GMM 148 2012 6 591-597

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N. Linares-Pérez, O.

López-Arellano: Inequidades en la salud simposio


Gaceta Médica de México. 2012;148:591-7 en México

Inequidades en la salud en México


Nivaldo Linares-Pérez1 y Oliva López-Arellano2*
1Centrode Estudios en Salud, Universidad del Valle de Guatemala, México, D.F.; 2Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco,
México, D.F.

Resumen
Se presenta un abordaje crítico sobre la reforma del sector salud en México y sus efectos sobre el acceso y la equidad
de los sistemas estatales de salud. Se discuten las principales estrategias implementadas y se hace una valoración de
su contribución al logro de la equidad en salud, utilizando indicadores socioeconómicos, de servicios de salud e
intervenciones para dos momentos del proceso, 1990 y 2002. Se concluye que la dinámica de inequidades se profundiza
en el periodo y que las transformaciones de los sistemas estatales de salud no contribuyen al logro de la equidad en
el acceso.

Palabras clave: Reformas en salud. Equidad en salud. Inequidades en salud. Equidad en salud en México.

Abstract
This study presents a critical approach on health sector reform in Mexico and its impact on access and equity in state
health systems. We discuss the main strategies adopted and made ​​an assessment of its contribution to achieving equity
in health, using socioeconomic indicators of health services and interventions for two moments, 1990 y 2002. We conclude
that the dynamics of deepening inequalities in the period and the transformation of state health systems do not contribute
to the achievement of equity in access.

Key words: Health care reform. Equity in health. Health inequalities. Equity in health in Mexico.

El contexto de la reforma configurando sociedades crecientemente polarizadas,


donde persiste la pobreza, empeora la distribución del
ingreso, se incrementa la diferencia entre ricos y
América Latina y el Caribe conforman la región que
pobres y se debilita la gobernabilidad3-6.
presenta la mayor desigualdad social en el mundo,
La carga estatal –financiera, de recursos y servicios–
desigualdades que tienen expresiones concretas en
es cuestionada, se le responsabiliza de la crisis eco-
los determinantes sociales de la salud y que configu-
nómica y se impulsa la redefinición de las relaciones
ran inequidades en indicadores sociosanitarios, en el
Estado-mercado y el reordenamiento de lo público7..
acceso a servicios y en las condiciones de salud,
En México, desde 1982, se implementan distintas es-
entre países, regiones y grupos sociales1.
trategias para reducir el tamaño del sector público y
Las reformas económicas de mercado*, implemen-
limitar el papel del Estado en la rectoría del desarrollo,
tadas en la mayoría de los países de la región durante
reduciendo su intervención en la economía interna y
las décadas de 1980-19902, lejos de atemperar las
en la regulación de los mercados8. Este proceso,
desigualdades las profundizaron, pues el crecimiento
logrado fue heterogéneo y regresivo para las mayorías,
*Esta denominación hace referencia a las reformas derivadas del
modelo de globalización neoliberal, basado en la economía neoclásica.

Correspondencia: El presente escrito corresponde al III Simposio «Algunos problemas

*Oliva López-Arellano globales de salud de impacto local», mismo que se desarrolló los

Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco días 3 y 4 de febrero de 2011, cuyo tema fue «Los sistemas de salud

Calzada del Hueso, 1100 y su impacto en las poblaciones».

Col. Villa Quietud, Del. Coyoacán, C.P. 04960, México, D.F.


