RESUMEN DE PSIQUIATRÍA – PARCIAL 1

Clases: Dra. Patricia Arroyo y Dra. Marlene Hurley

ANA RAQUEL CASTILLERO Y SOFÍA DE BELLO

CLASE 1 - “HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL”

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
- Sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento
de la persona que precisa nuestra intervención.
- El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mutua es lo que indica el éxito
de la entrevista.
- La función principal del entrevistador es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle.
- Siempre con respeto, y es importante mantener un buen rapport o comprensión con el paciente.

PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

1. Obtener información sobre el padecimiento del paciente.
2. Sintomatología actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos,
etc.
3. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
4. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y la naturaleza de los problemas.
Es importante no solo en psiquiatría, si no con todos los pacientes (puños cerrados = agresividad).
5. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qué forma se han alterado
debido al actual trastorno.

CONDICIONES PARA REALIZAR UNA ENTREVISTA

- MODO DE ACCESO – El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, ser
remitido por otro médico o puede ser llevado de una forma más o menos forzado.
- LUGAR DE LA ENTREVISTA – Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en
cualquier caso que quede garantizada la confidencialidad.
- DURACIÓN (45-60 minutos) – Variable, según se trate de una primera entrevista o subsiguientes. Más de este tiempo
se vuelve cansón y pierde los fines terapéuticos.

CURSO DE LA ENTREVISTA
- FASE INICIAL – La entrevista comienza presentándonos, indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad.
Presentarnos como estudiantes de medicina.
- FASE INTERMEDIA – Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia
clínica y un examen completo del paciente.
- FASE FINAL – En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico (hasta
aquí llegamos como estudiantes), así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de
su situación, y se realizará un plan terapéutico.

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

INFORMACIÓN GENERAL - esta ficha inicial es así para todas las especialidades.
- Nombre - Ocupación
- Edad - Religión
- Cédula - Dirección
- Procedencia - Autor (quien escribe la historia)
- Grado de educación - Fecha
- Estado civil - Credibilidad (importante) (dudosa, buena, mala)
A veces los familiares pueden tener una mala credibilidad también

MOTIVO DE CONSULTA
- Es la expresión del paciente por qué solicita atención sanitaria.
- Es la “razón” del porqué se solicita la intervención de un especialista de la salud.
- Hacer una descripción breve.
- Aquí es importante colocar el TIEMPO DE EVOLUCIÓN de la patología del paciente junto al motivo de conducta.
(Ejemplo: cambios de conducta de 3 meses de evolución)
- Los motivos de consulta más comunes en psiquiatría: tristeza, cambios de conducta, insomnio, etc.

ENFERMEDAD ACTUAL
- Describir con lenguaje sencillo, evitando juicios y calificaciones, cuándo se advirtieron las primeras evidencias de
cambios de carácter.
- En orden cronológico relatar la evolución de estos cambios o síntomas, prestando especial atención a los de su
adaptación a las diversas situaciones de la vida, hasta el momento de la consulta.
- Para la descripción de los síntomas:
o ¿Qué le pasa? o ¿Dónde estaba Ud. cuando se enfermó?
o ¿Desde cuándo está enfermo? o ¿Qué hizo entonces?
o ¿Estaba bien antes de esa fecha? o ¿Cómo siguió?
o ¿Cuál fue el primer síntoma? o ¿Qué es lo que siente ahora?
- Describir con detalle cada síntoma.
- Se utilizan “comillas” cuando se usan las palabras del paciente.
- Describir tiempo de evolución.
- Describir factores estresantes o precipitantes.
- Este puede ser como un parrafo, a diferencia del motivo de consulta que es corto.

DATO: Insomnio terminal = se levanta en la madrugada y ya no puede volver a dormir.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

En psiquiatría se hace mucho énfasis en esto por que los diagnósticos son clínicos y la personalidad de la persona orienta
mucho antes de enfermarse.
Cronología: Desarrollo psicomotor:
- Se describen aquí el número de hermanos del paciente. - Gateo - 6 meses.
- Si son hermanos de doble vínculo o no. - Primeras palabras - 1 año.
Los hermanos mayores los presionan más, y a lo chiquitos más - Caminar - 1 año.
consentidos o los del medio más olvidados.
Psicobiografía:
Embarazo / Parto: - Infancia
- Describir detalles del embarazo y del parto. - Periodo escolar
- Cómo nació, APGAR (mide hipoxia al nacer: lo normal es que - Adolescencia
este por arriba de 7 al minuto de nacer y a los 5 minutos todo - Vida adulta
puntaje por debajo de 7 = hipoxia al nacer), peso al nacer. o Describir en cada uno de éstos periodos los
Infecciones durante embarazo se asocian a esquizofrenia. eventos o situaciones relevantes para el
paciente.
Periodo perinatal (justo después del parto):
- Describir datos del período post-parto Este es el resumen de la vida del paciente hasta su
- Si requirió incubadora o algún cuidado especial, si presentó llegada al hospital.
ictericia neonatal, distrés respiratorio del RN, entre otros.
- La bilirubina por ejemplo, se acumula en el cerebro en bebes,
por eso es importante saber estas cosas.

- Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 años):

o ¿Qué clase de niño era?
o Datos de la evolución.
o Alimentación (Peculiaridades y preferencias, rechazo de alimentos, reacción de la familia)
 o Datos del desarrollo psicosomático. ¿A que edad caminó, habló? ¿Enfermizo?
o Síntomas neuróticos. Se orinó, pesadillas, pataletas, masturbación, se chupó el dedo, uñas u otros.
- Infancia media (de 3 a 11 años):
o Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y
las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana.
- Infancia tardía (adolescencia):
o El individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos.
- Edad adulta:
o Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos
relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo

Historia escolar: Historia familiar:

- ¿Cómo fue el rendimiento escolar? - ¿Con quién vive?
- ¿Repitió?, ¿Rehabilitó? - ¿Cómo son las relaciones en el hogar?
- Nombre de los colegios donde estudió. - Maltrato/violencia doméstica.
- Presencia o no de hiperactividad.
Antecedentes legales:
Historia conyugal: - Problemas con la ley, detenciones, encarcelamiento.
- # de parejas.
- Tiempo de relación. Personalidad premórbida:
- Hijos en común. - Describir cómo era la persona antes de enfermarse.
- ¿Por qué terminó la relación?
Esquizofrenia – callada, timida, poco amigos, desconfiada
Esquizofrenia – solteros o 1 sola pareja Bipolares – super socialbles, alma de la fiesta, habladoras.
Bipolares o trastornos de perosnalidad – multiples parejas

Historia laboral:
- Trabajo actual.
- Trabajos previos.
- Tiempo en cada trabajo.
- Motivo de despido.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS – es igual en todas las historias clínicas

- Enfermedades / enfermedad mental. - Convulsiones.
- Cirugías. - Medicamentos.
- Alergias. - Hospitalizaciones previas.
- TCE (trauma craneoencefálico)

Hábitos de consumo: importante anotar edad de inicio y Antecedentes ginecobstétricos (en caso de
ultima fecha de consumo y tto para consumo. mujeres):
- Tabaco - Los mediametnos psiquiatricos no van bien con
- Alcohol embarazo.
- Drogas ilícitas - Fecha de última menstruación (FUM).
- Anotar fecha de último consumo. o G – Grava (embarazos)
- Anotar si recibio tratamiento por problemas de consumo o P – Partos
o A – Aborto
Esto si varia un poco a las historias clinicas de med. Interna o C – Cesárea
porque en psqiuiatría el consumo es una enfermedad. o O – Óbito Fetal

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

- Enfermedades.
- Enfermedades psiquiátricas.
- Suicidios.
- Abuso de alcohol, tabaco y drogas.

Ejemplo: si yo soy bipolar hay chance de que alguno de mis hijos salga bipolar, o si papá y mamá con bipolares el chance
es aún más alto. En azuero hay un alto indice de trastornos de ánimo: depresión y bipolaridad. En el Chocó en Colombia
(bipolaridad), en la isla de San Miguel en el Archipielago de las Perlas también alto indice de bipolaridad.

INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS – igual en todas las especialidades.

- En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas.
- Con la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder
otorgar atención o referencia oportuna.
- Si se descubre algún síntoma, realizar semiología completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el apartado
apropiado.

Interrogatorio de Síntomas por Sistemas

• Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
• Aparato cardiovascular: Disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope (desmayos), lipotimia, edema, cianosis,
acúfenos (zumbido de oído), fosfenos (ve lucecitas).
• Aparato respiratorio: Rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica,
sibilancias audibles a distancia.
• Aparato digestivo: Trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación; náusea, vómito, dolor abdominal,
diarrea, constipación, ictericia, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal,
flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal .
• Sistema nefrourológico: Dolor renoureteral, hematuria (orina con sangre), piuria (orina con pus), coluría (orina coca
cola), oliguria (no orina), tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario,
urgencia, características del chorro urinario.
• Sistema endocrino y metabolismo: Intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, alteraciones del color
de la piel, vello corporal, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario,
amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares.
• Sistema hematopoyético: Palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis,
petequias y adenomegalias.
• Sistema nervioso: Cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos
anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y
adormecimiento, trastornos del sueño.
• Sistema musculo esquelético: Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del
volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades .
• Piel y tegumentos: Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y
secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
• Órganos de los sentidos: Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
• Esfera psíquica: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a
situaciones comunes, irritabilidad, apatía.

EXAMEN FÍSICO
- Completar examen físico completo.
- Énfasis en examen neurológico.
o Los neurologos y psqiuiatras hay muchas patologías que tratan en común, hay patologías neurológicas que
tienen aspectos psiquiátricos y viceversa.
o Meningitis por ejemplo puede similar padecimientos psiquiatricos.

EXÁMEN MENTAL
Este es el orden que usamos ne el Hospital Santo Tomás, pero puede variari por Centro de Salud, lo importante es tocar
todos los componenetes.
1. APARIENCIA
- Nivel de consciencia (consciente, somnoliento, estuporoso, en coma).
- Nivel de cooperación.
- Edad aparente es o no similar a la cronológica.
o Hay pacientes con enfermedades como cirrosis, IR, enfermedades craneoencefálicas que aparentan una
edad mayor.
- Aseo y arreglo personal.
o Depresivos y esquizofrenicos suelen no arreglarse
o Maniacos – vestimenta extravagante.
- Facies (mímica facial):
o Moduladora
o Hipermímica: Exageración de la mímica facial o de los gestos al hablar.
o Hipomímica: Disminución o ausencia de la expresión mímica facial o de los gestos al hablar. POKER FACE
- Contacto visual con el entrevistador.
- Suspicaz o no. Suspicaz = receloso, que no confía, asustado, con miedo

2. ORIENTACIÓN
Alopsíquica: orientación en tiempo y espacio (lugar)
Autopsíquica: orientación en persona

- Exploración alopsíquica:
o Tiempo: Nombre del día, día de la semana, mes, año, ¿qué hora es?, si es de día o de noche.
o Espacio o lugar: ¿Dónde vive?, consultorio dónde se atiende, ¿dónde se encuentra (C.S., hospital, escuela,
etc.)
- Exploración autopsíquica:
o Datos personales: nombre, apellido, edad, cédula, profesión, etc.
o Se altera cuando hay daño orgánico cerebral, alteraciones demenciales.

Cuando hay alteraciones de la orientaciones, se pierde primero al orientacion en tiempo, luego espacio y luego la
orientaciones en persona. Se ve en personas con alteraciones neurocognitivas (alzheimer, sindorme confusional
agudo o delirium)

3. MEMORIA
Función de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia más o menos definida de que esa experiencia,
denominada recuerdo, es reproducida.

- De otro lado, la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes:

o Memorización y fijación (memoria anterógrada).
o Conservación de la información.
o Recuerdo o evocación (memoria retrógrada).
o Reconocimiento. – reconocer que l recuerdo es mio.
- Memoria inmediata: Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado apenas unos
segundos antes. (que almorzó)
- Memoria reciente o anterógrada: Memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado varios minutos u
horas antes. (qué cenó ayer?)
- Memoria remota o retrógrada: Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. (ultimos 3
presidentes de panamá?)

ALTERACIONES DE LA MEMORIA
Cuantitativas
- Hipermnesias – incremento de la capacidad de recordar
- Amnesias – espacios de la memoria remotas se pierden
 o Amensia Reversible – me golpeé y perdí la memoria, se curó el golpe y la recuperé
o Progresiva
o Amensia Irreversible – en las demencias, se pierde la memoria para siempre.
o Dismnesias
o Hipomnesias – se pierden pedazos de tiempos
o Fijación – problemas para recordar conceptos
o Evocación

Cualitativas
- Paramnesias
o Déjà vu, déjà vécu – sensación de que ya se ha vivido esto antes.
o Jamais vu – sensación de nunca haber visitado un sitio que ya se conocía.
o Falso reconocimiento – se ve a alguien y lo confundimos.
o Confabulaciones – cuando la persona tiene demencia o deterioro cognitivo, la persona tiene un hueco en
su memoria y llena con ideas inventadas. Para detectarlo se necesita ayuda de la familia.

4. MOVIMIENTO
- Normocinético: Movimiento normal
- Hipo o Bradicinético: Lentificación de los movimientos.
- Hiper o Taquicinetico: Aumento anormal en la rapidez y frecuencia de la actividad motórica.

5. ATENCIÓN
La atención se puede definir como la capacidad de seleccionar y concentrarse en los estímulos relevantes. Es decir, la
atención es el proceso cognitivo que nos permite orientarnos hacia los estímulos relevantes y procesarlos para
responder en consecuencia.

- Normoprosexia:Atención normal
- Hipoprosexia: Atención disminuida. Hay que llamarlo varias veces y estimularlo.
- Hiperprosexia: Aumento de la atención, gran concentración de la actividad mental sobre un estímulo u objeto. Se
distrae y salta de un estimulo a otro.

6. VOLUNTAD
La voluntad es el aspecto de la personalidad que impulsa al individuo a la acción. Esta actividad voluntaria implica un
propósito y una intención, por lo cual se ejecuta la forma consciente y va con frecuencia asociada a efectos intensos.

- Normobulia: Es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a cabo una acción con conclusión
eficaz de la misma.
- Abulia: Es la pérdida de voluntad absoluta.
- Hipobulia: Es la disminución de la voluntad a través de los procesos de inhibición de una actividad, es un estadio
de inactividad menor que la abulia. Está desganado.
- Hiperbulia: Es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas aumentadas. Hce muchas cosas a
la vez.

En los ultimos 3 puntos: movimiento, atención y voluntad el paciente BIPOLAR en fase MANIÁCA suele tener todo en
HIPER (hipercinético, hiperbúlico e hiperprosexico) y los pacientes con DEPRESIÓN son todo en HIPO (hipocinético,
hiporposexcico e hipobúlico)

7. LENGUAJE
- Lenguaje entendemos un sistema de códigos con cuya ayuda se designan los objetos del mundo exterior, sus
acciones, cualidades y relaciones entre los mismos.
- El lenguaje humano se basa en la capacidad de los seres humanos para comunicarse por medio de signos.
Principalmente lo hacemos utilizando el signo lingüístico.
- Expresión de ideas o pensamientos a través de la palabra o de sonidos articulados o inarticulados (lenguaje oral),
de signos gráficos convencionales (escritura), o mediante ademanes y gestos (mímica) que permite la relación y el
entendimiento entre las personas.

Se evalúa
- Idioma.
- Timbre de voz (bajo en depresión y adicción)
- Dicción.
- Velocidad del lenguaje:
o Normolalia (normofasia).
o Bradilalia (bradifasia): Lentitud anormal de emitir palabras.
o Taquilalia (taquifasia): Trastorno del habla donde el individuo habla muy deprisa y por lo general estas
personas confunden las sílabas o acortan las palabras.

Alteraciones del Lenguaje

• Disartria: Dificultad para la articulación de las palabras de determinadas letras (lesiones o afección tóxica de los
centros nerviosos o de los nervios periféricos, E. alcohólica, I. drogas y en la parálisis general progresiva
• Anartria: El paciente tan sólo puede emitir un gorjeo (ACV, sífilis SNC y T. cerebrales)
• Dislalia: Defecto de pronunciación de las palabras por dificultad en la emisión del sonido (a lesiones sistemas
pontocerebelosos, bulbares o T. congénitos del desarrollo o a malos aprendizajes tempranamente adquiridos)
• Afasia: Imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito.
• Verborrea (logorrea): Exageración del lenguaje hablado por aumento de su productividad (excitaciones
psicomotrices y en las crisis maníacas, embriaguez alcohólica)
• Mutismo: Ausencia del lenguaje hablado (depresión, esquizofrenia catatónica, en la simulación, en los delirantes)
• Musitación: Movimientos de labios sin expresión de sonido, murmuración constante (esquizofrénicos, autistas)
• Soliloquio: Voz alta acompañándose de ademanes gestos (contenidos alucinatorios). Habla solo.
• Neologismos: Inventadas o condensadas (pacientes esquizofrénicos y es la expresión de conceptos delusionales;
en deficientes mentales)
• Ecolalia: Repetición no intencionada de palabra dirigida interlocutor (catatónicos, pacientes estuporosos y
orgánico cerebrales) (Ej: te dicen buenos días Sra Patricia y tu respondes buenos días Sra Patricia bien y usted)
• Logoclonía: Repetición múltiple y compulsiva de última sílaba de las palabras.
• Coprolalia: Empleo incontrolable de palabras obscenas (E. de Gilles de la Tourette y en algunos T. de
personalidad. Síndrome de Bad Bunny
• Verbilocuencia: Uso innecesario de rebuscadas palabras (hipomaníacos, dementes incipientes y personalidad
histriónica)
• Oligofasia: Pobreza cantidad palabras utilizadas formas gramaticales (deficientes mentales y dementes
incipientes)
• Verbigeración: Repetición frecuente y anormal vocablo frase corta que se intercala en el discurso
(esquizofrénicos y deficientes mentales). Poco común.

Más comunes: coprolalia, ecolalia, neologismos,

8. PENSAMIENTO
Curso del pensamiento:
- Coherente
- Disgregado
o Asociación laxa, distante e ilógica que torna incomprensible su sentido.
- Fuga de ideas
o Pierde la dirección hacia la meta inicial.

Velocidad del pensamiento:

- Normopsiquia: Pensamiento normal.
- Taquipsiquia: Pensamiento rápido.
- Bradipsiquia: Pensamiento lento.

Contenido del pensamiento:

- Ideas delirantes. – ideas fuera de la realidad pero para el paciente son ciertas
- Ideas suicidas – vida no tiene sentido
- Ideas depresivas, de minusvalía o de culpa – propias de la depresion
- Ideas obsesivas – fuera de la realidad pero que el paciente reconoce estan fuera de la realidad.

Ideas delirantes:
- Ideas fuera de la realidad, irrefutables, que el individuo da como ciertas.
- Las características principales de éstos son para Jaspers las siguientes:
o Son de certeza subjetiva incomparable, o sea el sujeto las afirma con una convicción extraordinaria.
o No son influenciables por la experiencia, ni por las conclusiones irrefutables.
o Su contenido es imposible. En otras palabras, las ideas delirantes son apodícticas, incorregibles y absurdas.

Ideas delirantes:
- De daño o paranoides – todo el mundo quiere hacerles daño
- De grandeza o megalomaníacas – piensan que son cosas que realmente no son
- De referencia – piensan que todo el mundo habla mal de ellos
- De robo de pensamiento – dicen que le roban las ideas de la cabeza
- De inserción de pensamiento – me meten ideas a la cabeza
- De transmisión de pensamiento – todo el mundo sabe lo que pienso

Las 3 ultimas son muy propias de esquizofrenia.

9. FUNCIÓN SENSOPERCEPTUAL
Alucinación: Es una percepción que no corresponde a ningún estímulo externo.
- Auditivas – escucha voces, suelen ser desagradables
- Visuales – ve cosas que no están ahí
- Táctiles – sienten cosas que no existen
- Olfatorias – huelen cosas que no existen, indica lesión cerebral, común en epilepsia
- Gustativas – sienten sabores imaginarios, indica lesión cerebral, comun en epilepsia.

Persona psicótica = ideas delirantes y alucinaciones.

10. HUMOR Y AFECTO

Sentimientos:
- Se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos.
- Ejemplos: orgullo, celos, amor, vergüenza, etc.

Emociones
- Son también estados afectivos que aparecen de manera brusca, más o menos violenta, pero de pasajera duración.
- Ejemplos: Miedo, cólera y angustia son considerados como típicos ejemplos de emociones.

Estado de ánimo (humor)

- Es la manifestación afectiva prevalente y subjetiva que domina y colorea la experiencia total de un individuo en
un momento dado
- Indicaría el equilibrio que existe entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en que las
circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del sujeto.

• Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lógica del organismo ante lo nuevo y lo no estructurado,
muchas veces necesaria (mientras no desorganice la conducta)
 • Tristeza. Sentimiento desagradable, penoso y aflictivo.
• Depresión. Síndrome que tiene como síntomas cardinales a la tristeza o al estado de ánimo venido a menos,
dificultad para elaborar el pensamiento, a la identificación motora.
• Alegría. Sentimiento agradable de bienestar y satisfacción.
• Manía o síndrome maníaco. Estado anímico de inestable euforia con elación, la presión para verbalizar que
pueda llegar al pensamiento ideofugal.
• Apatía. Incapacidad, prolongada, para experimentar sentimientos.
• Ambitimia o ambivalencia afectiva. Adjudicación de sentimientos o emociones opuestos, aparentemente
irreconciliables. Decirle a una persona que la amas y que la odias.
• Paratimia: discordancia o incongruencia ideoafectivas. Digo algo feliz, pero me voy llorando.
• Labilidad emocional. Presencia de rápidos y a veces contradictorios cambios emocionales (falta de resolución).
Oscilaciones del humor, esta triste, y luego llora y luego se ríe.
• Eutimia: estado de ánimo normal.

11. FUNCIONES INTELECTUALES

- Se exploran con cálculos simples.
- Se miden por pruebas psicométricas.
- Se hace un estimado de lo que se trata, se ponen sumas y restas para medir si el paciente puede hacer los cálculos
o no.

12. ABSTRACCIÓN
- Se le da al paciente un refrán para que explique.
- Se usa para medir la capacidad de análisis del paciente.
- Cuando el paciente esta psicotico, tiene retraso mental o demencia se puede perder la abstracción.

13. JUICIO CRÍTICO

- Es un proceso que se propone analizar, entender o evaluar la manera en la que se organizan los conocimientos
que pretenden interpretar y representar el mundo, en particular las opiniones o afirmaciones que en la vida
cotidiana suelen aceptarse como verdaderas.

14. CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD

- Si el paciente reconoce o no su padecimiento.
- En salas de psiquiatría, de cada 10 paciente si a caso 2 reconocen su enfermedad.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Se detallan aquí los posibles diagnósticos que se sospechan.
 CLASE 2 – “CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES”

2 principales clasificaciones: ICD-10 (de la OMS) y el DSM-5 (de la APA – asociación psiquiátrica americana)

Clasificar: proceso por el cual se reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos
criterios establecidos con uno o más propósitos.

- Existe una predilección humana natural de clasificar y ordenar en categorías para

entenderlas y facilitar su predictibilidad.
- Los sistemas de clasificación son fundamentales en todas las ciencias ya que
contienen los conceptos en los que se basa la teoría.
- Los códigos pueden ser con letras, números o ambas.
- Por eso la clasificación de las enfermedades (nosología) ha sido parte
fundamental de la teoría y practica de la medicina.
- ICD-10 o CIE-10 se maneja en Panamá, China, Europa, en todo el mundo.

CLASIFICACIÓN
- En medicina: la clasificación de las enfermedades se encuentra en constante cambio, al igual que el conocimiento
de las mismas.
- En psiquiatría: el conocimiento de la función cerebral y cómo está influenciada por el ambiente y otros factores se
está haciendo cada vez más complejo.

Permite:
ü Tener una base conceptual sobre la cual ubicar lo que se está observando – ubicar un diagnóstico.
ü Facilitar la comunicación entre la comunidad médica, científica y con los pacientes.
ü Facilitar la toma de decisiones acerca de tratamientos.
ü Predecir la evolución, hacer pronósticos, medir cambios y tomar registros.
ü Facilitar los métodos de investigación, establece métodos estándar.

UTILIDADES:
ü Utilidad clínica.
ü Utilidad para la investigación.
ü Validez diagnóstica.
ü Utilidad estadística.
ü Manejos administrativos.
ü Políticas de salud o económicas.
o Si en un lugar se sufre bastante de depresión, se va a invertir más en esta y así.
ü Propósito forense.
ü Relevancia teórica.

HISTORIA
- Inicia desde los griegos.
- En EEUU, en 1880 se diferenciaron 7 categorías de trastorno mental (era la clasificación más famosa):
1. Manía 5. Demencia
2. Melancolía 6. Dipsomanía
3. Monomanía 7. Epilepsia
4. Paresia
Las clasificaciones han venido, desde entonces, sucediéndose, ampliándose, perfeccionándose, hasta llegar a las CIE y
DSM, que son creaciones del siglo XX.

- Primera revisión (CIE-1) se llevó a cabo en París en 1900.

- La CIE-5 (1938), en su sección VI: Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos incluyó 4
subcategorías de enfermedades mentales:
 1. Deficiencia mental.
2. Esquizofrenia.
3. Psicosis maniaco-depresiva.
4. Otras

- La OMS, creada en 1948, asumió la revisión de la CIE-6, cubriendo morbilidad además de mortalidad.
- Aparece la Sección V de Trastornos mentales, psiconeuróticos y de personalidad.
- Las siguientes ediciones fueron incorporando nuevas categorías diagnósticas, de acuerdo con los avances de la
Psiquiatría:
o CIE-7 (1955)
o CIE-8 (1965)
o CIE-9 (1978)
o CIE-10 (1992) – es una clasificación que incluye a todas las enfermedades que existen, no solo
psiquiatricas (hay infectología, medicina interna, ginecología, etc) – cada una tiene una sección, la de
psiquiatría es la #5 (V).

- El mapa conceptual es cómo ha ido evolucionando.

- En EEUU deciden hacer una clasificación exclusiva para psiquiatría y la APA comienza a desarrollar los DSM. El otro
año (2022) debe salir el DSM-6. Esta clasificación, a diferencia del CIE-10, es exclusiva de psiquiatria.
- En Panamá se utiliza el CIE-10!!

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN ACTUALES EN LAS ENFERMEDADES MENTALES

- CIE-10 -> Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), capítulo V. (1992)
o Clasifica enfermedades médicas y trastornos mentales simultáneamente.
o El CIE-11 ya está listo pero por pandemia no se ha dado su diseminación.
- DSM-5 -> Quinta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V) en 2014, a cargo de
la Asociación Psiquiátrica Americana (APA).
o Especializado en clasificar trastornos mentales (no personas).

Objetivos:
- Proporcionar descripciones claras de las diferentes categorías diagnósticas.
- Con el fin de que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar, intercambiar información y tratar
los distintos trastornos mentales.

CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES (CIE 10)

- Desarrollada por la OMS
- Aprobada para Panamá y latinoamerica
- Incluye no solo trastornos mentales, también otras enfermedades y estados patológicos.
- Destinada principalmente a informar sobre las estadísticas nacionales de morbilidad y mortalidad de manera
uniforme. *Ej. Cuales son los casos de infarto al miocardio de cada país, de depresión etc.
Carácterísticas generales (CIE-10 sección 5):
- Tiene 21 capítulos, cada uno con sus grupos
- Cada uno de los padecimientos/trastornos está identificado por una letra.
- La letra U se utiliza para investigación.
- Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales, así como también las
características clínicas secundarias.
- Los trastornos se agrupan en bloques de acuerdo a la semejanza diagnóstica o un tema principal común.
- Clasificación muy operativa y de fácil manejo.
- Categorías que antes estaban separadas aparecen ahora juntas: Trastornos afectivos y de causa orgánica. También
hay otras que han separado.
- En la CIE-10 los códigos numéricos de la CIE-9 han sido sustituidos por un sistema alfanumérico: una letra seguida
de dos números.
- Así resulta una clasificación mucho más amplia que puede permitir esa inclusión o variación de categorías sin
necesidad de modificar su estructura.
- En cuanto al capítulo V en la CIE-10, está en la F (va del F00-F99); muchas de estas categorías no se utilizan en
previsión de esos posibles cambios.
o Ejemplos:
§ F20: Esquizofrenia.
§ F20.0: Esquizofrenia paranoide.
§ F20.00: Esquizofrenia paranoide, continua.
§ F20.05: Esquizofrenia paranoide, remisión completa.

- Además se ha aumentado la atención a enfermedades importantes en la práctica general como los trastornos
neuróticos, somatoformes, relacionados con el estrés, de la personalidad.
- En el campo de la Psiquiatría Infantil (paidosiquiatría) se ha extendido el número de categorías que ahora ocupan
dos bloques (F8 y F9) de la clasificación.
- En el abuso de sustancias se han introducido cambios estructurales con finalidad epidemiológica, anteponiendo el
tóxico al síndrome clínico en el código alfanumérico.

Z: dificultades legales. U: situaciones especiales. En el cap 11 y 12 está lo que no se clasifica en otros sitios.

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO (capítulo 5 — F00–F99)

Ø F00–F09 — Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos (demencias – este término
probabemente vaya a cambiar en el CIE-11 y se llamen trastornos neurocognitivos)
Ø F10–F19 — Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas.
Ø F20–F29 — Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes
 Ø F30–F39 — Trastornos del humor [afectivos]
Ø F40–F48 — Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos
(relacionados con ansiedad)
Ø F50–F59 — Síndromes del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos
Ø F60-F69 — Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
Ø F70–F79 — Retraso mental
Ø F80–F89 — Trastornos del desarrollo psicológico
Ø F90–F98 — Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez y en la
orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos
Ø F99 — Trastorno mental no especificado

F00-F09
“Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos”
F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga.
F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer.
F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias
F00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz.
psicotropas sin especificación
F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío.
F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta.
F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción
F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin
cerebral o a enfermedad somática
especificación.
F06.0 Alucinosis orgánica.
F06.1 Trastorno catatónico orgánico.
F01 Demencia vascular.
F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme)
F01.0 Demencia vascular de inicio agudo.
orgánico.
F01.1 Demencia multi-infarto.
F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgánicos.
F01.2 Demencia vascular subcortical.
F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico.
F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical. F01.8 Otras
F06.5 Trastorno disociativo orgánico.
demencias vasculares.
F06.6 Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico.
F01.9 Demencia vascular sin especificación.
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve.
F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesión o
F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar.
disfunción cerebral o a enfermedad somática.
F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick.
F06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción
F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. F02.2
cerebral o a enfermedad somática sin especificación.
Demencia en la enfermedad de Huntington.
F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson.
F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento
F02.4 Demencia en la infección por VIH.
debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.
F02.8 Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro
F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad.
lugar.
F07.1 Síndrome post-encefalítico.
F07.2 Síndrome post-conmocional.
F03 Demencia sin especificación.
F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del
comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción
F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u
cerebral.
otras sustancias psicotropas.
F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento
debido a enfermedad, lesión o disfunción cerebral sin
F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias
especificación.
psicotropas
F05.0 Delirium no superpuesto a demencia.
F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin
F05.1 Delirium superpuesto a demencia.
especificación.

F10-F19
“Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas”
F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas.
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.
F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides.
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides.
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos.
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína.
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína).
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos.
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco.
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles.

F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.
F19.0 Intoxicación aguda.
F19.1 Consumo perjudicial.
F19.2 Síndrome de dependencia.
F19.3 Síndrome de abstinencia.
F19.4 Síndrome de abstinencia con delirium.
F19.5 Trastorno psicótico.
F19.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas.
F19.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
F19.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
F19.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.

F20-F29
“Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes”
F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios.
ideas delirantes. F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de
F20 Esquizofrenia. esquizofrenia.
F20.0 Esquizofrenia paranoide. F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de
F20.1 Esquizofrenia hebefrénica esquizofrenia.
F20.2 Esquizofrenia catatónica. F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada. F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas
F20.4 Depresión post-esquizofrénica. delirantes.
F20.5 Esquizofrenia residual. F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios.
F20,6 Esquizofrenia simple. F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación.
F20.8 Otras esquizofrenias.
F20.9 Esquizofrenia sin especificación. F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas.
- Al final el tratamiento es el mismo, quizás esto cambie y se
clasififique como una sola esquizofrenia. F25 Trastornos esquizoafectivos.
F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco.
F21 Trastorno esquizotípico F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes. F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos.
F22.0 Trastorno de ideas delirantes. F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación.
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos.
especificación. cia.
F05.1 Delirium superpuesto a demencia. F29 Psicosis no orgánica sin especificación.

F30-39
“Trastornos del humor [afectivos]”
F30-39 Trastornos del humor (afectivos) F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
F30 Episodio maníaco. F32.8 Otros episodios depresivos.
F30.0 Hipomanía. F32.9 Episodio depresivo sin especificación.
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos.
F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F33 Trastorno depresivo recurrente.
F30.8 Otros episodios maníacos. F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F30.9 Episodio maníaco sin especificación. F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual
moderado.
F31 Trastorno bipolar. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin
F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco. síntomas psicóticos.
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave
psicóticos. con síntomas psicóticos.
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.
psicóticos. F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.
F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación.
moderado.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes.
síntomas psicóticos. F34.0 Ciclotimia.
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con F34.1 Distimia — en el DSM-5 ete nombre cambia.
síntomas psicóticos. F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto. F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin
F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión. especificación.
F31.8 Otros trastornos bipolares. F38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F31.9 Trastorno bipolar sin especificación. F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
F32 Episodios depresivos. F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos).
F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado. F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación
F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.

F40-F49
“Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos”
- Incluye el famoso termino de neurosis (neurosis de ansiedad y depresiva), que es antiguo. Es heredado de Freud.
Probablemente desaparezca en las siguientes ediciones; se refiere a los trastornos de ansiedad y estrés.
- Trastorno obsesivo compulsivo probablemente se saque de esta clasificación y se convierta en una clasificación
aparte.
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones F44 Trastornos disociativos (de conversión).
estresantes y somatomorfos. F44.0 Amnesia disociativa.
F40 Trastornos de ansiedad fóbica F44.1 Fuga disociativa.
F40.0 Agorafobia. F44.2 Estupor disociativo.
F40.1 Fobias sociales. F44.3 Trastornos de trance y de posesión.
F40.2 Fobias específicas (aisladas). F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad.
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. F44.5 Convulsiones disociativas.
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación. F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.
F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.
F41 Otros trastornos de ansiedad. F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión).
F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica). F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo. F45 Trastornos somatomorfos.
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad. F45.0 Trastorno de somatización.
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados. F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación. F45.2 Trastorno hipocondríaco.
F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo. F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
obsesivas. F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales
obsesivos). F48 Otros trastornos neuróticos.
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. F48.0 Neurastenia.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos. F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación. F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados.
F48.9 Trastorno neurótico sin especificación.
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación.
F43.0 Reacción a estrés agudo.
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático.
F43.2 Trastornos de adaptación.
F43.8 Otras reacciones a estrés grave.
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación.
F50-F59
“Síndromes del comportamiento asociados a alteraciones fisiológicas y factores físicos”
- Disfunciones fisiológicas, incluyendo los trastornos alimentarios, del sueño y sexuales (como la dispareunia:
relaciones sexuales en mujeres dolorosas, vaginismo, etc)
- Trastornos relacionados al puerperio.
- Trastornos por uso de drogas que no crean dependencia: personas que comen papel, masilla, pintura, etc.
- Los trastornos que no tienen clasificación siempre van al final, tipo que sabemos que son trastornos de
comportamiento, pero no sabemos de que tipo, entran aquí, pero al final. Aplica para todas las calisifaciones.

F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a F52 Disfunción sexual no orgánica.

disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual.
F50 Trastornos de la conducta alimentaria. F50.0 Anorexia F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
nerviosa. F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F50.1 Anorexia nerviosa atípica. F52.3 Disfunción orgásmica.
F50.2 Bulimia nerviosa. F52.4 Eyaculación precoz.
F50.3 Bulimia nerviosa atípica. F52.5 Vaginismo no orgánico.
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. F52.6 Dispareunia no orgánica.
F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas. F52.7 Impulso sexual excesivo.
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria. F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin trastornos orgánicos.
especificación. F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno
orgánico.
F51 Trastornos no orgánicos del sueño.
F51.0 Insomnio no orgánico. F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio
F51.1 Hipersomnio no orgánico. no clasificados en otro lugar.
F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia. F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio
F51.3 Sonambulismo. no clasificados en otro lugar leves.
F51.4 Terrores nocturnos. F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio
F51.5 Pesadillas. no clasificados en otro lugar graves.
F51.8 Otros trastornos no orgánicos del sueño. F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en
F51.9 Trastorno no orgánico del sueño de origen sin otro lugar.
especificación. F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio,
sin especificación.

F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o

enfermedades clasificados en otro lugar. F55 Abuso de sustancias
que no producen dependencia.

F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones

fisiológicas y a factores somáticos sin especificación.
F60-F69
“Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos”
- Trastornos de personalidad y de control de impulsos como las personas con piromanía (juegan con fuego),
ludópatas (son chingueros), trastornos de identificación sexual que son travestis y transexuales, fetichismo,
pedofilia, trastornos de maduración sexual y otros problemas de personalidad relacionados a otras cosas que no
se puede clasificar en ningún subgrupo.
F60-69 Trastornos de la personalidad y del F64 Trastornos de la identidad sexual.
comportamiento del adulto. F64.0 Transexualismo.
F60 Trastornos específicos de la personalidad. F64.1 Transvestismo no fetichista.
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad. F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad. F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual.
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad. F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificación.
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la
F65 Trastornos de la inclinación sexual.
personalidad. F60.4 Trastorno histriónico de la F65.0 Fetichismo.
personalidad. F65.1 Transvestismo fetichista. F65.2 Exhibicionismo.
F60.5 Trastorno anancástieo de la personalidad. F65.3 Escoptofilia (voyeurismo). F65.4 Paidofilia.
F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la F65.5 Sadomasoquismo.
personalidad. F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual.
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad. F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual.
F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad. F65.9 Trastorno de la inclinación sexual sin especificación.
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación.
F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo
F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la y orientación sexuales.
personalidad. F66.0 Trastorno de la maduración sexual.
F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad. F66.1 Orientación sexual egodistónica.
F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no F66.2 Trastorno de la relación sexual.
clasificables en F60 ó F62. F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación.
F62 Transformación persistente de la personalidad no
atribuible a lesión o enfermedad cerebral. F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento
F62.0 Transformación persistente de la personalidad tras del adulto.
experiencia catastrófica. F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos.
F62.1 Transformación persistente de la personalidad tras F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o
enfermedad psiquiátrica. invalideces somáticas o psicológicas (trastorno ficticio).
F62.8 Otras transformaciones persistentes de la F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento
personalidad. del adulto especificados.
F62.9 Transformación persistente de la personalidad sin
especificación. F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del
adulto sin especificación.
F63 Trastornos de los hábitos y del control de los
impulsos.
F63.0 Ludopatía.
F63.1 Piromanía.
F63.2 Cleptomanía.
F63.3 Tricotilomanía.
F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los
impulsos.
F63.9 Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos
sin especificación.
F70-F79 – “Retraso Mental”
- Es un diagnostico meramente psicológico.
- Se mide a través del IQ (coeficiente intelectual) de una persona y se puede clasificar en: leve, moderado o produndo.
F70-79 Retraso mental.
F70 Retraso mental leve.
F71 Retraso mental moderado.
F72 Retraso mental grave.
F73 Retraso mental profundo.
F78 Otros retrasos mentales.
F79 Retraso mental sin especificación.
F80-F89
“Trastornos del desarrollo psicológico”
- A partri de esta clasificación hablamos de paidopsiquiatría (niños y jóvenes)
- Se incluye autismo

F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico. F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor.
F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del
lenguaje. F83 Trastorno específico del desarrollo mixto.
F80.0 Trastorno específico de la pronunciación.
F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje. F84 Trastornos generalizados del desarrollo.
F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau- F84.0 Autismo infantil.
Kleffner). F84.1 Autismo atípico.
F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del F84.2 Síndrome de Rett.
lenguaje. F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos
especificación. estereotipados. F84.5 Síndrome de Asperger.
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación.
escolar.
F81.0 Trastorno específico de la lectura. F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico.
F81.1 Trastorno específico de la ortografía.
F81.2 Trastorno específico del cálculo. F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación.
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje
escolar.
F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje
escolar.
F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin
especificación.
F90-F99
“Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez y en la orgánicos,
incluidos los trastornos sintomáticos”
- Trastornos hipercinéticos y el deficit de atención, disociales, de las emociones de la infancia, tics, enuresis.

F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual
de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. en la infancia y adolescencia.
F90 Trastornos hipercinéticos. F94.0 Mutismo selectivo.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención. F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo.
F90.1 Trastorno hipercinético disocial. F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido.
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos. F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación. adolescencia.
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y
F91 Trastornos disociales. adolescencia sin especificación.
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. F91.1
Trastorno disocial en niños no socializados. F95 Trastornos de tics.
F91.2 Trastorno disocial en niños socializados. F95.0 Trastorno de tics transitorios.
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista. F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios.
F91.8 Otros trastornos disociales. F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados
F91.9 Trastorno disocial sin especificación. (síndrome de Gilles de la Tourette). F95.8 Otros trastornos de tics.
F95.9 Trastorno de tics sin especificación.
F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos.
F92.0 Trastorno disocial depresivo. F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos. comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin F98.0 Enuresis no orgánica.
especificación. F98.1 Encopresis no orgánica.
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. F98.3
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en Pica en la infancia.
la infancia. F98.4 Trastorno de estereotipias motrices.
F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia. F98.5 Tartamudeo (espasmofemia).
F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia. F98.6 Farfulleo.
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia. F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos. la infancia y adolescencia especificados.
F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia. F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de
F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin
especificación. especificación.

F99 Trastorno mental sin especificación.

 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
DSM
- Es una clasificación más amigable que el CIE, además es especifico para psiquiatría, es práctico porque las
descripciones son puntuales.
- El DSM es la clasificación oficial de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA).
- Se han publicado 5 ediciones:
o DSM I: 1952
o DSM II: 1968
o DSM III y DSM-III-R: 1980 y 1987
o DSM 4 y DSM-4-TR: 1994 y 2000
- Es el sistema de codificación psiquiátrica oficial usado en Estados Unidos.
- Desde la publicación del DSM-IV, y con el DSM-V, se pretende aportar una clasificación basada más que nunca en la
evidencia empírica, que aumente la compatibilidad con la CIE-10 de la OMS.
- El trabajo en ambas clasificaciones ha sido simultáneo y de constante colaboración, de forma que todas las categorías
del DSM-IV están incluidas en la CIE-10, aunque no todos los de ésta lo están en la clasificación de la APA.
- La clasificación internacional que viene probablemente se parezca más al DSM5

Enfoque descriptivo:
- Intenta describir las manifestaciones de los trastornos mentales.
- Rara vez se propone explicar como sobrevienen las alteraciones
- Las definiciones consisten habitualmente en descripciones del cuadro clínico.

Criterios diagnósticos:
- Para cada trastorno mental concreto se proporcionan los criterios diagnósticos especificados.
- Incluyen una lista de características que han de estas presentes para hacer el diagnóstico y aumentan la fiabilidad de
este proceso.

Descripción sistemática:
- Describe sistemáticamente cada trastorno según sus características asociadas:
o Rasgos específicos relacionados con la edad, la cultura y el sexo;
o Prevalencia, la incidencia y el riesgo; la evolución;
o Complicaciones; los factores que predisponen; el modelo familiar
o Diagnóstico diferencial.
- No pretende ser un libro de texto, no se hacen referencias teóricas a las causa, manejo o tratamiento.

Estadístico:
- El hecho de que los diagnósticos estén codificados, recortados, identificados facilita la recolección de datos y la
recuperación y compilación de información estadística.

El Comité de Nomenclatura y Estadística de la Asociación Psiquiátrica Americana (fundada en 1844), publicó en 1952 la
primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-I).
- Desde entonces se han publicado otras cinco: DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM -
IV-TR (2002) que intenta ser compatible con el CIE-10, y el DSM-V (2014).

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL DSM5

Tiene más patologías y las han separado más

1. Trastornos del neurodesarrollo – autismo y asperger 12. Trastornos disociativos (persona se separa de la
situación)
2. Trastornos de la eliminación – enuresis y encopresis 13. Trastornos de la alimentación
3. Trastornos neurocognitivos – demencia (ahora deterioro 14. Disfunciones sexuales
cognitivo)
4. Trastornos relacionados con sustancias y otras 15. Trastornos parafílicos – fetishismo, pedofilia, etc.
adicciones (adicciones)
5. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 16. Disforia de género
6. Trastornos depresivos 17. Trastornos del sueño vigilia
7. Trastornos bipolares y trastornos asociados 18. Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de
la conducta – paidopsiquiatria principalmente
8. Trastornos de ansiedad (ya no más neurosis) 19. Trastornos de la personalidad
9. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos asociados 20. Otros trastornos mentales
10. Trastornos relacionados con el trauma y estresores (por 21. Trastornos del movimiento inducidos por la
ejemplo, efectos de la pandemia) medicación
11. Trastorno por síntomas somáticos y trastornos asociados 22. Otras condiciones que pueden ser objeto de
atención clínica

REGISTRO NO AXIAL Y MULTIAXIAL

- Los autores del DSM describen básicamente dos formas de utilizar el Manual con fines diagnósticos:
• La evaluación multiaxial.
• La evaluación mediante un formato no axial.

Evaluación No Axial
- Es la que se utiliza ahora
- Simplemente enumerar los diagnósticos apropiados
- Siguiendo la norma general de registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades médicas y
otros factores en cuanto sean relevantes a los fines de la asistencia y tratamiento del sujeto.

Diagnóstico Multiaxial
- Es la que se utilizaba antes
- Una característica especialmente relevante de los DSM´s es la existencia de distintos ejes de evaluación que
proporcionan información independiente para una valoración más global de cada caso.
- Cuando no se tenía alguno de los EJEs se dejaba en blanco

SISTEMA MULTIAXIAL
Eje I: Síntomas clínicos y otras - Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención
condiciones que merecen clínica.
atención o tratamiento. o Se ubica el diagnóstico principal o el motivo de la consulta.
Esquizofrenia, bipolaridad, depresión
Eje II: Trastorno de la - Trastornos de la personalidad o retraso mental.
personalidad. Retraso mental o En este eje van los trastornos de la personalidad y el retraso mental.
o Este eje II también puede usarse para consignar mecanismos de defensa y
características desadaptativas de la personalidad.
Ambos (personalidad o retraso mental) pueden afectar los diagnósticos del eje 1.
Eje III: Trastornos y estados - Enfermedades médicas.
físicos. o Aquí incluiremos toda enfermedad médica que puede ser relevante para la
comprensión o el abordaje del trastorno mental del individuo.
Este es una de las razones por las que se elimino este formato, porque las
enfermedades psiquiatricas tambien son enfermedades médicas.
Eje IV: Problemas psicosociales - Problemas psicosociales y ambientales
y ambientales. o Consignaremos aquí los problemas psicosociales y ambientales que
puedan afectar el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de los
trastornos mentales indicado en los ejes I y II.
- Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
- Problemas relativos al ambiente social.
- Problemas relativos a la enseñanza.
- Problemas laborales.
 - Problemas de vivienda.
- Problemas económicos.
- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
- Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen.
- Otros problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Escala de evaluación - Escala de evaluación global del sujeto.
global del sujeto (Escala GAF). o Registra la evaluación de la actividad global del sujeto.
o Escala GAF (Global Assessment of Functioning). Mide el funcionamiento del
paciente.
o 100 es lo major y 0 es lo peor
o Debe aplicarse al momento presente y de forma opcional a otro periodo de
tiempo.
o Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un
hipotético continuum que va de salud/enfermedad.
o No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas.
o Aquí se incluye la opinión del clínico respecto del nivel general de actividad
del sujeto, lo que permite planear el tratamiento y predecir su evolución

ESCALA DE EVALUACIÓN GLOBAL DEL SUJETO (GAF)

100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su
vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
90-81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las
áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente
satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional
con miembros de la familia).
80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar);sólo existe una ligera
alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
70-61 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social,
laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60-51 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o
dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con
compañeros de trabajo o de escuela).
50-41 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración
grave en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
40-31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico,
oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones
familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos,
abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es
desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
30-21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o existe una alteración grave de la
comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama
todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
20-11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa
manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la
higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación
(p. ej., muy incoherente o mudo).
10-1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad
persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de
muerte.
0 Información inadecuada
 Ejemplos de resgitro no axial y ejemplo de reistro mutiaxial.
REGISTRO NO AXIAL
F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos
F10.1 Abuso de alcohol
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia
Frecuente uso de la negación

REGISTRO MULTIAXIAL
EJE I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos
F10.1 Abuso de alcohol
EJE II F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia
Frecuente uso de la negación
EJE III Ninguno
EJE IV Amenaza de pérdida de empleo
EJE V EEAG= 35 (actual)

TRASTORNO MENTAL
- El uso mismo del término "trastorno mental" se discute porque perpetúa la distinción entre mental y orgánico que
se ha intentado evitar a lo largo del manual.
- Se ha sustituido la categoría "Trastorno mental orgánico" por "Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros
trastornos cognoscitivos", y en la versión en lengua inglesa las enfermedades médicas son "condiciones médicas
generales". Hoy en día se sabe q todos los trastornos mentales afectan el cerebro, ya no se usa el termino “orgánicos”.

Hay otros tastornos que son clasificados en el CIE-10 (Clasificación de la OMS – es de TODAS las enfermedades, y el capitulo
5 es el de psiquiatría). Los cuadros siguientes tienen dichos trastornos. DSM = de Estado Unidos – solo psiquiatría. Son
utiles desde el punto de vista clasificatorio. CIE-10 es el acpetado aquí en Panamá.

Problemas relacionados con el abuso o la negligencia Problemas de relación:

(abusos físicos y sexuales): - Z63.7 Problema de relación asociado a un trastorno
- T74.1 Abuso físico del niño mental o a una enfermedad médica
- T74.2 Abuso sexual del niño - Z63.8 Problemas paterno-filiales
- T74.0 Negligencia de la infancia - Z63.0 Problemas conyugales
- T74.1 Abuso físico del adulto - F93.3 Problemas de relación entre hermanos
- T74.2 Abuso sexual del adulto - Z63.9 Problema de relación no especificado

Trastornos motores inducidos por medicamentos: Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención
- G21.1 Parkinsonismo inducido por neurolépticos clínica:
- G21.0 Síndrome neuroléptico maligno - Z91.1 Incumplimiento terapéutico
- G24.0 Distonía aguda inducida por neurolépticos - Z76.5 Simulación
- G21.1 Acatisia aguda inducida por neurolépticos - Z72.8 Comportamiento antisocial del adulto
- G24.0 Discinesia tardía inducida por neurolépticos - Z72.8 Comportamiento antisocial en la niñez o
- G25.1 Temblor postural inducido por adolescencia
neurolépticos - R41.8 Capacidad intelectual límite
- G25.9 Trastorno motor inducido por - R41.8 Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad
medicamentos no especificado - Z63.4 Duelo
- T88.7 Efectos adversos de los medicamentos no - Z55.8 Problema académico
especificados - Z56.7 Problema laboral
- F93.8 Problema de identidad
- Z71.8 Problema religioso o espiritual
- Z60.3 Problema de aculturación
- Z60.0 Problema biográfico
 CLASE 3 – “URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS”

Definición:
- Situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta, están alterados hasta el punto de ser
en tal grado disruptiva (rompen con el orden, conductas habituales realidad).
- Cuando un paciente se presenta así en una sala, urgencias o consulta externa genera una demanda de atención y
resolución asistencial psiquiátrica inmediata, por parte del paciente, la familia, los amigos, otros especialistas del
cuarto de Urgencias, una orden judicial (estos pueden remitir al paciente para que sea tratado en estas
circunstaciones).
- Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación (al
estés)).
- Implican riesgo de daño personal o interpersonal/ a terceros (agresión, suicidio, homicidio).
- Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio) – cuando presenta ideas delirantes
y/o alucinaciones, o cuando presenta SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO donde el paciente está tan desorganizado y
confundido que se puede quitar las cosas (venoclisis, cateter, etc).

ELEMENTOS EN EL ABORDAJE DE UNA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

PACIENTE AMBIENTE HUMANO AMBIENTE FÍSICO MÉDICO
Con su cuadro clínico Debe ser evaluado en Debe ser examinado por Como experto, habrá de
requerirá de estudio su influencia para la el medico para identificar resolver la urgencia. La
cuidadoso, exámenes acción procedente. peligros o facilidades competencia profesional
pertinentes y el tratamiento potenciales. del médico y personalidad
necesario. Se debe evaluar cómo jugarán un papel decisivo
las personas que lo Hay que evaluar donde se para decidir el
Cuando llega px con cambios rodean influyen en la desenvuelve el individuo e tratamiento.
en conducta, confundido, agitación del paciente. identificar si el ambiente
trastorno emocional debe Hay casos donde hijos donde se encuentra hay
hacerse HISTORIA CLÍNICA llegan como los algún riesgo. Ej. Px suicida
completa y exámenes. No “descompensados” que es policía (maneja
todos los px agitados son por pero en realidad son los armas y hay que tenerlo
algo de psiquiatría. padres. bajo cuidado).

Ejemplos de urgencias psiquiátricas:

- Agitación psicomotora – más común.
o Inquietud extrema en parte psíquica (pensamiento/lenguaje) y parte motora (física)
o Paciente se puede tornar violento hacia sí mismo, hacia terceros o hacia objetos (heteroagresividad).
- Alteración del estado de conciencia
o Puede estar somnoliento, coma, etc.
- Paciente suicida
o Ideación suicida o intentos de suicidios también son de los más comunes.

Otros motivos de consulta en urgencias:

- Síndrome maníaco
- Delirium
- Síndrome demencial
- Síndrome somatomorfo (ahora se llaman trastornos de somatización -> donde hay síntomas físicos que no tienen
explicación clara a través de examenes de gabinete o examen físico).
- Síndrome disociativo
- Trastornos de ansiedad: ataque de pánico -> hay sensación de muerte inminente (siente que le va a dar un infarto,
una enfermedad cerebrovascular o sentir que va a enloquecer, los laboratorios suelen salir normales cuando los
mandan al hospital)
- Síndrome de abstinencia. El más común es al alcohol.
- Síndrome epiléptico – Pacientes durante o después de convulsionar pueden presentar cambios de conducta.
è PACIENTE AGITADO
ü Aumento inadecuado de la actividad motora. La actividad motora va en grados - puede ser de escasa intensidad
y se denomina INQUIETUD PSICOMOTRIZ (ej. Correr por la sala), o de gran intensidad, llegando a una AGITACIÓN
EXTREMA (ej. Además de correr, comienza a tirar las cosas o treparse por paredes).
ü El episodio de agitación psicomotriz es el más clásico de la urgencia psiquiátrica -> paciente con cambios en
pensamiento, forma de hablar y presenta contenidos no congruentes con la realidad.
ü Requiere inmediata asistencia.
ü Es de vital importancia la orientación diagnóstica de la etiología y debe descartarse la posible organicidad. Hay
que evaluar de forma completa, puede haber padecimientos no psiquiátricos (meningitis, infección de SNC,
dolores intensos, etc.) que causan agitación psicomotriz.

è PACIENTE VIOLENTO
ü Se trata de un cuadro consistente en agresividad, hostilidad, brusquedad y tendencias más o menos manifiestas
a la destrucción.
ü Se puede manifestar tanto:
o Autoagresividad
o Heteroagresividad -> es lo más común. Agrede a terceras personas.
- No todos los px violentos necesitan ser evaluados en psiquiatría, hay unos que son partes de bandas o que llegan con
armas que son más “pacientes policiales”. En el Santo Tomás se reciben varios pacientes así.

PACIENTE AGITADO / VIOLENTO

- Agitado: alteración de psicomotricidad
- Violento: alteración del impulso agresivo

VARIABLES CLÍNICAS RELACIONADAS CON LA VIOLENCIA. — cosas que predisponen a reaccionar con violencia.
- Antecedentes de actos violentos -> más común y más importante. Si ya tiene fama de ser belicoso o violento, si se
descompensa aumenta la violencia.
- Incapacidad de controlar la ira
- Antecedente de conducta impulsiva (ej. temeridad)
- Ideación paranoide o psicosis franca -> son peligrosos porque sienten que todo el mundo les quiere hacer daño, en su
defensa se pueden agitar y tornar vioentos.
- Falta de introspección en pacientes psicóticos -> no hacen introspección de que tienen una enfermedad mental.
- Alucinaciones auditivas de comando en pacientes psicóticos -> voces que mandan a hacer cosas.
- Deseo manifiesto de dañar o matar a otra persona (no solo pasa en psiquiatría)
- Presencia de trastorno de la personalidad “de acción” o del grupo B (ej. trastorno de personalidad antisocial,
trastorno de personalidad límite/borderline)
- Presencia de demencia, delirium o intoxicación por alcohol o drogas

Un paciente agitado no siempre es un paciente de psiquiatría, hay que evaluarlo de manera completa.

è AGITACIÓN PSICOMOTORA – ETIOLOGÍA

A. AGITACIÓN ORGÁNICA — base médica, no psiquiátrica

o Datos en la historia clínica y examen mental:
§ Alteración de la consciencia
a. Usualmente px con afeciones médicas (ej meningitis, tumor cerebral, sepsis) – pueden oscilar entre
conscientes y alertas, o pueden tener obnubilación del estado consciente que puede ir desde
somnolencia hasta estupor profundo, coma
§ Inicio súbito — 2, 3 días de evolución con cambio súbito
§ Laboratorios alterados
a. Pueden tener hiperglicemia, alteraciones hepáticas o renales, anemias severas, desequilibrio
electrolítico, hipóxicos
o Causas:
 § Intoxicación (con drogas o medicamentos)
§ Delirium
§ Síndrome de abstinencia (sobre todo al alcohol).

B. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
o Agitación psicótica § Episodio depresivo
§ Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo § Trastorno por ideas delirantes.
§ Episodio maníaco
o Agitación no psicótica § Crisis de angustia
§ Trastorno explosivo intermitente. § Crisis conversiva
§ Trastorno de la personalidad (histriónico, § Alteración de conducta en retraso mental
límite, paranoide) o demencia.
§ Reacción de estrés agudo

C. AGITACIÓN MIXTA
o Pacientes psiquiátricos con intoxicaciones (alcohol u otras sustancias).
o Antecedentes psiquiatricas y otro problema médico asociada.

TRATAMIENTO
ü Abordaje y medidas de seguridad.
ü Contención verbal — primer paso
ü Contención mecánica — segundo paso
ü Contención farmacológica — usualmente en conjunto con la mecánica.

ABORDAJE Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

- Salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo.
- Mantener siempre una distancia de seguridad. *Si se acerca mucho, px puede sentirse intimidado.
- Mantener una vía de salida abierta, no en cuartos cerrados.
- Solicitar ayuda de personas entrenadas. Usualmente el servencio encargado de estas urgencias de px agitados son
enfermeras y auxiliares.
- La sala debe ser de suficiente amplitud y libre de objetos. Debe tener un timbre.
- En caso de que el paciente posea un arma debe interrumpirse la entrevista, no discutir, avisar a la policía.

è TIPOS DE INTERVENCIÓN
A. Intervención verbal
o Comunicación es primordial.
o Mantener tranquilidad
o Debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
o Con las transacciones explicitas, la ganancia siempre es alta y riesgos menores – tratar de calmar paciente
y decirle que solo lo queremos ayudar.

B. Intervención farmacológica
o Referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen
recurso de privilegio técnico en el tratamiento.
o Es indispensable el conocimiento cabal de la psicofarmacología.

C. Intervención física
o Implica restricción por la fuerza humana o contención mecánica.
o Será necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o a los demás.
o Se sugiere que sean equipos de 5 personas, que 4 agarren extremidades y 1 la cabeza para que persona
no se lesione.
o Enfermería debe revisar que no haya edema ni equimosis en las extremidades.
 D. Solicitud de ayuda:
o Deberá ser hecha sin demora, cuando la situación lo requiera, al especialista o a las entidades que en
casos singulares deben intervenir.

CONTENCIÓN VERBAL
- Paciente debe recibir información.
- De forma educada, tono bajo pero conseguridad y firmeza, mostrarle nuestro interés en su problema.
- Escucharle y ofreciéndole ayuda y comprensión.
- Ganarse su confianza preguntando por cuestiones que a veces no se relacionan a su cuadro clínico.

CONTENCIÓN MECÁNICA
- Consiste en RESTRINGIR LOS MOVIMIENTO DEL PACIENTE y va encaminada a:
o Impedir los riesgos de autoagresividad y heteroagresividad.
o Impedir la manipulación de otras medidas terapéuticas, que no se haga daño ni arranque la venoclisis
o En hospitales públicos en Panamá esto no se tiene, se usan bandas diseñadas con
tela especial para tratar de no lesionar tanto.
o Hay bandas abdominales, torácicas, para muñecas y tobillos.

- El paciente contenido requiere:

o Vigilancia constante.
o Control de signos vitales.
o Exploración física.
o Exploración analítica (hemograma, glucosa, creatinina, electrolitos, CRK).

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
A. AGITACIÓN ORGÁNICA – base orgánica (meningitis, encefalitis, etc), lo importante es tratar la causa y si así no se
tranquiliza entonces se deben usar:
o Antipsicóticos (haloperidol es el más recomendado) vía oral o parenteral.
o Evitar benzodiazepinas a excepción de la abstinencia de alcohol. Tienen efecto sedante, depresor
respiratorio que puede agravar el problema del paciente.

B. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
o Leve: Benzodiazepinas por vía oral, en particular en las agitaciones los no psicóticos (Lorazepam).
o Moderada o severa:
§ Sedación con Antipsicóticos por vía parenteral (haloperidol 5-10 mg IM que se repetirá a los 30-
60 minutos hasta sedación o alivio de síntomas (ziprasidona -> uso descontinuado en Panamá).
§ Sedación con diazepam 10-20 mg I.M.
§ Importante conocer efectos adveros antes de medicar.

è PACIENTE SUICIDA
- El suicidio se ha convertido en importante causa de muerte en los países desarrollados.
- Los intentos de suicidios en el mundo occidental se han convertido en un importante problema sanitario.
- Los jóvenes y adolescentes han pasado a ser también un grupo de especial interés.

Estadísticas:
- >90% de quienes consuman el suicidio tienen un trastorno psiquiátrico mayor en el momento de cometerlo.
- >50% tienen depresión.
- El consumo de sustancias afectan a alrededor de la mitad de los suicidas. (alcohol o drogas ilícitas).
- Esquizofrenia, ansiedad y otras enfermedades mentales menos comunes.
- El riesgo de suicidio es mucho mayor en pacientes psiquiátricos que en la población general.

Definiciones que hay que distinguir:

- Intento de suicidio: conducta potencialmente autolesiva con resultado no mortal, para lo cual hay evidencia explícita
o implícita, de que las personas intentaban en alguna medida autoprovocarse la muerte.
o Puede provocar o no lesiones.
- Suicidio: muerte por lesión, envenenamiento o asfixia en la que hay evidencia, explícita o implícita, de que la lesión
ha sido autoinflingida y de que existe la intención de provocarse la muerte.

è INTERVENCIÓN DEL PACIENTE SUICIDA

- La valoración del riesgo de suicidio es una de las tareas más relevantes y difíciles de la psiquiatría de urgencias. En
parte por los sentimientos que estos pacientes suelen suscitar en el profesional, que puede llegar a sentirse abrumado
por la posibilidad de cometer una valoración errónea del paciente, con las graves consecuencias que esto puede
acarrear.
- La entrevista debe realizarse a solas con el paciente.
- Es conveniente abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma empática.
- Estudiantes no deben mandar a px suicida a casa, debe ser tratado por el psiquiatra y este toma la decisión.
- Se puede romper el juramento hipocrático para decirle a los familiares que el paciente tiene este riesgo. Es una de
las únicas ocasiones en que esto se puede hacer.
- El hecho de interrogar al paciente de forma directa sobre el suicidio, no le induce a hacerlo. Esto le permite que se
pueda desahogar.
- No se debe eludir el tema del suicidio por temor a darle la idea al paciente, más bien al contrario, el paciente con
riesgo suicida generalmente se siente aliviado cuando se le pregunta por ello, e incluso en ocasiones mejor
comprendido.
- No hay que olvidar que la entrevista en sí, ya constituye una primera intervención terapéutica.
- La valoración del paciente suicida en general, como en casi todos los pacientes psiquiátricos, debe incluir:
o Examen físico completo. **Teniendo en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se
produce por ingestión de fármacos, especialmente ansiolíticos y analgésicos.
o Estabilizarlo -> prioridad.
o Si px llega intoxicado con medicamentos, hay que salvaguardar la parte física primero, si requiere algún
antídoto o una intervención quirúrgica. La 2da parte es hacer la intervención desde el punto de vista de
salud mental.

è VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDIA

a. Los motivos que llevan a una persona a suicidarse son múltiples y no responden a una regla establecida.
b. El suicidio es el resultado de la interacción de diversas variables de tipo ambiental y personal.
c. El acto suicida aumenta proporcionalmente al número de factores de riesgo presentes.

è FACTORES DE RIESGO
1. Clase social se considera más frecuentemente entre las clases altas y los intentos entre los más desfavorables
(pobres).
2. Situación laboral: población desempleada
3. Enfermedades médicas: mayor riesgo de enfermedades que causan dolor, alteración de la imagen corporal
(deformidades), evolución crónica e incapacitante (sida, IRC, quemaduras).
4. Medio: urbano con mayor riesgo.
5. Trastornos psiquiátricos:
a. Depresión. c. Esquizofrenia
b. Alcoholismo. d. Trastornos de personalidad
6. Características psicológicas: sentimientos de tristeza, desesperanza, desamparo, inutilidad, vergüenza, baja
autoestima, culpa.
7. Tentativas previas: FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE.
a. Riesgo 5 veces mayor que el resto de la población.
b. 50% de los pacientes suicidas tienen tentativas previas (lo han intentado antes).
8. Tener acceso a métodos utilizados
a. Herida por arma de fuego, arma blanca. c. Precipitación.
b. Ahorcamiento. d. Inmersión y envenenamiento
 PERFIL SUICIDA
ITEMS TENTATIVA DE SUICIDIO SUICIDIO
Sexo Mujer Varón
Edad < 35 años > de 45 años
Situación social Desamparo
Clase social Baja Alta
Situación laboral Subempleado Desempleado, jubilado
Estado civil Soltero, casado Viudo, divorciado
Enfermedad médica crónica No Sí
Tentativas previas Impulsivos Premeditados, planeados
Método Poco violento (cortes poco Violento (armas de fuego,
profundos, tomarse vitaminas) ahorcamiento, precipitación)

ACTITUD TERAPÉUTICA – decisiones que debe tomar el psiquiatra

A. Hospitalización – pobre apoyo, ideas suicidias francas
B. Remisión a domicilio – buen apoyo familiar, que estan
arrepentidos y solo lo pensaron, buen acceso a sistema de salud

TRIAGE – URGENCIA PSIQUIÁTRICA —————->

Otras urgencias psiquátricas

ANSIEDAD Y PÁNICO
Se vive fundamentalmente una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente
desagradable e intolerable.
ü Torturante sentimiento vital de opresión. ü Impresión de estar en amenazas imprecisas.
ü Desasosiego y tensión nerviosa. ü Expresión facial característica.
o Paciente puede sentir que se va a morir o que algo malo le va a pasar, opresión en el pecho, cara de angustia,
sensación de desmayo, palidez, confusión, temblor, aceleración del pulso.
Manifestaciones neurovegetativas: midriasis, palidez facial, sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea,
sequedad de boca, disminución del apetito, insomnio, hipertensión e hipoglucemia

TRATAMIENTO
- Tratar de resolver la situación de ansiedad o pánico.
- Hay que establecer una buena relación emocional con el paciente, escucharlo y reasegurarlo.
- Realizados los exámenes físicos se prescribirán medicamentos (ansiolíticos/antidepresivos)

SITUACIONES DE CRISIS EMOCIONAL

- Aparecen cuando pacientes tienen problemas que no tienen solución: mal diagnóstico, a un familiar le pasó algo,
accidentes de carro (o muertes inesperadas).
- Denotan breves desequilibrios psicológicos.
- Ocurren ocasionalmente cuando una persona se enfrenta a problemas que están más allá de su capacidad de
comprensión y resolución.

TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL

- Intoxicación por alcohol
- Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de alcohol. Trastorno psicótico.
- DELIRIUM TREMENS: más frecuente. Abstinencia caracterizada, a parte de aleraciones físicas (sudoración, cambios
en presión arterial, frecuencia cardíaca y temblores), también tiene fenómenos alucinatorios.
- Los cuidados deben administrarse en hospital general.
- Se atenderán las carencias nutritivas y las posibles complicaciones (neumónicas y cardiovasculares)
 CLASE 4 – “DEPRESIÓN”

Esta enfermedad también es conocida como: episodio depresivo mayor – episodio depresivo grave – trastorno depresivo

Los MITOS más comunes sobre la depresión:

- La depresión es sinónimo de tristeza o desesperación. Uno puede estar triste sin tener una depresión.
- La depresión ocurre en los de personalidad débil. Le puede ocurrir a cualquiera.
- La depresión es causada por conflictos emocionales. A veces no tienen una explicación, es un trastorno bioquímico.
- El diagnostico de depresión es complicado y difícil de hacer. De hecho, es fácil de diagnosticar, hay escalas que ayudan.
- Los tratamientos para la depresión son poco efectivos y tardan mucho en dar resultados. No necesariamente.
Tratamientos para depresión (psicoterapia, fármacos, terapia de estimulación eléctrica, mix de todos) – hay unos que
ayudan y la persona se recupera.
- Con solo poner de su parte el paciente sale de la depresión. Muchas veces no es así.

DEFINICIÓN - La depresión es una enfermedad con un substrato biológico, de base genética. Puede ser
desencadenada por factores externos, pero que incide sobre un ser humano con características, personalidad y
circunstancias propias. Se presentan cambios en SNC. Para hacer un diagnostico nos apoyamos en CIE-10 y DSM-5

DEFINICIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA - Enfermedad asociada a una alteración bioquímica (serotonina, norepinefrina,

dopamina) de áreas cerebrales específicas de la corteza frontal y temporal, el núcleo caudado, el hipotálamo y el
sistema límbico. Esto se sabe por estudios de imágenes cerebrales (RM, tomografía por emisión de positrones).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Decaimiento del estado de ánimo. Tristeza, melancolía. La observan sus conocidos también. Pueden estar irritables
también.
- Disminución de la capacidad de experimentar placer.
o Los 2 primeros son puntos cardinale spara este diagnóstico.
- Disminución de la autoestima.
- Con manifestaciones afectivas, ideativas, cognitivas, conductuales, vegetativas y motoras.
- Con serias repercusiones sobre la calidad de vida y el desempeño socio-ocupacional.

FACTORES ETIOLÓGICOS

Hay una multicausalidad:

- Los aspectos genéticos juegan un rol significativo en la predisposición a presentar un trastorno depresivo.
- Antecedentes familiares de trastornos afectivos.
- La tasa de morbilidad por depresión en pacientes de primer grado de pacientes con trastorno depresivo es mayor
en la población general.
- Estudios de gemelos idénticos:
o el grado de concordancia global en gemelos monocigóticos es de 50% y en dicigóticos de 15%.
- Estudios de alteraciones en el cromosoma 11, en genes del cromosoma X y en regiones en los cromosomas 18 y
el 21. No es un solo gen afectado, son varios genes y varias regiones que se han estudiado que están involucradas
en la predisposición genética de la depresión.
o Eje hipófisis-suprarenal se altera + las partes del SN que mencionamos antes.
- También han sido estudiados aspectos anátomo-funcionales, neurobioquímicos y neuroendocrino.
- Eventos vitales como factores desencadenantes:
o Pérdida de un familiar cercano, pérdida del rol laboral o de estatus pueden ser factores externos que
influyan.
 FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO ASOCIACIÓN
Sexo 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
Edad Entre los 20-40 años.
Historia Familiar 1.5 a 3 veces más frecuente
Experiencias traumáticas de la Pérdida de algunos de los padres, abuso sexual y /o físico aumentan el riesgo
Infancia posterior de padecer depresión.
Acontecimientos vitales adversos Pérdidas, falta de trabajo: aumentan el riesgo
Enfermedad física Enfermedad física grave o crónica: aumenta el riesgo. Que afectan la movilidad.
Post-parto El riesgo es mayor durante los 6 meses posteriores al parto.
Rasgos de personalidad Rasgos neuróticos, individuos excesivamente ansiosos, obsesivos e impulsivo
presentan mayor riesgo de padecer de depresión.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
- Prevalencia de vida entre 5 a 11%.
- En atención primaria se estima entre un 4.8 a 8.6%
- Algunos estudios estiman la prevalencia en 17%.
- En Panamá entre 140 a 300 mil personas padecerán depresión alguna vez en la vida.
- Uno de cada diez pacientes deprimidos hace un intento de suicidio.
- Más de 15% de los pacientes severamente deprimidos cometen suicidio.
- De 12 a 18 años, la prevalencia de vida es del 18.5%.
- De 15 a 24 años, la prevalencia de vida es del 17.7%.
- De 65 años, en adelante la prevalencia de vida es de un 2.0%.

Tabla que agrupa los años y las principales cuasas de muerte en ese
momento. En el 2020 se estimaba como la segunda cuasa de muerte.

COSTOS
- Países como Estados Unidos han estimado el costo de la depresión en unos 44 millardos de dólares anuales.

PERSONAL FAMILIAR ECONÓMICO SOCIAL SALUD

Problemas Aumento de problemas Perdidas Perdia de vida Perdida de la salud
personales familaires economicas social

ASPECTOS CLÍNICOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Humor depresivo: decaimiento del estado de animo.
- Perdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas que antes disfrutaba.
o Estas 2 primeras = importantes para diagnóstico.
- Disminución de la vitalidad que lleva a una reducción del nivel de actividad y a un cansancio exagerado sin
explicación médica. No tiene energía (suele pasar largas horas haciendo nada).
- Disminución de atención y concentración. Le cuesta concentrarse por lo que le cuesta más hacer algunas cosas como
estudiar.
- Perdida de confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad, alteración de la autoestima.
- Ideas de culpa y de ser inútil.
- Perspectiva sombría del futuro.
- Pensamientos y actos suicidas y de autoagresión.
- Trastornos del sueño: insomnio terminal (más común) o hipersomnia.
- Perdida del apetito y de peso. En depresiones atípicas puede haber HIPERFAGIA o HIPOREXIA = come poco.
- Pérdida de la reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras.
- Despertar precoz, alteraciones del sueño.
- Empeoramiento matutino de humor depresivo, el momento más triste para manejarlo es en la mañana.
- Presencia objetiva de inhibición a agitación psicomotriz. Hipobúlico, hipocinético, etc.
- Pérdida del 5% del peso corporal en el último mes.
- Las formas psicóticas se acompañan de ideas delirantes, alucinaciones, estupor depresivo. Aquí ya lo consideramos
un trastorno de depresión mayor grave con síntomas psicóticos.

Otras manifestaciones
- La depresión del estado de animo varia escasamente de un día para otro y no suele responder a cambios ambientales.
Paciente esta triste la mayor parte del día y la mayor parte de la semana.
- En algunos casos la ansiedad y la agitación psicomotriz pueden predominar sobre la depresión.
- Los síntomas atípicos tales como letargo (por dormir mucho), hiperfagia, hipersomnia e hipersensibilidad reactiva
se pueden presentar en algunos pacientes.
- La depresión puede estar enmascarada por síntomas tales como irritabilidad, comportamiento histriónico (se ve en
trastornos de personalidad, personas dramáticas), fobias, obsesiones, preocupaciones hipocondríacas y consumo
excesivo de alcohol u otras drogas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10) PARA LA DEPRESIÓN

A. CRITERIOS GENERALES PARA EPISODIO DEPRESIVO
- El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. PREGUNTA DE EXAMEN.
- El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
B. PRESENCIA DE AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS
- Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y
casi todos, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y persiste durante al menos 2 semanas
- Marcada perdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran
placenteras.
- Falta de vitalidad o aumento de fatigabilidad.
C. DEBEN ESTAR PRESENTES UNO O MÁS SINTOMAS DE LA LISTA, PARA QUE LA SUMA TOTAL SEA AL MENOS DE
CUATRO
- Perdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimiento de inferioridad. BAJA AUTOESTIMA.
- Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida.
- Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y
vacilaciones
- Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
- Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
- Cambios de apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN
- Una duración de síntomas de al menos dos semanas.
- Periodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves.
- Por lo menos dos de los síntomas típicos y dos del resto de síntomas.
- Los síntomas no están presentes en un grado intenso.
LEVE
- El enfermo puede tener alguna dificultad para llevar a cabo sus actividades
laborales y sociales.
- Dos de los tres síntomas típicos y tres o preferiblemente cuatro del resto de
los síntomas.
MODERADO - Los síntomas se pueden presentar en grado intenso.
- El enfermo va a tener grandes dificultades para seguir realizando sus
actividades laborales y sociales.
 - Tres síntomas típicos y por lo menos cuatro de los demás síntomas.
- Deben ser de intensidad grave.
- Incapacidad para continuar actividad laboral o social.
EPISODIOS DEPRESIVOS GRAVES
- Se puede dar una considerable angustia o agitación o una marcada inhibición.
SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS
- El riesgo de suicidio es importante.
- Los síntomas somáticos suelen estar presentes.
- Incapaz de trabajar y tener vida social.
EPISODIOS DEPRESIVOS GRAVES - Pautas del Episodio Depresivo Grave acompañado de ideas delirantes,
CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS alucinaciones o estupor depresivo.
OTRO TIPO DE DEPRESIÓN
- Es como una montaña rusa, a veces depresivo a veces no. Tiene un episodio
depresivo mayor, luego pasa al menos 6 meses sin episodio depresivo y luego
vuelve a recaer.
- Episodios repetidos de depresión de cualquier intensidad de al menos 2
semanas de duración.
TRASTORNO DEPRESIVO - Debe existir un intervalo de varios meses entre uno y otro episodio libre de
RECURRENTE síntomas (por lo menos 6 meses).
- Se debe establecer la intensidad del episodio actual de acuerdo a los criterios
de episodio depresivo leve o moderado con o sin síndrome somático y grave
con o sin síntomas psicóticos.
- Cuando el enfermo permanece libre de síntomas se habla de un Trastorno
Depresivo Recurrente en remisión (por lo menos 6 meses).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay historia de episodios maniacos previos (por lo menos

Trastorno Bipolar I Episodio Depresivo
uno).
El paciente tiene historia de presencia de episodios de
Trastorno Bipolar II
hipomanía.
En los Trastornos de Ansiedad el individuo es más propenso a
Trastornos de Ansiedad
experimentar sentimientos de inseguridad, miedo, aprensión,
preocupación, pánico, miedo a volverse loco.
La baja autoestima, autocrítica exagerada y reconocimiento
de un humor depresivo distinguen fenomenológicamente la
Reacciones de Duelo
Depresión de los estados de duelo en los que hay un
sentimiento diferente de pérdida.
Se refiere a síntomas de Depresión Leve que han persistido al
Distimia menos 2 años. Los síntomas son más fluctuantes que en la
Depresión Mayor.

TRATAMIENTO
- 40% se recuperan
- 20% con DISTIMIA o recuperación parcial
- 40% permanecen deprimidos

CURSO NATURAL DE LA DEPRESIÓN NO TRATADA ->

Este tratamiento debe contar con 3 pilares principales:

- Psicoeducación: educar al px de lo que tiene, explicarle, darle las pautas (lo que sucde es una enfermedad, tiene
desequilibrio bioquimico) y decirle que al ayuda esta dipsnible
- Tratamientos antidepresivos
- Psicoterapia – hay px que solo se tratan con esta y otros esta + antidepresivos.
TRATAMIENTO ENFOCADO EN:
- Eliminar el sentimiento de culpa. - Buscar apoyo familiar.
- Brindar información acerca de la fisiopatología de la - Control de los psicofármacos.
depresión. - Ejercicios físicos.
- Brindar información a la familia.

Esta es la evolución que debe llevar el tratamiento de un paciente. Los ultimos dos puntos (TEC y TMT) se utilizan
cuando el paciente lleva poca mejoría con los métodos previos.

PSICOTERAPIA + TERAPIA TERAPIA MAGNÉTICA

PSICOTERAPIA PSICOFÁRMACOS
PSICOFÁRMACOS ELECTROCONVULSIVA TRANCRANEAL

COMUNICAR AL PACIENTE
- La depresión no se va a ir sola, aunque las fuentes de estrés emocional desaparezcan.
- Antidepresivos no son “píldoras de la felicidad”.
- Explíquelo como una enfermedad médica: con signos y síntomas específicos.
- Refiérase a la depresión como un trastorno bioquímico del cerebro.
- Haga énfasis en que tener depresión no significa tener una personalidad débil.
- El tratamiento no es adictivo y que no son “pastillas para dormir” ni tranquilizantes.
- Los beneficios del tratamiento se obtienen poco a poco en las primeras semanas y que será necesario un
tratamiento prolongado.
El ejercicio es un antidepresivo natural.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO

- Eficacia
- Efectos secundarios mínimos
- Seguridad
- Cumplimiento, que la persoan lo pueda pagar y conseguir.

Nombre Genérico Dosis Inicial (mg/día) Dosis Usual (mg/día)

TRICÍCLICOS – no se considera de primera linea, son 2da o 3era línea. Se dejaron de usar porque causa mucha sedación.
Amitriptilina 25-50 75-300
Imipramina 25-50 100-300
Clomipramina 25 100-250
TETRACÍCLICOS - no se considera de 1era linea, son 2da o 3era línea. Se dejaron de usar porque causa mucha sedación.
Maprotilina 50 100-225
ISRS (INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA) – la primera linea de tratamiento.
Citalopram 20 20-60
Escitalopram 10 10-30
Fluoxetina 20 20-80
Fluvoxamina 50 100-300
Paroxetina 20 20-60
Paroxetina CR (liberación prolongada) 25 25-50
Sertralina 50 50-200

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE NORADRENALINA – no hay en Panamá

Reboxetina – no están en Panamá 4 4-8
IRSN (INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA Y NORADRENALINA) – 1era línea también.
Venlafaxina 75 75-300
Venlafaxina XR 75 75-300
Duloxetina 60 60-120
 Desvenlafaxina 50 50 – 100
IRDN (INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE DOPAMINA Y NORADRENALINA) – hay en Panamá
Bupropión 150 150-300
Bupropión XL 150 150-300
MODULADOR NE-SE (NORADRELINA Y SEROTONINA) – hay en Panamá
Mirtazapina (aumenta el colesterol y el peso) 30 30-45
OTROS
Tianeptina 37.5 37.5
Agomelatina 25 25-50
Todos estos medicamentos son de primera línea excepto: REBOXITINA, TRICÍCLICOS Y TETRACÍCLICOS.

EFECTO SECUNDARIO ANTIDEPRESIVO ASOCIADO

CARDIOVASCULARES
Hipotensión ortostática — Reducción de la capacidad
ATC
cardiaca — Arritmias
Incremento en presión arterial Venlafaxina, Duloxetina, Desvenlafaxina
Aumento de colesterol Mirtazapina
ANTICOLINÉRGICOS
Resequedad de boca ATC, Reboxetina
Constipación ATC, Reboxetina, Agomelatina
Dificultad urinaria ATC, Reboxetina, Duloxetina
Cambios visuales ATC, Reboxetina
Delirium ATC
DISFUNCIÓN SEXUAL
Disfunción eréctil y la fase de excitación sexual ISRS, IRSN, ATC
Disfunción orgásmica ISRS, IRSN, ATC
OTROS
Sedación ATC, Mirtazapina, Agomelatina
Aumento de peso ATC, Mirtazapina
Náuseas y vómitos ISRS, IRSN, Agomelatina
Mioclonus ATC
Convulsiones Bupropión, ISRS,IRSN
Cefaleas ISRS, ISRSN, Bupropión, Agomelatina
Insomnio ISRS, ISRSN, Bupropión, Reboxetina
Síndrome serotoninérgico ISRS, ISRSN
Sudoración ISRS, ISRSN
Diarrea ISRS
Hiponatremia ISRS

EVOLUCIÓN
- Paciente está normal – enfermedad – tratamiento – fase aguda – recaída – remisión – recuperación – mantenimiento
- Va de 6-9 meses hasta 1 año, pero hay gente que debe tomar de por vida el medicamento.
 POBLACIONES ESPECIALES
- Se recomienda iniciar con dosis menores a las usuales.
GERONTES (ADULTOS - Si requieren las mismas dosis de pacientes adultos jóvenes, el incremento de las
MAYORES) dosis deben ser más lentos y observando la respuesta del paciente y la posible
emergencia de efectos secundarios.
- Se recomienda revisar la posología de los medicamentos antidepresivos, ya que en
INSUFICIENCIA RENAL
algunos se va a requerir ajuste de las dosis.
- En general los antidepresivos deben ser utilizados en dosis menores a las utilizadas
en pacientes adultos sanos.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
- En algunos casos se recomienda prolongar el intervalo de administración.
- No se recomienda el uso de la Duloxetina y la Agomelatina en insuficiencia hepática.
- Consenso entre el médico psiquiatra, la paciente y su médico obstetra.
- En general prevalecerá el criterio riesgo – beneficio.
- La Fluoxetina, la Sertralina y el Citalopram son los antidepresivos con los que se
tienen más experiencia y más estudios en pacientes embarazadas.
- Paroxetina – contraindicada en el embarazo.
- En los casos de pacientes con historia de depresión recurrente en remisión, que
inician un embarazo en tratamiento antidepresivo de mantenimiento, se puede
considerar mantener este medicamento, siempre y cuando no exista una evidencia
EMBARAZADAS
de que el mismo pueda afectar el desarrollo del producto.
- Hay que tomar en consideración los estudios que evidencian que el uso de ISRS,
luego de la semana 20 de embarazo pueden estar asociados al incremento del riesgo
de hipertensión pulmonar del neonato.
- También hay que considerar que neonatos expuestos a ISRS o IRSN pueden
presentar síntomas del síndrome de descontinuación, por lo que se deben tomar las
medidas adecuadas antes del parto. Se sugiere la suspensión progresiva del
medicamento, monitorizando por posible recaída de la paciente.

PSICOTERAPIA
- Terapia Cognitiva Conductual y la Psicoterapia Interpersonal han sido documentadas como las más eficaces.
- La Psicoterapia Psicodinámica también se considera como una modalidad que puede ser utilizada en estos
pacientes. Sigue la corriente Freudiana.
- Los aspectos clínicos que sugieren la utilización de Psicoterapia son:
o Presencia de estresores psicosociales
o Conflicto intrapsíquico
o Dificultades interpersonales
o Comorbilidad con trastornos de la personalidad.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
- Debe ser considerada en el tratamiento de los Episodios Depresivos Graves asociados a síntomas psicóticos o estupor
catatónico, elevado riesgo de suicidio, compromiso nutricional, en caso de embarazo y episodios refractarios a
tratamiento farmacológico.
- Se dan liberaciones de NT que ayudan al tratamiento de la persona.
- En Estados Unidos el paciente puede tomar la decisión de recibir TEC.
- Aquí en Panamá no se puede escoger. Es bastante caro el aparatito pocos lugares lo tienen por eso no es tan común
como los psicofármacos.
- Mínimo de 7 sesiones, pueden llegar hasta 15
- No se usa esta de elección porque involucra que paciente vaya a operaciones y se someta a anestesia. Tiene que
estar hospitalizado, aunque sea ambulatorio tienen que estar sedado.
- Se usa en depresiones resistentes.

EFECTOS SECUNDARIOS DE TEC

- Aumento de presión arterial, frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardiaco, aumento de la presión intracraneal.
- Estos son generalmente transitorios y controlados con medicación.
- También se pueden presentar cefaleas transitorias, amnesia anterógrada y retrograda que se resuelven rápidamente.

COMPLICACIONES – DEPRESIÓN
- SUICIDIO
o El 15% de los pacientes con depresión cometen suicidios. Hay que considerar en los pacientes el riesgo de
suicidio. Se recomienda tomar en consideración para determinar el riesgo: presencia de ideación suicida,
síntomas psicóticos, ansiedad severa, abuso de alcohol u otras drogas, historia familiar de suicidio.

- DESHIDRATACIÓN / INANICIÓN
o En aquellos pacientes deprimidos que rechazan la ingestión de líquidos y/o alimentos.

- DISFUNCIÓN SOCIAL Y OCUPACIONAL

o Los episodios depresivos están asociados a aislamiento social, desempleo, poca productibilidad

PRONÓSTICO
- En general es bueno:
o 50% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave experimentan solo 1 episodio
o 30% de los pacientes padecen depresión crónica
o 20% de los px exhiben un curso recurrente

- La mayoría de los pacientes deprimidos tendrán al menos un episodio subsecuente de depresión durante su vida.
- Aún cuando se trate, el riesgo de recurrencia de depresión mayor es significativo:

- 50% después de 1 episodio

- 70% después de 2 episodios
- 90% después de 3 episodios

- Uno de cada 7 pacientes con enfermedad depresiva recurrente cometerán suicidio.

- 70% de aquellos que cometen suicidio tienen depresión mayor.
- 70% de aquellos que cometen suicidio consultan con un médico dentro de los 6 meses previos al suicidio.

NOTAS ADICIONALES
- Existen la escala de Hamilton, de Montgomery y la PHQ-9 para el diagnóstico de depresión; esta ultima es una escala
fácil de 9 items para evaluar depresión y ayuda a hacer el diagnostico y ver la evolución. Son diagnósticos no clínicos
que se pueden utilizar
- La depresión no tratada puede desarrollar daños neurodegenrativos.
- Luego de enfermedades cerebrovasculares puede haber depresión también.
- El tratamiento farmacologico hace efecto despues de las primeras 4-8 semanas. Si pasado el mes no hay respuesta,
se aumenta la dosis y si no hay respuesta se bsucan otras opciones de tratamiento.
- Si cada 6 meses hay espisodios de depresión, se puede diagnosticar.
- Cuando se cambia un tratamiento por otro es un cambio escalonado, uno se empieza a subir y otro abajo.
- El dolor no es un síntoma de la depresión, pero esta sí se asocia a síntomas dolorosos – comunes en fibromialgias y
depresión.

IMAGEN
- Depresión recurrente: sube y baja constante de espidosios de depresión
(celeste).
- Distimia están crónicamente enfermos pero no llegan a depresión mayor
(amarillo).
- Depresión normal: rosado.
- Personal normal: rojo
 CLASE 5 – “TRASTORNO BIPOLAR”

Como médicos generales no lo veremos tanto, pero es una posibilidad.

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO

- El estado de ánimo es un tono emocional vital interno dominante y mantenido que influye en el comportamiento de
la persona y en su percepción del mundo.
o Cuando estas feliz ves las cosas positivamente
o Cuando estas triste lo ves de forma fea y negativa
- El afecto es la expresión externa del estado de ánimo (es como el mar, nunca está 100% en calma, hay baches, a veces
ola y aveces no). Lo que diferencia a una persona nromal de una persona bipolar es que las personas normales tienen
control sobre estas emociones, y los bipolares no.
- Las personas sanas experimentan un amplio abanico de estados de ánimo y tienen un repertorio igualmente extenso
de expresiones afectivas; normalmente, perciben el control de sus estados de ánimos y de sus afectos.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

- Los Trastornos del Estado de Ánimo son un grupo de afecciones clínicas que se caracterizan por la pérdida de ese
sentido del control y por el sufrimiento subjetivo de un gran malestar.
- En los Trastornos del Estado de Ánimo hay cambios en el nivel de actividad, funciones cognitivas, habla y funciones
vegetativas (sueño, apetito, actividad sexual y otros ritmos biológicos).
- Estos cambios pueden originar un deterioro del funcionamiento interpersonal, social y laboral.

TRASTORNO BIPOLAR
- Entra dentro de los trastornos del estado de ánimo que incluyen la depresión y el trastorno bipolar también.
- Trastorno que se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los
niveles de actividad del paciente están significativamente alterados.
- Esta alteración consiste, en algunas ocasiones, en un humor elevado y un
aumento de la energía y la actividad (hipomanía o manía), y en otras, en un
humor bajo y una disminución de la energía y la actividad (depresión).
o Estos son los dos polos:
§ Mania o hipomanía – alta energía
§ Depresión – baja energía
o En el trastorno bipolar de san estos dos polos, las personas tienen ambos
tipos de sentimiento y estan en constante cambio entre estos dos ye s lo que
ayud a ahacer el diagnóstico del trastorno bipolar.

HISTORIA
- La Ilíada de Homero (Siglo VIII AC):
o Descripciones de la depresión y la manía.
- Hipócrates (hace 2500 años):
o Melancolía y manía.
o Concepto de los 4 humores es de él. El decia que la salud era tener un balance entre los 4
- Areteo de Capadocia (hace 2000 años):
o Señala la relación entre la manía y la melancolía.

CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD

EQUILIBRIO ENTRE LOS 4 HUMORES
SANGRE BILIS NEGRA
- Humor deseable - Temperamento melancólico.
- El más “pritti’de los humores - Melancolía y depresión
- Órgano - CORAZÓN - Órgano- BAZO
- Personas activas, amigables y en exceso podía llegar a la - Letargia, taciturno, dado a la contemplación.
manía. - Exceos de bilis negra = depresión
 BILIS AMARILLA HUMOR FLEMÁTICO
- Humor colérico - Personas indolentes, tímidas.
- Cascarabias y rabiosos - Órgano - CEREBRO/PULMÓN
- Órgano - HÍGADO, VESÍCULA BILIAR
- Menos agradables, son personas hostiles, irritables y
dados a la ira

- Teoría de los Cuatro humores hipocráticos – es una teoría acerca del concepto salud enfermedad y el cuerpo humano
- Fue la teoría más aceptada entre filósofos (MÉDICOS) del funcionamiento del cuerpo hasta el siglo 19.
- Dice que el cuerpo humano esta formado por 4 sustancias básicas, llamadas humores (líquidos), cuyo equilibrio indica
el estado de salud de la persona. todas las enfermedades y discapacidades resultarían de un exceso o un déficit de
alguno de estos cuatro humores

HISTORIA
- Jules Baillarger y Jean-Pierre Falret (1854) – trabajaban en el mismo hospital, los dos describieron lo mismo y
publicaron lo mismo al mismo tiempo, pero con nombres medio diferentes.
o Describieron una enfermedad mental de dos fases que causa oscilaciones entre la manía y la depresión.
§ Folie circulaire (locura circular) por Falret.
§ Folie à double forme (locura de forma dual) por Baillarger.
- Emil Kraepelin (1856-1926)
o Fue quien categorizó y estudió el curso natural de pacientes bipolares.
o En 1902 acuñó el término “Psicosis maniacodepresiva".
o Enfermedad con intervalos maníacos o depresivos, y generalmente después venían intervalos libres de
síntomas en los que el paciente podía funcionar normalmente.

FAMOSOS CON TRASTORNO BIPOLAR

è Alejandro el Grande
§ Rey de Macedonia desde 336 a. C. hasta su muerte
§ Grandes sueños de conquista y guerra
è Martin Lutero
§ Martin lutero-teólogo y fraile católico
è Abraham Lincoln
§ Abraham- 16th president of the United States from March 1861 until his assassination
§ Predominaban los sintomas depresivos
è Voltaire
§ Enlightenment writer, historian, and philosopher famous for his wit, his criticism of Christianity, especially the
Roman Catholic Church
è Vincent Van Gogh
§ “Si oyes una voz dentro de ti diciéndote "no sabes pintar", pinta, ¡Faltaría más! y la voz se callará”. - Vincent Van
Gogh (1853 – 1890).
§ En el arte; se decía que con muchos colores estaba en etapa de manía y con colores oscuros cuando estaba en
etapa depresiva.
è Charles Dickens y CHUERN? (Músico)
§ “El hombre nunca sabe de lo que es capaz hasta que lo intenta”. - Charles Dickens (1812 - 1870).
§ Tenía episodios donde escribía muchísimo y otros donde dejaban de escribir, por eos se dice que tenia trastorno
bipolaridad
è TODOS ESTOS ACTORES SE HAN DECLARADO BIPOLARES
§ Han Solo § Robin William
§ Luke § Kurt cobain
§ Leia § Brithney spear
§ Jim Carrey
è American clinical psychologist and writer – es bipolar y escribe libros con respecto al trastorno bipolar.
§ Foto de los 3 libros escrito por ella. No dijo su nombre.
 § Son libros de autoayuda y tiene muchas investigaciones sobre el trastorno también.

Se puede tener un trastorno bipolar y tener un funcionamiento normal, siempre y cuando se trate y se medique.

EPIDEMIOLOGÍA – IMPACTO DEL TRASTORNOS BIPOLAR

- 2% de la población mundial tiene Trastorno bipolar.
o 1% de la población mundial tiene trastorno bipolar tipo 1.
o 2 a 3% se calcula con trastorno bipolar tipo 2.
o Más del 5% con ciclotimia y/o T. Bipolar “No Especificado”.
- 6° causa de incapacidad a nivel mundial.
- Pérdida de productividad: 29.8 billones de dólares por año.

FACTORES DEMOGRÁFICOS
SEXO
- T. bipolar tipo 2 más frecuente en mujeres.
- Manía unipolar más frecuente en hombres.
ETNIA, RAZA
- No hay diferencia.
EDAD
- Inicia alrededor de los 15- 20 años. (muy jóvenes)
- En hombres aparece más o menos 5 años después que en mujeres.
- Muy rara aparición de cuadros de manía en edades avanzadas.
- La aparición de depresión post parto se asocia con el desarrollo de trastorno bipolar.

ETIOPATOGENIA
FACTORES GENÉTICOS FACTORES BIOLÓGICOS FACTORES PSICOSOCIALES

FACTORES GENÉTICOS
Estudios familiares.
› Existe un riesgo 7 veces mayor de padecer un trastorno bipolar si hay historia familiar de la enfermedad.
› Muy común en: Península de Azuero, hebreos en panamá (porque se casan entre ellos), en el Chocó en Colombia.

Estudios en gemelos
› Estudios de gemelos: Proporción monocigotos/dicigotos es 4:1 (65% vs 14%).

Estudios de genoma:
› No se ha detectado un solo gen responsable: Poligenética. Hay muchos genes implicados
› Regiones de cromosomas implicados: 9p, 10q, 14q,18p-q, 8q.
› Genes asociados: G72, BDNF, NRG1, DTNBP1.

NEUROBIOLOGÍA – tiene una función bioquímica

1. Desregulación en vías bioquímicas vitales
a. Factores neuroquímicos
b. Alteración de la señalización con glucocorticoides.
c. Desbalance inmuno-inflamatorio
d. Aumento del estrés oxidativo.
e. Anomalías en el metabolismo del triptófano.
2. Sistemas biológicos diferentes actúan en conjunto causando la expresión de la enfermedad en individuos
genéticamente predispuestos.
En las enfermedades de depresión, bipolaridad y esquizofrenia mientras más episodios tenga la persona, más riesgo
tiene de desarrollar trastorno bipolar (con episodios de manía o depresión).
3. El estrés, psicológico o biológico, es responsable del inicio y de la progresión de la enfermedad.
4. Los episodios maniacos o depresivos tienen un efecto neurotóxico, dañando las neuronas y los elementos gliales
del cerebro.
a. Naturaleza neuroprogresiva: aumento de la frecuencia y severidad de los episodios, mayor riesgo suicida y
déficit cognitivo y funcional.

SISTEMAS IMPLICADOS
- Mecanismos hormonales o Calcio
o Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o Sodio
o Eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo - Neurotransmisores excitatorio / inhibitorios
§ Paciente hipertiroideos – tiende a o Glutamato
mania o GABA
§ Paciente hipotiroideos – tiende a - Señales intracelulares
depresión o Inositol
o Eje hipotálamo-hipófisis-gonadal o Protein-kinasa C
- Mecanismos monoaminérgicos - Alteraciones mitocondriales
o Serotonina - Déficits en la neuroplasticidad y factores
o Dopamina neurotróficos – afectado en muchas enf.
o Noradrenalina psiquiátricas.
- Canales iónicos o BDNF

FACTORES BIOLÓGICOS
Disfunción prefrontal y paralímbica anterior – según estudios de imagen
› Tanto los síntomas de los trastornos del estado de ánimo como los resultados de los
estudios biológicos apoyan la hipótesis de que el trastorno del estado de ánimo
incluye una anomalía ánatomo-patológica cerebral.
› En la imagen vemos que las imágenes de personas con hipomaníaca tienen una
imagen radiológica con más colores lo que significa que hay más actividad en los
maniacos

EPISODIOS MANIACOS INDUCIDOS

- Los siguientes pueden inducir episodios de manía.

DROGAS CONDICIONES MEDICAS

• ALCOHOL • SIDA
• ESTEROIDES ANABOLICOS • Trauma cerebral
• ANTIDEPRESIVOS • Tumores cerebrales
• CORTICOIDES • Síndrome de Cushing
• ALUCINOGENOS • Encefalitis
• INTERFERON • Esclerosis Múltiple
• ISONIAZIDE – medicamento para TBC
• AGENTES SIMPATICOMIMETICOS

• FACTORES PSICOSOCIALES
- Una revisión reciente ha señalado que las personas con trastornos del espectro bipolar experimentan un
incremento de los acontecimientos vitales negativos previo al inicio de la enfermedad o a la recurrencia de los
episodios afectivos.
- Mientras que los acontecimientos vitales negativos como fracasos o pérdidas pueden precipitar los episodios
depresivos, los episodios maníacos pueden estar precedidos tanto por acontecimientos negativos y/o
amenazantes, tales como insultos u hostilidad familiar, como por acontecimientos positivos, tales como la
consecución de un logro.
 - Como factores predisponentes del TB se han identificado el pobre apoyo social, el maltrato en la infancia, la baja
autoestima y las distorsiones cognitivas. La negligencia o el abuso prolongado durante la infancia se han
asociado con una desregulación crónica en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal que puede predisponer al
desarrollo de un TB.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TIPOS DE EPISODIOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR
EPISODIO DEPRESIVO EPISODIO MANIACO EPISODIO HIPOMANIACO EPISODIO MIXTO

MANÍA
- Aumento de la velocidad cognitiva, se sienten más listos y creativos.
o Todo está hiper: taquipsiquia, persona se siente más lista y creativa y más rápida.
- Necesidad limitada de sueño. Se pone a hacer cosas apenas se despierta, aunque sean las 3 am. Limpiar, lavar, etc
- Más sociables que lo usual. Alma de la fiesta, hace visitas, habla mucho.
- Hipersexualidad. Múltiples parejas sexuales.
- Hablan en exceso. Verborrea. Habla mil sin parar.
- Muchas ideas a la vez.
- Fuga de ideas – cambian rápidamente de un tema a otro. Arranca en un tema y se va de un tema a otro.
- Ideas de tener poderes o habilidades especiales que pueden convertirse en ideas
delirantes. Ideas de grandeza.
- Alegría, entusiasmo, jocosidad, expansividad, euforia. La persona está súper feliz.
- Irritabilidad, ira extrema que puede ser difícil de manejar. La persona también puede
estar super iracundo, a nivel extremo.
- Autoestima inflada. Se creen lo mejor que hay.
- Pobre introspección. El problema son los demás, todo el mundo menos ellos.
- Desarrollan muchos planes que no terminan.
- Hiperactividad.
- Juicio crítico pobre: gastan mucho dinero, actividades peligrosas, inversiones no
planificadas. Pueden gastar todos sus ahorros.
- Duración mínima: 1 semana

HIPOMANÍA
- Similar a la manía, pero de menor intensidad.
o Manía light o leve
- NO requiere hospitalización (es lo usual)
- NO alcanza a provocar deterioro social o laboral importante. La persona funciona bien.
- Duración mínima: 4 días (DSM-5) para diagnosticarla

EPISODIO DEPRESIVO
- Duración mínima: 2 semanas (DSM-5) – mismo que depresión y mismos síntomas
o Humor depresivo
o Falta de interés o motivación
o Incapacidad para disfrutar las cosas
o Pérdida del placer en cosas que antes disfrutaba
o Apatía
o Tristeza o Irritabilidad
o Ansiedad o nerviosismo
o Dificultades en la atención, concentración y memoria
o No logra tomar decisiones
o Disminución de líbido
o Culpabilidad, pesimista, sin esperanza
o Puede progresar a síntomas psicóticos.
 EUTIMIA
Se puede tener un episodio de mania, entre los dos episodios estar en eutima (un estado de animo normal y funcional)
no tiene síntomas ni depresivos ni de manía y puede tener también en otro momento de la evolución de la enfermedad
un episodio depresivo.
- En el trastorno bipolar hay como 2 contrastes: la manía y la depresión (CUADRO)

EPISODIO DE MANÍA EPISODIO DEPRESIVO

Hiperactividad Taquipsiquia Hipoactividad Bradipsiquia
Desgano, pérdida de interés
Locuacidad Carencia de autocrítica Ideas de minusvalía
en sus actividades usuales
Confianza exagerada en Dificultad para tomar
Verborrea Inseguridad
uno mismo decisiones
Disminución de la Escasa percepción de EUTIMIA Insomnio terminal – le
Ideas de culpa
necesidad de dormir riesgo molesta no dormir
Aumento de la Falta de conciencia de
Reducción de la sexualidad. Ideas suicidas
sexualidad enfermedad
Gastos exagerados Euforia o irritabilidad Reducción del apetito Ideas de minusvalía
Abuso de alcohol y Aumento de la Reducción de la
Tristeza o irritabilidad
drogas autoestima concentración

DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico es clínico.
- Utilizamos las clasificaciones internacionales de enfermedades: CIE – 10 y DSM – 5
- Cuando se ve un episodio de manía, automáticamente se puede hacer diagnóstico de trastorno bipolar (no se hace
dx solo de manía o hipomaniá). No es necesario ver los 2 polos porque por lo general las depresiones en estos
pacientes son más leves y transitorias y pueden pasar desapercibidas — con 1 episodio de manía basta para
diagnóstico.

CLASIFICACIÓN DE CIE10
F30 Episodio maníaco.
• F30.0 Hipomanía.
• F30.1 Manía sin síntomas psicóticos
• F30.2 Manía con síntomas psicóticos.
• F30.8 Otros episodios maníacos.
• F30.9 Episodio maníaco sin especificación
F31 Trastorno Bipolar: especificar el episodio actual.
• F31.0 T.bipolar, episodio actual hipomaníaco.
• F31.1 T.bipolar, episodio actual maníaco, sin síntomas psicóticos.
• F31.2 T.bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos.
• F31.3 T.bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
• F31.4 T.bipolar, episodio actual depresivo grave, sin síntomas psicóticos.
• F31.5 T.bipolar, episodio actual depresivo grave, con síntomas psicóticos.
• F31.6 T.bipolar, episodio actual mixto.
• F31.7 T.bipolar, actualmente en remisión.
• F31.8 Otros trastornos bipolares.
• F31.9 T.bipolar sin especificación

CLASIFICACIÓN DSM-5 – más sencilla que CEI-10

› Trastorno Bipolar I: predominio de manía y episodios de depresión.
 › Trastorno Bipolar II: predominio de depresión, también hay hipomanía.
› Trastorno Ciclotímico
› Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado
› Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado

TRASTORNO BIPOLAR 1
- Se caracteriza por episodios recurrentes de manía y depresión, los cuales pueden estar separados por intervalos
de meses o años. La persona por lo menos ha tenido 1 episodio de manía.
- Funcionamiento interepisódico es bueno.
- Se han cumplido los criterios (A-D en episodio maníaco) al menos para 1 episodio.
- La aprición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, trastorno esquizoreniforme, trastorno delirante u otro del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos especificados o no.

Imagen – ejemplo de trastorno bipolar tipo 1

- Medio: eutimia
- Abajo: depresión
- Arriba: manía – se hace diagnóstico cuando vienen en manía

Para un diagnostico de trastorno bipolar I, es necesario que se cumplan los criterios siguientes para un
episodio maníaco. Antes o después del episodio maníaco pueden haber existiio episodios hipomaníacos o episodios de
depresión mayor.

Episodio maníaco
A. Período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un
aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo 1
semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita
hospitalización)
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen 3 (o más) de
los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo es SOLO IRRITABLE) en un grado significativo y representan un
cambio notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima, sentimientos de grandeza
2. Disminución de necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual, presión para mantener conversación
4. Fuga de ideas, pensamientos a gran velocidad
5. Facilidad de distracción – atención cambia muy fácil
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, laboral, escolar, sexual) o agitación psicomotora
(sin ingún propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades con posibles consecuencias dolorosas.
C. Alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el
funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros,
o porque existen carácterísticas psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia (droga, meds) o a otra afección médica.

Nota:
- Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (medicación, terapia
electroconvulsiva) pero persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese
tratamiento es prueba suficiente de un episodio maníaco = diagnóstico de trastorno bipolar 1.
- Los criterios A-D constituyen un episodio maníaco. Se necesita al menos 1 episodio maníaco para el dx.

MANÍA
- Duración mínima: 1 semana (DSM-5)
 - Hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo - Juego patológico
o irritable - Exhibicionismo / tendencia a desnudarse en
- Autoestima exagerada o grandiosidad lugares públicos
- Disminución de necesidad de dormir - Vestirse con colores llamativos y extrañas
- Taquilalia, verborrea combinaciones
- Taquipsiquia y fuga de ideas - Distractibilidad, saltan de un estímulo a otro /
- Distactibilidad inatención a los pequeños detalles
- Compras exageradas - Ideas de índole religiosa, política, económica,
- Desinhibición sexual sexual o persecutorias, que pueden llegar a ser
- Abuso de sustancias delirantes o no.

Episodio hipomaníaco
A. Lo mismo que a manía pero dura como mínimo 4 días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi
todos los días. Si tiene psicosis es manía, no hipomanía.
B. Los síntomas son los mismos que la manía. Pero, los episodios NO TIENEN PSICOSIS y la persona PUEDE TRABAJAR
y FUNCIONAR BIEN. Tampoco son tan graves como para causar hospitalización.
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es carácterístico del individuo cuando no
presenta síntomas. No se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas.

Episodio de depresión mayor

A. 5 o más de los siguiente síntomas han estado presentes durante el mismo período de 2 semanas (15 días) y
representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos 1 de los síntomas es
(1.)Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día casi todos los días (triste, vacío, sin esperanza) o “irritable”;
o (2.)Pérdida de interés o de placer por casi todas las actividades durante el día casi todos los días
Nota: no incluye síntomas que se puedan atribuir a otra afección médica.
o Pérdida o aumento de peso – (modificaciones de más del 5% durante 1 mes) o del apetito.
o Trastornos del sueño – insomnio o hipersomnia casi todos los días
o Agitación o retraso psicomotor
o Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
o Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva
o Problemas de concentración, toma de decisiones
o Pensamientos de muerte recurrente – incluyendo ideeas suicidas.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, aboral, funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica
Nota: Criterios A-C -> episodio de depresión mayor. No son necesarios para dx de trastorno bipolar 1.
Nota: respuestas a pérdida signifiticativa pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa y síntomas del criterio A que
pueden simular un episodio depresivo. Se requiere del criterio clínico.

TRASTORNO BIPOLAR 2
Períodos de hipomanía + períodos de depresión
- Hipomanía: más leve que manía.
o Sin síntomas psicóticos.
o No requiere hospitalización. Pero, puede afectar funcionamiento social y laboral.
A. Se han cumplido los criterios al menos para 1 episodio maníaco (criterios A-F en “episodio maníaco”) y al menos
para un episodio de depresión mayor (criterios A-C en “episodio de depresión mayor”).
B. Nunca ha habido un episodio maníaco.
C. La aprición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizoreniforme, trastorno delirante u otro del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no
D. Síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la alternancia entre depresión e hipomanía provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento.
 Imagen – más depresivo que hipomaniaco. Paciente eutímico de repente
hace hipotimia, luego depresión, luego hipomanía y vuelve a depresión.

(1 o + E.D.M) + (1 E.Hipomanía) = TRASTORNO BIPOLAR II

- Riesgo a lo largo de la vida: 0.5%
- Mujeres > hombres. Sin diferencias raciales.

TRASTORNO CICLOTÍMICO
- Se caracteriza por al menos 2 años de numerosos períodos de síntomas hipomaniacos que no cumplen los
criterios para un episodio maníaco y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios
para un episodio depresivo mayor.
- Cambios de ánimo más profundos que los que tiene un individuo normalmente y no cumplen criterios de trastorno
bipolar 1.

Gráfico
- Bipolar 1: llega hasta manía, cuadros depresivos
- Bipolar 2: hipomanía, cuadros depresivos severos
- Ciclotimia: puede llegar a hipomanía o más abajo, NO llega a
depresión ni manía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ü Abuso de drogas
ü Trastornos tiroideos — hipo e hipertiroidismio causan cambios de ánimo
ü Lupus eritematoso sistémico — se conoce como “el gran imitador”, pacientes debutan con trastornos
psiquiátricos.
ü Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Manía del SIDA) — pacientes debutan con cuadro de manía
ü Otras afecciones psiquiátricas:
o Esquizofrenia
o Trastorno de la personalidad (sobre todo límite).

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

a) Fármacos
o Carbonato de litio
o Acido valproico
o Antispicóticos atípicos
b) Psicoeducación

CARBONATO DE LITIO
- Medicamento muy antiguo pero aún se usa como PRIMERA LÍNEA.
- Cápsulas de 300 mg
- Dosis estándar: 900 – 1200 mg / día (se dan 3 o 4 cápsulas / día
- Lo que manda la dosis de litio es la “litemia” (concentración de litio en sangre) – debe
estar entre 0.6-1, cuando se sobrepasa (arriba de 1.1) hay un riesgo de intoxicación y
mensualmente se debe chequear la litemia —examen
- Litio tiene excreción renal - hay que vigilar esta
- Efecto secundario: hipotiroidismo – vigilar función tiroidea
- Contraindicado en embarazo por malformación cardíaca en válvula tricúspide: ANOMALÍA DE EBSTEIN –examen

ÁCIDO VALPROICO
- Puede venir en formulación de valproato de magnesio o valproato sódico
- Sirve para sedar y como anticonvulsivante
- Tabletas 250mg, 500mg
- Ampollas 500mg
 - Dosis estandar: 3 tabletas diarias
o 30-60 mg/kg/día
o 500-1500 mg/día
- Formulaciones mas amplias: tabletas, ampollas, jarabes, etc.
- Se deben medir los niveles séricos de valproato = 50-100 mcg/ml —examen
- Se debe vigilar función hepática
- Contraindicado en embarazo por anomalías en tubo neural (principal) y otras anomalias cardiacas y de
extremidades
- En embarazo se puede usar: arsenal de ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS y LAMOTRIGINA: este es por conocimiento
general, anticonvulsivante que se usa en trastorno bipolar para prevenir las fases de depresión (medicamento
de elección en pacientes epilépticas embarazadas y con trastorno bipolar).

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Olanzapina 10 mg/día
Risperidona 1-6 mg/día
Quetiapina 200-600 mg/día
Ziprasidona 20-80 mg/día
Aripiprazol 10-30 mg/día

Efecto secundario: aumentan el apetito y pueden causar hiperglicemia y anomalías de perfil lipídico = riesgo para
SÍNDROME METABÓLICO. Se debe vigilar el control de preso.

TABLAS
- No se van a preguntar.
- Basadas en guias creadas en canadá para el tratamiento de
trastorno bipolar, medicinas buenas para manía aguda,
depresión, mantenimiento, TB tipo 2
- Mientras más verde y cerrado sea el círculo, mejor le va.

- Manía aguda: LITIO, DIVALPROATO ; antipsicóticos atípicos

(QUETIAPINA, ASENAPINA, ARIPRIPAZOL, PALIPERIDONA, cariprazina y asenapina no hay en Panamá.

DEPRESIÓN BIPOLAR AGUDA

1. QUETIAPINA: #1
2. LURASIDONA + Li/DVP – no hay en Panamá pero también es de elección.

MANTENIMIENTO TB
(cuando se mejora de crisis de manía o depresión)
- Litio
- Quetiapina
- Divalproato
- Olanzapina – aumenta mucho de peso
- Medicamentos inyectables

TRASTORNO BIPOLAR TIPO 2

1. QUETIAPINA - #1 en tratamiento agudo de depresión

MANTENIMIENTO TB 2
1. QUETIAPINA - #1
2. Litio y lamitrigina también se usan.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Cuando se interviene con la familia, paciente y su grupo de apoyo:
ü Incrementa la adherencia a la medicación.
ü Enseña a reconocer los síntomas prodrómicos.
ü Retrasa las recaídas.
ü Disminuyen las hospitalizaciones.
ü Mejora el funcionamiento familiar, social y laboral.
ü Aumenta la calidad de vida.

