas.
- Trastornos de la termorregulación
- Linfoma No Hodking especialmente en ancianos.
- Cirrosis hepática

CALAMBRES POR CALOR.

Llamado también Calambres de minero o fogonero, constituyen el síndrome por
calor más benigno, clínicamente presenta espasmos dolorosos de los músculos
voluntarios posteriores a ejercicios extenuantes, en general sólo los individuos
en buenas condiciones físicas desarrollan este síndrome se presenta después
de una diaforesis excesiva y pueden ser precipitados en personas no
entrenadas y muy abrigadas, por el ejercicio en ambientes fríos los calambres
se presentan con mayor frecuencias en los músculos de las extremidades
porque sobre ellas recae la mayor actividad física el examen de laboratorio
muestra ligera hemoconcentración hiponatremia é hipocloremia, y su
tratamiento es reponer agua y cloruro de sodio.

AGOTAMIENTO POR CALOR.

Es el más común de los síndromes por calor, el paciente se encuentra postrado
y cerca del colapso como consecuencia de la falla de las respuestas
cardiovasculares a las temperaturas externas muy altas, y es frecuente en el
adulto senil.
El paciente presenta debilidad, vértigo y cefaleas, estado nauseoso y vómitos,
en la fase aguda la piel es fría, sudorosa hay midriasis, taquicardia é
hipotensión leve la temperatura es normal o subnormal el tratamiento es poner
al paciente en posición recumbente se consigue la recuperación espontánea.

LESION POR CALOR.

En personas que realizan ejercicios extenuantes en ambientes de temperatura
elevada y con bastante humedad. El tratamiento consiste en soluciones
hipotónicas y terapia hipotérmica.

GOLPE DE CALOR.
Conocido por Insolación, frecuente en ancianos con enfermedades crónicas
preexistente y sus factores predisponentes: Diabetes mellitus, alcoholismo,
insuficiencia cardiaca, terapia con diuréticos, Esclerodermia, Ausencia
congénita de glándulas sudoriparas, displasia ectodérmica.
La mayoria de los pacientes deja de sudar hay vasoconstricción periférica que
impide que el calor se disipe. Clínicamente el paciente tiene fiebre de 40 a 44
grados, piel seca, taquicardia, taquipnea, flacidez muscular, estupor y coma, al
laboratorio: hemoconcentración, leucocitosis, acidosis metabólica con
lactacidemia.
El tratamiento: es de urgencia con hipotermia intensa y soporte cardiovascular.
La temperatura es un indicador simple, objetivo y exacto de un estado
fisiológico.
 IMPORTANCIA DE LA FIEBRE

BENEFICIOS PERJUICIOS

Piretoterapia: en Neurosífilis Acelera procesos metabólicos

Artritis Reumatoide el desgaste muscular y la
CA diseminado pérdida ponderal.
Brucelosis Desequilibrio hidroelectrolítico
Uveítis severo
Aumentan la fagocitosis y la quimiotaxis Precipita crisis convulsiva
de los PMNs

ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA

Los AINES pueden enmascarar las enfermedades infecciosas.

Se debe dar en insolación, hipertermia post-quirúrgica, epilepsia, choque.
Frazadas refrigerantes, colchones refrigerantes, medios físicos, inmersión en
agua helada, baños con Alcohol,
Los antipiréticos como ASA, Acetaminofen, é hidratación IV a veces es
necesario.
Utilizar calcio IV en casos de escalofrió severo.
La fiebre en pacientes adultos mayores son indicadores de infecciones graves
por que los ancianos tienen una temperatura menor (normalmente es de 35.5 a
36.8 º C), un anciano cuando presenta fiebre indica una infección bacteriana.

SÍNDROMES DE EXTREMA HIPERTERMIA

Cuadro Hipertermia Sd.Neuroléptico Golpe de calor

Maligna Maligno
Edad usual < 30 < 30 > 60
Precipitantes Succinilcolina Neurolépticos Diuréticos
Anestésicos Tricíclicos
halogenados
Mecanismo Incrementa la Incrementa la Disminuye
producción de producción de la pérdida de
calor calor y bloquea calor
los receptores de
Dopamina
Terapia Retirar el Dantrolene Enfriamiento
agente Bromocriptina externo.
precipitante
Dantrolene
 FISIOPATOLOGIA DEL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Introducción.
Cuando nos disponemos a valorar a un individuo en situación de enfermedad,
una de las primeras preguntas que nos debemos plantear es si existe alguna
alteración en el estado de hidratación, y si subyacen alteraciones electrolíticas
que pueden ser determinantes para el paciente.
Comprender adecuadamente como se regula el balance del agua y del sodio
permite interpretar la situación del paciente y sus riesgos probables.
Las contracciones (deshidrataciones) y las expansiones (sobrehidratación) de
volumen del espacio extracelular primariamente é intracelular de forma
secundaria, acompañan a un grupo de enfermedades y es causa frecuente de
morbimortalidad en el paciente afectado por un trastorno hidroelectrolítico.
Por lo tanto, la protección de líquido extracelular es la característica
fundamental de la homeostasis de líquidos y electrolítos.
Las funciones que cumplen los líquidos corporales:
v Transporte de gases.
v Transporte de nutrientes y desechos.
v Coadyuvan a generar actividad eléctrica destinado a impulsar las funciones
corporales.
v Participan en la transformación del alimento en energía.
Estrictamente no se puede hablar de un balance hídrico neto, porque en el
organismo el agua no se halla al estado de (agua destilada), sino como un
solvente que contiene muchos solutos los cuales pueden ser o no electrólitos.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Electrólito.- Es una substancia que se disocia en iones que tienen una carga
eléctrica determinada.
Iones.- Moléculas de carga eléctrica constante (los que tienen carga positiva se
desplazan al cátodo y se los llama cationes, los que tienen carga negativa se
desplazan al ánodo y se llaman aniones).
Equivalente.- (Eq) Es el peso atómico de una substancia expresada en
gramos dividida por su valencia.
Miliequivalente.- (mEq) Es la milésima parte de su equivalente.
Mol.- (M) Peso molecular de una substancia expresado en gramos.
Milimol.- (mM.) Es la milésima parte del mol.
Osmol.- (Osm) Es la presión osmótica ejercida por 1 mol de una substancia, es
igual al peso atómico dividido por el número de partículas que ejercen presión
osmótica.
Miliosmol.- (mOsm) Es la milésima parte de un Osmol
Osmolaridad.- Es la presión que ejerce al disolverse un mol de un substancia
para obtener un litro de solución. (Otros indican que la Osmolaridad
corresponde al número de partículas disueltas por volumen de solución)
Osmolalidad.- Es la presión que ejerce cuando se disuelve un mol de una
substancia en un litro de agua. (Otros la definen como el número de solutos
disueltos por kilo de agua sin importar el tipo, valencia o peso de las mismas,
se expresa en mmol/kg de solvente).
El agua cruza fácilmente la gran mayoria de las membranas celulares y los
movimientos de estas moléculas se hacen en respuesta a variaciones ne la
Osmolalidad de cada uno de los compartimientos. El agua se desplaza desde
el compartimiento de menor al de mayor osmolalidad. Los diferentes
compartimientos del organismo se encuentran en equilibrio osmótico y el
cambio de osmolalidad de uno de los compartimientos generará cambios en la
distribución del volumen entre los mismos.
El punto crioscópico o de congelación de una solución también depende del
número de partículas disueltas, por lo cual utilizamos esta propiedad como
medida de la Osmolalidad.
La osmolalidad se puede medir con un osmómetro que determina la misma a
partir del punto crioscópico. La osmolalidad del plasma (Osm pl) puede
calcularse sumando las osmolalidades de cada uno de los solutos plasmáticos.
Estos son en su mayoría sales de Na (que al estar prácticamente disociadas de
su anión multiplicamos la concentración de Na por 2), y en menor proporción
glucosa y urea:

Osm pl = 2(Na) + Glucosa + BUN

18 2,8
La concentración plasmática de Na o natrémia se expresa en mEq/l, siendo sus
valores normales entre 136 – 144. La glucosa se expresa en mg/dl y sus
valores normales en ayuno son entre 60 y 100. La urea se mide como
nitrógeno ureico sérico sanguíneo (BUN) y sus valores normales son entre 10 a
20 mg/dl. El factor de división para la glucosa y el BUN corresponde al peso
molecular.
El valor normal de Osm pl eficaz calculada es entre 270 y 285 mosmol/Kg. Una
concentración de Na normal de 140 mEq/l determinará una Osm pl eficaz de
280 mosmol/Kg. Se comprende entonces que la natrémia es el mayor
determinante de la Osm pl eficaz.
Presión Osmótica.- Es la presión que ejerce un número de partículas o la
totalidad de iones de una substancia en solución. (Otros la definen como la
fuerza que moviliza el agua entre los compartimientos, es proporcional a dicho
número de partículas disueltas)
Presión Oncótica.- Es la presión osmótica coloidal en el plasma.

Conversión.-

mg% x 10 x valencia Peso atómico x mEq/ l.

mEq=--------------------- mg % ----------------------------
Peso atómico Valencia x 10

Para facilitar la conversión de miligramos a miliequivalentes se multiplica la

cantidad de miligramos por un factor propio de cada elemento:

Factores: Sodio 0,435 Bicarbonato 0,446

Potasio 0,256 Cloro 0,282
Calcio 0,500 Fosfato 0,580
Magnesio 0,833 Sulfato 0,625
Proteinato 2,43.
AGUA DEL ORGANISMO.- Es sabido que el agua corporal está dividida en
dos compartimientos principales: extracelular é intracelular y se creía que
estos eran homogéneos, hoy se sabe con el empleo de materiales radioactivos
el agua se encuentra en diferentes concentraciones de electrólitos en los
distintos tejidos.

El agua corporal total varía con la cantidad de grasa, masa muscular, edad,
sexo, de tal forma que el obeso posee menos agua (porcentualmente) que el
delgado, los individuos con masa muscular desarrollada poseen más agua que
los de masa muscular poco desarrollada, la mujer tiene menos agua que el
hombre, el recién nacido tiene mucha más agua que el adulto.

Hombre adulto de 70 Kg. Tiene 60 % de su peso en agua: 42 litros

Mujer de 60 Kg. Tiene 55 % de su peso en agua: 33 litros.
Niño de 8 Kg. Tiene 75 % de su peso en agua: 6 litros.
Persona obesa tiene 42 % de su peso en agua.
Tejido libre de grasa tiene 73 % de su peso en agua.

DISTRIBUCION DE AGUA EN EL ORGANISMO.

El Agua Corporal Total (ACT) se encuentra distribuida en el cuerpo en dos

grandes compartimientos: el LIC que corresponde a dos tercios del ACT y el
LEC que abarca el tercio restante, se puede encontrar de la siguiente manera:

LIC LEC TERCER ESPACIO

40 % Peso Corporal 20 % Peso Corporal Líquido de:

-Plasma Cavidad Pleural
-Intersticio Cavidad Pericárdica
Linfa Cavidad Peritoneal
-Tejido Conjuntivo Cavidad Articular:
Cartílago, huesos líquido sinovial
-Liquido transcelular
Secreciones.

LIC.- Se caracteriza por el predominio del potasio, el magnesio y el fosfato. El

LIC se halla en dos fases:

• Fase I.- composición semejante al líquido intersticial.

• Fase II.- es de carácter micelar, el agua se halla ligada y con una alta
concentración en potasio.

LEC.- Comprende 4 subespacios:

1. PLASMA.- En cantidad es casi constante y en relación directa con el
peso corporal equivale a 45 ml/Kg. peso

2. LINFA Y LIQUIDO INTERSTICIAL .- 120 ml/Kg. peso

3. TEJIDO CONJUNTIVO, CARTILAGO, HUESO.- 45 ml/Kg. peso

 4. TRANSCELULAR.- Liquido que corresponde a las glándulas salivales,
páncreas, hígado, vías biliares, tiroides, gónadas, piel, mucosa:
respiratoria y digestiva, LCR, y secreciones. Equivale a 15ml/Kg. peso

DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LIQUIDOS EN EL ORGANISMO

ml/kg. peso Hombre de 70 Kg.
Agua corporal total 600 42 Kg.
Intracelular 330 23 Kg.
Extracelular 270 19 Kg.
Plasma 45 3,2 Kg.
Intersticio y linfa l20 8,4 Kg.
Conjuntivo, carti, y hueso 45 3,2 Kg.
Transcelular 15 1,1 Kg.

En cada individuo la cantidad de agua es constante durante un cierto tiempo, a

pesar de que ocurra desviaciones transitorias de mayor o menor magnitud de
ese contenido. Todo depende de las relaciones entre el ingreso y el egreso de
líquidos al organismo.

INGRESOS DE AGUA: Son fundamentalmente:

1. Agua libre.- El agua ingerida como tal incluyendo la que forma parte de
alimentos líquidos como sopa, refrescos. La cantidad normal de agua
libre que se ingiere es enormemente variable y depende sobre todo de
hábitos individuales de alimentos sólidos ingeridos, de la temperatura
externa y de la producción corporal de calor, por actividad física.
2. Agua de Composición.- Es el agua de los alimentos sólidos que se
ingieren, por lo que su cantidad, también es muy variable y depende de
los hábitos de alimentación, pero una dieta común, contiene alrededor
de 1 litro de agua de composición.
3. Agua de Oxidación.- Es la resultante del mecanismo oxidativo de los
substratos metabólicos que dan lugar a la formación de agua.
1 g de Hidrato de Carbono al oxidarse da 0,5 ml de agua (0,6 g de agua)
1g de Proteína al oxidarse da 0,5 ml de agua (0,4 g de agua)
1g de Grasa al oxidarse da 1,0 ml de agua (1,07 g de agua)
Una dieta de 2500 a 3000 calorías en 24 hrs. en los alimentos, produce unos
250 a 450 g de agua.

EGRESOS DE AGUA: La salida de agua ocurre normalmente por:

1. Por Orina.- Se pierde por 3 causas fundamentales: -por el balance de
agua, -la cantidad de solutos eliminados y la -capacidad máxima de
concentrar la orina
2. Por Pérdidas insensibles.- Denominada a la pérdida por pulmones y
piel que está relacionada a la eliminación corporal de calor. El agua que
se pierde es el vapor de agua en cantidad equivalente a 12 -15 ml/Kg de
peso (la fiebre aumenta en forma considerable esta pérdida insensible a
razón de l,0 ml/kg de peso por cada grado de fiebre por hora)
3. Por heces fecales.- Es de aproximadamente 100 ml diarios en un
adulto normal.
El equilibrio consiste en sumar todos los ingreso y restar la suma de todos los
egresos la diferencia debe ser igual a cero.
Si los ingresos es mayor a los egresos el balance es positivo.

BALANCE DE AGUA EN CONDICIONES NORMALES

INGRESOS EGRESOS
-Agua de -Pérdidas
Composición 950 ml. Insensibles 1050 ml.
-Agua de
Oxidación 370 ml. -Heces 100 ml.
-Agua libre 1200 ml. -Orina 1370 ml.
TOTAL 2520 ml. TOTAL 2520 ml.

EQUILIBRIO LÍQUIDO.- Regular el volumen de agua, el mantenimiento de la

composición iónica y el pH del plasma, es fundamental para mantener la
condición normal de la vida. Esto es dinámico porque continuamente se están
intercambiando líquidos é iones contenidos en cada compartimiento.
El movimiento de líquidos se debe a diferencia de gradientes, y estos
gradientes producen 4 tipos básicos de movimiento de líquidos:

1. Difusión por Gradiente de Concentración.- Donde los solutos y los

solventes de una solución difunden de acuerdo a su concentración.
2. Osmosis.- Es la difusión en un medio líquido y ésta depende de la
permeabilidad de la membrana.
3. Transporte Activo.- Movilizar un soluto contra un gradiente de
concentración (bomba de sodio y potasio)
4. Movimientos por Presiones Hidrostáticas.- Es el recambio de líquidos en
los capilares por diferencia de presiones hidrostáticas.

REGULACIÓN DE VOLUMEN.- Se acepta que existen receptores de volumen

cuya ubicación aun no se conoce. (La regulación del Volumen arterial
circulante efectivo) es la característica fundamental de la homeostasis de los
líquidos corporales.

ELECTROLITOS EN EL ORGANISMO:
CATIONES (mEq/L.) ANIONES (mEq/L)
Sodio 140 (132 - 142) Bicarbonato 27 (26 - 30)
Potasio 5 (3,5 - 5,3) Cloro 102 (98 - 106)
Calcio 5 (4,5 a 6) Fosfato 2 (1,5 - 3)
Magnesio 2 (1,5 - 3) Sulfato 1 (0,5 - 1)
Acid. Orgánicos 4 (4 - 6)
Proteinatos 16 (15 - 18)
TOTAL 152 TOTAL 152
Los encargados de mantener la regulación del balance de agua se deben a los
siguientes mecanismos:
• Sed
• Sistema Nervioso autónomo.
• Regulación Renal.
• Hormona Antidiurética.
• Aldosterona.
• Prostaglandinas
• Péptidos Natriuréticos.
•
SED.- Es un deseo consciente para el agua, es el principal regulador de la
ingesta acuosa. Los Osmorreceptores en el centro de la sed en el hipotálamo,
son sensibles a los cambios en la osmolalidad LEC, y cuando la osmolalidad
aumenta, las células se contraen y la sed ocurre, en la depleción de volumen
circulatorio, la angiotensina II y III.

PRESIÓN OSMÓTICA.
Es la presión que se opone a la osmosis: 310 mOsm/L. es igual en el LEC y
LIC y que varia en relación directa con el Na.
Los factores que mantienen la presión osmótica y el LEC es la relación de la
presión osmótica con ADH, la relación con el volumen del LEC y la aldosterona
y la ley de Landys Starling.

REGULACIÓN OSMÓTICA.
Los cambios del Na y Cl regulan la masa de agua mediante la sed, diuresis y
antidiurésis.
La presión osmótica extracelular esta controlada por lo siguiente:
• Sed
• Mecanismo osmorreceptor hipofisario.
• Centro de la ingesta de agua.
• Osmorreceptores de Verney en el hipotálamo.

REQUERIMIENTO HIDROSALINO.
Para calcular las necesidades hídricas existen reglas prácticas:
1 lactante de 10 Kg de peso necesita 1000 calorías
1 niño de 20 Kg de peso necesita 1500 calorías
Por cada 10 Kg por encima de 20 Kg de peso se necesitan 200 calorías más
Para calcular la necesidad de agua es 1 ml de agua por cada caloría.
ELECTROLÍTOS. Los requerimientos diarios se calculan en base a calorías:
• Para cada 100 calorías (100 ml) se necesita:
• Na = 3 mEq. ; Cl= 2 mEq.; K= 2 mEq.

PERDIDAS BASALES:

Agua: Diariamente se pierden lo siguiente:

1.- Perspiración Insensible y Evaporación: Pérdida por los pulmones y la piel en
condiciones basales y con temperatura externa de 20 grados. En ausencia de
fiebre y en reposo físico el agua que se pierde es en realidad vapor de agua es
12 – 15 ml/Kg de peso
Fiebre: 1.0 ml/Kg de peso/grado centígrado de fiebre/ por hora.
2.- Heces: 80 a 200 ml.
3.- Orina: 600 a 1500 ml

Electrolitos:
Sodio: Se elimina como Cloruro de Sodio 400 – 500 mEq al dia.
Potasio: 40 – 50 mEq por dia.
Calcio: Requerimiento diario es de 10 mg/Kg de peso (350 mEq.) por lo tanto la
perdida esta de acuerdo al requerimiento diario.

PERDIDAS DINAMICAS:
Existen las pérdidas Dinámicas recuperables y las pérdidas dinámicas netas
PERDIDAS DINAMICAS RECUPERABLES:
Saliva 1000 a 1500 ml de agua diario.
Jugo gástrico 1000 a 2000 ml de agua diario.
Bilis 700 a 1000 ml de agua diario.
Jugo Pancreático 800 a 1000 ml de agua diario.
Jugo intestinal 2000 a 3000 ml de agua diario.
Total de 8 a 10 litros que se vierten al tubo digestivo, y de eso solo se
considera como pérdida dinámica neta la que corresponde a heces fecales que
es de 80 a 200 ml.
PERDIDAS DINAMICA NETAS:
a) sudor b) Diarreas
c) Fístulas pancreaticas d) Fístulas biliares
e) Íleo (succión) f) Ileostomías.
g) Cecostomias. h) Heridas abiertas (quemadura)
i) Derivaciones internas que se refieren al acúmulo de líquido en el tercer
espacio (ascitis, derrame pleural, pancreatitis, fracturas óseas).

Homeostasis determinando volumenes de compartimientos diferentes

Regulado por: A través de: Determina

Balance SRAA Excreción Na CT

Sódico SNS renal de VLEC
PNA Sodio

Na pl VLIC
ADH
Excreción renal
Balance . de agua libre OSMpl
Hídrico SED Ingesta de agua

. Relación Sodio/agua
 FISIOPATOLOGIA DE LAS CONTRACCIONES (DESHIDRATACION)
Se utiliza el término de contracción para expresar la reducción del volumen
intravascular o del volumen de LEC, los cambios del contenido corporal de
sodio afectan al volumen del LEC al ser el sodio el principal catión extracelular.
El déficit en la ingestión de Na raramente provocará contracción del volumen,
debido a que un riñón sano es capaz de reabsorber prácticamente la totalidad
del Na filtrado. Por lo tanto, la gran mayoría de las causas de contracción de
volumen se deben a pérdidas de Na y por ende de agua.
Como sabemos que el LEC corresponde a 1/3 del ACT por lo cual en un
individuo de 70 Kg donde aproximadamente el 58 % del peso corporal
corresponde a agua, el LEC corresponde a 13 Kg o 18 % del peso corporal.

CLASIFICACION DE LAS CONTRACCIONES

CONTRACCIÓN HIPERTÓNICA.- (Hipernatremias)

CONTRACCIÓN HIPOTÓNICA.- ( Depleción real de Na).
CONTRACCIÓN ISOTÓNICA.

CONTRACCIÓN HIPERTÓNICA

Antiguamente llamada deshidratación hipertónica se caracteriza por el aumento

de la tonicidad plasmática secundaria a un incremento relativo o absoluto de la
concentración sérica de sodio, con disminución o contracción del volumen
extracelular inicialmente y posteriormente intracelular.
Causas: en pacientes incapaces de ingerir agua en cantidad suficiente: Ej.: en
lactantes, vómitos, coma y en ancianos.
En todos se pierde más agua que sodio o a veces se produce por una
ganancia de sal.
I.- Pérdida de Pura Agua:

1.- Evaporación por la piel en la fiebre, ambiente seco, tirotoxicosis, ejercicio

físico intenso, Quemaduras extensas.
2.- Pérdidas por la respiración, hiperventilación, traqueotomías, tercer espacio
(Oclusión intestinal, pancreatitis, hemorragias internas, ejemplo las fracturas
óseas como la fractura de cadera se puede perder de 1,5 a 2 L, en el complejo
fracturario)

II.-Pérdida de Líquido Hipotónico:

Vía renal:
1.- Diuresis osmótica (coma diabético, orina hiperosmolar)
2.- Nefropatías crónicas
3.- Diabetes insípida, Central y Nefrogénica (grandes volumenes de orina
hipoosmolar)
4.- Nutrición parenteral, Sonda nasogástrica.
5.- Insuficiencia renal
6.- Insuficiencia Suprarrenal
Vía digestiva:
1.- Vómitos y diarrea.
2.- Oclusión intestinal o íleo en el cual se acumula liquido en intestino.
3.- Fístulas intestinales
4.- Ostomias
5.- Pancreatitis
6.- Peritonitis
7.- Sonda nasogástrica
Es frecuente la asociación de desequilibrios ácido-base en este tipo de
pérdidas.
Vía cutánea:
1.- Afección febril en enfermos comatosos.
2.- Trasudaciones excesivas, golpe de calor.

III.- Ganancia de Sal

1.- Náufragos.
2.- Iatrogénica. Ej: administración de soluciones salinas hipertónica.
A veces se produce estados de contracción hipertónica por aumento notable de
las cifras de glucemia como por ejemplo:

• Coma no cetósico hiperglucémico.

• Diálisis peritoneal hipertónica.
• Hiperalimentación con grandes cantidades de glucosa.

Al producirse el aumento en la concentración plasmática de sodio por la

pérdida de agua o líquido hipotónico, se genera contracción hipertónica del
volumen extracelular, lo que determina que pase agua del LIC al LEC por
osmosis con el objetivo de igualar la tonicidad LIC y el LEC entonces la
consecuencia es lo común de todos los síndromes hipertónicos, es decir la
contracción del espacio intracelular.

hipertonía del plasma

contracción celular
disminución del VPC

Estos factores producen la liberación de:

Hormona antidiurética
Aldosterona

Sumados estos factores se produce OLIGURIA

CLINICA: Varia de acuerdo a los grados de contracción hipertónica en relación

con el peso.

• Contracción ligera pérdida de agua 2 % (5%) peso corporal.

• Contracción moderada pérdida de agua 2 a 6 % (5 a 10 %) .
• Contracción grave pérdida de agua > 6 %. (> 10 %).
Sus manifestaciones clínicas son:
v Digestiva
v Cardiovasculares
v Renales y respiratorias
v La más grave es el Cerebro.

Los signos de depleción de volumen:

• Descenso de la Presión arterial
• Aumento de la frecuencia cardiaca con el ortostatismo
• Descenso del volumen de pulso
• Disminución del relleno yugular
• Descenso de la sudoración axilar
• Pliegue cutáneo hipoelástico
• Sequedad de mucosas
• Pérdida de pulso
• Variaciones del peso

Los Criterios de Diagnóstico son:

1. Hipernatremia o estado de contracción hipertónica (Na plasmático > a
145 mEq/litro)
2. Perdida de peso.
3. Osmolaridad plasmática elevada por encima de 310 mOsmol/litro y
Osmolaridad urinaria también elevada.
4. Hematocrito > a 50 %.
5. Manifestaciones clínicas de contracción hipertónica (cardiovascular,
renal y encefálica).

TRATAMIENTO DE LA CONTRACCION HIPERTONICA

Requiere la administración de soluciones diluidas.

• Hidratación oral o por S.N.G (agua)

• Soluciones iso o hipotónicas de D al 2,5 %.
• Soluciones salinas iso o hipotónicas
• La fórmula para calcular pérdidas es:

A.C.T.1 x Na1 = A.C.T.2 x Na2

ACT1 = Agua Corporal Total (60 % del peso corporal).
ACT2 = Agua Corporal Total que tiene el paciente.
Na1 = Natrémia normal
Na2 = Natrémia del paciente.
 CONTRACCION HIPOTONICA

Conocida como depleción o pérdida real de Na, se caracteriza por la

disminución de la tonicidad plasmática (hipoosmolaridad) secundaria a una
disminución absoluta de la concentración de Na contracción del volumen del
LEC y posterior expansión del espacio intracelular.
Las hiponatremias es la alteración electrolíticas mas frecuente en los pacientes
internados, estando presente en 10% de los mismos en el primer dia del
ingreso y llega hasta 25% en la evolución. Cuando es severa y aguda se
asocia a alta mortalidad.
Se define como la disminución de la concentración plasmática de Sodio por
debajo de 136 mEq/l, dado que el Sodio es el principal osmol del LEC, la
hiponatremia habitualmente se asocia a hipoosmolalidad é hipotonicidad.

Causas.- Pueden ser:

I.- Pérdidas Renales de Na.-

1. Nefritis intersticial crónicas perdedoras de Na, poliquistosis renal,

tubulopatias crónicas.
2. Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda.
3. Insuficiencia suprarrenal crónica.
4. Uso de diuréticos de asa.
5. Hipercalcemias con hipercalciuria

II.- Pérdidas Digestivas de Na.-

1. Vómitos y diarreas (cuando solo se repone el líquido)

2. Fístulas biliares é intestinales.
3. Acumulación en tercer espacio (pancreatitis, peritonitis)
4. Ostomias.

III.- Pérdidas Cutáneas de Na.-

1. Sudoraciones profusas cuando solo se repone el líquido.

2. Quemaduras
Al disminuir la concentración sérica de sodio y descender la tonicidad
plasmática, se produce contracción hipotónica del volumen del LEC, esto
determina que pase agua al espacio intracelular, para igualar la tonicidad del
LEC y el LIC, esto genera expansión del espacio intracelular.
La hipotonicidad del plasma unida a la hipovolemia subsecuente, tanto por la
pérdida de líquido como por su entrada al interior de las células, activa los
mecanismo reguladores de volumen (SRAA) y con los cambios en la
hemodinamia renal conducen a una mayor reabsorción de sodio y disminución
de su excreción urinaria.
 FISIOPATOLOGIA DE LA CONTRACCION HIPOTONICA

Expansión Paso del H2O

Celular Del LEC al LIC
Contracción
hipotónica LEC
LEC LEC

Real de Na y H2o Del V.P.C Osmol del LEC

Activación Reabsorción de Liberación de

Sist. Ren. Ang. Na y H2O ADH

OLIGURIA

Manifestaciones Clínicas.
Las manifestaciones de una hiponatremia hipotónica se deben a disfunción del
sistema nervioso central inducida por la hipoosmolalidad.
Los pacientes suelen permanecer asintomáticos hasta que la concentración de
Na plasmático alcanza valores próximos a 125 mEq/l. Los síntomas iniciales
son predominantemente de índole gastrointestinal como náuseas y vómitos.
Si la hiponatremia se agrava comienzan a predominar las manifestaciones
neuropsiquiátricas como cefalea, letargia, ataxia reversible y psicosis.
Posteriormente pueden presentar convulsiones, coma, depresión respiratoria,
herniación tentorial, daño cerebral irreversible y muerte.
Los síntomas neurológicos en un paciente hiponatrémico requieren un
tratamiento inmediato debido a que a su libre evolución puede llevar a una
mortalidad de hasta 50%.

Los síntomas varían según la intensidad de la pérdida de Na:

GRADOS DE CONTRACCIÓN HIPOTÓNICA

• Pérdida moderada de Na (20 g de déficit)
• Pérdida manifiesta de Na (35 g de déficit)
• Pérdida intensa de Na (50 g de déficit)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
• Hiponatremia (< 135 mEq/L)
• Osmolaridad plasmática < a 280 mOsm/L
• Hematocrito normal o aumentado
• Ausencia de Na en orina (cuando la causa de la perdida no es renal)
• Signos de hipovolemia, sin edemas.
Riesgos de corrección.
Clínicamente, la hiponatremia se divide en aguda y crónica debido a que
representan dos entidades con distinta fisiopatología y, por tanto, diferentes
riesgos y tratamientos.
• Aguda: es la hiponatrémia de menos de 48 horas de evolución, aquí la
adaptación osmótica encefálica no es suficiente para evitar el edema
cerebral. Por lo tanto, el tratamiento debe ser agresivo, buscando una
rápida disminución del volumen celular. Característicamente ocurre en
paciente tratados con líquidos hipotónicos en el posoperatorio, en la
perfusión con agua destilada de las prostatectomias transuretrales y en
las histeroscopias.
• Crónica: es aquella que tiene más de 48 horas de instalación y
responde a muchas etiologías. En esta hiponatremia el cerebro ha
puesto en marcha los mecanismos que regulan el volumen celular
perdiendo osmoles, por lo que el volumen celular es próximo a la
normalidad a costa de una hipoosmolalidad intracelular. El principal
peligro es una terapia de corrección de la hiponatremia demasiado
agresiva, pues corrige la osmolalidad del plasma velozmente pero no les
da tiempo a las células para recuperar los osmoles perdidos por lo que
pierden agua a favor de un gradiente osmótico, deshidratando las
células. Una complicación usualmente fatal, debido a una corrección de
la concentración de Na plasmático muy rápida, sobre todo cuando nos
enfrentamos a una hiponatremia crónica y severa, es el síndrome de
desmielinización osmótica. Este síndrome neurológico se caracteriza por
una desmielinización simétrica, sobre todo pontina, por el se le
denomina mielinolisis pontina central ú osmótica. Sus manifestaciones
clínicas habituales incluyen: confusión, agitación, mutismo y
convulsiones, pero puede evolucionar hasta la cuadriparesia flácida o
espástica, el Dx se confirma por TAC o RNM, actualmente no hay
tratamiento y acrrea una morbimortalidad altas.

Tratamiento.- en casos con déficit manifiesto o severo, necesitan de un

tratamiento enérgico, por el colapso vascular y complicaciones neurológicas
En caso de hiponatremia aguda < de 125 mEq/L, el objetivo de tratamiento es
elevar el Na sérico a 125 mEq/L en un tiempo de 6 horas, con solución salina
hipertónica al 3 a 5 % para tratar de corregir la osmolalidad del agua corporal,
la cantidad de Na que se administre debe ser suficiente para elevar a 250
mOsm/Kg. de agua:
La formula para calcular las necesidades de Na:
(125 – Na sérico medido) x O,6 peso Corporal = mEq necesarios de Na.
Es peligroso el aumento rápido de las concentraciones séricas de Na a niveles
mayores de 125 mEq/L. Se recomienda reponer en 12 a 24 hrs.
Una corrección brusca de Na plasmático produce transferencia repentina de
gran cantidad de LIC al LEC, lo que determina encogimiento cerebral agudo y
expansión rápida del volumen plasmático con las consecuencias
hemodinámicas de los estados de sobrecarga hidrosalina.
Tratamiento Contracción Hipotónica
• Para calcular el Na faltante, se utiliza:
Na1 – Na2 x ATC = Cantidad de Na faltante.
• Si hay hiponatremia acompañada con disminución de agua se repone
con Solución Fisiológica.
• Cuando hay disminución de Na, se debe reponer con ClNa hipertónico
al 20 % ( 1 ampolla 20 ml = 75 mEq/L.)
• La reposición de Na se realiza en horas o en días.
Na1 = Natrémia normal. Na2 = Natrémia del paciente.
ATC = Agua Total del cuerpo normal.

CONTRACCIÓN ISOTÓNICA

También se llama depleción mixta de agua y sales, deshidratación global ó

isotónica es el que con mayor frecuencia se presenta, se pierde agua y Na
en igual proporción.

Causas: Vómitos
Diarreas
Fístulas Gastrointestinales
Acidosis Metabólica diabética
Obstrucción Intestinal
Neumopatía del adulto mayor.
El Na se mantiene dentro de límites normales o ligeramente aumentado,
condicionando contracción isotónica o ligeramente hipertónica del LEC.
Clínicamente se encuentra una mezcla de los estados hipotónicos é
hipertónicos y como va bajando el volumen sanguíneo circulante se detectan
signos vasculares y shock.

Criterios Diagnósticos:
• Na plasmático normal o levemente elevado.
• Osmolaridad plasmática normal o levemente elevado
• Urea sérica puede estar elevada.
• Signos y síntomas clínicos de hipovolemia

Tratamiento: Reposición líquida con la fórmula ATC, utilizando suero

fisiológico al 0,9 % (por que se repone agua y Na en forma isotónica)
 FISIOPATOLOGIA DE LAS EXPANSIONES

Mayor ingesta de agua que rebasa las pérdidas lo que determina hiponatremia
é hipotonicidad, la expansión puede ser limitada o por el contrario perpetuarse
y producir edema, signos característico de este trastorno (clínicamente puede
ser evidente hasta que el líquido del intersticio aumente alrededor de 2,5 a 3
litros en el adulto)

Clasificación:

• Hiponatremia hipotónica con Na corporal normal.

a) Intoxicación aguda de agua
b) Síndrome de S.I.H.A.
• Hiponatremia hipotónica con Na corporal elevado (Dilucional)
a) Intoxicación Aguda de Agua: Es un síndrome agudo y consiste en la
administración masiva de agua (paciente tiene alterada la excreción de agua).
Causas: Administración aguda de Agua en:
Hipovolemia aguda
Ingestión crónica de drogas antidiuréticas.
Comienzo del período post-operatorio
Hipotiroidismo grave.
Deficiencia de glucocorticoides:
Hipopituitarismo
Insuficiencia suprarrenal crónica.
Enfermedad Renal.

FISIOPATOLOGIA

Paso de H2O del Expansión

LEC al LIC celular

Exceso de H2O Expansión

V.P.C.
o Líquidos L.E.C.

Relativa Osmolar. Secreción Reabsorción

LEC H.A.D. H2 O

El diagnóstico se basa en los siguientes criterios:

• Administración masiva de líquidos en pacientes con trastornos en
la excreción de agua.
• Hiponatremia <135 mEq/L
• Signos de expansión del LEC, LIC
• Signos encefálicos de expansión.
Tratamiento.- Es una emergencia médica y la causa es debida a iatrogenia
1.- Evitar infusión masiva o sin control
2.- El objetivo es invertir el flujo de agua hacia las células
3.- Administrar soluciones salina hipertónicas teniendo sumo cuidado en
pacientes con ICC, IRC.
4.- Diuréticos de asa intravenosos.
5.- Diálisis peritoneal o extracorpórea.
b) Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética: Es una
forma de hiponatremia crónica, debido a expansión del volumen LEC en el que
existe una secreción elevada de hormona antidiurética.

Causas:
I. Alteración de regulación de la secreción de ADH:
a) Trastornos del SNC: ACV, TEC, Meningitis, vasculitis.
b) Infecciones pulmonares secundarias a TBC, Micosis, Neumonías
Bacterianas.
c) Trastorno metabólico: Porfiria, la Supresión alcohólica.
II.- Producción de Substancia tipo ADH:
a) Tumores malignos como el Carcinoma: Bronquial, Prostático, Tímico,
Pancreático.

FISIOPATOLOGIA:

Paso del H2O del Expansión

LEC al LIC Celular

Reabsorción Expansión
H.A.D. H2O y LEC LEC

Osmolaridad Flujo Plasm.

del LEC Renal

Renal de Inhibición
Na Aldosterona

Fisiopatología.- El exceso de HAD produce mayor reabsorción de agua la

cual expande el volumen de líquido extracelular con la consiguiente
disminución de la concentración sérica del sodio, el aumento del volumen
plasmático incrementa la filtración glomerular é inhibe la secreción de
aldosterona, por lo que se filtra mayor cantidad de sodio y se reabsorbe menos
en el TCP dando una perdida parcial de éste por la orina.
El edema no se presenta por que la retención hídrica es menor de 4 litros, hay
pérdida renal de sodio, y el líquido retenido se moviliza al interior de las células,
lo que determina expansión intracelular.
Clínicamente presenta cefalea, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, trastornos
mentales caracterizados por confusión, agitación y convulsiones.

El diagnóstico se basa en los siguientes criterios:

• Hiponatremia hipotónica
• Expansión de volumen sin edema
• Osmolalidad urinaria es mayor a la osmolalidad plasmática.
• Natriuresis
• Hipouricemia
• Creatininemia normal o baja.
• Función tiroidea y suprarrenal normal
• Ausencia de signos de hipovolemia o contracción
• La hiponatremia hipotónica se corrige con restricción de líquidos.

Tratamiento:
Es de importancia básica el tratamiento de la enfermedad causante del
síndrome:
1.- Restricción de líquidos < 500 ml/24 hrs.
2.- No utilizar soluciones salinas hipertónicas.
3.- Aplicar furosemide IV.
4.- Utilizar drogas que compiten con la ADH (Carbonato de Litio,
Demeclociclina)

HIPONATREMIA DILUCIONAL

Es la causa más frecuente de hiponatremia hospitalaria.

Es un estado de hiponatremia hipotónica con Na corporal total elevado,
expansión del volumen extracelular, así como dificultad en la excreción de
agua, aumento del sodio corporal total y expansión secundaria del volumen
intracelular
Causas:
1.- Insuficiencia renal aguda con sobrecarga de Na y agua.
2.- Etapas avanzadas de estados edematosos como la ICC, Cirrosis hepática,
Síndrome Nefrótico é Hipoproteinemia grave.
Su explicación fisiopatológica no esta aclarado del todo:
Este síndrome se trata de un proceso multifactorial, donde destaca la dificultad
para la eliminación del agua, unida a la sobrehidratación crónica y a los
trastornos hemodinámicas, con redistribución del caudal sanguíneo intrarrenal
 FISIOPATOLOGIA:

I.C.C. P.Hidrost. P. Oncót. Hipoprot. Grave

Paso H2O del V.P.C. al intersticio

Expansión LEC a predomino intersticial y V.C.P.

Flujo plasmático renal

Aldosterona y HAD

Reabsorción H2O y Na

Ausencia Natriuresis y
oliguria

Los criterios diagnósticos son:

• Hiponatremia hipotónica
• Ausencia de Na en la orina
• Edema generalizado y/o acúmulo de líquido en cavidades (Ascitis,
Hidrotorax).
• Signos de hipovolemia o insuficiencia circulatoria.
• Manifestaciones encefálicas de edema cerebral.

Tratamiento: La evolución en estos pacientes es tórpida debido al padecimiento

de base que determina un estado refractario al tratamiento y solamente es
paliativo.
1.- Restricción de Líquidos < 1000 ml/24 hrs.
2.- Solución Salina Hipertónica (cuando el Na es < a 120 mEq/L.)
3.- Expansores Plasmáticos (Dextranos).
4.- Administrar Diuréticos de ASA.
5.- Terapia anti-edema cerebral con Manitol al 20 %.
6.- Diálisis peritoneal ó extracorporea.
 FISIOPATOLOGÍA DEL DESEQUILIBRIO ÁCIDO BASE

La homeostasis ácido-base, la regulación de la concentración de hidrogeniones

es consecuencia de tres sistemas finamente integrados:
1. Los buffers químicos del organismo.
2. El sistema respiratorio.
3. Los riñones.
Seria más sencillo describir la concentración de ión hidrógeno en nanomoles
por litro, convencionalmente se emplea el pH para el estudio de la fisiología
ácido-base
El pH es el logaritmo negativo de la concentración de ión hidrógeno, por lo
tanto la escala de pH es logarítmica y no lineal, como sería una escala de la
concentración de ión hidrógeno.
De allí que pequeños cambios del pH puedan reflejar cambios considerables
de la concentración de ión hidrógeno, y cambios iguales en unidades pH por
arriba y por debajo de una media no reflejan cambios iguales de la
concentración del ión hidrógeno.
El pH normal del LEC oscila entre 7,36 (44 nM) y 7,44 (36 nM) con una media
de 7,40 (40 nm).

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS.- Los ácidos y las bases se definen de acuerdo

con el esquema de Bronsted y Lowry.
Ácido.- Es un ión hidrogeno (protón) dador de protones.
Base.- Es un ión (protón) es un aceptor de protones.

HA H + A
(ACIDO) (PROTON) (BASE)
El ácido HA es el ácido conjugado de A-, y A- es la base conjugada de HA.
pH.- Es el logaritmo negativo de la concentración de ión hidrogeno expresado
en moles por litro de solución:
pH = - log (H)
pH = 7,40 nM
Los extremos compatibles con la supervivencia son de:
6,80 Acidosis 7,80 Alcalosis.

Orígenes del Ión Hidrogeno.-

La acidemia es el aumento de la concentración del ión hidrógeno, puede ser de
origen metabólico o respiratorio.

Origen Metabólico.-
La producción diaria de ión hidrogeno es enorme de 10.000 a 15.000 mmoles.
Es el resultado del metabolismo celular de compuestos que contienen carbono
a CO2 y agua, prácticamente todo éste ácido es excretado a través de los
pulmones y por eso no se produce la retención neta del ácido.

CO2 + H2 O H2CO3 H + HCO3

El proceso luego se invierte para formar el CO2 que es excretado por los
pulmones, en tanto el sistema respiratorio sea capaz de mantener una PCO2
estable y, en consecuencia, una concentración de H2CO3 constante, los índices
de liberación y fijación de ión hidrógeno serán constantes y no se producirá un
cambio neto en el equilibrio ácido-base.
Como la mayoría de los compuestos orgánicos son metabolizados a CO2 y
agua, su metabolismo no altera el estado ácido-base. No obstante, si no se
completa el metabolismo de un compuesto orgánico para dar CO2 y agua,
puede acumularse ión hidrógeno en exceso, esta acumulación se produciría de
tres maneras:

1. Una vía metabólica podría llevar a la producción de un ácido orgánico,

ejemplo el ácido láctico que se acumula en presencia de hipoxemia.
2. Un ácido orgánico formado como parte de un proceso metabólico
podría ser amortiguado por el bicarbonato de Na, consumiendo
bicarbonato y produciendo la sal sódica del anión ácido.
3. Si el ácido orgánico producido es un compuesto como el ácido úrico,
que es un fondo de saco metabólico, no hay oportunidad de ulterior
metabolismo y se acumula ión hidrógeno.

En consecuencia, en circunstancias normales, el metabolismo de compuestos

orgánicos a CO2 y agua no produce un cambio neto de la concentración de ión
hidrógeno. En estado patológicos, la falta de metabolismo completo de
compuestos a CO2 y agua o la pérdida del anión de ácidos incompletamente
metabolizados puede producir grandes excesos de ión hidrógeno.
El ácido producido en forma de CO2 se dice que es volátil porque puede ser
excretado por los pulmones.
La producción de ácido fijo se refiere a los ácidos no volátiles, que deben ser
excretado por los riñones, la producción neta de ácido fijo es, normalmente, de
alrededor de 1 mEq/Kg/24 hrs.

Existen tres fuentes principales de iones hidrógeno de ácido fijo:

1. El metabolismo incompleto de precursores orgánicos, neutros del CO2 y
agua.
2. El catabolismo oxidativo de aminoácidos que contienen azufre, como la
metionina y la cisteina a ácido sulfúrico.
3. La hidrólisis de uniones fosfato de las proteínas a ácido fosfórico.

Las dos últimas fuentes de producción de ácido son la base de la correcta

predicción de que las dietas ricas en proteína y los procesos clínicos altamente
catabólicos son acidificantes

Control respiratorio del ión Hidrogeno.-

El sistema respiratorio regula la presión parcial de CO2 en los líquidos
corporales. La cantidad de CO2 en solución en la sangre y en consecuencia, la
concentración de H2CO3 se calcula multiplicando la PCO2 por el coeficiente de
solubilidad para el CO2 (0,03).
Este cálculo da la concentración de ácido carbónico normal de
aproximadamente 1,2 mM, la elevación de H2CO3 como parte de la retención
de CO2 produce un aumento de la concentración de ión hidrógeno

Orígenes de las Bases.-

Conocemos que la producción de ión hidrógeno a partir de fuentes tanto
metabólicas como respiratorias en condiciones fisiológicas, es
cuantitativamente más importante que la producción de bases.
Cuando un compuesto orgánico neutro es metabolizado a un anión cargado se
forma un ión hidrógeno, y cuando un anión cargado es metabolizado a CO2 y
agua el ión hidrógeno se fija.
Esto hace preveer que la mayor cantidad de citrato o lactato de sodio en la
dieta puede tener el efecto de agregar álcali al sistema, es decir el metabolismo
del citrato o el lactato requiere que se extraiga de la solución el ión hidrógeno,
dejando detrás el ión hidroxilo. Este es el mismo principio que explica por qué
el ión hidrógeno acumulado como consecuencia del metabolismo incompleto
de compuestos orgánicos será consumido si luego dichos compuestos son
metabolizados completamente a CO2 y agua, también es claro que así como la
hipoventilación que lleva a la retención de CO2 aumentará la concentración de
ácido carbónico la hiperventilación con excreción de CO2 disminuirá la
concentración de ácido carbónico y en consecuencia también del ión
hidrogeno.

Buffers.-
Las alteraciones de la concentraciçon de ion hidrogeno son atenuadas en un
priicipio por los sistemas Buffer del organismo.
Un sistema buffer es una solución de un ácido débil y su base conjugada.
Son sustancias que se encuentran tanto en el líquido intracelular como el
líquido extracelular y, tienen como característica fundamental la de neutralizar
ácidos fuertes o bases (solo amortiguan no impiden el cambio del pH) que se
producen en el organismo o son introducidos dentro de él: las sustancias
amortiguadoras extracelulares producen esta neutralización instantáneamente,
mientras que la neutralización intracelular ocurre en varias horas.
En el organismo humano existen cuatro sistemas de amortiguamiento, que
permiten mantener la constancia del pH:
1. El sistema amortiguador bicarbonato/ácido carbónico, cualitativamente
constituye el sistema de mayor importancia del organismo y tiene su
acción principal en el LEC.
2. El sistema amortiguador fosfato, es importante fundamentalmente en
los glóbulos rojos y en las celulas del túbulo renal.
3. El sistema amortiguador proteinato, de acción predominante en las
células tubulares.
4. El sistema amortiguador Hemoglobina y pueden representar una tercera
parte de la amortiguación total de la sangre.
5. Existe un gran reservorio de capacidad buffer en la estructura cristalina
del hueso. Al parecer, ese hueso representa un enorme reservorio de
buffer que puede ser usado en estado de retención crónica de ácido.
(La amortiguación por el hueso no tiene importancia en alteraciones
ácido-base agudas)
Para el estudio de los sistemas buffers es necesario comprender la ecuación
de Henderson-Hasselbach.
De acuerdo con la Ley de acción de masa, para la reacción:

HA H + A

Existe la relación:

[H] [A] = K
[HA]

Los ácidos fuertes están ionizados casi por completo, y los ácidos débiles lo
están sólo parcialmente, por lo tanto, cuanto mayor sea la concentración de H y
A necesaria para satisfacer la ecuación, más fuerte será el acido.
Podemos reordenar entonces la ecuación así:

[HA]
[H]= K
[A]

Esta ecuación bastaría para cálculos en los que se use la concentración de ión
hidrogeno en nanomoles. Sin embargo para desarrollar la ecuación para el uso
del pH debemos obtener primero el logaritmo de la ecuación:

Log [H] =Log K + Log [HA]

[A]
Multiplicando por -1:

-Log [H] = -Log k + Log [A]

[HA]

Definimos el pH como el logaritmo negativo de la concentración de ión

hidrógeno (- Log[H]), definiremos – Log de K como el pK.
Veremos que el pK se iguala al pH de una solución en la cual un ácido esté
ionizado en un 50%. El pK será característico para cada ácido y cuanto más
bajo sea, más fuerte será el ácido.
Aplicando nuestras definiciones de pH y pK tenemos entonces la ecuación de
Henderson – Hasselbach:

pH= pK + Log [A]

[HA]

Para la ecuación de Henderson-Hasselbach es evidente que los sistemas

buffers son más eficientes con un pH que sea igual al pK.
Cuando el pH es igual al pK, el ácido está ionizado en un 50% entonces:
[A] = [HA]
El agregado de H+ o de OH- cambiara la relación:

[A-]
[HA]

menos cuando están en igual concentración.

Por ejemplo: si la concentración de A- fuese de 50 nM y la de HA también de
50 nM, y agregáramos ión hidrógeno suficiente para titular la concentración de
A- en 10 nM, tendriamos entonces 40 nM de A- y 60 nM de HA, ó sea una
relación de 0,67 en lugar de 1.
El cambio del pH sería el cambio del Log. 1 al Log. de 0,67.
La relación de la eficiencia de un sistema buffer con el pK del ácido se
mantiene para un sistema cerrado.
Un sistema cerrado es aquel en el cual el agregado de ión hidrógeno, eleva la
concentración de ácido y hace descender la concentración de su base
conjugada exactamente en la misma medida.
Un sistema abierto la concentración de ácido y su base conjugada puede
variarse independientemente.

Sistema buffer CO2/bicarbonato.

El sistema buffer ácido carbónico/bicarbonato definido por la ecuación de
Henderson-Hasselbach es:
HCO3
pH = 3,5 + Log --------------
H2CO3
Sin embargo, el H2CO3 está en equilibrio con el CO2 disuelto, que a su vez
está en equilibrio con CO2 gaseoso. Considerando estas relaciones se obtiene
una forma más útil de la ecuación:

HCO3
pH = 6,1 + Log ---------------
0,03 x PCO2
Sí este fuera un sistema cerrado, todo aumento del ión hidrógeno haría
descender la concentración de bicarbonato, aumentar la concentración de
ácido carbónico en cantidad similar, y descender el pH.
Al aumentar la concentración de bicarbonato se incorporaría ión hidrógeno y se
elevaría el pH. Esto se explica entendiendo la ecuación de la concentración de
ión hidrógeno:

[H2CO3]
[H+] = K ------------------
[HCO3]

Es claro que el aumento de la concentración de HCO3 provocara un descenso

de la concentración de ión hidrogeno.
El sistema buffer CO2/Bicarbonato actúa donando un ión hidrógeno cuando
desciende la concentración de ión hidrógeno, y aceptando iones hidrógeno
cuando se eleva la concentración de éstos.
Si este buffer actuara como un sistema cerrado, entonces al pH fisiológico de
7,4 podría amortiguar también cargas de ácido, pero sería insuficiente para las
cargas de álcali. Pero este buffer es un sistema abierto pueden variar
independientemente las concentraciones de CO2 y HCO3.
El CO2 es regulado por el sistema respiratorio.
El HCO3 es regulado por los riñones.

Buffer Fosfato y Proteína.

El sistema buffer fosfato tiene potencialmente tres pK
El sistema que utiliza H2PO4 el pK es de 2
H3PO4

El sistema HPO4 el pK es 6,8.

H2PO4

El sistema PO4 el pK es 11,8.

H2PO4
En condiciones fisiológicas el más importante es el de pK 6,8.
Los buffer proteína y fosfatos tienen un papel importante en el LIC
El sistema buffer CO2/bicarbonato es el más importante en el LEC.
A un pH de 7,4 el 50% de una carga de ácido fijo estará amortiguada en el
LEC y el 50% en el LIC.
Una carga de álcali será amortiguada en sus dos terceras partes en el LEC y el
resto en el LIC.

Amortiguación del CO2.

El sitio principal de amortiguación del CO2 es el eritrocito y su principal buffer
es la hemoglobina, este sistema se adapta especialmente para el manejo del
CO2 dado que los eritrocitos son muy permeables a mismo y contienen altas
concentraciones de Anhidrasa carbónica, la enzima que la hidrata, el CO2 es
amortiguado por difusión en el eritrocito:
CO2 a H2CO3 y luego disociado a H+ más HCO3

El H+ se combina con la Hb- para formar HHb.

El HCO3- sale de la célula por difusión en intercambio por Cloruro.
Resultado: CO2 retenido es amortiguado y el bicarbonato es liberado a la
sangre en intercambio por cloruro. En consecuencia, en estados de retención
de CO2 aumentan tanto el H2CO2 como el HCO3 , con la hiperventilación
ocurre a la inversa.
La mayoría de los ácidos fijos son ácidos fuertes, al pH de los líquidos
corporales están casi completamente ionizados y deben ser inmediatamente
amortiguados para evitar el rápido descenso del pH.
Las reservas buffer totales con que cuenta el organismo para hacer frente a
una carga aguda de ácido fijo son apenas de 12 a 15 mEq/Kg de peso
corporal.
En la acidemia crónica pueden utilizarse las sales cálcicas alcalinas del hueso,
que representan un enorme reservorio.
Cuando un ácido fijo es amortiguado en el LEC pasa la siguiente reacción:

HA + Na HCO3 Na A + CO2 + Agua.

y luego el CO2 es eliminado por los pulmones, esta reacción consume HCO3
pero existe un mecanismo para la regeneración de bicarbonato en los riñones.
El cambio del pH que tiene lugar con un aumento de la concentración de ión
hidrógeno fijo estimulará el centro respiratorio para que secrete CO2 é iniciará
los procesos de excreción de ión hidrogeno y de regeneración de bicarbonato
en el riñón.

Contribución Respiratoria a la Regulación Ácido-Base.

El aumento de la concentración del ión hidrógeno reducirá la concentración de
bicarbonato en la sangre, y estimulará el centro respiratorio para que aumente
la excreción de CO2 , la respuesta respiratoria hará descender el contenido de
ácido carbónico de la sangre y corregirá parcialmente la acidosis metabólica.
En los estados en que está disminuida la concentración de ión hidrógeno y se
eleva la concentración de bicarbonato en el suero, la respiración estará
deprimida y habrá retención de CO2, esta retención elevará la concentración de
ácido carbónico y corregirá parcialmente la alcalosis metabólica. La
hipoventilación produce retención de CO2 y un aumento de la concentración de
ión hidrógeno
La hiperventilación produce disminución de CO2 el ión hidrógeno es extraído
de los líquidos corporales y excretado por las vía pulmonar.

Regulación Renal de la Secreción de Ión hidrógeno.

Los riñones tienen la capacidad de efectuar la excreción neta iones hidrógeno
o de bicarbonato, según sea necesaria, para que el pH de los líquidos
corporales vuelva a 7,4 y se regeneren las reservas de buffer.
En la regulación renal de la secreción de ión hidrógeno intervienen tres
procesos importantes.
1. Es la reabsorción de bicarbonato.
2. Es la titulación de los buffers urinarios.
3. La excreción de ión amonio.

Estos tres procesos son el resultado de una secreción activa de H+

 Reabsorción de Bicarbonato.(Regeneración de Novo o de Bicarbonato).

LUZ
PERITUBULAR H2 O CO2

H OH- HCO3-
+
H

HCO3

H2CO3

H2O + CO2

Siempre que un H+ es secretado desde una célula tubular hacia la orina se

forma un OH- en el interior de la célula. Este OH se combina con el CO2 para
formar bicarbonato intracelular, una reacción que es catalizada por la
Anhidrasa Carbónica en el nefrón proximal como en el distal.

La salida de bicarbonato desde la célula a través de la membrana laterobasal

en última instancia resulta en la adición de bicarbonato a la sangre. El H
secretado desde la célula hacia el líquido tubular puede seguir por tres vías
potenciales

El primero: el H secretado puede combinarse con el HCO3 intratubular para

formar H2CO3 el cual se disocia en CO2 y H2O, una reacción que también
puede ser catalizada por la Anhidrasa Carbónica que se encuentra en la
membrana luminal de las células del nefrón proximal pero no en las células del
nefrón distal.

Así por cada H secretado que se combina con un HCO3 intratubular

desaparecerá un HCO3 intratubular y se adiciona un HCO3 a la sangre. El
resultado neto de este proceso es la Reabsorción del bicarbonato filtrado.

Formación de Ácido Titulable

H2O CO2

H+ H+ OH- HCO3
-2
HPO4

H2PO4
El segundo lugar el H secretado puede puede combinarse con buffers
urinarios, de los cuales el principal es el fosfato.
Por cada H secretado que se combina con HPO4 para formar H2PO4, se lleva a
cabo la adición de un HCO3, en la sangre peritubular.
Este bicarbonato adicional es denominado neobicarbonato ó bicarbonato
regenerado, y reemplaza el bicarbonato consumido en la amortiguación de los
ácidos fijos.
La titulación de los buffers urinarios como el fosfato es designada como la
Acidez Titulable de la Orina

La acidez titulable de la orina es determinada como la cantidad de base

necesaria para llevar el pH de la orina al valor de pH del filtrado glomerular
(normalmente es de 7,40). Es equivalente a la cantidad de H que fue requerida
para titular buffers urinarios (principalmente fosfato) desde el pH filtrado
glomerular al pH de la orina

Secreción de amoniaco

H2O CO2
H
H OH- ç HCO3-
NH4

NH3
NH3

En Tercer lugar: El tercer proceso resultante de la secreción de H es la

secreción NH4. El amoníaco es producido en las células del túbulo proximal,
predominantemente por la eliminación del nitrógeno amídico de la glutamina. El
amoníaco adicional puede provenir del grupo amino de la glutamina, de la
asparagina, y de la desaminación oxidativa de otros aminoácidos. El amoniaco
producido existe como un gas no ionizado y, de acuerdo con nuestras
definiciones es una base, por lo tanto cuando el H+ secretado se combina con
el NH3 intratubular para formar NH4 , promueve la secreción neta de amoniaco,
cuanto más bajo sea el pH intratubular mayor será el índice de secreción de
NH4 , para cada NH4 añadido a la orina por este mecanismo se agregará a la
sangre un HCO3 nuevo o regenerado.
La secreción renal total de hidrógeno es la suma del bicarbonato filtrado que es
reabsorbido, del ácido titulable que es formado y del NH4 que es secretado.
La excreción ácida neta, que representa la cantidad de HCO3 nuevo o
regenerado adicionado a la sangre por el riñón, es igual a la suma del ácido
titulable y el amoniaco urinario menos toda cantidad excretada por la orina de
HCO3 , en condiciones normales, esta excreción ácida neta equilibra la pérdida
de bicarbonato sanguíneo consumido en la amortiguación de los ácidos fijos.
Bajo ciertas circunstancias, el mantenimiento del equilibrio de ácido-base
requiere una pérdida neta de HCO3 desde el organismo. La excreción neta de
álcali por el riñón hasta el punto en que el HCO3 excede la suma de ácido
titulable urinario y amoniaco urinario.
Estudiaremos ahora los mecanismo tubulares para el transporte del hidrógeno
y del bicarbonato en forma más detallada:

SECRECIÓN TUBULAR. PROXIMAL DE H+

Luz Secrecion tubular proximal de H Peritubular

Na Na Na Na

H2 O
H K
H K

OH
HCO3
HCO3
CO2

El principal mecanismo para la secreción activa de H en el TCP consiste en un

proceso de intercambio entre el Na y el H por la membrana luminal de las
células. El gradiente para el Na hacia el interior de la célula sirve como fuerza
impulsora para la secreción de H a través de este mecanismo.

El aceptor más abundante para el H secretado en el TCP es el bicarbonato

libremente filtrado. Por consiguiente el H secretado en el TCP está destinado a
la reabsorción de bicarbonato.

A medida que el pH y la concentración de HCO3 del líquido tubular disminuyen

a lo largo del túbulo proximal, la filtración retrógrada pasiva de HCO3 desde el
intersticio peritubular hacia la luz tubular a través de las uniones estrechas
adquiere cada vez más importancia.

Como resultado de este fenómeno, el grado de acidificación en el TCP está

determinado por el equilibrio entre el proceso de reabsorción de HCO3 a través
de la célula y el proceso de filtración retrógrada pasiva de HCO3 a través de las
uniones estrechas intercelulares.
Los estímulos que regulan la oferta de HCO3 hacia el exterior del TCP son:
Cuando la PCO2 arterial está disminuida el CO2 intracelular desciende, el pH
intracelular aumenta, el índice de reabsorción de HCO3 es inhibido y la oferta
de HCO3 hacia el exterior del TCP se incrementa.

Inversamente, cuando la PCO2 es elevada, la excreción tubular proximal de

HCO3 está disminuida.

La elevación de la concentración plasmática de bicarbonato determina así un

aumento de la oferta de HCO3 desde el TCP y la disminución de la
concentración plasmática de HCO3, disminuye la excreción de bicarbonato.
La expansión de volumen del LEC el indice de filtración glomerular tiende a
aumentar lo que determina un aumento de la carga filtrada de HCO3, hacia el
exterior del túbulo proximal.
La contracción de volumen de LEC disminuye la excreción de bicarbonato en
TCP del Nefrón.
La hipokaliemia reduce la excreción de bicarbonato por el TCP, la hipokaliemia
genera que salga K en forma pasiva hacia el exterior de la célula ésta corriente
de iones positivos desde la célula promovería la salida pasiva de bicarbonato lo
que determinaría una reducción del pH intracelular y un estímulo para la
secreción de H.

La hormona paratiroidea reduce el número o la actividad de los sistemas de

intercambio de Na é H a nivel de la membrana luminal, lo que incrementa la
excreción de bicarbonato por el TCP.

SECRECION DISTAL de H

H H OH HCO3 HCO3

H2 O CO2
Cl
CL

En condiciones normales, el líquido tubular que abandona el TCP tiene un pH =

6,8 y una concentración de HCO3 = 5mM (la suma de HCO3 del mecanismo de
la acidez titulable y del mecanismo del amonio es de 5mM), por consiguiente,
normalmente no existe excreción neta de ácido ni de álcali en el TCP.
Por el contrario, el proceso de acidificación a nivel del TCD, túbulo colector
cortical y conducto colector, puede ser caracterizado como un sistema de
escasa capacidad y gradiente elevado cuya función principal consiste en
adicionar a la sangre el número de iones de nuevo bicarbonato requerido para
reemplazar los iones consumidos en la amortiguación de los ácidos fijos de la
dieta y de origen metabólico (este valor es 70 a 100 mEq/día).
La acidificación en el TCD se produce por la actividad de la bomba H-ATPasa
que se encuentra en la membrana luminal de las células que secretan ácido.
Esta bomba es capaz de generar un gradiente de 3 unidades de pH a través de
la membrana luminal, entonces el pH urinario es 4,4.
Por cada H secretado a través de la membrana luminal se formara un
bicarbonato intracelular mediante la combinación de OH + CO2 esta reacción
es catalizada por la Anhidrasa carbónica intracelular, luego este bicarbonato
abandona la célula a través de la membrana laterobasal en intercambio con el
cloro.
El goteo retrógrado pasivo de bicarbonato hacia la luz tubular en el TCD es
insignificante.
El número de bombas de H en la membrana luminal es regulado por el pH
intracelular:
• Cuando el pH intracelular desciende, las bombas de H son reclutadas en
el interior de la membrana luminal mediante un proceso de fusión de
membrana que involucra a un pool de vesículas intracelulares cuyas
membranas poseen una alta densidad de bombas de H.
• Cuando el pH intracelular aumenta las bombas de H son removidas de
la membrana luminal por un proceso endocítico, y se forman
nuevamente las vesículas intracelulares
En el TCD, el H secretado puede combinarse con el HCO3 que escapa del TCP
puede formar ácido titulable y puede combinarse con el NH3 para formar NH4
El indice de excreción de fosfato, el principal buffer titulable, es regulado por la
PTH como parte del mecanismo homeostático que controla el equilibrio del
calcio y el fosfato.
La excreción de fosfato es de 50 mmoles/día y sirve para limitar la cantidad de
ácido titulable que puede ser excretado.
La producción renal de amoniaco es variable y es regulada en respuesta a
alteraciones del equilibrio ácido-base, y requieren de 3 a 5 días para adquirir
una máxima eficacia.
La secreción neta de ácido en TCD es incrementada en estados en los cuales
el pH intracelular está disminuido, como sucede cuando la concentración
plasmática de HCO3 está reducido, la PCO2 está elevada o la concentración
plasmática de K disminuye.
La secreción neta de ácido en el TCD es inhibida cuando la concentración
plasmática de HCO3 está elevada, la PCO2 está reducida o el K plasmático
aumenta.
En el aumento de la liberación de Aldosterona como sucede en la contracción
de volumen, el índice de secreción de H en el TCD aumenta.
La acidificación distal es inhibida por los inhibidores de la anhidrasa carbónica,
por los bloqueantes de los canales del Na: Amiloride, triamterene, por la
deficiencia de aldosterona o de la espironolactona.
Concepto de Tubular máximo.- En esencia el Tm del bicarbonato representa
el umbral de excreción del bicarbonato, el Tm del bicarbonato es de 26 mEq/L
en condiciones estándar, cuando el bicarbonato sérico es superior a 26 mEq/L
el bicarbonato es excretado en la por la orina. Cuando el bicarbonato serico es
menos de 26 mEq/l, prácticamente todo el bicarbonato filtrado es reabsorbido y
ulterior secreción de ion hidrógeno produce excreción de de ácido neto y
regeneración de buffer bicarbonato.
El Tm para el bicarbonato no es una concentración fija sino que se encuentra
afectada por los diversos factores que influyen sobre la secreción proximal y
distal del H.
Por lo tanto el Tm para el bicarbonato se encontrará elevado durante la
hipercapnia, contracción del volumen, hipokaliemia, depleción de cloruro y
exceso de mineralocorticoides.
El Tm: está disminuido en la hipocapnia, en expansión de volumen, los
excesos de hormona paratiroidea, y la deficiencia de mineralocorticoides.
 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Por definición: pH < de 7,36 es acidemia

pH > de 7,44 es alcalemia.
Trastornos Primarios: Cuando hay un solo trastorno que puede ser:
Trastornos Respiratorios Trastornos Metabólicos
Acidosis Acidosis
Alcalosis Alcalosis
Actualmente podemos describir, entonces 6 alteraciones ácido-base simples
primarias en base del fenómeno iniciador, y el grado y el momento de la
respuesta compensadora:

1. Acidosis respiratoria aguda compensada por buffer.

2. Acidosis respiratoria crónica, compensada por excreción renal de ión
hidrógeno.
3. Alcalosis respiratoria aguda, compensada por buffer
4. Alcalosis respiratoria crónica, compensada por excreción renal de
bicarbonato al principio, luego por retención renal de H.
5. Acidosis metabólica, compensada por buffer y respuesta ventilatoría y
luego por respuesta renal.
6. Alcalosis metabólica, compensada por buffer y respuesta ventilatoria y
luego por respuesta renal

Si tomamos en cuenta esta clasificación; notese que los trastornos respiratorios

se han diferenciado en agudos y crónicos, no así los metabólicos.
Esto obedece a que el grado esperado de compensación en los trastornos
respiratorios depende de la duración de la PC02 anormal. La respuesta aguda
de los buffers es moderada, la respuesta crónica de la secreción renal de ion
hidrogeno corriege el pH. En un grado mucho mayor.
No se divide la alteraciones metabólicas en agudas y crónica porque la acción
buffer y la respuesta ventilatoria son muy rápidas
Trastornos mixtos: Cuando hay más de un trastorno primario, (cuando existe 2
trastornos ácido-base primarios diferentes)

Gases en sangre arterial:

Nivel del mar Altura (La Paz)
pH 7,35 a 7,45 pH 7,35 a 7,45
PaCO2 40 mmHg PaCO2 30 mmHg
PaO2 90 mmHg PaO2 60 mmHg
HCO3 27 mEq/L HCO3 22 mEq/L
 ACIDOSIS METABÓLICA
Se define como el incremento en la concentración de hidrogeniones, como una
consecuencia al exceso de ácidos que no son eliminados por el riñón o por una
pérdida de bases en el organismo.
Se involucran los siguientes mecanismos:
1. Si la velocidad de producción de ácido excede la capacidad excretora
normal de ión hidrógeno, se producirá acidemia. Ej: si por causa de
hipoxemia se interrumpe el metabolismo del ácido láctico, este se
acumulará más rapidamente que la capacidad del riñón de excretar el
ión hidrógeno retenido. El H será amortiguado por el bicarbonato y la
respuesta respiratoria por hiperventilación para hacer descender la
PCO2.
2. Si la velocidad de producción de ácido es normal pero está alterada la
capacidad del riñón de excretar la cantidad normal de ión H, se
producirá retención neta de ácido, esta situación se observa en la
insuficiencia renal.
3. Cuando por la orina o las heces se pierden cantidades excesivas de
bicarbonato o un anión de un ácido orgánico incompletamente
metabolizado, el resultado será una retención neta de ión H. Si la
velocidad de la pérdida de base excede la capacidad de los mecanismos
compensatorios de corregir la retención de ión H, sobrevendra acidemia.

Existe actualmente un esquema en clínica mucho más util para el estudio de la

acidosis metabólica:
Aún cuando desde el punto de vista fisiológico es correcto conceptuar el
desarrollo de acidosis metabólica por aumento de la producción de ácido,
disminución de la excreción de ácido y aumento de la pérdida de base, existe
una clasificación util en clínica:
Está clasificación utiliza los electrólitos del suero y divide las acidosis
metabólicas en hiperclorémica y por diferencia del anión GAP.
El anión GAP es la diferencia entre la concentración de Na en el suero y la
suma de las concentraciones séricas de cloruro y bicarbonato.
GAP = (Na) – (Cl + Bicarbonato)

El anión GAP normal es de 10 a 12 mEq/L y refleja los aniones no medidos que

se encuentran en el suero.
Cuando se desarrolla acidosis metabólica y el bicarbonato es consumido en el
proceso de amortiguación del ión H, existen dos posibilidades:
1. El ácido retenido es equivalente al ácido clorhídrico y la concentración
de cloruro sérico se elevara en una cantidad equivalente al descenso
del bicarbonato. En tales circunstancias habrá una hipercloremia y no
se producirá cambio en el anión GAP: ácidosis metabólica
hiperclorémica.
2. Por otro lado, si se consume el bicarbonato en la amortiguación de un
ácido orgánico, cuyo anión queda en el suero, descenderá la
concentración de bicarbonato y se acumularán los aniones no medidos
del ácido orgánico. El anión GAP se elevará por encima de lo normal y
cuando excede de 14 mEq/L se dice que existe una acidosis metabólica
por anión GAP.
Causas: Las causas de acidosis metabólica pueden ser:
Excreción de H reducida:
• Uremia.
• Acidosis tubular renal
• Ureteroenterostomía
• Insuficiencia suprarrenal.
Producción de H aumentada:
Pérdida de álcali potencial.
• Diarrea.
• Digestión de CaCl
• Fístulas biliares o pancreáticas.
Ingestión de ácido potencial
• NH4Cl
• Arginina HCl
• Metionina
• Hiperalimentación
• Resina de intercambio de H.

Anomalías Metabólicas

• Cetosis
-Falta de insulina
-Inanición
-Ingestión de alcohol
• Ácidosis láctica
-Hipoxia de los tejidos.
-Toxinas.
• Varios
- Salicilatos
- Etilenglicol
- Metanol
- Paraldehído
Característica: pH , Bic. , PCO2 Normal ó

La PCO2, y el Bic. Siempre se mueven en el mismo sentido y si se mueven en

sentido opuesto es un trastorno mixto.
La compensación se produce con el descenso del PCO2 :
PCO2 = Bic. x 1,5 + 8 El resultado más menos 2.
Esto es la PCO2 esperada, y el límite de compensación es de 10. Entonces
cuando la PCO2 está por debajo de 10 es diagnóstico de trastorno respiratorio
asociado.

Acidosis Metabólica hiperclorémica.- Podemos considerar las causas de la

acidosis metabólica hiperclóremica en 3 categorías:
 1.- Drogas acidificantes: (las que resultan de disfunción renal primaria y
las relacionadas con el tracto gastrointestinal)
-NH4Cl
-CaCl2
-Acetazolamida.
-Lisina, HCl

2.- Disfunción Renal

-Nefritis intersticial (azoemia leve-moderada)
-Acidosis tubular renal (proximal y distal é hiperfosfatemia)
3.- Tracto Gastrointestinal
-Diarrea
-Ureteroenterostomía

Acidosis Metabólica por aumento de Anión GAP.-

-Insuficiencia Renal
-Cetacidosis Diabética.
-Ácidosis láctica.
-Ingestión de drogas ó tóxinas.
-Alcohol métilico
-Etilenglicol
-Salicilato
-Paraldehído.
Las primeras alteraciones que se manifiestan son:
Disminución de la relación bicarbonato/ácido carbonico.
Descenso del pH sanguíneo.
Estas alteraciones movilizarán los mecanismos de compensación: El pH bajo
estimula el centro respiratorio, provocando un aumento de la frecuencia y
profundidad de las incursiones respiratorias con la finalidad de disminuir la
concentración del ácido carbónico y normalizar el pH, complementando el
mecanismo de compensación, los riñones pasan a retener bicarbonato de
modo que los dos sistemas normalizan la relación bicarbonato/ácido carbónico
y el pH.

Fisiopatología de la Acidosis Metabólica

Exceso de ácidos Pérdida de base

Disminución
.
de la relación
Bicarbonato-acido carbónico

Bicarbonato/ácido
carbónico
Descenso del pH

Acidosis metabólica
Signos y síntomas.- Solo hay sintomatología cuando el contenido de CO2,
desciende a 18 mEq/L, apareciendo entonces debilidad, cefaleas, náuseas,
vómitos y dolor abdominal.
A nivel respiratorio, los pacientes se presentan clínicamente con polipnea
profunda (Kussmaul), que se debe a la estimulación de los quimiorreceptores
centrales y periféricos, eso produce un aumento en la ventilación alveolar con
el consiguiente descenso de la PCO2.
A nivel cardiovascular la acidemia produce depresión de la contractilidad
miocárdica, dilatación arteriolar y venoconstricción, con aumento de la
resistencia vascular pulmonar. La respuesta del músculo liso vascular a las
catecolaminas está disminuida, pudiendo observar caída del gasto cardíaco,
hipotensión arterial y arritmias severa.
Es muy común el hallazgo EKG: hipopotasemia (presencia de ondas U,
intervalo QT aumentado; aplanamiento y aún inversión de la onda T).
A nivel metabólico produce: aumento de las demandas metabólicas y del
catabolismo proteico, resistencia a la acción de la insulina, reducción de la
síntesis de ATP é hiperpotasemia
La orina es ácido con gran cantidad de amoniaco.
Laboratorialmente: Acidosis metabólica

Nomenclatura pH PCO2 Bic. EB

Descompensada (aguda) N

Compensada en parte
(Subaguda)
Compensada por completo N
(crónica)

Acidosis metabólica urémica: La acidosis de la uremia evoluciona en forma

predecible a medida que se deteriora la función renal. La reducción de la masa
renal se acompaña por una reducción de la producción de amoníaco. En tanto
que el amoníaco representa las dos terceras parte de la excreción neta de
ácido por día en individuos normales; representa menos de la mitad de ion
Hidrogeno secretado en pacientes con un reducción de del 50% del índice de
filtración glomerular. La reducción de la excreción de amoniáco está en función
de la menor producción del mismo y no de la reducida acidificación de la orina,
por lo común, el anión gap de la uremia es de 15 a 20 mEq/l este anión gap
aumentado incluye fosfato y sulfato retenidos y contiene, casi con seguridad,
mayores cantidades de aniones orgánicos, la potasemia es variable en la
acidosis urémica y depende de la rapidez de comienzo de la acidemia, la
presencia de aldosterona y de insulina. Tono simpático y función tubular.

ACIDOSIS RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria se caracteriza por un aumento primario de la PaCO2 y
se acompaña de un aumento en la concentración plasmática de H, (es decir
acidemia), pueden ser aguda, con compensación producida por buffers
celulares, ó crónica, con compensación que depende de la excreción renal de
ión Hidrógeno.
Causas.-
De origen central: Depresión del centro respiratorio (TEC).
De origen periférico: Enfermedad pulmonar primaria:
Edema agudo de pulmón
Infección pulmonar, Atelectasia, Neumotorax.
Obstrucción Bronquial
Inhalación excesiva de CO2 (Anestesia)
Anomalías neuromusculares ú óseas del tórax.

La primera alteración que se observa es el aumento de la PCO2 alveolar

que a su vez lleva a un aumento del CO2 y del aumento de ácido carbónico
sanguíneo y el descenso del pH en sangre arterial
Estas elevaciones de la PCO2, CO2, y H2CO3, provocan disminución de la
relación bicarbonato/ácido carbónico, con la consiguiente caída del pH.
En el caso de acidosis respiratoria, el organismo moviliza los siguientes
recursos para compensarla:
-Sistema tapón que reacciona con el H2CO3 formando bases.
-Aumento de la secreción y excreción de iones H por los riñones.
-Estímulo de la producción y excreción renal de amoníaco.
-Retención renal de bicarbonato y excreción de cloro.
-Conversión del monofosfato de Hidrogeno en difosfato de H y la
consiguiente excreción.
-Pasaje de iones H y Na hacia las células, con fuga de iones K hacia el
extracelular, aumentando su concentración y ayudando a elevar el pH.

Laboratorio: Los exámenes de laboratorio presentan valores correspondientes

a dos fases: aguda y crónica.
Aguda: pH sanguíneo por debajo de lo normal.(< de 7,32)
PCO2 elevada (más de 40 mm Hg)
Contenido de CO2 elevado (más de 28 mm/L)
Bicarbonato normal
Bicarbonato real: en el nivel máximo de la normalidad
Exceso de base normal.
Potasemia elevada (> a 5,5 mEq/L)

Crónica: Se tiene que tomar en cuenta que ya existio la influencia renal para
tratar de compensar el proceso y se observa:
pH que tiende a lo normal.
PCO2 elevada.
Contenido de CO2. elevado
Capacidad de CO2 elevado, sin embargo menor que el contenido

Bicarbonato Real mayor que el bicarbonato patrón.

Exceso de base elevado
Las compensaciones de la acidosis respiratoria son las siguientes:

Agudas: Por cada 10 mm Hg PCO2 que sube, el Bicarbonato sube 1 mEq/L

con límite de 30.
 Crónicas: Por cada 10 mm Hg PCO2 que sube el Bicarbonato sube 3,5 con
límite de 45.
Manifestaciones clínicas.- Pueden ser debidas tanto a la hipoxemia como a
hipercapnia, dependen de si se trata si es afección aguda ó crónica. El ejemplo
aguda es una crisis asmática severa, y la crónica se debe a una EPOC.
A nivel cardiovascular se observa depresión de la contractibilidad miocárdica,
arritmias, disminución de la reactividad vascular a las catecolaminas,
vasodilatación sistémica con hipotensión, vasoconstricción pulmonar.
En SNC producen cefaleas, visión borrosa, agitación y ansiedad depresión del
estado de conciencia y llega al coma.
En el medio interno se observa hiperpotasemia por desvio transcelular del
catión (se intercambia H por K) A nivel periférico aumenta el aporte de
Oxigeno a los tejidos por disminución de la afinidad de la Hb por el Oxígeno

Fisiopatología de la Acidosis Respiratoria

Patología pulmonar Patología del SNC Inhalación de CO2

Aumento de la PCO2 sanguíneo

Aumento de la PCO2 alveolar

Descenso del Ph sanguíneo

Aumento del CO2 y
bicarbonato sanguíneo
Acidosis respiratoria
primaria

ALCALOSIS METABOLICA
Se produce en caso de exceso primario de bicarbonato (hiperbicarbonatemia),
y se acompaña de la pérdida de iones H en el plasma. (es decir alcalemia).
Cuando hay pérdida de ión H, la relación bicarbonato/ácido carbónico aumenta
y el pH se eleva. La respuesta compensatoria en este caso será el aumento en
la PaCO2 mediante una disminución de la ventilación alveolar. El riñón entra en
acción tratando de compensar el trastorno metabólico primario.
Causas: Entre las principales causas encontramos:
-Exceso de administración de bicarbonato ú otras sales alcalinas.
-Pérdidas de ácido clorhídrico por vómitos, succión gástrica, diarrea.
-Pérdida excesiva de Potasio.
-Hipercalcemia prolongada.
-Uso de diuréticos que llevan a la eliminación excesiva de cloruros
-Contracción de volumen.
Lo primero que debemos hacer es ver el Cloro en orina y se divide a las
alcalosis metabólica en:
a) Alcalosis Metabólica con Cloro (orina) < de 10 mEq/L
b) Alcalosis Metabólica con Cloro (orina) > de 20 mEq/L

a).- Son también llamadas cloro sensibles cuyo mecanismo de producción

generalmente esta asociada aumento de reabsorción de Bicarbonato a nivel
proximal, y se asocia a disminución del volumen circulante efectivo, a
hipocloremia, cuyo tratamiento será el aporte de cloruro de Na como la solución
salina normal.

b).- Cloro resistente en asociación con LEC normal o aumentado y una

concentración urinaria de cloro aumentada aquí es importante ver la TA que
puede: ser normal o elevada.

Con TA normal : el ejemplo es el Síndrome de Barter:

Alcalosis Metabólica
K plasmático bajo
Cloro urinario > a 20.
DBT insípida nefrogénica
Con aumento de Prostaglandinas urinarias.
Con aumento de ácido úrico en sangre.

Con TA Elevada: Que puede ser: con aumento de aldosterona o con aumento
de renina:
HTA reno vascular
HTA maligna
Hiperplasia adrenal congénita.
Tumor secretor de renina.
Síndrome de Lieder. Regali,
Laboratorio: Presentara:
pH elevado, PCO2 Normal,(o elevado) Bic. real elevado.
(Diagnóstico:
pH elevado, Bic > 45.
La suma del Anión GAP + Bic. sea > a 25)
Por cada 1 mEq/L de Bic. que sube; la PCO2 sube 0,6 a 0,9 y el limite es de 55
mmHg.

Fisiopatología de la Alcalosis Metabólica

Exceso de bicarbonato Perdida de iones hidrogeno

Aumento de la relación
Bicarbonato / acido carbónico

Elevación de pH

Alcalosis metabólica
 ALCALOSIS RESPIRATORIA.

Es la consecuencia de la hiperventilación o sea, que cuando hay descenso

primario de la PCO2 alveolar y se acompaña de una disminución en la
concentración plasmática de H (es decir alcalemia), como mecanismo
compensador en los casos de acidosis metabólica.
La Alcalosis Respiratoria es un Trastorno Clinico que se caracteriza por un
incremento del pH sanguineo (ó disminución del nivel de H) PCO2 bajo
(Hipocapnia) y una disminución variable en el nivel plasmático de Bicarbonato
Causas: Hiperventilación: Individuos ansiosos, histéricos.
Lesiones de SNC: Encefalitis, tumores. ACV.
Estados hipermetabólicos, Enfermedad pulmonar intrínseca
Hipoxemia:
• Enfermedades Pulmonares: Neumonia, embolia, Fibrosis intersticial,
edema
• ICC
• Hipotensión y Anemias importantes
• Permanencia en altitudes elevadas

Estimulación Directa del Centro de la respiración medular

• Hiperventilación psicogena o voluntaria
• Insuficiencia Hepatica
• Septicemia por gramnegativos
• Intoxicación por Salicilatos
• Hipercorreción de acidosis metabolica
• Embarazo, fase luteinica del ciclo menstrual (debido a la progesterona)
• Trastornos neurológicos: Ictus, Tumores pontínicos)

La hiperventilación provoca gran eliminación de CO2 llevando a un aumento en

la relación bicarbonato/ácido carbónico y en el pH, cuando esto ocurre, los
mecanismo de compensación entran en acción: El riñón disminuye la excreción
de orina ácida, la formación de iones H, amoniaco, cloruros y bicarbonato. En
este momento el K pasa del LEC al LIC y los iones H y Na pasa del LIC al LEC,
apareciendo acidosis metabólica compensadora

Clínicamente: Los sintomas de la Alcalosis Respiratoria están relacionados

con un alta excitabilidad del SNC y periférico paciente presenta hiperventilación
y conjuntamente presenta: vértigos, fotofobia, sincope, parestesia, sudoración,
palpitaciones, y temblores. Incluso signos de tetania, como espasmo
carpopedal y los signos de Chvostek, y Trousseau.
Laboratorio:
pH Aumentado, PCO2 bajo, Bic = bajo ó normal.
Compensación aguda: Por cada 10 mm Hg que baja PCO2 el Bic. baja 2 con
limite de l8.
Compensación crónica: Por cada 10 mm Hg que baja PCO2, el Bic. baja 5,5
mEq/L con un límite de compensación entre 12 y 18 mEq/L
 Fisiopatología de la Alcalosis Respiratoria:

hiperventilación

Descenso de la PCO2 alveolar

Aumento de la relación
Bicarbonato-acido
carbónico

Aumento del pH

Alcalosis respiratoria

La alcalosis respiratoria aguda depende casi por completo de los buffers

celulares para su compensación.
La alcalosis respiratoria crónica es, por lo común una adaptación fisiológica a
las grandes alturas ó una respuesta constante en el embarazo.
Los síntomas clínicos se producen principalmente cuando la PaCO2 cae por
debajo de 25 a 30 mm Hg.

Trastornos ácido-base mixtos.- La coexistencia de más de una trastorno

primario es un hecho frecuente en la práctica clínica y los efectos sobre el pH
que ellos causen pueden ser aditivos o contrarios. Cuando es aditivo se genera
un cambio profundo en el pH determinando una situación severa. La acidosis o
alcalosis mixtas conducen a cifras extremas de pH, ya que no actúan los
principales mecanismos adaptativos.
El pH normal no invalida la posibilidad de que exista un trastorno acido-base, la
compensación completa sucede casi únicamente en la alcalosis respiratoria
crónica.

Cuando sospechar un trastorno ácido –base: Muchas condiciones clínicas

se asocian con alteración del equilibrio ácido-base, por ejemplo: vómitos,
diarrea, drenajes externos, EPOC, embolia pulmonar, sepsis, diabetes, falla
renal, drogas alteraciones hidroelectrolíticas.
a) Relación Na/Cl.- Relación 1.4 a 1, esta relación disminuida indica una
acidosis metabólica hiperclorémica o una alcalosis respiratoria crónica.
Esta relación aumentada indica una alcalosis metabolica o un acidosis
respiratoria crónica.
b) Concentración plasmática de K.- Por cada 0,l unidad de cambio en el
pH, se produce un cambio de 0,6 mEq/L en la Kalemia en la dirección
opuesta.
 FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA

Definición.- Es la acumulación de líquido anormal en los tejidos orgánicos (a

nivel intersticial), que puede ser local o generalizado, en cualquier caso puede
estar acompañado por un aumento o una disminución del volumen
intravascular.
La palabra edema deriva del griego:
Oidema
Oide = Hinchazon ma = resultado de su acción

La constitución del líquido extravasado es variable, siendo semejante al del

plasma en relación con las sustancias deslizables.
El edema se produce por:
1.- Aumento de la presión hidrostática.
2.- Reducción de la presión oncótica.
3.- Aumento de la permeabilidad.
4.- Reducción del drenaje linfático.
5.- Una combinación de cualquiera de los anteriores.

1.- Aumento de la presión hidrostática.- La presión hidrostática puede estar

aumentada localmente por trombosis venosas, que provoca la acumulación de
edema en el lecho capilar que nutre el sistema venoso ocluido. Ejemplo:
tromboflebitis, en la ICC, Pericarditis constrictiva.
La presión hidrostática puede estar aumentada localmente en la obstrucción
del flujo linfático.
La pérdida difusa de líquido podría: reducir el volumen intravascular, reducir la
perfusión renal, estimular la producción de renina, angiotensina y aldosterona y
llevar a la retención de Na, que exacerbaría el edema.
La presión hidrostática puede estar aumentada en forma general cuando la
ingesta de Na excede la capacidad renal de excretarlo.

2.- Reducción de la presión oncótica.- Esto es consecuencia de la reducida

síntesis de albúmina o aumento en la pérdida de albúmina, esto produce un
desplazamiento de líquido en los espacios intersticiales, reducción del volumen
intravascular, perfusión renal reducida y retención de Na.

3.- Aumento de la permeabilidad.- Este aumento a nivel de los capilares

puede producirse localmente en caso de traumatismo é inflamación ejemplo:
esguince de tobillo, o puede ser un proceso general en severas reacciones de
hipersensiblidad.
La presencia de edema generalizado no se manifiesta, por lo común, hasta que
la retención de líquido sea del 5 al 10% del peso corporal.
Es común que en la fisiopatología de un determinado tipo de edema participen
no solamente uno, sino varios factores, existiendo lo que se puede denominar
naturalmente, el factor fisiopatológico básico.
En todos los tipos de edema, la mayor parte del líquido acumulado proviene del
compartimiento intravascular una pequeña parte del compartimiento
intracelular.
En condiciones fisiológicas normales el volumen plasmático representa
aproximadamente el 25 % del espacio extracelular, constituyendo el resto el
líquido intersticial; la homeostasis que existe en el líquido extracelular en
relación a sus componentes plasmáticos é intersticial está regulado por las
llamadas Fuerzas de STARLING.
En 1896 E.H. Starling, definió los cambios cuantitativos respecto al flujo de
líquidos entre la membrana capilar y el intersticio

LEY DE STARLING:

JW = K S (Pc - Pt) + ( Pi – Po )
JW.- Flujo a través de la pared. Pc.- Presión capilar. Pt.- Presión tisular.
K.- Conductividad hidráulica. Pi.- Presión oncótica intersticial
S.- Superficie capilar. Po.- Presión oncótica plasmática.
En conclusión las fuerzas de Starling bajo condiciones normales, denotan un
estado muy cercano al equilibrio en la membrana capilar, por el cual la cantidad
de líquido filtrado, iguala casi exactamente a la cantidad de líquido, que regresa
a la circulación por la absorción de otros capilares y por el flujo linfático.

Fuerzas de Filtración. Fuerzas de Absorción.

-Presión capilar media 17,3
-Presión negativa del -Presión Oncótica
líquido intersticial 3,0 del plasma 28,0
-Presión oncótica del
líquido intersticial 8,0

Fuerza total hacia fuera 28,3 Fuerza total hacia dentro 28,0
Suma de fuerzas medias.
- Hacia Fuera 28,3
- Hacia Dentro. 28,0
Fuerza neta hacia fuera 0,3

Siendo la presión capilar media representada por la media entre las presiones
capilar arterial (PA) y venosa (PV), tendremos la siguiente ecuación para
representar el equilibrio de fuerzas antes mencionado:
PA + PV + Pi = Po + Presión mecánica intersticial.
2

En términos cuantitativos tendremos en mm de Hg.

PA = + 30 mm Hg PV = + 20 mm Hg
Pi = + 2 mm Hg Po = + 24 a 30 mm Hg.
Presión mecánica intersticial = 2 a 4 mm Hg.

Consideraremos los siguientes factores que intervienen en la fisiopatología del

edema:

Para que sean plenamente satisfechas las exigencias metabólica de los tejidos,
es necesario un volumen sanguíneo arterial ideal. Esta cantidad de sangre se
denomina ¨Volumen arterial circulante efectivo¨ (VACE). Muchos factores
regulan el VACE, entre ellos: Bombeo cardíaco, dinámica del sistema vascular,
factores neurohumorales, hormonas, riñones, electrolítos, etc.
Así no basta el concepto de volumen sanguíneo para interpretar bien el VACE,
hay situaciones en que la volemia está aumentada (insuficiencia cardíaca), y el
VACE está disminuido.

En la mayor parte de los edemas el VACE está disminuido.

Esta reducción acciona mecanismos que aumentan la reabsorción de agua y
Na por los riñones, tratando de reconstituirlo. Las principales estructuras
sensibilizadas por la disminución del VACE son los barorreceptores
(carotídeos, aórticos y yuxtaglomerulares).
Los receptores carotídeos y aórticos responden promoviendo el estímulo
hipotálamico y la secreción de ACTH y glomerulotropina, este mecanismo es
de acción rápida y fugaz y nada comparable con el que promueve el aparato
yuxtaglomerular.

El estímulo de los barorreceptores yuxtaglomerulares provoca una respuesta

prolongada y estable, al contrario de los otros receptores.
En presencia de un VACE deficitario, el aparato yuxtaglomerular elabora, la
renina, ésta actúa sobre una alfa-2-globulina –el angiotensinógeno, liberando
un decapéptido – la angiotensina I, por medio de mecanismos enzimáticos la
angiotensina I es transformada en octapeptido: la angiotensina II es el más
potente estimulador de la secreción de aldosterona por las suprarrenales.

Así el ACTH liberando corticosteroides y la angiotensina II y la

glomerulotropina, estimulando la secreción de aldosterona, aumentan la
reabsorción de agua y Na por los riñones.
Si persiste la causa desencadenante de la disminución del VACE, el aumento
de la reabsorción de Na y agua por los riñones es progresivo, produciendose
así la trasudacción capilar y el edema.
Otro aspecto común en los diferentes tipos de edema es el relacionado con los
mecanismos de reabsorción de Na y de agua. Los hechos básicos de estos
mecanismos son:

1.- Flujo glomerular

2.- Hormona natriurética Acción en el segmento proximal.

3.- Aldosterona y otras hormonas

interesada en el metabolismo del Na Acción en el segmento distal

Los dos primeros factores actúan en el segmento proximal del nefrón y de la

siguiente forma: la reabsorción de Na a este nivel es activa y parcelada,
significando que solamente una fracción de la cantidad total de Na filtrada es
reabsorbida. La cantidad de Na filtrada es fruto de la tasa de filtración
glomerular, la cúal es función del flujo plasmático (también llamada tercer
factor). Esta hormona es secretada por el hipotálamo cuando el VACE se
expande. Su acción consiste en la disminución de la fracción de reabsorción
del Na.
La aldosterona y las otras hormonas que intervienen en el metabolismo del Na
actúan en el segmento distal del nefrón.

En resumen, las acciones de estas hormonas son:

a).- Hormonas que actúan aumentando la reabsorción de Na.
• Aldosterona la más importante.
• Mineralocorticoides y glucocorticoides.
• Estrógenos.
b).- Hormonas que actúan disminuyendo la reabsorción de Na.
• Progesterona.
• Andrógenos.
• (La progesterona aisladamente, aumenta la reabsorción de Sodio, en
presencia de aldosterona disminuye la reabsorción por competición con
la misma)
En relación con el agua, sus mecanismos principales de reabsorción son:
• En los segmentos proximales del nefrón, depende de la reabsorción de
la fracción de Na filtrada.
• En los segmentos distales del nefrón, además del mecanismo anterior,
tambien depende de la hormona antidiurética.

La hormona antidiurética tiene estimulada su secreción por la elevación de la

osmolalidad extracelular, de tal forma que los estados de hiperosmolalidad
favorecen el aumento de la hormona, y la hipoosmolalidad la disminuye.
Los cambios de la osmolalidad son percibidos en el hipotálamo
(Osmoreceptores), en realidad, no es el cambio de la osmolalidad del LEC en
sí lo que se percibe, sino un cambio del tamaño de las células del
osmorreceptor o un cambio de concentración de alguna sustancia intracelular.
Cuando la osmolalidad del plasma está elevada por la urea, la cual se equilibra
rápidamente por su ingreso en las células, no está aumentada la liberación de
ADH, sin embargo cuando, la osmolalidad del plasma está aumentada por el
cloruro de sodio, que solo puede entrar en las células muy lentamente, el agua
sale de las células y se libera hormona ADH.

Mecanismo no osmolares también son capaces de liberar ADH, a través de

estímulos vía barorreceptores ejemplo la hipovolemia severa
Presion Hidrostátia elevada: ICC
Presión Oncótica disminuida: Sind. Nefrótico Trasudado
Cirrosis Hepática

Permeabilidad capilar aumentada: Infecciones

Estados Inflamatorios
Neoplasias
Obstrucción Drenaje Linfatico: Neoplasias Exudado
Traumatismo
Elefantiasis
Mecanismos implicados en la recomposición del VACE

Disminución
del vace
Estímulo del aparato
Estímulo de los yuxtaglomerular
Barorreceptores
Aórtico, carotídeo
Liberación de
renina

Liberación Liberación de
de ACTH glomerulotropina Angiotensina I

Aumento de Angiotensina II
Aldosterona

Aumento de Aumento de la
corticosteroides Reabsorción de
sodio y agua

Recomposición del VACE

Tipos de Edema.

Edema Cardíaco.- ó el edema de la insuficiencia cardíaca. (IC) tiene una

fisiopatologia compleja, que va siendo modificada con el correr del tiempo.
Los siguientes factores participan en la génesis del edema de IC.
l.- Aumento de la presión venocapilar.- La estasis venosa es el mecanismo
fisiopatológico más antiguo del edema en la insuficiencia cardíaca. A pesar de
representar, hasta el momento, uno de los factores más importante del origen
del edema en la IC, ha perdido sin embargo su hegemonía.
El mecanismo por el cual la hipertensión venocapilar hace aparecer el edema
es el simple fenómeno de trasudación, resultante del desequilibrio de presiones
entre los sistemas intra y extravascular.
2.- Trastornos del equilibrio del medio interno con retención de agua y sodio.-
Son 4 los mecanismos considerados actualmente en la retención de sodio en la
IC.
a) Elevación de la presión venosa renal por la congestión
b) Disminución del flujo plasmático renal y vasoconstricción renal.
c) Disminución de la filtración glomerular.
d) Aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua como consecuencia de la
acción de hormonas y otras influencias químicas.
3.-Reducción de la presión coloidosmótica del plasma.- La existencia de
hipoalbuminémia coparticiparía en la formación de edema, las causas
probables de hipoalbuminémia serían: síntesis proteica disminuida como
consecuencia de la congestión venosa crónica del hígado, expoliación proteica
en virtud de una enteropatia perdedora de proteínas como consecuencia de la
congestión de la mucosa intestinal y pérdida prolongada de proteínas a través
de la orina y de los trasudados cavitarios.
4.- Alteraciones de la permeabilidad capilar.- La hipoxia resultante de la estasis
capilar sería responsable de la hiperpermeabilidad de la membrana capilar,
este hecho permitiría el pasaje de proteínas y sodio hacia los espacios
intersticiales y la consiguiente formación de edema.
5.- Trastornos de la presión hística.- En condiciones normales, los espacios
intersticiales ejercen presión hidrostática contraria a la presión intracapilar. Esta
fuerza denominada presión hística, es mayor en los miembros inferiores y más
baja en los tejidos blandos (región subpalpebral, bolsa escrotal) donde por
consiguiente, es más fácil que se insinué el edema.
Los pacientes sometidos a repetidos episodios de edema en la IC, presentarían
una disminución de esta presión hística ocasionada por el estiramiento
periódico de los tejidos intersticiales y la mayor facilidad para la acumulación de
edema.
6.- Alteración del drenaje linfático.- Es probable que la hipertensión venosa en
la IC se refleje en el drenaje linfático, dificultando este flujo vascular, lo que
sería otro factor edemigénico.
7.- Trastornos hormonales.- La disminución del VACE, producido por el débito
cardíaco alterado, estimularía las células del aparato yuxtaglomerular,
provocando la liberación y activación del complejo renina-angiotensina. Lo que
desencadena la liberación de aldosterona que a su vez, provocaría un aumento
de la reabsorción tubular de sodio y agua y finalmente edema. La congestión
hepática de la IC disminuiría la degradación metabólica de la aldosterona.

En relación con la ADH, las dudas en cuanto a la real y efectiva participación

de la misma en el edema de la IC, son aún mayores que las referentes a la
aldosterona, por que es difícil medir la ADH en suero, existe sospecha de que
en la IC, habría una producción exagerada de la hormona, esto explicaría
algunos casos de IC con hiponatremia dilucional consecutiva a la retención
hídrica por el aumento de la actividad de ADH.

Características del Edema Cardíaco.- Progresa permanentemente y con

rapidez, es vespertino, ligeramente cianótico y duro (mas duro que el renal)
disminuye al amanecer por la acción del decubito, bilateral simétrico
dependiente de la gravedad: afecta regiones maleolares y region dorsal
lumbosacro y que se reduce con el reposo nocturno, depresible y deja fovea,
se valora: bajo el tobillo es una cruz, bajo la rodilla es 2 cruces, encima la
rodilla 3 cruces.