E-mail: [email protected] Fecha de recepción en versión modificada: 20-09-2012
Fecha de aceptación: 28-09-2012

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llamado reforma del Estado, configura una agenda otra lógica de ordenamiento al sector salud y, simultá-
caracterizada por la centralización de la política ma- neamente, superar el agotamiento de la capacidad de
croeconómica, la descentralización y privatización de respuesta frente a la complejidad sanitaria y la exa-
las burocracias encargadas de la provisión de servi- cerbada desigualdad, especialmente en la distribu-
cios sociales, la introducción de competencias entre ción de los recursos y de los servicios, en un con-
los proveedores de servicios (públicos y privados) texto de marcado deterioro de las condiciones de vida
con la intención de incrementar la eficiencia y calidad, de las mayorías, de crecimiento de la pobreza de
así como la delegación de las funciones de regulación grandes núcleos poblacionales y de reducciones se-
en agencias independientes para vigilar la provisión veras en el gasto público y en la inversión social23. Es
de servicios, el manejo de las externalidades y la en estos momentos cuando el discurso sobre la equi-
operación del sistema con un número limitado de dad cobra fuerza, justificando las propuestas de foca-
funcionarios públicos9. lización, con argumentos sobre los bienes limitados,
Como resultado de todos estos cambios, la política recursos insuficientes y necesidades crecientes de las
social queda subordinada a la política macroeconó- poblaciones pobres.
mica, se orienta a mitigar la pobreza y focaliza su
atención en las poblaciones con mayores carencias La equidad en salud
materiales, a través de intervenciones selectivas10,11.
La política de salud pretende hacer frente a los pro- La equidad en salud remite a planos éticos, que
blemas de organización y desempeño del sistema de involucran valores, justicia social y derechos, en tanto
salud y se adoptan esquemas que buscan diversificar desde su definición la inequidad es una desigualdad
las fuentes de financiamiento de los servicios, ampliar injusta y potencialmente evitable24. Así, la equidad en
su cobertura y favorecer políticas de gasto orientadas salud debe ser entendida como una expresión de jus-
a paquetes básicos. En estas propuestas de reorgani- ticia social en múltiples dimensiones, ya que involucra:
zación sanitaria concurren organismos de cooperación los determinantes sociales de la salud, los resultados
técnica internacional en materia de salud12-14 y agen- finales de salud, así como el acceso y la calidad de
cias financieras multilaterales15-18, cuyo papel tiene la asistencia sanitaria.
una enorme trascendencia en la arquitectura y orien- La inequidad es una categoría analítica que da
tación de los procesos de reforma en la mayoría de cuenta de la esencia del problema, mientras que la
los países de América Latina, imponiendo sus políticas desigualdad es la evidencia empírica expresada en
de privatización de lo público rentable y de apoyo a agregados estadísticos.
la conformación de mercados en salud19. En esencia, Evaluar inequidades requiere medir lo que es injus-
el efecto principal del rol que desempeñan las agen- to en una sociedad, lo que implica un juicio de valor
cias supranacionales es la suplantación de las insti- que depende de la teoría de la justicia adoptada y de
tuciones nacionales de salud en las decisiones y con- conceptos politiconormativos. También es posible eva-
ducción de la reforma en salud, al convertir este tema luar la equidad horizontal, entendida como tratamiento
en un problema fundamentalmente económico-finan- igual a necesidades de salud iguales, y equidad
ciero con escasos matices sanitarios20, que subordina vertical, que busca el tratamiento «apropiadamente
y/o desplaza la posición tradicional de impulso a lo desigual» de necesidades de salud distintas, incor-
público en las instituciones internacionales de coope- porando la cuestión de las prioridades en programas
ración técnica en salud como la propia Organización de atención.
Mundial de la Salud (OMS) y su versión regional para En sus dimensiones operativas, se puede considerar
el continente, la Organización Panamericana de la la forma en que son asignados los recursos para el
Salud (OPS)21. cuidado de la salud, la forma en que los servicios son
En México, la reorientación del papel del Estado en recibidos por la población, y la forma en que los ser-
el ámbito de la salud es impulsada de forma especial vicios de salud son pagados. Mientras que la accesi-
por el Banco Mundial en la década de 1990, que re- bilidad hace referencia a que los establecimientos,
comienda e impone, por la vía de préstamos condicio- bienes y/o servicios públicos estén al alcance de la
nados, el enfoque selectivo del quehacer público en población, la equidad en el acceso se refiere no solo
el financiamiento y la producción de servicios de sa- a la hipotética disponibilidad de recursos o a la cober-
