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Resumen
Se presenta un abordaje crítico sobre la reforma del sector salud en México y sus efectos sobre el acceso y la equidad
de los sistemas estatales de salud. Se discuten las principales estrategias implementadas y se hace una valoración de
su contribución al logro de la equidad en salud, utilizando indicadores socioeconómicos, de servicios de salud e
intervenciones para dos momentos del proceso, 1990 y 2002. Se concluye que la dinámica de inequidades se profundiza
en el periodo y que las transformaciones de los sistemas estatales de salud no contribuyen al logro de la equidad en
el acceso.
Palabras clave: Reformas en salud. Equidad en salud. Inequidades en salud. Equidad en salud en México.
Abstract
This study presents a critical approach on health sector reform in Mexico and its impact on access and equity in state
health systems. We discuss the main strategies adopted and made an assessment of its contribution to achieving equity
in health, using socioeconomic indicators of health services and interventions for two moments, 1990 y 2002. We conclude
that the dynamics of deepening inequalities in the period and the transformation of state health systems do not contribute
to the achievement of equity in access.
Key words: Health care reform. Equity in health. Health inequalities. Equity in health in Mexico.
*Oliva López-Arellano globales de salud de impacto local», mismo que se desarrolló los
Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco días 3 y 4 de febrero de 2011, cuyo tema fue «Los sistemas de salud
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Gaceta Médica de México. 2012;148
llamado reforma del Estado, configura una agenda otra lógica de ordenamiento al sector salud y, simultá-
caracterizada por la centralización de la política ma- neamente, superar el agotamiento de la capacidad de
croeconómica, la descentralización y privatización de respuesta frente a la complejidad sanitaria y la exa-
las burocracias encargadas de la provisión de servi- cerbada desigualdad, especialmente en la distribu-
cios sociales, la introducción de competencias entre ción de los recursos y de los servicios, en un con-
los proveedores de servicios (públicos y privados) texto de marcado deterioro de las condiciones de vida
con la intención de incrementar la eficiencia y calidad, de las mayorías, de crecimiento de la pobreza de
así como la delegación de las funciones de regulación grandes núcleos poblacionales y de reducciones se-
en agencias independientes para vigilar la provisión veras en el gasto público y en la inversión social23. Es
de servicios, el manejo de las externalidades y la en estos momentos cuando el discurso sobre la equi-
operación del sistema con un número limitado de dad cobra fuerza, justificando las propuestas de foca-
funcionarios públicos9. lización, con argumentos sobre los bienes limitados,
Como resultado de todos estos cambios, la política recursos insuficientes y necesidades crecientes de las
social queda subordinada a la política macroeconó- poblaciones pobres.
mica, se orienta a mitigar la pobreza y focaliza su
atención en las poblaciones con mayores carencias La equidad en salud
materiales, a través de intervenciones selectivas10,11.
La política de salud pretende hacer frente a los pro- La equidad en salud remite a planos éticos, que
blemas de organización y desempeño del sistema de involucran valores, justicia social y derechos, en tanto
salud y se adoptan esquemas que buscan diversificar desde su definición la inequidad es una desigualdad
las fuentes de financiamiento de los servicios, ampliar injusta y potencialmente evitable24. Así, la equidad en
su cobertura y favorecer políticas de gasto orientadas salud debe ser entendida como una expresión de jus-
a paquetes básicos. En estas propuestas de reorgani- ticia social en múltiples dimensiones, ya que involucra:
zación sanitaria concurren organismos de cooperación los determinantes sociales de la salud, los resultados
técnica internacional en materia de salud12-14 y agen- finales de salud, así como el acceso y la calidad de
cias financieras multilaterales15-18, cuyo papel tiene la asistencia sanitaria.
una enorme trascendencia en la arquitectura y orien- La inequidad es una categoría analítica que da
tación de los procesos de reforma en la mayoría de cuenta de la esencia del problema, mientras que la
los países de América Latina, imponiendo sus políticas desigualdad es la evidencia empírica expresada en
de privatización de lo público rentable y de apoyo a agregados estadísticos.
