UNIVERSIDAD POLPULAR AUTONOMA DE VERACRUZ

ASIGNATURA: POLITICA SOCIAL

ASESOR: ING. ANA MARIA CANO RUIZ

ALUMNO: MOISES TORES FLORES

TRABAJO: POLITICA EN SALUD

CARRERA: LIC. TRABAJO SOCIAL

NOVENO CUATRIMESTRE GRUPO: 901

 Introducción
 

En México, a partir de 1982, las políticas de ajuste estructural adoptadas para

remontar la crisis económica tienen un severo impacto sobre el financiamiento y la
organización de las instituciones de bienestar social en general y de salud en
particular, frenan la tendencia expansiva de los servicios públicos de salud, limitan
su lógica redistributiva, debilitan su capacidad de respuesta y posibilitan la
modificación de sus tendencias universalistas, solidarias e integrales, claramente
incompatibles con las propuestas de modernización neoliberal de la política social
(Soria & Farfán, 1990; López & Blanco, 1993).

En sentido inverso a la complejidad de las condiciones riesgosas para la salud

(Tablas 1, 2 y 3) y al incremento de las desigualdades de enfermedad y muerte
entre distintos espacios-población (Tabla 4), las políticas de salud se redefinen y
simplifican a partir de los ejes de la modernización neoliberal, justificando un
conjunto de reformas de los servicios de atención médico-sanitaria que, lejos de
responder a la diversidad epidemiológica (Tabla 5), fragmentan y limitan el
quehacer público en salud (Blanco et al., 1998). Esta reformulación del campo
sanitario se expresa en las prioridades explicitadas en el discurso gubernamental,
en las estrategias seleccionadas para reorganizar el sector, así como en el monto
y destino de los recursos financieros.

 
 

 
  

La política de salud se debate en la contradicción que permea a todo el quehacer

estatal en el mundo globalizado: por una parte, apoyar activamente los procesos
de expansión del capital, privatizando lo público rentable, y, por otra regular el
conflicto social a través de las instituciones ejecutoras de las políticas sociales.
Esta contradicción conduce a refuncionalizar la acción pública de modo que se
corresponda con el proyecto de reestructuración económica global y, al mismo
tiempo, se inscriba en la búsqueda de consensos. Se delinea así una propuesta
eficientista de la política social que racionaliza los recursos, intenta abaratar los
costos, simplifica al máximo la prestación de los servicios y redefine las
poblaciones a las que se orienta. En forma progresiva, se fomenta - desde el
gobierno - la participación de la iniciativa privada en la producción de servicios que
suponen una mayor rentabilidad económica, se plantea su regulación a través de
las fuerzas oligopólicas del mercado y, paralelamente, se profundiza la acción
selectiva del Estado a través de programas de administración de la pobreza,
reeditando una versión moderna de la beneficencia decimonónica (López &
Blanco, 1993).

 
 El periodo 1982-1988
 

El sexenio del presidente Miguel de la Madrid (1982-1988) constituye un período

de transición que sienta las bases para la llamada Reforma del Estado. La política
de salud - como ámbito particular de la política social - también se redefine, como
resultado de la contradicción existente entre el aumento de costos para la atención
médica, el decremento del presupuesto asignado al sector y la necesidad del
Estado mexicano de "modernizar" su intervención en el ámbito de la regulación,
del financiamiento y de la producción de servicios de salud.

En 1983, se eligen las estrategias de: modernización administrativa, sectorización,

coordinación intersectorial, descentralización y participación comunitaria, con el
propósito de conformar un Sistema Nacional de Salud (SNS) que permita
incrementar la eficiencia de los servicios y racionalizar los recursos. El objetivo
general del SNS es tender hacia una cobertura nacional de los servicios de salud,
garantizando un mínimo razonable de calidad y una mejoría en el nivel de salud de
la población (Soberón & Kumate, 1988). Para avanzar en este objetivo, se realiza
una intensa actividad legislativa, cuyo punto de partida es la modificación del
Artículo 4o que eleva a rango constitucional el derecho a la protección a la salud y
la aprobación de la Ley General de Salud que entra en vigor en julio de 1984
(Secretaría de Salud, 1984). Es importante destacar que el Derecho a la Salud ya
existía en la Constitución Mexicana y que la reforma al Artículo 4º consiste en
señalar la protección a la salud como derecho individual y como responsabilidad
del Estado.