lud22. Se pretende contener el gasto, reducir la inefi- tura, sino también a la utilización efectiva de estos
ciencia de operación del sistema público e introducir servicios de acuerdo con parámetros de necesidad.
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La reforma mexicana del sector salud paso a paso de indicadores mediante una regla de
decisión. La determinación de los indicadores que
En México se identifican cinco estrategias centrales formarán parte del INIQUIS se basa en la identifica-
desarrolladas en el marco de la reforma sectorial, ción de aquellos que sean «distantes» e «incorrela-
observadas también en la región latinoamericana25: a) cionados». Dicho de otra manera, la metodología
las transformaciones en torno a la regulación de la usa un procedimiento para la medición de distancias
atención, productos y servicios; b) la diversificación euclidianas promedio entre indicadores (selección
de las fuentes y mecanismos de financiamiento pú- de indicadores «distantes»), y el coeficiente de co-
blicos y privados; c) el reordenamiento de la presta- rrelación de Spearman (selección de indicadores
ción de servicios públicos de salud; d) la ampliación «incorrelacionados»), para determinar si un indica-
de la cobertura de los servicios de salud mediante el dor se incorpora o no al índice. El método de cál-
ofrecimiento de paquetes básicos, microseguros y culo del INIQUIS opera con los valores de las in-
cuotas de recuperación, con participación del sector equidades relativas en lugar de los valores iniciales
privado dentro del sistema, y e) la descentralización que toma cada indicador. Con este procedimiento
de los servicios de salud como alternativa para lograr se consigue «estandarizar» el rango de variación de
la corresponsabilidad de los gobiernos estatales y mu- los indicadores, de modo que todos tomen valores
nicipales, así como alentar la participación ciudadana entre 0-129.
en salud. Los indicadores para cada dimensión fueron los si-
Sin embargo, desde nuestra perspectiva, la imple- guientes:
mentación de las estrategias señaladas tienen efectos – Condiciones de vida: índice de marginación so-
limitados en la búsqueda de la equidad. Para susten- cial, porcentaje de población mayor de 15 años
tar esta afirmación y con el propósito de ilustrar los alfabeta e ingreso anual per cápita (US$ ajusta-
cambios en el contexto de la reforma del sector salud dos).
en México, se retoman algunos resultados de la inves- – Resultados de salud: esperanza de vida al na-
tigación sobre «Los efectos de las transformaciones cer, tasas de mortalidad infantil, tasa de morta-
del sistema público de salud sobre la equidad 1995- lidad en menores de 5 años, tasa de mortalidad
2002»26-28. materna, tasa de mortalidad por enfermedades
infecciosas, de la reproducción y relacionadas
Método con la nutrición, tasa de mortalidad general es-
tandarizada, incidencia acumulada de tuberculo-
Se trata de un estudio ecológico de comparación de sis pulmonar.
grupos y modelo de evaluación no experimental antes- – Servicios de salud: porcentaje de población con
después, que incluye a la población de México, en sus derecho a la seguridad social, porcentaje de ni-
32 entidades federativas, con información disponible, ños de 1 año vacunados con esquema completo,
comparable y que fue posible integrar en bases de porcentaje de partos atendidos por personal
datos, para los años de 1995 (t0) y 2002 (t1). adiestrado, médicos/1,000 habitantes, camas
En este estudio se consideraron tres dimensiones: censables/1,000 habitantes, gasto público en sa-
a) información demográfica, social y económica, lud per cápita, gasto total en salud como porcen-
expresada como condiciones de vida; b) resultados taje del producto interno bruto (PIB).
de salud, y c) servicios de salud e intervenciones de – Intervenciones de reforma: número de años con
reforma. La medición de desigualdades en salud se hizo la descentralización, número de años de instala-
a través de un índice de inequidades en salud (INIQUIS) ción del Organismo Público Descentralizado
que combinó indicadores de cada una de las dimen- (OPD) de los servicios de salud, porcentaje de
siones exploradas. aportación estatal en salud, porcentaje de apor-
El cálculo de INIQUIS parte de un conjunto de in- tación federal en salud, porcentaje de partos
dicadores que reflejen el concepto de inequidad en atendidos institucionalmente en el año, número
salud, medidos en un grupo de unidades geográfi- promedio de consultas prenatales por embaraza-
cas, y se construye a partir de un procedimiento in- das, porcentaje de población abierta atendida
teractivo. Se define un indicador inicial (fundamental) por primera vez en el año, porcentaje de mujeres
que se entiende no debe dejar de formar parte del en edad fértil usuarias de métodos de planifica-
índice, y a partir de ahí realizar una incorporación ción familiar.
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Resultados los años 1995 y 2002 otro grupo de estados (Hidalgo,