la conformación de mercados en salud19. En esencia, Evaluar inequidades requiere medir lo que es injus-
el efecto principal del rol que desempeñan las agen- to en una sociedad, lo que implica un juicio de valor
cias supranacionales es la suplantación de las insti- que depende de la teoría de la justicia adoptada y de
tuciones nacionales de salud en las decisiones y con- conceptos politiconormativos. También es posible eva-
ducción de la reforma en salud, al convertir este tema luar la equidad horizontal, entendida como tratamiento
en un problema fundamentalmente económico-finan- igual a necesidades de salud iguales, y equidad
ciero con escasos matices sanitarios20, que subordina vertical, que busca el tratamiento «apropiadamente
y/o desplaza la posición tradicional de impulso a lo desigual» de necesidades de salud distintas, incor-
público en las instituciones internacionales de coope- porando la cuestión de las prioridades en programas
ración técnica en salud como la propia Organización de atención.
Mundial de la Salud (OMS) y su versión regional para En sus dimensiones operativas, se puede considerar
el continente, la Organización Panamericana de la la forma en que son asignados los recursos para el
Salud (OPS)21. cuidado de la salud, la forma en que los servicios son
En México, la reorientación del papel del Estado en recibidos por la población, y la forma en que los ser-
el ámbito de la salud es impulsada de forma especial vicios de salud son pagados. Mientras que la accesi-
por el Banco Mundial en la década de 1990, que re- bilidad hace referencia a que los establecimientos,
comienda e impone, por la vía de préstamos condicio- bienes y/o servicios públicos estén al alcance de la
nados, el enfoque selectivo del quehacer público en población, la equidad en el acceso se refiere no solo
el financiamiento y la producción de servicios de sa- a la hipotética disponibilidad de recursos o a la cober-
lud22. Se pretende contener el gasto, reducir la inefi- tura, sino también a la utilización efectiva de estos
ciencia de operación del sistema público e introducir servicios de acuerdo con parámetros de necesidad.
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N. Linares-Pérez, O. López-Arellano: Inequidades en la salud en México
La reforma mexicana del sector salud paso a paso de indicadores mediante una regla de
decisión. La determinación de los indicadores que
En México se identifican cinco estrategias centrales formarán parte del INIQUIS se basa en la identifica-
desarrolladas en el marco de la reforma sectorial, ción de aquellos que sean «distantes» e «incorrela-
observadas también en la región latinoamericana25: a) cionados». Dicho de otra manera, la metodología
las transformaciones en torno a la regulación de la usa un procedimiento para la medición de distancias
atención, productos y servicios; b) la diversificación euclidianas promedio entre indicadores (selección
de las fuentes y mecanismos de financiamiento pú- de indicadores «distantes»), y el coeficiente de co-
blicos y privados; c) el reordenamiento de la presta- rrelación de Spearman (selección de indicadores
ción de servicios públicos de salud; d) la ampliación «incorrelacionados»), para determinar si un indica-
de la cobertura de los servicios de salud mediante el dor se incorpora o no al índice. El método de cál-
ofrecimiento de paquetes básicos, microseguros y culo del INIQUIS opera con los valores de las in-
cuotas de recuperación, con participación del sector equidades relativas en lugar de los valores iniciales
privado dentro del sistema, y e) la descentralización que toma cada indicador. Con este procedimiento
de los servicios de salud como alternativa para lograr se consigue «estandarizar» el rango de variación de
la corresponsabilidad de los gobiernos estatales y mu- los indicadores, de modo que todos tomen valores
nicipales, así como alentar la participación ciudadana entre 0-129.
en salud. Los indicadores para cada dimensión fueron los si-
Sin embargo, desde nuestra perspectiva, la imple- guientes:
mentación de las estrategias señaladas tienen efectos – Condiciones de vida: índice de marginación so-
limitados en la búsqueda de la equidad. Para susten- cial, porcentaje de población mayor de 15 años
tar esta afirmación y con el propósito de ilustrar los alfabeta e ingreso anual per cápita (US$ ajusta-
cambios en el contexto de la reforma del sector salud dos).
