OTITIS MEDIA AGUDA EN PEDIATRIA

• La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído medio de inicio súbito.
• Se caracteriza por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio y se asocia con signos y síntomas de
inflamación local.
• Está relacionada íntimamente con otras infecciones de vías aéreas superiores y constituye una de las principales
infecciones respiratorias agudas (IRA) en la edad pediátrica, particularmente durante los primeros años de vida
• Es más frecuente en pacientes varones y en los meses de invierno
• la mayor parte de la población sufre por lo menos un episodio de OMA en algún momento de la infancia, de tal
manera que representa una causa importante de consulta en atención primaria en todo el mundo

FACTORES DE RIESGO

Uso de chupón

OMA coexiste con anormalidades del sistema inmunitario:

Deficiencia de inmunoglobulinas

Neoplasias malignas

Tratamiento inmunosupresor

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)1

ETIOLOGIA
• Las infecciones virales representan el 41% de los casos de OMA.
Edad menor a 2
• Los virus sincitial respiratorio (74%), parainfluenza (52%) e influenza (42%), años
constituyen el 81% de los patógenos virales.
Antecedentes
• La bacteria que ocasiona con mayor frecuencia OMA es el familiares de OMA
Streptococcus pneumoniae (52.2%)
Nivel
socioeconómico
bajo

L e s i g u e n e n f r e c u e n c i a H a e m o p h i l u s i n fl u e n z a e
n o ti p i fi c a b l e ( 3 1 . 9 % ) y M o r a x e l l a c a t a r r h a l i s
(9 .4 % ).

O t r o s a g e n t e s b a c t e r i a n o s q u e s e i d e n ti fi c a n c o n
m e n o r f r e c u e n c ia in c lu y e n S t r e p t o c o c c u s d e l
g r u p o A , S t a p h y lo c o c c u s a u r e u s y
m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a ti v o s , c o m o
P s e u d o m o n a s a e r u g in o s a
FISIOPATOLOGÍA
 El oído medio consiste de una cavidad ubicada en la porción petrosa del hueso temporal limitada lateralmente
por una membrana que lo separa del conducto externo y medialmente se comunica con la faringe a través de la
trompa faringotimpánica (TFT), o de Eustaquio.
• La membrana timpánica es un tejido compuesto de ectodermo, mesodermo y endodermo que está inervada en
su parte externa por el V nervio craneal, mientras que la inervación interna depende del IX par
• La trompa faringotimpánica parece tener un papel central en la patogenia de todas las modalidades de otitis
media, posiblemente con excepción del colesteatoma
La falla de cualquiera de estas
Un colesteatoma es una tumoración benigna del oído medio o de la
zona de la mastoides. Tiene un crecimiento lento y progresivo, funciones normales de TFT puede
pudiendo destruir el hueso de su alrededor y todas las estructuras del resultar en el desarrollo de un
oído medio, llevando a la sordera. cuadro de OMA

Las actividades fisiológicas de la trompa de Eustaquio son:

1) mantener la presión dentro de la hendidura del oído medio a un nivel aproximado al de la presión
atmosférica
2) prevenir el reflujo del contenido de la nasofaringe hacia el oído medio, y
3) eliminar secreciones del oído medio mediante el transporte mucociliar y una “acción de bomba” de la
trompa de Eustaquio.

• Tanto la obstrucción anatómica como funcional de la trompa de Eustaquio producen una falla de la regulación
normal de la presión del oído medio.

La obstrucción anatómica está ocasionada en su mayor parte por inflamación de

la mucosa de la TFT por tabaquismo pasivo, alergias o infecciones virales en las vía
aérea superior (VAS), o compresión extrínseca por un tumor o adenoides grandes.