Se acompaña de otros signos de IC: Cardiomegalia , ingurgitación yugular,

hepatomegalia.
 FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA DE LA IC

Estasis Hepática

Aumento de la presión Degradación de

hidrostática venocapilar aldosterona disminuida

Perdida proteica
urinaria, digestiva
y otras

Estasis Renal
Hipoalbuminemia

Disminución de la presión Edema Aumento de la

coloidosmotica plasmática reabsorción de Na
y H2 o

Pasaje de proteínas hacia Disminución del

el espacio intersticial vace

Hipermeabilidad
capilar Disminución de
la tasa de
filtración renal
Hipoxia

Estimulo del sistema

renina-angiotensina

Estimulo de
la suprarrenal

Estiramiento de Aumento de
los tejidos aldosterona
subcutáneos

Disminución
de la presión Aumento de hormona
de los tejidos antidiurética
 Edema por trastornos del flujo venoso regional
La causa más común de este tipo de edema son: las obstrucciones venosas
intraluminales (coágulo sanguíneo, trombos de células malignas), las
compresiones venosas extrínsecas y las varicosidades venosas.
Los mecanismos fisiopatológicos que participan de este edema son dos:
• La estasis venosa regional y la consiguiente hipertensión en el sector
capilar venoso correspondiente y el factor inflamatorio, (flebitis).
• El factor inflamatorio, la flebitis en las trombosis venosas.
Las alteraciones inflamatorias de la pared venosa y de los tejidos
perivasculares, que aparecen en la flebitis, rompen el equilibrio hidrostático
intra y extravascular, sumándose al factor estasis en la génesis del edema
En las compresiones extrínsecas y en las varicosidades sin complicaciones, el
componente inflamatorio no participa.

Edema de la cirrosis hepática

El edema en la cirrosis hepática, surge generalmente después del
establecimiento de la ascitis.
Los factores implicados en la fisiopatología de este edema son varios:
• Trastorno de la síntesis de la albúmina.
• Retención de Sodio y Agua.
• Hipertensión de la vena cava inferior.
• Hiperaldosteronismo secundario.
La hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica del plasma y facilita el
pasaje de líquido del sistema intravascular hacia los espacios intersticiales.
La retención de sodio no tiene aún una explicación definida, y parece
producirse principalmente por el hiperaldosteronismo secundario que se
desarrolla en la cirrosis hepática. Parece que el hiperaldosteronismo
secundario resulta de la disminución de la perfusión renal existen en los
cirróticos, hecho que estimula el aparato yuxtaglomerular y el SRAA. Este
mecanismo explicaría la reabsorción mayor de sodio a nivel del TCD, región
donde actúa la aldosterona, pero no justifica la reabsorción igualmente más
elevada en el TCP observada en la cirrosis hepática, también la degradación
de la hormona por el hígado estaría disminuida, provocando la elevación
plasmática. No solo la aldosterona, sino también los glucocorticoides y los
estrógenos son difícilmente inactivados y probablemente coparticipan en la
fisiopatología del edema en la cirrosis
Para la retención de agua, se mencionan dos mecanismos:
a) Aumento de la cantidad de hormona antidiurética.
b) Una cantidad extremadamente grande de sodio sería reabsorbida en el
TCP ocasionando una oferta de iones tan reducida a los TCD que no
permitiría que el agua libre fuese generada es este segmento del nefron.
 Fisiopatología del edema de la cirrosis hepática

Cirrosis hepática

Disminución del vace

Síntesis proteica
disminuida

Disminución de
la perfusión hipoalbuminemia Hipertensión
renal de la cava
inferior

Disminución de
Estimulo del sistema la presión
renina-angiotensina coloidosmotica
del plasma

Aumento de la
Aumento de presión venocapilar
aldosterona periférica

Inactivacion
deficiente de
aldosterona

Retención de
Na y H2O

Inactivacion
deficiente de
estrógenos y Edema
glucocorticoides

Clinica.- Compromete principalmente piel y peritoneo, regionalmente se instala

en la mitad inferior del cuerpo, en la piel produce pirgmentación de la piel de
color morado, sobretodo en rebordes óseos, y en Peritoneo produce ascitis,
que casi siempre se acompaña de ictericia y telangectasias.
 Edema de Origen Renal.
El edema de origen renal tiene dos ejemplos principales, cada uno de ellos con
una fisiopatología diferente:
• Edema del síndrome nefrótico
• Edema del síndrome nefrítico.

Edema del síndrome nefrótico.- El estado clínico se caracteriza por:

• Edema
• Proteinuria superior a 3 g % en las 24 horas.
• Hipoproteinemia
• Hiperlipidemia
• Lipiduria
La base anátomo-patológica consiste en: Alteración morfológica de la
membrana filtrante renal. Las causas que lo producen: Glomerulonefritis,
nefropatia diabética, amiloidosis, enfermedades del colágeno (LES, nefropatía
lúpica).
A la luz de la microscopia electrónica, la membrana filtrante renal está
constituida por la membrana basal capilar, el endotelio capilar y su membrana
fenestrada y las prolongaciones (pedicelos) de las células podocitarias
epiteliales. La lesión de la membrana filtrante, en ultimo análisis provoca el
aumento de la permeabilidad glomerular.
La hiperpermeabilidad glomerular tendrá como primera consecuencia la
eliminación excesiva de proteinas por la orina (proteinuria) y la consiguiente
hipoproteinemia. La hipoproteinemia provocará disminución de la presión
coloidosmótica del plasma, trasudación de líquido plasmático hacia el espacio
extravascular y edema. El pasaje de líquidos del interior del sistema vascular
hacia los espacios intersticiales disminuye el volumen plasmático circulante,
provocando el estímulo de la secreción de aldosterona con retención de sodio y
agua aparte del estímulo de la secreción de la ADH, retención de más agua y
consecuentemente, más edema.

Clinica del edema renal.- Bilateral, pálido, blanco de predominio matinal

independiente en su distribución de la gravedad, inicialmente compromete la
cara (Fascies Bultuoso), no se reduce con el reposo nocturno.
 FISIOPATOLOGIA
Hipermeabilidad
SIND. NEFROTICO de la membrana
filtrante

Proteinuria

Hipoproteinemia

Disminución de la Disminución del

presión coloidosmotica Aumento de la volumen plasmático
del plasma secreción de circulante
aldosterona

Trasvasacion de Estimulo de la
líquidos hacia el Retención de secreción de
intersticio Na y H2O hormona
antidiurética

Retención de agua
Edema

Edema del síndrome nefrítico.- Es un estado clínico caracterizado por:

• Edema
• Hipertensión arterial
• Hematuria
• Proteinuria leve o moderada.
Las causas más comunes son las glomerulonefritis, pudiendo aparecer también
en las enfermedades del colágeno y en las irradiaciones.
La causa más común es la glomerulonefritis difusa aguda (GNDA) que nos
servirá como base para la explicación del problema.
Existe en la GNDA una intensa reacción inflamatoria glomerular que, entre
otras disfunciones, conduce a la reducción de la filtración glomerular. Otra
observación común es el pasaje de proteínas hacia el filtrado glomerular y la
consiguiente proteinuria que cuantitativamente no es igual al del síndrome
nefrótico.
La reducción de la filtración glomerular parece ser el denominador fundamental
en este tipo de edema.
Dicho trastorno hemodinámica renal provocará un aumento de la reabsorción
de sodio y agua, resultando edema.
En la GNDA existe una alteración de la permeabilidad del sistema capilar como
consecuencia del trastorno inmunológico, que provoca la trasudación capilar y
ayuda a la formación del edema, junto con eso la hipervolemia resultante de la
retención de sodio y agua redundaría en falla cardíaca. Este mismo mecanismo
explicaría la hipertensión arterial y la mayor sobrecarga de trabajo cardiaco.
 Fisiopato del Sindr. Nefrítico:

Reacción inflamatoria glomerular

Disminución de la filtración
glomerular

Aumento de la reabsorción
de H2O y Na

Hipervolemia Hipermeabilidad capilar

universal?

Hipertensión arterial

EDEMA

Insuficiencia Cardiaca

Administración excesiva de
Edema NaCarencial
y H2 O

EDEMA CARENCIAL
El factor básico en la fisiopatología del edema carencial es la hipoproteinemia.
Desde el punto de vista clínico-fisiopatológico, el edema aparece cuando la
tasa de albúmina desciende en (término medio y como factor aislado), por
debajo de 2 g %.
Sabemos que las proteínas plasmáticas y en especial la albúmina, representan
una de las fuerzas que tienden a retener líquido en los vasos, o a reabsorber
líquidos extravasados.
Esta fuerza está representada por la presión coloidosmótica de las proteínas
plasmáticas.
La albúmina, que posee menor peso molecular que las globulinas, presenta
una superficie mayor por unidad de peso. Por ejemplo, una solución que
contenga l g % de albúmina ejerce una presión oncótica de 5,5 mm de Hg,
mientras que la misma solución de globulina registra una presión de sólo 1,4
mm Hg.
Las causas del edema carencial tienen como ejemplos: ingestión deficiente de
proteinas, pérdida excesiva por riñón o por tubo digestivo, síntesis inadecuada
y catabolismo exagerado (neoplasias, hipertiroidismo, exceso de cortisol). En la
práctica, la asociación de los factores antes descritos es lo más frecuente.
Aun cuando la hipoproteinemia sea el factor básico del edema carencial, otros
factores participan.
En los síndromes carenciales existe autofagia de las proteínas del organismo,
este fenómeno se produce especialmente en los músculos esqueléticos,
produciendo la consunción de las masas musculares.
La falta de sostén de las venas y linfáticos por los tejidos musculares hace
disminuir la presión mecánica intersticial y la del flujo en estos vasos, de tal
forma, en posición ortostática especialmente se produce estasis sanguínea en
las venas de los miembros inferiores y reducción del volumen plasmático
circulante. De esto resultará el estímulo de la secreción de aldosterona y
retención de agua y sodio, contribuyendo a la formación del edema.
Los estados carenciales van acompañados generalmente por deficiencias
vitamínicas. La hipovitaminosis B1 conduce a la vasodilatación capilar periférica
y la deficiencia de vitamina C provocando trastornos de la permeabilidad
vascular, favoreciendo ambas la trasudación.
La ingestión de glúcidos por mecanismos aún desconocidos, probablemente
con intervención del potasio, provocaría el estímulo de la secreción de
aldosterona con retención de agua y sodio y formación de edema.
Clinica.- Presenta piel con perdida de elasticidad opaca oscura bilateral
generalizado.
Fisiopatología del edema carencial

Carencia

Hipovitaminosis B1 y C Autofagia

Hipoproteinemia

Vasodilatación +
hiperpermeabilidad Consunción de
capilar las masas
Disminución musculares
de la presión
coloidosmotica
plasmática
Estasis
sanguínea en
las venas de
los miembros
inferiores
Trasudación
capilar

Disminución
del volumen
plasmático
circulante

Estimulo de
secreción de
aldosterona

Retención de EDEMA
Na y H2O

Ingestión de
glúcidos
 Edema por trastorno de la permeabilidad vascular.
Nos referimos a los trastornos de la permeabilidad vascular que acompañan a
las manifestaciones inflamatorias. (edemas locales)
En relación con el mecanismo de la inflamación, abordaremos dos causas
principales:
• La infección
• La alergia
Las bases fisiopatológicas son semejantes en los dos tipos:
Las causas del edema infeccioso son múltiples, siendo las principales agentes
los gérmenes patógenos, son innumerables las drogas relacionada con el
edema alérgico los más comunes con las drogas como las sulfas las
penicilinas, solventes, insecticidas.
La fisiopatología se resume en las alteraciones que se producen en las
situaciones antes mencionadas, son: reacción antígeno-anticuerpo a nivel de
los capilares, con activación del sistema complemento. Este sistema a través
de complejas reacciones en cadena, provoca la liberación de histamina y
polipéptidos vasodilatadores denominados ¨cininas¨ plasmáticas (bradicinina,
calicreina) estas sustancias producen aumento de la permeabilidad de la pared
capilar, causando trasudación y edema.
Fisiopatología del edema por trastorno de la permeabilidad vascular.

Infección
alérgica

Reacción antigeno-anticuerpo

Deficiencia hereditaria
de globulina alfa Activación del sistema de
inhibidora de la fracción complemento
C`1

Liberación de histamina y
“cininas” plasmáticas

Vasodilatación e
hiperpermeabilidad capilar

Trasudación capilar

EDEMA
Edema de origen Linfático
Este edema aparece cuando existe un flujo linfático deficiente. Tambien se
denomina linfedema.
Las causa más comunes son debidas a obstrucciones y los ejemplos son: los
procesos infecciosas (estreptococos, brotes repetidos de erisipela), filariasis y
anomalías congénitas.
La principal función del sistema capilar linfático es la extracción de líquidos de
los espacios intersticiales, aparte de las proteínas. En presencia de deficiencia
de flujo linfático, este trabajo de extracción se ve disminuido y las proteínas se
acumulan en el espacio intersticial. Este hecho provoca la elevación de la
presión oncótica del intersticio, facilitando la trasudación capilar. El secuestro
de plasma por los espacios intersticiales conduce a la disminución del volumen
plasmático circulante, aumento de la secreción de aldosterona y retención de
agua y sodio.
Fisiopatología del edema linfático:
Trastorno del flujo
capilar linfático

Acumulación de proteínas
en el intersticio

Aumento de la presión
Oncótica intersticial
Disminución del
Volumen
Plasmático
circulante Trasudación capilar

Estímulo de secreción
de aldosterona EDEMA

Retención de
Agua y sodio

Clinica.- Acumulación anormal de linfa en la piel de algunas de las

extremidades, poco depresible a la palpación digital, refractario al tratamiento.

MIXEDEMA
El mixedema es una forma especial de edema que se observa en la
hipofunción tiroidea.
La deficiencia de las hormonas tiroideas (triiodotironina, T3 y tetraiodotironina
T4), provoca entre otras alteraciones, acumulaciones de material
mucopolisacárido (mucoproteinas) en diversos sectores del organismo. El
depósito de mucoproteinas en los espacios intersticiales aumenta la presión
oncótica local y la trasudación capilar como consecuencia de la atracción
ejercida por las proteínas en relación con el agua. La traducción clínica de este
fenómeno es el edema que, semiológicamente, es del tipo plástico, poco
depresible no deja fovea.
Junto a la acumulación de mucoproteinas existe, en el hipotiroidismo reducción
del volumen plasmático circulante. Esto acarrea la disminución de la filtración
glomerular y el consiguiente aumento de la reabsorción de agua y sodio,
siendo otro factor que contribuye a la formación del edema.
Sus características: edema inicial blando, después se vuelve duro, con piel
gruesa no hay pigmentación, generalmente bilateral, no hay fovea.

Fisiopatología del Mixedema:

Hipotiroidismo

Disminución del flujo Acumulación de mucoproteinas

plasmático renal en el intersticio

Disminución de la Aumento de la presión oncótica

filtración glomerular del intersticio

Aumento de la Trasudación capilar

reabsorción de H2O, Na

EDEMA

Clinica.- Causa induración de la piel por acumulación de mucopolisacaridos,

presenta piel tumefacta, con pliegues de la piel borrados, piel de color
amarillento, fria descamada, duro no depresible a la palpación digital, no deja
signo de Godet porque el material mucoide que lo infiltra no se desplaza.

Otros Edemas.- Analizaremos los factores básicos fisiopatológicos de otros

tipos de edema:
• Edema de la Gravidez.- Se produce por el aumento de sustancias
hormonales (maternas, placentarias y fetales) que retienen sodio.
Además, el aumento de la presión intraabdominal como consecuencia
del crecimiento uterino, provoca hipertensión de la vena cava inferior y
estasis venosa en los miembros inferiores.
• Edema de la Toxemia del embarazo.- La toxemia del embarazo tiene
como expresión básica anatomopatológica renal una endoteliosis
glomerular. Esta Alteración lleva a la reducción acentuada de la filtración
glomerular y el consiguiente aumento de la reabsorción de agua y sodio.
Paralelamente y por mecanismos todavía no aclarados, existe en la
toxemia gravídica una vasoconstricción arterial capilar que reduce aún
más la filtración glomerular. La hipertensión arterial que acompaña al
cuadro de la toxemia (debida a la vasoconstricción general), puede
contribuir al síndrome edematoso en caso de insuficiencia cardíaca.
• Edema premenstrual.- Generalmente aparece en la semana que
antecede a la menstruación, parece depender del exceso de estrógenos
que retienen sodio, aparte de ello, los estrógenos producen
vasodilatación periférica, hecho que contribuye a la extravasación
capilar.
• Edema trófico.- Es el edema observado en las parálisis: de allí que se
denomine edema neurológico. Los factores que participan en el origen
del edema trófico son: Disminución de la presión mecánica intersticial
por la atrofia muscular y estasis venosa como consecuencia de la
ausencia (ó disminución) de contracción muscular.
• Edema de la anemia.- La anemia, como factor aislado, puede provocar
edema cuando el hematocrito desciende a menos del 20%. En esta
situación hay vasoconstricción arteriolar y reducción del flujo plasmático
renal, que ocasionan disminución de la filtración glomerular. Esta última
conduce al aumento de la reabsorción renal de sodio y agua y al edema.
Es común que factores como la hipoproteinemia y la insuficiencia
cardíaca estén presente y coparticipen en el origen del edema.
• Edema idiopático.- No tiene una fisiopatología clara, son muchas las
teorías: permeabilidad capilar aumentada, exceso de aldosterona,
exceso de hormona antidiurética, deficiencia muscular de la pared
venosa y deficiencia de inervación motriz vascular.
• Edema Traumático.- Es a nivel del Trauma por ruptura y continuidad de
tejidos ej: edema de trauma de cadera que secuestra 2 a 4 litros.
• Edema angioneurótico o edema de Quinke.- Es un tipo de edema de
hipersensibilidad, que afecta con mucho más frecuencia a las mujeres
que afecta la piel de la cara y aveces tambien la cavidad oral
esepecialmente a nivel de la faringe laringe y glotis ahí es emergencia
médica y se relaciona con alteraciones de la permeabilidad.
• Edema cerebral.- Es el aumento de agua en el tejido cerebral de
magnitud suficiente para producir síntomas clínicos: Se clasifica en:
Vasogénico, Citotoxico é Intersticial.
Edema Cerebral Vasogénico.- se produce por: Aumento de la
permeabilidad de los capilares, localizado en la vecindad de procesos
tumorales, se acompaña de lesión difusa de vasos sanguineos y es
limitado a la sustancia blanca.
Edema Citotóxico.- se produce por: procesos izquémicos es
característico de las hipoxias, se produce alteración del transporte
iónico, se produce acumulación de cantidades de líquido en la célula se
presenta en estados hipoosmolares , trastornos metabólicos.
Edema Intersticial.- Se presenta en la hidrocefalia y se inicia en la
periferia de los ventrículos.
EDEMA -CLASIFICACIÓN:

1.- Pasivo
Bilateral o simétrico: Cardiaco, Renal, Hipoalbuminemia
Hepático, Esteroides.
Unilateral o Localizado: Proceso alérgico (edema angioneurótico)
Obstructivo venoso (tromboflebitis)
Proceso inflamatorio (infecciones)
Linfedema.
Bilateral y Localizado: Edema en esclavina (Sind. de Vena Cava
Superior.
Mixedema pretibial del hipertiroidismo
2.- Activo
El de los procesos inflamatorios suele ser localizado en uno o
Varios segmentos corporales.
 FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

Definición.- El shock es un estado que se caracteriza por la incapacidad del

corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de
órganos vitales.(de asegurar el balance energético a nivel celular, de persistir las
alteraciones que conducen a este fallo energético se produce disfunción
multiorgánica y luego la muerte del paciente).
El Síndrome de shock es la vía final común de presentación de un conjunto de
patologías, de etiología diversa, que determinan la incapacidad del aparato
cardiocirculatorio para asegurar el balance energético a nivel celular.
Los signos y síntomas iniciales del síndrome son principalmente de a esfera
cardiocirculatoria.
El shock y la insuficiencia cardíaca tienen características comunes: ambos son
síndromes (no enfermedades), se definen por una constelación de signos
clínicos y cada uno de ellos representa una consecuencia de profundas
alteraciones circulatorias que pueden surgir por una o varias causas.
Se define el síndrome:
• Hipotensión
• Taquicardia
• Pulso fino
• Diaforesis
• Palidez
• Cianosis, y frialdad de extremidades.
• Hiperventilación
• Oliguria
• Evidencias de hipoperfusión tisular como relleno capilar lento.
• Alteraciones del estado mental
El shock es siempre secundario a algún fenómeno inicial, como el IAM,
Traumatismo, Hemorragia, Quemaduras, Infecciones.
En su comienzo, las alteraciones fisiológicas que acompañan al shock reflejan
el carácter del fenómeno de iniciación. Sin embargo, cuanto más tiempo persiste
el síndrome, más se confunden los cuadros fisiológicos con el cuadro común en
el cual predominan las consecuencias de la insuficiencia circulatoria prolongada
y quedan ocultos los mecanismos y características iniciales propios de estos
mecanismos.
La definición de shock en términos hemodinámicas es un estado de bajo
volumen minuto cardíaco con alta resistencia periférica é hipotensión.
El denominador común de todas las formas de shock es la reducción de la
perfusión de múltiples tejidos del organismo.
Concepto de Macrocirculación y microcirculación. - En el shock se producen
alteraciones en la macro, y en la microcirculación:
Alteraciones de la Macrocirculación: Cuando ocurre disminución del volumen
sanguíneo circulante por cualquier causa, habrá déficit del retorno venoso al
corazón, con la consiguiente caída del débito cardíaco, de la TA, lo que va a
ocasionar la acción de los mecanismos compensadores, donde las
catecolaminas son importantes.
Con los estímulos de las catecolaminas, habrá vasoconstricción periférica y
sistémica, tratando de normalizar la situación. Sin embargo, cuando la causa
desencadenante persiste, esta vasoconstricción lleva a hipoflujo tisular, con la
consiguiente hipoxia.
Este déficit de perfusión é hipoxia tisular es lo que provoca alteración de la
microcirculación, produciendo insuficiencia circulatoria, disminuyendo el
volumen sanguíneo circulante, con lo que se forma el ciclo.

Insuficiencia
Circulatoria
Periférica.

Hipoxia Disminución
Tisular del volumen
sanguíneo.

Vasoconstricción Disminución
periférica y del retorno
sistémica venoso.

Hipotensión Descenso del

Arterial. débito
cardíaco

Alteraciones de la microcirculación.- La microcirculación comprende cerca del

90% de los vasos sanguíneos del organismo, por eso, cuando éstos se
encuentran alterados, se producen serias repercusiones orgánicas.
Cuando hay déficit nutricional celular habrá liberación de factores vasotróficos
humorales sistémicos o locales, normalmente funcionado así la microcirculación.
Los sistémicos son constrictores, y los locales vasodilatadores.
Ejemplo: Adrenalina, NA, serotonina, activadores de la coagulación, activadores
de la plasmina, proteinas tisulares, catepsina D, proteasas lisosómicas proteinas
leucocitarias, y producen relajación esfinteriana, vasodilatación y aumento del
flujo sanguíneo. Después de la normalización nutricional se genera la liberación
de sustancias vasoconstrictoras y el cierre de los esfínteres.
Los capilares se abren o se cierran a influjos de estímulos metabólicos locales,
modificando la densidad y la superficie del área de intercambio. Cuando estos
mecanismo de regulación son dañados puede haber, en un mismo tejido, zonas
de isquemia é hipoxia tisular junto con áreas bien perfundidas o incluso
hiperperfundidas. Se denomina disoxia a la situación fisiopatológica en la que
algunos elementos celulares no reciben el O2 que necesitan, mientras que otros
lo reciben en exceso.
La hipoxia tisular altera el funcionamiento normal de la microcirculación de la
siguiente manera:
La hipoxia, es decir, la deficiencia de provisión de oxígeno a la célula, activa el
metabolismo anaeróbico, pasando cada molécula de glucosa a formar dos
moléculas de ácido láctico, que se acumulan y producen acidosis tisular. Esta
acidosis, juntamente con la alteración metabólica celular producido por la
hipoxia, originan la liberación de sustancias vasodilatadores periféricas, lo que
lleva a la pérdida de la vasomoción, acarreando relajación esfinteriana y estasis
capilar. Como la sangre que se encuentra en estos capilares está estancada, se
produce secuestro de sangre periférica. También se produce constricción de las
arteriolas y vénulas, con aumento de la presión capilar y pasaje de líquido hacia
el espacio extravascular, constituyendo el edema intersticial que, a su vez
disminuye el retorno venoso hacia los tejidos, y la subsiguiente hipovolemia,
formando el ciclo.

Hipoxia tisular

Ciclo Alteraciones
anaerobio de metabólica
la glucosa de la glucosa

Acumulación de
acido láctico

Acidosis

Liberación de
sustancias
vasodilatadoras

Pérdida de la vasomoción

Estasis capilar

Edema intersticial

Disminución del
retorno venoso
 Hipovolemia

Alteraciones de la microcirculación

Con la liberación de las catecolaminas, éstas, además de actuar como principal

elemento del mecanismo compensador, estimulan la lipólisis, potenciando el
desdoblamiento de triglicéridos en ácidos grasos y glicerina. La hiperlipidemia y
la Hipertrigliceridemia potencian la agregación de plaquetas y la
hipercoagulabilidad, lo que puede tener como consecuencia la facilitación de la
coagulación intravascular y la formación de microtrombos, que contribuyen a la
hipoxia tisular

Descenso de la Presión arterial

Grasas neutras

Catecolaminas
Triglicéridos

Lipolisis Ácidos Grasos

Glicerol
Factor 3 plaquetario

Agregación
Serotonina plaquetaria

Coagulación

Coágulo plaquetario

Coágulo-plaquetas-quilomicrones

Coágulo de plaquetas-
grasas-fibrina- eritrocitos.

Coagulación Intravascular
diseminada

Trombosis

Hipoxia
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK: (Clasificación funcional del shock), los estados
de shock pueden clasificarse desde un punto de vista fisiopatológico en base a
ciertos perfiles hemodinámicos, que a su vez se vinculan habitualmente con las
etiologías que los ocasionan, sin embargo, se aclara que los diferentes tipos de
shock, que teóricamente distinguimos, pueden presentarse también de manera
intrincada.
Conocer las características de las distintas formas de shock es fundamental para
poder realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados.

1.- SHOCK CARDIOGÉNICO:

a) Miocárdico (Función sistólica reducida)
1) Infarto agudo de Miocardio.
2) Miocardiopatía dilatada.
3) Depresión miocárdica en el shock séptico.

b) Mecánico.
1) Insuficiencia mitral.
2) Comunicación interventricular.
3) Aneurisma ventricular.
4) Obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo.
5) Insuficiencia Aórtica
c) Arritmia.
1) Taquicardia ó bradicardias graves.

2.- SHOCK EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVO:

a) Taponamiento Pericárdico.
b) Pericarditis constrictiva.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo
d) Hipertensión pulmonar grave (primaria o de Eisenmenger)
d) Coartación de la aorta.
e) Aneurisma Disecante de Aorta
f) Disfunción de prótesis cardíaca
g) Obstrucción de las venas cavas
h) Neumotórax
i) Mixomas.

3.- SHOCK OLIGOHÉMICO.

a) Disminución de volumen circulante (hipovolemia)
1.- Pérdida de sangre:
§ Hemorragias.
2.- Pérdida de volumen plasmático:
§ Quemadura
§ Peritonitis
§ Aumento de la permeabilidad capilar (sepsis)
3.- Pérdida de agua y electrolitos:
§ Diaforesis
§ Vómitos
§ Diarreas
§ Uso excesivo de diuréticos.
 4.- SHOCK DISTRIBUTIVO.
a) Shock séptico.
b) Productos tóxicos.
c) Anafilaxia.
d) Neurogénico.
e) Endocrinológico.

Clínicamente: Se observa:
1. Hipotensión arterial: producido por el descenso del débito cardíaco.
2. Taquicardia: debido a la liberación de catecolaminas.
3. Pulso filiforme: Por disminución de la energía de contracción del
ventrículo.
4. Alteraciones de la conciencia: Debido al hipoflujo cerebral.
5. Oliguria: por reducción de la filtración glomerular por la mala perfusión
renal.
6. Sed: Por falta de líquidos en los tejidos y la sangre, con miras a aumentar
su volumen líquido.
7. Presión venosa baja: por el vaciamiento venoso. Con excepción del shock
cardiogénico, donde la falla ventricular va a producir en forma retrógrada
hipertensión venosa.
8. Palidez: a nivel cutáneo por vasoconstricción.
9. Cianosis: por disminución de la velocidad del flujo sanguíneo.
10. Sudoración: por hiperactividad simpática.
11. Hipotermia: por disminución de los intercambios metabólicos y menor
consumo de oxígeno.
12.
El concepto de shock como un estado de bajo volumen minuto y alta resistencia
agrada al sentido común: a medida que el volumen sanguíneo disminuye con la
hemorragia, la presión y la circulación también disminuyen; cuando la presión
llega a cero la circulación ceso y se produce la muerte.
Otra clasificación de shock: utilizando los criterios fisiopatológicos en 4 grupos:

Tipo de Shock GC PAM RVPS PCP PVC SVO2

Shock bajo, bajo, Elevado bajo, bajo, Bajo
hipovolémico bajo bajo bajo bajo
Shock bajo, bajo, Elevado alto, alto, Bajo
cardiogénico bajo bajo alto alto
Shock séptico alto, normal / bajo, normal / normal / Elevado
hiperdinámico alto bajo bajo bajo bajo

TEP masivo bajo, bajo Elevado normal / alto, Bajo

bajo bajo alto
Taponamiento bajo, bajo Elevado alto, alto, Bajo
Cardíaco bajo alto alto
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Esta forma de shock se produce por una falla del corazón como bomba cardíaca.
• Factores miopáticos que impliquen pérdida de masa contráctil o de la
contractilidad miocárdica, como el infarto agudo de miocardio,
miocardiopatías contusiones cardíaca o enfermedades degenerativas.
• Factores mecánicos como valvulopatías, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva ó comunicación interventricular.
• Trastornos del ritmo, tanto bradicardias como taquicardias extremas que
comprometen el llenado diastólico.
Los signos cardinales del shock cardiogénico es consecuencia de la disfunción
de los órganos blanco debida a la perfusión tisular inadecuada para cubrir los
requerimientos metabólicos son: un estado mental alterado, confusión, agitación,
hipotensión, edema agudo de pulmón, hipoxemia, oliguria y cianosis.
El shock cardiogénico se define como:
• Tensión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg durante por lo menos 1
hora, que no responde a la administración de líquido solo y que es
secundaria a una disfunción cardíaca.
Asociado con:
• Signos de hipoperfusión tisular o un índice cardiaco de menos de 2,2
L/min./m2 ó una presión arterial sistólica que es de menos de 90 mm Hg.
en la hora siguiente a la administración de agentes inotrópico positivos.
El shock cardiogénico se desarrolla cuando más del 40% del ventrículo izquierdo
es no funcional. No es necesario que una porción significativa del ventrículo
izquierdo presente IAM, solo no tiene que funcionar.
Por lo tanto el shock cardiogénico puede desarrollarse en:
1. Un paciente que tuvo por lo menos un IAM previo que dio como resultado
una gran cicatriz, que implica la pérdida de masa muscular contráctil.
2. Un paciente con IC crónica equilibrada en quien se desarrolla en forma
súbita una isquemia o un infarto de un territorio miocárdico antes no
afectado.
3. Un paciente con miocardiopatía no izquémica secundaria a hipertensión
crónica o valvulopatía que da como resultado una alteración significativa
de la función sistólica ventricular izquierda, que tiene una izquemia
miocárdica aguda consecuencia de una enfermedad coronaria o una
embolia arterial secundaria a una fibrilación auricular.
4. Trastornos del ritmo, tanto bradicardias como taquicardias extremas que
comprometan el llenado diastólico.
Factores etiológicos:

• IAM con necrosis masiva.

• Complicaciones post-Infarto (Ruptura de septum, aneurismas)
• Hipovolemia no corregida.
• Taqui ó Bradiarritmias.
• Cardiopatía Chagásica Terminal
• Cardiopatía izquémica congestiva ó Terminal.
• Contusión miocárdica traumática.
• Infarto de ventrículo derecho.
Fisiopatología:
La incapacidad del corazón para mantener la presión arterial, provoca una
hipoperfusión a nivel tisular, anoxia celular y metabolismo anaeróbico con la
consecuencia de acidosis metabólica, por acumulación de ácido láctico por
hipoperfusión periférica altera la función sistólica, no solo de los sectores
isquémicos sino de todo el miocardio.
Clínicamente se observa: agitación, cianosis, sudoración, oliguria, hipotensión
arterial, PVC elevada, taquicardia, frialdad de las extremidades.
Compensación: Para mantener la perfusión de los órganos vitales se produce un
incremento del tono simpático por un estímulo originado a nivel de los
barorreceptores, produciendo la liberación de adrenalina y noradrenalina lo que
provoca vasoconstricción é incremento de la RVP para derivar la sangre a los
órganos vitales.
Al principio el volumen de sangre permanece invariable, pero la PVC se
encuentra elevada lo que traduce un fallo de bomba en el corazón,
posteriormente el estancamiento sanguíneo en áreas hipoperfundidas de la piel
y vísceras reducen el VACE, esto desencadena una mayor respuesta simpática.
Posteriormente la falla cardíaca se acentúa cuando los mecanismos
compensatorios fallan, determinando que el corazón se sobredistienda en
diástole.
La elevación en la presión diastólica del ventrículo izquierdo origina elevación de
la presión de la aurícula izquierda y está produce, la presión en las venas
pulmonares generando edema pulmonar primero a nivel intersticial y luego a
nivel alveolar. El edema pulmonar cardiogénico conduce a insuficiencia
respiratoria por Shunt intrapulmonar agravando la penuria hipóxica periférica.
El aumento de la presión diastólica del ventrículo derecho se transmite en forma
retrógrada a la aurícula derecha, manifestándose por un aumento de la PVC,
ingurgitación yugular, hepatomegalia, hepatalgia y edemas gravitacionales, en
síntesis en el shock cardiogénico los signos de insuficiencia cardiaca congestiva
y la hipoperfusión periférica dominan el cuadro.
Existe una disminución progresiva en el flujo renal, que origina oliguria, retención
de sal y agua, elevación del nitrógeno ureico sérico y finalmente necrosis tubular
aguda.
El shock cardiogénico cursa habitualmente con disfunción tanto sistólica como
diastólica.
El shock cardiogénico se debe al daño irreversible de la fibra miocárdica (IAM),
esto lleva a depresión de la contractilidad, disminución secundario del GC y de
la TA, aumento reflejo de la resistencia vascular sistémica (incremento de la post-
carga) y un aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo o presión del
capilar pulmonar (incremento de la precarga).
Fisiopatología:

Contractilidad

Resistencia Presión
Vascular Capilar
Sistémica Pulmonar

Gasto Cardiaco
y
Shock Cardiogénico

La reducción del GC y de la presión de perfusión coronaria, lo cual agrava la

izquemia Cardíaca y mayor depresión de la contractilidad.

Izquemia Contractilidad
Miocárdica

Gasto Cardíaco
Presión de
Perfusión
Coronaria Presión arterial

Las manifestaciones características capaces de orientar al diagnóstico son:

1. Hipotensión arterial: (cualquier cifra de presión que es menor de 30 mm
de Hg por debajo de los valores basales previos), la PAM menor de 60
mmHg, Índice Cardíaco menor de 2,2 L/min/m2, PCP mayor de 18
mmHg.

2. Hipoperfusión tisular: puede ser determinado por las características

clínicas como:
- Trastorno de la conciencia como: excitación psicomotriz,
obnubilación.
-Frialdad de piel y extremidades, oliguria (< 20 ml/h), taquicardia
sinusal
pulso filiforme, taquipnea (frecuencia respiratoria > 20/min.),
hipertermia ó hipotermia.
Tratamiento: Un diagnóstico exacto es necesario, siempre después de la
estabilización inicial, por lo tanto requiere un abordaje intensivo dirigido a
estabilizar y conseguir la reversión total o parcial del estado de shock. La
estabilización requiere:
• Mantener la ventilación y oxigenación hasta conseguir una presión parcial
arterial de oxígeno PaO2 mayor a 60 mm Hg.
• Monitoreo central de la presión arterial
• Tratamiento agresivo dirigido al restablecimiento anterógrado de un flujo
activo.
• Restaurar la presión arterial (PAM > 70 mm Hg) con vasopresores como
la dopamina, dobutamina, norepinefrina, inotrópicos.
• Corregir la hipovolemia, monitoreo con catéter de Swan-Ganz.
• Tratar el dolor, arritmias, equilibrio ácido-base, hidrosalino.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

La alteración primaria en esta forma de shock consiste en un desequilibrio entre

la capacidad del lecho vascular sistémico y la volemia circulante, que resulta
inapropiadamente baja, que puede deberse a una hipovolemia real o relativa.
Es el shock que resulta de la pérdida de volumen líquido circulante, que puede
ser causado por cualquier condición significante que determine pérdida de
sangre total, plasma o agua, lo que produce un desequilibrio en el transporte y
consumo de Oxígeno a los tejidos.
La pérdida del volumen sanguíneo disminuye el retorno venoso, el cual reduce
el GC y por lo tanto disminuye la TA, la consecuencia final es la disminución de
la perfusión tisular y la disponibilidad de oxígeno (DO2). Esto determina izquemia,
necrosis o disfunción de órganos y shock, se activan los siguientes mecanismos
compensatorios para mejorar la perfusión a los tejidos: Estimulación del sistema
nervioso simpático que incrementa la frecuencia cardiaca y la RVP, la activación
del SRAA y la secreción aumentada de la ADH.
Estos mecanismos pueden lograr el aumento de la presión sanguínea, si el
tratamiento es correcto y soluciona la causa de la hemorragia, el peligro del
shock es abortado, pero si ocurre todo lo contrario, se instala el estado de shock
y su progresión.
CAUSAS: Las causas se deben tomar en cuenta el tipo que origina el shock

EXOGENO ENDOGENO
- Hemorragia Gastrointestinal - Extravasación por inflamación (peritonitis)
- Renales (poliuria) - Trauma
- Cutáneas - Anafilaxia
- Quemaduras - Feocromocitoma
- Síndrome Diarreico -
- Golpe de calor - Envenenamientos.

Respuesta a la pérdida de sangre: El volumen sanguíneo representa el 13%

del volumen total de los líquidos corporales. En el adulto sano, un 15% de
pérdida del volumen sanguíneo no requiere la restitución de líquidos por vía IV,
este grado de pérdida permitió el estudio de la respuesta orgánica a la
hemorragia y actualmente se divide en 3 fases:
 Fase 1: “Relleno transcapilar”
Fase 2: “Retención Renal de Na”
Fase 3: “Reposición eritrocitaria”

Fase 1: Se produce en la hora posterior a la hemorragia, el líquido intersticial

inicia su paso hacia los capilares sanguíneos, que tiene una duración
aproximada de 36 a 40 hrs, pudiendo alcanzar un volumen de 1 litro. (el egreso
de líquido del espacio intersticial deja un déficit de líquido en este corpatimento).
Fase 2: Esta pérdida de volumen sanguíneo activa el SRAA, que conduce a la
conservación de Sodio a nivel renal, el sodio retenido restablece el déficit hídrico
del espacio intersticial.
Fase 3: Después de unas horas de la hemorragia, la médula ósea comienza a
producir eritrocitos, que es un proceso lento, de 15 a 50 ml de volumen celular
por día, lo cual lleva a un tiempo de reposición bastante lento aproximadamente
de 2 meses.
Respuesta a la pérdida de sangre:

Normal 2 3

1
Restitución
Liquido.
Plasmática
Interst.
Producción de
GR.
Plasma Retención de Na

Células

Hemorragia aguda.
El relleno transcapilar inmediato deja un déficit de líquidos, en el espacio
intersticial y no en el espacio vascular, este déficit de líquido intersticial constituye
el objetivo inicial de la terapia hídrica.
Las soluciones salinas se destinan a llenar el espacio intersticial, debido a que
el sodio se distribuye de manera uniforme en el LEC y un 80% de este espacio
es extravascular.
Por esta razón las soluciones cristaloides son los más indicados como terapia
de restitución,

Clasificación de la pérdida de volumen: Actualmente se identifican 4

categorías de hemorragia sobre la base de la fracción de volumen sanguíneo
perdido y los hallazgos clínicos esperados.
Clase I: Pérdida de un 15% ó menos, del volumen sanguíneo total. Clínicamente
puede ser asintomático y solo produce taquicardia de reposo.
Clase II: Pérdida de un 20 a 25% del volumen sanguíneo. Clínicamente presenta
hipotensión ortostática por lo menos de 15 mm Hg. La TA en posición supina no
sufre cambios, ó disminuye levemente. El volumen urinario se mantiene.
Clase III: Pérdida de 30 a 40% del volumen sanguíneo. Clínicamente hipotensión
arterial en posición supina, oliguria (< de 400 ml/día).
Clase IV: Pérdida de más de 40% del volumen sanguíneo. Clínicamente pone
en riesgo la vida del paciente, hipotensión profunda y colapso cardiovascular.
Clasificación Clínica de los Grados de Shock Hipovolémico tras una
Hemorragia.-
Hemorragia Clase I Clase II Clase III Clase IV
Volumen de < 750 750 – 1500 – > 2000
sangre 1500 2000
pérdida (ml)
Porcentaje de < 15 % 15 – 30 30 – 40 > 40 %
la volemia % %
perdido
Frecuencia < ó = 100 100 – 120 > 120 >140
Cardiaca
PA sistólica Normal Normal Muy disminuida
Disminuida
PA diferencial Normal, ó Disminuida
levemente Disminuida Disminuida
bajo
Relleno Normal Lento Lento Lento ó
capilar indetectable
Frecuencia 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
respiratoria
Diuresis > 30 20 – 30 5 – 15 0–5
(ml/h)
Nivel de Ligera Inquietud Confusión Confusión,
conciencia inquietud obnubilación
Cristaloide Cristaloide Crist. +
Restitución Coloide Crist + Coloide

Mecanismos Fisiopatológicos: Una vez iniciada la hemorragia se liberan

ciertas sustancias, con el objetivo de estabilizar el estado hemodinámico.
• En el shock por una hemorragia aguda se libera la hormona ACTH, a
niveles elevados, la cual a su vez aumenta los niveles de glucocorticoides,
que sirven para mantener la integridad capilar y combaten los efectos de
los mediadores de la respuesta inflamatoria.
• Se elevan los niveles de eritropoyetina para estimular a la médula ósea
para producir mayor número de eritrocitos.
• Se eleva el volumen circulante de 2,3 difosfoglicerato, que es una
substancia que interactúa con la hemoglobina para promover la liberación
de oxígeno, que reduce los efectos de la hipoxia tisular y orgánica,
característicos del shock.
• Las prostaglandinas PGE2, PGI2, PGF2 alfa, y PGA2; tiene una función
mixta en el shock hemorrágico, ejerciendo efectos beneficios y
perniciosos. Así la PGI2 y la PGE2 produce vasodilatación renal y
hepática, por lo tanto mejoran la perfusión de estos órganos, las PGF2
alfa y PGA2 producen vasoconstricción
• La activación del sistema del complementos es beneficiosa en el shock
hemorrágico debido a su papel en la lisis celular, pero nocivo debido a
que promueve la disfunción leucocitaria, la cual favorece el desarrollo del
síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
 • Las enzimas lisosomales incrementan el daño celular, deprimen la
contractilidad miocárdica y vasoconstricción coronaria.
• Las kininas deprimen el miocardio, promueven la vasodilatación, y
conjuntamente con la histamina, determinan mayor permeabilidad capilar,
esto ocasiona mayor pérdida plasmática.
• La serotonina provoca vasoconstricción arteriolar, lo cual dificulta la
microcirculación.
Todas estas substancias son liberadas en respuesta al daño tisular que produce
la hemorragia, lo que determina la persistencia del shock hemorrágico con las
consecuencias de hipoxia é hipoperfusión tisular.

Reacciones compensadoras activadas por la hipovolemia:

• Vasoconstricción
• Taquicardia
• Venoconstricción
• Taquipnea; incremento de la ventilación torácica
• Inquietud; incremento de la bomba muscular esquelética
• Incremento del movimiento del líquido intersticial hacia los
capilares
• Incremento en la secreción de vasopresina
• Incremento en la secreción de glucocorticoides
• Incremento en la secreción de renina y aldosterona
• Incremento en la secreción de eritropoyetina
• Incremento en la síntesis de proteínas plasmáticas
Clínicamente: Puede variar y va a depender de la agudeza y extensión de la
pérdida sanguínea, así como también de la capacidad del paciente de desarrollar
un respuesta compensatoria a la hipovolemia. (déficit del sensorio, disnea, PVC
baja, TA normal o baja, taquicardia, oliguria o anuria, pulsos periféricos filiformes,
frialdad y palidez de extremidades, venas de los pies vacías)

Tratamiento: Se utiliza las presiones de llenado del lado derecho (PVC) y de

lado izquierdo (presión de enclavamiento pulmonar WEDGE).
Antes de iniciar la terapia de resucitación, se pueden realizar maniobras de
autotransfusión que están destinadas a favorecer la movilización de sangre
desde las piernas para incrementar el retorno venoso y mejorar el gasto cardíaco
(maniobras que son utilizadas como medida temporaria durante el transporte del
paciente o al comienzo del período de compensación)
Maniobras de autotransfusión:
• Elevación de las piernas.
• Posición de Trendelemburg.
• Vestimentas neumáticas.
• Pantalones antishock.
Calculo de volúmenes requeridos:
• Estimar volumen sanguíneo normal: Varón = 70ml/Kg. ; Mujer = 60ml/Kg.
• Estimar % de pérdida de volumen según clasificación de la hemorragia.
• Calcular el déficit de volumen (Déficit de volumen= % de pérdida x
Volemia normal).
• Aplicar la reglas de la reposición:
 Coloides = 1 x déficit de volumen. Cristaloides = 3 x déficit de
volumen.

El objetivo del tratamiento del shock hemorrágico depende en incrementar la

disponibilidad de oxígeno a los tejidos a través de la repleción adecuada de
volumen por la vía intravascular, de aumentar la capacidad del transporte de
oxígeno en la circulación, y de parar o prevenir las pérdidas sanguíneas. En
forma general el objetivo de la recuperación en el shock hemorrágico, contempla
tres objetivos principales, divididos en tres fases:
• Expansión de volumen.
• Reemplazo de glóbulos rojos.
• Corregir las posibles deficiencias de la coagulación.
Indicadores de restitución de líquidos:
• Presión de llenado ventricular izquierdo.( WEGE)
• Presión de llenado ventricular derecho. (PVC)
• Volumen urinario (por horas o por día)
• Perfusión periférica (llenado capilar)
• Sistema nervioso central (sensorio).

SHOCK OBSTRUCTIVO
En este tipo de shock se produce reducción aguda en el GC por la obstrucción
mecánica al flujo sanguíneo que puede originarse en cualquier sitio a lo largo del
sistema circulatorio.
Obstrucciones mecánicas al flujo sanguíneo central puede deber a dos causas:
A) Obstrucción al retorno venoso o al llenado ventricular izquierdo:
1. Obstrucción de la vena cava.
2. Taponamiento cardíaco.
3. Neumotórax a tensión.
4. Trombosis por prótesis de la válvula mitral.
5. Mixoma auricular.
B) Obstrucción a la eyección ventricular:
1. Aneurisma disecante de la aorta.
2. Trombosis por prótesis de la válvula aórtica.
3. Estenosis aórtica grave.
4. Embolismo pulmonar.

Distintas obstrucciones pueden conducir a 2 perfiles hemodinámicos en el shock

obstructivo:
a) Impedimento al llenado diastólico que ocasiona disminución de la
precarga como en el taponamiento cardiaco
b) Aumento excesivo de la poscarga, como puede verse en el TEP
masivo
Ambas condiciones determinan disminución del GC, de la presión arterial y de la
perfusión tisular.
Al enunciar las causas previas, se deduce que todas ellas producen disfunción
mecánica del corazón, en el caso del taponamiento cardíaco el espacio
pericárdico puede llenarse con líquido en pacientes con traumatismos,
neoplasias, pericarditis, o urémia, lo que interfiere con el llenado normal de los
ventrículos izquierdo y derecho, y se caracteriza por aumento de la PVC,
hipotensión, precordio silencioso.
La función contráctil del miocardio puede estar normal, y no así la función de
llenado diastólico. La mejoría se produce cuando se drena en forma rápida el
derrame pericárdico.
En el embolismo pulmonar cuando hay obstrucción del 50 o 60% del lecho
vascular pulmonar, puede provocar síntomas como síncope, hipotensión ó
shock, por el incremento agudo de la postcarga del ventrículo derecho. La
presión de la arteria pulmonar y ventricular derecha excede los 50 a 60 mm Hg.
en pacientes con presión arterial pulmonar previamente normal. Sin embargo,
las presiones del corazón izquierdo son normales y en casos crónicos está
disminuido por disminución del llenado ventricular, siempre se acompaña de
hipoxemia secundaria.
El GC cae por disminución de la precarga, es decir por una disfunción diastólica.
Este impedimento al llenado diastólico puede deberse a una obstrucción venosa
(tumor o trombosis) o a una reducción de la distensibilidad cardíaca (Pericarditis
constrictiva, taponamiento cardíaco). Un derrame pericárdico neoplásico de
larga evolución puede llegar a volúmenes de 1 a 2 litros antes de determinar
taponamiento cardíaco y shock.

Fisiopatología shock obstructivo:

Por reducción del llenado ventricular

Menor longitud de la fibra diastólica

Llenado diastólico por defecto restrictivo

Eyección de un volumen latido disminuido

F.C. y fuerza de contracción para mantener G.C.

Agotamiento de mecanismos de reserva cardíaca

CHOQUE OBSTRUCTIVO

En pacientes con neumotórax a tensión con lesiones traumáticas del tórax, o en

pacientes con enfermedad obstructiva crónica, o pacientes con ARM se
producen eventos secundarios al aumento de la presión intrapleural, que causa
colapso de los grandes vasos venosos, que disminuyen marcadamente el
retorno venoso al corazón, con disminución aguda del gasto cardíaco y su
consecuencia shock obstructivo.
El perfil clínico: Excitación psicomotriz, cianosis, presión venosa yugular elevada,
PVC elevada, TA fluctuante, taquicardia, pulso paradojal, anuria, acidosis
metabólica, pulsos periféricos ausentes, venas de los miembros inferiores
vacías.
El tratamiento de éste síndrome se aborda más específicamente en la afección
cardíaca y respiratoria, de acuerdo al factor o causas que hayan ocasionado el
shock.

SHOCK DISTRIBUTIVO

Se ha utilizado el término de shock distributivo para denominar a un tipo de shock

con alto flujo con la suposición de que el flujo no esta distribuido en forma normal
(usada en este contexto, es una denominación teórica que no esta definida por
criterios que puedan ser medidos de modo cuantitativo a la cabecera del
paciente).
Una de las características que definen al shock distributivo desde el punto de
vista hemodinámico es la severa caída de la RVS.
En la base de este fenómeno se encuentra una profunda afectación de los
mecanismos de regulación a nivel de la macro y microcirculación
En este tipo de shock, la alteración fundamental se debe a una disfunción
vascular secundaria a dos procesos fundamentales:
1. Disminución del tono vasomotor general (Shock Neurogénico) que
conduce a un aumento de la capacidad vascular y a una relativa
hipovolemia (efecto de encharcamiento venoso).
Causas: Anestesia espinal, lesión medular o cerebral (centro vasomotor),
fármacos: Bloqueante adrenérgico y ganglionar, barbitúricos.
2. Insuficiencia microcirculatoria como consecuencia de un cortocircuito
arteriovenoso, una constricción excesiva del esfínter arteriolar o
precapilar, o un aumento de la permeabilidad capilar, Estos mecanismos
microvasculares desempeñan papeles muy importantes en el shock
séptico y el anafiláctico.

La caída generalizada de las RVS y consecuente aumento de la capacitancia

vascular repercute rápidamente sobre el llenado ventricular diastólico al
disminuir el retorno venoso al corazón. Se produce así un descenso del GC en
el cual la hipovolemia relativa juega un papel preponderante. Habrá hipotensión
arterial con presiones de llenado ventricular normales o bajas. El bajo gasto y la
hipotensión arterial son sensados por los barorreceptores, desencadenándose
una intensa descarga adrenérgica, a nivel vascular, la respuesta a las
catecolaminas es variable. Si bien a veces puede objetivarse un aumento
transitorio de la RVS, generalmente los lechos vasculares ya no responden al
estímulo adrenérgico, manteniendose el estado de vasoplejia. Una vez
instalado el shock distributivo, el perfil hemodinámico del cuadro puede variar
según el grado de respuesta a los mecanismos adaptativos y el tratamiento de
resucitación. Así por ejemplo, si se trata o se compensa la hipovolemia relativa
con aporte de volumen, se desarrollará un estado hiperdinámico con GC
elevado, RVS persistentemente baja y PA que puede ser normal. En estas
condiciones la piel está caliente y rubicunda por la vasodilatación, el pulso es
rápido y amplio por la taquicardia y la vasodilatación, elementos que son típicos
del shock hiperdinámico
 SHOCK SEPTICO

La sepsis es una respuesta sistémica a la infección que produce efectos

deletéreos en el huésped, la sepsis puede evolucionar a sepsis grave, si se
suman disfunciones orgánicas y a shock séptico, cuando surge hipotensión
arterial refractaria a infusión de líquidos.
Las infecciones graves constituyen uno de los motivos más comunes de
internación y la causa de muerte más frecuentes.

El shock séptico constituye la máxima expresión de la sepsis, entendiendo por

tal a la respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), causada por una infección.

Definición.- Precisaremos inicialmente muchos términos asociados con Sepsis.

Que necesitan definición.

Bacteriemia: Presencia de bacterias en la sangre, confirmadas por

hemocultivos.

Septicemia: bacteriemia con manifestaciones clínicas importantes.

Sepsis: evidencia de infección con una respuesta clínica sistémica (Es el SRIS
provocado por infección).
Sepsis grave: Cuando la sepsis se asocia a disfunción orgánica, hipoperfusión
o hipotensión arterial, se la considera severa. Las manifestaciones de
hipoperfusión pueden incluir, entre otros, acidosis láctica, oliguria o alteraciones
del estado mental.

Síndrome de Sepsis: Evidencia clínica de infección con una respuesta

sistémica suficiente como para producir compromiso de la función orgánica,
como insuficiencia respiratoria, disfunción renal, acidosis y alteración de la
función mental.

Shock séptico: Síndrome de sepsis con hipotensión documentada (presión

sistólica < de 90 mm Hg., o una disminución de la PAM mayor de 40 mm Hg del
valor basal).

Shock séptico refractario: Shock séptico que dura más de 1 hora y no

responde a la intervención con líquidos IV ó agentes farmacológicos.
Síndrome de disfunción multiorgánica: Son alteraciones en las funciones
orgánicas que necesitan intervenciones para el mantenimiento de la
homeostasis. Debe incluir la disfunción de dos o más órganos.

Se ha propuesto utilizar el término más general Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica, para describir las manifestaciones clínicas de la
inflamación sistémica, (es una respuesta inflamatoria generalizada del
organismo frente a una variedad de lesiones entre las que incluyen infecciones,
quemaduras, pancreatitis y traumatismo.
Clínicamente presenta los siguientes criterios:

• Temperatura > 38o C, o < de 30o C. o menor de 36º C

• F.C. > de 90 latidos por minuto.
• F.R. > 20/min ó PaCO2 < 32 mm Hg.
• Leucocitos > 12.000/mm ó < de 4000/mm ( > 10% de formas inmadura)
El diagnóstico requiere dos o más criterios.

Sepsis: Dos o más criterios de la respuesta inflamatoria sistémica en presencia

de infección.
La mortalidad de este cuadro no se ha logrado disminuir de manera significativa
pese a los constantes avances en técnicas de resucitación y de soporte vital,
oscilando entre 40 a 50 %

“Es un estado paradójico en el que hipoxia tisular coexiste con una oferta
supranormal de oxígeno resultando en una producción aumentada de lactato”.

En presencia de esta inhabilidad de utilizar oxígeno, el requerimiento de oxígeno

está elevado debido al: proceso infeccioso, al tono simpático aumentado, a la
fiebre y a la producción de proteínas reactivas de fase aguda, a la
hiperventilación y al trabajo cardíaco necesario para mantener una circulación
hiperdinámica.

“Shock séptico es un estado metabólico con desequilibrio entre oferta y consumo

de oxígeno”
En fases iniciales de la septicemia, el volumen minuto cardiaco está aumentado,
principalmente debido a un aumento de la frecuencia cardíaca. La hipotensión
se observa en aproximadamente un 40 % de las bacteriemias gramnegativas
continuas, pero tambien puede ser hallada en infecciones por otros organismos
(por ejemplo: en un 5 % de las bacteriemias por grampositivos). La mayoría de
los pacientes muestran incrementos de la frecuencia respiratoria, y
aproximadamente la mitad de los pacientes padecen alteraciones mentales,
incluyendo obnubilación, confusión, agitación y alucinaciones.
Los trastornos de la motilidad gastrointestinal aparecen en alrededor de un tercio
de estos pacientes, estos trastornos se manifiestan por: náuseas, vómitos,
diarrea o íleo.
A medida que la presión arterial desciende es posible que aparezca un
síndrome de shock que se caracteriza por hipoxia tisular progresiva, lesiones
microvasculares y, finalmente, insuficiencia orgánica.
Algunos pacientes pueden padecer lesiones cutáneas que varían entre
petequias y a aparición de nódulos eritematosos típicamente dolorosos o de
vesículas, pústulas hemorrágicas conocida con el nombre de ectima
gangrenoso.

Fisiopatología: Se cree que la secuencia de acontecimientos que conducen a

la sepsis comienza con la invasión del sistema circulatorio por bacterias,
productos bacterianos, las membranas externas de todas las bacterias
gramnegativas contienen LPS o endotoxinas, la cual interactúa con el sistema
retículo endotelial de forma tal para producir el estado séptico. El lípido A parece
ser la pieza clave de la molécula de endotoxina involucrada en esta interacción.
También influyen los mediadores liberados en el sitio de la infección que inicia
mecanismos y procesos interactivos en los que participan leucocitos
mononucleares, granulocitos y células endoteliales.

La consecuencia final afecta profundamente la circulación general y pulmonar a

nivel capilar, donde cambios circulatorios afectan el transporte y consumo de
oxígeno.

SHOCK SEPTICO: ENDOTOXINA.

• Componente de la pared celular de bacterias gramnegativas.
• Causa efectos sistémicos severos en pacientes sépticos.
• Región del lípido A común en toda especie
• Induce la producción de IL-1 y F.N.T.

Hallazgo de laboratorio en la Septicemia.-

PMN: aumentados ó disminuidos, deviación a la izquierda
Plaquetas: disminuidas
Coagulación: disminución de los factores XII, V, VIII, fibrinógeno; aumento de
los productos de degradación de la fibrina.
Disminución de la PaO2 y la PaCO2 (gases arteriales)
Acidosis láctica
Incremento del nitrógeno ureico en sangre
Incremento de las enzimas hepáticas
Alteraciones de la glucemia
Fisiopatología:

Endotoxina/LPS Antibióticos
trauma, quemadura receptores
autoinmunidad, solubles de LPS,
cirrosis, ICC, anticuerpos
inflamación anti-LPS

Análogo de
LPS (es decir
Monocito/Macrófago lípido X)

Inhibidores de la síntesis
de citocinas (esteroides,
inhibidores de la
transducción de señales,
EICE-I

Receptores solubles de IL-8, PAF, complemento,

citocinas y LPS, TNF cininas, histamina,
Glucocorticoides, + serotonina, eicosanoides,
eicosanoides, TGF-B, IL-1 coagulopatias / CID
IL-6, IL-10,IL-1 Ra (amplificación)
(modulación)
Receptores solubles de
IL-1 y TNF, anticuerpos
antireceptor de IL-1 y de
TNF, IL Ra

Órganos terminales
(vascular, pulmón, medula ósea , SNC, riñones, corazón)

Anticuerpos contra las

Infiltración por PMN moléculas de adhesión

Mediadores
Comunes finales NO

Radicales libres derivados del Antagonista de los

O2, degradación enzimático mediadores comunes

Antagonista fisiológico
Vasopresores inotrópicos

Respuesta de fase aguda, SRIS / Shock, FMO

 Endotoxina
Exotoxina
Pared celular

Sistemas
plasmático: Monocito
Complemento Macrófago
Coagulación
Fibrinolisis
Cininas
Citocinas
FNT alfa
IL-1beta
Interferón Gama

Leucocitos
Monocitos

Eicosanoide Pg E2
Proteasa radicales Tromboxanos Oxido Nítrico
de O2 Leucotrienos

Lesión endotelial

SRIS y Sepsis
Sind. de alteración Disminución de la
organiza secundario resistencia
a Sepsis:
§ CID
§ Distres Depresión
Shock séptico
respiratorio miocárdica
§ Fallo renal
Alteraciones hemodinámicas:

La caída dramática de la resistencias vascular periférica compensada por

reflejos mediados por barorreceptores que producen un aumento del gasto
cardíaco es el primer fenómeno que sucede en el shock séptico, y cuando la
perfusión es inadecuada a pesar del incremento del gasto cardíaco, se establece
el cuadro clínico del shock. El flujo sanguíneo anterógrado puede ser inadecuado
por la extrema vasodilatación o severa hipovolemia coexistente y en pacientes
normovolémicos un estado hiperdinámico es lo característico, con disponibilidad
ú oferta de oxígeno aumentada, pero sin embargo la tasa de extracción de
oxígeno (TEO2) a nivel tisular está disminuida, por lo tanto en el shock séptico
pese a un estado de oxigenación sobreabundante, la acidosis láctica sobreviene
debido a la incapacidad tisular de extraer y utilizar el oxígeno, lo que se debe a
una mala distribución del flujo sanguíneo tisular.

Alteraciones en la circulación periférica:

Puede verse a nivel de la circulación periférica una
vasodilatación/vasoconstricción inapropiada, redistribución del flujo sanguíneo,
cambios en el volumen intravascular, microembolización, aumento de la
permeabilidad vascular. Los shunts arterio-venosos anatómicos solo son
fenómenos locales en áreas inflamatorias, mientras que la vasodilatación parece
ser el mecanismo predominante, tan marcado que se pierde la función de
regulación de la vasculatura arteriolar sobre la presión arterial, determinando
dependencia de la presión arterial como función del gasto cardíaco, la
normalización de la RVP ocurre en pacientes que se están recuperando del
shock séptico, la mortalidad en el shock séptico se debe a la falta de una
respuesta vasoconstrictiva con hipotensión refractaria.
Lo que más repercute en la circulación periférica se debe al secuestro
intravascular de sangre en el territorio venoso, ya sea por pérdida de la presión
arterial, factor determinante del retorno venoso, o por la presencia de
vasodilatadores venosos humorales

Disfunción miocárdica:
En el shock séptico se producen grados variables de disfunción miocárdica. La
anormalidad miocárdica es segmentaria é involucra ambos ventrículos. Se ha
postulado que un factor circulante de origen pancreático, el factor depresor
de miocardio, producido o liberado durante el shock séptico es el que causa
mayor disfunción miocárdico, este factor puede ser único o múltiple, clínicamente
existe disfunción inotrópica, tanto global como segmentaria, cambios en la
compliance miocárdica y que el efecto de estas alteraciones afecta ambos
ventrículos en proporciones variables, dependiendo de la presencia de otros
factores que influencian la función individual de cada ventrículo.
Concretamente, determina dilatación biventricular (aumento de los volúmenes
diastólico y sistólico final), anormalidades en el llenado diastólico y reducción en
la fracción de eyección ventricular con VES normal. Estas alteraciones aparecen
precozmente, a las 24 a 48 horas luego de establecerse la sepsis y son
transitorios, ya que aquellos pacientes que sobreviven las resuelven entre los 5
a 10 días de la mejoría del cuadro séptico.
La génesis de la disfunción miocárdica se produce por la actividad del TNF-alfa
y la actividad de IL-lB, y probablemente actúen en forma sinérgica para causar
depresión miocárdica séptica.

Alteración fisiopatológica y de la circulación periférica:

Severa de la
RVP Miocardio
Depresión y
Dilatación.
Insuficiencia
TA GC Cardio-vascular

Muerte F.M.O. Vasculatura Vasodilatación

Vasoconstricción Mal distribución
Lesión endotelial

Más la microembolización Daño endotelial.

Alteración de la microcirculación llevan a la
inadecuada TEO y aumento de lactato.

Mediadores: Se acepta actualmente que el síndrome séptico es producido por

la exagerada respuesta de factores defensivos del organismo, esta respuesta
incluye activación de neutrófilos y monocitos, liberación de citoquinas, y
activación de sistemas como el de coagulación, complemento y fibrinolítico.
§ Eucosanoides que libera la fosfolipasa A, prostaglandinas, FAP,
leucotrienos, y el tromboxano.
§ Beta endorfinas ú opiáceos endógenos (produce vasodilatación)
§ Toxinas bacterianas (endotoxina y exotoxina)
§ Las citoquinas: FNT, interleucinas, 1 y 6.
§ Sistema del complemento y de la coagulación.
§ Kalicreína y bradicininas.
§ Endotelina, Óxido nítrico.

Clínica: En función de sus características hemodinámicas, clásicamente se

describen dos formas de presentación clínica:
1. Una forma clínica transcurre con GC bajo e hipotensión arterial
severa. El pulso es fino o imperceptible y la piel está fría, con cianosis
distal y livideces. A esta forma se la denomina shock frío o
hipodinámico.
2. La otra forma clínica cursa con presión arterial normal. o más
frecuentemente baja y con GC alto. Hay vasodilatación con descenso de
las RVS, lo que explica el aumento de la presión diferencial, el pulso es
saltón y la piel se encuentra cálida y rubicunda.
A esta forma se la conoce como shock caliente o hiperdinámico.
Generalmente se refiere que estas son etapas de un mismo proceso, siendo el
shock frío una forma más avanzada y grave, que precede a la muerte.
Clínicamente presenta signos y síntomas típicos de infección, además de
taquicardia, taquipnea, hipotensión, cianosis confusión mental, oliguria, híper o
hipoventilación, híper o hipotermia, piel distal caliente y relleno capilar mayor a 2
segundos, conforme progresa el shock y persiste la oliguria, sobreviene
insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, que complican más el cuadro
inicial, hasta que se hace presente la falla orgánica múltiple cuyo origen es
multifactorial, el óbito suele ser consecuencia de edema pulmonar, arritmia
cardíaca, coagulación intravascular diseminada y FOM.

Criterios Diagnósticos de sepsis, infección documentada

Parámetros Generales
Fiebre (temperatura central >38.3ºC
Hipotermia < 36ºC
Frecuencia cardíaca > 90 latidos/minutos
Taquipnea > 30 respiraciones/minuto
Alteraciones del estado de conciencia
Edemas y balance positivo de líquidos (> 20 ml/Kg/24 h)
Parámetros inflamatorios
Leucocitosis (> 12.000/mm3), Leucopenia (< 4000/mm), (>10% de formas
inmaduras)
Proteína C Reactiva (mayor 2 veces al valor normal)
Procalcitonina plasmática > mayor de 2 veces al valor normal
Parámetros hemodinámicos
Hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg)
Saturación venosa mixta de oxígeno > 70%
Índice Cardíaco > 3.5 l/min/m2
Parámetros de disfunción orgánica
Hipoxemia arterial (PaO/FiO2 < de 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 mL/Kg/hora durante por lo menos 2 horas.
Aumento de la creatinina > 0,5 mg%
Alteraciones de la coagulación INR >1,5 o KPTT > 60 segundos
Íleo
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total > a 4 mg%
Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/mm3)
Parámetros de perfusión tisular
Hiperlactacidemia (> 3 mmol/L
Relleno capilar enlentecido

Tratamiento:
Monitorización permanente y terapia simple, práctica y adecuada:
Medidas Generales: (V.A.P.O.R.)
V: Venosa: obtener vía venosa para expandir.
A: Arterial: Monitoreo constante de la presión arterial.
P: Pulso: Valorar la frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud en los 4
miembros.
O: Orina: Es el indicador de la volemia y cuantificar volumen por hora.
R: Respiración: Permeabilizar vía respiratoria, monitoreo de la oxigenación
tisular (oxímetro de pulso).
Medidas Específica: (V.I.L.L.A.)
V: Ventilación: permeabilizar vía aérea, y A.R.M.
I: Inotrópicos: Dobutamina, Dopamina, Digitálicos, Amrinona, etc.
L: Líquidos: en Cantidad como referencia se toma la PVC.
L: Líquidos: en Calidad: valorar uso de Cristaloides y Coloides.
A: Antibióticos.
Es necesario fijarse metas ú objetivos que deben conseguirse durante la
vigilancia y la terapia, que sirva además como preventivo de futuras
complicaciones

Objetivos terapéuticos:
§ Restaurar presión hidrostática.
§ Restaurar perfusión tisular.
§ Restaurar oxigenación tisular.
El manejo específico del shock séptico incluye tres etapas distintas, que en orden
de prioridad son:

§ Corrección de la hipoxia tisular.

§ Control de la infección.
§ Tratamiento de soporte.

l.- Corrección de la hipoxia tisular: Debemos restablecer el balance oferta –

consumo de oxígeno, prevenir el desarrollo de la FOM, disminuir la mortalidad
inmediata.
Debe mejorarse el transporte de oxígeno, y la perfusión de los tejidos
(tratamiento circulatorio y respiratorio).

Restablecer un adecuado volumen intravascular, aumentar el GC, mejorar la

hipoperfusión periférica y la mal distribución del flujo sanguíneo tisular.
La expansión de volumen (cristaloides ú coloides), se lleva a cabo hasta obtener
el máximo GC, y DO2, esto ocurre con presiones en cuña alrededor de 12 a 15
mmHg, si persiste la hipotensión luego de la expansión adecuada del volumen
intravascular, agentes vasoactivos están indicados (dopamina), para tener un
estado hemodinámica compensado, con una PAM de 60 mm Hg, un volumen
urinario de 0,5 ml/Kg/hr.

§ Expansión intravascular (coloides ú cristaloides)

§ PAM > 90 mmHg. Diuresis > 0,5 ml/Kg/hr.
§ IC > 4 L/min/m2, Presión en cuña: 12 – 15 mmHg.
§ Inotrópicos: Dopamina, Amrinona.
§ Vasopresores: Adrenalina, Dobutamina.

2.- Control de la infección: Luego de los cultivos correspondientes. Se elige el

antibiotico de acuerdo al sitio de la infección, microorganismos, antibiograma,
tinción gram, enfermedades subyacentes, factores epidemiológicos y un
conocimiento de la flora más probablemente presente en el ámbito séptico. La
respuesta clínica no es evidente antes de 48 a 72 hr.
 § Identificar foco e infección.
§ Remover ó drenar fuente infecciosa.
§ Terapia empírica basada en datos previos, factores del
huésped, antibiograma.
§ Terapia antibiótica recomendada.
Corrección de los trastornos electrolíticos, y acido base, corregir la anemia,
soporte nutricional.

Uso de corticoides:
§ No revierte el estado de shock.
§ Estadísticas de seguimiento clínico demostraron poco valor.
§ A veces insuficiencia suprarrenal relativa.
§ Se asocia a mortalidad alta cuando la creatinina es > a 2
mg.
§ Predispone a mayor infección

Complicaciones del Shock.- Las complicaciones del shock son:

§ Lesión Pulmonar
§ Insuficiencia Renal Aguda
§ Ulcera gastrointestinal
§ Coagulación Intravascular Diseminada
§ Sindrome de Disfunción Multiorgánica.

SHOCK ANAFILÁCTICO
El shock anafiláctico es un tipo de shock distributivo, en cuya patogénesis
intervienen también una serie de mediadores químicos y sustancias vasoactivas,
pero cuya liberación no es desencadenada por un proceso infeccioso, sino por
un evento inmunológico.

Es el shock más drástico de todos, de evolución aguda y rápidamente

progresivo.
Es una reacción sistémica muy severa desencadenada por la liberación de
substancias biológicamente activas, las cuales afectan múltiples órganos y
conducen a trastornos significativos de los sistemas cardiovascular y
respiratorio.

Lo común es que el paciente es genéticamente hipersensible al contacto con un

alergeno específico (proteína, hapteno, polisacárido), el cual induce la
degranulación masiva de los basófilos y mastocitos, lo cual induce a la liberación
de los mediadores (histamina, cininas) conformándose la reacción de
hipersensibilidad inmediata.
Substancias desencadenantes:
Clase Común Poco común.

Proteínas -Enzimas (picadura de insectos: -Hormonas

avispas, abejas, hormigas) (Insulina, ACTH, ADH)
-Extractos de polen -Semen.
-Alimentos (huevo, nuez, pescado,
mariscos, leche)
Haptenos -ATB (penicilinas, tetraciclinas
Aminoglucosidos, etc.)
-Anestésicos locales: Lidocaina.
Polisacáridos: -Dextranos

Fisiopatología: Se inicia por la reacción antígeno-anticuerpo que ocurre en

individuos previamente sensibilizados, después de la reexposición a antígenos
extraños o a substancias de bajo peso molecular que actúan como haptenos.

Es una reacción de hipersensibilidad, que es debida a la exposición en un

individuo susceptible de un antígeno específico, el cual conduce a la producción
de IgE producida por los linfocitos B con el estímulo de los linfocitos T, el
anticuerpo presente en el suero se une a los mastocitos y células basófilas
cuando son estimuladas por el antígeno específico. En un segundo contacto o
exposición repetida, el antígeno se adhiere a los mastocitos o basófilos, proceso
que induce la liberación de mediadores: histamina, bradicinina, leucotrienos y
prostaglandinas, que desencadenan una serie de síntomas que son asociados
con el shock anafiláctico.

El estado de shock se desarrolla como una consecuencia de la profunda

vasodilatación periférica y la disminución del gasto cardiaco, que es
secundaria al déficit de volumen central, debido al secuestro periférico de
sangre.

Hipersensibilidad Alergeno
Genética Específico

Reacción
Anafiláctica

R.V.S. é Vasodilatación Permeabilidad

Hipovolemia Periférica Capilar

Shock Anafiláctico
Clínicamente:
Ø Eritema enrojecimiento y aumento de temperatura cutánea (flushing),
prurito, rubor, angioedema.
Ø Prurito periorbitario, lagrimeo y eritema conjuntival.
Ø Disfonía, edema de la glotis y laríngeo, rinorrea, estornudos, cianosis y
EAP.
Ø Hipotensión, shock hipovolémico, palpitaciones, taquicardia, bradicardia
u arritmias cardíacas y paro cardíaco.
Ø Vómito, nausea, diarrea, dolor abdominal, disfagia.
Ø Síndrome convulsivo tipo gran mal, ansiedad, cefalea, incontinencia fecal
o urinaria
Ø Hipoxemia, acidosis metabólica o respiratoria.

El diagnóstico de la anafilaxia es clínico y puede ser confirmado por mediciones

de la elevación plasmática y sérica de la triptasa total

Tratamiento:
El tratamiento debe comenzar de inmediato con las siguientes prioridades:
A = Vía aérea B = Respiración. C = Competencia cardíaca.

Medidas preventivas:

Ø Historia previa de alergia.

Ø Realizar pruebas alérgicas previas a la administración de fármacos.
Ø Contar siempre a la mano con equipo de RCP

Tratamiento:
Asegurar la vía aérea del paciente.
Localizar el sitio de exposición a la toxina.
Aplicar una banda constrictiva proximal si LEVE MO
el sitio es una extremidad. DE
Adrenalina 0,3 -0,5ml en el sitio de exposición RA
DA SE
Suplemento de Oxígeno. PARO
Adrenalina 0,3 a 0,5 ml vía subcutánea leve VE
ó 1 ml en 10 ml de solución fisiológica IV en
CARDIO
un tiempo de 5-10 min. RA
Metilprednisolona 1 – 2 mg/Kg. IV cada 4 a 6 hr.

RESPI
Difenhidramina 25 – 100 mg, vía oral ó IV cada 4 a 6 hr.
Carga de líquidos cristaloides/coloides de acuerdo a las variables
RATO
hemodinámicas como el Hto, PVC, etc. Como guías.
Beta agonistas inhalatorios. RIO
Infusión de A, NA,/ Dopamina para la hipotensión persistente.
Dosis de ataque de aminofilina 5 – 6 mg/Kg/IV para el broncoespasmo
persistente
Glucagón 1 a 5 mg IV.
Cimetidina 300 mg en 20 ml en forma lenta vía IV.
Soporte vital básico y avanzado: ARM. Asistencia Circulatoria

SHOCK NEUROGÉNICO

El Shock Neurogénico, una lesión o disfunción a nivel del sistema nervioso

central ocasiona la pérdida del control vasomotor periférico proveniente de la
actividad del sistema nervioso simpático que altera el metabolismo celular
Esto consiste fundamentalmente en una intensa venodilatación generalizada,
ocasionando un descenso del retorno venoso que marca la caída del GC. El tono
arterial también puede verse comprometido, bradicardia debido a actividad
parasimpática no contrabalanceada por la actividad simpática y disfunción del
centro termorregulador.
El ejemplo clásico de esta forma de shock corresponde a la lesión medular,
aunque un cuadro similar puede producirse también, pero en forma transitoria,
tras la anestesia medular o el síncope vasovagal, esto ocurre dentro de los 30
minutos en una lesión a nivel de médula espinal cervical y dorsal por encima de
T6 y puede durar hasta 6 semanas, también puede ocurrir con el uso de
fármacos como los opioides y las benzodiazepinas.
Fisiopatología.- En los pacientes con lesión espinal cervical, la disrupción de
los patrones descendentes de los centros del control simpático de las neuronas
espinales originada en los núcleos intermedio-laterales de T1 a L2 es la
responsable de la mayor parte de las manifestaciones cardiovasculares. La
pérdida del control supraespinal sobre el sistema nervioso simpático hace que,
por debajo del nivel de la lesión no exista oposición a la actividad parasimpática,
a través del nervio vago intacto.
La alteración del control nervioso autonómico en los pacientes con lesión de la
columna cervical o torácica alta causa arritmias cardíacas, especialmente
bradicardia y más raro produce paro cardíaco o taquiarritmias é hipotensión.
El shock neurogénico es parte del shock espinal. Consiste en bradicardia grave,
hipotensión e hipotermia. Es un síndrome que amenaza la vida por el masivo
desequilibrio entre las descargas simpáticas y parasimpáticas que ocurre en la
lesión espinal por encima de T6. Pueden ocurrir otras complicaciones como
insuficiencia cardíaca aguda y precipitación de una enfermedad coronaria
preexistente y también disfunción inmunológica.
La presión sistólica < 90 mm Hg en posición de reposo, no causada por
hemorragia o hipovolemia, es característica del shock neurogénico.

El shock espinal dura días a semanas con un promedio de 2 a 4 semanas:

Otros autores describen en el shock espinal 4 fases.
• Arreflexia o hiporreflexia que dura de 0 a 24 hrs
• Retorno de los reflejos, de 1 a 3 días
• Hiperreflexia que dura 4 días a 1 mes
• Espasticidad que dura entre 1 a 12 meses
En el shock neurogénico, la hipotensión se asocia con bradicardia y el objetivo
del tratamiento es la corrección de la bradicardia y la hipotensión.
Deben colocar dos accesos venosos para la reanimación con líquidos y
fármacos.
La hipotensión asociada con frecuencia cardiaca normal requiere expansión con
cristaloides y coloides dentro de las 24 a 48 horas que siguen a la lesión espinal,
para mantener una PAM > 80 – 100 mmHg.
Una frecuencia cardiaca < de 60 latidos por minuto con PAS < 90 mmHg requiere
0,5 mg de atropina para el tratamiento de la bradicardia y simpaticomiméticos
para el tratamiento de la hipotensión arterial.
Los objetivos son mantener la PAM entre 80 y 100 mmHg para disminuir la
isquemia medular, evitar la sobreadministración de líquidos, utilizar fármacos
vasopresores de ser necesario, tratar la bradicardia, prevenir la trombosis
venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, estabilizar la columna.

RESPUESTAS COMPENSADORAS EN EL SHOCK

Cada tipo de shock determina, como hemos visto, respuestas compensadoras
diferentes de acuerdo al tipo en cuestión, todas tienden a restaurar la volemia,
los parámetros hemodinámicos y la perfusión tisular a valores normales.

• Respuesta Neurohumoral.- Los receptores de estiramiento de la

aurícula derecha o la arteria pulmonar detectan cambios en la volemia
circulante. Por el mismo motivo se estimulan los centros vasomotores del
tronco encefálico dando origen a una descarga Neurohumoral que
involucra varios mediadores químicos. Los barorreceptores aórticos y
carotideos sensibles a los cambios de la presión arterial, producen su
descarga en el mismo sentido. Finalmente, la isquemia del SNC por
hipotensión severa, es un estímulo muy poderoso para desencadenar la
respuesta simpático adrenal y la liberación de vasopresina desde
depósitos hipotalámicos. Esta hormona tiene efectos vasoconstrictores y
favorece la retención renal de agua. Los efectos del simpático son
vasoconstricción sistémica y estímulo cardiovascular central. El aparato
yuxtaglomerular también estimulado por hipoperfusión libera renina
activando el SRAA, cuyos efectos se suman a la vasoconstricción
arteriolar y a la retención renal de agua y sodio. Este conjunto de
mecanismos integrados constituyen la respuesta neurohumoral

• Restauración de la Volemia Circulante.- El descenso de la presión

hidrostática capilar por caída de la presión arterial altera el balance de
fuerzas que manejan el movimiento de líquido entre el espacio
intravascular é intersticial. Esto favorece el pasaje de agua al
intravascular, que en última instancia mejora el retorno venoso y la
volemia. También puede haber movimiento de agua desde el intracelular
al intersticial por factores hormonales y osmóticos. A nivel renal, la caída
de la presión de perfusión renal y los efectos combinados de la
estimulación del sistema nervioso simpático y del sistema renina
angiotensina aldosterona favorecen la retención de sodio y agua.
Además, la liberación de hormona antidiurética desde el sistema nervioso
central contribuye a la caída de la diuresis. El aumento del tono vasomotor
 del sector venoso por efecto del simpático también estimula el aumento
del retorno venoso al disminuir el continente de este lecho de
capacitancia.

• Optimización de la Función de Bomba Cardíaca.- La descarga

simpático adrenal provocada por la hipotensión y la hipoperfusión genera
aumento de contractilidad y de la frecuencia cardíaca que tienden a
restaurar, siempre que se pueda el GC comprometido.

• Redistribución del Flujo Sanguíneo entre órganos.- Se conoce que

numerosas sustancias hormonales y mediadores vasoconstrictores
producen efectos sobre receptores alfa específicos que darán
vasoconstricción de ciertos territorios vasculares (renal, cutáneo,
esplácnico, etc.) en beneficio de órganos nobles como el miocardio y
SNC. Esto permite ganar tiempo para que se desarrollen otros
mecanismos o tratamiento quizás más adecuado. Sin embargo, este
beneficio inicial puede tomarse en compromiso severo de estos órganos
sacrificados y ser origen de disfunción y muerte del paciente.

• Redistribución del Flujo intraórgano. - Los mecanismos locales de

autorregulación del flujo sanguíneo capilar se estimulan por las
condiciones que disminuyen la perfusión tisular y afectan la producción
de ATP. Así una primera respuesta es la vasodilatación local y la apertura
o reclutamiento de capilares en los tejidos afectados. Los mecanismos de
autorregulación son finalmente superados y sobreviene isquemia del
tejido si la presión de perfusión se mantiene baja.

• Difusión Periférica del Oxígeno.- La hipoperfusión de los tejidos

produce acumulación de CO2 tisular y acidosis metabólica. Estas
condiciones disminuyen la afinidad de la Hb por el O2 favoreciendo la
difusión y el intercambio gaseoso periférico de Oxígeno.
 FISIOPATOLOGÍA DEL ESTADO DE COMA

La conciencia puede ser definida como un estado de conocimiento de sí mismo

y del medio que lo rodea, consta de un contenido y una reactividad.
El contenido está representado por las funciones mentales superiores
(aprendizaje, memoria, asociación de ideas, fasia, praxia, su localización
anatómica es básicamente corticosubcortical.
La reactividad de la conciencia consiste en la capacidad de despertar o
reaccionar frente a estímulos y en el mantenimiento de ciclos de sueño y vigilia,
su localización anatómica es básicamente mesencefalopontina con
proyecciones a corteza y bulbomedulares (cordones posteriores, sistema
activador reticular ascendente)

1. El contenido de la conciencia, que requiere el funcionamiento de la

corteza cerebral de ambos hemisferios.
La mayor parte de los trastornos que alteran en forma aguda la conciencia
obedecen a un deterioro del despertar que crea circunstancias en las cuales no
es posible evaluar con exactitud la capacidad de conciencia del encéfalo; en
otras palabras, la falta de despertar torna imposible evaluar el contenido de la
conciencia

Para describir la alteración del despertar en un paciente, se utilizan términos, a

saber:
§ Alerta: que se refiere al estado normal del despertar.
§ Estupor: que describe un estado de falta espontánea del despertar en
el que los estímulos externos intensos pueden establecer
transitoriamente la vigilia, el estupor incluye indicios de que existe al
menos cierto grado de actividad cognoscitiva apropiada que acompaña
al despertar, aún cuando se transitoria. (Alteración global del contenido
de conciencia con persistencia de la reactividad, abre los ojos solo frente
a estímulos nociceptivos intensos y reiterados, con diferentes respuestas
motoras, el paciente se encuentra vigil)
§ Somnolencia: que describe una gama de conductas entre el despertar y
el estupor.
§ Coma: que se caracteriza por una pérdida ininterrumpida de la
capacidad de despertar. Los ojos están cerrados, desaparecen los ciclos
de sueño-vigilia y ni siquiera la estimulación enérgica produce indicios
de una reacción fisiológica apropiada (en el mejor de los casos, sólo es
posible obtener respuestas reflejas).

Solo los términos alerta y coma tienen la precisión suficiente como para ser
utilizados sin otras calificaciones; es posible que el coma tenga gradaciones en
cuanto a su profundidad, pero no es posible evaluarlo con exactitud una vez
que el paciente ya no responde a los estímulos externos.
Definición.- Se denomina coma a un síndrome en el cual encontramos:
pérdida completa o semicompleta del estado de conciencia, de la motilidad
voluntaria y de la sensibilidad, el paciente en estado de coma no abre los ojos
frente a ningún estímulo y no obedece a los comandos verbales, pudiendo
estar conservadas especialmente en las fases iniciales, funciones vegetativas:
como la circulación y la respiración.
Fisiopatología.- La conciencia depende de un SARA intacto en el tronco
encefálico y el tálamo adyacente, el que actúa como el elemento de reactividad
o de despertar de la conciencia, y de una corteza cerebral funcionante en
ambos hemisferios, la que determina el contenido de esa conciencia.
El sistema del despertar ascendente contiene los sistemas colinérgico,
monoaminérgico y GABAérgico, ninguno de los cuales ha sido identificado
como el único neurotransmisor del despertar, la conciencia depende de la
interacción contínua entre los mecanismos responsables de la reactividad y el
contenido, el tronco encefálico y el tálamo brindan el mecanismo activador y el
cerebro proporciona la cognición y la autoexcitación completa.
Es mejor considerar el contenido de la conciencia como la amalgama y la
integración de toda la función cognoscitiva que reside en los circuitos
talamocorticales de ambos hemisferios, la alteración de la conciencia surge de
la interrupción de esta actividad cortical por la patología difusa (las lesiones
focales del cerebro pueden producir déficit profundos, como afasia, alexia,
amnesia y hemianopsia, pero sólo un daño bilateral difuso, que no respete el
SARA y el diencéfalo puede conducir a la pérdida del contenido de la
conciencia durante la vigilia)

Bases fisiológicas.- Si bien el cerebro representa un 2% del peso corporal

(1.200 a 1.400g), es responsable del 20% del consumo corporal de oxígeno y
del 25% del consumo corporal de glucosa, recibiendo un 15% del gasto
cardíaco. La tasa de consumo de oxígeno cerebral (VO2) es de alrededor de
3,5 ml por cada 100 gramos de tejido por minuto, valores de O2 por debajo de 2
ml/100 g de tejido cerebral por minuto es incompatible con el estado de alerta.
Para satisfacer sus demandas metabólicas, el cerebro necesita de un aporte de
volumen sanguíneo de 50 ml/100g/min. en la hipoglicemia el flujo sanguíneo
cerebral (normal es 700 a 800 ml por minuto) se mantiene en valores cerca de
lo normal, pero el Indice Metabólico Cerebral (consumo de oxígeno por
minuto) está disminuído a causa de la deficiencia del sustrato.
La mitad de la energía consumida por el cerebro se explica por la actividad
sináptica, un 25% se utiliza para mantener la integridad de membrana y los
gradientes iónicos, el 25% restante se emplea en la biosíntesis celular,
transporte molecular y otros procesos no identificados aún
Requerimiento de glucosa: 5 mg de glucosa/100 mg de tejido cerebral/min.
Esto es lo mínimo requerido para una metabolismo aeróbico.

Índice Metabólico Cerebral: Cantidad de oxígeno que consume el tejido

cerebral que es de 3,3 ml/100g/min.
FSC global 45 – 55 ml/l00g/min.
FSC cortical (sustancia gris) 75 – 80 ml/100g/min.
FSC subcortical (sustancia blanca) -20 ml/100g/min.
VO2 3,5 ml/100g/min.
RVC 1,5 – 2,0 mmHg/100g/min/ml
PO2 venosa 32 – 44 mmHg
SO2 55 – 70 %
PIC (decúbito supino) 8 – 12 mmHg
La presión de perfusión cerebral (PPC) es la fuerza que impulsa el movimiento
de sangre a través de la circulación cerebral, y se define como la diferencia
entre la presión a la entrada de la circulación cerebral –correspondiente a la
presión arterial media-, y la presión a la salida de la misma –presión venosa
cerebral o PIC.
PPC = PAM - PIC

Lesiones estructurales que producen coma.- Las lesiones ocupantes

intracraneal que producen coma pueden estar localizadas en los
compartimientos supratentoriales o infratentoriales, desde cualquier
localización el deterioro del despertar o coma puede ser producido por la
comprensión de los mecanismos activadores del tronco encefálico–
hipotalámico secundarios al edema y al desplazamiento del contenido
intracraneano de asiento profundo, el acontecimiento final puede deberse a la
detención del flujo axoplasmático ó a la producción de una despolarización
neuronal sostenida secundaria a izquemia o a una hemorragia.

Clasificación de los comas.-

1.- Lesiones supratentoriales.- que causan disfunción de las vías cerebrales
superiores ó de los hemisferios cerebrales:
§ Accidentes vasculares encefálicos (Infarto Talámico, Hemorragia
cerebral hipertensiva)
§ Tumores encefálicos (Tumores primarios, metástasis)
§ Hematomas intracraneanos (Hematoma: Subdural, Epidural) TEC
§ Absceso cerebral (Empiema Subdural
2.- Lesiones infratentoriales.- que bloquean el sistema reticular activador
ascendente:
§ Accidentes vasculares (hemorragia cerebelosa, hemorragia de fosa
posterior subdural o extradural), Infarto cerebeloso, Infarto del tallo
cerebral
§ Tumores encefálicos, (Tumor cerebeloso, Aneurisma basilar, migraña
basilar)
§ Abscesos cerebelosos.
3.- Lesiones difusas del Sistema nervioso y metabólicas.- que
comprometen los
Hemisferios y el SRAA.
§ Encefalitis, meningitis, intoxicaciones exógenas, anoxia ó izquemia
cerebral, uremia, insuficiencia hepática avanzada, hipoglicemia y
cetoacidosis diabética (junto con coma hiperosmolar de la diabetes),
alteraciones hidrosalinas y acidobásicas, traumatismos
craneoencefálicos, EPOC, coma mixedematoso, Coma Psiquiátrico
(Reacción conversiva, Depresión, estado catatónico)
Los trastornos de la conciencia se presentan en diversas formas.

1.- Pueden ser: evolutivos

Repentinos.- y graves (ictus cerebral), como ocurre en los accidentes
vasculares
Encefálicos (hemorragia, trombosis, embolia, rotura de aneurismas
cerebrales)
Lentos.- y progresivos como en las intoxicaciones exógenas, uremia,
cetoacidosis diabética, insuficiencia hepática avanzada, tumores
cerebrales, infecciones del SNC y, a veces en algunos casos de
trombosis.
2.- Pueden ser: en intensidad
Profundos, leves, y vigiles, con agitación psicomotriz.

Diferencias entre las lesiones supratentoriales, infratentoriales y metabolicas del SNC.

Tumores supra- Tumores infra- Lesiones metabólicas
tentoriales tentoriales del SNC
Alteraciones sensorio- Compromiso frecuente Trastornos motores si-
motrices localizadas de los nervios craneanos métricos y multifocales.

Afasia Alteraciones sensorio- Presencia común de as-

Motrices localizadas terixis, mioclonias ó flapping.

Trastornos visuales Reflejos pupilares y Trastornos de la sensibilidad

oculovestibulares anor- raros en la fase inicial
males.

Convulsiones focales

Alteraciones del com-

portamiento.

Reflejos pupilares y Reflejos pupilares conservados

oculovestibulares con- excepto en intoxicación por
servados. Drogas parasimpaticomiméticas

Trastornos sensoriomotores.- Compromiso de los hemisferios cerebrales y de

las vías cerebrales superiores relacionadas con el movimiento y la sensibilidad.
Afasia.- Lesión de los centros del lenguaje situados en las áreas
temporoparietales.

Trastornos visuales.- sufrimiento de las vías ópticas en sus trayectos desde el

nervio óptico hasta la cisura calcarína en el lóbulo occipital

Reflejos pupilares y oculovestibulares.- importantes en el diagnóstico

diferencial de las lesiones mencionadas. Están habitual y especialmente
comprometidos en las lesiones infratentoriales, dado que los centros de
comando de los mismos se sitúan en las regiones mesencefálica y
protuberancial (ambas son infratentoriales). Lo mismo ocurre en relación con
los nervios craneanos que gobiernan la motricidad ocular extrínseca.
Los movimientos involuntarios anormales tipo asterixis, mioclonias, y flapping y
otros, son consecuencia del sufrimiento de las vías reticulares extracerebrales.
Las convulsiones.- Son consecuencia de irritación cortical, anoxia cerebral,
hipocalcemia, hipoglicemia, alcalosis, hipertermia.
Trastornos motores y de la sensibilidad.- Se deben al compromiso de las vías
eferentes y aferentes que, a la altura de la topografía craneana, ya se
encuentran en un punto casi máximo de integración. Algunas veces y según el
sitio y grado de la lesión así como del estadio de evolución del coma podemos
observar los llamados signos neurológicos de localización muy útiles en el
diagnóstico clínico de la topografía de la lesión.
La progresión de los tumores supratentoriales termina por comprometer la
región infratentorial dando, obviamente manifestaciones neurológicas
infratentoriales.

Las mayores causas de COMA se clasifican en:

• Lesiones hemisféricas unilaterales, con efecto de masa que comprimen
o desplazan el diencéfalo y el tronco cerebral (Hematomas, Infarto en
territorio de la arteria cerebral media, contusión hemorrágica, absceso o
tumor)
• Lesiones hemisféricas bilaterales que dañan o comprimen la formación
reticular ascendente a nivel del tálamo interrumpiendo la proyección de
fibras del circuito talamocortical (lesión penetrante, múltiples contusiones
traumáticas, encefalopatía anóxica, hemorragia subaracnoidea, múltiples
infartos, trombosis venosa cerebral, infarto talámico bilateral, linfoma,
encefalitis, encefalomielitis, metástasis múltiples, gliomatosis,
leucoencefalopatia aguda, hidrocefalia)
• Lesiones en la fosa posterior que dañan o comprimen la formación
reticular ascendente en el tronco (lesiones cerebelosas, hemorragia
pontina, oclusión basilar, contusiones hemorrágicas en tronco)
• Lesiones difusas cerebrales que afectan los procesos fisiológicos del
cerebro (convulsiones generalizadas, intoxicación, drogas, hipotermia,
inhalación de gases, catatonia aguda, síndrome neuroléptico maligno)
• Lesiones metabólicas agudas o endocrinológicas (Hipoglicemia,
Hiperglicemia, Hiponatremia, Hipernatremia, Enfermedad de Addison,
hipotiroidismo agudo, panhipopituitarismo, uremia aguda,
hiperbilirrubinemia, hipercapnia
• Psicógenas trastorno conversivo (antes llamado histeria)

En resumen, para que exista coma de causa estructural se requiere la lesión

de la formación reticular en el tronco, (coma infratentorial)
En el coma supratentorial el compromiso de la formación reticular bilateral en
su arribo al tálamo y la proyección de las fibras talamocorticales.
En el caso del coma prolongado la lesión es extensa del hipotálamo posterior
o del sistema reticular mesencefálico.
 Manifestaciones clínicas.- Las principales son: trastornos de la sensibilidad,
trastornos de la motricidad y trastornos de la conciencia.

Principales manifestaciones clínicas del coma:

Lesión de los hemisferios cerebrales y/o

sistema reticular activador ascendente

Coma
Trastornos de la conciencia

Trastornos de Trastornos de
la motricidad la sensibilidad

Manifestaciones Manifestaciones Globales Sectoriales

paralíticas o paralíticas o
paréticas globales paréticas sectoriales

LUGARES DE
LOCALIZACION
Trastornos
Trastornos cardiocirculatorios
esfinterianos

Incontinencia o retención Arritmias respiratorias Para cardiaco

de heces y/o orina CHEYNE-STOKES y BIOT Shock
Paro respiratorio

Manifestaciones obligatorias

Manifestaciones facultativas
Diagnóstico diferencial entre coma y secuelas graves
Condición Concie Sueñ Función Función Función Comunica emoció
ncia o- motora auditiva visual ción n
vigilia
COMA Ninguna Ausen Reflejos Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
te y solo
respuest
a
postural
Estado Ninguna Prese Postura Alarma Alarma Ninguna Ninguna
vegetativo nte o retira a breve breve llanto o
estímulo orientada fijación risa
doloroso a visual refleja
y a sonidos
veces
movimie
nto sin
propósito
Estado de Parcial Prese Localiza Localiza Fija la Vocalizaci Eventual
mínima nte estímulo sonidos, visión ón llanto o
conciencia s responde sostenidam eventual, risa.
doloroso a ente dirige verbalizaci
s, órdenes la mirada ón
alcanza en forma en formal inteligible o
los inconsist sostenida gestual
objetos ente
y/o los
acomoda
según
forma y
tamaño,
movimie
ntos
reflejos
(rascarse
)
Enclaustram Total Prese Cuadripl Preserva Preservada Afónico Conserv
iento nte éjico da movimiento anártrico ada
s oculares
intactos

Evaluación del progreso.- Se realiza una evaluación neurológica estandar y

utilizando las dos escala de coma siguientes:
1. Escala de Coma de Glasgow (ECG).- Que se ha popularizado para
cuantificar la profundidad de la depresión del SNC en casos de
traumatismo de cráneo. Utiliza un puntaje de 3 x 5 = 15 puntos como el
mejor puntaje (4 para la conciencia, 6 para mejor respuesta motora, 5
para mejor respuesta verbal)
2. Escala de Coma de Pittsburgh.- Que fue diseñada para evaluar
pacientes comatosos luego de cualquier tipo de lesión ejemplo el paro
cardíaco, esta escala actualmente esta complementada como el puntaje
de Tronco Encefálico de Pittsburg
 Puntaje de Coma de Glasgow (PCG)
La Escala de Coma de Glasgow evalúa el nivel de conciencia humana cuando
una persona sufrio un TEC y/o politraumatísmo, fúe creada en 1974 por Bryan
Jennett y Graham Teasdale en la Universidad de Glasgow, se evalua durante
las 24 horas siguientes al episodio que sufrió el paciente.
Si el paciente está bajo la influencia de anestésicos, sedantes o bloqueantes
neuromusculares, dar la mejor estimación de cada tema. Escribir el número en
el recuadro para indicar en el momento de este examen.

1. Apertura Ocular.
Espontánea = 4
Ante la palabra ó la voz = 3
Al dolor = 2
Ninguna sin apertura ocular = 1
2. Mejor Respuesta motora.
(Extremidades del mejor lado)
Obedece ordenes = 6
Localiza estímulos = 5
Retira ante estímulos = 4
Flexión anormal = 3
Extiende = 2
Ninguna = 1
3. Mejor Respuesta verbal.
(Si el paciente está intubado
dar la mejor estimación.
Orientada = 5
Conversación confusa = 4
Palabras inapropiada = 3
Sonidos incomprensibles = 2
Ninguna = 1
PCG = Total
PCG = Mejor puntaje 15
PCG = Peor puntaje 3.
 Puntaje de tronco encefálico de Pittsburg
(en el momento del examen)

Presenta reflejo de parpadeo si = 2

(de cualquier lado) no = 1

Presenta reflejo corneano sí = 2

(cualquier lado) no = 1

Reflejo de ojos de muñeca o calórico si = 5

al agua fría presente de cualquier lado no = 1

Pupila derecha: reacciona a la luz sí = 2

no = 1

Pupila izquierda: reacciona a la luz si = 2

no = 1

Reflejo nauseoso o de tos presente si = 2

No = 1

PTEP Total: El mejor es 15

El peor es 6 Se considera muerte cerebral cuando
es < de 9.
El propósito primario de este sistema de puntaje es identificar un nivel
jerárquico de función desde el tronco encefálico al cerebro, no indica lateralidad
de enfermedad.