Psicoeducación grupal, TCC (cognitiva conductual), Terapia interpersonal y de ritmo social han demostrado beneficios:
ü Disminución de las tasas de recaídas.
ü Disminución de las fluctuaciones del humor, de la necesidad de medicamentos y hospitalizaciones.
ü Mejoría en el funcionamiento y en la adherencia al tratamiento.
ü Aceptación del diagnóstico
ü Previene crisis
Terapia de ritmo social: tener ritmo esquematizado, no pasarse de actividades, tener horas de dormir y comer.

PRONÓSITCO
- Es bastante bueno
- Mortalidad: mayor a población general por 2 o 3 veces.
- Tasa suicidios: 10%-15%
- Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular

PUNTOS CLAVES (resumen)

• Sólo se necesita de 1 episodio maníaco para el diagnóstico de Trastorno Bipolar I.
• Los estabilizadores del ánimo (litio y ácido valproico) y los antipsicóticos atípicos son las piedras angulares del
tratamiento. El uso de antidepresivos continúa siendo controversial porque pueden hacer que paciente haga
viraje a la manía.
• El TB es una enfermedad crónica y los pacientes requieren manejo multidisciplinario a largo plazo. El pronóstico
es generalmente bueno para un episodio en particular.

TRASTORNOS DEPRESIVOS y de ANSIEDAD: ÚNICOS TRASTORNOS DONDE SOLO LA PSICOTERAPIA ESTA ACEPTADA. En
el trastorno bipolar y en la esquizofrenia sí es necesaria la medicación.
 CLASE 6 – ESQUIZOFRENIA

Definición:
- Enfermedad que se caracteriza por alteraciones en el funcionamiento de tipo:
o Cognoscitivo — cómo se desempeña, capacidad de pensar, aprender
o Afectivo
o Alteraciones del comportamiento
- Todos sus síntomas producen DESORGANIZACIÓN SEVERA del funcionamiento social, educativo, laboral.

Evolución:
- Su comienzo se da en plena JUVENTUD. (Igual que el trastorno bipolar), entre 20-30 años.
- Algunos síntomas mejoran con el tratamiento.
- Sus manifestaciones residuales o recidivantes influyen de manera negativa en el rendimiento académico, el
trabajo productivo, la vida familiar y la calidad de vida. Para estos no hay tantos tratamientos efectivos.
- El TRATAMIENTO SUELE SER DE POR VIDA (igual que el trastorno bipolar). A diferencia de la depresión, esta se
trata de 6-12 meses y luego entra en “mantenimiento”
- Algunos pacientes terminan cronificarse, otros pueden llegar a ser “útiles para la sociedad”.

HISTORIA

Esquizofrenia viene del griego y significa “mente dividida” – paciente tiene pensamientos de realidad y fantasía que
hacen dificil que los ordene.

Benedict Morel
- Psiquiatra francés, utilizó primero el término Démence precocé, para los pacientes deteriorados cuya enfermedad
describir a comenzaba en la adolescencia. Lo relacionan con demencia como Alzheimer que se veían en adultos
mayores, pero esta se ve en pacientes jóvenes.

Karl Kalbaum
- Describió los síntomas de la CATATONÍA.
o Síndrome psicomotor caracterizado especialmente por el negativismo, la oposición, la catalepsia (posturas
antigravedad por mucho tiempo) y estereotipos gestuales.
o Oposición: persona hace lo opuesto a lo que le ordenan.
o Puede haber catatonía en depresión, menengitis, otras enfermedadas.

Emil Kraepelin
- Tradujo la démence precocé de Morel por demencia precox, un término que subraya el proceso cognoscitivo
distintivo (demencia) y la edad de inicio temprano (precox) del trastorno. Lo describió como un proceso distinto a la
demencia.

Eugen Bleuler
- Acuñó el término “esquizofrenia” que sustituyó la demencia precox de Kraepelin.
- Hizo énfasis en que la esquizofrenia no necesariamente tenía un curso deteriorante.
- Las cuatro A`s de Bleuler:
o ASOCIACIONES (pensamiento desordenado),
o AFECTO (rostro indiferente sin emociones),
o AUTISMO (conducta aislada que no se relaciona con el medio, vive en una fantasía),
o AMBIVALENCIA (sentimientos incompatibles hacia una misma persona – amor y odio)

Schneider
- Dijo que los pacientes tenían 2 grandes grupos de síntomas (primer y segundo grado) – sigue con validez.
- Los de primer grado eran seguros esquizofrenia. Los de segundo grado no eran 100% seguros.
- Si tenía 1 de primer grado y 2 de segundo grado, había una alta probabilidad.
 SÍNTOMAS DE PRIMER GRADO SÍNTOMAS DE SEGUNDO GRADO
○ Pensamiento audible: se escucha voces hablando con uno
mismo que cuentan lo que estas pensando.
○ Voces que comentan cosas que uno hace, hablando mal de uno
○ Otros trastornos de la percepción alucintorios
y cosas desagradabels. Fuera del pensamiento.
○ Ideas delirantes súbitas y después desaparecen
○ Pasividad somática: todo lo que hace se percibe como que es
○ Perplejidad: quedarse en pausa mirando fijo hacia
debido a un poder externo al paciente. Ej. “Target individual” –
un punto
piensan que los controlan.
○ Cambios de humor de la depresión a la euforia: se
○ Robo de pensamiento y otras experiencias: alguien le saca
puede asociar también a trastorno bipolar.
ideas de su cabeza antes de que las exprese.
○ Sentimientos de empobrecimiento emocional: la
○ Voces que discuten entre sí
persona siempre tiene la misma cara :l, no importa
○ Difusión del pensamiento: px siente que todo el mundo sabe lo
lo que este contando o si esta feliz
que está pensando.
○ Percepciones delirantes
○ Todas las experiencias que incluyan voluntad, afecto, impulsos.

EPIDEMIOLOGÍA
- Prevalencia a lo largo de la vida: 1 a 1.5 % — Igual para hombres que para mujeres
- Edad de inicio: Hombres : 15 – 25 años. Mujeres: 25 – 35 años.

ETIOLOGÍA

A. FACTORES BIOLÓGICOS: TEORÍAS BIOLÓGICAS

• Postula que la enfermedad es el resultado de un exceso de actividad dopaminérgica.

• La eficacia y potencia de los antagonistas de receptores dopaminérgicos (antipsicóticos).
• Fármacos que incrementan actividad dopaminérgica (anfetaminas) causan PSICOSIS.
• Revisiones actualizadas acerca de la DA y los procesos de la esquizofrenia revelan que
esta puede estar asociada a un desbalance dopaminérgico, involucrando un exceso de
HIPÓTESIS funcionamiento subcortical de DA y un déficit en el funcionamiento cortical de DA:
DOPAMINÉRGICA o Las proyecciones SUBCORTICALES mesolímbicas de DA pueden estar hiperactivas,
como resultado de una hiperestimulación de receptores D2 y la presencia de
síntomas positivos
o Las proyecciones MESOCORTICALES de DA en la CPF pueden estar hipoactivas
resultado de una hipoestimulación de los receptores D1 y la presencia de
síntomas negativos y deterioro cognitivo.
• Las vías serotoninérgicas pueden tener un efecto modulador sobre el sistema
nigroestriado dopaminérgico, que produce un incremento de la liberación de dopamina
en la corteza frontal, lo que disminuye la hipofrontalidad dopaminérgica que se observa
HIPÓTESIS
en la esquizofrenia y mejora algunos síntomas negativos.
SEROTONINÉRGICA
• Esta hipótesis está respaldada por la mejoría de los síntomas positivos y negativos
obtenida con la administración de los antipsicóticos atípicos que actúan en los receptores
D2 y 5HT2.
• En años recientes el neurotransmisor glutamato ha adquirido un rol teórico importante
en la fisiopatología de la esquizofrenia.
HIPÓTESIS DEL
• El glutamato es el mayor neurotransmisor excitatorio en el sistema nervioso central ha
GLUTAMATO
sido considerado en ocasiones como el “master switch” del cerebro ya que puede excitar
y encender virtualmente todas las células del SNC.
• GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro y mantiene un balance
HIPÓTESIS DE
cercano entre la excitación glutamaérgica y la inhibición gabaérgica es esencial para el
GABA
funcionamiento normal del cerebro. Relacionado en trastornos de ansiedad.
 • La GAD67 (glutamic acid decarboxylase 67), la enzima que completa el paso final de la
síntesis de GABA, está disminuida en cerebros de pacientes esquizofrénicos post-mortem.
• Muchos de los síntomas de la esquizofrenia podrían deberse a un desbalance entre la
excitación/inhibición cortical. Persona podría estar excitada todo el tiempo.

B. FACTORES GENÉTICOS
- Las investigaciones clínicas observan que el riesgo de padecer esquizofrenia es mayor en algunas familias y que la
probabilidad aumenta entre más cercano sea el grado de consanguinidad con el paciente.
- Hay muchos genes implicados, no uno solo.
- Si alguien tiene un gemelo idéntico con EZ, tiene casi 50% de riesgo de tener.
- Si ambos padres son EZ –> casi 50%
- Si uno de los padres tiene EZQ -> riesgo de 13%

Algunas investigaciones arrojan datos estadísticamente significativos para

diferentes genes distribuidos a lo largo del genoma, en especial:
o Región 5p11p13 del cromosoma 5
o Región p22-24 del cromosoma 6
o Región p21-22 del cromosoma 8
o Región 10p15- p11 del cromosoma 10
o Región 13q32 del cromosoma 13
o Región 22q13.1 del cromosoma 22
o Región DXYS14 del cromosoma X

C. FACTORES PSICOSOCIALES

EDAD La esquizofrenia tiene claro predominio entre adolescentes e individuos jóvenes.

GÉNERO No existen grandes diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la incidencia.
○ Comienza más temprano en el hombre.
○ Generalmente el funcionamiento premórbido es mejor en la mujer.
○ El uso de drogas y el suicidio son más frecuentes en el varón.
CLASE SOCIAL ○ Existe una concentración mayor de la esquizofrenia en las clases sociales bajas.
ESTADO CIVIL ○ Se conoce que el riesgo para solteros es 2,6 a 7,2 veces mayor que para los casados.
ESTACIÓN DEL AÑO ○ La proporción de esquizofrénicos que nacen en los meses de invierno es 5,15% más alta

CLASIFICACIÓN CIE10
F20 Esquizofrenia
o F20.0 Esquizofrenia paranoide — predominan ideas delirantes y paranoides.
o F20.1 Esquizofrenia desorganizada — predomina conducta desorganizada (postura anómala, conductas que
llaman la atención y son desorgnizadas), síntomas psicóticos no son tan importantes
o F20.2 Esquizofrenia catatónica — síntomas catatónicos, pasan inmóvil la mayor parte del día.
o F20.3 Esquizofrenia indiferenciada (o simple) — síntomas psicóticos dificiles de captar porque paciente los niega
o minimiza, se observan más los negativos.
o F20.5 Esquizofrenia residual — pacientes bajo tratamiento que tienen síntomas “residuales” (no controlados)
o F20.8 Otro tipo de esquizofrenia
o F20.81 Trastorno esquizofreniforme
o F20.89 Otros tipos de esquizofrenia

CRITERIOS DE DE LA CIE-10 PARA DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA

G1 G2
Por lo menos uno de los síntomas del apartado 1, o por lo menos dos signos o Criterios de exclusión:
síntomas del apartado 2 deben estar presentes durante un período de 1 mes: • Exclusión de un trastorno del
1. Ideas delirantes de pasividad, influencia o control ánimo o esquizoafectivo.
 • Alucinaciones Los criterios para un episodio de
• Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento trastornos del estado de ánimo no
• Ideas delirantes imposibles que no son propias de la cultura (fuera de deben estar presentes durante un
la realidad). sustancial período del trastorno.
2. Alucinaciones aocmpañadas de ideas delirantes • Exclusión de abuso de drogas o
• Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento enfermedad médica general
• Conducta catatónnica El trastorno no es inducido por
• Síntomas negativos: apatía, embotamiento, pobreza del pensamiento abuso de sustancias o enfermedad
médica general.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM5

Se eliminaron los subtipos de esquizofrenia.

A. Dos o más de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presentes durante una parte significativa de tiempo
durante un período de 1 mes (o menos si se trata con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser 1, 2, o 3:
1. Ideas Delirantes
2. Alucinaciones
3. Discurso desorganizado (Ej.: Disgregación o incoherencia frecuente)
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico
5. Síntomas negativos (es decir, expresión disminuida o ABULIA)
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel del funcionamiento en uno o
más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por
debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o en la adolescencia, fracasa en la
consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de 6 meses. Este período de 6 meses a de
incluir al menos 1 mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el criterio A y puede incluir
síntomas prodómicos o residuales.
D. Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
F. Si existe antecedente de un trastorno del espectro de autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en
la infancia, el dx adicional de esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucinaciones notables.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS POSITIVOS – se llaman así porque se ven SÍNTOMAS NEGATIVOS — se llaman así porque cuesta
con facilidad verlos
• Alteraciones de tipo perceptivo (alucinaciones) • Aplanamiento afectivo
• Alteraciones de tipo ideativo (ideas delirantes) • Pobreza del discurso (frases muy cortas)
• Experiencias de pasividad • Alogia (pérdida de lógica)
• Trastornos ideoverbales • Abulia, Anhedonia (persona sin interés)

ALTERACIONES DE TIPO PERCETIVO

ALUCINACIONES
- Percepción de una imagen, un objeto o un estímulo exterior inexistentes que son considerados como reales. Se
producen cuando un individuo ve, oye o siente una percepción que realmente no existe.
- Son frecuentes en los pacientes esquizofrénicos, en especial:
o Auditivas
o Seguidas en frecuencia por las visuales y las somáticas
o Otros tipos de alucinaciones son muy raros.

Alucinaciones auditivas
- Son percibidas en forma de:
 o Voces (carácter verbal), que se dirigen al paciente en segunda o tercer persona (tú, usted, vos, aquel) como
frases cortas, persistentes y continuas.
o Se dice que lo distintivo de las alucinaciones auditivo-verbales es su permanencia a lo largo del día,
desaparecen solo durante el sueño. Paciente escucha voces 24/7, excepto cuando se duerme. Por eso a veces
usan tapones en las orejas.
- Tienen carácter de diálogo o de comentario de los actos del paciente, las voces discuten entre sí o repiten las
acciones del paciente.
- Los comentarios son usualmente críticos, acusatorios, insultantes, amenazantes, burlones o imperativos. Las voces
son “malas” y desgradables.. En la manía, a diferencia de aquí, las voces son agradables.
- Pueden proceder de lugares distantes o cercanos.
- La conducta del paciente es influida por estas alucinaciones: se toman actitudes de escucha o se establecen
soliloquios, a veces puede obedecer las órdenes u oponerse en forma activa.

Pensamiento sonoro
- Es una forma muy típica de alucinación.
- Los pacientes dicen escuchar sus propios pensamientos formulados externamente en palabras o escuchar que son
repetidos en voz alta.
- Se conoce también como “Eco del pensamiento”.

TRASTORNOS IDEATIVOS
La idea delirante constituye uno de los síntomas específicos de la esquizofrenia. Son creencias falsas sobre la realidad
externa, basadas en inferencias incorrectas, que se sostienen firmemente a pesar de que los demás estén en desacuerdo
y se obtengan pruebas y evidencias indiscutibles en su contra.

Ideas delirantes de tipo persecutorio o paranoides

o El paciente percibe amenazador al ambiente, ya sea por parte de un individuo o un grupo de individuos.
Siempre siente que lo van a matar o que le harán daño a él o a su familia.
o Tiene la impresión de ser vigilado u observado.
o Cree que se ejecutan maniobras para desprestigiarlo, calumniarlo o se trata de darle muerte de una manera
específica.

Ideas delirantes de referencia

o Paciente siente que la gente habla mal de él.
o Los acontecimientos externos son referidos a la propia persona.
o Ejemplos: Una conversación es interpretada como murmuración relacionada con el paciente.
Las miradas son dirigidas hacia él, los otros se ríen de él y tratan de ridiculizarlo

EXPERIENCIAS DE PASIVIDAD
Constituye uno de los fenómenos más sugestivos para el diagnóstico de esquizofrenia. El paciente siente que sus
emociones, pensamientos o acciones no son vividos como propios, lo que lo lleva a concluir que está controlado por
agentes externos o se maneja por seres naturales o sobrenaturales.
▸ El enfermo puede afirmar que “en mi cabeza hay pensamientos que no son míos”, “me enredan las ideas”.

Robo o extracción del pensamiento

o Similares al anterior, pero en este caso el paciente afirma que sus ideas son extraídas por acción de terceros.
o El enfermo habla de “evaporación de las ideas”.
o “Me quitan todo lo que pienso” ; “Me absorben las cosas que quiero decir”.

Se conoce como DISGREGACIÓN DEL PENSAMIENTO.

- Hay pérdida de la asociación de las ideas, no se le entiende lo que la persona habla. Es como cortar un papel con
oraciones y leerlas a lo loco.
- Se manifiesta como desorganización conceptual, expresión fragmentaria y ausencia clara de significación.
- Las palabras carecen de precisión o toman un carácter disparatado, con generalizaciones vagas que para el
observador carecen de sentido.

SÍNTOMAS NEGATIVOS
Los síntomas negativos expresan una carencia o déficit del funcionamiento cognoscitivo y social.
▸ Aparecen de forma precoz.
▸ Los síntomas deficitarios están presentes durante las crisis psicóticas y en los períodos intercríticos, cuando el
paciente no presenta ideas delirantes ni alucinaciones.
▸ Estos síntomas no son modificados por los antipsicóticos típicos, pero parecen responder a la acción de los
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS, que poseen una acción serotoninérgica.

ALOGIA — trastorno del lenguaje y del pensamiento

- Se refiere a la disminución de la producción y comunicación verbal.
- Pareciera haber perdido la facilidad para producir pensamientos, y exhibe una pobreza expresiva.
- Las respuestas del paciente son breves, vacías y pueden presentar bloqueos del pensamiento (el paciente
interrumpe lo que dice y parece no encontrar las palabras por breves instantes). Puede tener “pausas”.

ABULIA — trastorno de la actividad

- Lo predominante es la pérdida de iniciativa, que se denomina abulia.
- Se caracteriza por la falta de energía o motivación que le impiden iniciar o finalizar diversas actividades.
- El paciente parece haber perdido la capacidad de desempeñar actividades que persiguen una meta tanto personal
como social. Al paciente no le importa socializar, no habla mucho, tiene problemas modulando.

▸ En los casos severos, lo característico es la ANERGIA, que ocasiona que los pacientes pasen la mayor parte del día sin
realizar actividades espontáneas.
- A diferencia de depresión (donde el px dice que no tiene ganas de hacer cosas), aquí el paciente ni se da cuenta solo
no quiere hacer nada.
- Pacientes suelen no trabajar y descuidar su higiene personal, no están pendientes de nada del mundo, están
metidos en su mundo y no tienen voluntad para nada.

APLANAMIENTO AFECTIVO y TRASTORNO DE LA SOCIABILIDAD

APLANAMIENTO EFECTIVO
▸ Principal trastorno afectivo, que es una especie de indiferencia o insensibilidad, lentitud de reacción y casi ausencia
de expresión emocional.

TRASTORNO DE LA SOCIABILIDAD
▸ Como consecuencia o paralelo al distanciamiento emocional, hay un notable retraimiento social.
▸ Los enfermos manifiestan incapacidad para establecer amistades, contacto íntimo o participar en grupos recreativos
(conductas autistas) — esto hace menos probable que pueda tener una pareja y formar una familia.

DESORGANIZACIÓN
- Aunque se considera un síntoma positivo por muchos, los análisis sugieren que es distinta a las alucinaciones e ideas
delirantes. La desorganización incluye:
o Desorganización conceptual
o Desorientación
o Posturas y manerismos (posturas catatónicas de imagen)
o Conductas extrañas
o Pensamiento estereotipado
o Dificultades con el pensamiento abstracto
o Pobre atención: hipoprosésicos, hay que preguntarles varias veces
o Afecto inapropiado: a veces se rien solos sin ningun motivo
 RESUMEN DE LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS DE LA ESQUIZOFRENIA
POSITIVOS Alucinaciones ❑Percepción en ausencia de estímulo.
❑ Las auditivas son las más comunes.
❑ Vienen de fuera de la cabeza.
❑ Voces que comentan entre sí.
Ideas delirantes ❑ Creencias falsas fijas.
❑ Tipos más comunes: Paranoides, ideas de referencia, de
grandiosidad, somáticas.
NEGATIVOS Afecto ❑ Disminución de la expresión de las emociones
(Aplanamiento afectivo)
❑ Apatía o abulia
Social ❑ Aislamiento / Falta de interés en contacto social
Cognitivo ❑ Alogia / pobreza de lenguaje
DESORGANIZACIÓN Lenguaje ❑ Desorganización en el pensamiento formal
Conducta ❑ Movimientos o secuencia de acciones sin propósito

HISTORIA NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA

Se hace dx entre 25-30 años pero se estima que el cerebro se
empieza a dañar desde el nacimiento, en la adolescencia
empieza a haber sensibilidad excitatoria por el glutamato, se
sensibilizan receptores dopaminérgicos, desrregulación
neuroquímica, el cerebro se va dañando más, a largo plazo el
paciente muestra VENTRICULOMEGALIA (aumento del tamaño
de ventrículos — mucho líquido, poca masa cerebral).

Ø ETAPA PREMÓBIDA
o No hay signos ni síntomas significativos de la
enfermedad (patognomónicos).
o Anomalías sutiles:
§ Retraso psicomotricidad gruesa en comparación con población sana. Problemas para manejar bici.
§ 5 o más visitas médicas en relación al retraso
§ Defectos del lenguaje no estructurados
§ A los 7 años dificultades en la coordinación motora e incontinencia.
§ Déficits similares persisten hasta los 11 años
o Anomalías físicas sutiles:
§ Variaciones en el largo de las extremidades
§ Variaciones en los patrones de las huellas digitales

Ø ETAPA PRODRÓMICA
o Adolescencia.
o Este estado se caracteriza por la presencia de signos y síntomas que anuncian una inminente psicosis.
o Se requiere alguno de los siguientes 3 para su identificación:
§ Síntomas psicóticos atenuados: ideas de que lo persiguen.
§ Síntomas psicóticos transitorios que son de breve duración y remiten espontáneamente
§ Significativo deterioro del funcionamiento en conjunto con riesgo genético de esquizofrenia o en
conjunto con un trastorno de la personalidad del espectro de la esquizofrenia.

Ø ETAPA PROGRESIVA
o Síntomas psicóticos comienzan a desarrollarse (positivos, negaitvos, cognitivos) —> disfunción social y
ocupacional —> típicamente dura 5-10 años —> progresíón de los síntomas y de anomalías estructurales del
cerebro.
Ø ETAPA CRÓNICA – RESIDUAL
o Inicia 5-10 años después de la etapa progresiva
o Se caracteriza por la persistencia de síntomas residuales y discapacidad.
o Pronóstico heterogéneo, aunque la enfermedad crónica y la pobre función son comunes.

RESONANCIAS MAGNÉTICAS – ventriculomegalia y atrofia cortical

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En el EPISODIO AGUDO:
- Prevenir las lesiones del paciente o a otros.
- Control de la conducta alterada.
- Reducir la severidad de la psicosis y los síntomas asociados (agitación, agresión, síntomas negativos, síntomas del
humor).
- Evaluar y revertir factores que desencadenaron el episodio.
- Promover la recuperación hacia el mejor nivel de funcionamiento posible.

En la fase de MANTENIMIENTO:
- Promover la recuperación al mantener la remisión de los síntomas
- Prevenir o reducir la frecuencia de las recaídas
- Reducir el impacto de la enfermedad en la vida del paciente
- Maximizar la función del paciente y su calidad de vida.

Siempre se trata con fármacos

EL TRATAMIENTO ÓPTIMO INCLUYE INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES

ANTIPSICÓTICOS
Son la piedra angular del tratamiento de la esquizofrenia.

- El efecto de los AP aparece en los primeros días de tx, y su efecto crece en varias semanas.
El efecto completo puede tomar varios meses en darse.
- Hay gran heterogeneidad en la respuesta al tx y no todos los AP funcionan para todos los
pacientes.
- Los pacientes que responden a la medicación en las primeras 2-4 semanas, es una
respuesta altamente predictiva de la respuesta a largo plazo.

- Los pacientes en su primer episodio usualmente responden a bajas dosis de AP y son

extremadamente sensibles a los efectos adversos.
- Los pacientes crónicos o con múltiples recaídas pueden demorar más en responder y requerir
dosis altas.
- No todos los pctes con esquizofrenia responden bien al tx.
- La CLOZAPINA es la única droga aprobada para la esquizofrenia resistente al tx.

ANTIPSICOTICOS TÍPICOS
- Primeros en descubrirse.
- En Panamá se tiene haloperidol (tabletas, ampollas, inyectables), fluofenazina (en
ampollas, tratamiento de depósito que se pone 1 vez al mes), clorpromazina (de
baja potencia, efecto sedante).
- No se usan tanto por los efectos adversos – se relacionan con reacciones
EXTRAPIRAMIDALES (movimientos anómalos) y problemas CARDÍACOS.
- Cuando paciente no responde a los de primera línea, estos son de utilidad.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS (2da generación)

- Son los más modernos.
- En Panamá tenemos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona,
Aripiprazol y Clozapina
- No producen tanta reacción extrapiramidal
- Aumentan apetito, aumentan el peso, problemas en glicemia y perfil lipidico ->
riesgo para SINDROME METABOLICO

EFECTOS ADVERSOS
Pseudoparkisonismo Distonía aguda - Más comunes
(Parkinson producido • Muecas faciales - Más con comunes con los ap
por medicamentos) • Mov- ocular involuntario típicos, no se ven tanto en atípicos
• Bradicinesia hacia arriba - A mayor dosis, mayor riesgo.
• Temblor • Espasmos musculares de
• Postura encorvada lengua, cara, cuello y
• Andar arrastrando espalda -> tronco se
pies arquea hacia adelante
EFECTOS • Rigidez • Espasmos laríngeos
EXTRAPIRAMIDALES Acatisia Discinesia tardía
• Inquietud • Paciente cronificado.
• Problemas para • Se le sale la lengua
mantenerse parado. • Mueve los ojos
Siente que no puede • Mov. de chupeteos
sentarse. • Mov. de masticación
• Pie en constante • Discinesia facial
movimiento hacia • Mov. involuntarios
atrás y adelante
• Taquicardia
- Más común en mujeres, tx con
• Hipotensión ortostática
diuréticos, dosis altas de AP,
EFECTOS • Prolongación QT
bradicardia, DHE, hx de QT
CARDIOVASCULARES o Arritmia
prolongado o enfermedad
o Torsades de pointes
cardíaca estructural
• Miocarditis (clozapina)
• Agranulocitosis
EFECTOS
• Leucocitosis - Causados por CLOZAPINA.
HEMATOLÓGICOS
• Leucopenia
EFECTOS • Disfunción sexual (DS) - Todos los antipsicótico (DS).
GENITOURINARIOS • Retención urinario (RU) - Solo haroperidol (RU)
• Aumento glicemia - Más comunes con antipiscóticos
EFECTOS • Aumento colesterol atípicos
METABÓLICOS • Aumento lípidos - Síndrome metabólico se puede
• Aumento de peso convertir en diabetes.
• Constipación - Los antipiscóticos clásicos
EFECTOS
• Boca seca pueden causar la boca seca y la
GASTROINTESTINALES
• Aumento de las enzimas hepáticas constipación.
 • Diabetes
- La elevación de la prolactina por
EFECTOS • Galactorrea
APT puede causar galactorrea y
ENDOCRINOS • Ginecomastia
ginecomastia.
• Elevación de la prolactina

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
Terapia cognitivo-conductual
- Los pacientes que más se benefician son aquellos con síntomas positivos estresantes resistentes a la medicación,
pacientes ambulatorios con psicosis de larga data, y pacientes con baja convicción de sus ideas delirantes.
▸ Psicoeducación familiar — familia debe conocer la enfermed, cómo se trata, etc.
▸ Terapia personal
▸ Terapia de apoyo

INTERVENCIONES SOCIALES
▸ Entrenamiento asertivo en la comunidad.
▸ Empleos de apoyo. Los empleos deben ser supervisados.
▸ Entrenamiento en habilidades sociales.

PUNTOS CLAVE
- La esquizofrenia tiene un curso variable; algunas personas se recuperan y funcionan a alto nivel, mientras que otras
están severamente discapacitadas.
- Períodos prolongados de psicosis sin tratamiento se asocian con peor pronóstico; las intervenciones tempranas
tienen un alto potencial de reducir la discapacidad.
- Los antipsicóticos son la piedra angular del tratamiento, pero el tratamiento óptimo incluye intervenciones
psicosociales como tratamiento asertivo en la comunidad, psicoeducación familiar, y empleo supervisado.
- El tratamiento continuo a largo plazo con antipsicóticos es recomendado; las recaídas son más frecuentes si se
suspende la medicación. Todo paciente con esquizofrenia tiene que tomar antipsicótcos.
- Vías neurológicas se ven afectadas.
 CLASE 7 – “TRASTORNOS DELIRANTES O ESTADOS PARANOIDES”

- Están caracterizados por cuadros clínicos que en términos generales incluyen un SISTEMA DELIRANTE (fuera de la
realidad y que el paciente cree como cierta) en apariencia lógica. Estas ideas delirantes se mantienen fijas y estáticas
a lo largo de la historia.
o Sin alucinaciones
o Con pocas alteraciones de la conducta y la actitud personal. A diferencia de los esquizofrénicos que tenían
un desorden conductual. El sistema delirante a veces hasta puede verse normal.
- El deterioro, tanto afectivo como cognoscitivo, está ausente siendo la función intelectual normal.
- Los trastornos delirantes constituyen una entidad independiente de otras formas de psicosis, cuya característica
principal es:
A. La presencia de una IDEA DELIRANTE PLAUSIBLE / a veces puede hasta tener un sentido lógico.
B. De COMIENZO TARDÍO / las que vimos antes (depresión y TB) comienza en jóvenes, esta no.
C. Sin fenómenos alucinatorios típicos / si se presentan son leves
D. Con exclusión de trastornos orgánicos o del ánimo / se debe verificar que no sufran de alguno de estos.

INDICADORES DE UN DELIRIO
ü El paciente expresa una idea o una creencia con una persistencia o fuerza inusual.
ü Esa idea parece ejercer una influencia excesiva, y su vida se altera habitualmente hasta extremos inexplicables. Por
ejemplo: una mujer extremadamente celosa sin razón alguna.
ü A pesar de su convicción profunda, habitualmente hay un cierto secretismo o sospecha cuando el paciente es
interrogado sobre el tema.
ü Tiene un carácter de centralidad: independientemente de lo improbable que sean las cosas que le ocurren, el
paciente lo acepta sin casi cuestionárselo.
ü Si se intenta contradecir su creencia es probable que levante una fuerte reacción emocional, a menudo con
irritabilidad y hostilidad. No se les puede contradecir porque se ponene irritables.
ü La creencia es, cuando menos, improbable.
ü La idea delirante ocupa una gran parte del tiempo del paciente, y abruma otros elementos de su psique.

HISTORIA
- En la segunda mitad del siglo pasado autores franceses como Magnan y Falret
- Describieron los llamados delirios crónicos de evolución progresiva con énfasis en el "DELIRIO DE PERSECUCIÓN “
- Según la opinión de otros clínicos de la época, podría transformarse en una serie de ideas de grandeza.
- Al mismo grupo se añadían los celos mórbidos y el delirio de interpretación
- Se debe a Kraft Ebbing la denominación de PARANOIA que engloba las ideas delirantes mencionadas.
- La palabra proviene del griego y significa en sentido amplio "fuera de la razón".

En 1899 Kraepelin escribió: "la paranoia es una psicosis progresiva, crónica, caracterizada por el desarrollo de un sistema
delirante estable (siempre está ahí), sin deterioro mental, sin alteración de la conciencia, ni de la coherencia del lenguaje".
- Diferencia paranoia de la esquizofrenia paranoide. No tienen alteraciones de la consciencia ni del lenguaje.
- El autor influido por sus contemporáneos franceses insistió en los rasgos de personalidad y el carácter
monosintomático de la psicosis.

Desde entonces ya eran conocidos los subtipos:

1. Megalomanía – la persona es la mejor de lo mejor, no hay nadie por encima de ellos.
2. Celos patológicos – celos excesivos
3. Erotomanía y algunas ideas hipocondríacas. – cuando siento que alguien famoso está enamorado de mi y se
pueden llegar a persecuciones del individuo por estos sentimientos. Hipocondriacos = siempre creen que
están enfermos. Es un diagnostico difícil de hacer porque los trastornos de somatización incluyen temas
similares a esto.
4. La existencia de unos casos con ideas delirantes fantásticas, alucinaciones diversas, pero sin deterioro de
personalidad, llevó al reconocimiento de un tipo para el cual se utilizó la asignación de parafrenia. Ese termino
ya desapareció.
Kolle:
- Concluyó que la paranoia y otros estados afines eran formas atenuadas de esquizofrenia de un comienzo tardío.

Kretschmer:
- Insistió en que ciertas formas de trastorno paranoide pueden ser separadas de la esquizofrenia.
- En una monografía ampliamente conocida (Delirio sensitivo paranoide) hace mención sobre el carácter comprensible
de la idea delirante, los rasgos específicos de personalidad predisponente y las posibles influencias ambientales.
- Se trataba de sujetos desconfiados e hipersensibles sometidos a una experiencia humillante que los hacia más
propenso a dexocnfianza y en ellos parecía el trastorno paranoide. .

CLASIFICACIÓN CIE-10

- La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) habla de trastornos delirantes, abandonando así las antiguas
denominaciones de paranoia y estados paranoides.
- Su caracterización fundamental es la presencia de una idea delirante frecuentemente persistente y que a veces
evoluciona a lo largo de la vida.

PERSECUTORIOS HIPOCONDRIACOS GRANDIOSOS LITIGANTES CELOTÍPICOS

(piensan que los (sienten enfermedades (se sienten lo (la vida es injusta y el (celos
persiguen) inexistentes) mejor) gobierno es injusto, etc) patológicos)

- Acepta fenómenos depresivos intermitentes y alucinaciones olfativas o táctiles ocasionales.

- Advierte claramente que las ideas delirantes de control, signos de daño cerebral o aplanamiento afectivo son
incompatibles con el diagnóstico.
- Finalmente considera un tiempo de evolución de por lo menos 3 MESES.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNOS DELIRANTE – DSM5

1. Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo, entorno a situaciones que puedan darse en la vida real como ser
perseguido, envenenado, contagiado, amado a distancia, tener una enfermedad o ser engañado por la pareja) con
evolución mínima de 1 MES. Cambia un poco con respecto al CIE-10 que dice que son 3 meses.
2. Nunca ha cumplido el criterio A para esquizofrenia; síntomas negativos y sin alucinaciones , a menos que sean
olfativa o táctiles en relación a ala idea delirante.
3. Aparte de las ideas delirantes o de sus ramificaciones, el funcionamiento no está marcadamente alterado y la
conducta no es manifiestamente extraña.
4. Si durante la alteración delirante ha aparecido un síndrome maniaco o depresivo mayor, la duración de estos
episodios ha sido BREVE, si se compara con la duración total de la alteración delirante.
5. No debido al efecto directo de una sustancia, por ejemplo: drogas de abuso, medicaciones, o una etiología médica
general.

SE EXCLUYEN LAS SIGUIENTES IDEAS DELIRANTES O EXTRAÑAS

Si se presenta alguna de estas, se excluye el diagnostico de trastornos delirante
- La presencia o sospecha de alucinaciones de - Comienzo de la enfermedad después de los 60 años.
cualquier clase en cualquier momento.
- Ideas delirantes extrañas (bizarras) o fantásticas. - Síntomas claros de depresión o manía.
- Evidencia de daño cerebral. - Afecto inapropiado o notablemente aplanado.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de 1 por 100.000 habitantes. La prevalencia es de 24 por 100.000. Predominio es femenino (54.1 %).
- Constituye sólo entre 1 y 4% de todos - Aparece en edades promedio - La mayoría de las veces en
los ingresos a instituciones entre los 42-55 años. casados o de condiciones
psiquíátricas. financieras escasas.
ETIOLOGÍA
En los casos de trastorno delirante con clara etiología orgánica: Multicasualidad.
- Cuadros seniles, arterioescleróticos, intoxicación por anfetaminas, alucinógenos, alteraciones endocrinas y epilepsia
parcial, en estos casos ya NO es trastorno de idea delirante.
- La explicación de su etiología se ha relacionado siempre con posibles trastornos del sistema límbico.
- Para los otros trastornos delirantes no se ha encontrado un factor genético o bioquímico.
- Se puede concluir que no existe vinculación entre esquizofrenia y estados paranoides siempre que se apliquen
criterios diagnósticos operacionales, excluyéndose en esta forma la posibilidad de factores genéticos.

Las siguientes son PERSONALIDADES que pueden indicar este trastorno:

Son notables, en contraste, los factores de personalidad en relación con diversas situaciones ambientales.
Tal es el caso de la hipersensibilidad con respecto a las actitudes de los demás, que lleva a una continua suspicacia, e
implica desconfianza en las motivaciones ajenas, buscándose por parte del individuo indicios que confirmen su realidad
La personalidad paranoide sería un factor predisponente siendo el trastorno delirante el aumento o exageración de
los principales rasgos de dicha personalidad. Personas desconfiadas y reservadas que piensan que todo es un complot
contra ellos.
Se considera también el pensamiento proyectivo (ves en otros tus defectos), como un proceso habitual en diversos
individuos, sean paranoides o no, en virtud del cual se tiende a atribuir a otros, sentimientos o características
indeseables de la propia persona. A veces desde el punto de vista de Freud y la Psicodinamia se consideraba que las
cosas indeseables que vemos en las personas, es precisamente el individuo el que las está padeciendo. Pero lo más
importante es saber la paranoia que sufren estos pacientes como núcleo delirante central.
En hipótesis, el pensamiento proyectivo existiría en mayor grado en los individuos paranoides.

GENERALIDADES
- Como anotan varios autores, para que se genere un trastorno delirante no basta tener pensamiento proyectivo ni
suspicacia, un elemento básico viene a ser la interpretación errónea de las acciones de los demás, dándoles un
sentido de hostilidad o de significado personal.

- Las investigaciones revelan un notable aislamiento social y situaciones permanentes de privación e injusticia que
deterioran la autoimagen, a pesar de que se mantiene un sentido excesivo de importancia personal.

- En cuanto a la coexistencia de trastornos auditivos, en uno de estos estudios el 40% de ellos presentaban
hipoacusia parcial y un 15% sordera definitiva.
- Este tipo de déficit sensorial, según lo observado, aumenta el aislamiento social y da lugar a la interpretación
errónea, recelo y hostilidad
- El enfoque sociogénico, menciona entre sus diversos postulados una falla en la socialización que comienza desde
los primeros aprendizajes en el hogar en donde no se lleva acabo una interacción amplia con otros grupos. Niños
que cuando eran pequeños no los dejaban salir suficiente e interactuar con otros niños o personas, eso aporta a
una interpretación errónea de las acciones de los demás y que se creen ideas delirantes de las pocas personas con
quien interactúan.
- La ausencia de contacto con niños de otra edad va a impedir una comprensión adecuada sobre las actitudes de
- Ante esta ausencia, el futuro paciente construye una pseudocomunidad, que le sirva de enlace entre él y su
medio, tomando a veces esta falsa comunidad un aspecto delirante que los demás no pueden compartir como
creencia otras personas.
- Algo similar puede decirse con respecto al encarcelamiento y las privaciones en campos de concentración.

- La frecuente presencia de trastornos delirantes en inmigrantes a países de diferente lengua y cultura, ha dado
lugar a observaciones sobre estos sujetos cuando regresan a sus países de origen, haciéndose patente en muchos
casos la remisión de los síntomas cuando esto ocurre. En lugares indígenas con dialectos distintos o encarcelados
también puede pasar.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
IDEAS DE PERSECUCIÓN CELOTIPIA EROTOMANÍA
- Tienen como núcleo - Existe la creencia básica de - Es la idea delirante de creerse amado.
central la convicción de un rival dentro del - Es conocida también como síndrome de De
ser víctimas de una triángulo amoroso y esta Clerambault.
conspiración, una convicción es sostenida por - El sujeto muestra un postulado delirante
injusticia, una falsas pruebas e fundamental con la convicción de ser amado por
difamación o una interpretaciones peculiares una persona de posición social superior.
especie de conjura que que llevan a continuas - De aquí se derivan otros temas que son pruebas
pone la vida en peligro. acusaciones, excesivas suplementarias: si hay rechazo es sólo una
Son las más comunes. demandas sexuales o en forma de provocar atracción, cualquier gesto es
algunos casos a la violencia un intento de aproximación, etc.
y el homicidio.
IDEAS DE GRANDEZA HIPOCONDRÍA MONOSINTOMÁTICA
- El sujeto se siente poseedor de riqueza o talentos - Consiste en una sola queja hipocondríaca con
especiales, o cree ser pariente cercano de un personaje características delirantes. Por lo tanto, ninguno
muy importante. de los exámenes físicospracticados ni los
- En ocasiones puede pensar que ha hecho un invento o argumentos del médico pueden disuadir al
descubrimiento excepcional pero que no es reconocido por paciente de la falsedad de sus creencias.
la sociedad. - Sorprende, también, que el individuo lleva una
- Puede toman un matiz religioso, se cree inspirado por Dios, vida en general normal aunque en algunos
con la misión de pacificar el país, o redimir pecadores. casos puede aislarse socialmente.
- Es importante en este caso descartar los trastornos del - El examen descarta síntomas depresivos o de
estado de ánimo, dada la frecuencia de manifestaciones esquizofrenia incipiente y se comprueba la
grandiosas en el episodio maniaco. ausencia de trastornos alucinatorios.

CASO CLÍNICO #1
IDEA DELIRANTE DE TIPO PERSECUTORIO
- Hombre de 42 años, contador, casado. Es traído por su familia que lo describe como aislado y temeroso. Siempre
ha sido suspicaz y ocasionalmente tenía problemas con sus compañeros de empresa a quienes consideraba
competidores hostiles en las posibilidades de ascenso.
- Su vida conyugal había sido difícil por su carácter obstinado y su especial susceptibilidad. En los tres años
precedentes se había dedicado al negocio de dólares. Por un conflicto con sus clientes recibió amenazas verbales.
Desde entonces en forma progresiva comienza a preocuparse, pensando que su vida está en peligro. Los
temores iniciales dieron paso a una mayor convicción, llegando a desconfiar de sus vecinos a quienes consideraba
relacionados con la mafia.
- Resolvió entonces cambiar de domicilio pero advertía movimientos sospechosos en las vecindades de su nueva
residencia. Salía poco de su casa e interpretaba como señal de riesgo todo vehículo extraño, incluyendo
motocicletas.
- Finalmente, después de leer en un periódico el asesinato de un amigo, se recluyó en el hogar negándose a salir en
absoluto. En el examen practicado no se hicieron patentes alucinaciones ni trastornos del discurso. No había
antecedentes de consumo de droga ni de epilepsia u otra enfermedad neurológica.

***Los pacientes con este trastorno suelen mudarse mucho.

CASO CLÍNICO 2
CELOPATÍA
- Mujer de 38 años, casada con un vendedor de fincas, venía vigilando excesivamente a su marido en los últimos
dos años. Con el tiempo su conducta ha llegado a preocupar a familiares y amigos. Controla las llamadas
telefónicas, mide el kilometraje del automóvil y revisa cuidadosamente las ropas del esposo.
- Según su propio relato, cuando él regresa a casa le observa una forma especial de sonreír o un aire taciturno que
la llevan a la conclusión innegable de que ha surgido una mujer empeñada en destruir su hogar. Otras pruebas de
 infidelidad son aducidas por la paciente: él ha comprado nuevas corbatas, lee novelas románticas, no mira de
frente en las conversaciones, se nota cansado al caminar y tiene en general algo raro en su actitud.
- En las reuniones sociales surgen conflictos, pues la paciente ha llegado a acusar al esposo de dirigir miradas
seductoras a otras señoras. La situación ha llegado a su punto culminante cuando algunos clientes han sido
amenazados o agredidos por la enfurecida esposa que aparece en la oficina del esposo en forma súbita.
- Los exámenes repetidos no demostraron ningún otro tipo de trastorno.

CASO CLÍNICO 3
EROTOMANÍA
- Hombre soltero de 35 años, empleado bancario, asiste a consulta en busca de un certificado médico en que se
haga constar su estado de salud física y mental.
- Insiste en la necesidad de esta certificación para mostrar a sus compañeros de trabajo que no dan crédito a sus
apreciaciones. Desde hace tres años ellos le hacen frecuentes burlas por sus relatos sobre la secretaria general.
- Él ha venido diciendo poco a poco que esta mujer elegante y atractiva está enamorada de él, aunque no quiere
manifestarlo abiertamente. Encuentra especial significación en la forma como se dirige a él y las varias veces que
pasa frente a su escritorio. En sus ojos se aprecia una mirada triste y amorosa.
- Por otra parte se conoce que esta señora está en trámites de separación, lo cual es una prueba más de su especial
atracción por el paciente. Al oír música cree que algunas canciones vienen a confirmar todas sus convicciones; no
hay, sin embargo, alucinaciones de ninguna clase.

OTROS TRASTORNOS DELIRANTES

- Es importante también diferenciar si se trata de un fenómeno neurótico o hay elementos de organicidad.
- En el DSM-5 ya no sale incluido como un trastorno delirante, pero en el CIE-10 si sigue en esta categoría.
- Existen tres síndromes característicos:
o Dismorfosis.
o Delirio dermatozoico.
o Referencia olfatoria.

DISMORFOSIS
- Es la convicción delirante de tener una deformidad física parcial que causa desagrado en las otras personas.
- Debe diferenciarse de la dismorfobia en la cual sólo existe una preocupación falsa y peyorativa sobre la apariencia
corporal.
- En la dismorfosis el supuesto defecto estético lleva al sujeto a consultar al cirujano plástico en busca de corrección.
- La localización más frecuente es la nariz, luego siguen otras partes de la cara y finalmente los senos.

CASO CLÍNICO 4
DISMORFOSIS
- Mujer casada de 25 años, es enviada por el cirujano plástico, pues considera que tiene un "complejo". Insiste en
que le practiquen una rinoplastia porque el tamaño de su nariz le afecta notablemente.
- No se ha logrado poner de presente un verdadero defecto físico, aunque la paciente está convencida de tener un
aspecto ridículo y ser motivo de miradas de rechazo en la calle. Añade también que esta desgracia física influye
en su vida y le impide llevar unas relaciones sociales adecuadas.
- Además de este problema no evidencia otros fenómenos patológicos.
- Desde su adolescencia presentó preocupación por sus senos que consideraba flácidos y deformes.
- Hace 6 meses después del último parto comenzaron sus quejas actuales y han ido en aumento. El tratamiento
farmacológico redujo toda la sintomatología.

***También se le llama trastorno dismórfico corporal

DELIRIO DERMATOZOICO O SÍNDROME DE EKBOM

- Es la creencia de tener parásitos o insectos (pequeños pero no microscópicos) debajo de la piel.
- Se observan lesiones de rascado y el enfermo recurre a baños, ungüentos, alcohol o algún insecticida tópico,
estableciendo falsas pruebas de su idea delirante.
- El paciente "piensa" pero no "siente" que está parasitado.
- Otras variantes pueden encontrarse en psicosis tóxicas u otros cuadros orgánicos.
- Hay que insistir en la ausencia de otras alteraciones de conducta y la buena integridad intelectual que
se observa en los verdaderos delirios de ectoparásitos.
- Es un trastorno muy raro y poco común. Común en consumidores crónicos de cocaína y se ha visto en
pacientes con SIDA.

CASO CLÍNICO 5
SÍNDROME DE EKBOM
- Mujer de 48 años, casada, es remitida por causa de sus repetidas quejas de amebiasis en diversos centros médicos.
Sus antecedentes son de escasa importancia. Su vida conyugal ha sido normal. Su instrucción es escasa.
- Hace un año comenzó a pensar que "las amebas se estaban apoderando de ella". La paciente considera las amebas
como gusanos muy pequeños y su creencia fundamental es que han salido de su abdomen y ahora se encuentran
debajo de su piel.
- Ha recibido tratamientos múltiples, incluidos ansiolíticos, benzodiacepínicos con resultados nulos. Ella misma ha
resuelto inyectarse pequeñas cantidades de petróleo en diversos sitios del cuerpo.
- Como prueba de su enfermedad lleva en frascos células descamativas de su piel y sostiene que son huevos de los
parásitos. Haloperidol
- Después del tratamiento con pimozide (Orap), dice sentirse muy bien, afirmando que la medicación ha sido el
amebicida más efectivo conocido por ella.

DELIRIO DE BROMOSIS O SÍNDROMDE DE REFERENCIA OLFATIVA

- Está constituido por la idea central de despedir un olor desagradable que genera rechazo en las otras personas y da
lugar a conductas de aislamiento. Siente que tiene grajo o que huele feo y que por eso la gente la rechaza.
- Es común el uso de desodorantes
- Baños excesivos e insistentes
- Consultas médicas en busca de procedimientos que eliminen los malos olores corporales.

CASO CLÍNICO 6
DELIRIO DE BROMOSIS
- Hombre de 28 años, separado, había sido un estudiante universitario normal hasta hace 3 años cuando abandonó
sus estudios y se separó de su mujer. Desde entonces comenzó a notar que tenía un olor a quemado, evitaba
utilizar vehículos públicos, pues notaba señales en las gentes que testimoniaban su olor desagradable.
- Contó que su mujer se llevaba frecuentemente la mano a la nariz porque captaba en él olor a carne podrida.
Resolvió separarse y se aisló progresivamente en casa de sus padres, de donde sólo sale a pasear en bicicleta.
- En los últimos meses afirma que su pelo se ha decolorado e insiste en que todo el mundo, incluyendo su familia,
se aleja de él a causa de su olor.
- Su actitud en otros aspectos es adecuada, no ha tenido experiencias alucinatorias y su expresión es correcta.

PSICOSIS INDUCIDA (FOLIE Á DEUX)

- Este trastorno es la transferencia o inducción de ideas delirantes de un sujeto que puede ser esquizofrénico a una u
otras personas receptoras.
- Lo inducido o compartido es únicamente el sistema delirante con exclusión de otros síntomas.
- No es que pueda parecer una simple contaminación, ni la aparición simultánea de una psicosis.
- Es necesario que el inductor y el receptor convivan en forma estrecha, prolongada y con relativo aislamiento social.
- Se afirma que para hacer este tipo de diagnóstico la idea delirante compartida debe ser similar o idéntica y una vez
separados los participantes, las ideas desaparecen en el sujeto receptor, que se supone previamente normal, en
ausencia de la imposición, que en muchos casos es violenta.

SÍNDROME DE CAPGRAS
- Esta condición no es en realidad una enfermedad paranoide específica y no aparece como tal en el CIE-10 ni en el
DSM-V.
- No es realmente tan exótico como lo demuestran recientes revisiones.
- Desde las primeras descripciones en pacientes de sexo femenino, la idea delirante básica consiste
en la incapacidad de reconocer a personas del ambiente familiar, afirmándose por parte del
paciente que han sido remplazadas por dobles o impostores que las personifican. Siente que hay
una persona que es reemplazada por un doble y que las personas a su alrededor también son doble
y que los están personificaciones y tienden a no reconocer a sus familiares.
- Puede aparecer en múltiples trastornos psicóticos y se ha visto más en esquizofrenia.
- Se describe separadamente por manifestar ciertas características sintomáticas que pueden
aparecer a manera de fenómeno único o acompañar varios tipos de psicosis.
- No se trata de un doble exacto y el individuo reconoce a veces sutiles diferencias físicas o dice encontrar cambios de
la personalidad en el supuesto sustituto.

TRATAMIENTO
- No hay estudios controlados sobre tratamiento con antipsicóticos en los trastornos delirantes
- Sólo existen ensayos comparativos con pacientes esquizofrénicos siendo muy similares los resultados.
- Algunos autores piensan que la completa eliminación de la idea delirante no siempre se consigue.
- En general el tipo persecutorio de delirio parece responder mejor que los otros.
- A pesar de un abundante material psicopatológico, se conocen pocos casos de éxito psicoterapéutico.

- La idea delirante no se elimian al 100%, los antipsicóticos no son una cura pero ayudan a mejorar los síntomas
- De todas maneras, es importante conocer que el abordaje indirecto de las creencias del paciente es el más
apropiado.
- No discutir sobre sus convicciones.
- Pueden ser útiles algunos cambios ambientales cuando los núcleos delirantes son sostenidos por
estos factores.
- A veces como el paciente no acepta que está enfermo se usan medicamentos inyectables como
decanoato de flufenazina.
- La prescripción de antipsicóticos tales como: Corregir!
o Decanoato de flufenazina
o Pipotiazina – nunca lo hemos tenido en Panamá, pero según estudios son los que mejor resultado han dado
o Pimozide (Orap) por vía oral, a dosis bajas, han producido resultados notables en la hipocondría mono-
sintomática y también en algunas formas de celotipia. Nunca lo hemos tenido en Panamá, pero según
estudios son los que mejor resultado han dado
- En Panamá les damso cualquier antipsicótico, la familia suele darselos de forma escondida para que ellos no sepan
que lo están tomando.
- Los inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina pueden ser útiles en la dismorfosis.
- El uso de neurolépticos atípicos no ha mostrado mayor efectividad en este tipo de pacientes.
- Los principios de psicoeducación pueden ser aplicables a los pacientes con trastornos delirantes.
o Se desarrolla una mejor introspección
o Se facilita el cumplimiento con la medicación
o Mejora la adaptación social u ocupacional para que se distraigan un poco de esa idea delirante fija.

CURSO Y PRONÓSTICO
-Los trastornos delirantes parecen tener una evolución intermedia - El 80% permanecen casados y un 50%
entre la esquizofrenia y los trastornos del estado del ánimo. aproximadamente tienen un empleo
- #1 Esquizofrneia (el peor en cuanto a pronóstico) estable.
- #2 Trastornos de ideas delirantes
- #3 Trastornos del estado de ánimo (mejor pronóstico)
- Buena parte de ellos no reciben tratamiento, pero una minoría - El curso de la enfermedad es estable,
asiste a consulta aunque sin remisión completa
*** Es una enfermedad distinta a la esquizofrenia donde hay un nucleo delirante fijo e irrebatible y que el paciente no
presenta otras alteraciones en su vida ni en su exámen mental.

- Sindrome de Ekbom y Capgras. Los antipsicóticos son la piedra angular del tratamiento – preguntas de exámen.
 PSIQUIATRÍA — PARCIAL 2
Clases: Dra. Patricia Arroyo y Dra. Marlene Hurley
Resumen: Sofía De Bello y Ana Raquel Castilero

CLASE 8 – TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los médicos generales y de otras especialidades los ven más porque son extremadamente comunes.

La ansiedad es una vivencia universal.

1. Surge en respuesta a exigencias o amenazas como señal para buscar la adaptación.
2. Suele ser transitoria y percibida como nerviosismo; ocasionalmente como terror y pánico.
1. Se relaciona con síntomas físicos. Es normal porque no se queda con nosotros.
2. Ejemplos de ansiedad normal: antes de un examen, primera vez en el hospital, antes de una charla
3. Si se hace persistente, intensa, desproporcionada a los estímulos que la causan y genera conductas evitativas o
retraimiento, se la incluye entre los trastornos mentales.

CIE -10
Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (se espera que en el CIE-11 desaparezca el
término de Freud “neuróticos” o neurosis)
Ø F40 Trastornos de ansiedad fóbica
Ø F41 Otros trastornos de ansiedad
o Trastorno de pánico
o Trastorno de ansiedad generalizada
o Trastorno mixto ansioso-depresivo -> no existe en DSM-5 pero es uno de los diagnósticos más comunes
Ø F42 Trastorno obsesivo compulsivo
Ø F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Ø F44 Trastornos disociativos
Ø F45 Trastornos somatomorfos

TRASTORNOS PREVALENCIA RELACIÓN M:H COMORBILIDAD

Trastorno de Pánico 2-4% 2:1 Depresión, otros trastornos de ansiedad
Trastorno de Ansiedad Generalizada 5-7% 2:1 50% depresión grave y otros trastornos de ansiedad
2 veces más riesgo de dependencia al alcohol, 3-6 veces
Fobia Social 13-16% 1:1
más riesgo de trastorno del humor.
Fobia Específica 10% 2:1 Depresión y trastornos somatomorfos
Agorafobia 6% 2:1
Depresión, hipocondriasis, tics, trastornos de la
Trastorno obsesivo-compulsivo 2-3% 1:1
alimentación
Trastorno de estrés postraumático 7-9% 2:1 Depresión, TOC, pánico, fobias.

DSM-5 no mete trastornos disociativos y somatomorfos en trastornos neuróticos.

1. TRASTORNO DE PÁNICO

Las características esenciales del Trastorno de Pánico son:

ü Ataques de pánico recurrentes e inesperados -> piensa que va a morir o enloquecer.
ü Preocupación persistente acerca de tener nuevos ataques.
ü Preocupación por las implicaciones o consecuencias de los ataques.
ü Cambios de conducta significativos relacionados con los ataques -> evita los lugares donde le han dado.
ü Duración mínima: 1 mes

ATAQUE DE PÁNICO
Período corto de miedo o malestar intenso en el que están presentes por lo menos 4 de los siguientes síntomas:
• Palpitaciones, taquicardia • Sensación de desmayo.
 • Sudoración • Desrealización o despersonalización – piensan que
• Temblor todo es una película o que uno no es uno mismo.
• Sensación de falta de aire – disnea • Miedo a perder el control.
• Sensación de atragantamiento – sienten que no • Miedo a enloquecer.
pueden tragar la saliva • Miedo a morir (síntomas de que le va a dar un
• Dolor o malestar precordial infarto o un ECV)
• Náusea o malestar abdominal • Escalofríos o calores
• Mareos, sensación de inestabilidad.