Es usual que la obstrucción funcional se presente

como consecuencia de la falla en el mecanismo
muscular normal de la apertura de la trompa,
Por esta razón, la otitis media es más frecuente
como se observa en el paladar hendido, o la
en estos grupos etarios.
rigidez insuficiente de la porción cartilaginosa de
la trompa, con frecuencia vista en lactantes y
preescolares.
 • La función normal de la trompa de Eustaquio también depende de la función ciliar; por tanto, cualquier afección
que altere la eliminación por el movimiento mucociliar, como una infección viral, las toxinas bacterianas o las
alteraciones heredadas de la estructura ciliar puede predisponer a otitis media.
En la mayoría de los casos
de OMA, el antecedente de
Aunque la infección viral es
infección viral de las vías
Dicho exudado propicia un importante en la patogenia
aéreas superiores lleva a la
medio favorable para la de la OMA, la mayoría de
alteración de la función de
proliferación de agentes los sujetos desarrolla
la trompa de Eustaquio y a
patógenos bacterianos, los colonización bacteriana
la inflamación de la mucosa
que alcanzan al oído medio subsiguiente, y por tanto, la
del oído medio, que origina
desde la faringe a través de OMA se debe considerar
un exudado, mismo que no
la trompa de Eustaquio. como una infección de
se puede eliminar a través
predominio bacteriano .
de una trompa de Eustaquio
obstruida.

CUADRO CLINICO
 Antes del inicio de los síntomas de la OMA, es frecuente que el paciente presente síntomas de una infección de
VAS.
 Los niños mayores con frecuencia se quejan de otalgia que interfiere con las actividades normales del paciente,
mientras que los lactantes se vuelven irritables y tiran del oído afectado.
 El cuadro puede incluir síntomas sistémicos de infección, como hiporexia, vómito, alteraciones del sueño y
diarrea, y con frecuencia la fiebre alta está presente. La otoscopía muestra una membrana timpánica hiperémica
engrosada clásica, e inmóvil a la otoscopía neumática5 .

DIAGNÓSTICO

Los criterios de signos y síntomas

diagnóstico clínico de el inicio súbito de los específicos de
líquido en oído medio y
certeza para OMA síntomas inflamación del oído
incluyen: medio
 • Los síntomas no específicos de OMA, como fiebre, cefalea, irritabilidad, tos, rinitis, anorexia, vómito y diarrea
son comunes en infantes y niños pequeños.
• La aparición de otalgia tiene una relación directamente proporcional con la edad: es menos frecuente en niños
menores de 2 años y más común en adolescentes y adulto

A LA EXPLORACIÓN:
Para la correcta realización de la otoscopía es preciso sostener el mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado
del oído explorado.

Por ejemplo, al explorar el oído derecho del paciente, se sostiene el otoscopio con la mano derecha y a su vez, con la mano
contraria, enderezar el conducto auditivo externo por medio de una tracción del pabellón hacia arriba y atrás para la
introducción del otoscopio.
En el lactante y en el niño pequeño se desplaza el pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás para poder rectificar el
conducto auditivo e introducir el otoscopio.

Se deben utilizar espéculos acordes con el tamaño del conducto auditivo.

El uso de la otoscopia neumática es el Los hallazgos otoscópicos que sustentan el diagnóstico de

método diagnóstico de OMA más OMA son abombamiento y enrojecimiento de la
eficiente, aunque en ciertos casos y en membrana timpánica, sin embargo, el hallazgo de líquido
ausencia de otoscopio neumático, se en el oído medio por otoscopía es la clave para
puede optar por otoscopía simple establecerlo

Otros hallazgos pueden encontrar en la exploración son:

 membrana timpánica opaca o amarilla, en posición neutral o retraída y con disminución de la movilidad
 El hallazgo de estos signos y síntomas dependerán del estadio del cuadro clínico
TRATAMIENTO
Existen 2 metas en el tratamiento de la OMA:

la primera es la resolución de los síntomas, en donde el dolor es el síntoma más relevante y

la segunda, la reducción de las recurrencias

La mayoría de los pacientes tienen resolución

espontánea en un periodo de 7 a 14 días, sin
embargo, los antibióticos no se deben prescribir
rutinariamente, ya que sólo se justifica su uso en
niños menores de 2 años con compromiso bilateral
y en pacientes con otorrea
• El manejo del dolor es importante en los primeros 2 días posteriores al diagnóstico; las opciones incluyen
paracetamol e ibuprofeno.
• Se pueden usar en forma tópica y sistémica, aunque el uso tópico por sí solo no ha demostrado resultados
superiores al tratamiento concomitante.
• Se sugiere que, si el dolor se asocia con fiebre, el paracetamol o el ibuprofeno oral son suficientes para aliviar el
dolor en las dosis de control de fiebree