en México, se retoman algunos resultados de la inves- – Resultados de salud: esperanza de vida al na-
tigación sobre «Los efectos de las transformaciones cer, tasas de mortalidad infantil, tasa de morta-
del sistema público de salud sobre la equidad 1995- lidad en menores de 5 años, tasa de mortalidad
2002»26-28. materna, tasa de mortalidad por enfermedades
infecciosas, de la reproducción y relacionadas
Método con la nutrición, tasa de mortalidad general es-
tandarizada, incidencia acumulada de tuberculo-
Se trata de un estudio ecológico de comparación de sis pulmonar.
grupos y modelo de evaluación no experimental antes- – Servicios de salud: porcentaje de población con
después, que incluye a la población de México, en sus derecho a la seguridad social, porcentaje de ni-
32 entidades federativas, con información disponible, ños de 1 año vacunados con esquema completo,
comparable y que fue posible integrar en bases de porcentaje de partos atendidos por personal
datos, para los años de 1995 (t0) y 2002 (t1). adiestrado, médicos/1,000 habitantes, camas
En este estudio se consideraron tres dimensiones: censables/1,000 habitantes, gasto público en sa-
a) información demográfica, social y económica, lud per cápita, gasto total en salud como porcen-
expresada como condiciones de vida; b) resultados taje del producto interno bruto (PIB).
de salud, y c) servicios de salud e intervenciones de – Intervenciones de reforma: número de años con
reforma. La medición de desigualdades en salud se hizo la descentralización, número de años de instala-
a través de un índice de inequidades en salud (INIQUIS) ción del Organismo Público Descentralizado
que combinó indicadores de cada una de las dimen- (OPD) de los servicios de salud, porcentaje de
siones exploradas. aportación estatal en salud, porcentaje de apor-
El cálculo de INIQUIS parte de un conjunto de in- tación federal en salud, porcentaje de partos
dicadores que reflejen el concepto de inequidad en atendidos institucionalmente en el año, número
salud, medidos en un grupo de unidades geográfi- promedio de consultas prenatales por embaraza-
cas, y se construye a partir de un procedimiento in- das, porcentaje de población abierta atendida
teractivo. Se define un indicador inicial (fundamental) por primera vez en el año, porcentaje de mujeres
que se entiende no debe dejar de formar parte del en edad fértil usuarias de métodos de planifica-
índice, y a partir de ahí realizar una incorporación ción familiar.
593
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Tabla 1. Desigualdad relativa global y por dimensiones de equidad según entidad federativa según modelos INIQUIS de 1995
y 2002
RS AS CV DRG
INIQUIS, 2002-Reforma
RS AS CV DRG
0.7169 0.7629 0.6145 0.6981
0.6552 0.6617 0.6082 0.6417
0.6723 0.6375 0.6026 0.6375
0.5997 0.6388 0.6093 0.6159
0.5519 0.6767 0.5759 0.6015
0.6214 0.6240 0.5288 0.5914
Continúa
595
Gaceta Médica de México. 2012;148
Tabla 1. Desigualdad relativa global y por dimensiones de equidad según entidad federativa según modelos INIQUIS de 1995
y 2002 (Continuación)
INIQUIS, 2002-Reforma
RS AS CV DRG
0.5382 0.6406 0.5876 0.5888
0.5698 0.6241 0.5721 0.5887
0.5590 0.6573 0.5440 0.5868
0.6045 0.5622 0.5688 0.5785
0.5899 0.5928 0.5511 0.5779
0.5754 0.6187 0.5361 0.5767
0.5607 0.5984 0.5619 0.5737
0.5953 0.5789 0.5417 0.5720
0.5786 0.5606 0.5767 0.5720
0.5797 0.5633 0.5696 0.5709
0.5367 0.6278 0.5282 0.5642
0.5364 0.5820 0.5743 0.5642
0.5489 0.5783 0.5422 0.5565
0.5343 0.5494 0.5649 0.5495
0.5718 0.5789 0.5150 0.5552
0.5419 0.5322 0.5488 0.5410
0.4919 0.5829 0.5345 0.5364
0.5508 0.5719 0.4084 0.5104
0.4413 0.4734 0.4841 0.4663
0.3573 0.4654 0.3834 0.4020
0.3945 0.3486 0.4488 0.3973
0.3692 0.4060 0.4065 0.3939
0.3606 0.3842 0.4203 0.3884
0.3313 0.4007 0.3270 0.3530
0.3248 0.3968 0.3044 0.3420
0.1982 0.0472 0.3127 0.1860
RS: desigualdad relativa en los resultados de salud; AS: desigualdad relativa en el acceso a servicios de salud; CV: desigualdad relativa en las condiciones de vida;
DRG: desigualdad relativa global.