Baja California, Michoacán, San Luis Potosí, Querétaro,
El INIQUIS, para cada una de las dimensiones de Zacatecas y Tlaxcala) mantuvieron las condiciones de
las desigualdades de salud analizadas, presentó un desigualdad. Finalmente, el Distrito Federal, seguido
significativo incremento en el número de entidades fe- por Tabasco, Tamaulipas, Sonora y Aguascalientes, y
derativas que presentaron cambios en la situación de en menor grado Veracruz, Jalisco y Estado de México,
desigualdad relativa de salud de 1995-2002 (Tabla 1). presentaron los más bajos valores de INIQUIS y con
El análisis de la desigualdad relativa global de sa- ello la condición de menor desigualdad relativa en los
lud para 1995 indicó que el 43.7% (14) de los estados resultados de salud.
del país presentaron niveles de desigualdad, mien- La desigualdad relativa en el acceso a los servicios
tras que para 2002 esta proporción se elevó a 75.0% de salud mostró una situación de incremento de la
(24), es decir, se registró un incremento de poco más desigualdad. Para 1995, 21 estados (65.6%) del país
del 30%, con la excepción de cinco entidades (15.6%): evidenciaron presencia de desigualdades en los ser-
Distrito Federal, Sonora, Tamaulipas, Aguascalientes y vicios de salud. Esta proporción se mantuvo para el
Tabasco, que mantuvieron una menor desigualdad re- año 2002; sin embargo, al ser incluidos los indicadores
lativa global esos años, y de tres estados que cambia- sobre las «intervenciones de reforma», la proporción
ron su situación de desigualdad relativa global, al pa- de estados con presencia de desigualdades en el
sar de franca desigualdad a una menor desigualdad; acceso a los servicios de salud ascendió a 24 (75.0%).
el 75.0% de entidades federativas del país mantuvie- La desigualdad relativa en el acceso a los servicios
ron en 2002 el nivel de desigualdad relativa global que de salud entre 1995-2002 mostró que en el caso del
presentaron en 1995. Distrito Federal, Aguascalientes y Sonora la situación
La situación de desigualdad relativa de las condicio- de desigualdad disminuyó. En contraste, se expresó
nes de vida en 1995 mostró que poco menos del 50% un marcado retroceso en la situación de desigualdad
de los estados del país tuvo desigualdades en sus relativa en el acceso a los servicios de salud en los
territorios. Este porcentaje disminuyó para 2002, al estados de Coahuila, Durango, Colima, Baja California
reportarse 11 entidades con presencia de desigualda- Sur, Sinaloa, Baja California y Nuevo León, con base
des según el modelo del INIQUIS. Cuando al modelo en el modelo INIQUIS cuando incorpora los indicado-
de INIQUIS se incorporan los indicadores de las inter- res sobre las «intervenciones de reforma».
venciones de reforma, el número de estados con pre- Los hallazgos muestran que las intervenciones de
sencia de desigualdades de las condiciones de vida se reforma no influyeron en el mejoramiento de las des-
incrementa, mostrando que en el 71.8% de las entida- igualdades de las condiciones de vida dada su natu-
des del país persisten las desigualdades. raleza estructural. En 1995, los mismos estados con
La desigualdad relativa en los resultados de salud desigualdad relativa de los resultados de salud conti-
se expresó en 1995 en seis estados (18.7%); mientras nuaron en esta condición para 2002. Entidades que
que para 2002, sin tomar en cuenta el probable efec- en 2002 presentaron niveles menores de desigualdad
to de las estrategias de reforma, este número se du- respecto a 1995, al incorporar las intervenciones de
plicó, lo cual muestra que más de la mitad de las reforma, incrementaron sus niveles de desigualdad
entidades federativas del país (56.2%) presentaron relativa, es decir, en algunos estados, las intervencio-
niveles elevados de desigualdad en los resultados de nes de reforma tuvieron un efecto negativo sobre la
salud. Por otro lado, al ser consideradas en el análisis desigualdad en los resultados de salud.
las diferentes estrategias de reforma desarrolladas en La desigualdad relativa de resultados de salud entre
esos años, el número de estados del país con presen- las entidades federativas del país se incrementó en un
cia de desigualdades aumenta aún más, hasta llegar tercio de los estados y no hubo cambio sustancial
a 22, es decir, el 68.7% de las entidades del país respecto a la desigualdad relativa de los servicios de
presentaban desigualdades de resultados de salud. salud en esos años. A pesar de que las estrategias de
El análisis para la desigualdad relativa de los resul- reforma sanitaria de 1995-2002 se concentraron bási-
tados de salud muestra que los estados de Oaxaca, camente en el ámbito de los servicios de salud, ningún
Chiapas, Puebla, Guerrero, Estado de México y Gua- estado exhibió valores bajos del INIQUIS, excepto el
najuato, con evidencia de presentar desigualdades Distrito Federal.
para 1995, continuaron presentando esta condición La situación de desigualdad mejoró discretamente
para 2002. En ese mismo sentido, se observó que para o se mantuvo igual a la registrada en 1995 para un
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Tabla 1. Desigualdad relativa global y por dimensiones de equidad según entidad federativa según modelos INIQUIS de 1995
y 2002