A pesar de ser una propuesta viable para reordenar el sector, el SNS se debate
entre los límites impuestos por el proyecto neoliberal (disminución del gasto social,
apertura de nuevos espacios para la acumulación de capital, privatización
selectiva de lo público rentable, desregulación) y los procesos de legitimación y
búsqueda de consensos (derecho ciudadano a la protección de la salud, atención
a grupos más desprotegidos, universalización de la cobertura de los servicios,
aumento de la calidad de la atención, etc.).

En este contexto, los planteamientos iniciales sobre la protección a la salud como

derecho de todos los mexicanos se desvirtúan al subordinarse la política social al
proyecto de reestructuración económica y al prevalecer la lógica neoliberal en la
conformación del SNS. Esta subordinación se expresa con claridad en el
financiamiento y en la descentralización de los servicios.

La descentralización de los servicios de salud se constituye - en el periodo

1984/88 - en la estrategia de mayor importancia para reorganizar el subsistema de
atención a población no derechohabiente. La postura gubernamental señala que a
través del proceso descentralizador se pretende ampliar las coberturas, mejorar la
calidad de los servicios y conciliar la eficiencia en la prestación de la atención y los
derechos de los trabajadores. Asimismo, se enarbola un discurso federalista, que
plantea revertir el proceso centralizador y trasladar la responsabilidad de la
operación, la capacidad de decisión y los recursos, al lugar donde se efectúa la
prestación de los servicios en el marco de los sistemas estatales de salud. Otros
propósitos que rápidamente adquieren gran importancia son: el abaratamiento de
costos, la racionalización del gasto en salud y la suma de esfuerzos financieros.

En este proceso, se pretende transferir responsabilidades a la periferia,

comprometiendo a los niveles regionales y locales en la resolución financiera,
organizacional y técnica de los problemas. Se intenta, también, desarticular
estructuras sindicales de alcance nacional que se constituyen en obstáculos para
la flexibilización de las relaciones laborales de los trabajadores de la salud. En
esta dinámica se manifiestan los nuevos derroteros de la concertación social, en
donde el "pacto" social Estado-clase obrera pierde importancia (Barba, 1997). El
proceso tiene dos vertientes, la desconcentración de las facultades a los Servicios
Coordinados de Salud Pública en los Estados (SCSPE) y en el Distrito Federal
(SCSPDF) y la descentralización propiamente dicha, a través de la creación de
Sistemas Estatales de Salud y de la transformación de la Secretaría de Salud en
una dependencia normativa, de supervisión, programación y evaluación
(Espinoza, 1986).

La coordinación programática - primera fase de la estrategia descentralizadora -

se emprende en 31 estados y alcanza diversos grados de avance. La integración
orgánica se inicia en mayo de 1985 y, al finalizar ese año, el proceso abarca
nueve entidades federativas (Nuevo León, Guerrero, Baja California Sur, Morelos,
Tabasco, Jalisco, Querétaro y Sonora). En marzo de 1986, se suman otros tres
estados (Colima, Guanajuato y México) y a fines de 1987, dos entidades más se
descentralizan (Aguascalientes y Quintana Roo). En estos estados desaparecen
los Servicios Coordinados de Salud Pública y el Programa de Solidaridad Social
por Cooperación Comunitaria (IMSS-COPLAMAR) y se crean dependencias
estatales responsables de los servicios. Sólo 14 estados finalizan la etapa de
integración orgánica y descentralización operativa, por lo que, al término del
sexenio, la descentralización de los servicios de salud queda inconclusa.

El avance de la descentralización en los estados es desigual y, en mayor o menor

medida, enfrenta problemas de diverso orden. Entre los más importantes, se
pueden mencionar: insuficiente asignación y disponibilidad de recursos
financieros; limitaciones de infraestructura y de canales adecuados de distribución
que generan desabasto de insumos y de equipo médico en el nivel jurisdiccional y
saturan la capacidad de almacenamiento, conservación y mantenimiento de los
niveles estatal y local; problemas laborales por la oposición de la Federación de
Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado (FSTSE); restricciones severas
en la apertura de plazas y contratación de personal e imposibilidad para garantizar
la homologación salarial y funcional, así como la negativa de los gobiernos locales
a estatizar al personal de los servicios por las repercusiones económicas y
políticas para los estados (López, 1990).

En el caso del Programa IMSS-COPLAMAR (actualmente IMSS-Solidaridad), los

problemas se profundizan, pues la entrega de las unidades médicas a los SESA
se realiza sin el soporte material, humano y logístico-administrativo proporcionado
- hasta antes de la descentralización - por el régimen ordinario del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS). El paro casi total de las actividades del
Programa IMSS-Coplamar en los estados descentralizados y la redefinición de
atribuciones dentro del sector salud confrontan a las cúpulas burocráticas del
IMSS y de la Secretaría de Salud y explican por qué, al finalizar el proceso de
descentralización en los 14 estados, el Programa IMSS-COPLAMAR sólo ha
cedido el 28% de sus unidades, conservando una población potencial de 6,5
millones de habitantes (González & Leyva, 1988; López, 1990).