- Los ataques de pánico no son secundarios a ninguna enfermedad, droga o a otra enfermedad mental. Se deben
descartar estos.
- Aparece muy rápido y antes de 1 hora el individuo se siente mejor.

SÍNTOMAS EMOCIONALES S. CARDIOVASCULARES S. RESPIRATORIOS

• Temor a morir • Palpitaciones, latidos intensos o • Sensación de falta de
• Temor a perder el control o enloquecer aceleración del pulso aire o sofocación
• Sensación de irrealidad, no sentirse uno • Malestar u opresión en el pecho • Sensación de ahogo
mismo, o sentirse “despegado a si mismo” (piensa que le dará un infarto)

DESCRIPCIÓN CLÍNICA
- Ocurren de forma súbita, cuando el individuo está realizando alguna de sus rutinas diarias.
- El paciente está convencido de que va a morirse o que va a enloquecer.
- Con frecuencia visitan el cuarto de urgencias para someterse a exámenes de laboratorio o gabinete (EKG) y todos
estos salen normales, se descartan otras enfermedades y se hace diagnóstico.
- Los ataques duran de 5 a 20 minutos y rara vez demoran más de 1 hora.
- Muchos pacientes desarrollan ansiedad anticipatoria y evitan los sitios donde sucedió el primer ataque.

ETIOLOGÍA — ESTUDIOS FAMILIARES Y GENÉTICOS

- El trastorno de pánico es común entre familias.
- Riesgo aumentado en 8 veces en familiares de primer grado de consanguinidad
o Prolapso de válvula mitral es bastante común que se asocie con ataques de pánico en familias.
- No hay datos claros sobre alteraciones genéticas específicas.

ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ATAQUES DE PÁNICO

ü Hipertirodismo ü Hipotiroidismo ü Hipercalcemia ü Hipoglicemia ü Feocromocitoma
ü Disfunción vestibular ü Crisis convulsivas ü Arritmias ü Taquicardia ü Prolapso de la
(síndrome Meinere) supraventricular válvula mitral

SUSTANCIAS ASOCIADAS CON ATAQUES DE PÁNICO

• Cannabis • Descongestionantes con: (se eliminaron del mercado)
• Estimulantes (anfetaminas, dienilfenilato) o Pseudoefedrina
• Síndrome de abstinencia al: o Fenilpropanolamin
o Alcohol • Agentes dopaminérgicos
o Benzodiacepinas • Agentes para el tratamiento del asma
o Sedantes hipnóticos o Teofilina
• Cafeína o Inhaladores con agonistas beta-adrenérgicos
• Bebidas energizantes

2. AGORAFOBIA
Además de los ataques de pánico o de la ansiedad, puede aparecer la agorafobia.

DEFINICIÓN — Miedo o ansiedad intensa acerca de 2 o más de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (Ejm. Automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (Ejm. Zonas de estacionamiento, mercados, puentes)
3. Estar en sitios cerrados (Ejm. Tiendas, teatros, cines)
4. Hacer fila o estar en medio de una multitud
5. Estar fuera de casa solo.

Ø La persona siente que no podrá salir de estas situaciones (lugares).

Ø El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de
ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos.
Ø El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto
sociocultural.
Ø El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente 6 meses o más.

3. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Ansiedad aparece más escalonada, no de una vez.

En el trastorno de ansiedad generalizada la ansiedad debe ser:

ü Excesiva
ü Presente en casi todas las situaciones
ü Difícil de controlar
ü Asociada a severa afección de la vida del paciente

DIAGNÓSTICO
• La característica principal del TAG es la Síntomas físicos crónicos:
presencia de ansiedad severa y crónica en ⋄ Tensión muscular
ausencia de un trastorno de pánico. ⋄ Inquietud, no se puede relajar
• Duración de por lo menos 6 meses. ⋄ Dificultad para concentrarse
• Los px se preocupan por asuntos menores, ⋄ Insomnio: consilación (se acuesta y da mil vueltas y no puede dormir)
temen y anticipan lo peor ⋄ Irritabilidad
(extremadamente pesimistas) ⋄ Fatiga
⋄ Hipervigilancia

4. FOBIA SOCIAL — TRASTORNO DE ANSIEDAD FÓBICA

• La característica central de la fobia social es la presencia de miedo a situaciones sociales marcado y persistente, en
la que la humillación o vergüenza en público es probable.
• Presenta síntomas de ansiedad cuando piensa que alguien externo lo va a evaluar (frente a una charla, comer en un
restaurante)

5. FOBIA ESPECÍFICA
• Miedo externo y desproporcionado ante una situación específica.
• Las fobias específicas se circunscriben a objetos específicos, situaciones o actividades.
• Esta patología debe presentar tres componentes:
1. Ansiedad anticipatoria al confrontarse con el estímulo fóbico.
2. El miedo.
o Los miedos son excesivos, irracionales y duraderos en el tiempo.
o Aunque los individuos con fobias específicas reconocen lo exagerado de sus miedos, el reafirmarles esto
no los tranquiliza.
3. La conducta de evitación que utiliza el paciente para minimizar la ansiedad.
• No es motivo de consulta frecuente.
❑ Aracnofobia – arañas ❑ Claustrofobia – lugares cerrados
❑ Entomofobia – insectos ❑ Ginefobia – mujeres
❑ Ofidiofobia – culebras ❑ Homofobia – homosexuales
 ❑ Cinofobia - perros ❑ Teofobia – Dios
❑ Acrofobia – alturas ❑ Logofobia - palabras
❑ Amatofobia – polvo ❑ Hemofobia – sangre

ETIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD
v Hiperreactividad del locus ceruleus
v Disminución de los receptores de GABA
v Disregulación del sistema serotoninérgico
v Hipersensibilidad de los receptores de CO2 (Trastorno de Pánico)
v Componente genético

ENFERMEDADES MÉDICAS QUE CAUSAN SÍNTOMAS DE ANSIEDAD

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS ⋄ Neoplasias cerebrales ⋄ Neurosífilis
⋄ TCE ⋄ ECV ⋄ Esclerosis multiple
⋄ Encefalitis (infecciones del SNC) ⋄ Enf. de Huntington
⋄ Meningitis ⋄ Epilepsia
PATOLOGÍAS GENERALES ⋄ Hipoxia -> sensación de que no le ⋄ Arritmias cardíacas
llega el aire ⋄ Insuficiencia respiratoria
⋄ Enf. Cardiovascular ⋄ Anemia
TRASTORNOS ENDOCRINOS ⋄ Disfunción hipofisaria ⋄ Disfunción tiroidea
TRASTORNOS INFLAMATORIOS ⋄ Lupus eritematoso ⋄ Arteritis temporal
⋄ Artritis reumatoide
DEFICIENCIAS ⋄ Def. de vitamin B12 ⋄ Pelagra
OTROS ⋄ Hipoglucemia ⋄ Porfiria
⋄ Cáncer ⋄ Uremia
⋄ Síndrome premenstrual
CUADROS TÓXICOS ⋄ Abstinencia de alcohol y drogas ⋄ Cafeína y abstinencia de cafeína
⋄ Anfetamina
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ⋄ Depresión ⋄ Esquizofrenia
⋄ Manía ⋄ Trastornos de ansiedad

• Se debe hacer examen completo para descartar otras causas (enfermedades) que pueden estar causando la ansiedad,
está presente en una gran cantidad y estos son diagnósticos de descarte.

TRIAGE – Px ansioso
1. Historia clincia, examen fisico, examen mental
2. Determinar a través de estos si la causa es orgánica, el tx es tratar
la enfermedad de fondo
3. Descartar otros trastornos psiquiátricos
4. Si la persona tiene un acontecimiento estresante reciente
(accidente de carro, vio que mataron a alguien), se puede
considerar que la ansiedad es situacional y transitoria.
5. Si se descartan estas 3, es un trastorno ansioso.
6. Luego se hace diagnóstico diferencial ;
a. Si ha tenido ataques de panico recurrentes -> trastorno de pánico, determinar si es con o sin agorafobia.
b. Si se tiene temor excesivo a situaciones específicas, puede ser fobia simple, social o agorafobia sin trastorno
de pánico (descartarlo)
c. Obsesiones compulsiones -> TOC
d. Estrés catastrofico (desastre natural, violación) -> PTSD
e. Preocupación durante > 6 meses en ausencia de otros trastornos -> trastorno por ansiedad generalizada.

Trastorno de pánico tiene 1 mes de evolución y el tx de ansiedad generalizada de 6 meses (es crónica)
OPCIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
o Antidepresivos
§ ISRS – los #1
§ IRSN
§ Tricíclicos (segunda línea de tratamiento)
o Benzodiazepinas
o Otros tratamientos
§ Buspirona
§ Propanolol
§ Anticonvulsivantes – se usan cuando nada más responde, es la ultima opción
§ Antipsicóticos – se usan cuando nada más responde, es la ultima opción.

è ANTIDEPRESIVOS
- Primera línea de tratamiento.
- Ventajas:
o Bien tolerados.
o Dosis única diaria
o Sin riesgo de adicción.

DOSIS DE ANTIDEPRESIVOS
Dosis inicial e incrementos de dosis (mg/día) Dosis Terapéutica (mg/día)
Citalopram 10 20-40
Escitalopram 5 – 10 10 – 20
Fluoxetina 5 -10 20 – 40
Fluvoxamina 25 – 50 100 – 200
Paroxetina 10 20 – 40
Paroxetina CR 12.5 25 – 50
Sertralina 25 100 – 200
ANTIDEPRESIVOS DUALES
Duloxetina 20-30 60-120
Venlafaxina 37.5 150 – 225
- Mirtazapina
- Bupropion
OTROS - Reboxetina
ANTIDEPRESIVOS - Agomelatina
- Tricíclicos – ultima opción
- IMAO – ultima opción
- Se recomienda empezar con dosis bajas e ir aumentando poco a poco

è BENZODIACEPINAS
o Inicialmente fueron los medicamentos de 1ª elección, sin embargo, con la aparición de los IRSS e SNRI se ha
reducido su uso.
o Son seguras. Pocos efectos adversos
o Efectos adversos más comunes:
§ Sedación – te ponen en cámara lenta y te duermen (bueno para los pacientes que no duermen)
§ Pensamiento enlentecido
§ Riesgo de dependencia cuando se usan a largo plazo y a dosis altas.
DOSIS DE BENZODIACEPINAS
Dosis inicial e incrementos de dosis (mg/día) Dosis Terapéutica (mg/día)
Alprazolam 0.75 – 1 2–4
Clonazepam 0.5 – 1 1–2
Lorazepam 1–2 4–8
*** Se pueden usar las de esta tabla o cualquier otro tipo de benzodiacepinas.
è BUSPIRONA
o AGONISTA 5-HT1A, no benzodiazepínico controla la ansiedad, pero demora hasta 4 semanas en controlarla,
demora mucho. No se incluye en los tratamientos de 1era línea, pero se puede utilizar porque no produce ni
sedación ni dependencia. No se consigue aquí facilmente en Panamá.
o Efectos similares a las BZD a las 4 semanas de tratamiento.
o Dosis de inicio = 5 mg vo tid.
o Dosis máxima = 60 mg/día
o Ventajas:
§ NO SEDACIÓN.
§ NO RIESGO DE DEPENDENCIA.

è BETABLOQUEADORES
- PROPANOLOL 20 MG
- ATENOLOL 50 MG
o Se toman 45 minutos antes de la situación que provoca la ansiedad. Como charlas, en momentos de pánico.
Pero no controla del todo la ansiedad.
o Ayudan con el control de las palpitaciones, temblor y las “mariposas” en el estómago.

è ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
o Uso como terapia de aumento de los IRSS. Se pueden usar cualquiera de los antipsicóticos atípicos.
o Solo en casos resistentes al tratamiento.
è OLANZAPINA è RISPERIDONA è ZIPRASIDONA

MANTENIMIENTO Y SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO

- Recordar que la remisión total de los síntomas puede durar 6 meses o más. A diferencia de depresión que la
remisión puede ser en la sprimeras 3-6 semanas. En estos trastornos de 6 semanas a 6 meses más.
- Son más lentas estas remisiones. Hay que informale esto al paciente, que tenga calma
- La farmacoterapia debe continuarse por lo menos 1 año o más después de la remisión de los síntomas para
reducir el riesgo de recurrencias.
- Durante el tratamiento: Evitar el consumo de alcohol, tabaco, cafeína y otras drogas, y que coma sano y haga
ejercicio.
- Por ello se recomienda esperar por lo menos 6 semanas de iniciado el tratamiento y por lo menos 2 semanas más
con la dosis completa del antidepresivo, antes de cambiar el tratamiento.

6. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El TOC está en un punto aparte de los trastornos de ansiedad en el DSM-5, pero nosotros lo incluímos aquí porque
nosotros manejamos el CIE-10 y en el CIE-10 lo incluyen en los trastornos de ansiedad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOC EN EL CIE-10

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
o Las obsesiones se definen por 1 y 2:
§ 1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún
momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos
causan ansiedad o malestar importante.
§ 2) El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos
con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). Los pacientes tratan de
ignorarlos pero no lo logran, y por no lograrlo llegan a una conducta compulsiva
• EJEMPLO: Si toco algo me va a dar SIDA, se que eso no es posible pero no l puedo controlar y
cada vez que toco algo sienot que me einfecté, y por ende me lavo las manos mil veces al día.
o Las compulsiones se definen por 1 y 2:
§ 1) Comportamientos (por ej. Lavarse las manos, ordenar, comprobar cosas) o actos mentales (por
ej. Rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a
una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
 § 2) El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el
malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos
mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o
bien resultan claramente excesivos.
• EJEMPLO: lavarse las mano, contar, revisar mil veces. Son reglas que la perosna debe seguir.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (por ej. Ocupan más de 1 hora diaria) o causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
o Lo típico es que esta compulsiones u obsesiones ocupen MÁS DE 1 HORA DIARIA, y que afecten la vida
diaria del paciente. Le impidan hacer cosas de sus vida diaria.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivo no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra
afección médica.
D. La alteración no se explica por los síntomas de otro trastorno mental

Especificar si es un paciente:
o Con introspección buena o aceptable – acepta que está enfermo
o Con poca introspección – no está claro de sus síntomas
o Con ausencia de introspección / creencias delirantes – piensa que es normal.
Especificar si:
o El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de TICS. Es común que esto sea un antecedente.

DIAGNÓSTICO
- Las obsesiones y compulsiones son la piedra angular del TOC.
- Las OBSESIONES son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes y recurrentes que son
experimentadas como intrusivas e inapropiadas y que causan marcada ansiedad o distrés.
o Obsesiones comunes incluyen miedo a los gérmenes y contaminación.

CONTENIDOS DE LAS OBESIONES

OBSESSION FOCI OF PREOCUPATION
El paciente tiene ideas de que lo golpean o de que puede golpear a otros, suicidio, homicidio,
creación de guerras, desastres naturales, asaltos, etc.
AGRESIÓN
Physical or verbal assault on self or others (includes suicidal and homicidal thoughts); accidents;
mishaps; wars and natural disasters; death
Perosna piensa que se puede contaminar con excretas, sangre, VIH, menstruación, germenes,
semen, enfermedade venéreas, etc.
CONTAMINACIÓN
Excreta, human otherwise dirt, dust, semen; menstrual blood; other bodily excretions; germs;
illness; specially venereal disease; AIDS
Neceista tener todo organizado porque si no organiza de cierta forma algo malo puede pasar:
libros, ropa, cama, cuarto, cocina, etc.
SIMETRÍA
Orderliness in arrangements of any kind (e.g.; books on the shelf, shirts in the dresser)
Piensan que van a cometer imprudencias sexuales, que iban a violar a alguien o abusar de
alguien, mastubración o que no funcionarán bien en el ambito sexual, etc.
SEXUAL
Sexual advances toward self or others; incestroud impulses; genitalia of either gender;
homosexuality; masturbation; competence in sexual performance.
Acumuladores: no pueden regalar las cosas porque piensan que en algun momento les serviran
de algo. DSM-5 se ha separado, se llama trastorno por acuulación, dentro del TOC
ACAPARAMIENTO
Collecting items of any kind; typically items with little or intrinsic value (e.g.; string, shopping
bags); inability to throw things out.
 Empiezan a cuestionar si Dios existe o no existe, o que cometerán pecados o tener ideas de
creancias religiosas, validan las historias religiosas, etc.
RELIGIOSA
Existence of Gof; validity of religious stories, practices, or holidays; commiting sinful acts.
Se preocupan por su cuerpo y su apariencia, pueden pensar que están enfermos o con alguna
enfermedad. Se pueden parecer a la dismofofobia, por eso también se separaron.
SOMÁTICA
Preoccupation with body parts (e.g.; nose); concern with appearance; belief in having disease
or illness (e.g, cancer).

Las COMPULSIONES son conductas repetitivas e intencionales (o actos mentales) que se realizan en respuesta de
obsesiones o de acuerdo a ciertas reglas que deben aplicarse con rigidez.
o Ejemplos de compulsiones son lavado de manos repetitivo y chequeo ritual.
o La persona tiene muchas reglas que cumplir con su obsesión, necesita siempre que todo esté tal cual, y debe
chequear todo todo todo, mil veces.
Todos hemos tenidos obsesiones como cuando eramos chiquitos que solo podiamospisar balsodad blancas o algo así,
personas que siempre deben tener las camisas ordenadas por color o el cuarto de cierta forma, etc. EL punto de diferencia
es que estas personas tienen tantas reglas, que si no las siguen se sienten mal.

FRECUENCIA DE OBSESIONES Y COMPULSIONES EN PACIENTES CON TOC

OBSESIONES % COMPULSIONES %
CONTAMINACIÓN 50 CHEQUEAR – varias veces al día 61
DUDA PATOLÓGICA 42 LAVAR – lavarse mucho las manos 50
SOMATICA 33 CONTAR – contar todo lo que veía 36
NECESIDAD DE SIMETRÍA 32 PREGUNTAR O CONFESAR – todo 34
IMPULSO AGRESIVO 31 SIMETRÍA Y PRECISIÓN – todo exacto 28
IMPULSO SEXUAL 24 ACAPARAMIENTO – acumulación 18
OBSESIONES MULTIPLES 72 COMPULSIONES MULTIPLES 58

- Para hacer el dx de TOC la persona debe:

o Tener obsesiones o compulsiones que causen ansiedad o distrés.
o Que consuman el tiempo de la persona (más de 1 hora) - IMPORTANTE
o Que interfieran con la rutina normal de la persona, función ocupacional o actividades sociales y relaciones.
o La persona reconoce que las obsesiones y compulsiones son intrusivas e indeseadas.
o Se debe descartar que no sean secundarias a otra enfermedad mental (depresión), o a abuso de drogas.

EPIDEMIOLOGÍA, HALLAZGOS CLÍNICOS Y CURSO

- Inicia en la adolescencia tardía/adultez temprana
- Las personas que lo padecen usualmente lo desarrollan antes de los 30 años de edad, raro después de esto.
- Su inicio es gradual, pero puede ocurrir de forma relativamente súbita y en la ausencia de un factor estresor.
- Prevalencia 2-3 %
- Hombres y mujeres igual riesgo, aunque en los hombres inician más temprano el padecimiento.

ETIOLOGÍA
- Modelo neurobiológico
o Más frecuente en personas con trastornos neurológicos:
ê Corea de Sydenham ê Corea de Huntington ê Trauma cerebral
- Asociación entre TOC Y PANDAS (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorder asociado con infecciones por
estreptococo – los niños que lo padecían esto pueden tener rituales aprecidos al TOC)
- Hipótesis serotoninérgica
- Estudios de imagen
o Los estudios de imágenes cerebrales en el TOC muestran afección de los ganglios basales en algunas personas
con TOC.
- Componente genético
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esquizofrenia
Distinguir entre obsesiones e ideas delirantes, a veces puede ser dificil. La obsesion el paciente no la desea y la reconoce como
falsa, las ideas delirantes el paciente sigue creyendo que es verdad, no las resiste.
- Las obsesiones son indeseadas, resistidas y reconocidas por el paciente que tienen un origen interno.
- Las ideas delirantes típicamente no son resistidas y se ven por el paciente como si tuvieran un origen externo.
- Aunque es poco frecuente, está descrito pacientes que tienen ambas condiciones.
Episodio depresivo grave
- Las obsesiones deben distinguirse de las preocupaciones mórbidas o rumiaciones de culpa de algunos pacientes con depresión
grave.
- En los depresivos las rumiaciones son vistas como razonables, aunque quizás exageradas, y rara vez son resistidas. El paciente
siempre anda pensado y pensando en lo mismo. Rara vez hay compulsiones.
- El paciente depresivo tiende a enfocarse en eventos pasados, mientras que el paciente obsesivo se enfoca en la prevención de
eventos futuros. Además los depresivos tienen ideas más razonables.
Síndrome de Tourette
- Se caracteriza por tics motores y verbales
- Puede coexistir con un TOC
Hipocondriasis
- Personas que piensan que tienen multiples enfermedades.
Trastorno de estrés post-traumático
- Se caracteriza por pensamientos intrusivos, recurrentes que pueden sugerir un pensamiento obsesivo.
- La diferencia está en que los pensamientos están relacionados a un evento traumático.
Anorexia nervosa
- Puede semejar al TOC porque ambos trastornos incluyen conductas ritualistas, sin embargo el paciente con anorexia ve la
conducta como deseada y rara vez la resiste.
- Persona está muy preocupada u obsesionada con su cuerpo, por eso se pueden confundir
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
- Se caracteriza por perfeccionismo, orden, y terquedad, rasgos que la mayoría de las personas con TOC no tienen.
- Personas rigidias que son perfeccionistas.

MANEJO
- El tratamiento incluye medicación y psicoterapia.
- En la psicoterapia se usa la exposición junto a la prevención de la respuesta.
- El paciente se expone a una situación o estímulo desagradable o temido por varias técnicas:
o Exposición imaginaria – cierro los ojos y me imagino la situación.
o Desensibilización – primero exposisión leve, luego fuerte y así.
IRSS
- Primera elección
- Aprobados por FDA para el TOC:
o Fluoxetina o Fluvoxamina o o Tricíclicos
o Paroxetina o Sertralina § Clomipramina – excelente para el
TOC / está aprobado
- Se requieren mayores dosis de antidepresivos para el TOC.
- En pacientes resistentes se pueden usar antipsicóticos como coadyuvantes.
- La respuesta al tratamiento ocurre más tardíamente (12-16 semanas)
- En pacientes refractarios al tx se utilizan procedimientos de psicocirugía:
o Cingulectomía – quitar la cingula – no se hace frecuentemente – la profe no lo ha escuhado aquí
o Estimulación cerebral profunda – Acá en Panamá no la hacemos. Aquí hay una estimulación profunda
cerebral, y eso lo hace un neurocirujano para epilepsia y Parkinson, pero nunca lo ha visto para TOC. En México
si lo hacen con bastante regularidad y pudiera funcionar en pacientes resistentes.

PUNTOS CLAVES – CONCLUSIONES

- Los trastornos de ansiedad son comunes en la población general.
- Los trastornos de ansiedad empeoran el pronóstico de las enfermedades asociadas.
- Los trastornos de ansiedad son altamente tratables. Toman medicamentos y se mejoran.
- Los antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (IRSS) son la primera línea de tratamiento.
 CLASE 9 – “TRASTORNOS ADAPTATIVOS, TEA, TEPT Y DUELO”

1. TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Los trastornos adaptativos se definen como síntomas emocionales o conductuales, con repercusión clínica, que surgen
en respuesta a uno o varios elementos estresantes psicosociales conocidos.
- Afecta vida social, pareja, educación.
- Hay que identificar un estresor en particular.
- Es la forma en que nuestro organismo responde (conductas) a cambios a los que debemos adaptarnos.

DIAGNÓSTICO
ü Malestar importante como reacción a un estresante.
ü La reacción es desproporcionada a la naturaleza del elemento
estresante.
ü La actividad social u ocupacional se ve seriamente afectada.
ü Los estresantes se corresponden con los habituales (p. ej.,
nacimiento de un hijo, terminación de la escuela, matrimonio,
perdida del trabajo, divorcio).

POSIBLES ESTRESANTES:
- Pérdida de esposo
- Divorcio
- Estar preso
- Tener un accidente o una enfermedad crónica grave -> es una de las razones por las que más se consulta
- Casarse
- Jubilación, despido
- Embarazo
- Muerte de un amigo
- Cambios de responsabilidad en el trabajo
- Logro personal importante, comenzar o terminar la escuela
- Mudanza
- Cambios en activades sociales -> común en pandemia.
- Vacaciones, navidad
- Pequeñas violaciones de la ley (multa de tráfico, choque)

DSM-5 — CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar
dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante (si pasan más de 3 meses, ya no es un trastorno de
adaptación – pero si pasa de 6 meses, es un trastorno crónico pero cambia el diagnóstico)
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente así:
a) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
b) Deterioro significativo de la actividad social, laboral o académica
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una
simple exacerbación de un trastorno preexistente.
D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses

Especificar si:
- Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses
- Persistente (crónico): si la alteración dura 6 meses o más. En esto se contradice un poco, probablemente despés de
los 6 meses se debe pensar en otro diagnóstico.
- Con estado de ánimo deprimido: predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o sentimiento de
desesperanza
- Con ansiedad: predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación
- Con ansiedad mixta y EA deprimido: predomina una combinación de depresión y ansiedad
- Con alteración de conducta: predomina esta.
- Con alteración mixta de emociones y conducta: predominan los síntomas emocionales (por ej. Depresión, ansiedad)
y una alteración de la conducta.

Sin especificar:
- Para las reacciones de mala adaptación que no pueden clasificar como uno de los subtipos específicos de los
trastornos de adaptación

CIE-10 CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

F43.2 TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
• Estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que (por lo general) interfieren con la
actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un
acontecimiento vital estresante.
o El agente vital estresante puede afectar a la integridad del trama social de la persona (experiencias de duelo,
de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado)
Puede afectar solo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad.

• Las MANIFESTACIONES CLÍNICAS del trastorno de adaptación son

muy variadas e incluyen —> cuadro. Ø Humor depresivo, ansiedad, preocupación
o Comienzan a tener problemas en el trabajo, etc. (o una mezcla de todas ellas);
o Síntomas no son tan graves como trastorno de ansiedad. Ø Sentimiento de incapacidad para afrontar
o El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones los problemas, de planificar el futuro o de
dramáticas explosiones de violencia, las que por otra poder continuar en la situación presente
parte son raras. Ø Cierto grado de deterioro del cómo se
o Trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento lleva a cabo la rutina diaria
agresivo o antisocial) puede ser una característica
sobreañadida, en particular en adolescentes.
o Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un
diagnóstico más específico.
o En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil
o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático. Si predominan estas características debe
recurrirse a F43.23. Si alguien de 11 años comienza a hacer estas cosas por ej, después de un evento
traumático o estresante, se puede considerar un trastorno de adaptcipon.
o El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento
estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reacción
depresiva prolongada.
o De 1 mes a 6 meses es un trastorno de adaptación.

• Pautas para el diagnóstico

a) Forma, contenido y gravedad de los síntomas.
b) Los antecedentes y la personalidad.
c) El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica.
i. Incluye: "Shock cultural" (también se le llama así). Reacciones de duelo. Hospitalismo en niños
(niños que vivenmucho tiempo con enfermedades crónicas en el hospital)
ii. Excluye: Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0).

Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación, la forma clínica o manifestación predominantes pueden ser
especificadas mediante un quinto carácter adicional:
A. F43.20 REACCIÓN DEPRESIVA BREVE: Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de 1 mes.
B. F43.21 REACCIÓN DEPRESIVA PROLONGADA: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la
exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los 2 años. Probablemente el
diagnóstico de una depresión de 2 años sería distimia, no trastorno de adaptación.
C. F43.22 REACCIÓN MIXTA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN: Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son
destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u
otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).
D. F43.23 CON PREDOMINIO DE ALTERACIONES DE OTRAS EMOCIONES: Los síntomas suelen incluir otros tipos de
emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e ira.
o Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y
depresión (F41.2) o de otros trastornos mixtos de ansiedad (F41.3) pero no son lo suficientemente relevantes
como para permitir diagnosticar un trastorno más específico depresivo o de ansiedad.
o Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una
conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.
E. F43.24 CON PREDOMINIO DE ALTERACIONES DISOCIALES: La alteración principal es la del comportamiento, por
ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
F. F43.25 CON ALTERACIÓN MIXTA DE EMOCIONES Y DISOCIALES: Tanto los síntomas emocionales como el trastorno
del comportamiento so manifestaciones destacadas. Estas y las disociales NO SON COMUNES.
G. F43.38 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominanes especificados.

EPIDEMIOLOGÍA
- Prevalencia: 2-8%
- 2xsolteras: población más vulnerable
- Diagnósticado con mayor frecuencia en la adolescencia -> cambios que conllevan (consumo de drogas, problemas
escolares, padres que pelean, no encajar en grupos)
- Hasta el 50% de los ingresados en hospitales Generales para quienes se solicita una consulta psiquiátrica reciben el
diagnostico de trastorno de adaptación.

FACTORES DESENCADENANTES
Ø Problemas escolares, Ø Rechazo
Ø Problemas conyugales, divorcio Ø Abuso de sustancias
Ø Problemas económicos Ø Cambio de entorno

ETIOLOGÍA
- GENÉTICA: Temperamento muy ansioso es propenso a reaccionar en exceso.
- BIOLÓGICA: Mayor vulnerabilidad si hay antecedentes de enfermedades medicas graves o discapacidad.
- PSICOSOCIAL: Mayor vulnerabilidad entre las personas que han perdido a uno de los padres durante la lactancia o
que han tenido una experiencia desagradable durante la crianza.
o La capacidad para tolerar la frustración en la vida adulta se correlaciona con la gratificación de las
necesidades durante la lactancia.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
- La mayoría de los pacientes retorna al grado previo de actividad en 3 meses.
- Algunas personas (sobre todo los ADOLESCENTES) con un trastorno adaptativo sufren más tarde de trastornos del
estado de animo o relacionados con el consumo de sustancias.
- Los adolescentes suelen tardar mas en recuperarse que los adultos.

TRATAMIENTO
× Psicoterapia: tratamiento preferido. × Bioretroalimentacion, técnicas de
× Explorar el significado del elemento relajación e hipnosis para los estados de
estresante para el paciente. ansiedad son ejemplos de posibles
PSICOLÓGICO × Dar apoyo. métodos para tratar los trastornos de
× Fomentar otras vías de afrontamiento adaptación.
(distracciones, hacer ej, salir con amigos) × Permitir que la persona se desahogue,
× Manifestar empatía no minimizar nada
 × Sirve para que la persona resuelva rápidamente la situación mediante técnicas de apoyo,
INTERVENCIÓN
tranquilizadores, sugestión, modificadores ambientales y hospitalización, si es necesario. Hay
EN CRISIS
cursos para aprender esto.
× Se puede tratar a los pacientes con ansiolíticos o antidepresivos según el tipo de trastorno
FARMACOLÓGICO adaptativo (p. ej., con ansiedad, con depresión), pero procurando evitar dependencia
farmacológica, sobre todo si se utilizan las benzodiazepinas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- TRASTORNO AGUDOS Y POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: El elemento estresante psicosocial determina el diagnostico.
Este elemento estresante excede el abanico de la experiencia humana habitual (p. ej., guerra, violación, catástrofe
masiva, inundaciones, secuestro).
- TRASTORNO PSICÓTICO BREVE: Caracterizado por alucinaciones, delirios y conducta desorganizada.
- DUELO NO COMPLICADO: Ocurre antes, inmediatamente o poco después de la muerte de un ser querido; la actividad
ocupacional social se altera dentro de los limites esperados y remite espontaneamente. En el duelo hay una serie de
etapas de reacciones normales y esperadas.
- REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO: Trastorno transitorio que dura horas o días que se produce como respuesta inmediata
a un estresor excepcional . El estresor suele implicar una amenaza grave a la seguridad y la integridad física del
individuo o de una o varias personas queridas. Pasa juusto ddespués.
- TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO: claro solapamiento con la reacción de estrés agudo (síntomas de disociación,
ansiedad, hiperactivación. Inicio en 4 semanas. Hay una reacción estresante severa.

CASO DE TRASTORNO DE ADAPTACIÓN

- 2 meses de evolución
- Síntomas. Tristeza, dificultad para
conciliar sueño, no había perdido el
placer de disfrutar tiempo con sus
familias y amigos,, intento de suicidio
- Tratamiento: benzodiacepinas.
- Diferencia con la ansiedad -> hay un
factor estresante que lo desencadenó.

2. TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenza, en una (o más) de las formas
siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido (s) a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. Nota:
en los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o
accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (por ej., socorristas que recogen
restos humanos, policías repetidamente expuestos a detalles de maltrato infantil).
Nota: Esto no se aplica a exposición a través de medios electrónicos, TV, películas o fotografías, a menos que
esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de 9 (o más) de los síntomas siguientes de alguna de las 5 categorías de intrusión, estado de ánimo
negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s):
SÍNTOMAS DE INTRUSIÓN:
• Recuerdos angustiosos, recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).
• Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s).
• Reacciones disociativas (p.ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o actúa como si se repitiera
el suceso(s) traumático(s).
 • Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas importantes en respuesta a factores internos
o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s)
ESTADO DE ÁNIMO NEGATIVO
• Incapacidad persistente de experimentar sensaciones positivas (felicidad, satisfacción, amor).
SÍNTOMAS DISOCIATIVOS:
• Sentimiento de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (verse uno mismo desde la perspectiva de otro,
estar pasmado, lentitud del tiempo).
• Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a AMNESIA
DISOCIATIVA y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
SÍNTOMAS DE EVITACIÓN:
• Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados
al suceso(s) traumático(s).
• Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, actividades, despiertan sentimientos lugares,
conversaciones, objetos, situaciones) que recuerdos, pensamientos o angustiosos acerca del o estrechamente
asociados al suceso(s)
SÍNTOMAS DE ALERTA:
• Alteración del sueño (dificultad para conciliar el sueño o sueño inquieto)
• Comportamiento irritable o arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresa típicamente
como agresión verbal o física contra personas u objetos). Si se cae algo la persona dln se angustia fkp.
• Hipervigilancia
• Problemas con la concentración
• Respuesta de sobresalto exagerada — exaltarse con cosas normales como una alarma.
C. La duración del trastorno es de 3 días a 1 mes después de la exposición al trauma.
Si dura más de 1 mes -> ptsd
D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento
E. La alteración no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica y no se explica por
un trastorno psicótico breve

3. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

DEFINICIÓN — Alteración psicológica grave que sigue a un acontecimiento traumático (y catastrófico)caracterizada por
la reexperimentación involuntaria de elementos del acontecimiento, con síntomas de hiperactivación, evitación y
embotamiento emocional.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Igual al trastorno de estrés agudo. La diferencia es el tiempo.
o El agudo es de 3 días a 1 mes y el PTSD es después de 1 mes.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión traumático(s), que comienza después del suceso(s)
traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está reladonado con el suceso(s)
traumático(s).
3. Reacciones siguientes asociados al suceso(s) disociativas (ESCENAS RETROSPECTIVAS) en las que el sujeto siente
o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua,
y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumático(s). Pueden tener taquicardia.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por una olas dos características siguientes:
 1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente
asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (actividades, personas, lugares, conversaciones, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente
asociados al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o
empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características
siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a AMNESIA
DISOCIATIVA y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (ej: "Estoy
mal," "No puedo confiar en nadie," "El mundo es muy peligroso," "Tengo los nervios destrozados").
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que
el individuo se acuse a sí mismoo alos demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos
amorosos). La persona dice que ya no puede disfrutar la vida.
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora
después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente
como agresión verbal o física contra personas u objetos. Podría hasta romper cosas.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada. Si hay un ruido la persona piensa que algo malo va a pasar.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
Es bien común en veteranos en EEUU.
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a 1 mes.
G. La alteración causa malestar dínicamente significativo o deterioro en losocial, labor al u otras áreas importantes del
funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra
afección médic

EPIDEMIOLOGÍA
- La prevalencia a lo largo de la vida es del 8% de la población general, aunque de un 5 a un 15% adicional pueden
experimentar formas subclínicas del diagnóstico.
- Entre los veteranos de guerra de Irak y Afganistán, el 13% recibió el diagnóstico de TEPT.
- Puede aparecer a cualquier edad, es mas prevalente en adultos jóvenes por mayor exposición
- Varones y mujeres difieren en cuanto a los tipos de trauma a los que se exponen:
o Hombres- experiencia de combate
o Mujeres- agresión o violación
- La probabilidad de aparición es mayor entre solteros, divorciados o viudos, personas socialmente retraídas o de nivel
socioeconómico bajo.

ETIOLOGÍA
- Factor estresante
- Factores de riesgo: 60% de varones y 50% de mujeres han experimentado un trauma significativo.
- 8% es la prevalencia del TEPT.
- El significado subjetivo de un factor estresante puede determinar su traumatogenicidad
- Los acontecimientos traumáticos pueden amplificar traumas infantiles
- La incapacidad para regular el afecto puede ser el resulado del trauma
- La somatización y alexitimia (incapacidad de tener sntimientos por el trauma) pueden ser efectos del tauma
- Las defensas frecuentemente empleados son la negación, la minimización, la división, el desmentido proyectado, la
disociación y la culpabilidad (como defensa frente a la indefensión subyacente)
- El modo de las relaciones de objeto implica a la proyección y la intropoyección de los siguientes roles: rescatador
omnipotente, abusador y víctima.

FACTORES PREDISPONENTES DE VULNERABILIDAD

ü Presencia de trauma infantil
ü Rasgos de personalidad límite, paranoide, dependiente o antisocial
ü Inadecuación del sistema de apoyo familiar o social
ü Sexo femenino
ü Vulnerabilidad genética a las enfermedades psiquiátricas (familiares han sufrido de problemas psiquiátricos)
ü Cambios vitales recientes estresantes
ü Percepción de un lugar externo de control (causa natural) en lugar de uno interno (causa humana) -> pensar que
si estas en tu casa, va a pasar un desastre natural.
ü Reciente ingestión excesiva de alcohol

FACTORES BIOLÓGICOS:
• Sistema noradrenérgico:Soldados con síntomas similares al TEPT presentan nerviosismo, elevación de la presión
arterial y frecuencia cardiaca, palpitaciones, diaforesis, rubefacción y temblores (síntomas asociados a los fármacos
adrenérgicos)
o Los estudios han demostrado una elevación de las concentraciones de adrenalina (catecolaminas) en la orina
de 24 horas en veteranos con PTSD y elevación de las concentraciones urinarias de catecolaminas en niñas
que han sido victimas de abuso sexual.
• Sistema opioide: Los combatientes veteranos con TEPT se engachan a estos y presentan una respuesta analgésica
reversible con naloxona a los estimulos relacionados con el combate, lo que indica posibilidad de una hiperregulación
del sistema opioide.
No se hace énfasis en el tratamiento pero implica psicoterapia, sensibilización, antidepreviso, antipsicóticos. Lo que se
evita son benzodiacepinas, ansiolíticos porque son propensos a causar dependencia de drogas.

4. DUELO
- Es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida (pérdida de un empleo, pérdida de un ser
querido, pérdida de una relación, etc.). Es NORMAL.
- Aunque convencionalmente se ha enfocado la respuesta emocional de la pérdida, el duelo también tiene una
dimensión física, cognitiva, filosófica y de la conducta que es vital en el comportamiento humano y que ha sido muy
estudiado a lo largo de la historia.

ETAPAS PRINCIPALES
1. FASE DE NEGACIÓN
o Negarse a sí mismo o al entorno que ha ocurrido la pérdida
2. FASE DE ENFADO E INDIFERENCIA
o Euforia (esta palabra esta mal) o enfado por no poder evitar la pérdida.
3. FASE DE NEGOCIACIÓN
o Negociar consigo mismo o con el entorno, entendiendo los pros y
contras de la pérdida.
4. FASE DE DOLOR EMOCIONAL
o Se experimenta tristeza y dolor por la pérdida.
5. FASE DE ACEPTACIÓN.
o Se asume la pérdida, pero jamás se olvida.
o Suele durar entre 2 y 12 semanas, aunque puede persistir hasta los 6-
12 meses cuando se trata de la pérdida de un ser querido muy allegado
(Madre, hijo, cónyuge, etc.).
 o El primer año nuevo, navidad,cumpleaños sin su familiar pasan dentro de ese año después de la pérdida, por
eso puede durar eso.
- Estas etapas son variables, se puede echar para adelante y para atrás. No hay un orden
- Hay unos que nunca llegan a la aceptación.

ETAPAS DEL DUELO INDIVIDUAL

Se describen 3 fases (Lindenmann , Brown, Schulz):
1. FASE INICIAL O DE EVITACIÓN: Reacción normal y terapéutica, surge como defensa y perdura hasta que el “Yo”
consiga asimilar gradualmente el golpe.
a. Shock e incredulidad, incluso negación, que dura horas, semanas o meses.
b. Sentimiento arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto frecuente.
c. Inicia el proceso de duelo (el poder ver el cuerpo), y lo que oficializa la realidad de la muerte es el funeral, que
cumple varias funciones, entre ellas la de separar al muerto de los vivos.
2. FASE AGUDA DE DUELO: Dolor por la separación, desinterés por el mundo, preocupación por la imagen del muerto,
incluso seudoalucinaciones, la rabia emerge y suscita angustia.
a. Trabajo penoso de deshacer los lazos que continúan el vínculo con el ser amado y reconocer la ambivalencia
de toda relación; Ej: sacar la ropa, las fotos. Es doloroso pero ayuda a la aceptación.
b. Todo va bajando y usualmente después de los 6 meses es más tranquilo.
3. RESOLUCIÓN DEL DUELO: Fase final, gradual reconexión con vida diaria, estabilización de altibajos de etapa anterior.
a. Los recuerdos del ser desaparecido traen sentimientos cariñosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor
agudo y la nostalgia.

TIPOLOGÍA DEL DUELO

- El duelo no es una enfermedad, aunque puede llegar a serlo si su elaboración no es correcta.
- Diferentes autores han dado diferentes tipologías de duelo, si bien se carece de una tipología comúnmente aceptada
por todos. Se ha hablado, por ejemplo, de duelos complicados, crónicos, congelados, exagerados, reprimidos,
enmascarados, psicóticos... y una larga lista.

DUELOS NO NORMALES:
• Duelo bloqueado:Ocurre una negación a la realidad de la pérdida, donde hay una evitación del trabajo de duelo, y un
bloqueo emocional-cognitivo que se manifiesta a través de conductas, percepciones ilusorias, síntomas somáticos o
mentales o relacionales.
o No trabaja en el duelo, puede haber ilusión de que la persona esta ahhí.
• Duelo complicado:Síntomas o conductas de riesgo sostenidas en el tiempo y de intensidad riesgosas para la salud
dentro de un contexto de pérdida.
o Chinguear, tomar de forma desenfrenada.
• Duelo patológico:La persistencia o intensidad de los síntomas ha llevado a alguno o varios de los miembros de la
familia a detener la vida laboral, social, académica, orgánica.

Conclusiones:
- Los trastornos de adaptación no son por catastrofes, son cosas que nos pueden pasar a cualquiera pero la persona
reacciona más allá de lo normal.
- Cuando es trastorno de estrés es por catastrofes y cosas graves.
- La diferencia entre el trastorno de estrés agudo y post-traumático, es el tiempo. El agudo dura de 3 días – 1 mes, y el
PTSD dura más de 1 mes.
- El duelo es algo normal.
- Terminar una relación puede ser un trastorno de adaptación según el CIE-10 pero al ser una pérdida, también entra
dentro de un duelo. Para estos tipos de duelo no se medica, es escuchar a la persona y apoyarla.
- En trastornos de adaptación casi nunca se medica, pero si se hace es con benzodiacepinas (por corto período de
tiempo). Los pueden tratar los psicologos y también los psiquiatras.

CLASE 10 – TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La Disociación es un mecanismo psicológico de defensa en el cual la identidad, memoria, ideas, sentimientos o
percepciones propias se encuentran separadas del conocimiento consciente y no pueden ser recuperadas o
experimentadas voluntariamente.
- “La principal característica de los trastornos disociativos es la disrupción en la integración usual de las funciones de
conciencia, memoria, identidad o percepción del medio ambiente”.

ALTERACIÓN - IDENTIDAD ALTERACIÓN - MEMORIA ALTERACIÓN - PERCEPCIÓN

Despersonalización
Identidad disociativa Amnesia disociativa
Desrealización

TRASTORNOS DISOCIATIVOS – DSM5

è Trastorno de identidad disociativa
è Amnesia disociativa con/sin fuga disociativa
è Trastorno de despersonalización/desrealización
è Otro trastorno disociativo especificado
è Trastorno disociativo no especificado
En resumen, todos los tipos de trastornos disociativos tienen en común la falta de acceso inmediato a toda la estructura
de la personalidad o al contenido mental de una forma u otra.

1. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (300.14) (F44.81)

- No está definidioen el DM-5 ni en ningun lado como Trastorno de Identidad Múltiple pero se le conoce de esta forma
vulgarmente.
- Prevalencia aproximada: 1%
- En un estudio en pacientes psiquiátricos de otras patologías, la prevalencia fue de 3%.
- Curso: generalmente se presenta como una entidad clínica entre la adolescencia y la tercera década de la vida (Kluft
1984a).
- Los síntomas generalmente se presentan antes de los 40 años, aunque a menudo hay un retraso considerable entre
la presentación inicial de los síntomas y el diagnóstico. Los sintomas vienne desde antes peor le diagnóstico se hizo
mas tarde, como a alos 40, no es que los sitomas empezaron a los 40.

A. A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos, que se
puede describir en algunas culturas como una experiencia de posesión.
a. La perturbación de la identidad implica una discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de
entidad, acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria,
la percepción, el conocimiento y/o funcionamiento sensitivo-motor.
b. Estos signos y síntomas pueden ser observados por parte de otras personas o comunicados por el individuo.
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante, y/o sucesos
traumáticos incompatibles con el olvido ordinario.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.
a. Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse con la presencia de amigos imaginarios u otros juegos
de fantasía. Además que no es común verlo en esta población.
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., laguna mental o comportamiento
caótico durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja.

TRATAMIENTO
- Sin tratamiento, es un trastorno crónico y recurrente.
- Raramente remite espontáneamente, pero los síntomas pueden no ser evidentes por algún tiempo
- Psicoterapia (piedra angular del tratamiento, ayuda para la memoria), Hipnosis, ejercicios de recuperación de
memoria, abordajes cognitivo conductuales.
- Psicofarmacología à tx de comorbilidades (insomnio, ansiedad, depresión, otros). No hay tx farmac. exclusivo.
2. AMNESIA DISOCIATIVA (300.12) (F44.0)
- Este trastorno puede ser causada por cambios neurobiológicos en el cerebro secundario a un estrés traumático.
- Considerado como el más común de los trastornos disociativos. Generalmente no se hospitaliza al paciente.

A. Incapacidad de recordar información autobiográfica imporatnte, generalmente info de naturaleza traumática o

estresante, que es incompatible con el olvido ordinario. Se pierde una cantidad de información muy grande.
a. Nota: la amnesia disociativa cosniste la mayoría de veces en amnesia localizada o selectiva de un suceso
específicos; o amnesia generalizada de la identidad y la historia de vida.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioror en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej, alcohol u otra droga, un
medicamente) u otra afección neurológica o médica (p. ej, epilepsia parcial compleja, amensia general transitoria,
secuelas de una contusión craneal/traumatismo cerebral, otra afección neurológica).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno, ya sea un trastorno de la identidad disociativo, un trastorno de
estrés postraumático, un trastornos de estrés agudo, un trastorno de síntomas somáticos o trastorno neurocognitivo
importante o leve. Como el paciente no almacena nueva info, se excluye de un trastorno neurocognitivo.

Especificar si: Con fuga disociativa: deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo desorientado que se asocia
a amnesia de la identidad o por otra información autbiográfica importante.

EPIDEMIOLOGÍA
- Se ha reportado en un 6% de la población general.
- No existe diferencia entre hombres y mujeres.
- Aparece en la adolescencia tardía o en la edad adulta.

ETIOLOGÍA
- Amnesia y conflicto intrapsíquico extremo. Situación que no se puede resolver normalmente asi que la persona borra
esos recuerdos para no sentir los sentimientos desagradables.
- El paciente experimenta emociones intolerables de vergüenza, culpa, desesperación y rabia.

- La pérdida de memoria es - La pérdida de memoria es por un periodo de tiempo que puede variar de
episódica (se pierde el recuerdo en minutos a años. No es la vaguedad o la recuperación ineficiente de
1era persona de ciertos eventos en recuerdos, sino más bien una densa falta de disponibilidad de recuerdos
lugar de los conocimientos de los que había sido claramente accesibles. No suele haber dificulta para
procedimientos). aprender nueva información.
- La pérdida de memoria es generalmente para eventos de naturaleza traumática o estresante. En un estudio, la
mayoría de los casos involucraron abuso infantil 60%. Problemas matrimoniales, actividad sexual, intentos de
suicidio, comportamiento criminal y la muerte de un pariente pueden ser precipitantes.

DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

- Se presenta en pacientes que han experimentado un trauma extremo agudo.
- Los pacientes se presentan con síntomas conversivos, alteración de la conciencia, despersonalización,
desrealización, estados de trance, regresión espontánea o amnesia disociativa anterógrada.

CURSO Y PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Puede resolverse espontáneamente o puede - Olvidos ordinarios o amnesia no patológica.
desarrollarse una forma crónica. - Demencia, delirio y amnesia por trastornos orgánicos.
- Se debe restaurar la pérdida de la memoria a la - Amnesia postraumatismo craneoencefálico.
conciencia lo antes posible, de otra forma la memoria - Trastorno convulsivo.
se reprime al inconsciente. - Amnesia relacionada con sustancias.
- Amnesia global transitoria.
TRATAMIENTO - Trastorno de estrés agudo o TEPT.
- Terapia cognitiva / conductual - Amnesia por trastorno facticio o simulación.
- Hipnosis.
- Terapia de grupo.

***Cuando un paciente maníaco tiene alguna manifestación de amnesia ¿cómo puedo saber si dicha amnesia es
únicamente por manía o si es un trastorno de amnesia discoiativa? Cuando es una amnesia disociativa el paciente cumple
solamente con los criterios diagnósticos de la amnesia disociativa, si el paciente también cumple con criterios de otros
trastornos, significa que la amnesia es solamente una manifestación, no un trastorno de amnesia persé.

3. FUGA DISOCIATIVA (300.13) (F44.1)

- La característica principal es la descripción de una repentina e inexplicable desplazamiento fuera de su casa o algún
lugar habitual, con la incapacidad de recordar parte o todo lo ocurrido.
- Especificar si:
o Con fuga disociativa: deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo desorientado que se asocia
a amnesia de la identidad o por otra información autbiográfica importante.
- Se acompaña con la confusión de la identidad personal o la obtención de una nueva identidad.
- No ocurre exclusivamente durante un trastorno disociativo de la identidad y no se debe a una causa fisiológica o por
uso de una sustancia.

ETIOLOGÍA
- Circunstancias traumáticas
o (Guerra, abuso sexual en la infancia, desastres naturales, etc.) induce una alteración del estado de
consciencia dominado por el deseo de huir que es lo que produce la mayoría de los episodios de fuga.

EPIDEMIOLOGÍA
- Es más común durante desastres naturales, épocas de guerra o periodos de mayor confusión social y violencia.
- Se puede observar más en hombres militares.
- Se presenta en la edad adulta.

DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

- Se puede tener una duración de minutos a meses.
- Algunos pacientes describen múltiples fugas.
- Luego de la fuga el paciente puede experimentar perplejidad, confusión, despersonalización, desrealización,
síntomas disociativos además de amnesia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Convulsiones parciales complejas.
- Conductas errantes durante condiciones médicas.
- Viajes errantes se pueden observar en episodios maniácos.

CURSO Y PRONÓSTICO
- La mayoría de las fugas son breves pueden durar de horas a días.

TRATAMIENTO
- Psicoterapia psicodinámica - orientada en ayudar al px a recuperar: memoria de la identidad y la experiencia reciente.

4. TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN/DESREALIZACIÓN 300.6 (F48.1)

- Se caracteriza por la idea persistente o recurente de desprendimiento o enajenación de uno mismo.
- Se reporta la sensación de sentirse autómata o de ver su vida a través de una película.
- Se puede tener la sensación de ser un observador externo de un proceso mental, del cuerpo o de una parte del cuerpo.
- Se tiene el sentido de ausencia de control sobre sus acciones. Pero NO es un paciente psicótico.

A. Presencia de expriencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o ambas:

 a. DESPERSONALIZACIÓN: experiencias de irrealidad, distanicamiento de ser un observador externo a los
pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuerpo o las acciones de uno mismo (p. ej, alteraciones de la
percepción, sentido distorsionado del tiempo, irrealidad o ausencia del yo. Embotamiento emocional y/o físico).
b. DESREALIZACIÓN: exprencias de irrealidad o distancieminto respecto al entorno (p. ej, las personas o los objetos
se experimentan como irreales, como en un sueño, nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).
B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealización , la pruebas de realidad se mantienen intactas. El
paciente no es que está psicótico como tal.
C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras areas importantes del
funcionamiento
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiologicos una sustancia (p. eje., droga, medicamento) u otra
afección médica (p. ej. epilepsia)
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como la esquizofrenia, el trastornos del pánico, el
trastornos depresivo mayor, el trastorno de estrés agudo, el trastornos de estrés postraumático y otro trastornos
disociativo.

EPIDEMIOLOGÍA
- Los trastornos de desrealización y despersonalización son la tercera causa de síntomas psiquiátricos reportados luego
de la depresión y la ansiedad.
- Estudios con seguimiento de un año han reportado una prevalencia de 19% en la población general.
- Es común en pacientes con epilepsia y migraña.
- También puede observarse en pacientes que consumen LSD o marihuana.
- Es común luego de TCE leve o moderado, con o sin pérdida de la consciencia.
- Es más común en mujeres con una relación de 4:1.

ETIOLOGÍA
- PSICODINAMIA - Se hace énfasis en la desintegración del yo.
- ESTRÉS TRAUMÁTICO - 1/3 o la mitad de los pacientes reportan historia de traumas significativo.
- TEORÍAS NEUROBIOLÓGICA - Se ha involucrado a la serotonina y al NMDA en la génesis de los síntomas de
despersonalización.

DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Existen diferentes componentes que incluyen la sensación de:
- Cambios corporales - Estar separado de los demás.
- La dualidad del yo como observador y el actor. - Tienen dificultad en expresar lo que sienten
- Estar separado de las propias emociones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Puede deberse a una condición médica o neurológica, intoxicación o abstinencia de drogas ilícitas.
- Secundario a efectos medicamentosos.
- Puede estar asociado a ataques de pánico, fobias, TEPT, esquizofrenia o a otro trastorno disociativo.

CURSO Y PRONÓSTICO
- La despersonalización luego de experiencias traumáticas o intoxicaciones remiten luego de que se retira las
circunstancias traumáticas o al finalizar el episodio de intoxicación.
- La despersonalización que acompaña trastornos del humor, psicóticos o de ansiedad comunmente remiten al tratar
estas condiciones.
- Puede ser episódico o crónico.
- Se presenta en la adolescencia tardía o la edad adulta.

TRATAMIENTO
- Los ISRS como la fluoxetina pueden ser beneficiosos.
- Las técnicas de relajación y manejo del estrés pueden ayudar a algunos pacientes.
***NOTAS FINALES: DELIRIUM TRENES: es la sintomatologia más grave en abstinencia al alcohol
 CLASE 11 - TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS

TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS

- El término somatización se refiere a quejas físicas que ocasionan malestar, en ausencia de hallazgos clínicos que
permitan justificar una causa orgánica.
- El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas somáticos difícilmente explicables
desde la fisiopatología.
- Acompañados de demandas continuadas de pruebas complementarias y derivaciones, a pesar de repetidos
resultados negativos y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen justificación orgánica. La
persona sigue buscando alguien que los estudie para encontrar justificación a sus síntomas.

El concepto de somatización tiene tres componentes:

- EXPERIENCIAL: Lo constituyen los síntomas que experimenta el sujeto.
- COGNITIVO: Es la interpretación que el paciente hace de sus síntomas. En general, interpreta la somatización en el
contexto de una enfermedad amenazante no detectada.
- CONDUCTUAL: La persona busca un diagnóstico y un tratamiento médico de forma persistente.

- La consulta de pacientes con síntomas somáticos sin una explicación clínica definida es frecuente en Atención
primeria (AP).
- Es más habitual en mujeres y la edad de inicio suele ser antes de los 30 años.
- Representan del 15 al 25% de las consultas en AP y de un 30 a un 70% de ellas permanece sin explicación tras su
evaluación.
- Estos pacientes generan sensación de inefectividad en el profesional, frustración e incluso antipatía, y son
considerados como pacientes difíciles.
- Consumen muchos recursos sanitarios por la solicitud de estudios innecesarios e interconsultas a especialistas con el
consiguiente riesgo de iatrogenia. Son sometidos a muchos exámenes y se pueden lastimar haciéndoles
procedimientos que no necesita.

FORMAS DE PRESENTACIÓN
- Cabe diferenciar las somatizaciones en agudas y crónicas:
o Las SOMATIZACIONES AGUDAS
§ Se dan en individuos con una personalidad y un nivel previo de adaptación normales, que debido a un
estrés psicosocial presentan síntomas somáticos. Estos pacientes, sin una orientación adecuada,
pueden llegar a cronificarse.
o Las SOMATIZACIONES CRÓNICAS
§ Se dan en pacientes con un nivel previo de adaptación insatisfactorio y frecuentes problemas de
personalidad, que presentan desde hace mucho tiempo, un mínimo de 6 meses, múltiples síntomas
físicos inexplicados que les producen mucha incapacidad.