Estudios Diagnósticos:

Los pacientes en coma deben ser colocados en monitorización de saturación

arterial de oxígeno, (Sa02) de la presión arterial (TA), y electrocardiografía y se
debe enviar inmediatamente una muestra de sangre para hemograma,
glucemia, ionograma, estado acido-base, fusión renal, hepatograma,
evaluación tiroidea y adrenal y examen toxicológico urinario.
Tomografía Computada.- debe realizarse a todo paciente con inicio agudo de
un coma inexplicado, puede identificarse claramente hemorragias
intracraneanas, hidrocefalia, edema cerebral y desplazamiento de la línea
media, accidente isquémicos, absceso y tumores.
Resonancia Magnética.- debe realizarse a los pacientes con coma inexplicado
y TC normal, es más sensible que la TC para detectar lesión axonal difusa en
el TEC.
Punción Lumbar.- el análisis del LCR debe considerarse en pacientes
comatosos con sospecha de infección o proceso inflamatorio del SNC.
Electroencefalograma.- (EEG) se encuentra indicado en pacientes con coma
inexplicado, ya que puede identificar actividad epiléptica no convulsiva.
COMA METABÓLICO: Comprenden:
§ Coma hepático.
§ Coma urémico
§ Coma diabético (hiperglucemico, hipoglucémico)
§ Coma tóxico por agentes exógenos.
Coma Hepático.- (encefalopatía hepática), engloba todos los síndromes
neuropsiquiátricos que pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con
insuficiencia hepatocelular y cuya aparición depende de esta última como
factor patogénico imprescindible.
El hígado cumple múltiples funciones, existe una función que interesa al
presente tema es la función de detoxificación de una variedad de materiales
potencialmente letales, las cuales tienen su mecanismo a través de la
conjugación.
Los tóxicos pueden ser exógenos (alimentos, tóxicos, químicos, industriales), o
pueden ser endógenos principalmente intestinales como el amoniaco y
productos del metabolismo intermediario.
Cuando se sobrepasa el umbral de detoxificación del hígado se presenta la
denominada insuficiencia hepática o insuficiencia hepatocelular, que puede ser
en forma crónica cirrosis hepática, ó como insuficiencia hepatocelular aguda o
coma hepático.
Cuando el parénquima hepático esta lesionado, es incapaz de desintoxicar los
productos que llegan a él, a través de la vena porta principalmente, en este
caso, el coma es resultado de una insuficiencia hepatocelular propiamente
dicha, que es causada por lesiones crónicas como la ingesta de alcohol
(cirrosis), de causas virales.
Algunas veces puede existir derivación de la sangre del sistema porta a la
circulación general, escapando a la detoxificación hepática lo cual conduce al
coma hepático, que se denominan con mayor propiedad encefalopatía porto-
sistémica, (síndrome neuropsiquiatrico asociado a derivación Porto-sistémica
de la sangre venosaconocida como: -Encefalopatia porto-sistémica
-Encefalopatia Hepática
-Coma Hepático.

Fisiopatología:
Depende de la interacción de varios factores:
1. Factores predisponentes.-
§ La existencia de insuficiencia hepatocelular aguda o crónica y, por otro,
la existencia de circulación portosistémica que determina que sangre
portal procedente del intestino llegue a la circulación general sin haber
sido previamente depurado por el hígado.
§ Los pacientes con hipertensión portal y anastomosis portosistémicas que
derivan la sangre portal hacia el sistema cava, evitando su paso por el
hígado, numerosas sustancias procedentes del intestino que en
condiciones normales deben ser metabolizadas y transformadas por el
hígado llegan directamente a la circulación general pudiendo ejercer su
acción tóxica sobre el SNC
2. Factores determinantes.- El hallazgo de diversas alteraciones en sangre y
LCR de estos pacientes ha generado distintas hipótesis:
§ Hipótesis tóxica.- Toxinas cerebrales de origen intestinal como el
amoniaco, mercaptanos, compuestos fenólicos y otros no serían
 adecuadamente destoxificados de la sangre portal, debido a la
insuficiencia hepatocelular y a la presencia de cortocircuitos
portosistémicos, causando disfunción cerebral, muchas de estas
sustancias tienen su origen principal en el colon por acción de la flora
proteolítica sobre las proteinas de la dieta. El amoniaco es la más
importante se produce además en el estómago por hidrólisis de la urea
gracias a las ureasas gástricas y en el riñon (amoniogénesis renal) y es
normalmente utilizada por el hígado para la síntesis de la urea,
§ Hipótesis de los falsos neurotransmisores.- En la encefalopatia
hepática (EH), se hallan elevados en plasma los aminoácidos
aromáticos (fenilalanina y tirosina) a expensas de disminución de los
aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina), este
desequilibrio alteraría el metabolismo intracerebral de los aminoácidos
por incremento de la concentración de los aromáticos de cuyo
metabolismo procederían falsos neurotransmisores como la
octopamina, feniletanolamina que bloqueando las sinapsis, interfieren
en la acción de los neurotransmisores fisiológicos (dopamina,
noradrenalina).
§ Hipótesis GABA-érgica.- El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es un
importante inhibidor de la neurotransmisión. El tono GABA-érgico se
halla anormalmente elevado en la EH, ello, junto al hecho de que los
receptores cerebrales GABA se hallan estrechamente relacionados con
los receptores de las benzodiacepinas y la presencia de
benzodiacepinas endógenas que se han hallado en pacientes con
encefalopatia hepática, sugiere que el sistema GABA-Benzodiacepinas
tiene un papel en la patogenia de este síndrome.

3. Factores desencadenantes.- Pueden actuar como factor desencadenante

todas aquellas circunstancias que, de alguna manera, aumentan la producción
intestinal de sustancias nitrogenadas:
§ La causa más frecuente es la hemorragia digestiva, el aumento de
sustancias tóxicas procedentes de la proteólisis de la sangre, junto al
empeoramiento de la función hepática por la hipovolemia y la anemia
post-hemorrágica.
§ El estreñimiento por la prolongada permanencia de las heces en el colon
y la ingesta abundante de proteínas animales provocan un aumento en
la producción intestinal de sustancias nitrogenadas.
§ Administración oral de ciertos aminoácidos como la metionina.
§ Administración de sedantes de tipo benzodiacepina, por su mayor
permanencia en sangre por la insuficiencia hepática. La administración
de diuréticos de asa, en pacientes con ascitis (insuficiencia renal), la
hipopotasemia con agotamiento del potasio intracelular determina un
paso de hidrogeniones al interior de la célula con descenso del pH
intracelular y mayor permeabilidad a la penetración de amoníaco.
§ Por último y debido quizá a un aumento en los requerimientos de
oxígeno. Una acción directa de la hipertermia sobre el cerebro. Aumento
del catabolismo proteico es muy frecuente que una infección
intercurrente –hecho por otra parte, muy común en los cirróticos- sea el
factor que precede y condiciona la aparición de una EH.
Fisiopatología:
Sedantes
3 Diuréticos
Encefalo Trastornos electrolíticos
Trastornos del equilibrio
Acido – base
Insuficiencia renal
1
APC 1 IHC 3
Infecciones
C

NH
2 3
Aminoácidos
aromáticos Hemorragia
Neurotransmisores digestiva
falsos. Estreñimiento
Proteínas

Cuadro clínico.- Cuadro clínico es polimorfo. El síndrome es complejo y cada

uno de sus componentes, psiquiátricos y neurológicos, deben coincidir con los
signos y síntomas que configuran el síndrome. (valor normal de Amonio es: 10
a 40 µmoles/L)
Clásicamente se describe cambios en las 4 esferas:
§ Conciencia
§ Conducta
§ Carácter
§ Función neuromuscular.

A pesar de la complejidad del síndrome y de que cursa habitualmente con

fluctuaciones puede establecerse una gradación de los síntomas, desde los
iniciales hasta el coma, de gran utilidad para valorar la evolucion, sobre todo en
los episodios agudos, la clasificación de Trey, es la más aceptada.
§ Grado I.- Euforia-depresión, desorientación temporoespacial, dificultad
en el habla, insomnio nocturno – somnolencia diurna, flapping tremor
presente pero ocasional.
§ Grado II.- Acentuación de los signos del grado I, además presenta
trastornos del comportamiento, somnolencia intensa, flapping tremor
evidente.
§ Grado III.- Pérdida de conciencia (somnolencia constante y profunda,
respondiendo sólo a estímulos intensos), lenguaje incomprensible,
flapping tremor a menudo inexplorada por falta de colaboración del
paciente.
§ Grado IV. Coma

El coma hepático es el grado extremo de la EH, el nivel de conciencia

disminuye hasta que se anula y el paciente entra en un sueño profundo, con
respuesta débil o ausente ante los estímulos, los reflejos tendinosos
disminuyen hasta aparecer una flaccidez, con persistencia, no obstante, de los
signos de la rueda dentada y de babinski, el flapping desaparece y se instaura
midriasis y a menudo, movimientos anormales automáticos, la posible
presencia de crisis convulsivas es favorecida por la alcalosis, puede haber
respiración de Cheyne – Stokes, o de Kussmaul y apnea.
El fetor hepático solo se advierte en el 50% de los pacientes

Tratamiento: Se trata fundamentalmente de corregir los mecanismo expuestos

en las diversas hipótesis:
§ Identificación y tratamiento del factor desencadenante.- la
corrección del factor desencadenante, puede recuperar al paciente, sin
que este episodio encefalopático tenga excesivo valor pronóstico.
§ Enemas de limpieza.- Con la finalidad de evacuar el colon de restos
fecales retenidos o de restos de sangre, los enemas deben ser de 1 ó 2
L de agua, pueden vehiculizar lactulosa y deben repetirse cada 12
horas.
§ Dieta hipoproteica.- Debe ser extrema en el episodio agudo de
encefalopatía, aumentando el aporte alimentario proteico paralelamente
a la mejoría del paciente. Las proteínas cárnicas son las que deben
restringirse más enérgicamente, mientras que las lácteas parecen ser
mejor toleradas.
§ Antibióticos no absorbibles.- Para erradicar la flora proteolítica
intestinal. Neomicina 4 – 6 g/día y luego reducirla progresivamente,
STM.
§ Lactulosa ó lactilol.- Son disacáridos sintéticos para los cuales el
intestino humano carece de disacaridasas, llegan intactos al colon
donde por acción de la flora sacarolítica, se desdoblan produciéndose
ácido láctico con el consiguiente descenso del pH intraluminal ello
determina una disminución de la absorción del amoniaco y un aumento
de su eliminación fecal
§ Aminoácidos ramificados.- Con el propósito de corregir la
desproporción entre los aminoácidos aromáticos y los ramificados.
§ Otras medidas.- Antagonistas de las benzodiacepinas, como el
Flumazenilo, administración de L-dopa, bromocriptina,

COMA URÉMICO
La encefalopatía urémica surge como resultado de la interacción de diversos
mecanismos patogénicos que se ponen en marcha a medida que se reduce el
número de nefrones funcionantes. (insuficiencia renal crónica).
Los más destacados son:
1. Retención de productos tóxicos ó “toxinas urémicas” que en condiciones
normales se excretan por el riñón. (productos nitrogenados provenientes
del metabolismo proteínico)
2. Aumento de algunos productos hormonales en sangre, debido a una
hiperproducción, como sucede con la paratohormona, ó bien por una
falta de catabolismo renal de algunas hormonas polipeptídicas como
glucagón, insulina.
3. Menor producción de determinadas hormonas ó metabolitos renales
(eritropoyetina, el precursor de la vitamina D).
4. Cambios adaptativos del riñón para mantener la homeostasis del medio
interno.
 5. En el metabolismo: - la glucosa se enlentece, -aumenta la resistencia
periférica a la acción de la insulina, -disminuye la actividad de las
lipoproteínas, -disminuyen su acción las lipasas con aceleración de
la ateroesclerosis, -disminución en la temperatura basal debida a la
reducción en la actividad de la Na-K-ATPasa.
6. La insuficiencia excretora también causa alteraciones de los líquidos,
con incremento en el Na y el agua del LIC y disminución del K, del LIC

Clínicamente en relación al tema nos interesa las manifestaciones

neurológicas, y dentro de ésta la encefalopatía urémica que se produce por el
exceso de ácidos orgánicos tóxicos que alteran la funcion neural, y que pueden
ser de dos tipos:
§ Trastornos mentales. - tienen sensación de enfermedad, irritabilidad
fácil, dificultad de concentración insomnio y apatía, si no se inicia un
tratamiento dialítico la sintomatología progresa y aparece mayor
confusión mental, deterioro del estado de conciencia, que puede acabar
en coma,
§ Trastornos neurológicos. - incluyen disartria, temblores, mioclonias y
subsaltos tendinosos. En la fase más avanzada puede existir
hiperreflexía, clonus patelar, y signos de babinsky, y en el EEG muestra
un enlentecimiento de la actividad eléctrica.

COMA DIABÉTICO

El equilibrio entre la producción hepática de glucosa y su utilización en los

tejidos periféricos regula estrechamente la concentración plasmática de
glucosa. Un complejo interjuego de factores que reducen la glucemia y que la
aumentan mantiene la concentración plasmática de glucosa dentro de un
espectro reducido, de aproximadamente de 4 a 7 mmol/L (72 a 126 mg/dL) é
impide las desvastadoras consecuencias de la hiperglucemia y la
hipoglucemia.
El Coma Diabetico es: una complicacion en pacientes diabéticos debido a una
disregulación de la glicemia (que puede ser hiperglicemia o hipoglicemia)
Las complicaciones de la diabetes mellitus que pueden ser letales son:

§ La Cetoacidosis diabética (CAD).

§ El Síndrome Hiperosmolar Hiperglucémico (SHH).
§ Crisis Hipoglucémicas.
 CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)

Es una alteración metabólica complicada del metabolismo de los hidratos de

carbono, los lípidos y las proteínas caracterizada por hiperglucemia y acidosis
metabólica.
La CAD ocurre por una deficiencia absoluta o casi absoluta de insulina, como
sucede en los pacientes con diabetes mellitus insulina dependiente (tipo 1)

Sin embargo, los pacientes con diabetes no dependiente de insulina (tipo 2)

también están en una situación de riesgo durante el estrés catabólico de una
enfermedad aguda.
La CAD es más común en adultos, ocurre en pacientes con antecedentes
conocidos de diabetes mellitus esta complicación metabólica aguda debería
prevenirse mediante la detección temprana, la educación de los pacientes y el
manejo ambulatorio.

Se estima que es la responsable del 9 al 28% de todas las internaciones

relacionadas con la enfermedad, la incidencia varió de 8 episodios por 1000
pacientes diabéticos por año, subió a 13,4 episodios.

La CAD tiene tasas de mortalidad tan alto como el 5 a 10%, la mortalidad se

incrementa con la edad, en pacientes de 65 años se incrementa al 40%, y la
muerte en pacientes con CAD rara vez es resultado de las complicaciones
metabólica de hiperglucemia ó acidosis metabólica y se relaciona más bien con
la enfermedad subyacente (por ejemplo politraumatismo, infección) que
precipito la cetoacidosis

Los cuerpos cetónicos son:

§ El ácido acetoacético.
§ El ácido betahidroxibutirato.
§ Acetona
Cada gramo de cetoácido produce 4 Kcal/g.

Fisiopatología.- La CAD se caracteriza por hiperglucemia no controlada,

acidosis metabólica y concentración aumentada de los cuerpos cetónicos
totales circulantes. La cetoacidosis es resultado de la falta de insulina o de su
ineficacia con el aumento concomitante de hormonas contrarreguladoras
(glucagón, catecolaminas, cortisol y la hormona de crecimiento).
La insulina controla la producción hepática de glucosa mediante la supresión
de la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepática, en los tejidos sensibles a la
insulina, como el músculo, la insulina promueve el anabolismo proteico, la
captación de glucosa y la síntesis de glucógeno é inhibe la glucogenólisis y la
degradación de proteinas. Además, es un poderoso inhibidor de la lipólisis, la
oxidación de ácidos grasos libres y la cetogénesis.
Durante la descompensación metabólica, la asociación entre deficiencia de
insulina y resistencia a la insulina altera la producción y eliminación de la
glucosa y aumenta la lipólisis y la producción de cuerpos cetónicos.
§ La hiperglucemia proviene del aumento de producción hepática de
glucosa y de la alteración de la utilización de glucosa en los tejidos
periféricos.
§ La gluconeogénesis aumentada es resultado de una gran disponibilidad
de precursores gluconeogénicos (alanina, lactato, glicerol) y de la mayor
actividad de las enzimas gluconeogénicas (fosfoenolpiruvato
carbocinasa PEPCK, fructosa-1-6-bifosfatasa y piruvato carboxilasa).
§ La hiperglucemia como el alto nivel de cetonas causan una diuresis
osmótica, que lleva a la hipovolemia y a la disminución del indice de
filtración glomerular, estó último agrava más aun la hiperglucemia
§ La asociación de deficiencia de insulina con concentraciones más
elevadas de catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento activa la
lipasa sensible a hormonas en el tejido adiposo, esta enzima degrada
los triglicéridos endógenos con la posterior liberación de gran cantidad
de ácidos grasos hacia la circulación.
§ Los ácidos grasos libres (AGL) aumentados son transportados hacia las
mitocondrias hepáticas, donde son oxidados a cuerpos cetónicos,
proceso estimulado en forma predominante por el glucagón.
§ Este glucagón reduce el nivel hepático de malonil coenzima A (CoA), el
primer intermediario en la síntesis de ácidos grasos de cadena larga
(lipogénesis) y un potente inhibidor de la oxidación de ácidos grasos.
§ La malonil CoA inhibe la carnitina palmitoil transferasa I (CPT I), enzima
que regula el desplazamiento de los AGL, hacia las mitocondrias.
§ Por lo tanto, la reducción de la malonil CoA lleva a la estimulación de la
CPT I y aumenta en forma eficaz la producción de cetoácidos. Además
del aumento de la producción de cuerpos cetónicos, existen evidencias
de que la disminución de la depuración de cetoácidos contribuye al
desarrollo de la CAD
Fisiopatología:
Hígado Tejidos Tejido Hígado
periféricos adiposo

Producción Utilización AGL Cetogénesis

aumentada disminuida liberados aumentada
de la glucosa de la glucosa
hepática

Hiperglucemia Cetoacidosis

Diurésis Osmótica Reserva alcalina

Disminuida

Depleción de volumen Acidosis Metabólica.

Patogenia.- La menor utilización de glucosa por los tejidos y la

superproducción de glucosa hepática caracterizan el estado
insulinodependiente. Mientras que la glucosa es liberada por el hígado con una
velocidad de 150 a 200 mg/min. (2 a 3 mg/Kg/min) en sujetos normales en
estado posabsortivo, en la cetoacidosis diabética el índice de producción de
glucosa está aumentado hasta 400 a 600 mg/min. En consecuencia, la
hiperglucemia es el resultado de la superproducción de glucosa a partir de
precursores endógenos. Por lo tanto, el diabético puede no haber efectuado
ingesta de hidratos de carbono ú otros alimentos durante 12 a 24 horas y sin
embargo manifestar hiperglucemia de más de 500 mg/dl. Dado que los
aminoácidos derivados de las proteinas son los únicos precursores disponibles
para la síntesis de novo de la glucosa, se halla implícito en este aumento de la
gluconeogénesis un gasto de las reservas proteicas corporales y el desarrollo
de un balance nitrogenado negativo. Sin embargo, una amenaza más
inmediata para el paciente es la diuresis osmótica que acompaña a la
hiperglucemia grave. Esto conduce a la deshidratación como consecuencia de
pérdidas de agua y sodio por la orina y al desarrollo de hiperosmolaridad.

Causas precipitantes.- La CAD es la primera manifestación de la diabetes en

el 20 al 30% de los pacientes con diabetes tipo 1, esta causas son:

§ Infecciones (Urinarias, neumonías)

§ Enfermedades intercurrentes.
§ Estrés psicológico.
§ Falta del cumplimiento del tratamiento
 § Accidentes cerebrovasculares, abuso de alcohol, pancreatitis, TEP, IAM,
y los politraumatismos.
§ Fármacos que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono:
corticoides, tiazídicos, catecolaminas (dobutamina, terbutalina),
pentamidina.

Clínica: La presentación clínica de la CAD suele ser rápida, y el cuadro se

desarrolla en un lapso menor de 24 horas.
Puede haber poliuria, polidipsia y pérdida de peso durante algunos días antes
de la aparición de cetoacidosis, mientras que los vómitos y el dolor abdominal
son los síntomas comunes de presentación, el dolor abdominal es frecuente en
niños y se produce por el retardo del vaciamiento gástrico y el íleo inducido por
las alteraciones electrolíticas y por la acidosis metabólica.
Presenta signos de deshidratación, que incluyen pérdida de la turgencia
cutánea, mucosas secas, taquicardia é hipotensión, el estado mental puede
variar del estado de alerta total al letargo marcado, y coma (la causa del coma
es debida a la hiperosmolaridad, en respuesta al grave incremento en la
osmolaridad plasmática se presenta una severa deshidratación celular. La
pérdida de LIC en el encéfalo da origen al coma), un 20% de los pacientes son
internados con pérdida de la conciencia.
Cambios microvasculares cuya expresión es el deterioro de la función renal
(proteinuria y en última instancia insuficiencia renal), y reducción de la visión
(debido a retinopatía proliferativa).
La disfunción neurológica: produce la neuropatía que puede afectar cualquier
parte del neuroeje, desde la médula espinal hasta las terminaciones nerviosas
distales. Clínicamente las manifestaciones más comunes son:
1. Polineuropatía periférica – una pérdida sensorial simétrica que afecta por lo
general a las extremidades inferiores –
2. Mononeurítis múltiples – compromiso de un nervio simple, mixto,
sensitivomotor, que ocasiona dolor y flaccidez –
3. Neuropatía autónoma – compromiso de los nervios simpáticos o
parasimpáticos aferente y eferentes que provoca hipotensión ortostática,
pérdida de la sudoración, diarrea, impotencia y disfunción vesical –
Desde el punto de vista histológico: la mononeuropatía diabética es
generalmente de origen vascular, como consecuencia de la oclusión de los
vasa nervorum
El olor a acetona en el aliento y la respiración esforzada de Kussmaul también
puede estar presente en el momento de la internación, puede estar
normotérmico ó hipotérmico si se pone febril debe emprenderse la búsqueda
enérgica de una infección subyacente.

Tratamiento.- La cetoacidosis diabética se trata: con la reposición de agua y

electrolitos (Na, y K), y la administración de insulina.
1. Con la reposición de agua y electrolitos se incrementa la perfusión renal y
esto restaura la depuración renal de la glucosa sanguínea y disminuye la
producción de hormonas contrarreguladoras, con lo cual disminuye la
producción hepática de glucosa.
2. La administración de insulina también corrige la hiperglucemia al restaurar
la captación de glucosa sensible a la insulina e inhibir la salida de la glucosa
hepática. La administración de la insulina también se necesita para inhibir
 adicionalmente la lipólisis y así eliminar los sustratos para la cetogénesis,
así como para inhibir la cetogénesis hepática y en conjunto corregir la
cetoacidosis

SÍNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO

El síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH) fue descubierto por Dreschfeld
en l870, y el proceso recibió atención desde l957, cuando Sament y Schwartz
informaron su experiencia con un síndrome diabético caracterizado por estupor
marcado sin cetosis.
La mayoría de los pacientes con SHH tienen diabetes mellitus tipo II.
El paciente típico con SHH tiene una diabetes no diagnosticada, de 55 a 70
años.
Fisiopatología:
El SHH se define como un estado de descompensación metabólica grave
caracterizada por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación en
ausencia de una cetoacidosis significativa.
Este síndrome se caracteriza por una deficiencia relativa de insulina y
concentraciones aumentadas de hormonas contrarreguladoras. La diferencia
clave con la CAD, se explica por un nivel plasmático más elevado de insulina
de secreción endógena y niveles más bajos de hormonas contrarreguladoras.
En SHH la concentración más elevada de insulina es suficiente para suprimir la
lipólisis y la cetogénesis pero inadecuada para regular la producción hepática
de glucosa y promover la utilización de la glucosa.
La diuresis osmótica debida a la hiperglucemia se caracteriza por
concentraciones urinaria de sodio y potasio combinadas de alrededor de 70 a
80 mEq/L.
Causas precipitantes.- Es la manifestación inicial de diabetes en el 7 al 17%
y son:
§ Infección (urinarias y las neumonías)
§ Falta de aplicación de insulina
§ Diabetes de reciente comienzo
§ Enfermedades médicas (ACV, IAM, que provoca la liberación de
hormonas contrarreguladoras o compromete el acceso al agua) ciertos
fármacos: los glucocorticoides, las tiazidas, la fenitoina, y los Beta –
bloqueantes.
Criterios de Diagnóstico.- Los criterios de diagnósticos son:
§ Concentración de glucosa en plasma superior a 600 mg/dL.
§ Osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/Kg.
§ Ausencia de cetoacidosis.
Osmolalidad sérica = 2 Na + Glucosa + BUN
18 28

Osmolalidad efectiva = 2 Na + Glucosa

18

Clinica: La presentación clínica más frecuente es la alteración del sensorio.

Presenta signos de depleción de volumen con pérdida de la turgencia cutánea,
debilidad, taquicardia é hipotensión. En algunos pacientes los signos
neurológicos focales (hemiparesia, hemianopsia) y las convulsiones
(convulsiones motoras parciales) son más frecuentes, estas manifestaciones
neurológicas del SHH suelen revertir por completo después de la corrección del
trastorno metabólico.
En el laboratorio existe hiperglucemia, hiperosmolaridad, hipernatremia,
hiperpotasemia.

COMA HIPOGLICEMICO
La hipoglucemia es la complicación más común del tratamiento de la diabetes
mellitus:
1. En diabetes mellitus tipo 1 se presenta en un 65%
2. En diabetes mellitus tipo 2 se presenta en un 11%.
En la práctica clínica, la hipoglucemia se define como un estado de glucosa en
sangre anormalmente baja que típica pero no invariablemente se asocia con
síntomas adrenérgicos (autonómicos), síntomas neuroglucopénicos ó ambos.
Estudios recientes indican que los valores normativos son afectados por el
sexo y la edad: En varones y mujeres adultos, después de un ayuno de un día
un nivel de glucosa por debajo de 60 mg/dl.
Fisiopatología.- En la hipoglucemia existe un aumento de las hormonas
contrarreguladoras, el glucagón estimula la formación de glucosa a partir de los
depósitos de glucógeno, los corticoides estimulan al catabolismo proteíco en
tejido muscular que produce gran liberación de aminoácidos y que se van a
tranformar en glucosa.
Causas.-
Hipoglucemia en Ayunas:
Fármacos: Enfermedades críticas:
Insulina, sulfonilurea Insuficiencia hepática
Etanol, pentamidina Insuficienca renal
Salicilatos, B-bloqueante. ICC
Sepsis.
Estados de deficiencia hormonal Tumores
Insuficiencia suprarrenal Tumores mesenquimáticos
Hipopituitarismo Hepatoma, Insulinoma
Hipotiroidismo Adenocarcinoma
Tumores carcinoides
Hiperinsulinismo endógeno.
Idiopática
Nesidioblastosis

Hipoglucemia posprandial:
Hipoglucemia alimentaria. Espontánea, reactiva
Idiopática. Diabetes temprana
Intolerancia a la fructosa

Clínica.- Los síntomas de la hipoglucemia han sido clasificados en dos grupos

importantes:
§ Los debidos a la activación del sistema nervioso autónomo
§ Los debidos a la activación neurológica (neuroglucopenia)
§ La activación del sistema nervioso autónomo: presenta un aumento de
la secreción de catecolaminas causa manifestaciones adrenérgicas
como sudor, nerviosismo, fatiga, hambre y taquicardia.
 § Los síntomas neuroglucopénicos se presentan cuando los niveles de
glucosa en SNC están por debajo del nivel mínimo de glucosa que es de
36 mg/dL, y consisten en mareos, confusión, dificultad para hablar y
pensar y cambios de la conducta, así como convulsiones y coma.
Tratamiento.- El tratamiento urgente de la hipoglucemia sintomática requiere el
restablecimiento de la normoglucemia con la administración de hidratos de
carbono ó glucosa suficiente como para mantener la glucemia superior a 100
mg/dL

COMA ADDISONIANO
Clínicamente se caracteriza por hipotensión, hipoglucemia y trastornos
electrolíticos.
La hipotensión se debe a la gran disminución de mineralocorticoides como la
aldosterona, y la deshidratación que se produce al no haber retención de sodio
y agua a nivel del riñón, los niveles de bicarbonato, sodio y cloro estarán
alterados por ausencia de mineralocorticoides, en cambio habrá un aumento
sérico del potasio.
La hipoglucemia se produce porque en la ausencia de cortisol, la hipoglucemia
puede ser tan intensa que provocará una alteración del índice metabólico
cerebral llevando al estado de coma.
Tratamiento.- La base del tratamiento es la reposición de los glucocorticoides,
también pueden requerirse líquidos, electrolitos, y glucosa. (el proceso
patológico subyacente y otros factores precipitantes deben evaluarse y tratarse
en forma apropiada)

COMA HIPOTIROIDEO (MIXEDEMATOSO)

Se produce por una deficiente secreción de tiroxina, esto provoca una
disminución del recambio energético, a su vez ésta disminuye la cantidad de
energía a ser suministrada a las células, las mismas que alteran su
metabolismo como consecuencia de la falta de energía, a lo que también se
suma la infiltración del tejido nervioso por mucopolisacáridos que predispone al
pacientes a estados de somnolencia, agravándose todo el cuadro por la
hipoglucemia debido a una disminución de la tasa de absorción intestinal de la
glucosa, que conjuntamente con la hipotermia llevan a una depresión del
estado consciente para concluir en coma hipotiroideo.

Fisiopatologia.- Incluye 3 aspectos principales:

1. Retención de dioxido de carbono é hipoxemia
2. Desequilibrio de líquidos y electrolítos
3. Hipotermia
Se produce más frecuente en mujeres ancianas con hipotiroidismo y en época
de invierno.

Clínicamente: El coma mixedematooso es una expresión de la fase terminal

del hipotiroidismo que pone en riesgo la vida
Presenta:

Síntomas neuromusculares: hiporreflexia.

Síntomas del sensorio: obnubilación y coma.
 Síntomas Cardiovasculares: bradicardia, derrame pericárdico.
Síntomas Gastrointestinales: íleo, megacolon
Termorregulación: hipotermia.

Tratamiento.-
Medidas generales:
Cuidar la hipotermia: usar frazadas
Hidratación: mantener la volemia.
Monitoreo gasometrial, ARM.
Medidas específicas:
Hormonas tiroideas.

PROTOCOLO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA MUERTE CEREBRAL

Se produce muerte cerebral cuando se cumplen los siguientes criterios en dos

ocasiones consecutivas, separadas por lo menos por dos horas.

1.- No se produce localización en respuesta a estímulos nocivos.

2.- Temperatura corporal por debajo de 34o C
3.- Niveles séricos despreciables o subterapéuticos de: etanol o de fármacos
depresores del SNC.
4.- Ausencia de las siguientes actitudes y movimientos:
§ Postura de decorticación.
§ Postura de descerebración.
§ Escalofríos.
§ Movimientos espontáneos.
5.- Ausencia bilateral de los siguientes reflejos:
§ Reflejo fotomotor
§ Reflejo corneano
§ Reflejo oculovestibular
§ Reflejo oculocefálico (ojos de muñeca).
6.- EEG isoeléctrico a máxima ganancia.
7.- La prueba de la apnea es confirmatoria:
§ PaO2 debe ser inferior a 55 mmHg al final de la prueba.
§ PaCO2 debe ser superior a 60 mmHg al final de la prueba.
 FISIOPATOLOGIA DEL OXIDO NITRICO

Pocos adelantos en medicina han contribuido a nuestro conocimiento acerca

de la fisiopatología del shock en la misma medida que el descubrimiento del
óxido nítrico (NO) y de sus papeles en la fisiología vascular y la función celular.
Fue denominada molécula del año por Science 1992, descubierto por el Dr.
Louis J. Ignarro, (premio nobel de Medicina 1998)
El NO es un radical sumamente reactivo con una vida media en solución
acuosa de 5,6 segundos y en sangre tan solo de 0,6 milisegundos.
El NO es producido in vivo por el clivaje de la Arginina.
Es sintetizado por una familia de enzimas denominadas óxido nítrico sintasas
(NOS).

La isoforma neuronal: (nNOS) desempeña un papel en las funciones del SNC

y en la neurotransmisión no adrenérgica no colinérgica, (NOS 1).
La isoforma endotelial: (eNOS) modula el tono vascular (NOS 3 presente en
las células endoteliales).
La isoforma inducible: (iNOS) está involucrada en la defensa inmnológica
(NOS 2), presente en los macrófagos y en las células inmunitaria).
Tanto la nNOS como la eNOS se expresan constitutivamente (y se denominan
cNOS)
Mientras que la iNOS sólo se expresa bajo condiciones inflamatorias en
muchos tipos celulares, que incluyen macrófagos y células endoteliales y del
músculo liso vascular.
En general, la cNOS es importante en la mediación de los efectos fisiológicos
normales, mientras que la iNOS participa en los mecanismos de defensa del
huésped y en la citotoxidad.
Las diferentes isoformas de NOS comparten un esquema catalítico común, que
comprende la oxidación de cinco electrones del guanidinonitrógeno terminal
del aminoácido L-arginina para forma NO y L-citrulina, en una reacción
compleja que involucra oxígeno molecular y la forma reducida de nicotinamida
adenina dinucleotido fosfato (NADPH) como cosustratos.
Con todas las isoformas, la síntesis de NO depende de la unión a la proteína
reguladora del calcio modulina. Para la eNOS y la nNOS se necesitan
incrementos en las concentraciones intracelulares de calcio para la unión de la
calmodulina y la activacion consiguiente para producir NO.
Por el contrario, la iNOS se une a la calmodulina con una afinidad elevada aun
con bajas concentraciones de calcio. Por lo tanto, la actividad de la iNOS no es
regulada por el calcio, más bien es regulada a nivel transcripcional y se
mantiene activa durante horas ó días después de ser expresada, no es
regulada por los agonistas y produce NO en cantidades 100 a 1000 veces
mayores que la cNOS.
 Ornitina

NOS
Arginina Citrulina

NO

Argininosuccinato

La NOS 1 y la NOS 3 se activan mediante agentes que incrementan el Calcio

intracelular, incluso los vasodilatadores como acetilcolina y bradicinina, en tanto
que la NOS 2 se activa mediante las citocinas.

LPS
LTA
PG

CELULAS
INFLAMA
TORIAS.

NTF – ALFA
IL – 1

Proteina-tirosina-cinasa
I-KB
NF-KB

NUCLEO

iNOS

Efectos beneficiosos: Efectos perjudiciales:

- Antineoplásico - Hiporreactividad:
- Antiinfeccioso vascular y shock
- Efecto (-) en la - Disfunción orgánica
adhesión leucocitaria - SDMO y Obito.
al endotelio inducida
por LPS
- Efecto (+) en el cierre
de heridas.
Metabolismo del NO. - El NO formado en la célula endotelial difunde
rápidamente hacia la célula del músculo liso vascular subyacente o hacia la luz
del vaso.
En el plasma el NO es convertido en nitrito y S-nitrosotioles (RSNO). El
nitrito es oxidado rápidamente por la hemoglobina (Hb) a nitrato y es excretado
en la orina como nitrato.
En la sangre, el NO es oxidado rápidamente a nitrito (NO2), el cual reacciona
con la hemoglobina para formar nitrato (NO3).
El NO que llega al eritrocito directamente forma nitrosilhemoglobina (NOHb),
por que el grupo hemo en la desoxi-Hb tiene alta afinidad por el NO, o bien
metahemoglobina (metHb) y NO3.
Como alternativa puede formarse nitrosohemoglobina (SON-Hb) en la sangre
arterial, por que los grupos tiol de los residuos de la oxihemoglobina tienen
afinidad muy alta por el NO para formar nitrosotioles.
Dado que no existe ningún método directo para la detección de NO, la mayoría
de los estudios se han basado en la determinación de nitrito más nitrato para
evaluar la producción endógena de NO in vivo.

Célula
endote- NO + Hb NOHb
lial. NO + Hb MetHb + NO3
NO3

NO
NO NO2 + RSH RSNO

Debido a lo fugaz de su vida media se plantea la cuestión acerca de cómo

ejerce el NO su actividad biológica:
§ Es posible hallar una respuesta en la formación de RSNO, los cuales
pueden formarse en el cuerpo cuando el NO es oxidado, reacciona con
grupos tiol altamente reactivos.
§ Se llega a la conclusión de que el NO se comporta más como RSNO
que como NO en la interacción con el músculo liso vascular en un
sistema repleto de tioles fisiológicos.
§ Además, se han identificado RSNO in vivo y parecen ser relajantes más
potentes del músculo liso que el NO.
§ La mayoría del NO producido en forma endógena circula en el plasma
como RSNO, los cuales estabilizan la bioactividad del NO.
§ Además, el hallazgo de concentraciones mayores de Hemoglobina-SON
en la sangre arterial que en la sangre venosa sugiere que la
hemoglobina toma el NO en los pulmones y lo entrega a los tejidos (esta
nueva función de la Hb desempeña un papel importante en la regulación
de la presión arterial).
Papeles Fisiológicos del NO. - Dada su corta vida media, el NO debe inducir
efectos biológicos en localizaciones cercanas a su sitio de producción (acción
paracrina).
El NO difunde hasta las células adyacentes, donde, debido a su afinidad por el
hierro del hemo, reacciona con el guanilato ciclasa soluble (sGC) lo que da
lugar a la formación de monofosfato cíclico de guanosina (cGMP), estimulación
ulterior de la proteína cinasa cGMP-dependiente, disminución de la
concentración intracelular de calcio y relajación del músculo liso vascular.
La liberación de NO inducida por el flujo pulsátil mantiene el sistema
cardiovascular en un estado constante de vasodilatación. (Los
nitrovasodilatadores de uso clínico como la Nitroglicerina, NTP de Sodio,
actúan al ser metabolizados a NO y produce así la activación de la sGC).
El NO también ejerce efectos sobre la célula endotelial (acción autocrina),
principalmente inhibición de su propia síntesis por retroalimentación.

Otros efectos mediados por el cGMP incluyen:

1. Inhibición de la unión del fibrinógeno al receptor IIb/IIIa.
2. Inhibición de la fosforilación de las cadenas livianas de miosina y de la
proteincinasa C.
3. Estimulación de la fosforilación de la subunidad B de la glicoproteina I.
4. Modulación de la respuesta mediada por las fosfolipasas A2 y C.
5. Molécula antiinflamatoria
6. Antiproliferativo.
7. Estimula la liberación de hormonas: de Crecimiento, Corticotrofina,
Tirotrofina, Oxitocina, vasopresina.
8. El NO producido en condiciones fisiológicas destruye el anión
superóxido, dado que la inhibición de la NOS produce un aumento del
estrés oxidativo y se sabe que el superóxido aumenta el reclutamiento
de leucocitos.

Por lo tanto en condiciones fisiológicas, el NO desempeña papeles importantes

como:

• molécula vasodilatador-tónica,
• antiadhesiva y antiagregante de las plaquetas y los neutrófilos
• como eliminador de superóxido.
Es de esperar que las condiciones asociadas con disminución de la producción
de NO (es decir, lesión por isquemia – reperfusión) o con aumento de la
destrucción (es decir, aumento de la disponibilidad de superóxido) puedan
conducir a la anulación de estas funciones normales, con el consiguiente
aumento de la adhesividad de los leucocitos al endotelio, incremento de la
agregabilidad de las plaquetas é hiperpermeabilidad vascular.

Papeles fisiopatológicos del Óxido nítrico.-

El aumento de las cantidades NO generado en los trastornos inflamatorios es
tóxico para la función celular:
1. La interacción del NO con enzimas que contienen Fe-S involucradas en
la generación de trifosfato de adenosina, como la aconitasa (ciclo de
krebs).
 2. La interacción del NO con enzimas contiene tiol puede producir
ribosilación del difosfato de adenosina y la ulterior inactivación de la
gliceraldehído-fosfato deshidrogenasa, enzima involucrada en la
glucólisis.
3. El NO puede producir daño del DNA que acarrea activación de la enzima
poliadenosina-5-difosfato – ribosa – sintetasa (PARS).
4. En concentraciones elevadas, el NO no sólo se une al hierro de las
proteínas sino que también inactiva funcionalmente el hierro asociado
con las proteínas, con el consiguiente daño de la proteína y de la función
celular.
5. El NO reacciona con superoxido para formar el peroxinitrito, un potente
oxidante.
El peroxinitrito es tóxico por varios mecanismos:
1. Produce oxidación de los sitios con sulfuro ferroso, grupos sulfidrilos,
lípidos y prominencias con Zing en moléculas importantes.
2. A un ritmo más lento, el peroxinitrito se descompone espontáneamente
para formar radicales hidroxilo.
3. Bloquea las reacciones de fosforilación en la cascada de transducción
de señales y puede tornar antigénicas a las proteínas.
4. Depleción intracelular de ATP, el NO es depresor de la respiración
mitocondrial

Papel del NO en los cambios hemodinámicas de la sepsis.- Una liberación

excesiva de NO contribuye a la disfunción cardiovascular en la sepsis:
1. Está liberación excesiva ha sido implicada en la hipotensión inducida por la
sepsis
2. La hiporreactividad vascular a los agentes presores.
3. La reducción de la extracción tisular de oxígeno.
4. La disminución de la contractilidad del músculo esquelético.
5. El NO es responsable de los cambios cardiovasculares inducidos por la IL –
2 en los pacientes con carcinoma renal.
6. En la vasodilatación asociada con la cirrosis.
7. La liberación aguda de NO inducida por LPS in vivo, es causada por la
activación de la cNOS, posiblemente por la liberación de bradicinina o del
PAF inducida por el LPS, los cuales son activadores conocidos de la cNOS.
Papel del óxido nítrico en la disfunción orgánica del shock séptico.- Se
dividen en:

- NO y disfunción intestinal en la sepsis.

- NO y disfunción hepática en la sepsis.
- NO y disfunción cardíaca y muscular en la sepsis.

1.- NO y disfunción intestinal en la sepsis.- El NO ha sido implicado tanto en

el mantenimiento de la fisiología intestinal normal como en la mediación de las
alteraciones de la función intestinal relacionadas con la enfermedad.
El origen del NO en el intestino puede ser la nNOS, la eNOS, ó la iNOS, ó bien
puede ser no enzimático.
La liberación de NO desde las neuronas no adrenérgicas no colinérgicas tiene
la siguiente función: desempeña un papel en la propagación coordinada del
contenido intestinal y en la relajación esfinteriana, así como en la dilatación
gástrica después de la ingestión de alimentos, el NO es el principal factor
inhibidor del músculo liso de la pared intestinal.

El NO en el intestino también puede tener un origen no enzimático, por

reducción del nitrato deglutido a nitrito y luego a NO en condiciones ácidas, y
por los microorganismos anaerobios que utilizan nitrito y nitrato para la
respiración. Este NO intraluminal puede ejercer un papel importante en la
inhibición del crecimiento de la flora luminal.
En pacientes en estado crítico se reducen tanto la deglución y la acidez
gástrica como los microorganismos anaerobios intraluminales, lo que
posiblemente conduzca a una reducción de la cantidad de NO luminal.
En el endotelio, el NO desempeña un papel en la regulación del flujo sanguíneo
de la mucosa.
Los efectos protectores en varios modelos de lesión de la mucosa, que
incluyen endotoxemia y lesión por izquemia – reperfusión, puede asociase con
varias acciones mediadas por el NO:
• Mantenimiento del flujo sanguíneo.
• Propiedades de antiadhesión de los neutrófilos.
• Aumento de la secreción mucosa
• Estabilización de los mastocitos.
El NO ejerce un efecto tónico en el mantenimiento de una baja permeabilidad a
las macromoléculas hidrófilas de rango medio.

En resumen: el NO es tanto protector como perjudicial para el epitelio

intestinal. El NO producido por la cNOS es protector durante la fase temprana
de la sepsis, probablemente al ayudar a mantener el flujo sanguíneo en la
mucosa y al inhibir la liberación de PAF y de histamina desde los mastocitos.
Durante las fases ulteriores de sepsis, el NO es citotóxico y la inhibición de su
síntesis produce una atenuación de la disfunción de la barrera inducida por
LPS.
2.- NO y disfunción hepática en la sepsis. - Ejerce un papel protector de la
función hepática durante la sepsis. Protege la inhibición de la respiración
mitocondrial y la gluconeogénesis, la inhibición de la síntesis de proteínas
totales en hepatocitos cultivados y la inhibición de la contracción de los
canalículos biliares.
3.- NO y disfunción cardíaca y muscular en la sepsis. - Tiene un efecto
inotrópico negativo, por que revierten la reducción de la contractilidad del
músculo diafragmático, tiene un efecto inotrópico negativo en el corazón.

Inhibición de la óxido nítrico sintasa en el shock séptico humano. - La idea

de que el aumento de la liberación de NO está involucrado en la hipotensión
sistémica y en la reducción de la resistencia vascular del shock séptico humano
se basa en estudios que muestran que:
§ Las concentraciones plasmáticas de NO están aumentadas en los
pacientes con shock séptico y se relacionan con la insuficiencia orgánica
y con el pronóstico.
 § Los niveles de NO se relacionan con algunas alteraciones
hemodinámicas.
§ Los inhibidores de la NOS se asocian con efectos beneficiosos en los
pacientes con shock séptico.

La administración aguda de inhibidores de la NOS, en seres humanos con

shock séptico conduce a un aumento de la presión arterial acompañado de una
caída del volumen minuto y una elevación de la RVP (sistémica y pulmonar)
especialmente la L-NMMA (L – N – Monometil arginina) se asocia con un
aumento de la incidencia de resolución del shock, mejor tasa de sobrevivencia.
Otros inhibidores de NOS son: Nifedipina, Corticoides, ciclosporina,
ditiocarbamatos (estos suprimen la acción del factor de transcripción NF-kB),
Tratamiento anticitocinas es decir los anticuerpos monoclonales anti – TNF,
antagonista de los receptores de IL – 1 y antagonista del receptor de PAF,
Poliaminas endógenas.
Papel del NO en el Shock Hemorrágico. - El NO al igual que en otras formas
de shock, en el shock hemorrágico induce un estado de hiporreactividad
vascular y vasodilatación anormal dependiente del endotelio.
Papel del NO en la lesión por isquemia-reperfusión.- La izquemia seguida
de reperfusión se asocia con adherencia y emigración de leucocitos,
agregación de plaquetas, leucocitos, aumento de la extravasación de albúmina,
desgranulación de los mastocitos é hiperpermeabilidad vascular. Todos estos
hallazgos caracterizan los resultados de la inhibición de la NOS, lo que
conduce a la hipótesis de que una falta de NO podría ser responsable de la
disfunción vascular inducida por la isquemia-reperfusión.
Shock debido a bajo volumen minuto. - En condiciones normales existe un
equilibrio entre los estímulos adrenérgicos vasoconstrictores y el tono
vasodilatador mediado por el NO, aparentemente, en el shock causado por el
bajo volumen minuto se asocia con alteraciones tanto de la liberación basal,
como estimulada de NO.
La liberación estimulada de NO está disminuida en este trastorno lo que
conduce a un deterioro del control endotelial de tono vascular.
 FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR Y HEMÁTICA.
FISIOPATOLOGÍA DE LOS SINDROMES IZQUEMICOS DEL MIOCARDIO.

El dolor torácico agudo acompaña muy frecuentemente la presentación de los

cuadros coronarios; este dolor, molestia u opresión precordial, al tener
características propias se denomina Angina de Pecho o Ángor.
El consumo basal de Oxígeno por masa de tejido es el más elevado de la
economía y se estima en 8 a 15 ml/100g/min, el cual se utiliza preferentemente
en la glucólisis aeróbica para sintetizar los fosfatos de alta energía a través del
ciclo de Krebs y de la cadena respiratoria a nivel mitocondrial, el tejido miocárdico
se encuentra adaptado para el aprovechamiento aeróbico mediante una gran
concentración de enzimas oxidantes, una elevada proporción de mitocondrias,
así como también una elevada capacidad de extracción tisular y una relación 1:1
entre las miofibrillas y los capilares, lo cual favorece el acceso de Oxígeno.
En condiciones fisiológicas, el corazón es un órgano estrictamente aeróbico, por
tanto el cálculo del consumo miocárdico de oxígeno es una buena medida del
metabolismo basal.
El consumo metabólico miocárdico de oxígeno (MV02) resulta de la extracción
de Oxígeno aportado por el flujo coronario.

MV02 = flujo coronario (ml/min/100g) x diferencia arteriovenosa

coronario de 02

Circulación coronaria. - En el corazón humano normal existen dos arterias

coronarias primitivas, la izquierda, y la derecha, que se originan en los
respectivos senos de Valsalva.
La arteria coronaria izquierda (aci) tiene 5 a 8 mm de diámetro y longitud 1 a 2
mm. Se divide en 2 o 3 ramas: la arteria descendente anterior, la arteria
circunfleja, ramas diagonales sobre el ventrículo izquierdo.
La arteria coronaria derecha (acd) desciende en el surco auriculoventricular
derecho hasta el borde agudo.
Los vasos epicárdicos y sus ramas son vasos esencialmente conductores y dan
lugar a las arterias penetrantes que se dividen en dos clases: las que se ramifican
rápidamente en una red que proporciona un flujo nutricio al 60 – 70% externo de
la pared y las que corren por la pared hacia el endocardio, con poco o ningún
cambio de diámetro, donde se subdividen para forma un arco de canales
anastomosados, el plexo subendocardico. Los vasos nutricios del músculo
subendocárdico es decir el 20 - 30% interno de la pared se originan en estos
arcos.
Se emplean 3 métodos para medir el flujo miocárdico total, estos son:
1. Método del óxido nitroso
2. Método de arrastre de isótopos
3. Método de la dilución térmica contínua.
Valor normal del flujo coronario en reposo en el hombre es de 70 a 100
ml/min/100 g.
Dado que el peso normal del corazón en un adulto término medio es de 300 g,
el flujo sanguíneo coronario total es de alrededor de 250 ml/min, es decir
aproximadamente el 5% del volumen minuto cardíaco.
El corazón es un órgano aeróbico depende casi exclusivamente de la oxidación
de sustratos para la generación de energía, por tanto, en un estado estable, el
consumo de oxígeno miocárdico proporciona una medida adecuada de su
metabolismo.
En condiciones de reposo normales, aproximadamente el 80% del flujo total se
produce durante la diástole, y alrededor del 20% durante la sístole.

Factores conocidos que influyen en el flujo sanguíneo coronarios y su

distribución. - Se considera en:
1. Autorreguladores.
2. Metabólicos.
3. Físicos.
4. Nerviosos.
1.- Autorreguladores. - Cuando la presión de perfusión de la arteria coronaria
cambia bruscamente en cualquier dirección, hay un aumento o reducción
repentino del flujo coronario aproximadamente proporcional al cambio de
presión, cuando se mantiene esta nueva presión, el flujo vuelve gradualmente a
lo normal. Este fenómeno es el llamado de autorregulación, y la consecuencia
neta es que la relación presión-flujo en es estado estable es casi plana en la
escala de presiones de perfusión de 60 a 120 mm Hg.
Los mecanismos autorreguladores son:
§ Oxido Nítrico, la inhibición del NO eleva el umbral inferior de
autorregulación en alrededor de 15 mm Hg.
§ Control Miógeno, el músculo liso arteriolar reacciona al aumento de
presión intraluminal mediante la contracción, el aumento consiguiente de
resistencia tiende a volver el flujo de sangre hacia la normalidad a pesar
de la mayor presión de perfusión
2.- Metabólicos. - La actividad metabólica cardíaca es el principal determinante
del flujo sanguíneo coronario del corazón normal. Cuando el trabajo o la
contractilidad miocárdicos son inducidos a variar dentro de un amplio margen la
relación entre el flujo sanguíneo coronario (ml/100g/min), y la presión es casi
lineal.

Existen mediadores liberados por los miocitos y el endotelio:

§ Adenosina, se forma por degradación de nucleótidos de adenina bajo
condiciones en las que la utilización de ATP excede la capacidad de las
células miocárdicas para volver a sintetizar compuestos de fosfato de alta
energía, la adenosina difunde desde los miocitos hacia el liquido
intersticial y el afluente coronario venoso, es un potente vasodilatador
coronario, su producción aumenta en tiempo de desequilibrio en el índice
de aporte-a-demanda de oxígeno, y la elevación en la concentración
intersticial de adenosina va paralela al aumento en el flujo sanguíneo
coronario
3.- Físicos. - Cumplen un importante papel en la regulación coronaria debido a
los vasos sanguíneos coronarios transmurales penetrantes.
Durante la sístole, la tensión mural excede la presión en la cavidad é impide el
flujo en las arterias transmurales, el flujo coronario que se produce en la sístole
está limitado a las capas epicárdicas, donde la tensión de la pared es mínima.
En la diástole desaparece la tensión que actúa sobre las arterias penetrantes, la
presión de perfusión coronaria excede la presión de la pared y el flujo alcanza
su valor máximo.

4.- Nerviosos. - La actividad nerviosa nerviosa simpática ocasiona

vasoconstricción por acción alfa, y vasodilatación por acción beta.
En corazones con marcapaso, en fibrilación o en paro, el estímulo de los nervios
aferentes vagales cardíacos aumenta el flujo sanguíneo coronario y disminuye
la resistencia vascular coronaria, todo esto mediado por agentes colinérgicos.

Autorregulación
Fuerzas Control Metabólico
compresivas
extravasculares
Resistencia
Vascular

Factores
Humorales
Control Ritmo cardiaco
neural Flujo sanguíneo
coronario

Contractilidad

APORTE DEMANDA

Capacidad de
transporte de O2 Tensión de la
Pared
sistólica

Angina de pecho (Ángor). - El dolor cardíaco se produce por acumulación de

metabolitos en el segmento izquémico del miocardio de Lactato, el Potasio,
liberado por la izquemia celular miocárdica y algunos mediadores químicos como
las prostaglandinas, las cininas, serotonina.
La izquemia, déficit de perfusión coronaria se manifiesta con dolor a nivel
retroesternal y las determinantes son:
1. Flujo coronario. - Se basa en la presión de perfusión y la resistencia al
flujo. La presión de perfusión en el sistema coronario es la diferencia
entre la presión de la arteria coronaria izquierda y la presión aurícula
derecha. La resistencia varía indirectamente con la cuarta potencia del
calibre medio de los vasos coronarios.
 Determinantes físicas del flujo coronario: Son:
Pulso de la presión aórtica
La impedancia al flujo:(compresión de las coronarias en el momento de
la sístole).
Trombo-embolismo coronario o por modificaciones en la dinámica del
flujo como ser un vaso-espasmo coronario que provoca un aumento en
la impedancia al flujo coronario, lo cual llevaría a hipoperfusión
miocárdica é hipoxia
2. Consumo de Oxígeno.- El metabolismo miocárdico es netamente
aeróbico, en estas condiciones los hidratos de carbono degradan a
piruvato, el mismo que a través de la Acetil-coenzima A, ingresa al ciclo
de Krebs, donde se genera la fuente de energía por medio de la
producción de ATP, en la izquemia miocárdica é hipoxia al estar la
célula miocárdica privada de oxígeno, las enzimas y coenzimas
reducidas se acumulan en las mitocondrias, bloqueando
progresivamente el ciclo de Krebs é inhibiendo la formación de ATP por
la fosforilación oxidativa, también la hipoxia condiciona la fragmentación
de las mitocondrias del músculo ventricular, altera la degradación de los
hidratos de carbono, la glucolisis es el proceso mediante el cual la
glucosa es convertida a acido pirúvico que luego es descarboxilado para
formar el fragmento acetato de dos carbonos eso ocasiona que los
piruvatos deriven a lactato. La eliminación de potasio por la izquemia
miocárdica es causa generadora de dolor, desde el punto de vista molar
se pierde 1 mEq de K por cada 2 milimoles de lactato producido.

Clínica de la angina de pecho.- Se caracteriza por:

§ Aparece con la actividad física o emocional.
§ Zona retroesternal.
§ Irradia al hombro y la parte interna del brazo izquierdo, mandíbula, cuello
espalda.
§ Sensación desagradable de muerte inminente.
§ Duración mayor a 10 min.
§ Síntomas constitucionales (diaforesis, nauseas, vómitos).
Su presentación clínica se clasifica:
1.- Angina estable. - Se caracteriza por una molestia profunda y mal definida
raramente interpretada como dolor localizado en el tórax, que de forma
repetida se desencadena con el mismo esfuerzo físico o estrés emocional
que generalmente produce las mismas condiciones clínicas, y se alivia entre
5 y 15 minutos al detener la actividad o con la administración de NTG
sublingual.
Según su gravedad y la limitación funcional que impone al paciente, la angina
de esfuerzo estable se divide en 4 grados. (clasificación de la Canadian
Cardiovascular Society).

Grado I.- la actividad física no causa dolor, éste aparece con los esfuerzos
extenuantes, rápidos o prolongados.
Grado II.- Limitación leve de la actividad física, el dolor aparece al caminar
con paso normal dos o más travesías o subir más de un piso.
Grado III.- Limitación acusada de la capacidad funcional el dolor se presenta
al subir un piso o caminar con paso normal una travesía.
 Grado IV.- Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin la
aparición de angina, el dolor puede aparecer en reposo.
2.- Angina Inestable. - Se establece en presencia de angina o su equivalente
de malestar torácico, que incluye, al menos uno de los tres siguientes
factores:
a) ocurre en reposo o con mínimo esfuerzo y se prolonga > 20 minutos.
b) es grave y está escrito claramente como dolor y de reciente comienzo
(ultimo mes, y que no se aborta con NTG).
c) se produce con un patrón in crescendo (más grave, prolongado o
frecuente que previamente).
Las características de inestabilidad han permitido clasificar sus formas
clínicas de presentación:
Angina de reciente comienzo. - cuando han transcurridos menos de dos
meses desde el inicio de los episodios de dolor.
Angor progresivo. - el dolor cambia de características rápidamente
haciéndose más intenso, más frecuente dura más se acompaña de un
deterioro de la capacidad funcional.
Angor de reposo. - el dolor aparece en reposo es el grado más avanzado
de la angina de pecho.
Angor posIAM.- (APIA) cuando el dolor reaparece después de 24 horas de
ocurrido el infarto y dentro de los 30 días después de él.
Angor post-revascularización. - cuando reaparece el dolor 4 a 6 semanas
después de una angioplastía o cirugía de revascularización.

Fisiopatología del ángor. - La mayoría de los pacientes con angina inestable

tienen ateroesclerosis coronaria con obstrucción significativa. Los episodios de
izquemia pueden ser provocados por un aumento de la demanda miocárdica de
oxígeno (taquicardia ó hipertensión) y/o por una disminución del aporte de
oxígeno (ejemplo la reducción del diámetro de la luz coronaria consecuencia de
un trombo, rico en plaquetas, o un vasoespasmo). Sus causas principales son:
1. Rotura de placa, fisura o erosión. - La ateroesclerosis es una
enfermedad inflamatoria crónica de las arterias que se desarrolla durante
décadas en respuesta a estímulos biológicos relacionados con factores
de riesgo (diabetes, HTA, dislipidemia, hábito de fumar, estrés y
antecedentes familiares de enfermedades coronarias) y con mediadores
de inflamación que tienen gran participación en el mecanismo de
crecimiento y rotura de la placa. La pared vascular es invadida por
cristales de colesterol lipoproteínas de baja densidad (LDL), que son
digeridos y acumulados en macrófagos provenientes el torrente
circulatorio, atraídos por los mecanismos inflamatorios. Desde la
adventicia de la pared vascular emergen vasos de neoformación y la
placa crece produciendo una obstrucción vascular. La ruptura o
erosión de una placa ateroesclerótica, con un trombo no oclusivo
sobreañadido es, la causa más frecuente. El tipo de placas llamadas
placas vulnerables o inestable que se rompen o erosionarse facilitando
así la exposición del factor tisular al torrente sanguíneo y la generación
de un trombo parcial o totalmente oclusivo que se forma sobre la placa
ulcerada (placa complicada), este trombo es un elemento muy dinámico,
se forma muy rápido con el acúmulo de plaquetas, fibrina y luego la
activación de la cascada de coagulación, son habitualmente lesiones que
 producen una estenosis menor del 50% de la luz del vaso arterial, esto
produce un déficit de aporte de oxígeno que se manifiesta solo ante
esfuerzos físicos,
Los factores que precipitan la rotura de placa incluyen un alto contenido
lipídico de la placa, vasoconstricción coronaria en el lugar de la placa,
fuerzas de cizallamiento local, activación plaquetaria y el estado de
coagulación.
2. Inflamación y/o Infección. - Juega un papel clave en el desarrollo de la
ateroesclerosis y en el desarrollo de la recurrencia de la angina. Algunos
agentes infecciosos la Clamydia Pneumoniae, Helicobacter pylori,
Citomegalovirus,
3. Trombosis. - La evidencia del proceso trombogénico se ha constatado
mediante la elevación de diferentes marcadores de actividad plaquetaria
y formación de fibrina.
4. Agregación plaquetaria. - Las plaquetas tienen un papel clave en la
transformación de una placa ateroma estable en una lesión inestable.
5. Hemostasia secundaria. - El sistema plasmático de la coagulación se
activa simultáneamente a la formación del conglomerado plaquetario. La
liberación del factor tisular parece ser el mecanismo predominante para
iniciar la hemostasia durante la ruptura de la placa y la trombosis
coronaria
6. Vasoconstricción coronaria. - Se pueden identificar tres situaciones:
a.- La angina variante de Prinzmetal, con un intenso espasmo focal de un
segmento de arteria coronaria epicárdica y una intensa disfunción endotelial
existente en la zona del espasmo.
b.- La angina microcirculatoria resulta de la vasoconstricción de los vasos
intramurales de baja resistencia por lo que incluso en ausencia de estenosis
coronaria epicárdica, el flujo coronario está enlentecido.
c.- La presencia de placas ateroescleróticas es, probablemente, la
circunstancia en la que la vasoconstricción ocurre con más frecuencia.
7. Obstrucción mecánica progresiva. - Este mecanismo es el más común
en el caso de la reestenosis tras intervencionismo coronario percutáneo.

Factores de riesgo. - La enfermedad coronaria es una enfermedad de causa

multifactorial. En la pared arterial tienen lugar interacciones altamente complejas
entre la lesión vascular la respuesta inflamatoria, la oxidación lipídica, el estrés
hemodinámico y la activación fibrinolítica. Todos estos procesos contribuyen al
inicio, la progresión y la rotura aguda de la placa ateroesclerótica.
Se entiende por factores de riesgo a determinados signos biológicos, estilos de
vida o hábitos adquiridos cuya presencia aumenta la probabilidad o el riesgo de
presentar alguna de las manifestaciones clínicas de una enfermedad específica
en los años subsiguientes.
Los factores de la cardiopatía izquémica son: el colesterol total sérico, la
hipertensión arterial, el consumo de cigarrillos y la diabetes. (factores de riesgo
clásicos), la edad y el sexo son características de riesgo, la menopausia
(estrógenos son protectores cardíacos por que aumentan el catabolismo de los
lípidos).
 Clásicos Trombogénicos Inflamatorio.
Aterogénicos
Colesterol total Fibrinógeno Leucocitosis
Colesterol LDL Homocisteina Proteína C elevada.
Colesterol DHL bajo. Fibrinógeno.
Tabaco Viscosidad plasmática.
HTA. Chlamydia pneumoniae.
Diabetes Mellitus. Citomegalovirus.
Obesidad Helicobacter pilori.
Inactividad física.
Historia familiar
Distres psicosocial.

Criterios de Diagnóstico. - ( AI/IMSEST)

Historia clínica:
§ Dolor torácico percibido de forma similar a episodios coronarios previos.
§ Historia conocida de enfermedad coronaria, IAM, intervencionismo
coronario, revascularización quirúrgica.
§ Antecedentes de angina.
§ Edad > 60 años.
§ Sexo femenino.
§ Más de dos factores mayores de riesgo coronario.
§ Diabetes mellitus.
§ Enfermedad vascular extracardíaca. (carotídea o periférica)
Examen físico. -
§ Crepitantes pulmonares, hipotensión.
§ Insuficiencia mitral transitoria.
§ Diaforesis.
EKG. -
§ Desviación del segmento ST.
§ Ondas T invertida.
§ Ondas Q, bloqueo de rama izquierda.
Marcadores Cardiacos. -
§ Aumento de la troponina T, o, I, o, CK – MB.
Tratamiento Médico
Objetivos del tratamiento. - Están dirigidos a estabilizar y pasivizar la lesión
coronaria aguda, el tratamiento de la isquemia residual y la prevención
secundaria a largo plazo.
Tratamiento antitrombótico: ASA, Clopidogrel, Ticlopidina, Heparina.
Nitratos.
Beta bloqueantes
Antagonistas cálcicos.
 FISIOPATOLOGIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

A pesar de los importantes avances en el diagnóstico y tratamiento del IAM a lo

largo de las últimas 3 décadas, continúa siendo un problema principal de la
sanidad pública en los paises industrializados.
El IAM integra junto con la angina inestable y la muerte súbita la forma aguda de
la cardiopatía izquémica que actualmente recibe el nombre de Síndromes
Coronarios Agudos. (SCA)
Los SCA tienen una etiología común, una forma de presentación común: el dolor
precordial y se diferencian entre sí clínicamente por la duración, por el ECG y
por los niveles de los marcadores biológicos.
Actualmente, se considera que los pacientes con síntomas isquémicos de nueva
aparición o que empeoran están experimentado un síndrome coronario agudo
(SCA), que abarca los diagnósticos de angina inestable, IM sin elevación del
segmento ST (IMSEST) é IM con elevación del segmento ST (IMCEST).
El principal medio para diagnósticar es el ECG de 12 derivaciones para identificar
a los pacientes con elevación del ST.
Definición.- El IAM es el cuadro clínico que debe presentar una curva de
elevación o caída de la Troponina, acompañándose por lo menos de uno de los
siguientes parámetros:
• Síntomas de isquemia de miocardio, nuevos o presumiblemente nuevos.
• Cambios significativos del segmento ST o nuevo BCRI
• Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
• Evidencia a la Ecografía cardiaca de alteraciones regionales en el
movimiento de la pared ventricular.
• Identificación de un trombo intracoronario por angiografía
• En esta entidad No se debe esperar el resultado de los biomarcadores
para confirmar el diagnóstico.

Fisiopatología del IAM. - En el IAM se produce alteración de los siguientes

eventos:

§ Función del ventrículo izquierdo.

§ Regulación hemodinámica.
§ Remodelamiento ventricular.
§ Repercusión Metabólica.
a) Función del ventrículo izquierdo:
Al interrumpirse el flujo anterógrado por una coronaria epicárdica, la zona del
miocardio que recibe sangre de ella pierde inmediatamente su capacidad para
acortarse y desempeñar trabajo contráctil y surgen 4 patrones anormales de
contracción:
En la función sistólica.
1. Discronía. - disociación cronológica entre contracciones de segmentos
adyacentes.
2. Hipocinesia. - disminución del grado de acortamiento.
3. Acinesia. - cese de la contracción.
4. Discinesia. - expansión paradójica, abombamiento sistólico.
En la función diastólica se alteran en el miocardio infartado é izquémico,
inicialmente mediante un incremento y después mediante una reducción de la
elasticidad de éste.
b) Regulación hemodinámica: El proceso comienza con una obstrucción
anatómica o funcional del lecho coronario que ocasiona isquemia regional en el
miocardio y, de persistir ésta culmina con infarto, deprimiendo de forma global,
de tal manera que el volumen sistólico de dicha cavidad disminuye y con ello
aumentan las presiones de llenado. Una depresión marcada del volumen
sistólico del VI termina por disminuir la presión aórtica y disminuir la presión de
perfusión coronaria, de esta forma, se intensifica la izquemia miocárdica,
instaurándose un círculo vicioso.
La incapacidad del VI para vaciarse provoca un incremento de la precarga, es
decir dilata la porción del VI con función preservada y flujo adecuado, este
mecanismo compensatorio tiende a restaurar el volumen sistólico a valores
normales a expensas de una reducción en la fracción de eyección. Sin embargo,
la dilatación del VI también eleva la poscarga, en consonancia con la ley de
Laplace, que postula que a una presión arterial dada un ventrículo dilatado debe
aumentar su tensión parietal. Este aumento de la poscarga no solamente
deprime el volumen sistólico, sino que también aumenta el consumo de oxígeno
por parte del miocardio, que a su vez intensifica la izquemia miocárdica.
Cuando la función regional del miocardio es precaria y el resto del VI permanece
normofuncionante, los mecanismos de compensación son lo que conservan la
función ventricular global.
Si una importante área del VI sufre necrosis, surge fallo de la bomba, es decir,
la función global del VI se deprime de tal forma que la circulación no puede ser
mantenida a pesar de la dilatación de la porción normofuncionante restante del
VI.

Disfunción miocárdica

Sistólica Diastólica

Gasto cardíaco
Volumen sistólico VTDVI
Congestión pulmonar

Perfusión hipotensión
Sistémica
Presión de
perfusión Hipoxemia
Vasoconstricción coronaria
compensatoria:
retención de
líquidos
Izquemia

Disfunción
miocárdica
progresiva

Muerte
c) Remodelación ventricular. - Se producen cambios en el tamaño, la forma y
el grosor del VI, tanto en lo segmentos infartados como en los indemnes y que
se denominan de forma global como remodelamiento. Este proceso influye a su
vez en la función ventricular y en el pronóstico:
El aumento del tamaño del área infartada está definido como dilatación y
adelgazamiento agudo del área infartada.
La expansión del infarto parece estar causada por:
§ 1.- la combinación del deslizamiento entre haces musculares, reduciendo
el número de miocitos de toda la pared infartada.
§ 2.- la alteración de las células normales del miocardio.
§ 3.- la pérdida de tejido en la zona necrótica
La zona infartada se caracteriza por un adelgazamiento y una dilatación marcada
que se producen previa formación de una cicatriz fibrótica.
d) Repercusiones metabólicas: Debido al elevado índice del metabolismo del
miocardio funcionante, la reducción de la perfusión coronaria va seguida casi
instantáneamente por una declinación de la tensión de oxígeno en los tejidos: el
grado de esta declinación es paralelo al grado de reducción del flujo sanguíneo.
El metabolismo de la glucosa y de los lípidos produce equivalentes reductores
que en presencia de oxígeno son transferidos normalmente a la piridina –
nucleótidos (NAD y FAD) y de allí por el sistema de transporte de electrones al
oxígeno, dando agua.
En ausencia de oxígeno, la piridina – nucleótidos se acumulan en su estado
reducido (NADH y FADH), hay una formación de equivalentes reductores y se
desarrolla acidosis intracelular.
El piruvato formado a partir de la glucosa tiene dos destinos posibles:
1. La conversión a acetil-CoA, que requiere NAD.
2. La conversión a ácido láctico, que utiliza NADH.
Debido a que el NADH se acumula rápidamente frente a la falta de oxígeno, se
forma lactato en lugar de acetil-CoA, a partir del piruvato, y se acumula dentro
de las células Izquémicas.
En condiciones aerobias normales el corazón obtiene su energía sobre todo del
metabolismo de los ácidos grasos, lactato y glucosa.
Se utilizan grasas con preferencia a la glucosa porque la acetil – CoA formada a
partir de la beta – oxidación de las grasas ejerce una potente influencia inhibidora
sobre la piruvato – deshidrogenasa.
Con la reducción de la tensión de oxígeno en los tejidos y la depleción del FAD
intramitocondrial (porque se acumula FADH), cesa la beta – oxidación de los
ácidos grasos libres que requiere FAD. En consecuencia, cesa la formación de
acetil – COA a partir de las grasas y el freno que normalmente ejerce la acetil –
COA desaparece.
De tal modo, aumenta la utilización de glucosa y el sustrato (glucosa) es
proporcionado por una mayor degradación del glucógeno. En condiciones de
perfusión hipóxica, aumenta notablemente el flujo glucolítico y se agotan los
niveles de glucógeno.
Cuando hay exceso disponible de sustrato para la glucólisis, la actividad de la
fosfofructoquinasa (PFK) es limitante de la velocidad en la conversión de glucosa
a piruvato. A pesar de que la depleción de creatina – fosfato aumenta la actividad
de PFK, la actividad enzimática es inhibida de manera potente por la acidosis.
En la medida en que continúen la captación y el metabolismo de los ácidos
grasos en las células izquémicas, el ácido graso es convertido preferentemente
a triglicérido en lugar de ser oxidado, y el triglicérido se acumula en gotitas
intracelulares, característica histológica común de los miocitos que sobreviven
en un medio con falta de oxígeno.
En esencia, las características del miocardio izquémico, pero no dañado en
forma irreversible son:
1. Producción de lactato en lugar de utilización del mismo.
2. Una notable reducción o cesación de la captación y utilización de ácidos
grasos.

Clasificación Fisiopatológica.- Actualmente se clasifican en 5 tipos:

En el caso de SCACEST:
• Tipo 1 son IM espontáneos debido a la ruptura, erosión, fisura o disección
de la arteria coronaria, que lleva a la producción de un trombo
intracoronario y disminución del flujo sanguíneo miocárdico.
• Tipo 2 son IM que se produce por disfunción endotelial, vasoespasmo o
por desequilibrio del aporte y demanda de oxígeno acompañados o no de
obstrucciones coronarias ateroescleróticas fijas.
• Tipo 3 son IM que produce el óbito del paciente antes de que se disponga
del estudio de biomarcadores.
• Tipo 4a los IM relacionados con la intervención percutánea
• Tipo 4b los IM por trombosis de la endoprótesis
• Tipo 4c los IM por reestenosis
• Tipo 5 son los IM que se producen durante un bypass coronario

Factores patogénicos en el IAM:

Casi todos los IAM se deben a la ateroesclerosis coronaria generalmente con
trombosis coronaria sobreañadidas. Se involucran los siguientes factores:
Papel del cambio agudo en la placa. - En la evolución natural de las placas de
ateroesclerósis, en especial las cargadas de lípidos, se puede producir una
brusca y catastrófica transición caracterizada por la rotura de la placa, después
de la rotura de placa, se exponen sustancias que originan la activación y
agregación plaquetaria, la generación de trombina y finalmente la formación de
trombo.
Estos trombos arteriales coronarios, que miden en la mayoría de los casos 1 cm
de longitud, se adhieren a la superficie luminal de una arteria y están compuestos
de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos. La composición del trombo puede
variar a niveles diferentes:
§ Un trombo blanco está compuesto de plaquetas, fibrina o ambas.
§ Un trombo rojo está compuesto de eritrocitos, fibrina, plaquetas,
leucocitos.
El trombo resultante interrumpe el flujo sanguíneo y provoca una alteración en el
equilibrio entre demanda y oferta de oxígeno, y si este desequilibrio es grave y
persiste desencadena una necrosis miocárdica.
Composición de las placas. - En las necropsias la placa ateroesclerótica de los
pacientes que mueren por un IAM está compuesta principalmente por tejido
fibrótico de densidad y celularidad variable con trombos sobreañadido.
Fisura y rotura de la placa. - En las placas ateroescleróticas con tendencia a la
rotura hay una mayor formación de enzimas metaloproteinasas, como la
colagenasa, la gelatinasa y la estromelisina que degradan componentes de la
matriz intersticial protectora.
La rotura de la placa se considera hoy en día como el sustrato fisiopatológico de
los síndromes coronarios agudos.

Causas no Ateroescleróticas de IAM. - Además de la ateroesclerosis,

innumerables procesos patológicos pueden afectar a las coronarias y ocasionar
IAM:
§ Vasculitis. - por virus el Coxsakie B, aortitis sifilítica, arteritis de Takayasu.
La poliarteritis nudosa, el síndrome ganglionar mucocutaneo (enfermedad
de Kawasaki), el LES, arteritis de células gigantes, Amiloidosis.
§ Cocaína. - produce espasmos coronarios que producen IAM por 3
mecanismos: 1) incrementa la necesidad de oxigeno del miocardio
mediante la elevación de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial,
2) disminuye el flujo por las coronarias, a consecuencia de vasoespasmo
o trombosis.
3) causa miocarditis activa (hipertensiva o por toxicosis), dosis altas de
cocaína tiene efecto tóxico directo sobre el miocardio, pudiendo ocasionar
insuficiencia cardíaca y muerte súbita por necrosis extensa de los
miocitos.

Factores de riesgo. -
§ Dislipidemia
§ Tabaco impide la vasodilatación de las coronarias, tiene múltiples efectos
adversos sobre la hemostasia, eleva los marcadores de la inflamación,
como la PCR, la molécula soluble de adhesión intracelular y el
fibrinógeno, produce agregación espontánea de las plaquetas é
incrementa la adhesión de los monocitos a las células endoteliales y
reduce los umbrales para la arritmia ventricular, reduce las
concentraciones de DHL
§ HTA. Especialmente los aumentos aislados en la tensión sistólica.
§ Resistencia a la insulina y diabetes
§ Sedentarismo
§ Estrés mental por que aumenta los requerimientos miocárdicos de
oxígeno, por estimulación adrenérgica.
§ Estado estrogénico por su acción beneficiosa de los estrógenos sobre el
metabolismo lipídico, reducen el LDL y aumentan el DHL.

Características clínicas.- Dolor precordial mayor a 30 minutos. Con sensación

de constricción, aplastamiento, opresión o compresión intensa en el tórax. Se
localiza a nivel retroesternal y se irradia por la pared anterior del torax izquierdo,
hombro, axila y cuello y la cara interna del miembro superior izquierdo.
El dolor cede con opiáceos, el dolor desaparece espontáneamente cuando se
restaura el flujo de sangre al territorio del infarto que puede ocurrir por la lisis
espontanea del trombo.
El dolor del IAM que se localiza en la cara diafragmática del corazón se asocia
con náuseas y vómitos debido a la producción del reflejo de Bezold – Jarisch el
cuadro clínico se confunde con colecistitis o gastritis.
El dolor no se debe a la necrosis miocárdica sino a la liberación de sustancias
por las fibras miocárdicas izquémicas y cede gradualmente a medida que la
necrosis reemplaza a las células izquémicas
El 20 a 60% de los IAM no fatales son silentes.
Exploración física. -
§ Aspecto General. - Los pacientes con IAM presenta una expresión facial
angustiada, estar inquietos y desplazarse en intentos de hallar una
posición cómoda. (signo de Levine).
§ Frecuencia cardiaca. - Varia desde bradicardia hasta taquicardia regular
o irregular rápida. Comúnmente el pulso es rápido y regular al principio
(taquicardia sinusal con 100 latidos por minuto, enlenteciéndose conforme
cede el dolor y la ansiedad, es frecuente advertir latidos ventriculares
prematuros.
§ Presión arterial. - Normotensión y a veces crisis de hipertensión.
§ Temperatura y respiración. - Casi todos los sujetos con IAM extenso
presentan fiebre, y leve aumento de la frecuencia respiratoria.
§ Pulso carotídeo. - permite tener una idea del volumen sistólico del
ventrículo izquierdo. El pulso alternante traduce una disfunción grave del
ventrículo izquierdo.
§ Auscultación. - R1 ligeramente apagado, desdoblamiento paradójico del
segundo ruido. El tercer ruido refleja disfunción grave del ventrículo
izquierdo y se detecta mejor en la punta con el individuo en decúbito
lateral izquierdo y es más frecuente en personas con IAM anteriores
transmurales. Los soplos transitorios o persistentes, son audibles con
frecuencia en individuos con IAM y por lo común resultan del reflujo de la
mitral consecutivo a disfunción del aparato valvular mitral

Criterios de Diagnóstico del IAM.

1. Antecedente de molestia retroesternal de tipo izquémico.
2. Cambios evolutivos en los ECG seriados.
3. Un incremento y posterior descenso en los marcadores cardíacos del
suero.
Exámenes de laboratorio. -
§ Creatinquinasa (CK) que se eleva a las 4 a 8 horas de haber comenzado
un IAM, y regresa a valores normales en término de 2 ó 3 días.
§ Isoenzimas de CK en su fracción MB, que se eleva entre 3 a 12 horas y
que vuelve a lo normal a las 72 horas.
§ TGO, DHL. (hoy en desuso).
§ Troponinas, especialmente la isoforma TT y la TI
§ Mioglobina
§ Estudios complementarios: Radiografía de torax.
§ ECG. - para el diagnóstico y la clasificación del IAM.
§ Ecocardiografia 2D

Complicaciones. - Se dividen en:

1. Eléctricas.
2. Hemodinámicas.
3. Mecánicas.
4. Izquémicas.
1. Eléctricas. - Las más frecuentes son las Extrasístoles ventriculares,
Taquiarritmias, Bradiarritmias, Trastornos de conducción intraventricular.
2. Hemodinámicas. - Se considera habitualmente que una alteración del 40%
o más del miocardio produce alteraciones hemodinámicas generalmente letales.
Shock cardiogénico.
3.- Mecánicas. - La insuficiencia cardiaca es la más frecuente, y se debe a la
reducción de la masa contráctil del ventrículo izquierdo, alteración de la
distensibilidad ventricular, lo que provoca elevación de la presión diastólica
ventricular y favorece la aparición de los síntomas de congestión pulmonar.
La rotura del miocardio por la izquemia y la necrosis puede producirse en 3
lugares:
§ La rotura de un músculo papilar en la válvula mitral que ocasiona
insuficiencia mitral,
§ la rotura del septum interventricular que origina una comunicación
interventricular y soplo sistólico con frémito y un cuadro grave de
insuficiencia biventrícular grave.
§ La rotura de la pared libre ventricular provoca la salida masiva de sangre
al pericardio provocando taponamiento pericárdico grave.
4.- Izquémicas. - El ángor post-infarto que aparece entre las 24 primeras horas
y los días del infarto, pueden deberse al vaso culpable del IAM o a otros vasos,
un reinfarto o la extensión de él.
Tratamiento. - Frente a un paciente con sospecha de IAM, debe instaurarse un
tratamiento de forma inmediata debido a la relación directa que existe entre éste
y el éxito de la supervivencia. Esto se basa en que la mayoría de las muertes
provocadas por un IAM se producen en las primeras horas de su inicio y se
deben con frecuencia a fibrilación ventricular.
Por este motivo diferenciamos un conjunto de medidas terapéuticas que se
realizan en la etapa:
§ Prehospitalaria: MONA: Morfina, Oxígeno, Nitritos y Analgesia.
Control del dolor: con morfina que calma el dolor y la ansiedad lo que
disminuye la agitación del paciente y el tono autonómico simpático con la
consiguiente reducción de las demandas metabólicas
Oxigenoterapia: Se justifica su uso debido a que en estos pacientes puede
existir hipoxemia secundaria a alteraciones de ventilación-perfusión,
como consecuencia de una insuficiencia ventricular izquierda o a un
edema pulmonar.
Nitritos: Se utilizan debido a su capacidad de aumentar el flujo coronario
al generar una vasodilatación del lecho coronario y descender de esta
forma la precarga ventricular aumentando la capacidad venosa.
Acido acetilsalicílico: Su administración temprana reduce la
morbimortalidad en forma significativa.
§ Intrahospitalaria: Deben tenerse especial cuidado en dos aspectos
fundamentales frente a un paciente hospitalizado por un IAM.
Por un lado, deben tomarse medidas tendientes a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de arritmias malignas.
Por otro lado, preservar la función de bomba del corazón. De este modo,
una vez hecho el diagnóstico de IAM las medidas terapéuticas tenderán
a lograr la reperfusión de la arteria responsable de la lesión lo más
rápidamente posible.
 La reperfusión puede realizarse mediante tratamiento trombolítico, o bien
angioplastia coronaria transluminal percutánea.
Si el ECG con supradesnivel del ST es menor de 12 horas está indicado:
Administrar trombolíticos, IPC.
Si el ECG con supradesnivel es más de 12 horas está indicado: IECA, nitratos,
corregir los trastornos metabólicos y electrolíticos
 FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES VAVULARES

Fisiopatología el soplo.- Normalmente la circulación sanguínea es silenciosa

en su flujo en el sistema cardiovascular, ello debido a que el flujo es laminar.
Sin embargo, cuando este flujo laminar alcanza una velocidad crítica que se
expresa por el número de Reynolds, se transforma en torbellino, produciendo el
soplo.

N0 de Reynolds = velocidad media de flujo x diámetro del vaso x densidad de la

sangre
Viscosidad absoluta de la sangre.
Podemos comprobar cuáles son los factores productores de la modificación del
flujo en torbellino:
§ Aumento de la velocidad de la corriente sanguínea como en el
hipertiroidismo.
§ Estenosis valvular o un vaso dilatado.
§ Válvula insuficiente o defecto congénito que produce flujo retrógrado.
Además de este mecanismo, otras teorías pretenden explicar el porqué de la
formación del soplo cardíaco:
§ Teoría de los remolinos.
§ Teoría de la cavitación.
§ Teoría del flutter.
§ Teoría del impacto del chorro sanguíneo.
§ Teoría del mecanismo cardiopulmonar.
§ Teoría de las atricciones serosas.
Así podemos llegar a la conclusión de que los mecanismo de producción del
soplo no son bien conocidos.
La turbulencia como única explicación no es satisfactoria ya que la ausencia
de soplo no indica que el flujo sea laminar y asimismo, puede haber flujo en
torbellino sin soplo.
Los remolinos formados por el impacto de la sangre contra un obstáculo
producen vibraciones – soplos –
La teoría de la cavitación, desde cualquier aspecto no satisface.
La del impacto del flujo parece importante, principalmente en cuanto a ciertas
lesiones como: estenosis é insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, estenosis
pulmonar, insuficiencia pulmonar y tricuspidea, comunicación interventricular,
persistencia del conducto arterioso, coartación de la aorta.

La del mecanismo cardiopulmonar poco explica y la de las atricciones

serosas con excepción del pericardio no lleva al soplo.
El soplo es una serie prolongada de vibraciones sonoras: de intensidad
variable, frecuencia, timbre, configuración y duración que se auscultan
durante los silencios del ciclo cardiaco.
Causas de Soplos.-

• Estrechamientos Valvulares.- La sangre debe pasar de una cavidad

de mayor presión hacia otra de menor presión, a través de un orificio
limitado: en consecuencia se producirá el soplo. Estos soplos se
localizan generalmente en la proyección anatómica de la válvula
lesionada, y su irradiación se hace en el sentido de la corriente
sanguínea.

• Dilataciones Posvalvulares.- A pesar de que la válvula es normal

puede haber producción de soplo cuando la cavidad distal a la válvula
se dilata, es el caso del soplo sistólico aórtico ó pulmonar por dilatación
de la aorta o de la pulmonar, y del soplo diastólico tricuspidio por
dilatación del ventrículo derecho. Este tipo de soplo es debido a la
turbulencia formada por el choque de la sangre despedida a alta
velocidad con la sangre estática o que fluye a velocidad reducida.
• Regurgitaciones valvulares.- El soplo se produce cuando la sangre
refluye a través de un orificio valvular anormal hacia una cavidad más
amplia.

• Comunicaciones anormales.- El soplo en estas condiciones se

produce debido a las diferencias de resistencia y de presión entre las
cavidades o vasos, cuanto mayor sea la diferencia, mayor será la
intensidad del soplo producido.

• Aumento de la velocidad de flujo.- Produce soplo sistólico, y ocurre

en casos de hipertiroidismo, anemia, gravidez.

• Estenosis vasculares.- El mecanismo es semejante al de la estenosis

valvular, aun cuando la válvula se halla intacta.

• Estructuras sólidas vibrátiles.- Son los casos de rotura de la cuerda

tendinosa, válvula aórtica retrovertida, comunicación interventricular con
insuficiencia aórtica.

Los soplos pueden ser: -Funcionales

-Orgánicos
-Anorgánicos
Funcional.- Por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular, la
válvula es sana pero insuficiente, son sistólicos ej: cardiomegalia dilatada.
Orgánicos.- En relación con daño anatómico irreparable del aparato valvular y
puede ser sistólicos ó diastólico de intensidad variable.
Anorgánicos.- Son mesosistolicos de poca intensidad y tonalidad elevada sin
irradiación, no produce alteración hemodinámica ej: soplo febril
Intensidad Tono Timbre
Grado I: Difícil de
auscultar Alto Soplante
Grado II: Débil Medio Áspero
Grado III: Moderado Bajo Raspantes
Grado IV: Fuerte con Musicales
frémito
Grado V: Muy fuerte y
con
Frémito
Grado VI: Sin necesidad
de apoyar el esteto
sobre el torax y con
frémito

INSUFICIENCIA MITRAL (IM)

El aparato mitral está constituido por un mecanismo coordinado y complejo, la

competencia funcional de este aparato mitral depende de la integridad de cada
uno de sus componentes:
§ Pared posterior de la aurícula izquierda
§ Las valvas mitrales (cúspides anterior y posterior)
§ Las cuerdas tendinosas
§ Los músculos papilares
§ El anillo mitral
La alteracion funcional en cualquiera de estas estructuras pueden producir
insuficiencia mitral. (El término Mitral deriva del latín Matra que significa gorro,
que a su vez deriva del griego Mitra que significa turbante ú ornamento para la
cabeza)
Las principales causas de IM: Degeneración mixomatosa, (prolapso de la
válvula mitral PVM), rotura de las cuerdas tendinosas Cardiopatia reumática,
endocarditis reumática, enfermedad colágeno-vascular, miocardiopatía
dilatada, y la cardiopatía isquémica,
El aparato mitral debe funcionar en forma sincrónica y coordinada:

1. La pared posterior de la aurícula izquierda. - Es un elemento

importante, pues sabemos que anatómicamente la válvula mitral tiene
dos láminas, la anterior, anclada en la raíz de la aorta y la otra posterior,
que es la continuación del endocardio mural de la aurícula izquierda.
Siendo así cuando hay dilatación de la aurícula la pared posterior es
desplazada hacia atrás y hacia abajo, retrayendo de tal forma la lámina
posterior de la válvula, que lleva a la insuficiencia.

2. El anillo. - En el adulto normal, el anillo mitral tiene un perímetro de 10

cm, y un área de 4 a 6 cm2, es blando y flexible, este sirve de sostén a
las valvas y tiene por función la reducción del área que tendrán que
cerrar las láminas, ya que durante la sístole ventricular el anillo se
contrae y disminuye su diámetro. En los casos de dilatación del
ventrículo, las valvas no ocluyen el orificio, produciéndose regurgitación,
 especialmente en la miocardiopatía dilatada y la fibrilación auricular de
larga duración.
En los casos de calcificación del anillo, hay pérdida de la acción
esfinteriana con el reflujo consiguiente.
En los casos de calcificación mitral, generalmente hay concomitancia de
calcificación aórtica, lo que provoca obstrucción a la eyección de la
sangre por el ventrículo izquierdo, acentuando de esta forma la
regurgitación mitral.

3. El cierre correcto de las láminas. - Es de suma importancia en el

mecanismo mitral. Las alteraciones de las láminas se clasifican en
congénita y adquiridas.
a) Deficiencia de tejido de la lámina.- La endocarditis reumática
produce cicatrices y retracciones de la lámina. La endocarditis
bacteriana y defectos congénitos como el defecto de la almohadilla
endocardiaca producen orificios en las láminas de la válvula mitral. El
mixoma aparte de producir obstrucción valvular, de tanto chocar con la
válvula, lleva a la destrucción de las láminas.
b) Exceso de tejido de la lámina. - Es el englobamiento de un
segmento de la lámina que perdió su sostén por rotura de cuerda
tendinosa ó por alteración congénita, que es la cuerda tendinosa larga;
que cuando ocurre la presión ventricular proyecta este segmento hacia
la aurícula izquierda.
c) Restricción de la movilidad.- Es consecuencia de la cuerda
tendinosa o de alteración en la inserción de la lámina.

4. Con relación a la cuerda tendinosa.- Estas alteraciones son causas

importantes de IM, el alargamiento y la rotura de las cuerdas tendinosas
son manifestaciones importantes del síndrome del prolapso de la
válvula mitral. La rotura puede ser espontánea (primaria) o puede
producirse como consecuencia de una endocarditis infecciosa,
traumatismo, fiebre reumática, osteogénesis imperfecta ó policondritis
recurrente, las cuerdas de la valva posterior se desgarran con más
frecuencia.

5. Los componentes musculares.- Estos componentes musculares de la

mitral son los músculos papilares y la pared del ventrículo izquierdo. La
disfunción de los músculos papilares puede ocurrir: por rotura, por
fibrosis o izquemia. Cuando la isquemia de los músculos papilares es
severa y prolongada, produce una disfunción y cicatrización patológica,
el músculo papilar posterior se infarta con más frecuencia.
La isquemia de los músculos papilares está producida en la mayoría de
los casos por una ateroesclerosis coronaria, pero también se puede
presentar en pacientes con anemia severa, shock, arteritis coronaria.

De acuerdo con lo ya descrito, varias son las causas y mecanismo por los
cuales se produce la insuficiencia valvular mitral.
La endocarditis reumática es el 80% de los casos la principal responsable de
esta patología, luego tenemos la insuficiencia funcional por dilatación del
ventrículo, con la consiguiente dilatación del anillo o insuficiencia, endocarditis
bacteriana, produciendo orificio en las láminas; mixoma de aurícula izquierda
por destrucción de las láminas; IAM por rotura de los músculos papilares;
calcificación anular por pérdida de la acción esfinteriana; endomiocardiofibrosis
por alteración miocárdica del ventrículo; estenosis subaórtica por tracción de la
lámina valvular.

En este tipo de patología orovalvular el llenado ventricular es normal, aunque

durante la sístole la sangre, además de ser enviada hacia la aorta refluye hacia
la aurícula izquierda, ya que el cierre valvular es incompleto. Este pasaje de
sangre produce una turbulencia que se percibe en forma de soplo sistólico.

En la fase de reflujo, el volumen sistólico ventricular deberá aumentar, para que

haya mantenimiento de la presión arterial y del flujo sanguíneo sistémico, o
sea, del débito cardíaco. Por la sobrecarga de trabajo, el ventrículo izquierdo
tiende a distenderse, así como la aurícula, pues pasa a recibir un volumen de
sangre mucho mayor que el habitual.

Para que la sangre pase de la aurícula hacia el ventrículo durante la sístole, es

necesario que la contracción auricular sea eficaz, lo que irá a producir aumento
del llenado ventricular final y reflujo hacia las venas pulmonares. Este pasaje
de sangre hacia el territorio pulmonar lleva a la congestión pulmonar
(hipertensión pulmonar de reflujo), de intensidad mucho menor que en la
estenosis mitral, que modifica la presión capilar y arterial pulmonar.

Con el reflujo hacia la aurícula hay alteración importante de la curva de presión

de la aurícula izquierda, esto es, habrá desaparición del colapso ¨x¨, y aparición
de una gran onda ¨v¨; esto significa que la relajación auricular (que está dada
por el colapso ¨x¨) no se produce y que la estasis auricular es muy voluminosa
durante la sístole ventricular (gran onda ¨v¨).

Además de la alteración auricular, en el ventrículo se produce elevación de la

presión diastólica final como tentativa de aumentar la contractilidad ventricular
– en la fase inicial - y después como signo de falla miocárdica.

En los pacientes de IM crónica, aumentan tanto el volumen telediastólico del

ventrículo izquierdo, como la masa desarrollando una hipertrofia (excéntrica)
característica de la sobrecarga de volumen por la adición de sarcómeros
nuevos dispuestos en paralelo, el grado de la hipertrofia suele ser proporcional
al grado de dilatación de ventrículo izquierdo, de manera que la relación de la
masa del ventrículo derecho y el volumen telediastólico es normal.
 Dilatación Dilatación Calcificación Alteraciones
de la del anillo del anillo de las
Aurícula láminas

Retracción No oclusión Pérdida de No coaptación

de la lamina del orificio acción de las laminas
posterior Esfinteriana

INSUFICIENCIA MITRAL

Fin del soporte Prolapso de la

Valvar Lámina

Rotura de cuerdas Disfunción del

tendinosas músculo papilar

Consecuencias hemodinámicas de la Insuficiencia mitral:

Endocarditis Reumática

Valvas de la mitral

Regurgitación

Disminución del débito

Aumento de la
presión intrauricular

Aumento de la presión de las

Venas pulmonares

Congestión pulmonar

Hipertensión capilar y arterial pulmonar

Repercusiones sobre el Ventrículo D.

Signos Clínicos.- Cuando hay sobrecarga del ventrículo izquierdo, el ictus es
desviado hacia abajo, es propulsivo, caracterizando el aumento del ventrículo
izquierdo.
El hallazgo del frémito sistólico es raro, ya que el soplo es de alta frecuencia.

M A P

El soplo Sistólico del tipo de regurgitación, holosistólico, decreciente o en faja,

de frecuencia alta en chorro de vapor, es producido por:
1. Regurgitación a través de la válvula relativamente estrecha hacia la
cavidad auricular amplia, produciendo turbulencia.
2. Choque de la sangre regurgitada contra la pared de la aurícula, lo que a
veces provoca dilatación circunscrita: lesión de chorro.
La intensidad del soplo puede variar, y está determinada por la velocidad y
volumen del reflujo sistólico, siendo las lesiones moderadas y graves las que
más soplo producen.
Un elemento constante es el tercer ruido, que tiene origen en el aumento de la
presión provocado por la rápida entrada de sangre hacia los ventrículos, la que
produce expansión de esta cámara de modo que los músculos papilares y las
cuerdas tendinosas sufren gran impacto, formando el tercer ruido.
El aleteo diastólico no es raro en la insuficiencia mitral pura y se debe a:
1. Gran velocidad del flujo por la válvula mitral durante el llenado
ventricular rápido.
2. Dilatación de la aurícula izquierda, produciendo turbulencia.
3. Dilatación del ventrículo izquierdo, pues en la medida en que la cavidad
ventricular es más amplia la válvula se comporta relativamente como
estenótica.
Su característica es que es corto, es decir no sobrepasa al colapso ¨ y ¨ del
pulso venoso.
El estallido de abertura de la mitral también puede ocurrir y se debe a la
abertura muy rápida de las valvas ante el flujo aumentado del llenado auricular.

Clínica: Tiene: Cansancio

Disnea de esfuerzo
Palpitaciones
Estos síntomas se alivian rápidamente con el reposo, ya que el trabajo
ventricular izquierdo disminuye con el reposo y en consecuencia, también el
reflujo disminuye. Cuando aparecen síntomas de congestión pulmonar, el
paciente empeora, necesitando la intervención médica inmediata. La disnea se
vuelve progresiva y, a veces, se produce disnea paroxística nocturna. Con la
evolución el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha siendo
que la hemoptisis, embolia sistémica y edema agudo de pulmón son menos
frecuentes que en los casos de estenosis mitral.

El EKG presenta signos de hipertrofia ventricular izquierda y en los casos en

que no hay fibrilación auricular aparece el patrón de aumento de la aurícula
izquierda.
Los rayos X confirman las observaciones clínicas, hay aumento de la aurícula
izquierda (doble contorno en la radiografia en PA y retrodesviación del esófago
contrastado en perfil izquierdo) y del ventrículo izquierdo, edemas intersticial
con las líneas B de Kerley
La circulación pulmonar puede ser normal aún en los casos severos de
regurgitación, pero cuando se produce insuficiencia congestiva, hay edema
pulmonar y dilatación venosa.

ESTENOSIS MITRAL
Etiología.- La causa más frecuente es la fiebre reumática que produce 4
formas de fusión del aparato valvular mitral que producen estenosis:
1. Comisural
2. Cuspídea
3. Cordal
4. Combinada.
La válvula mitral estenótica típica tiene forma de embudo y, con frecuencia, el
orificio tiene forma de boca de pez o de ojal.

Entre otras causas se encuentran:

Fibroelastosis endocardíaca
Endocarditis bacteriana.
Mixoma de aurícula izquierda. (ball trombus)
Calcificación de la válvula mitral
Congenito: Cor triatriatum ó aurícula accesoria.

Fisiopatología.- La abertura mitral puede ser restringida por la adherencia de

las cúspides o por fusión de las cuerdas tendinosas.
La valvulitis reumática lesiona principalmente a las cúspides valvulares,
produciendo engrosamiento, deformación y fusión, iniciándose en las
comisuras y dirigiendose al orificio mitral. El grado de rigidez, de deformidad de
la válvula depende de la distribución del engrosamiento y de la proliferación
fibrosa.
Debido a la rigidez y principalmente a la irregularidad de los bordes valvulares,
no hay cierre completo durante la sístole, de modo que puede haber cierto
grado de regurgitación hacia la aurícula izquierda.

Cuando la actividad reumática se hace sobre las cuerdas tendinosas, hay

fusión de las mismas, lo que provoca inmovilidad valvular, luego una estenosis
pura, esto es, sin estar acompañada por insuficiencia. En este caso la válvula
se mantiene flexible.
Posteriormente hay depósito de tejido fibroso con fusión, engrosamiento,
proliferación y retracción o acortamiento de las cúspides y de las cuerdas
tendinosas.

De acuerdo con el grado de obstrucción valvular se observa:

• Estenosis mitral leve: Orificio mitral que mide 2,5 x l,5 cm.
• Estenosis mitral moderada: Orificio mitral que mide 1,5 x 0,75 cm.
• Estenosis mitral grave: Orifico mitral que mide 1 x 0,50 cm.
Efectos funcionales.- Normalmente con la válvula mitral anatómica y
funcionalmente intacta, no existe un gradiente diastólico, demostrable
técnicamente, entre la aurícula y el ventrículo izquierdo, pues el pasaje de
sangre de una cámara a la otra está libre.
Cuando se instala un proceso estenosante, para que haya llenado ventricular
izquierdo suficiente para mantener un débito normal, es necesario que la
presión diastólica auricular izquierda se eleve favoreciendose en esta forma
importante gradiente diastólico.
Así, habrá aumento de la fuerza contráctil auricular, que a su vez disminuye la
capacidad de esta cámara, eleva su presión y fuerza el pasaje de la sangre
hacia el ventrículo. Con la evolución debido al aumento de volumen sanguíneo
y de presión, se genera dilatación é hipertrofia de la aurícula.
Este aumento de presión y de volumen, posteriormente provoca repercusión en
el territorio pulmonar, produciendo congestión venosa, aumento de la presión
venosa, aumento de la presión capilar y aumento de la presión arterial
pulmonar.