La tabla se elaboró en forma decreciente, tomando como referencia el valor de DRG del INIQUIS 1995.
2002-Reforma se refiere al modelo 2002 del INIQUIS que incorpora las intervenciones de reforma.
Para ambos cuadros, el tonos gris claro corresponde a los estados del país que presentaron niveles de desigualdad de acuerdo al análisis de Desigualdad Relativa Global
para 1995 (14 estados) y 2002 (24 estados).
pequeño grupo de estados; sin embargo, para la ma- Estado que caracterizan este periodo. Después de
yoría se observa un moderado «estancamiento» en la varios años de implementación de estrategias que
desigualdad relativa en el acceso a los servicios de pretenden modernizar el sector salud y hacerlo efi-
salud entre 1995-2002. ciente, el cambio del sistema se consolida, revitalizan-
do la polémica que ha acompañado el proceso en
Conclusiones torno al sentido de la reforma, sus resultados y los
efectos limitados que dichas transformaciones tienen
La reforma del sistema público de salud inicia en sobre la equidad en salud.
México en la década de 1980 y avanza modelada por La reforma impulsada en México destaca en sus plan-
los procesos de ajuste macroeconómico y reforma del teamientos conceptuales, estratégicos y programáticos
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N. Linares-Pérez, O. López-Arellano: Inequidades en la salud en México
el interés por la equidad en salud. Sin embargo, dado 10. López O, Blanco J. La modernización neoliberal en salud: México en
los ochenta. México: Universidad Autónoma Metropolitana; 1993.
que se trata de una reforma secundaria al proceso de 11. López O. La selectividad en la política de salud. Nuevas tendencias y
alternativas en el sector salud. Laurell C, coord. México: Fundación
reordenamiento neoliberal y modelada por él, en su Friedrich Ebert y UAM-X; 1994. p. 33-60.
implementación predominan los mecanismos orienta- 12. Organización Panamericana de Salud (OPS). Nuevas modalidades de
organización de los sistemas y servicios de salud en el contexto de la
dos a modificar la lógica de financiamiento y gestión de reforma sectorial: la atención gerenciada. Washington: Organización
Panamericana de la Salud (HSP/SILOS-40); 1996.
los servicios, así como su racionalidad y eficiencia. Si 13. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Análisis de las reformas
bien el discurso sobre la equidad persiste a lo largo del sector salud en la subregión de Centroamérica y la República Do-
minicana. Iniciativa regional de reforma del sector salud en América
del proceso de reforma, los logros en esta dimensión Latina y el Caribe (LACHSR). Washington: Organización Panamericana
son poco relevantes y su contribución a la modifica- de la Salud; 2002a.
14. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Análisis de las reformas
ción de los determinantes sociales de la salud es prác- del sector salud en los países de la región andina. Iniciativa regional de
reforma del sector salud en América Latina y el Caribe (LACHSR).
ticamente nula. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2002b.
Los resultados de la investigación muestran que 15. Banco Mundial (BID). El financiamiento de los servicios de salud en los
países en desarrollo. Una agenda para la reforma. Boletín de la Oficina
la reforma sanitaria de la década de 1990 tuvo efec- Sanitaria Panamericana. 1987;103(6).