CLASIFICACIÓN
- Las somatizaciones están incluidas en los Trastornos Somatomorfos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10).
- La nueva clasificación del DSM-5 ya NO USA el término somatización y ha eliminado la categoría del trastorno por
somatización que existía en la versión anterior (DSM-4-TR).
- El argumento para introducir esta modificación es que es difícil probar que un síntoma no está causado por una
enfermedad médica.
- Así, para los pacientes en los que predominan los síntomas somáticos que causan molestias y deterioro psicosocial,
se ha creado una categoría llamada Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS EN LA CIE-10 Y EN LA DSM-5

CIE-10 DSM-5
Trastornos somatomorfos (1992) Síntomas somáticos y trastornos relacionados (2013)
Trastorno por somatización Trastorno de síntoma somáticos
 Trastorno somatomorfo indiferenciado
Trastornos hipocondriaco, incluye dismorfofobia Trastornos de ansiedad por enfermedad
Disfunción vegetativa somatomorfa, incluye: corazón y Factores psicológicos que influyen en otras afecciones
cardiovascular, digestiva, respiratoria, urogenital, otras. médicas
Los trastornos disociativos (fueron de los trastornos Trastorno por conversión (trastorno de síntomas
somatomorfos) incluyen los trastornos conversivos. neurológicos funcionales)
Trastorno por dolor somatomorfo
Trastornos somatomorfos sin especificar Trastorno de síntoma somáticos y trastornos relacionados
especificado y no especificados
Otros trastornos somatomorfos Trastorno facticio
Simulación

DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico no es fácil, ya que atribuir un síntoma físico a un trastorno psiquiátrico tiene muchas implicaciones.
- Por ello es importante que, además de no encontrar una causa orgánica demostrable ni un mecanismo patológico
conocido que los explique, exista la presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores
psicológicos o al estrés.

1. TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN

- Este trastorno no se caracteriza por el número de molestias físicas, sino por el hecho de que afecten a múltiples
órganos.
- Consulta por molestias derivadas de los síntomas y no por el miedo de padecer determinada enfermedad.
- Se inicia antes de los 30 años.
- Es de 9 a 10 veces más frecuente en la mujer.
- El paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas somáticos que afectan a diferentes órganos:
o Síntomas generales: astenia, cansancio.
o Músculo-esqueléticos: cervicalgias, dolores generalizados.
o Gastrointestinales: dolor y distensión abdominal, «gases», diarrea, estreñimiento.
o Cardiorrespiratorios: palpitaciones, dolor torácico, sensación de falta de aire.
o Neurológicos: cefalea, mareos, debilidad muscular, alteraciones de la visión o de la marcha.
o Genitourinarios: disuria, prurito, dispareunia.
- Los síntomas más frecuentes son los músculo-esqueléticos, seguidos de astenia y fatiga.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
- Los síntomas se expresan con una preocupación excesiva y desproporcionada.
- Presencia de tres o más síntomas vagos, mal definidos, en distintos aparatos.
- Presencia asociada de síntomas de ansiedad o depresión.
- Presencia de estresantes. Preceden a la aprinción de los síntomas físicos.
- En la historia clínica, subyace una angustia latente y una excesiva búsqueda de atención lo que hace que sean
percibidos como pacientes difíciles.
- Vulnerabilidad: los pacientes dicen sentirse enfermos, viven sus síntomas con gran preocupación y sufrimiento.
- Sintomatología fluctuante, con respuestas vagas y a veces contradictorias a las preguntas y exploraciones realizadas.
- Historias con múltiples pruebas complementarias con resultados negativos, diagnósticos poco claros y tratamientos
de baja utilidad terapéutica.
- Existe un patrón de alta utilización de los servicios sanitarios y suelen ser pacientes hiperfrecuentadores.
- Experiencias desagradables con la medicina. Son frecuentes los cambios de médico.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5

TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS (300.82) (F45.1)
A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas que impacten negativamente la vida
diaria del individuo
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados
a la preocupación por la salud, como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes:
 a. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas
b. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o de los síntomas.
c. Tiempo y energía excesivos consagrados estos síntomas o a la preocupación por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el estado sintomático es persistente
(por lo general más de SEIS MESES)

Especificar si:
- Con predominio de dolor: Si predomina el dolor en los síntomas (antes trastorno doloroso): este especificador se
aplica a individuos cuyos síntomas implican sobre todo dolor.
- Persistente – Un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas intensos, alteración importante y
duración prolongada (más de 6 meses).

Especificar la gravedad actual:

- LEVE: Sólo se cumple uno de los síntomas especificado en el Criterio B.
- MODERADO: se cumple 2 o más síntomas especificados en el Criterio B
- GRAVE: se cumplen 2 o más síntomas especificados en el Criterio B y además existen múltiples quejas somáticas (o
un síntoma somático muy intenso).

2. TRASTORNO HIPOCONDRÍACO
- Es una preocupación de que los síntomas físicos son signos de una enfermedad grave, incluso cuando no exista
ninguna evidencia médica para respaldar la presencia de un padecimiento de salud.
- Lo que predomina es la preocupación, más que por los propios síntomas, por la convicción de tener una enfermedad
grave. Ejemplo: La persona está convencida de que le duele el estómago porque tiene cáncer de estómago.
- Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su estado de salud.
- Equivale al «trastorno de ansiedad por enfermedad» de la clasificación del DSM-5.

- Las personas con el trastorno de ansiedad por enfermedad están demasiado concentradas y siempre pensando en
su salud física.
- Tienen un miedo irreal de tener o desarrollar una enfermedad grave.
- Este trastorno se presenta por igual en hombres y mujeres.
- Las personas con el trastorno de ansiedad por enfermedad son incapaces de controlar sus miedos y
preocupaciones.
- Con frecuencia, creen que cualquier síntoma o sensación es un signo de una enfermedad seria.
- Ellos buscan el consuelo de la familia, los amigos o proveedores de atención médica de manera regular.
- Se sienten bien a lo sumo durante un tiempo corto y luego empiezan a preocuparse por los mismos síntomas o
por síntomas nuevos.
- Los síntomas pueden alternar y cambiar y con frecuencia son vagos. Las personas con este trastorno a menudo
examinan su propio cuerpo.
- Algunas pueden reconocer que el temor de tener una enfermedad grave es irracional o infundado.
- El trastorno de ansiedad por enfermedad es diferente del trastorno de síntomas somáticos. Con este último, la
persona tiene síntomas físicos, pero no se encuentra la causa médica.

CRITERIOS DIASGNÓSTICOS DSM-5 – “TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD”

A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave
B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si existe otra afección médica (p. ej.,
antecedentes familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada a este riesgo.
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su estado de salud.
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej., comprueba repetidamente en su
cuerpo si existe signo de enfermedad o se hace muchos exámenes de laboratorio) o presenta evitación por mala
adaptación (p. ej., evita las visitas a la clínica y al hospital).
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante SEIS MESES, pero la enfermedad temida
específica puede variar en ese periodo de tiempo.
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental.
 3. TRASTORNO POR DOLOR

- Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un
trastorno somático.
- El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o
problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo, por parte del
médico, de otras personas, pero no siempre es así.

- El síntoma principal del cuadro clínico es el DOLOR localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad
como para merecer atención médica.
- El dolor provoca MALESTAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
- Se estima que los FACTORES PSICOLÓGICOS desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbación o la persistencia del dolor. Hay algo emocional que hace que aparezcan los síntomas o empeoren.
- El síntoma o déficit NO ES SIMULADO NI PRODUCIDO INTENCIONADAMENTE (a diferencia de lo que ocurre en la
simulación y en el trastorno facticio).
- El dolor NO RESPONDE A ANALGÉSICOS O RELAJANTES.

- En este trastorno el enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que
se encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e inervación del sistema nervioso vegetativo.
- Los ejemplos más frecuentes y destacados afectan al (por la inervación parasimpática):
o Sistema cardiovascular ("neurosis cardíaca")
o Sistema respiratorio (hiperventilación e hipo psicógenos)
o Sistema gastrointestinal ("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa").

4. DISFUNCIÓN VEGETATIVA SOMATOMORFA

En este trastorno el enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se
encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e inervación del sistema nervioso vegetativo.

Los ejemplos más frecuentes y destacados afectan al:

- Sistema cardiovascular ("neurosis cardíaca")
- Sistema respiratorio (hiperventilación e hipo psicógenos)
- Sistema gastrointestinal ("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa").

Por lo general los síntomas son de dos tipos:

1. Primer tipo: se basa principalmente este diagnóstico, lo forman síntomas que se acompañan de signos objetivos
de HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA.
o Como palpitaciones, sudoración, rubor y temblor.
2. Segundo tipo: son más individuales, subjetivos y no específicos
o Sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez, opresión y sensaciones de estar hinchado
o distendido
o Son referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos (como también pueden serlo los síntomas
vegetativos).

• El cuadro clínico característico viene dado por la combinación de una afectación VEGETATIVA clara, quejas
SUBJETIVAS NO ESPECÍFICAS y referencia persistente a un determinado ÓRGANO o sistema como la causa del
trastorno.
• En muchos enfermos que padecen este trastorno pueden también estar presentes factores estresantes psicológicos
o dificultades o problemas inmediatos y en los que puede parecer que hay una relación con el trastorno, pero existe
un número importante de enfermos en los que esto no es así (no logran encontrar la relación entre factores
estresantes e historia clínica).
 5. TRASTORNO DISOCIATIVO (DE CONVERSIÓN)
- Pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia
identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.
- Normalmente hay un considerable grado de control consciente sobre qué recuerdos y qué sensaciones pueden ser
seleccionados por la atención inmediata y sobre qué movimientos hay que llevar a cabo.
- El comienzo y la terminación de los estados disociativos suele ser repentino y rara vez pueden ser presenciados,
excepto durante interacciones artificiales o procedimientos tales como la HIPNOSIS o la ABREACCIÓN.
- Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su
comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático.
- Pueden presentarse estados más crónicos, en particular PARÁLISIS Y ANESTESIAS, si el comienzo está relacionado con
problemas insolubles o dificultades personales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
AMNESIA DISOCIATIVA (PSICÓGENA)
⦁ Se caracteriza por la presencia de uno o más episodios Janet la subdivide en:
de amnesia reversible que impide al paciente recordar ⦁ Amnesia localizada, cuando el olvido comprende una
experiencias previas, generalmente de naturaleza etapa delimitada de la vida.
traumática o estresante, demasiado amplia para ser ⦁ Amnesia generalizada, si el olvido incluye la biografía
explicada por el olvido ordinario. completa.
⦁ Amnesia sistematizada, en la que la ausencia de
recuerdo está vinculada a un tema determinado.,
⦁ Amnesia continua, si la falta de recuerdo se establece a
partir de determinado momento.
FUGA DISOCIATIVA
⦁ A la forma clínica anterior se asocian viajes repentinos e inesperados, lejos del hogar o del centro de trabajo.
⦁ Se puede presentar confusión sobre la identidad personal e, incluso, la asunción de una identidad distinta.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA (PERSONALIDAD MÚLTIPLE)
⦁ La manifestación esencial es la existencia de dos o más ⦁ A menudo, el estrés psicosocial produce la transición de
identidades o personalidades, cada una de las cuales una identidad a otra.
asume el control del comportamiento del sujeto a su ⦁ Cada una de las personalidades que emerge suele tener
turno. un nombre y características distintas de la original

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN
⦁ En él destacan episodios persistentes o recidivantes ⦁ El individuo mantiene inalterado su contacto con la
caracterizados por una sensación de extrañeza o realidad
distanciamiento de uno mismo, tanto en lo psíquico ⦁ El síndrome de despersonalización puede aparecer
como en la corporeidad como síntoma de un trastorno mayor, en cuyo caso el
⦁ En sus autodescripciones los pacientes señalan sentirse diagnóstico de Trastorno de Despersonalización no se
como autómatas, o estar como viviendo un sueño o en justifica.
una película.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA Y DE LA SENSIBILIDAD
⦁ En estos trastornos hay una pérdida o alteración de las expresar de manera indirecta necesidad /resentimiento.
funciones motrices o de la sensibilidad (generalmente ⦁ Puede ser sorprendente, pero no es constante, una
cutánea), de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta tranquila aceptación ("belle indifférence") de la grave
tener una enfermedad somática, y sin embargo, no incapacidad y la cual por otra parte también puede estar
puede encontrarse ninguna que explique los síntomas. presente en individuos bien adaptados que se enfrentan a
⦁ La evaluación del estado psicológico del enfermo y de su obvias y graves enfermedades somáticas.
situación social sugiere que la incapacidad funcional ⦁ La indiferencia a adaptarse (no siente alguna parte del
consecuencia de los síntomas puede estar ayudando al cuerpo) nos debe llamar la atención.
enfermo a escapar de conflicto desagradables o a
TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO
En este tipo, el trastorno no reúne los criterios diagnósticos de las formas clínicas antes descritas
 CRITERIOS DX DSM5 – TRASTORNO DE CONVERSIÓN / DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES
A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o
médicas reconocidas.
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
Nota de codificación: El código CIE-9-MC para el trastorno de conversión es 300.11, el cual se asigna con independencia
del tipo de síntoma. El código CIE-10-MC depende del tipo de síntoma (véase a continuación).
Especificar el tipo de síntoma:
• (F44.4) Con debilidad o parálisis
• (F44.4) Con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha)
• (F44.4) Con síntomas de la deglución
• (F44.4) Con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala articulación)
• (F44.5) Con ataques o convulsiones
• (F44.6) Con anestesia o pérdida sensitiva
• (F44.6) Con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o auditiva)
• (F44.7) Con síntomas mixtos
Especificar si:
• Episodio agudo: Síntomas presentes durante menos de 6 meses.
• Persistente: Sintomas durante 6 meses o más.
• Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés)
• Sin factor de estrés psicológico

6. TRASTORNO FACTICIO
El trastorno facticio es una condición en la cual el paciente, de manera consciente y deliberada, actúa como si tuviera una
enfermedad física o mental cuando realmente no le ocurre nada.
También se le llama “MUNCHAUSEN”

Los pacientes con este trastorno crean y exageran la sintomatología de una enfermedad de diferentes maneras:
- Pueden mentir sobre sus síntomas,
- Hacerse daño como manera de crear síntomas visibles
- Alterar pruebas médicas (por ejemplo, una muestra de orina) de manera que parezcan enfermos.

No es lo mismo que inventar problemas médicos para un beneficio práctico (irse del trabajo antes o ganar un juicio)
- Si bien las personas que sufren este trastorno saben que causan sus síntomas o enfermedades, es posible que no
entiendan las razones de su conducta o que no reconozcan que tienen un problema.
- A diferencia de la Simulación el paciente con trastorno facticio no obtiene ganancias o beneficios al fingir su
enfermedad.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
⦁ Problemas médicos o psicológicos astutos y convincentes ⦁ Resistencia a permitir que los médicos hablen con
⦁ Amplios conocimientos de términos médicos y familiares, amigos u otros profesionales de salud
enfermedades ⦁ Hospitalizaciones frecuentes
⦁ Síntomas vagos o contradictorios ⦁ Afán por someterse a pruebas frecuentes u
⦁ Enfermedades que empeoran sin razón aparente operaciones riesgosas
⦁ Enfermedades que no responden a las terapias ⦁ Muchas cicatrices quirúrgicas o evidencia de
habituales según lo previsto numerosos procedimientos
⦁ Buscar atención de muchos médicos u hospitales ⦁ Recibir pocas visitas durante la hospitalización
diferentes, incluso usando un nombre falso ⦁ Discusiones con los médicos y el personal

DIAGNÓSTICO TRASTORNO FACTICIO 300.19 (F68.10) / APLICADO A UNO MISMO

 A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un
engaño identificado.
B. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en de una recompensa externa obvia.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno
psicótico.
Especificar:
Episodio único Episodios recurrentes (2 o más eventos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión)

7. TRASTORNO FACTICIO IMPUESTO A OTRO

- El trastorno facticio impuesto a otro (antes llamado «síndrome de Munchausen por poderes») ocurre cuando
alguien miente diciendo que otra persona presenta signos y síntomas físicos o psicológicos de enfermedad, o le
provoca lesiones o enfermedades a otra persona con la intención de engañar a los demás.
- Las personas que padecen este trastorno dicen que otra persona está enferma, lesionada o tiene problemas en sus
funciones, y que necesita atención médica.
- Por lo general, se manifiesta en padres que dañan a un hijo. Esta forma de maltrato puede poner al niño en peligro
grave de sufrir lesiones o de recibir atención médica innecesaria.

DIAGNÓSTICO TRASTORNO FACTICIO APLICADO A OTRO (Antes: trastorno facticio por poderes)
Se aplica al autor, no a la víctima. Si la mamá le inventa síntomas a su hijo, la del trastorno es ela.
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociada a
un engaño identificado.
B. El individuo presenta a otro individuo (víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en de una recompensa externa obvia.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno
psicótico.
Especificar:
Episodio único Episodios recurrentes (2 o más eventos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión)

PUNTOS GENERALES:
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico inicial debe hacerse siempre después de descartar enfermedades médicas.
- Es fundamental realizar una exploración clínica que permita llegar a la conclusión razonable de que no hay una
enfermedad física y que, además, transmita al paciente la seguridad de que sus quejas son tenidas en cuenta.
- Algunas enfermedades, como la esclerosis múltiple o el lupus eritematoso, pueden provocar síntomas confusos
inicialmente y por este motivo hay que tenerlas en cuenta, si bien son muy poco frecuentes.

ABORDAJE TERAPÉUTICO
- Agende citas cercanas para aliviar la necesidad del paciente de tener síntomas para visitar al médico.
- Haga un examen físico breve y dirigido en cada cita.
- Evite innecesarias, diagnósticas e intervenciones terapéuticas y eduque al paciente en técnicas para manejar el
estrés.

PSICOTERAPIA
- Psicoterapia cognitivo conductual - Psicoterapia psicodinámica breve

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Son más eficaces los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).
o Los ISRS pueden ser útiles en el trastorno hipocondríaco.
- En el dolor somatomorfo, los antidepresivos son eficaces, más los inhibidores de serotonina y noradrenalina
(duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina) que los ISRS.

Intentar evitar analgésicos opioides y meds potencialmente adictivos (cuando son pacientes que se quejan de dolor).
 CLASE 12 — TRASTORNOS MENTALES ÓRGANICOS

TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS (TNC)

a. Trastornos cognitivos mayores
b. Trastornos neurocongnitivos leves
c. Delirium
Implican alteraciones estructurales o funcionales, a nivel cerebral que conduce a alteraciones en la memoria, abstracción,
pensamiento o el juicio; y se asocian con una disminución clínicamente significativa del nivel previo de funcionamiento
del paciente.

DSM 5
- Los trastornos neurocognitivos son patologías en el DSM 5 cuya etiología subyacente se conoce.
- DSM-5 ha clasificado los trastornos neurocognitivos en dos categorías principales que se distinguen sobre la base de
la gravedad.
- Trastornos NC según DSM5:
o Delirium o Trastorno neurocognitivo mayor o leve
o Otros delirios especificados o Los subtipos
o Delirium no especificado
o del trastorno neurocognitivo mayor o Leve

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR (DEMENCIA)

Según DSM5: el término demencia ha sido reemplazado por el término trastorno neurocognitivo.
La palabra demencia puede ser utilizada todavía para describir los subtipos etiológicos, (demencia tio alzhimer, vascular
o frontotemporal), se ha utilizado principalmente para describir las condiciones degenerativas que afectan sobre todo a
los adultos mayores.

DEFINICIÓN
- Constituyen un grupo de trastornos adquiridos con etiologías diversas y en muchos casos múltiples
- Todas tienen como síntomas deterioro cognitivo, de habilidades sociales y laborales y alteraciones emocionales y
conductuales aunque la gravedad y orden en que aparecen depende de las zonas cerebrales afectadas más
precozmente.
- Después del cáncer, la enfermedad cardiovascular y los trastornos cerebrovasculares, la demencia es el 4to problema
de salud de los países desarrollados

EPIDEMIOLOGÍA
- La edad es el principal factor de riesgo para padecer una demencia.
- La incidencia y prevalencia están aumentando, siendo actualmente alrededor del 8% en población mayor de 65 años
y del 30% en mayores de 85 años.
- A partir de los 65-70 años la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA) va duplicándose cada 5 años.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSITCO DE TNC LEVE O MAYOR

Se basan en 6 dominios cognitivos:
Complejo atención Función ejecutiva Aprendizaje y memoria
Idioma Capacidad motora perceptual Cognición social

Los subtipos de los trastornos neuroconitivos mayores o leves según DSM-5:

- Enfermedad de Alzheimer - Enfermedad por priones
- Degeneración del lóbulo frontotemporal - Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad por cuerpos de Lewy - Enfermedad de Huntington
- Enfermedad vascular - Otra afección médica
- Traumatismo cerebral - Etiologías múltiples
- Consumo de sustancia o medicamento - No especificado
- Infección por VIH
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM5

A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en 1 o más dominios
cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o
cognición social) basada en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un
declive significativo en una función cognitiva.
2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test
neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos
necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los
tratamientos).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia).
Especificar:
• Sin alteración del comportamiento: Si el trastorno cognitivo no va acompañado de ninguna alteración del
comportamiento clínicamente significativa.
• Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): Si el trastorno cognitivo va acompañado de una
alteración del comportamiento clínicamente significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de
ánimo, agitación, apatía u otros síntomas comportamentales).
Especificar gravedad actual:
• Leve: Dificultades con las actividades instrumentales cotidianas (es decir, tareas del hogar, gestión del dinero).
• Moderado: Dificultades con las actividades básicas cotidianas (ej. comer, vestirse).
• Grave: Totalmente dependiente.

CUADRO CLÍNICO TNC MAYOR (DEMENCIA)

- La demencia deteriora globalmente la cognición.

- El inicio es GRADUAL.
- Muchas veces, la pérdida de memoria a corto plazo es el primer signo.
- La personalidad cambia y pueden desarrollarse trastornos de la conducta al comienzo o más tarde.
- Se presentan déficits neurológicos motores y otros déficits neurológicos focales.
- La psicosis, las alucinaciones, las ideas delirantes o la paranoia ocurren en alrededor del 10% de los pacientes con
demencia.
- Pérdida de memoria, que normalmente la detecta la pareja u otra persona
- Dificultad para comunicarse o para encontrar palabras para decir
- Dificultad para razonar o resolver problemas
- Dificultad para realizar tareas complejas
- Dificultad con la planificación y organización
- Dificultad con la coordinación y las funciones motoras
- Confusión y desorientación
- Cambios psicológicos:
o Cambios en la personalidad o Paranoia
o Depresión o Agitación
o Ansiedad o Alucinaciones
o Comportamiento inadecuado

TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
- Las habilidades intelectuales se ven afectados de manera gradual y se pueden notar inicialmente en entorno a los
trabajo donde se requiere un alto rendimiento. Cuando son cosas muy específicas es que se da cuenta.
- El paciente puede desconocer (o negar) la pérdida de su agudeza intelectual.
- A medida que avanza el desorden, el deterioro cognitivo se hace más pronunciada, los cambios en el estado de ánimo
y cambios de personalidad se exageran.
- Cuando el trastorno neurocognitivo avanza, el paciente puede ser incapaz de realizar tareas básicas tales como
alimentarse o realizar su cuidado personal.
- Puede llegar a desarrollar incontinencia (urinaria o fecal) y pueden desarrollar extrema labilidad emocional.
- Los pacientes con frecuencia olvidan los nombres de amigos y en ocasiones son incapaces de reconocer los parientes
cercanos.
- En las etapas finales de un trastorno neurocognitivo el paciente puede perder sus habilidades lingüísticas e incluso no
ser capaz de responder.
o En ese punto, la muerte por lo general sigue dentro del año siguiente.
- Los síntomas no cognitivos son a menudo los más molestos, especialmente desde la perspectiva del miembro de la
familia. La agresividad y estas actitues afectan.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
1. La historia clínica, el examen físico y examen del 2. Se debe complementar con un examen formal del
estado mental son las mejores herramientas para estado mental como el Mini-Mental Examen (MMSE).
detectar trastornos neurocognitivos.
3. El mini mental es una prueba rápida que se puede 4. Se evalúa orientación, la memoria, la capacidad de
utilizar para obtener un índice aproximado de construcción, y la capacidad de leer, escribir, y calcular.
deterioro cognitivo.
5. Son 30 puntos: una puntuación de menos de 25 es • 27 o más: normal
sugerente de deterioro, y una puntuación de • 24 o menos: sospecha patológica
menos de 20 por lo general indica definitiva de • 12-24: deterioro
deterioro cognitivo. • 9-12 : demencia

Las pruebas de laboratorio ayudaran en la búsqueda de las causas

tratables de trastornos neurocognitivo.
- A pesar de que la mayoría de las causas son irreversibles; alrededor
del 3% resolverá totalmente.
- Se le pregunta si sabe que día es y dónde está, dónde vive, se le pide
que repita 3 palabras, que repita palabras y números, se le pregunta
si las recuerda, se le muestra objetos para ver si los reconoce, se le
pregunta si sabe que es un perro y un gato, se le pide seguir
indicaciones que lee como “cierre los ojos” y que escriba una frase,
y que copie un dibujo igual.

Todos los pacientes con demencia de inicio reciente deben tener:

ü Hemograma completo, pruebas de función hepáticas, perfil
tiroideo, pruebas de función renal, serológicas para la sífilis y el
VIH, análisis de orina, electrocardiograma, radiografía de tórax,
Electrolitos séricos, glucosa sérica y la vitamina B12 y niveles de
folato (ácido fólico).
o La mayor parte de las causas metabólicas son fácilmente
reversibles. (causas endocrinas, deficiencia de vitaminas,
estados infecciosos)
ü Otras pruebas como el CT y la RMN son útiles en pacientes con
historia sugerente de una lesión o signos neurológicos focales o un rápido inicio del trastorno neurocognitivo
ü Los electroencefalogramas son apropiadas para pacientes con alteración de la conciencia o con sospechas de
convulsiones.

IMPORTANTE:
- Es importante separar el trastorno neurocognitivo mayor (demencia) de la pseudodemencia, una condición que a
veces acompaña trastornos depresivos.
- PSEUDODEMENCIA aparece en pacientes deprimidos. Es secundario a depresión, no una demencia.
- Él o ella puede ser incapaz de recordar correctamente, no puede calcular bien, y se queja a menudo de las perdidas
de las capacidades cognitivas y habilidades.

TNC debido a la ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

- La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia, representando el 50% -60% de los casos.
- Afecta a aproximadamente 2,5 millones de estadounidenses.
- En el DSM 5 debe cumplir los criterios de un trastorno neurocognitivo mayor o menor y los criterios de probable o
posible enfermedad de Alzheimer
- Tradicionalmente, los casos de enfermedad de Alzheimer se han dividido en los que tienen un inicio temprano (65
años y menos) y los que tienen un inicio tardío (más de 65 años).
- Pacientes con inicio temprano en la quinta década de la vida.
- El Alzheimer de inicio temprano se ha relacionado con mutaciones en los cromosomas 1, 14 y 21.
- La variante de inicio precoz es poco frecuente y casi todos los casos vistos en la comunidad son de aparición tardía.
- El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer es en gran parte un diagnóstico realizado en la autopsia. Aquí
se ven 2s anomalías primarias caracterizan la enfermedad de Alzheimer son las PLACAS AMILOIDES Y OVILLOS
NEUROFIBRILARES.

TNC MAYORES O LEVES

1. FRONTOTEMPORAL
- El trastorno neurocognitivo frontotemporal, originalmente llamada ENFERMEDAD DE PICK.
- Representa aproximadamente el 5% de todos los casos de demencia en series de autopsias no seleccionados.
- Es una causa relativamente frecuente de demencia en personas menores de 65 años. Si los síntomas comienzan joven
se debe descartar este tipo de demencia.
- Hay una variante conductual y tres variantes lingüísticas que tienen distintos patrones de atrofia cerebral.
- Las variante del subtipo presentan diferentes grados de APATÍA O DESINHIBICIÓN.
o Pueden perder interés en la socialización, el autocuidado, y responsabilidades personales, o de
visualización conductas socialmente inadecuadas.
- El insight generalmente se deteriora (introspección).

2. Con CUERPOS DE LEWY

- Trastorno neurocognitivo con cuerpos de Lewy puede representar hasta el 25% de los casos de demencia.
- Los cuerpos de Lewy son inclusiones eosinofílicas que están presentes en la corteza cerebral y el tronco cerebral.

El trastorno incluye:
Deteroro cognitivo progresivo Alucionaciones visuales, sensoriales La función ejecutiva en lugar de
1ros cambios en la atención compleja Depresión y delirios aprendizaje y memoria

3. VASCULAR (DEMENCIA VASCULAR)

- El trastorno neurocognitivo vascular es la segunda causa más común de demencia después de la enfermedad de
Alzheimer, que representa aproximadamente el 15% -30% de los casos de demencia.
- El diagnóstico requiere la presencia de un trastorno neurocognitivo y la conclusión que la enfermedad
cerebrovascular es la patología primaria que da cuenta de los déficits cognitivos.

ETIOLOGÍA VASCULAR:
ü Accidente cerebrovascular de grandes vasos.
ü Enfermedad microvascular.
- La presentación es heterogénea debido a los muchos tipos de lesiones vasculares y su extensión y ubicación.
- Las lesiones pueden ser focal, multifocal o difundir y producirse en diversas combinaciones.
SÍNTOMAS
- Comúnmente los síntomas se asocian con cambios en la personalidad y estado de ánimo.
- Pérdida de la motivación (abulia), depresión, y labilidad emocional (llanto incontrolable).
 4. debido a un TRAUMATISMO CEREBRAL
La lesión cerebral traumática es causada por un impacto en la cabeza u otros eventos que causa un rápido movimiento o
desplazamiento del cerebro dentro del cráneo.

5. inducido por SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS

- Los impedimentos que se ven en la intoxicación o abstinencia son generalmente reversibles, mientras que los
trastorno neurocognitivo inducida por sustancia/ medicamentos es una condición persistente (tipo benzodiacepinas,
alcohol). Por esto no se deben consumir benzodiacepinas a largo plazo.
- Si bien pueden producirse disminuciones inespecíficos en una amplia gama de habilidades cognitivas con casi
cualquier sustancia de abuso y una variedad de medicamentos, algunos patrones ocurren más frecuentemente con
clases de fármacos seleccionados.

6. debido a INFECCIÓN POR VIH

- Las personas con infecciones por el VIH tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno neurocognitivo.
- Dependiendo de la etapa de la enfermedad del VIH, cerca de un tercio a más de la mitad de las personas infectadas
por el VIH tienen al menos alteraciones neurocognitivas leves
- Se estima que el 25% de las personas con el VIH tendrá signos y síntomas que cumplen criterios de trastorno
neurocognitivo leve.
- Menos del 5% que cumplen con los criterios para el trastorno neurocognitivo mayor.

7. debido a ENFERMEDAD POR PRIONES

- Trastornos neurocognitivos debido a las enfermedades priónicas incluyen las resultantes de un grupo de las
encefalopatías espongiformes subagudas.
- Tales como la de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante, kuru, Sindrome de Gerstmann,
Síndrome Scheinker Sträussler e insomnio fatal.
- Son causadas por pequeñas partículas proteicas llamadas priones, una vez llamados "virus lentos"

8. debido a la ENFERMEDAD DE PARKINSON

- ¾ partes de las personas con la enfermedad de Parkinson desarrollaran un trastorno neurocognitivo durante el curso
de su enfermedad.
- El trastorno neurocognitivo leve ocurrirá en 1/4 de estas personas.
- La característica esencial es el declive de la función cognitiva después de la aparición de la enfermedad de Parkinson.

9. debido a la ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

- La enfermedad de Huntington es un trastorno neuropsiquiátrico de herencia autosomica dominante.
- Pruebas genéticas muestra una repetición de trinucleótidos CAG en el gen HTT, localizado en el cromosoma 4.
- Se caracteriza por el deterioro progresivo con cambios tempranos en la función ejecutiva (es decir, la velocidad de
procesamiento, la organización y planificación) en lugar del aprendizaje y la memoria.

10. debido a OTRA AFECCIÓN MÉDICA

Causas potenciales (la mayoría son neurológicas) incluyen:
- Tumores cerebrales - Neurosífilis
- Hematomas subdurales - Hipoglicemia
- Hidrocefalia de presión normal - Insuficiencia renal o hepática
- Esclerosis múltiple - Deficiencia de vitaminas

TRATAMIENTO DE TNC
- Los colinérgicos abordan el bien conocido déficit de acetilcolina en la enfermedad de Alzheimer. Eliminan la
acetilcolinesterasa, se evita que la acetilcolina se degrade y se retrasa el deterioro cognitivo.
- Los fármacos inhibidores de la colinesterasa son comúnmente utilizado: DONEPEZIL, RIVASTIGMINA,
GALANTAMINA. No quitan la enfermedad, solo retrasan.
- Estos fármacos son igualmente eficaces y trabajan para reducir la tasa de deterioro cognitivo.
- Se pueden usar en otras pero funcionan mejor en el Alzheimer, en las otras no hay más nada para darles.
MEDICAMENTOS
- ✔ Donepezilo 5-10mg/día - ✔ Rivastigmina Exelon 1,5-6 mg/día —> parches.
- ✔ Galantamina 8-24 mg/día - ✔ Tacrina 40-160 mg/día
- ✔ Memantina 10-20 mg/día

Otros tratamientos:
- Estrategias de comportamiento con ajustes simples al entorno físico, hablar con calma con los pacientes, fomentar
la socialización adecuada puede ayudar a aliviar los problemas de comportamiento.
- Un programa diario regular, predecible de actividades estructuradas, evitar el alcohol, la cafeína y los diuréticos son
importantes.
- Las terapia de grupo puede ayudar a los pacientes a mantener sus habilidades sociales y mejorar el estado de ánimo
y la moral.
- Se puede orientar a los pacientes con las últimas actividades, eventos y experiencias a menudo con la ayuda de
fotografías, artículos familiares, música.
- Incluso en pacientes gravemente deteriorados pueden ser útiles estas terapias grupales o individuales.
- Los grupos de autoayuda para familiares proporcionan educación y apoyo psicológico.
- Las guarderías pueden proporcionar alivio necesario para los cuidadores que no tienen el tiempo o el espacio para
cuidarlos.

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)

- El delirium es uno de los trastornos neurocognitivos más importantes y se caracteriza por una alteración de la
atención, la conciencia y la cognición.
- Se desarrolla en un CORTO PERÍODO DE TIEMPO (horas o días). En la demencia es gradual.
- Hay una reducción de la orientación con respecto al medio ambiente que pueden fluctuar durante el transcurso del
día.
- Delirium es el resultado fisiológico directo de una condición médica, intoxicación o retirada (absitinencia) de una
sustancia, la exposición a una toxina, puede tener múltiples etiologías.
- El delirium es especialmente común en los hospitales.
- Afecta a un 10% -15% de los pacientes médicos.
- Los pacientes ancianos, especialmente aquellos mayores de 80 años, están en alto riesgo.
- Otros factores de riesgo incluyen una preexistencia de demencia, cirugía reciente, fracturas óseas, infecciones
sistémicas, y el uso reciente de narcóticos o antipsicóticos.
- Se estima que un 40% -50% de los pacientes con delirio mueren dentro de 1 año.

HALLAZGOS CLÍNICOS
Sello distintivo del delirium:
o RÁPIDO DESARROLLO DE DESONRIENTACIÓN
o CONFUSIÓN
o DETERIORO COGNITIVO GLOBAL

Los rasgos característicos incluyen una perturbación de la conciencia, dificultad para concentrarse, sostener o
mantener la atención, inicio agudo, trastornos de la percepción

FACTORES DE RIESGO PARA DELIRIUM

• Edad de 65 años o más • Historia del delirium (si ha tenido • Tratamiento con drogas psicoactivas
• Deficiencia visual delirium antes) • Deshidratación
• Sexo masculino • Bajo nivel de actividad desnutrición
• Discapacidad auditiva • Depresión • Polifarmacia
• Demencia • Historia de caídas • Desnutrición
• Dependencia funcional • Drogas • Abuso de alcohol
• Inmovilidad • Disminución de la ingesta oral • Condiciones médicas coexistentes
 FACTORES PRECIPITANTES
• Cirugía • La meningitis o encefalitis • El uso de múltiples procedimientos
• Drogas • Enfermedades intercurrentes • Shock
• Sedantes-hipnóticos • Medio ambiente • Dolor
• Cirugía ortopédica • Infecciones • Fiebre o hipotermia
• Narcóticos • La admisión a la UCI • Medicamentos
• La cirugía cardíaca • Enfermedad neurológica primaria • Anemia
• Los fármacos anticolinérgicos • Hemorragia intracraneal • El estrés emocional
• Cirugía no cardiaca • El uso de restricciones físicas • Estado nutricional deficiente
• El alcohol o las drogas retirada • Enfermedad aguda severa • Albúmina sérica baja
• Deterioro sensorial • El uso de sonda vesical • Alteraciones metabólicas (Por ejemplo,
• Stroke, particularmente no • Hipoxia electrolitos)
dominante hemisférico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Una alteración de la atención (ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la
conciencia (orientación reducida al entorno).
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a
la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día. En el día esta más tranquilo y
en la noche se alborota.
C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad
visoespacial o de la percepción).
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitivo preexistente,
establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como
sería el coma.
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una
consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia
(ej., debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples
etiologías. Sodio bajo, anemia, alteraciones en laboratorio lo podrían explicar.
DSM-5 incluye los subtipos:
- Síndrome confusional por INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS.
- Síndrome confusional por ABSTINENCIA DE SUSTANCIA.
- Síndrome confusional inducido por MEDICAMENTO.
- Síndrome confusional debido a OTRA AFECCIÓN MÉDICA.
- Síndrome confusional debido a etiologías múltiples.
✔ Especificar si:
• Agudo: Dura unas horas o días.
• Persistente: Dura semanas o meses.

✔Especificar si:
• Hiperactivo: El individuo tiene un nivel hiperactivo de actividad psicomotora que puede ir acompañado de humor
lábil, agitación o rechazo a cooperar con su asistencia médica.
• Hipoactivo: El individuo tiene un nivel hipoactivo de actividad psicomotora que puede ir acompañado de lentitud
y aletargamiento próximos al estupor.
• Nivel de actividad mixto: El individuo tiene un nivel normal de actividad psicomotora aunque la atención y la
percepción estén alteradas. También incluye de individuos cuyo nivel de actividad fluctúa rápidamente.

EVALUACIÓN
- La evaluación debe comenzar mediante la recopilación de una historia clínica y la realización de un examen físico
detallado.
- Los informantes deben ser entrevistados, porque es poco probable que el paciente será capaz de proporcionar
información.
- Las pruebas de laboratorio deben incluir:
o Hemograma completo, urinálisis, o Punción lumbar (en pacientes
química sanguínea. seleccionados)
o Radiografía de tórax, una tomografía o Toxicología
cerebral o imágenes por resonancia o Gasometrías.
magnética. o Electroencefalograma
o Electrocardiograma
- Los resultados de las pruebas varían dependiendo de la causa subyacente de la delirium.

PARÁMETROS DELIRIUM DEMENCIA

Inicio Agudo Insidioso
Duración Días o semanas Crónica
Curso a lo largo del día Varía por horas o momentos Más estable a lo largo del día
Nivel de conciencia Fluctuante Normal
Desorientación Constante y generalmente total Frecuente
Atención Muy alterada Poco alterada
Alteraciones de la percepción Frecuente Más rara
(alucinaciones)
Sueño Alteración del ritmo vigila-sueño Menos alteración del ritmo vigilia-sueño
Psicomotricidad Alterada: hiper o hipoactivo Normal
Pronóstico Reversible Irreversible

TRATAMIENTO
- La condición médica subyacente debe ser corregida, si es posible. Si tiene una hiponatremia o fármacos que causan
el síndrome, hay que mejorar estos primero.
- En muchos casos, la causa es desconocida.
- Las medidas adoptadas para mantener la salud y la seguridad del paciente debe incluir la observación constante,
cuidados de enfermería, tranquilizar al paciente con explicaciones sencillas.
- Las restricciones pueden ser necesarias en pacientes con agitación extrema.
- Se deben minimizar los estímulos, las sombras o la oscuridad pueden alterar a estos pacientes.
- Colocarlo en habitaciones tranquilas y bien iluminadas.
- Se debe suspender la medicación innecesaria, incluyendo sedantes o hipnóticos (por ejemplo, benzodiazepinas), que
pueden contribuir al delirium.

Los pacientes agitados pueden ser calmados con DOSIS BAJAS DE ANTIPSICÓTICOS DE ALTA POTENCIA. (en esquizofrenia
o biplar eran dosis altas).
- Haloperidol, 1.2 mg cada 2-4 horas según sea necesario
- Antipsicóticos de segunda generación.
- Antipsicóticos con efecto Anticolinérgicos (por ejemplo, clorpromazina) deben evitarse porque pueden empeorar el
delirium.
 CLASE 13 — TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
Representación desproporcionada de las personas que están clínicamente enfermos por esto, que tienen consumo de
alguna droga de las que se mencionan más adelante.

Estas personas que están clínicamente enfermos por consumo de sustancias tienen un aumento de riesgo para:
- Lesiones accidentales e intencionales
- Precipitación de enfermedades médicas agudas y crónicas
- Hospitalizaciones extensas
- Retraso en la recuperación de las patologías que se le diagnostiquen

EPIDEMIOLOGÍA
Se han hecho estudios en Individuos >12 años y la mayoría de esta población:
- 25.5% - Consume tabaco
- 22.9% - Participa en borracheras (binge drinking)
- 6.5% - Consumo excesivo de alcohol (Borracheras en al menos 5 días del mes)
- 9.4% - Consume drogas ilícitas. Marihuana es la mas común.
o 2.5% - Consumo de medicamentos de prescripción con fines no médicos —> Opioides —> 2/3 de este
2.5%
- Se estima que aproximadamente 15% - 30% de los pacientes hospitalizados, y hasta un 36% de los
hospitalizados por causas medicas recibiendo consulta por Psiquiatría tiene al menos 1 trastorno por uso de
sustancias comórbido.

INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS

Las muertes debidas a una sobredosis de opioides ahora han superado las colisiones de vehículos de motor como la
causa más común de muerte no intencional en los Estados Unidos (Warner et al., 2011).

1. NALOXONA
- Antagonista del receptor opioide con particularmente alta afinidad por los receptores opioides μ.
- Droga de elección para el manejo de la intoxicación aguda y sobredosis por opioides.
SdA a OPIOIDES PRECIPITADO por el uso de
ADMINISTRACIÓN EFECTOS ADVERSOS
naloxona:
• Vía parenteral • Agitación aguda • Hiperactividad simpática: hipertensión
• Inhalación • Precipitación de SdA por opioides maligna, arritmias y convulsiones.
- 2014, FDA Aprobó un auntoinyector de naloxona que puede ser fácilmente administrado (IntraMuscular o
SubCutáneo) por un miembro de la familia o cuidador.
- Categoría C del embarazo. Tiene algun riesgo (Falta de estudios bien controlados en humanos. Su uso durante
el embarazo puede precipiar sindorme de abstinencia severo en la madre y el feto, lo que puede conllevar a
sufrimiento fetal y labor pretermino. Riesgo de percipital crisis hipertensivas en mujeres en labor)

2. SOBREDOSIS CON BENZODIACEPINAS — FLUMAZENIL (imidazobenzodiacepina)

- Solas o en combinación con otras sustancias, son comunes.
- Funciona como un antagonista competitivo en el receptor central de benzodiacepinas.
- Aprobada por la FDA: Antídoto en el manejo de intoxicaciones con benzodiacepinas (terapéuticas o iatrogénicas;
recreacional o intento de suicidio).
- Administración: Parenteral, Oral o Rectal.
- Usos: revertir anestesia general y promover una recuperación mas rápida, como también, para el manejo de
sobredosis por sedantes hipnóticos (zolpidem, zaleplon y eszopiclona).
- Efectos adversos más comunes:
o Agitación aguda, mareos, nauseas y vómitos.
- Efectos adversos serios y potencialmente letales:
o Convulsiones, bradicardia, hipotensión y arritmia ventricular.
 § Riesgo de convulsiones: px que tienen APP (Antecedentes Personales Patológicos) de
convulsiones o traumas craneoencefálicos; usuarios habituales o crónicos de sedantes
hipnóticos.
o Drogas Proarrítmicas/Proconvulsivantes: si se combina con flumazenil, puede aumentar
significativamente el riesgo de tratamiento para convulsiones emergentes y arritmias ventriculares
- Categoría C del embarazo.

1. TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL

- Es uno de los trastornos por consumo de sustancias mas comúnmente encontrados en los medicamente
enfermos.
- Se estima que hasta 21% - 42% de los pacientes admitidos a salas de medicina general y un 30% - 40% de
aquellos admitidos a UCI tienen signos y síntomas que cumplen criterios para trastorno por consumo de alcohol.
- Cerca del 50% de los pacientes de trauma tienen niveles séricos de alcohol detectables al momento de la
admisión. Ya sea por accidente automovilístico u otros

CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

Produce múltiples alteraciones médicas:
DHE (desequilibrios electrolíticos): Deficiencia de tiamina, folato y Supresión de la medula ósea —>
hiponatremia, hipokalemia, otras vitaminas B (vitamina B12) Pancitopenia
hipomagnesemia, hipofosfatemia
Falla Hepática Aguda o Crónica Cardiotoxicidad —> Arritmias y Insuficiencia o Falla Renal
(Cirrosis) Disfunción ventricular izquierda
Aumento del riesgo de sangrado Aumento del riesgo para infecciones nosocomiales y sepsis (px hospitalizados)

Resultado:
- Necesidad cada vez mayor de servicios de - Aumenta hasta el doble en la mortalidad en los
cuidados intensivos px con consumo excesivo de alcohol
- Estadía hospitalaria más prolongada - Peor pronóstico que otros.
- Rehabilitación tardía

Toda droga cuando se consumo de manera habitual y se interrumpe o disminuye su consumo produce lo que se conoce
como SÍNDROME DE ABSTINENCIA

SÍNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

- Está caracterizado por una constelación de síntomas, que incluyen hiperexcitación autonómica y disfunción
neurológica, que puede llevar a secuelas potencialmente letales.
- Típicamente ocurre aproximadamente a las 6 - 24 horas luego de una fuerte caída en los niveles séricos de
alcohol o un cese total en el consumo del mismo.
- No complicado —> típicamente alcanza su máximo en 48 – 72 horas y cede en 5 – 7 días, aunque las secuelas
residuales pueden durar más tiempo.
o Secuelas residuales: ansiedad, insomnio, hiperexcitacion autonomica

SÍNTOMAS COMUNES:
• Ansiedad • Náuseas y vómitos o temblor • Taquicardia • Diaforesis
• Insomnio • Alteraciones perceptuales • Hipertensión • Irritabilidad
(visuales, auditivas y táctiles)

El grado más grave de abstinencia al alcohol incluye el: DELIRIUM TREMENS

- Inestabilidad autonómica severa. - Hipertermia
- Fluctuaciones extremas de la frecuencia - Convulsiones tipo grand mal
cardiaca y la presión arterial. - Coma, puede haber hasta muerte
 EPIDEMIOLOGÍA
- A pesar de que > 50% de los pacientes con trastorno por consumo de alcohol van a experimentar algún grado
abstinencia, la mayoría solo experimenta síntomas leves sin mayor progresión.
- La prevalencia para abstinencia severa que conlleve a delerium tremens en pacientes admitidos por síndrome de
abstinencia al alcohol es entre 3% - 5%.
- Delirium tremens: mortalidad entre 1% - 4% en pacientes hospitalizados no complicados. Y puede ser tan alta
como 20% en los medicamente enfermos hospitalizados.

Riesgo de:
- Morbilidad adicional - Demora en la rehabilitación
- Estadía prolongada - Posibles secuelas cognitivas a largo plazo

Son resultado directo de una abstinencia complicada.

Debemos hacer énfasis en la identificación y el tratamiento temprano de pacientes con enfermedades médicas en riesgo
de desarrollar síndrome de abstinencia al alcohol grave.

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN
- Sirven para ver el riesgo de desarrollar o no un sindrome de abstinencia y dar un tratamiento oportuno.

CIWA-Ar
- Se le puede aplicar a pacientes que entran por un accidente, por un
infarto o por cualquier patología que saben que tienen una historia de
consumo de alcohol para ir previniendo la posibilidad de que este paciente
tenga algún grado de complicaciones.
- Población dependiente al alcohol sin complicaciones

AUDIT
- Dice qué tan perjudicial es ese consumo de alcohol en un individuo.
- ¿Tiene historia de alcohol?
Se puede utilizar esta escala para
ver si es un consumidor fuerte o
no y eso da el grado de
severidad del consumo y ahí
mismo las posibles complicaciones
que pueda tener dependiendo de que
tanto consume alcohol un individuo.
- Hace saber que debes hacer en
ese px que tiene un mayor riesgo de
presentar abstinencia de alcohol por
su consumo.
- No leyó la tabla

TAMIZAJE: PAWS
- También está esta escala que ayuda a predecir si la severidad de la abstinencia
en los pacientes con consumo es importante de alcohol.
- Predecir el riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia al alcohol en pacientes
medicamente enfermos.

MANEJO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

A. TIAMINA:
- Los pacientes medicamente enfermos con trastorno por consumo de alcohol son propensos a desarrollar
deficiencia de tiamina (Vitamina B1) -> si no se suplementa a tiempo, a nivel del SNC puede producir
 ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE y si no es tratada —> SÍNDROME DE KORSAKOFF (donde hay amnesia,
astagmo, y otras alteraciones importantes a nivel cognitivo).
- Debe administrarse preferiblemente de forma parenteral (IV) y previo a la administración de glucosa para
prevenir la depleción de los almacenes de tiamina existentes.
- USA Tiamina 100mg IV c/día (o también se puede dar por vía oral).
- UK Tiamina 500mg IV tid por 3 días y luego 250mg c/día por 5 días o más, dependiendo de la respuesta.

MANEJO
- Profilaxis farmacológica y manejo del síndrome de abstinencia al alcohol se logra principalmente por la
administración de agonistas de GABA Benzodiacepinas y con menos frecuencia barbitúricos.

B. BENZODIACEPINAS:
- Son las más usadas y los agentes farmacológicos que han demostrado mayor efectividad para el manejo del
síndrome de abstinencia por alcohol. Se podrían usar barbitúricos pero estas son más efectivas.
- Pueden tener consecuencias involuntarias - delirium, depresión respiratoria, desinhibición paradójica
(pacientes enfermos o vulnerables).
- Desinhibición paradójica: en vez de tranquilizarse, el px se puede agitar más.
- Esto se puede ver en los px vulnerables como aquellos enfermos o en adultos mayores
- Factor de riesgo mayor para desarrollar DELIRUM en pacientes @ UCI —> Pueden contribuir al desarrollo de
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA.

Son consideradas los agentes más efectivos:

- Deteniendo la progresión del síndrome de abstinencia al alcohol
- Previniendo y tratando las convulsiones relacionadas a abstinencia
- Tratando la evolución hacia un delirium tremens.

Su escogencia debe ser individualizada para cada paciente.

- Factores que se deben tomar en cuenta para la escogencia:
o Metabolismo del medicamento y clearance (la depuración)
o Edad del paciente
o Presencia de deterioro hepático

BENZODIACEPINAS USADAS:
- Clordiazepóxido (P y O) y Diazepam (P y O): son las de vida media LARGA, más usadas. 24 hrs o más.
- Lorazepam (P y O) y Oxazepam (O) Vida media más corta.

CONSIDERACIONES
- En caso de un px con insuficiencia hepática: se prefieren los que no tienen metabolitos activos en vez de los de
vida media más larga (ej.Diazepam) y se puede acumular por la alteración en el metabolismo hepático.
- Categoría D del embarazo.
o Reportes asociados a malformaciones congénitas: labio leporino, paladar hendido, malformaciones
cardiovasculares y atresia duodenal; uso el primer trimestre de embarazo.
o Bellantuono et al. —> autores dicen que no hay una relación entre el uso de benzodiacepinas en el
primer trimestre y malformaciones congénitas mayores. (Revisión sistemática).
o Hay estudios que dicen esto, pero hay otros estudios que sí lo reportan.
o Se sabe que puede producir parto pretérmino y sufrimiento fetal.

TIPOS DE ABORDAJE
DOSIS FIJA o DOSIS DE CARGA (poner una más alta y luego ir disminyendo)
- Una dosis más alta inicialmente se prefiere para prevenir el Síndrome de Abstinencia Severo (dosis de carga) —
cuando ya ves un paciente clínicamente enfermo con un consumo importante de alcohol.
- Igualmente efectivas
C. OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS
- Barbitúricos - Propofol - Baclofeno -Anticonvulsionantes - Alfa2 agonistas - Beta bloqueadores
Fenobarbital Cat. B. Clonidina, Propanolol
(Cat. D) dexmedetomidina
- Baclofeno -> opcional para pacientes con daño hepatico (excreción mayormente renal). [Categoria C]
- Anticonvulsionantes -> CBZ (Cat. D) , Gabapentina (Cat. C) , Acido Valproico (Cat. D), Topiramato (Cat. D.)

D. ANTIPSICÓTICOS
- No están específicamente indicados para el manejo del síndrome de abstinencia al alcohol, pero pueden ser
beneficiosos como terapia conjunta (con los benzodiacepinas) para el manejo de AGITACIÓN Y DELIRIUM
ASOCIADO.
- Haloperidol —> ha sido extensamente usado y es seguro en los medicamente enfermos
- Atípicos sedantes —> olanzapina y quetiapina, se pueden usar y pueden ser coadyuvantes más efectivos en
promover la recuperación del ciclo sueno vigilia y el manejo de la agitación en pacientes con delirium tremens.

ABSTINENCIA AL ALCOHOL Y CRAVING

- Abstinencia a largo plazo.
- CRAVING: deseo intenso de volver a consumir en px que ya tienen un consumo de alcohol importante.
- Medicamentos aprobados por FDA para el mantenimiento de la abstinencia: Disulfiram, Naltrexona (Oral diaria
e IM mensual) y Acamprosato.
- Para mantenerse SIN consumir alcohol

A. DISULFIRAM
- Mecanismo —> condicionamiento aversivo. Produce una reacción aguda. Se toma el fármaco y si intenta tomar
licor: nauseas, vómitos, enrojecimiento (flushing), hipotensión, mareo, diaforesis, cefalea y ansiedad o
síntomas de pánico.
- Como se siente tan mal, le hace rechazar el alcohol porque te lo asocia con esos síntomas desagradables
- Evidencia de eficacia —> débil. Muchos efectos adversos, se convierte en un reto para la adherencia.
- Presentación oral únicamente.
- Potencialmente hepatotóxico: contraindicado en pacientes con enfermedad hepática terminal.
- Potencialmente cardiotóxico: puede producir arritmias y FCC (Falla Cardíaca Congestiva)
- Toxicidad —> efectos adversos sensoriomotores y cognitivos (neuropatia periférica, alteraciones visuales,
debilidad, fatiga, confusión, delirium florido).
- Categoría C del embarazo. (evitarse durante embarazo)

B. NALTROXONA
- Mecanismo de acción —> antagonista competitivo en el receptor opioide μ y, en menor medida, en los
receptores opioides κ y δ.
- Presentación: (Oral) Dosis diaria (Aprobada por FDA, 1994) y la mensual de depósito (2006).
- No hay en Panamá
- Promueve la abstinencia al bloquear las vías críticas en el centro de recompensa del cerebro que son
responsables de los efectos reforzadores del alcohol, así como también de reducir los antojos de alcohol /
cravings por consumir nuevamente alcohol.
- Pacientes que han usado opioides recientemente deben esperar al menos de 7-10 días, antes de iniciar a usar
naltrexona, para evitar precipitación de síndrome de abstinencia a opioides.
- Ambas presentaciones (oral y depósito): mismo riesgo de hepatotoxicidad y deben usarse con precaución en
pacientes con daño hepático.
- Evitar su uso en pacientes en que las transaminasas estén elevadas 3x sobre los rangos normales y en pacientes
con enfermedad hepática terminal.
- Categoría C del embarazo.

C. ACAMPROSATO
- Aprobada en el 2004 por la FDA.
 - Mecanismo de acción —> ejerciendo influencia principalmente a través de la modulación de los receptores
glutamatérgicos (NMDA) y GABAérgicos.
- Reduce los cravings.
- Función principal: inhibir los refuerzos negativos.
- Efectos adversos mas común: malestar gastrointestinal leve a moderado.
- Excreción renal.
- Precaución en pacientes con TFG reducida: adultos mayores e insuficiencia renal.
- Evitado en enfermedad renal terminal.
- Categoría C del embarazo.
- De no poder utilizarse, considerar:
o Baclofeno o Gabapentina o Topiramato

D. OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS

Se están estudiando y pudieran tener algún grado de evidencia
Promueven la abstinencia en trastorno por consumo de alcohol:
ü Topiramato ü IRSS ü Nalmefeno
ü Gabapentina ü Ondansetron ü Oxibato de sodio
ü Baclofeno ü Aripiprazol - Estos no están en USA ni pty

2. TRASTORNOS RELACIONADOS AL CONSUMO DE SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS

- Estos medicamentos son comúnmente prescritos y de un potencial fácil de abuso.
- Se incluyen: Benzodiacepinas, barbitúricos y GABAérgicos que ayudan al sueño —> zolpidem, zalepla,
eszopiclona
- ALPRAZOLAM (Vida 1⁄2 corta) —> Potencial de abuso y dependencia + alto. *Todo el mundo toma Tafyl
- Síndrome de abstinencia por benzodiacepinas: Inicio más retardado y un curso más prolongado. (si lo
comparamos con el del alcohol)
- Síndrome de abstinencia por sedantes, hipnóticos y ansiolíticos puede ser más severo que con otras sustancias,
incluidas el alcohol.

MANEJO
- Se utilizan agentes GABAergicos, como la mayoría tiene bastante buena reactividad cruzada.
- Excepción: Síndrome de abstinencia por Alprazolam.
o Manejo: Alprazolam o Clonazepam (ha demostrado ser una alternativa potencialmente efectiva para
manejar abstinecia al alprazolam).

3. TRASTORNO POR USO DE OPIOIDES

- Altamente comórbido con dolor crónico, Hepatitis C y VIH/SIDA.
- Proporciones epidémicas. Demasiado consumo de benzodiacepinas
- Es común observar estas abstinencias en salas de medicina general y UCI.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR OPIOIDES

- Se caracteriza por hiperactividad autonómica:
• Intranquilidad • Rinorrea • Midriasis
• Diaforesis • Lagrimeo • Mialgias
• Bostezos • Piloerección • Malestar GI (cólicos, náuseas, vómitos, diarrea)
- No se considera como letal para la vida, pero sí se han reportado estados con síntomas fatales.
- Se han reportado fatalidades y morbilidad significativa con métodos de desintoxicación ultrarrápidos, como
aquellos que utilizan implantes de naltrexona.
- Tiene un impacto significativo en los médicamente enfermos, generalmente prolongando las estancias
hospitalarias e incrementando el riesgo de complicaciones.