Como consecuencia del alto régimen de presión pulmonar, hay

vasoconstricción arteriolar pulmonar refleja, lo que a su vez produce, en una
fase ‘a posteriori’ esclerosis arteriolar. Aparte del mecanismo de protección
contra los aumentos de presión en la red capilar, existe la formación de la
barrera alveolocapilar por engrosamiento: de la membrana basal de los
alvéolos, de la pared capilar y del tejido intersticial; impidiendo la trasudación
de sangre hacia los alvéolos y bronquios, cuando la presión capilar supera la
presión oncótica (30 mm Hg). Este mecanismo provoca la disminución de la
difusión pulmonar, y por lo tanto aumento de la disnea de esfuerzo.
Como la repercusión pulmonar es importante, la sobrecarga del ventrículo
derecho se hará presente (Ley de Starling) y éste con el transcurso del tiempo
sufre dilatación-hipertrofia y se vuelve insuficiente, llevando al paciente al
cuadro de insuficiencia
cardiaca.
Consecuencias hemodinámica de la estenosis mitral:

Endocarditis Reumática

Cúspides Cuerdas tendinosas

Estenosis Mitral

Sobrecarga atrial
Izquierda con dilatación,
hipertrofia é hipertensión

Repercusión pulmonar con

congestión, hipertensión Vasoconstricción
venosa capilar y arterial Esclerosis, barrera
pulmonar alveolocapilar

Repercusión sobre el
ventrículo derecho

El aparato circulatorio usa, para su regulación, una serie de mecanismos

intrínsecos y extrínsecos, siendo que estos últimos dependen del sistema
neurovegetativo y de factores humorales. Se pueden clasificar en forma
elemental en tres tipos distintos:

§ Simpaticotonía
§ Normotonía
§ Vagotonía

Aparte de la regulación neurohumoral, otros mecanismos intervienen evitando

el edema agudo. Así se producen la vasoconstricción arteriolar y
engrosamiento de la barrera alveolocapilar:

a) La distensibilidad de la aurícula izquierda, pues actúa directamente

sobre la presión de esta cámara y consecuentemente, sobre la presión
veno – capilar pulmonar. Siendo así, una aurícula con buen tono y gran
fuerza de contracción (en ritmo sinusal) eleva mucho más la presión
venocapilar que una aurícula dilatada, fláccida y fibrilante.
 b) Los corto circuitos venopulmonares sistémico, principalmente los
existente entre venas pulmonares y bronquiales, actúan disminuyendo
la presión pulmonar, sobrecargando el ventrículo derecho.

Los síntomas más comunes de la estenosis mitral y su respectiva

fisiopatología:
Tos Hemoptisis Asma Disnea Cianosis
Cardíaca

Moco Vasos Edema Retardo de los

dilatados mucosa intercambios gaseosos

Congestión bronquial Edema Edema

intersticial alveolar

Rigidez
pulmonar

Congestión pulmonar Congestión alveolar

Palpitación: debida a la fibrilación auricular.

Disfagia: por compresión del esófago, por el aumento de la aurícula izquierda.
Ronquido: por compresión del recurrente por la arteria pulmonar dilatada
sobre la aorta.

Clasificación:
I. EM con presión pulmonar normal (30 mm Hg) y resistencias vasculares
normales.

II. EM con ligera hipertensión pulmonar (30 a 50 mm Hg) y ligera elevación

de las resistencias vasculares (250 a 500 dina/seg/cm3), con presión
auricular izquierda de 20 mm Hg.

III. EM con moderada hipertensión pulmonar (50 a 70 mm Hg), y moderada

elevación de las resistencias vasculares (500 a 800 dina/seg/cm3), con
presión auricular izquierda de más de 20 mm Hg.

IV. EM con grave hipertensión pulmonar (mayor de 70 mm Hg), y grave

elevación de la resistencia vascular (800 dina/seg/cm3), con presión
auricular de más de 30 mm Hg.
Signos clínicos.- Como hay sobrecarga del ventrículo derecho, aparece un
ictus a nivel del apéndice xifoide con presencia de latidos epigástricos y
elevación sistólica junto al borde esternal, evidenciando la presencia de
hipertrofia.
Aún en la palpación se palpa el frémito diastólico (que es la sensación táctil del
soplo), el estallido de abertura de la mitral, así como un “clic” pulmonar.

Auscultación.-
Ritmo: puede ser sinusal o de fibrilación auricular.
El primer ruido en la punta (M1) es hiperfonético; debido al aumento de
frecuencia vibratoria, consiguiente al aumento de tensión de las válvulas, pues
en la contracción ventricular la válvula realiza una excursión más larga, para
cerrarse, vibrando, por lo tanto, más intensamente. Cuando hay calcificación
valvular, disminuye la intensidad de M1.
Estallido de abertura de la mitral: su hallazgo es suficiente para confirmar el
diagnóstico en la EM, aun cuando su ausencia no excluye la lesión. Se produce
de 0,08 a 0,11 seg después del segundo ruido, coincidiendo con el pico de la
onda “v” del pulso venoso.
El segundo ruido es hiperfonético en el foco pulmonar y a veces presenta
desdoblamiento fijo, consiguiente a la hipertensión pulmonar. Podemos
también encontrar un soplo sistólico pulmonar que ocurre debido a la estenosis
relativa de las sigmoides de la pulmonar, creada por la dilatación de la arteria
pulmonar. El soplo no tiene significación hemodinámica.
Debido a la transformación del flujo laminar en torbellino, se produce la
formación del soplo.

M A P
soplo Ch

En la EM se producen 5 variedades de soplología:

A. Aleteo diastólico + soplo presistólico + estallido de abertura
B. Aleteo diastólico
C. Soplo presistólico + estallido de abertura
D. Estallido de abertura
E. Aleteo diastólico + soplo presistólico

Análisis de los soplos.-

Presistólico: debido a la aceleración sanguínea causada por la contracción
auricular.

Diastólico: debido a la turbulencia provocada por la estenosis durante la

diástole. Es de
baja frecuencia, en la punta y se acentua con el decúbito lateral izquierdo.
Es importante la relación entre el intervalo formado por el segundo ruido y el
estallido de abertura, y la gravedad de la lesión, ó sea, cuando menor el
intervalo más grave es la estenosis.
La EM no aparece simultáneamente en el ataque reumático, como es el caso
de la insuficiencia mitral, pues como es la resultante de un proceso cicatrizal
fibrótico, surge uno a dos años después del ataque.

El período asintomático es muy variable, desde que los primeros síntomas

suelen ocurrir después de los 30 años, y el carácter progresivo de la estenosis
se observa con relativa frecuencia, ya sea por recidiva del ataque, como por
evolución propiamente dicha del proceso inicial.

Actualmente, con el advenimiento de la cirugía el pronóstico se ha modificado

constituyendo hoy en día una intervención de pequeño riesgo de excelentes
resultados.

INSUFICIENCIA AORTICA (IA)

La insuficiencia aórtica (IA) puede ser producida por una enfermedad primaria
de las valvas aórticas y/o de la pared de la raíz aórtica. Entre los pacientes con
IA pura que se someten a sustitución de la válvula, el porcentaje que padece
una enfermedad de la raíz aórtica ha aumentado de manera constante durante
las últimas décadas y ahora representa más del 50% de los pacientes con IA.

Etiología.-

§ La fiebre reumática: es responsable de aproximadamente el 65% de

todos los casos de IA asociada o no con estenosis, pues la inflamación
reumática provoca engrosamiento, retracción y distorsión de las
cúspides, lo que produce regurgitación. La adherencia de las cúspides a
las bases, por fusión de las comisuras, es responsable de cierto grado
de estenosis aórtica.

§ La sífilis 20%, produce, además de la dilatación del anillo aórtico, una

aortitis. Las cúspides se mantienen normales, aunque la circunferencia
de la aorta aumenta, distanciando así las cúspides y no permitiendo el
perfecto cierre valvular. Así cierta cantidad de sangre regurgita hacia
adentro del ventrículo izquierdo durante la diástole.

§ La arterioesclerosis 8%.

§ La endocarditis bacteriana 2%

§ 5% restante para los casos de válvula bicúspide, hipoplasia y dilatación

de la aorta ascendente y aneurisma disecante.

Fisiopatología.- Como la lesión impide el perfecto cierre valvular, durante la

diástole hay regurgitación de sangre hacia el ventrículo izquierdo. La cantidad
de sangre regurgitada variará con la presión diferencial efectiva: diámetro del
orificio dejado por la válvula insuficiente. Así grandes volúmenes sanguíneos
pueden refluir a través de pequeños orificios, desde que la presión a través del
defecto sea grande (mejor si el gradiente fuera significativo).
Normalmente, durante la diástole, la presión arterial cae a medida que la
sangre deja la circulación sistémica en dirección a los capilares periféricos. La
velocidad de descenso de la presión arterial diastólica esta determinada
primeramente por la velocidad con que la sangre sale del sistema arterial, y
después por la distensibilidad arterial. Si un volumen de sangre adicional deja
la aorta a través del defecto valvular, la presión diastólica caerá rápidamente.
La presión arterial variará de acuerdo con el orificio de la lesión, siendo la
regurgitación mayor en el comienzo de la diástole. El volumen regurgitado
durante cada diástole es muy variable, pudiendo llegar hasta el 50% del
volumen ventricular total.

Como consecuencia de estos fenómenos, los mecanismos compensadores

entran en acción:

Los presorreceptores establecen la presión arterial media, y para compensar el

descenso de la presión diástolica hay necesidad de que se eleve la presión
arterial sistólica, para que la presión media se mantenga en niveles normales.

Pensando en términos fisiológicos, se llega a la conclusión de que el volumen

de sangre arrojado por el ventrículo izquierdo será igual al débito (output)
normal, más el volumen regurgitado a través de la válvula. Sabiendo que el
aumento de la frecuencia cardíaca puede elevar el débido (output) cardíaco y
que la taquicardia reduce la eficiencia del ventrículo izquierdo, así como
produce una mayor repetición de la regurgitación de la sangre en el comienzo
de la diástole, se comprueba que el único método eficaz para la compensación
ventricular en la insuficiencia aórtica es el aumento sustentado del débito
sistólico (stroke volume), compensando así el volumen de sangre regurgitada.

En respuesta al aumento del débito sistólico, el ventrículo izquierdo se dilata,

semejandose funcionalmente al ventrículo derecho. Consecuentemente, las
fibras miocárdicas aumentan de diámetro y ejercen mayor tensión. Así, la
dilatación masiva del ventrículo izquierdo con un menor grado de hipertrofia es
la respuesta usual a la insuficiencia aórtica no complicada.

Las características de la contracción miocardíaca se encuentran alteradas por

el aumento sustentado del débito sistólico, estando acelerada la eyección
ventricular frente a la presión diastólica que se encuentra en niveles
subnormales.
Fisiopatología:
Etiología
F. Reumática Sífilis

Válvula Anillo
Aórtico

Insuficiencia aórtica

Reflujo de sangre

Ventrículo izquierdo Dilatación

masiva

Disminución presión
diastólica, aumento de Hipertrofia
la presión diferencial

Aumento sostenido
Mecanismos compen- del débito sistólico
sadores.

Aumento de la presión
Sistólica.

Mantenimiento de la Compensación del

presión media a volumen regurgitado
niveles normales

Signos clínicos.- Alteraciones de la presión y pulso arterial:

Debido a la capacidad limitada del ventrículo izquierdo para tolerar la IA aguda
severa, los pacientes con esta lesión valvular suelen desarrollar
manifestaciones clínicas de colapso cardiovascular súbito que son: debilidad,
disnea severa é hipotensión secundaria a la reducción del volumen sistólico y a
la elevación de la presión de la aurícula izquierda.
La IA crónica severa produce alteraciones en el pulso arterial, pues la eyección
abrupta del volumen ventricular hacia la aorta eleva rápidamente la presión
arterial sistémica a altos niveles, produciendo onda de pulso con una rama
ascendente vertical.
La presión diastólica se encuentra en cifra inferiores a 50 – 60 mm Hg,
verificadas a través de la alteración de la tonalidad y apagamiento de los ruidos
de Korotkoff.
Casi siempre se continúan oyendo ruidos hasta la presión cero, perjudicando
así la verdadera evaluación de la presión diastólica por medio del método
auscultatorio. Debido al gran descenso de la presión diastólica, la presión
diferencial o de pulso está aumentada hasta niveles de 100 mm Hg.
El pulso arterial se caracteriza por ser rápido y amplio, y es conocido como
pulso Corrigan, o pulso en forma de martillo hidráulico ó pulso colapsante. Este
tipo de pulso ocurre cuando el ventrículo izquierdo eyecta rápidamente la
sangre hacia la circulación sistémica, en la cual la presión diastólica es
anormalmente baja (ej: IA, shunts A – V, PCA, extremada vasodilatación
periférica). El registro gráfico del pulso mostrara una rama ascendente muy
rápida, una cima aguda y relativamente precoz, seguido por un descenso
también rápido con borramiento de la incisura dícrota. Puede estar presente el
pulso bisferiens.

El llenado y colapso brusco del sistema arterial puede producir además del
pulso rápido una serie de fenómenos que traducen la gravedad de la
enfermedad:

a) Danza arterial: pulsaciones arteriales muy pronunciadas, visibles en la

horquilla esternal y en el cuello.
b) Signos de Musset: movimientos rítmicos de la cabeza con el pulso
debido a la rectificación de las carótidas y de las vertebrales por la
llegada de cada onda esfígmica.
c) Signo de Traube: también conocido como “ruido del tiro de pistola o
balazos” hace referencia a los ruidos diastólicos y sistólicos
retumbantes que se perciben sobre la arteria femoral.
d) Signo de Müller: que consiste en las pulsaciones sistólicas de la úvula.

e) Signo de Duroziez: que consiste en un soplo sistólico que se percibe

sobre la arteria femoral cuando se comprime en un punto proximal y en
un soplo diastólico cuando se comprime en un punto distal.

f) Signo de Hill: hace referencia a la presión sistólica de la poplítea

supera la presión humeral en 10 a 20 mm de Hg, sin embargo en la IA
esta diferencia se amplia de 60 a 100 mm Hg. Esto se debe a que la
arterial femoral está en línea recta con el tronco aórtico, lo que no
ocurre con la humeral, por eso la arteria femoral no sólo recibe la
cabeza de presión sino también la cabeza de la velocidad del flujo que
es pequeña, aún cuando en la insuficiencia aórtica está aumentada y la
presión sistólica femoral asciende mucho sobre la aórtica

g) Signo de Quincke: que se debe al pulso capilar verificables en los

plexos venosos subpapilares, verificables en las uñas y orejas,
caracterizada por la alternancia de palidez y rubor en cada latido, se
detecta presionando una superficie de cristal sobre el labio del paciente
o por transiluminación de las puntas de los dedos
h) Signo de la pierna: si el paciente se sienta con una pierna cruzada
sobre la otra, la pierna libre es sacudida rítmicamente con el pulso, esto
se debe a la llegada de una onda pulsátil a la arteria poplítea, que tiene
a rectificar la curva, provocando así el movimiento.
Signos auscultatorios: El soplo que se encuentra en la insuficiencia aórtica es
diastólico, audible en el foco aórtico y en el foco aórtico accesorio, pudiendo
transmitirse hacia el ápice. El soplo diastólico es producido por la turbulencia
que se origina cuando la sangre que refluye pasa a través de un orificio
valvular limitado hacia el interior del ventrículo izquierdo dilatado. Es un soplo
habitualmente decreciente (decrescendo) a partir de su comienzo en el
segundo ruido, su duración tiene cierta relación con el grado de la insuficiencia
siendo así se verifican:

M A

a) Soplos diastólicos cortos: ocupan el primer tercio de la diástole, ocurren

en las insuficiencias aórticas leves, con pulso arterial normal.
b) Soplos diastólicos largos: ocupan más de la mitad de la diástole, ocurren
en las lesiones más graves, con pulso arterial rápido.
La maniobra de Valsalva frecuentemente intensifica el soplo diastólico aórtico,
el nitrito de amilo apaga o disminuye en mucho el soplo diastólico aórtico,
mientras que los Hipertensos lo aumentan.

El soplo de Austin – Flint es un ruido con carácter de retumbo apical

mesodiastólico y telediastólico soplo mesodiastólico apical, que se asocia a IA
hemodinámicamente significativa y que se atribuye al flujo antérogrado rápido a
través del orificio mitral que se estrecha por un aumento rápido de la presión
diastólica del ventrículo izquierdo, debido a que el reflujo aórtico choca de
manera severa contra la valva anterior de la válvula mitral.
EKG: La IA crónica severa produce una desviación del eje a la izquierda y un
trazado de sobrecarga de volumen diastólico izquierdo.
Radiología: La IA crónica el ventrículo izquierdo se agranda en dirección
inferior izquierda.

ESTENOSIS AÓRTICA

La obstrucción al flujo de salida ventricular izquierdo se localiza en la válvula

aórtica, o la obstrucción puede producirse por encima de la válvula (estenosis
aortica supravalvular), o una obstrucción por debajo de la válvula (estenosis
aórtica subvalvular discreta), o puede ser por una miocardiopatia hipertrófica
obstructiva.
Son dos las principales etiologías:
§ Congénita: (Válvula bicúspide, unicuspídea, o tricuspídea o puede
presentar un diafragma en forma de cúpula o bóveda).
§ Reumática: Debido a las adherencias y fusiones de las comisuras y
cúspides, y a una vascularización de las valvas del anillo de la válvula,
ocasionando retracción y endurecimiento de los bordes libres de las
cúspides
Pero existe otras formas menos comunes, como la degenerativa, calcificación
sobre lesiones luéticas o bacterianas, la EA con calcificaciones de la
enfermedad de Paget ósea

El vaciamiento del ventrículo izquierdo puede estar dificultado por estenosis a

nivel de la válvula – valvular, debajo de la válvula – subvalvular, o encima de la
válvula – supravalvular.

Estenosis valvular.- En el individuo normal la presión sistólica del ventrículo

izquierdo es discretamente mayor que la de la raíz de la aorta, pues no hay
necesidad de gran gradiente de presión para la eyección de la sangre cuando
los dos elementos tienen gran volumen. Sin embargo, si hubiere restricción
válvular, serán necesarios mayores gradientes para el mantenimiento de la
eyección normal. Siendo así, para que el débito sistólico se mantenga, hay
necesidad de que la presión sistólica en el interior del ventrículo sea
suficientemente grande como para vencer la barrera impuesta por la
obstrucción.

En la medida en que la estenosis se haga más intensa, el ventrículo izquierdo

reacciona al régimen de alta presión intracavitaria a través de la hipertrofia
miocárdica; así las fibras miocárdicas aumentan de diámetro y la pared
ventricular se engrosa, formando el cuadro de hipertrofia concéntrica del
ventrículo izquierdo, que se manifiesta en la radiografía como un área cardíaca
normal, de borde ventricular redondo como si fuera trazado con compás.

Además de esto, debido a la rigidez ventricular producida por disminución de la

distensibilidad, consecuencia de la hipertrofia miocárdica, hay necesidad de
contracción auricular eficiente para que la función ventricular se haga de
manera eficaz, y el débito se mantenga en niveles casi normales.

Fiebre reumática - Congénita

Valvas aórticas

Estenosis valvular

Obstrucción a la salida del

ventrículo izquierdo

Aumento de la fuerza de Hipertensión intraventricular

contracción de la
aurícula izquierda
Otra repercusión del régimen de alta presión es la necesidad de mayor energía
de contracción, perjudicando la circulación coronaria. Sabemos que la
cantidad de sangre que perfunde las arterias coronarias depende del gradiente
de presión entre la raíz de la aorta y las venas coronarias y de la resistencia al
flujo a través de la arteria, lo que es función del calibre de las mismas.

En los casos de estenosis aórtica la presión intraventricular excede en mucho

la presión de las arterias coronarias durante el intervalo sistólico; por eso los
vasos intramurales son vaciados y el flujo sistólico coronario retardado.

Durante la diástole, sin embargo, el flujo es normal o está aun aumentado a

menos que haya concomitancia de un proceso obstructivo arterioesclerótico.

Debido al aumento del diámetro de las fibras miocardíacas hay aumento en la

distancia de difusión entre la sangre y el centro de cada célula, lo que va a
retardar el aporte nutritivo y la eliminación de metabolitos. Así la EA no sólo
exige mayor cantidad de energía por contracción, sino que retarda la difusión
del oxígeno en la circulación coronaria. Por estas condiciones es que existe
una alta incidencia de síntomas coronarios en pacientes con EA.

Estenosis Aórtica

Aumento de la presión Hipertrofia miocardíaca

intraventricular
intraventricular

Vaciamiento de los Aumento de la distancia

vasos intramurales de difusión

Flujo sistólico Retardo del aporte nutritivo

coronario retardado y de la eliminación de
metabolitos.

INSUFICIENCIA CORONARIA - ANGINA

 ESTENOSIS AORTICA

Obstrucción al flujo de salida del VI

Presión TEVI Presión dias-

Presión
Diastólica del VI tólica del VI
de la Ao.

Masa del VI

Consumo Tiempo
Miocárdico de O2 diastólico
Disfunción
del VI

Aporte Mio-
cárdico de O2

Isquemia

Miocárdica Insuficiencia del

VI

Síntomas clínicos. - Entre los principales síntomas aparte de la angina, existe

el síncope de esfuerzo que es originado por:
a) Compromiso del nódulo atrioventricular o bloqueo de rama bilateral.
b) Ocurre en pacientes que consiguen aumentar el débito con el esfuerzo;
sin embargo, este esfuerzo contínuo llega a un punto en que la presión
arterial y el débito caen abruptamente, produciendo el síncope.
c) En determinado momento la curva ventricular entra repentinamente en la
rama descendente de la curva de Starlin, el edema pulmonar es evitado
por la vasodilatación periférica, lo que disminuye aún más el débito
produciendo el síncope.

Con la dificultad de vaciamiento del ventrículo izquierdo, además de las

repercusiones sobre el ventrículo, la aurícula izquierda sufrirá sobrecarga que
inicialmente es de presión, sin embargo, posteriormente hay, aumento de
cavidad, lo que produce una onda “a” gigante en la curva auricular izquierda y
en la auscultación el galope auricular. Cuando estos elementos están
presentes es signo de que la estenosis es de moderada a grave, pues ya hubo
repercusión sobre la aurícula izquierda.
Debido a la obstrucción a la salida del ventrículo, se produce soplo sistólico del
tipo de eyección, que de acuerdo con la gravedad de la lesión será:
 Protosistólico : Estenosis leve.
Mesosistólico : Estenosis moderada.
Telesistólico : Estenosis severa.

En la estenosis severa, el componente aórtico del segundo ruido viene con

retardo, esto es, después del 2do ruido pulmonar, dando origen al
desdoblamiento paradójico.
El soplo se percibe mejor en segundo espacio intercostal derecho, en el foco
aórtico accesorio de Erb.
Se pueden encontrar dos tipos de pulsos periféricos: el anacrónico y el
parvus et tardus.
En el ECG: hipertrofia ventricular izquierda y posteriormente de auricula
izquierda alteraciones, de la repolarización ventricular.
En la Rx se ve un área cardíaca normal, comprobándose que el ventrículo
izquierdo presenta un borde redondeado como dibujado a compas; es la
hipertrófia concéntrica del VI, a veces ocurre calcificación de la válvula aortica.

Estenosis subaórtica

Es causa frecuente de obstrucción de la cámara de salida del ventrículo

izquierdo. Se clasifica en:

• Estenosis subaórtica fibrosa.

• Estenosis subaórtica hipertrófica.

Estenosis subaórtica fibrosa.- Existe la presencia de anillo, o mejor, de una

membrana de tejido fibroso por abajo de la válvula aórtica; estando normales el
tracto de salida y la válvula.
Etiología.- Existen dos teorías:
1. Sería la atrofia resultante de la atrofia incompleta del bulbo cardíaco.
2. Por el mal desarrollo del tejido de la almohadilla endocardiaca del canal
del atrio ventricular.
Fisiopatología, y signos clínicos
Pulso parvus Estenosis aórtica Soplo sistólico
Pulso anacrótico en eyección

Hipertensión del Aumento de la fuerza de contracción

VI de la aurícula izquierda

Aumento de la presión
Hipertrofia miocárdica Auricular izquierda

Retardo Retardo Onda “a” gigante Galope

de de flujo en el curva auricular
difusión auricular izquierda

Angina

Estenosis subaórtica hipertrófica.- Hay gran hipertrofia muscular en la pared

del ventrículo izquierdo, principalmente en el septo de modo que durante la
sístole el músculo hipertrofiado obstruye la cámara de salida del ventrículo. Por
la hipertrofia de la pared del ventrículo hay reducción de la distensibilidad de
esta pared y por lo tanto está alterado el llenado ventricular siendo necesaria
para su normalización una contracción auricular enérgica.

LESIONES TRICUSPIDEAS
Las lesiones de la válvula tricúspide son menos frecuentes, produciéndose en
cerca del 20% de los casos de enfermedad reumática, en general, las
enfermedades de la tricúspide aparecen asociadas a la válvula mitral y aórtica.

ESTENOSIS TRICUSPÍDEA.
La causa más común es la endocarditis reumática y, además, se produce
estenosis tricúspidea en las siguientes patologías:
§ Congénita: muy rara y generalmente con otras patologías asociadas.
§ Endocarditis bacteriana: causa también rara.
§ Carcinoide: causa rara, su patología básica es la fibrosis endocardíaca
§ Mixoma de la aurícula derecha.
§ Miocardiopatia obstructiva.
§
Fisiopatología.- La ET, se caracteriza por la producción de gradiente entre la
presión auricular y ventricular derecha durante la diástole. Cuando el ritmo es
sinusal, el gradiente es de mayor duración en la presístole, pues la aurícula
desempeña un papel importante en la contracción y llenado ventricular, se
produce la onda “a” gigante en la curva de presión de la aurícula derecha. El
gradiente aumenta con la inspiración profunda, ejercicio é inhalación de nitrito
de amilo, pues estas condiciones aumentan el retorno venoso.
El aumento de la presión media de la aurícula, ocasionado por la obstrucción
de la válvula tricúspide, se acompaña con aumento de la presión venosa
sistémica, produciendo hipertensión venosa, luego gran turgencia yugular,
estasis en el territorio portohepático produciendo hepatomegalia y ascitis; y
finalmente, la estasis venosa generalizada con edemas periféricos y aún
anasarca.
Por la obstrucción, el aflujo de sangre al ventrículo derecho es pequeño y hay
por lo tanto hipoflujo pulmonar.
Clínica.- Disnea de esfuerzo, palpitaciones, onda “a” prominente que se debe
al aumento de la fuerza de contracción auricular tratando de vaciar su
contenido en el ventrículo derecho.
Estallido de apertura de la tricúspide posterior al de la mitral.
Soplo presistólico que se localiza junto al borde esternal del apéndice xifoides,
y aumenta en la inspiración y comienza antes del soplo de la mitral.
ECG.- en el 80% de los casos hay fibrilación auricular.
Radiografia.- dilatación de la aurícula derecha, aumento de la vena cava
superior.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

Es rara su aparición aislada; en general se asocia con otras valvulopatías ú

ocurre por dilatación del ventrículo (llamada funcional).
Orígenes:
§ Endocarditis reumática.
§ Funcional.
§ Carcinoide.
§ Endomiocardiopatías.
§ Infarto de miocardio.
§ Congénita.
La insuficiencia tricuspídea tal como la mitral, lleva al ventrículo a expulsar su
contenido por dos caminos, uno a través de la vía de salida normal hacia la
arteria pulmonar; y el otro retrógrado hacia la aurícula derecha a través de la
válvula insuficiente. La sangre regurgitada hacia la aurícula en la sístole retorna
al ventrículo derecho, confundida con la de las cavas, aumentando el llenado
diastólico del ventrículo con la consiguiente dilatación, edema en progresión
retrógrada.
Cuando la insuficiencia no es grave el débito ventricular hacia la arteria
pulmonar es normal; sin embargo, éste disminuye en los casos graves.

En el exámen clínico se encuentran los siguientes signos y síntomas:

§ Disnea de esfuerzo y a veces, de decúbito, por la compresión de la
ascitis.
§ Edema de miembros inferiores.
§ Hepatomegalia y ascitis.
§ Turgencia yugular con aumento de la onda “a”, por hipertensión venosa.
§ Hepatomegalia con latido sistólico: pulso hepático
§ Soplo sistólico, holo, en faja, que aumenta con la inspiración, signo de
Rivera – Carvalho positivo, localizado en el apéndice xifoides.
 ESTENOSIS PULMONAR
La principal causa es la congénita.
La estenosis puede ser:
1) Valvular
2) Infundibular
3) Infundibulovalvular
4) Supravalvular (ó de ramas de la arteria pulmonar).
1) Valvular.- las cúspides están fundidas formando una estructura en
cúpula que se proyecta hacia arriba en dirección al tronco de la arteria
pulmonar. El orificio varía de acuerdo con la gravedad de la obstrucción.
2) Infundibular.- la obstrucción se debe a un anillo muscular ó fibroso, que
se proyecta hacia la luz de la cámara de salida del ventrículo derecho.
3) Infundibulovalvular o las lesiones asociadas, es raro a no ser cuando
coexiste tetralogía de Fallot.
4) Supravalvular.- En los casos de estenosis del tracto de salida del
ventrículo derecho, producen obstrucción del infundíbulo.

Fisiopatología.- Debido a la obstrucción del flujo de salida del ventrículo

derecho, ya sea en la válvula o en el infundíbulo, éste trabaja contra una gran
resistencia, lo que ocasiona hipertrofia concéntrica del ventrículo, de modo que
se expulsa la sangre con mayor presión con miras a superar el obstáculo.
En los casos de obstrucción severa, la presión puede alcanzar o superar los
niveles sistémicos, lo que provoca engrosamiento de la pared, restringiendo de
esta forma cavidad ventricular y aumentando la obstrucción con el subsiguiente
ciclo vicioso.
Además de hipertrofiarse, el ventrículo derecho produce alteraciones en la
válvula tricúspide con engrosamiento de las cúspides y de las cuerdas
tendinosas, lo cual se vuelve insuficiente cuando el ventrículo comienza a
fallar. Otra repercusión del ventrículo derecho hipertenso es sobre la aurícula
derecha que inicialmente sufre aumento de presión para, posteriormente
hipertofiarse. Este régimen de alta presión atrial puede provocar la abertura del
agujero oval y con esto, shunt derecho – izquierda lo que lleva a la no
saturación arterial y cianosis. En relación con la cianosis en la estenosis
pulmonar, ésta puede ser central (shunt a través del agujero oval), periférica
por la falta de aporte sanguíneo a los tejidos periféricos por descenso del
débito ó finalmente mixta.
La estenosis pulmonar puede ser clasificada en:
Leve: Presión de ventrículo derecho alrededor de 50 mm Hg.
Moderada: Presión de ventrículo derecho entre 50 y 100 mm Hg.
Severa: Presión de ventrículo derecho mayor a 100 mm Hg.
En general, en los casos leves, el diagnóstico se hace por medio del exámen
de rutina, y en los casos moderados y graves por la aparición de disnea con
esfuerzo mediano y cianosis.
Los síntomas: disnea paroxística, dolor precordial, vértigos o síncope por
esfuerzo, indican una reducción crítica del orificio valvular o infundibular.
Clinica.- Al examen clínico se observa:
Onda “a” aumentada en el pulso venoso debido a sobrecarga de la aurícula
derecha.
Ictus del ventrículo derecho debido a hipertrofia ventricular.
Soplo sistólico en eyección; único medio clínico de evaluar el grado de
obstrucción y la localización de la estenosis.
En los casos de estenosis valvular el soplo es más audible en el 2do espacio
intercostal izquierdo, en la línea paraesternal, junto al borde esternal.
Con relación a la gravedad es:
Leve.- Después del 1er ruido en el foco pulmonar (P1) se escucha un clic de
eyección (C) que en la auscultación da la impresión de desdoblamiento del
primer ruido. A continuación de éste hay un soplo sistólico en eyección que
termina mucho antes del componente aórtico del 2do ruido (A2) y del pulmonar
(P2), que se produce con atraso, debido al mayor tiempo de eyección del
ventrículo. Se produce así el desdoblamiento del segundo ruido:
P1 C A2 P2

Moderada.- El clic se hace más precoz y menos audible; el soplo se vuelve

mayor y más alto, tomando la forma creciente, decreciente, y alcanzando al
componente aórtico del segundo ruido (A2), pudiendo sobrepasarlo, sin
embargo, dejando el componente pulmonar (P2) que está atrasado y es
pequeño.
P1 C A2 P2

Grave.- El clic es inaudible, el soplo se extiende hasta donde sería el

componente pulmonar del 2do ruido, que es inaudible
P1 P2
Consecuencias hemodinámicas de la estenosis pulmonar:
Alteración congénita

Valvular Infundibular

Estenosis pulmonar

Obstrucción a la eyección
Aumento de la
obstrucción por
Alteraciones Hipertrofia del VD hipertrofia
de la infundibular
tricúspide

Aumento de presión en la Abertura orificio

aurícula derecha oval

Shunt derecha -
Hipertrofia auricular Izquierda

Cianosis

La radiografia revela:
a) Área cardíaca normal en los casos leves y moderado, aumentada en los
graves.
b) Dilatación del tronco de la arteria pulmonar.
c) Dilatación post-estenótica, principalmente de la rama izquierda de la
arteria pulmonar.
d) Circulación pulmonar disminuida, en los casos severos disminución de la
circulación bronquial.
 FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

Definición.- La insuficiencia cardiaca se desarrolla cuando existe una alteración

de la función del corazón que provoca que éste no sea capaz de bombear la
cantidad de sangre que requiere el metabolismo de los tejidos, o cuando sólo lo
puede hacer elevando las presiones de llenado.
(Parker: La insuficiencia cardiaca congestiva representa un síndrome clínico
complejo caracterizado por alteraciones de la función ventricular izquierda y de
la regulación neurohormonal, que se acompaña de intolerancia al esfuerzo,
retención hídrica y reducción de la expectativa de vida).
La cantidad de sangre bombeada por minuto en la insuficiencia cardiaca (débito
cardíaco) se encuentra aumentada, normal o disminuida. En los pacientes en
que el débito es elevado o normal, éste siempre es insuficiente para suplir a las
necesidades del organismo, ya que en estos casos las necesidades están
aumentadas.
La insuficiencia cardiaca ha sido clasificada en anterógrada y retrógrada:
Ø la anterógrada explicaba los síntomas: debilidad, fatigabilidad, cansancio
y aun shock por un débito bajo.
Ø La retrograda los síntomas resultantes de la elevación de la presión
venosa por detrás de la cámara deficiente.
Estos dos conceptos han sido también utilizados en la patogénesis de la
retención de sodio y agua. Recientes estudios demuestran que las teorías
retrógrada y anterógrada son simplificaciones de la patogénesis de la retención
de sodio y agua y formación de edema en la insuficiencia cardiaca. Actualmente
ya no se emplean a no ser para ilustrar los síntomas clínicos de la enfermedad;
ya que las alteraciones metabólicas, hormonales y electrolíticas son mejor
conocidas y consideradas responsables de la patogénesis de la insuficiencia
cardiaca.
Para la mejor comprensión de las alteraciones metabólicas en la insuficiencia
cardiaca recordaremos el metabolismo normal del miocardio:
La célula cardiaca utiliza en su metabolismo: ácidos grasos, glucosa, lactato,
piruvato, aminoácidos, cuerpos cetónicos y la mayoría de las reacciones
enzimáticas importantes, sobre todo el ciclo del ácido cítrico – ciclo de Krebs – y
la fosforilación oxidativa que se producen en las mitocondrias existentes entre
las miofibrillas.

Los procesos metabólicos del corazón son:

a) Liberación de energía.- Este proceso incluye las reacciones químicas de
trasformación de ácidos grasos, glucosa, lactato, piruvato, cuerpos
cetónicos y aminoácidos en acetilcoenzima A que, a su vez entra en el
ciclo de Krebs de donde se liberan electrones de hidrógeno. El electrón
hidrógeno oxida y reduce las coenzimas adenosina (ADN ADNH ), y
flavina (FAD FADH2) y pasa a la cadena de transporte de electrones.
b) Conservación de energía.- Incluye principalmente el proceso de
fosforilación oxidativa donde el electrón hidrógeno, que llega a través de
la cadena de transporte de electrones es transferido hacia el ADP
(adenosindifosfato) y hacia la C (creatina), formando compuestos de alta
energía que el ATP (adenosintrifosfato) y el CP (creatinafosfato), donde
la energía es almacenada para uso posterior.
 c) Utilización de energía.- Comprende los procesos por los cuales la
energía guardada en forma de ATP y CP participa del mecanismo de
contracción muscular. En esta fase el ATP es hidrolizado por la ATPasa
y hay liberación de energía que, asociada al calcio, entra en la fibra
muscular (actomiosina y puentes cruzados), produciendo contracción
muscular

Metabolismo miocárdico normal.

Célula Cardiaca

MITOCONDRIA
ATPASA
Sangre Ciclo
Glucosa de nad-n
Ac.Grasos Acetil Krebs H H+ FAD
Piruvato CoA H ATP
Lactato Cadena de transporte
Aminoácido
Cuerpos +ADP ATP CP
cetónicos +P CP

En la insuficiencia cardiaca la fase de liberación de energía es normal.

En la fase de conservación de energía, sin embargo, se observaron
considerables diferencias. Se informaron disminución del creatino-fosfato (CP)
con o sin disminución del ATP asociada o no a disminución de la fosforilación
oxidativa mitocondrial, otros autores no observaron estos cambios.
En la fase de utilización de energía, sin embargo, hay evidencias de
disminución de la ATPasa que es responsable del desdoblamiento del ATP y
desprendimiento inmediato de energía hacia los sitios contráctiles de
actinomiosina.
Además de esta teoría para explicar la insuficiencia cardiaca, se mencionan
algunas otras:
1. Déficit de contractilidad por:
a) Alteración de la fuerza de contracción.
b) Alteración de la velocidad de acortamiento de la fibra.

2. Alteración del metabolismo electrolítico, principalmente el del calcio,

que entra en la miofibrilla y participa de las reacciones fisicoquímicas
de la contracción muscular. Por lo tanto, una alteración de este
metabolismo provocará contracción o relajación ineficaz o
asincronismo de contracción entre las fibras musculares del miocardio.
3. Alteración en la síntesis de proteínas produciendo hipertrofia
ventricular.
4. Alteración del estímulo energético.
Lo que actualmente se encuentra más aceptado es la anormalidad del
metabolismo miocárdico.

Fisiopatología clínica.- En la insuficiencia cardiaca izquierda hay déficit en el

vaciamiento del ventrículo izquierdo y por lo tanto, se producirá aumento del
volumen diastólico con el consiguiente aumento de la presión diastólica final
(pd2). Esta elevación de presión repercute sobre la aurícula izquierda, venas y
capilares pulmonares que, bajo presión elevada y constante, sufrirán
alteraciones estructurales con aumento de la turgencia y disminución de la
compliance de los pulmones congestionados llevando al aumento del trabajo
respiratorio, produciendo disnea, cuando la presión hidrostática en el capilar
pulmonar aumenta por encima de la presión oncótica plasmática, se produce la
extravasación de líquido que excede la capacidad del sistema linfático. El fluido
se acumula en el espacio intersticial que rodea arteriolas, vénulas y bronquiolos
y en el espacio subpleural, si este espacio resulta insuficiente para contenerlo o
continúa el ascenso de la presión hidrostática, el fluido invade la luz alveolar, (el
grado y la velocidad de aumento del líquido en los pulmones están relacionados
con la capacidad funcional del sistema linfático). La elevación crónica en la
presión auricular izquierda está asociada a hipertrofia de los linfáticos, que
drenan mayor cantidad de líquido ante los aumentos agudos de presión capilar
pulmonar.
Paralelamente se produce activación neurohormonal, en especial aumento de la
liberación de catecolaminas y mayor actividad del eje-renina-angiotensina-
aldosterona, estos mecanismos generan retención hidrosalina, aumento de la
resistencia periférica y taquicardia.
Otro mecanismo para la disnea es aquel en que habría disminución del aflujo
sanguíneo en los músculos respiratorios. Este proceso explica los casos de
disnea en ausencia de congestión pulmonar, como es el caso de la estenosis
pulmonar.

Habitualmente la disnea del cardiópata es de esfuerzo, o sea, surge cuando el

paciente desarrolla un esfuerzo físico y la intensidad de éste varía con la función
miocárdica, inicialmente la disnea aparece después de grandes esfuerzos y con
el avance de la enfermedad y el deterioro del miocardio surge con esfuerzos
medianos y pequeños, pudiendo en la fase final de la enfermedad aparecer con
el paciente aún en reposo absoluto. Su origen es consecuencia del bajo débito
cardíaco, si bien la agravación de la congestión pulmonar puede, por si sola,
producir esta sintomatología.
La ortopnea es otra forma de disnea donde el paciente sólo encuentra mejora de
su malestar respiratorio cuando adopta la postura de sentado, y esto porque:
a) En esta posición hay disminución del retorno venoso.
b) La presión hidrostática se reduce en la porción superior de los pulmones.
c) Hay aumento de la capacidad ventilatoria y de la capacidad vital
La disnea paroxística nocturna es el síntoma específico de la insuficiencia
cardiaca izquierda. Ocurre cuando el paciente está durmiendo, obligándolo a
adoptar inmediatamente la posición de sentado para que mejore el cuadro. Su
mecanismo de producción es decir, el origen de su aparición nocturna, parece
estar ligado al predominio vagal durante el sueño y a la reabsorción de edemas.
Causas y factores precipitantes de Insuficiencia Cardiaca Aguda

Enfermedades del Miocardio Factores precipitantes

• Isquemia Miocárdica • Transgresión alimentaria
• Complicaciones mecánicas • Incumplimiento de la
del IAM medicación
• Infarto o isquemia con • Administración excesiva de
función sistólica ventricular líquidos
izquierda previamente • Izquemia miocárdica
deteriorada • Hipertensión arterialolia
• Miocardiopatía restrictiva • Arritmias
del anciano • Infección
• Miocardiopatía hipertrófica • Embolia pulmonar
• Miocardiopatía dilatada • Fármacos: AINES, Beta
idiopática bloqueantes, BCC,
• Miocarditis antiarrítmicos
• Disfunción ventricular • Hipertiroidismo
poscardiotomia • Hipotiroidismo
Enfermedad Valvular • Anemia
• Estenosis o Insuficiencia
mitral
• Estenosis o insuficiencia
aórtica
• Mixoma auricular

Fisiopatología de la disnea en la insuficiencia cardiaca:

INSUFICIENCIA CARDIACA

Déficit de vaciamiento Disminución de la irrigación

del ventrículo izquierdo de los músculos respiratorios

Aumento del volumen diastólico Disminución de la ventilación

Aumento de la presión diastólica

final (pd2). DISNEA

Aumento de las presiones de la

aurícula izquierda, venas y
capilares pulmonares.

Congestión pulmonar

DISNEA
El asma cardiaca presenta un cuadro muy semejante al asma bronquial y su
diagnóstico diferencial es de importancia:
o El broncoespasmo que provoca sibilancias, está asociado a la congestión
pulmonar, que produce los estertores. La causa de la sibilancia parece
ser debida a broncoespasmos y/u obstrucción bronquial por congestión y
edema de la mucosa, o edema en la luz bronquial.
o El edema agudo de pulmón es consecuencia de la evolución del asma
cardiaca y en él se produce gran trasudación de líquido de los capilares
hacia los alvéolos. Los síntomas que dependen de la congestión son:
disnea, ortopnea, tos.
Los síntomas de trasudación son: cantidad de secreción espumosa,
cianosis.
Otro síntoma de la insuficiencia cardiaca es el edema periférico. Este es un signo
tardío y su localización está determinada por la presión hidrostática, que puede
aumentar por la gravedad y factores locales, varios son los factores
comprendidos en la patogénesis de este síntoma, pudiendo citar la reabsorción
de sodio y agua, el papel de la aldosterona y la hormona antidiurética.
La ascitis es fundamentalmente debida al aumento de la presión venosa
consecuencia de la insuficiencia cardiaca derecha, donde la falla del ventrículo
derecho lleva a la elevación de la presión venosa, aumento de la permeabilidad
de los capilares peritoneales y principalmente de los capilares hepáticos, con
trasudación de líquido de los capilares hacia la cavidad peritoneal.
Adaptaciones neurohormonales.- A causa de las dos alteraciones
hemodinámicas principales de la IC, la reducción del gasto cardíaco y el aumento
de la presión auricular, se pone en marcha una serie de cambios
neurohormonales, estos cambios (estimulación del sistema adrenérgico,
activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y aumento de liberación de
vasopresina y endotelina) son compensadores y permiten mantener la perfusión
a los órganos vitales, mejorar el volumen arterial inadecuado y provocar
retención renal de sodio y agua. Sin embargo, todos estos mecanismo son el
“doble filo de la navaja”. A medida que la insuficiencia cardiaca se vuelve crónica,
varios de estos mecanismos compensadores producen efectos perjudiciales,
entre los que destacan la vasoconstricción excesiva, el aumento de la poscarga,
la retención excesiva de sal y agua, alteraciones electrolíticas y arritmias.
También aparecen otras respuestas como la liberación de péptido natriurético
auricular en respuesta a la distensión auricular, cuyos efectos son opuestos a
los anteriores y producen vasodilatación, aumento de la excreción de sal y agua
é inhibición de la actividad simpática.
 Hipoperfusión
Congestion
pulmonar

Distensibilidad
Contractilidad
Remodelado
PNA
SRAA VSP
Starling
Isquemia PA Volumen Dis. Endotelial Precarga
min. SN simpatico

FC

MVO2 POSCARGA

Clasificación.- La IC puede clasificarse de diferentes formas:

§ Aguda ó Crónica.
§ Izquierda ó Derecha.
§ De Alto o Bajo volumen minuto.
§ Compensada ó Descompensada.
§ Sistólica ó Diastólica.
§ De acuerdo con la clase funcional ( de la New York Heart Association)
A pesar de que no existe uniformidad en las distintas clasificaciones, todas
ayudan a definir la insuficiencia del músculo cardiaco como bomba.

IC aguda y crónica.- Cuando las manifestaciones clínicas dependen en gran

medida de la rapidez con la que se presenta dicho síndrome, en especial si ha
habido tiempo suficiente para que se activen los sistemas compensadores y para
que se acumule el líquido en el espacio intersticial.
Agudo.- ejemplo un IAM, se reduce rápidamente el gasto cardiaco y aparecen
síntomas debidos a la inadecuada perfusión orgánica o a la congestión aguda
del lecho venoso situado detrás (aguas arriba) del ventrículo insuficiente.
Crónico.- Si las mismas alteraciones anatómicas se presentan de una forma más
gradual, o si el paciente sobrevive a la lesión aguda, se ponen en marcha
diversos mecanismos de compensación, especialmente el remodelado cardíaco
y la activación neurohormonal, que permiten que el paciente se adapte
funcionalmente con más facilidad no sólo a la alteración anatómica, sino también
a la reducción del gasto cardiaco.
IC Derecha ó Izquierda.- La base de la teoría de la insuficiencia retrógrada es
la idea de que el líquido se localiza detrás de la cámara concreta que se afecta
inicialmente:

Insuficiencia cardiaca izquierda.- Presenta por lo tanto, los síntomas secundario

a la congestión pulmonar que predominan inicialmente, ejemplos IAM de
ventrículo izquierdo, HTA, valvulopatia mitral.
Insuficiencia cardiaca derecha.- En evolución de lo anterior con el tiempo sin
embargo, el acúmulo de líquidos se hace generalizado y aparecen edema
maleolar, hepatomegalia congestiva, ascitis y derrame pleural.
IC con gasto bajo.- La reducción del gasto cardiaco en reposo, o en los casos
más leves durante el ejercicio ú otro tipo de sobrecargas, es la característica de
la IC que aparece en la mayoría de las enfermedades cardiovasculares ej:
valvulares, reumáticas. Que clínicamente se caracteriza: vasoconstricción
sistémica con extremidades frías, pálidas y a veces cianóticas, con notable
reducción del volumen sistólico, reflejado por reducción de la presión del pulso.
IC con gasto elevado.- No obstante existen situaciones que cursan con gasto
cardíaco elevado, como la Tirotoxicosis, las Fístulas Arteriovenosas, el
Beriberi, la Enfermedad de Paget y la Anemia. Clínicamente presenta
extremidades calientes y la presión de pulso es amplia o al menos es normal.
IC sistólica.- Alteración de la función sistólica, que reduce la expulsión de
sangre, es la forma más frecuente y se debe a la disminución del inotropismo, y
sus manifestaciones clínicas se deben a la reducción del gasto cardiaco y a la
retención secundaria de sal y agua (IC anterógrada), ej: IAM, TEP.
IC diastólica.- Alteración de la función que reduce el llenado diastólico, menos
frecuente que se caracteriza por alteración de la capacidad del ventrículo para
aceptar la sangre procedente del retorno venoso, esto puede deberse a que la
relajación ventricular es lenta o incompleta, hecho que puede ser transitorio
(isquemia aguda) o mantenido (como en la hipertrofia concéntrica o en las
miocardiopatias restrictivas debidas a enfermedades infiltrativas como la
amiloidosis), y sus manifestaciones clínicas están relacionadas con la elevación
de las presiones venosas aguas arriba del ventrículo lo que produce congestión
pulmonar o sistémica. Ej.: mujeres añosas con hipertensión.
IC de acuerdo a la clase funcional.- Se basa en la relación entre los síntomas
y la intensidad del esfuerzo requerido para provocarlos:
Clase I.- Sin limitación: la actividad física habitual no provoca fatiga, disnea ni
palpitaciones desmedidas.
Clase II.- Limitación ligera de la actividad física: los pacientes no presentan
síntomas en reposo. La fatiga, las palpitaciones, la disnea o la angina aparecen
cuando realizan una actividad habitual.
Clase III.- Limitación evidente de la actividad física: los pacientes no presenta
síntomas en reposo pero los desencadenan actividades de menor intensidad que
las ordinarias.
Clase IV.- Imposibilidad de llevar a cabo cualquier actividad física sin presentar
síntomas: los síntomas de insuficiencia cardiaca están presentes en reposo y
cualquier actividad física los empeora.

Factores desencadenantes.-
Arritmias.- La reducción del tiempo del llenado ventricular, la disociación de la
contracción auricular y ventricular, la pérdida del sincronismo de la contracción
ventricular, la hipocontractilidad secundaria a taquicardia incesante y el ritmo
excesivamente lento en el bloqueo AV
Infecciones.- La congestión pulmonar puede facilitar el desarrollo de infecciones
respiratorias, si bien una infección de cualquier localización puede desencadenar
una insuficiencia cardíaca, la asociación de fiebre, taquicardia, hipoxemia y
aumento de las demandas metabólicas es determinante de la sobrecarga.
Hipertensión arterial.- La elevación brusca y excesiva de las cifras tensionales,
como sucede en algunos casos de hipertensión de causa renal, o por abandono
de la medicación antihipertensiva.
Tromboembolia pulmonar.- El gasto cardiaco bajo, la estasis circulatoria y la
inactividad física favorecen la trombosis venosa profunda en la pelvis y las
extremidades inferiores, con el consiguiente riesgo de embolia pulmonar. Ésta
aumentará más la presión pulmonar, que a su vez, contribuirá a dilatar el corazón
derecho y a disminuir el gasto.
Endocarditis bacteriana.- La fiebre, la anemia y la destrucción valvular
determinadas por la endocarditis pueden, individualmente o en conjunto
desencadenar una insuficiencia cardíaca.
Anemia.- El descenso de la capacidad de transporte de oxígeno en la anemia
determina que el aumento de las necesidades de oxígeno por parte de los tejidos
sólo pueda satisfacerse incrementando el gasto.
Estados circulatorios hipercinéticos.- Procesos febriles, infecciones, el
embarazo, la tirotoxicosis, una anemía, el estrés emocional o el aumento del
trabajo o la actividad física.
Sobrecarga circulatoria.- Debida a la sobrecarga de líquidos, ingesta excesiva
de sodio y administración de glucocorticoides.
Miocarditis y fiebre reumática.- Pueden agravar la disfunción miocárdica.
IAM.- Un infarto reciente, aún de escaso tamaño, puede desencadenar una IC.
Reducción inadecuada del Tratamiento.- Quiza la causa más frecuente de
descompensación de un paciente con insuficiencia cardíaca previamente
descompensada sea la reducción indebida del tratamiento, la restricción de sodio
y agua, del tratamiento farmacológico o ambos.
 FISIOPATOLOGIA DE LAS ARRITMIAS

Evaluar pacientes con sospechas de arritmia cardiaca es muy individualizada,

sin embargo, dos características son claves:
1. Antecedentes
2. Electrocardiograma
Son importantes para la evaluación diagnóstica y el tratamiento.
Definición.- Se denomina arritmia cardiaca a todo trastorno del ritmo cardiaco
causado por alteraciones en la formación y/o conducción del impulso eléctrico
del corazón, o una combinación de ambos.
Tejido específico de conducción.- El tejido específico incluye estructuras
anatómicas:
§ Nódulo sinusal de Keith – Flack: situado en la aurícula derecha, cerca de
la desembocadura de la vena cava superior. (descrito por primera por
Martin Flack y Arthur Keith 1906) mide 3 mm de grosor y 10 mm de largo
§ Nódulo auriculoventricular de Aschoff – Tavara: situado en la porción
inferior de la aurícula derecha, muy cerca de la implantación de la valva
septal tricúspide
§ Fascículo de His: que parte del nódulo AV y transcurre por el borde
posterior de la porción membranosa del tabique interventricular, y cuyas
ramificaciones son: La rama Derecha del haz de His que transcurre a lo
largo del tabique interventricular, y casi en la punta del ventrículo derecho
da numerosas ramificaciones que se distribuyen por dicha cavidad
constituyendo la red subendocárdica de Purkinje.
La rama Izquierda del haz de His cruza al lado izquierdo del tabique
interventricular y ya desde su origen, da diversas ramificaciones que se
distribuyen por el ventrículo izquierdo, pero que pueden agruparse en un
grupo más anterior o superior que es largo y delgado y otro más posterior
e inferior que es corto y grueso, que se distribuyen en todo el ventrículo
izquierdo constituyendo la otra mitad de la red subendocárdica, que está
en continuidad con las fibras miocárdicas ordinarias.
§ Existen, además, tres fascículo auriculares (el anterior o haz de
Bachmann, el medial o de Wenckebach y el posterior o de Thorel) de
tejido especializado que comunican el nódulo sinusal con el nódulo AV,
por lo que se les denomina fascículos internodales.

Los impulsos eléctricos normales del corazón se originan en el nódulo sinusal,

sus células generan despolarizaciones espontaneas que dan como resultados
potenciales de acción que aumentan en forma lenta, característicos de la
despolarización dependiente del calcio. El nódulo está inervado por fibras del
sistema parasimpático a través del nervio vago y también hay inervación
simpática, la frecuencia intrínseca del nódulo sinusal es de 60 – 100
latidos/minuto, disminuye con la edad debido a la infiltración del nódulo de tejido
fibroso, en reposo la frecuencia cardíaca baja por que se encuentra gobernada
por el tono parasimpático.
El impulso es transmitido al nódulo AV y de ahí al fascículo de His a las ramas
del haz y a la red de Purkinje.
Clasificación de las Arritmias.-
1) Las arritmias cardíacas se clasifican en función de la frecuencia cardiaca:
Bradiarritmias y Taquiarritmias.
2) En función del origen de la arritmia en relación con el Haz de His
(Supraventricular y ventricular)
Mecanismos de las arritmias.-
Las anormalidades taquiarrítmicas evolucionan a partir de alteraciones que
involucran tres mecanismos:
§ Automatismo aumentado (formación de impulsos por despolarización
espontánea).
§ Reentrada (formación de impulsos causa por una conducción lentificada
o
bloqueada).
§ Actividad gatillada (oscilaciones del potencial de membrana después de
un potencial de acción que da como resultado la formación de un
impulso).
Las bradiarritmias pueden ser causadas por un automatismo anormal o por una
conducción lentificada o bloqueada.

Automatismo.- En el corazón normal ciertas células tienen una capacidad

inherente para despolarizarse en forma espontánea y descargar en forma
repetitiva. Son las células marcapasos del corazón que incluyen:
1) Nódulo sinusal normalmente descarga más rápido con una frecuencia de
60 a 100 latidos por minuto.
2) Nódulo AV cuya frecuenta es de 40 a 60 latidos por minuto.
3) El sistema de His – Purkinje con una frecuencia de 20 a 40 latidos por
minuto.
Si el nódulo sinusal falla en disparar, o es bloqueado o su frecuencia desciende
hasta un nivel por debajo de la tasa inherente del marcapaso subsidiario, el
siguiente marcapaso subsidiario más rápido, por omisión se hace cargo de la
despolarización del corazón.
Diversos estados patológicos, fármacos y anormalidades metabólicas pueden
alterar el automatismo en células que la poseen y también pueden conferir
automatismo a células no marcapasos.
Ciertos cambios del potencial de acción cardiaco son capaces de alterar el
automatismo:
i. El potencial de membrana al final de la repolarización.
ii. La frecuencia de la despolarización en fase 4.
iii. El potencial umbral para la despolarización.
El automatismo disminuye en: tono parasimpático aumentado
hiperpotasemia, hipotermia, antiarrítmicos.
El automatismo aumenta: si el tono simpático está aumentado, disminuye el
potencial umbral, hipopotasemia, isquemia, necrosis miocárdica, el estiramiento
cardiaco.

Conducción.- La conducción o propagación del impulso eléctrico a través del

tejido cardiaco depende de la fase 0 y de la amplitud del potencial de acción, si
la tasa de cambio del voltaje o la altura del potencial de acción disminuyen, la
velocidad de conducción a través del tejido se reduce. Esta demora de la
conducción puede permitir una conducción continua, pero con una frecuencia
menor que la normal, o es bloqueada por completo.

Las arritmias por reentrada.- se originan como resultado de anormalidades de

la conducción. Para que se produzca la reentrada debe ocurrir lo siguiente:
1. Un impulso encuentra dos vías funcionales o anatómicamente posibles
que salen de una vía común, las cuales luego se reúnen en una vía común
más distal.
2. El impulso falla en conducir en dirección anterógrada o lo largo de una vía
(bloqueo unidireccional).
3. El impulso conduce a lo largo de la vía no bloqueada, pero con la lentitud
suficiente como para hallar que la vía previamente bloqueada en dirección
anterógrada ahora puede conducir en dirección retrógrada.
Cuando el impulso llega al sitio inicial donde la vía común se separa inicialmente,
conduce en dirección anterógrada de igual forma que antes y se mantiene
restableciéndose a sí mismo. En forma alternativa, el impulso puede salir de la
vía común proximal, desplazarse con rapidez a lo largo de la vía más rápida y
no conducir en forma retrograda de vuelta por la vía más lenta. Sin embargo,
dado que el impulso que viene por la vía más lenta no es bloqueado conduce en
forma lenta en dirección anterógrada y halla la vía más rápida, despolarizada
más temprano, ahora repolarizada y capaz de conducir en dirección retrógrada,
así se establecen asas de reentrada.

Actividad gatillada.- Las posdespolarizaciones son oscilaciones del voltaje del

potencial de membrana que se producen después o durante un potencial de
acción. Estos pospotenciales pueden ser tempranos, aparecen antes de que la
célula se haya repolarizado totalmente durante la fase 3 (posdespolarizaciones
tempranas, o tardíos ocurren después de la repolarización completa
(posdespolarizaciones retardadas). Si un pospotencial llega al umbral para la
despolarización, puede producirse una despolarización espontánea. Las
posdespolarizaciones retardadas asociadas con la digital y las catecolaminas
parecen ser responsables de las arritmias clínicas.

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Se consideran taquiarritmias supraventriculares todas aquellas que se sustentan

sobre alguna estructura situada por encima del haz de His.
Su principal característica común a la mayoría de las taquiarritmias
supraventriculares es que la activación ventricular se produce a través del
sistema específico de conducción, por ello el complejo QRS presenta la misma
morfología que en el ritmo sinusal.
Taquicardia Sinusal.- Es una taquicardia en la que la activación se inicia en el
nodo sinusal con una frecuencia en el adulto superior a 100 lat./min. Se debe en
general, a una aceleración del automatismo normal.
EKG.- identificar onda P sinusales (activación craneocaudal con positividad en
DII, DIII y aVF).
Extrasistolia auricular.- Pueden tener su origen en las aurículas o en la unión
AV, se producen por dos mecanismos fundamentales:
a) por un foco ectópico que de manera momentánea adquiere un automatismo
superior al del nódulo sinusal.
b) por una reentrada.
EKG.- Aparición de ondas P prematuras que difieren de la morfología de la P
sinusal, el intervalo P – R se prolonga dependiendo de la prematuridad de la
extrasístole debido a las propiedades de conducción decremental (es decir, a
mayor precocidad del estímulo menor menor velocidad de conducción del nodo
AV).

Síndrome de preexcitación: Algunos individuos presentan conexiones

anatómicas anómalas de células musculares epicárdicas que saltan el anillo
fibroso entre aurículas y ventrículos. Estas vías pueden tener capacidad para
conducir el impulso por vía anterógrada, lo que da lugar a crisis de taquicardia.
La asociación de preexcitación en el EKG y crisis de taquicardia es el llamado
síndrome de Wolf – Parkinson – White (WPW), las vías anómalas pueden tener
capacidad de conducción sólo en un sentido (anterogrado ó retrógrado).
EKG.- El haz anómalo o fascículo de Kent permite que el impulso eléctrico
alcance rápidamente los ventrículos. La activación ventricular se inicia en un
punto del ventrículo distinto del tejido específico de conducción, el frente de
activación también atraviesa el nodo AV y el haz de his y se produce un complejo
de fusión entre el frente de onda que ha iniciado la despolarización ventricular
en un sitio anómalo y el frente de onda que ha seguido el trayecto normal, ello
da lugar al típico patrón de preexcitación ventricular con un intervalo P-R corto,
una activación inicial lenta que se traduce en un empastamiento de la parte inicial
del QRS (onda delta) y un trastorno de la repolarización. El paciente con una vía
accesoria se puede presentar en taquicardia supraventricular. En este caso el
impulso se conduce por vía anterógrada a través del sistema AV normal y
retrógrada a través de la vía accesoria.

Taquicardia supraventricular.- Bajo esta denominación sindrómica agrupamos

las taquicardias regulares que requieren para su mantenimiento alguna
estructura situada por encima de la bifurcación del fascículo de His. Según su
forma de presentación se dividen en paroxísticas é incesantes.
EKG.- Relación entre la onda P y el complejo QRS según el tipo de taquicardia
supraventricular:
En la taquicardia por reentrada intranodal típica la onda P retrógrada se inscribe
al final del QRS.
En la taquicardia por reentrada a través de una vía accesoria la P retrógrada se
inscribe unos 120 mseg tras el QRS
Taquicardia auricular automática.- Se debe a una automaticidad aumentada y
a menudo se describe en individuos con enfermedades cardíacas o pulmonares,
anormalidades metabólicas o intoxicación digitálica.
EKG.- La onda P por lo común es visible y difiere un poco de la inducida por un
ritmo sinusal, porque tiene menor duración y pico más agudo, su frecuencia es
150 a 200 latidos por minuto.
Taquicadia auricular multifocal.- (TAM) Se caracteriza por una frecuencia
auricular de más de 100 latidos/minuto.
EKG.- Debe haber por lo menos tres ondas P diferentes con tres intervalos PR
diferentes y no debe predominar ninguna forma único.

Aleteo ó Fluter auricular.- Se produce en paciente con cardiopatia orgánica,

HTA o enfermedad pulmonar crónica. Se define electrofisiologicamente como
una macrorreentrada a nivel de la aurícula derecha.
EKG.- Taquicardia auricular regular a una frecuencia aproximada de 300
latidos/minuto con una onda monomórfica que se manifiesta en las derivaciones
inferiores (II, III y AVF) morfología en dientes de sierra.

Fibrilación aurícular.- Es la arritmia más frecuente, consiste en la

desorganización total de la actividad eléctrica de la aurícula con pérdida de la
función de marcapasos por parte del nodo sinusal y ausencia de contracción
auricular, El mecanismo fisiopatológico consiste en la coexistencia de múltiples
frente de onda eléctricos que cambian constantemente de dirección y dan como
resultado una activación auricular caótica.
EKG.- Ausencia de ondas P y sustitución de éstas por una actividad
desorganizada que modifica la línea de base, en algunas ocasiones el voltaje de
las llamadas ondas f de fibrilación es mayor y en algunas derivaciones adquieren
una cierta regularidad, destaca tambien la irregularidad del ritmo ventricular.

ARRITMIAS VENTRICULARES

Extrasistoles ventriculares.- (EV) Se caracterizan por el desarrollo de un

complejo QRS prematuro que tiene una duración de 0,12 seg o más diferente
del complejo QRS conducido en forma normal y asociado con una pausa
compensadora y que se origina por debajo del has de his. Su mecanismo es una
microrreentrada en el tejido miocárdico.
EKG.- Se lo reconoce cuando el complejo QRS es ancho, y no va precedido de
una onda P de despolarización auricular.

Ritmo idioventricular acelerado.- Es la presencia de un ritmo cardíaco entre

60 y 100 latidos por minuto cuyo origen se sitúa por debajo del has de his. El
mecanismo es por la presencia de un automatismo anormal en el ventrículo,
ejemplo en el IAM.
EKG.- (RIVA) se reconoce por la presencia de varios latidos sucesivos de origen
ventricular (con el complejo QRS ancho y no precedidos de ondas P) a una
frecuencia de 60 a 100 por minuto.

Taquicardia ventricular.- Una taquicardia ventricular consiste en la aparición de

tres extrasistoles ventriculares. La EV pueden tener la misma configuración
(monomorfas) o varias formas (polimorfa) y los intervalos RR ser similares o
diferentes. En general el diagnóstico de taquicardia ventricular se hace cuando
la frecuencia ventricular es más de 100 latidos por minuto. Puede ser Taquicardia
ventricular no sostenida aquella que tiene tres ó más latidos consecutivos y con
una duración menor a 30 segundos, o puede ser Taquicardia ventricular
sostenida cuando persiste más de 30 segundos. Su mecanismo es por
reentrada.

Torsadas de pointes.- Es una forma específica de arritmia ventricular que se

manifiesta como una taquicardia ventricular rápida polimorfa, con el complejo
QRS que se retuerce sobre su eje (o cuyo eje cambia de dirección alrededor de
la línea de base, por eso se llama también taquicardia helicoidal) y tiene una
frecuencia de 200 a 250 latidos por minuto. A menudo se inicia por medio de una
extrasistole ventricular tardía en un individuo con un intervalo QT largo.

Aleteo ventricular.- Es una taquicardia ventricular monomórfica muy rápida 250

latidos por minuto en la cual no se puede distinguir entre la despolarización y la
repolarización ventricular. Tiene consecuencias hemodinámicas significativas y
se asocia con cardiopatía su tratamiento consiste en la cardioversión con
corriente directa.

Fibrilación ventricular.- La fibrilación ventricular es un ritmo desorganizado

caótico con una frecuencia mayor de 250 latidos, no hay ondas P visibles, los
complejos QRS no se identifican por que no hay una despolarización ventricular
organizada, es el resultado de la activación de los ventrículos a través de
numerosos frentes de onda eléctricos simultáneos en lo que se han llamado
reentradas funcionales. Es el ritmo final que lleva a la muerte del paciente.

BRADIARRITMIAS

Bradicardia sinusal.- Es un ritmo sinusal con una frecuencia de menos de 60

latidos por minuto. Se ve a menudo en individuos sanos, en atletas, en
tratamiento de los betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio,
digoxina, antiarrítmicos, hipotiroidismo, hipotermia, sueño.

Arritmia sinusal.- Se observa que la frecuencia sinusal varía alrededor de 10%

en el tiempo, con un patrón de frecuencias o intervalos PP que aumentan y
disminuyen en forma rítmica. Se produce más en adultos mayores, y en
intoxicación digitálica.

Trastornos de la conducción AV:

Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado.- Se caracteriza por la
presencia de intervalo PR prolongado de más de 0,20 seg. seguido de un
complejo QRS normal, puede aparecer en individuos sanos, ó también puede
ser el resultado de una isquemia, tono vagal elevado, betabloqueante, digoxina,
amiodarona.

Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado.- Se caracteriza porque

algunos impulsos aurículares se bloquean, de manera que el EKG muestra
ondas P que algunas veces no van seguidas del complejo QRS correspondiente.
Se distinguen:
1. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I ó Wenckebach ó
Mobitz I .- Se caracteriza por un alargamiento progresivo del tiempo de
conducción hasta que un impulso se bloquea, lo que se traduce en el EKC
 en un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no
va seguida del QRS. Este tipo de bloqueo se localiza siempre en el nodo
AV y se asocia a un QRS de duración normal.
2. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II ó Mobitz II.- Se
produce un fallo súbito é inesperado de la conducción, sin alargamiento
previo del intervalo PR, en general, es de localización infrahisiana y se
asocia a un QRS prolongado.

Bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado.- Consiste en la interrupción

completa de la conducción entre aurículas y ventrículos. El EKC mostrará ondas
P rítmicas de origen sinusal y complejos QRS a una frecuencia inferior con un
ritmo regular totalmente independiente del ritmo auricular. Si el ritmo de escape
es suprahisiano el complejo QRS será de configuración y duración normal y su
frecuencia oscilará entre 40 a 60 latidos por minuto. Si el ritmo de escape es
infrahisiano, el complejo QRS será ancho y de frecuencia inferior a 40 latidos por
minuto.
Entre las causas más comunes son: Medicamentos: digital, bloqueantes
calcicos, enfermedad de Lev y enfermedad de Lenegre, miocardiopatias, IAM.
 FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Concepto de presión arterial.- La presión arterial en las arterias sistémicas

representa una forma de energía potencial o acumulada, que originariamente
deriva de la contracción del corazón y se halla disponible para hacer que la
sangre fluya en contra de la resistencia ofrecida por las arteriolas periféricas. Si
se coloca una aguja en una arteria y se conecta con una columna, la sangre se
elevará en la columna hasta una altura equivalente a la presión arterial.
Actualmente se expresa la presión arterial en milímetros de mercurio, la
densidad del mercurio es de 13,6 en relación con el agua o con la sangre,
entonces 1 mm de Hg es equivalente a 1,36 cm de sangre, la presión arterial
media es el promedio de todas las presiones instantáneas en un intervalo de
tiempo equivalente por lo menos a un ciclo cardíaco. La presión arterial media
normal en reposo aumenta con la edad y va desde 70 a 80 mm Hg en niños y
de 80 a 100 mm Hg en adultos.
(Hidrostática) Define a la presión de un líquido como una fuerza (dinas) ejercida
por el líquido sobre un plano de unidad de superficie (cm2). En un líquido en
reposo bajo influencia de la gravedad, la presión aumenta con la profundidad
de 1,330 dinas por cm2.

Definición de hipertensión.- Es un estado (por cualquier causa) en el cual la

presión arterial está elevada por encima de un nivel específico para la edad y el
sexo. (Es el nivel de presión asociado a un riesgo doble a largo plazo, es el
nivel al cual los beneficios de actuar superan los riesgos y costos de no actuar).
En términos numéricos la hipertensión es un valor superior a 140 mm de Hg
para la sistólica y un valor superior a 90 mm Hg para la diastólica.
Se utilizaron distintos términos para los trastornos clínicos adversos asociados
con la hipertensión grave:
§ Crisis hipertensiva.- indican la presencia de hipertensión grave que
puede ser fatal. La necesidad inmediata de un descenso de la tensión
arterial divide a las crisis hipertensivas en emergencias y urgencias.
§ Emergencia hipertensiva.- la hipertensión grave se asocia con un daño
nuevo o progresivo de los órganos blanco que comprenden el sistema
nervioso, el aparato cardiovascular y los riñones. En estas situaciones la
tensión arterial debe descenderse de inmediato para minimizar la
disfunción orgánica.
§ Urgencia hipertensiva.- se presenta hipertensión grave sin evidencia de
complicaciones inmediatas, la tensión arterial en las condiciones de
urgencia puede descenderse con menor rapidez, en general en 24
horas. (hipertensión: acelerada, perioperatoria, grave asociada con
Insuficiencia cardiaca congestiva, angina estable, con ataques
isquémicos transitorios, con insuficiencia renal).

Factores que regulan la presión arterial.- Las dos fuerzas fisiológicas que
determinan la presión arterial son el Gasto cardíaco y la resistencia vascular
periférica al flujo de sangre.
La cantidad de sangre que impulsa el corazón (gasto cardiaco) depende del
volumen sistólico del ventrículo izquierdo y de la frecuencia cardiaca. Por tanto,
sobre el gasto cardíaco influirán el retorno venoso, la estimulación simpática, la
estimulación vagal y la fuerza del miocardio.
La resistencia vascular periférica al flujo de la sangre depende, sobre todo, del
diámetro interior del vaso, y son precisamente las pequeñas arterias y
arteriolas (diámetro interior menor a 1 mm) las que ofrecen mayor resistencia.
Si las arteriolas están completamente dilatadas, son los grandes vasos los
principales determinantes de esta resistencia.
La vasoconstricción periférica depende del tono basal (actividad intrínseca del
músculo liso vascular), de los metabolitos locales (ácido láctico, potasio, CO2)
que modifican el flujo sanguíneo según las necesidades metabólicas, de los
sistemas hormonales propios de la pared vascular (prostaglandinas, sistema
calicreína – bradicinina, SRAA, histamina, NO, endotelina, etc), de las
hormonas sistémicas circulantes y del sistema nervioso autónomo.

Ingesta Número Estrés Alteración Obesidad Factores

excesiva de nefronas genética derivados
de sodio reducida del endotelio

Retención Disminución Hiperactividad Exceso de Alteración Hiper-

renal de de la superficie nerviosa renina- de la insulinemia
sodio de filtración simpática angiotensina membrana

Hiper- Aumento de la
volemia vasoconstricción
venosa

Aumento de Aumento de Constricción Hipertrofia

la precarga contractilidad funcional estructural

Presion arterial = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFÉRICA

Hipertensión = GC aumentado y/o Resistencia periférica aumentada

autorregulación

La presión arterial sistémica se mantiene a un nivel que permite el buen

funcionamiento del cerebro, una correcta presión de perfusión renal, y una
perfusión suficiente de las arterias coronarias. Entre los múltiples sistemas de
control, cuatro son los que desempeñan un papel fundamental en el
mantenimiento de la presión arterial dentro de los límites normales:
1. Los barorreceptores arteriales.
2. El metabolismo hidrosalino.
3. El sistema renina-angiotensina.
4. La autorregulación vascular.
Todos estos mecanismos participan en la regulación de la presión arterial, tanto
en la normotensión como en la hipertensión, además debe tenerse en cuenta
que no son independientes y si uno de ellos está activado repercute en los
otros sistemas, aunque no se modifique la presión arterial.

1.- Barorreceptores arteriales.- Son receptores sensibles a la distensión

están situados en el corazón, las grandes arterias y las arteriolas aferentes del
riñón (estos últimos controlan la liberación de renina). Los barorreceptores
responden a la distensión de la pared vascular aumentando la frecuencia de
descarga, con un efecto inhibitorio sobre los centros vasomotores medulares,
los cuales controlan la respuesta cardiovascular a los cambios circulatorios. El
arco eferente lo forman fibras del IX par craneal y algunos nervios simpáticos
espinales. Los impulsos son procesados en el tronco encefálico alrededor de
los núcleos del tracto solitario, en conexión con el sistema corticohipotalámico.
Las fibras eferentes están constituidas por nervios adrenérgicos simpáticos,
que se dirigen hacia el corazón y los vasos sanguíneos, y por fibras vagales
colinérgicas.
Los barorreceptores actúan como moduladores (respuesta inmediata) cuando
la presión arterial sobrepasa ciertos límites, pueden modificarlos ante una
hipotensión o una hipertensión sostenida. Este sistema puede responder,
además, a señales metabólicas generadas en el endotelio del seno carotideo y
por acción de los prostanoides,
En el paciente hipertenso los barorreceptores son capaces de responder a
cambios agudos de la presión, pero no consiguen llevarla a la normalidad, este
efecto se ha atribuido: al envejecimiento, hiperactividad simpática, la acción de
la angiotensina II.

2.- Metabolismo hidrosalino.- La retención de sodio ante una ingesta elevada

de sal provoca inicialmente una hipertensión con volumen extracelular elevado.
Diversos trabajos han señalado un aumento del sodio intracelular, el cual, al
dificultar su intercambio con el calcio, provoca un aumento del calcio
intracelular y, en consecuencia, un aumento de la contractilidad de la fibra
muscular lisa arteriolar. Otros autores abogan por la existencia de un factor
endógeno inhibidor de la ATPasa Na K (hormona natriurética) como explicación
de un aumento del contenido intracelular de sodio.
Un aumento del 5% del sodio intracelular produce incremento de la tensión del
músculo liso arteriolar del 50% a través del aumento del calcio libre intracelular,
esencial para toda contracción de la fibra muscular lisa y responsable también
de la hiperreactividad vascular de la hipertensión esencial.

3.- Sistema renina angiotensina.- Principal sistema regulador de la

homeostasis cardiovascular y del crecimiento celular.
La renina es una enzima proteolítica, de 40.000 daltons de peso molecular,
sintetizada, almacenada y secretada por las células de la arteriola aferente
próximas al polo vascular del glomérulo renal. Se sintetiza primero la
preprorrenina, la cual es procesada en el retículo endoplásmico a prorrenina.
La prorrenina constituye el 80 – 90% de la renina en el plasma humano para
convertirse en renina activa requiere captación tisular.
La renina actúa sobre el angiotensinógeno, que es una Alfa2-glucoproteina
circulante que es producida por el hígado, para generar el decapéptido
angiotensina I y por la acción de la enzima converzora (carboxipeptidasa de
dipeptidilo, cininasa II) forma el octapéptido angiotensina II.
La enzima conversora se localiza sobre todo en el endotelio vascular, siendo
muy abundante en pulmón, riñón es idéntica a la enzima que destruye a las
bradicininas.
La angiotensina II es la más vasopresora del sistema tiene una vida media 2
minutos y es inactivada por las angiotensinasas presentes en muchos tejidos y
en altas concentraciones en los hematíes. Una serie de aminopeptidasas
convierten la angiotensina II en péptidos con menor número de aminoácidos,
algunos biológicamente activos: La angiotensina III estimula la aldosterona y el
SNC, y por la acción de las aminopeptidasas neutra se forma la angiotensina
IV que aumenta el flujo plasmático renal y tiene un efecto vasodilatador,
natriurético é inhibidor del crecimiento del músculo liso vascular, acciones
todas ellas opuestas a la angiotensina II.

Control de la secreción de renina.- Esta controlada por 3 vías; dos que

actúan a nivel local dentro de los riñones y una tercera que funciona en todo el
sistema nervioso central y que esta mediado por liberación de noradrenalina a
partir de nervios noradrenérgicos renales.
1. Mecanismo intrarrenal vía mácula densa.- La mácula densa se
encuentra adyacente a las células yuxtaglomerulares y está compuesta
de células epiteliales cilíndricas especializadas que se localizan en la
pared de esa parte de la rama ascendente gruesa cortical que pasa
entre las arteriolas aferente y eferente del glomerulo. Un cambio en el
filtrado glomerular en la concentración de CLNA es el factor estimulador
de la mácula densa.

2. Mecanismo intrarrenal vía barorreceptor.- Los incrementos y

decrementos de la presión arterial en los vasos preglomerulares
bloquean y estimulan la liberación de renina, se cree que el estímulo
inmediato para la secreción es reducir la tensión dentro de la pared de la
arteriola aferente.

3. Mecanismo extra renal vía del receptor Beta adrenérgico.- Esta mediado
por la liberación de noradrenalina a partir de terminales nerviosas
simpáticas posganglionares, la activación de los receptores Beta 1,
sobre las células yuxtaglomerulares aumenta la secreción de renina, los
receptores beta adrenérgicos intervendrían en la respuesta al
ortostatismo, al ejercicio físico.
Existen una serie de factores humorales, péptidos, que disminuyen y aumentan
la liberación de renina:

Factores que disminuyen: Factores que aumentan:

Vasopresina PGI2
angiotensina II PGE2
PNA, endotelina. Glucagón
Indometacina, ASA Estrógenos
Somatostatina Glucocorticoides
Mineralocorticoides ACTH, PTH
Fenobarbital Clorpromazima, cafeina, ````Teofilina
Antihiper- Reserpina Diuréticos
tensivos Metildopa Inhibidores de la ECA
Clonidina Vasodilatadores
Hiperpotasemia Espironolactona.
Mayor edad.

Las principales acciones del sistema renina se cumplen a través de la

angiotensina II que es un potente vasoconstrictor arteriolar que actua
directamente sobre receptores específicos AT1 , su acción sobre los AT2 poco
abundantes es de reparación tisular y estimulación de prostaglandinas y óxido
nítrico. Por último la angiotensina II (péptido que no cruza la barrera
hematoencefálica) puede actuar sobre el área postrema (libre de dicha
barrera), la cual está en íntima conexión con el hipotálamo, estimulando el
centro de la sed y la secreción de ACTH y vasopresina y aumentando el tono
adrenérgico periférico.
Además, la angiotensina II puede estimular las catecolaminas suprarrenales y
aumentar la síntesis de prostaglandinas. Tiene también un efecto
venoconstrictor y estimulador de la contractilidad miocárdica por lo que
aumenta el gasto cardiaco.
Existe una fase aguda dependiente de la renina y una fase crónica dependiente
de las lesiones vasculares contralaterales y de la retención hidrosalina. El paso
de una a otra, es decir, de ser curable a no serlo, depende del tiempo de
evolución, la edad, el grado de estenosis, factores constitucionales,
hereditarios, hemodinámicas y enfermedades concomitantes.
 ANGIOTENSINA II

Riñón Suprarrenal Intestino SNC Sistema Nervioso FML

Corazón
adrenérgico vascular

Aldosterona Descarga Aumento

simpática contractilidad

Reabsorción de sodio sed y deseo ADH vasoconstricción

y agua a la sal

Aumento volumen EC Resistencias periférica Gasto

totales Cardíaco

Sistema calicreinas-quininas y prostaglandinas.- Este sistema se presenta

también como una cascada. La calicreína es una enzima que actúa sobre los
cininógenos produciendo cininas, de las cuales la más importante es la
bradicinina, con un efecto vasodilatador periférico y renal y diurético por acción
a nivel del flujo papilar. La bradicinina actúa a través de la estimulación de
receptores específicos, de los cuales se conocen dos tipos (B1 y B2) (se cree
que en la HTA habría un déficit de cininas ya que las concentraciones urinarias
de calicreinas son inferiores en hipertensos cuando se comparan con sujetos
normales.
La prostaglandina I2 ó prostaciclina es un vasodilatador y junto a la PGE2
cumplen un papel importante en la regulación del flujo renal y como moderador
de la reabsorción de sodio. Tanto las cininas como las prostaglandinas con
efecto vasodilatador actuarían a nivel endotelial favoreciendo la liberación de
óxido nítrico.

Péptidos natriuréticos.- El PNA se forma y se acumula principalmente en la

aurícula y se libera cuando ésta se distiende. Tiene efecto vasodilatador,
natriurético y antiproliferativo, su efecto renal se debe al aumento del filtrado
glomerular secundario a vasoconstricción de la arteriola eferente y
vasodilatación de la arteriola aferente, antagoniza a la aldosterona impide la
reabsorción de sodio a nivel proximal y distal

Endotelinas.- Se conocen 3 isoformas de este péptido, el más importante la

ET1 vasoconstrictor de acción local acción paracrína, esta acción es más
importante cuando decaen las concentraciones del NO, ademas tiene un efecto
proliferativo favoreciendo el remodelado arterial, a nivel renal produce
vasoconstricción y retención de sodio, en el corazón aumenta la contractilidad
miocárdica y tendría un efecto proliferativo, y estimulante de la aldosterona,
aumenta la concentración intracelular de calcio a través de la fosfolipasa.
Oxido nitrico.- Vasodilatador (factor de relajación derivado de endotelio).
Estrógenos.- En la mujer los estrógenos podrían desempeñar un papel
regulador de la presión arterial por su efecto vasodilatador.
4.- Autorregulación vascular.- Si la presión de perfusión del lecho vascular
aumenta, la resistencia vascular también (vasoconstricción) lo hace a fin de
mantener constante el flujo sanguíneo y viceversa, es decir cambios en la
presión de perfusión no entrañan el correpondiente cambio en la perfusión
tisular, la autorregulación no es igual en todos los tejidos ni la respuesta es la
misma cada vez que se modifica la presión de perfusión.
CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima < 120 < 80

Normal < 130 < 85
Normal Alta 130 – 139 85 – 89

HIPERTENSION:

Estadio 1. leve 140 – 159 90 – 99

Estadio 2. moderada 160 – 179 100 – 109

Estadio 3. Grave 180 > 110

CLASIFICACION DEL SEPTIMO REPORTE DEL COMITÉ DE LA JUNTA

NACIONAL

Categoría Sistólica Diastólica

Normal < 120 < 80

Prehipertensión 120 – 139 80 – 89

HIPERTENSION:

Estadio 1. 140 – 159 90 – 99

Estadio 2. > 160 > 100

Clasificación Fisiopatológica.-

Hipertensión sistólica
1. Esencial: Arteroesclerosis.
2. Aumento del débito cardíaco o del volumen sistólico
Fiebre
Tirotoxicosis
Factores psicogenos
Insuficiencia aórtica
Persistencia de conducto arterioso.
Enfermedad ósea de Pagét.
Beriberi
Rigidez de la aorta

Hipertensión sistólica y diastólica

1. Renal:
Pielonefritis crónica
Glomerulonefritis aguda y crónica
Enfermedad poliquística
Estenosis renovascular
Nefropatia diabetica, lupus eritematoso.
2. Endócrina:
Acromegalia
Hiperfunción adrenocortical
Cushing
Hiperaldosteronismo Primario
Anticonceptivos orales
Feocromocitoma
Mixedema
Hipertiroidismo, hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hiperplasia suprarrenal congénita
Seudohipermineralcorticismo.
Tumores cromafines extrasuprarrenales.
Carcinoide
3. Neurogénica:
Psicogénica
Síndrome diencefálico
Hipertensión intracraneana aguda
Poliomielitis bulbar
Tumores cerebrales.
Encefalitis
Acidosis respiratoria.
Apnea del sueño.
Tetraplejia
Disautonomia familiar
Intoxicación por plomo
Síndrome de Guillain – Barre.
 4. Coartación de la aorta.
5. Panarteritis nodosa
6. Hipercalcemia
7. Toxemia del embarazo
8. Porfiria aguda intermitente
9. Hipoglicemia
10. Quemaduras
11. Pancreatitis
12. Supresión de alcohol
13. Pos-resucitación
14. Consumo de alcohol y droga
15. Esencial
Fisiopatología de las complicaciones de HTA.-
a) Cerebro.- El paciente hipertenso está sujeto a dos tipos de complicaciones:
el accidente vascular hemorrágico debido a la rotura de microaneurismas y el
accidente vascular trombótico. Puede producirse embolia cerebral, que en
general es consecuencia de la ulceración de la placa ateromatosa de la aorta o
de las carótidas. Además, puede aparecer isquemia transitoria y pequeños
accidentes vasculares.
En los pacientes con hipertensión arterial maligna, los accidentes vasculares
hemorrágicos son más comunes y se producen hemorragias subaracnoideas o
intracerebrales debidas a la arteriolitis necrosante.
Los hallazgos anatomopatológicos más frecuentes a nivel cerebral son:
1. Aumento de la formación de ateromas, tanto en grandes arterias como
en las pequeñas.
2. Arterioesclerosis hialina.
3. Microaneurismas de Charcot-Bouchard (al romperse provocan
hemorragias pequeñas, múltiples)
4. Reblandecimientos pequeños a nivel de los núcleos basales (síndromes
lacunares)
5. Demencia por infartos múltiples.
b) Corazón.- Los hipertensos tienen mayor propensión a la insuficiencia
cardíaca congestiva y al IAM, la insuficiencia cardíaca tiene, en la actualidad
una incidencia más baja debido a que su tratamiento se efectúa más
seriamente, la evolución de la insuficiencia cardíaca en los hipertensos se debe
en general, a la superposición de la isquemia miocárdica en un corazón ya
hipertrofiado por la sobrecarga de presión.
En la HTA predomina la llamada hipertrofia ventricular izquierda de tipo
concéntrico
c) Riñones.- La elevación de la creatinina y la proteinuria en pacientes
hipertensos es un índice de daño renal y pronóstico desfavorable, cuando
existe proteinuria é hiperazoemia en pacientes con hipertensión moderada,
debemos sospechar una lesión renal secundaria a la pielonefritis, enfermedad
poliquística ó glomerulonefritis. Puede aparecer estenosis de la arteria renal
durante la evolución de la hipertensión esencial debida a arterioesclerosis o por
displasia fibromuscular.
d) Fondo de ojo.- En el paciente hipertenso, la vasoconstricción local o
general, las hemorragias estriadas, los exudados del tipo copo de algodón, el
edema de la retina y edema de la papila, son fenómenos que ocurren
frecuentemente. Sin embargo, no existe una relación directa entre el grado de
hipertensión y la aparición o no de estas lesiones. Los que es importante es
que con el tratamiento se produce la regresión prácticamente total de las
alteraciones del fondo de ojo.
Los exudados del tipo copo de algodón representan el engrosamiento y el
edema de las fibras nerviosas terminales de la retina. En general, se producen
en la proximidad de los vasos principales.
Las hemorragias estriadas aparecen como consecuencia de la rotura de
microaneurismas
Las hemorragias retinianas se producen junto a la papila, en la capa de las
fibras nerviosas y se extienden siguiendo a las que son paralelas a la superficie
retiniana, y son debidas a hipertensión. En general sufren regresión rápida con
el tratamiento, desapareciendo al cabo de 2 a 3 semanas sin dejar secuelas.
El edema de papila es el signo patognomónico de la hipertensión maligna,
junto con los exudados blandos, hemorragias estriada y edema de la retina,
casi siempre están asociados con un importante daño renal.
El engrosamiento difuso de los pequeños vasos o la retinopatía
arterioesclerótica es esencialmente la misma de la nefroesclerosis, con
sinuosidad entrecruzamientos patológicos, aumento de los reflejos, desarrollo
de arteriolas en alambre de cobre o de plata, así como de áreas focales de
estrechamiento.

HTA secundaria.- Representa entre el 5% al 20% de la totalidad de los casos

de hipertensión arterial.
Definición.- Es cuando la presencia de HTA se halla fuertemente vinculada a
una etiología determinada.
La etiología de la hipertensión secundaria, en orden de frecuencia es:
1. Renal
2. Vasculorrenal y vasculares.
3. Endocrinológica
4. Tóxicos o drogas
5. Traumatismos o tumores cerebrales.
La mayor incidencia de hipertensión arterial secundaria se establece en la
etiología renal y vasculorrenal
Clinica.- Por lo general se trata de un proceso asintomático, cuando los
síntomas de la hipertensión son el motivo de la consulta, estos pueden ser
debido:
a) La propia elevación de la presión arterial.
b) La lesión vascular secundaria a la hipertensión en el SNC, en el corazón
y/o riñón.
c) Los síntomas y signos propios de la etiología de dicha hipertensión, en
caso de que ésta sea secundaria.
Los síntomas más comunes son totalmente inespecíficos: cefalea, disnea,
mareo y trastornos de la visión.
 Edad (años) Herencia – ambiente

0 – 30 Prehipertensión

Gasto cardíaco.

20 – 40 HTA inicial Normotensión.

Resistencias periféricas

30 – 50 HTA sostenida HTA no complicada

Arterioesclerosis Acelerada engrosamiento de túnica

media

40 – 50 HTA complicada Fase acelerada

ó maligna.

CORAZON AORTA RIÑÓN CEREBRO

Hipertrofia Aneurisma Nefroesclerosis Hemorragia
Insuficiencia Estenosis Insuficiencia Trombosis
Infarto Disección Infarto lacunar.

Emergencias hipertensivas.- Son circunstancias en las que se requieren una

reducción inmediata de la presión arterial (una hora)
Urgencia hipertensiva que requieren ser tratadas en forma más lenta.
Fisiopatología.- La presencia de niveles críticos de HTA genera la activación
de la célula endotelial desencadenando una serie de efectos cuya vía final
común es la aparición y perpetuación de un estado de vasoconstricción
Clasificación.- La presencia de compromiso agudo de un órgano blanco de la
HTA (riñones, corazón, cerebro) es la que define la gravedad del episodio y su
pronóstico.
Se reconocen fundamentalmente dos situaciones posibles:
§ HTA severa con daño arterial de órgano blanco
§ HTA severa sin daño arterial de órganos blancos
Encefalopatia hipertensiva.- Es un síndrome de difícil diagnóstico es la
disfunción del SNC que acompaña a la HTA grave que se desarrolla de forma
insidiosa a lo largo de 24 – 72 horas. Su prevalencia es baja y el edema
cerebral es el principal responsable fisiopatológico, y se caracteriza por la
evolutividad y la progresión de los síntomas.
HTA maligna acelerada.- La HTA maligna acelerada pura, sin otra condicion
asociada tiene una incidencia de sólo 1% su diagnóstico se define por la
presencia de HTA severa asociada con una retinopatía grave que a menudo
incluye edema de papila, hemorragias y exudados (según la clasificación de
Keith – Wagener)
Hipertensión en el embarazo.- En aproximadamente el 10% de las
primigestas previamente normotensas, la hipertensión aparece después de las
20 semana de gestación y puede progresar a preeclampsia cuando la
hipertensión se complica con proteinuria, edema o anomalías hematológicas o
hepáticas, ó bien progresa a eclampsia, con síntomas cerebrales que llevan a
las convulsiones.
La hipertensión gestacional es de causa desconocida pero se produce con más
frecuencia en primigestas o en embarazo consecutivos con diferentes padres,
lo que sugiere un mecanismo inmunológico.
El diagnóstico se basa en la elevación de la presión de 30/15 mm Hg o por
encima de un nivel de 140/90

FISIOPATOLOGIA DE LA POLICITEMIA

Definición.- Se emplea el término policitemia siempre que hay un aumento

exagerado del número de eritrocitos circulantes, también conocida como:
Plétora, Poliglobulia, Eritrocitosis.
Trastorno en el cual aumenta el Hematocrito.

Clasificación.- Se reconocen dos tipos:

1. Policitemia Relativa.- En el cual existe una reducción del volumen

plasmático con una masa corpuscular normal, (cuando la concentración
de eritrocitos aumenta en virtud de la disminución de la ingesta o pérdida
acentuada de líquidos, ejemplo las diarreas, vómitos, sudoración
profusa).

2. Policitemia Absoluta ó Verdadera.- En el cual hay un aumento real de

la masa corpuscular. Estas se describen dos formas:

A) Eritrocitosis. - Cuando resulta de un estímulo conocido. Los

principales mecanismos que llevan a la eritrocitosis son:
saturación deficiente de la sangre arterial. (ya sea por
disminución de la presión atmosférica, ya sea por alteración de la
ventilación pulmonar), shunts derecha/izquierda (cardiopatia
congenita), alteraciones pigmentarias (metahemoglobina,
sulfahemoglobina), alteraciones humorales asociadas a ciertos
tumores, principalmente de hígado, riñon, cerebelo, páncreas,
tiroides.

B) Eritremia.- Cuando resulta de etiología ignorada. Denominada

policitemia vera, además del aumento de número de eritrocitos,
presenta mayor producción de leucocitos mieloides y plaquetas,
 con hiperplasia y distensión de la pulpa esplénica y por
consiguiente esplenomegalia

Clasificación Fisiopatológica.-

Relativa:
Volumen plasmático reducido.
Absoluta:
Niveles de eritropoyetina normales ó bajos. Proliferación anormal
Policitemia vera.
Aumento de los niveles de eritropoyetina
Adecuados:
Enfermedad pulmonar, cardiopatia cianótica, grandes alturas
Hemoglobina anormal, obesidad.
Inadecuados:
Tumor renal, otros defectos genéticos raros de la regulación de
Eritropoyetina, tumores secretorios de eritropoyetina, postrasplante
renal
Mecanismo desconocido:
Enfermedad endocrina, enfermedad de Cushing, feocromocitoma

Clasificación Clínica.-

-Policitemia Relativa ó seudopolicitemia (policitemia de stress, espúrea, Sind.

de Gaisbock, asociado a obesidad, HTA, Dislipidemia. Diabetes, hiperuricemia,
diuréticos)

-Policitemia verdadera
Primaria – policitemia vera (Criterios de Dx: Neutrofilia, trombocitosis,
esplenomegalia y prurito)
Secundaria:
-Grandes alturas. -Enfermedad pulmonar crónica.
-Cardiopatia congenita cianótica -Obesidad: Síndrome de Pickwick.
-Enfermedad renal: Tumores, quistes, hidronefrosis, postrasplante.
-Tumores extrarrenales: hepatoma, hemangioma cerebeloso.
-Endócrina: enfermedad de Cushing, feocromocitoma.
-Genética: Hemoglobina anormal, respuesta de eritropoyetina anormal

POLICITEMIA ABSOLUTA
Es un estado en el cual la masa corpuscular está considerablemente elevada.
Puede ser consecuencia de una proliferación anormal de los precursores
eritrocíticos, de etiología desconocida, o de diversas enfermedades asociadas
con un aumento de la producción de eritropoyetina.
Policitemia vera.- La policitemia vera es la consecuencia de la proliferación
anormal de los precursores eritrocíticos y, a menudo, de los demás elementos
figurados de la sangre, enfermedad denominada dentro de las enfermedades
mieloproliferativas, que se caracterizan por la proliferación anormal de los
elementos figurados de la sangre: eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Etiología.- La policitemia vera es consecuencia de la proliferación anormal de
los precursores eritrocíticos derivados de una solo clon y probablemente, de
una única célula madre pluripotencial, sugieren que la enfermedad es
consecuencia de la aparición de un clon de precursores eritrocíticos cuya
capacidad proliferativa no depende de la eritropoyetina y en consecuencia,
continúa proliferando a pesar de que los niveles bajos de eritropoyetina se
hallan intactos.
Fisiopatología.- La viscosidad de la sangre aumenta en modo exponencial con
la elevación del hematocrito, la hipervolemia en sí aumenta el transporte de
oxígeno debido a que el aumento del contenido de oxígeno de la sangre y del
volumen minuto cardíaco compensan con exceso el aumento de la viscosidad
de la sangre. Debe recordar que la policitemia vera es una enfermedad de la
edad media y avanzada, y si existen trastornos cardiovasculares asociados,
como hipertensión o coronariopatia, estos mecanismos de compensación
pueden alterarse. Sobre todo, es probable que así ocurra con niveles de
hematocrito muy elevados, en que puede haber un notable aumento de la
carga de trabajo tanto del lado izquierdo como del derecho del corazón, debido
a la gran viscosidad de la sangre en la circulación sistémica y pulmonar. En
realidad, con hematocrito superiores al 60% está reducido el transporte de
oxígeno.
Las complicaciones de la policitemia vera pueden relacionarse con los cambios
hemodinámicos y la función anormal de la línea celular aberrante:
§ Episodios trombolíticos por el reducido flujo de sangre espesa
§ Aumento del recuento plaquetario, anomalías de agregación plaquetaria.
§ Afectan el sistema venoso, porta.
§ Daño de mucosa intestinal lo que predispone a la ulceración de la
mucosa.
§ No se explica la tendencia hemorrágica.
§ Aumento del trabajo cardíaco.
§ Aumento de la actividad hematopoyética y de recambio de los
precursores eritrocíticos, muchos pacientes con policitemia vera
presentan hiperuricemia y gota secundaria.
§ Déficit de ácido fólico

Clínica.- Pacientes con facies rubicunda, cefalea, mareos, vértigo, trastornos

visuales, síntomas cardiovasculares y los efectos de trombosis o hemorragias
arteriales o venosas, prurito. Los hallazgos físicos: paciente pletórico, vasos
superficiales dilatados, en especial sobre la cara y el cuello y esplenomegalia.
Laboratorio hematológico: Aumento de: hemoglobina, hematocrito y el recuento
de eritrocitos, la médula ósea muestra proliferación de las series: eritroide,
mieloide y megacariocítica, con extensión hacia los huesos largos y las
extremidades.
Otros hallazgos comprenden hiperuricemia, aumento de la fosfatasa alcalina en
leucocitos y nivel elevado de la proteína que liga a la vitamina B12,
transcobalamina I.
Evolución.- puede mantenerse invariable durante muchos años, o causar la
muerte prematura por complicaciones cardiovasculares, trombóticas o
hemorrágicas. Aveces cambia el cuadro hematológico al de la mieloesclerosis
con anemia y esplenomegalia masiva.
Diagnóstico: Para el diagnóstico de la policitemia vera debe demostrarse
mediante métodos isotópicos un aumento absoluto de la masa globular total
(superior en un 25% al límite superior de valor normal para la edad, sexo y
peso del paciente)
Criterios de diagnóstico de policitemia vera
Mayores Menores

1.- Volumen eritrocitario 1.-Trombocitosis (plaquetas > 400 x 109 /L)

>25% del valor normal
2.- No causa de eritrocitosis 2.- Granulocitos > 10 x 109/L
secundaria
3.- Esplenomegalia palpable 3.- Esplenomegalia demostrada mediante técnicas
de imagen.
4.- Demostración de clonalidad 4.- Eritropoyetina baja o crecimiento endógeno de
colonias eritroides.
Diagnóstico: la presencia de dos criterios mayores más dos criterios menores .