Los antibióticos son recomendados para:

Todos los pacientes menores de 6 meses de edad

Pacientes de 6 meses a 2 años de edad cuando se tiene diagnóstico de certeza (inicio súbito, signos y síntomas de
inflamación del oído medio y líquido o derrame en oído medio)
Niños mayores de 2 años con diagnóstico de certeza en enfermedad grave
Los antibióticos se deben diferir en pacientes de 6 meses a 2 años de edad con síntomas leves o con diagnóstico incierto

 En la actualidad en el caso de enfermedad no grave o con sospecha diagnóstica se opta por la estrategia de
“esperar y ver”, que consiste en el uso de analgésicos sistémicos y la subsecuente revaloración en 48-72 horas;
esto se debe a que la mayoría de los casos de OMA se auto limitan gracias a su naturaleza etiológica.
El uso de antibióticos inmediatamente después de iniciado el cuadro no proporciona beneficio
sintomático, sino hasta después de las primeras 24 horas, cuando los síntomas se están
resolviendo.

La estrategia de “esperar y ver”, ha demostrado disminuir la incidencia de diarrea

comparado con el grupo tratado con antibióticos y demostró la disminución de la
prescripción de antimicrobianos en un 76%.

Cuando después de 48-72 horas de la estrategia de “esperar y ver” no hay mejoría en los
síntomas, se opta por el uso de antibióticos.

El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg) durante 5 a 10 días.
En caso de falla terapéutica con amoxicilina a las 72 horas y en pacientes con enfermedad grave (otalgia grave
o fiebre ≥ 39 ºC) o con microorganismos betalactamasa positivos (H. influenzae y M. catarrhalis) se debe
agregar ácido clavulánico (6.4 mg/kg/ día en 2 dosis) durante 5 a 10 días.
La combinación amoxicilina con ácido clavulánico ha demostrado que disminuye los síntomas a los 7 días en
un 80%, sin asociación de colonización nasofaríngea por S. pneumoniae resistente.
 O t r a s a lt e r n a ti v a s d e t r a t a m ie n t o e n p a c ie n t e s
a lé r g ic o s a la p e n ic ilin a s o n la c la r it r o m ic in a ,
c lin d a m ic in a y a z it r o m ic in a , y a q u e a lc a n z a n u n a
a d e c u a d a c o n c e n t r a c ió n e n e l o íd o m e d io .

L a c e ft r ia x o n a a d o s is ú n ic a ( 5 0 m g / k g ) s e p u e d e
u s a r e n n iñ o s c o n v ó m it o y e n a q u e llo s p a c ie n t e s
q u e h a n p r e s e n t a d o f a lla t e r a p é u ti c a c o n
a m o x ic ilin a y o t r o a n ti m ic r o b ia n o , d o n d e la
c o m p lic a c ió n e s u n a p r e o c u p a c ió n .

 Uso de descongestionantes, esteroides y antihistamínicos en conjunto con antibióticos no está recomendado

• La finalidad del tratamiento adecuado de la OMA radica en acortar la duración de los síntomas, evitar
recurrencias y las potenciales complicaciones intra y extracraneales, ya que éstas implican una importante
comorbilidad e incluso riesgo de muerte

COMPLICACIONES Y REFERENCIA
• La incidencia de complicaciones que se pueden encontrar en la OMA es baja.
• Éstas se pueden clasificar como extra e intracraneales.
Extra craneales:
• OMA recurrente, perforación timpánica e hipoacusia conductiva.
• Intracraneales:
• La mastoiditis, infección del hueso temporal, meningitis e infección en cerebro son complicaciones
intracraneales que se observan con más frecuencia en lugares con acceso médico limitado.
Los pacientes que presentan parálisis facial,
Los pacientes menores de 2 meses de edad, niños
mastoiditis, perforación de la membrana
que acuden a guardería, con antecedentes de OMA
timpánica, hipoacusia conductiva, paresia facial,
en la familia, tienen alto riesgo para el desarrollo
meningitis e inmunocompromiso, deben ser
de complicaciones, por lo cual deben ser sometidos
referidos inmediatamente al tercer nivel de
a un seguimiento más estrecho.
atención para evaluación y manejo integral.