16. Banco Mundial (BID). Informe sobre el desarrollo mundial 1990. La
tos muy limitados sobre la equidad en salud y que los pobreza. Washington: Banco Mundial; 1990.
niveles de desigualdad en el acceso a servicios, aun 17. Banco Mundial (BID). Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Inver-
tir en salud. Washington: Banco Mundial; 1993.
con intervenciones específicas, no mejoran significati- 18. Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Progreso económico y social
vamente en el periodo analizado. en América Latina. Tema especial: Cómo organizar con éxito los servi-
cios sociales. Washington: Banco Mundial; 1996.
19. Laurell AC, López O. Market commodities and poor relief: the World
Bank Proposal for Health. Int J Health Services. 1996;26(1):1-18.
Bibliografía 20. Chen L, Berlinguer G. Equidad en la salud en un mundo que marcha
hacia la globalización. Desafío a la falta de equidad en la salud. De la
ética a la acción. Publicación científica y técnica n.o 585. Washington:
1. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Balance Organización Panamericana de la Salud; 2002. p. 37-47.
preliminar de las economías de América Latina y el Caribe. Chile: Or- 21. Waitzkin H. Report of the WHO Commission on Macroeconomics and
ganización de las Naciones Unidas; 2010. Health: a summary and critique. Lancet. 2003;361:523-6.
2. Soto E, Carrillo M, Revueltas A. Globalización, economía y proyecto neo- 22. López O, Blanco J. La polarización de la política de salud en México.
liberal en México. México: Universidad Autónoma Metropolitana; 1995. Cadernos de Saúde Pública. 2001;XVII:43-54.
3. Levcovitz E. Reforma del sector salud en América Latina y el Caribe. 23. Laurell AC. La reforma contra la salud y la seguridad social. México:
Ponencia presentada en la Quinta Conferencia Conmemorativa del Cen- Fundación Friedrich Ebert México y Ediciones Era; 1997.
tenario de OPS, Universidad de Nicaragua. Managua, Nicaragua, 10-11 24. Whitehead M. The concept and principles of equity and health. Int J
de octubre, 2002. Health Services. 1992;22:429-45.
4. Ahumada C. Gobernabilidad en el proceso de globalización. Rev Fac 25. Molina J. Procesos de reformas de salud en América Latina. Ponencia
Nac Salud Pública. 2006;24(n.o especial):45-50. presentada en el Diplomado Salud, Economía y Desarrollo Humano.
5. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Balance México, D.F.: Facultad de Medicina de la UNAM; 2003.
preliminar de las economías de América Latina y el Caribe. Chile: Or- 26. Linares N. Efectos de las transformaciones del sistema público de salud
ganización de las Naciones Unidas; 2006. sobre la equidad en México (1995-2002). México: Universidad Autóno-
6. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Balance ma Metropolitana; 2006.
preliminar de las economías de América Latina y el Caribe. Chile: Or- 27. Linares N, López O. La equidad en salud: propuestas conceptuales,
ganización de las Naciones Unidas; 2007. aspectos críticos y perspectivas desde el campo de la salud colectiva.
7. Franco A. Globalización, gobernabilidad y salud. Rev Fac Nac Salud Med Social. 2008;3(3):247-59. Disponible en URL: www.medicinasocial.
Pública. 2006;24(n.o especial):36-44. info.
8. López O, Blanco J. Políticas de salud en México. La reestructuración 28. Linares N, López O. Los efectos de las transformaciones del sistema
neoliberal. Temas y desafíos en salud colectiva. Argentina: Lugar Edito- público de salud sobre la equidad en México, 1995-2002. Salud Colec-
rial; 2007. p. 21-48. tiva. 2009;5(2):237-57.
9. Almeida C. Reforma de sistemas de servicios de salud y equidad en 29. López C. Inequidades en el desarrollo humano y en especial en salud
América Latina y el Caribe: algunas lecciones de los 80 y 90. Cadernos en América Latina y el Caribe. La Habana: Universidad de La Habana;
de Saúde Pública. 2002;XVIII:905-25. 2000.
597