La situación de desmantelamiento de los servicios es tan grave que, en 1988, se

suspende indefinidamente el proceso descentralizador. El Programa IMSS-
Solidaridad se recupera parcialmente y, para 1990, opera en 17 estados, con
2.666 unidades de primer nivel (UMR), 52 hospitales rurales y una cobertura
aproximada de 11 millones de mexicanos (IMSS-Solidaridad, 1990a). Sin
embargo, las condiciones para transitar hacia la fragmentación institucional y la
focalización de las intervenciones sanitarias ya están dadas, y el discurso
gubernamental las justifica en términos del ahorro y de la optimización del gasto
social (Programa Nacional de Salud, 1990).

En el marco del "nuevo federalismo", se trasladan responsabilidades de la

Federación a los estados sin fortalecer las capacidades financieras,
administrativas, técnicas, de gestión de los niveles locales, sentando las bases
para una redefinición político-económica que limita y fragmenta el quehacer
público en salud y que permite instrumentar nuevos esquemas de financiamiento y
producción de servicios con una lógica mercantil (Laurell, 1992).

La oposición de algunos gobiernos estatales, la insuficiencia de recursos

financieros (federales y locales) para apoyar el proceso descentralizador y las
pugnas de las cúpulas burocráticas institucionales determinan que el proceso
descentralizador del periodo 1982-88 quede inconcluso. En los 14 estados en
donde se concreta, se trata más de una desconcentración operativa que privilegia
la atención de bajo costo y profundiza la inequidad en el acceso a servicios de
salud de calidad (López & Blanco, 1993).

La "horizontalización" de los programas verticales de control de enfermedades se

plantea como parte de la reorganización del sector, con el propósito de ampliar las
coberturas, aprovechar al máximo los recursos y obtener mayor rendimiento desde
el punto de vista costo-beneficio, en un contexto de limitaciones financieras. Los
programas son entregados a los servicios estatales para su operación,
independientemente si están descentralizados o no.

Este proceso enfrenta diversos problemas, entre ellos: falta de capacidad técnica y
financiera de los servicios estatales para asumir de manera integrada las acciones
de cada programa; rigidez en los procedimientos administrativos que impide la
gestión oportuna de recursos, equipo e insumos; resistencia de los trabajadores
para incorporarse como personal "regular" bajo las jerarquías jurisdiccional y
estatal; pérdida de movilidad y atomización de los equipos especializados por la
adscripción de brigadas móviles a las unidades de salud; concentración del
personal en las oficinas estatales y desatención de los niveles jurisdiccionales y/o
locales, e insuficiencia de recursos financieros para garantizar la movilidad del
personal operativo y supervisor, del material y del equipo (Blanco & López, 1990).

Estos problemas se presentan en todos los estados, aunque la integración del

personal y la continuidad de las actividades son variables, dependiendo
fundamentalmente del nivel de desarrollo de la red de unidades y de la capacidad
económica de los gobiernos estatales (Fernández-de-Castro, 1988). En los
hechos, se produce un desmantelamiento temporal de los programas de control de
enfermedades, con la consecuente reducción de la eficacia de las medidas
epidemiológicas puntuales. La regresión sanitaria en este periodo puede ser
ejemplificada con el incremento en la incidencia de paludismo, dengue y
tuberculosis, con la epidemia de sarampión 1989-90; así como con el incremento
de la mortalidad por desnutrición en preescolares y con la profundización de las
diferenciales de salud entre grupos y regiones (Blanco & López, 1990).
 

El periodo 1988-1994
 

La política de Salinas de Gortari (1988-1994) asume plenamente las tesis

neoliberales de la centralidad del mercado como organizador de la vida social y
económica, en un contexto de profunda crisis política. El gobierno salinista avanza
velozmente en el proyecto modernizador neoliberal y enfrenta la crisis política
mediante un discurso "solidario" que progresivamente será definido como
liberalismo social.