POLICITEMIA SECUNDARIA
Puede producirse policitemia secundaria cuando hay hipoxia de los tejidos y,
en consecuencia, una elaboración compensadora de eritropoyetina, o cuando
la oxigenación de los tejidos es normal pero la producción de eritropoyetina es
inadecuada.

Producción compensadora de eritropoyetina.

§ Grandes alturas: La baja presión de oxígeno de las grandes alturas
disminuye la saturación de oxígeno arterial. Después de un ascenso
rápido a grandes alturas hay un aumento del volumen minuto cardíaco y
de la ventilación que ocasiona una reducción del gradiente de oxígeno
entre el aire atmosférico y el alveolar, pero que causa también cierto
grado de alcalosis, cuyo efecto es desplazar la curva de disociación del
oxígeno hacia la izquierda, sin embargo el primer día del ascenso se
produce un aumento de la concentración de 2-3difosfoglicerato y ATP en
los eritrocitos que desplaza hacia la derecha la curva de disociación del
oxígeno de tal modo, facilita la entrega de oxígeno a los tejidos. A los
pocos días se observa reticulocitosis y luego un ascenso constante del
hematocrito, aumento de la volemia total, para mejorar el transporte de
oxígeno.

§ Enfermedad cardiopulmonar: La enfermedad pulmonar obstructiva

crónica puede estar acompañada por cianosis y desaturación de
oxígeno arterial y puede tener un pronunciado aumento del hematocrito,
pero pueden existir considerables variaciones de la respuesta
eritropoyética en enfermedades torácicas crónicas, y no es constante la
relación entre el grado de desaturación de oxígeno arterial y la masa
corpuscular, esto se debe en parte a una mayor producción de 2,3-
difosfoglicerato. También puede ser que la reducción de la eritropoyesis
secundaria a infección crónica, en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica.

§ Shunt de derecha a izquierda: Los infantes con cardiopatia congénita

pueden tener profunda desaturación de oxígeno arterial con cianosis
pronunciada y un grado máximo de policitemia. (con frecuencia estos
infantes presentan trombocitopenia y un defecto de la coagulación,
 quizás como consecuencia de una deficiencia relativa de fibrinógeno
relacionada con los niveles de hematocrito elevados.

§ Ventilación alveolar deficiente: La hipoventilación alveolar puede causar

hipoxia arterial, hipercapnia, cianosis, somnolencia y policitemia
secundaria.

Transporte de oxígeno deficiente y producción adecuada de

eritropoyetina.
La hipoxia relativa de los tejidos puede aparecer en presencia de una
saturación de oxígeno arterial normal en cualquier circunstancia que altere la
fijación o la liberación de oxígeno por la hemoglobina.
Diferentes hemoglobinas anormales son causa de las policitemias genéticas o
familiares
La hemoglobina no transporta oxígeno cuando su hierro se halla en estado
oxidado.
La hipoxia de los tejidos puede ser causado por sustancias que provocan daño
de los tejidos como el cobalto, que interfiere en la utilización de oxígeno por los
tejidos.

Producción inadecuada de eritropoyetina:

El aumento de la producción de eritropoyetina, inadecuada para la saturación
de oxígeno arterial de la sangre periférica, es causa ocasional de policitemia.

La producción inadecuada de causas Renales:

• Tumor de Wilms, Carcinoma Renal, quiste renal simple, Enfermedad
Poliquistica renal, hidronefrosis, (1/3de la etiología tumoral de las
poliglobulias)
• Hemangioblastoma cerebeloso, Hiperplasia nodular focal hepática,
Meningioma
• Hepatocarcinoma, Paragangliomas.
• Quiste y tumores de ovario.
• Leiomioma uterino.
• Mixoma auricular

En todos estos casos existen mecanismos que incluyen un exceso de

producción primaria de eritropoyetina, lo que permite suponer la existencia de
una anormalidad a nivel del mecanismo de retroalimentación por el cual la
oxigenación determina una reducción de la producción de eritropoyetina, otros
casos parecen ser la consecuencia de anormalidades proliferativas de los
precursores eritroides, es decir, de una respuesta anormal a la eritropoyetina.

POLICITEMIA RELATIVA
Es un estado en el cual la masa corpuscular es normal, pero existe una
contracción del volumen plasmático. Puede ser producido por cualquier causa
de deshidratación y se observa con frecuencia en pacientes tratados con
exceso de diuréticos.
Policitemia de stress: cuando los individuos afectados tienen una masa
corpuscular normal, o en el límite superior de lo normal, con volumen
plasmático reducido, este tipo de anomalía se observa en hombres de edad
media, ansiosos, con exceso de peso y ligeramente hipertensos

Algoritmo de policitemia:
Diarrea Vómitos Sudores
exagerados

Relativa

POLICITEMIA Aumento de la Estasis Trombosis

viscosidad de visceral intravasculares
la sangre

Absoluta

Eritremia Eritrocitosis

Policitemia Vera
Saturación Alteración Shunt Tumores
deficiente de D-I
de la sangre pigmentos
arterial
FISIOPATOLOGIA DE LA COAGULACION Y FIBRINOLISIS
Definición.- La coagulación sanguínea es un proceso continuo que resulta en
el depósito de fibrina en el endotelio vascular lesionado. (El mecanismo de
coagulación sanguínea comprende una compleja serie de reacciones
bioquímicas que involucran a numerosas proteínas plasmáticas conocidas
genéricamente como factores de coagulación y que normalmente circulan en
un estado de inactividad. En respuesta a una lesión vascular se desencadena
una cascada de reacciones en las cuales los diferentes factores se activan
unos a otros en forma seriada, lo que conduce a la generación de trombina,
una enzima proteolítica capaz de clivar el fibrinógeno plasmático para formar
un coágulo insoluble de fibrina). El concepto de cascada implica que el
mecanismo de coagulación se comporta como un sistema biológico
amplificador en el cual la activación de una mínima cantidad de factores de la
coagulación en una fase inicial de la cascada conduce a la formación de una
cantidad sustancial del producto final: FIBRINA.
Este potencial de amplificación es a tal grado que es posible generar una
cantidad suficiente de trombina a partir de la protrombina presente en 2 ml de
sangre como para coagular la totalidad del volumen circulante. Por tanto, es
necesario que exista mecanismos protectores que impidan que este proceso se
generalice para mantener la fluidez de la sangre circulante.
La Fibrinólisis. - Es un proceso complementario de la coagulación, que tiene
por objeto una serie de interacciones enzimáticas que conducen a la formación
de plasmina, una enzima proteolítica que disuelve el coágulo de fibrina. La
Fibrinólisis también puede ser activada por el contacto de superficie, y estos
dos sistemas se desarrollan paralelamente para proporcionar un recaudo
adicional contra una trombosis inadecuada.
La activación generalizada de la Fibrinolisis es evitada por los potentes
inhibidores plasmáticos alfa 1 – antiplasmina y alfa 2 – macroglobulina.
Factores de la Coagulación Sanguínea:

Factor Sinónimos Tipo Vida media Lugar de Producción Precisa vit.

K

I Fibrinógeno Polipéptido 3-4 días Hígado No

II Protrombina Zimógeno 2-3 días Hígado Sí
(pegada a la membrana plaquetaria)
III Tromboplastina Lipoproteína --- Hística (Tejido) No
Factor Tisular
IV Calcio Cofactor --- ----- ---
V Proacelerina Cofactor 1 día Hígado No
(ya no se usa)
VI Inexistente ------ ---- ---- --
VII Proconvertina Zimógeno 6 horas Hígado Si
VIII Antihemofílico A Cofactor 10 horas Células endoteliales No
IX Christmas B Zimógeno 18 horas Hígado Si
X Stuart-Prower Zimógeno 3 días Hígado Si
XI PTA C Zimógeno 2-4 días Hígado No
(Antecedente tromboplastínico del plasma)
XII Hageman Zimógeno 2 días Hígado No
XIII Estabilizador Transaminasa 4-7 días Plaquetas No
de la Fibrina
XIV Proteina C o antitrombina II-A dependiente de la vitamina k
Factores Anticoagulantes:
§ Antitrombina
§ Proteina C
§ Proteina S
§ Plasminógeno.

Fases Fisiopatológicas de la Coagulación. - La coagulación se produce en 3

fases:

1ra Fase: Fase Vascular. - La principal característica del aparato

cardiovascular es la integridad de la pared vascular. La red de capilares se
encuentra sometida a una serie de traumatismos mecánicos producidos por
alteración de la posición, los movimientos físicos, el ejercicio. Normalmente, la
resistencia de la pared vascular es suficiente para evitar que estos
microtraumatismos fisiológicos causen hemorragias graves. Juega un papel
vital la Vitamina C en la síntesis del ácido hialurónico, sustancia esencial en la
estructura de la pared vascular.
La lesión de pequeños vasos lleva, por vasoconstricción y extravasación
sanguínea, a un retardo del flujo sanguíneo y un aumento de la presión tisular,
haciendo que las vénulas y capilares se colapsen rápidamente. Al mismo
tiempo los tejidos lesionados liberan sustancias como el ADP y la
Tromboplastina, poniendo en acción las etapas subsiguientes del proceso.

2da fase: Fase plaquetaria.- Las plaquetas participan en el proceso a través

de las siguientes funciones:
§ Obliteran pequeñas soluciones de continuidad en la pared capilar
impidiendo el paso de sangre hacia el exterior.
§ Se acumulan en las lesiones más grandes, produciendo un
taponamiento mecánico, por medio de la formación de un trombo en el
sitio de la lesión endotelial
§ Liberan sustancias vasoconstrictoras, favoreciendo la formación del
trombo.
§ Liberan sustancias con actividad tromboplastínica, participando en la
formación del coágulo de fibrina.
§ Por medio de la tromboastenina, participan de la retracción del coágulo.
Esta tromboastenina, por acción del ATP, produce contracción del
coágulo y aproxima entre sí las paredes del vaso lesionado.

Las plaquetas son atraídas al endotelio lesionado y además de adherirse al

mismo, se adhieren las unas a las otras, en este período la agregación es
todavía un proceso reversible. Normalmente es rápidamente seguida por
alteración plaquetaria conocida como Metamorfosis Viscosa, fusión
irreversible de las plaquetas que se agregan en una masa amorfa,
probablemente debida a la acción de la trombina sobre el fibrinógeno
plaquetario. Las plaquetas descargan entonces su contenido en 5HT, llevando
a la contracción vascular, y de fosfolipidos, en lo que se refiere a los estadios
iniciales de la coagulación.
El proceso de contracción vascular y retracción y formación del Tapón
plaquetario constituyen la fase de iniciación de la hemostasis, pudiendo hacer
cesar la hemorragia.
En los capilares, donde la presión hidrostática es mayor, hay necesidad de la
formación del coágulo, además del tapón.
Cerca del 60% del peso de las plaquetas está constituido por proteinas, siendo
la principal el fibrinógeno. Otra proteína importante es la tromboastenina, que
regula la contracción activa plaquetaria, llevando a la formación del tapón. Un
factor proteico, denominado factor plaquetario 4 neutraliza la heparina y los
productos de la liberación del fibrinógeno. Los lípidos, sobre todo fosfolípidos,
constituyen el 16% del peso plaquetario.
Las deficiencias cualitativa o cuantitativa de las plaquetas llevan a importantes
disfunciones en la hemostasia y consiguientemente, a fenómenos
hemorrágicos. Las lesiones características incluyen Petequias, Equimosis y
hemorragias diversas principalmente de las vías digestivas, y genitourinarias.
3ra fase: Fase Humoral. - En esta fase interfieren los llamados factores de la
coagulación, los fenómenos observados en esta fase se realizan en 3 etapas
distintas:

§ Producción de tromboplastina.
§ Conversión de protrombina en trombina.
§ Conversión de fibrinógeno en fibrina.

Producción de Tromboplastina. - Se realiza por dos mecanismos: intrínseco

o tisular, y extrínseco o sanguíneo. La activación por contacto y la
tromboplastina tisular inician esta etapa. El factor Hageman adquiere
propiedades enzimáticas y activa el factor XI, iniciando el fenómeno llamado en
cascada. Este factor XI activado, activará a su vez los factores IX y VIII,
llevando a la conversión del factor X en su forma enzimatica, camino común a
los dos mecanismos, que se unirá con el factor V y con los fosfolípidos
plaquetarios y con el calcio para formar la tromboplastina.
Conversión de protrombina en trombina. - En presencia de la
tromboplastina y el calcio, la protrombina, sustancia formada en el hígado con
la participación de la vitamina K1 es activada, formándose entonces la
trombina, elemento necesario para la etapa subsiguiente.
Conversión de fibrinógeno en fibrina. - La trombina, además de activar el
fibrinógeno para transformarlo en fibrina, activa también el factor XIII necesario
a la estabilización de la fibrina.
En cuanto se forma la fibrina, ésta se dispone como una red que contiene
hematíes, leucocitos y plaquetas. Es el coágulo o trombo rojo. La retracción de
este coágulo se inicia enseguida y tiene como participante la tromboastenina,
proteína contráctil plaquetaria.
Papel de la vitamina K en la coagulación.-
Vitamina K es el nombre conferido a numerosos derivados de la Naftoquinona
que se encuentra ampliamente distribuidos en las plantas.
La mayor parte de la vitamina K de la dieta proviene de los vegetales verdes,
pero existe también un suplemento variable como consecuencia de la síntesis
bacteriana de Novo en el intestino. La vitamina K es esencial para la
producción de los factores de la coagulación II – VII – IX – X , y para la sintesis
de por lo menos otras tres proteinas plasmáticas, dos de estas proteinas
(Proteina C y Proteina S) poseen propiedades anticoagulantes, la proteína C es
activada por la trombina para formar una serina proteasa, que actúa sobre los
factores V – VII, inhibiendo eficazmente la fijación de Xa a las plaquetas y la
conversión de protrombina en trombina. La proteína S puede actuar como
cofactor. La proteína C activada también estimula la Fibrinolisis.
Inhibidores de la coagulación sanguínea.-
Pueden ser: Fisiológicos como la Heparina, Cumarínicos, la Antitrombina III
Patológicos como el Anticuerpo contra el complejo activador de la
protrombina ejemplo en el LES, carencia del factor VIII en la
hemofilia A.
Algoritmo de la Coagulación:

LESION

Extravasación Vaso constricción Lesión tisular

Flujo retardado

Activación Adhesión y Tromboplastina

contacto Agregación tisular
plaquetaria

TROMBO

XII XIIa

XI XIa

Vía intrínseca
IX IXa
+ VIII
+ FL
X Xa Vía extrínseca
+V
+ FL
Tromboplastina

Protrombina Trombina

Fibrinógeno FIBRINA

XIII
La vía intrínseca se denomina así por que intervienen en este proceso
estrictamente componentes contenidos en la sangre.
La vía extrínseca requiere además de los componentes sanguíneos, que haya
contacto entre el factor hístico y los factores sanguíneos de la coagulación sólo
en condiciones patológicas, como traumatismos de tejidos o procesos
inflamatorios agudos y crónicos.

FIBRINOLISIS

Mediante la remoción del coágulo de fibrina, el sistema fibrinolítico representa

tal vez el principal mecanismo homeostático para garantizar la permeabilidad
continua del sistema vascular. El paso inicial en la fibrinólisis consiste en la
formación de la serina proteasa plasmina a partir de su Zimógeno inactivo el
Plasminógeno, una beta-globulina de cadena única que es hallada en el
plasma y en otros líquidos orgánicos, no se sabe donde es producido se cree
que los eosinófilos de la médula ósea tienen participación en su producción.
Activación del Plasminógeno.-
Los activadores del Plasminógeno se encuentran presente en una amplia
variedad de tejidos y líquidos corporales. Se encuentran en los tejidos
endoteliales, particularmente en las venas, y son liberados en la circulación
después de lesiones tisulares, stres, ejercicio, hiperpirexia u oclusión venosa.
Un claro ejemplo activado es la Urocinasa, es sintetizado por células renales y
puede ser aislado en la orina, y su función es la permeabilidad del tracto
urinario.
Una diversidad de células tumorales produce activadores del Plasminógeno y
estas circunstancias pueden facilitar la diseminación del tumor.
Los activadores también son producidos por ciertas bacterias, principalmente
estreptococos, que generan la estreptocinasa
Inhibidores del Plasminógeno.-
Son proteinas no específicas que se encuentran en los tejidos, sangre y orina.
Inhibirían la plasmina y la activación del Plasminógeno. El plasma contiene
mayor concentración de estos inhibidores.
Los inhibidores más característicos son el inhibidor de la alfa-1-tripsina (tiene
acción lenta é irreversible) y la macroglobulina alfa-2 (de acción inmediata y
reversible).
Otros inhibidores del Plasminógeno existirían en la orina, páncreas é hígado de
bovinos el trasylol.
Sustancias con propiedades semejantes a los inhibidores naturales:
- El ácido épsilon-aminocaproico (EPCA)
- El ácido carboxílico para-aminometilciclohexano.
Anticoagulantes circulatorios.-
Normalmente existen varios anticoagulantes en la circulación entre ellos son
bien conocidos la Antitrombina y la Antiprotrombinasa.
Los anticoagulantes asociados:
§ al Lupus Eritematoso.- (inhibiendo la activación de la protrombina por el
factor X)
§ Asociados a las disproteinemias, a la hiperfibrinogenemia, a las
crioglobulinemias.
FISIOPATOLOGIA DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

La CID es un síndrome adquirido caracterizado por activación intravascular de

la coagulación, sin localización específica, por múltiples causas posibles.
En ciertas circunstancias, el sistema de la coagulación puede ser
desencadenado y desarrollar una actividad descontrolada, lo que determina el
síndrome de coagulación intravascular diseminada. (CID). Que es una
enfermedad de la microvasculatura, una de las microangiopatias trombóticas.
No es una entidad clínica por si misma, sino que ocurre siempre como
complicación de una enfermedad subyacente
Este trastorno puede acarrear una variedad de consecuencias:
- deposito de fibrina en el interior de los pequeños vasos.
- obstrucción y a la pérdida de función de los órganos afectados.
- un grado menor de depósitos de fibrina puede resultar en una
hemólisis debido
a la fragmentación de los eritrocitos circulantes, lo que determinará una
anemia
hemolítica microangiopática.
Trombosis y hemorragia pueden acontecer en diferentes lugares y con
intensidades variables.
También se encuentra aumentada la actividad fibrinolítica, de modo que los
trombos intravasculares pueden ser lisados rapidamente, lo que impediría que
se produzcan daños orgánicos importantes y la consecuencia clínica
predominante podría consistir en una insuficiencia hemostática aguda con
hemorragias como resultado de un consumo aumentado con desaparición de
los factores de coagulación y las plaquetas.
Este estado ha sido denominado el síndrome de desfibrinación o, más
apropiado, una coagulopatía de consumo. La presencia de una actividad
fibrinolítica aumentada en estos pacientes puede manifestarse clínicamente por
una reactivación de la hemorragia a nivel de sitios de flebotomía recientes.
Trastornos clínicos asociados a CID.

Infecciones: Shock:
Septicemia: especialmente por Hipovolémico
bacteria gram negativa. Cardíaco
Viremia (Varicela, hemorrágica) Séptico
Paludismo Trastornos embólicos:
Enfermedades Malignas: Embolia grasa
Carcinoma, especialmente el Embolia de líquido amniótico
prostático, pancreático, pulmonar y Embolia pulmonar masiva.
adenocarcinomas mucosecretantes. Lesiones tisulares locales:
Leucemia promielocítica aguda Cirugía mayor
Inmunológicas: Rechazo de trasplantes
Anafilaxia Golpe de calor
Transfusiones sanguíneas Trastorno de la regulación:
incompatibles.
Complicaciones Obstétricas: Insuficiencia hepatica
Abruptio placentae Mordedura de víboras
Eclampsia Insuficiencia Renal (A y C)
Placenta previa Micóticas: Histoplasmosis
Aborto
Mola hidatiforme
Muerte fetal intrauterina
Embarazo extrauterino, Parto con fórceps, Parto normal

Fisiopatología:
Siempre que haya daño tisular traumático importante o grandes superficies de
necrosis tisular, debe pensar en la posibilidad de complicación con CID. El
factor tisular puede no entrar en los vasos sanguíneos de los tejidos
circundantes lesionados, pero puede aparecer cuando se estimulan las células
en contacto directo con la sangre circulante (este factor tisular es expresado
por: monocitos, células de endotelio vascular y células malignas de tumores
sólidos y leucemia)
Este es el mecanismo más probable responsable de la aparición común de CID
en la endotoxemia y también puede estar implicado en numerosos estados
inflamatorios en lo que se sintetizan y secretan citocinas, como la Interleucina l
la Interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral. FNT alfa
Otros mecanismos implicados en la CID son la liberación de sustancias
similares a la tromboplastina por los eritrocitos durante la hemólisis aguda, en
particular después de transfusiones incompatibles y la secreción de ciertas
proteasas a partir de células leucémicas o de tumores sólidos, capaces de
saltear los mecanismos de coagulación normales mediante la activación directa
del factor X especialmente en la leucemia promielocítica aguda, que tiene
riesgo de CID de casi 100%.
También se encuentra una muy alta incidencia de CID en adenocarcinomas
mucosos. En los pacientes con tumores sólidos la CID es en general crónica y
la tendencia hemorrágica habitual es leve, pero la trombosis de grandes vasos
es una complicación común.
Características clínicas. -
En la CID aguda es común el sangrado combinado con insuficiencia de
múltiples órganos. Puede dominar el cuadro clínico trombótico o el
hemorrágico, a veces acontecen ambos cuadros clínicos simultáneamente
(síndrome trombohemorrágico)
Los problemas de sangrado frecuentes son hemorragia gastrointestinal severa,
hematuria, sangrado por sitios de venopuntura y grandes áreas de hemorragias
cutáneas petequias, equimosis, estos problemas hemorrágicos se acompañan
a menudo con insuficiencia renal aguda.
En la CID crónica: ejemplos en las neoplasias, produce sangrados leves
crónicos y se complica a menudo con trombosis de vasos mayores, por lo
común trombosis venosa profunda o tromboembolismo de pulmón, los que por
característica responden mal a la heparina o al tratamiento anticoagulante oral
y tienden a ser recurrentes. Algunas veces puede producirse trombosis de
arterias de mediano calibre, lo que lleva a la gangrena de las extremidades
inferiores.
Otras manifestaciones son fiebre en caso de infecciones o cianosis en las
partes sacras

Diagnóstico. - Para establecer el diagnóstico debe demostrarse la presencia

de alguna de las condiciones clínicas que se pueden asociar a esta
complicación.
No existe una única prueba de laboratorio que permite establecer a descartar el
diagnóstico de CID de manera específica
En las formas aguda de CID se sospecha con firmeza el diagnóstico cuando
se encuentra una combinación de nivel de fibrinógeno bajo, prolongación del
tiempo de protrombina y TTPa, que refleja tanto bajos niveles de factores de
coagulación consumibles V, VIII, II como trombocitopenia (menos de 100.000
por mm cúbico). Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar el estudio
de productos de degradación del fibrinógeno (pdf) por inmuno ensayo ejemplo
test de Thrombo-Wellco, Estudios de dímeros D, que cuantifica un fragmento
de fibrina totalmente polimerizada, entrecruzada producto de fibrinolísis activa.
Este fragmento se considera patognomónico de CID y de trombosis de vasos
mayores.
 FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA

La aparición de alteraciones por la hipoxia hipobárica propia de la altitud

dependerá básicamente de la rapidez de ascenso de la altura alcanzada y del
tiempo de permanencia en la misma.
Hipobarismo agudo. - Una exposición rápida a altitudes extrema (mas de 5500
msnm), provoca una hipoxia cerebral aguda que se manifiesta por inestabilidad,
alucinaciones, ceguera y pérdida de conciencia en menos de 15 min. No
obstante, si la descompresión es muy brusca se forman burbujas de gas, por
encima de los 10.000 msnm, el coma se instaura en segundos, y a 19.000 m el
agua pulmonar entra ebullición y la muerte sobreviene en menos de 3 minutos.

Definición. - Trastorno muy frecuente, de patogenia no esclarecida, cuya

incidencia es del 20 al 80% a 2000 – 5500 msnm. Es una acumulación anormal
de líquido extravascular en el parénquima pulmonar. Esta acumulación de líquido
puede ser consecuencia de un aumento de la presión hidrostática o de un
aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares.
Se ha observado que, entre las personas afectadas, están aquellas que llegan
por primera vez a la altura, o de sujetos nativos de la altura residentes
permanentes y adaptadas que, después de una temporada, o algunos días o
algunos meses en zonas más bajas, vuelven a la altura, la edad más frecuente
es de los 3 a los 53 años, y el tiempo de llegada a la altura y la aparición de los
primeros síntomas es de 6 horas a 4 días.

Factores de riesgo. - Esfuerzo físico, el frio y la ansiedad, son cuadros de

recidivas frecuentes, sensibilidad a la altura, sensibilidad a la hipoxia.

Presentación clínica de acuerdo a la procedencia:

1. Extranjeros de regiones bajas.
2. Nativos de tierras bajas.
3. Nativos que regresan a la altura después de una estadía en tierras bajas.
4. Nativos de la altura sin el antecedente de viaje.
 VALORES HEMODINAMICOS NORMALES PARA LA ALTURA
Nivel del mar La Paz (3700)
Presión arterial sistémica (mm Hg)
Sistólica………………………………… 123 +/- 13,8 125 +/- 17,7
Diastólica……………………………….. 76 +/- 9,6 69,9 +/- 11,4
PAM (TAM)……………………………. 92 88,2 + 4,2

Presión auricular derecha media

(mm Hg)………………………………… 3,5 +/- 1,5 4,4 +/- 1,8

Presión ventricular derecha (mm Hg)

Sistólica………………………… 17 - 31 35,7 +/- 8,7
Diastólica …protodiastólica……. -0,5 0,7
… telediastólica…….. +7 4,7 +/- 2

Presión arterial pulmonar (mm Hg)

Sistólica………………………… 11 – 29 30,6 +/- 8
Diastólica………………………. 8 – 10 14 +/- 3,9
Media…………………………… 15 21,6 +/- 3,5

Presión capilar pulmonar media

en mm de Hg……………………………. 8 – 14 8,9 +/- 6,8ç
Flujo cardíaco (litros/minuto) (método Fick) 6,49 +/- 1,83 5,27+/- 1,51
Indice cardíaco (Lt/min/m2 de superficie
Corporal……………………………….. 3,72 + 0,84 3,49 +/- 0,90
Volumen sistólico……………………… 85,6 + 18,3 84,3 +/- 25,8
Resistencia en dinas – sec – 1 cm5
Sistema periférico……………………… 1134 1376
Sistema pulmonar……………………… 185 329
Arteriolar pulmonar……………………. 79 142

Fisiopatología. - Durante el cuadro clínico de edema agudo de pulmón de

altura, existe una hipertensión arterial pulmonar, pero sin elevación de la presión
capilar pulmonar. Esto genera varias teorías acerca del real origen del edema
agudo de pulmón: ¿Esta hipertensión arterial pulmonar es el factor inicial? o es
el factor final del edema agudo?
• Hipertensión arterial pulmonar: Factor inicial?

Hipótesis formulada por Hultgren, reproduce el edema agudo de pulmón de

altura y realiza un análisis hemodinámico hecho al nivel del mar muestra que el
gas de la sangre y la presión arterial pulmonar son normales.
Se hace un nuevo análisis hemodinámico en Leadville altura de 3500 msnm,
antes del examen los sujetos hacen un ejercicio moderado durante 8 horas para
reproducir las condiciones de aparición del edema agudo de pulmón de altura,
se verifica en el reporte hemodinámica la hipertensión arterial pulmonar. La
presión arterial pulmonar media está reportada de 47 a 64 mm Hg, de esta
manera la hipertensión arterial pulmonar aparece como un fenómeno inicial,
precedente a la aparición del edema pulmonar.
Tres factores principales deben considerarse en el origen de la hipertensión
arterial pulmonar:
 1. Vasoconstricción arteriolar pulmonar. - Está demostrado actualmente
que la hipoxia alveolar puede producir una elevación de las presiones
arteriales pulmonares por el desvió de una vasoconstricción arteriolar. (la
respuesta vasopresiva pulmonar a la hipoxia se sitúa ciertamente en el
nivel de la capa media muscular lisa de los vasos arteriales pre-
capilares).
La hipoxia de la altura produce en los sujetos susceptibles de tener un
edema pulmonar de altura, con una desaturación arterial más marcada,
causa probablemente una vasoconstricción importante de las arteriolas
pulmonares, lo que sube la presión arterial pulmonar.
2. Oclusión vascular por trombosis. - Reportes de anato-patología
evidencian la existencia durante el edema agudo pulmonar de altura de
zonas edematosas en el centro de las cuales se observan la oclusión de
capilares y de arteriolas pulmonares por restos abundantes de células
rojas y de depósitos fibrinoides. En la actividad fibrinolítica de la sangre
venosa, reportan en el edema agudo de pulmón de altura un aumento del
fibrinógeno plasmático y una disminución del tiempo de lisis del coágulo.
Entonces surge una hipótesis que, durante la enfermedad, el hígado
produciría una elevación de fibrinógeno y de antiplasmina. Entonces las
oclusiones vasculares que acarrean podrían explicar la hipertensión
pulmonar en el edema agudo de pulmón de altura.
3. Aumento del volumen sanguíneo pulmonar. - Este reporte investigado
por Roy indica que encontraron en soldados transportados en avión a
3.600m un aumento del 80% del volumen sanguíneo pulmonar en los 3
días que sigue a la llegada a la altura, cambios que no se producen en
todos los soldados, las respuestas distintas incluso actualmente no tienen
explicación real. Esta hipótesis se puede consolidar por la activación
durante el edema agudo pulmonar de altura, de mecanismos que tienden
a aumentar el volumen sanguíneo central; la disminución de la
distensibilidad de las venas periféricas y la oliguria.
La disminución de la distensibilidad de las venas periféricas; la estadía
en la altura produce una disminución de la distensibilidad de las venas de
la mano y de los volúmenes periféricos, por este fenómeno un cierto
volumen de sangre que por extrapolación, ha podido estimarse de 250 –
300 ml puede ser movido de las zonas periféricas a las zonas centrales
y producir el aumento del volumen sanguíneo pulmonar.
La oliguria constituye uno de los primeros síntomas que preceden al
edema agudo pulmonar de altura, mientras que los sujetos normales que
llegan a la altura tienen una diuresis normal o aumentada. Una
producción excesiva de hormona antidiurética o un desequilibrio del
sistema hipofisotalámico – cortico-suprarrenal ha sido involucrado para
explicar la oliguria inicial que podría jugar un papel en la génesis del
edema aumentando particularmente el volumen sanguíneo central.

Características clínicas. - Comienza en forma gradual y progresiva, predomina

la cefalea, polipnea, náusea y vómitos, calambres a nivel de las pantorrillas,
alteraciones en la esfera mental con ansiedad, molestias cardíacas como
palpitaciones y disneas nocturnas y de esfuerzos.
El síndrome respiratorio se caracteriza por disnea asociada con tos seca de inicio
y luego hemorrágica, cianosis central y luego periférica, la taquicardia y la disnea
es progresiva aguda.
A la auscultación pulmonar: se oyen estertores que tienen distribución asimétrica
unilateral que comienza en la región interescapular y se extiende a las partes
más altas de los campos pulmonares en general evitan las bases pulmonares.
La auscultación cardíaca es normal.
En el EKG: Taquicardia sinusal, onda p amplia y puntiaguda, el QRS tiene
desviado el eje a la derecha que traducen una sobrecarga ventricular derecha.
Clínicamente no hay fiebre, no hay leucocitosis, ni aumento de la velocidad de
sedimentación.

Evolución. - Es favorable bajo el tratamiento en base a oxígeno, las lesiones

pulmonares afectada se limpian al cabo de 6 a 48 horas.
 FISIOPATOLOGIA DE LA BRONQUITIS CRONICA

Definición. - La bronquitis crónica se define en términos clínicos, como un

síndrome cuya característica es la producción excesiva de mucus, por lo común
con tos y expectoración recurrente, y que estos síntomas deben aparecer casi
todos los días durante por lo menos tres meses al año, durante un período de
dos años sucesivos o más y deben excluirse otras causas de la tos y la
expectoración como la tuberculosis pulmonar, la bronquiectasia.

Etiopatogenia.- Es sabido que el término se aplica mucho más a la irritación

química que a la infección y que esta última, aunque muy frecuente suele
producirse como complicación.

Factores determinantes.-
a) Hábito de fumar.- Es la causa más común de irritación bronquial crónica,
está comprobado que la inhalación del humo de un solo cigarrillo es capaz
de deprimir completamente los movimientos ciliares de las células del
epitelio bronquial y de reducir la conductancia bronquial en más del 50%
durante una hora, en personas normales. A largo plazo, deprime los
macrófagos, responsables de la limpieza del árbol respiratorio periférico,
por debajo de los bronquíolos terminales.
Es desconocida la manera de actuar del humo, como causa de bronquitis.
Se atribuyen las alteraciones microscópicas al efecto irritante de algunos
de sus componentes.
Los no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respiratoria,
experimentan a partir de los 25 años una caída en el FEV1 de unos 35
ml/año, atribuible al envejecimiento natural del pulmón. En los fumadores
esta caída es superior a los 50 ml/año, en los fumadores susceptibles la
pérdida de la función respiratoria es superior a los 100 ml/año, en este
grupo el FEV1 alcanza valores muy bajos a partir de la quinta década de
la vida.
 b) Polución atmosférica.- La contaminación actual y la contaminación
profesional ú ocupacional especialmente el polvo fino del dióxido de
azufre, los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral (minas) o
vegetales como los trabajadores del grano, del algodón
c) Clima frío.- Favorece el desarrollo de colonizaciones en el árbol
respiratorio por los resfríos frecuentes.
d) Asma bronquial.- El asma bronquial mantenida, o sea aquellos tipos en
que los mecanismos de la crisis aguda no son totalmente superados,
asociada a la infección bronquial, suele llevar a alteraciones histológicas
específicas de bronquitis crónica. Es la llamada bronquitis asmática y
suele aparecer algunos años o décadas después del comienzo del asma
típica, de accesos paroxísticos.
e) Infecciones.- Parece ser causa primaria en el desencadenamiento de la
enfermedad, como complicación de supuraciones crónicas, como la
bronquiectasias y abscesos pulmonares crónicos que después de algún
tiempo, pasa a acompañarse de irritación bronquial difusa.
f) Sinusitis.- Es frecuente la propagación descendente del proceso
infeccioso, primitivamente localizado en los senos paranasales, en el
anillo de Waldeyer y de la amigdalitis crónica
g) Alergia.- Junto a la inmunidad en sentido amplio no están aún bien
aclarados, pero se piensa en mecanismos genéticos, hereditarios.

Fisiopatología.- La obstrucción de las vías aéreas produce un aumento de la

resistencia al flujo gaseoso acompañándose de reducción de la capacidad
ventilatoria y del cierre prematuro de las vías aéreas durante la espiración,
dificultando así el vaciamiento del pulmón y en consecuencia un aumento del
volumen residual. Así las alteraciones fisiopatológicas de estos cuadros
repercuten sobre los volúmenes pulmonares, la mecánica ventilatoria y el
intercambio gaseoso.
Entre los volúmenes pulmonares, el primero en alterarse es el volumen residual,
debido a la dificultad en el vaciamiento del aire y a su atrapamiento
intrapulmonar.
La capacidad vital sólo disminuye cuando existe obstrucción de un sector
importante de las vías aéreas o si la estrechez es tan intensa y difusa que facilita
el cierre de muchos bronquiolos durante la espiración forzada.
Durante la obstrucción de las vías aéreas se produce un cierre prematuro de los
bronquiolos que se traduce por una disminución del volumen de reserva
espiratorio y sobre todo disminución en la velocidad del flujo espiratorio, está
disminución es proporcional al aumento de las resistencias bronquiales.
El porcentaje de capacidad vital que puede ser expulsarlo en el primer segundo
no alcanza a 70% (VEMS/CV = Índice de Tiffenau disminuido).
Las resistencias bronquiales se encuentran por encima de los valores normales,
todos los procesos respiratorios que presentan estrechez de las vías aéreas
cursan con una distribución desigual de aire inspirado que se dirige a zonas
pulmonares de menor resistencia, por esta distribución desigual existen alvéolos:
hiper, hipo, normoventiladas, como un mecanismo de compensación a esta
situación el flujo capilar puede redistribuirse y tratar de mantener la relación
ventilación/perfusión normal o cerca de lo normal, como la enfermedad progresa
este mecanismo se hace insuficiente y el espacio muerto fisiológico aumenta.
Entonces perdida la relación ventilación/perfusión se altera el intercambio
gaseoso. En los alvéolos hipoventilados se produce hipoxemia y retención de
anhídrido carbónico y eso estimula al centro respiratorio. A medida que el cuadro
evoluciona, el centro respiratorio se adapta a esta hipercapnia, en ese momento
la hipoxia actúa a través de los quimiorreceptores periféricos, se transforma en
el principal estímulo de la respiración.
Esta etapa en la que existe un trastorno de difusión gaseosa a nivel alveolo
capilar con la característica retención de anhídrido carbónico se denomina
síndrome de hipoventilación alveolar. La hipoventilación global se presenta
sobre todo cuando existe depresión respiratoria, oxigenoterapia mal controlada.
En la actualidad se agrupa dentro de los procesos obstructivos crónicos
pulmonares: a la bronquitis, el asma y el enfisema como Enfermedades
Broncopulmonares Obstructivas Crónicas, indicando que entre las 3
enfermedades existen períodos de evolución comunes.
El diagnóstico para los pacientes con bronquitis ú asma bronquial es
fundamentalmente clínico, mientras que para el enfisema es anatómico.

Fisiopatología
Asma Infección Polución Humo Clima Deterioro Alergia Sensibilidad
Bronquial descendente Atmosférica de cigarro Inmunológico individual

Inflamación Bronquial

BRONQUITIS CRONICA

Inflamación de vías aéreas Inflamación de vías aéreas de

de mayor calibre menor calibre

Hipersecreción Tos
mucosa

Infección bronquial Ronquidos y

sibilancias

Trastorno
V/Q

Hipoxia Enfisema pulmonar

obstructivo
Complicaciones.- Las complicaciones repercuten en el trabajo del ventrículo
derecho produciendo el Cor pulmonar crónico y otra complicación la eritrocitosis
secundaria.
Cor – pulmonar crónico.- (cor pulmonale) es la hipertrofia y/o dilatación del
ventrículo derecho secundario a alguna forma de patología respiratoria, está
invariablemente asociado con hipertensión pulmonar.
Causas.- Se produce por tres mecanismos generales de cor pulmonale:
1. Enfermedad básicamente vascular.- con disminución de la luz o de la
distensibilidad de grandes o pequeñas arterias, ejemplo: embolia
pulmonar y arteritis.
2. Enfermedad pulmonar difusa.- que compromete generalmente
parénquima y vías aéreas. Las causas más comunes son la bronquitis
crónica y la fibrosis pulmonar difusa.
3. Trastorno de la fisiología pulmonar.- se refiere a alteraciones de las
estructuras y vías responsables del mecanismo respiratorio que no sea
el pulmón y el árbol respiratorio, ejemplo: obesidad, cifoescoliosis
Fisiopatología del cor pulmonale.- La hipoxia crónica es la causa de
vasoconstricción, como se trata generalmente de enfermedades crónicas y
progresivas, el estado de contracción arterial está conservado, pudiendo en
estado avanzado, presentar hipertrofia de la musculatura de la pared vascular.
Entonces la hipoxia sería un mecanismo básicamente funcional.
Eritrocitosis Secundaria.- Como el proceso respiratorio es crónico, paralelamente
la hipoxia crónica también estimula a la médula ósea a la gran producción de
eritrocitos con el consiguiente aumento de la viscosidad sanguínea, situación
clínica que perpetua é intensifica la hipertensión pulmonar, que lleva a agudizar
más el cor pulmonale.

Clinica.- Las manifestaciones iniciales suelen aparecer entre los 30 a 50 años

de edad, después de un cierto período de irritación, necesario para que las
alteraciones estructurales y fisiológicas se traduzcan clínicamente.
La tos puede ser tan intensa y frecuente que llega a causar fracturas costales en
los accesos más intensos.
Las infecciones broncopulmonares de repetición bastante común son el
resultado de la retención de secreción y proliferación bacteriana.
La dificultad respiratoria y la disnea son de intensidad variable no siempre
prominentes, aunque suelen acompañar a los pacientes con fenómenos de
broncoespasmo, empeoran con las variaciones atmosféricas, inhalación de
humo o de polvo y con la infección, frecuentemente se asocia enfisema, aunque
clínicamente no sospechado.
Los ronquidos y sibilancias intensos simulan un cuadro asmatiforme.
Desarrollo de bronquiectasias, broncorrea y hemóptisis.
La hipoxia es causa de poliglobulia, dedos hipocráticos, hipertensión pulmonar y
cor pulmonale, son los responsables del aspecto “blue bloater” de estos
pacientes: cianóticos, pletóricos, edematizados con sobrepeso.
Radiograficamente muestra cardiomegalia, con hipertrofia de cavidades
derechas del corazón, congestión venosa y signos de enfisema.
La muerte suele ser debida a agudización de la insuficiencia respiratoria crónica,
con agravación del cor pulmonale.
 FISIOPATOLOGIA DEL ENFISEMA PULMONAR

Definición.- Enfisema es un término griego que significa insuflación, desde el

punto de vista médico, la palabra significa la acumulación patológica de aire en
tejidos ú órganos, tal como ocurre en pacientes con enfisema subcutáneo,
enfisema mediastínico y enfisema intersticial. (aún cuando el tejido pulmonar
afectado por el enfisema está frecuentemente hiperinsuflado, el criterio esencial
para el diagnóstico de enfisema pulmonar es la destrucción de los tabiques
interalveolares).
El enfisema en términos anátomo-patológicos es un agrandamiento anormal
permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo respiratorio terminal
acompañado por destrucción de sus paredes, el enfisema, es, por lo tanto, una
enfermedad de las unidades respiratorias terminales.
Ácino y lóbulo pulmonar.- Para poder comprender la base anatómica del
enfisema es necesario el conocimiento perfecto de la conformación de las
estructuras periféricas.
El ácino pulmonar es el conjunto de estructuras distales al bronquiolo terminal,
definido éste como la última vía aérea que tiene función puramente conductora.
El ácino está constituido por varias generaciones de bronquiolos respiratorios (3
a 9), conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. En esta región es donde
tienen lugar los fenómenos de los intercambios gaseosos.
El desdoblamiento de estas estructuras tiene como principal consecuencia el
aumento de la superficie de contacto entre la mezcla gaseosa y la red capilar
pulmonar. Para cada bronquiolo terminal existen, término medio cerca de 8.000
alveolos.
En término medio existen 14.000.000 de conductos y sacos alveolares, con
cerca de 300.000.000 de alvéolos.
La superficie respiratoria efectiva es de 40 a 100 metros cuadrados.
El bronquiolo respiratorio es una estructura musculoelástica, revestida por
epitelio cuboide, con algunos alvéolos que salen de su pared. A medida que nos
dirigimos hacia la periferia del ácino, se encuentra mayor número de alvéolos. El
último bronquiolo respiratorio da origen a un complejo terminal de 2, 3, ó 4
conductos alveolares, seguidos por sacos alveolares. Los sacos alveolares,
contrariamente a los conductos, no contienen estructuras musculares. Cada
saco alveolar está formado por aproximadamente 20 alvéolos.
Los alvéolos son estructuras con diámetro de 250 a 300 micrones, cuando están
completamente llenos de aire y que, en estas condiciones, adoptan un aspecto
poligonal. Las paredes alveolares están tapizadas por un epitelio continuo con
los de las vías más proximales del ácino.
Este epitelio esta constituido por dos tipos básicos de células:
1. Los neumocitos tipo I, células escamosas con prolongaciones
citoplasmáticas muy finas, revistiendo cada una, una superficie de cerca
de 1.500 micrones cuadrados de alvéolo.
2. Los neumocitos tipo II, células cuboides, dispersas entre las anteriores,
con aspecto granular é inclusiones osmofílicas en el citoplasma.
Recubriendo internamente el revestimiento celular, existe una fina capa de un
complejo de sustancias tensioactivas (surfactante) dispuestas en dos capas, una
mucoproteica y otra de naturaleza fosfolípida, este último grupo, lipídico, es
fabricado por los neumocitos tipo II y las inclusiones citoplásmica de estas
células corresponden a la sustancia en formación.
Clasificación.- El enfisema pulmonar es un síndrome que abarca múltiples
enfermedades de fisiopatología a veces bastante diferente, existen varios
intentos de clasificación de los diferentes tipos clínicos y patológicos de
enfisema.
1) La clasificación de Brian Heard (1969), ha sido hecha sobre las bases
anatomopatológicas, esta clasificación condensa los aspectos
histológicos, pero no tiene correlación clínico – radiológica.
2) La clasificación de Lynne Reid (1967), estudia exhaustivamente los
más variados tipos clínicos relacionándolos básicamente con la presencia
o no de retención aérea, la importancia de esa retención es fundamental
por que se refiere a la presencia de un mecanismo obstructivo de vías
aéreas.

Clasificación anatomopatológica de Brian Heard:

ENFISEMA PULMONAR

Interlobular Lobular
Incluyendo bullas.

Panlobular irregular

Lobular parcial

Centrolobular Lobular periférico

ó paraseptal

Clasificación de Lynne Reid:

ENFISEMA

Sin obstrucción Con obstrucción

de vías aéres de la vía aérea
(sin retención aérea) (con retención aérea)

Obstrucción Obstrucción
Reversible irreversible

Sin enfermedad Con enfermedad

bronquial orgánica bronquial orgánica

Congénito Adquirido
El mérito de esta clasificación consiste, justamente, en considerar a la
obstrucción aérea como el divisor de dos grandes grupos de enfermedades.
Tiene inclusive, implicancias terapéuticas, al considerar casos de obstrucción
reversible é irreversible.

Fisiopatología.- El proceso íntimo actualmente no se conoce con exactitud,

pero se conoce que es un proceso destructivo evolutivo continuo, por un
desequilibrio entre la activación proteolítica y las lesiones oxidantes, el déficit
de alfa-1-antitripsina cuya función la defensa ante la destrucción celular y
tisular producida por proteasas de leucocitos y tal vez de macrófagos, liberados
a partir de los lisosomas de estas células.
Se destruyen las estructuras de las unidades respiratorias terminales, y se
destruye las estructuras de soporte del pulmón, el tejido elástico conjuntivo cuya
pérdida produce un pulmón con retracción elástica disminuida, y eso produce un
aumento de la distensibilidad, por lo que el tórax conforme se cronifica el cuadro
adquiere la forma en tonel.
Clinica.- Pueden separarse dos tipos bastante distintos en lo que se refiere a
síntomas, hallazgos físicos, radiológicos y EKC.
• Tipo A o PP (Pink Puffer soplador rosado)
• Tipo B ó BB (Blue Bloater abotargado azul)

Diferencias entre los tipos clinicos PP, y el BB

Tipo A ó PP Tipo B ó BB
Cianosis casi siempre Cianosis siempre presente, a veces acentuada
Hematocrito normal Hematocrito muy elevado
Hipertensión pulmonar discreta Gran hipertensión pulmonar
Cuando existe cor pulmonale, es casi siempre Cor pulmonale descompensado.
compensado
Pacientes magros, longilíneos, de aspecto seco Pacientes obesos, brevilíneos, de aspecto hinchado
pletóricos.
Disnea casi siempre presente y progresiva Disnea de intensidad variable, puede ser discreta
Tos poco frecuente, expectoración escasa Tos frecuente con expectoración casi siempre
purulenta
Ronquidos y sibilancias de pequeña intensidad Ronquidos y sibilancias casi siempre presentes.
Rayos X con evidentes signos de enfisema, Faltan signos radiológicos de enfisema
corazón en gota, arco medio normal o poca cardiomegalia a costa de las cavidades derechas
prominente evidentes signos de hipertensión pulmonar.
EKG: desvio del eje QRS a la derecha EKG: hipertrofia ventricular derecha y aumento de
la aurícula derecha

En el tipo A predominan los fenómenos de destrucción del ácino con menor

repercusión sobre el sistema arterial pulmonar.
El tipo B tiene manifestaciones clínicas que dependen, principalmente de la
repercusión vascular de la hipoxia, la desproporción ventilación/perfusión es de
mayor importancia.
Complicaciones.- Las mismas complicaciones de la bronquitis crónica
 FISIOPATOLOGIA DEL ASMA BRONQUIAL
La incidencia de asma y los decesos por esta causa continúan en aumento en
todo el mundo. Si bien la mayoría de los pacientes asmáticos nunca
experimentan asma potencialmente fatal, la atención de individuos con asma
severa es un desafío médico. El tratamiento apropiado a menudo, pero no
siempre, lleva a un resultado terapéutico positivo, mientras que el tratamiento
inapropiado puede conducir a un curso complicado o a la muerte
Definición.- La comisión de la American Thoracic Society definió el asma
como una enfermedad caracterizada por aumento de la reactividad de la tráquea
y los bronquios a diversos estímulos, y manifestada por estrechamiento difuso
de las vías aéreas, cuya severidad varía espontáneamente o como
consecuencia del tratamiento.
Asma es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación y capacidad de
respuesta aumentada de las vías aéreas a un variedad de estímulos,
manifestada como una obstrucción variable de éstas que se resuelve en forma
espontánea o como resultado de la administración de un broncodilatador.
Estado de mal asmático (status asthmaticus) se define en forma variable, pero
puede resumirse como evidencias de síntomas asmáticos severos y obstrucción
de las vías aéreas, persistentes a pesar del tratamiento estándar para el asma
agudo.
Asma potencialmente fatal (asma casi fatal) es una obstrucción asmática de
las vías aéreas con insuficiencia ventilatoria manifestada como hipercapnia
relativa.

Factores desencadenantes.-
• El factor más común es una infección respiratoria alta, supuestamente de
origen viral, la Chlamydia Pneumoniae, la traqueobronquitis debida a
Herpes Simple.
• Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de
hipersensibilidad inmediata y tardía suelen ser sustancias procedentes del
medio ambiente:

POLENES:
• De gramíneas silvestres: Caracolillos, hierba timotea
• De gramíneas cultivadas (cereales): Centeno, avena, trigo.
• De hierbas, malezas y flores: llantén, diente de león, parietaria judaica.
• De árboles ornamentales y frutales: Olivo, fresno, avellano, olmo, etc.

ACAROS:
• Dermatophagoides pteronyssinus, D. faringe, D. Tyrophagus.

HONGOS AERÓGENOS:
• Aspergillus, Peniciliniun, Cladosporium, Fusarium, Botrylis.

ANIMALES:
• Epitelios: gato, perro, rata, plumas, caspa de caballo.
• Fluidos biológicos: (orina y saliva de gatos y ratas).
Fisiopatología:
• Asma como síndrome inflamatorio.
• Esquema posible de la vinculación de la inflamación de las vías aéreas
con la Biopatología del asma.

A.- Asma como síndrome inflamatorio.- La evaluación inmunohistoquímica de

biopsias endobronquiales realizadas en voluntarios con asma leve, así como el
examen morfométrico cuidadoso de los pulmones de pacientes moribundos, por
un estado de mal asmático, han establecido que las vías aéreas de los pacientes
con asma incluso leve están inflamadas; algunos datos sugieren que la
severidad del asma acompaña al grado de inflamación. En el asma severa las
características celulares de la respuesta inflamatoria no son diferentes, pero si
más profusas. Además, una característica bien establecida del asma severa es
la presencia en la luz de las vías aéreas de secreciones altamente viscosas, a
menudo espesas

En el asma hay tres componentes diferentes en la inflamación de las vías aéreas

1. Alteraciones de las células constitutivas de las vías aéreas.- Ahora
está bien establecido que en el asma hay hiperplasia é hipertrofia de
las células en la pared de las vías aéreas y el resultado es el
engrosamiento de la pared. Dentro de la capa epitelial hay una cantidad
aumentada de células secretoras superficiales, así como hipertrofia é
hiperplasia de las glándulas mucosas. Hay un engrosamiento de la
capa de músculo liso de las vías aéreas y en el epitelio de las vías aéreas
y en el tejido conectivo subepitelial una cantidad aumentada de
mastocitos con un fenotipo proinflamatorio.
El efecto combinado no sólo da como resultado el engrosamiento de la
pared de las vías aéreas, lo cual promueve el aumento de la capacidad
de respuesta de las vías aéreas, sino que también permite la producción
aumentada de mediadores proinflamatorios (histamina, leucotrienos,
factor activador de las plaquetas) y citocinas (interleucina – 4 , interleucina
– 5 ) y factor de necrosis tumoral alfa, a través de la activación de los
mastocitos.
Alteraciones de las células constitutivas de las vías aéreas.- Células como
las epiteliales y los mastocitos, comúnmente presentes en la pared de las
vías aéreas, están presente en cantidad y se cree que adoptan un
fenotipo proinflamatorio.
2. Infiltración por células inflamatorias.- Se sabe que la pared de las vías
aéreas es infiltrada por linfocitos T con el fenotipo TH, estas células tienen
la capacidad de producir IL-3, IL-4, IL-5 y factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Si bien las señales primarias
que dan como resultado la infiltración de las vías aéreas asmáticas por
este subgrupo de linfocitos no se ha establecido.
Los efectos netos de estas citocinas son:
a.- Promover la síntesis de inmunoglobulina E (IgE).
b.- Incrementar la diferenciación de los mastocitos.
c.- Estimular la diferenciación y migración de eusinófilos.
 De hecho, ahora se reconoce que la infiltración por eosinófilos es un
componente crítico de la inflamación de las vías aéreas asociada con el
asma.
Cantidad aumentada de células infiltrativas.- En la pared de las vías
aéreas se halla mayor cantidad de células como eosinófilos y linfocitos
TH2 en la pared de las vías aéreas.
3. Engrosamiento del componente no celular de la pared de las vías
aéreas.- En los pacientes con asma la pared de las vías aéreas está
engrosada. Eso puede adjudicarse en parte a los componentes celulares
ya mencionados, mientras que otros factores no son de naturaleza celular.
El espesor de la membrana basal está aumentado y hay alteraciones
de la estructura de sus componentes de colágeno. Los
acontecimientos celulares específicos responsables de este
engrosamiento y el mecanismo de la acumulación de colágeno
actualmente no se conocen.
Cambios del componente no celular de la pared de las vías aéreas.- La
pared de las vías aéreas está engrosada más de lo que puede explicarse
sobre la base de las células infiltrativas solas. Hay alteraciones
estructurales no celulares en la pared de la vía aérea, como cambios de
la membrana basal.

Esquema posible de la vinculación de la inflamación de las vías aéreas con

la biopatología del asma.- Si bien las alteraciones anatómicas en la pared de
las vías aéreas están bien establecidas, los vínculos entre las células que ahora
se sabe que residen en las vías aéreas y la biopatología del asma aún son temas
para la especulación
Un estímulo desconocido da como resultado la acumulación de linfocitos con el
fenotipo TH2 (los linfocitos Th2 segregan IL-4, IL-5, favorecen la inmunidad
humoral é inducen la producción de anticuerpos) en las vías aéreas. Las
citocinas elaboradas por estás células favorecen la síntesis de la IgE y
promueven el reclutamiento de células efectoras primarias, sobre todo de
mastocitos y eosinófilos. Cuando son activadas, estas células elaboran citocinas,
entre las que se incluyen IL-4 é IL-5, y mediadores de la inflamación: como
histamina, leucotrienos, FAP, y diversas proteasas.
Las citocinas amplifican la respuesta de la IgE y los eosinófilos, mientras que las
moléculas efectoras primarias estimulan el músculo liso de las vías aéreas,
alteran la permeabilidad microvascular y promueven la liberación de mucinas, de
las glándulas y las células secretoras superficiales de las vías aéreas.
Además, las moléculas efectoras primarias pueden contribuir a la naturaleza
inflamatoria de la lesión por ejemplo el PAF, y el leucotrieno B4 son potentes
agentes de atracción química de los eosinófilos. A medida que los eosinófilos
experimentan la apoptosis, liberan proteínas tóxicas que dañan más aún el
epitelio de las vías aéreas.
Las moléculas efectoras primarias también pueden estimular a las fibras
nerviosas sensoriales en las vías aéreas, lo cual lleva a la liberación de
moléculas efectoras secundarias, sobre todo la sustancia P y la neurocinina A.
La estimulación nerviosa también inicia la liberación de péptido intestinal
vasoactivo (VIP) y óxido nítrico.
El VIP es exclusivamente una molécula inhibidora secundaria; es decir, sus
efectos consisten en mejorar las acciones de las especies procontractiles.
En presencia de inflamación de las vías aéreas, como el estado de mal asmático,
no sólo hay más células efectoras primarias y, por lo tanto, más moléculas
efectoras primarias y secundarias, la alteración epitelial también incrementa el
riesgo de ingreso de antígenos
hacia la submucosa de las vías aéreas y regula en menos el clivaje de los
neuropéptidos contráctiles.
Por lo tanto, ahora se cree que en el asma hay un desencadenante inmunitario
o físico primario que activa los mastocitos. Este desencadenante lleva a una
serie de sucesos inmediatos (comienzo, minutos a horas) y retardados
(comienzo, horas a días) que podrían ser responsables del comienzo rápido de
los efectos, así como de la lenta respuesta al tratamiento que caracterizan este
trastorno.
Fisiopatología:
Alergenos Síndrome inflamatorio Irritantes bronquiales

sensibilidad sensibilidad
individual individual

Liberación de
Histamina,
SRL-A y
Cininas

Broncoconstricción Congestión Edema de la Hipersecreción

de la mucosa mucosa Bronquial espesa

Atrapamiento de aire Desproporción V/Q

Ronquido y con con

Sibilancias Hipoxia ó Hipercapnia ó Acidemia
Espiración sin sin
Prolongada

Formas de presentación.- Hay dos formas de presentación comunes del asma

severa.
1. En la mayoría de los pacientes, antes de un estado de mal asmático hay
días a semanas de empeoramiento del control del asma y una necesidad
de un aumento del tratamiento con un inhalador con agonista beta, a
menudo se produce el uso en exceso del inhalador.
2. Este es una forma de presentación menos común se observa en un
subgrupo de pacientes con síndrome de asma asfixiante súbita. El
comienzo de los síntomas asmáticos es súbito y el paciente se presenta
con un tórax silencioso en la auscultación y progresa a una insuficiencia
respiratoria hipercápnica severa que requiere ventilación asistida en
minutos a horas.
Cuadro clínico.- Desde el punto de vista clínico el asma se clasifica en:
• Intermitente
• Persistente
• Atípica

Asma Intermitente.- Cursa con episodios de disnea, con sibilancias, de

intensidad variable intercalados con períodos asintomáticos. Predomina en la
infancia, estos episodios pueden estar relacionado con causas
desencadenantes alérgicas o nó. El paciente experimenta sensación de
dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración, el aumento del trabajo
respiratorio es evidente (tiraje de músculos accesorios), a la auscultación
presenta abundantes roncus y sibilancias, en general es de buen pronóstico.
Asma Persistente.- Cursa con la presencia de síntomas continuos en forma de
tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad de
predominio nocturno sobre todo en las madrugadas, se presenta en
asmáticos que empiezan su enfermedad en la edad adulta, evolucionan con
rapidez a la cronicidad.
Asma Atípica.- En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de
tos persistente, disnea de esfuerzo y/u opresión torácica, siempre la tos debe
acompañarse de sibilancias y la exploración de la función ventilatoria muestra
una obstrucción bronquial reversible con un broncodilatador
Manifestaciones clínicas.- Las manifestaciones del asma se explican
fácilmente por la presencia de inflamación y obstrucción de la vía respiratoria, la
variabilidad de los síntomas y signos indica el enorme intervalo que cubre la
intensidad de la enfermedad, desde leve é intermitentes hasta crónica y severa:
1. Tos.- Es la combinación del estrechamiento de la vía respiratoria,
hipersecreción de moco é hiperreactividad aferente neural que se
presentan con la inflamación de ésta, también puede resultar como
consecuencia de la inflamación inespecífica subsiguiente a las
infecciones sobrepuestas, en particular la viral en paciente asmático.
2. Sibilancias.- La contracción del músculo liso, junto con la hipersecreción
y retención de moco, reducen el calibre de la vía respiratoria y causan el
flujo turbulento de aire, lo cual produce sibilancias auscultatorias y
audibles, la intensidad de las sibilancias no se relaciona con la intensidad
del estrechamiento de la vía respiratoria.
3. Disnea y rigidez torácica.- Ambos se deben a diversos cambios
fisiológicos conjuntos. Los receptores al estiramiento en los husos
musculares detectan el mayor esfuerzo muscular, principalmente de los
intercostales y de la pared torácica, necesario para sobrepasar el
incremente en la resistencia de la vía respiratoria.
4. Taquipnea y taquicardia.- Se presentan solo en las exacerbaciones
agudas, pueden estar ausentes en la enfermedad leve.
5. Pulso paradójico.- Consiste en la disminución mayor de 10 mm Hg en la
presión arterial sistólica durante la inspiración, al parecer, se presenta
como consecuencia de la hiperinflación pulmonar con compromiso del
llenado ventricular izquierdo, junto con el aumento del retorno venoso al
ventrículo derecho durante la inspiración, más vigorosa en la obstrucción
severa. Con el incremento del volumen ventricular derecho al final de la
diástole durante la inspiración, el tabique interventricular se mueve hacia
la izquierda y compromete el llenado y el gasto ventricular izquierdos, la
 consecuencia de esta disminución en el gasto es una disminución en la
presión sistólica durante la inspiración, o también conocido pulso
paradójico.
6. Hipoxemia.- La presencia de falta de coordinación V/Q creciente con
obstrucción de la vía respiratoria produce regiones de índice V/Q bajo, y
esto causa hipoxemia.
7. Hipercapnia y acidosis respiratoria.- en el asma leve a moderada la
ventilación aumenta o se conserva normal y la PCO2 arterial está normal
o disminuye, en los ataque intensos, la obstrucción de la vía respiratoria
persiste o se incrementa y sobreviene la fatiga muscular, con el desarrollo
de hipoventilación alveolar é incrementa la hipercapnia y acidosis
respiratoria
8. Alteración de las pruebas de función pulmonar.- Durante los ataque
de asma activo disminuyen todos los índices del flujo espiratorio del aire,
lo cual incluye el VEF1 , la proporción VEF1/CVF, así como la velocidad de
flujo espiratorio máximo. Como consecuencia de esta obstrucción, se
presenta el vaciamiento incompleto de las unidades pulmonares al final
de la espiración y provoca la hiperinflación aguda y crónica; pueden
aumentar la capacidad pulmonar total (CPT), la capacidad residual
funcional (CRF) y el volumen residual (VR). Como resultado del aumento
de volumen pulmonar (y de la sangre capilar pulmonar) con frecuencia se
incrementará la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono
(DCO).
9. Hiperreactividad bronquial.- Esta se define como: l) Una disminución
del 20% en el VEF1 en respuesta a un factor provocador, el cual, con la
misma intensidad, en una persona normal produce menos del 5% de
cambio. o 2) Un incremento de 20% en el VEF1, en respuesta a un
broncodilatador inhalado.

Complicaciones.-
Vesículas.- Se produce por la distensión alveolar sobre todo en las crisis graves
y prolongadas por rotura de los tabiques alveolares.
Neumotorax.- Esta causada por la rotura de las vésiculas tensas y estas se abren
en la cavidad pleural, es la consecuencia más temible.
Tapones Bronquiales.- Se forman verdaderos tapones a nivel bronquial
constituido por moco viscoso ocasiona la oclusión bronquial y atelectasia.
Infección Bronquial.- La retención de secreciones es el factor precipitante para
la proliferación bacteriana, a veces se desarrolla neumonía asociada a bronquitis
infecciosa
Insuficienca Respiratoria.- En los casos más graves se produce insuficiencia
respiratoria aguda con grave retención de CO2 y acidosis respiratoria
descompensada.
Bronquitis Crónica y Bronquiectasias.- Cuando las crisis son prolongadas o
frecuentes, pueden resultar alteraciones estructurales o funcionales de los
bronquios
Mortalidad.- La muerte puede sobrevenir por insuficiencia respiratoria, depresión
del sistema nervioso central, septicemia, insuficiencia cardíaca, arritmias y paro
cardíaco.
 FISIOPATOLOGIA DE LA EMBOLIA, é INFARTO PULMONAR

La embolia pulmonar es la complicación más temida de una trombosis venosa,

es la tercera causa de mortalidad en países industrializados. Las dos terceras
parte de las muertes por embolia pulmonar se produce en el curso de los 30
minutos posteriores a la embolia y por lo general no se asocian con síntomas
previos de trombosis venosa profunda es una de las formas más comunes de
muerte de origen respiratorio entre los pacientes hospitalizados.
Embolo.- Significa literalmente tapón.
Embolia.- Se refiere a la obstrucción repentina de un vaso por un tapón que se
ha desplazado por el torrente sanguíneo hasta su sitio de impacto, los émbolos
pueden formarse en las venas o ingresar en la circulación venosa de diferentes
maneras, en cualquier caso, el tapón es llevado por la sangre venosa a través
de la aurícula y el ventrículo derecho y a la circulación arterial pulmonar donde,
si su tamaño es suficientemente grande (mayor a 10 a 20 µm) se aloja. De los
numerosos orígenes posibles de émbolos los coágulos sanguíneos superan en
importancia clínica a todos los demás.
Embolismo pulmonar.- No es una enfermedad primaria, sino la consecuencia
de trombosis venosa, trastorno que se origina en otros órganos, distintos de los
pulmones.
Factores de riesgo de tromboembolia:
Trombofilias hereditarias:
Deficiencia de proteína C
Deficiencia de proteina S
Deficiencia de antitrombina III
Mutación de Leiden del factor V
Variación 20210 G, A de la trombina
Hiperhomocisteinemia
Predisposiciones clínicas adquiridas:
Tromboembolia venosa previa
Edad mayor a 40 años
Neoplasia maligna
Insuficiencia cardiaca congestiva
Accidente cerebro vascular
Síndrome nefrótico
Tratamiento con estrógenos
Embarazo y período posparto
Obesidad
Inmovilización prolongada
Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos
Anticoagulante lúpico
Enfermedad inflamatoria intestinal
Predisposiciones quirúrgicas adquiridas:
Cirugía mayor torácica ó abdominal que requiere anestesia general
y que en tiempo tenga una duración mayor a 30 minutos.
Artroplastia de cadera
Artroplastia de rodilla
Artroscopia de rodilla
Fractura de cadera
Traumatismo importante
 Prostatectomia a cielo abierto
Lesión de médula espinal
Procedimientos neuroquirúrgicos

Si bien un 95% de los émbolos alojados en el pulmón provienen de las tributarias

mayores de la vena cava inferior, una proporción significativa de ellos provienen
de la vena yugular interna, el corazón derecho y las venas profundas de las
extremidades superiores. Los émbolos de gran tamaño que se enclavan en las
arterias pulmonares principales pueden provocar una muerte inmediata
secundariamente a shock vasovagal, insuficiencia ventricular derecha ó
insuficiencia respiratoria.

Fisiopatología.- El reconocimiento de la trombosis venosa y la embolia de

pulmón como manifestaciones de una enfermedad común represento un avance
conceptual importante en la comprensión de la evolución natural de la
tromboembolia venosa, si bien la mayoría de los trombos se forman en el sitio
de válvulas venosas en las venas de la pantorrilla y que puede extenderse hacia
las venas proximales (sistema poplíteo é ileofemoral).
Una vez que se formó un trombo, se producen diversas situaciones. La conducta
de un trombo es dinámica con extensión, disolución y organización dependientes
de factores como el flujo sanguíneo local y los niveles de actividad trombogénica
y fibrinolítica.
En la mayoría de los pacientes 80% los que se presenta en la pantorrilla se
resuelven en forma espontánea, a veces sin secuelas o con una lesión residual
en la pared y la válvula venosa, y parecen conllevar poco riesgo de embolia de
pulmón, los que se extienden hacia el muslo conllevan un riesgo de embolia de
casi el 50%
Una vez que se produjo la embolia de pulmón hay una serie de consecuencias
hemodinámicas y pulmonares.

La respuesta hemodinámica a la embolia de pulmón aguda se produce en

función del grado de obstrucción vascular pulmonar, así como del estado
preexistente del aparato cardiopulmonar. La obstrucción del lecho vascular
pulmonar por la embolia aumenta en forma aguda la poscarga ventricular
derecha, en los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar preexistente:
• La obstrucción de menos del 20% provoca una cantidad de sucesos
compensadores que minimizan las consecuencias hemodinámicas
adversas, se produce el reclutamiento y la distensión de los vasos
pulmonares, lo que implica una presión arterial pulmonar y una
resistencia vascular pulmonar normales o casi normales, el volumen
minuto se mantiene por medio de aumentos del volumen sistólico
ventricular derecho é incrementos de la frecuencia cardiaca.
• Con obstrucción vascular de 30 a 40% se producen aumentos de la
presión arterial pulmonar a los que le siguen incrementos moderados de
la presión auricular derecha, el mecanismo de Frank-Starling mantiene el
trabajo sistólico y el volumen minuto del ventrículo derecho.
• Con obstrucción vascular de 50 a 60%, los mecanismos compensadores
son superados, el volumen minuto comienza a disminuir y la presión
auricular derecha aumenta en forma notable.
 • En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, una presión media
arterial pulmonar de 30 a 40 mm Hg representa una hipertensión
pulmonar severa.
• Con una obstrucción de más del 60% del lecho vascular pulmonar, el lado
derecho del corazón se dilata, el volumen minuto disminuye y se
desarrolla hipotensión.
La respuesta hemodinámica a una embolia de pulmón en los pacientes con
enfermedad cardiopulmonar exhibe grados de hipertensión pulmonar
desproporcionados para el grado de obstrucción por embolia, como resultado
puede desarrollarse hipertensión pulmonar severa en respuesta a una reducción
menor del área transversal arterial pulmonar. En ciertos pacientes, esto puede
tener consecuencias devastadoras, en otros la hipertrofia ventricular derecha
preexistente en realidad puede ayudar a prevenir la descompensación
ventricular derecha aguda.

Las consecuencias pulmonares de la embolia son resultado de la obstrucción

directa del flujo sanguíneo arterial pulmonar, así como del efecto de mediadores
liberados por el propio trombo. La obstrucción vascular puede provocar el
aumento de la ventilación del espacio muerto y un desequilibrio de la relación
ventilación/perfusión. En el caso de una embolia de magnitud suficiente como
para disminuir el volumen minuto, la reducción del contenido de oxígeno venoso
mixto magnifica los efectos del shunt fisiológico normal.
Por último, puede producirse atelectasia, quizá relacionada con la pérdida de
surfactante. Puede haber hipoxemia debida al shunt intrapulmonar si la
obstrucción arterial pulmonar es incompleta o si se produce la repercusión del
área después de la trombosis espontánea o la migración distal del trombo.
Las características del flujo sanguíneo pulmonar tal vez sean responsables del
hecho de que la embolia se encuentre mucho más comúnmente en los lóbulos
inferiores de los pulmones.
Una circulación pulmonar previamente normal garantiza la irrigación sanguínea
del área isquemica por medio de anastomosis con la circulación bronquial y de
shunts de la propia red pulmonar.
En los casos en que esta irrigación no es efectiva (previas alteraciones
obstructivas bronquiales, restrictivas ó cardíacas), se instala un cuadro clínico
que varía de uno a tres días de un infarto pulmonar, responsable de alteraciones,
síntomas y signos propios: como la opacidad pulmonar a los rayos X, derrame
pleural, dolor pleural, esputos con sangre, ictericia. Este infarto es del tipo
hemorrágico, siempre periférico y, por lo tanto, entrando en contacto con la
superficie pleural, causa de pleuritis y derrame pleural hemorrágico, de volumen
variable, pero generalmente pequeño. En un comienzo, el infarto tiene límites
imprecisos, lo que se va alterando con la circunscripción del proceso.
Normalmente la evolución se hace en el sentido de la curación con formación de
cicatriz fibrosa lineal (visible a los rayos x) o, lo que es más raro, con restitución
al integro.
El derrame pleural es reabsorbido, pero casi siempre queda una pequeña
paquipleuritis,
La abscedación del infarto puede ocurrir por contaminación de la secreción
bronquial retenida
Fisiopatología:
EMBOLIA PULMONAR

A B C

Sin repercusión Necrosis

hemodinámica
ó clínica
INFARTO PULMONAR
Obstáculo al flujo
sanguíneo

Condensación Hemoptisis Pleuritis

Hipertensión Shock
pulmonar

Dolor pleural Derrame pleural

Desproporción
V/Q A = Embolia silenciosa
B = Fisiopatología de la
Embolia pulmonar
con
Hipoxia ó sin Hipercapnia C = Fisiopatología del
Infarto pulmonar

Presentación clínica.- La presentación de la embolia de pulmón puede

categorizarse en estos 3 síndromes:
1. Disnea aislada. 1. Disnea
2. Dolor pleural ó hemóptisis. 2. Dolor Torácico
3. Colapso circulatorio. 3. Hemoptisis

En términos de síntomas individuales: se produjo disnea en el 73%, dolor pleural

en el 66%, tos en el 37%, edema en las extremidades inferiores en el 28% y
hemoptisis 13%.
En términos de signos individuales: taquipnea > 20 respiraciones por minuto en
el 70% rales pulmonares en el 51%, taquicardia en el 30%, un cuarto ruido en el
24% y un reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido en el 23%
Se hallo trombosis venosa evidente para la clínica en solo 11% de los pacientes

Complicaciones.- Debido a su presentación inespecífica, en pacientes

internados se complica con una enfermedad cardíaca ó enfermedad pulmonar
crónica y pleuritis.

Opciones diagnósticas.- Una vez que se planteo la posibilidad de embolia de

pulmón, deben realizarse estudios de confirmación:
• Radiografía de tórax, presenta atelectasia, infiltrados pulmonares (indicios
radiológicos: disminución de la vascularización, ingurgitación de las
arterias pulmonares y/o derrame pleural)
 • Gasometría: hipoxemia y un gradiente de PaO2 ensanchado.
• EKG: Inversión de la onda T, y el trastorno clásico SI, QIII, TIII (S grande
en la derivación I y Q grande en derivación III, pero con una onda T
negativa)
• Centellograma, angiografía pulmonar
• Dimeros D
• Ecocardiograma

FISIOPATOLOGIA DEL CORPULMONALE

Es el compromiso del corazón ventrículo derecho (estructura y función) como

consecuencia de enfermedad primariamente pulmonar ó vinculada con
trastornos de la fisiología respiratoria, el mal funcionamiento puede ser una
consecuencia de un padecimiento pulmonar intrínseco o un movimiento torácico
anormal o una depresión ventilatoria por los centros respiratorios
El concepto de Corpulmonale está ligado al de hipertensión pulmonar, ya que
el aumento del trabajo cardiaco para vencer la resistencia periférica pulmonar es
lo que causa la hipertrofia miocárdica, la descompensación del corazón derecho
es una consecuencia –casi siempre presente en alguna fase de la enfermedad,
pero no imprescindible para su diagnóstico.
Etiopatogenia: Tres mecanismos generales de Corpulmonale pueden ser
distinguidos:

1. Enfermedad básicamente vascular. - Con disminución de la luz o de la

distensibilidad de grandes o pequeñas arterias.
Son ejemplos:
Tromboembolismo pulmonar de repetición
Hipertensión pulmonar primaria
Arteritis pulmonar extensa (granulomatosis de Wagener)
Obstrucción vascular provocado por fármacos, toxinas y
Radiaciones.

tiene un componente anatómico que fácilmente explica la hipertensión

pulmonar y el consiguiente compromiso de las cámaras derechas del
corazón.

2. Enfermedad pulmonar difusa. - Que compromete generalmente

parenquima y vías aéreas.
Son ejemplos: EPOC
Fibrosis Intersticial Pulmonar difusa
Neumoconiosis
Fibrosis Quística
Bronquiectasias

3. Trastornos de la fisiología pulmonar, es decir de las estructura y vías

responsables del mecanismo respiratorio que no sea el pulmón y el árbol
respiratorio.
 Son ejemplos:
Obesidad (apnea del sueño, síndrome de Pidwick)
Cifoescoliosis
Fibrosis pleurales
Enfermedades neuromusculares
Depresión de los centros respiratorios
Acidosis Pulmonar
Mal de alturas crónico
Hipoventilación alveolar difusas

Mecanismo ventilatorio inadecuado por los centros respiratorios:

Hipoventilación alveolar primaria o idiopática (Curva de Ondini. Vértigo de

montaña crónico)

Las enfermedades agrupadas en los puntos 2 y 3 pueden ser mejor

comprendidas etiopatogenicamente, si recordamos que la hipoxia que originan
es causa de vasoconstricción (como son generalmente de enfermedades crónica
y progresiva) el estado de contracción arterial está conservado, pudiendo en
estado avanzado, presentar hipertrofia de la musculatura de la pared vascular

Fisiopatología del corpulmonale:

Enfermedad Hipoventilación Bloqueo alveolo Desproporción

vasooclusiva alveolar capilar V/Q
generalizada

Hipoxia

Hipertensión Pulmonar

Hipertrofia ventricular derecha

CORPULMONALE

Compensado Descompensado
Pueden establecerse tres mecanismos básicos de hipoxia de origen pulmonar:
• Hipoventilación alveolar generalizada.
• Bloqueo alvéolo-capilar.
• Trastornos de ventilación y perfusión

La hipoventilación alveolar generalizada por síndrome restrictivo puede ser

perfectamente individualizada en lo que se refiere a la génesis fisiopatológica: la
renovación del aire alveolar no se hace como es debido y los intercambios
gaseosos pasa a ser realizados con tensiones alveolares inadecuadas, resultan
hipoxia é hipercapnia más o menos proporcionales y correlacionada con la
intensidad del trastorno. Este grupo de enfermedades puede ser clasificado
como sigue:

A) Central.- Trastornos de los centros nerviosos reguladores de la respiración:

1. Funcional : Acción de drogas depresoras
Intoxicación por CO2
Alcalosis metabólica.
2. Anatómica.
Tumores cerebrales
Hemorragias cerebrales
Edema cerebral

B) De la caja torácica.-
Cifoescoliosis y otras deformaciones
Enfermedades neuromusculares
Fibrotórax
Obesidad
En el síndrome de bloqueo alveolocapilar, las tensiones parciales de CO2 son
normales o bajas, dependiendo de la tentativa de compensación de la hipoxia
por hipoventilación. Los ejemplos son la neumonitis y las fibrosis interticiales.

Trastornos de ventilación/perfusión, donde la proporción de ventilación y

perfusión no está en límites normales a nivel de cada unidad respiratoria,
resultando hipoxia que puede o no estar acompañada por retención de CO2. Se
clasifican de la siguiente forma
A) Obstrucción bronquial:
Bronquitis crónica/Enfisema pulmonar obstructivo.
Asma bronquial crónico.
B) Distorsión vascular:
Fibrosis pulmonares masivas.

Consecuencias fisiopatológicas.- La principal consecuencia fisiopatológica de

la hipertensión pulmonar es la hipertrofia ventricular derecha (caso crónico) ó
dilatación de esa camara (caso agudo), el aumento de la presión ventricular se
transmite a la aurícula y a los vasos ocasionando presión venosa central y
periféricas aumentadas.
• La onda A del pulso yugular es gigante.
• La taquicardia es la regla, como mecanismo de compensación cardiaca.
• La hipoxia, siempre presente, es causa de policitemia, hipervolemia y
cianosis de tipo central.
 • La depresión miocárdica consiguiente a la hipoxia sobre todo en la fase
de agudización del corpulmonale crónico.
• El flujo coronario se encuentra disminuido, en virtud de la dificultad de
retorno venoso por los vasos de Thebesio y por el seno coronario.
• Cuando las reservas cardíacas no son ya capaces de compensar los
efectos adversos de la hipertensión pulmonar, de la depresión
miocardíaca y del déficit de irrigación coronaria, se instala la insuficiencia
cardiaca derecha (Corpulmonales descompensado)

Clasificación clínica.-
1.- Corpulmonale agudo. - Generalmente es consecuencia de la embolia
pulmonar importante. Las consecuencias fisiopatológicas aparecen de manera
súbita y el cuadro de descompensación cardíaca es de aparición aguda, muchas
veces acompañado de shock, (aparte de la embolia debido a tromboembolismo),
también las embolias: grasosas, gaseosa ó amniótica pueden causar este
cuadro, el neumotórax de gran volumen especialmente si es bilateral o de tipo
hipertensivo causa el cuadro de descompensación aguda por reducción súbita é
intensa del lecho vascular pulmonar
2.- Corpulmonale subagudo. - Las características clínicas son similares, pero
de instalación más lenta. La causa más común es la diseminación carcinomatosa
linfática. La disposición linfática periarterial en el pulmón es el sustrato anatómico
del síndrome, los vasos linfáticos se disponen en las vainas de los vasos
arteriales, formando una verdadera corona que los circunda. De esta forma,
cuando la diseminación y la turgencia linfática se instalan, las arterias
pulmonares sufren compresión extrínseca y se instala hipertensión pulmonar
subaguda.
3.- Corpulmonar crónico.- La instalación de la cardiopatia pulmonar es lenta,
dependiendo del avance de la enfermedad pulmonar, la descompensación
cardiaca es más o menos tardía.
4.- Corpulmonar crónico agudizado.- Cuando un factor de agudización de la
hipoxia o de la oclusión arterial (bronquitis aguda, embolia pulmonar, depresión
del centro respiratorio, traumatismo torácico), se superpone a la enfermedad
básica, la descompensación cardíaca puede aparecer súbitamente o agravarse
considerablemente.

FISIOPATOLOGÍA DE SÍNDROME DEL DISTRES RESPIRATORIO DEL

ADULTO

Antecedentes.- Durante fines de la década de 1960 y comienzos de1970,

apareció el síndrome clínico denominado síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA). El surgimiento de nuevas modalidades de tratamiento redujo la
mortalidad aguda por insuficiencia cardiovascular y renal en el contexto de la
terapia intensiva; esto permitió que los pulmones surjan como el órgano con
insuficiencia predominante después de politraumatismo o shock.
En 1920 Winternitz había introducido el concepto de Daño Alveolar Difuso y
asociaron con el SDRA describiendo el hallazgo anatomopatológico de
atelectasia congestiva o pulmón de shock una entidad que puede verse en el
daño alveolar difuso también observó que luego de la lesión, la reparación en el
pulmón es comparable con la de cualquier otro órgano, involucra dos procesos
separados:
 1. Regeneración
2. Reemplazo.

1.- Esto se presenta en el pulmón cuando su población de células epiteliales

estables se regenera luego de una lesión leve y la membrana basal y el estroma
subyacente del pulmón permanecen intactas.
2.- Es en esta circunstancia que se espera el restablecimiento de la estructura
normal sin rastros de la lesión previa.
El ejemplo más clásico de la capacidad de los pulmones de responder de esta
forma es la neumonía neumocócica lobular, pero a veces la respuesta pulmonar
a una lesión provoca tanto la regeneración como el reemplazo por tejido
conectivo, un ejemplo es el Daño Alveolar Difuso, un proceso anatomopatológico
que se ve en los pacientes con una Lesión pulmonar aguda (LPA) y el SRDA.

Definición.-
El DAD se define como una serie secuencial de cambios anatomopatológicos
consistentes, si bien no específico, en los pulmones, como consecuencia de un
espectro de factores lesivos que dañan las células endoteliales o el epitelio
alveolar, es decir es parte de un patrón de lesión pulmonar aguda que también
incluye la Bronquiolitis Obliterante-Neumónica en Organización (BONO) y
Neumonía Intersticial Aguda (NIA), cada proceso es único, pero todos comparten
dos aspectos microscópicos:
• Uniformidad temporal (las lesiones tienen la misma edad, la lesión y la
respuesta se produjeron en un punto en el tiempo)
• Proliferación de fibroblastos.

El DAD es una reacción inespecífica del pulmón ante una multitud de agentes
agresores. El denominador común es la lesión endotelial y alveolar que
determina una exudación de fluidos y células que en ocasiones progresa a una
extensa fibrosis intersticial pulmonar. El hallazgo patológico más característico
de la etapa aguda del DAD es la presencia de membranas hialinas que al
microscopio óptico se visualizan como un material homogéneo eosinófilo
y que se extiendo sobre la superficie interna de los alveólos (Las
membranas hialinas están conformada por restos necrótico de células
epiteliales y proteínas séricas que han pasado desde el torrente
circulatorio al espacio alveolar debido al aumento en la permeabilidad de
la barrera alvéolo-capilar)

El distres respiratorio agudo es un síndrome caracterizado: por edema

pulmonar no cardiogénico debido a la alteración de la permeabilidad de la
membrana capilar pulmonar y que se presenta con insuficiencia respiratoria
grave, infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminución de la
distensibilidad pulmonar, la mortalidad es elevada.

El SDRA en general se caracteriza por una reacción inmuno-violenta y en

apariencia caótica que lleva al daño alveolar difuso, la trombosis microvascular
pulmonar, la agregación de células inflamatorias y el estancamiento del flujo
sanguíneo en los pulmones.
Esta reacción en cadena origina un aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar y un exceso de agua pulmonar extravascular.
Una vez iniciada, la cascada fisiopatológica lleva a una:

• Hipoxemia arterial intensa.

• Hipertensión arterial pulmonar.
• Evidencias radiográficas de edema de pulmón.
• Pulmones rígidos no distensibles.

En esta descripción previa queda implícito que el SDRA no es una enfermedad

única sino más bien un síndrome fisiopatológico.
Ashbaugh y col. y Petty y col. llamarón la atención sobre este síndrome y se les
adjudica el acrónimo correspondiente en ingles (ARDS), no obstante, pueden
hallarse muchas descripciones clínicas muy exactas.

Entre los muchos sinónimos del SDRA tenemos:

• Enfermedad por membrana hialina del adulto

• Síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.
• Atelectasia congestiva, Pulmón de Da Nang, Atelectasia hemorrágica.
• Síndrome del pulmón hemorrágico, Atelectasia postraumática.
• Pulmón de bomba, Pulmón de shock, Pulmón de trasplante, Pulmón
húmedo traumático, Pulmón húmedo, Pulmón blanco.

Las definiciones clínicas aceptadas del SDRA en general incluyen los siguientes
elementos:

• Hipoxemia arterial severa.

• Infiltrados radiográficos bilaterales compatibles con un edema de pulmón.
• Distensibilidad pulmonar disminuida.
• Presencia de un episodio devastador o de factores de riesgo definibles.

Los criterios para el diagnóstico del SDRA utilizados en los estudios clínicos
variaron con los años, gran parte de la controversia en cuanto a este síndrome
se origina en la falta de definiciones clínicas precisas.
En 1994 la Sociedad Americana Torácica y la europea llevaron a cabo un
congreso de consenso en la que se desarrollaron definiciones uniformes de la
lesión pulmonar aguda (LPA) y el SDRA.
La lesión pulmonar aguda se definió como un síndrome de aumento de la
permeabilidad de la membrana capilar alveolar asociado con un conjunto de
hallazgos clínicos, radiológicos y fisiológicos no explicados por una hipertensión
auricular izquierda ó capilar pulmonar.
Los criterios específicos para el diagnóstico de la LPA son los siguientes:
1. Oxigenación arterial alterada con una relación PaO2/FIO2 < 300 más
alla del nivel de presión positiva de fin de espiración (PEEP).
2. Infiltrados bilaterales en la radiografía de toráx frontal.
3. Presión de enclavamiento capilar pulmonar < 18 mm Hg ó ningún
hallazgo clínico que sugiera una presión auricular izquierda aumentada
El término SDRA se reserva para el extremo más severo del espectro de LPA
La severidad del SDRA es variable.
Se describió un sistema útil de puntaje de la lesión pulmonar que incorpora el
aspecto radiográfico, la severidad de la hipoxemia, el nivel de PEEP utilizado y
la distensibilidad del aparato respiratorio.
Componentes y valores individuales del puntaje de lesión pulmonar.

Componente Valor

Puntaje de la radiografía de tórax:

• No consolidación alveolar 0
• Consolidación alveolar limitada a 1 cuadrante 1
• Consolidación alveolar limitada a 2 cuadrantes 2
• Consolidación alveolar limitada a 3 cuadrantes 3
• Consolidación alveolar en los 4 cuadrantes 4

Puntaje de hipoxemia:
• PaO2/FIO2 > 300 0
• PaO2/FIO2 225 – 299 1
• PaO2/FIO2 175 – 224 2
• PaO2/FIO2 100 – 174 3
• PaO2/FIO2 < 100 4

Puntaje de la PEEP (durante ventilación asistida)

• PEEP < 5 cm H2O 0
• PEEP 6 – 8 cm H2O 1
• PEEP 9 – 11 cm H2O 2
• PEEP 12 – 14 cm H20 3
• PEEP > 12 cm H20 4

El valor final se obtiene luego de dividir la suma total, por la cantidad de

componentes que se utilizaron.
Puntaje

No existe lesión pulmonar 0

Lesión pulmonar leve a moderada 0,25 – 2,5
Lesión pulmonar severa > 2,5

Incidencia. - La incidencia actual varia de 1,5 a 5,3 por 100.000 habitantes por
año. Una parte importante del problema para determinar la incidencia exacta fue
la falta de una definición precisa del SDRA antes de la conferencia de consenso
estadounidense-europea. La incidencia parece ser menor cuando se aplican
criterios más estrictos.
Etiología. - Numerosos y variados procesos se relacionan de manera casual
con el SDRA. La mayor parte del tratamiento aún es de sostén, no obstante, en
muchos casos es esencial un tratamiento específico dirigido, de modo que la
búsqueda cabal de la causa resulta crítica.
Se identificaron factores de riesgo del desarrollo del SDRA, los que parecen
conllevar el mayor riesgo para los pacientes son la sepsis (especialmente el
shock séptico por microorganismos gram negativos).
Pepe y col. informaron un efecto aditivo de los factores de riesgo:
• 25% de los pacientes desarrollaba SDRA con un solo factor de riesgo.
• 42% lo presentaba con dos factores de riesgo.
• 85% los presentaba con tres factores de riesgo.

Procesos asociados con el síndrome de distres respiratorio agudo.

Shock: Séptico Salicilatos

Hemorrágico Clordiazepóxido
Cardiogénico Colchicina
Anafiláctico Dextran 40, 70
Aspiración de contenido gástrico
con pH < 2,5 Ergotamina
Traumatismos: Organofosforados
Contusión pulmonar Paraquat
Fracturas multiples Ritodrina
SRIS Arabinosido de citosina
TEC. Bleomicina
Casi ahogamiento Sustancia de contraste
Quemaduras Metabolicos:
Embolia grasa Insuficiencia renal
Lesión por aplastamiento Insuficiencia hepática
Infección: Cetoacidosis diabética
Bacteriana (Gram negativos) Otros:
Viral Pancreatitis
Micótica Circulación extracorporea
Mycobacteriana Cardioversión
Parasitaria Transfusiones multiples
Inhalación de gases y emanaciones tóxicas CID
Oxígeno (alta concentración) Reacción por leucoaglutinina
Humo Eclampsia
Dióxido de nitrógeno Corioamnionitis
Amoniaco Émbolos de líquido amniótico
Cloro Embolia gaseosa
Dióxido de azufre Infarto intestinal
Cadmio Embolia pulmonar neoplásica
Fosgeno Altas dosis de radiación
Fármacos, drogas y venenos Ahorcamiento
Cocaína Obstrucción de la vía aérea
Heroína Grandes alturas
Metadona Trasplante de médula ósea autóloga
Barbitúricos Lipectomia poraspiración
Etclorvinol IAM
Tiazidas Sobrecarga de volumen
Fluoresceína Inhalación de talco para bebés
Propoxifeno Enfermedad de Still
Crioglobulinemia esencial mixta.
Causas más importantes que producen SDRA:
• Sepsis y fallo multiorgánico.- Los procesos fisiopatológicos en la sepsis,
el shock séptico, el síndrome de fallo multiorgánico y el SDRA están muy
vinculados. Algunos investigadores creen que lo que llamamos SDRA es
solo manifestación pulmonar de una respuesta inflamatoria sistémica que
se desvió, se desarrolla un SDRA en alrededor de 25% de los pacientes
con una sepsis por microorganismo gram positivos, y se informo en 90%
de los pacientes con shock séptico por microorganismo gram negativos.
El SDRA inducido por una sepsis tiene una mayor mortalidad que el
asociado con otros factores de riesgo, cuando la sepsis se produce luego
del SDRA el origen típico de la infección específicamente se halla en los
pulmones, si una sepsis es la causa del SDRA, el origen típico de la
infección está en el abdomen.
• Traumatismos.- Los pacientes con lesiones severas están en una
situación de alto riesgo de desarrollar SDRA, tanto los traumatismos
torácicos como los extratorácicos, se involucran múltiples factores:
- una contusión pulmonar directa
- un shock hemorrágico
- las transfusiones múltiples
- la aspiración de contenido gástrico
- lesión cefálica
- una infección
- las fracturas de huesos largos con embolia grasa.
La incidencia del SDRA en los pacientes con politraumatismos que tiene
una sepsis es casi tres veces más elevado.
• Aspiración del contenido gástrico.- Produce una incidencia de 34%
especialmente si el pH es de menos de 2,5.
• Transfusiones de sangre.- La lesión pulmonar aguda relacionada con
transfusiones puede ser causada por una microembolia pulmonar con
microagregados de plaqueta y fibrina, reacciones de leucoaglutinación o
sangre no compatible.

Fisiopatología.- A pesar de las múltiples causas del SDRA, las consecuencias

fisiopatológicas son uniformes en grado notable, producen las siguientes
reacciones:

Respuesta inflamatoria. - Una intensa respuesta inflamatoria que causa daño

alveolar y endotelial agudo; una permeabilidad vascular aumentada, agua
pulmonar y proteínas, y el deterioro del intercambio gaseoso disponen la
situación para el de SDRA.
En la actualidad se estudian en forma cuidadosa los iniciadores y mediadores
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Los macrófagos desempeñan
un papel importante en el reconocimiento de iniciadores, como endotoxina, la
liberación de citocinas y la modulación de la respuesta inflamatoria.
Mediadores inflamatorios en el SDRA:
Citocinas: Prostaglandinas
Interleucinas Leucotrienos
Factor de necrosis tumoral Péptidos vasoactivos
Interferones Serotonina
Proteínas del complemento Histamina
Proteínas de activación por contacto Factores activadores de las
Bradiquinina plaquetas.
Proteinas de la coagulación
Trombina
Productos de degradación de la fibrina

Una serie de moléculas que se adhieren a la superficie celular (selectinas,

integrinas, moléculas de adherencia intercelular) también están involucradas en
esta secuencia de episodios
Los mediadores inflamatorios intervienen en el reclutamiento de neutrófilos hacia
la microcirculación pulmonar durante los estadios tempranos del SDRA, la
respuesta quimiotáctica de los neutrófilos en los pacientes con el síndrome es
de más del doble de lo normal, receptores de adherencia a la superficie lentifican
y luego fijan en forma estrecha los neutrófilos a la superficie endotelial capilar
pulmonar, posteriormente los neutrófilos liberan muchos agentes histotóxicos en
los pacientes con SDRA.

Endotoxina. - El lipopolisacarido (LPS) de las bacterias gran negativas es el más

común y el mejor estudiado iniciador el proceso inflamatorio que lleva a la LPA
y el SDRA. La proteína fijadora del lipopolisacárido (LPB) aumenta su
concentración más de 100 veces en las 24 horas siguientes a la liberación de la
endotoxina hacia la circulación.
El lípido A se fija a la LPB y este complejo a su vez se fija a receptores CD14 en
macrófagos, monocitos y neutrófilos.
La fijación en el receptor CD14 por parte del complejo LPB-LPS promueve la
transcripción de genes que codifican citocinas proinflamatorias, como el factor
de necrosis tumoral alfa y las interleucinas IL-1, IL-6.
Citosinas. - La secreción de citocinas hacia la circulación es un aspecto central
de la inflamación sistémica que lleva a la lesión pulmonar aguda. El TNF alfa, la
IL: 1, 6, 8 son citocinas de respuesta temprana que interactúan en una forma
compleja para iniciar, mantener y en algunos casos, regular en menos la
respuesta inflamatoria sistémica.
Selectinas. - Constituyen una familia de moléculas que promueven la adherencia
de los neutrófilos a la superficie endotelial. Estas moléculas glucoproteícas de
cadena única se denominan E, P y L para las selectinas endotelial, plaquetaria
se expresan en la superficie de las células endoteliales; la selectina L se expresa
en los leucocitos.
ß2-integrina y molécula de adherencia intercelular-1.- Las ß2 integrinas son
glucoproteinas que se expresan en la superficie de los leucocitos. La molécula
de adherencia intercelular-1 (ICAM-1) se expresa en la superficie de las células
endoteliales.
Interacciones entre neutrófilos y endotelio.- En los minutos a horas siguientes
a la exposición a mediadores proinflamatorios las superficies endoteliales
exhiben selectina P y E. Las uniones características entre las selectinas y los
neutrófilos son débiles, y por lo tanto la fijación es transitoria a medida que
fuerzas cortantes dentro de los capilares causan la efracción de las uniones. Así
las uniones se forman y se deshacen en forma repetida, para dar origen al
movimiento y la propulsión lentificados de los neutrófilos a lo largo de la
superficie endotelial.

La activación simultánea de los neutrófilos promueve el aumento de la expresión

de integrinas en las células, debido al movimiento lentificado, las integrinas de
los neutrófilos pueden formar uniones ajustadas con la ICAM-1 en la superficie
de las células endoteliales, lo que promueve así la adherencia de los neutrófilos
a las células endoteliales.

Una vez adheridos en forma estrecha a las células endoteliales, los neutrófilos
liberan intermediarios de oxígeno reactivos, peróxido de hidrógeno y enzimas
proteolíticas que causan el daño de las células endoteliales.

Productos histotóxicos de los neutrófilos

Oxidantes y radicales Enzimas proteolíticas

Anión superóxido Elastasa
Peróxido de hidrógeno Gelatinasa
Radical hidroxilo Colagenasa
Ácido hipoclórico Catepsina
Cloraminas Lisozima
Ácido cítrico Neurominidasa
Heparinasa
Otros
Proteínas catiónicas

Formación del edema pulmonar y lesión microcirculatoria.-

La formación de edema de pulmón en el SDRA es causada por una alteración
de la permeabilidad capilar alveolar. Es probable que las uniones intercelulares
endoteliales y epiteliales sean los focos primarios del flujo de líquido. Se produce
un aumento del flujo tanto de agua como de proteínas desde el espacio capilar
hacia los espacios intersticiales intraalveolares con presiones hidrostática
normales a bajas. Los mecanismos exactos que llevan a los cambios de las
uniones intercelulares no se comprenden por completo.