• La OMA se presenta principalmente en pacientes pediátricos debido a que posee una relación íntima con otras
infecciones de vías aéreas superiores, por lo tanto, su diagnóstico, clasificación y tratamiento deben ser del
dominio del médico de primer contacto.
• En su tratamiento se deben tener presentes varios factores relacionados entre sí, como los posibles agentes
etiológicos, la edad del paciente, el estadio clínico, el tiempo de evolución y si existe tratamiento previo, ya que
del análisis de estas variables dependerá la adecuada selección del manejo inicial, que puede ser desde el
conservador “esperar y ver”, hasta la referencia al otorrinolaringólogo, pasando por el uso de una amplia
variedad de antimicrobianos.
 MASTOIDITIS
• Infección de las celdillas mastoideas del hueso temporal
• Complicación de OMA con o sin efusión más frecuente
• Niños pequeños de 6 a 24 horas
CUADRO CLINICO

Cefalea

Supuración al
Clasificación romperse la
Fiebre
celdilla
Aguda: Concomitante mastoidea
con OMA
Inflamación
Subaguda: Otitis media Otalgia
no resuelta a 10 -14 días retroauricular

Crónica: Otitis media con

más de 3 semanas
Hipoacusia
Otorrea
conductiva

AGENTES
CUADRO CLINICO
• El dolor es habitualmente intenso y continuo, localizado en la zona retroauricular y aumenta al palpar la
mastoides.
• La fiebre y el compromiso del estado general son frecuentes.
• La zona retroauricular aparece edematosa, eritematosa y con aumento de la temperatura.
• Es clásico el desplazamiento del pabellón auricular hacia delante y abajo, con borramiento del pliegue
retroauricular

• El tímpano puede verse íntegro, engrosado, eritematoso o amarillo, y abombado o bien puede estar perforado y
con otorrea pulsátil.
• También puede observarse un abombamiento de la pared posterior del conducto auditivo externo

DIAGNÓSTICO Radiologia:
método de
elección
• Examen de elección es la tomografía (TC) de oídos con y sin contraste
• la cual muestra ocupación de la caja timpánica la cavidad mastoidea, con o sin destrucción de sus celdillas.
• La ocupación de las celdillas mastoideas sin destrucción ósea puede verse también en una OMA no complicada o
en una OME, por lo que en estos casos la clínica es fundamental para hacer el diagnóstico.
• La TC de oídos permite además delimitar la extensión del compromiso del hueso temporal.
En caso de sospechar una complicación intracraneana, debe complementarse el estudio con una resonancia
magnética (RM) de cerebro.

PARACLINICOS
 Hemograma, PCR
 Gram y cultivo de aspirado ótico tras miringotomia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Otitis externa, sobre todo con la localizada de la pared

posterior, que también puede producir desplazamiento
del pabellón y eritema retroauricular. En este caso existe
un dolor característico al traccionar el pabellón o
presionar el trago, el tímpano se observa normal y la TC de
oídos mostrará celdillas mastoideas sin ocupación.

-También debe considerarse la posibilidad de una

Adenopatía retroauricular, situación en la que el surco
retroauricular tiende a no borrarse e incluso puede
aumenta

Manejo siempre hospitalario

TRATAMIENTO
• Timpanocentesis • Drenajes quirúrgicos
• Colocación de tubos de timpanostomia • Timpanoplastia retroauricular abierto
• Miringotomía • Mastoidectomia
• Tratamiento antibiótico
• transcortical

INDICACIONES DE MANEJO QUIRURGICO