El Programa Nacional de Solidaridad (Pronasol) es la versión más acabada de la

política social asistencialista y centralizada que caracteriza al sexenio (López,
1992). En este programa se propicia una relación casi directa entre la figura
presidencial y la población pobre, al margen de las instituciones de bienestar
social, debilitando a las instituciones públicas y violentando incluso las propuestas
descentralizadoras del sexenio anterior que buscaban sentar nuevas bases
geopolíticas para el desarrollo de la política social (Poder Ejecutivo Federal, 1988).
Se profundizan el manejo discrecional de los recursos y la focalización de las
acciones ligadas a los intereses electorales del Partido Revolucionario Institucional
(PRI), además de dar una respuesta más propagandística que resolutiva, dado lo
limitado de los recursos para financiar un conjunto muy heterogéneo de
actividades (Consejo Consultivo del Pronasol, 1990). En este sexenio, se edita un
populismo de nuevo tipo, prefigurando una política social de beneficencia que no
interfiere con el desarrollo del proyecto de modernización económica y que,
simultáneamente, mediatiza el descontento social exacerbado por el acelerado
deterioro de las condiciones de vida de la mayor parte de la población. La acción
del ejecutivo responde a las demandas populares, pero los beneficios son
materializados como dádivas y no como derechos. Se legitima el discurso de
"combate a la pobreza" y, en salud, se refuerza la atención masificada y barata
dirigida a los grupos marginados rurales y urbanos, que no garantiza sino parte de
los servicios de primer nivel de atención. En "compensación", es en estos grupos
donde se focalizan los programas de autocuidado y de educación para la salud
(Kumate, 1989).

El énfasis sobre el autocuidado, la responsabilidad individual en la generación de

la enfermedad (culpar a la víctima) y los programas para el fomento de la cultura
en salud, orientados hacia los grupos más vulnerables que carecen de otras
opciones de atención, caracterizan al Programa Nacional de Salud 1990-1994.

La política de salud en este sexenio justifica la focalización de los recursos y las

acciones con un discurso sobre los beneficios de la aplicación selectiva del gasto
social en momentos de crisis económica y de recursos financieros escasos. Según
la visión oficial - a pesar de la crisis -, la selectividad permite mantener el acceso
de los grupos más vulnerables a ciertos beneficios básicos, a través de la
jerarquización de las zonas marginadas y de la correcta selección de los
beneficiarios (Poder Ejecutivo Federal, 1990).

Así, en la década de los 80's y primera mitad de los 90's, en forma paralela a un
discurso oficial que proclama la universalidad, la equidad y la solidaridad en la
atención a la salud, los servicios y los programas transitan de propuestas
integrales, incluyentes e intersectoriales a planteamientos de acción selectiva y
focalizada a través de medidas epidemiológicas puntuales dirigidas a la población
pobre.

El proceso de reorganización sanitaria y, más específicamente, la

descentralización de los servicios de atención a población abierta juegan un papel
muy importante en esta transformación, por lo que las instituciones y programas
que atienden a la población sin seguridad social (fundamentalmente la Secretaría
de Salud y el IMSS-Solidaridad) se constituyen en la punta de lanza de esta
estrategia de neobeneficencia sanitaria.

 
 

El periodo 1994-2000
 

La reforma del campo sanitario iniciada en 1982 e impulsada durante el gobierno

de Salinas de Gortari (1988-1994), en el sexenio encabezado por Ernesto Zedillo,
vive una fase de continuidad y profundización a través de dos vertientes: la
transformación de la seguridad social mediante las modificaciones a la Ley del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS, 1997); y la reorganización de los
servicios que atienden a la población no derechohabiente, contenidas en la
propuesta de reforma del sector salud 1995-2000 (Programa de Reforma del
Sector Salud, 1995).

En el primer caso, la nueva ley elimina el papel del IMSS como responsable único
de la administración de fondos y pagador de las pensiones, al asignar estas tareas
a las Administradoras de Fondos de Retiro (Afores) y a las aseguradoras, legaliza
la administración y el control privado sobre los fondos de pensiones y sienta las
bases para la transferencia masiva de fondos del sector público al privado, el
fortalecimiento de los grupos financieros y la mercantilización del sistema de
pensiones (Laurell, 1996; Ulloa, 1996).