Lesión endotelial.- En los 30 minutos siguientes a la infusión de endotoxina a

ovejas se halla un aumento del edema intersticial. Pasada 1 hora pueden
observarse evidencias de lesión endotelial con el microscopio electrónico. Se
produce retracción celular, reducción de la función de barrera y muerte celular,
las células endoteliales lesionadas no sólo llevan a una brecha de la función de
barrera, sino que también contribuyen con la progresión de la LPA por medio de
la alteración de la expresión en la superficie celular de moléculas de adherencia
y la producción de prostanoides y citocinas.
Lesión epitelial. - En las 48 a 72 horas siguientes a una lesión pulmonar aguda
se produce un daño morfológico extenso de la barrera epitelial, la presencia de
concentraciones de proteínas elevadas en el líquido del edema pulmonar en los
pacientes SDRA, confirma la presencia de una lesión en el endotelio y el epitelio
alveolar pulmonar.
Surfactante. - Es secretado por las células alveolares de tipo II, disminuyen la
tensión superficial al cubrir el revestimiento alveolar y sirve para mantener
abiertos los alvéolos, a la vez que participan en el intercambio gaseoso. En el
SDRA se presentan diversas anormalidades del surfactante, entre las que se
incluyen la alteración en la cantidad de elaborada, así como de su composición
química, asimismo las proteínas séricas halladas en el espacio alveolar en el
SDRA inactivan al surfactante.
Mecánica pulmonar é intercambio gaseoso.- El anegamiento alveolar junto
con las anormalidades cualitativas y cuantitativas de la sustancia surfactante
lleva a una atelectasia difusa. La capacidad residual funcional reducida es un
signo característico del SDRA. Los alvéolos llenos con líquido y colapsados son
difíciles de expandir, esto explica la reducción de la distensibilidad pulmonar
observada en este síndrome, inclusive se describió el aumento de la resistencia
al flujo de gas en la vía aérea, la hipoxemia severa que se observa en el SDRA
es resultado del anegamiento alveolar avanzado y el colapso alveolar, que llevan
al shunt intrapulmonar y áreas de baja relación ventilación-perfusión (V/Q).
Fallo multiorgánico extrapulmonar.- Es probable que el SDRA represente la
expresión pulmonar de un proceso inflamatorio sistémico que causa la disfunción
de muchos otros órganos , el mecanismo de fallo multiorgánico no se comprende
bien.
Es probable que mucho de los mediadores que llevan a la lesión pulmonar aguda
también desempeñen un papel en la disfunción de otros órganos, las principales
hipótesis sugieren: que los mediadores llevan a la alteración del flujo sanguíneo
tisular por diversos mecanismos.
• La perfusión excesiva de tejidos con bajas relaciones de extracción de
oxígeno puede coexistir con áreas de relativa subperfusión.
• Los shunts arteriovenosos pueden aumentar en algunos lechos titulares,
de modo que los órganos afectados quedan subperfundidos.
• También puede haber pérdida o disminución de la capacidad para reclutar
capilares en el nivel tisular; esto altera más aun la capacidad para el ajuste
a las necesidades titulares locales.
• La lesión endotelial o parenquimatosa directa puede dar como resultado
el edema del órgano y aumentar las distancias de difusión para el aporte
de oxígeno y sustratos.
• En estas circunstancias la barrera de la mucosa intestinal contra las
bacterias puede resultar comprometida, con el resultado de la traslocación
de bacterias o productos bacterianos desde la luz intestinal hacia la
circulación sistémica. Así una vez iniciada, la respuesta inflamatoria
sistémica puede perpetuarse y amplificarse por diversos mecanismos.
Complicaciones asociadas con el síndrome de distrés respiratorio agudo:

Pulmonares
Embolos pulmonares
Barotraumatismo pulmonar
Intoxicación por Oxígeno.
Gastrointestinales
Hemorragia Gastrointestinal
Íleo, distensión gástrica
Neumoperitoneo.
Renales
Insuficienca renal
Retención de líquido
Cardiovasculares
Catéteres invasivos
Arrítmia, hipotensión
Bajo volumen minuto.
Infecciosas
Sepsis
Neumonía nosocomial
Hemáticas
Anemia, trombocitopenia
CID
Otras
Hepáticas
Endócrinas
Neurológicas
Psiquiátricas
Desnutrición

Aspectos clínicos.- Muchos de los aspectos clínicos específicos del SDRA

dependen de la causa, en general se desarrolla taquipnea y taquicardia en las
12 a 24 horas siguientes a la agresión inicial, disnea, se auscultan crepitaciones
de fin de espiración de tono alto en la totalidad de los campos pulmonares.
Los cambios radiográficos se tornan evidentes tempranos en la evolución del
proceso. Un aumento de los reparos intersticiales da lugar a infiltrados alveolares
más densos a medida que se produce el anegamiento alveolar. Es típico que los
infiltrados sean difusos; sin embargo pueden comenzar como un proceso focal y
luego generalizarse.
A medida que el síndrome progresa y se produce una fibrosis difusa, la
radiografía de tórax puede mostrar un aspecto en parches o nodular. La
aplicación de ventilación con presión positiva y PEEP altera el aspecto
radiográfico, la PEEP no disminuye el agua pulmonar pero aumenta la capacidad
residual funcional, esto hace que los pulmones parezcan mejor aireados en la
radiografía de tórax.
 FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Definición.- Se ha definido la respiración como “aquellos procesos vinculados

con el intercambio gaseoso entre un organismo y su medio”. De ello se deduce
que la insuficiencia respiratoria está relacionada con alteraciones de la captación
de Oxígeno ó la eliminación de CO2 y que estas anomalías deben reflejarse en
cambios de las presiones parciales de estos gases en la sangre arterial.
De tal modo, la medida de las presiones de los gases en la sangre arterial
proporciona la base para la definición de insuficiencia respiratoria, que es a la
vez precisa y clínicamente aplicable:
estado en el cúal la PaO2 se encuentra por debajo de 60 mm Hg, con
exclusión de la hipoxemia secundaria a comunicaciones intracardíacas de
derecha a izquierda ó la PaCO2 se encuentra por encima de 50 mm Hg con
exclusión de la hipercapnia secundaria a alcalosis metabólica.
Esta definición subraya el hecho de que la insuficiencia respiratoria es un
diagnóstico de laboratorio (gasométrico) y no clínico. (la insuficiencia respiratoria
no es una enfermedad en sentido estricto, sino un trastorno funcional del aparato
respiratorio provocado por una gran variedad de situaciones que, incluso,
pueden no afectar al parénquima pulmonar propiamente dicho por ejemplo las
intoxicaciones por sobredosis de sedantes y barbitúricos).
La relación local entre la ventilación y perfusión (relación V/Q) es la determinante
crítica del intercambio gaseoso y sus alteraciones van a implicar un trastorno de
este, llevando a la producción de insuficiencia respiratoria
Dado que el concepto de insuficiencia respiratoria se relaciona con los valores
de PaO2 y la PaCO2 es importante conocer todas aquellas situaciones que
pueden determinar valores incorrectos (por ejemplo, desconocimiento de la
FIO2) é inducir, por tanto, una interpretación errónea.
Sin embargo, no siempre resulta fácil interpretar correctamente la alteración de
los gases arteriales, en particular cuando el paciente se encuentra en
condiciones críticas, ya que junto con los factores intrapulmonares que regulan
el intercambio gaseoso existen otros, de origen extrapulmonar que también
influyen

Factores intrapulmonares y extrapulmonares que regulan la PaO2 y la

PaCO2

Factores intrapulmonares:
Difusión alveolocapilar de Oxígeno
Cortocircuito (shunt)
Relaciones ventilación/perfusión V/Q

Factores extrapulmonares:
Presión inspiratoria de Oxígeno
Ventilación, Gasto cardíaco, Hemoglobina
Consumo de Oxígeno, Temperatura corporal
Equilibrio acido – base.
Causas de insuficiencia respiratoria.- Multiples causas: - De acuerdo al
origen:
• De origen nervioso.- Estas a su vez se subdividen en central y
periférica
A nivel central:
- Las intoxicaciones por barbitúricos, alcoholismo crónico, etc. que
deprimen directamente los centros nerviosos a nivel central.
- Los traumatismo craneoencefálicos (hemorragia y edema de los núcleos
grises del bulbo.
- Infecciones y cuadros virales como la poliomielitis, parálisis de núcleos
vitales situados a nivel bulbar.
A nivel periférico:
- La sección accidental o traumática de nervios principales de la
respiración (frénicos).
- Compresiones procesos degenerativos o inflamatorios de nervios
motores que inervan los músculos respiratorios.
• De origen tóraco – pulmonar.- Estas causas se subdividen en 4 causas:

1. Extrapulmonar: Se considera a las de partes blandas como la

presencia de esclerodermia o los casos de quemaduras en los que
existe una deficiente expansión torácica al igual que en los cuadros de
miastenia o dermatomiositis. Las alteraciones de los huesos del toráx,
como el caso de fracturas múltiples de costillas o aún en las fracturas
simples (dolor), dificultan la función respiratoria pudiendo llevar a una
insuficiencia respiratoria.
Finalmente, las deformaciones torácicas: escoliosis, xifoescoliosis,
sinostosis
Costocondral como causas de insuficiencia respiratoria.

2. Intratorácica extrapulmonares: múltiples causas como los derrames

pleurales (gaseosos ó líquidos), las fibrosis pleurales, los derrames y
tumoraciones del mediastino. Las causas cardíacas como las
cardiopatías congénitas, la estenosis mitral, los cortocircuitos veno–
arteriales que son origen de insuficiencia respiratoria.

3. Intratorácica intrapulmonares: Son las más frecuente y se refieren a

las alteraciones de la vía aérea que impiden una buena ventilación en
los casos de obstrucción o colapso. Las alteraciones de los alvéolos
(ocupación, ruptura, fibrosis) o del intersticio que modifican la difusión
de los gases. Las alteraciones de los vasos (obstrucción, ruptura), las
embolias y las trombosis que modifican la relación
ventilación/perfusión.

4. Extratorácicas: Dentro de estas se encuentra la obesidad, la ascitis, el

íleo que comprimen el diafragma alterando la mecánica ventilatoria. La
cirugía de abdomen superior, las peritonitis, que alteran la movilidad
diafragmática. Los padecimientos de las extremidades inferiores
cuando son productores de émbolos a causa del clinostatismo.
Todas estas causas potenciales producen insuficiencia respiratoria por uno o
varios de los siguientes mecanismos:

1. Impidiendo la buena movilidad torácica y/o diafragmática.

2. Alterando la permeabilidad de las vías aéreas.
3. Produciendo alteraciones de tono o de permeabilidad del lecho vascular
pulmonar.
4. Alterando las características de la membrana alvéolo-capilar.
5. Produciendo una contaminación de sangre arterial con sangre venosa

En la mecánica de la respiración intervienen los siguientes procesos: La

ventilación, la perfusión, la difusión.

VENTILACION. - Para movilizar el aire del exterior hacia las unidades de

intercambio gaseoso de los pulmones se debe ejercer una fuerza suficiente
como para expandir los pulmones y la pared torácica y vencer la resistencia y la
inercia del sistema, de manera que el aire fluya a través del árbol
traqueobronquial. En condiciones normales esta fuerza es generada por
contracción de los músculos de la respiración, pero a veces es proporcionada
por un ventilador mecánico. En cualquier caso, el volumen de gases que llega a
las unidades de intercambio gaseoso individuales está determinado por las
propiedades: mecánicas del parénquima pulmonar, las vías aéreas y la pared
torácica.
1.- Propiedades estáticas.- Tanto los pulmones como la pared torácica son
estructuras distensibles que poseen propiedades elásticas porque se necesita
una fuerza para expandirlos y cuando se suprime esa fuerza, retroceden a su
volumen original. Aún cuando los pulmones y la pared torácica son similares por
ser órganos elásticos, difieren considerablemente en cuanto a su volumen de
reposo cuando no existe fuerza expansiva. Esto significa que los pulmones y la
pared torácica tienen diferentes relaciones volumen-presión y que se adaptan en
forma individual. Además. Las relaciones volumen-presión de los pulmones y la
pared torácica son las que mantienen el volumen pulmonar normal en personas
sanas, y ocasionan un volumen anormal en pacientes con diversas
enfermedades respiratorias.

Entre los volúmenes pulmonares los más importantes son:

• Capacidad vital.- (CV) es el volumen de gas que puede ser exhalado
después de una inspiración máxima.
• Volumen residual.- (VR) es el volumen de gas que queda en los pulmones
al término de una espiración máxima.
• Volumen corriente.- (VC) es el volumen de gas inspirado y exhalado
durante cada respiración.
• Capacidad residual funcional.- (CRF) es el volumen de gas que queda en
los pulmones en posición espiratoria final en reposo de los pulmones y la
pared torácica.
• Capacidad pulmonar total.- (CPT) es el volumen de gas contenido en el
pulmón al término de una inspiración máxima.
Pulmones.- Dado que los pulmones se colapsan casi por completo, se requiere
una pequeña cantidad de presión para expandirlos con la misma cantidad de gas
que normalmente se encuentra en el VR. Para insuflarlos más, se requiere una
pequeña cantidad de presión adicional es el VC. Cuando los pulmones están
insuflados al máximo es la CPT.
La fuerza total que hace que el pulmón humano insuflado retroceda hacia
adentro se origina en dos partes diferentes: en parte proviene del propio tejido
pulmonar y en parte de la película de material tensio-activo que tapiza las
unidades respiratorias pulmonares.
Las propiedades de retroceso elástico de los pulmones rigen su distensibilidad.
La distensibidad de los pulmones (CL) es el cambio de volumen ( V) producido
por un cambio de la presión de distensión es decir:
V
CL =
P
2.- Propiedades dinámicas.- Para que el aire fluya desde el exterior del
organismo hacia las unidades de intercambio gaseoso se debe ejercer una
fuerza muscular o mecánica para vencer no sólo las propiedades de retroceso
elástico de los pulmones y la pared torácica, sino también sus propiedades de
resistencia y de inercia. A diferencia de la distensibilidad de los pulmones y de
la pared torácica, que no se ven afectadas por el movimiento y se miden en
condiciones estáticas, las fuerzas necesarias para vencer la resistencia y la
inercia están influidas de manera notable por la velocidad del flujo aéreo y, en
consecuencia, estos son propiedades dinámicas.
La resistencia de las vías aéreas depende del número, la longitud y el área de
corte transversal de las vías aéreas conductoras, también está demostrado que
la resistencia de las vías aéreas varia con los cambios de volumen pulmonar, los
cambios de volumen pulmonar por encima de la CRF tienen poco efecto sobre
la resistencias de las vías aéreas, pero entre la CRF y el VR la resistencias de
las vías aéreas aumenta rápidamente
La prueba que refleja la resistencia al flujo de aire en el interior de las vías aéreas
es el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), que se expresa por la
relación de la capacidad vital forzada (CVF), en pacientes con obstrucción de las
vías aéreas la espiración enérgica puede hacer que las vías aéreas se estrechen
o se cierren de manera que la CVF puede ser inferior a la CV; la magnitud de la
diferencia entre los valores es la medida de la severidad del fenómeno
denominado atrapamiento de aire.
La relación VEF1/CVF disminuye con la edad en personas normales después de
llegar a la edad adulta y por lo general es más alta en la mujer que en el hombre.

PERFUSION.- La distribución del flujo sanguíneo está determinada, sobre todo,

por el gradiente vertical de la presión arterial pulmonar, que varía
considerablemente.
En condiciones normales los pulmones “aceptan” todo el volumen minuto
cardíaco de sangre proveniente del ventrículo derecho efectúan el intercambio
de O2 y CO2 entre la sangre y los gases alveolares, y devuelven la sangre
arterializada al ventrículo izquierdo para ser distribuida por el resto del
organismo. Aún cuando el flujo sanguíneo que va hacia el pulmón es mayor que
el destinado a cualquier otro órgano, la presión en la circulación pulmonar es
baja, la presión arterial pulmonar es aproximadamente una quinta parte de la
presión de las arterias sistémicas. No sólo la circulación pulmonar es un sistema
de alto flujo-baja presión en reposo, sino que también puede acomodar
aumentos del volumen minuto cardíaco durante el ejercicio, hasta varias veces
los valores de reposo, con un pequeño aumento de la presión arterial pulmonar,
esto significa que la resistencia vascular pulmonar es baja al principio y
disminuye aún más cuando aumenta el flujo sanguíneo pulmonar.

Distribución del flujo sanguíneo pulmonar.- En personas normales el flujo

sanguíneo es mayor en las regiones inferiores del pulmón, donde la presión
arterial pulmonar es máxima y, a la inversa, el flujo sanguíneo es menor en las
regiones superiores, donde la presión arterial pulmonar es mínima.
En el pulmón en posición erecta en condiciones de reposo, los ápices apenas
están perfundidos, y existe considerablemente mayor cantidad de flujo
sanguíneo por unidad de volumen pulmonar hacia las regiones inferiores que
hacia las superiores.
Puede dividirse el pulmón en zonas de acuerdo con las relaciones entre la
presión alveolar (Palv), presión arterial pulmonar (PPA) y presión venosa pulmonar
(PPV) o presión auricular izquierda.
Esquemáticamente pero con representación funcional se divide al pulmón en un
paciente de pie en 3 zonas de arriba hacia abajo zona 1, zona 2 y zona 3:
Zona l:
La presión arterial pulmonar es insuficiente para elevar la sangre lo bastante
como para perfundir las región más alta del pulmón, además, se muestran los
capilares pulmonares colapsados porque la presión alveolar que los rodea
excede las presiones tanto arterial como venosa pulmonar ( Palv > PPA > PPV )
zona donde no hay irrigación sanguínea.
Zona 2:
El flujo sanguíneo comienza en la zona 2, a la altura en que el efecto hidrostático
de la presión en la arteria pulmonar se “siente” por primera vez; el flujo sanguíneo
aumenta en forma constante por debajo de este nivel por la presión arterial
pulmonar se eleva progresivamente. De tal manera, las condiciones en la zona
2 que se han comparado con una cascada, son tales que la presión arterial
pulmonar excede la presión alveolar, pero la presión alveolar excede la presión
venosa (PPA > Palv > PPV). Debido a que el efecto de la presión venosa no se
transmite a la zona 2, la presión impulsora del flujo sanguíneo a través de la zona
está determinada por la diferencia entre las presiones arterial pulmonar y
alveolar.
Zona 3:
La zona 3 comienza al nivel en el cual se “siente” el efecto de la presión venosa,
por lo tanto, las condiciones son tales que las presiones arterial y venosa
pulmonares exceden la presión alveolar (PPA > PPV > Palv) y la presión impulsora
del flujo sanguíneo está determinada por la diferencia de presión ordinarias entre
la arteria pulmonar y la vena pulmonar.
 Colapso

Cascada

Distensión

En sujetos sanos en posición erecta la mayor parte del pulmón se halla en la

zona 3; existe comúnmente una pequeña zona 2 hacia el ápice y no existe zona
1 en absoluto.
Es obvio que el cambio de las presiones hidrostática en relación con la altura del
pulmón debe afectar la distribución del flujo sanguíneo. En consecuencia, el flujo
sanguíneo pulmonar es más uniforme en supinación que en la posición erecta
porque disminuye la altura vertical del pulmón y las presiones son relativamente
constantes, de igual forma, el ejercicio en posición erecta eleva las presiones
arterial y venosa pulmonar de manera que el flujo sanguíneo que va hacia las
regiones superiores aumenta y la perfusión general es más uniforme que en
reposo.
Es posible medir fácilmente la distribución del flujo sanguíneo pulmonar
mediante sustancias radioactivas, como agregados de albúmina, Tecnecio 99,
Xe 133, disueltos en solución fisiológica, que pueden detectarse mediante
contadores externos después de su inyección intravenosa.
Además de proporcionar un flujo sanguíneo para el continuo intercambio
gaseoso, la circulación pulmonar tiene otras funciones importantes:
1. Actúa como filtro del drenaje venoso de prácticamente todo el organismo.
2. Suministra sustratos para las necesidades nutritivas y metabólicas del
pulmón, incluyendo la síntesis de surfactante.
3. Sirve de reservorio de sangre para el ventrículo izquierdo.

DIFUSION.- La circulación pulmonar lleva continuamente sangre venosa mixta

a los capilares de los pulmones y la ventilación asegura la entrega periódica de
aire nuevo a los espacios alveolares. En cuanto llega un nuevo incremento de
sangre al extremo arterial de una capilar, está expuesta a una mezcla de gases
del otro lado de la membrana alveolocapilar, que está compuesta por el gas que
queda de la respiración anterior enriquecida por el gas de la última.
En este instante, debido a las diferencias de concentración – o presión – de O2
y CO2 entre la sangre capilar pulmonar y el gas alveolar, comienza la difusión de
ambos gases.
La difusión es el proceso esencial mediante el cual el O2 es incorporado al
organismo y el CO2 es eliminado del organismo.
La cantidad real de cada gas que ingresa o sale de los pulmones está regulada
por los procesos que afectan la difusión y por el sistema transportador de la
corriente sanguínea: el O2 reacciona únicamente con la hemoglobina, y el CO2
lo hace en parte con la hemoglobina y en parte con el agua para formar
bicarbonato.
Los únicos dos gases que se pueden usar para medir la capacidad de difusión
de los pulmones son el O2 y el CO2; son adecuados debido a su capacidad
exclusiva de combinarse químicamente con la hemoglobina. De tal modo, ambos
deben difundirse a través de la membrana alveolocapilar en cantidades tan
grandes para saturar la hemoblogina disponible a la presión del gas que
predomina en los alvéolos, que puede no ser posible que se produzca el
equilibrio completo antes de que los eritrocitos que contienen hemoglobina
abandonen los capilares pulmonares y cese la transferencia de gases. De ambos
gases el que se emplea más comúnmente para la medida de la capacidad de
difusión es el CO2 debido a la facilidad y la conveniencia de aplicar las diversas
pruebas.

Los factores que afectan la capacidad de difusión del CO2 está determinado por:
1. La solubilidad y la difusibilidad del CO2 en cada una de las capas de la
barrera aire-sangre.
2. La superficie y el espesor de la barrera.
3. La velocidad de la reacción química entre el CO2 y hemoglobina en el
interior de los eritrocitos.
Los valores normales para la capacidad de difusión de CO2 dependen
principalmente del volumen pulmonar de la persona y, por lo tanto, se hallan
estrechamente relacionados con el tamaño corporal especialmente con la altura.
La capacidad de difusión es normalmente más alta en supinación que en
posición erecta, porque la postura modifica el volumen corriente.
Equilibrio de la oxihemoglobina.- Cada gramo de hemoglobina puede reaccionar
y servir de transportador hasta de 1,34 ml de O2. De tal modo, la capacidad de
O2 de la sangre está determinada por la concentración de hemoglobina “activa ”
Afinidad entre el oxígeno y la hemoglobina.- La reacción química reversible entre
el O2 y la hemoglobina se define por la curva de equilibrio de la oxihemoglobina:
• Factores que aumentan la afinidad del oxígeno con la hemoglobina son:
Hipotermia
Alcalemia
Hipocapnia
2-3-difosfoglicerato disminuido
Presencia de CO-hemoglobina.
Presencia sulfohemoglobina ó metahemoglobina
La afinidad aumentada se suele conocer como desviación de la curva de
disociación hacia la izquierda. (efecto Haldane)
• Factores que disminuyen la afinidad de oxígeno con la hemoglobina son:
Fiebre
Acidemia
Hipercapnia
2-3-difosfoglicerato aumentado
La afinidad disminuida se conoce como desviación de la curva de
disociación hacia la derecha (efecto Bohr)

Fisiológicamente, el efecto Haldane tiene mucho mayor importancia para el

transporte de CO2 que el efecto Bohr para el transporte de O2. Se explica el
efecto Haldane por la mayor capacidad de la hemoglobina no oxigenada de
combinarse (es decir amortiguar) los iones H liberados durante la disociación del
ácido carbónico y de formar compuestos carbamínicos.
 Consecuencias Fisiopatológicas y clínicas de la hipoxia

Efectos adaptativos o tentativas de compensación.- La hiperventilación es

una consecuencia de gran importante en la hipoxia crónica, pero no en la
insuficiencia respiratoria de instalación aguda. Esto se explica porque, cualquier
gran hiperventilación tenderá a disminuir las tensiones arteriales de CO2
(hipocapnia), que terminará por neutralizar la tendencia a la hiperventilación. Ya
en el tipo crónico, más difícilmente ocurre disminución de PaCO2 debido a la
intensidad y gravedad del trastorno respiratorio.
Hay tendencia a la hipertensión arterial, taquicardia y aumento del débito
cardíaco desde el comienzo de la hipoxia aguda y severa. En fase más
avanzada, aparecen: hipotensión arterial, bradicardia y descenso del “output”,
probablemente por depresión de los centros nerviosos.
En la hipoxia crónica, las variaciones hemodinámicas no suelen ser relevantes,
a no ser que hay un factor de agudización.
En lo que se refiere al tono arteriolar, se verifica vasoconstricción cutánea y
visceral (inclusive renal) y vasodilatación cerebral y coronaria, esto sería una
tentativa de mantener la oxigenación en niveles normales en territorios nobles.
En la hipoxia crónica, la hiperproducción de eritropoyetina y la consiguiente
hiperglobulia tienden a compensar la saturación arterial, el aumento de glóbulos
rojos, sin embargo, acarrea aumento de la viscosidad sanguínea causa
coadyuvante de hipertensión pulmonar.

Efectos nocivos. - La hipertensión arterial pulmonar consiguiente a la

vasoconstricción es uno de los efectos más importantes de los bajos niveles de
PaO2.
Las lesiones relacionadas con la carencia de aporte de oxígeno a los tejidos
deben ser correlacionadas con el flujo sanguíneo (dependiente de la reactividad
vascular, del mantenimiento de la luz vascular y del efecto de la hipoxia y de la
hipercapnia sobre el tono vascular) y a la tasa de hemoglobina.
Es necesario tensiones parciales de oxígeno muy bajas para que se produzcan
lesiones neurológicas y miocárdicas, en dependencia exclusiva de la hipoxia.
Pueden ser observados: inquietud, confusión, delirio y pérdida de la conciencia,
por acción deletérea sobre el sistema nervioso central, a nivel coronario los
principales efectos son arritmias y lesión miocárdica.
Otras manifestaciones la hipoxia crónica es causa frecuente de dedos
hipocráticos.

Consecuencias Fisiopatológicas y clínicas de la hipercapnia

Efectos de la hipercapnia. - Cualquier aumento agudo de la PaCO2 provoca

hiperventilación como tentativa de corrección. En la hipercapnia crónica, esto no
es totalmente verdadero ni proporcional al trastorno; existe una especie de
adaptación del organismo a las tensiones parciales crecientes.

Este efecto excitante de los centros respiratorios puede ser invertido en niveles
muy altos de PaCO2 es así como, en tensiones por arriba de 100 mm Hg,
deprimen la respiración y esa depresión no es exclusiva del centro respiratorio.
El CO2 en altas concentraciones tiene efecto narcótico, siendo causa de
bradipsiquismo, depresión, anorexia, cefalea, desorientación y en grado
extremado, de coma (coma hiperbárico).

El efecto sobre la circulación arterial periférica es resultado de la acción recíproca

entre un mecanismo central, que tiende a la vasoconstricción y otro periférico
(regional), del cual obedece la ventilación

Se suele observar vasodilatación cerebral y, por otro lado, vasoconstricción

renal. De la vasodilatación cerebral dependen:
• Aumento de la presión de líquido cefalorraquideo.
• Edema de papila
• Edema cerebral.

El efecto hipercrínico de la hipercapnia es bien conocido, resultando:

• Sudoración viscosa
• Hipersalivación
• Hipersecreción gástrica
• Aumento de la secreción bronquial
• Posiblemente hay pérdida excesiva de cloro y potasio por los túbulos
renales.
• La hipercapnia podría concurrir a la vasoconstricción arterial pulmonar.

Efectos sobre el equilibrio ácido-básico. - El pulmón es responsable en

condiciones normales, de la eliminación de cerca de 15.000 mEq. de ácido
carbónico en un período de 24 horas, contra 60 a 80 mEq de ácido fijo eliminado
por el riñón en igual período. Como el principal amortiguador de los trastornos
ácido-básico es el sistema bicarbonato/ácido carbónico, el mantenimiento del pH
sanguíneo depende, en último del análisis de la relación: función
pulmonar/función renal.
Fisiopatología de la Insuficiencia respiratoria:

Síndrome obstructivo
Síndrome restrictivo
Síndrome de bloqueo A-C
Síndrome de defecto de
perfusión.
Síndrome desproporción V/Q

HIPOXIA HIPERCAPNIA

Cianosis Vasoconstricción Acidosis

pulmonar Respiratoria

Hipercrinia
Hiperglobulia Hipertensión
pulmonar

Vasoconstricción
cerebral
Viscosidad
Sanguínea Cor-pulmonar
Aumentada

Edema Aumento de
Cerebral la tensión de
LCR

Síntomas Psíquicos
 TIPOS CLÍNICOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Aguda. - Debida generalmente a medicamentos depresores de los centros

respiratorios, traumatismos torácicos, obstrucción de vías aéreas superiores,
asma bronquial, inundación alveolar o paro cardíaco.
En el curso del shock y de la septicemia puede ocurrir lesión de la célula
endotelial del capilar pulmonar, con trasudación intersticial y posteriormente,
edema alveolar con posible alteración de la sustancia surfactante y formación de
membrana hialina. Se trata de insuficiencia respiratoria aguda (angustia
respiratoria del adulto), principalmente por bloqueo alvéolo-capilar.
De modo semejante, la inhalación de ciertos gases, la aspiración de vómitos y la
oxigenoterapia prolongada con concentraciones elevadas, pueden causar
lesiones parecidas, con síndrome clínico idéntico.
Los efectos nocivos son consecuencia, sobre todo, de la hipoxia. El óbito puede
producirse en un período aproximado de 4 minutos, cuando hay paro respiratorio
ú obstrucción completa de las vías respiratorias.
Crónica. - Las enfermedades crónicas suelen evolucionar con gases
sanguíneos normales, durante un período relativamente prolongado. A
continuación, sólo en condiciones de ejercicio suelen alterar las presiones
parciales de gases arteriales. En fase avanzada, se instala insuficiencia
respiratoria, aún en reposo.
Cuando, por cualquier razón, empeoran las condiciones respiratorias de manera
súbita, se produce la agudización de la insuficiencia respiratoria crónica. En la
mayoría de los casos, el factor sobreagregado es uno o varios de los siguientes:
infección broncopulmonar, insuficiencia cardíaca izquierda, medicamentos
depresores del centro respiratorio, traumatismo torácico, intervenciones
quirúrgicas, embolia pulmonar.
 FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES
OBSTRUCTIVAS

Las enfermedades pulmonares obstructivas (EPO) tienen en común, desde

un punto de vista funcional, la existencia de limitación al flujo espiratorio,
siendo su base anatómica el estrechamiento de la vía aérea.
Existen diversas enfermedades que pueden determinar obstrucción
bronquial, es decir limitación al flujo espiratorio. Tal es el caso de situaciones
que determinan la obstrucción de la luz de la vía aérea, ya sea por la
presencia de cuerpos extraños (por ejemplo aspiración accidental), así como
por la presencia de moco o broncoconstriccion en la enfermedad
bronquiectásica, el Asma Bronquial, el Enfisema pulmonar, o por alteraciones
en la pared de la vía aérea
(en el caso de la traqueomalacia o el crecimiento de neoplasias hacia la luz
bronquial), o finalmente por la obstrucción bronquial permanente y
progresiva.

Consecuencias funcionales del estrechamiento de la vía aérea.-

Las consecuencias del estrechamiento de la vía aérea son:

1. Limitación del flujo espiratorio
2. Hiperinsuflación
3. Distribución inhomogénea de la ventilación.

1.- Limitación del Flujo Espiratorio. - Las enfermedades obstructivas que

analizamos se caracterizan por la afectación de la vía aérea intratorácica, por
lo que el estrechamiento de la vía aérea compromete particularmente la
espiración, puede verificarse también cierta limitación del flujo inspiratorio, en
el caso de la bronquitis crónica (BC) y en el Asma, pero siempre de menor
entidad que la limitación espiratoria del flujo aéreo. Es decir que, en estas
afecciones, el estrechamiento de la vía aérea persiste durante todo el ciclo
respiratorio, pero se magnifica durante la espiración.
Si recordamos que las estructuras que se encuentran dentro del tórax están
sometidas a los cambios de presión intratorácica que ocurren durante la
respiración, vemos que las presiones negativas intratorácicas durante la
inspiración tienden a mantener abierta la vía aérea, al disminuir la presión
dentro de la vía aérea (Pva), la presión intrapleural (Ppl) y la presión
intratorácica
(Pit).
Durante la espiración estos pacientes deben poner en juego los músculos
respiratorios accesorios (espiración activa) para lograr expulsar el aire desde
los pulmones hacia el exterior a través de una vía estrechada.
El esfuerzo muscular espiratorio produce aumentos de la Ppl , de la Pva , y por
ende de la Pit , a valores supraatmosféricos. Esto genera dos consecuencias:
v La presión muscular (Pmus) se transmite al alveólo favoreciendo la
salida de aire hacia el exterior.
v La Pmus también se transmite al espacio pleural aumentando la Ppl ,
este aumento tiende a comprimir la vía aérea, magnificando por
consiguiente su estrechamiento. Ello explica la limitación
particularmente espiratoria del flujo aéreo en la BC y el Asma.
La limitación del flujo espiratorio se evidencia en la espirometría por el
descenso de la relación VEF1/CVF% por debajo de su valor normal. En la BC
y en el Asma, el FEFmax y el FEF25% disminuyen debido al aumento de la
resistencia de vía aérea provocado por el estrechamiento de la gruesa vía
aérea (VAG). En el Enfisema, en cambio, ambos disminuyen debido a la
disminución de la Presión de encogimiento elástico (Pel) para cualquier nivel
de volumen pulmonar. En cualquiera de estas afecciones, la fatiga muscular
puede dar cuenta de un mayor compromiso de dichos flujos al disminuir la
Pmus.

2.- Hiperinsuflación.- El término hiperinsuflación se refiere al aumento del

volumen de aire atrapado dentro de los pulmones. Ello es particularmente
común en el Enfisema, sin embargo, también ocurre en los enfermedades
que originariamente comprometen la vía aérea gruesa (VAG) tales como la
BC y el Asma, cuando la afección progresa hacia la vía aérea pequeña
(VAP). es posible estimar el grado de hiperinsuflación por medio de la
radiografía de tórax, utilizando la planimetría, pero para su confirmación es
necesario el análisis de los volúmenes y capacidades pulmonares.
El estrechamiento de la VAP determina su cierre prematuro durante la
espiración con el aumento consiguiente de la capacidad residual funcional
(CRF) y del volumen residual (VR). El aumento de ambos genera el descenso
de la capacidad vital (CV) y el aumento de la capacidad pulmonar total (CPT).
En el enfisema es característico el gran aumento del VR y de la relación
VR/CPT, siendo menos pronunciados en la BC. Los mecanismos que
generan hiperinsuflación son esencialmente distintos en ambos extremos del
espectro de la EPOC. En la BC se debe a estrechamiento y compresión
dinámica de la VAP debido a cambios inflamatorios extendidos a dicho nivel.
En constraste en el Enfisema es causada por disminución del calibre de la
VAP debido a la pérdida del soporte elástico radial y fundamentalmente por
su colapso dinámico.
En la mayoría de los pacientes con EPOC, el VR y la CRF se encuentran
típicamente elevados en proporción al grado de obstrucción de la vía aérea.
Con grados leves de obstrucción puede estar discretamente elevado el VR.
El efecto del incremento del VR sobre la CV depende de la rapidez con la que
ocurre la hiperinsuflación y de la existencia de remodelación torácica. Así, en
un paciente con enfisema, el aumento del VR es progresivo y lento,
ocurriendo, por tanto, durante varios años. La caja torácica tiene tiempo para
adaptarse cambiando su forma y volumen (torax en tonel) y como
consecuencia de ello la CV se mantiene relativamente normal hasta etapas
avanzadas de la enfermedad, a pesar de incrementos importante del VR,
CPT y VR/CPT. En contraste, en la BC, ocurre hiperinsuflación sin cambios
marcados en las dimensiones de la caja torácica, lo que explica una
disminución franca de la CV.

3.- Distribución Inhomogénea de la Ventilación.- El estrechamiento de la

vía aérea afecta la distribución de la ventilación. La ventilación pulmonar es
producida por la contracción rítmica de los músculos inspiratorios, que
causan la expansión de los pulmones y el tórax. Para ello, la fuerza muscular
debe vencer las fuerzas que se oponen a la entrada de aire a los pulmones:
las resistencias elásticas (complacencia) y las resistencias dinámicas (Rva).
La distribución de la ventilación, es decir, del aire inspirado, en las diferentes
unidades pulmonares regionales, dependerá de la resistencia (R) y de la
complacencia (C) regional. El producto RC se denomina constante de tiempo
(RC), puesto que determina la velocidad de llenado y de vaciado alveolar
durante la ventilación y se mide en segundos.
En la enfermedad pulmonar las constantes de tiempo regionales se alteran y
se produce distribución inhomogénea de la ventilación, todo debido a
modificaciones en la R y en la C. Por ejemplo la unidad pulmonar con
aumento de la R (por ejemplo la BC o en el Asma) tendrá una constante de
tiempo anormal y la mayor parte de la ventilación se desviará hacia la unidad
con RC normal. De modo similar, las unidades pulmonares con aumento de
la C (por ejemplo Enfisema) están menos ventiladas que aquellas con RC
normal. Por lo tanto, el estrechamiento de la vía aérea y la disminución de la
elasticidad en la EPOC alteran las RC de las unidades comprometidas,
generando el predominio de unidades con baja relación de V/Q. Esta
distribución inhomogénea de la ventilación altera la eficiencia del pulmón
como intercambiador de gases y se convierte en un mecanismo de
insuficiencia respiratoria.

Alteraciones del intercambio gaseoso.

En la EPOC las alteraciones del intercambio gaseoso a nivel pulmonar

constituyen uno de los trastornos de mayor repercusión sistémica.
El desequilibrio de la distribución de la relación V/Q conduce a la hipoxemia
con hipercapnea (insuficiencia respiratoria tipo II), ó a la hipoxemia con
normo o hipocapnia (insuficiencia respiratoria tipo I). La diferencia alveolo
arterial de oxígeno (DA-aO2) está aumentada, ya sea en estado estable como
en la descompensación y se corrige con la administración de O2. La prueba
de hiperoxia es normal, pues el mecanismo de hipoxemia (y también el de
hipercapnea) es el predominio de unidades con baja relación V/Q . Sin
embargo cuando coexiste neumonía u otra causa de shunt intrapulmonar, la
administración de O2 puede no corregir la hipoxemia, y la prueba de la
hiperoxia es anormal.
Mediante la técnica de los gases inertes múltiples, Wagner encontró que los
pacientes con EPOC pueden presentar tres patrones diferentes de
distribución de la relación V/Q, los cuales cobran mayor intensidad Durante
las agudizaciones de la enfermedad
• El patrón de tipo H (High V/Q) se caracteriza por una
distribución bimodal de la ventilación, con una proporción
significativa de ella hacia las unidades con elevada relación
V/Q. El patrón H se vincularía al enfisema. La disrupción de los
septos alveolares con la destrucción concomitante de vasos
sanguíneos en zona aún ventiladas, explicarían el predominio
de regiones con elevada relación V/Q. La hipoxemia leve que
habitualmente presentan estos pacientes, se atribuye a la
hipoperfusión de unidades pulmonares mal ventiladas por
destrucción concomitante de septos alveolares y de vasos
sanguíneos.
• El segundo patrón, tipo L (Low V/Q), se caracteriza por la
distribución bimodal de la perfusión, presentando un aumento
 de la perfusión en unidades con baja relación V/Q. Este patrón
parece vincularse con la obstrucción parcial de la vía aérea de
la bronquitis crónica, y se explica la hipoxemia muchas veces
severa que presentan estos pacientes.
• En el tercer patrón, tipo H-L (High-LowV/Q), tanto la ventilación
como la perfusión se distribuyen en forma bimodal. En
cualquiera de estos tres patrones de distribución V/Q el shunt
está ausente o es de escasa magnitud. Ello es atribuible a la
eficiencia de la ventilación colateral, lo que permite la
ventilación de las unidades completamente obstruidas.

Un factor que disminuye el grado de desequilibrio V/Q es la vasoconstricción

pulmonar hipóxica (VPH). Esta respuesta local frente a la disminución de
PaO2 reduce la perfusión de las regiones pobremente ventiladas,
disminuyendo al mínimo la hipoxemia arterial. La administración de altas
concentraciones de O2 , en ocasiones, puede provocar un deterioro de la
oxigenación arterial al liberar la VPH dirigiendo por ende, una proporción
significativa de la perfusión a regiones con unidades pulmonares mal
ventiladas.
Clasicamente, se sostenía que la retención de CO2 del paciente con EPOC
se debìa a la depresión del impulso inspiratorio que parte de los centros
respiratorios. Sin embargo, en los pacientes retencionistas de CO2 se
demostró que el impulso neuromuscular es mayor que en individuos
normales y que en pacientes no retencionistas para la misma producción de
CO2. El principal mecanismo de hipercapnia crónica en la EPOC. A medida
que la enfermedad avanza el predominio de unidades con bajo V/Q aumenta
progresivamente la retención de CO2.Esto exige que las unidades con
elevada relación V/Q deban incrementar su ventilación en forma muy
excesiva para mantener la PaCO2 normal, debido a la relación hiperbólica
entre la ventilación alveolar y eliminación de CO2. La consecuencia inevitable
es la hipercapnia debido al aumento del espacio muerto fisiológico (VDf), pues
el incremento de la ventilación de dichas unidades se torna insuficiente para
eliminar el exceso progresivo de CO2, y puede considerarse ventilación
desperdiciada. De hecho el patrón respiratorio de estos pacientes se
caracteriza por hiperventilación con una frecuencia respiratoria (fr) mayor y
un volumen corriente (Vc) menor que en los individuos normales y que en
paciente no retencionistas, para niveles comparables de incremento de la
Ventilación minuto (VE).

Alteraciones vasculares pulmonares en la enfermedad obstructiva.

La EPOC no solo afecta la vía aérea sino a todo el pulmón, inclusive a las
arterias pulmonares. La hipertensión arterial pulmonar vinculada a la EPOC
es una entidad que agrava el pronóstico de los pacientes que la padecen. La
hipoxemia determina vasoconstricción arterial pulmonar y es mejorada con la
oxigenoterapia. La hipercoagulabilidad es un hecho demostrado en estos
pacientes. Esto puede estar debido a los aspectos inflamatorios vinculados a
las exacerbaciones de la enfermedad. A esto se agrega un engrosamiento
intimal, hipertrofia muscular de las arteriolas, trombosis in situ, pérdida de
arteriolas capilares y precapilares, apoptosis de células endoteliales septales
y una disminución en la expresión del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) y uno de sus receptores, el VEGFRII, en los pulmones de
los pacientes con enfisema.
Se entiende por cor-pulmonale ó corazón pulmonar, a la hipertrofia de las
cavidades cardíacas derechas producto de la enfermedad pulmonar.
El cor-pulmonale crónico se produce como consecuencia de una hipertensión
arterial pulmonar (HAP) sostenida, cursando en las primeras etapas con
hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho. El aumento del segundo ruido
cardíaco en el foco pulmonar es un signo de HAP. En la evolución, el gasto
cardíaco desciende primero durante la actividad física y luego en el reposo,
mientras que la presión de llenado de ventrículo derecho se eleva.
Posteriormente aparecen los elementos clínicos de la insuficiencia ventricular
derecha (IVD). Como mecanismo de HAP en la EPOC se plantea el
desarrollo de vasoconstricción pulmonar debido principalmente a la hipoxia
alveolar (VPH) y a la disminución del pH que ocurren por la alteración del
intercambio gaseoso.
La HAP se mantendría debido a cambios estructurales a nivel arteriolar
secundarios a la VPH y a destrucción de lecho vascular.

Efectos sistémicos de la EPOC.

Dentro de las manifestaciones sistémicas se encuentran las alteraciones de

músculos respiratorios y esqueléticos, la inflamación sistémica, el estrés
oxidativo, las alteraciones del metabolismo que llevan a la desnutrición, a la
osteoporosis, las alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico y
alteraciones acido-base, entre otros
 FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES
RESTRICTIVAS

Las enfermedades pulmonares restrictivas (EPR) son un grupo heterogéneo

de afecciones, que se caracterizan desde el punto de vista fisiopatológico por
la reducción de los volúmenes pulmonares. El diagnostico de restricción
pulmonar puede sospecharse mediante el examen físico del paciente. La
espirometría sugiere el diagnóstico cuando la capacidad vital (CV) y los flujos
espiratorios forzados están descendidos en combinación con el hallazgo del
VEF1 expresado como porcentaje de la CVF (VEF1/CVF%) normal o
aumentado. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico de restricción
pulmonar requiere la disminución de la capacidad pulmonar total (CPT).
Las EPR pueden originarse a partir de la afectación de los distintos
componentes del sistema respiratorio externo: Tórax óseo, sistema
neuromuscular, pleura, intersticio pulmonar y alvéolo. La patología
neuromuscular, del tórax óseo y pleural, generalmente permanece confinada
a la estructura afectada. Por el contrario, las enfermedades primariamente
intersticiales o alveolares afectan por lo general ambas estructuras del
parénquima pulmonar, dada su íntima relación.
La regla de oro para identificar la EPR es la determinación de los volúmenes
pulmonares, puesto que permite:
-Confirmar el diagnóstico de restricción
-Caracterizar la disminución de los volúmenes pulmonares en homogénea o
inhomogénea.
-Establecer el grado de severidad de la restricción, lo que tiene implicancias
en el pronóstico y el tratamiento del paciente.
Enfermedades que afectan los componentes del sistema respiratorio
externo
1. Enfermedades intersticiales
A. Etiología conocida
Inhalación de polvos inorgánicos (neumoconiosis)
Inhalación de polvos orgánicos (neumonitis por hipersensibilidad)
Fármacos
Tóxicos
Radiaciones
B. Etiología desconocida
Enfermedad del colágeno
Fibrosis pulmonar idiopática
Síndromes pulmonares hemorragíparos
Enfermedades linfocitarias infiltrativas
Vasculitis pulmonar.
2. Enfermedades Alveolares
Edema pulmonar cardiogénico
Sindrome de distres respiratorio del adulto
Neumonía
3. Enfermedades del Tórax óseo
Cifoescoliosis
Espondilitis anquilosante
Pectun excavatum
Aplastamiento torácico
 4. Enfermedades neuromusculares
Sección de la médula espinal
Parálisis diafragmática
Miastenia gravis
Distrofia muscular
Síndrome de Guillain Barré
Esclerosis lateral amiotrófica
5. Enfermedades pleurales
Derrame pleural
Fibrotórax
Mesotelioma

Fisiopatología.
En todos los casos, si la enfermedad es de suficiente magnitud, causa
reducciones de la capacidad vital (CV) y de la capacidad pulmonar total
(CPT). Por lo general, la CV disminuye antes que se verifiquen descensos de
la CPT. En las enfermedades óseas, neuromusculares y pleurales, los
volúmenes pulmonares disminuyen por reducción del volumen de la pared
torácica. Por ejemplo: la cifoescoliosis limita la excursión del tórax óseo, las
afecciones neuromusculares que comprometen los músculos inspiratorios
limitan la expansión de la pared torácica; y el fibrotórax limita la distensión del
parénquima pulmonar subyacente. La disminución de la distensibilidad de la
pared torácica actúa restringiendo la CPT, al no hallar oposición de la fuerza
muscular. Por contraste, las enfermedades que aféctan predominantemente
el intersticio pulmonar, generan reducciones de la CPT y la CV por aumento
del retroceso elático pulmonar, debido a la disminución de la complacencia,
mientras que las afecciones predominantemente alveolares (edema
neumonía) si bien disminuyen la complacencia pulmonar específica (es decir,
aquella corregida para los volúmenes pulmonares) generan restricción
particularmente por disminución del parénquima pulmonar funcionante, al
disminuir el número de alvéolos aireados.

Enfermedad pulmonar intersticial.

Las enfermedades intersticiales se caracterizan por la disminución de la
complacencia pulmonar. Como consecuencia se produce disminución
inhomogénea de los volúmenes pulmonares, incremento del calibre de la vía
aérea, cambios de las propiedades mecánicas dinámicas del pulmón,
aumento del trabajo respiratorio, distribución inhomogénea de la ventilación y
alteración del intercambiador gaseoso.
Concluyendo entonces, las enfermedades intersticiales son enfermedades
restrictivas que se caracterizan por la disminución inhomogénea de los
volúmenes pulmonares, pues la reducción de la CPT y la XV se acompañan
de un menor descenso o ninguneen el VR. Como consecuencia, la relación
VR/CPT se eleva.

Enfermedades que afectan predominantemente los alvéolos.

En las patologías de afectación fundamentalmente alveolar, tales como el
edema pulmonar o neumonía, si bien existe disminución de la complacencia
pulmonar, la reducción de los volúmenes pulmonares se debe principalmente
a la disminución de parénquima funcionante por la pérdida de unidades
alveolares. Ello explica que en estos casos la restricción pulmonar se
caracteriza por la reducción homogénea de los volúmenes pulmonares.
En el edema pulmonar cardiogénico, el edema intersticial puede provocar
hipoxemia debido a que la disminución de la complacencia pulmonar genera
predominio de unidades pulmonares con baja relación V/Q.
Sin embargo, el intercambio gaseoso no se compromete seriamente hasta
que el fluido alcanza el espacio intraalveolar. El edema alveolar provoca
hipoxemia sobre todo por la llegada de flujo sanguíneo a las unidades no
ventiladas (shunt intrapulmonar). La ausencia de ventilación de dichas
unidades se debe al colapso o atelectasia que tiene lugar en los alvéolos, a
consecuencia de la disminución de la tensión superficial debido a la
presencia del líquido de edema.
En el edema pulmonar por hiperpermeabilidad (lesión pulmonar aguda o LPA
o síndrome de distrés respiratorio agudo SRDA, la alteración gasométrica
característica es una hipoxemia severa y refractaria a la administrción de O2,
la hipoxemia se debe fundamentalmente a un aumento del shunt
intrapulmonar que suele ser mayor del 20% del gasto cardiaco.

Enfermedades que afectan el tórax óseo.

Estas enfermedades que pueden causar restricción pulmonar, las más
frecuentes son la cifoscoliosis y la espondilitis anquilosante.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad sistémica que compromete
múltiples articulaciones, es más común en el sexo masculino y generalmente
comienza entre la tercera y cuarta década. La reducción de la expansión
pulmonar puede presentarse tanto en las enfermedades pulmonares
obstructivas con hiperinsuflación como en las restrictivas. En la espondilitis
anquilosante existe, por lo general, una discreta disminución de la CV, lo que
puede ser atribuible a la preservación de la función diafragmática.
En la cifoscoliosis la deformación de la caja torácica es evidenciable en el
exámen físico y en la radiografía de tórax, desde etapas muy tempranas de la
enfermedad, el paciente puede manifestar disnea asociada a reducción de
los volúmenes pulmonares. La reducción del volumen de la caja torácica
supera el incremento del retroceso elástico de la pared, dando como
resultado la disminución de la CRF acompañada de una discreta disminución
o de ningún cambio en el VR. Como regla, la CV disminuye en proporción al
grado de deformación de la pared torácica.

Enfermedades neuromusculares.
Los trastornos neuromusculares más frecuentes asociados a enfermedades
pulmonares restrictivas son la miastenia gravis, el síndrome de Guillan Barré,
la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y la sección de la médula espinal.
La disminución de la fuerza inspiratoria máxima causa un descenso de la
capacidad inspiratoria (CI) y por tanto de la CPT, mientras que la disminución
de la fuerza de los músculos espiratorios desciende la CV y el volumen de
reserva espiratorio (VRE).
La CRF es por definición un volumen pulmonar de reposo y por consiguiente
suele no afectarse en la enfermedad neuromuscular.
Las enfermedades neuromusculares determinan la reducción inhomogénea
de los volúmenes pulmonares, caracterizada por disminuciones de CPT, CV,
y VRE acompañada de CRF y VR dentro de límites normales o aún elevados.
La contractilidad reducida de los músculos inspiratorios y la fatigabilidad
aumentada, conducen a la hipercapnia e hipoxemia características de la
hipoventilación de las enfermedades neuromusculares.
Tanto la miastenia gravis como la ELA conducen a hipoventilación crónica
con agudizaciones, en tanto que las lesiones de la médula y el sindrome de
Guillan Barré también puede manifestarse como episodios aislados de
hipoventilación aguda.

CI

CI

VRE
CPT

VRE

CRF

VR VR

Normal Cifoescocliosis
 170
FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA

ESTOMAGO. - Es la porción más dilatada del tracto gastrointestinal, mide 10 a

12 cm de diámetro transversal máximo y 25 a 30 cm de longitud.
El estomago de divide en 5 segmentos: cardias, fundus, cuerpo, antro y píloro.
El estomago está compuesto por cuatro capas titulares: mucosa, submucosa,
muscular propia y serosa.
Mucosa.- La superficie de la mucosa se encuentra tachonada por los orificios
de las fositas gástricas que se extienden en su profundidad. Estas estructuras
están tapizadas por las glándulas gástricas, que contienen células secretoras.
Las diferencias entre las células que componen estas glándulas caracterizan
las distintas porciones anatómicas del estómago.
Las glándulas cardiales contienen células mucosas claras y son similares a las
glándulas del antro, el fundus y el cuerpo contienen las glándulas oxínticas con
un gran porcentaje de células oxínticas (parietales) y principales.
Las glándulas oxínticas en el cuerpo y en el fondo contienen células parietales,
células principales y también células mucosas del cuello y células endocrinas.
Las células parietales, que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco, son
células grandes y piramidales, más abundantes en la porción media de la
glándula y que se encuentran ocupadas por una gran cantidad de mitocondrias.
Las células principales (cimógenas), que secretan pepsinógeno, son más
abundantes en la porción más profunda de la glándula y se caracterizan por la
presencia de gránulos de cimógeno voluminosos y muy retractiles. Estos
gránulos, que son secretados durante la estimulación, contienen pepsinógeno,
el precursor de la pepsina.
Las células endócrinas y paracrinas, esparcidas en las glándulas del estómago
proximal y distal, poseen gránulos secretorios prominente que contienen
hormonas peptídicas, cada célula usualmente contiene solo una hormona
peptídica.
La mayoria de las células endócrinas posee un ribete en cepillo que da a la luz.
Se cree que el borde luminal de las células actuaría como un quimiorreceptor
que percibe el contenido intraluminal y que libera hormonas en respuesta a esa
percepción, en estas células se han identificado la presencia de gastrina,
somatostatina, glucagón y bombesina por inmunorreactividad.
El antro contiene las glándulas pilóricas, que desembocan en las fositas
gástricas que están situadas más profundamente que las del cuerpo y el
fundus.
Músculo liso. - La pared gástrica posee tres capas musculares: Longitudinal
(externa), circular (media), y oblicua (interna). En términos de función motora,
el estómago puede ser dividido en una porción proximal y otra distal.
El estómago proximal, incluyendo el fundus y la parte proximal del cuerpo, se
expande con el objeto de contener los alimentos y los líquidos, esta parte
mantiene una presión intragástrica constante ante grandes alteraciones del
volumen y determina en gran medida la velocidad con la cual los líquidos
abandonan el estómago.
El estómago distal incluyendo el antro, genera contracciones peristálticas
intensas que trituran o dispersan los alimentos sólidos para formar pequeñas
partículas y controla el vaciamiento de los alimentos sólidos.
La musculatura gástrica permite al estómago expandirse para contener los
alimentos ingeridos recientemente y triturar mecánicamente los alimentos
sólidos para formar partículas más pequeñas.
El vaciamiento del contenido gástrico hacia el duodeno de modo uniforme y
predecible durante un período de 3 – 4 horas.
Sistema nervioso. - Es intrínseco y puede funcionar independientemente de la
inervación extrínseca; este sistema nervioso es denominado sistema nervioso
entérico (SNE) que consiste principalmente en dos plexos nerviosos:
1. Plexo mientérico (de Auerbach)
2. Plexo submucoso (de Meissner)
Estos plexos reciben impulsos desde el sistema nerviosos central a través del
nervio vago (parasimpático) y desde los nervios esplácnicos mediante el
ganglio céliaco (simpático).
En general las acciones directas de los nervios simpáticos son
inhibitorias: ejemplo la disminución del pH duodenal o la distensión intestinal
determinan una reducción de la motilidad gástrica. La rama eferente de este
reflejo es adrenérgica o simpática.
El nervio vago (colinérgico) media la relajación del fondo gástrico, coordina el
peristaltismo en el cuerpo y en el antro y la relajación del píloro. El vago
también incrementa la secreción de ácido y pepsina frente a todo estímulo.
Varios nervios gástricos del SNE contienen péptidos y probablemente utilicen
dichos péptidos como neurotransmisores. En estos nervios se ha identificado
la presencia de péptido intestinal vasoactivo (PIV), sustancia P, somatostatina,
encefalinas, bombesina, y colecitoquininas (CCK), sustancias que
probablemente actúen como neurotransmisores.
Acciones de los diversos péptidos hallados en los nervios gástricos:

Péptido Acción

1.- Bombesina 1.- liberación de gastrina, contracción del

músculo liso.
2.- Encefalinas 2.- Acción difusa sobre el músculo liso
3.- Colecistocinina 3.- Afecta el músculo liso antral y el píloro
retrasa el vaciamiento gástrico.
4.- Sustancia P 4.- Contrae el músculo liso
5.- Somatostatina 5.- Numerosas acciónes inhibitorias;
inhibe el ácido gástrico y la secreción de
pepsinógeno, retrasa el vaciamiento
gástrico.
6.- Péptido intestinal vasoactivo 6.- Relaja el músculo liso é incrementa el
(PIV) flujo sanguíneo.

Secreción ácido gástrica

La secreción gástrica consiste principalmente en:

• Ácido clorhídrico
• Pepsinógeno
• Moco
El ácido clorhídrico es activamente secretado por las células parietales y puede
mostrar una concentración de hasta 150 mEq/litro, una concentración de
hidrogeniones mayor a un millón de veces la del plasma.
La gastrina, histamina y la acetilcolina estimulan las células parietales para que
secreten ácido.

Mecanismos celulares de la secreción ácida. - La enzima responsable de la

secreción ácida es una ATPasa dependiente del potasio que se encuentra
localizada exclusivamente en las membranas celulares apicales de las células
parietales.
Esta enzima bombea hidrógeno hacia la luz y lo intercambia por el potasio en
un proceso que requiere ATP.
La acción de la histamina se correlaciona con los niveles de AMP cíclico y de
adenilciclasa en las células y es potenciada por los inhibidores de la
fosfodiesterasa.
La histamina es bloqueada por los antagonistas de los receptores H-2.
La acetilcolina y la histamina ejercen una potente acción sinérgica recíproca,
los antagonistas de los receptores H-2, ó los anticolinérgicos reducen
significativamente la secreción ácida debido a que cualquiera de estos agentes
es capaz de bloquear la potenciación recíproca entre la histamina y la
acetilcolina.
La gastrina determina un pequeño pero significativo aumento de la secreción
ácida a nivel de las células parietales. Cuando la gastrina es administrada con
un inhibidor de las fosfodiesterasas se convierte en un secretagogo potente.
Para que la gastrina induzca una secreción ácida es necesario que el calcio se
encuentre presente en el medio, mientras que la histamina sola no requiere la
presencia de calcio.
Fisiología de la secreción ácida. - Normalmente, la secreción basal de ácido
oscila entre 2 y 10 mEq/hora, después de una comida, secreción ácida
aumenta y alcanza un máximo en el curso de dos horas.
Ca

K=H
Gastrina ATPasa
H+

K+
Histamina
AMPc Luz

Acetilcolina Ca+

La secreción ácida gástrica ha sido dividida en tres fases:

1. Fase cefálica.- La idea de los alimentos, inducida por imágenes ú olores

apetitosos, determinará la producción de ácido. Este efecto, que puede
ser anulado mediante una vagotomía.
 2. Fase gástrica.- La presencia de una comida en el estómago determina
una secreción ácida gástrica a través de varios mecanismos. El
contenido proteico de los alimentos determina la liberación del
secretagogo gástrico, Gastrina desde las células G antrales. El grueso
de la comida determina la expansión del estómago y activa los
receptores colinérgicos para el estiramiento en la pared del estómago.
Estas fibras colinérgicas actúan sobre la célula parietal para estimular la
secreción ácida. Además, el alimento propiamente dicho ejerce una
cierta acción amortiguadora y usualmente determina una elevación del
pH gástrico hasta 5. La elevación del pH facilita tanto la secreción de
gastrina como de ácido.
3. Fase intestinal.- Cuando los alimentos ingresan en el intestino delgado
se produce un incremento adicional de la secreción ácida gástrica.
Hormonas y sustancias que pueden afectar la secreción ácida gástrica

Acción Estimulación Inhibición

Secreción ácida Gastrina, CCK VIP.

Histamina, Acetilcolina Somatostatina
Secretina
Liberación de gastrina Bombesina Secretina, VIP, GIP
Glucagón PP
Secreción pancreática de Bic. CCK, Secretina, VIP
Retardo del vaciamiento gástrico CCK

Secreción de Pepsinógeno.- Son secretados por las células principales en

respuesta a los mismos estímulos que promueven la secreción ácida gástrica.
Los pepsinógenos también se encuentran contenidos en las células mucosas
de las glándulas cardiales, oxínticas, y pilóricas y son activados a pepsina
cuando el pH es inferior a 5.
Las pepsinas son enzimas que llevan a cabo el clivaje de las uniones
peptídicas, en particular aquellas que contienen fenilalanina, tirosina ó leucina.
La pepsina actúa en forma óptima en presencia de un pH de 2 y es inactivada
en presencia de un pH mayor de 5.
Secreción de moco y bicarbonato.- El moco gástrico, un gel formado por
glucoproteína y agua secretado por las células mucosas presentes en todo el
estómago, recubre y lubrica la mucosa y confiere protección contra las
abrasiones. No se sabe si el moco gástrico actúa amortiguando el ácido
gástrico.
Parecería ser que la estimulación vagal (como la aplicación tópica de
acetilcolina), la secretina y los análogos de la prostaglandina E2 son factores
que incrementan la producción gástrica de moco.
Las células mucosas gástricas también secretan bicarbonato, el cual se
deposita sobre la superficie externa de las células mucosas y posee una
difusión relativamente escasa dado que se encuentra recubierto por moco,
entonces el bicarbonato actuaría localmente para neutralizar el ácido y proteger
a la célula mucosa de la digestión ácida.

Secreción de factor intrínseco.- El factor intrínseco gástrico, es una

mucoproteina de 60.000 daltons, es esencial para la absorción de la
cobalamina (vitamina B – 12), con la cual forma un complejo que se fija a sitios
receptores específicos en el íleon. Es secretado juntamente con el ácido por
las células parietales, con los mismos estímulos (vagal, colinérgico, gastrina,
histamina).

FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

Definición. - Las úlceras pépticas son lesiones en la mucosa duodenal o

gástrica que han sido provocadas por la digestión del ácido y la pepsina y se
vuelven vulnerables a ella.
Esto deja una zona desnuda de la mucosa susceptible a la digestión posterior.
Las úlceras con mayor frecuencia se producen a nivel de la unión entre el
cuerpo y el antro del estómago sobre el lado antral o no secretor de ácido y a
una distancia de 1 cm proximal o distal con respecto al píloro son denominadas
úlceras prepilóricas.
Las úlceras que aparecen en una situación más proximal del estómago son
llamadas úlceras gástricas.
Fisiopatología.- En las úlceras gástricas es frecuente encontrar una gastritis
inespecífica no erosiva crónica y una hiposecreción ácida.
El ácido y la pepsina son los principales agentes causales de las úlceras;
cualquier procedimiento quirúrgico que reduzca la secreción ácida gástrica
(vagomía, antrectomía), o por drogas que disminuyen la cantidad de ácido
secretado o lo neutralizan (antiacidos, antagonistas de los receptores H-2)
favorecen la curación de una úlcera.
Los pacientes con úlceras duodenales y prepilóricas tienden a secretar una
mayor cantidad de ácido y de pepsina que los sujetos normales, tanto en
condiciones basales como en respuesta a cualquier estímulo. Sin embargo, se
observa una superposición entre los sujetos normales y los pacientes con
úlcera duodenal, de manera que algunos pacientes ulcerosos mostrarán una
secreción ácida normal.
La hipersecreción acida observada en los pacientes ulcerosos se debe:
1. Incremento de células parietales que determina una mayor capacidad de
producción de ácido.
2. Un aumento de la estimulación para la secreción ácida.
3. Un incremento de la sensibilidad de las células parietales a los estimulos
normales
4. Una disminución de la inhibición de la secreción ácida y de liberación de
gastrina.
1.- Incremento de la masa de células parietales. - Los pacientes con úlceras
duodenales muestran como promedio un incremento de 1,5 a 2 veces de la
masa de células parietales en comparación con los sujetos normales.
2.- Aumento de la estimulación secretora. - Los pacientes con úlcera
duodenal muestran una secreción ácida basal más elevada que la normal y
una mayor secreción basal con relación a la secreción ácida máxima.
3.- Incremento de la sensibilidad de la célula parietal. - Las células
parietales de los pacientes con úlcera son más sensibles a la acción de la
pentagastrina. Entonces se requiere una menor cantidad de pentagastrina para
una estimulación máxima parcial de la secreción ácida. Este aumento de la
sensibilidad a la pentagastrina puede reflejar un incremento del tono vagal o
una deficiencia relativa de los factores inhibidores.
4.- Disminución de la inhibición de la secreción ácida y de la liberación de
gastrina. - La liberación de gastrina después de una comida es más
pronunciada y el nivel sérico de gastrina permanece elevado durante un
período más prolongado aún cuando estos pacientes están secretando una
cantidad excesiva de ácido.
Hipergastrinemia basal. - Existen siete causas de hipergastrinemia asociada
con la úlcera duodenal:
1) El gastrinoma.- Tumor que libera grandes cantidades de gastrina que
traen como consecuencia una secreción ácida excesiva y una
enfermedad ulcerosa severa.
2) La hipercalcemia.- Estimula un incremento de la secreción de gastrina y
de ácido gástrico ejemplo los pacientes con hiperparatiroidismo.
3) La resección amplia del intestino delgado.- A menudo se asocia con
una hipergastrinemia y un incremento de la ácidez gástrica, más
probablemente como consecuencia de la pérdida de enterogastrona,
una hormona intestinal que inhibe la liberación de gastrina y la secreción
ácida gástrica.
4) La insuficiencia renal.- Puede acompañarse de hipergastrinemia é
hiperacidez gástrica, probablemente debido a una disminución del
catabolismo de las formas moleculares voluminosos de la gastrina a
nivel de los riñones insuficientes.
5) La obstrucción al flujo gástrico de salida.- Resulta en una distensión
antral con lo que se presume sería un incremento secundario de la
secreción de gastrina.
6) La hiperplasia de las células G antrales.- Una condición de etiología
desconocida, trae como consecuencia una hiperactividad funcional de
dichas células.
7) El síndrome del antro excluido.- Esta condición se observa después de
una gastrectomía distal cuando un fragmento de antro permanece unido
el muñon duodenal. Este antro remanente se encontrará excluido del
ácido producido por el estómago porque la continuidad intestinal se
restablece mediante una gastroyeyunostomía, este antro excluido
ocasionalmente producirá una cantidad excesiva de gastrina
probablemente debido a la anulación de la inhibición ácida

Efectos de otras hormonas y agentes sobre la secreción ácida.- Varias

sustancias además de la gastrina pueden estimular o inhibir la secreción ácida:

• La histamina.- Potente secretagogo gástrico, se encuentra presente en

la mucosa gástrica, actúa sobre las células parietales en forma dosis
dependiente.

• La acetilcolina.- Potencia el efecto de la gastrina y de la histamina sobre

la secreción ácida, el nervio vago es principalmente un nervio colinérgico
y su sección reduce la secreción ácida.

• La bombesina.- Libera gastrina probablemente mediante una acción

directa sobre la célula G. La liberación de bombesina no es inhibida por
la acidificación antral. Teóricamente, un exceso de bombesina podría ser
responsable de la respuesta exagerada de la gastrina a una comida y a
 la inhibición disminuida de la liberación de gastrina por el ácido que
caracterizan a la enfermedad ulcerosa.

• La colecistoquinina.- (CCK) Esta sustancia potencia la secreción

pancreática de bicarbonato, estimulada por la secretina y retarda el
vaciamiento gástrico. El bicarbonato pancreático neutraliza el ácido en el
duodeno y la velocidad del vaciamiento gástrico, la reducción de los
niveles de CCK podría entonces contribuir a la formación de úlceras al
permitir un vaciamiento acelerado de ácido en el duodeno y disminuir la
secreción de bicarbonato.

• La secretina.- Inhibe la liberación de gastrina estimulada por las

comidas, pero la secretina es liberada en cantidades tan pequeñas que
ejercería un efecto escaso sobre el estomago. La secretina también
estimula la secreción pancreática de bicarbonato.

• El péptido inhibitorio gástrico.- (GIP) Inhibe la secreción ácida gástrica

en respuesta a muchos estímulos, y los niveles de GIP aumentan
después de una comida. Sin embargo, los niveles posprandiales de GIP
son más elevados en los pacientes ulcerosos, por lo tanto es improbable
que las anormalidades de los niveles de GIP contribuyan a la
enfermedad ulcerosa duodenal.

• El péptido intestinal vasoactivo.- (VIP) inhibe la secreción ácida gástrica

y estimula la secreción pancreática, pero los niveles séricos de VIP son
bajos y no varían después de una comida. Probablemente el VIP no
actúe como una hormona circulante en condiciones normales.
• La somatostatina.- Inhibe la liberación de gastrina y la secreción ácida
gástrica en respuesta a prácticamente cualquier estímulo. La
localización de la somatostatina en células vecinas a las células G
antrales sugiere que está sustancia podría actuar como un inhibidor
paracrino de la secreción ácida gástrica. Es decir, la somatostatina
secretada localmente podría actuar en la inhibición de la liberacion de
gastrina y por lo tanto de la secreción ácida. Es posible que una
reducción de la actividad de la somatostatina contribuya a la formación
de la úlcera duodenal

Los pacientes con úlceras duodenales presenta en general un pH duodenal

más bajo que los sujetos normales, presumiblemente debido a una tendencia a
una secreción ácida y a un vaciamiento gástrico más rápido.
Defensa de la mucosa.- También debe considerarse las deficiencias de la
defensa de la mucosa como una posible causa de úlcera duodenal, dado que
muchos pacientes con úlcera duodenal no secretan una cantidad aumentada
de ácido, es posible que en estos pacientes exista una disminución del
recambio celular, de la producción de moco, de la secreción mucosa de
bicarbonato, del flujo sanguíneo a nivel de la mucosa o de la síntesis de
prostaglandinas.
Los pacientes con úlcera gástrica usualmente secretan una menor cantidad de
ácido que los sujetos normales, tanto en condiciones basales como después de
la estimulación. Generalmente se observa en estos pacientes una gastritis
difusa, que podría contribuir a la formación de la úlcera, esta gastritis tiende a
persistir una vez que la úlcera se ha curado.
Histológicamente se observa una importante infiltración de células redondas en
la lámina propia, la mucosa gástrica muestra un espesor reducido y a menudo
existe una metaplasia intestinal.
La mayoría de los pacientes con úlcera gástrica experimentan el reflujo del
contenido duodenal, incluyendo sales biliares, hacia el estómago, son estas
sales biliares las que provocan alteraciones de la barrera de la mucosa,
inducen lesiones en la mucosa y conducen a la difusión retrógrada de
hidrogeniones. La mucosa alterada secreta una menor cantidad de ácido, pero
es menos resistente al ácido y la pepsina.
Infección por Helicobacter pylorí. - El helicobacter pylori es una bacteria
gram negativa microaerofílica de crecimiento lento y de forma helicoidal con
abundantes flagelos, cuyo genoma completo fue secuenciado en 1997.(Existen
4 formas de helicobacter: Pilori, Wesmaeli, Cinaedi y fenneliaei
El 60% de la población mundial está infectado, la infección causa
invariablemente gastritis crónica y se asocia a úlcera duodenal, linfoma gástrico
y adenocarcinoma.
La infección se adquiere generalmente en los primeros 10 años de vida, el
riesgo de infección se correlaciona con un nivel socio-económico más bajo
asociado a niveles bajos de higiene personal, los cónyuges de personas
infectadas tienen mayor riesgo de infección, una vez colonizado el estómago
humano, la infección permanece de forma indefinida porque la respuesta
inmune del individuo no alcanza a eliminar al microorganismo. Pero puede ser
eliminado por un tratamiento antibiotico, la posibilidad de reinfección es muy
baja.
La infección se adquiere por vía oral. En los países desarrollados predomina la
transmisión persona a persona por medio del contenido de los vómitos, la
saliva o las heces, mientras que en los países subdesarrollados las aguas con
contaminación fecal podrían constituir una vía de transmisión.

Etiología de la enfermedad ulcerosa péptica y enfermedades asociadas:

Etiologías más frecuentes:
H. pylori
AINE
Úlcera por estrés
Etiologías más raras:
Hipersecreción ácida.
Gastrinoma
Mastocitosis sistémica
Síndromes mieloproliferativos con basofilia
Hiperplasia/hiperfunción de células G antrales
Infecciones virales: herpes simple tipo I
Citomegalovirus
Obstrucción duodenal
Insuficiencia vascular (cocaina)
Radiación, Quimioterapia
Amiloidosis tipo III
Idiopática.
Clínica.- Los síntomas y las complicaciones de las úlceras duodenales y
gástricas son los mismos. El síntoma más común es el dolor epigástrico de tipo
urente, constante que puede irradiarse hacia la espalda y puede o no aliviarse
con la ingesta de alimentos, antiácidos ó antagonistas de los receptores H – 2.
Cuando una úlcera erosiona una arteria se produce una hemorragia
gastrointestinal. Esta complicación más frecuente de la úlcera péptica se
observa aproximadamente un 20% de los pacientes con úlcera duodenal. La
hemorragia es a menudo brusca y el paciente puede presentarse con vómitos
de sangre (hematemesis), o con evacuaciones intestinales sanguinolentas
(melenas). Si el paciente secreta ácido, la sangre adquiere un color negro y
tiene el aspecto de borra de café. Aunque la hemorragia a menudo se detiene
en forma espontánea, la intervención quirúrgica está indicada cuando la
hemorragia es aguda y rápida y el paciente requiere la transfusión de 5 ó más
unidades de sangre.
Si la úlcera erosiona completamente la pared del órgano se producirá una
perforación, y el contenido gástrico se derrama en la cavidad abdominal,
resultando en una peritonitis,
Estos pacientes se presentan con la instalación brusca de un dolor abdominal
agudo severo é incoercible. El diagnóstico se lo hace a partir de los
antecedentes del paciente y por la presencia de aire libre en la cavidad
abdominal que se observa en la radiografia abdominal siempre en posición
erecta del paciente.
En estos casos se encuentra indicada la intervención quirúrgica con el objeto
de cerrar la perforación, y limpiar de bilis y ácidos gástricos la cavidad
abdominal.
La obstrucción al flujo gástrico de salida se produce cuando existe un grado
importante de edema y de espasmo pilórico agudo, ó cuando se ha formado
una cicatriz y existe una estenosis pilórica crónica. Estos pacientes por lo
general refieren saciedad temprana, náuseas intermitentes y vómitos
alimentarios sin bilis.
El diagnóstico se lleva a cabo mediante estudios radiológicos contrastados del
tracto gastrointestinal superior

NAÚSEAS Y VÓMITOS
El vómito es la evacuación rápida del contenido gástrico en forma retrograda.
La sensación desagradable previa al vómito es la náusea, que se encuentra
asociada con una disminución de la actividad motora gástrica, un incremento
de la presión en el duodeno y con el reflujo del contenido duodenal hacia el
estómago.
Los vómitos son acompañados por las arcadas, movimientos respiratorios
espasmódicos contrarrestados por contracción espiratorias de los músculos
abdominales.
Mecanismo del vómito. - El control del vómito se encuentra en la porción
dorsal de la formación reticular lateral del bulbo raquídeo (centros del vómito
bilateral), estos centros son activados por las denominadas zonas de descarga
de los quimiorreceptores, los aferentes vagales también pueden estimular los
centros del vómito, sin pasar por las zonas de descarga de los
quimiorreceptores.
Los vómitos por estimulación de los quimiorreceptores se producen por:
• Fármacos
• Disquinesias digestivas
• Uremia
• Cetoacidosis diabética
• Anestésicos generales.
Los vómitos por estímulo de los aferentes vagales que pasan directamente al
centro del vómito incluyen:
• Distensión del músculo liso del intestino, sobre todo cuando el vómito es
repentino.
• Sustancias nocivas para la mucosa del estómago: sulfato de cobre,
mostaza, etanol en grandes volúmenes
• Irritación é inflamación del peritoneo
• Enfermedades que afectan el: intestino, vesícula, conductos biliares,
uréteres.
El vómito entonces es inespecífico y no ayuda al diagnóstico diferencial de
trastornos abdominales.

Causas de náuseas y vómitos

1.- Irritación gástrica ó intestinal directa

Gastroenteritis, gastritis.
2.- Obstrucción Intestinal
Obstrucción de la salida gástrica, obstrucción del intestino delgado
3.- Inflamación en el interior de la cavidad abdominal
Apendicitis, Colecistitis, Abscesos intraabdominales
4.- Trastornos de la motilidad
Gastroparesia
5.- Fármacos
Analgésicos Opiáceos, Apomorfina drogas antineoplásicas
6.- Alteraciones hormonales
Embarazo
7.- Neurológicas
Psicógenas (Anorexia, Bulimia) Aumento de la PIC
8.- Alteraciones Metabólicas
Uremia, hipoxia, Hipercalcemia, cetoacidosis diabética
9.- Infecciosa
Tóxinas bacterianas, viremias

Tipos de vómito.- Cuando un paciente vómita durante la comida o

inmediatamente
después de el, la causa probable es que el vómito sea psicógeno.
El vómito persistente que se produce una hora o más después de la comida es
más compatible con la obstrucción del píloro, pancreatitis aguda o un trastorno
de la motilidad del estómago (neuropatía diabética, posvagotomía)
Los alcohólicos, primer trimestre del embarazo, en los urémicos y en la
hipertensión endocraneal cursan con náuseas y vómitos matinales
El vómito no asociado a estado de náuseas es por hipertensión intracraneal,
meningitis.
Calidad del vómito.- Examinar el contenido del vómito es importante para
poder encontrar el problema básico. Si el vómito es:
• Con alimento sin digerir sugiere patología esofágica: Estenosis
esofágica, acalasia, divertículo de Zenker.
• Con parte del alimento parcial digerido revela obstrucción pilórica
• Si contenido gástrico y sangre: debe pensarse en proceso neoplásico,
Síndrome ulceroso. Vómito en borra de café.
• Si hay sangre Hematemesis se debe a un sangrado proximal al
ligamento de Treits, es decir proviene del esófago, estómago o el
duodeno, síndrome de Mallori Weis. (Síndrome de Boerhaave rotura
esofágica)
• Con bilis índica que el problema no es pilóro ni de obstrucción.
• El olor del vómito, el olor fecal en el vómito sugiere obstrucción
intestinal baja, fístula entre el estómago y el colón.
Terapéutica de las náuseas y los vómitos.- Las náuseas y los vómitos
resultan de un estímulo del centro del vómito por impulsos que provienen: de la
zona gatillo quimiorreceptora ó proviene de vías nerviosas en otras partes del
cerebro ejemplo el aparato vestibular. Entonces es posible usar drogas
destinadas a interrumpir estas vías, ó a deprimir ya sea la zona gatillo
quimiorreceptora ó el centro del vómito.
Drogas que deprimen el centro del vómito:
• Clorpromazina, Dimenhidrinato, Ciclizina, Meclizina.
Drogas que deprimen la zona gatillo quimiorreceptora:
• Metoclopramida, Trimetobenzamida, remoxiprida, Domperidona, etc.
Drogas que deprimen el mecanismo vestibular:
• Antihistamínicos.
 FISIOPATOLOGIA DEL PANCREAS
EXOCRINO

El páncreas exócrino (jugo pancreático) y el endocrino (insulina y glucagon),

lanzan sus productos en la luz del tubo digestivo y en la corriente sanguínea,
de acuerdo con su ritmo diario de secreción.

Pancreatitis. - Es una enfermedad inflamatoria del páncreas que con

frecuencia se asocia con una cantidad de otros procesos.
Pancreatitis Aguda. - Se refiere a un episodio agudo que involucra un páncreas
que era normal antes de los síntomas, tanto desde el punto de vista funcional
como morfológico y que retorna a la normalidad después de la resolución del
episodio agudo. Puede ser secundaria a la activación intraglandular de las
enzimas pancreáticas, su presentación clínica es variada desde casos leves y
autolimitados hasta otros de fallo multiorgánico y muerte.
Pancreatitis Crónica. - Se refiere a un proceso en el cual los cambios
funcionales o morfológicos en el páncreas preceden o siguen al episodio
agudo. Que va ocasionar un deterioro progresivo é irreversible de la estructura
anatómica y de las funciones exócrina y endócrina, es mas frecuente en
hombres.

Fisiología de la secreción pancreática. - Secreta aproximadamente dos

litros diarios de líquido pancreático con una abundante cantidad de bicarbonato
y proteínas al interior del duodeno, el páncreas exócrino está formado por
cúmulos de acinos secretores que contienen las células acinares, que son
principalmente responsables de la secreción de enzimas digestivas. El
conducto central de Wirsung atravieza el órgano en toda su longitud ingresa al
duodeno a nivel de la papila duodenal, usualmente al lado del conducto biliar
común, en la mayoría de los casos Wirsung y el conducto biliar común
constituyen un conducto común antes de finalizar en la ampolla de Vater.

El jugo pancreático es isotónico con respecto al LEC a cualquier velocidad de

secreción. El agua entra en forma pasiva en los conductillos en respuesta a
gradientes osmóticos mientras que la secreción de electrólitos y otros solutos
es activa.

Los principales cationes Na y K, son secretados en concentraciones fijas. Las

concentraciones de los dos aniones principales como el Bicarbonato y el Cloro,
varían recíprocamente y en conjunto totalizan aproximadamente 150 mEq/L. El
bicarbonato secretado por el páncreas neutraliza el ácido clorhídrico entregado
al intestino delgado por el estómago, elevando el pH a niveles en los cuales las
enzimas pancreáticas son catalíticamente activas (pH > de 3,5 a 4), está
neutralización también ejerce efecto protector de la mucosa intestinal.

Enzimas proteicas, contenido y funciones: 90% del contenido proteico del jugo
pancreático consisten en enzimas digestivas que son responsables de una
gran parte de la digestión intraluminal de los nutrientes complejos en el
intestino delgado. Las más importantes de estas enzimas en los seres
humanos son:
 • la Amilasa, que cliva los almidones para formar maltosa, maltotriosa, y
dextrinas límites;
• la Lipasa que cliva los triglicéridos en ácidos grasos y monoglicéridos
• las Enzimas Proteolíticas (Tripsina, Quimotripsina, Elastasa y
Carboxipeptidasas) que clivan las proteínas y polipeptidos para formar
oligopeptidos y aminoácidos libres.
• El jugo pancreático también contiene un pequeño péptido cofactor
denominado Colipasa, que se combina con la lipasa.

La colipasa impide la inhibición de la actividad de la lipasa por las sales biliares

y disminuye el pH óptimo para la lipasa de 8,5 a 6,5 el pH luminal normal en el
intestino proximal. La amilasa y la lipasa son secretados por las células
acinares en sus formas activas, pero las proteasas son secretadas en la luz
ductal en la forma de proenzimas inactivas (zimógenos). La peptidasa del
intestino delgado, enteroquinasa, convierta la proenzima tripsinógeno en
tripsina, que ulteriormente activa a las otras proenzimas.
Control de la secreción pancreática: La secreción pancreática es controlada por
mecanismo nervioso y hormonales. Los principales estímulos hormonales son
las hormonas intestinales secretina y colecistoquinina liberadas después de
una comida.

La Secretina aumenta principalmente la secreción de agua y bicarbonato a

través de un mecanismo que involucra un aumento del nivel intracelular de
AMP cíclico.

La Colecistoquinina (CCK) aumenta la secreción enzimatica por un mecanismo

que determina un incremento del calcio iónico intracelular, la CCK también
potencia el efecto de la secretina en la estimulación de la secreción de agua y
bicarbonato.

Mecanismos protectores contra la autodigestión: La secreción de enzimas

pancreáticas para la digestión adecuada de una comida plantea un riesgo de
autodigestión del órgano, existen una diversidad de mecanismos protectores:
1) La secreción en la forma de proenzimas (zimógenos) inactivas. - Las
enzimas con mayores capacidades para provocar lesiones tisulares
como las proteasas son secretadas en los conductillos pancreáticos en
forma de coenzimas inactivas las cuales necesitan un proceso de
activación en la luz intestinal.
2) Secuestro en compartimientos limitados por membrana. - Antes de ser
secretada, la mayoría de las enzimas digestiva de las células acinares
son almacenadas en gránulos de zimógenos limitados por membranas y
son separadas de los otros componentes celulares.
3) Presencia de inhibidores enzimáticos. - Cuando se secreta una enzima
existen inhibidores presentes en el tejido y en el jugo pancreático. En el
plasma sanguíneo existen inhibidores enzimáticos similares.
4) Gradientes de presión en el sistema ductal. - Normalmente las presiones
en el conducto pancreático son mayores que las presiones en el
conducto biliar o duodeno, esto ayuda a prevenir el reflujo de sustancia
potencialmente dañinas, tales como la bilis o el jugo intestinal, hacia el
conducto pancreático.
Patogenia de la Pancreatitis aguda. - La principal causa parece ser la
autodigestión del órgano como consecuencia de la activación prematura de las
enzimas digestivas normalmente presentes en la glándula.

Factores de riesgo en la pancreatitis aguda

Abuso de Alcohol. Litiasis vesicular
Hiperlipidemia Obstrucción pancreática
Hipercalcemia Traumatismos abdominales
Enfermedad vascular izquémica Hiperlipoproteinemias
Ca de páncreas Pancreatitis del embarazo
Hiperparatiroidismo Factor hereditario
Isquemia, autoinmune Hereditaria

Infecciones: parotiditis epidémica, virus Coxsakie, hepatitis, escarlatina, fiebre tifoidea,

septicemia.
Drogas: esteroides, diuréticos, isoniacida, sulfonamidas, agentes inmunosupresores.
Enfermedades duodenales: diverticulos periampulares, enfermedad de Crohn.
Estados posoperatorios: Gastrectomía.
Trastornos inmunológicos: poliarteritis, LES.

Clasificación de la pancreatitis aguda. - La pancreatitis aguda es un

síndrome clínico resultado de la inflamación aguda y de la autodigestión
destructora del páncreas y de los tejidos peripancreáticos. Constituye una
causa frecuente e importante de dolor abdominal superior agudo, náuseas,
vómitos y fiebre los datos de laboratorio con incrementos notables en la
amilasa y la lipasa. Desde el punto de vista patológico sabemos que la
pancreatitis aguda puede asumir tres formas:

1) Pancreatitis edematosa, intersticial. - ó edema del páncreas

(síndrome de Zoepfel) en esta condición el proceso inflamatorio,
resultante del extravasamiento de las enzimas pancreáticas sobre todo
amilasa, lipasa y tripsina en el parenquima, solamente provoca edema y
congestión intersticial sin necrosis.

2) Pancreatitis necrohemorrágica. - Aquí el proceso de extravasación

enzimatica en los ácinos glandulares pancreáticos lleva a la
autodigestión del tejido, con corrosión vascular, produciendo focos de
necrosis y hemorragia intrapancreática. Es posible que la base del
proceso de autodigestión tríptica del páncreas resida en el antagonismo
y desequilibrio entre la enzima y su antifermento, la antitripsina existente
en el suero y en el propio órgano. La disminución del antifermento
volvería a la glándula susceptible a la acción enzimatica, lo que
explicaria porqué la estasis y la hipertensión canalicular, aislada, tiene
efecto variable, pudiendo determinar o no el cuadro de pancreatitis
conforme a las circunstancias. La necrosis y digestión del tejido graso
resulta en la formación de jabones de calcio que se precipitan en forma
característica (esteatonecrosis) trayendo como consecuencia el
descenso de los niveles plasmáticos de calcio, que sirve como índice
aproximado de la gravedad del proceso.
 3) Pancreatitis supurada ó supurativa. - Cuando al proceso de
autodigestión tríptica, con necrosis y hemorragia, se asocia infección
secundaria y supuración, formándose absceso pancreático.

Causas de pancreatitis aguda:

Ingestión de alcohol (agudo y crónico) Fármacos:
Enfermedades de las vías biliares Inmunosupresores: Asatioprima, Mercaptopurina
Trauma: Diuréticos: Tiazidas, furosemida
Trauma abdominal agudo Antibioticos: Sulfas, tetraciclinas, metronidazol,
Posoperatorios Eritromicina, Pentamidina.
CPRE Esteroides, estrógenos, anticonceptivos orales
Choque poseléctrico corticoides, ACTH.
Infecciones: Diversos: ácido valproico, Metformina.
Virales: parotiditis, rubéola, coxsakie B Vasculares.
Echovirus, hepatitis viral A, B adenovirus Vasculitis: Lupus Eritematoso Sistémico
Citomegalaovirus, varicela, Epstein-Barr poliarteritis nudosa, HTA maligna, púrpura,
VIH. Púrpura trombocitopénica trombótica.
Bacterias: micoplasma pneumoniae, escarlatina Shock, IAM, Infarto mesentérico.
Salmonellosis, TBC, leptospira, hemorragica embolia ateromatosa
Estafiloco, actinomicosis Mecánicas.
Parasitarias: Ascaris, quiste hidatídico Estenosis, ú obstrucción de la ampolla de Vater
Metabólicas: enteritis regional, divertículo duodenal, coledococele
Hiperlipidemia, hipertrigliceridemia Idiopática.
Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo, Uremia Hereditaria: Pancreatitis familiar, fibrosis quística
Trasplante posrenal, Embarazo, eclampsia. Inorgánicas: Cinc, cobalto, cloruro de mercurio.
Hemocromatosis, Kwashiorkor, esprue CAD óxido de hierro.
Venenos y Toxinas: Veneno de alacran Orgánicas: Metanol, organofosforados.
(Tityus trinitatis)

Farmacos asociados a pancreatitis.

Fuerte asociación Asociación probable Asociación dudosa

Acido valproico Asparaginasa Anfetaminas

Azatioprima Glucocorticoides Cimetidina
Didanosina Metronidazol Ciproheptadina
Estrógenos Salicilatos Colestiramina
Furosemida Tiazidas Diazoxido
Mercaptopurina Histamina
Pentamidina Indometacina
Sulfonamidas Isoniacida
Tetraciclinas Propoxifeno
Rifampicina
Opiáceos
Patogénesis de la pancreatitis aguda

Factores causales

Lesión de la célula
Acinar pancreática

Activación de la tripsina

Activación de la Activación Activación Activación Lipasa

calicreina-cinina de la de la de la
quimiotrip elastasa fosfolipasa
sina A2

Edema Edema Lesión Necrosis por Necrosis

Inflamación Lesión - Vascular coagulación grasa
vascular hemorragia caseosa

Fisiopatología. - El mecanismo por el cual el abuso del etanol lleva a la

pancreatitis no se conoce. Se postula que el alcohol estimula por un lado la
secreción gástrica ácida y en forma refleja la secreción pancreática (a través de
la hiperlipemia producida y mayor liberación de secretina y pancreozimina) y
por otro lado, a través del edema y el proceso inflamatorio a nivel del duodeno
y de la papila de Vater, dificulta el escurrimiento de la secreción pancreática.
Esta desproporción entre hiperproducción y excreción deficiente explica la
retención e hipertensión intracanalicular pancreática, con rotura y
extravasación de la secreción en los ácinos.
Se plantearon tres teorías para explicar el mecanismo por el cual el pasaje de
cálculos podría precipitar pancreatitis:

1) Teoría del canal común: (Opie en 1901) sugería que un cálculo podría
ocluir el conducto biliopancreático, para crear por detrás un canal común
a través del cual la bilis podría refluir hacia el conducto pancreático y
supuestamente lesionar el páncreas.
2) Teoría del reflujo duodenal: sugiere que el pasaje de cálculos a través
del esfínter de Oddi lo torna incompetente y, como resultado, el
contenido duodenal con enzimas activadas puede refluir por el esfinter
insuficiente hacia el conducto pancreático
3) Teoría de la obstrucción del conducto pancreático: es la explicación
más probable de los sucesos que relacionan el pasaje de cálculos con
una pancreatitis involucra la obstrucción del conducto pancreático. Se
supone que el cálculo agresor o el edema y la inflamación del conducto
pancreático distal que se producen luego del pasaje de cálculos causan
la obstrucción del conducto pancreático, con la secreción continua hacia
el sistema ductal obstruido sería de esperar hipertensión en el conducto
pancreático.
 Esto podría llevar a la activación celular intraacinar de precursores de
enzimas digestivas (cimógenos) por medio de la hidrolasa lisosómica
catepsina – B y que este fenómeno podría provocar la lesión de las
células acinares y una pancreatitis

Manifestaciones clínicas. - Todos los signos, síntomas y complicaciones

principales de la pancreatitis aguda pueden explicarse sobre la base de las
consecuencias de las lesiones extensas de los conductillos, ácinos é islotes del
páncreas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES DE LA

PANCREATITIS AGUDA
Páncreas:
Edema, inflamación, necrosis grasa focalizada.
Necrosis, hemorragia
Flemón
Colección de líquidos aguda
Seudoquiste, dolor, rotura, hemorragia, infección, obstrucción del tubo
digestivo, (estómago, duodeno, colon)
Órganos contiguos:
Extensión de la inflamación, necrosis grasa, hemorragia al peritoneo y
retroperitoneo.
Trombosis de vasos sanguíneos adyacentes (vena esplénica y porta)
Ileo, obstrucción intestinal, perforación, infarto.
Ascitis pancreática: rotura del conducto pancreático principal, fugas de
pseudoquiste.
Fístulas pancreáticas.
Ictericia obstructiva.
Sistémicas:
Cardiovasculares: choque, hipovolemia, vasodilatación periférica, derrame
pericárdico, alteraciones inespecíficas ECG, muerte súbita.
Pulmonares: derrame pleural, edema pulmonar, SRDA, Atelectasias,
neumonia, absceso mediastínico.
Renales: Insuficiencia renal, necrosis tubular aguda, trombosis de la arteria o
vena renal.
Hemáticas: CID
Metabólicas: Hipocalcemia, hipoglucemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia.
Digestivas: Gastritis erosiva, úlcera péptica, hemorragia, oclusión intestinal,
trombosis de la vena porta, varices hemorrágicas.
Sistema nervioso: encefalopatía, retinopatía (ceguera súbita), psicosis, embolia
grasa.
Necrosis grasa distante (piel, huesos, articulaciones)
Muerte: usualmente relacionada con falla orgánica múltiple, choque
hemorrágico, CID, SRIS, Sepsis.

Dolor.- Los pacientes con pancreatitis aguda por lo general presentan dolor
epigástrico intenso, constante y profundo, a menudo con irradiación a la
espalda y los flancos. El dolor proviene parcialmente de la distensión de la
cápsula pancreática como consecuencia de la dilatación de los conductos y del
edema parenquimatoso, del exudado inflamatorio, de las digestiones proteínica
y lipídica y de la hemorragia. Estos materiales pueden infiltrarse fuera del
parénquima hacia el retroperitoneo y el fondo de saco, en los cuales irritan las
terminaciones nerviosas sensitivas retroperitoneales y peritoneales, y producen
dolor intenso en la espalda y los flancos.
Náuseas, vómito e ileo.- La distensión de la cápsula pancreática también
puede producir náuseas y vómito. El incremento en el dolor abdominal, la
irritación peritoneal y el desequilibrio electrolítico (especialmente la
Hipokaliemia) pueden generar íleo paralítico con distensión abdominal
considerable. La inhibición de la motilidad gástrica y la relajación del esfinter
esofágico pueden producir vómitos, puede haber dilatación localizada de un
segmento del yeyuno traslapado sobre el páncreas, en la radiografia de
abdomen se observa un engrosamiento de las válvulas conniventes y niveles
aire-líquido “asa centinela” en otros casos se presenta dilatación segmentaria
en una porción del colon transverso subyacente y la radiografia demuestra una
región bien delimitada de dilatación colónica localizada y edematosa “signo del
corte colónico”
Fiebre.- Dos tercios de los pacientes con pancreatitis hacen fiebre, y su
mecanismo fisiopatológico involucra la lesión tisular extensa, la inflamación y la
necrosis, así como la liberación en la circulación de pirógenos endógenos,
principalmente IL – 1 a partir de los polimorfonucleares. Cuando la fiebre es
persistente a 40 grados más de 4 días pueden significar el desarrollo de
complicaciones infecciosas como absceso pancreático o colangitis ascendente.
Estado de Shock.- La hipovolemia, la hipotensión y el estado de shock
pueden producirse como resultado de varios factores interrelacionados:
• La hipovolemia se produce por la exudación masiva de plasma y de la
hemorragia hacia el espacio retroperitoneal, así como de la acumulación
de líquido en el intestino debido al íleo.
• La hipotensión y el estado de shock pueden ser causados por la
liberación de las cininas hacia la circulación general.
La activación de la enzima proteolítica calicreina durante la inflamación aguda
ocasiona la vasodilatación periférica vía la liberación de los péptidos
vasoactivos, bradicinina y calidina, esta vasodilatación produce incremento en
la frecuencia del pulso y la disminución de la presión arterial.
La contracción del volumen intravascular combinada con la hipotensión puede
dar lugar a las isquemia miocárdicas y encefálica, a la insuficiencia respiratoria
y a la disminución del gasto urinario o a la insuficiencia renal por necrosis
tubular aguda.
Hiperamilasemia é hiperlipasemia.- En la pancreatitis aguda el principal
aumento es en la concentración de la amilasa sérica, a menudo hasta 10 a 20
veces más de lo normal. Este incremento tiene lugar casi de inmediato (en
unas horas), pero la concentración de la amilasa por lo general regresa a lo
normal en 48 a 72 horas. La sensibilidad de la amilasa sérica es de 70 a 95%,
pero la especificidad de la prueba es considerablemente menor. (la amilasa es
producida en mayores concentraciones en el cuerpo solo en el páncreas y en
las glándulas salivales) La hiperamilasemia también puede resultado de la
disminución en la depuración metabólica de la amilasa por insuficiencia renal o
macroamilasemia.
La determinación de la lipasa sérica en la pancreatitis aguda por lo general se
presenta 72 horas después del inicio de los síntomas. Es una prueba más
sensible y tiene mayor especificidad y disminuye a la normalidad más
lentamente que la amilasa.
Coagulopatía.- La liberación y expresión del factor tisular durante la proteólisis
puede dar origen a la activación de la cascada de la coagulación plasmática y
puede producir CID, también se estima que en otros casos la
hipercoagulabilidad sanguínea se debe a incrementos en la concentración de
algunos factores de la coagulación, entre los cuales se incluyen el factor VIII, el
fibrinógeno el factor V.
Los pacientes clinicamente afectados pueden presentar coloración
hemorrágica (púrpura) en los tejidos subcutáneos alrededor del ombligo (signo
de cullen) ó en los flancos (signo de Grey Turner). Trombosis de la vena
esplénica.
Complicaciones pleuropulmonares.- Incluyen los derrames pleurales, el
edema pulmonar y la insuficiencia respiratoria (síndrome de la insuficiencia
respiratoria SIRA)
La pancreatitis aguda se acompaña con derrame pleural pequeño en el lado
izquierdo que puede deberse a un efecto directo del páncreas inflamado y
tumefacto sobre la pleura, sobre el diafragma ó por el camino seguido por
líquido exudativo desde el lecho pancreático hasta la cavidad pleural a través
de soluciones de continuidad en el diafragma.
Se puede presentar edema pulmonar y éste se ha atribuido a los efectos de las
enzimas proteolíticas activadas en la circulación sobre los capilares
pulmonares, lo que origina trasudación de líquido hacia los alvéolos. La
complicación pulmonar más temida es el desarrollo de SIRA que se presenta
con más frecuencia entre 3 y 7 días después del inicio de una pancreatitis
hemorrágica intensa y se estima correlacionado con la hipotensión y la lesión a
las células endoteliales y epiteliales, así como a la producción de IL – 1 y TNF
– alfa dentro del parenquima pulmonar.
Ictericia. - La ictericia (hiperbilirrubinemia) y la bilirrubinuria se presenta en
20% de los pacientes con pancreatitis aguda, las causas podrían ser un cálculo
biliar subyacente a la pancreatitis, puede producir obstrucción transitoria del
colédoco. La obstrucción parcial de éste también puede ser ocasionada por la
tumefacción de la cabeza del páncreas. A veces puede ser la comprensión del
colédoco por pseudoquistes inflamatorios, cavidades sin recubrimiento epitelial
que contienen plasma, sangre, pus y jugo pancreático.
Hipocalcemia. - En caso de pancreatitis aguda intensa, la concentración del
calcio sérico puede disminuir de manera precipitada y, en ocasiones, lo
bastante para producir tetania con signos de Chvostek y de Trouusseau
positivos, con más frecuencia la Hipocalcemia tiene lugar entre el 3er y 10 día
de iniciado el cuadro clínico. A la disminución del calcio sérico contribuyen
varios factores. La lipólisis de la grasa peripancreática, retroperitoneal y
mesentérica libera ácidos grasos libres que se combinan con el calcio ionizado
para formar jabones. Con la rápida disminución del calcio sérico que sigue a
esto, las glándulas paratiroides son incapaces de responder rapidamente para
compensar la Hipocalcemia. En presencia de una hipomagnesemia
concomitante, la Hipocalcemia puede ser severa y refractaria, ya que se
necesitan concentraciones séricas normales de magnesio para que la función
paratiroidea sea normal. (Hipocalcemia intensa: Tetania, estupor, convulsiones,
coma, laringo-espasmo)
Acidosis.- Muchos pacientes con pancreatitis aguda intensa se presenta con
acidosis metabólica. La acidosis se debe sobre todo a la acidosis láctica
resultante de la hipotensión y el estado de shock. En los pacientes con
necrosis pancreática extensa y hemorragia existen destrucción ó disfunción de
los islotes pancreáticos, lo cual da origen a la producción deficiente de insulina
y a la cetoacidosis diabética.
Hiperpotasemia é hipopotasemia.- la fase inicial de la pancreatitis aguda,
caracterizada por la inflamación aguda y la necrosis tisular, a menudo da lugar
a la liberación de grandes cantidades de potasio hacia la circulación. Esta
liberación, combinada con hipovolemia y acidosis, con frecuencia causa
hiperpotasemia. Mas tarde, después de la reposición de líquido y la correcion
de la acidosis, el potasio sérico puede disminuir en forma severa.
Hiperlipidemia.- Los cuadros agudos de pancreatitis, en particular los
debidos al abuso del alcohol, a menudo se acompañan con Hiperlipidemia
notable. Se estima que el mecanismo se relaciona con la reducida liberación y
actividad de las enzimas lipoproteína lipasa endotelial y plasmática.
Hiperglucemia.- Cerca del 25% de los pacientes presenta hiperglucemia y
alrededor de 10% presenta glucosuria transitoria. La hiperglucemia es
frecuente y se estima relacionada con la menor liberación de insulina por las
células de los islotes pancreáticos, combinada con las mayores
concentraciones circulantes de catecolaminas y glucocorticoides provenientes
de la glándula suprarrenal.
Flemón pancreático, pseudoquistes, ascitis o abscesos.- El flemón
pancreático consiste en una masa sólida de tejido pancreático inflamado,
detectable mediante TC, la cual por lo general se resuelve de manera
espontánea. La necrosis pancreática infectada y el absceso pancreático se
presentan cuando existe infección bacteriana del tejido necrótico en y alrededor
del, páncreas inflamado. El absceso se define por la presencia de una o más
colecciones localizadas de pus. La necrosis infectada tiene lugar en promedio
de 1 a 2 semanas y los abscesos de 5 a 6 semanas. La necrosis pancreática
infectada tiene un índice de mortalidad de 20 a 50% pero los abscesos, si se
tratan de manera apropiada con catéter percutáneo o drenaje quirúrgico abierto
y antibioticos, tienen un índice de mortalidad relativamente bajo.
Los pseudoquistes agudos se llaman así porque son cavidades no alineadas
con el epitelio que contienen plasma, sangre, pus y jugo pancreático, presente
por lo menos durante cuatro semanas, se originan por la destrucción
parenquimatosa y la obstrucción ductal.
La ascitis pancreática tiene lugar cuando se desarrolla una conexión directa
entre el pseudoquiste pancreático y la cavidad peritoneal, la característica del
líquido ascitico se asemeja al pancreático y se caracteriza por un exudado con
concentraciones altas de proteina y de amilasa, La ascitis pancreática también
puede ser causada por una fístula que conecta el conducto pancreático y la
cavidad peritoneal.
Evolución y pronóstico.- La intensidad de la pancreatitis aguda puede
estimarse con varios métodos: valoración clínica, pruebas bioquímicas,
criterios pronósticos de Ranson, lavado peritoneal y TC. Aunque solo el 10 al
15 % de los pacientes con pancreatitis tiene un episodio agudo severo la
mortalidad y la morbilidad en este grupo pueden exceder el 50%
Los marcadores de pronóstico más utilizados son:
Clinicos Rx Bioquímicos

Sistema de puntaje de Ranson TC s/contraste Elastasa de PMN

Sistema de puntaje de Imrie TCc/contraste Proteina C reactiva
Sistema de puntaje de APACHE II Péptido de Activación del
Tripsinógeno.
Niveles de antiproteasa
Citosinas:
IL – 1
IL – 6
FNT alfa

1.- Criterios de Ranson sobre la intensidad de la pancreatitis aguda:

Criterios presentes al momento del diagnóstico o durante la admisión
§ Edad superior a 55 años
§ Leucocitos mayor a 16.000
§ Glucosa sanguínea > 200 mg/dL
§ LDH sérica > 350 UI/dL
§ TGO > 250 UI/L
Criterios que se desarrollan durante las primeras 48 horas:
§ Descenso del hematocrito > 10%
§ Aumento del NUS > 5 mg/dL
§ Calcio sérico < 8 mg/dL
§ PaO2 menor de 60 mm Hg
§ Deficit de Base mayor de 4 mEq/L
§ Secuestro de líquido mayor a 6 L

Indices de mortalidad respecto del número de criterios presentes:

Número de criterios Índice de mortalidad

0 a 2 1%
3 a 4 16 %
5 a 6 40 %
7 a 8 100 %
 FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

Definición. - La hipertensión portal se define como el incremento de la presión

hidrostática en el interior del sistema venoso portal. Este incremento determina
que el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava se eleve por
encima del rango normal (2 - 5 mm Hg).
El aumento sostenido de la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación
colateral, que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación
sistémica sin pasar por el hígado (cortocircuito o shunt portosistémico), y que
incluye las varices esofágicas.
Este síndrome es frecuente en el curso de las enfermedades crónicas del
hígado, está determinada por sus graves consecuencias: hemorragia digestiva
por rotura de varices esofagogástricas y por gastropatía de la hipertensión
portal, ascitis, encefalopatía hepática, sepsis, trastornos en el metabolismo de
los fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas por el hígado,
esplenomegalia é hiperesplenismo.