Entidad federativa INIQUIS, 1995

RS AS CV DRG

Oaxaca 0.6146 0.7769 0.5561 0.6492


Chiapas 0.5955 0.7495 0.5826 0.6425
Puebla 0.5682 0.7922 0.5637 0.6414
México 0.5091 0.7192 0.6047 0.6110
Guerrero 0.5528 0.7151 0.5540 0.6073
Michoacán 0.4928 0.6920 0.5589 0.5812
Guanajuato 0.5074 0.6491 0.5532 0.5699
Tlaxcala 0.4488 0.7006 0.5117 0.5537
Morelos 0.4550 0.6696 0.5219 0.5488
Hidalgo 0.4889 0.6387 0.5110 0.5462
Querétaro 0.4770 0.5901 0.5248 0.5306
Veracruz 0.4526 0.6452 0.4698 0.5225
Jalisco 0.4680 0.5406 0.5437 0.5174
San Luis Potosí 0.4369 0.6073 0.4765 0.5069
Campeche 0.3777 0.6206 0.4791 0.4925
Quintana Roo 0.3981 0.5560 0.5134 0.4892
Zacatecas 0.4057 0.5674 0.4481 0.4737
Chihuahua 0.4003 0.5106 0.4859 0.4656
Aguascalientes 0.4428 0.4474 0.4937 0.4613
Baja California 0.4015 0.4666 0.5053 0.4578
Tabasco 0.3973 0.5293 0.4327 0.4531
Nayarit 0.3881 0.5492 0.4094 0.4489
Yucatán 0.4417 0.5497 0.3389 0.4434
Nuevo León 0.3454 0.402 0.4918 0.4131
Colima 0.4048 0.4633 0.4412 0.4364
Durango 0.4096 0.4685 0.4300 0.4360
Sinaloa 0.3898 0.4349 0.4464 0.4237
Coahuila 0.3901 0.3944 0.4538 0.4128
Sonora 0.3593 0.4154 0.4461 0.4069
Distrito Federal 0.4055 0.2496 0.5599 0.4050
Tamaulipas 0.3527 0.4092 0.3971 0.3863
Baja California Sur 0.3098 0.3112 0.4327 0.3512