En la misma lógica, la propuesta de reversión de cuotas en los servicios de

atención a la salud - en donde el seguro público tendría que pagar a las empresas
que optaran por la atención médica privada para sus trabajadores - impulsa la
privatización dentro del sistema de aseguramiento y sienta las bases para el
éxodo de cotizantes de mayores ingresos hacia los servicios privados. En tanto
estos cotizantes (alrededor de 20%) aportan el 45% de los recursos cotizados por
los trabajadores (Laurell, 1995), se preveen una profundización del
desfinanciamiento de los servicios médicos del IMSS y una selección adversa para
la institución pública, que se quedará con los trabajadores de menores ingresos y
mayores riesgos, así como con aquellos excluidos de la atención privada por la
complejidad, costo y/o cronicidad de su patología (Barreiro, 1996). En conjunto, se
trata de una transformación que sustituye la concepción constitucional pública,
solidaria e integral, de la seguridad social, por otra individualista con una fuerte
tendencia privatizadora (De Buen, 1996). Como ejemplo del atractivo mercado que
se abre para la inversión en salud, los seguros privados de gastos médicos
mayores crecen de manera sostenida, representando para 1995 el 8% del total de
ventas de las compañías aseguradoras, con un total de 1,67 millones de
asegurados. En igual forma, aumenta la proporción de los servicios médicos
privados en el producto interno bruto de los servicios médicos (Laurell, 1997).

En el segundo caso y complementario a este proceso de fragmentación de la

seguridad social y de mercantilización de la atención a la salud, se inscriben las
propuestas para acelerar la reorganización de la atención médico-sanitaria de las
instituciones públicas que atienden a población no asegurada. En estas
instituciones, se plantea que los fondos públicos deben canalizarse a financiar
únicamente servicios básicos de salud y permitir y alentar la conformación de
mercados estables en donde la resolución de las necesidades de atención médica
se realice en forma privada (Laurell & López, 1996).

El Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 propone la descentralización

de los servicios de salud y la implementación de un paquete de servicios básicos
como ejes centrales para la reorganización de las instituciones públicas que
atienden a población sin seguridad social (Secretaría de Salud, 1995).

El proceso de descentralización propuesto como eje de la reforma del sector - al

igual que su antecedente de los años ochenta - plantea la entrega de las unidades
de la Secretaría de Salud (Ssa) y del Programa IMSS-Solidaridad a los gobiernos
estatales, con el propósito de conformar Sistemas Estatales de Salud (SESA).
Reedita las consideraciones sobre las necesidades y ventajas de descentralizar y
expresan objetivos semejantes a los enarbolados en aquel periodo (1984-1988)
(Zedillo, 1996). Sin embargo, está ausente un balance crítico sobre lo ocurrido con
las 14 entidades federativas que se descentralizan entre 1985 y 1987, en donde
en realidad lo que se concreta es una desconcentración operativa y - contra lo
planteado en el discurso - se agudizan diversos problemas en el sector salud
(López, 1996).

En los 90's, recuperando la visión de la atención primaria selectiva (Walsh &

Warren, 1979), las agencias financieras supranacionales (Banco Mundial y Banco
Interamericano de Desarrollo, principalmente) plantean reorientar los recursos
hacia las intervenciones que cuestan poco y que tienen alto impacto sobre algunas
causas de mortalidad, de tal forma que los gobiernos financien un conjunto
limitado de medidas de salud pública y de servicios clínicos esenciales dirigidos
fundamentalmente a la población pobre, sin incrementos importantes del gasto
público en salud (Banco Mundial, 1993).

La selectividad de la acción pública en salud no se limita a las acciones puntuales,

sino que incluye también a las poblaciones. En el sexenio zedillista, los programas
como el PASE (Programa de Alimentación, Salud y Educación), convertido
posteriormente en PROGRESA (Programa de Educación, Salud y Alimentación),
proponen restringir la actividad a los grupos pobres y, al interior de la población así
etiquetada, focalizar - aún más - su quehacer en algunos subgrupos. Las
propuestas de capacitación e información a las mujeres pobres, los programas
para fomentar la escolaridad de las niñas pobres y el tratamiento de enfermedades
comunes graves de la población infantil pobre se inscriben en esta lógica (Banco
Mundial, 1993).

En México - en este periodo -, se determinan inicialmente 12 acciones

constitutivas del paquete de servicios básicos, que se limitan a: saneamiento
básico a nivel familiar; manejo de casos de diarrea en el hogar; tratamientos
antiparasitarios a las familias; identificación de signos de alarma de infecciones
respiratorias agudas y referencia a unidades de atención médica; prevención y
control de tuberculosis pulmonar; prevención y control de hipertensión arterial y
diabetes mellitus; inmunizaciones; vigilancia de la nutrición y crecimiento del niño;
servicios de planificación familiar; atención prenatal, del parto y puerperio;
prevención de accidentes y manejo inicial de lesiones, así como participación
social (Secretaría de Salud, 1995). A principios de 1998, por la presión ejercida
por grupos ciudadanos y redes de mujeres, se incorporan la prevención y el
control del cáncer cervicouterino, como treceavo componente del paquete básico
de salud.