Flujo sanguíneo portal.- El sistema porta drena toda la sangre venosa de la

porción abdominal del tubo digestivo, además del bazo, páncreas y vesícula.
Es un sistema de venas sin válvulas en sus ramas mayores.
El tronco porta se forma a la altura de la segunda vértebra lumbar por la unión
de dos ramos principales: la vena mesentérica superior y la vena esplénica,
que se unen justo detrás de la cabeza del páncreas, pudiendo existir
variaciones anatómicas, inclusive con posición anterior con respecto al
páncreas.
Después de un trayecto de aproximadamente 5,5 a 8 cm, el tronco porta
penetra en el hilio del hígado (porta hepatis) por dos ramos principales. (una
para el lóbulo derecho, y otro para el izquierdo), distribuyéndose en el lecho
hepático a través de varios ramos de segmentación, hasta encontrar la red
capilar (sinusoidal), donde se reúne con la sangre de la arteria hepática. Los
principales ramos tributarios del tronco porta son las venas coronarias
(gástricas izquierdas), la pilórica, la cística y las pancraticoduodenales.
La vena mesentérica superior resulta de ramas aferentes del delgado, colon
(hasta la mitad derecha del transverso) y de la cabeza del páncreas más allá
del estómago, a través de la gastroepiploica derecha.
La vena esplénica tiene su origen en el hilio del bazo, después del
agrupamiento de 5 a 15 conductos principales que se juntan, a la altura de la
cola del páncreas, con los vasos cortos del estómago para formar el tronco de
la vena esplénica, que recorre el cuerpo y la cola del páncreas, en una especie
de surco en su parte superior, por debajo y delante de la arteria
correspondiente. En ella desemboca la vena gastroepiploíca izquierda (cerca
del bazo) y también numerosas ramas de la cabeza del páncreas.
La vena mesentérica inferior, que drena sangre de la mitad izquierda del colon
transverso, del colon descendente y parte del recto (plexo hemorroidal superior,
mientras que los plexos hemorroidales medio é inferior son tributarios de la
vena cava), alcanza al sistema porta de manera variable, pudiendo unirse
directamente a la esplénica, o a la unión de ésta con la mesentérica superior, o
alcanzando directamente el tronco porta.
El flujo sanguíneo de la vena porta es de 1.000 – 1.200 ml/minuto,
representando el 75% de la sangre que llega al hígado, mientras que el 25%
restante corresponde a la arteria hepática. El tenor de oxígeno de la sangre
portal varía con la fase digestiva, cuando hay mayor utilización de oxígeno que
alcanza al hígado por la vena porta, aumentando en forma proporcional al de la
arteria hepática. Término medio la sangre portal está oxígenada en un 60 a
75%, contribuyendo con el 70% del oxígeno total que llega al hígado contra el
95% del tenor de oxígeno de la sangre de la arteria hepática. Esta diferencia en
la provisión de oxígeno es también el resultado del volumen sanguíneo y del
tenor de gas, de la presión sanguínea: la presión media de la sangre en el
tronco porta es de 7 a 10 mm Hg = 8 a 15 cm de agua contra 100 mm Hg en la
sangre de la arteria hepática.
Cuando existe cualquier obstáculo en diferentes niveles del sistema porta, la
sangre deriva por la circulación colateral, alcanzando el sistema cava en otros
puntos. Normalmente toda la sangre que llega por la vena porta puede ser
recuperada en las venas suprahepáticas, mientras que en cirróticos avanzados
sólo cerca del 13% alcanza aquel nivel, derivándose la sangre restante por
circuitos de venas colaterales que pueden ser reunidas en cuatro grupos:

§ Grupo I.-
a) A nivel del cardias, la vena coronaria (gástrica I) y los vasos cortos
del estómago se anastomosan con las venas intercostales,
diafragmático-esofágicas y ácigos menor, todas tributarias del sistema
cava.
De allí resultan las várices en la capa submucosa del esófago y del
fondo gástrico, tan comunes en los cirróticos con hipertensión portal
b) En el recto y el ano, hay anastomosis entre el plexo hemorroidal
superior (rama de la porta) y los plexos medio é inferior (ramas de la
cava), dando origen a hemorroides.
§ Grupo II. - En el ligamento redondo (teres) del hígado, las venas
paraumbilicales (reliquias de la circulación fetal normalmente obliterada
en el adulto) pueden reabrirse para drenar sangre de la rama izquierda
de la vena porta, donde desembocan.
§ Grupo III. - En varios puntos de contacto de las vísceras abdominales
con la pared abdominal anterior o tejidos retroperitoneales. Asi tenemos
las venas de Sappey del hígado al diafragma, vena en el ligamento
esplenorrenal y en los epiplones, venas lumbares (venas de Retzius) y
venas en cicatrices de laparotomías.
§ Grupo IV. - Derivación de la sangre de la esplénica hacia la vena renal
izquierda, o de otras ramas del sistema porta y cava: diafragmáticas,
pancreáticas, gástricas o suprarrenales izquierdas.

A través de todas estas colaterales, la sangre alcanza la vena cava superior

(una pequeña porción llega a la vena cava inferior) vía sistema de la ácigos y
hemiácigos.
También se han descrito colaterales entre la vena porta y las venas
pulmonares.
La medida de las presiones a nivel del sistema porta se hace habitualmente por
siguientes procedimientos:
Ø Esplenoportografía con manometría: la presión en la pulpa esplénica
equivale a la presión media en el sistema porta y es de hasta 7 – 10 mm
Hg (8 – 15 cm de agua), que corresponde a la presión presinusoidal:
presión intraesplénica (PIE).
Ø Umbilicoportografía con manometría: en casos de pacientes ya
sometidos a esplenectomia, el cateterismo de la vena umbilical o
paraumbilical puede permitir la visualización del sistema porta y las
tomas de presión.
Ø Cateterismo suprahepático: a través de un catéter introducido por una
vena de la pierna o del brazo, se llega a la cava y de allí a las venas
hepáticas, que son cateterizadas hasta que la punta del catéter quede
bloqueada en una rama menor próxima a la red sinusoidal: tenemos
entonces la presión de la vena hepática ocluida PVHO, que corresponde
a la presión sinusoidal. Retrocediendo algunos milímetros el catéter, la
presión mide ahora el flujo libre en la vena hepática, tenemos entonces
la presión de la vena hepática libre PVHL, que corresponde a la presión
pos-sinusoidal.

Concepto. - Hipertensión portal es el cuadro sindrómico resultante de cualquier

obstáculo al tronco porta o a una de sus ramas, dentro o fuera del hígado.
Cuando el obstáculo se establece, las vías colaterales anatómicamente más
próximas comienzan a desarrollarse, tratando de drenar la sangre porta hacia
el sistema cava y surgiendo entonces, una serie de complicaciones y
manifestaciones clínicas.

Fisiopatología. - En cualquier sistema hemodinámico, el gradiente de presión

(P) entre los dos extremos de un vaso es directamente proporcional al flujo
sanguíneo (Q) que circula por el mismo y a la resistencia (R) que se opone a
este flujo. Esta relación viene definida por la ley de Ohm
P = QR
En la circulación portal, P representa el gradiente de presión entre la vena
porta y las venas suprahepáticas (ó gradiente de presión portal GPP).
Q es el flujo sanguíneo portal.
R la resistencia al flujo portal ejercida por la vena porta y la circulación
intrahepática
Por tanto, el gradiente de presión portal puede aumentar como consecuencia
de un aumento del flujo portal o de la resistencia vascular – a cualquier nivel
del territorio portal – ó por una combinación de ambos factores.
La resistencia vascular no es mensurable, pero puede calcularse a partir de la
medición simultánea del flujo sanguíneo y del gradiente de presión:

R = P/Q

Diversos factores influyen en la resistencia vascular. Éstos se expresan

matemáticamente por la ecuación:
8µ1
R=
r4
en la que µ es el coeficiente de viscosidad de la sangre, 1 es la longitud del
vaso y r es su radio.
Dado que la longitud de los vasos y la viscosidad de la sangre se mantienen
relativamente constante, el factor que más influye en la resistencia vascular es
el radio del vaso. Una pequeña disminución del calibre de los vasos puede
provocar un aumento acusado de la resistencia vascular y del gradiente de
presión.
En condiciones normales, la circulación hepática tiene una elevada complianza,
por lo que amplios cambios en el flujo sanguíneo sólo ocasionan pequeñas
variaciones en el gradiente de presión. Por ello, en la inmensa mayoría de las
situaciones clínicas el factor inicial que provoca la hipertensión portal es un
aumento de la resistencia vascular; la única excepción es la existencia de
fístulas arterio-venosas en el territorio portal (intraesplénicas, aorto-portales, ó
intrahepáticas). Atendiendo al lugar donde se asiente tal aumento de la
resistencia vascular, cabe distinguir hipertensiones portales de origen
prehepático, intrahepático o posthepático.
Una vez que se ha producido la elevación de la presión portal ésta promueve el
desarrollo de circulación colateral. En este momento aparece un importante
incremento del flujo sanguíneo por el sistema venoso portal, que agrava la
hipertensión portal y explica por que la presión portal se mantiene elevada a
pesar de la formación de colaterales. En fases avanzadas, el aumento del flujo
sanguíneo es un factor de gran importancia en el mantenimiento de la
hipertensión portal. (Esto constituye la base racional para el uso de fármacos
que reducen el flujo sanguíneo en el tratamiento de la hipertensión portal).
La elevación del flujo sanguíneo portal se debe a una vasodilatación
esplácnica, ocasionada por una excesiva producción de óxido nítrico por la
sintasa endotelial (NOSe)
La vasodilatación esplácnica es tan intensa que se acompaña de
vasodilatación sistémica, con hipotensión arterial. También contribuyen a esta
vasodilatación un exceso en la producción de prostaciclina, adrenomedulina y
otros. Ello se acompaña de una reducción de la sensibilidad vascular a
vasoconstrictores endógenos, lo que explica que exista vasodilatación a pesar
de la activación de sistemas vasoconstrictores. La vasodilatación periférica
ocasiona retención de sodio y agua, lo que determina un aumento del volumen
plasmático (además de explicar la formación de ascitis). Esta hipervolemia
juega un papel importante en el mantenimiento del estado circulatorio
hipercinético en la cirrosis.
Actualmente un concepto importante que se ha confirmado es que el aumento
de la resistencia vascular hepática, responsable de la aparición de hipertensión
portal en la cirrosis, no es una consecuencia fija é irreversible del trastorno de
la estructura hepática causado por la enfermedad, sino que tiene un
componente dinámico, débido a un aumento del tono vascular hepático (por
constricción del músculo liso vascular de las vénulas portales y de células
estrelladas hepáticas perisinusoidales).
Una producción insuficiente de óxido nítrico en la microcirculación hepática,
junto con un aumento de la producción de cisteinil-leucotrienos, tromboxanos
A2 y del tono adrenérgico explican hasta un tercio de la elevación de la
resistencia vascular hepática en la cirrosis
Clasificación fisiopatológica.- Sabiendo que la red capilar sinusoidal es el
punto de encuentro de la sangre que llega al hígado (vena porta y arteria
hepática) y de él sale (venas hepáticas) –y un sistema provisto de esfínteres
capaces de abrir o cerrar sus ramas para almacenar o liberar más sangre,
como verdaderas compuertas – , se clasifican las diferentes causas de
hipertensión portal tomando como punto de referencia el sistema sinusoidal:
Ø Presinusoidal
Ø Pos-sinusoidal

Pre-sinusoidal. -
a) El obstáculo se encuentra fuera del hígado, a nivel de la vena esplénica o
del tronco porta (trombosis portal, transformación cavernomatosa de la porta
en niños, trombosis de la vena esplénica)
b) El obstáculo se encuentra dentro del mismo hígado, en casos de fibrosis
congénita, esquistosomiasis, enfermedades granulomatosas é infiltraciones del
espacio portal, linfoma, etc.
En esta eventualidad, hay hipertrofia del bazo (esplenomegalia fibrocongestiva,
tanto mayor cuanto más próxima al hilio sea la obstrucción), sin aumento del
hígado cuando la obstrucción es extrahepática; si las causas fueran lesiones
hepáticas, habrá hepatomegalia de grado variable.
En este grupo de afecciones, la presión intraesplénica (PIE) se halla
aumentada, la presión de la vena hepática ocluida es normal y también es
normal la presión venosa hepática libre PVHL
Pos-sinusoidal. - El obstáculo se sitúa por delante de la red sinusoidal, dentro
del hígado (90% de los casos de hipertensión portal) ó fuera del hígado:
En el primer caso tenemos los diversos tipos de cirrosis y hepatopatías de
otros tipos, y algunos casos especiales de esquistosomiasis avanzada.
Los mecanismos por los cuales se produce en los cirróticos la hipertensión
portal son:
• Comprensión de las ramas de las venas hepáticas (de paredes más
finas que la vena porta y la arteria hepática) por los nódulos de
regeneración.
• Anastomosis arteriovenosas (ligadura directa entre las ramas terminales
de la arteria hepática y de la vena porta por compresión de los
sinusoides) con trasmisión casi directa de la presión arterial al sistema
porta.
• Compresión, en grado variable, de ramas de la vena porta por fibrosis
(septal o periportal).
También aquí está incluida la llamada enfermedad venooclusiva, consecuencia
de la lesión de ramas de las venas hepáticas después de la ingestión de
alcaloides del Senecio (senecionina) o de la Crotalaria (monocrotalina), usado
como infusión (té) en ciertos países.
En esta eventualidad hay hepatomegalia de grado variable y esplenomegalia
de menor grado.

En el segundo caso (fuera del hígado), el obstáculo se halla en el territorio de

las venas hepáticas o de la cava, obstrucción de las venas hepáticas (síndrome
de Budd-Chiari), insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, etc.
En este caso la hepatomegalia es voluminosa y con frecuencia aguda y
dolorosa, y la esplenomegalia es pequeña o no existe.
En todos los cuadros de bloqueo pos-sinusoidal la PIE es elevada, la PVHL está aumentada y
la PVHO también está aumentada.

Vena Cava Inferior

Posthepática Postsinusoidal
Vena Suprahepatica

Vena Hepática Terminal

Sinusoides Sinusoidal
Intrahepática
Espacio Portal

Ramas Intrahepaticas

Vena Porta Presinusoidal

Prehepática
Rama de la arteria
Hepática

Manifestaciones clínicas.- La hipertensión portal por sí misma puede

presentar varias manifestaciones, que se asocian a la afección causal. Como
ésta, en el 80 a 90% de los casos, es una enfermedad hepática, diversos
signos y síntomas resultan de los cuadros de insuficiencia hepatocelular.
Los elementos componentes del cuadro clínico de hipertensión portal en sí –
esplenomegalia, frecuentemente hepatomegalia en grado variable, circulación
colateral profunda (várices esofágicas y gástricas, hemorroides) o superficial
(venas dilatadas en la pared abdominal y torácica).
La circulación colateral superficial, visible en la pared abdominal y torácica,
puede adoptar varias formas:
• Tipo portacava superior: las venas dilatadas y visibles ocupan la pared
abdominal, sobre todo la porción superior y regiones laterales, y el
sentido de la corrientes es de abajo hacia arriba. Cuando las venas
paraumbilicales y la umbilical son recanalizadas, se forma un dibujo tipo
red venosa alrededor del ombligo es la llamada cabeza de medusa
(síndrome de Cruveilhier-Baumgarten).
• Tipo portocava inferior: las dilataciones venosas ocupan el
hemiabdomen inferior, hacia el territorio de las safenas. El sentido de la
corrientes es de arriba hacia abajo.
•
Esplenomegalia.- Es del tipo congestivo inicialmente, después fibrocongestiva
y con depósito del pigmento férrico (aspecto final del bazo
siderofíbrocongestivo), se asocia a menudo a trastornos hematológicos como
trombocitopenia, leucopenia.
Ascitis.- La hipertensión portal es un factor sine qua non para la formación de
ascitis. Sin embargo, sólo aparece ascitis cuando la hipertensión porta es de
origen intrahepático o posthepático.
Derivación portosistémica.- La derivación de la sangre portal a la circulación
sistémica tiene importantes consecuencias fisiológicas y hemodinámicas, la
deprivación de flujo portal al hígado determina atrofia hepática. Por otra parte
por los cortocircuitos portosistémicos pasan a la circulación general numerosas
sustancias normalmente metabolizadas por el hígado ejemplo: Insulina,
hormonas esteroideas, y fármacos administrados por vía oral.
Alteraciones de la hemodinámica sistémica.- La hipertensión portal avanzada
se asocia característicamente a un aumento del gasto cardíaco y una
disminución de la presión arterial, con una marcada reducción de la
resistencias vascular periférica. Esta circulación hiperdinámica es responsable
de manifestaciones clínicas como: pulso saltón, la piel caliente y la taquicardia.

Cirrosis portal

Hipoalbuminemia Hipertensión portal

Disminución de la PC de la Aumento de la linfa

P. O. del plasma hepatica

ASCITIS

Depleción de líquidos

En los TCP En los TCD

Hipersecreción de
Aldosterona
Retención de agua y
sodio
 FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA

Definición.- Ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas y fluidos

corporales, debido al exceso de bilirrubina. Clinicamente es detectable si la
bilirrubinemia es superior a 2 – 3 mg/dL (34 a 51 µmol/L). Cuando es incipiente
se detecta mejor en el paladar o la esclerótica.

La bilirrubina procede principalmente de la lisis de hematíes viejos en el

sistema reticulohistiocitario.

La ictericia debe ser diferenciada de otras condiciones en que la piel, pero no

las mucosas, puede tomar una coloración amarillenta:
• Uso de ciertas drogas que producen impregnación cutánea, como:
Quinacrina, las meltilxantinas.
• Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos: zanahoria, tomate,
papaya,
• En individuos con deficiencia enzimatica de carotenasa

Normalmente la bilirrubina se forma (80 a 90% del total en el sistema

retículoendotelial (ganglios linfáticos, médula ósea), por degradación de la
hemoglobina resultante de la hemólisis fisiológica, (hematíes con una vida
media promedio 120 días o mayor).

Además de esa fuente principal, la bilirrubina puede derivar de otras dos

fuentes:
• Núcleos de hem no incorporados a los eritrocitos. (eritropoyesis
deficiente o abortiva)
• Otros precursores aparte del hem –mioglobina, catalasa y peroxidasa,
citocromo y citocromooxidasa (citocromo P-450).

Estas fuentes dan lugar a la denominada bilirrubina de aparición rápida ó

bilirrubina de cortocircuito o de shunt.
 Formación de la Bilirrubina
SRE. Hemolisis
(80 a 90 %) Otras fuentes
10 a 20 %

Hemoglobina 7g/24 h

Hb Libre Hb + Haptoglobina

heme-d-metenil oxidasa

Complejo Fe-Formil-biliverdina

heme-d-metenil formilasa

Fe (24 mg) Globina 6,7 g

Biliverdina

250 mg/24 horas BILIRRUBINA 30 mg/24 horas.

280 mg/24 horas.

La hemoglobina proveniente de los eritrocitos lisados y que va a ser

transformada en bilirrubina, está ligada en la sangre a la Haptoglobina, cuyo
poder de combinarse estequiométricamente con la hemoglobina está saturado
y excedido en los síndromes hemolíticos.

Despues de formada, la bilirrubina (libre) circula en la sangre ligada a una

proteina (Albumina), necesaria para el transporte por ser aquella insoluble en
agua, apolar, liposoluble, pudiendo impregnar los tejidos ricos en lípidos como
el SNC (cerebro) constituyendo la llamada ictericia nuclear, ictericia de
Schmorl, encefalopatía bilirrubínica ó kernicterus.

Captada por la célula hepática en el polo sinusoidal, la bilirrubina se separa de

la albumina y es transportada dentro del hepatocito, ligada ahora a otras
proteinas (Globina Y y Z) hasta el retículo endoplasmatico liso (fracción
microsómica). Se produce entonces allí la conjugación de la bilirrubina con el
ácido glucurónico (proporcionado por el precursor, ácido uridin-
difosfoglucurónico, UDPGA), a costa de la enzima glucuronil transferasa,
formándose el diglucuronato o diglucurónico de bilirrubina que es polar é
hidrosoluble. Puede ocurrir, también, conjugación con otros radicales (como el
sulfato, a costa de la sulfato-transferasa).
La conjugación se efectúa con dos moléculas de ácido glucurónico
(diglucuronato o diglucurónido de bilirrubina) y se creé que existe la formación
de monoglucurónidos fuera del hígado (riñones, pulmones, páncreas).
El 90 % de la bilirrubina, en la bilis que llega al duodeno, está en forma de
diglucuronato.

En la reacción de Van den Bergh la bilirrubina libré corresponde a la indirecta,

ó no conjugada (que es insoluble en agua, ó liposoluble), el monoglucurónido
a la directa ó conjugada (que es hidrosoluble).
Al llegar la bilis al intestino sufre la acción de la flora bacteriana intestinal y, a
través de la Beta-glucoronidasa, la bilirrubina es Desconjugada y transformada
en urobilinógeno que es, en parte Reabsorbido por el Hígado (circulación
enterohepática vía portal) para la nueva formación de bilirrubina y, en parte,
filtrado por el riñón como urobilinógeno urinario (0,4 mg/día). La fracción no
reabsorbida por el hígado es eliminada en las heces como urobilinógeno
fecal ó estercobilinógeno (40 – 280 mg/día).

Metabolismo de la bilirrubina. - Se considera las cuatro etapas principales

del metabolismo de la bilirrubina en el hepatocito:
• Captación
• Transporte
• Conjugación
• Excreción
División de las Ictericias. - Se toma en cuenta como punto de referencia el
órgano de conjugación (microsoma hepático), se dividen:
1.- Premicrosómicas. - fuera del hígado, defecto en la formación de la
bilirrubina
dentro del hígado, en la captación y el transporte.
2.- Microsómica. - Ictericias por defecto en la conjugación dentro del
hígado.
3.- Posmicrosómica. - Ictericias por defecto en la excreción de bilirrubina.

Causas y mecanismos fisiopatológicos de la Ictericia. - Pueden ser:

1.- Ictericia por hiperaflujo o hiperproducción de bilirrubina. - Son las

ictericias premicrosómicas extrahepáticas. Resultan de procesos hemolíticos,
que aumentan la formación fisiológica de bilirrubina a partir de la hemoglobina
(anemias hemolíticas congénitas o adquiridas, o de las otras fuentes
(hiperbilirrubinemia de shunt o de desvio). En estos casos, la ictericia es
discreta raras veces por arriba de 5 mg% de bilirrubina total, con
predominancia absoluta de la fracción no conjugada, la orina es oscura (por
aumento del urobilinógeno) y las heces también (aumento del
estercobilinógeno) generalmente hay esplenomegalia.

2.- Ictericias por defecto de captación y transporte. - Son premicrosómicas

é intrahepáticas, se dividen a su vez:

1. Enfermedad de Gilbert. - En la cual, por un factor genético autosómico

dominante, hay alteraciones en las microvellosidades del polo sinusoidal
del hepatocito, con perjuicio de la captación y la consiguiente
hiperbilirrubinemia no conjugada.
 2. Síndrome de Gilbert. - Son formas de ictericia adquiridas ejemplo
cuando ocurre después de la hepatitis viral, son ictericias más
acentuadas de 15 a 20 mg de bilirrubina libre.

3. Medicamentos. - Drogas como el ácido flavaspídico, INH

3.- Ictericias por defecto de conjugación.- Son microsómicas, se dividen en:

con las características clínicas de coluria y heces hiperpigmentadas.
1. Enfermedad de Gilbert.- De etiología congenita en que el defecto de
conjugación se suma al de captación y transporte, además del trastorno
hemolítico. Afecta al 2- 7 % de la población cursa con bilirrubinemia de 2
– 4 mg/dL, se asocia a una mutación homocigota en el gen promotor de
la UDP-GT.
2. Enfermedad de Crigler-Najar.- Defecto constitucional, por factor
autosómico recesivo, de la enzima de conjugación (UDP-GT), puede ser
deficit total de la enzima sería: (Enfermedad de Crigler-Najar tipo I,
predispone al Kernicterus y es letal en la infancia), ó tambien puede que
el deficit sea parcial: (Enfermedad de Crigler-Najar tipo II), con
pronostico habitualmente bueno, sensible al tratamiento con
Fenobarbital y a la fototerapia, compatible con al vida del adulto.
3. Ictericia fisiológica del recien nacido y de los prematuros.- Resulta del
hecho de que el sistema de conjugación no está totalmente desarrollado
en el recien nacido, lo que ocurre sólo despues del primer mes de la
vida.
4. Ictericia por drogas.- Como la novomiocina, que inhibe la glucoronil-
transferasa
5. Ictericia ó síndrome de Lucey-Driscoll.- Resulta de la inhibición de la
enzima de conjugación del recién nacido por un factor hormonal
(pregnano 3 alfa 20 beta diol), presente en el suero y en la leche
materna. (ictericia de la leche materna).
6. Ictericia por el uso de medios de contraste.- los contraste iodados, para
colangiografía sobre todo (ácido iodopanoico) que sobrecargan y
bloquean el sistema de conjugación y excreción biliar.
7. Ictericia por Hepatitis y cirrosis.- Estos cuadros clínicos producen
ictericias por mecanismo mixtos, obstrucción, y deficit de captación.

4.- Ictericias por defecto de excreción celular y colestacis intrahepática.-

En estos casos en que existe reducción de la bilis que llega al duodeno,
disminuye la formación de estercobilinógeno y las heces están decoloradas
(heces hipocólicas ó acólicas). Al mismo tiempo la bilirrubina retenida por la
obstrucción biliar produce estasis dentro de la célula con lesión intracelular de
varios organelos inclusive microsomas, y por último refluye hacia la corriente
sanguínea, filtrándose en la orina por ser hidrosoluble, hay, entonces, orinas
oscuras con presencia de pigmento biliar (bilirrubinuria o coluria) y disminución
ó ausencia de urobilinógeno. La fracciones libre y conjugada de la bilirrubina
están ambas aumentadas (proporciones variables), en este grupo se
encuentran:
 • Hepatitis.- Las hepatitis aguda y crónicas presentan fenómenos
complejos en la instalación y desarrollo de la ictericia. Conforme
el grado y extensión de la lesión hepatocelular, prácticamente
todas las etapas del metabolismo de la bilirrubina pueden estar
perjudicadas. Sin embargo, por ser el polo sinusoidal del
hepatocito 10 a 20 veces mayor que el polo biliar, el mayor
perjuicio es para éste y en un principio hay una fase en la
hepatitis aguda llamada fase colestática, con ictericia más del tipo
obstructivo por proceso inflamatorio de los capilares biliares y casi
todo el arbol biliar intrahepático. Esta fase que cede con la
evolución del proceso, en la mayoría de los casos, puede persistir
y predominar constituyendo, entonces la hepatitis colestática
intrahepática por virus (antiguamente llamada hepatitis
coloangiolítica).
• Cirrosis.- sobre todo el tipo portal y el tipo posnecrótico, el
mecanismo de la ictericia es también mixto, pudiendo haber
además de la necrosis y regeneración, colestacis de mayor o
menor grado, así como fenómenos hemolíticos.
• En la cirrosis biliar primaria.- Existe, por probable mecanismo
autoinmune, un proceso inflamatorio del arbol biliar intrahepático
sin obstáculo mecánico, que afecta principalmente a los capilares
biliares y conductillos y produce colestacis intrahepática intensa.
• En la cirrosis biliar secundarias.- hay inicialmente obstáculo
mecánico en el árbol extrahepático, sea intraluminal. (litiasis,
cancer, parásitos, especialmente ascaris lumbricoides); sea
extraluminal (pancreatitis y tumores del páncreas, compresión
ganglionar), que provoca colestacis extrahepática y después
lesión hepatocelular. En este grupo también encontramos una
serie de condiciones, de naturaleza constitucional o congenita,
heredadas por factor generalmente autosómico recesivo, siendo
sus causas exactas todavía desconocidas.
• Síndrome de Summerskill-Walshe. - Es las colestacis
intrahepática recurrente benigna. (CIRB)
• Síndrome de Byler. - Colestacis intrahepática familiar fatal
(CIEF)
• Síndrome de Tygstrup. - Colestacis intrahepática familar
intermitente.
• Síndrome de Arias. - Colestacis intrahepática familiar benigna.
• CIRG.- Colestacis intrahepática recurrente de la gravidez.

También hay en este grupo una importante contribución de drogas que

provocan colestacis por mecanismos de hipersensibilidad (ampliactil, PAS), los
anovulatorios sobre todo los que estan en base a de los progestágenos.

5.- Ictericia por obstrucción del árbol biliar extrahepático, colestacis EH.-
Son posmicrosómicas extrahepáticas. Pueden resultar de causas congénitas
(atresias, quistes) ó pueden ser adquiridas (causas inflamatorias y
neoplásicas).
De manera general las ictericias premicrosómicas prehepáticas (hemolíticas y
no hemolíticas) constituyen un pequeño grupo 10 – 15 % del total
predominando en la infancia.

Las ictericias por lesión hepatocelular (hepatitis agudas, crónicas y cirrosis)

predominan en los jóvenes y adultos jóvenes.
Las ictericias obstructivas extrahepáticas son de predominancia en los adultos
mayores.
En la fisiopatología de las ictericias por lesión hepatocelular o colestacis
intrahepática y colestacis extrahepáticas debemos considerar:
• En los casos más acentuados de ictericia obstructiva, la coloración
amarillenta de la piel se va transformando en verdosa (ictericia rubínica
o verdínica) por reducción de la bilirrubina a biliverdina, después de
algún tiempo en los tejidos.
• El prurito cutáneo, a veces sumamente molesto, que acompaña a las
ictericias obstructivas intrahepáticas y extrahepáticas, y un poco menos
a las formas hepatocelulares, parece resultar de la acumulación en la
sangre de las sales biliares que van a impregnar la piel. Por el mismo
mecanismo se explica la bradicardia, resultante de la impregnación del
sistema de conducción cardíaca.
• En la ictericia obstructiva también hay inhibición de la secreción ácida
del estómago, lo que, al lado de los fenómenos motores que la
acompañan determina cuadros dispépticos variables.
• La disminución o ausencia de sales biliares en el intestino, necesarias
para emulsificar las grasas que van a ser absorbidas, pueden provocar a
veces diarrea y esteatorrea.
Polo Polo Biliar
Sinusoidal
Bilirrubina
libre
Bilirrubina Retículo Excreción
Libre endoplásmico
Diglucurónido
Albumina Proteina UDPGA de bilirrubina
Y y Z Glucoronil
Captación transferasa
Transporte
Conjugación
Bilirrubina indirecta Célula hepática bilirrubina directa
Bilirrubina no conjugada bilirrubina conjugada
Liposoluble hidrosoluble
 Bilirrubina Corriente sanguínea.

Captación
Transporte- conjugación

Excreción

bilirrubina
Acción
bacteriana

Urobilinógeno urinario
0 – 4 mg/24 horas.
Circulación
Enterohepática

Urobilinógeno fecal
40 – 280 mg/24horas.
 FISIOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS RENALES

Fisiopatología del Síndrome Nefrítico

Las características clínicas y de laboratorio del síndrome nefrítico son:
• Edema
• Hipertensión
• Alteraciones urinarias.

Las causas del síndrome nefrítico:

• Glomerulonefritis posestreptocósica (aguda y crónica)
• Glomerulonefritis de las enfermedades del tejido conjuntivo (LES)
• Otras glomerulonefritis (púrpura anafilactoide, infecciones no
estreptocócicas, endocarditis infecciosa, irradiación.

La causa más común es la glomerulonefritis posestreptocósica, cuyo agente

etiológico es el estreptococo betahemolítico en especial el tipo 22, la infección
estreptocócica se localiza generalmente en la orofaringe, amígdalas ó piel, y
antecede a las lesiones renales en dos o tres semanas. Las alteraciones
histopatológicas se producen por las alteraciones inmunológicas provocadas
por sustancias antigénicas producidas por los gérmenes.
La consecuencia anatomopatológica de este trastorno inmunológico es la
inflamación de los glomérulos que muestran hipercelularidad y edema. Estas
modificaciones son responsables de la alteración funcional básica del síndrome
nefrítico, que es la disminución de la filtración glomerular. No es raro que el
pasaje de líquido de edema intraglomerular hacia el intersticio renal provoque
hipertensión de este sector y la consiguiente compresión de las estructuras
renales frágiles (arteriolas, linfáticos y nefrones).
La comprensión de las arteriolas que nutren los túbulos renales provoca anoxia
de las células tubulares, resultando en la disminución de la excreción tubular.
Esta alteración no es, sin embargo, tan importante como la glomerular.
El trastorno de los glomérulos (predominante) y de los túbulos (poco
significativo) conduce a la disfunción glomerulotubular. Esta disfunción
caracterizada por la oferta disminuida de filtrado glomerular a una cantidad de
túbulos con capacidad funcional más preservada trae, como primera
consecuencia, un aumento de la reabsorción de sodio y agua por el sistema
tubular. La participación de la aldosterona y de la ADH en esta etapa es posible
y sobre todo cuando coexiste insuficiencia cardíaca (disminución del volumen
arterial circulante efectivo)
La retención de sodio y agua provoca hipervolemia con aumento de la presión
hidrostática capilar y trasvasamiento de líquidos hacia el intersticio, se forma
así el edema.

La hipertensión arterial sistémica se explica por dos mecanismos principales:

1. Liberación de renina como consecuencia de la disminución de la presión
del pulso intrarrenal y por el edema intersticial con vasoconstricción
consiguiente.
2. Hipervolemia
Las alteraciones urinarias del síndrome nefrítico son:
• Oliguria: consecuencia, básicamente de la disminución de la filtración
glomerular.
• Hematuria y proteinuria: rotura de los capilares glomerulares y pasaje de
eritrocitos y proteinas hacia el filtrado glomerular.
• Cilindruria.- los tipos más comunes de cilindros (formas proteicas del
sistema tubular), son los hemáticos, epiteliales y hemoglobínicos (y los
tipos mixtos). Los cilindros son consecuencia de la glomerulitis que, a su
vez es responsable del pasaje de cantidades anormales de proteinas y
eritrocitos.
• Células epiteliales: la presencia de células epiteliales de revestimiento
tubular es casi la regla, la excreción de las mismas es,
aproximadamente, paralela a la de proteina. La aparición de las células
epiteliales en el sedimento urinario depende del grado de anoxia del
sistema tubular.

Estreptococo

Liberación de Glomerulonefritis
renina

Disminución de la
Formación de filtración glomerular
angiotensina

Lesión capilar
glomerular
Estímulo de la secreción
de aldosterona

Disfunción
glomerulotubular
Retención de
Na y agua

Hipervolemia

Vasoconstricción Aumento de la
arteriolar Presión
Aumento de la hidrostática
resistencia capilar
periférica

HIPERTENSION EDEMA OLIGURIA

Proteinuria
Hematuria
Cilindruria
Células tubulares
Fisiopatología síndrome nefrótico:
El criterio más aceptado, aun cuando todavía sea arbitrario, para sentar el
concepto de síndrome nefrótico es el siguiente (Scheiner):
• Proteinuria por arriba de 3 g % en las 24 horas.
• Hipoalbuminemia por debajo de 3 g %
• Hipercolesterolemia por encima de 300 mg %
• Lipiduria (presencia en el sedimento urinario de corpúsculos grasos,
cilindros grasosos y/o corpúsculos ovales)
• Edema
Entre las causas más comunes:
• Fase evolutiva de las glomerulonefritis.
• Lupus eritematoso sistémico
• Diabetes mellitus
• Amiloidosis
• Trombosis de la vena renal
• Manifestaciones tóxicas ó alérgicas.
• Paludismo (por Plasmodium falciparum)
• Esquistosomiasis Mansónica hepatoesplénica.
El criterio diagnóstico y de control evolutivo del síndrome nefrótico tiene como
base, en la actualidad, la biopsia renal que se convierte, así en elemento
indispensable.
Histológicamente la tendencia actual es la de distinguir 5 tipos de hallazgos
histopatologicamente del síndrome nefrótico ocasionado por enfermedad
intrínseca de los riñones.
1. Lesiones mínimas
2. Lesiones membranosas
3. Lesiones proliferativas
4. Lesiones obliterantes
5. Formas mixtas membranosoproliferativas
Cada uno de los tipos señalados, aparte de las diferencias histopatológicas,
tiene un comportamiento clínico, evolutivo y una respuesta terapéutica
diferente.
Otro concepto, especialmente relacionado con el pronóstico del síndrome
nefrótico, es el de la selectividad de la proteinuria. En líneas generales el índice
de selectividad de la proteinuria se divide, desde el punto de vista de los
análisis de laboratorio, en 2 grupos:
a) Proteinuria con selectividad: proteinuria representada por proteínas de
bajo peso molecular ó cuando sólo se eliminan pequeñas cantidades de
proteínas de alto peso molecular. En general su pronostico es bueno.

b) Proteinuria no selectiva: cuando la proteinuria está representada por

cantidades elevadas de proteínas de alto peso molecular. El pronostico es
reservado.
El síndrome nefrótico es consecuencia de la alteración de la membrana filtrante
glomerular. Las causas que llevan a dicha alteración son todavía objeto de
estudio y, actualmente, ha sido el más destacado el factor inmunológico. La
membrana filtrante se define, a la luz del microscopio electrónico, como un
conjunto formado por: membrana basal capilar, endotelio capilar y su
membrana fenestrada y las expansiones (pedicelos) de las células podocitarias
epiteliales.
La lesión de la membrana filtrante glomerular trae como consecuencia
inmediata, hiperpermeabilidad de la misma a las proteinas y proteinuria.
La proteinuria del síndrome nefrótico es masiva, y constituye la principal
responsable de la hipoproteinemia. Ha sido postulada la posibilidad de la
existencia de un estado hipecatabólico proteico como cofactor coadyuvante de
la hipoproteinemia.
La reducción de la tasa de las proteínas plasmáticas conduce a la disminución
de la presión coloidosmótica del plasma, que es el factor esencial en la
producción de los edemas y derrames cavitarios (ascitis, hidrotorax) del
síndrome nefrótico.

El origen de la Hiperlipidemia es todavía objeto de estudio. Las hipotesis más

aceptadas para explicarlos son:
• La hipoproteinemia sería un factor estimulador de la síntesis hepática de
lipoproteinas.
• Habría en el síndrome nefrótico, disminución del “Factor clarificador
plasmático”,
lipasa lipoproteica.

En el aspecto práctico es común observar que, cuanto más acentuada sea la

hipoproteinemia, mayor será la acumulación de lípidos en el plasma. En
relación con el colesterol aisladamente es habitual la observación de que los
niveles plasmáticos más elevados del mismo se observan en los síndromes
nefróticos con lesiones histológicas mínimas.
La Lipiduria se produce cuando las moléculas lipídicas consiguen ultrapasar la
membrana filtrante y son eliminados en la orina, la mayor parte del material
lípidico que se encuentra en la orina de pacientes con síndrome nefrótico está
compuesto por colesterol.
 Lesión de la membrana filtrante
filtrante

Pasaje de proteina hacia el

Filtrado glomerular

PROTEINURIA

Catabolismo Estímulo de la síntesis Disminución de la

proteico acelerado Hepatica de actividad del factor de
Lipoproteinas clarificación plasmático

HIPOPROTEINEMIA HIPERLIPIDEMIA

Disminución de la presión
coloidosmótica del plasma

Trasudación

Estímulo de
mecanismos EDEMA HIPERLIPIDURIA
que conducen a
la retención de
sodio y agua

INFECCIONES URINARIAS
En condiciones normales, la orina contenida en la vejiga es estéril. La uretra,
por el contrario, aloja germenes. En el hombre, la porción baja de la uretra es el
sitio donde predominan microorganismos, con reducción nítida de los mismos a
medida que la uretra se aproxima a la vejiga, parece que la mucosa uretral
ejerce una acción antimicrobiana. La uretra de la mujer es anatómicamente
más corta y su meato se halla muy próximo al ano, estos factores justifican la
predominancia de infección urinaria en el sexo femenino por el acceso más
fácil a la vejiga y por la mayor posibilidad de contaminación fecal.
Se denomina infección urinaria a la presencia y desarrollo de gérmenes en la
orina que recorre el trayecto desde los riñones hasta la vejiga. El diagnóstico
de infección urinaria es relativamente simple y se establece por medio del
cultivo de la orina,
Se considera pielonefritis crónica al proceso patológico resultante del efecto
persistente de agresión bacteriana al parénquima renal y/o sistema
pielocalicial. Su diagnóstico no siempre reporta positivo el cultivo de orina, su
diagnóstico definitivo de pielonefritis crónica sólo es por medio de la
histopatología (biopsia renal).
Los gérmenes causales de la infección urinaria y la pielonefritis crónica son
varios: en orden de frecuencia son E. Coli (el más común), Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Staphylococo, Pseudomona, Enterococus. Es común la
existencia de infecciones mixtas.
En nuestro medio es frecuente la infección por TBC.
Factores predisponentes. - Los principales son:
• Sexo.- Las infecciones urinarias son predominantes en el sexo
femenino, las correlaciones observadas son el trayecto más corto de la
uretra y la mayor facilidad del traumatismo de la misma.
• Obstrucción urinaria.- El retardo o impedimento del flujo urinario
pueden ser ocasionados por múltiples factores: cálculos, anomalías
congénitas, tumores renales y de la vejiga, afecciones prostáticas,
lesiones neurogénicas de la vejiga. Se ha señalado que la estasis
urinaria originada por la obstrucción, como el elemento más importante.
Se admite que la permanencia prolongada de orina en el sistema
urinario crea un medio que favorece el desarrollo microbiano. En estos
procesos interfieren mecanismos inmunológicos que se estudian cada
vez con mayor interés.
• Reflujo vesicoureteral.- El reflujo de orina de la vejiga hacia el uréter
ha sido señalado como factor predisponente de infección urinaria, al
mismo tiempo que se encuentra asociado con la pielonefritis crónica.
Las principales causas de reflujo vesicoureteral son: anomalías
congénitas del orificio ureteral (divertículo y ectopia ureteral), cistitis,
obstrucción de las vías urinarias bajas, trastornos neurológicos,
megaureter, manipulación quirúrgica del orificio ureteral.
• Diabetes sacarina.- Una serie de factores parece intervenir en la
predisposición de los diabéticos a las infecciones urinarias: alteraciones
vasculares, disfunciones de la vejiga por compromiso de los nervios del
sistema nervioso autónomo, irritación vulvar como consecuencia de la
glucosuria, predisposición general de los diabéticos a la sobreinfección.
• Gravidez.- Modificaciones del medio vulvovaginal como consecuencia
de estado de gravidez y retardo en la eliminación urinaria por la
disminución de la luz de los uréteres como consecuencia del aumento
de la presión abdominal por el útero aumentado, son los principales
factores.
• Manipulación de las vías urinarias.- El cateterismo y otras
modalidades de instrumentación de las vías urinarias son factores de
vehiculización de gérmenes hacia el interior del sistema.
• Enfermedades neurológicas.- Especialmente aquellas que originan
trastornos en el control de la micción, la éxtasis urinaria es el factor
principal de infección urinaria.
• Otros factores.- Infección ginecológicas, rotura perineal, con cistocele,
HTA, hipopotasemia, uso de fenacetina y sulfonamidas y prácticamente
todas las nefropatías intrínsecas representan factores de predisposición
a las infecciones urinarias
Las vías por las cuales las bacterias llegan al sistema urinario son tres:
Ascendente
Hematógena
Linfática
Vía ascendente: es la ruta de acceso más frecuente de las infecciones
urinarias y la pielonefritis crónica. En la mayoría de los casos se puede
identificar el modo por el cual los gérmenes ascienden y alcanzan la vejiga y
tramos superiores del sistema urinario. Ejemplos: Traumatismo uretral,
instrumentación urinaria, infecciones ginecológicas.
En algunas situaciones no se identifica ningún factor aparente que pueda
correlacionarse con la vía ascendente, este aspecto estimuló la formulación de
hipotesis que admiten que la infección puede llegar al sistema urinario por vía
hematógena y linfática.
Vía hematógena estudios experimentales y situaciones clínicas especiales
(bacterias, septicemias) demuestran la participación de la vía sanguínea en la
infección urinaria. Aún cuando puede ser vehículo de gérmenes que alcanzan
el sistema urinario, la vía hematógena no es la más común. Las infecciones
causadas por estafilococo están, frecuentemente, asociadas con la vía
hematógena, la TBC
Vía linfática. La vía linfática es, hasta el momento, objeto de polémicas.
Las principales formas clínicas de presentación de las infecciones urinarias
pueden ser divididas, con fines didácticos en:
1. Pielonefritis aguda
2. Cistitis –Infección urinaria baja.
3. Pielonefritis crónica.

Pielonefritis aguda. - El cuadro típico representa la forma clínica más

completa de la infección del sistema urinario. La fisiopatología de los síntomas
y signos de la pielonefritis aguda son esencialmente.
• Dolor lumbar.- de intensidad variable, con frecuencia se localiza ó se
irradia hacia el abdomen, exigiendo a veces el diagnóstico diferencial
con la colecistitis, apendicitis y anexitis. El dolor lumbar refleja la
distensión del sistema pielocalicial y de la cápsula renal, consecuencia
de la congestión inflamatoria.
• Trastorno de la micción.- (disuria, polaquiuria, estranguria y tenesmo
urinario): consecuencia de la reacción inflamatoria de la vejiga, zona de
implantación de la uretra y porciones proximales de la uretra.
• Fiebre.- es manifestación común y habitualmente acompañada por
escalofrios, se debe a la invasión de la corriente circulatoria (bacteremia)
por el germen causal de la infección.
El sedimento urinario muestra frecuentemente, como consecuencia del proceso
inflamatorio y de la presencia del germen, las siguientes alteraciones:
hematuria, piuria, cilindros, (piocitarios ó leucocitarios) y bacteriuria.
La pielonefritis aguda no complicada no está acompañada por azoemia ni por
hipertensión arterial. La función renal no se halla perjudicada.
En los niños, en especial, la enuresis y la incontinencia urinaria pueden ser los
únicos signos.
La complicación más temible de la pielonefritis aguda es la necrosis de la
papila renal, que se presenta en pacientes diabéticos adultos mayores, termina
en insuficiencia renal aguda. La pielonefritis aguda puede conducir a la forma
de pielonefritis crónica.
Cistitis.- Conceptualmente significa proceso inflamatorio limitado a la vejiga.
Como la vejiga representa uno de los sectores más bajos del sistema urinario,
su compromiso por microorganismo se denomina también, en la práctica
médica “infección urinaria baja”
La cistitis se manifiesta esencialmente, por los trastornos de la micción.

La cistitis puede evolucionar hacia la pielonefritis aguda y su recurrencia

representa un alto riesgo de pielonefritis crónica.
La ureteritis de diagnóstico clínico difícil, puede ocasionar síntomas dolorosos,
vagos, imprecisos localizados en el abdomen, puede ser un factor
predisponente por cronificar la infección urinaria y puede ser causa de
bacteriuria asintomática.

Pielonefritis crónica.- la pielonefritis crónica no complicada y no asociada a

obstrucción urinaria es, en la gran mayoría de los casos, asintomática, por lo
cuál debe investigarse meticulosamente la pielonefritis crónica en los pacientes
con antecedentes de infección urinaria recurrente.
La presencia de ciertas alteraciones debe movilizar al médico a la investigación
de pielonefritis crónica: Insuficiencia renal, Hipertensión arterial y dificultad
renal de concentración urinaria.
• Insuficiencia renal: la pielonefritis crónica es causa común de
insuficiencia renal crónica, ya sea como enfermedad aislada o asociada
a otras nefropatías. Podemos decir que en las fases finales de las
enfermedades renales, la pielonefritis se injerta secundariamente.
Cuando la pielonefritis crónica es causa primaria de nefropatías conduce
a insuficiencia renal por comprometer todos los sectores del nefrón.
• Hipertensión arterial: la correlación hipertensión arterial-pielonefritis
crónica, a pesar de ser una observación clínica común, todavía no está
bien documentada. Pero la hipertensión parece surgir cuando las
lesiones anatomohistológicas interfieren en el flujo arterial renal.
• Dificultad de concentración de la orina: la pielonefritis crónica conduce a
este tipo de alteración más frecuentemente que la glomerulonefritis. Se
acepta que el compromiso del sector tubular localizado en la región
medular del riñon sea el responsable de los trastornos de la
concentración urinaria. (como se sabe, la capa medular es la región más
importante relacionada con los mecanismo de contracorriente renal y
éstos los principales responsables del trabajo de concentración urinaria)
Otras anormalidades, rara, sin embargo, pueden ser observadas en el curso de
la pielonefritis crónica y todas dependientes básicamente del compromiso
tubular. Ejemplos: la diabetes insípida nefrogénica, acidosis tubular renal,
nefropatia perdedor de sal y potasio
Fisiopatología de la infección urinaria:
Factores
predisponentes
Invasión de
microorganismo

Vía ascendente
Vía hematógena
Vía linfática

Infección urinaria

Pielonefritis Cistitis Pielonefritis

Aguda. Crónica

Dolor lumbar Trastornos de la Asintomática

Fiebre. micción Hipertensión arterial
Trastornos de Insuficiencia Renal
la micción Incapacidad de la
concentración urinaria

Necrosis capilar Bacteriuria siempre Bacteriuria puede no

Necrosis papila presente. existir.
renal Cultivo de orina Cultivo de orina puede
positivo. ser negativo
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal es un síndrome que significa un estado de interrupción
abrupta de las funciones renales, que conduce a un severo desequilibrio de la
homeostasis, lo cual ocasiona acumulación en la sangre de los desechos
nitrogenados.
Así a menudo se observa disminución del volumen urinario Oliguria, pero no
siempre. El volumen urinario puede ser normal al principio, ó incluso durante
todo el tiempo en las variantes leves de la lesión renal aguda
Etiología. - Podemos clasificarlas en:

Causas Prerrenales:
• Shock, hipotensión
• Deshidratación
• Insuficiencia cardíaca severa
• Otros estados de hipovolemia
• Cirrosis hepática (incluso síndrome hepatorrenal)
• Antiinflamatorios no Esteroideos
• Estenosis bilateral de la arteria renal (en particular después de la
terapéutica con un inhibidor de la ECA)

Causas Intrarrenales:
Enfermedad Vascular
Agudas:
§ Vasculitis
§ Hipertensión maligna
§ Esclerodermia
§ Enfermedad tromboembólica
Crónicas:
§ Nefroesclerosis

Enfermedad glomerular:

§ Glomerulonefritis
§ Síndrome nefrótico
Enfermedad tubular:
Agudas:
§ Necrosis tubular aguda
§ Mieloma múltiple
§ Hipercalcemia
§ Neufropatía por ácido úrico
Crónicas:
§ Enfermedad del riñon poliquístico
§ Riñon medular en esponja

Enfermedad intersticial:
Agudas:
§ Pielonefritis
§ Nefritis intersticial (por lo general inducida por fármacos)
 Crónicas:
§ Pielonefritis (causada principalmente por reflujo
vesicoureteral)
§ Abuso de analgésicos.

Causas Posrenales
• Uropatía obstructiva (cristales de ácido úrico y sulfas)
• Enfermedad prostática
• Procesos malignos
• Litiasis urinaria
• Ligadura quirúrgica
• Fibrosis retroperitoneal
• Anormalidades congénitas

Fisiopatología de la IRA. - La IRA por lo general está acompañado por oliguria

(menos de 400 ml de orina por día) o por anuria.
Simplificamos el estudio de la fisiopatología si clasificamos a la insuficiencia
renal aguda debida a:
1. Perfusión renal inadecuada.
2. Enfermedad renal parenquimatosa
3. Obstrucción del flujo de orina distal al parenquima renal
Estas categorías se diferencian entre si:
• sobre la base del cuadro clínico
• la integridad funcional del túbulo renal
• la respuesta a las medidas terapeúticas
• pruebas diagnósticas específicas

1.- Perfusión renal inadecuada. - Esta perfusión renal reducida puede ser
consecuencia de:
• Anomalía cardíaca primaria:
miocardiopatia, valvulopatías, enfermedad pericárdica.
• Inadecuado volumen vascular:
Hemorragia, quemadura, pérdida gastrointestinal como la EDA
• Obstrucción del flujo arterial renal:
Émbolo, coágulo, disección.

Cualquiera sea la causa el resultado es el mismo sí el parénquima renal se

halla intacto. Se reducirá el índice de filtración glomerular, pero menos que el
flujo plasmático renal total. La mayor fracción de filtración resultante producirá
un incremento relativo de la presión hidrostática intratubular, una disminución
de la presión hidrostática posglomerular y un aumento de la presión oncótica
posglomerular. Los 3 cambios favorecen la reabsorción de sodio en el
túbulo proximal.
-La mayor reabsorción proximal de sodio y agua elevará la concentración
intraluminal de urea y retardará el flujo de orina a lo largo del túbulo.
-La perfusión renal reducida estimulará la liberación de renina y su efecto de
mayor absorción de sodio en el túbulo distal.
-La velocidad reducida del flujo de orina favorecerá la reabsorción de agua en
el conducto colector, aún en ausencia de ADH.
-Si el VACE esta disminuido, la estimulación no osmótica de la liberación de
ADH, causará aún más reabsorción distal de agua.
-También la redistribución del flujo sanguíneo de la corteza renal a la médula
renal facilitan la retención de sal y agua.
Entonces la reducida perfusión renal provocará un volumen reducido de orina y
una concentración de sodio urinario que generalmente es menos de 10 mEq/L.
El nitrógeno no proteico se elevará mayor que la creatinina sérica. Si la
perfusión renal desciende lo suficiente como para que el aumento de la
reabsorción proximal limite la entrega de cloruro de sodio al segmento
ascendente del asa de henle, estará alterada la capacidad de concentración y
aparecerá isostenuria.
Durante la hipoperfusión el riñon responde como si hubiera un volumen
vascular inadecuado y actúa expandiendo el volumen de LEC. El tratamiento
de la insuficiencia renal aguda secundaria a la hipoperfusión requiere la
búsqueda y la corrección de la etiología específica. Con el retorno de la
perfusión adecuada se revierten los fenómenos fisiológicos descritos, aumenta
el volumen de orina, ésta se halla menos concentrada y contiene mayores
concentraciones de sodio y descienden el nitrógeno no proteico y la creatinina
sérica.

2.- Enfermedad Renal Parenquimatosa. - La insuficiencia renal aguda puede

ser el resultado de lesión glomerular (glomerulonefritis), o por daño
tubulointersticial, o una combinación de ambos. La causa parenquimatosa más
común es el Síndrome de Necrosis tubular aguda.
La causa de la necrosis tubular aguda:
• por daño isquémico
• exposición a nefrotoxina
En cualquiera de los casos, la lesión anatómica y la disfunción puede aparecer
a lo largo de todo el túbulo.
En general hay oliguria a pesar de un flujo sanguíneo renal, la excreción de
orina esta reducida y no está tan concentrada, en el análisis de orina puede
revelar una proteinuria leve a moderada, células tubulares renales, cilindros
granulosos y, cuando la lesión es isquémica, eritrocitosis, y cilindros
eritrocitarios.
No se sabe por que se produce oliguria en presencia de índices de flujo
sanguíneo renal adecuado para mantener un buen volumen de orina.
Existen hipótesis que postulan una anomalía de la filtración glomerular y otros
que sugieren una disfunción tubular primaria.
La reducción primaria de la permeabilidad glomerular explicaría el reducido
índice de filtración glomerular, que parece que se reduce por que existiría una
redistribución del flujo sanguineo renal desde la corteza externa, que contiene
la mayoría de los glomérulos hacia la corteza interna y la médula renal. (pero
no se conoce los mecanismos de iniciación de la redistribución del flujo
sanguineo renal).
La oliguria, causada por fenómenos tubulares, puede ocurrir como
consecuencia de la producción local de renina y angiotensina, liberación de
adenosina, obstrucción del flujo urinario y pérdida retrógrada del filtrado.
Entonces una anomalía primaria de la función tubular produce entrega de
mayores cantidades de cloruro de sodio a la mácula densa y ésta liberara
renina y ECA lo suficiente como para producir angiotensina II localmente para
reducir su propio índice de filtración glomerular.
También la necrosis tubular aguda está asociada con el depósito de restos
celulares en los túbulos renales esto produce obstrucción tubular y esto reduce
la excreción de orina, también se ha postulado una teoría vascular que propone
que la disminución en la presión de perfusión renal como consecuencia de la
combinación de una vasoconstricción arteriolar aferente, disminuye la presión
de perfusión glomerular y por tanto la filtración glomerular.
Entonces una necrosis tubular aguda una vez establecida tiende a persistir
durante algunos días a semanas. La recuperación se anuncia con un aumento
progresivo del volumen de orina: la fase diurética de la necrosis tubular aguda.
Con el aumento de volumen de orina, sin embargo la pérdida de sodio y
potasio por la orina puede llegar a ser clínicamente importante. Se requiere una
gran atención al balance de líquidos y electrolítos durante la fase diurética, para
prevenir la contracción del volumen del LEC y peligrosos cambios de la
concentración del potasio en el suero.

3.- Obstrucción del Flujo de Orina.- La obstrucción del flujo de orina en

cualquier punto desde la última porción del conducto colector hasta la uretra
puede producir oliguria ó anuria.
Con el comienzo agudo de la obstrucción, el riñon responde lo mismo que a un
descenso de la perfusión arterial, (el índice de filtración glomerular desciende,
el sodio es reabsorbido ávidamente y la orina se concentra), con el tiempo ó
con el comienzo más gradual de la obstrucción, se altera la función tubular
aumenta la concentración de sodio en la orina y se produce la isostenuria.
La insuficiencia renal aguda secundaria a obstrucción es reversible con el
rápido alivio de obstrucción, en ausencia de infección es posible la
recuperación total.
(También sugieren que la síntesis de prostaglandinas aumenta con la
obstrucción ureteral, el aumento de las prostaglandinas podría facilitar la
reperfusión del riñon en el período posobstructivo. Por lo tanto, los inhibidores
de la síntesis de prostaglandinas impedirían la recuperación renal luego de la
obstrucción)
Fisiopatología para el desarrollo de la insuficiencia renal

Obst. Ureteral Alteraciones Cambios

Toxina Lesión tubular Celulares y morfológicos
Isquemia Metabólicas

Disminución del Disminución de

flujo sanguíneo la reabsorción
cortical tubular de Na
redistribución

Aumento de la Regulación local

resistencia de la actividad
vascular cortical vasopresora

Alteración de la Alteración de las

Perfusión capilar presiones hidrostática y
glomerular oncótica peritubulares

Disminución del Obstrucción

índice de filtración intratubular
glomerular

Disminución de la Filtración retrógrada de

velocidad del flujo del líquido tubular
líquido tubular

Oliguria é INSUFICIENCIA RENAL

Manifestaciones.- Los síntomas iniciales característicos consisten en fatiga y

malestar, probables consecuencias tempranas de la pérdida de la capacidad
para excretar agua, sal y toxinas en la vía renal. Más tarde se desarrollan
síntomas y signos más profundos de la pérdida en la capacidad renal de
excretar agua y sal: Disnea, Ortopnea, estertores, tercer ruido cardiaco, y
edema periférico. El estado mental alterado refleja el efecto tóxico de la uremia
sobre el encéfalo, con aumentos en las concentraciones sanguíneas de los
compuestos nitrogenados y de los ácidos fijos.
Hallazgos en orina en la azoemia prerrenal y la insuficiencia renal aguda:
Prueba de Azoemia Insuficiencia Renal
laboratorio prerrenal aguda

Concentración de < 10 > 20

sodio en la orina (mEq/L)

Relación de creatinina > 14 a 1 < 14 a 1

en orina/plasmática

Relación de urea > 14 a 1 < 14 a 1

orina/plasmática

Osmolalidad de la orina > 100 mOsm (por encima Igual ó menor que
de la osmolalidad plasmática) la osmolalidad
plasmática.

Sedimento Urinario Normal Cilindros, restos

Celulares.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC)

Definición.- Se define la IRC a la pérdida progresiva de las funciones renales
que se instala en un período variable de tiempo, meses ó años, debido a un
daño parenquimatoso renal bilateral difuso.
Las etiologías más frecuentes son:
• Diabetes mellitus
• Glomerulopatias crónicas
• Nefropatías vinculas a HTA
• Nefropatías hereditarias como la poliquistosis renal
• Nefropatías tubulointersticiales
El cuadro clínico de la insuficiencia renal, se denomina uremia, y podemos
estudiarlo examinando los efectos de la pérdida de cada una de las funciones
renales fundamentales en forma individual, y en la forma en que afectan a los
principales sistemas orgánicos.
Desarrollo de la insuficiencia renal crónica. - En tanto que la lesión aguda
del riñón causa la necrosis y el desprendimiento de las células epiteliales
tubulares a menudo seguida por la regeneración de éstas con restablecimiento
de la arquitectura normal, la lesión crónica ocasiona la pérdida irreversible de
las nefronas, debido a la enorme reserva funcional de los riñones se puede
perder hasta 50% de las nefronas sin evidencia alguna en el corto plazo de
deterioro funcional. Como resultado, menos nefronas cumplen una mayor carga
funcional, y esto se manifiesta como un incremento en la presión de filtración
glomerular é hiperfiltración. Por razones no bien comprometidas, esta
hiperfiltración compensadora en el ámbito de la nefrona individual predispone a
la fibrosis y a la cicatrización (esclerosis glomerular). Como resultado se
incrementan las velocidades de pérdida y la destrucción de la nefrona, y esto
acelera la progresión a la uremia.
Patogénesis de la uremia.- La patogénesis de la insuficiencia renal crónica
deriva en parte de la combinación de los efectos tóxicos de:
1. La retención de los productos normalmente excretados por los riñones
(productos nitrogenados provenientes del metabolismo proteínico).
2. Productos normales como las hormonas: presentes en mayores
cantidades.
3. La pérdida de los productos normales del riñón ejemplo la eritropoyetina.
La insuficiencia excretora también causa alteraciones de los líquidos, con
incrementos en el Na y el agua del LIC y disminución en el K intracelular.
La uremia tiene varios efectos sobre el metabolismo, los cuales en la actualidad
todavía no se comprenden , que incluyen:
1. Disminución en la temperatura basal (quizá debida a la reducción en la
actividad de la Na-K-ATPasa)
2. La disminución en la actividad de la lipoproteína lipasa con aceleración
de la aterosclerosis

Manifestaciones clínicas.- Se manifiestan afectando la homeostasis del

medio interno, a nivel sistémico:
• Estado del equilibrio y del volumen del Na: Los pacientes presentan
algún grado de exceso en el Na y el agua, lo cual refleja la pérdida de la
vía renal para excretar la sal y el agua. (ICC, hipertensión ascitis, edema
periférico y aumento de peso).

• Equilibrio del K: La hiperpotasemia constituye un problema grave

especialmente en aquellos pacientes cuya filtración ha disminuido por
debajo de 5 ml/min. La hiperpotasemia se puede compensar
aumentando la Aldosterona. Se debe tomar en cuenta en el tratamiento
con diuréticos ahorradores de K, con Enalapril, Atenolol, estos fármacos
pueden deteriorar el transporte de K mediado por la Aldosterona y
puede producir hiperpotasemia peligrosa.
• Acidosis Metabólica: La disminución en la capacidad de producción de
amoniaco la incapacidad de aumentar la excreción de ácido titulable y
cierto grado de alteración de la reabsorción de bicarbonato y generar
amortiguadores que tienen lugar en la IRC provoca acidosis metabólica,
en estas personas la disminución en el pH sanguíneo por lo general se
puede corregir con 20 a 30 mmol de bicarbonato de sodio por vía oral al
día.
• Mineral y Hueso: En la IRC se ha observado varios trastornos del
fosfato, calcio, y del metabolismo óseo. Esto se produce por:
1. Disminución en la absorción del Ca a partir del intestino.
2. Sobreproducción de hormona paratiroidea.
3. Trastorno en el metabolismo de la vitamina D (disminuye la
producción de 1,25-dihidroxivitamina D)
4. Acidosis metabólica crónica
5. Hiperfosfatemia contribuye al desarrollo de la hipocalcemia y de
está manera sirve como desencadenante adicional del
Hiperparatiroidismo secundario, con lo cual incrementa las
concentraciones sanguíneas de la PTH. El aumento de la PTH
sanguíneo disminuye adicionalmente el Ca óseo y contribuye a la
osteomalacia y a la osteoporosis.
• Anormalidades cardiovasculares: La insuficiencia cardiaca congestiva y
el edema pulmonar se produce por la sobrecarga de volumen y de sal.
La HTA por lo general sobre la base de sobrecargas en el líquido y de
Na, y por la hiperreninemia, hipertrigliceridemia (que es consecuencia de
la deficiente eliminación de triglicéridos de la circulación). La
Pericarditis serositis que se produce por la inflamación del pericardio
por las tóxinas urémicas.
• Anormalidades hemáticas: Los pacientes con IRC presentan: anemia
normocítica normocrómica, la anemia se produce por la falta de
producción de la eritropoyetina y a la pérdida del efecto estimulante de
ésta sobre la eritropoyesis, hematocrito de 20 a 25 %, estos pacientes
también presentan anormalidades en la hemostasia presentan
equimosis sin causa aparente con prolongación del tiempo de sangrado,
la disminución del factor III plaquetario, anormalidad en la agregación y
adhesividad plaquetaria, deterioro en el consumo de protrombina. La
uremia se acompaña de un aumento en la susceptibilidad a las
infecciones, la cual se estima se debe a la supresión del leucocito a
cargo de las tóxinas urémicas. Las tóxinas uremia reducen la producción
de eritrocitos en forma directa y también acortan la vida de los mismos.
• Anormalidades neuromusculares: Los síntomas y signos del SNC
pueden variar desde trastornos leves del sueño y deterioro de la
concentración mental, pérdida de la memoria, errores en el juicio,
irritabilidad neuromuscular (hipo, calambres, fasciculaciones y
contractura) todos leves, hasta asterixis, mioclono, estupor, convulsiones
y coma en la uremia en etapa terminal.
La neuropatia periférica de predominio sensitiva más intensa en las
extremidades inferiores, síndrome de las piernas inquietas (sensación de
molestia mal localizada y movimientos involuntarios en las extremidades
inferiores) la presencia de este signo es indicación de dialisis.
Los pacientes bajo régimen de hemodiálisis pueden desarrollar
intoxicación por aluminio, caracterizada por dispraxia, mioclonias,
demencia y convulsiones.
• Anormalidades gastrointestinales: Hasta un 25% de los pacientes con
uremia presenta úlcera péptica, como consecuencia del
Hiperparatiroidismo secundario, la gastroenteritis urémica (colitis
urémica), pancreatitis, halitosis.
• Anormalidades endocrinas y metabólicas: En las mujeres presentan
concentraciones menores de estrógeno, lo que produce amenorrea, rara
vez las pacientes pueden llegar a un embarazo a término, en los
varones produce bajas concentraciones de testosterona, disfunción
eréctil, la oligospermia y la displasia de células germinales.
Hipertiroidismo
La insulina ya no puede ser degradada en el riñón por lo tanto aumenta
su vida media. Pero los pacientes con IRC presentan intolerancia a los
hidratos de carbono que se produce por un aumento de la resistencia de
los tejidos periféricos a la acción de la insulina, ó de un aumento de la
concentración del glucagon plasmático.
Produce hipergastrinemia que aumenta la posibilidad de ulcera péptica.
 • Anormalidades dermatológicas: Presentan palidez debida a la anemia,
cambios en el color de la piel por la acumulación de los metabolitos
pigmentarios o a una coloración gris por la hemocromatosis por las
transfusiones, equimosis y hematomas, prurito y excoriaciones debido a
los depósitos de calcio por el Hiperparatiroidismo secundario.
Finalmente con las concentraciones en extremo elevadas de urea, la
evaporación del sudor deja un residuo de urea denominado escarcha
urémica.
• Inmunológico: Está reducida la respuesta de hipersensibilidad retardada
en pacientes con uremia.
• Pulmonar: En la uremia puede aparecer una forma de serositis en la
pleura. La pleuritis urémica puede ser hemorrágica. Puede haber edema
pulmonar denominado neumonitis urémica

Fisiopatología de la IRC:
Causas

Lesión Glomerular

Deficit de Liberación Impedimento de Trastornos del

eritropoyetina de renina excreción de metabolismo del
radicales de H Calcio y Fósforo

Retención de Incapacidad en el
Sustancias manejo de electrolitos
nitrogenadas

Alteraciones de
los mecanismos
de concentrar y
dilución de
orina

Azoemia Poliuria é Hiponatremia

isostenuria Hipocalcemia

Anemia HTA Acidosis Osteodistrofia

Azoémica

Alteraciones neuropsíquicas,
cardiovasculares, digestivas,
pulmonares, piel, óseas,
endócrinas, metabólicas.
Cuadro clínico de la uremia.- Sobre las complicaciones sistémicas que
anteceden podemos decir que el paciente urémico aparecerá pálido por la
anemia, hiperpigmentado y puede dar muestras de excoriaciones de la piel por
causa del prurito, probablemente sea hipertenso, y de acuerdo a la ingesta de
sodio puede ser hipérvolemico o hipovolémico, cardiológicamente puede
revelar agrandamiento cardiaco, ritmo de galope R4 y posiblemente un frote
pericárdico. Puede tener signo de Chvostek y de Trousseau positivo, astenia,
cefalea, náuseas y vómitos.

DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO BÁSICOS PARA DEFINIR LOS

SÍNDROME PRINCIPALES EN NEFROLOGÍA.
Síndrome Datos para Datos frecuentes sin
el diagnóstico valor diagnóstico

IRA ó Anuria Hipertensión, hematuria

Rapidamente progresiva Oliguria proteinuria, piuria, cilindros
Disminución del VFG Edema
Nefritis aguda Hematuria, cilindros eritrocitos proteinuria, piuria
Azoemia, oliguria congestión circulatoria
Edema HTA

IRC Azoemia > 3 meses Hematuria, proteinuria

Clínica prolongada de uremia cilindros, oliguria, poliuria
Clínica de Osteodistrofia renal nicturia, edema, HTA
Riñón reducido de tamaño trastornos de electrolitos
Cilindros en sedimento urinario

Síndrome Nefrótico Proteinuria > 3,5 g/1,73m2/día Cilindros

Hipoalbuminemia Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria

Infección Urinaria Bacteriuria > 105 colonias/ml Hematuria

Piuria, cilindros de leucocitos Azoemia leve
Polaquiuria, urgencia urinaria Proteinuria leve
Hipersensibilidad vesical Fiebre

HTA Hipertensión sistólica y Proteinuria

diastólica Cilindros, Azoemia
Nefrolitiasis Antecedente de cálculos Hematuria
cálculos visibles en Rx Piuria
Cólico renal Polaquiuria

Obstrucción de Azoemia, oliguria, anuria Hematuria

Viás urinarias poliuria , retención de orina Piuria
en la velocidad del chorro
de orina Enuresis, disuria
Próstata grande, riñones grandes
Vejiga llena después de la micción
 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR Y NEUROGÉNICA
Dolor.- Las terminaciones nerviosas libres de las fibras C amielínicas y las
fibras A mielínicas de diámetro pequeño conducen información sensorial de la
piel en respuesta a estímulos químico, térmico y mecánico. La estimulación
intensa de estar terminaciones nerviosas evoca la sensación de dolor.
Definición: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
una lesión tisular actual ó potencial.
Podemos decir que, prácticamente, todas las estructuras del organismo son
sensibles al dolor, algunas, sin embargo, son evidentemente más sensibles que
otras.

Estructuras sensibles al dolor:

Muy sensibles Poco o nada sensibles

Periostio Hueso
Dentina y pulpa dentaria Esmalte dentario
Revestimiento sinovial Superficies articulares
Adventicia de los vasos sanguíneos Intima de los vasos sanguíneos
Pleura parietal Pleura visceral y pulmón
Peritoneo parietal Peritoneo visceral
Cápsula hepática Tejido hepático
Músculo cardiaco Pericardio

Estructuras anatómicas y vías de conducción del dolor:

Las estructuras que participan en la recepción, trasmisión y reconocimiento del
dolor son todas especializadas y, desde el punto de vista anatomofuncional,
pertenecen al sistema nervioso cerebro espinal y autónomo.
El comienzo de los fenómenos que participan en el dolor se produce en los
receptores periféricos. En lo que se refiere a la sensibilidad dolorosa las
terminaciones nerviosas libres parecen ser, realmente, los receptores
destinados a ella.
Las fibras delta y amielínicas son finas de 3 a 4 micrones de diámetro, siendo
la velocidad de conducción de las del tipo delta de 6 a 20 m/seg. Las
amielínicas conducen a una velocidad mucho menor, de 0,6 a 2 m/seg. En
virtud de estas características, las fibras delta estan relacionadas con el dolor
llamado rápido o precoz y las amielínicas con el dolor lento o tardío. Las fibras
delta y amielínicas, se encuentran en todos los nervios de los sistema somático
y vegetativo.

Neurofisiología del dolor.-

En 1965, Melzack y Wall lanzaron una nueva teoría para explicar los
mecanismos del dolor. Esta teoría fue presentada con el título de “Control de
Compuerta” La base de la misma tuvo como fundamento la antigua hipótesis
de que algún sistema de fibras gruesas podría inhibir la conducción nerviosa en
el sistema de fibras finas.
El sistema de control de compuerta comprende las siguientes estructuras
anatómicas: Celulas de la sustancia gelatinosa de la médula, cordón posterior y
neuronas de la asta posterior de la médula.
La teoría mencionada indica que:
1. Existen en la sustancia gelatinosa, circuitos que reciben impulsos
conducidos por las fibras gruesas que promueven excitación (+) y por
las fibras finas que producen inhibición (-)
2. La salida de los circuitos de la sustancia gelatinosa bloquea la
transmisión de las informaciones aferentes llegadas a la asta posterior
de la médula. Siendo así, el sistema de fibras gruesas provoca
excitación de la inhibición ejercida por la sustancia gelatinosa y el de
fibras fina inhibición de la inhibición.
3. El sistema de las neuronas de la asta posterior recibe impulsos
excitadores de ambas fibras (finas y gruesas) que activan mecanismos
responsables de la actividad refleja asociada a la percepción.
4. La médula es permanentemente solicitada por impulsos aferentes
llegados por intermedio de fibras mielínicas finas y amielínicas. De tal
modo, hay depresión de los circuitos de la sustancia gelatinosa. Con
esto son activadas las neuronas de la asta posterior. En esta situación la
compuerta se mantiene abierta, permitiendo el pasaje de los impulsos
aferentes.
5. La excitación de la piel o de una víscera provoca activación del sistema
de fibras gruesas. Tal activación refuerza la inhibición de las neuronas
de la asta posterior ejercida por la sustancia gelatinosa. Se cierra, de
este modo, la compuerta. Si la excitación primitiva aumenta, el efecto
estimulador de las fibras gruesas sobre las células de la asta posterior
es, en gran parte bloqueado por el sistema inhibidor de la sustancia
gelatinosa. Si la estimulación se prolonga, pasa a predominar la
actividad de las fibras fina y la compuerta se abre nuevamente.
6. Así se explica la abolición del prurito o de un dolor cutáneo (ambos
vehiculizados por fibras finas), cuando nos rascamos o producimos un
contacto firme contra el área afectada, pues los estímulos de rascado y
compresión son conducidos por fibras gruesas.

Tipos de dolor.- Existen dos grandes tipos de dolor:

• Dolor cutáneo ó superficial
• Dolor visceral ó profundo.

Dolor cutáneo. - El dolor cutáneo tiene como origen estímulos que

comprometen primariamente la superficie cutánea. Puede ser provocado por
traumatismos (excoriaciones, contusión, cortes, aplastamientos), quemaduras
por calor, electricidad o irradiaciones ionizantes), sustancias cáusticas el dolor
cutáneo, en lo que se refiere a su cualidad, puede ser definido con precisión.
Podemos diferenciar y referir con precisión distintas sensaciones dolorosas
tales como pinchazos, pellizcos, irritaciones y la exactitud con la que se
localiza.
Dolor visceral. - El dolor visceral ó profundo tiene varios mecanismos
desencadenantes: compresión, distensión, isquemia, inflamación, tracción,
espasmos. Tiene muchas veces cualidad indefinida, refiriéndonos la misma
como “dolor sordo”, se diferencia del dolor superficial por la dificultad de
localización, habitualmente el dolor visceral tiene localización imprecisa, difusa.
Es muy común que el dolor visceral sea percibido a la distancia del punto
donde se origina el estímulo doloroso. Es lo que se denomina dolor referido. El
dolor referido puede ser percibido en un área epidérmica que recubre a la
víscera (dolor gástrico, dolor ileocecal), ó proyectarse a regiones distantes de
su sitio (dolor proyectado al miembro superior izquierdo en el IAM, dolor
testicular del cólico nefrítico).
A veces, lo que se observa en ocasión del compromiso de órganos internos no
es el dolor referido, sino hiperestesia cutánea localizada en la misma área
donde se proyecta el dolor (hiperestesia de la fosa iliaca derecha en la
apendicitis aguda).
El dolor visceral sigue las leyes de la organización segmentaría sensorial.
En otras palabras, el dolor del infarto del miocardio por ejemplo es referido al
área de la piel correspondiente a los segmentos (metámeros) de los cuales se
origina el corazón y que migran, durante la evolución embriológica,
apartándose de los niveles primitivos y llevando, entretanto su inervación.
Se cree que el dolor referido es el resultado de la confluencia nerviosa de las
vías aferentes cutaneas y profundas (de las vísceras y músculos) de un mismo
segmento. La región donde se produciria la confluencia nerviosa sería el
tálamo (núcleo ventral posterolateral).
El dolor irradiado es un dolor al mismo tiempo superficial y profundo y que es
consecuencia de la irritación de una raíz posterior de un nervio raquídeo o de
un nervio sensitivo ó mixto ejemplo: dolor irradiado de la ciatalgia (dolor del
ciático), la causa determinante (hernia de disco, espondiloartritis, produce dolor
lumbar por compresión de las raíces que forman el nervio ciático irradiándose a
lo largo del trayecto del nervio (cara posterior del muslo) y sus ramas
colaterales.
El estudio del dolor irradiado es indispensable el conocimiento de las áreas
cutaneas inervadas a partir de un mismo ganglio espinal. Estas áreas son
denominadas dermatomas.
Otros tipos de dolor tenemos: la Causalgia y el Dolor del miembro fantasma.

Causalgia.- Es un síndrome caracterizado por:

• Dolor urente.
• Aumento de la temperatura local.
• Alteraciones tróficas diversas la más común es la piel lisa y brillante del
sitio afectado.
La causalgia es consecuencia de lesiones traumáticas de los nervios
periféricos (cubital, mediano y ciático). En las formas severas del síndrome se
encuentra disestesia (sensación anormal, modificada de un estímulo), situación
en que el paciente no puede soportar el simple contacto con las ropas ni
siquiera con el aire.
La fisiopatología de la causalgia formulada por Doupe y col. Propone que la
causalgia es el resultado de la estimulación de los nervios sensitivos de los
sitios lesionados por impulsos eferentes conducidos por fibras simpáticas, la
base de la hipótesis es la posibilidad de que exista una acción recíproca de
fibras cuando se produce la lesión de las mismas.

Dolor del miembro fantasma.- Miembro fantasma es la sensación ilusoria de

la presencia de un miembro después de su amputación. Su fisiopatología es
discutida, algunos creen que depende de trastornos neurológicos mientras que
otros lo niegan, proponiendo sólo la participación psíquica en el desarrollo del
cuadro.
Bioquímica del dolor.- Estudiaremos las sustancias químicas capaces de
estimular y sensibilizar los receptores periféricos, luego veremos los
neurotransmisores y neuropéptidos responsables de la transmisión de la
información de la información nociceptiva al asta posterior de la médula.

Estimulación de Nociceptores.- Se conocen gran cantidad de sustancias que

producen dolor cuando son puestas en contacto con las terminaciones
nerviosas libres de los aferentes primarios. La mayoría de estas sustancias
algogénicas son liberadas frente a un daño tisular (inflamación).
Estas sustancias pueden clasificarse en 3 grupos:
1. Sustancias que estimulan directamente a las fibras aferentes
nociceptivas: incluyen a la bradiquinina, histamina, serotonina,
acetilcolina, hidrogeniones y potasio.
2. Sustancias que facilitan o potencian el dolor provocado por otros
agentes, pero que son inefectivas en evocar dolor por si mismas son las
prostaglandinas.
3. Sustancias que producen extravasación con la consiguiente afluencia de
factores algésicos, como la sustancia P.
La inflamación participa no solo de la estimulación de las fibras nerviosas
periféricas, sino además en el proceso de sensibilización.

Factores químicos producidos durante el daño tisular.- Algunas sustancias se

liberan en el momento del daño celular, mientras otras son sintetizadas durante
los eventos que siguen a la injuria tisular:
v Cininas, ejercen diversos efectos proinflamatorios: incluyendo la
liberación de prostanoides, citoquinas y radicales libres de una variedad
de células, producen la degranulación de los mastocitos con liberación
de histamina, también causa extravasación de plasma por contracción
de las células endoteliales, Las cininas se producen a partir de
precursores diferentes en la sangre y otros tejidos. En la sangre la
bradicinina se forma como parte de la cascada de la coagulación,
mediante el procesamiento enzimático del cininógeno del alto peso
molecular. En otros tejidos el procesamiento de las formas de
cininógeno de bajo peso molecular origina la Kalladina (lisil-bradicinina),
bradicinina y Kallidina son rápidamente degradados por las cininasas
para generar los metabolitos activos des-Arg-bradicinina, y des-Arg-
Kalladina respectivamente, los efectos de las cininas se dan a través de
2 receptores diferentes B1 y B2.
v Prostaglandinas, El ácido araquidónico es metabolizado por un lado
por la ciclooxigenasas constitutiva (COX1), é inducible (COX2) para
generar prostaglandinas y por otro, por las lipooxigenasas para generar
leucotrienos, tromboxanos y ácidos hidroxieicosatetranoicos. Las
prostaglandinas que en mayor medida contribuyen a la hiperalgesia son
la PGE y la PGI2 (prostaciclina) estas sensibilizan los nociceptores,
reduciendo su umbral de activación
v ATP, produce dolor cuando es inyectado intradérmico, esta acción
involucra la estimulación de receptores ionotrópicos y metabotrópicos,
en las terminaciones libres de las fibras aferentes periféricas
produciendo la activación de nociceptores, ejemplo son las células
tumorales contienen altos niveles de ATP que pueden activar las
 fibras aferentes periféricas en el tejido tumoral, en el IAM las
terminaciones de los nervios simpáticos que liberan ATP como
contransmisor de la noradrenalina.
v Protones, potencian el efecto de otros mediadores inflamatorios, la
administración exógena de soluciones ácidas produce un aumento
rápido pero transitorio en la permeabilidad de las membranas a los
cationes, lo que puede conducir a activación nerviosa sostenida y
potencias la mecano-sensiblidad.
v Histamina, se produce por la degranulación de los mastocitos, la
histamina actuaria produciendo prurito a bajas concentraciones y dolor a
altas concentraciones, la activación de los mismos aumenta la
permeabilidad de la membrana al Calcio y esto lleva a la liberación de
neuropéptidos sensitivos, PG y HETE.
v Serotonina, puede producir activación directa de los nociceptores. La
liberación de serotonina desde plaquetas, mastocitos y células
endoteliales en la periferie, así como desde los nervios serotoninérgicos
perivasculares en el caso de la vasculatura cerebral, produce excitación
de las fibras aferentes periféricas, así la liberación de serotonina tras la
agregación plaquetaria en la enfermedad coronaria podría ser una
fuente de dolor; y la liberación desde los nervios perivasculares en el
cerebro se relacionaría con la migraña.

Aspectos clínicos del dolor crónico.

En la década de l960 Chapman definió al dolor crónico como todo dolor que
persiste por más de 6 meses. Esta definición cayó en desuso con el mejor
conocimiento de los cambios producidos en el SNC. Desde el punto de vista
fisiopatológico el hecho fundamental en el dolor crónico es el desarrollo de
cambios anatómicos y funcionales en las estructuras de conducción y
modulación del dolor y no estrictamente su persistencia por un tiempo
determinado.
Un aspecto clínico característico del dolor crónico está dado por los profundos
cambios producidos en el estado de ánimo del paciente, experimentando
depresión, trastornos del sueño, fatiga, alteraciones en el apetito y en el
rendimiento intelectual.
Dolor Neuropático. El dolor neuropático es aquel originado de la lesión del
sistema nervioso, ya sea periférico (troncos nerviosos, ganglios y raíces
nerviosas dorsales) ó central (médula espinal o estructuras encefálicas como el
tálamo).
A diferencia del dolor inflamatorio, el dolor neuropático es siempre un dolor
crónico.
Estos síndromes dolorosos se acompañan de complejos déficits sensoriales,
en general relacionados con la metámera o nervio involucrado, tales como
disestesias ó parestesias, hipo ó anestesias y más raramente déficits motores.
Son ejemplos clínicos de dolor neuropático periférico: la Neuralgia
postherpética, neuralgia del trigémino, el síndrome doloroso de miembro
fantasma postamputación, radiculopatia lumbar por hernia discal.
En general el dolor neuropático se expresa de dos maneras:
independientemente de cualquier estímulo (espontáneo), ó evocado por
estímulos.
 El Dolor Como Trastorno Sensorial
Cefalea. - La cefalea es uno de los problemas humanos más comunes, una
condición en la que el síntoma puede ser tan molesto que se convierte en una
enfermedad. La frecuencia de las cefaleas discapacitantes se explica en parte
por la rica inervación de la cabeza (incluyendo las fibras nerviosas aferentes
desde los nervios trigémino, glosofaríngeo, vago y los tres nervios cervicales
superiores) y en parte por las implicaciones psicológicas de la cefalea, que
genera ansiedad aunque sea moderada mientras que el mismo grado de dolor
en otra parte del cuerpo probablemente sea ignorado. La cefalea puede ser el
resultado de la deformación, estiramiento inflamación o destrucción de las
terminaciones nerviosas sensibles al dolor como resultado de un proceso
intracraneano ó extracraneano en la distribución de cualquiera de los nervios
mencionados anteriormente. Sin embargo, la mayoría de las cefaleas se origina
de estructuras extracerebrales, en particular los vasos sanguíneos y músculos
y se acompaña de un pronóstico benigno.
Clasificación fisiopatológica de las cefaleas

Cefalea Vascular
Cefalea de la migraña
Migraña Clásica
Migraña Común
Migraña Complicada
Variantes de Migraña
Cefalea en Racimo
Episódica
Crónica
Hemicránea paroxística crónica
Cefaleas Vasculares Diversas
Carotidinia
Hipertensión
Embotamiento residual (hangover)
Toxinas ó drogas
Enfermedad vascular obstructiva
Cefaleas por contracción muscular (tensionales)
Cefalea común por tensión
Equivalente depresivo
Reacción de conversión
Disfunción de la articulación temporomandibular
Dolor facial atípico
Osteoartritis cervical
Cefaleas por inflamación-tracción
Arteritis craneana
Incremento o disminución de la PIC
Lesiones estructurales extracraneales
Tumores hipofisarios
Neuralgias craneanas.

Cefaleas vasculares.
El termino cefalea vascular designa un grupo de síndromes clínicos de etiología
desconocida en los que el denominador común final en la patogénesis del dolor
parecería consistir en la dilatación de una o más rámas de la arteria carótida, lo
que conduce a la estimulación de las terminaciones nerviosas sensibles al
dolor que inervan dicha arteria. Puede tener lugar la liberación de sustancias
agresivas por parte de la pared arterial o de la terminación nerviosa, lo que
determinaría una disminución sustancial del umbral para el dolor. Sustancias
como la serotonina, sustancia P, bradiquinina, histamina y prostaglandinas,
aisladas o combinadas, han sido implicadas en la patogenia de la cefalea
vascular.
La mayoría de las cefaleas vasculares son de distribución unilateral, a menudo
(no siempre) de naturaleza pulsátil y recurrentes en el transcurso de meses o
años. Las cefaleas individuales por lo general son precipitadas por agentes
ambientales: ejemplo cefalea de la resaca alcohólica. Durante el curso de una
cefalea vascular, las arterias involucradas pueden ser sensibles al tacto, y la
compresión de la arteria carótida puede aliviar transitoriamente el dolor, pero
éste retorna con mayor severidad cuando se libera la compresión. La mayor
parte de las cefaleas vasculares pueden aliviarse mediante la rápida
administración de agentes vasoconstrictores, y muchas cefaleas vasculares
recurrentes pueden prevenirse con una de varias drogas vasoactivas.
Migraña Clásica. - Es única entre las cefaleas vasculares en el sentido de que
la cefalea es precedida o menos comúnmente acompañada, por síntomas bien
definidos de disfunción neurológica. Los síntomas neurológicos son usualmente
visuales, y consisten en la aparición de luces titilantes y brillantes (escotomas
de titilación o fortificación) que aparecen inicialmente en el centro de un
hemicampo visual homónimo é irradian, en el curso de 10 a 30 minutos, hacia
la periferia. Con menor frecuencia, las anormalidades visuales son
monoculares (retinianas) ó consisten en un pérdida de visión hemianópsica en
lugar de los escotomas de titilación o después de su aparición. Otras
perturbaciones neurológicas incluyen la aparición de parestesias unilaterales,
usualmente en las manos y en el área perioral; afasia; hemiparesias o defectos
hemisensoriales. Originariamente se pensó que la fisiopatología de los
síntomas neurológicos estaba relacionada con una vasoconstricción cerebral
con isquemia y que la cefalea representaba una vasodilatación compensadora.
En realidad existe una disminución del flujo cerebral en el hemisferio afectado
durante el aura de la migraña clásica (los síntomas neurológicos). La
disminución del flujo sanguíneo parece comenzar siempre en la porción
posterior del hemisferio y avanzar hacia delante con una velocidad de 1 a 5
mm/minuto con una incapacidad del flujo sanguíneo para cruzar la cisura
interhemisférica principal. Sim embargo, la reducción del flujo sanguíneo no es
suficiente para causar una isquemia cerebral.
Cefalea por contracción muscular (Tensional).- La cefaleas por contraciones
musculares o cefaleas tensionales se caracterizan por un dolor unilateral o
bilateral constante, no pulsátil, que usualmente comienza en las regiones
occipitales pero a menudo también abarca las regiones frontal o temporales.
Estas cefaleas son denominadas cefaleas por contracción muscular por que a
menudo se acompañan por la presencia de músculos sensibles y tensos a nivel
del sitio de dolor más intenso, particularmente en las áreas cervical posterior,
temporal y masetérica. Tal vez representan la causa más compón de cefalea
en el adulto.
La patogenia de las cefales tensionales es incierta, pero los músculos
continuamente contraídos o los nervios que los inervan podrían liberar
sustancias vasoactivas como lactato, serotonina, bradiquinina y
prostaglandinas, que determinan una disminución del umbral para el dolor. La
cefaleas tensiónales comúnmente se acompañan de una contracción muscular
esquelética alrededor del cuello, cara y maxilares, y la palpación de esos
músculos puede revelar la presencia de áreas o nódulo dolorosos de
localización precisa; la inyección de estas áreas o nódulos con anestésicos
locales produce un alivio transitorio del dolor. A veces los masajes ejercen un
efecto similar. Las cefaleas tensiónales también pueden ser el resultado de la
contracción muscular persistente para evitar el movimiento de la cabeza que
pueda aumentar el dolor provocado por una enfermedad estructural del ojo, el
oído, la nariz, los senos paranasales, los dientes, el cuero cabelludo o el
contenido intracraneano. Estas cefaleas tensionales son recurrentes, a menudo
aparecen cada día usualmente comienzan al principio o al final de la tarde con
un dolor occipital o frontal sordo que puede propagarse hasta abarcar toda la
cabeza en forma opresiva, estas cefaleas son más frecuentes en las mujeres,
en sujetos tensos y ansiosos y en aquellos cuyo trabajo o postura habitual se
acompañan de una contracción persistente de los músculos cervicales
posteriores frontales o temporales.

Dolor facial atípico.- Este síndrome se caracteriza por un dolor facial constante,
usualmente unilateral, localizado en la parte inferior de la órbita, área maxilar y
a veces la mandíbula inferior es conocido como dolor facial atípico o neuralgia
facial atípica. El dolor comienza sin que exista un episodio desencadenante
evidente y puede durar de horas a días. Puede propagarse hasta abarcar la
cabeza o el cuello, y los músculos del maxilar inferior y del cuello a menudo
son sensibles a la palpación. Los síntomas autónomos pueden incluir sudor,
rubor, y palidez. Este trastorno usualmente afecta a las mujeres, a menudo en
la edad media temprana. Los pacientes afectados son tensos, ansiosos y a
menudo crónicamente deprimidos. Por la presencia de signos autónomos
algunos autores sugieren que es una variante de la migraña, y la presencia de
hipersensibilidad muscular y depresión ha determinado que otros autores
propongan su clasificación dentro del grupo del dolor tensional
musculoesquelético.

Cefaleas por inflamación/tracción.- La mayoría de las cefaleas intracraneanas

así como muchas cefaleas extracraneanas resultan de la presencia de lesiones
estructurales que inflaman o deforman las estructuras sensibles al dolor en el
interior y alrededor de la cabeza. Por ejemplo lesiones extraneanas
inflamatorias capaces de provocar cefalea incluyen la artritis craneana (una
angeítis granulomatosa que característicamente afecta la arterial temporal
superficial); lesiones infecciosas o inflamatorias agudas de las leptomeninges
(meningitis); infecciones sinusales y dentales agudas y algunas infecciones
agudas o crónicas del oído. La deformación de las estructuras sensibles al
dolor tambien puede provocar dolor. Los tumores oculares, sinusales ú óticos
ocasionalmente pueden producir cefaleas. En el interior de la cavidad
craneana, el cerebro propiamente es insensible al dolor. Las estructuras
intracranealas sensibles al dolor incluyen los vasos arteriales piales a nivel de
la base del cerebro, los grandes senos venosos y las ramas de los pares
craneanos quinto, noveno y décimo a nivel de la base del cerebro, la
comprensión, distorsión o, especialmente, la tracción de estas estructuras
provocan cefalea. Los tumores cerebrales y otras masas ocupantes del cerebro
deforman estas estructuras sensibles convirtiendo la cefalea en un síntoma
frecuente de tumor cerebral, aún cuando este tumo no es una causa común de
cefalea. Las modificaciones de la presión intracraneal por causas no tumorales,
ya sea una elevación o una disminución de dicha presión, pueden provocar
cefalea si determinan un desplazamiento del cerebro contra sus cubiertas.
La cefalea que a veces aparece después de una punción lumbar representa un
ejemplo de distorsión de estructuras sensibles como resultado de una
reducción de la presión intracraneala.
Neuralgia.- Las descargas espontáneas de los nervios craneanos son una
causa infrecuente pero indudable de cefalea. La más común de estas llamadas
neuralgias craneanas es la neuralgia del trigémino. Pueden ocurrir
anormalidades similares en los nervios glosofaríngeo, vago é intermedio. La
neuralgia se caracteriza por un dolor relámpago y paroxístico en la zona de
distribución del nervio involucrado. En la neuralgia del trigémino usualmente
afecta a la segunda y/o tercera divisiones. El dolor a menudo es
desencadenado por un contacto facial leve, al hablar o al cepillarse los dientes
(neuralgia del trigémino) o al deglutir (neuralgia del glosofaríngeo). Muchos
autores consideran que el dolor neurálgico es resultado de la descarga de
fibras para el dolor en el interior del nervio desencadenada en forma efáptica a
nivel del sitio de lesión nerviosa por un impulso táctil o propioceptivo aferente.
La neuralgia trigeminal sintomática se observa en el caso de tumores del
ganglio de Gasser, en la esclerosis múltiple a nivel de la zona de entrada
radicular del nervio trigémino y en los infarto del tronco cerebral que abarcan la
raíz descendente del trigémino. Los tumores amigdalino y faríngeos a veces
provocan una neuralgia glosofaríngea sintomática, pero estas lesiones
estructurales de gran tamaño representan una excepción.
 FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME CONVULSIVO

Las convulsiones consisten en alteraciones paroxísticas de la función cerebral

producidas por una descarga sincrónica anormal de las neuronas corticales.
Las epilepsias son un grupo de trastornos caracterizados por convulsiones
recidivantes. Alrededor de 0,6% de la población está afectada por convulsiones
recidivantes, y la epilepsia idiopática explica más de 75 % de los trastornos
convulsivos. En algunas variantes de la epilepsia idiopática existe una base
genética aparente. Otras variantes de la epilepsia resultan secundarias a la
lesión encefálica por una enfermedad vascular cerebral, traumatismos, lesión
ocupante, ó infección. Cerca del 66% de casos nuevos se originan en los niños,
y la mayor parte de estos casos resultan idiopáticos, a diferencia en la edad
adulta, las cuales con mayor frecuencia se deben a una lesión encefálica
subyacente o a causas metabólicas.
Clasificación de acuerdo con el comportamiento y la información

electrofisiológica
I. Parciales (convulsiones focales)
A. Convulsiones parciales simples con síntomas motores, sensoriales,
psíquicos
ó autónomos.
B. Convulsiones parciales complejas
C. Convulsiones parciales con generalización secundaria
II. Convulsiones generalizadas.
A. Crisis de ausencia
B. Convulsiones tónico-clónicas
C. Otras (mioclónicas, tónicas, clónicas, atónicas)

Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas consisten en ataques

caracterizados por la pérdida súbita del estado de conciencia seguida
rápidamente por la contracción tónica de los músculos, lo cual produce la
extensión de las extremidades y el arqueo de la espalda. La fase tónica dura 10
a 30 seg y va seguida de una fase clónica de convulsiones en las
extremidades. Las convulsiones aumentan de frecuencia hasta un máximo
después de 15 a 30 seg, y a continuación se tornan gradualmente más lentas
durante otros 15 a 30 seg. Posteriormente el paciente permanece inconsciente
durante algunos minutos. Conforme se recupera el estado de conciencia, se
presenta un periodo de confusión posictal, el cual dura algunos minutos más.
En los pacientes con convulsiones recidivantes o con alguna anormalidad
metabólica o estructural subyacente, la confusión puede persistir durante
algunas horas. El periodo posictal se pueden presentar anormalidades focales
al examen neurológico. Tales hallazgos sugieren una lesión encefálica focal
que requiere estudio de laboratorio.
Las típicas crisis de ausencia inician en la infancia y por lo general remiten
hacia la edad adulta. Las crisis se caracterizan por lapsos breves de pérdida
del estado de conciencia, los cuales duran algunos segundos sin pérdida de la
postura. Estas crisis pueden acompañarse con parpadeo, movimientos ligeros
de cabeza o contracciones breves de los músculo de las extremidades.
Inmediatamente después de la convulsión el paciente queda por completo
alerta. Las crisis de ausencia pueden acontecer varias veces al día é impedir el
rendimiento escolar. Al electroencefalograma es característica las ondas en
espiga a una frecuencia de 3/seg en particular después de la hiperventilación.
El trastorno se transmite como rasgo autosómico dominante con penetrancia
incompleta.
A veces la convulsión se manifiesta como una pérdida súbita del tono muscular
(convulsión atónica). En otras oportunidades la epilepsia es mioclónica es decir
se presentan contracciones musculares súbitas y breves, este tipo se presenta
en ciertas enfermedades neurodegenerativas o subsiguientes a la lesión
encefálica difusa, como en la isquemia cerebral global.
Las convulsiones parciales simples se inician con fenómenos motores,
sensoriales, visuales, psíquicos o autónomos según la localización del foco
epileptógeno, el estado de conciencia se conserva a menos que la descarga
epileptógena se disemine a otras áreas y de lugar a una convulsión tónico-
clónica (estado de generalización secundaria).
Las convulsiones parciales complejas se caracterizan por un deterioro del
estado de conciencia, de inicio súbito con movimientos estereotipados,
coordinados é involuntarios (automatismo). Inmediatamente antes del deterioro
del estado de conciencia, se presenta un aura consistente en sensaciones
abdominales desusadas, alucinaciones olfativas o sensoriales, miedo
inexplicable o ilusiones de familiaridad. Las convulsiones por lo general duran
de 2 a 5 min y van seguidas de confusión posictal, el foco epileptógeno por lo
general se localiza en los lóbulos temporal ó frontal.
En los registros electroencefalográficos de los pacientes epilépticos
generalmente se observan descargas interictales en espiga. Estas se deben a
la despolarización sincrónica de un grupo de neuronas en una región encefálica
anormalmente excitable. Estos se conoce de manera experimental como el
cambio despolarizante paroxístico y va seguido de un pospotencial
hiperpolarizante, el cual constituye la correlación celular de la onda lenta que
sigue a las descarga en espiga que se ven en el electroencefalograma.
La diseminación de una descarga local tiene lugar mediante una combinación
de mecanismos. Durante el cambio despolarizante paroxístico, se acumula el
potasio en el LEC y estos despolariza las neuronas cercanas. El incremento en
la frecuencia de las descargas promueve el ingreso del calcio en las terminales
nerviosas, y esto incrementa la liberación del neurotransmisor en las sinapsis
excitadoras mediante un proceso conocido como potenciación postetánica.
Estos involucra un incremento en el ingreso del calcio a través de los canales
con compuerta sensible al voltaje y a través de los canales iónicos con
compuerta de receptor de glutamato, un subtipo del receptor al N-metil-D-
aspartato (NMDA). Los canales con compuerta de receptor de NMDA dan paso
preferentemente a los iones Calcio, pero durante la trasmisión sináptica normal
están relativamente quietos debido a que se encuentran bloqueados por iones
magnesio. El bloque del magnesio se libera mediante la despolarización por el
contrario, el efecto inhibidor de la neurotransmisión sináptica inhibidora parece
disminuir con la estimulación de alta frecuencia. Estos puede deberse
parcialmente a la rápida desensibilización de los receptores de GABA como
consecuencia de las grandes concentraciones del GABA liberado. El efecto
neto de estos cambios es reclutar neuronas vecinas en una descarga
sincrónica y causar una convulsión.
 FISIOPATOLOGIA DE LAS ANEMIAS.