INIQUIS, 2002-Reforma

RS AS CV DRG
0.7169 0.7629 0.6145 0.6981
0.6552 0.6617 0.6082 0.6417
0.6723 0.6375 0.6026 0.6375
0.5997 0.6388 0.6093 0.6159
0.5519 0.6767 0.5759 0.6015
0.6214 0.6240 0.5288 0.5914
Continúa

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Gaceta Médica de México. 2012;148

Tabla 1. Desigualdad relativa global y por dimensiones de equidad según entidad federativa según modelos INIQUIS de 1995
y 2002 (Continuación)

INIQUIS, 2002-Reforma

RS AS CV DRG
0.5382 0.6406 0.5876 0.5888
0.5698 0.6241 0.5721 0.5887
0.5590 0.6573 0.5440 0.5868
0.6045 0.5622 0.5688 0.5785
0.5899 0.5928 0.5511 0.5779
0.5754 0.6187 0.5361 0.5767
0.5607 0.5984 0.5619 0.5737
0.5953 0.5789 0.5417 0.5720
0.5786 0.5606 0.5767 0.5720
0.5797 0.5633 0.5696 0.5709
0.5367 0.6278 0.5282 0.5642
0.5364 0.5820 0.5743 0.5642
0.5489 0.5783 0.5422 0.5565
0.5343 0.5494 0.5649 0.5495
0.5718 0.5789 0.5150 0.5552
0.5419 0.5322 0.5488 0.5410
0.4919 0.5829 0.5345 0.5364
0.5508 0.5719 0.4084 0.5104
0.4413 0.4734 0.4841 0.4663
0.3573 0.4654 0.3834 0.4020
0.3945 0.3486 0.4488 0.3973
0.3692 0.4060 0.4065 0.3939
0.3606 0.3842 0.4203 0.3884
0.3313 0.4007 0.3270 0.3530
0.3248 0.3968 0.3044 0.3420
0.1982 0.0472 0.3127 0.1860
RS: desigualdad relativa en los resultados de salud; AS: desigualdad relativa en el acceso a servicios de salud; CV: desigualdad relativa en las condiciones de vida;
DRG: desigualdad relativa global.
La tabla se elaboró en forma decreciente, tomando como referencia el valor de DRG del INIQUIS 1995.
2002-Reforma se refiere al modelo 2002 del INIQUIS que incorpora las intervenciones de reforma.
Para ambos cuadros, el tonos gris claro corresponde a los estados del país que presentaron niveles de desigualdad de acuerdo al análisis de Desigualdad Relativa Global
para 1995 (14 estados) y 2002 (24 estados).

pequeño grupo de estados; sin embargo, para la ma- Estado que caracterizan este periodo. Después de
yoría se observa un moderado «estancamiento» en la varios años de implementación de estrategias que
desigualdad relativa en el acceso a los servicios de pretenden modernizar el sector salud y hacerlo efi-
salud entre 1995-2002. ciente, el cambio del sistema se consolida, revitalizan-
do la polémica que ha acompañado el proceso en
Conclusiones torno al sentido de la reforma, sus resultados y los
efectos limitados que dichas transformaciones tienen
La reforma del sistema público de salud inicia en sobre la equidad en salud.
México en la década de 1980 y avanza modelada por La reforma impulsada en México destaca en sus plan-
los procesos de ajuste macroeconómico y reforma del teamientos conceptuales, estratégicos y programáticos
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N. Linares-Pérez, O. López-Arellano: Inequidades en la salud en México

el interés por la equidad en salud. Sin embargo, dado 10. López O, Blanco J. La modernización neoliberal en salud: México en
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son poco relevantes y su contribución a la modifica- de la Salud; 2002a.
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16. Banco Mundial (BID). Informe sobre el desarrollo mundial 1990. La
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tir en salud. Washington: Banco Mundial; 1993.
con intervenciones específicas, no mejoran significati- 18. Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Progreso económico y social
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