La propuesta de paquete básico contrasta con la perspectiva integral planteada

por la estrategia de Atención Primaria a la Salud (APS) (OMS, 1978), que en
México sustenta la creación del Programa IMSS-Solidaridad, en 1979. En este
programa, la salud se concibe como resultado de las condiciones vida y de trabajo
de las poblaciones y se plantea su modificación, no sólo a través de la acción
médica, sino también y esencialmente por medio del quehacer sanitario y de la
transformación social (López, 1995). Esta concepción se concreta en un conjunto
de servicios y opciones de atención ambulatoria y de hospitalización, para la
población históricamente más excluida (campesinos e indígenas) (IMSS-
Solidaridad, 1990b).

En la medida que las propuestas de reorganización de las instituciones públicas

de salud se inscriben en la lógica neoliberal de atención para pobres y se
subordinan a las necesidades de la política macroeconómica, en los hechos tanto
la descentralización como el paquete de servicios básicos restringen el papel del
Estado como financiador y productor de servicios. Al orientar los fondos públicos
para costear únicamente las intervenciones contenidas en el paquete básico,
desde el gobierno se apoya el desmantelamiento del "monopolio" estatal de la
salud y se "liberan" mercados antes vedados para la inversión privada con fines de
lucro (Laurell & López, 1996). En esta dinámica, tanto el discurso de la transición
en salud, como la medición de las necesidades de salud y su priorización a través
de ejercicios de costo-efectividad sirven de pretexto para apuntalar propuestas
excluyentes en la atención, justifican las respuestas bipolares frente al fenómeno
salud/enfermedad, mediante accesos diferenciales a las intervenciones y
contribuyen a la difusión de las concepciones hegemónicas acerca de la salud, la
enfermedad y la muerte, que insisten en que la enfermedad es resultado de
conductas individuales y familiares insanas (estilos de vida poco saludables) y que
su modificación es, ante todo, un problema de eficiencia técnica y de racionalidad
administrativa (Blanco & Rivera, 1994).

Recorte y recomposición del financiamiento público del sector

salud

Mientras los principales objetivos de los Programas Nacionales de Salud 1984-

1988, 1990-1994 (Poder Ejecutivo Federal, 1984, 1990) y del Programa de
Reforma del Sector Salud 1995-2000 (Programa de Reforma del Sector Salud,
1995) son: ampliar la cobertura de los servicios de salud, dando prioridad a los
núcleos rurales y urbanos más desprotegidos; homogeneizar y elevar la calidad en
la prestación de los servicios de salud, atendiendo sobre todo problemas
prioritarios y con especial énfasis en las acciones preventivas e impulsar la
protección a todos los mexicanos, brindando servicios y prestaciones oportunos,
eficaces, equitativos y humanitarios que coadyuven efectivamente al mejoramiento
de sus condiciones de bienestar social, la orientación y el monto de los recursos
financieros muestran otra cara de la modernidad sanitaria.

Así, en el periodo 1980-1988, la participación del gasto en salud y seguridad social

como proporción del Producto Interno Bruto (PIB) disminuye de 2,5% a 1,3%
(Vásquez et al., 1988). En este periodo se produce la recomposición más drástica,
pues el gasto en salud no sólo disminuye aceleradamente respecto al PIB, sino
que su participación como proporción del financiamiento del sector público,
también desciende de 6,2% a 2,5% (Vásquez et al., 1988). Así mismo, se reduce
el presupuesto destinado a financiar los sistemas de atención a población sin
seguridad social (de 21,6% a 17,5% del gasto sectorial) y decrecen los recursos
públicos para apoyar el segundo y el tercer nivel de atención (de 53,9% a 44,9%
del gasto destinado a los servicios de atención curativa) (López & Blanco, 1993).
En el periodo 1989-94, se observa un incremento mínimo del gasto público en
salud, sin recuperar los niveles previos a 1982, representando, para 1994, sólo el
1,7% del PIB (Salinas-de-Gortari, 1994). La irrupción - en diciembre de 1994 - de
una nueva crisis financiera vuelve a impactar negativamente el financiamiento del
sector salud y, para 1995 y 1996, se tienen los niveles más bajos de la década.

En términos generales, de 1982 a 1998, se mantienen las tendencias en la

reducción de los fondos destinados al mantenimiento de equipo e instalaciones, en
la disminución de los recursos per cápita para la atención a la salud de la
población sin seguridad social y en la caída de los niveles salariales de los
trabajadores de la salud. Además, es justamente en los periodos 1988-94 y 1994-
2000 en donde la reestructuración del sector, especialmente la ampliación de
cobertura con el paquete básico de salud y la reorganización de los servicios y
beneficios de la seguridad social, está financiada (y condicionada) por los
préstamos que el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo otorgan
al gobierno mexicano.