Definición.- Es la reducción de la concentración de hemoglobina circulante ó

un recuento de eritrocitos por debajo del que sería normal para la edad y el
sexo de una persona. (existe un amplio grado de variación individual del
hematocrito, hemoglobina y recuento eritrocítico y esto debe tenerse presenta
cuando se trata de hacer el diagnóstico de anemia). Además, el descenso del
hematocrito puede ser el resultado de la reducción de la masa corpuscular
circulante o de un aumento del volumen plasmático. Debe diferenciarse entre la
anemia verdadera y la anemia relativa por hemodilución.

Dado que la tarea de los eritrocitos es transportar oxígeno hacia los tejidos, la
mejor definición funcional de anemia es: el estado en el cual el volumen de la
masa de eritrocitos circulantes es insuficiente para hacer frente a las demandas
de oxígeno de los tejidos.

La anemia resulta básicamente del desequilibrio entre la producción y la

pérdida o destrucción de los hematíes o de la hemoglobina.
La capacidad de transporte de oxígeno de la sangre normal es de 15 x 1,39 ml
ó 20ml/100 ml de sangre, con un volumen minuto cardíaco de 5000 ml/min. los
tejidos disponen de 1.000 ml de oxígeno por minuto. En la anemia se producirá
hipoxia celular ó anoxia, se requieren mecanismos de compensación para
suministrar sangre y oxígeno a los tejidos y mantener así un adecuado
gradiente de oxígeno
Las manifestaciones clínicas de las anemias reflejan estas adaptaciones
asociadas a los efectos de la hipoxia celular.
Estos aspectos fisiológicos incluyen: taquicardia, hiperpnea, aumento del débito
cardiaco, aceleración del flujo sanguineo, secundarios a la disminución de la
resistencia periférica y de la viscosidad sanguínea. La respuesta a la anemia
depende básicamente de la rapidez de su instalación de la magnitud de la
misma, de la eficiencia de los mecanismos compensadores y de las
necesidades de oxígeno del paciente.
Si la instalación de la anemia es gradual, la volemia se mantiene y los signos
predominantes son los de la hipoxia, anemias crónicas de largo tiempo pueden
permanecer sin manifestaciones clínicas hasta llegar a 7,5 g% de hemoglobina.
Cuando los valores de hemoglobina son menores, de 7,5 g% aparece disnea
de reposo por debajo de 2,5 g% se instala la insuficiencia cardíaca.
MECANISMOS DE COMPENSACION:

Mecanismos centrales
• Aumento del volumen minuto.

Mecanismos periféricos
• Disminución de la viscosidad de la sangre
• Disminución de la resistencia periférica
• Redistribución del flujo

Mecanismos eritrocíticos
• Aumento de la producción de 2,3-DPG
• Aumento de la p50 y reducida afinidad de la Hb por el oxígeno

Cambios en los tejidos

• Cambios en las enzimas respiratorias.
Causas de las anemias.- Las principales causan que llevan a la anemia son:
1. Disminución de la eritropoyesis:
a) por insuficiencia de la médula ósea
b) por deficiencia de factores esenciales a una eritropoyesis
normal
2. Pérdida sanguínea
3. Aumento de la destrucción de los hematíes (anemias
hemolítica)

Efectos generales de la Anemia:

Cardiorrespiratorio: Gastrointestinal:
Disnea Anorexia, náuseas
Palpitaciones, pulsación arterial Constipación o diarrea
Angina de pecho
Taquicardia Piel:
Hipertrofia cardíaca Palidez
Soplos de flujo
Insuficiencia Cardiaca con
volumen minuto elevado Genitourinarios:
Aumento de la frecuencia respiratoria Irregularidad menstrual
Pérdida de la libido
Frecuencia de micción
Neuromusculares:
Cefalea, desmayos
Tinitus Metabólicos:
Sensibilidad al frío Fiebre
Fácil fatigabilidad Aumento del metabolismo
Falta de concentración
Hemorragia del fondo de ojo.

Clasificación de las Anemias.- Pueden ser clasificadas de acuerdo con el

aspecto morfológico de los hematíes, en:
1.- Normocíticas.- (volumen globular medio entre 82 y 86 µ3): debidas
generalmente a la pérdida súbita de sangre, a la hemólisis y a la aplasia
medular.
2.- Macrocíticas.- (volumen globular medio superior a 96 µ3): las anemias
megaloblásticas.
 3.- Hipocrómicas.- (hemoglobina globular media inferior a 27µµg) está se
produce generalmente debida a la carencia de hierro.

ANEMIAS MACROCITICAS

Dividimos a las anemias macrocíticas en:

• Anemia Megaloblástica
• Anemias No Megaloblástica

Anemia megaloblástica.- Son aquellas que resultan de la alteración cualitativa

en la eritropoyesis con formación de un precursor anormal del eritrocito: el
Megaloblasto. Esto ocurre principalmente por deficiencia de la vitamina B12 y
del ácido fólico. Ambos son esenciales a la síntesis del DNA. La carencia de
cualquiera de estos factores lleva a alteraciones en la síntesis del DNA, con
retardo de la división celular, cuya manifestación morfológica es el
megaloblasto, muchos de los megaloblastos, que son imperfectos, son
destruidos apenas entran en la circulación. En consecuencia, la eritropoyesis
se realiza de modo insuficiente.
Anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 .- La ingesta diaria de
vitamina B12 es de 5 µg, esta vitamina que se encuentra en la dieta se
denomina “factor extrínseco”. Para que dicha vitamina sea absorbida por el
organismo, es necesario su conjugación con una glucoproteina secretada por la
célula del fondo gástrico, denominada “factor intrínseco”. Procesada esta
conjugación, la absorción se realiza en el ileo con la participación de iones de
calcio. Es transportada por el plasma, una parte permanece libre, mientras que
la mayor cantidad se une a proteínas, principalmente alfa 1 y alfa 2,
almacenándose en el hígado. Se elimina de 30 µg en 24 horas por orina.
El organismo necesita cerca de 2,5 µg diarios.
Su concentración normal en la sangre varia de 200 a 900 µµg/ml.
Aparte de su participan en la síntesis del DNA, la vitamina B12 también es
necesaria para la conversión de la metilmalonil coenzima a en succinil
coenzima A, que tiene importante papel en el catabolismo del ácido propiónico.
En consecuencia, además de los signos y síntomas comunes a las anemias, la
anemia perniciosa presenta glositis y manifestaciones neurológicas
(parestesias, incoordinación, hiporreflexia, alteraciones de la sensibilidad
vibratoria y postural), debidas básicamente a la retención de los catabolitos del
ácido propiónico.
Las anemias megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12 pueden ser
debidas a:
• Anemia perniciosa.- afección en la que hay deficiencia del “factor
intrínseco”, perjudicando la conjugación necesaria a la absorción de
vitamina B12.
• Enfermedades hereditarias.- que llevan a la mala absorción selectiva de
vitamina B12.
• Gastrectomías.- por remoción de la fuente del factor intrínseco.
• Resección ileal
• Enfermedades ó alteraciones mecánicas o quirúrgicas intestinal que
llevan a síndrome disabsortivos.
• Ingesta reducida por vegetarianismo.
 • Patología del ileon ejemplo la enfermedad de Crohn, esprue tropical.
• Síndrome del asa estancada (asa ciega, diverticulos yeyunales)
• Teniasis (Diphilobotrium latun)
• Deficiencia congénita de transcobalamina.
Anemias Megaloblasticas por deficiencia de ácido fólico.- El ácido fólico (ácido
pteroilglutámico, PGA) sustancia también necesaria para la síntesis del DNA,
es absorbido en el intestino delgado, no necesitando factor intrínseco para ser
absorbido, y es entonces convertido en ácido folínico. Los derivados del PGA
funcionan como coenzimas en varios sistemas metabólicos, principalmente
aquellos relacionados con el DNA y el RNA.
La dieta normal contiene 1 a 2 mg de ácido fólico, las necesidades orgánicas
diarias son de cerca de 50 µg y el dosaje normal en plasma es 5 a 20 µg de
folato por ml.

La carencia de ácido fólico puede ser debida a:

• Ingesta deficiente
• Alteraciones en su absorción
• Necesidades aumentadas como en la gravidez, hemolisis,
enfermedades mieloproliferativas, hemodiálisis.
• Terapéutica con sustancias antagonistas del PGA (drogas inhibidores de
la Dihidrofolatoreductasa Metotrexato, Difenilhidantoina, Fenobarbital,
alcohol, y la Aminopterina usada en el tratamiento de los linfomas)
• Dermatitis herpetiforme
• Homocistinuria
• Enfermedad celíaca del adulto y de la infancia.

Anemia Megaloblástica

Vitamina B12 Acido Folico

Def. Remoción Síndro Ingesta Ab Necesi Antagonis

de de la fuente me deficie sor dades mo del
Fac- del factor disabsor nte ción aumen PGA
tor intrinseco tivos defi tadas
Intrí cien
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o

Anemia No megaloblástica.- Este tipo de anemia aparece en la fase de

regeneración rápida de las anemias poshemorrágicas agudas y anemias
hemolíticas.
 ANEMIAS MICROCITICAS

La principal causa de anemia microcítica es la deficiencia de hierro factor

importante en el proceso de una hematopoyesis satisfactoria.
La anemia ferropénica por deficiencia de hierro es la causa más frecuente de
anemia y una de las alteraciones más comunes del mundo, se estima que del
10 al 30% de la población mundial tiene carencia de hierro.
El hombre adulto posee hierro en cantidades situadas entre 2 y 6 g. Uno o dos
tercios de esta cantidad se encuentran en la hemoglobina, una parte circula en
el plasma en forma de transferrina y el resto se halla en mioglobina, enzimas
respiratorias y plasma, además de una reserva almacenada en el hígado, bazo
y médula ósea en forma de ferritina y hemosiderina.
La provisión inicial de hierro en el niño es dada por la madre, posteriormente el
hierro necesario al organismo es obtenido por la ingesta, la ingestión
alimentaria diaria es de 12 mg, cerca del 5 al 10% de los cuales son absorbidos
principalmente por el duodeno, después de su reducción a la forma ferrosa en
el estómago é intestinos.
El hierro absorbido está ligado a una transferrina plasmática. A partir de la
pubertad, las mujeres necesitan cantidades adicionales de hierro, sobre todo
en los períodos del catamenio, gravidez y lactancia. La dieta media de 15
mg/día da generalmente un margen seguro para la provisión de estas
necesidades. La pérdida diaria de hierro es pequeña: cerca de 1,5mg/día, de
los cuales 0,2 mg se excretan con las heces. En el período catamenial la mujer
puede perder hasta 60 mg de hierro.
Las anemias ferroprivas suelen desarrollarse insidiosamente con las
manifestaciones comunes a los demás tipos de anemia, la hemoglobina y el
volumen de eritrocitos suele estar disminuido, produciéndose una anemia
microcítica hipocrómica. La concentración de hierro sanguíneo, que
normalmente es de 65 a 175 µg% está disminuida.
Las principales causas de deficiencia de hierro son:
• Deficiencia dietética
• Demanda o pérdida excesiva
• Absorción reducida
• Deficiente utilización
• Defectos genéticos del transporte de hierro
• Aumento de la excreción de hierro, generalmente por pérdida sanguínea
• Aumento de las necesidades de hierro, en la gravidez, período
catamenial, lactación, fase de crecimiento y desarrollo

Efectos de la deficiencia de hierro.- Los síntomas y signos de la anemia

ferropénica son los de cualquier forma de anemia. Debido a que el hierro es
vital para los sistemas enzimáticos de muchos otros tejidos, se observa una
variedad de efectos sistémicos agregados. Puede haber fragilidad de las uñas,
con posible coiloniquia (uña en forma de cuchara). Puede haber disfagia debido
a la formación de una membrana en el esófago superior, que es un estado
premaligno. Es común la glositis y la lengua se torna lisa y pierde sus papilas.
El cuadro total de glositis, disfagia y coiloniquia suele denominarse con el
epónimo de síndrome de Plummer-Vinson ó de Foster-Kelly-Paterson la
deficiencia de hierro va acompañada de ligera depresión y otros cambios
psicológicos.
Respuesta al hierro.- Con una dosis adecuada de hierro por vía oral se
produce un lento aumento de la hemoglobina, con un índice de
aproximadamente l g/dL/semana. Esto va acompañado por reticulocitosis,
alrededor del quinto al sétimo día de la administración de hierro, se produce un
aumento gradual del índice de eritropoyesis, que se refleja sólo en una
reticulopatia moderada.
Sobrecarga de hierro.- En varias situaciones bien definidas se produce
sobrecarga de hierro, se observa en la hemocromatosis primarias, en la cual
hay un aumento genéticamente determinado de la absorción de hierro a pesar
de existir reservas normales ó aumentadas de hierro. El segundo grupo de
sobrecarga de hierro son los secundarios a transfusiones sanguíneas
repetidas. El hierro puede depositarse en células reticuloendoteliales ó en
células parenquimatosas.
El hierro se deposita en hígado, bazo, glándulas endócrinas, piel, gónadas, el
daño de los tejidos de estos órganos puede producir cirrosis: una variedad de
estados de deficiencia endocrina, como la diabetes mellitus ó el
hipogonadismo, arritmias cardiacas y fallo cardíaco, aveces produce fibrosis de
los tejidos, produciendo la destrucción de los lisosomas y la estimulación de la
síntesis de colágeno. El hierro puede producir también la generación de
radicales libres con el consiguiente daño celular.

ANEMIA POR AUMENTO DE DESTRUCCION DE LOS ERITROCITOS

Toda vez que hay disminución de la vida media de los eritrocitos, sin un
aumento compensador de la eritropoyesis, se produce anemia hemolítica.
Las manifestaciones resultantes de la hemólisis dependerán básicamente de la
rapidez de su procesamiento, de la capacidad de la médula ósea de producir
una mayor cantidad de hematíes para compensar los destruidos, de la
capacidad del higado para extraer del plasma la bilirrubina aumentada
resultante del proceso y de la naturaleza causal de la hemólisis.
El signo común a este grupo de anemias es la ictericia, resultado de la
excesiva cantidad de productos de desintegración existentes. Dolor abdominal
grave con defensa que puede simular un abdomen agudo (por microtrombosis
mesentérica). La rápida destrucción celular y la consiguiente remoción de
eritrocitos de la circulación llevan a una brusca reducción de la volemia que
puede llevar al shock. El colapso circulatorio y la obstrucción de los túbulos
renales por la hemoglobina precipitada conducen a oliguria ó anuria. La médula
ósea se vuelve hiperplásica.
El número de reticulocitos aumenta en la circulación, la relación mieloide :
eritroide que normalmente es de 4 : 1 desciende a 1 : 1 El tejido leucopoyético
es estimulado (leucocitosis con desviación hacia la izquierda) y las plaquetas
aumentan en número, la bilirrubinemia aumenta.
La hemoglobina liberada en el plasma cuando excede la capacidad de unión de
las haptoglobinas, es excretada por el riñon, produciendo hemoglobinuria,
aumenta en heces y orina las cantidades de urobilinógeno.
 ANEMIA HEMOLÍTICA
Clasificación de Anemias hemolíticas:
1. Anemia hemolítica intracorpuscular
2. Anemia hemolítica extracorpuscular

Anemias hemolíticas intracorpusculares: Pueden ser:

a) Por anomalía de la membrana del eritrocito: pueden ser las esferocitosis
hereditaria, la eliptocis y la hemoglobinuria paroxística nocturna,
estomatocitosis, acantosis.
b) Por defecto de la hemoglobina: las hemoglobinopatias, síndrome de
talasemias.
c) Por efecto de las enzimas celulares: alteraciones en el ciclo de la glucólisis
anaeróbica, en el shunt hexosa-monofosfato, en la formación de la
metahemoglobina y la porfiria eritropoyética.
d) Talasemias: trastorno hemático de origen genético.
a) Anomalias de la membrana del eritrocito: funcionalmente la membrana
del eritrocito es semipermeable en relación al flujo de cationes contra un
gradiente de Na/K, se encuentran alteraciones en la membrana en la
esferocitosis hereditaria, también denominada ictericia hemolítica
congénita transmitida como rasgo autosómico dominante, donde el
eritrocito adquiere la forma esferoidal y es fácilmente hemolizado. La
membrana eritrocítica tendría mayor permeabilidad a los iones de sodio,
lo que resultaría en una mayor necesidad de energía, estimulando el
mecanismo de la ATPasa.
c) Alteración de las enzimas celulares: Alteración de las enzimas del ciclo
de Embden Meyerhof, se hereda como rasgo autosómico recesivo y
puede ser debida a deficiencia de varias enzimas, entre ella la
piruvatoquinaza, la hexoquinaza la glucosafosfatoisomeraza, etc. En el
ciclo hexosa-monofosfato, la deficiencia de la glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa también produce anemia hemolítica.
d) Talasemias: se incluyen en este grupo una serie de enfermedades
provocadas por la interferencia en la síntesis de una de las cadenas
peptídicas de la hemoglobina por determinación genética. Caracterizan a
este grupo los eritrocitos finos, microcitosis, hipocromia y anemia. Cerca
del 90% de los casos provienen de una alteración en la cadena beta de
la hemoglobina. Circunscrita en un principio a los habitantes de la región
del Mediterráneo, fue llamada “anemia del Mediterráneo”. Los
principales hallazgos se relación con la hiperplasia medular y
extramedulan además de hepatoesplenomegalia.

Anemia hemolíticas extracorpusculares. - Entre las causas se mencionan:

a) Por agentes: físicos, químicos, infecciosos.
b) Por anticuerpos: anemias inmunohemolíticas.
a) Agentes físicos: calor traumatismos intravasculares (prótesis
valvular, enfermedad de la válvula aórtica)
b) Agentes químicos: benceno, fenacetina, anilinas, tolueno.
 c) Agentes infecciosos: infestación de los eritrocitos por paludismo ó
por producción de toxinas, ciertas virosis, Vibrio cholerae,
Clostridium wellchi,
d) Anemias inmunohemolíticas por Isoanticuerpos: son el resultado de
la acción de anticuerpos producidos por un individuo y dirigidos
contra los eritrocitos de otro individuo. Ejemplo enfermedad
hemolítica del recién nacido ó eritroblastosis fetal, reacciones
trasfusionales incompatibles.
e) Anemia inmunohemolíticas por antiglobina: resultan de la acción de
anticuerpos o globulinas semejantes a anticuerpos, producidos por
el individuo y que lesionan el propio eritrocito.
f) Anemias hemolíticas autoinmunes: resultan de la acción de
anticuerpos producidos por un individuo y específicamente dirigidos
contra sus propios determinantes antigénicos eritrocíticos. Pueden
ser secundarias a neoplasias, colagenosis, tiroideopatías,
infecciones, síndromes mieloproliferativos o primarios,
caracterizados por la positividad de la reacción de Coombs en
ausencia de estados patológicos significativos asociados.

Anemia hemolítica:

Reticulocitosis Bilirrubinemia Urobilinógeno Hemoglobi

aumentada aumentado nuria

Anemias Hemolíticas

Intracorpusculares Extracorpusculares

Alteracion Hemoglo Alterac Talase Agentes Anemias

de la bino iones mias físicos, Inmuno-
membrana patias enzimá químicos Hemolíticas
de los ticas
eritrocitos

Anemia
Falciforme Iso- Antiglobulina Auto-
anticuerp inmunes
os
Mecanismos Compensadores.- La anemia de la hemólisis provoca un
aumento en la producción de eritropoyetina y la estimulación de la
eritropoyesis. Esto lleva al aumento del número de precursores eritrocíticos en
la médula ósea con un cambio de la relación mieloide eritroide. Con un mayor
estímulo hay expansión de la médula ósea hacia los huesos largos. En
consecuencia, si desde la primera infancia existe hemólisis crónicas, puede
haber expansión de las cavidades medulares del cráneo, y vértebras y huesos
largos, lo que da por resultado notable deformación esquelética. Otra
consecuencia de la estimulación de la eritropoyetina es acortar el tiempo de
tránsito de los precursores eritrocíticos por la médula ósea, con la producción
de grandes macrocitos, que se colorean intensamente (celulas de
desplazamiento) junto con una reticulocitosis variable. El aumento del índice de
eritropoyesis provoca mayores requerimientos de ácido fólico, y para una
máxima respuesta proliferativa el nivel sérico de hierro debe ser de más de 70
µg/dL. La hiperplasia eritroide produce aumento de la absorción de hierro, y por
eso la hemólisis crónica puede estar asociada con sobrecarga de hierro de los
tejidos.
Mecanismos de la hemólisis:
Mecanismo Ejemplos

Anomalías de la membrana del eritrocito.

Anomalía genética de la estructura de la Esferocitosis hereditaria, eliptocis
membrana.
Alteración de la constitución lipídica Anemia de “células en espolón”
Alteración de la actividad sulfidrilo Drogas oxidantes

Alteración de la interacción del

Complemento é inmunoglobulinas Anemia hemolítica inmune
Aumento de la permeabilidad
plasmática reducida Defectos de las enzimas glucolíticas

Aumento de la rigidez que ocasiona flujo anormal

Agregación de moléculas de hemoglobina Anemia drepanocítica
Reducida solubilidad de la hemoglobinaEnfermedad por hemoglobina C
Formación de cuerpo de inclusión (Heinz) Talasemia, hemoglobinas inestables
drogas oxidantes
Traumatismo físico directo
Traumatismo externo directo Hemoglobinuria de la marcha y del karate
Flujo turbulento Anemia hemolítica cardíaca
Clivaje por filamentos de fibrina Anemia hemolítica microangiopática.

Diagnóstico de Hemólisis:

Evidencia de aumento del índice de destrucción de eritrocitos:

• Intravascular
Haptoglobinas disminuidas
Hemoglobina plasmática aumentada
Methemalbumina aumentada en plasma
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
• Extravascular
Aumento de producción de bilirrubina, ictericia
Aumento de urobilinógeno urinario
Aumento de urobilinógeno fecal
 Aumento de producción de monóxido de carbono
Evidencia de aumento del índice de producción de eritrocitos:
• Reticulocitosis, normoblastos en sangre.
• Policromasia de eritrocitos “celulas desplazadas” en extendido
sanguíneo.
• Hiperplasia eritroide de médula ósea
• Deformaciones esqueléticas causada por expansión de la médula ósea
Efectos asociados de un estado hemolítico:
• Hipertrofia de trabajo “Bazo”
• Aumento de requerimientos de ácido fólico
• Aumento de la producción de ácido úrico
• Secuestro de células en el bazo y el sistema retículoendotelial
 FISIOPATOLOGIA DEL HIPOTALAMO - HIPOFISIS

Introducción

La gandula hipófisis, localizada en la base del cerebro por debajo del hipotálamo,
es la glándula que gobierna todo el sistema endocrino. Su localización especial es
muy importante para la integración del sistema endocrino, dado que permite el
pasaje de la información desde el sistema nervioso central hacia las glándulas
endocrinas periféricas. La hipófisis ejerce funciones y efectos amplios y
diseminados sobre muchos sistemas orgánicos. La glándula hipófisis controla el
crecimiento, el metabolismo, la reproducción y la función sexual. Regula estas
funciones mediante la secreción de hormonas que interactúan a nivel de los sitios
específicos en la periferia.
Todas las hormonas elaboradas en la hipófisis son péptidos o glicoproteínas; una
vez secretadas desde la hipófisis anterior, las hormonas circulan libremente en el
suero y median sus efectos a través de interacciones con receptores específicos
situados en la superficie de los órganos efectores.
La hipófisis suele ser dividida en dos partes, la porción más grande es denominada
hipófisis anterior (Adenohipófisis) y consiste en un 80% de la totalidad de la
glándula. La hipófisis anterior secreta seis hormonas principales; somatotrofina
(GH), prolactina (PRL), corticotropina (ACTH), tirotrofina (TSH), hormona
luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH).

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL HIPOTALAMO

La hipofisis tiene dos partes bien definidas: Adenohipófisis y neurohipófisis. La

hipófisis, denominada también glándula pituitaria, es una pequeña glándula de
alrededor de lcm de diámetro y 0,5-1 g de peso, situada en la silla turca (una cavidad
ósea de la base del cráneo) y unida al hipotálamo mediante el tallo hipofisario.
Desde una perspectiva fisiológica, la hipófisis se divide en dos partes bien
diferenciadas: el lóbulo anterior o Adenohipófisis y el lóbulo posterior o
neurohipófisis. Entre ambos existe una pequeña zona poco vascular izada y
denominada parte intermedia, mucho menos desarrollada en la especie humana y
mucho más grande y funcional en algunos animales inferiores.
Desde el punto de vista embriológico, las dos porciones de la hipófisis tienen
procedencias diferentes: la Adenohipófisis deriva de la bolsa de Rathke, una
invaginación embrionaria del epitelio faríngeo, y la neurohipófisis lo hace de una
evaginación de tejido nervioso del hipotálamo. El origen de la Adenohipófisis en el
epitelio faríngeo explica la naturaleza epitelial de sus células, mientras que el origen
de la neurohipófisis en el tejido nervioso justifica la presencia de abundantes células
de tipo glial en esta glándula.
La hipófisis o glándula pituitaria es una glándula endocrina que segrega hormonas
encargadas de regular la homeostasis incluyendo las hormonas trópicas que
regulan la función de otras glándulas del sistema endocrino, dependiendo en parte
del hipotálamo, el cual a su vez regula la secreción de algunas hormonas. Es una
glándula compleja que se aloja en un espacio óseo llamado silla turca del hueso
esfenoides, situada en la base del cráneo, en la fosa cerebral media, que conecta
con el hipotálamo a través del tallo pituitario o tallo hipofisario. Tiene forma ovalada
con un diámetro anteroposterior de 8 mm, trasversal de 12 mm y 6 mm en sentido
vertical, en promedio pesa en el hombre adulto 500 miligramos, en la mujer 600 mg
y en las que han tenido varios partos, hasta 700 mg.
TIPOS CELULARES
La hipófisis anterior posee por lo menos cinco tipos celulares diferentes:
Somatotrofas, Lactotrofos, corticotrofos, tirotrofos y gonadototrofos. Los distintos
tipos celulares se diferencian por su morfología y por su composición inmunohisto -
quimica. Aunque no existen divisiones estrictas en la hipófisis anterior parecería
haber una localización regional de los diversos tipos de células. Por ejemplo, los
microadenomas secretorios de GH y de PRL, tienden a concentrarse en las partes
laterales de la hipófisis, mientras que los tumores secretores de ACTH se
encuentran en la línea media. La cantidad de cada tipo de célula en la hipófisis
anterior ha sido estimada mediante estudios morfológicos e inmunohistoquimicos.
En general, las células GH son las más abundantes y representan un 30% a un 50
% de la totalidad de las células.

La adenohipófisis segrega muchas hormonas de las cuales seis son relevantes

para la función fisiológica adecuada del organismo, las cuales son segregadas por
cinco tipos de células diferentes. Estas células son de origen epitelial y como
muchas glándulas endocrinas, están organizadas en lagunas rodeadas de capilares
sinusoides a los cuales se vierte su secreción hormonal. Los tipos de células se
clasificaban antes de acuerdo a su tinción, y eran acidófilas, basófilos y cromófobas
(o que no se tiñen), sin embargo, esta clasificación no aportaba información
significativa sobre su actividad secretora, por lo que en la actualidad se usa una
clasificación de acuerdo con técnicas de inmunohisto - química para sus productos
de secreción, y se han podido identificar 5 tipos celulares:

§ Células somatótropas que segregan GH (acidófila).

§ Células lactotropas, o mamótropas que segregan PRL (acidófila).
§ Células corticotropas que segregan ACTH (basófila).
§ Células gonadotropas que segregan las gonadotropinas LH,
y FSH (basófila).
§ Células tirotropas que secretan la TSH (basófila).
Consideraciones Funcionales
o En primer lugar las hormonas hipofisarias son todos péptidos o
glucopeptidos; circulan libremente y todas ellas interactúan con receptores
específicos en las glándulas efectoras.
o En segundo lugar, la secreción de las hormonas hipofisarias anteriores está
regulada por el Hipotálamo. La regulación hipotalámica puede implicar
efectos de estimulación, supresión o ambos.
o En tercer lugar, muchas de las hormonas hipofisarias muestran un ritmo
pulsátil o diurno en su patrón de secreción. Estos ritmos son comunicados al
hipotálamo y al sistema nervioso central, que regulan la secreción mediante
las hormonas liberadoras hipotalámicas.
o En cuarto lugar, las enfermedades primarias de la hipófisis generalmente
provocan trastornos clínicos como consecuencia de efectos de masa o de
perturbaciones funcionales. Estos efectos están usualmente relacionados
con tumores hipofisarios que se expanden al interior de la sila turca o que
crecen hacia afuera de dicha estructura.
La Adenohipófisis
La Adenohipófisis secreta seis hormonas peptídicas necesarias y otras de menor
importancia, mientras que la neurohipófisis sintetiza dos hormonas peptídicas
importantes. Las hormonas de la Adenohipófisis intervienen en el control de las
funciones metabólicas de todo el organismo.
• La hormona del crecimiento estimula el crecimiento de todo el cuerpo mediante
su acción sobre la formación de proteínas y sobre la multiplicación y diferenciación
celulares.
• La corticotropina controla la secreción de algunas hormonas cortico
suprarrenales, que, a su vez, afectan al metabolismo de la glucosa, las proteínas y
los lípidos.
• La tirotropina (hormona estimulante del tiroides) controla la secreción de tiroxina
y triyodotironina por la glándula tiroides; a su vez, estas hormonas regulan casi
todas las reacciones químicas intracelulares que tienen lugar en el organismo.
• La prolactina estimula el desarrollo de las glándulas mamarias y la producción
de leche.
• Por ultimo, dos hormonas gonadotrofinas distintas, la hormona estimulante de
los folículos y la hormona luteinizante, controlan el crecimiento de los ovarios y los
testículos, así como su actividad hormonal y reproductora.
Las dos hormonas secretadas por la neurohipófisis desempeñan otras funciones.
• La hormona antidiurética (denominada también vasopresina) controla la excreción
de agua en la orina, con lo que ayuda a regular la concentración hídrica en los
líquidos corporales.
• La oxitocina contribuye a la secreción de leche desde las glándulas mamarias
hasta los pezones durante la lactancia; posiblemente, interviene también en el parto,
al final de la gestación.

Las hormonas neurohipofisarias se sintetizan en cuerpos celulares situados

en el hipotálamo
Los cuerpos de las células que secretan las hormonas neurohipofisarias no se
encuentran en la propia neurohipófisis, sino que corresponden a grandes neuronas
denominadas neuronas magno celulares, ubicadas en los núcleos supraópticos y
para ventricular del hipotálamo; el axoplasma de las fibras nerviosas neuronales
transporta las hormonas desde el hipotálamo a la neurohipofisis.
HORMONA DEL CRECIMIENTO O SOMATOTROPINA (GH)

Química y producción

La hormona del crecimiento (GH) es la principal hormona hipofisaria anterior

responsable del crecimiento lineal. Cuantitativamente, la GH es una de las
hormonas hipofisarias anteriores predominantes; una hipófisis normal contiene de
5 a 10 mg de GH. Los niños secretan una mayor cantidad de GH que los adultos.

Estimula la síntesis proteica, e induce la captación de glucosa por parte

del músculo y los adipocitos, además induce la gluconeogénesis por lo que
aumenta la glucemia; su efecto más importante es quizás que promueve
el crecimiento de todos los tejidos y los huesos en conjunto con
las somatomedinas. Por lo que un déficit de esta hormona causa enanismo y un
aumento (ocasionado por un tumor acidófilo) ocasiona gigantismo en niños,
y acromegalia en adultos, (consecuencia del previo cierre de los discos epifisiarios).

Regulación de la secreción de hormona del crecimiento

Regulación peptídica. -

La secreción de GH se encuentra estrechamente asociado con dos péptidos

hipotalámicos reguladores. En el interior del hipotálamo se sintetizan el factor
liberador de la hormona del crecimiento GRF somatostatina. Estos péptidos median
sus efectos sobre las secreción de G a través de la interacción con receptores
específicos de membrana sobre los somatotrofos hipofisiarios . En la actualidad se
desconoce la estructura del GRF hipotalámico, aunque se han aislado dos potentes
liberadores de GH de 44 y 40 aminoácidos cada uno de los tumores pancreáticos
humanos.
Deficiencia de la hormona de Crecimiento. -

En los niños la deficiencia de GH resulta en un retraso del crecimiento lineal y, en

algunos casos, en una sensibilidad a la insulina. En los niños, el enanismo
hipofisario primario se debe a una deficiencia de GH, que puede deberse a una
destrucción primaria o a lesiones congénitas del hipotálamo o de la hipófisis. Este
trastorno es raro y ocurre con una frecuencia que varía entre 1000 a 10000 en la
población.

Exceso de hormona de crecimiento. -

Las elevaciones de la producción de GH debido a la presencia de tumores

hipofisarios secretorios de GH representan la causa más común de acromegalia en
los adultos o de gigantismo en los niños. Los tumores hipofisarios secretorios de
GH representan en frecuencia el segundo tumor hipofisariohallado en la medicina
clínica. Rara vez, la acromegalia puede ser provocada por la hiperplasia de los
somatotrofos en el interior de la hipófisis, fenómeno que es secundario a una
producción ectópica de GRF por tumores.
PROLACTINA (PRL) U HORMONA LUTEOTRÓPICA

Química y producción

La prolactina (PRL) es la hormona hipofisiaria anterior que regula la lactancia en el

periodo postparto. Las células secretoras de prolactina (lactotrofos) se encuentran
localizados en las areas laterales de la hipófisis anterior. En épocas pasadas, estas
células eran consideradas cromófobas.

La molécula de PRL, al igual que la molécula de GH es una cadena polipeptidica

única de 198 aminoacidos PM=23 000. La secuencia de aminoácidos de la PRL
muestra un 16% de homología estructural.

Función de la Prolactina

Estimula el desarrollo de los acinos mamarios y estimula la traducción de

los genes para las proteínas de la leche.

Las demás hormonas son hormonas tróficas que tienen su efecto en algunas
glándulas endocrinas periféricas:

La glándula mamaria es el principal sitio de acción de la prolactina. En la superficie

de las células alveolares se observan receptores específicos para la PRL, y estos
receptores pueden ser inducidos por la prolactina. Durante el desarrollo puberal la
PRL actúa con los glucocorticoides, mineral corticoides, progesterona e insulina
para estimular el crecimiento de las mamas.
Causas de la Hiperprolactinemia

Las elevaciones de los niveles séricos de prolactina pueden deberse a una variedad
de condiciones fisiológicas, farmacológicas y patológicas. Estas condiciones se
describen en:

§ 1.-Hiperprolactinemia fisiológica
§ 2.-Hiperprolactinemia Farmacológica.
§ 3.-Hiperprolactinemia Patológica.

Causas de la Hiperprolactemia

La causa más importante de la hiperprolactemia es el infarto hipofisiario(síndrome

de sheehan o necrosis hipofisaria postparto). En esta condición se observa una
insuficiencia de la lactancia, que a menudo representa el primer indicio clínico de la
presencia de una insuficiencia hipofisaria.
HORMONA ESTIMULANTE DE LA CORTEZA SUPRARRENAL (ACTH) O
CORTICOTROFINA

Estimula la producción de hormonas por parte de las glándulas suprarrenales.

Quimica y producción

La corticotrofina (ACTH) es la hormona hipofisaria responsable de la estimulación

del crecimiento y la función de la glándula adrenal. En la hipófisis del ser humano
adulto, la mayoría de las células que producen ACTH se encuentran localizadas en
la región medial a nivel del límite posterior del lóbulo anterior. Los corticotrofos de
la hipófisis anterior representan entre el 5 a 15% de todas las células hipofisarias.
Estas células son típicamente basofilas debido al contenido de hidratos de carbono
en los precursores de la ACTH se encuentran localizados en la región medial a nivel
del límite posterior del lóbulo anterior.

Las células corticotrofas secretoras de ACTH constituyen alrededor de 20% de la

población celular hipofisaria. La ACTH (39 aminoácidos) deriva de la proteína
precursora POMC (266 aminoácidos), que también genera otros péptidos como la
lipotropina β, endorfina β, metencefalina, hormona estimulante de los melanocitos
α (MSH, α-melanocyte-stimulating hormone) y la proteína del lóbulo medio similar a
la corticotropina (CLIP, corticotropin-like intermediate lobe protein). Los
glucocorticoides ejercen un poderoso efecto supresor sobre el gen POMC, en tanto
que hay inducción por acción de CRH, arginina-vasopresina (AVP) y citocinas
proinflamatorias, entre ellas IL-6, y el factor inhibidor de la leucemia.

La CRH, péptido hipotalámico de 41 aminoácidos sintetizado en el núcleo

paraventricular y en los centros cerebrales superiores, es el principal estimulador de
la síntesis y liberación de ACTH. El receptor de CRH es un GPCR que se expresa
en las células corticotrofas e induce la transcripción de la proopiomelanocortina.
Regulación de la secreción de Corticotrofina

La secreción de ACTH es pulsátil y sigue un ritmo circadiano característico, en el

que alcanza su punto máximo a las 6:00 horas y un mínimo a media noche. La
secreción de glucocorticoides suprarrenales, mediada por la ACTH, sigue un patrón
diurno paralelo. El ritmo circadiano de la ACTH depende más de las variaciones de
la amplitud de la pulsación secretora que de los cambios de la frecuencia pulsátil.
Superpuestos a este ritmo endógeno, el estrés físico y psicológico, el ejercicio, las
enfermedades agudas y la hipoglucemia inducida por la insulina incrementan la
concentración de ACTH.

La regulación negativa del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA, hypothalamo-

pituitary-adrenal) mediada por los glucocorticoides es resultado tanto de la
supresión de la CRH hipotalámica como de la atenuación directa de la expresión
del gen POMC en la hipófisis y de la liberación de ACTH. En contraste, cuando se
pierde la inhibición por retroalimentación que realiza el cortisol, como sucede en la
insuficiencia suprarrenal primaria, la concentración de ACTH es excesiva.

La inflamación aguda o la septicemia activan el eje HPA a través de las acciones

integradas de las citocinas proinflamatorias, toxinas bacterianas y señales
nerviosas. La superposición de efectos de las citocinas [factor de necrosis tumoral
(TNF, tumor necrosis factor), IL-1, 2 y 6 y factor inhibidor de la leucemia] inductoras
de la ACTH activan la secreción de CRH y AVP en el hipotálamo, la expresión del
gen POMC en la hipófisis y las redes de citocinas hipofisarias paracrinas locales. La
consiguiente elevación del cortisol limita la respuesta inflamatoria y confiere
protección al hospedero. Al mismo tiempo, la resistencia, mediada por las citocinas,
del receptor central de glucocorticoides dificulta la supresión de estas hormonas a
través del eje HPA. Así pues, la respuesta neuroendocrina al estrés refleja el
resultado neto de la estrecha integración de las acciones de hormonas
hipotalámicas, intrahipofisarias y periféricas, así como de señales supeditadas a las
citocinas que regulan la secreción del cortisol.

Mecanismo de Acción de la Corticotrofina y de los Péptidos Relacionados

La función principal del eje HPA es conservar la homeostasis de metabolismo y

mediar la reacción neuroendocrina al estrés. La ACTH induce esteroidogénesis al
conservar la proliferación y la función de las células suprarrenales. El receptor para
la ACTH, llamado receptor 2 de melanocortina, es un GPCR que induce
esteroidogénesis al estimular una cascada de enzimas esteroidogénicas.

Producción Excesiva de ACTH. -

Causas de producción excesiva. -

La sobreproducción de ACTH puede deberse a una hiperplasia de los corticotrofos

(como ocurre en la insuficiencia suprarrenal primaria o en la enfermedad de
Addison) o como consecuencia de tumores, hipofisarios y no hipofisarios que
produzcan ACTH. Los tumores hipofisarios productores de ACTH se asocian con
un exceso de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales, lo
que determina el síndrome clínico conocido como”enfermedad de Cushing”

TIROTROFINA HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES (TSH) O

TIROTROPINA.

Estimula la producción de hormonas por parte del tiroides.

Quimica y producción

La tirotrofina (TSH) es la hormona hipofisiaria responsable del desarrollo y el

funcionamiento de la glandula tiroides. Es una hormona glucoproteica con un PM
de 28 000 daltons.
Las células tirotrofas secretoras de TSH representan 5% de la población celular de
la adenohipófisis. La estructura de la TSH es parecida a la de la LH y FSH, con las
que comparte una subunidad α común, aunque contiene una subunidad β
específica. La TRH es un tripéptido hipotalámico (piroglutamil histidilprolinamida)
que actúa a través de un GPCR, estimulando la secreción y síntesis de TSH y
también la secreción de PRL por las células lactotrofas. La TRH estimula la
secreción de TSH, mientras que las hormonas tiroideas, dopamina, somatostatina y
glucocorticoides la inhiben, contrarrestando la inducción provocada por aquélla.

Cuando se elimina la inhibición por retroalimentación negativa de las hormonas

tiroideas se induce el crecimiento de las células tirotrofas y la secreción de TSH. De
esta manera, las lesiones de la tiroides (incluso la tiroidectomía quirúrgica), el
hipotiroidismo provocado por la radiación, la tiroiditis crónica y la exposición
prolongada a elementos bociógenos, se acompañan de elevación de los niveles de
la TSH. El hipotiroidismo prolongado sin tratamiento induce hiperplasia de las
células tirotrofas, con un aumento de tamaño de la hipófisis identificable en la
resonancia magnética.

Efecto de las Hormonas Tiroideas

Las hormonas tiroideas, T4 y T3, ejercen la principal influencia negativa sobre las
secreciones de TSH a nivel de la Hipófisis, donde inhiben tanto la biosíntesis como
la liberación de TSH. El efecto más importante de las hormonas tiroideas sobre la
biosíntesis de TSH parece ser un efecto directo sobre las expresiones genéticas de
las subunidades alfa y de las unidades beta de TSH.

La secreción de TSH es pulsátil, aunque sus variaciones son moderadas en

comparación con las de las demás hormonas hipofisarias por la amplitud
relativamente baja de las pulsaciones y a la semivida relativamente larga de la TSH.
Por tanto, basta una sola medición de la hormona para valorar sus niveles
circulantes. La TSH se une a un GPCR existente en las células foliculares de la
tiroides, en las que estimula la síntesis y liberación de hormona tiroidea.

Hipersecreción de TSH

La insuficiencia tiroidea primaria es la causa más frecuente de una elevación de los

niveles séricos de TSH. La prevalencia de esta condición es mucho mayor de lo que
se pensaba.

Las causas de hipotiroidismo primario son dos la más frecuente: la tiroiditis de

Hashimoto y el tratamiento por la población en la enfermedad de Graves. En el
hipotiroidismo, los niveles séricos de TSH están inversamente relacionados con los
niveles séricos de T4, pero no con los niveles séricos de T3. La inhibición de la TSH
disminuye y aumentan la biosíntesis y la secreción de TSH.

Tumores Hipofisarios Secretorios

Los tumores hipofisarios capaces de producir TSH en forma autónoma son una rara
causa de hipertiroidismo. Probablemente menos del 1% de los tumores hipofisarios
produzcan TSH solo 40 a 50% de los casos se han registrado en la literatura médica.
Sin embargo, la más común de las alteraciones se ha denominado como
enfermedad de Graves.

La enfermedad de Graves es caracterizada por la tríada de

hipertiroidismo, bocio (aumento de tamaño de glándula tiroides dos o tres veces su
tamaño normal) difuso, exoftalmia y dermatopatía (mixedema). Afecta con más
frecuencia a las mujeres que a los hombres (8:1), típicamente se da en personas de
mediana edad. Puede aparecer un sonido frémito o soplo en la glándula debido al
aumento de la vascularización de la glándula y a la circulación hiperdinámica.

Los anticuerpos que estimulan el tiroides también afectan el ojo, y por eso a menudo
hay síntomas oculares. Provoca temblores, trastornos del ritmo cardíaco,
nerviosismo, insomnio, sudoración excesiva, pérdida de peso, retracción de los
párpados, exoftalmos y mixedema.
Sobre todo en la persona adulta mayor, las características de la tirotoxicosis pueden
ser sutiles o estar enmascaradas, y los principales síntomas pueden ser fatiga y
pérdida de peso que conducen al llamado hipertiroidismo apático. En
el hipertiroidismo apático un signo importante es el temblor fino que se puede
detectar pidiendo al paciente que extienda los dedos y coloque las puntas sobre la
palma de la mano del explorador.
La tirotoxicosis se asocia en ocasiones a una forma de parálisis periódica
hipofosfatémica. La fibrilación auricular es más frecuente en pacientes mayores de
50 años. El tratamiento del estado tiróxico exclusivamente corrige la fibrilación a un
ritmo sinusal en menos del 50% de los pacientes, lo que sugiere la existencia de un
problema cardíaco subyacente en el resto.
Otros síntomas menos frecuentes son la urticaria, alopecia difusa (en un 40% de los
pacientes), oligomenorrea o amenorrea, osteopenia en tirotoxicosis prolongada
e hipercalcemia leve (en un 20% de los pacientes). También puede cursar con
ictericia y hepatopatías.
Es frecuente el edema periorbitario, la inyección de la esclerótica y la quemosis. En
un 5-10% de los casos la inflamación es tan intensa que se produce diplopía. La
manifestación más grave de este proceso es la compresión del nervio óptico, que
produce edema en la papila, defectos en el campo periférico y, si no recibe
tratamiento, pérdida permanente de la visión.

GONADOTROFINAS

Química y producción. -

Las gonadotrofinas, hormona luteinizante (LH) y H. Foliculoestimulante (FSH) son

las hormonas glucoproteicas responsables de las funciones sexual y reproductoras.
Ambas hormonas poseen estructuras con subunidades similares a las descriptas
para la TSH. Las subunidades slfa de la LH y la FSH son idénticas a las de TSH.

• Hormona luteinizante (LH). Estimulan la producción de hormonas por parte

de las gónadas y la ovulación.
• Hormona estimulante del folículo (FSH). Complementa la función estimulante
de las gónadas provocada por la (LH).
La LH y la FSH se denominan gonadotropinas, ya que regulan la función de las
gónadas.
Regulación de las Gonadotrofinas

Las células gonadotrofas constituyen alrededor de 10% de las células de la

Adenohipófisis y producen dos hormonas gonadotropinas, LH y FSH. Al igual que
la TSH y la hCG, la LH y la FSH son hormonas glucoproteínicas compuestas por
subunidades alfa y beta. La subunidad α es común a todas estas hormonas,
mientras las distintas subunidades β, productos de genes distintos, les confieren
especificidad.

La síntesis y liberación de gonadotropinas están sometidas a una regulación

dinámica, fenómeno especialmente cierto en la mujer que, a lo largo del ciclo
menstrual, experimenta una rápida fluctuación de la concentración de los esteroides
gonadales. La GnRH hipotalámica es un péptido de 10 aminoácidos que regula la
síntesis y secreción tanto de LH como de FSH. La kisspeptina cerebral, un producto
del gen KISSI, regula la liberación hipotalámica de GnRH. La GnRH se secreta en
forma de pulsaciones cada 60 a 120 min que, a su vez, inducen la secreción pulsátil
de LH y FSH. El modo pulsátil de liberación de GnRH es esencial para su acción;
las pulsaciones preparan la respuesta de las células gonadotrofas, mientras que la
exposición continua a la GnRH las desensibiliza. Gracias a ese fenómeno, se
utilizan agonistas de GnRH de acción prolongada para inhibir la producción de
gonadotropinas en los niños con pubertad precoz y en los pacientes con cáncer de
próstata; además se usa en algunos protocolos de inducción de la ovulación para
reducir las gonadotropinas endógenas. Los estrógenos controlan la secreción de las
gonadotropinas actuando al nivel hipotalámico e hipofisario. La exposición crónica
a los estrógenos produce inhibición, mientras que la elevación de sus niveles, como
la que tiene lugar durante la oleada preovulatoria, ejerce una retroalimentación
positiva que incrementa la frecuencia y la amplitud de las pulsaciones de las
gonadotropinas.

La progesterona reduce la frecuencia pulsátil de GnRH, pero aumenta las

respuestas de las gonadotropinas a esta hormona. En los varones,
la testosterona también ejerce una retroalimentación sobre el hipotálamo y la
hipófisis que, en parte, refleja su conversión en estrógenos.

Aunque el principal regulador de la secreción de LH y FSH es la GnRH, también los

péptidos gonadales inhibina y activina, miembros de la familia del factor
transformador del crecimiento (TGF, transforming growth factor) beta, regulan la
síntesis de FSH en forma independiente. La inhibina suprime selectivamente la
síntesis de FSH, mientras que la activina la estimula.

Función de las Gonadotrofinas

Tanto la LH como la FSH interactúan con receptores específicos a nivel de las

gonadas y su accion esta mediada por la estimulación de AMP ciclico en el interior
de las celulas ovaricas o testiculares.

En la mujer la LH estimula la ovulación y promueve la produccion de progesterona

en el cuerpo Luteo. Además la LH es importante para la estimulación de la
produccion estrógenos en las celulas foliculares.

En los hombres, la LH es principalmente responsable de la estimulación de la

produccion de testosterona por parte de las celulas de Leyding. La FSH estimula el
desarrollo folicular en las mujeres y prepara el folículo para la Ovulacion. Además
la FSH estimula a las celulas tecales para sintetizar y secretar estrógenos.

Exceso de secreción de Gonadotrofinas

Hipoparatiroidismo Primario

La insuficiencia ovárica o testiculares primarias representan la principal causa de

aumento de los niveles sanguíneos de LH y FSH en el ser humano. En todas las
mujeres en la menopausia sometidas a una ooforectomia, los niveles de LH y de
FSH aumentaran.
Hipogonadismo primario: la insuficiencia ovárica o testicular primarias representan
la principal causa de aumento de los niveles sanguíneos de LH y FSH en el ser
humano. En todas las mujeres en la menopausia o sometidas a una ooforectomia,
los niveles de LH y de FSH aumentaran en forma marcada conjuntamente con un
aumento de 2 a 3 veces los índices de producción de ambas hormonas.

En los hombres existe un menor grado, aunque discernible, de disminución de

producción de testosterona testicular después de los 60 años de edad, con
incrementos pequeños pero detectables.

NEUROHIPÓFISIS

Química y producción

La neurohipófisis o lóbulo posterior de la hipófisis es el lugar de almacenamiento y

secreción de dos hormonas: la vasopresina (AVP), que se conoce también como
hormona antidiurética (ADH), y la oxitocina, que se sintetizan en neuronas
hipotalámicas. El lóbulo posterior de la hipófisis es una prolongación anatómica del
hipotálamo, con el que forma una unidad. La neurohipófisis está formada por
terminales axónicos de neuronas hipotalámicas, cuyos cuerpos neuronales o somas
se sitúan en los núcleos supraóptico y paraventricular, desde donde los axones
atraviesan el tallo hipofisario y llegan al lóbulo posterior. La neurohipófisis es un
ejemplo de neurosecreción, es decir, de síntesis y secreción de hormonas por
células nerviosas.

Aunque las principales acciones fisiológicas de la vasopresina y de la oxitocina son

muy diferentes, ambas hormonas tienen una estructura similar. Son nonapéptidos
con un puente disulfuro entre los aminoácidos cisteína de las posiciones 1 y 6 y
difieren sólo en los aminoácidos de las posiciones 3 y 8. Parece que evolutivamente
proceden de una molécula común, la vasotocina, que se encuentra en algunos
anfibios y peces.

La neurohipófisis constituye el lóbulo posterior de la glándula pituitaria (hipófisis). La

neurohipófisis tiene un origen embriológico diferente al del resto de la hipófisis,
mediante un crecimiento hacia abajo del hipotálamo, por lo que tiene funciones
diferentes. Se suele dividir a su vez en tres partes: eminencia media, infundibulo y
pars nervosa, de las cuales la última es la más funcional. Las células de la
neurohipófisis se conocen como pituicitos y no son más que células gliales de
sostén. Por tanto, la neurohipófisis no es en realidad una glándula secretora ya que
se limita a almacenar los productos de secreción del hipotálamo. En efecto, los
axoplasmas de las neuronas de los núcleos hipotalamicos supraóptico y
paraventricular secretan la ADH y la oxitocina respectivamente, que se almacenan
en las vesículas de los axones que de él llegan a la neurohipófisis; dichas vesículas
se liberan cerca del plexo primario hipofisiario en respuesta impulsos eléctricos por
parte del hipotálamo.
 A. Hormona antidiurética (ADH) o vasopresina. Se secreta en estímulo a una
disminución del volumen plasmático y como consecuencia de la disminución
en la presión arterial que esto ocasiona, y su secreción aumenta la
reabsorción de agua desde los túbulos colectores renales por medio de la
translocación a la membrana de la acuaporina II; también provoca una fuerte
vasoconstricción por lo que también es llamada vasopresina.
B. Oxitocina. Estimula la contracción de las células mioepiteliales de las
glándulas mamarias lo que causa la eyección de leche por parte de la mama,
y se estimula por la succión, transmitiendo señales al hipotálamo
(retroalimentación) para que secrete más oxitocina. Causa contracciones del
músculo liso del útero en el orgasmo y también los típicos espasmos de la
etapa final del parto.
Conocida desde el punto de vista biológico como factor inductor lácteo, la oxitocina
es necesaria para la lactancia normal, y se segrega en respuesta a la succión del
niño, transmitiendo señales al hipotálamo (retroalimentación) para que se secrete
más oxitocina.
La secreción de oxitocina también puede estimularse por la distensión vaginal
durante el coito. La inhibición de su liberación por la tensión emocional puede
interferir con la lactancia.
La oxitocina provoca que se contraigan las células mioepiteliales de los alveolos, lo
que impulsa la leche desde los alveolos hasta los conductos galactóforos de la
glándula mamaria.
La oxitocina también estimula la contracción uterina: Sus dosis bajas provocan
contracciones rítmicas, mientras que las altas producen una contracción tetánica
continua. A su vez, los reflejos inhibidos por el útero contraído estimulan la liberación
de oxitocina.
Los estrógenos favorecen la unión de la oxitocina al receptor (la oxitocina y su
receptor se encuentran en los ovarios y en los testículos); aunque las
concentraciones plasmáticas basales de la oxitocina son similares en varones y
mujeres, no se conoce la función de la hormona en el varón.

FISIOPATOLOGIA DE LA SECRECION HIPOTALAMICA

Tumores hipofisarios
Los tumores hipofisarios pueden dividirse en primarios y secundarios (es decir,
lesiones metastásicas). Los tumores de la hipófisis pueden clasificarse además
como tumores funcionales que secretan hormonas hipofisarias y tumores no
funcionales que no secretan hormonas. Pueden variar en tamaño desde lesiones
pequeñas que no aumentan el tamaño de la glándula (microadenomas, <10mm)
hasta tumores grandes y expansivos (macroadenomas, >10 mm) que erosionan la
silla turca y ejercen presión sobre las estructuras craneales circundantes. Los
tumores pequeños no funcionales se identifican hasta en el 20% de las autopsias
de adultos. Los adenomas benignos constituyen la mayor parte de los tumores
funcionales del lóbulo anterior de la hipófisis. Los carcinomas hipofisarios son
menos comunes. Los adenomas funcionales pueden subdividirse de acuerdo con el
tipo celular y el tipo de hormona secretada.

Hipopituitarismo
El hipopituitarismo, que se caracteriza por una disminución de la secreción de
hormonas hipofisarias, es una condición que afecta a muchos otros sistemas
endocrinos2. Su etiología puede ser congénita o puede derivar de distintas
anomalías adquiridas. El hipopituitarismo s De manera característica, del 70% al
90% del lóbulo anterior de la hipófisis debe destruirse antes de que exista evidencia
clínica de hipopituitarismo. Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo suelen
desarrollarse de manera gradual, pero puede revelarse como una condición aguda
y que pone en riesgo la vida. Por lo general, las personas refieren un malestar
crónico, con debilidad, fatiga, pérdida del apetito, disfunción sexual e intolerancia al
frío. Sin embargo, la insuficiencia de HACT (insuficiencia suprarrenal secundaria)
es la insuficiencia endocrina más grave, que da origen a debilidad, náuseas,
anorexia, fiebre e hipotensión postural. E relaciona con un aumento de la morbilidad
y la mortalidad.

La pérdida de las hormonas del lóbulo anterior de la hipófisis tiende a seguir una
secuencia típica, en particular con pérdida progresiva de la reserva hipofisaria
secundaria a tumores o radioterapia hipofisaria previa:

§ HC: de manera característica, la secreción de HC es la primera que

se pierde (la G corresponde a grouth hormone).
§ HL: induce insuficiencia de hormonas sexuales.
§ HEF: induce infertilidad.
§ HET: conduce al hipotiroidismo secundario.
§ HACT: por lo general, es la última en desarrollar insuficiencia y
generar la insuficiencia suprarrenal secundaria.

El tratamiento del hipopituitarismo incluye el manejo de cualquier causa subyacente

identificada. Las insuficiencias hormonales deben controlarse según, se requiera,
tomando como base las concentraciones iniciales de hormonas y en realización de
pruebas hipofisarias más sofisticadas cuando resulte apropiado. La restitución de
cortisol se inicia una vez que existe insuficiencia de HACT; la restitución tiroidea
cuando se detecta insuficiencia de HET; la restitución de hormonas sexuales
cuando existe insuficiencia de HL y HEF. La restitución de HC se encuentra indicada
cuando existe insuficiencia en pacientes pediátricos, y se utiliza cada vez más para
el tratamiento de la insuficiencia de la hormona en los adultos.

Crecimiento y trastornos de la hormona del crecimiento

Varias hormonas resultan esenciales para el crecimiento corporal normal y su
maduración, lo que incluye a HC, insulina, hormonas tiroideas y andrógenos.
Además de sus acciones sobre el metabolismo de carbohidratos y grasas, la
insulina desempeña un papel esencial sobre los procesos de crecimiento. Los niños
con diabetes, en especial los que presentan dificultad para equilibrar su glucemia,
con frecuencia no pueden crecer con normalidad incluso si sus concentraciones de
HC son normales. Cuando las concentraciones de las hormonas tiroideas son
menores que las normales, el crecimiento óseo y el cierre epifisario se retrasan. Los
andrógenos, como la testosterona y la dihidrotestosterona, ejercen efectos
anabólicos de crecimiento por medio de sus acciones sobre la síntesis de proteínas.
Los glucocorticoides en concentraciones excesivas inhiben el crecimiento, en
apariencia debido a su efecto antagónico sobre la secreción de la HC.

Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento (HC), también denominada somatotrofina, es una

hormona polipeptídica con 191 aminoácidos que se sintetiza y secreta en células
especiales en el lóbulo anterior de la hipófisis, que se denominan somatotropos.
Han sido una creencia común que la HC se sintetizaba ante todo durante los
períodos de crecimiento. Sin embargo, se ha probado que esto es incorrecto, puesto
que la tasa de síntesis de HC en adultos es casi tan alta como en los niños. La HC
es necesaria para el crecimiento y contribuye a la regulación de las funciones
metabólicas.

Niños de peso bajo

El peso bajo es una condición en la que la talla que se alcanza se encuentra por
debajo del tercer percentil, o el crecimiento lineal es inferior al normal para la edad
y el sexo. El peso bajo, o retraso del crecimiento, tiene distintas causas, como
anomalías cromosómicas como el síndrome de Turner, la insuficiencia de HC, el
hipotiroidismo y el panhipopituitarismo (es decir, insuficiencia de todas las hormonas
hipofisarias).

Talla alta en niños

Justo como existe niños con peso bajo para la edad y el sexo, también existen niños
que son altospara su talla y sexo3. La talla superior al 95° percentil se considera
talla alta13. Las variantes normales de la talla alta incluyen la talla alta genética y la
talla alta constitucional. Los niños con padres en extremo altos tienden a ser más
altos que los niños con padres más pequeños. El concepto de talla alta
constitucional se utiliza para describir a un niño que es más alto que sus
compañeros y crece a una velocidad que se encuentra dentro del intervalo normal
para la edad ósea. Otras causas de talla alta son los trastornos genéticos o
cromosómicos, como el síndrome de Marfan o el síndrome xyy.
Exceso de hormona del crecimiento en adultos

Cuando se presenta un exceso de HC en la edad adulta o una vez que las epífisis
de los huesos largos se cierran, la enfermedad se denomina acromegalia. La
incidencia anual de la acromegalia es de 3 a 4 casos por cada millón de personas,
con una edad promedio de 40 a 45 años en el momento del diagnóstico.

Pubertad precoz isosexual

La pubertad precoz isosexual se define como una activación temprana del eje
hipotálamo-hipófiso gonadal, que da origen al desarrollo de características sexuales
apropiadas y fertilidad. La pubertad precoz se define ahora como la aparición de
desarrollo sexual secundario antes de la edad de 7 años en niñas caucásicas y de
6 años en niñas afroamericanas. En los niños de ambas etnias el límite inferior de
la edad aún es de 9 años. Sin embargo, se reconoce que la pubertad puede
desarrollarse en forma más temprana en los varones con obesidad. El desarrollo
sexual precoz puede ser idiopático o derivar de la enfermedad gonadal, suprarrenal
o hipotalámica. Los tumores benignos y malignos del sistema nervioso central
(SNC) pueden inducir pubertad precoz. Se piensa que estos tumores pueden
eliminar las influencias inhibidoras que normalmente se ejercen sobre el hipotálamo
durante la niñez.
 FISIOPATOLOGIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
Introducción

La glándula suprarrenal se compone de dos órganos endocrinos, uno envolviendo

al otro. La corteza suprarrenal externa secreta una diversidad de hormonas
esteroides, incluyendo glucocorticoides como cortisol, mineralocorticoides como
aldosterona, y andrógenos, sobre todo dehidroepiandrosterona (DHEA). Los
glucocorticoides ayudan a regular el metabolismo de carbohidratos, proteínas y
grasas. Los mineralocorticoides auxilian en el equilibrio de Na+ y K+ y el volumen de
líquido extracelular. Los glucocorticoides y los mineralocorticoides son esenciales
para la supervivencia; sin embargo, no se ha determinado un papel esencial de los
andrógenos suprarrenales. La médula suprarrenal interna, secreta catecolaminas
(adrenalina, noradrenalina y dopamina).
Sobre todo a causa de sus potentes efectos inmunosupresores y antiinflamatorios,
los glucocorticoides se utilizan por lo general en preparados farmacológicos para el
tratamiento de enfermedades tales como trastornos autoinmunes. Es curioso que,
aunque se tiene una comprensión bastante sólida de los efectos dañinos de los
glucocorticoides en estados de hipercortisolismo y los efectos benéficos de su uso
en la farmacoterapia, la función real de los glucocorticoides endógenos en la
homeostasis metabólica durante periodos de estrés mínimo sigue siendo
enigmática.
Los principales trastornos de la corteza suprarrenal se caracterizan por una
secreción excesiva o deficiente de cada tipo de hormona
suprarrenal: hipercortisolismo (síndrome de Cushing), insuficiencia
adrenocortical (enfermedad de
Addison), hiperaldosteronismo (aldosteronismo), hipoaldosteronismo y exceso de
andrógeno.

DESARROLLO

ANATOMIA
Las glándulas suprarrenales son estructuras pares triangulares que miden
aproximadamente 5 x 2 x x1 cm y pesan de 4 a 5 gramos cada una en el adulto
normal. Las glándulas suprarrenales están localizadas en el espacio
retroperitoneal, rodeadas de tejido graso y ubicadas sobre cada polo superior de los
riñones. La glándula suprarrenal contiene dos órganos endocrinos diferentes: la
corteza y la medula suprarrenal.
Localizada a ambos lados al interior de las glándulas suprarrenales, la medula se
encarga de sintetizar y segregar epinefrina (80%) y norepinefrina. La primera actúa
básicamente como hormona, mientras que la segunda lo hace en el sistema
nervioso como neurotransmisor, pero por tener niveles sanguíneos más altos que
los de la epinefrina, también ejerce una función hormonal.
En las células blanco, estas catecolaminas se ligan a los receptores adrenérgicos
donde inducen los mismos efectos que causa la estimulación de los nervios
simpáticos. Las catecolaminas, compuestos fenólicos dihidroxilados, se sintetizan
principalmente en las terminaciones de los nervios simpáticos, en la medula
suprarrenal, el cerebro y en general en las células de las crestas neurales. Además
de las dos mencionadas, está la dopamina.

FISIOLOGIA DE LA SECRECION CORTICOIDEA NORMAL

E n los sujetos adultos normales en condiciones basales, el índice de producción de
Cortisol es de unos 10 a 30 mg/día. La vida media circulante del cortisol es de
alrededor de 60 a 90 minutos. La duración Biológica de la acción del cortisol excede
la duración de la presencia del esteroide en la circulación. Esto concuerda con los
datos que indican que el cortisol se une a una proteína receptora intracelular y
ejerce sus acciones en el interior de la célula mediante la modificación de la
velocidad de transcripción de RNA a partir del molde de DNA.
En la circulación el cortisol está unido en forma irreversible a una proteína
plasmática transportada específica, la globulina fijadora del cortisol (CBG) o
transcortina, una alfa2 globulina. Aproximadamente un 90% del cortisol circulante
está fijado a la CBG. El cortisol no unido a la proteína es incierto, dado que ciertas
familias padecen una deficiencia hereditaria de esta proteína de transporte sin
efectos clínicos adversos.
Regulación de la secreción de cortisol
Dado que la ACTH estimula la síntesis de cortisol, la secreción de cortisol refleja la
secreción de ACTH. La ACTH es un péptido de 39 aminoácidos secretado por las
células de la hipófisis anterior. Es uno de los diversos péptidos biológicamente
activos que derivan de la pro-opiomelanocortina, un precursor de gran tamaño.
La secreción de ACTH es regulada a su vez por la secreción de hormona liberadora
de corticotrofina, un polipéptido sintetizado en el hipotálamo y transportado a través
de la circulación portal – hipofisaria desde la eminencia media del hipotálamo hasta
la hipófisis.
La secreción de ACTH y por lo tanto la secreción de cortisol es pulsátil. Existe un
ritmo diurno en la secreción de ACTH (y cortisol); este ritmo esta relacionado con el
ciclo del sueño, pero no asi con la luz. Entonces la secreción de ACTH y cortisol
ocurren con mayor frecuencia y amplitud en las primeras horas del día que en las
últimas horas de la tarde, o las primeras horas del sueño.
Funciones de la medula suprarrenal.-

Médula suprarrenal: La médula suprarrenal embriológicamente deriva de las células

neuroectodérmicas. Puede considerarse que es una parte especializada del sistema
nervioso simpático. Sintetiza adrenalina en un 80% y noradrenalina en un 20 %. La
producción de adrenalina está regulada por el cortisol, de hecho el funcionamiento
de la médula suprarrenal está regulado por la corteza suprarrenal. Teniendo en
cuenta la gran cantidad de efectos cardiovasculares y metabólicos que tiene la
adrenalina es curioso que en caso de suprarrenalectomía a diferencia del cortisol
no deba hacerse tratamiento sustitutivo.
Las fibras preganglionares de la médula espinal se saltan el ganglio para cervical y
pasan directamente de la médula espinal a la médula suprarrenal. La médula
suprarrenal es análoga a las neuronas postganglionares aunque las catecolaminas
secretadas actúan como hormonas en lugar de hacerlo como neurotransmisores.
Estas catecolaminas se almacenan en gránulos croma fines y son liberadas por
exocitosis en respuesta a un estímulo de las neuronas simpáticas preganglionares.
La vida media de la noradrenalina y de la adrenalina es menor de 1 minuto, su
biotransformación es debida principalmente a la Catecol-Ometiltransferasa y en
menor grado a la Monoamino-oxidasa. Los principales metabolitos son:
metanefrinas y ácido vanil mandélico (80%) y se eliminan por la orina. El sistema
nervioso simpático y la médula suprarrenal en general son estimulados al mismo
tiempo aunque en determinadas condiciones fisiológicas pueden actuar de forma
independiente

DISFUNCION SUPRARRENAL
La mayoría de los síndromes por deficiencia suprarrenal afectan la producción de
todas las hormonas adrenocorticales. La hipofunción puede ser primaria
(funcionamiento anormal de la glándula suprarrenal propiamente dicha, como en
la enfermedad de Addison) o secundaria (debido a la falta de estimulación
suprarrenal por la hipófisis o el hipotálamo, aunque algunos expertos consideran
terciaria a la disfunción hipotalámica).
La hiperfunción suprarrenal causa varios síndromes clínicos diferentes que
dependen de la hormona comprometida.

a).-La hipersecreción de glucocorticoides provoca síndrome de Cushing.

b).-La hipersecreción de aldosterona produce hiperaldosteronismo.
c).-La hipersecreción de andrógenos provoca virilización suprarrenal.
d).-La secreción excesiva
de adrenalina y noradrenalina produce feocromocitoma.

La hiperfunción puede ser compensadora, como en la hiperplasia suprarrenal

congénita o secundaria a una hiperplasia adquirida, un adenoma o un
adenocarcinoma.
La médula suprarrenal, la parte interna de la glándula suprarrenal, ayuda a una
persona a lidiar con el estrés físico y emocional. La médula suprarrenal secreta las
siguientes hormonas:
1. Epinefrina (también denominada adrenalina). Esta hormona ayuda al
cuerpo a responder a una situación estresante al aumentar la
frecuencia cardíaca y la fuerza de las contracciones del corazón,
facilita el flujo sanguíneo hacia los músculos y el cerebro, produce
relajación de los músculos lisos, ayuda en la conversión de glucógeno
en glucosa en el hígado, y otras actividades.
2. Norepinefrina (también denominada noradrenalina). Esta hormona
produce la opresión de los vasos sanguíneos (vasoconstricción), con
lo cual mantiene la presión sanguínea y la aumenta en respuesta a un
estrés agudo.

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOFUNCION SUPRARRENAL

La insuficiencia adrenocortical puede ser el resultado de una enfermedad de

Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), una insuficiencia suprarrenal
secundaria y una hiperplasia suprarrenal congénita.
Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)
Es un trastorno que ocurre cuando las glandulas suprrarenales no producen
suficientes hormonas. La enfermedad de Addison designa el trastorno clínico
provocado por la destrucción o la ablación del tejido adrenocortical debido a
cualquier causa. Típicamente se observan hallazgos de la deficiencia de
glucocorticoides y de mineralocorticoides. En las mujeres también pueden
detectarse signos de insuficiencia de andrógenos suprarrenales.

Etiología y patogénesis. Esta enfermedad es un trastorno raro, en que se

destruyen todas las capas de la corteza suprarrenal. La destrucción auto
inmunitaria es la etiología más frecuente de enfermedad de Addison en Estados
Unidos. Antes de 1950, la tuberculosis era la causa principal de la enfermedad de
Addison en Estados Unidos y Canadá, y aún es una etiología importante en países
en que la infección tiene mayor prevalencia.

Entre las etiologías infrecuentes se encuentran el carcinoma metastásico, la

infección micótica (en particular, histoplasmosis), la infección por citomegalovirus,
la enfermedad amiloide y la hemocromatosis. Puede ocurrir hemorragia
suprarrenal bilateral en personas que reciben anticoagulantes, durante la cirugía a
corazón abierto y durante el parto o con un traumatismo mayor. La insuficiencia
suprarrenal puede derivar del sida, en el que la glándula es destruida por distintos
fármacos infecciosos oportunistas. Los medicamentos que inhiben la síntesis de
los glucocorticoides o inducen su degradación excesiva pueden inducir
insuficiencia suprarrenal.

Manifestaciones clínicas. La corteza suprarrenal tiene una capacidad de reserva

grande y las manifestaciones de la insuficiencia no se hacen aparentes sino hasta
que cerca del 90% de la glándula se destruye. Estas manifestaciones se
relacionan ante todo con la insuficiencia de mineralocorticoides, la insuficiencia de
glucocorticoides y la hiperpigmentación que deriva del aumento de las
concentraciones de HACT. Si bien la falta de andrógenos suprarrenales (es decir,
DHEAS) tiene pocos efectos en el varón debido a que los testículos sintetizan esta
hormona, las mujeres muestran disminución del vello axilar y el púbico.

La insuficiencia de mineralocorticoides induce aumento de las pérdidas urinarias

de sodio, cloruro y agua, a la par de una disminución de la excreción del potasio.
La consecuencia es la hiponatremia, la pérdida del líquido extracelular, la
disminución del gasto cardíaco y la hiperpotasemia. Puede existir un deseo
anómalo de consumir sal. La hipotensión ortostática es común. La deshidratación,
la debilidad y la fatiga son síntomas tempranos frecuentes. Si la pérdida de sodio y
agua es extrema, se producen colapso cardiovascular y shock. Por efecto de la
carencia de glucocorticoides, la persona con enfermedad de Addison tiene poca
tolerancia al estrés.

Esta insuficiencia induce hipoglucemia, letargo, debilidad, fiebre y síntomas

gastrointestinales, como anorexia, náuseas, vómito y pérdida ponderal. Se
presenta hiperpigmentación por el aumento de las concentraciones de HACT. La
piel adquiere un aspecto bronceado tanto en regiones expuestas como no
expuestas, y los pliegues y los puntos de presión normales tienden a desarrollar
una tonalidad en particular oscura. Las encías y las membranas de la mucosa
bucal pueden desarrollar una coloración azul negruzca. La secuencia de
aminoácidos de la HACT es en extremo similar a la de la hormona estimulante de
los melanocitos; se presenta hiperpigmentación en más del 90% de los individuos
con enfermedad de Addison, y resulta útil para diferenciar las variantes primaria y
secundaria de insuficiencia suprarrenal.

Tratamiento.

La enfermedad de Addison, al igual que la diabetes mellitus tipo 1, es un trastorno

crónico del metabolismo que hace necesario el tratamiento de restitución hormonal
de por vida. La regulación cotidiana de la fase crónica de la enfermedad de
Addison suele lograrse mediante el tratamiento de restitución oral, con
administración de dosis más altas durante los períodos de estrés. El agente
farmacológico que se utiliza debe tener actividad tanto glucocorticoide como
mineralocorticoide.

Los mineralocorticoides se requieren sólo en la insuficiencia suprarrenal primaria.

La hidrocortisona suele ser el fármaco de elección. En los casos leves, puede
resultar suficiente la hidrocortisona sola. La fludrocortisona (un mineralocorticoide)
se utiliza en individuos que no logran un efecto suficiente de retención de sal con
la hidrocortisona. La restitución con DHEAS también puede resultar útil en las
mujeres.

Insuficiencia suprarrenal secundaria

La insuficiencia suprarrenal secundaria designa un cuadro que resulta como

consecuencia de una falta de estímulo normal por ACTH. Las causas de
insuficiencia suprarrenal secundaria abarcan trastornos hipotalámicos, terapéutica
con glucocorticoides, remoción de un tumor adrenocortical productor dl síndrome
de Cushing e hiperplasia suprarrenal. Dado que la secreción de aldosterona es
regulada principalmente por el sistema renina – angiotensina, la secreción de
aldosterona usualmente es normal en la insuficiencia suprarrenal secundaria. Por
lo tanto, el paciente mostrara los signos y síntomas de una deficiencia de
glucocorticoides sin indicios de una carencia de mineralocorticoides.

Las manifestaciones típicas consisten en:

ü Cansancio
ü Labilidad emocional
ü Debilidad e
ü Hipoglucemia

Dado que estas manifestaciones son inespecíficas el diagnostico de este cuadro

es inadvertido.

En los pacientes con tumores hipofisiarios generalmente existen otras

anormalidades que preceden o acompañan la deficiencia de ACTH. En el
síndrome de Sheehan, la paciente generalmente padece panhipopituitarismo. La
deficiencia aislada de ACTH ocurre pero es muy infrecuente.

El diagnostico de insuficiencia suprarrenal secundaria requiere la evaluación de

ACTH, la determinación de deficiencia o exceso de otras hormonas hipofisiarias y
la evaluación de la causa de la deficiencia de ACTH. La evaluación de la reserva
de ACTH generalmente involucra el empleo de las pruebas de hipoglucemia
inducida por la insulina o de la metirapona.

Hiperplasia suprarrenal congénita.

El termino de hiperplasia suprarrenal congénita designa un grupo de trastornos que
se caracterizan por la deficiencia de una enzima única en el ciclo de la síntesis de
Cortisol. En consecuencia la secreción de ACTH aumenta, dado que el mecanismo
de regulación por retroalimentación negativa de la secreción de la ACTH se
encuentra indemne. El incremento de la secreción de ACTH determina una
hiperplasia adrenocortical y resulta en un aumento de la síntesis de esteroides.

HIPERFUNCION DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Causas del Síndrome de Cushing. El síndrome de Cushing es el trastorno clínico
que resulta de una prologada exposición a una cantidad excesiva de cortisol u otro
glucocorticoide. El síndrome de Cushing puede obedecer a diversas causas:
hiperplasia suprarrenal bilateral debida a un exceso de secreción de ACTH por un
tumor, un adenoma adrenocortical o terapéutica con glucocorticoides administradas
hacia la vía de síntesis de mineralocorticoides.
Tres variantes relevantes del síndrome de Cushing derivan de una síntesis excesiva
de glucocorticoides en el organismo.
ü Una es la variante hipofisaria, que se debe a la producción excesiva de HACT
en un tumor hipofisario. Esta variante de enfermedad fue la descrita en su
origen por Cushing. Por ende, se denomina enfermedad de Cushing.
ü La segunda variante es la suprarrenal, que deriva de un tumor suprarrenal
benigno o maligno.
ü La tercera variante es el síndrome de Cushing ectópico, que depende de un
tumor no hipofisario secretor de HACT. Ciertos tumores malignos que se
desarrollan fuera de la hipófisis, como el carcinoma de células pequeñas del
pulmón, pueden secretar HACT o, rara vez, HLC, e inducir síndrome de
Cushing.
El síndrome de Cushing también puede producirse por el tratamiento a largo plazo
con formulaciones farmacológicas potentes de glucocorticoides; esta variante se
denomina síndrome de Cushin iatrógeno.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones principales del síndrome de Cushing representan una
exageración de las acciones del cortisol. Las anomalías del metabolismo de los
lípidos induce un depósito peculiar de las grasas, que se caracteriza por generar
protrusión abdominal, acumulación de cojinetes adiposos en la región alta de la
espalda o «giba de búfalo», y «cara de luna llena», en que la cara adquiere un
aspecto redondo y pletórico. Existe debilidad muscular y las extremidades son
delgadas por efecto de la degradación de las proteínas y el desgaste muscular.
En los casos avanzados, la piel que cubre los antebrazos y las piernas se adelgaza,
y adquiere un aspecto apergaminado. Estrías purpúricas, o cicatrices por distensión,
que derivan del estiramiento de la piel y los tejidos subcutáneos con debilitamiento
catabólico, se distribuyen sobre las mamas, la región proximal de los muslos y el
abdomen. Puede desarrollarse osteoporosis como consecuencia de la destrucción
de las proteínas del hueso y las alteraciones del metabolismo del calcio, lo que
genera dorsalgia, fracturas vertebrales por compresión y fracturas costales. Al
tiempo que el calcio se moviliza a partir del hueso pueden desarrollarse cálculos
renales.
Los glucocorticoides poseen propiedades mineralocorticoides. Esto genera
hipopotasemia, como consecuencia de una excreción excesiva de potasio, e
hipertensión, que deriva de la retención del sodio. Las respuestas inflamatoria e
inmunitaria se encuentran inhibidas, lo que da origen a una mayor susceptibilidad a
la infección. El cortisol intensifica la secreción de ácido gástrico, lo que puede
provocar ulceración gástrica y hemorragia. Un incremento concurrente de las
concentraciones de andrógenos induce hirsutismo, acné leve e irregularidad
menstrual en la mujer. Las concentraciones excesivas de glucocorticoides pueden
dar origen a una labilidad emocional extrema, que va desde la euforia leve y la
ausencia de fatiga normal hasta una conducta psicótica franca.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico del síndrome de Cushing depende del hallazgo de hipersecreción de
cortisol. La determinación de la excreción de cortisol en orina de 24 h constituye un
índice confiable y práctico de la secreción de cortisol. Una de las características
prominentes del síndrome de Cushines la pérdida del patrón diurno de secreción
del cortisol. La prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona también
se utiliza como instrumento para detección en el síndrome de Cushing.
Otra prueba es la medición de las concentraciones plasmáticas de HACT22. Las
concentraciones de HACT deben ser normales o altas en el síndrome de Cushing
dependiente de HACT (enfermedad de Cushing y secreción ectópica de HACT), y
bajas en el síndrome de Cushing independiente de HACT (tumores suprarrenales).
Se realizan distintas pruebas de supresión o estimulación del sistema HHS para
Definir con más detalle la causa. Los estudios de IRM o TC aportan un medio para
localizar los tumores suprarrenales o hipofisarios. Si no recibe tratamiento, el
síndrome de Cushing induce morbilidad grave e incluso la muerte.
La elección de tratamiento quirúrgico, radioterapia o manejo farmacológico se
determina en gran medida a partir de la causa del hipercortisolismo. La meta del
tratamiento del síndrome de Cushing es eliminar o corregir la fuente del
hipercortisolismo sin generar daño permanente a la hipófisis o las suprarrenales. La
extirpación transesfenoidal de un adenoma hipofisario o una hemihipofisectomía
constituyen el método preferido para el tratamiento de la enfermedad de Cushing.
Esto permite retirar tan sólo el tumor y no toda la glándula hipófisis. Tras una
extirpación exitosa, la persona debe recibir tratamiento de restitución con cortisol
durante 6 a 12 meses o hasta que se recupere la función suprarrenal. Las personas
también pueden recibir radioterapia hipofisaria, pero los efectos completos del
tratamiento pudieran no alcanzarse durante 3 a 12 meses. Puede recurrirse a la
suprarrenalectomía unilateral o bilateral cuando existe un adenoma suprarrenal. De
ser posible, también se extirpan los tumores con producción ectópica de HACT. Los
fármacos farmacológicos que bloquean la síntesis de esteroides (p. ej., mitotano,
ketoconazol y metirapona) pueden utilizarse para manejar a las personas con
tumores con producción ectópica o carcinoma suprarrenales irresecables. Muchos
de estos individuos también requieren profilaxis contra la neumonía por
Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) por efecto de la
inmunosupresión profunda que inducen las concentraciones excesivas de
glucocorticoides.
 FISIOPATOLOGIA DE LA GLÁNDULAS PARATIROIDES

Anatomofisiología de las glándulas paratiroides

La principal función de las glándulas paratiroides es la secreción de PTH, hormona
que, junto con el 1,25(OH)2D3 (metabolito activo de la vitamina D) y la calcitonina,
integran un complejo sistema endocrino que controla la homeostasis del calcio y del
fósforo. Normalmente existen cuatro glándulas paratiroides, localizadas por detrás
de la glándula tiroides, aunque el número es variable pudiendo existir más o menos.
Su forma es elipsoide plana y su color marrón, con la edad son más amarillentas
por un mayor contenido graso, que en los adultos no sobrepasa el 50% y en los
ancianos puede llegar al 60-70% del peso glandular.
Las glándulas paratiroides inferiores se originan en el endodermo de la tercera bolsa
branquial y migran con el timo, lo que puede determinar una localización variable
desde el ángulo de la mandíbula al mediastino anterior y, en ocasiones, tan bajo
como el pericardio. Los paratiroides superiores derivan de la cuarta bolsa branquial,
en íntima relación con el cuerpo último branquial, del que se separan al incorporarse
éste al tiroides; se sitúan a nivel del istmo tiroideo, cerca de la intersección de la
arteria tiroidea media con el nervio recurrente laríngeo. Pueden localizarse en la
cápsula de la glándula tiroides o estar incluidas en el tejido tiroideo, pero siempre
rodeadas de una cápsula de tejido conjuntivo por la que penetran en su interior
elementos vasculares y nerviosos. La glándula paratiroides contiene principalmente
células principales que secretan la mayoría de PTH y un moderado número de
células oxifilas cuya función no está clara; se cree que son células principales
modificadas o que ya no secretan hormona.
FISIOLOGIA DE LA SECRECION PARATIROIDEA
Biosíntesis
La biosíntesis de la hormona paratiroidea (PTH) comienza con la transcripción del
DNA del gen que codifica la hormona preproparatiroidea. El RNAm precursor es
procesado hacia RNAm maduro, que es traducido para formar la hormona naciente.
Aunque cada uno de estos pasos está regulado por el nivel del Calcio intracelular
(y por tanto la hipocalcemia teóricamente podría estimular estos eventos con una
mayor producción de hormona).
La PTH es inicialmente biosistetizada en el interior de las células de la glándula
paratiroides en una forma precursora voluminosa denominada hormona
preproparatiroidea, la forma precursora contiene un péptido señal amino terminal o
secuencia guía que se considera desempeña un papel fundamental en la
identificación de la proteína por parte de la célula como destinada a ser secretada,
y posteriormente en la facilitación de su entrada en las cisternas del retículo
endoplásmico rugoso en vías hacia la secreción celular final.
Una vez que la secuencia guía ha cumplido su función y tal vez antes de que se
complete la biosíntesis de la hormona naciente, la secuencia guía es clivada y
separada del resto de la hormona. En el caso de la hormona paratiroidea, este
clivaje intracelular genera la prohormona, una forma precursora de la hormona que
es extendida a nivel del extremo amino por 6 aminoácidos. Es esta forma de
hormona la que se vehiculiza a través de los canales irregulares del retículo
endoplasmatico rugoso hacia el aparato de Golgi, donde la hormona es nuevamente
clivada, dando origen a la forma madura de la hormona, que es almacenada en
gránulos secretorios. Aunque el papel del segmento especifico para la prohormona
de la molecula aun no ha sido terminada, puede facilitar los eventos que acompañan
al almacenamiento de la hormona en el aparato de Golgi.
Una vez localizada en el granulo secretorio, la hormona puede sufrir modificaciones
ulteriores la hormona puede ser clivada en fragmentos, quizá como un proceso de
inactivactivacion para la hormona almacenada. Lamentablemente, los fragmentos
asi generados pueden ser liberados mas tarde a la circulación. Aunque estos
fragmentos son biológicamente inactivos, pueden ser detectados por los
radioinmunoensayos empleados clínicamente. Esto complica la interpretación en
los resultados de los trastornos del metabolismo del calcio.
Secreción.- la hormona almacenada intacta es liberada de acuerdo con las
demandas metabólicas. Las células paratiroideas responden a los niveles
extracelulares de calcio a través de alteraciones de los niveles intracelulares de
calcio, aunque el mecanismo por el cual el calcio regula la secreción de PTH se
desconoce. El índice de secreción de PTH esta inversamente relacionado con la
concentración de calcio iónico en el liquido extracelular. Sin embargo, esta relación
no es lineal. En presencia de niveles de calcio solo ligeramente inferiores al margen
normal, la secreción de PTH aumenta en forma notable.
La incapacidad de interrumpir completamente la secreción de hormona puede ser
la causa de ciertos trastornos hipercalcemicos o contribuir con ellos. Una vez
secretada , la PTH interactua con receptores situados sobre la superficie celular de
los órganos efectores, como el riñon y el hueso.
RECEPTORES DE LA PTH
La PTH es, junto a la forma activa de la vitamina D [1,25(OH)2D3], la principal
hormona reguladora de la homeostasis cálcica, controlando el flujo mineral en
hueso, riñón e intestino. Estos efectos los lleva a cabo a través del receptor
transmembrana PTH/PTHrP (proteína relacionada con la PTH) que pertenece a la
familia de receptores ligados a proteínas G. El receptor PTH/PTHrP liga a ambos
péptidos, PTH y PTHrP, con igual afinidad. Para mantener la homeostasis cálcica,
la PTH actúa directamente sobre el riñón, el hueso e, indirectamente, a través del
1,25(OH)2D3, sobre el intestino. La PTHrP fue inicialmente estudiada en la génesis
de la hipercalcemia tumoral, pero también estimula el receptor PTH/PTHrP en los
condrocitos favoreciendo la diferenciación y elongación óseas, sobre todo en edad
infantil.
Acción sobre el riñón
La PTH aumenta la reabsorción tubular de calcio y disminuye la de fosfato. Así
mismo, aumenta la tasa de reabsorción de iones magnesio e hidrogeniones al
tiempo que reduce la reabsorción de iones sodio, potasio y aminoácidos. La mayor
absorción de calcio ocurre en la parte final de los túbulos dístales y en la parte
proximal de los conductos colectores, y con una contribución menor de las ramas
ascendentes del asa de Henle. De no ser por el efecto de la PTH sobre los riñones
para aumentar la reabsorción de calcio, la eliminación continua de este por la orina
implicaría la desaparición del calcio óseo y del liquido extracelular. En situaciones
de hipercalcemia crónica (p. ej. hiperparatiroidismo primario) puede predominar la
hipercalciuria a pesar de la elevación de la PTH, lo que se explica porque la acción
de la hormona sobre el túbulo distal sólo afecta al 10% del calcio que se reabsorbe
en el mismo. Entre el 70-90% del calcio filtrado es reabsorbido por un proceso
independiente de la PTH no saturable y ligado al transporte del sodio en el túbulo
proximal y porción gruesa ascendente del asa de Henle. Otra de las acciones de la
PTH en el túbulo proximal es la estimulación de la producción de 1,25(OH)2D3,
metabolito activo de la vitamina D. Este efecto es más tardío que el del transporte
de calcio. En el mecanismo de la fosfaturia inducida por la PTH está implicado el
adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). La PTH se liga a un receptor en la cara basal
de la célula tubular, activando una subunidad catalítica (a través del AMPc) que
fosforila proteínas de la membrana celular inhibiendo el transporte de sodio y fosfato
hacia el interior celular. Mecanismos similares podrían estar implicados en otras
acciones de la PTH como la inhibición de la reabsorción tubular proximal de
bicarbonato, sodio y agua.
Acción sobre el hueso
La PTH estimula la reabsorción ósea incrementando la actividad y el número de
osteoclastos. También estimula la formación de hueso nuevo, pero su efecto neto
es aumentar la liberación de calcio y fosfato a la sangre.
Aunque el efecto principal se produce sobre los osteoclastos, la PTH actúa
inicialmente sobre los osteoblastos y sus precursores, los que a su vez por efecto
indirecto ponen en marcha una cascada de señales para el reclutamiento y
activación de los osteoclastos. Sin embargo, la administración intermitente de PTH
es capaz de aumentar la formación ósea, efecto en el que posiblemente intervienen
factores del crecimiento liberados directamente por los osteoblastos o por los
osteoclastos durante la reabsorción ósea osteoclástica. Se ha demostrado que la
PTH es menos efectiva para promover la reabsorción ósea en ausencia de
1,25(OH)2D3.
Acción sobre el intestino
La PTH no actúa de forma directa sobre el intestino. Sin embargo, al estimular la
síntesis renal de 1,25-dihidroxivitamina D, favorecería indirectamente la absorción
intestinal de calcio y fósforo.
DISFUNCIONES DE LA PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo representa la principal causa de hipercalcemia, con una
incidencia de 42 casos por 100.000 habitantes por año en EEUU, el
hiperparatiroidismo primario también es uno de los componentes de los síndromes
de neoplasia endocrina multiple: el men tipo 1, cuando se asocia con adenomas
hipofisiarios y tumores pancreáticos como gastrinomas e insulinomas, y el MEN tipo
2 , cuando se asocia con carcinoma medular de la glandula tiroides y
feocromocitomas.
El exceso o la secreción inapropiada de hormona paratiroidea determina
directamente hipercalcemia a través de un incremento de la resorción osea y la
estimulación de reabsorción de calcio a nivel de los tubulos renales, e
indirectamente a través de un aumento de la absorción intestinal de calcio de la
dieta mediante el estimulo para la formación del metabolito activo de la vitamina D
en el Riñon.
Las consecuencias del hiperparatiroidismo consisten por lo tanto en una
desmineralización osea y fracturas, dolores oseos, desarrollo de cálculos renales,
nefrocalcinosis, y numerosos síntomas constitucionales relacionados con la
hipercalcecemia y con la hipofosfatemia.
Cáncer de las paratiroides
El cáncer de las paratiroides puede causar HPT. Es una condición muy rara que
generalmente afecta a las personas cuando tienen aproximadamente 50 años.
Generalmente regresa, o recurre, en el sitio original luego del tratamiento. La
recurrencia se puede disminuir mediante el control de los niveles de calcio en la
sangre.
La detección temprana es la clave para la supervivencia. La hiperglucemia y sus
complicaciones asociadas generalmente representan una amenaza mayor para su
salud que el mismo cáncer.
Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo significa que el cuerpo no produce suficiente PTH. Como
resultado, el nivel de calcio en la sangre es muy bajo. La causa de la condición es,
generalmente, la cirugía de cuello o el daño en las paratiroides. También puede
suceder debido a ataques autoinmunes hacia las glándulas.
El hipoparatiroidismo aumenta el riesgo de:
• Enfermedad de Addison, una enfermedad que ocurre cuando las glándulas
adrenales no producen suficientes hormonas. Este riesgo está asociado
solamente con el hipoparatiroidismo autoinmune.

• Cataratas

• La enfermedad de Parkinson, una enfermedad progresiva que afecta el

cerebro y causa movimientos anormales y otros síntomas.

• Anemia perniciosa, una condición en la que el cuerpo no puede producir

suficiente cantidad de glóbulos rojos debido a la falta de vitamina B-12. Las
personas con este trastorno no pueden absorber suficiente B-12 de la
comida. Este riesgo está asociado solamente con el hipoparatiroidismo
autoinmune.
Fisiopatología de la secreción paratiroidea
Hipoparatiroidismo
Cuando las glándulas paratiroides no secretan suficiente PTH, la resorción de calcio
intercambiable por los osteocitos disminuye y los osteoclastos se inactivan casi por
completo. Como consecuencia, disminuye tanto la resorción de calcio de los huesos
que la concentración de calcio de los líquidos corporales desciende. Sin embargo,
debido a que no se están resorbiendo calcio y fosfato de los huesos, estos se
mantienen resistentes. Cuando se extirpan repentinamente las glándulas
paratiroides, la concentración sanguínea de calcio cae desde su valor normal de
9,4mg/dl a 6 o 7 mg/dl en 2 a 3 días y la concentración sanguínea de fosfato puede
duplicarse. Cuando se alcanza este valor tan bajo de calcio, aparecen los signos
habituales de tetania. Entre los músculos del cuerpo especialmente sensibles al
espasmo tetánico se encuentran los\rnúsculos laríngeos, El espasmo de estos
músculos obstruye la respiración, causa habitual de muerte en la tetania cuando no
se aplica el tratamiento adecuado. Tratamiento del hipoparatiroidismo con PTH y
vitamina D. A veces se emplea PTH para tratar el hipoparatiroidismo. Sin embargo,
debido al coste económico de esta hormona, a que su efecto dura sólo como mucho
unas pocas horas y a que la tendencia del organismo a desarrollar anticuerpos
contra ella reduce poco a poco su eficacia, el tratamiento del hipoparatiroidismo con
PTH es raro en la actualidad.
Enfermedad ósea en el hiperparatiroidismo.
Aunque en el hiperparatiroidismo leve se puede depositar hueso nuevo con la
suficiente rapidez como para compensar el aumento de la resorción osteoclástica
del hueso, en el hiperparatiroidismo grave la actividad osteoclástica supera pronto
al depósito osteoblástico y el hueso puede ser devorado casi por completo. De
hecho, la razón por la que los pacientes con hiperparatiroidismo consultan al médico
es, con frecuencia, una fractura ósea. Las radiografías óseas muestran una
descalcificación extensa y, en ocasiones, grandes áreas quísticas en sacabocados
que están llenas de osteoclastos y constituyen los llamados «tumores»
osteoclásticos de células gigantes.
Los huesos debilitados pueden sufrir múltiples fracturas por pequeños
traumatismos, sobre todo en las zonas donde se han desarrollado quistes.
La enfermedad quística del hueso en el hiperparatiroidismo recibe el nombre de
osteítis fibrosa quística. La actividad osteoblástica de los huesos también aumenta
mucho en un intento vano de formar suficiente hueso nuevo para compensar la
destrucción del hueso viejo asociada a la actividad osteoclástica.
Cuando los osteoblastos se activan, secretan grandes cantidades de fosfatasa
alcalina Por tanto, uno de los hallazgos diagnósticos importantes del
hiperparatiroidismo es una concentración elevada de fosfatasa alcalina en el
plasma. Efectos de la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo. En ocasiones, el
hiperparatiroidismo provoca un incremento de la concentración plasmática de calcio
de hasta 12 a 15 mg/dl y, aunque raras veces, aún más. Los efectos de estos valores
tan altos de calcio, son: depresión del sistema nervioso central y periférico, debilidad
muscular, estreñimiento, dolor abdominal, úlcera péptica, anorexia y disminución de
la relajación cardíaca durante la diástole. Intoxicación paratiroidea y calcificación
metastásica.
Cuando, en raras ocasiones, se secretan grandes cantidades de PTH, la
concentración de calcio de los líquidos corporales aumenta con rapidez a cifras
elevadas. Incluso la concentración de fosfato en el líquido extracelular experimenta
un marcado ascenso en lugar de descender como suele ser habitual, probablemente
porque los riñones no pueden excretar con la suficiente premura todo el fosfato que
se está resorbiendo desde los huesos. Por tanto, se produce una gran
sobresaturación de calcio y de fosfato en los líquidos corporales y comienzan a
depositarse cristales de fosfato càlcico (CaHPO) en los alvéolos pulmonares, los
túbulos renales, la glándula tiroides, la zona productora de ácido de la mucosa
gástrica y las paredes arteriales de todo el cuerpo.
Este extenso depósito metastásico de fosfato càlcico puede desarrollarse en pocos
días. Como norma, la concentración de calcio sanguíneo debe elevarse por encima
de 17 mg/dl antes de que ocurra el riesgo de intoxicación paratiroidea, pero una vez
producido este ascenso con elevación simultánea de fosfato, la muerte puede
ocurrir en pocos días.
Formación de cálculos renales en el hiperparatiroidismo. En general, los
pacientes con hiperparatiroidismo leve muestran pocos signos de enfermedad ósea
y escasas alteraciones generales como consecuencia de la elevación del calcio,
pero sí presentan una gran tendencia a formar cálculos renales. La razón es que,
en el hiperparatiroidismo, el exceso de calcio y de fosfato absorbidos en el intestino
o movilizados desde los huesos debe ser excretado por los riñones, lo que causa
una elevación proporcional de estas sustancias en la orina. En consecuencia, se
forman cristales de fosfato càlcico que tienden a precipitar en los riñones y a generar
cálculos.
Raquitismo: carencia de vitamina D El raquitismo afecta sobre todo a los niños. Se
debe a una deficiencia de calcio o de fosfato en el líquido extracelular, por lo general
secundaria a una carencia de vitamina D.
El raquitismo debilita los huesos. Durante el raquitismo prolongado, el notable
aumento compensador de la secreción de PTH provoca la resorción ósea
osteoclástica extrema; esto, a su vez, hace que los huesos se debiliten
progresivamente e impone un estrés físico notable sobre ellos, lo que también
desencadena una gran actividad osteoblástica. Los osteoblastos depositan grandes
cantidades de osteoide, que no se calcifica porque la cantidad de iones de calcio y
de fosfato es insuficiente. En consecuencia, el osteoide neoformado, decalcificado
y débil va reemplazando al hueso antiguo que está siendo resorbido.