A. METADONA
 - Opioide sintético.
- Funciona como agonista en el receptor opioide μ.
- Agente de elección en el manejo del síndrome de abstinencia por opioides; promueve la abstinencia y reduce el
craving por opioides.
- Vía de administración —> Oral e IV.
- Metabolismo hepático, sustrato CYP3A4. (Citocromo YP3A4)
- Categoría C del embarazo
- Efectos adversos comunes incluyen:
o Sedación o Diaforesis o ↓ libido
o Constipación o Retención urinario o Prolongación del segmento QTc (Black Box
Warning, FDA 2006)*.

* El riesgo se aumenta cuando se administra IV, cuando se usa de forma concomitante con otros agentes que
prolongan el segmento QTc o cuando se combina con otras drogas que inhiben el CYP3A4 como ritonavir, quetiapina,
fluoxetina, fluconzaole y ciprofloxacina.

B. BUPRENORFINA
- Agonista parcial de lo receptores opioides μ y potente agonista del receptor opioide κ.
- Aprobado por la FDA en el 2002 para el manejo de la dependencia a opioides, particularmente en los
médicamente enfermos.
- Manejo alternativo y preferible del síndrome de abstinencia por opioides, en los médicamente enfermos.
- Disminuye el riesgo de prolongación del segmento QTc y de depresión respiratoria al aumentar la dosis.
- Vía de administración —> SL (sublingual) como monoterapia o combinada con naloxona; IV en el manejo del
síndrome de abstinencia por opioides en los médicamente enfermos.
- Precaución en pacientes con deterioro hepático.
- Contraindicado: Enfermedad Hepática Terminal.
- Monoterapia y en combinación con naloxona = Categoría C del embarazo.

C. CLONIDINA
- Medicamento alternativo para manejar la abstinencia a los opioides
- Generalmente 2da o 3era línea de tratamiento en el manejo de los síntomas agudos en síndrome de abstinencia
por opioides.
- Se prefiere en los pacientes complicados con enfermedad hepática terminal o anormalidades en la conducción
cardiaca, en las que están contraindicados los otros fármacos.

ABSTINENCIA A OPIOIDES Y CRAVING

- Tratamiento farmacológico: metadona y Buprenorfina (+Naloxona).
- Igualmente efectivos y tienen efectos adversos similares cuando se utilizan para tratamiento de mantenimiento.
(y en la parte aguda)
- Menos común: Naltrexona.
- Levacetilmetadol (LAAM): inicialmente aprovado, retirado por FDA en el 2003 —> Riesgo letal por
prolongation del QTc. Se esta volviendo a intestigar porque ha surgido un nuevo interés por el mecanismo de
este fármaco en reducir abstinencia a opioides.

4. TRASTORNO POR CONSUMO DE TABACO

- US -> Consumo de cigarrillo, es la causa principal de enfermedades y muertes prevenibles. No solo en USA, en
muchísimos países
- Según la OMS es las principales causas de muertes prevenibles a nivel mundial
- Asociado al desarrollo de múltiples enfermedades agudas y crónicas: adenocarcinoma de pulmón, carcinoma
hepatocelular, CA colorrectal, EPOC, enfermedad cardiovascular, malformaciones congénitas (paladar hendido y
labio leporino), embarazo ectópico (cuando se fuma en el embarazo), aborto espontáneo, degeneración
macular, diabetes, cáncer de mama, de cérvix, etc.
 SÍNDROME DE ABSTINENCIA AL TABACO
Puede resultar en:
ü Estimulación del apetito ü Intranquilidad ü Irritabilidad
ü Ansiedad Severa ü Disforia ü Insomnio
- Esta abstinencia se produce por la falta de Nicotina: sustancia psicoactiva, responsable de la alta naturaleza
adictiva del tabaco. La adicción a la nicotina es lo que produce estos síntomas.
- El tabaco tiene más de 4000 sustancias químicas, de las cuales muchas son tóxicas y pueden producir cáncer,
pero la nicotina es la que tiene la capacidad de producir la adición.

TERAPIA DE REEMPLAZO DE NICOTINA (NRT):

Pilar en la prevención y manejo del síndrome de abstinencia a nicotina en el entorno medico.
o Parche transdérmico o Pastillas o Goma de mascar (Chicle) o Spray nasal o Inhalador
-Ya en Panamá ni se consiguen, antes habían chicle y parches

ABSTINENCIA AL TABACO Y CRAVING

- Agentes primarios usados en el mantenimiento de la abstinencia al tabaco funcionan ya sea por reemplazo
directo de nicotina o por reducción de cravings a través de mecanismos alternos.
- Pilares del tratamiento:
o NRT (Terapia de reemplazo de nicotina)
o Bupropión: es un antidepresivo que actúa sobre dopamina y noradrenalina
o Vareniclina

A. BUPROPIÓN
- Inhibidor de la recaptura de norepinefrina-dopamina.
- Se cree que ejerce sus efectos sobre el craving de nicotina por la mejora de las vías
dopaminérgicas en los centros de recompensa del cerebro (área tegmental ventral).
o Cuando uno fuma la nicotina que se absorbe se adhiere el receptor nicotínico al
cerebro y en segundos libera grandes cantidades de dopamina la cual produce placer y
todo esto sucede en un circuito que es el de recompensa en el área tegmental ventral
del cerebro que es básicamente donde actúan todas las drogas. Entonces el bupropión
lo que haces es regular estas vías de dopamina en este centro de recompensa.
- Seguro en los pacientes médicamente enfermos.
- Precaución -> APP (Antecedentes personales patológicos) de convulsiones y en aquellos en el que el umbral
convulsivo pueda disminuir.
- Dosis >450mg y/o presentación de liberación inmediata = Riesgo de convulsiones.
- Inhibidor de la CYP2D6. (Citrocromo)
- Efectos adversos comunes:
o Insomnio o Boca seca
o Ansiedad o Supresión del apetito
- Categoría C del embarazo.

B. VARENICLINA
- Aprobada por la FDA 2006, para la cesación de tabaco
- Agonista parcial de los receptores de nicotínicos de acetilcolina.
- Reduce los cravings y promueve la abstinencia.
- Efecto adversos + común: náuseas.
- Precaución en pacientes con deterioro renal.
- Categoría C del embarazo.

5. TRASTORNOS RELACIOANDLS AL CONSUMO DE COCAÍNA Y OTROS ESTIMULANTE

- La cocaína y la metanfetamina se encuentran entre los estimulantes más penetrantes y comúnmente abusados
en los enfermos médicos.
 - El uso de COCAÍNA, está relacionado con secuelas cardíacas graves, que incluyen hipertensión maligna, infarto
de miocardio, arritmias, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca resultante.
- Las causas de infartos en px jóvenes muchas veces es el consumo de cocaína
- Históricamente, los betabloqueadores se consideraron contraindicados, principalmente debido al riesgo teórico
de agonismo del receptor α1 sin oposición (no había neutralización de ese efecto), que puede causar
vasoconstricción coronaria en la intoxicación por cocaína.
o Tx: Labetalol: Receptor antagonista con propiedades mixtas α y β (se pueden utilizar en la intoxicación).
Si no se antagoniza se puede producir la vasoconstricción que no se quiere.
- Tanto la cocaína como otros psicoestimulantes (metanfetamina) están asociados con un mayor riesgo de
apoplejía, convulsiones, trastornos del movimiento (Discinesias, tics, enfermedad de Parkinson de inicio
temprano con uso crónico) y desregulación hipotalámica que provoca hiperpirexia
- La desregulación hipotalámica de la temperatura junto con la rabdomiólisis y el agotamiento relativo de la
dopamina (toxicidad de la cocaína y en el uso crónico, primero aumenta pero luego hay una depleción de
dopamina) pueden aumentar el riesgo de (o imitar) el SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO (SNM) —>
compilación grave de los antipsicóticos
o Por lo tanto, se debe tener precaución (en los px intoxicados) al usar antipsicóticos (u otros antagonistas
de la dopamina) para manejar la agitación aguda asociada con la intoxicación psicoestimulante,
principalmente debido al riesgo de precipitar el SNM.
§ BENZODIACEPINAS: Agentes de primera línea en px agitados por consumo de cocaína

SÍNDROME DE ABSTINENCIA A ESTIMULANTES

Lo contrario a la intoxicación. Produce una depresión prominente del sistema nervioso central y con mayor frecuencia
se presenta con:
• Fatiga • Hipersomnia • Irritabilidad
• Lentitud • Hiperfagia • Disforia
- No hay tratamiento especifico para esto.

MANEJO DE CRAVINGS ASOCIADO A USO DE ESTIMULANTES

- Agentes dopaminérgicos: Anfetaminas o Disulfiram
- Agentes GABAérgicos: Topiramato (anti convulsionante)
- Agentes serotoninérgicos: Ondansetron o IRSS (inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina)
- Agentes con mecanismo glutamatérgico multimodal: Modafinilo

Una revision reciente de Cochrane no apoya el uso de psicoestimulantes (dexanfetaminas, bupropion, metilfenidato y
modafinilo) para el manejo de trastornos por consumo de estimulantes.

6. CANNABIS Y CANNABINOIDES SINTÉTICOS

CANNABIS
- Su consumo se asocia con: déficits de memoria a corto plazo, falta de atención, disfunción ejecutiva,
somnolencia, hiperfagia (munchies), aumento de la ansiedad, euforia y trastornos perceptivos.
- Además, su uso se ha asociado con la precipitación de la psicosis franca, que puede variar en severidad desde la
paranoia leve hasta el trastorno del espectro de la esquizofrenia en individuos vulnerables. Se les precipitan los
síntomas al consumir cannabis
- En psiquiatria se usarian para trastornos de ansiedad.
- En enfermedades médicas: epilepsia, dolores crónicos.

CANNABINOIDES SINTÉTICOS (K2, SPICE)

- Representa una amplia gama de agonistas del receptor cannabinoide que parecen tener una afinidad de unión
más potente en el receptor CB1, que se cree que contribuye a un aumento de la toxicidad en comparación con
el cannabis natural.
- Estos medicamentos son mucho más potentes y producen muchos más síntomas psicóticos que la marihuana
natural o la no sintética. Tienen mayor afinidad.
 - Síntomas asociados con intoxicación por cannabinoides sintéticos:
• Ansiedad • Sacudidas mioclónicas • Hipertensión • Convulsiones
• Visión borrosa • Temblores • Trastornos afectivos francos • Psicosis
• Diaforesis • Taquicardia • Agresión u hostilidad • Delirium

MANEJO
- No hay medicamento aprobado para tratar el trastorno por consumo de cannabis.
- Hay estudios en curso que examinan el papel de los agonistas del receptor CB (dronabinol), que pueden tener
alguna utilidad.
- Además, se ha demostrado que la gabapentina y la N-acetilcisteína en ensayos controlados con placebo
recientes tienen cierta utilidad para promover la abstinencia en px con consumo de cannabis.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA
- La abstinencia de cannabinoides (tanto naturales como sintéticos) puede causar síntomas que a menudo son
leves pero que son angustiantes o incomodos, como:
o Ansiedad o Insomnio
o Agitación o Labilidad del estado de ánimo
o Irritabilidad

El manejo de la abstinencia de cannabinoides generalmente es de soporte, no hay tx especifico.

● Todas las drogas que están en el CIE-10 y DSM-5 que pueden producir trastornos mentales del comportamiento por su
consumo tienen las mismas características. Tienen una dependencia, un abuso y la capacidad de crear abstinencia

7. TRASTORNO POR CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS

- Hay varias otras sustancias con mecanismos de acción multimodales que impactan en las vías de la monoamina,
los opioides y / o glutamatérgicos.
- Algunos se extraen de plantas naturales, mientras que otros son análogos sintéticos.

ALUCINÓGENOS
- Los alucinógenos incluyen compuestos naturales y sintéticos.
- Ejemplos: fenciclidina (PCP, "polvo de ángel"), dietilamida del ácido lisérgico (LSD, "ácido"), dimetiltriptamina,
ketamina (“special K"), dextrometorfano (DXM, "bolos", "robo"), psilocibina ("hongos mágicos", "hongos"),
mescalina y Salvia divinorum.
- Precipitan las perturbaciones perceptuales (o sensoperceptuales) y contribuyen a un sentido alterado del yo, el
tiempo y el espacio.
- También puede haber disociación franca, euforia y entumecimiento emocional y físico. Es frecuente cierto grado
de activación simpática que dé lugar a taquicardia e hipertensión.
- Básicamente estas son las drogas que se consumen como para fenómenos de realización y despersonalización,
tener viajes porque el px se disocia francamente.
PCP, KETAMINA Y DMX
- Agentes disociativos.
• La intoxicación por PCP puede ser bastante dramática, a menudo dando como resultado una desinhibición y
agitación u hostilidad significativas, acompañada de signos y síntomas simpaticomiméticos y colinérgicos
(broncoespasmo, sialorrea, enrojecimiento, miosis)
• El nistagmo vertical y / u horizontal a menudo está presente, y los pacientes pueden llegar a estar delirantes o
incluso comatosos
• También hay evidencia de aumento del tono muscular, que puede precipitar las reacciones distónicas y la
rabdomiólisis.
• Complicaciones: anomalías de la conducción cardíaca, arritmias, insuficiencia renal (debido a rabdomiólisis porque
eso es una proteína que libra el músculo que se elimina por el riñón y se libera en cantidades excesivas como se da
en la rabdomiolisis), crisis hipertensiva, hemorragia intracraneal y mayor riesgo de SNM.
 • Los antipsicóticos pueden contribuir a la rigidez muscular y la disregulación de la temperatura o la hipertermia y
aumentan el riesgo de NMS.
• Benzodiazepinas son agentes de primera línea en el manejo de la agitación debido a la intoxicación por PCP

KETAMINA
- Tiene propiedades similares a PCP; sin embargo, sus efectos son mucho menos profundos en comparación.
Metoxetamina ("M-ket”): Medicamento más nuevo que ha aparecido en 🇺🇸 Análogo de PCP.
- La intoxicación con metoxetamina y los efectos adversos son similares a los de la PCP y pueden incluir depresión
respiratoria y edema pulmonar.
- Medicamente hablando tiene una utilidad para la depresión resistente y la idea suicida persistente en
inclusiones IV.
Salió la ESKETAMINA que es por vía nasal y ya llego a Panamá

MDMA, Éxtasis, “Molly”

- Análogo de la metanfetamina con algunas similitudes con los alucinógenos.
- Es más serotonérgico y, por lo tanto, contribuye a las vívidas experiencias y la "conexión" que sienten los
individuos con los demás y con su entorno cuando están bajo su influencia. Experiencias de trances.
- Común en discotecas de electrónica J
- Causa activación simpática y puede dar lugar a un aumento de la carga de trabajo cardíaco, hipertensión
maligna que predispone al individuo a un accidente cerebrovascular e IAM y CID.
- También se pueden ver temblores y rigidez muscular, lo que puede causar rabdomiólisis y predisponer al
individuo a la insuficiencia renal.
- Debido a las propiedades serotoninérgicas de MDMA, también se observa bruxismo, sueños vívidos y
problemas gastrointestinales.
- Se debe tener precaución con el uso de agentes serotoninérgicos -> potencial de precipitar el síndrome
serotoninérgico.
- Al igual que los ISRS, la MDMA estimula la liberación de HORMONA ANTIDIURÉTICA, que puede provocar
hiponatremia. Por esto la gente que consuman estas drogas toman muucha agua. Dice que lo sabe hasta farruko
-> para contrarrestar efecto de éxtasis se toma mucha agua?? No sé que canción es esa.

Intoxicación por MDMA

- Puede controlarse mediante medidas de soporte:
o Hidratación o Seguida del uso de benzodiazepinas
o Reafirmación para controlar la agitación si es
o Redirección necesario.
o Corrección de anormalidades
metabólicas o electrolíticas.

DERIVADOS DE LA CATINONA /“SALES DE BAÑO”

- Propiedades similares al MDMA.
- Típicamente causan efectos simpaticomiméticos y también tienen algunas propiedades alucinógenas y
serotoninérgicas.
- Los signos que se presentan pueden incluir:
TAQUICARDIA HIPERTENSIÓN - Insuficiencia renal - Psicosis
DIAFORESIS HIPERTERMIA - Efectos CV adversos - Delirium florido
RIGIDEZ MUSCULAR RABDOMIÓLISIS —> - Agitación - Convulsiones
- Dadas las propiedades serotoninérgicas prominentes de los derivados de catinona —> riesgo para síndrome
serotoninergico.
- La desregulación de la temperatura, junto con la degradación muscular o la rigidez junto con la deshidratación
—> pueden predisponer a los pacientes a los SNM.
- Tratamiento: medidas de SOPORTE y BENZODIACEPINAS para la agitación.
- Al igual que con la MDMA, los antipsicóticos y otros antagonistas de la dopamina y los agentes serotoninérgicos
deben usarse con extrema precaución.
 KRATOM Y “KROKODIL”
- Los agonistas del receptor opioide kratom (un alquiloide de la planta) y desomorfina ("krokodil", un derivado
opioide de la codeína) han aparecido recientemente en los Estados Unidos, procedentes del sudeste de Asia y
Europa oriental, respectivamente .
- Ambos tienden a causar depresión respiratoria / SNC significativa, pero el kratom tiende a tener algunas
propiedades estimulantes en dosis más bajas.
- Krokodil: se inyecta y con frecuencia causa una necrosis local importante en el sitio de inyección (igual que la
heroína), que puede diseminarse y evolucionar a gangrena.
- La NALOXONA puede usarse para revertir la depresión respiratoria / del SNC grave asociada con la intoxicación.

DXM y Pseudoefedrina
- DXM (presente en jarabe para la tos y remedios para el resfriado) y pseudoefedrina (presente en medicamentos
para alergias y resfriado) se han vuelto muy populares, particularmente entre adolescentes.
- DXM: mecanismo de acción multimodal que implica vías serotoninérgicas y glutamatérgicas.
- La intoxicación produce una reacción disociativa, similar a la observada con otros alucinógenos.
- Pseudoefedrina: propiedades estimulantes y se convierte en metamfetamina y metcatinona.

Por eso es que todos estos jarabes y los medicamentes para resfriados que tienen Pseudoefedrina solo se venden con
prescripción médica, porque se estaban utilizando para fabricar droga sintética.

- Los hallazgos clínicos y el tratamiento de la toxicidad por DXM y pseudoefedrina son análogos a los de los
alucinógenos (así como a la MDMA) y los estimulantes, respectivamente.
- Faltaron algunas drogas como la cafeína y otras porque este mercado no para. Es extenso porque hay múltiples
drogas y siempre irán saliendo nuevas.
- El tratamiento a largo plazo para mantenerse sin consumir debe incluir grupos de autoayuda, programas de
rehabilitación que pueden ser ambulatorios como los de alcohólicos o narcóticos anónimos o también algunas
van a requerir programas de internamientos (mínimo 30 días) para poder mantener la abstinencia por más
tiempo, para aquellos que las otras opciones no son suficientes.
- Medicamento para embarazadas en consumo de sustancia de alcohol: no se pueden utilizar benzodiacepinas así
que habría que dar métodos de soporte o un benzodiacepina de vida media mas corta, pero si es grave podría
utilizar antipsicóticos como haloperidol o lanzapina que son seguras en el embarazo. Pero nunca ha visto ese
caso de embarazada con abstinencia de alcohol.
 CLASE 14 – SEXUALIDAD HUMANA

SEXO – Algo concreto que identifica a los individuos de una especie y los clasifica en machos y hembras

GENÉTICO O CROMOSÓMICO: XY – XX GONADAL: Determinado en la séptima semana de gestación;

ê Determinado en la concepción - testículos – ovarios
SOMÁTICO: PSÍQUICO – a nivel mental
- HORMONAL: después de la séptima - Asignación del sexo: en el momento del nacimiento o prenatal:
semana de gestación. Andrógenos hombre – mujer
- GENITAL: diferenciación de los - Identidad sexual:
genitales externos alrededor de la o Infantil (3-4 años) y puberal (desarrollo de los caracteres 2º)
decima semana o Cómo se identifica uno a sí mismo y es identificado por los
otros; como hombre o como mujer
o Influenciado por factores anatomo-fisiológicos, sociales y
culturales.

GÉNERO
- Es lo masculino y lo femenino - Define diferencias
- Es una construcción social - Cómo lo define la sociedad

ROLES SEXUALES - Es cómo aprendemos a comportarnos desde la infancia en relación al sexo que tenemos.

RELACIONES SEXUALES - Designa, en sentido amplio, toda relación de índole sexual, estrictamente sentimental o física,
familiar o extrafamiliar (sexualidad).
- Pero, en un sentido más restringido, la expresión “relación sexual” designa casi siempre el acto complejo por cuyo
medio un hombre y una mujer se unen totalmente, física y psíquicamente.

SEXUALIDAD HUMANA

- Es una función vital que influye sobre la conducta de los individuos y sobre las relaciones
humanas en general.
- Afecta a todos los procesos fisiológicos y psicológicos del ser humano, aunque no es
imprescindible para su supervivencia.
- Se trata de un impulso instintivo que atraviesa diferentes etapas a lo largo de la vida de
los individuos y que es condicionado en gran medida por el entorno sociocultural en el que
viven.
INFLUENCIAS – Imagen
FAMILIA PATRONES CULTURALES RELIGIÓN
FACTORES BIOLÓGICOS FACTORES EMOCIONALES FACTORES SOCIALES

1. SEXUALIDAD EN LA INFANCIA 2. SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA

- NACIMIENTO - 13-15: cambios físicos y fisiológicos
o Respuestas sexuales reflejas a caricias, toque de o Toma de conciencia del propio cuerpo y su
la piel, erección y lubricación. impacto en los demás
- INFANCIA TEMPRANA o Las conductas sexuales → aceptación o rechazo
o Masturbación social
o Exploración genital - 16 AÑOS:
- PREPUBERTAD o Equilibrio hormonal es lo que lleva a la
o Roles heterosexuales incorporación de caracteres sexuales
- PUBERTAD secundarios a la imagen corporal
o Transición hacia experiencias sexuales o Masturbación o parejas sexuales
§ Niñas → niños mayores
§ Niños → niñas menores
 3. SEXUALIDAD EN LA EDAD ADULTA 4. SEXUALIDAD EN LA ANCIANIDAD
- Plenitud sexual - Declinación de la sexualidad
- 25-40 años máxima expresión de la sexualidad o ♀ disminución de la lubricación
- Cambios en la últimas décadas: o ♂ disfunción eréctil
o Disminucion en edad de inicio de actividad § Disfunciones por uso de fármacos en
sexual algunos casos
o Aumento de número de parejas sexuales o ♂ mayor de 6o años
o Aumento de la prevalencia de contactos § Deseo y actividad sexual normal
homosexuales (3-4 veces) § Mayor estimulación
§ Tardan en alcanzar la erección completa

RESPUESTA SEXUAL HUMANA: Masters y Johnsson, 1966

Deseo (Autores: Kaplan, 1979) – Deseos y fantasías sobre la actividad sexual

- FASE DE EXCITACIÓN: Junto con la de resolución es la mas larga
- FASE DE MESETA: Dura algunos minutos
- FASE ORGÁSMICA: Dura un minuto o menos
- FASE DE RESOLUCIÓN: Junto con la de excitación es la más larga

CAMBIOS GENITALES Y EXTRAGENITALES DURANTE EL COITO

ÓRGANOS GENITALES REACCIÓN EXTRAGENITAL

FASE
HOMBRE MUJER (AMBOS SEXOS)
EXCITACIÓN ê Erección del pene ê Tumescencia del ê Erección de los pezones
ê Sensación subjetiva de ê Aumento de tamaño y clítoris y de los labios ê Aumento de la frecuencia
placer sexual elevación de los menores cardiaca
testículos. ê Lubricación vaginal ê Aumento de la presión
ê Gran tumescencia del ê Alargamiento de los arterial
glande, de coloración dos tercios internos ê Aumento de la ventilación
púrpura de la vagina y ê “Rubor sexual” (eritema
ê Secreción mucoide elevación del útero en cara, tronco y glúteos)
(glándulas uretrales) ê Estrechamiento del inconstante
tercio externo de la ê Aumento del tamaño de
vagina (plataforma las areolas mamarias
orgásmica) ê Aumento del tono
ê Elevación del clítoris muscular
ORGASMO ê Contracción de las ê Contracción uterinas ê Espasmos musculares
Alta excitación sexual vesículas seminales, (variable) (cuello, abdomen)
la próstata y el ê Contracción de la ê Aumento de la taquicardia
ê Esta fase es refleja, no conducto deferente “plataforma previa
puede impedirse una (por la emisión orgásmica vaginal” ê Aumento de la presión
vez que se ha seminal) ê Contracciones del arterial
alcanzado cierto nivel ê Contracción de los esfínter anal ê Alteración del estado de
de excitación músculos bulbo e consciencia
ê A pesar de ello isquiocavernosos con ê Secreción de oxitocina
también está sujeta a salida del líquido
aprendizaje y a otras seminal
influencias ê Contracciones del
psicológicas que la esfínter anal
pueden modular de
alguna manera.
 RESOLUCIÓN ê Involución rápida de la ê Disminución lenta de ê Sudoración
ê Sensación de erección del pene la congestión pélvica ê Descenso de la presión
relajación general y ê “Período refractario” ê Pérdida de la arterial
bienestar. ê Incapacidad para tumescencia del ê Descenso de la frecuencia
conseguir una clítoris y de los labios cardiaca
erección completa y menores ê Secreción de prolactina
otro orgasmo hasta ê Posible retorno a la
que no ha pasado fase orgásmica
cierto tiempo (de (frecuente)
minutos a horas)

DISFUNCIONES SEXUALES

DEFINICIÓN: Conjunto de trastornos en los que los problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la participación o la
satisfacción en las actividades sexuales.

DEFINICIÓN
DSM-V CIE-10
- Problema en el ciclo de la respuesta sexual - Falta de interés
- Dolor durante el coito - Imposibilidad de sentir placer
- Fracaso en la respuesta necesaria para una
interacción sexual efectiva
- La incapacidad para controlar o sentir orgasmo
CLASIFICACIÓN
DSM-V CIE-10
1. Trastorno del deseo sexual 1. Impulso sexual excesivo
a. Deseo sexual hipo activo 2. Ausencia/perdida de deseo sexual
b. Aversión por el sexo 3. Rechazo y ausencia del placer sexual
2. Trastorno de la excitación sexual 4. Disfunción orgásmica
a. Fallo parcial o completo en obtener la 5. Eyaculación precoz
respuesta de tumefacción y lubricación hasta 6. Dispareunia no orgánica
la terminación de la actividad sexual. 7. Vaginismo no orgánico
b. Carencia de sensación subjetiva de excitación 8. Otras disfunciones sexuales
sexual Y placer durante la actividad sexual 9. Disfunciones sexuales no orgánicas no especificadas
3. Trastorno del orgasmo
a. Anorgasmia
4. Trastorno por dolor
a. Dispareunia
b. Vaginismo
5. DS no especificada
6. DS por causas médicas generales
7. DS inducida por sustancias

1. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (DSH)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Ausencia o deficiencia de fantasías sexuales y de deseos de actividad sexual de forma persistente y recurrente
B. Que esta provoque un malestar acusado y dificultades interpersonales
C. El juicio de la ausencia o deficiencia ha de tener en cuenta la edad, género y contexto
 PREVALENCIA Dx diferencial
- 20% de la población general - DSH secundario a enfermedad médica
- Más frecuente en mujeres, 40% - DSH secundario a sustancias
- Otros trastornos del Eje I (T. depresivo mayor)
- Otros trastornos del Eje II (T. personalidad)

ETIOLOGÍA – el deseo sexual depende de:

- Impulso biológico - Experiencias sexuales agradables
- Autoestima - Accesibilidad a pareja adecuada
- Capacidad de aceptarse como sujeto sexual - Buena relación con la pareja

2. TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Aversión extrema persistente hacia los contactos sexuales genitales con una pareja sexual
B. Que esta provoque un malestar acusado y dificultades interpersonales

PREVALENCIA DX. DIFERENCIAL ETIOLOGÍA

- No hay datos fiables - Otro trastorno del Eje I (T. depresivo - Actitudes negativas hacia la
- Menor que Deseo sexual mayor, TOC) sexualidad
hipoactivo (DSH) - Fobia específica - Educación rígida e inadecuada
- Aversión sexual ocasional - Experiencia sexuales desagradables

3. ADICCIÓN AL SEXO
- Concepto desarrollado en los últimos 20 años
- Necesidad persistente de experimentar relaciones sexuales recurrentes
- Incapaces de controlar sus impulsos sexuales, que incluyen todo tipo de fantasías o conductas sexuales
- No hay estudios
- Suelen presentar otras disfunciones sexuales
- Patrones conductuales similares a las parafilias
- Algunos autores consideran que se deriva del modelo de adicción a sustancias.

4. ALTERACIONES DE LA ERECCIÓN EN EL HOMBRE

CRITERIOS DX.
A. Imposibilidad parcial o completa, persistente o recurrente, para alcanzar y mantener la erección hasta completar
el acto sexual
B. Que esta provoque un malestar significativo y dificultades interpersonales

CIE-10: criterio de duración mínima de los síntomas de 6 meses

PREVALENCIA
- Difícil de establecer
- España:
21% (Muestra: 2476, entre 25-70 años) 17.7% entre los 40-50 años 67.7% 60-70 años

ETIOLOGÍA
ORGÁNICA PSICÓGENA MIXTA
ê Lesiones vasculares: tabaco, hiperlipidemia, HTA, Diabetes, ê Conflictos de pareja, Combinación
traumatismo perineales problemas de imagen, de ambas
ê Neurogénicas: ECV, alzheimer, parkinson, esclerosis múltiple educación sexual restrictiva,
ê Hormonales: exceso de estrógenos, hiperprolactinemia, hipervigilancia durante el
hipogonadismo juego sexual
 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTE LOS TIPOS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL
CARACTERÍSTICAS ORGÁNICA PSICÓGENA
Edad > 50 años < 40 años
Comienzo Gradual Agudo
Tiempo de evolución > 1 año < 1 año
Aparición Permanente Situacional
Curso Constante Variable
Erección extracoital Pobre Rígida
Problemas psicosexuales Secundarios Larga historia
Problemas de pareja Secundarios Al inicio

5. ALTERACIONES DE LA EXCITACIÓN EN LA MUJER

CRITERIOS DX.
A. Imposibilidad parcial o completa, persistente o recurrente, para conseguir o mantener la respuesta de lubricación
de la excitación sexual hasta completar el acto sexual
B. Que esta provoque un malestar significativo y dificultades interpersonales
C. Que no se pueda explicar mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
D. Que no se deba a una consecuencia directa del consumo de sustancias o de una enfermedad médica

CIE-10: criterio de duración mínima de los síntomas de 6 meses

PREVALENCIA DX. DIFERENCIAL

- Tiende a subestimarse (comorbilidad con disfunción - Otro trastorno del Eje I ( T. Depresivo mayor)
orgásmica) - TE por enfermedad médica (vaginitis atrófica,
- 33% dificultad para obtener niveles adecuados de diabetes)
excitación sexual en ausencia de conflictos afectivos - TE por consumo de sustancias (antidepresivos,
con la pareja. antihistamínicos)
o Es más frecuente de lo que pensamos - TE ocasionales

ETIOLOGÍA
- ORGÁNICA: 10%
o Alteración de niveles de testosterona, estrógenos, prolactina, tiroxina
- PSICÓGENA:
o Excesivo control durante las Relaciones o Experiencias sexuales iniciales traumáticas o
sexuales escasamente satisfactorias
o Educación sexual restrictiva o Nulo conocimiento del cuerpo
o Falta de información sexual

6. TRASTORNO DEL ORGASMO (TO)

Criterios dx.
A. Ausencia o el retraso persistente o recurrente del orgasmo después de una fase excitación sexual normal
B. Que esta provoque un malestar significativo y dificultades interpersonales
C. CIE-10: criterio de duración mínima de los síntomas de 6 meses
D. Tener en cuenta factores de edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida

PREVALENCIA DX. DIFERENCIAL

- Mujer: 10% , jóvenes, solteras - Otro trastorno del Eje I ( T. Depresivo mayor)
- Hombre: 5% - TO por enfermedad médica (vaginitis atrófica, diabetes)
- TO por consumo de sustancias (antidepresivos, antihistamínicos)
- TO ocasionales
 ETIOLOGÍA
- En el HOMBRE se relaciona con - Causas ORGÁNICAS: 5%
a. Entorno rígido a. Diabetes
b. Moral estricta (percibir el sexo como pecado o b. Trastorno neurológicos
sucio) c. Carencias hormonales
c. Educación estricta d. Lesiones o infecciones pélvicas
d. Primeras experiencias sexuales escasamente e. Desgarros
satisfactorias f. Consumo de sustancias (antihipertensivos,
- En la MUJER se relaciona con: tranquilizantes)
a. Desconocimiento de la anatomía de cuerpo y - PSICÓGENA: 95%
de la función genital (clítoris)
b. Eficacia de la estimulación y técnicas del
compañero sexual

CARACTERÍSTICAS CAUSAS DIAGNÓSTICO

- Ausencia de eyaculado en presencia Patologías neurológicas de base Ausencia de espermatozoides y de
de orgasmo - Denervación simpática sustancias prostáticas y de vesículas
- Con ausencia de orgasmo: - Secundario a Mielopatias seminales, citrato y fructosa en orina
psicopatológica asociada a no deseo - Neuropatía periférica postorgasmo
de paternidad

TRATAMIENTO: depende de la etiologia.

7. TRASTORNOS DE LA EYACULACIÓN

A. EYACULACIÓN PRECOZ
- Imposibilidad de controlar la eyaculaciòn
- Se produce antes, durante o inmediatamente después de la penetración
- Sensación de insatisfacción en ambos miembros de la pareja

Causas ORGÁNICAS:
- Espina bìfida
- Frenillo corto
- Procesos infecciosos de la vía seminal
- Consumo de drogas (tabaco, cocaína, alucinógenos)

B. EYACULACIÓN RETARDADA
- Inhibición especifica de la eyaculaciòn en el coito

ETIOLOGÍA
- Psicológica
- Fármacos ( cuando se usan ISRS)

8. TRASTORNO POR DOLOR

EN MUJER
A. DISPAREUNIA
- Dolor genital persistente y recurrente asociado con la relación sexual
- 10-15% de mujeres en edad fértil con relaciones sexuales
- Aumenta a 45.3% en mujeres de más de 50 años
B. VAGINISMO
- Espasmo involuntario de la musculatura del tercio inferior vaginal, persistente o recurrente que interfiere con la
penetración vaginal
- 1% de mujeres en edad fértil

ETIOLOGÍA
ORGÁNICAS PSICOLÓGICAS
- Alteración del anillo himeneal - Asociación de actividad sexual a aspectos
- Hormonal negativos
- Vaginitis - Inadecuada educación sexual
- Vulvitis - Temor al embarazo
- Iatrogénicos : Colporrafias (cuando te cortan cuando nace le - Ideas de que el coito causa dolor
bebé), cirugías pélvicas, radioterapia pélvica - Deseos contradictorios de tener una
- Medicamentos: antiepilépticos, flufenacina, tioridacina relación sexual
- Musculares. Contracción persistente del elevador del ano - Haber padecido un dolor vaginal debido a
- Enfermedades sistémicas con daño vascular infecciones
- Endometriosis, EPI, colon irritable, cistitis intersticial

EN HOMBRE
- Prevalencia desconocida
- Dolor durante la erección o en la eyaculación

CAUSAS
ORGÁNICAS PSICOLÓGICAS
- Espasmo de los músculos perineales - Más infrecuentes que las orgánicas
- Infección (herpes, Virus del papiloma) - Temor, ansiedad, reacciones fóbicas,
- Falta de elasticidad del prepucio - Traumas psicológicos vividos
- Anomalías anatómica
- Infección de próstata, uretra, vías seminales
- Enfermedad de Peyronie
- Priapismo

PARAFILIAS
PARAFILIAS – Trastornos de la inclinación sexual)
Del griego para= junto a y filein= amar | Amor paralelo a la forma convencional

DSM V

DEFINICIÓN: Desórdenes sexuales caracterizados por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o
comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales y que crean alteraciones desfavorables
en la vida familiar laboral y social del individuo por su carácter compulsivo
- 6 meses
- Malestar clínicamente significativo, deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

EPIDEMIOLOGÍA
- Frecuencia verdadera de difícil determinación
- Más frecuentes en el hombre

DIAGNÓSTICO DSM-5
- Las parafilias se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican
objetos, actividades o situaciones poco habituales.
- Estos trastornos producen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS.
- La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio,
de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban:
a. Objetos no humanos
b. El sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja;
c. Niños u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un periodo de al menos 6 meses).
- Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se
incluyen invariablemente en la actividad sexual. Si no lo hacen no hay exctación.
- En otros casos las preferencias de tipo parafílico se presentan sólo episódicamente

PREVALENCIA
- La pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo son los más frecuentes
- El masoquismo y el sadismo sexual se observan con menos frecuencia.
- Aproximadamente la mitad de los individuos que presentan parafilias están casados.
- En general, las parafilias parecen ser patologías claramente masculinas.
- El masoquismo sexual, el 95% de los casos son hombres.
- La mayoría de las mujeres vistas con parafilia, originalmente buscan ayuda para otros problemas, tales como
depresión, promiscuidad o problemas de relación de pareja, para luego hacer el dx.
- Más del 50% de las parafilias comienzan antes de los 18 años.
- Los pacientes parafílicos suelen presentar con frecuencia tres o cinco parafilias a la vez, o bien se han ido alternando
a lo largo de sus vidas.

CURSO
- Las fantasías y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas
de la adolescencia.
- Su desarrollo se define y elabora mejor durante la adolescencia y los primeros años de la vida adulta.
- La elaboración y la revisión de las fantasías pueden continuar a lo largo de toda la vida del individuo.
- Las fantasías e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes.
- Estas alteraciones tienden a cronificarse y a durar muchos años, pero tanto las fantasías como los comportamientos
disminuyen a menudo con el paso de los años.
- Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en respuesta a estímulos psicosociales estresantes, en
relación con otros trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia.

CLASIFICACIÓN
- Las principales categorías de parafilias (DSM-V) son:
a. Exhibicionismo, h. Fetichismo travestista,
b. Fetichismo i. Parafilias no especificadas, por ejemplo, la
c. Froteurismo zoofilia, la escatología telefónica, etc.
d. Paidofilia j. Una persona dada puede presentar
e. Masoquismo sexual múltiples trastornos parafílicos.
f. Sadismo sexual k. Se han descrito otras conductas parafílicas
g. Voyeurismo menos frecuentes

ETIOLOGÍA
è TEORIA PSICOANALISTAS
o En el curso del desarrollo de la libido hacia la madurez adulta genital, por un psicotrauma los componentes
pregenitales pueden sufrir fijación, regresión o desplazamiento

è EXPLICACIONES CONDUCTISTAS
o La parafilias podrían formarse a través de aprendizajes inadecuados, al sustituir el estímulo esperado, hombre
o mujer, por otros estímulos externos.
 o Un estímulo no adecuado se asocia a una fuerte activación sexual, lo cual puede convertirse en un estímulo
condicionado sexualmente en otras ocasiones, estas situaciones ocurren generalmente durante la
adolescencia

è TEORIA DEL LOVE MAP DE MONEY

o Consiste en el camino que debe tomar la mente del individuo para alcanzar el placer erótico sexual
o Cuando el Love Map es desviado de sus circuitos habituales surgen las parafilias
o Pueden desviarlo los adultos al castigar y humillar a las(os) niñas(os) al sorprenderlas(os) en juegos sexuales
y cuando las niñas y niños son obligadas(os) o inducidas(os) hacia el juego sexual, especialmente cuando se
les provoca daño físico.

è EXPLICACIONES BIOLÓGICAS
o CONSTITUCIÓN
o Hipótesis de factores hormonales prenatales
§ Diferenciación sexual en los fetos genéticamente masculinos
§ Eficacia de los agentes antiandrógenos en el control de las parafilias.
o Muchos pacientes deciden interrumpir la medicación y retornar a sus conductas parafílicas, lo cual sugiere la
existencia de un componente motivacional dependiente de áreas cerebrales no sensibles a los andrógenos.
§ No solo la influencia hormonal afecta una parafilia ni es lo unico que se puede usar para controlarla.
o HERENCIA
o No existen investigaciones científicamente avaladas
o Compararon la historia familiar de pacientes masculinos con parafilias no pedófilas y con pedofilia, reportaron
para los pedófilos un 18.5% de historia familiar de pedofilia, en contraste con el 3% de historia de parafilias
no pedófilas en el otro grupo.
§ Mayor prevalencia cuando hay pedofilia en la familia.
o HALLAZGOS ORGÁNICOS
o Investigación con parafilicos
§ 74 % con niveles hormonales anormales,
§ 27 % con signos neurológicos específicos e inespecíficos,
§ 24% con alteraciones cromosómicas
§ 9% con epilepsia
§ 4 % con electroencefalograma anormal sin crisis convulsivas (epilepsia)
§ 4% con retraso mental.

o Frente a una parafilia secundaria, o sea, aparecida después de una etapa de funcionamiento sexual normal, debemos
buscar daño estructural: epilepsia del lóbulo temporal, tumor cerebral, trastornos endocrinológicos u otros.

EXHIBICIONISMO
- Obtención de excitación sexual mediante la exposición de los genitales a los demás en lugares públicos, sin que se
desee después tener una relación sexual
La más común
- Casi exclusivo de hombres
- Es importante conservar la sorpresa para conseguir la excitación.
- Generalmente se inicia en la adolescencia, con prevalencia entre 20-30 años
- Personalidad tímida, retraído, dependiente, con dificultades en las habilidades sexuales y heterosexuales

FETICHISMO
- El impulso sexual se dirige hacia un objeto inanimado tangible y manejable
- Acompañada generalmente de la masturbación
- Generalmente se realiza en forma solitaria
- Preferencia por el objeto dentro del acto sexual hasta la completa sustitución de la pareja por el objeto. A veces la
persona tiene un fetiche por jabones o tacones por ejemplo y en eso se basa su excitación.
- Excluye cuando el objeto es estimulante genital creados para ello (vibradores)
- Hombre y heterosexual - Inicia en la adolescencia - Crónico

PEDOFILIA
- Presencia de fantasías o conductas que implican actividad sexual de un adulto con un niño

DSM V
- Conducta prolongada al menos seis meses
- Fantasías impulsos o comportamientos sexuales con niños prepuberes, de 13 años o menos
- Puede ser de orientación heterosexual , homosexual o ambas
- Las conductas pueden ir del exhibicionismo a la penetración
- En su mayoría hombres
- Se inicia en la adolescencia, mayor frecuencia entre 30-40 años
- Generalmente sin trastorno psicopatológicos
- Curso crónico
- La recidiva es el doble en los pedofìlicos que sienten atracción por niños de su propio sexo

OTRAS PARAFILIAS
Sadomasoquismo Fetichismo travestista Voyeurismo Froteurismo

SADOMASOQUISMO
- Conducta o comportamiento sexual en el que la persona experimenta excitación y satisfacción sexual mediante el
sufrimiento físico o psíquico que inflige a otra persona o que recibe de ella.

VOYEURISMO
- El voyeurismo consiste en alcanzar la excitación sexual observando a las personas que están desnudas, sin ropa o
que participan en una actividad sexual.
- El trastorno de voyeurismo implica actuar sobre los impulsos y fantasías voyeuristas sin el consentimiento de la otra
persona o experimentar malestar significativo o deterioro funcional debido a tales deseos e impulsos.

FETICHISMO TRAVESTISTA
- Es un tipo de fetichismo sexual que consiste en la gratificación sexual por el contacto y/o revestimiento con prendas
pertenecientes al sexo opuesto, con especial relevancia de la ropa interior.
- La ropa del sexo opuesto sería el fetiche.

FROTEURISMO
- Es una parafilia consistente en la excitación erótica mediante el rozamiento del órgano genital (u otra parte del
cuerpo) con el cuerpo de otra persona sin su consentimiento.

OTRAS PARAFILIAS
1. ESTIGMATOFILIA: Los deseos sexuales son despertados por tatuajes, cicatrices o perforaciones en el cuerpo de la
pareja.
2. FORMICOFILIA: La excitación sexual surge de el contacto con hormigas y caracoles que se pasan por zonas genitales
o erógenas.
3. GERONTOFILIA: El motivo de la excitación surge cuando la relación se da con una persona de la tercera edad o con
personas de la misma edad de los padres.
4. HIBRISTOFILIA: La excitación se origina cuando se sabe que la pareja ha cometido un crimen. (Violación, Asesinato).
5. HIFEFILIA: Al tocar o sentir, el cabello o tejido de la ropa de la pareja.
6. JUVENILISMO PARAFÍLICO: El deseo sexual surge del comportamiento de la pareja como si estuviera en su etapa
juvenil y ser tratada como tal por su pareja.
7. KLEPTOLAGNIA: El hecho de robar constituye el origen del deseo erótico.
8. MORFOFILIA: Una de las partes del cuerpo de la pareja es la fuente de placer para la excitación por ejemplo: un
lunar.
 9. MISOFILIA: Masticar, oler o realizar otra acción con ropa sucia o productos relativos a la higiene menstrual es el
origen de la excitación.
10. NARRATOFILIA: Uso de palabras o narración de historias pornográficas, obscenas o sucias en presencia de la
pareja.
11. NECROFILIA: Placer sexual al copular con un cadáver. Esta parafilia se define como la obtención del placer sexual
con cadáveres, generalmente por medio de la cópula con o sin mutilación subsiguiente.
12. OLFATOFILIA: excitación provocada por el olor de distintas partes del cuerpo de la pareja, en especial el de las
zonas erógenas.
13. PEDERASTIA: Sostener sexo anal entre un hombre viejo y uno joven.
14. PICTOFILIA: excitación provocada por observar fotografías o videos pornográficos.
15. RENIFLEURISMO: La excitación y el orgasmo llegan cuando la persona percibe olor a orina, en especial de la pareja.
16. SADISMO: Torturar, humillar o castigar a otro implica excitación.
17. SOMNOFILIA: Consiste en despertar a un desconocido con caricias eróticas, sexo oral, pero sin violencia.
18. SIMFOROFILIA: Provocar un accidente y presenciarlo es causa de excitación sexual.
19. TOCHEURISMO: Tocar los genitales, glúteos o senos a un desconocido de manera abrupta.
20. TRAVESTOFILIA: Utilizar prendas del sexo contrario, especialmente intimas, constituyen deseo.
21. TROILISMO: La excitación sexual se da al observar a la pareja teniendo relaciones sexuales con otra persona.
22. UROFILIA: Orinar o beber la orina de otro dan lugar a la excitación.
23. ACROTOMOFILIA: La excitación depende de que la pareja tenga alguna amputación, ya sea un brazo, una pierna o
un dedo.
24. AGALMATOFILIA: Surge el deseo cuando se contempla una estatua de una persona desnuda, como la Venus de
Milo o el David de Miguel Ángel.
25. ASFIXIOFILIA: Es muy común, los deseos sexuales se despiertan por la fantasía de ser estrangulado(a) y llegar a la
asfixia.
26. AUTOASESINOFILIA: fantasea con ser asesinado muchas de las ocasiones de manera salvaje para poder llegar al
orgasmo.
27. AUTONEPIOFILIA: el deseo inconsciente de regresar a la etapa infantil, el individuo desea ser tratado como un
bebé por su pareja
28. BIASTOFILIA: El asalto violento a una persona aterrorizada y desconocida son la base de la excitación.
29. CREMATISTOFILIA: Pagar por el servicio o ser asaltado al tener sexo constituye la base para que el orgasmo pueda
suceder.
30. COPROFILIA: Comer el excremento de la pareja conduce al orgasmo al tipo de personas que presentan esta parafilia
31. EFEBOFILIA: Los deseos sexuales son estimulados solo cuando la pareja se encuentra o esta a punto de entrar en la
etapa adolescente.
32. ESCATOFILIA TELEFÓNICA: Sólo se pude establecer por medio de llamadas telefónicas, las cuales pueden ser a
personas conocidas o no, en este caso no se trata de llamadas eróticas, son del tipo amenazante o insultante.

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

F64.1 TRANVESTISMO NO FETICHISTA

- Llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de la propia exstencia
- Disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al sexo opuesto
- Sin deseo de cambio de sexo permanente
- No hay exitacion sexual asociada a estas experiencias como en el transvestismo fetichista

F64.O TRANSEXUALISMO
- Deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto
- Sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo anatómico propio
- Deseos de someterse a tx, qx u hormonal para hacer que el propio cuerpo concuerde con el sexo preferido
- Debe persistir el sentimiento por 2 años de evolucion
- No ser sintoma de otro trastorno mental
- No anomalia intersexual, genetica o de los cromosomas sexuales
 TRATAMIENTO – PARAFILIAS
DIFÍCIL SU CURA
- Px Ocultan la enfermedad - Excepcionalmente buscan ayuda

OPCIONES TERAPEUTICAS
- Medicacion - Psicoterapia de insight - Desensibilizacion
- Intervenciones sobre la familia - Terapia conductual - Reacondicionamiesto
y la pareja - Aversiva orgasmico

PREVENCIÓN
- Permitiendo que los niños realicen sus juegos sexuales sin reprimendas y evitando los abusos sexuales y los castigos
corporales

TRATAMIENTO
- Los tratamientos médicos tradicionales eran la neurocirugía esteroatáxica y la castración quirúrgica
a. Ambas cirugías son irreversibles e intrusivas.
- Mecanismo de acción es la reducción de la conducta sexual desviada al disminuir la testosterona plasmática,
fundamental para el mantenimiento de la conducta sexual en hombres y involucrada en el impulso sexual tanto en
hombres como en mujeres.

A. ISRS
- La disregulaciones del apetito y la excitación sexual puede ser la característica primaria y distintiva de estos
trastornos. Muchos hombres con parafilia son hipersexuales, si tiene el efecto secundario de disminución del libido
con los ISRS, podriamos tratarlo de alguna manera, eso en caso de que te de el efecto secundario.
- La disminución de serotonina en el cerebro y el incremento de la neurotransmisión dopaminérgica pueden desinhibir
o promover la conducta sexual, incluyendo la producción de HIPERSEXUALIDAD.
- Las parafilias presentan una alta comorbilidad con trastornos del humor, de la ansiedad, y con trastornos del impulso.
Por ende ahí beneficiarían los ISRS.
- Los ISRS AFECTAN LA EXCITACIÓN SEXUAL y la CONDUCTA DE DESEO, una característica descrita como un efecto
secundario en el tratamiento de otros trastornos.
SERTRALINA Y FLUOXETINA
i. Dosis antidepresivas
ii. Efecto sobre la cuarta semana
iii. Disminuye los estados afectivos negativos: ansiedad, irritabilidad

B. TERAPIA ANTIANDROGÉNICA
- ACETATO DE CIPROTERONA (ACP).
- El ACP tiene efectos antiandrógenicos, antigonadotrópicos y algún efecto progestágeno
- Es como una castración química
- Las reducciones en la testosterona plasmática disminuyen las erecciones y la eyaculación, reduce la
espermatogénesis, y las fantasías sexuales y generalmente reduce el interés sexual.
- La dosis habitual oral es de 100 mg/día. 50 mg cada 12 horas. La dosis puede variar de una a cuatro tabletas al día.
- Efectos secundarios que incluyen: fatiga, hipersomnia, depresión, hipoglicemia, ginecomastia, obesidad, nódulos en
las mamas y posibles fenómenos tromboembólicos.
- También se sospecha que puede INDUCIR CARCINOMA DE LAS CÉLULAS HEPÁTICAS (HEPATOCARCINOMA)
- Acetato de medroxiprogesterona : 300-400 mg por semana, por vía intramuscular.

C. AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE LA HORMONA LUTEINIZANTE (AGONISTAS LHRH)

- Los análogos de la LHRH inhiben la producción de testosterona por una sobre saturación del circuito de
retroalimentación a través de una estimulación constante.
- Los estudios previos de los efectos de los análogos de la LHRH de acción prolongada en hombres con parafilia muestran
que el bloqueo androgénico finalizó la conducta parafílica y las actividades y fantasías sexuales de estos pacientes
disminuyeron sin efectos secundarios significativos.
- 7.5 a 3.5 mg IM c/3 meses con flutamida 250 mg tid el primer mes
 CLASE 15 – “TRASTORNOS ALIMENTICIOS”

DEFINICIÓN: Son síndromes que están clasificados sobre la base de grupos de signos y síntomas que incluyen:
- Pensamientos, sentimientos y acciones irracionales referidas al peso, la comida y la imagen corporal
- Los cuales se acompañan de alteraciones de la salud física y mental secundarias

ASPECTOS HISTÓRICOS

- En la antigüedad, los banquetes en los que se comía y bebía en exceso; tenía un carácter social, sagrado y ritual.
- El vómito autoinducido era una forma de alivio para reiniciar la comilona.
- La restricción voluntaria de alimentos también ha existido desde épocas remotas.
a. Los primeros cristianos y los místicos ayunaban como penitencia, rechazo de lo mundano y como medio para
lograr un estado espiritual más elevado.
- En el S IX se reporta el primer caso de restricción alimentaria voluntaria: la
joven Friderada.
- Santa Librada, hija del rey de Portugal, dejó de comer para afearse y no ser
deseada, adelgazó y le crecío vello por todo el cuerpo. Quería se rechazada
por los hombres.
a. Fue crucificada por su padre y se convirtió en la “santa patrona de
todas las mujeres que desean ser libres de las apetencias masculinas”.
b. S XIII y XIV, vivieron las llamadas “santas ayunadoras”. Patrona del
pueblo de Las Tablas, se dice que fue el primer caso de anorexia
descrito.
- En 1873 Gull en Londres y Lasségue en París describen cuadros anoréxicos y hablan de la histeria como causante del
trastorno y la denominan anorexia histérica.
- Gull descartó la posibilidad que una enfermedad orgánica justificase la anorexia.
- Russell en 1970 y 1977 intenta mostrar la relación entre las teorías biologísticas del origen de la enfermedad con las
psicológicas y sociológicas y llegó a las siguientes conclusiones:
a. El trastorno psíquico provoca la disminución de la ingesta y la pérdida de peso.
b. La pérdida de peso es la causa del trastorno endocrino.
- En cuanto a la historia de la bulimia nerviosa podemos decir que el término literalmente significa “hambre de buey”
o un hambre muy intensa.
a. En 1743, en el Diccionario Medico de Londres se describe un cuadro bulímico como: preocupación por la
comida, ingestas voraces y períodos de ayuno.
- Últimamente es cuando los aspectos que tienen relación con la figura y los factores socioculturales han sido más
influyentes.
- El término bulimia nerviosa fue empleado por Russell en 1979
- Inicialmente como una variante de la anorexia nerviosa y en la actualidad como entidad independiente
caracterizado por episodios de ingesta, continuados de vómitos o uso de diuréticos o laxantes para contrarrestar las
consecuencias del atracón
- Sobre todo en pacientes que rechazan la probabilidad de ser o llegar a ser obesas

ESTADÍSTICAS
༝ Actualmente, en los países desarrollados, la ༝ La anorexia nerviosa es más frecuente en la mujer que en el
anorexia nerviosa afecta aproximadamente a varón en una proporción de 10 a 1.
1 de cada 200 jóvenes de entre 12 y 14 años ༝ La bulimia se da con más frecuencia que la anorexia nerviosa,
༝ Aunque las mujeres jóvenes (chicas entre 14 su incidencia es 4 veces mayor.
y 18 años) siguen siendo el colectivo más ༝ Los estudios plantean que entre el 3 y el 10% de las chicas la
afectado, los varones, las mujeres maduras y sufren. Entre el 50 y el 60% de los casos se cura y el resto de
los niños/as menores de 12 años comienzan a los pacientes cronifican la enfermedad.
agregarse a la lista de víctimas de este ༝ La mortalidad por anorexia nerviosa es de un 10% entre las
trastorno. pacientes que la padecen.
CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD
- Las personas que sufren anorexia y bulimia poseen un carácter obsesivo lo que significa que se preocupan
constantemente por el peso y la dieta.
- La anoréxica suele estar considerada como "niña modelo": perfeccionista, excelente estudiante, con un nivel
intelectual elevado y con tendencia a huir de los conflictos.
- Se preocupan excesivamente por lo que opinen los demás de ella, suelen tener demasiado autocontrol.
- No obstante las bulímicas, suelen ser más impulsivas, intolerantes y se frustran más.
- Pueden tener problemas de adicción a las drogas así como propensión a la depresión y a la ansiedad.
- Además, suelen fracasar en sus relaciones sentimentales.
- Existe una asociación entre la delgadez y la búsqueda de la perfección y de la felicidad, por ello, las personas afectadas
restringen la cantidad de alimentos que comen.
- Una vez que la enfermedad ha avanzado se produce una deformación de la imagen corporal: la persona se ve gorda
aunque no sea así.
- La personas con anorexia nerviosa suelen ser introvertidas y tienden a aislab. rse.
- La bulimia nerviosa afecta a personas con problemas de inseguridad, que no se sienten satisfechas consigo mismas y
se obsesionan por la comida y el peso corporal.

CAUSAS
ê Tanto en la anorexia como en la bulimia son tan ê También se relaciona su inicio con la no aceptación
múltiples y variadas, no obstante, el 80% de los casos de los cambios corporales durante la adolescencia,
aparece cuando se comienza una dieta de con un aumento acelerado de peso, con cambios
adelgazamiento sin ningún tipo de control médico significativos en la vida, con complejos relativos al
ê Hacen dieta sin ningun control. físico.

FACTORES QUE CAUSAN TRASTORNOS ALIMENTARIOS

FACTORES BIOLÓGICOS: niveles anormales de serotonina predisponen a algunas personas a sufrir de ansiedad,
perfeccionismo, comportamientos y pensamientos compulsivos (Sin llegar a ser un TOC)
- Estas personas son más vulnerables a sufrir un trastorno alimenticio.
- La desnutrición empeora el trastorno psíquico.
- El trastorno psíquico también puede agravar directamente a través de la función hipotalámica y producir amenorrea.
- Es probable que exista relación entre un trastorno del control del hipotálamo en la ingesta y el rechazo de la
alimentación característico de la anorexia nerviosa.
- El trastorno hipotalámico podría alterar las funciones psíquicas, generando actitudes anómalas hacia la comida,
imagen corporal y sexualidad.