La disminución y la pérdida de la centralidad de los fondos públicos destinados a

la atención a la salud impactan negativamente a las instituciones del sector,
reduciendo su capacidad resolutiva frente a los problemas de salud/enfermedad
cada vez más diversos y complejos. Así mismo deslegitima su quehacer frente a la
ciudadanía, refuerza las tesis neoliberales de que la ineficiencia, la mala calidad y
el burocratismo son características inherentes a los servicios públicos y legitima
las propuestas de mercantilización de lo público y de privatización de lo público
rentable.

La política bipolar de neobeneficencia y mercantilización se hace más explícita en

el periodo 1988-1994. Desde la definición del objetivo general del Programa
Nacional de Salud 1990-1994 de "... impulsar la protección a todos los
mexicanos... con el concurso de las comunidades y los tres niveles de gobierno
como medio eficaz para conseguir los recursos necesarios" (Poder Ejecutivo
Federal, 1990:25), está presente la intencionalidad de desplazar el quehacer
estatal constitucional hacia la población con el objeto de sumar esfuerzos
financieros.

Sin embargo, la explicitación del retraimiento del Estado en el financiamiento de

los servicios de salud y el progresivo traspaso de los costos de la atención médica
a la población usuaria se hacen más evidentes en el programa de financiamiento.
En este programa, se plantea una reestructuración financiera a través del
incremento de los ingresos fiscales en los tres niveles de gobierno, la
corresponsabilidad financiera de los gobiernos estatales y municipales y la
diversificación de las fuentes de financiamiento (Poder Ejecutivo Federal, 1990).
Esta reestructuración involucra financiamiento externo, convenios de
cofinanciamiento, participación de instituciones privadas y aportaciones directas
de la sociedad. Por ejemplo, "aumentar la contribución que en trabajo y en especie
puede otorgar la comunidad... y establecer en la población comités o brigadas
destinados a la remodelación, conservación y mantenimiento de los centros de
salud" (Poder Ejecutivo Federal, 1990:29). De esta manera, bajo el amparo de un
discurso de corresponsabilidad, se traslada parte del mantenimiento de los
servicios y de los costos de la atención a la población usuaria.

El impacto diferencial de la recomposición del financiamiento sobre los distintos

subsistemas del sector salud, en lugar de favorecer la homogenización en la
calidad de los servicios, profundiza la desigual atención que recibe la población
que accede a los distintos subsistemas. Aun cuando todas las instituciones
públicas de salud son "castigadas" con el recorte presupuestal, el peso de la
reducción se traslada con mayor intensidad a las instituciones que atienden a
población sin seguridad social, a los programas de desarrollo de infraestructura y
de prevención (p.e., los programas de control de paludismo, dengue, tuberculosis,
lepra) en contradicción abierta con los objetivos planteados por la política
declarativa (López & Blanco, 1993).

Además, el proceso descentralizador de los años 80 fractura los mecanismos de

redistribución del presupuesto federal, posibilitando que, paradójicamente, estados
con mayores recursos absorban un porcentaje más elevado del apoyo financiero
de la Federación. Por citar un ejemplo, los estados de México, Jalisco, Nuevo
León y Tabasco, con poco más del 20% de la población nacional, concentraron en
el trienio 1985-87 más del 50% del total del financiamiento federal.

En los estados "pobres", la falta de apoyo financiero provoca el deterioro

acelerado de los servicios de salud y la necesidad de allegarse recursos de
diversas fuentes, sentando las bases para la búsqueda de esquemas financieros
diversificados, entre los que se destacan, impuestos estatales y municipales, pago
por servicios, aumento de cuotas de recuperación y apertura a la inversión privada
através de sistemas prepagados.

La descentralización de los 90's es aún más limitada, pues en los hechos se

reduce a desconcentrar a los niveles estatales y municipales la implementación de
las acciones constitutivas del paquete básico de salud (López & Blanco, 1997).

La recomposición del gasto social, la focalización de los recursos públicos en

regiones y poblaciones "pobres", la intervención selectiva a través de acciones de
administración, más que de combate a la pobreza extrema, y la reorganización
institucional con el fin de conservar un mínimo de servicios baratos y simplificados
para los grupos más depauperados delinean una política social de neo-
beneficencia.

En el otro polo, se conforma un sector privado muy activo, que crece

aceleradamente durante los últimos 10 años, a través de la expansión de las
aseguradoras y de las grandes corporaciones médicas.

Estas tendencias conforman dos mundos extremos, en donde los "pobres" tienen
acceso a un financiamiento público mínimo que sólo garantiza un reducido número
de acciones en salud. Recursos que son focalizados en regiones y poblaciones
calificadas o credencializadas como pobres extremas, priorizadas por índice de
marginalidad y con techos financieros predeterminados y un mundo de "clientes"
que accede a una atención médica de calidad diferenciada según su capacidad de
pago, a través de diversos mecanismos que garanticen la conformación de
mercados estables (p.e., aseguramiento privado colectivo) y a un sector público
flexibilizado que favorece la subrogación y la introducción de la lógica mercantil, a
través de las formas de contrato público y del desarrollo de mercados internos
(p.e., la propuesta de zonas médicas del IMSS y el impulso a las Instituciones de
Seguros Especializadas en Salud - ISES -, semejantes a las Health Management
Organization (HMO's) desarrolladas en los Estados Unidos.

Consideraciones finales

En la modificación transexual de la política social, ésta se subordina a las

necesidades del ajuste macroeconómico y - en la misma lógica - la política de
salud restringe la acción pública a modelos asistenciales y selectivos que se
concretan a través de paquetes de servicios básicos, justificados desde una
perspectiva tecnocrática en términos de costo-efectividad, configurando así el polo
de neo-beneficencia.

En forma paralela y como estrategia central para ordenar al sector salud en su

conjunto, se desarrolla una activa promoción gubernamental orientada a
conformar mercados estables para la atención a la salud. Es decir, la intervención
estatal se orienta hacia los pobres en una lógica de beneficencia, mientras que,
para la población "no pobre", el acceso a diversos servicios y la resolución de sus
necesidades se plantean a través del mercado.

Estas transformaciones de las políticas social y de salud se articulan sin

contradicción con la perspectiva gubernamental sobre las "virtudes" del mercado
en la vida social y económica, como el mejor asignador de recursos e incentivador
de la competencia, de la diversidad y de la libre elección de los consumidores; con
la visión del quehacer público limitado a las acciones compensatorias y
focalizadas en la población pobre, así como en el interés del sector privado de
"romper" los monopolios públicos e invertir en el sector salud, por su creciente
importancia económica y financiera.

En este proceso, los actores tradicionales del campo sanitario son desplazados
(funcionarios y trabajadores de la salud), emergen nuevos actores como las
agencias financieras multinacionales y las compañías aseguradoras, con un papel
crecientemente protagónico, y otros, como la gran empresa médica, se fortalecen.

En términos de la recomposición financiera del sector salud, se produce una

pérdida de la centralidad del financiamiento público, pues se pretende que estos
recursos se canalicen exclusivamente a financiar intervenciones costo-efectivas
dirigidas sobre todo a la población pobre. Adicionalmente, el gobierno reduce el
gasto social como parte de su estrategia general para disminuir el déficit fiscal,
mantener unas finanzas sanas y liberar recursos para sus prioridades reales, que,
en la década de los ochenta, son el pago puntual de los intereses de la deuda
externa y, para los noventa, se suman a esta prioridad los rescates - con fondos
públicos - de los inversionistas privados que fracasaron en el negocio de las
autopistas y del sistema bancario.

Así, al desfinanciamiento prolongado al que han sido sometidas las instituciones

públicas de salud y a la ausencia de "rescates" que limiten su deterioro se suman
propuestas de reorganización financiera que, lejos de fortalecerlas, las debilitan y
se privilegian formas regresivas de asignación presupuestal.

Los recursos públicos limitados sólo a financiar paquetes básicos de salud, el

traslado de los costos de la atención a los usuarios y la privatización de lo público
rentable muestran un retraimiento selectivo del Estado en la cuestión sanitaria y el
viraje neoliberal de la política de salud. Este modelo de política de salud es
regresivo y excluye a grandes grupos de población de servicios de salud de
calidad. En esta dinámica, la pérdida de centralidad del presupuesto público y la
focalización de los recursos a través de programas como el PASE o, más
recientemente, el PROGRESA, financiados con préstamos de organismos
supranacionales, lejos de reforzar la estructuración de un sistema de salud de
calidad, equitativo y universalista, contribuyen a acelerar los procesos de
fragmentación y mercantilización de las instituciones públicas de salud y a
profundizar el sistema dual y polarizado que se ha conformado en los últimos 17
años.