FACTORES PSICOLÓGICOS: Las personas con tras

tornos alimentarios tienden tener expectativas no realistas de ellos mismos y de las demás personas.
- A pesar de ser exitosos se sienten incapaces, ineptos, defectivos, etc.
- No tienen sentido de identidad. Por eso tratan de tomar control de su vida y muchas veces se enfocan en la apariencia
física para obtener ese control.

FACTORES FAMILIARES: Personas con familias sobreprotectoras, inflexibles e ineficaces para resolver problemas tienden
a desarrollar estos trastornos.
- Muchas veces no demuestran sus sentimientos y tienen grandes expectativas de éxito.
- Los niños aprenden a no demostrar sus sentimientos, ansiedades, dudas, etc., y toman el control por medio del peso
y la comida.

FACTORES SOCIALES: medios de comunicación asocian lo bueno con la belleza física y lo malo con la imperfección física.
- Las personas populares, exitosas, inteligentes, admiradas son personas con el cuerpo perfecto, lo bello.
- Las personas que no son delgadas y preciosas son asociadas con el fracaso.
 MODELOS DE ETIOLOGÍA MULTIDETERMINADA (TORO Y VILARDELL, 1987).
FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DE MANTENIMIENTO
༝ Genético ༝ Obesidad ༝ Consecuencias
༝ Trastornos Afectivos ༝ Elementos Socioculturales ༝ Interacción familiar.
༝ Personalidad ༝ Contexto Familiar ༝ Interacción social.

1. ANOREXIA NERVIOSA
- Trastorno mental que consiste en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, miedo intenso a ganar
peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo.

PRINCIPALES SÍNTOMAS
༝ Rechazo a mantener el peso corporal por encima del mínimo ༝
Aparecen otro tipo de problemas físicos que
adecuado para la estatura, llegando a delgadez extrema. acompañan a la desnutrición, como es en el caso
༝ Miedo intenso a engordar, incluso cuando el peso es muy de las mujeres la retirada o el retraso de la
bajo. menstruación.
༝ Sensación de estar gordo/a en general o en algunas partes ༝
Ejercicio físico excesivo.
del cuerpo, como nalgas, muslos, abdomen. ༝
Conducta alimentaria extraña: come de pie,
༝ Percepción de su cuerpo que no es real. Aunque estén corta los alimentos en pequeños trozos.
realmente delgados/as, su espejo les dice que siguen ༝
Incremento de las horas de estudios y
estando gordos/as. disminución de las de sueño.

CONSECUENCIAS FÍSICAS Y DEL COMPORTAMIENTO

- Pérdida de peso alarmante. - Tensión baja, arritmias.
o Puede llevar a desbalance hormonal y por - Aislamiento social.
ende amenorrea - Irritabilidad.
- Amenorrea - Pánico a ganar peso.
- Aparición de vello o intolerancia al frío.

ALTERACIONES FÍSICAS
- En situaciones extremas de anorexia y debido a la pérdida de peso y al gran desgaste físico, la persona atraviesa
estados de máxima desnutrición:
o pérdida del cabello, o insomnio, hipotermia, estreñimiento y
o piel seca y amoratada, uñas quebradizas, saciedad precoz,
o alteraciones hormonales que producen o bradicardia, hipotensión, arritmias, probable
amenorrea, paro cardiaco e inclusive la muerte (5-10% de
o alto riesgo de osteoporosis y lanugo, los casos).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal
significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso
significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior
al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso,
incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la
constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal
bajo actual.

Especificar si:
- (F50.01) TIPO RESTRICTIVO: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de
atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este
 subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el
ejercicio excesivo.
- (F50.02) TIPO CON ATRACONES/PURGAS: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios
recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos
o enemas).
- EN REMISIÓN PARCIAL: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa,
el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el
Criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de
peso) o el Criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución).
- EN REMISIÓN TOTAL: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa,
no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.

Especificar la gravedad actual:

- La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual (véase a continuación) o,
en niños y adolescentes, en el percentil del IMC.
- Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos;
para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para
reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
o Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
o Moderado: IMC 16–16,99 kg/m2
o Grave: IMC 15–15,99 kg/m2
o Extremo: IMC < 15 kg/m2

2. BULIMIA NERVIOSA
- Enfermedad mental que consiste en atracones y en métodos compensatorios
inapropiados para evitar la ganancia de peso

PSICOPATOLOGÍA Y ASPECTOS NERVIOSOS

- Un síntoma nuclear en esta patología es la preocupación excesiva por el peso
corporal y la figura, miedo morboso a engordar.
- Hay multiples aspectos que afectan la sintomatología. Hay componente sobre
todo congnitivo afectivo (sentimientos, actitudes, y cogniciones) con respecto al aspecto corporal y la comida. Hay
una valoración de su cuerpo que influye sobre la autoestima (en estos pacientes es baja). Se andan pesando y usan
ropa ancha y tienen una conducta social evitativa.

SÍNTOMAS
- Preocupación obsesiva por la comida, con - También estos pacientes presentan dificultad para
deseos irresistibles e incontrolables de comer, describir sus emociones con palabras y cierta incapacidad
dándose grandes atracones de comida en cortos para reconocer o experimentar los cambios corporales
períodos de tiempo y generalmente a que acompañan su patología.
escondidas. (2 veces por semana en un período - Depresión y Ansiedad antes del atracón, a veces como
de 3 meses) factor desencadenante.
- Conductas inapropiadas de manera repetida con - Comportamiento Obsesivo: la exagerada preocupación
el objetivo de no ganar peso: Vómitos auto por el cuerpo, ejercicio compulsivo, el recuento y control
provocados, abuso de laxantes, diuréticos, de las calorías, las incesantes rumiaciones acerca de los
enemas u otros fármacos; Ayunos y ejercicios alimentos.
excesivos. - También se debe explorar una psicopatología derivada
- Menstruaciones irregulares. del descontrol impulsivo: abuso de alcohol y de drogas,
- Peso normal o ligero sobrepeso. autoagresiones, cleptomanía, gestos autolíticos, etc.
- Miedo a subir de peso.

CONSECUENCIAS
- Lesiones en las manos por los vómitos auto - Obsesión por la comida.
provocados. - Depresiones y amenaza de suicidio.
- Vómitos y diarreas incontrolables. - Aislamiento social.
- Subidas y bajadas de peso. - Falta de autoestima

En la bulimia los vómitos provocan:

- Aumento del tamaño de las glándulas salivares,
- Deterioro del esmalte dental, caries, daños en encías y paladar,
- Inflamación de la garganta, gastritis, hematemesis, reflujo,
- Deshidratación e hipocalemia (que pueden producir debilidad muscular, temblores, arritmias y,
en casos extremos, fallo cardíaco).
- Si los atracones y vómitos son severos, puede ocurrir desgarramiento del esófago y ruptura gástrica en
el peor de los casos.
- El abuso de laxantes produce diarreas, dolores de abdomen, cólicos, intestino perezoso y mala
absorción de ciertos nutrientes.
- Si se utilizan diuréticos, se intensifica el riesgo de deshidratación.

SIGNO DE RUSSEL – por el exceso de los ácidos gastricos que caen en las manos cuando se da el vómito autoinducido,
esto mismo es lo que causa el desgaste del esmalte de los dientes.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
a. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período similar en circunstancias parecidas.
b. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito
autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a
la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Especificar si:
༝ EN REMISIÓN PARCIAL: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa,
algunos pero no todos los criterios no se han cumplido durante un período continuado.
༝ EN REMISIÓN TOTAL: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa,
no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.

Especificar la gravedad actual:

o La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a
continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.
• LEVE: Un promedio de 1–3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
• MODERADO: Un promedio de 4–7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
• GRAVE: Un promedio de 8–13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
• EXTREMO: Un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.

3. TRASTORNO POR ATRACONES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
 a. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período similar en circunstancias parecidas.
b. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
a. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
b. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
c. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
d. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
e. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la
bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia. No vomitan, no toman laxantes, no
nada, solo comen y comen y comen.

Especificar si:
¡ EN REMISIÓN PARCIAL: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno por
atracón, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período
continuado.
¡ EN REMISIÓN TOTAL: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de
atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.

Especificar la gravedad actual:

¡ La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La gravedad
puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.
¡ LEVE: 1–3 atracones a la semana.
¡ MODERADO: 4–7 atracones a la semana.
¡ GRAVE: 8–13 atracones a la semana.
¡ EXTREMO: 14 o más atracones a la semana.

4. PICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas (cosas raras: hojas, pidras, papel,borrador, goma) y no
alimentarias durante un período mínimo de un mes.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo.
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa.
D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad
intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección
médica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional.

5. TRASTRONO DE RUMIACIÓN

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden
volver a masticar, a tragar o se escupen.
B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p.
ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el
trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos.
 D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del
desarrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves para justificar
atención clínica adicional, igual que la pica.

6. TRASTORNO DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS

- Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse;
evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias
repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas
necesidades nutritivas y/o energéticas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
a. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso
en los niños).
b. Deficiencia nutritiva significativa.
c. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.
d. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente
aceptada.
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y
no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución. Rechazan
el alimento y no por ser vegano o vegeatriano o judio, solo rechazan voluntariamente. Y que cumplan con otros
criterios como carencias nutircionales, perdida de peso, etc.
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro
trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la
gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención
clínica adicional.

7. VIGOREXIA

- Es un trastorno caracterizado por la preocupación obsesiva por el físico y una distorsión del esquema corporal
(dismorfofobia) que puede presentar dos manifestaciones: la extrema actividad del deporte o, la ingesta compulsiva
para subir de peso ante la percepción de estar aún demasiado delgado.
- Aunque los hombres son los principales afectados por la vigorexia, es una enfermedad que también afecta a las
mujeres.
- Implica una adicción a la actividad física.
- Los vigoréxicos suelen realizar ejercicio físico excesivo, a fin de lograr un desarrollo muscular mayor de lo normal, pues
de lo contrario se sienten débiles.
- A esta exigencia se suma un trastorno en la alimentación que se hace patente en una dieta poco equilibrada en donde
la cantidad de proteínas y carbohidratos consumidos es excesiva, mientras que la cantidad de lípidos se reduce.
- Esto puede ocasionar alteraciones metabólicas importantes, sobre todo cuando el vigoréxico consume esteroides que
ocasionan cambios de humor repentinos.

OTROS TRASTORNOS ALIMENTARIOS O DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS ESPECIFICADOS

1. ANOREXIA NERVIOSA ATÍPICA: Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que el peso del
individuo, a pesar de la pérdida de peso significativa, está dentro o por encima del intervalo normal.
2. BULIMIA NERVIOSA (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa,
excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de
una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
3. TRASTORNO POR ATRACÓN (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los criterios para el
trastorno por atracones, excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen,
de promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
4. TRASTORNO POR PURGAS: Comportamiento de purgas recurrentes influir en el peso o la constitución (p. ej., vómito
autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones. Lo suelen
hacer deportistas como los luchadores, para llegar al peso que necesitan, usan diureticos y laxantes para pesar menos.
5. SÍNDROME DE INGESTIÓN NOCTURNA DE ALIMENTOS: Episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la
noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de
alimentos después de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión nocturna de alimentos no se
explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo de sueño-vigilia del individuo o por normas sociales
locales.
a. La ingestión nocturna de alimentos causa malestar significativo y/o problemas del funcionamiento.
b. El patrón de ingestión alterado no se explica mejor por el trastorno por atracón u otro trastorno mental,
incluido el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno médico o a un efecto de la
medicación (como antipsicoticos atipicos que causan hiperfagia).

PREVENCIÓN
- En cuanto a los factores relacionados con la alimentación, es preciso consultar con un especialista antes de iniciar
una dieta; sobre todo si se está en fase de crecimiento/adolescencia.
- Ir al médico en cuanto se empiece a notar una pérdida exagerada de peso.
- Comer sano y hacer ejercicio de forma adecuada, permite al cuerpo mantenerse en el peso que necesita.
- No permitir que la publicidad y ni el estereotipo de perfección afecte a la seguridad en nosotros mismos.
- Aprender a gustarte tal y como eres te ayudará a aceptar tu "peso natural".
- Dedicar tiempo a hablar sobre la gordura o la delgadez.
- Evitar el desorden en horarios y comidas.

TRATAMIENTOS
- Debe ser multicausal debido a su origen y debe incluir soluciones dirigidas a resolver las posibles complicaciones
orgánicas, un plan de recuperación de peso en caso necesario, psicoterapia personal y/o familiar, y en algunos casos,
medicación.
- Puede ser ambulatorio o, si la enfermedad está muy avanzada y necesita intervención drástica, hospitalario.

TERAPIAS FÁRMACOS
- Grupos de autoayuda. - ISRS: fluoxetina (más estudios – sobre todo en bulimia).
- Psicoeducación. - Ansiolíticos.
- Terapias del comportamiento (cognitivos- - Antipsicoticos ( casos extremos de anorexia nerviosa).
conductual) - Ciproheptadina: estimulante del apetito (anorexia
- Psicoterapia individual restrictiva).

TRATAMIENTO DIETÉTICO-NUTRICIONAL
- El propósito del tratamiento dietético de los pacientes ambulatorios es establecer hábitos alimenticios normales.
- La meta es conseguir un peso con el cual se normalicen las funciones fisiológicas, incluyendo la menstruación.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- Paciente con un peso menor al 25% del mínimo normal acorde para su edad y altura.
- Signos de deshidratación moderada o severa: lengua seca, mucosas secas, hipotensión, taquicardia, tendencia al
sueño, episodios recurrentes de lipotimia en los últimos días, oliguria.
- Intento de suicidio

COMPLICACIONES
- Signos de insuficiencia cardiaca - Signos de "colapso gastrointestinal" por dilatación
- Arritmias aguda del estómago debido a la realimentación
- Hematemesis brusca. Persona anoréxica que lleva mucho tiempo
- Deposiciones melénicas. sin comer no le podemos dar un montón de comida
- Signos y síntomas de anemia severa de la nada, debe ser progresivo.
- Infecciones intercurrentes: neumonías, sepsis - Convulsiones
 RESUMEN DE PSIQUIATRÍA – PARCIAL #3
Clases: Dra. Marlene Hurley
Resumen: ANA RAQUEL CASTILLERO Y SOFÍA DE BELLO

CLASE 16 – “TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD”

DEFINICIONES
- Personalidad puede definirse como aquel conjunto de rasgos y características emocionales y conductuales estables
(fijas o constantes) del sujeto.
- Rasgos de Personalidad pueden definirse como los patrones consistentes de conducirse, reaccionar, sentir e
interpretar, particulares de cada individuo y su desarrollo se ve influenciado tanto por el temperamento como por el
aprendizaje social.

PERSONALIDAD: Patrón profundamente incorporado de rasgos cognitivos, afectivos y conductuales manifiestos, que
persisten por largos periodos de tiempo.

GRIEGOS
HUMORES COMPONENTE TEMPERAMENTO CARACTER
Bilis amarilla Fuego Colérico Ira
Bilis negra Tierra Melancólico Tristeza
Sangre Agua Sanguíneo Optimismo
Flema Aire Flemático Apatía
** dependiendo de como tenias tus humores, tenias tu personalidad.
PERSONALIDAD SANA: Los pacientes con personalidad sana manifiestan, casi siempre, creencias adaptativas, realistas
y funcionales acerca de sí mismos, de otras PERSONAS y del mundo.
- Tienen, además, un rango de estrategias conductuales del que pueden elegir de acuerdo a una valoración realista de
cada situación. Aunque pueden cometer errores, casi siempre viven bien adaptados.

PERSONALIDAD – Surge de la interacción entre la disposición biológica y las experiencias aprendidas.

- TEMPERAMENTO: material biológico en bruto desde el cual la personalidad empezará a formarse.
- CARÁCTER: influencia ambiental. Hasta qué punto una persona se ajusta y manifiesta según los valores y costumbres
de la sociedad en que vive.
PERSONALIDAD NORMAL VS ANORMAL
NORMAL ANORMAL
- Es capaz de relacionarse con el entorno de una manera - Se relaciona de forma inflexible y desadaptativa.
flexible y adaptativa - Las percepciones características del individuo de sí
- Las percepciones características del individuo de sí mismo y del entorno son autofrustrantes
mismo y del entorno son fundamentalmente
constructivas
PERSONALIDAD: MODELOS DIMENSIONALES – tratan de explicar como se forma nuestra personalidad
Teoría de los Rasgos de Allport
- Los rasgos son los elementos básicos de la personalidad.
o La estructura de la personalidad es común a todos los individuos, que difieren en la diferente combinación de
los rasgos: dimensiones. Todos tenemos los mismos rasgos, pero la forma en la que se mezclan los rasgos nos
hace distintos.
RASGOS DE PERSONALIDAD
- Son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, que se
ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales
- Características de los rasgos
o CONSISTENCIA
o ESTABILIDAD
CONSISTENCIA
- A través de las situaciones
- El promedio del comportamiento a través de muchas ocasiones es predecible, consistente
- Puede que en una situación concreta no nos comportemos con una coherencia previsible

ESTABILIDAD
- Permanencia de los rasgos a lo largo del tiempo, desde la adolescencia y a través de la vida adulta

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
- Corresponden a la experiencia subjetiva y la conducta constantemente desviada de las normas culturales, que se inicia
desde la adolescencia o tempranamente en la vida adulta, permanece a lo largo de la vida y ocasiona infelicidad y
malfuncionamiento del sujeto (APA, 1995).
- No solo tienen un patrón persistente en la forma de pensar y actuar sino que también es rígido, repetitivo, inflexible
y disfuncional que interfiere con su vida a lo largo del ciclo vital.
- La mayoría de los rasgos de personalidad tienen una heredabilidad del 40 – 50% y el otro 50% de la varianza de la
personalidad está dada por factores ambientales.
- Gemelos monocigóticos van a tener rasgos distintos debido a que pueden ser tratados de manera diferente y las
experiencias particulares que lleguen a tener fuera del seno familiar.
- El origen de los trastornos de personalidad se encuentra en factores genéticos y experiencias tempranas.

LA NEUROQUÍMICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

- Estudios desde 1980.
- La mayor parte de los estudios señalan una relación inversa entre los niveles de serotonina y la impulsividad,
agresividad y las conductas autodestructivas. Las personas mas agresivas, impulsivas, autodestructivas deben tener
niveles bajos de serotonina.
- Más estudiado en los trastornos de personalidad límite.

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

- Es compleja debido a que tienen que evaluarse diferentes aspectos psicológicos y conductuales de la persona y
determinar que ocasionen limitación y desadaptación desde su adolescencia y afecten todas las areas de su
funcionamiento.

Instrumentos autoaplicables:
- Cuestionario Diagnóstico de la Personalidad. (Hyler y col.1987)
- La Ficha de Personalidad Normal y Anormal. (Clark, 1990)
- El Inventario Clínico Multiaxial de Millon (Millon,1981)
- El Inventario Revisado de Personalidad de Wisconsin (Klein, 1990)
- La Escala para los Trastornos de la Personalidad del DSM-III del MMPI (Morey, Waug y Blashfield, 1995)

Instrumentos de Aplicación Clínica o por Entrevista:

- Cuestionario de Personalidad (Widiger, 1987)
- La Entrevista Diagnóstica para los Trastornos de Personalidad (Znarini y col.,1987)
- La Entrevista Estructurada para los Trastornos de la Personaidad del DSM IV (Pfohl y col.,1989)
- La Evaluación del Trastorno de la Personalidad (Loranger, 1988)

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Clasificación de la OMS (CIE 10) Clasificación de la APA (DSM V)
Categoría F60. Trastornos específicos de la personalidad. Sistematización de grupos o cluster
- F60.0 paranoide
- F60.1 esquizoide Cluster A: extraño, excéntrico
- F60.2 disocial - Trastorno paranoide (301.0)
- F60.30 inestabilidad emocional, subtipo impulsivo - Trastorno esquizoide (301.20)
- F60.31 inestabilidad emocional, subtipo límite - Trastorno esquizotípico (301.22)
 - F60.4 histriónico
- F60.5 anancástico Cluster B: dramático, emocional
- F60.6 ansioso - Tratorno antisocial (301.7)
- F60.7 dependiente - Trastorno límite (301.83)
- F60.8 otros - Tratorno histriónico (301.50)
- F60.9 sin especificación - Trastorno narcisista (301.81)

Categoría F61. Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad. Cluster C: ansioso, temeroso
- F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad - Trastorno evitativo (301.82)
- F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables - Trastorno dependiente (301.6)
en F60 ó F62 - Trastorno obsesivo-compulsivo (301.4)
Categoría F62. Transformación persistente de la personalidad no
atribuible a lesión o enfermedad cerebral.
Categoría F63. Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos
Categoría F64. Trastornos de la identidad sexual
Categoría F65. Trastornos de la inclinación sexual
Categoría F66. Trastornos psicológicos y del comportamiento del
desarrollo y orientación sexuales
Categoría F68. Otros trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto
Categoría F69. Trastorno de la personalidad y del comportamiento del
adulto sin especificación.

1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

- Se ha sugerido como posible causa de este trastorno el haber sufrido maltrato por parte de los padres, durante la
infancia, o bien el haber sido humillado por otros en etapas tempranas de la vida.
- La PROYECCIÓN es la defensa con la que el paciente maneja su agresividad, como resultado atribuye la hostilidad a
las personas con las que interactúa. Sienten que desconfian de todo el mundo.

La característica central es la DESCONFIANZA PERSISTENTE e INADECUADA que el paciente siente hacia las personas con
quienes tiene contacto o relación y en las diferentes esferas de su vida. Desconfían de los demás, de sus intenciones y
fidelidad, creyendo de antemano que intentan lastimarlos, sacarles algún provecho o traicionarlos.
- Son incapaces de hablar acerca de sí mismos debido al temor de que la información pueda ser utilizada en su contra.
- Malinterpretan los eventos y siempre están buscando señales de amenaza o devaluación.
- Hiperreaccionan ante la crítica real o supuesta y difícilmente perdonan u olvidan.

CASO CLÍNICO
Paciente de 35 años, abogado, casado desde hace 3 años, con un hijo. Presento un cuadro que comenzo en la
adolescencia, consiste en marcada suspicacia hacia quienes lo rodean, pobreza en sus relaciones interpersonales( pocos
amigos) , desconfianza hacia sus compañeros de trabajo y hacia sus superiores, a quien acuso de querer explotarlo
laboralmente. Ante cualquier amenaza sea real o aparente reacciona con ira. El paciente acude a terapia porque desde
el momento que se caso sospecha que su esposa, a la que describe como coqueta y lanzada, le es infiel con algunos de
los compañeros de la oficina, lo mismo que con uno de los vecinos (hecho que no ha logrado demostrar). A pesar de
que el paciente es consciente de los problemas relacionales que tiene, los achaca enteramente a las demás personas,
y se describe como victima de las personas que lo rodean.

2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

- Se ha relacionado el trastorno esquizoide con una infancia caracterizada por relaciones experimentadas como frías,
de abandono, indiferentes y no gratificantes, lo que ocasiona que la persona asuma que las relaciones
interpersonales no son valiosas.
- La base psicodinámica de esta personalidad es la defensa para evitar el apego debido al temor o
expectativa de que resultará doloroso el rechazo o la pérdida. Los mecanismos de defensa que
utiliza el sujeto son la negación y la disociación de los sentimientos.
- Se caracteriza por una INCAPACIDAD PARA ESTABLECER RELACIONES SIGNIFICATIVAS. El
paciente no siente deseo de relacionarse, prefiere dedicarse a actividades solitarias, fantaseando
frecuentemente, sin amigos, trabajando en ambientes que no requieren mayor contacto social y
rara vez manifestando sus sentimientos, observándose frío y desapegado.

3. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD

- Los estudios familiares muestran un riesgo mayor de trastornos relacionados con la esquizofrenia en los familiares de
probandos esquizotípicos y de trastornos esquizotípicos en los familiares de los esquizofrénicos.
- Ventrículos cerebrales aumentados en la TC, alteración de los movimientos oculares y alteración de la atención visual
y auditiva.
- Presentan distorsiones cognitivas y/o perceptuales, como ideas de referencia, ilusiones
corporales y experiencias poco comunes como sensación de telepatía y clarividencia,
“sienten la energía de los demás”; su comportamiento también es raro, pues pueden
hablar solos y vestir de manera extraña, su lenguaje es peculiar e idiosincrático y no
manifiestan sus emociones o lo hacen de manera inadecuada; una característica más es
la falta de habilidades sociales y la ansiedad social, pues se sienten incómodos cuando se
encuentran en compañía de otras personas, tienden a aislarse y la desconfianza que
experimentan les impide tener amistades.

4. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Se ha observado que el hecho de tener el trastorno límite de la personalidad constituye un factor pronóstico negativo
para la evolución de cualquier trastorno mental (ansiedad, bipolar, depresivos, consumos de sustancias, etc.), incluyendo
trastorno de angustia.

FACTORES ETIOLÓGICOS:
- LA FAMILIA: parientes con: trastorno límite, trastorno del humor, uso de sustancias.
- ABUSO EN LA INFANCIA: inestabilidad emocional, la desconfianza y los síntomas disociativos. Estudios
demuestran disminución anatómica del hipocampo y la amígdala.
- RASGOS DE LA PERSONALIDAD: la impulsividad (disminución de serotonina) y la inestabilidad emocional
(noradrenalina).

IMAGEN – cortes que se ha hecho la px múltiples veces y el tatuaje de la soga porque está siempre pensando en suicidarse.

- La base psicodinámica de este trastorno se encuentra en la agresión y en una falla en el desarrollo de las relaciones
objetales (vínculos con figuras parentales).
- Mecanismos de defensa de la constelación de la escisión: identificación proyectiva, proyección, negación,
exoactuación o acting out, omnipotencia, idealización y devaluación. Pacientes que un día te aman y al otro te
detestan.
- La característica esencial es el miedo y la incapacidad de estar solo. Este rasgo ocasiona que establezca
repetitivamente relaciones autodestructivas, abuso de alcohol y drogas, tenga relaciones sexuales en forma
promiscua y en general manifieste impulsividad, tienda a autoagredirse, automutilándose o bien haciendo gestos o
intentos suicidas.
- Experimentan constantemente sentimientos de soledad, vacío y rabia. Las relaciones que establecen a menudo son
intensas e Inestables, donde la devaluación, manipulación y dependencia están constantemente operando e
interfiriendo.
- Algunos pacientes pueden experimentar experiencias pseudopsicóticas (como si fueran alucinaciones), disociativas o
paranoides
 5. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
- Kohut (1971) — Self grandioso.
- Kernberg (1975) — Adaptación defensiva contra los conflictos acerca de la agresión y el desamparo.
- Relaciones objetales: aunque han sintetizado las imágenes objetales, tienen una fragilidad en la función sintética del
ego que ocasiona separen las imágenes libidinales de las agresivas, pero a diferencia de los ptes. Límites, de
manera más estable. Tienen problema de figuras de apego en la infancia.
- Su característica esencial es el sentimiento de autoimportancia exagerada (grandiosidad), que consiste en una
sobrevaloración de sí mismo y de sus logros. Este rasgo se manifiesta por una actitud despectiva, arrogante, y por la
necesidad de atención y admiración.
- Mantiene una visión jerárquica de las personas: los que están por arriba de él, se idealizan y envidian, mientras los
que están por debajo les ve como inferiores y los trata con desprecio.
- No toleran ser criticados, rechazados o que no se les tome en consideración, reaccionando con enojo o bien con
depresión.
- Sus relaciones en general son superficiales y las mantiene de acuerdo a si tienen la función de reflejar su
grandiosisdad. No se involucran debido a que se consideran autosuficientes y consideran a la dependencia como
signo de debilidad.

6. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Sinónimos: trastorno psicopático, sociopático, disocial.

- Trastorno del self, como el esquizoide, Narcisita y límite.
- Pritchard (1835) — “ locura moral”.
- Fuerte componente genético más un ambiente familiar en la infancia caracterizado por ausencia (de la autoridad)
agresividad o incontinencia en la crianza.
- Raine, lencz y col. (2000, alemania) — menos volumnen de la sustancia gris en la corteza prefrontal. Este déficit
estructural puede condicionar la baja excitabilidad y capacidad de condicionamiento, la ausencia de conciencia
moral y la toma inadecuada de decisiones.
- Es característico la falta de respeto hacia los derechos de los demás y la ausencia de culpa por haberles provocado
algún daño.
- No tienen lealtad, honestidad ni fidelidad, lo que impide que formen relaciones duraderas.
- El tratamiento en general, no funciona, debido a que el paciente antisocial carece de motivación, tiende a
racionalizar o cuando menos a justificar sus acciones, a actuar sus impulsos y sobre todo a cuestionar la auotirdad.
Piensan que no han hecho nada malo y no buscan ayuda.

THE NIGHT STALKER

- Acusado de 14 asesinatos, 5 intentos de asesinato, 9 violaciones (entre las cuales 3 fueron a menores), 2 secuestros
(solía secuestrar niños para abandonarlos a cientos de kilometros de su casa solo por el placer de hacerlos sufrir), 4
actos de sodomía, 2 felaciones forzadas, 5 robos y 14 allanamientos
- Disfrutaba hacer sufrir a los demás, así han existido múltiples disociales que son asesinos en serie.

7. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

NEUROSIS DEL CARÁCTER: se ve en trastorno histriónico, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.
- El trastorno histriónico se origina en la falla de la relación madre-hijo, que es insuficiente y desaprobatoria.
- La teoría psicoanalítica propone que este trastorno se origina en la fase edípica (3 a 5 años de edad) y se debe a una
relación erotizada con el padre del sexo opuesto con el consiguiente temor del rechazo del padre del mismo sexo.
- La característica esencial es la EXPRESIVIDAD EXAGERADA tanto en la conducta, la apariencia y las emociones para
logar atraer la atención de los demás. La mayoía son mujeres. La paciente es general muy dramática y extrovertida,
da la apariencia de ser superficial y fingida. Percibe las personas y las situaciones de manera imprecisa, simple y
transitoria.
- Parece siempre estar seduciendo y tiende a erotizar las conductas y los motivos de las personas. Pueden tener
algunas veces molestias físicas diversas y una actitud sumisa.
8. TRASTORNO DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD
- Parece estar relacionada a una crianza intrusiva y sobreprotectora combinada con rechazo o crítica por parte de los
padres ante las manifestaciones de seguridad e independencia del niño.
- Psicodinámicamente refleja el miedo al rechazo y a la crítica como consecuencia de sus decisiones y la búsqueda
por agradar y quedar en deuda con la persona de quien depende.
- La característica esencial de este trastorno es la necesidad exagerada de ser cuidado por alguien. Se va a manifestar
por sumisión, búsqueda y aceptación de las decisiones de otros y la necesidad de apoyo. Presentan además
sentimientos de inferioridad, duda, sugestionabilidad y falta de consistencia y perseverancia.

9. TRASTORNO EVITATIVO DE LA PERSONALIDAD

- La predisposición temperamental hacia la angustia y la autopercepción, timidez, el rasgo evitativo del daño o la
dificultad para adaptarse a nuevas situaciones precede la aparición de este trastorno.
- El paciente tiene un conflicto sobre la agresión, lo que ocasiona que tienda a proyectarlo y percibir las actitudes y
conductas de las personas con quienes interactúa como amenazantes, críticas y temer su reacción agresiva.
- La característica principal de este trastorno es evitar las situaciones y las personas por temor a fallar, ser rechazado
o no poder controlar las emociones; coexistiendo con este miedo y timidez se encuentra el deseo para relacionarse
y funcionar adecuadamente (dif con esquizoídes es que ellos no tienen el deseo).

10. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

- El psicoanálisis propone que este trastorno es producto de la lucha entre el niño y los padres acerca del control, la
autoridad y la autonomía durante la fase anal (2 a 4 años).
- Freud. “TRÍADA ANAL”: terquedad, lentitud y orden. Esto, más el uso de los mecanismos de defensa (formación
reactiva, aislamiento, desplazamiento y anulación) para manejar las pulsiones agresivas que le paciente no podía
tolerar.
- La característica esencial es la preocupación por el control interpersonal de sus emociones y la necesidad del
orden. Este rasgo se manifiesta por una limitación en la expresión de las emociones y por la organización, orden,
obstinación.
- Vive una eterna cumplir-someterse y desafiar, conflicto que se manifiesta en la indecisión y la necesidad de
controlar las relaciones interpersonales, académicas y laborales.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

- Psicoterapia
- Psicofármacos
- Alteraciones cognitivo-conductuales (síntomas disociativos)
- Inestabilidad afectiva e impulsividad
- Conductas autolesivas (automutilación)
- Conducta suicida
- Síntomas pseudopsicóticos
 CLASE 17 – TRASTORNOS DEL SUEÑO

“EL SUEÑO”
- Un estado funcional reversible y cíclico
- Presenta unas manifestaciones conductuales características
o Una relativa ausencia de motilidad
o Un incremento del umbral de respuesta a la estimulación externa
- Se producen modificaciones funcionales y cambios de actividad en el sistema nervioso central
- Modificación de la actividad intelectual que supone el soñar
- Se distingue del coma y la anestesia por su rápida reversibilidad.

“SUEÑO NORMAL”

FASES DEL SUEÑO EEG CARACTERÍSTICAS

VIGILIA Despierto, con ojos abiertos en reposo o estado de alerta.
Ondas alfa y Es la fase de somnolencia o adormecimiento.
theta Al comienzo del sueño, suele ser muy inestable y se interrunpe por
5% FASE 1
frecuentes alertamientos. Su duración es variable y generalmente inferior
a 10 minutos.
Actividad El sueño se hace más profundo y el tono muscular es más reducido. El
beta, husos movimiento de ojos se detiene y las ondas cerebrales se vuelven más
55% FASE 2
NO de sueño y lentas.
REM complejos K.
Ondas deltas Es la etapa del sueño en el que realmente descansamos y en el que, si nos
80% FASE 3 despertáramos, nos sentiríamos confusos. Es donde generalmente se dan
trastornos de sueño como el sonambulismo, terrores nocturnos y mojar la
cama (enuresis).
20%
Ondas Deltas Nos encontramos profundamente dormidos y nos hace descansar tanto
FASE 4 física como psíquicamente. Aunque no es la fase en la que soñamos, nos
podemos encontrar con imágenes, con la diferencia de que nunca son
historias
Theta Es la etapa en la que soñamos en forma de historia. En este momento el
tono muscular no existe (por eso cuando queremos gritar en un sueño, no
REM podemos).
20% En esta etapa, las ondas cerebrales son como cuando una persona está
Cada 90 minutos despierta, por lo que, el ritmo cardíaco y la presión aumenta, al igual que
el movimiento de los ojos y a la vez, los músculos se paralizan. En este
momento es cuando soñamos, y si nos despiertan, los recordamos.

NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN EL SUEÑO

MONOAMINAS
CATECOLAMINAS INDOLAMINAS ACETILCOLINA
NA DA 5-HT Ach
Mas presentes en vigilia, menos en el Más presentes en el NO Presente en vigilia y REM, no en
REM, y no en el NO rem REM el REM
Vigilia ++ ++ - ++
MOR + - - ++
No MOR - - ++ -
 REGULACIÓN HOMEOSTÁTICA DEL SUEÑO REGULACIÓN CIRCADIANA DEL SUEÑO
- Todas las fases del sueño normal y vigilia tienen - Nucleos supraquiasmatico (hipotalamo anterior): que
control homeostatico es como nuestro reloj maestro
o Entre más tiempo despierto o privado del o Alternancia periodica de 24 hrs.
sueño, mayor tendencia para recuperar el o Reacomodo diario NSQ por estimulos de la
sueño o el estado de sueño perdido retina
o El primero que se recupera es el sueño No o Ciclo de luz
REM. - Secrecion de melatonina (ciclo de oscuridad)
o Este mecanismo no esta aclarado
REGULACIÓN CIRCADIANA RELACIÓN SUEÑO – SECRECIÓN DE MELATONINA
(CICLO – SUEÑO – VIGILIA) - Inicio de sueño
- Luz-oscuridad o 1-2hrs. Luego de inicio de sec. De melatonina
- Interacciones sociales o 6hrs. Antes del nivel más bajo de T corporal
- Horario de trabajo o 8hrs. Antes del pico de cortisol
- Horario de comidas o Después de estar despierto 16hrs
RELACIÓN TEMPERATURA – SUEÑO – VIGILIA
TEMPERATURA:
- Aumento luego de niveles mas bajos (3-5am T más bajas, y eso induce el sueño)
- Niveles mas altos al final de la tarde (
- Alerta: fase ascendente de la T
- Somnolencia y sueño: cuando la T ¯
- Declinar temporal en el nivel de alerta: caida corta de T hacia la mitad de la tarde
- Horarios rotativos aunque duerman bien en el día: dificil mantener alerta (3-4am por la disminución de T)
- Px con insomnio T elevada durante la noche.

FUNCIONES DEL SUEÑO

- Reorganización de la actividad neuronal más que mecanismo ahorrador energía.
- Promueve consolidación y mejora la realización de actividades motoras aprendidas.
- Impacto positivo sobre aprendizaje: consolida memoria.

NMOR (NO REM)

- Ayuda a restaurar los tejidos del cuerpo
- Representa un papel en el proceso de crecimiento (GH)
- Conserva energía para el día (T corporal baja)

MOR (REM)
- Procesamiento de la información
- Estímulo para el desarrollo y preservación de las vías nerviosas
o La elasticidad neuronal se da también cuando dormimos

SUEÑO Y ENVEJECIMIENTO
- Recien Nacido 16-18 hrs: distribuídas episódicamente en 24 hrs. Sueño REM del Recien Nacido: 50%
- Infancia – adolescencia: 9 hrs. De duración
- Adultos: 7-8 hrs.
- Sueño REM en adultos: 20-25%; disminuye después de los 60 años.
o Mujeres mantiene sueño profundo más años que los hombres.
- Variabilidad individual en la necesidad de sueño.

CONSECUENCIAS DE LA PRIVACIÓN DEL SUEÑO

- Incremento de la sensación de somnolencia y deseo de dormir
- Una o dos noches
o Alteración en la atención
 o Alteración cognitiva en tareas de atención sostenida
o Tiempo de reacción corto
o Atención y vigilancia al manejar afectado
o Cambios en el animo: irritabilidad, menos motivado, menos interés, menos iniciativa.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
- Buena historia clínica
- Es importante entrevistar la persona que duerma con el paciente
- Más del 50% de los pacientes con insomnio sobrestiman el tiempo que demoran para conciliar el sueño y
subestiman su duración y continuidad.

HISTORIA BREVE DE TRASTORNOS DEL SUEÑO

Debemos saber esta información del px:
Calidad subjetiva del sueño (profundidad Problemas emocionales o médicos
Horarios
y capacidad restauradora) y qué tratamiento reciben, etc.
Cantidad de sueño necesario para Historia de sueño durante diferentes Drogas y alcohol especialmente
sentirse bien al día siguiente periodos del desarrollo después de las 6 pm.

- Examen médico y psiquiátrico.

- POLISOMNOGRAGÍA (psg) como cuando se sospecha narcolepsia. (imagen) te mide la actividad
eléctrica del cerebro durante toda la noche.

TRASTORNOS DEL SUEÑO DSM-V

- Trastornos primarios del sueño § Pesadillas
o Disomnias - Trastornos del sueño relacionado con otro
§ Insomnio primario trastorno psiquiátrico.
§ Hipersomnia primaria o Insomnio
§ Narcolepsia o Hipersomnia
§ Trastorno del sueño relacionado - Otros trastornos del sueño debidos a enfermedad
con la respiración médica.
§ Trastorno del sueño del ritmo o Insomnio
circadiano. o Hipersomnia
o Parasomnias o Parasomnia
§ Sonambulismo - Trastornos del sueño inducidos por uso de
§ Terrores nocturnos sustancias.

DIVISIÓN DEL INSOMNIO

- Según el momento de presentación:

o Insomnio de conciliación (Trastornos de ansiedad ) no se puede dormir
o De mantenimiento (Causa orgánica) no se puede mantener dormido
o Terminal (Depresión) Te paras a las 3 am y no puede volver a dormir
- Según sus causas: - Según su duración:
o Primario o psicofisiológico o Transitorio
o Secundario a otra enfermedad psiquiátrica o Persistente
o médica.

TRASTORNOS DEL SUEÑO – INSOMNIO

- Es la presencia de forma persistente de dificultad para la conciliación o el mantenimiento del sueño, despertar
precoz, o un sueño poco reparador, a pesar de disponer de condiciones adecuadas para el sueño.
- Es el más frecuente de todos los trastornos del sueño en la población general
- Para el diagnóstico de insomnio, es necesario que produzcan en el paciente al menos una de las siguientes
molestias diurnas
o Fatiga o sensación de malestar general
o Dificultad para la atención concentración o memoria
o Cambios en el rendimiento socio-laboral (o escolar, en el caso de los niños)
o Alteraciones del ánimo o del carácter
o Somnolencia
o Disminución de la energía, motivación o iniciativa
o Propensión a cometer errores en el trabajo o en la conducción de vehículos
o Síntomas somáticos como tensión muscular o cefalea y preocupaciones, obsesiones o miedos en relación
con el sueño.

A. INSOMNIO PRIMARIO O PSICOFISIOLÓGICO

- Factores cognoscitivos-conductuales + fisiológicos
- Queja más común de pacientes médicos y psiquiátricos
- Insomnio por trastorno psiquiátrico
o 35 % de los casos
o Depresión
o Constituye la causa más común de insomnio crónico
- Se produce por cualquier situación de estrés agudo o de crisis personal o familiar.
- El paciente se torna ansioso cuando se acerca la hora de acostarse, “trata” de dormirse aumentando más el nivel de
ansiedad, le da temor levantarse y se frustra en forma creciente, estableciéndose entonces asociaciones negativas
entre la cama y el dormitorio por su incapacidad de dormir.

B. INSOMNIO POR TRASTORNO PSIQUIÁTRICO

- La depresión: que altera la continuidad del sueño, disminuye el sueño de ondas lentas, acorta el primer período REM
y aumenta la duración del rem en la primera mitad de la noche
- Trastornos de ansiedad: en especial el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico pueden cursar con
insomnio.
- En la manía, en psicosis aguda y en la esquizofrenia aguda hay perturbación marcada del sueño.

C. INSOMNIO POR OTRAS CAUSAS

INSOMNIO POR ENFERMEDAD MÉDICA

- Cualquier causa de dolor o de molestia física puede trastornar un sueño
INSOMNIO POR DROGAS Y ALCOHOL
- El uso crónico de hipnóticos puede conducir eventualmente al insomnio en la medida que se desarrolle tolerancia.
- La suspensión brusca de hipnóticos, ansiolíticos y del alcohol usado crónicamente, causa un síndrome de supresión
con insomnio prominente.
- El uso o abuso de estimulantes como la cafeína, el té, las colas y drogas estimulantes del SNC, produce
frecuentemente insomnio.
INSOMNIO POR APNEA DEL SUEÑO
- Las pausas respiratorias de más de 10 segundo de duración son de importancia clínica. El paciente no es consciente
de su trastorno respiratorio
INSOMNIO POR MIOCLONUS NOCTURNO
- Consiste en espasmos musculares repetitivos en las piernas, de los cuales el paciente no tiene conciencia.
- Perturban la profundidad y consolidación del sueño, aunque no haya despertares francos
EL SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS
- Es una disestesia severa, difícil de describir, percibida en las piernas internamente y asociada a la necesidad
irresistible de moverlas. Afecta consolidación
INSOMNIO POR TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO Y PARASOMNIAS
- Entre ellos están el “jet-lag”, el síndrome de fase retrasada de sueño y las pesadillas.
D. HIPERSOMNIA
HIPERSOMNIA PRIMARIA (HP)
- Sueño nocturno prolongado
- Tendencia a somnolencia y a dormir en situaciones de poca actividad
- Más común en varones adolescentes
- Tx: METILFENIDATO 10-30 mg por dia
HIPERSOMNIA POR TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
- Enfermedad bipolar y las depresiones atípicas
HIPERSOMNIA POR DROGAS O ALCOHOL
HIPERSOMNIA POR ENFERMEDAD MÉDICA
- Tumor cerebral, artritis, trastornos metabólicos
OTRAS CAUSAS DE HIPERSOMNIA
- Trastornos del ritmo circadiano
- Sueño nocturno insuficiente de forma persistente
E. NARCOLEPSIA
- Esta se caracteriza por ataques irresistibles de sueño transitoriamente restaurador, que ocurren diariamente y se
pueden asociar a cataplejía, alucinaciones hipnagógicas (cuando te estás durmiendo) o hipnopómpicas (cuando te
estás despertando) (ninguna de las dos son patológicas, ambas son fisiológicas) y parálisis del sueño.
- Constituye el segundo diagnóstico más común en centros de sueño ante la queja de hipersomnia.
- La prevalencia es de 0.02-0.16% en población adulta con igual proporción en ambos sexos.
- El diagnóstico se puede realizar con sólo las crisis de sueño y comprobación por el test de latencia del sueño
múltiple (MLST) de una latencia de sueño menor de 5 minutos y que haya sueño REM en al menos dos siestas.
- La etiología se desconoce aunque hay un fuerte componente familiar que sugiere herencia multifactorial.
o Más del 90% de los pacientes tienen el haplotipo hla-dr2.
- Los ataques de sueño se tratan con metilfenidato (10-30 mg día) o pemolina

F. TRASTORNO DEL SUENO RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN

- Incluye los síndromes de apnea central y obstructiva
- Hipersomnia diurna y a veces, insomnio
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (AOS)
- Episodios repetidos de obstrucción de vias respiratorias superiores durante el sueño que conducen a apneas e
hipopneas con numerosos despertares que fragmentan la arquitectura del sueño.
- Hay ronquidos fuertes con intervalos de silencio y de ahogo
- Hasta de 30 segundos
APNEA CENTRAL DEL SUEÑO:
- Consiste en apneas e hipopneas pero sin obstrucción de vías aéreas.
- El ronquido es moderados y la queja de insomnio es lo más común
SÍNDROME DE HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR CENTRAL:
- Se caracteriza por hipoventilación sin apneas o hipopneas. Ocurre en individuos muy obesos (generalmente
obesidad mórbida) .

G. TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO

- Trastornos del ciclo sueño-vigilia: alteración del sueño (desequilibrio entre el sistema endógeno circadiano sueño-
vigilia y las demandas del ambiente)
- Entre estos están:
o Síndrome de retraso de la fase de sueño o Cambio de turno de trabajo
o Síndrome de cambio rápido de zona de tiempo o o Mala higiene del sueñ
“jet-lag”
 SÍNDROME DE RETRASO DE LA FASE DE SUEÑO
- Se caracteriza por un comienzo del sueño y del despertar más tarde de lo deseado
- Usualmente son pacientes jóvenes y la consulta es por insomnio.
- El sueño, sin embargo, es normal en la medida que puedan dormir lo necesario.
SÍNDROME DE AVANCE DE LA TASA DE SUEÑO
- Es mucho más raro y constituye lo opuesto al de retraso.
SÍNDROME DE CAMBIO RÁPIDO DE ZONA DE TIEMPO O “JET-LAG
- Es el trastorno circadiano más común y se debe al paso rápido por varias zonas de tiempo.
- Presenta somnolencia en la vigilia e insomnio en el período de sueño.
- Dura: 2-3 días.
CAMBIO DE TURNO DE TRABAJO
- La situación en que el individuo trabaja a veces por la noche y otras en el día puede, en personas susceptibles,
alterar el ritmo circadiano y producir síntomas de insomnio o hipersomnia.
MALA HIGIENE DEL SUEÑO
- Siestas prolongadas y horarios sueño – vigilia irregulares, puede desorganizar el ritmo circadiano.

PARASOMNIAS
- Conductas indeseables durante el sueño y no involucran procesos responsables del sueño y la vigilia.
- Común en niños, raras en adultos
- Despertares parciales
o Sonambulismo, la somniloquia, los terrores nocturnos y despertares confusionales
o El tratamiento incluye la REVISIÓN DE HORARIOS DE SUEÑO

PESADILLAS OTRAS PARASOMNIAS

o Durante el sueño REM o Enuresis
o Común en niños preescolares y prepuberales o Trastorno de movimientos rítmicos o de
o Diferenciar de terrores nocturnos movimientos oculares raros
o Bruxismo
o Parasomnias del sueño mor

1. PESADILLAS
- En el sueño REM (II mitad noche)
- El niño despierta totalmente, recuerda lo que soñó y puede tener dificultad para volver a dormir.
- Pesadillas recurrentes en adolescentes y adultos = cuadros psicopatológicos (síndrome de estrés postraumático)

TRATAMIENTO
- En niños el apoyo y explicación del fenómeno puede ser suficiente.
- En casos más severos se han utilizado fármacos supresores del sueño REM como benzodiacepinas y antidepresivos
tricíclicos.
2. ENURESIS
- 90% de los casos de parasomnias
- Se considera que existe una predisposición genética asociada a factores de desarrollo y maduración.
- La mayoría de los episodios se producen en el primer tercio de la noche durante el sueño profundo

3. OTRAS PARASOMNIAS
- Crisis epilépticas
- Cefalea en salvas y hemicránea paroxística crónica
- Reflujo gastroesofágico y el asma

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL INSOMNIO

- Terapia cognitivo-conductual
- Tecnicas de relajación
- Higiene del sueño
o Evitar estimulantes del SNC varias hrs antes o Cena 2hrs antes de acostarse
de acostarse o Ambiente acogedor en el dormitorio
o No ingerir alcohol antes de acostarse o Colchon y almohadas confortables
(tarde e inicio de noche) o Cubra el reloj y evite mirar la hora
o Ejercicios regulares de preferencia al final
de la tarde o al inicio de la noche
- Restringir tiempo en cama
o Disminuir el tiempo en cama al número de hrs. que el px. considera que duerme (nunca menos de 5 hrs).
o Efciencia del sueño mayor que 85% aumentar 15 min /semana hasta menor de 85%
§ (tiempo total dormido/t en cama x 100)
o Disminuir ansiedad anticipatoria
o Precauciones en somnolencia diurna excesiva (en conductores especialmente)
- Terapia estímulo-control
o Instrucciones diseñadas a ajustar: hora de acostarse y medio ambiente con el sueño
o Establecer horario regular de sueño-vigilia
§ Acostarse a dormir solamente cuando este somnoliento
§ Levantarse si no se concilia el sueño y hacer actividades monotonas y relajantes
§ Levantarse a la misma hora (temprano), incluye fin de semana
§ Evitar tomar siesta durante el día

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Consideraciones:
o Escoger medicamento basado en:
§ Riesgo-beneficio § Vida media del med y síntomas del px.
- Evaluar posibilidad de dosis intermitentes
- Evaluaciones posteriores
o Frecuencia de controles posteriores o Incluir terapia no farmacológica
o Disminución paulatina del medicamento
CUIDADOS
- Apnea del sueño - Ancianos
o Evitar medicamentos sedantes o Dosis más baja
- Demencia - Embarazo y lactancia
o Hipnóticos aumentan confu´sión y agitación o Evitar BZD (contraindicada)
- Enf. Renal y hepática - Tendencia a la adicción de alcohol o sustancias
o Dosis más baja o evitar

FÁRMACOS
- ANTIDEPRESIVOS - BZD- Riesgo de dependencia
- Amitriptilina, Trazodona o Mirtazapina - Flurazepan
- ANTIHISTAMÍNICOS - Clonazepan
- Difenhidramina – te da sueño uno días y luego pierde - Loprazolan
eficacia - NO BZD
- Eficacia se pierde a los días - Zolpidem
- OTROS – Antipsicóticos atípicos – Agonistas de receptores de - Zopiclona
melatonina (Ramelteon)

CONCLUSIONES
- Los seres humanos ocupamos una tercera parte de nuestras vidas durmiendo por esto hay que dormir bien para vivir
mejor, ya que un buen sueño equivale a una vida más larga y saludable.
- El sueño excesivo, insuficiente o desbalanceado disminuye la calidad de vida y afecta el funcionamiento biopsicosocial
de la persona.
 CLASE 18 — ASPECTOS GENERALES DE LA PAIDOPSIQUIATRÍA

La mayoría de las entidades psicopatológicas se originan, ya sea exclusivamente o con frecuencia, en los años del
desarrollo.
- Más del 80% de las patologías de la CIE-10 se dan en las etapas de la minoría de edad
- 33% de patologías que son exclusivas de la niñez y la adolescencia.

DIFERENCIAS ENTRE NIÑOS Y ADULTOS

ENTREVISTA CON MENORES ENTREVISTA CON ADULTOS
✗ Mayoría es decisión de los adultos. ✗Mayoría es decisión propia.
✗ Motivaciones diferentes ✗ Automotivada
✗ No Comprendida ✗ Aceptada
✗ No deseada ✗ No requieren la compañía de terceros
✗ Postergada ✗ Decisión sobre los tratamientos.
✗ Obligada
✗ Requieren la compañía de un adulto

CARÁCTERÍSTICAS CONOCER
-Compleja, requiere tiempo y paciencia. Es un proceso en
✗ La etapa del desarrollo físico del
etapas y requiere muchas fuentes de info y entrenamiento.
paciente
OBTENCIÓN DE DATOS DEPENDE DE:
HISTORIA ✗ La psicología evolutiva
-Edad del niño
CLÍNICA ✗ Las entidades nosológicas
-Modo de ser del niño
-Formación del enntrevistador pediátricas
-Personalidad del entrevistador ✗ Las entidades nosológicas
-Marco en que tiene la exploración psiquiátricas.
MANEJO DE LA ANSIEDAD: paciente, padres, médico ✗ Manejar conceptos de
✗ Temor a lo desconocido. puericultura
ENTREVISTA ✗ Análisis de la situación. ✗ Manejar conceptos de
CLÍNICA aprendizaje escolar
✗ Posibles preguntas.
✗ El manejo de orden legal.
TRANQUILIZAR: prejuicios, estímulos positivos e información

MOTIVOS DE CONSULTA Y PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES POR GRUPOS DE EDAD

INFANCIA Y PREESCOLARES ESCOLAR ADOLESCENTES
• Irritabilidad • Problemas escolares • Agresividad
• Trastornos del sueño, la • Alteración en comportamiento, • Trastornos en conducta, ánimo,
alimentación, el lenguaje desobediencia o en patrón de juegos sueño, alimentación o en la relación
• Retraso del desarrollo • Mutismo, aislamiento, miedos con terceros
• Cambios de conducta • Alteración en la atención • Ansiedad, Problemas con
• Desinterés en el juego • Somatización autoestima o esfera sexual
• T. Control de esfínteres. • Alucinaciones , Intento de suicidio

TRASTORNOS DEL • Retraso mental • Trastornos del espectro autista (autismo

DESARROLLO • Trastornos del aprendizaje, de las y el Síndrome de Asperger)
habilidades motoras y de la comunicación.
TRASTORNOS DE TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO T. DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
ADAPTACIÓN
TRASTORNOS DEL ESTADO • Depresión, bipolaridad • Trastorno de emociones específicas de la
DE ÁNIMO infancia y la adolescencia
 TRASTORNOS PSICÓTICOS • Esquizofrenia en la infancia y la • Otros trastornos psicóticos
adolescencia
TRASTORNOS DE ANSIEDAD • Trastorno de ansiedad • Trastornos obsesivos compulsivos
• Trastorno de ansiedad por separación y • Fobias
trastorno de ansiedad generalizada • Trastorno de angustia
• Mutismo selectivo
TRASTORNOS DE • Trastornos por déficit de atención con • Trastornos deconducta de inicio en la
CONDUCTA hiperctividad. infancia y de inicio en la adolesencia.
• Trastorno disocial y transtorno
negativista desafiante
TRASTORNOS QUE AFECTAN • Síndrome de Gilles de la Tourette Encopresis , Enuresis
A LA FUNCIÓN SOMÁTICA • Transtornos de tics inespecíficos • Transtornos somatomorfos
• Transtornos del control de esfínteres: • Transtornos del sueño
TRASTORNOS DE • Anorexia nerviosa / bulimia nerviosa • Obesidad en la adolesencia
ALIMENTACIÓN • Obesidad en la infancia • Anorexia de la primera infancia
TRASTORNOS DE LA • Transtorno límite de la personalidad • Transtornos disociales
PERSONALIDAD EN Suelen dx despues de los 18
FORMACIÓN
TRASTORNOS DEL CONTRO TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL
DE IMPULSOS TÓXICAS (ej alcohol)
Otros motivos: • Maltrato • Disfunción familiar • Intento de suicidio • Problemas de crianza. • Abuso sexual

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

A. RETRASO MENTAL
- Estado de desarrollo mental incompleto o detenido
- Deterioro de las capacidades que se manifiestan durante la fase de desarrollo, capacidades que contribuyen al nivel
global de inteligencia
o Las funciones cognoscitivas
o Lenguaje
o Habilidades motrices o sociales.
- El retraso puede tener lugar con o sin otra alteración mental o física.
- Los grados de retraso mental se estiman, de manera convencional, a través de exámenes de inteligencia
estandarizados.

1. RETRASO MENTAL LEVE

- Coeficiente intelectual de 50 a 69 (en adultos, edad mental desde 9 hasta menos de 12 años). Algunas dificultades
en el aprendizaje en la escuela.
- Adultos serán capaces de trabajar y de mantener buenas relaciones sociales y de contribuir a la sociedad.

2. RETRASO MENTAL MODERADO

- Coeficiente intelectual de 35 a 49 (en adultos, edad mental desde 6 hasta menos de 9 años).
- Algún marcado retraso del desarrollo en la niñez, pero la mayoría puede aprender a desarrollar algún grado de
independencia en el cuidado personal y adquirir una comunicación y habilidades académicas adecuadas
- Adultos necesitarán de grados variables de apoyo para vivir y trabajar en la comunidad.

3. RETRASO MENTAL GRAVE

- Coeficiente intelectual aproximadamente de 20 a 34 (en adultos, edad mental desde 3 hasta menos de 6 años)
- Necesidad de un apoyo constante.

4. RETRASO MENTAL PROFUNDO

- Coeficiente intelectual inferior a 20 (en adultos, edad mental inferior a 3 años).
- Severa limitación del cuidado personal, la continencia, la comunicación y la movilidad.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

- Las formas normales de la adquisición del lenguaje se deterioran desde etapas tempranas del desarrollo.
- No atribuibles a anormalidades neurológicas o de los mecanismos del habla, daños sensoriales, retraso mental o
factores ambientales.
- Seguidos a menudo por problemas asociados
o Dificultades en la lectura y en la ortografía
o Anormalidades en las relaciones interpersonales
o Trastornos emocionales y de la conducta.

1. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA PRONUNCIACIÓN

- La utilización de los SONIDOS DEL HABLA está por debajo del nivel adecuado para su edad mental
- Con nivel normal de habilidades en el lenguaje.
o Dislalia (Rosa: Dosa) — cambian una letra por otra,
o Lambdacismo (lalación) Puerta: puelta
o Trastorno del desarrollo fonológico: chocholate

2. TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO

- La capacidad para expresar el LENGUAJE HABLADO se encuentra notoriamente por debajo del nivel adecuado para
su edad mental
- Con comprensión del lenguaje normal.
- Puede o no haber anormalidades de la pronunciación.
- Disfasia o afasia del desarrollo de tipo expresivo.

3. TRASTORNO DE LA RECEPCIÓN DEL LENGUAJE

- La COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE se halla por debajo del nivel adecuado para su edad mental.
- Prácticamente en todos los casos la expresión del lenguaje se encuentra también notablemente deteriorada, y son
frecuentes las anormalidades en la producción del sonido de las palabras.

4. AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA (LANDAU KLEFFNER)

- Progreso previo normal en el desarrollo del lenguaje, pierde las habilidades tanto receptivas como expresivas del
lenguaje, aunque conserva la inteligencia general.
- El comienzo se acompaña de ANORMALIDADES PAROXÍSTICAS en el electroencefalograma, y en la mayoría de los
casos también hay convulsiones epilépticas.
- Comienza entre los 3 y los 7 años de edad, y las habilidades se pierden en un lapso de días o de semanas.
- En la etiología se sugiere la posibilidad de un proceso inflamatorio del encéfalo.
- Alrededor de los dos tercios de los niños que lo sufren quedan con un déficit receptivo del lenguaje más o menos
grave, diferentes grados de severidad.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE, DE LAS HABILIDADES MOTORAS Y DE LA COMUNICACIÓN

1. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES ESCOLARES

- Son trastornos en los cuales se hallan deterioradas las pautas normales de LA ADQUISICIÓN DE HABILIDADES,
desde etapas tempranas del desarrollo.
o Esto no es una simple consecuencia de la falta de oportunidades para aprender.
o Tampoco es producto de un retraso mental exclusivamente, ni es causado por ningún tipo de trauma o de
enfermedad cerebral adquiridos.

a. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA LECTURA

- Deterioro específico y significativo del desarrollo de las HABILIDADES DE LA LECTURA, que no puede ser atribuido
exclusivamente a la edad mental, problemas de agudeza visual o una enseñanza inadecuada.
- Pueden alterarse la habilidad para:
 o Comprender la lectura
o Reconocer palabras escritas (mediante la lectura)
o La lectura oral y el desempeño de tareas que requieren lectura.
o Se asocian con frecuencia dificultades en la ortografía, las cuales subsisten a menudo hasta la adolescencia,
incluso después de haberse realizado algún progreso en la lectura.
o Son precedidos generalmente por una historia de trastornos del desarrollo del habla o del lenguaje.
o Son frecuentes las perturbaciones emocionales y de la conducta concomitantes, durante la edad escolar.

b. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DELETREO (ORTOGRAFÍA)

- Deterioro específico y significativo del desarrollo de las habilidades para DELETREAR, en ausencia de una historia de
trastorno específico de la lectura.
- El trastorno no es exclusivamente atribuible a una baja edad mental, problemas de agudeza visual o una enseñanza
inadecuada. Se halla afectada la habilidad para deletrear y para escribir correctamente cada palabra

c. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LAS HABILIDADES ARITMÉTICAS

- Implica un deterioro específico de las habilidades aritméticas, que no es exclusivamente explicable en base a retraso
mental generalizado o a una enseñanza inadecuada.
- Afecta al dominio de las habilidades elementales para la adición, sustracción, multiplicación y división antes que al
de las habilidades matemáticas más abstractas, concernientes al álgebra, la trigonometría, la geometría o el cálculo

d. TRASTORNO MIXTO DE LAS HABILIDADES ESCOLARES

- Esta es una categoría residual mal definida de trastornos en los cuales hay deterioro significativo tanto ARITMÉTICO
como de la LECTURA o de la ORTOGRAFÍA
- El deterioro no es exclusivamente explicable en términos de retraso mental generalizado, ni por una enseñanza
inadecuada.

2. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO DE A FUNCIÓN MOTRIZ

- Carácterística principal: serio deterioro del desarrollo de la coordinación motriz
- No se explica por un retraso intelectual generalizado, ni por alteración neurológico congénita ni adquirida.
- Inmadurez marcada del desarrollo neurológico, con síntomas tales como MOVIMIENTOS COREIFORMES de las
extremidades sin apoyo, MOVIMIENTOS EN ESPEJO y otras alteraciones motrices asociadas, como también signos
de deterioro de las coordinaciones motrices fina y gruesa.
o Dispraxia del desarrollo
o Síndrome del niño torpe
o Trastorno del desarrollo de la coordinación

TRASTORNOS ESPECÍFICOS MIXTOS DEL DESARROLLO

- Mezcla de trastornos específicos del desarrollo del HABLA y del LENGUAJE, las HABILIDADES ESCOLARES y la
función MOTRIZ, pero sin que ninguno de ellos predomine en grado suficiente como para constituir el diagnóstico
principal.
- Esta categoría mixta debe ser usada sólo cuando hay una gran superposición de todos estos trastornos específicos
del desarrollo.
- Habitualmente, pero no siempre, se asocian con algún grado de deterioro intelectual general de las funciones

TRASTORNOS POR TICS

Síndromes en los cuales la manifestación predominante es alguna forma de tic.

- Tic: acto motor involuntario, rápido, recurrente y no rítmico (que involucra habitualmente a grupos musculares
circunscritos) o una emisión vocal de comienzo brusco, sin ningún propósito aparente.
- Tienden a ser experimentados como IRRESISTIBLES, habitualmente pueden ser suprimidos durante períodos
variables, se exacerban con el estrés y desaparecen durante el sueño.
- TICS MOTORES SIMPLES COMUNES incluyen: parpadeo, sacudir el cuello, encogerse de hombros y muecas faciales.
 o TICS VOCALES SIMPLES COMUNES incluyen carraspear, toser, resoplar y sisear.
- TIC COMPLEJOS COMUNES incluyen: golpearse, saltar y cojear.
o TICS VOCALES COMPLEJOS COMUNES incluyen: la repetición de determinadas palabras y a veces la utilización
de términos (a menudo obscenos) socialmente inaceptables (coprolalia), o la repetición de sonidos o palabras
propios (palilalia).

1) TRASTORNO POR TIC TRANSITORIO

- Trastorno por tic, pero sin durar más de 12 meses.
- Estos tics toman habitualmente la forma de PARPADEOS, MUECAS FACIALES O CABECEOS.

2) TRASTORNO POR TIC MOTOR O VOCAL CRÓNICO

- Trastorno por tic, en el que hay tics motores o vocales (pero no ambos), que pueden ser simples o múltiples
(habitualmente son múltiples) y duran más de un año.

3) TRASTORNO POR TICS MOTORES Y VOCALES MÚLTIPLES COMBINADOS [DE LA TOURETTE]

- Hay —o hubo— tics motores múltiples y uno o más tics vocales, aunque no es necesario que éstos hayan tenido
lugar simultáneamente.
- Agrava habitualmente durante la adolescencia, y tiende a persistir en la edad adulta.
- Los tics vocales son a menudo múltiples, con VOCALIZACIONES ITERATIVAS EXPLOSIVAS, CARRASPEOS Y
GRUÑIDOS, y puede aparecer el uso de palabras o frases obscenas.
- A veces se da una ecopraxia gestual asociada, la cual puede ser de naturaleza obscena (COPROPRAXIA).

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

1) AUTISMO EN LA NIÑEZ
- La presencia de un desarrollo anormal o deteriorado que se manifiesta antes de los 3 años de edad
- Funcionamiento anormal en las tres áreas de la psicopatología
o Interacción social recíproca
o Comunicación,
o Comportamiento restringido, estereotipado y repetitivo.
Además de esas características diagnósticas específicas, es frecuente una variedad de otros problemas no específicos
como fobias, trastornos del sueño y de la ingestión de alimentos, rabietas y agresiones o autoagresiones.

2) SÍNDROME DE ASPERGER
- Ausencia de retrasos clínicamente significativo del lenguaje o del desarrollo cognitivo.
o El autista suele no desarrollar lenguaje y el asperger se comunica bien y no hay retraso cognitivo
- Capacidades de autonomía, comportamiento adaptativo y curiosidad por el entorno deben ser normales.
- Aspectos motoras retrasados y torpeza en los movimientos.
- Alteraciones cualitativas en la interacción social.
- Interés inusual intenso y circunscritos a patrones de comportamiento , intereses y actividades, restringidos,
repetitivos y estereotipados. Les interesa algo especifico, una atención muy específica

3) SÍNDROME DE RETT
- En NIÑAS
- Desarrollo inicial aparentemente normal durante el primer año.
- Seguido por una pérdida parcial o total del habla y de las habilidades para la locomoción y para la utilización de las
manos
- Desaceleración del crecimiento cefálico, que comienza habitualmente entre los 7 y los 24 meses de edad.
- Pérdida de los movimientos voluntarios de las manos, el retorcimiento estereotipado de las mismas y la
hiperventilación.
- Se detiene el desarrollo social y el del juego, pero el interés social tiende a mantenerse.
- Alrededor de los 4 años de edad comienzan a desarrollarse la ataxia y la apraxia del tronco, lo cual con frecuencia es
seguido por la aparición de movimientos coreoatetósicos.
- Casi invariablemente se produce un retraso mental grave.

TRASTORNOS DE CONDUCTA

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD TRASTORNO DISOCIAL

TRASTORNOS DE CONDUCTA DE INICIO EN LA INFANCIA TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
TRASTORNO DE CONDUCTA DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA

- Trastornos caracterizados por un patrón repetitivo y persistente de conducta asocial, agresiva o desafiante.
- Es necesario que alcance niveles importantes de violación de la conducta socialmente esperada para la edad del
paciente, razón por la cual debe ser más grave que la travesura infantil corriente o la rebeldía de la adolescencia,
- Suponer un patrón perdurable de comportamiento (de seis meses o más).
- Los rasgos de trastorno conductual pueden ser también sintomáticos de otras afecciones psiquiátricas, en cuyo caso
debe ser preferido el diagnóstico subyacente.
- Entre los ejemplos sobre los cuales se fundamenta el diagnóstico se cuentan:
o Niveles excesivos de pelea y de fanfarronería
o Crueldad hacia las demás personas y hacia los animales
o Destrucción grave de la propiedad
o Conducta incendiaria
o Robo
o Mentira repetitiva
o Falta a la escuela y fuga del hogar
o Rabietas
o Desobediencia extraordinariamente frecuentes y graves.
- Cualquiera de estas conductas, si es marcada, es suficiente para el diagnóstico, pero no lo son las acciones asociales
aisladas.

1. TRASTORNO DE LA CONDUCTA LIMITADO AL CONTEXTO FAMILIAR

- Implica un comportamiento asocial o agresivo, que se haga total, o casi totalmente, limitado al hogar y a las
interacciones con miembros de la familia nuclear o del ambiente doméstico inmediato.

2. TRASTORNO DE LA CONDUCTA INSOCIABLE

- Se caracteriza por una combinación de comportamientos asociales o agresivos, con un deterioro generalizado y
significativo de las relaciones del paciente con los demás niños.

3. TRASTORNO DE LA CONDUCTA SOCIABLE

- Implica un comportamiento asocial o agresivo persistente que se presenta en personas que generalmente se hallan
bien integradas al grupo de sus pares.
- Ausencia escolar
- Delincuencia en grupo
- Delitos en el contexto de la pertenencia a una pandilla
- Robo en compañía de otros
- Trastorno de la conducta, del tipo GRUPAL

4. TRASTORNO OPOSITOR DESAFIANTE

- Trastorno de la conducta que ocurre habitualmente en niños pequeños, que se caracteriza principalmente por un
comportamiento notablemente desafiante, desobediente y perjudicial,
- No incluye acciones delictivas ni las formas extremas de comportamiento agresivo o asocial.
- No es suficiente para el diagnóstico un comportamiento incluso profundamente travieso o pícaro.
- Esta categoría debe ser utilizada con precaución, especialmente para niños mayores, dado que el trastorno de la
conducta clínicamente significativo se acompaña habitualmente de comportamientos asociales o agresivos, que van
más allá de una actitud meramente desafiante, desobediente o perjudicial.
5. TRASTRONO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el

desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. INATENCIÓN: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no
concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas
escolares, en el trabajo o durante otras actividades
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes
laborales
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas

2. HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses
en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y
académicas/laborales:
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor”
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen
la calidad de los mismos.

TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN DE LA NIÑEZ

- Debe diagnosticarse cuando el temor a la separación constituye el foco de la ansiedad y cuando ésta haya surgido
durante los primeros años de la niñez
- Se diferencia de la ansiedad normal de separación cuando alcanza un grado (gravedad) estadísticamente poco usual
(incluida una persistencia anormal, más allá de la edad usual)
- Como también cuando se asocia con un funcionamiento social significativamente deteriorado.

OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN

HABITUALMENTE EN LA NIÑEZ Y EN LA ADOLESCENCIA
- Grupo heterogéneo de trastornos que comparten la característica de comenzar en la niñez, pero que aparte de eso,
difieren en muchos aspectos.
- Algunas de las afecciones representan síndromes bien definidos, pero otras no son más que síntomas complejos que
requieren su inclusión por su frecuencia, porque se asocian con problemas psicosociales y porque no pueden ser
incorporados a otros síndromes.

A. ENURESIS NO ORGÁNICA
- Emisión involuntaria de orina durante el día y durante la noche, considerado anormal para la edad mental
- La enuresis puede haber estado presente desde el nacimiento o puede haber surgido en un período siguiente a la
adquisición del control vesical
- La enuresis puede estar o no asociada con un trastorno emocional o del comportamiento más amplio.

B. ENCOPRESIS NO ORGÁNICA
- Emisión repetida, voluntaria o involuntaria, de materia fecal, habitualmente de consistencia normal o casi
normal, en lugares no adecuados para estos fines en el ambiente sociocultural de la persona.
- puede representar:
o Una prolongación anormal de la incontinencia infantil normal
o Implicar una pérdida de la continencia después de la adquisición del control intestinal
o Ser una deposición deliberada de las heces en lugares inadecuados, a pesar de tener la persona un control
fisiológico intestinal normal.
- La afección puede ocurrir como:
o Un trastorno monosintomático
o O puede formar parte de un trastorno más amplio, especialmente un trastorno emocional o un trastorno de
la conducta

TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS

1. ANOREXIA NERVIOSA
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal
significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.
o Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y
adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso,
incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la
constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal
bajo actual.

TIPO RESTRICTIVO
- Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir,
vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe Trastornos
alimentarios y de la ingestión de alimentos en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno
y/o el ejercicio excesivo.
TIPO CON ATRACONES/PURGAS
- Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito
autoprovocado o utilización incorrectade laxantes, diuréticos o enemas).

2. BULIMIA NERVIOSA
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
a. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una
cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período similar en circunstancias parecidas.
b. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
 B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito
autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez
a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

TRATAMIENTOS EN PAIDOPSIQUIATRÍA
PSICOTERAPIA FARMACOTERAPIA

CONSIDERACIONES GENERALES – PSICOTERAPIA TRATAMIENTOS EN PAIDOPSIQUIATRÍA

- Los niños son más flexibles y tienen defensas y otros mecanismos PSICOTERAPIA
mentales más simples, por ello invierten menos tiempo. - Individual
- Los niños no buscan ayuda por lo que la motivación es importante. - Grupal
- Es más difícil la alianza terapéutica - Familiar
- Limitada capacidad para la autoobservación - Directa
- Exteriorizan conflictos internos buscando adaptación fácil y causas - Indirecta
externas. - Verbal
- Entran fácilmente en procesos de transferencia. - Corporal
- Reconocer la importancia de la terapia de juego - Recursos auxiliares

FARMACOCINÉTICA EN LA INFANCIA
ê Mejor capacidad hepática
ê Más filtración glomerular
ê Menos tejido graso
ê Rápida Eliminación
ê Vida media de muchos fármacos es más corta

PSICOFÁRMACOS
- ANTIPSICÓTICOS
o Psicosis, sedación, tranquilizante, tics, Tourette, autismo, conducta, otros
- ANTIDEPRESIVOS
o Depresión, estados mixtos, TOC, otros
- ANSIOLÍTICOS
o Ansiedad, estrés, t. sueño, estados alterados del ánimo y la conducta, preoperatoria.
- ANTICONVULSIVANTES
o Convulsiones, conducta, estabilizador
- ESTIMULANTES
o TDAH, T. sueño
- Otros
o Antihistamínicos, Litio, Adrenérgicos (agonistas y bloqueadores)
 CLASE 19 — SALUD MENTAL EN SITUACIONES DE DESASTRES

INTRODUCCIÓN
- Los desastres naturales tienen la posibilidad de presentarse en cualquier país del mundo.
- Los países pobres sufren más el impacto de los mismos:
o No tienen Recursos económicos y tecnológicos para su prevención y reconstrucción
o Hay Construcción de viviendas en zonas de alto riesgo
o Estructuras más frágiles
o Altos índices de desnutrición
o Malas condiciones sanitarias y ambientales
- En situaciones de desastre se produce un incremento de los signos de sufrimiento psicológico (miedo); puede
aumentar la morbilidad psiquiátrica y otros problemas sociales.
- La mitad de la población expuesta (según la magnitud) sufre alguna manifestación psicológica.
- Los sobrevivientes requieren de atención durante periodos prolongados para enfretar la tarea de reconstruir sus
vidas.

El interés de la psiquiatría actual:

ü Se orienta a comprender las reacciones humanas y molestias somáticas y psiquiátricas de variado orden que,
como consecuencia, se generan con los desastres
ü Desarrollar programas de intervención con el objetivo de ayudar a las víctimas a través de la participación
directa.
ü La investigación.
ü La respuesta en el campo de la salud mental es compleja
ü Atender las consecuencias emocionales directas del evento (miedo, ansiedad, tristeza)
ü Efectos indirectos en la dinámica interpersonal y social.
ü Entorno de las víctimas

PROBLEMAS PSICOSOCIALES EN SITUACIONES DE DESASTRES

Los desastres desde el punto de vista de la salud mental implican una perturbación psicosocial que sobrepasa la
capacidad de manejo o afrontamiento para la población afectada
- Consecuencias económicas
- Devastación, destrucción ambiental y de la infraestructura
- Carencia de servicios básicos (agua y alimentos)
- Empobrecimiento, deterioro de la vida de las personas y desintegración familiar y de la comunidad
- Los mecanismos de defensa (se rompen), maduración y crecimiento personal no funcionan completamente cuando
el individuo enfreta situaciones que superan sus capacidades de adaptación, hablamos entonces de eventos
traumáticos que rompen el equilibrio
- Eventos catastróficos, amenzas extremas que rompen las defensas de manera brusca
- Agresiones repetitivas que se acumulan y paulatinamente debilitan las defensas
- Lleva a reacciones con expresiones corporales y psicológicas que conducen a alteraciones emocionales de gravedad
variable, o a enfermedades mentales.

IMPACTO SOCIAL depende de:

NATURALEZA DEL • Inesperados • Estrés prolongado PERSONALIDAD DE LAS
EVENTO (terremotos) (secuestro) VÍCTIMAS
• Ocasionados por el • Los de afectación ENTORNO Y
hombre (terrorismo) colectiva CIRCUNSTANCIAS

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD ANTE EVENTOS TRAUMÁTICOS

- Personalidad y capacidad de afrotamiento ante - Debilidades

eventos traumáticos e inesperados. - Fortalezas
- Condiciones pre-existentes - Mujeres
- Niños y adolescentes - Enfermedad mental o física previa
- Ancianos
EL ENTORNO Y LAS CIRCUNSTANCIAS
- Grupos de mayor riesgo que se encuentran en límites precarios
- Pobre acceso a servicios sociales, de salud.
- Carencia de planes y recursos para prevenir y enfrentar desastres
- Carencia de redes de atención
- Minorías religiosas o raciales
- Los grupos que han sufrido situaciones adversas repetitivas.
- Cuando la ayuda externa es desorganizada, precaria, tardía o se agota se constitutye en un agravante que genera
conflictos sociales

SECUENCIA DE RESPUESTAS ANTE EL DESASTRE

Escasa preparación es posible. Algunos sectores están mejor informados y tienen
PRE-IMPACTO conciencia del peligro. El pánico es el mayor factor de riesgo.
Sin aviso previo
(terremoto) Miedo y tensión emocional colectiva frente a la amenaza.
Pueden surgir actitudes de: negación, desafiantes, desorganización, pasivos, agitados.
Horas y días antes del
La población es alertada: se prepara la evacuación.
impacto (huracanes,
Sin embargo, algunos niegan tal posibilidad.
inundaciones)
Los sobrevivientes experimentan angustia, miedo, preocupación, desorientación,
IMPACTO
desorganización, lenntitud del pensamiento, confusión, dificultad en tomar decisiones,
La situación pasa de ser
confusión con el tiempo, adormecimiento psíquico. Notan cambios en sus ritmos de
una amenaza a una
sueño, apetito y energía con sentimientos de desinterés, pobre respuesta afectiva y
realidad
sensación de distanciamiento de los demás.
Sobrevivientes y personal de rescate experimentan tristeza, pena, depresión, cólera,
POST-IMPACTO frustación, rabia. Muchos signos de duelo se mantienen en proceso.
Trastornos del sueño, irritabilidad, conflictos interpersonales. Quejas somáticas.
Meses después Pueden aparecer o agravarse enfermedades preexistentes por disminución de defensas
y medidas insuficentes de control.
Las circunstancias ambientales y sociales favorables facilitan que el individuo recupere
IMPACTO DE LARGO
la capacidad de asumir su cotidianidad y superar las pérdidas. Reacciones
PLAZO
psicosomáticas pueden persisitir y cronificarse. Sentimiento de culpa por haber
Fase de recuperación
soobrevivido o no haber impedido la perdida. La mayor parte de la población retorna a
(meses – años después)
su nivel de funcionamiento previo. Algunos otros presentan síntomas de PTSD.

INTERVENCIÓN
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PROGRAMA DE CONSULTORÍA
1) Restaurar la capacidad del sujeto, -Proceso de interacción entre un especialista en salud mental y un
2) Ayudar a las víctimas a reordenar miembro de otra profesión o especialidad con el objetivo común de
y organizar su nueva realidad, ayudar a las víctimas.
3) Asistir a los sobrevivientes a lidiar -El propósito es aumentar la capacidad de ambos para intervenir lo más
con el programa de emergencia efectivamente posible en las tareas de recuperación.
que el estado instituye -Ellemento esencial en programas organizados después de ocurrido un
burocrático desastre.

ROL DE CONSULTOR
- Su lugar de operaciones, ya sea una carpa, un cuartel o un colegio, representa un contexto que no le es familiar,
donde no sólo debe atender las reacciones de estrés agudo de las víctimas, sino preocuparse por los problemas
diarios de sobrevivencia como son: techo, comida, ropa, búsqueda de desaparecidos, entre muchos otros.
- Debe tener conocimientos de teorías psicosociales, organización comunitaria, trabajo de enlace, educación pública
y administración de recursos, así como destreza en administrar consejo psicológico.
o Ayudar a las víctimas a recuperar su equilibrio funcional de conducta habitual (predesastre).
o Ayudar a las víctimas y al trabajador de rescate a desarrollar las destrezas necesarias para negociar con las
entidades públicas o privadas de asistencia.
o Apoyar los esfuerzos por reorganizar la comunidad afectada.
o Guiar las actividades de intervención ayudando a las víctimas a que ellas mismas organicen los esfuerzos de
reconstrucción y lograr su participación activa en la elaboración y ejecución de planes.
o Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicológicos y físicos para aliviar el estrés y promover la
resolución de crisis.
- El consultor debe tomar muy en cuenta las costumbres tradicionales y prácticas culturales y religiosas de la
comunidad. Toda su conducta debe reflejar un respeto genuino por "Cómo se hacen las cosas aquí".
- Toda oportunidad de relacionarse con niveles administrativos gubernamentales que le den respaldo oficial u
oportunidades de trabajar en colaboración deben ser aprovechadas.
- La confidencialidad en el uso de informes reservados obtenidos en todos los niveles debe respetarse.

INTERVENCIÓN EN CRISIS — CONCEPTOS BÁSICOS Y PRINCIPIOS DE APLICACIÓN

A. Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrés en las que se encuentra.
B. Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo social destruido.

MANIFESTACIONES
CATEGORÍA POR SÍNDROMES
ESTRÉS AGUDO/CUADROS Nerviosismo, temblor, angustia, miedo, aflicción, revivir el
PREDOMINANTEMENTE ANSIOSOS —> momento traumático, intranquilidad, temor a réplica
CUADROS DEPRESIVOS. Tristeza, llanto TRASTORNOS DEL SUEÑO, insomnio, falta de apetito;
frecuente, baja autoestima, pérdida del sentido pueden existir ideas suicidas
de la vida
PSICOSIS. Alucinaciones, ideas delirantes, -Consumo indebido de sustancias psicoactivas
conductas extrañas o evidentemente anormales -Inicio o aumento en el consumo de alcohol u otras drogas,
que evidencian desconexión con la realidad; como consecuencia del evento.
puede existir agitación y violencia -Epilepsia y cuadros orgánicos con manifestaciones
confusionales o sin ella

¿QUÉ DEBEMOS HACER?

CREAR UN CLIMA DE CONFIANZA Y SEGURIDAD

- Estar disponible cuando lo necesiten.
- Adoptar una actitud amable y cortés, evitando los extremos de frialdad o formalismo versus paternalismo.

ESTABLECER UNA BUENA COMUNICACIÓN

- Aprender a escuchar sin interrumpir y demostrando interés; utilizar algunos gestos de asentimiento o formular
algunas preguntas sobre lo que está expresando (parafrasear)
- Respetar el silencio o las explosiones emocionales; esperar en silencio a que pueda controlarse.
- Identificar y adaptar el trato y el lenguaje a las características culturales y la edad: “don Alvaro” o “señora Ramírez”
y “usted”, “vos” o “tú”, según lo que se use.
- Adaptar el ritmo de la conversación a las características de las personas ancianas que se cansan más rápido y
pueden tener dificultades sensoriales.

FOMENTAR EL RESPETO Y LA TOLERANCIA

- Entender, aceptar y respetar a la persona con sus características.
- Tratar de razonar con lógica y utilizar el sentido común sin imponer criterios.
- No ponerse de ejemplo, ni comparar situaciones.
- No predisponerse con las personas, aprender a manejar las situaciones y mantener el dominio sobre las propias
emociones. Nos podriamos sentir tristes pero hay que controlarlo.
- Nunca perder el control ni responder con agresividad.

BRINDAR APOYO EMOCIONAL

- Buscar la reunificación de las familias.
- Gestionar el apoyo, la solidaridad y la ayuda de la familia y de las organizaciones comunitarias existentes.
- Asegurar el acompañamiento y el cuidado personal en el periodo inmediato posterior al evento traumático,
especialmente para quienes han quedado solos y han tenido más pérdidas; asegurar su continuidad.
- Facilitar que las personas, cuando lo deseen, hablen del desastre, de sus reacciones emocionales y de su condición
actual. El hablar no sólo alivia sino que, también, puede ayudar a una mejor comprensión de las experiencias
dolorosas y al descubrimiento de estrategias de solución.
- Asegurar la provisión de información clara, coherente, oportuna y veraz.

ENTENDER Y ALIVIAR LOS SÍNTOMAS

- No restar importancia a los síntomas actuales, sino ayudar a la persona a entenderlos y afrontarlos.
- Permitir (pero no forzar) la expresión de sentimientos.
- Explorar lo que las personas piensan acerca de la expresión abierta de sentimientos, para contrarrestar la creencia
de que ello implica debilidad.
- Señalar la relación que los síntomas y su reacción tienen con la situación vivida y con las circunstancias actuales.
- Asegurar que se irán aliviando con el tiempo, aunque puedan aparecer recrudecimientos temporales. Promover el
reconocimiento de las evidencias de progreso por parte del paciente.
- Facilitar y promover el reconocimiento de expresiones encubiertas de sentimientos a manera de modificaciones de
conducta (agresividad, consumo de alcohol o drogas, por ejemplo) o de síntomas físicos y ayudar a la persona a
entender las relaciones y a adoptar mejores medios de expresión.
- Hacer seguimiento para evaluar la naturaleza normal o patológica de su evolución.

REFORZAR LA AUTOESTIMA
- Analizar, junto con la víctima, las ideas negativas e invitarla a hacer también un inventario de elementos positivos,
intentando un balance más equilibrado. Recordar y enfatizar que, a pesar del desastre, son personas que tienen
fortalezas que han sido probadas en el pasado.
- Sugerir y orientar hacia posibilidades de solución, alentando a las personas a asumir un compromiso activo en la
toma de decisiones y en su implementación. Es muy importante combatir la sensación de haber perdido el control
sobre su propia vida, de manera que pasen de víctimas pasivas y dependientes a sobrevivientes capaces de
enfrentarse a su destino.
- Promover que se mantenga o retome el estilo habitual de vida de la persona.
- Promover el reinicio de las actividades sociales, tales como prácticas religiosas, deportivas, recreativas, etc. Esto
puede generar culpa; en tal caso, insistir en que es indispensable que su vida se normalice lo más pronto posible y,
además, que distraerse es importante para contrarrestar los síntomas.
- Enfatizar y reforzar el hecho de que cuenta con apoyo familiar y social para la recuperación.
- Orientar sobre el acceso a los recursos de apoyo y ayuda, proveyendo información clara.

ELABORAR LOS DUELOS

- Emplear todos los recursos enunciados a propósito del apoyo emocional, aliviar síntomas y fortalecer autoestima.
- Intentar averiguar las reacciones previas ante situaciones de duelo, lo cual dará una idea de cuál es la manera como
la persona se ha “defendido” antes.
- Con cuidado, en la medida en que la situación emocional del paciente lo permita, ayudar a superar la negación,
confrontando a la persona con la realidad y ayudándola a analizar las perspectivas de una vida que debe continuar, a
pesar de la pérdida.
- En caso de muerte de familiares, reforzar los recuerdos positivos del fallecido.
 CLASE 20 – PSICOFARMACOLOGÍA

La psicofarmacología es una rama de la farmacología, que estudia la acción de los fármacos sobre las funciones
cerebrales, y por ende sobre las cogniciones, percepciones, pensamientos y conductas motoras.

TRATAMIENTO BIOLÓGICO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

- Psicofármacos - Psicoterapia de orientación dinámica
- Terapia electroconvulsiva - Psicoterapia de orientación cognitivo conductual
- Estimulación magnética transcraneal - Otros tratamiento de fundamento psicológico
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
- Terapia de familia - Terapia de pareja
- Terapia de grupo - Terapia comunitaria

HISTORIA
- Tres hitos importantes en la Psiquiatría:
o El primero ocurrió cuando Pinel liberó de sus cadenas a los enfermos
o El segundo se inició a principios de este siglo con los esfuerzos de Freud para entender la mente en el
camino que le llevaría al desarrollo del psicoanálisis.
o El tercero tuvo su punto de nacimiento en la síntesis de la clorpromazina en los primeros años de la
década de los 50’.

BASES DE LA FARMACOLOGÍA
- NEURONA - CIRCUITOS NEURONALES:
o Recibe, procesa, envía información del o Conjunto de neuronas que procesan un
medio interno como externo. mismo tipo de información
o La información de transmite por: - DESPOLARIZACIÓN:
§ Impulso eléctrico dentro de la o Cargas positivas que cambian la carga
misma neurona negativa intracelular de las neuronas
§ Químico entre neuronas por - NEUROTRANSMISORES
neurotransmisores - INHIBICIÓN O EXCITACIÓN

PSICOFÁRMACOS
- Típicos: haloperidol, clorpromazina, - Atípicos: risperidona, olanzapina,
ANTIPSICÓTICOS levomepromazina, decanoato de ziprasidona, aripiprazole,
flufenazina (IM) quetiapina, clozapina
- ISRS: fluoxetina, paroxetina, - Atípicos: bupropion,
escitalopram, sertralina, fluvoxamina, mirtazapina, reboxetina
citalopram - Multimodal: Vortioxetina
ANTIDEPRESIVOS - Antidepresivos duales: venlafaxina, - Agonista melatoninergico:
desvenlafaxina, duloxetina Agomelatina
- IRSN - Tricíclicos: imipramina,
- IMAO amitriptilina, clomipramina
- Benzodiacepinas: alprazolam, - No benzodiacepinas: buspirona
ANSIOLÍTICOS diazepam, clonazepam, clobazam,
midazolam, mexazolam
- Anticonvulsivantes: ácido valpróico, - Carbonato de Litio
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
lamotrigina, carbamazepina
ANTI-PARKINSONIANOS - Biperideno
FÁRMACOS PARA DEMENCIA - Rivastigmina - Donezepilo
- No benzodiazepínicos: zolpidem, - Benzodiacepinas
SEDANTES HIPNÓTICOS
zopiclona, eszopiclona
DÉFICIT DE ATENCIÓN - Estimulantes (metilfenilato)
 ANTIDEPRESVIOS
- Se han desarrollado una gran cantidad de compuestos para tratar la depresión.
- Tradicionalmente, estos compuestos se han llamado "antidepresivos", aunque la mayoría de estos medicamentos
también son eficaces en el tratamiento de varios trastornos de ansiedad (como el trastorno de pánico y el trastorno
obsesivo-compulsivo [TOC]) y una variedad de otras afecciones.
Los precursores de dos de las principales familias contemporáneas de antidepresivos, los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos (ATC), fueron descubiertos por casualidad en la década de
1950.
- Antes de 1988 - Década de los 90
o Tricíclicos o ISRS
- 2000
o ISRS o Bupropión
o Mirtazapina o Duloxetina
o Venlafaxina

INDICACIONES POSIBLES INDICACIONES PARA ANTIDEPRESIVOS

- La principal indicación de los antidepresivos es el - T. depresivo mayor y otros trastornos depresivos
tratamiento agudo y de mantenimiento de la depresión unipolares
mayor. - T. bipolar
- Alrededor de 65 a 70% de los pacientes que reciben un - T. de pánico
antidepresivo reaccionarán en las 4 a 6 semanas - T. de ansiedad social
siguientes. - T. de ansiedad generalizada
- Otros trastornos que se tratan con antidepresivos son: - T. de estrés post-traumático
o Fase depresiva del trastorno bipolar (siempre - T. obsesivo-compulsivo ( ej.:clomipramina, ISRS)
acompañado de un estabilizador del humor) - Depresión con rasgos psicóticos (en combinación
o Trastorno de pánico con otros antipsicóticos)
o Agorafobia - Bulimia nerviosa
o Trastorno obsesivo-compulsivo(TOC) - Dolor neuropático (antidepresivos triciclicos y
o Fobia social ISRN)
o Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) - Insomnio (ej.: trazodona y amitriptilina)
o Trastorno de estrés postraumático (TEPT) - Enuresis (imipramina – mejor estudiada)
o Anorexia y bulimia nerviosa - Depresión atípica (ej.: IMAOS)
o Afecciones de la infancia (p. ej., enuresis, fobia - Desordenes de hiperactividad / deficits de
escolar). atención (desipramina, ibupropión)
- Dado que los antidepresivos se usan para tratar una amplia
gama de trastornos psiquiátricos, su nombre resulta ISRN, ISRS
impreciso.

USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

- El inicio de acción del antidepresivo se da entre la 4-6 semana de tratamiento.
- El tratamiento debe mantenerse durante al menos 4 a 9 meses después de alcanzar la remisión.
- Los ensayos de fármacos por lo general deben durar 4 a 8 semanas. Si los síntomas del paciente no reaccionan a un
antidepresivo después de 4 semanas de tratamiento a la dosis objetivo, ésta debe incrementarse o el antidepresivo
debe cambiarse.

CRITERIOS DE ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO

- SEGURIDAD - FACILIDAD DE ADMINISTRACIÓN
o Dosis terapéuticas - TOLERABILIDAD
o Sobredosis o Espectro de efectos colaterales
o Interacciones: - EFICACIA
§ Farmacodinamia – entenderla o Soportada por ECC
§ Farmacocinética – entenderla
 1. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA

- Los ISRS se han convertido en los antidepresivos que más se prescriben.

- En la actualidad se comercializan seis ISRS:
o CITALOPRAM o FLUVOXAMINA
o ESCITALOPRAM o PAROXETINA
o FLUOXETINA o SERTRALINA
- Son distintos estructuralmente, pero comparten propiedades farmacológicas similares que implican su inhibición
selectiva de la recaptura de serotonina.
- Los ISRS son mejor tolerados que los ATC y son más seguros en casos de sobredosis.
- Se metabolizan a nivel del hígado.
- Solo dos tienen metabolitos activos:
o FLUOXETINA
o SERTRALINA
- Se absorben a nivel del intestino y alcanzan valores plasmáticos en 4 a 8 horas.
- Mecanismo de acción: A dosis terapéuticamente relevantes, los ISRS exhiben efectos significativos principalmente
en la recaptación de serotonina en el cerebro.

EFECTOS ADVERSOS
- Náuseas, Diarrea Y Ansiedad - Bruxismo, Sueños vívidos Y Exantema cutáneo
- Hiperestimulación (agitación, inquietud, - Falta de motivación.
tensión muscular e insomnio)
- Cefalea, Insomnio, Sedación y Sudación Disfunción sexual en varones y mujeres
- Aumento o pérdida de peso - Varones: diminución de la líbido y causar demora o ausencia de
- Síndrome serotoninérgico: Se puede dar eyaculación en varones (Debido a ello, los ISRS a veces se
en pacientes que han tomado de manera prescriben para tratar la eyaculación prematura)
simultánea dos o más fármacos que elevan - Mujeres: Disminución de la líbido
los valores de serotonina en el SNC. De los - Temblor
efectos más graves - Sacudidas mioclónicas

Entre los síntomas tipicos se incluyen: Si no se trata, el síndrome de serotonina puede avanzar a:
- Letargo - Hipertermia
- Inquietud - Hipertonicidad,
- confusión mental - Rabdomiólisis
- Rubor y Diaforesis - Insuficiencia renal, incluso muerte

USO EN EL EMBARAZO

- Dado su uso generalizado, sin duda los ISRS se están usando durante embarazo y lactancia.
- Todos los ISRS se encuentran en la categoría de riesgo C de la FDA (el riesgo para el embarazo no puede descartarse).
- Excepto la paroxetina, que está en la categoría D (evidencia positiva de riesgo).

ISRS – DOSIS
Medicamento Dosis objetivo Rango de dosis
Citalopram 20 mg 10 – 40 mg/día
Escitalopram 10 mg 10 – 30 mg/día
Fluoxetina 20 mg 20 – 80 mg/día
Fluvoxamina 200 mg 100 – 300 mg/día
Paroxetina 20 mg (25 mg CR) 20 – 50 mg/día
Sertralina 100 mg 50 – 200 mg/día
 2. INHIBIDORES DUALES (IRSN)

Inhibidores relativamente potentes de la recaptación de serotonina y norepinefrina y, por lo tanto, se consideran IRSN.
- En la actualidad se comercializan:
o VENLAFAXINA
o DULOXETINA
o DESVENLAFAXINA
o LEVOMILNACIPRAN (no hay en Panamá)
- Venlafaxina y desvenlafaxina son metabolizadas por el hígado y excretadas por el riñón.
- Duloxetina metabolismo hepático.
- Duloxetina aprobada también por FDA para tratamiento de dolor neuropático y fibromialgia

EFECTOS ADVERSOS
- Náuseas - Mareos
- Insomnio y Sedación - Sudoración excesiva
- Disfunción sexual - Bruxismo
- Cefalea - Vigilar la Presión arterial
- Temblor o Producen aumento de la presión diastólica dependientes de la dosis
- Palpitaciones - Riesgo de síndrome serotoninérgico si se combinan con IMAOS

IRSN – DOSIS
Medicamento Dosis objetivo Rango de dosis
Duloxetina 60 mg 60 – 120 mg/día
Venlafaxina 225 mg 75 – 350 mg/día
Desvenlafaxina 50 mg 50 – 200 mg/día

3. ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS

BUPROPIÓN
- Inhibidor de la recaptura de dopamina-noradrenalina.
- Se usa en el tratamiento de la depresión mayor, pero también está aprobado por la FDA para dejar de fumar.

Efectos secundarios:
- Más comunes son cefalea, náusea, ansiedad, temblores, insomnio y aumento de la sudoración.
- Incidencia mayor de convulsiones a dosis altas

MIRTAZAPINA
- Antagonista receptor alfa-2 adrenérgico
- Tiene un modo de acción doble y favorece tanto la neurotransmisión serotoninérgica como la noradrenérgica, pero
no es un inhibidor de la recaptura.
- Al aumentar el apetito y el peso es útil en el tratamiento de la depresión en pacientes con cáncer y vih.
- Efectos secundarios:
o Somnolencia o Aumento de peso
o Aumento del apetito o Raro: agranulocitosis

REBOXETINA
- Inhibidor de la recaptura de norepinefina
- No hay en Panamá
- Efectos secundarios:
o Insomnio o Diaforesis
o Cefalea o Estreñimiento
o Boca seca o Retención urinaria
ATOMOXETINA
- Inhibidor de la recaptura de norepinefina
- Aprobado por FDA para el tx del déficit de atención (ADHD)
- Efectos secundarios:
o Disminución del apetito
o Insomnio
o Aumento de la presión arterial

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS – DOSIS

Medicamento Dosis objetivo Rango de dosis
Bupropion 300 mg 150 – 450 mg/día
Mirtazapina 30 mg 15 – 45 mg/día
Reboxetina 4 mg 8 – 10 mg/día
Atomoxetina 80 mg 40 – 100 mg/día

4. ANTIDEPRESIVO MULTIMODAL: VORTIXETINA

- Acción multimodal
- Aprobado recientemente por FDA para tratamiento de la depresión.
- Estudios recientes muestran efectos pro-cognitivos.
o Px deprimidos que se quejan de perdida de meoria o atención se beenficiarian de este medicamento
(Vrintelix es el nombre comercial)
- Metabolismo hepático
- Efectos Adversos: náuseas, vómitos, diarrea, boca seca, cefaleas, fatiga, constipación
- Dosis = 5 -20 mg/día

5. AGONISTA MELATONINÉRGICOS: AGOMELATINA

- Antagonista selectivo de 5-HT2C y actúa como un agonista del receptor MT1 y MT2 de melatonina
- Aprobado para uso en Europa y Latinoamérica, no en Estados Unidos.
- Pocos efectos adversos.
- Riesgo de hepatotoxicidad por lo que requiere monitoreo de pruebas de función hepática regularmente.
DOSIS = 25 – 50 mg/día

6. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

- Los TCA son conocidos como tales porque comparten una estructura química con dos anillos de benceno unidos.
- lnhiben la recaptación de norepinefrina de manera más potente que la recaptación de serotonina.
- En la actualidad se comercializan:
o IMIPRAMINA
o AMITRIPTILINA
o CLOMIPRAMINA (útil en el tratamiento del TOC)

FARMACOCINÉTICA
- Buena absorción v.o.
- Alta unión a proteínas y tejidos (liposolubles)
- Metabolismo hepático (varias vías)

FARMACODINAMIA
- Bloquean recaptación de monoaminas
- Bloqueo H1, D2, alfa y muscarínico
 EFECTOS ADVERSOS
- Hipotensión postural - Constipación
- Efectos sobre la conducción cardíaca - Alteración de memoria, confusión, sedación
- Trastorno en la acomodación visual (glaucoma) - Disminuir el umbral de convulsiones
- Retención urinaria - Trastorno de la función sexual
- Sequedad de boca

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS – DOSIS

Medicamento Dosis objetivo Rango de dosis
Imipramina 150 mg 50 – 300 mg/día
Amitriptilina 150 mg 50 – 300 mg/día
Clomipramina 150 mg 50 – 300 mg/día

7. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)

- Inhiben la monoaminooxidasa (MAO), una enzima responsable de la degradación de tiramina, serotonina, dopamina
y noradrenalina.
- No hay en Panamá.
- Los cuatro IMAO de uso común en EUA son:
o ISOCARBOXAZIDA
o FENELZINA
o TRANILCIPROMINA
o SELEGILINA (una formulación en parche transdérmico de selegilina está aprobada por la FDA para el
tratamiento de la depresión mayor)
- Pueden interactuar con simpatomiméticos (p. ej., anfetaminas) puede producir una crisis hipertensiva severas,
- El efecto secundario más grave resulta de la ingesta simultánea de un IMAO y sustancias que contienen tiramina, lo
que causa hipertensión grave y la muerte o enfermedad cerebrovascular en casos raros.
- Los pacientes que reciben IMAO deben apegarse a una dieta especial baja en tiramina.

CUADRO 21-4. Instrucciones dietéticas para pacientes que reciben inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO)
Alimentos que deben evitarse - Bebidas de cola
- Queso: todos excepto requesón, queso fresco, - Te
queso crema - Salsa de soya, Cerveza, vino
- Carne y pescado: caviar: higado: salarme Medicamentos que deben evitarse
embutidos: cames y pescados ahumados, secos, - Analgésicos de venta libre excepto ácido
en salmuera curados o preservados de alguna acetilsalicílico simple, paracetamol, ibuprofén
manera - Medicamentos para resfriado y alergias
- Hortalizas: aguacate muy maduro, habas, - Descongestivos nasales e inhaladores
sauerkraut (col agria) - Medicamentos para la tos: aunque puede usarse
- Frutas: fruta muy madura, higos en conserva elixir de guaifenesina simple
- Otros alimentos: extractos de levadura, - Estimulantes y medicamentos para adelgazar
productos fermentados, glutamato monosódico - Simpaticomiméticos
- Bebidas: vino tinto, jerez, licores - Meperidina
Alimentos que deben usarse con moderación - ISRS, bupropión, desvenlafaxina, mirtazapina,
- Chocolate nefazadona, trazodona, venlafaxina
- Café

COMPLICACIONES
- Crisis HTA: Alimentos ricos en tiramina no son metabolizadas por la IMAO intestinal o hepática, provocando
liberación de NA.
- Síndrome serotoninérgico: Temblor, diarrea, alteración mental (Fiebre, diaforesis)
- Por uso con junto con otras drogas serotoninérgicas como ISRS, litio, anfetaminas, cocaína, LSD, ergotamínicos,
triptanes. Viraje farmacológico a hipomanía – manía y episodios mixtos
FACTORES DE RIESGO
- Inicio depresión antes de 25 años - Depresión postparto
- Depresión recurrente - Historia familiar de bipolaridad
- Depresión atípica - Personalidad hipertímica
- Depresión psicótica

ANSIOLÍTICOS
Los ansiolíticos son la clase de fármacos psicotrópicos que más se prescriben.
- Comprende:
o BARBITÚRICOS
o SEDANTES-HIPNÓTICOS NO BARBITÚRICOS (P. EJ.,MEPROBAMATO)
o BENZODIAZEPINAS
o BUSPIRONA.
- En la actualidad, sólo las benzodiacepinas y la buspirona pueden recomendarse debido a su registro de seguridad
superior.
1. BENZODIACEPINAS
Las benzodiazepinas constituyen una clase importante de fármacos con clara superioridad sobre los barbitúricos y los
sedantes-hipnóticos no barbitúricos.
- Las benzodiazepinas se han comercializado en EUA desde 1964.
- Tienen alto índice terapéutico, baja toxicidad y pocas interacciones medicamentosas.
- Se piensa que las benzodiazepinas ejercen sus efectos al unirse receptores específicos de benzodiazepinas en el
encéfalo.
- Se distribuyen ampliamente por todos los tejidos, atravesando la BHE y la placenta.
- Tienden a acumularse en tejido cerebral y grasos. Se debe poner en lugares donde haya poca grasa como el DELTOIDE
para que no se acumule en las grasas, si se acumula en las grasas no se abrober la dosis como debería. Vía
intramusuclar no es lo ideal, es MEJOR VÍA ORAL .
- Se unen a proteínas plasmáticas (70-90%), dificultándose la eliminación por diuresis forzada en caso de intoxicaciones
agudas.
- Metabolismo hepático (oxidación y conjugación)
- Según vida media:
o Acción ultracorta (<5 horas) o Acción intermedia (20-48 horas)
o Acción corta (5-20 horas) o Acción larga (>40 horas)
INDICACIONES
- Trastornos de ansiedad - Trastornos convulsivos
- Trastornos del sueño - Síndrome de abstinencia al alcohol
- Trastornos músculo-esqueléticos - Inductores de la anestesia
CLASIFICACIÓN DE LAS BENZODIACEPINAS
VIDA MEDIA LARGA (>24 HRS) VIDA MEDIA BEREVE-MEDIANA (<24 HRS) VIDA MEDIA CORTA (2-5 HR)
- Diazepam - Bromazepam - Midazolam
- Clonazepam - Lorazepam
- Clorazepato - Alprazolam
- Funitrazepam - Lormetazepam
Usual daily dose range Approximate equivalent dose Elimination half-lives of drug
Drug
(mg) (mg) to diazepam 5 mg and active metabolites (hours)
ALPRAZOLAM 0.5 – 4 0.5 10 – 20
CLONAZEPAM 1–8 0.25 20 – 60
DIAZEPAM 5 – 30 5 12 – 72, 30 – 200
FLUNITRAZEPAM 0.5 – 1 1 20, 24, 30
LORAZEPAM 2–4 1 8 – 24
OXAZEPAM 45 – 90 15 3 – 25
BUSPIRONA 15 – 30 15 1 – 11
 EFECTOS ADVERSOS
- Es común la depresión del SNC con las - Todas las benzodiazepinas tienen potencial de abuso y
benzodiazepinas. adicción.
- Entre los síntomas se incluyen: - Dado que es más probable la dependencia fisiológica
o Letargo con la exposición más prolongada al fármaco,
o Somnolencia minimizar la duración del tratamiento continuo reducirá
o decremento de la coordinación motora el riego.
o deterioro de la memoria - Asimismo, las deben prescribirse con cautela en sujetos
o Debe advertirse a los pacientes que no con antecedente de abuso de alcohol o drogas y en
conduzcan ni operen maquinaria pesada, pacientes con personalidades “mal comportamiento”
en especial al comienzo del uso de estos (p. ej., trastornos de personalidad límite y antisocial)
fármacos.

BZD – SÍNDROME DE ABSTINENCIA

- El fenómeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis terapéuticas de
benzodiacepinas incluyen síntomas y signos de ansiedad, insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y raramente
convulsiones.
LAS BENZODIACEPINAS DEBEN SUSPENDERSE DE FORMA GRADUAL.

2. BUSPIRONA – NO BENZODIACEPÍNICO
- Ansiolítico no benzodiacepínico.
- La buspirona está indicada por la FDA para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.
- No produce sedación, no interactúa con alcohol, y no conlleva riesgo de abuso.
- La buspirona es INEFICAZ para bloquear ataques de pánico, aliviar fobias o reducir obsesiones o compulsiones.
- Se absorbe bien por vía oral y se metaboliza en el hígado.
- Efectos secundarios: Somnolencia, cefalea y mareos
Dosis = 20 – 30 mg/día

HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPÍNICOS
ZOLPIDEM ZOLPICONA ESZOPLICLONA

- Diferentes estructuralmente a las BDZP.

- Interactúan con el receptor GABA-A, aunque sólo en la subunidad Alfa1 y con una vida media <2 h. Efecto en 1/2-1h.
- Afectan en menor forma la arquitectura del sueño y no tienen efecto al despertar.
- Efectos adversos: sabor amargo, náuseas, vómitos, irritabilidad, depresión, amnesia.

1. ZOLPIDEM
Se administra por vía oral, absorbiéndose rápidamente. Dicha absorción disminuye en presencia de alimentos.
- Metabolismo hepático.
- Efectos adversos: Son poco frecuentes.
o Trastornos gastrointestinales (náuseas y o Leve trastorno mnésico
diarrea) o Mareos, fatiga, cefaleas, ansiedad e
o Resaca matinal irritabilidad.
o Sequedad de boca
- Dosis = 10 mg hora sueño , tabletas de liberación prolongada 7.5 – 12,5 mg vo hora sueño
o Debe administrarse al momento en que se va a dormir. Por el leve trastorno amnésico que puede
producir.

2. ZOPICLONA
- Administrado vía oral
- Metabolismo hepático
- Efectos adversos:
o Sabor metálico
o Trastornos gastrointestinales
o Sedación residual con enlentecimiento psicomotriz a la mañana siguiente de su ingesta.
o Puede provocar un leve déficit en la memoria con disminución de la memoria visual, aprendizaje por
tacto y tiempo de reacción.
- Dosis = 7.5 mg hs —- Debe administrarse al momento en que se va a dormir.

3. ESZOPICLONA
- Enantiómero de la zopiclona
- Vida media un poco más larga
- Efectos adversos similares a la zopiclona
- Dosis = 1-3 mg
- Debe tomarse justo a la hora de dormir.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

1. CARBONATO DE LITIO
- El carbonato de litio, una sal que existe en la naturaleza, se lanzó al mercado en 1970.
- Su primer uso en medicina (en la forma de cloruro de litio) fue como sustituto de la sal para personas con hipertensión
que requerían una dieta baja en sodio, pero su uso se abandonó cuando algunas de esas personas enfermaron.
- A finales del decenio 1940-49, el psiquiatra australiano John Cade observó que el litio calmaba a pacientes PSICÓTICOS
AGITADOS.
- Más adelante se descubrió que el litio era en particular eficaz en las personas con MANÍA.
- El investigador danés Mogens Schou observó que el litio era eficaz para aliviar los síntomas principales de la manía y
que también tenía un efecto profiláctico.
- El LITIO es un catión que inhibe varios pasos del metabolismo del fosfoinosítido y muchos segundos y terceros
mensajeros.
- Estimula el crecimiento de neuritas, la regeneración y la neurogénesis.
- Se administra por vía oral, 2 o 3 veces al día y se absorbe con rapidez.
o Cápsulas 300 mg
- Se obtienen concentraciones sanguíneas máximas unas 2 h después de la ingesta.
- El inicio de acción a menudo tarda 5 a 7 días en hacerse evidente.
- Litemia = 0.6 – 1.0 mEq/L
- Excreción renal
o Los medicamentos que afectan la función renal, en particular la reabsorción, pueden tener profundos efectos
sobre el aclaramiento de litio: los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) u otros inhibidores
de la COX-2 pueden disminuir el flujo sanguíneo renal y, por lo tanto, aumentan los niveles de litio hasta en
25%.

USOS MONITOREO
ü Tratamiento de la manía aguda Antes de iniciar tx:
ü Tratamiento de sostén del trastorno bipolar - Pruebas de función renal
ü Tratamiento de la depresión mayor - Pruebas tiroideas
asociada con el trastorno bipolar - EKG en mayores de 40 años
ü Prevención del suicidio en pacientes con Creatinina, BUN, electrolitos cada 2 meses durante los primeros 6
trastorno del humor meses y luego 2 veces al año
ü Terapia de aumento o coadyuvante en Pruebas tiroideas cada 6 meses
depresión mayor Litemia — a los 5-7 días de iniciar tx o después de cambiar la dosis
y luego cada mes por 3 meses y luego cada 3 meses.
 EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
× Sed × Hipotiroidismo: × Enfermedad renal grave
× Poliuria o Se presenta en 5-15% × Miastenia grave
× Temblor de los pacientes × Embarazo:
× Diarrea o Más común en mujeres o Se asocia a riesgo de anomalías cardíacas:
× Aumento de peso o Generalmente en los Anomalía de Ebstein
× Edema primeros 6 meses × Debe administrarse con cautela en caso de diabetes
× Daño renal × Diabetes insípida mellitus, colitis ulcerosa, psoriasis y cataratas seniles.

SIGNOS DE TOXICIDAD POR LITIO

NIVELES MAYORES DE 1.5 meq/L § Náusea/vómitos § Visión borrosa
§ Diarrea § Vértigo
§ Letargo/faiga § Disartria
§ Temblor § Confusión
§ Hiperreflexia § Ataxia
NIVELES MAYORES DE 2.5-3 mEq/L § Convulsiones, coma § Arritmia

MANEJO DE LA INTOXICACIÓN
- Si el paciente está comatoso / obnubilado: proteja las vías respiratorias.
- En casos de sospecha de sobredosis, considere el lavado gástrico.
- Para niveles de litio superiores a 4 mEq/L, * o superiores a 3 mEq / L y severamente sintomáticos, o en otros casos
donde no se tolerará la carga de volumen, inicie la diálisis.
- Suspenda el litio.
- Comience con solución salina normal
- IV, 150-200 ml / h (siempre que pueda tolerar la carga de volumen).
- Abordar otras anomalías electrolíticas.
- Monitoree los niveles de aproximadamente cada 2-3 h.

2. VALPROATO
- Anticonvulsivante.
- Varios estudios controlados han establecido la eficacia antimaníaca aguda del ácido valproico.
- Es un tratamiento efectivo y seguro para un episodio maníaco, incluso en casos en los que el tratamiento con litio
falló anteriormente.
- Metabolismo hepático
- Dosis 500 – 1500 mg/día - Niveles séricos = 50–100 μg/ml
- Presentación oral y parenteral (iv):
o Tabletas 250 y 500 mg o Suspensión 250 mg/ 5ml
o Tabletas de liberación prolongada 250 y 500 o Ampollas para uso iv 500 mg/5 ml
mg ER

EFECTOS SECUNDARIOS
× Náuseas
× Irritación gástrica × Insuficiencia hepática
× Temblores o Potencialmente mortal × El ácido valproico puede
× Letargo o Dentro de los primeros 6 meses producir efectos teratogénicos,
× Aumento de peso o Más frecuente en niños menores de 2 años incluida la espina bífida (1%) y
× Inhibición de la agregación y en px con enf hepática preexistente. otros defectos del tubo neural.
plaquetaria × Elevaciones transitorias de enzimas hepáticas × Contraindicado en el
× Pérdida de cabello relacionadas con la dosis en hasta el 44% de los px. embarazo.
× Rx dermatológicas severas × Pancreatitis
(Síndrome de Stevens-Johnson)
 C. LAMOTRIGINA
- Anticonvulsivante
- Útil en depresión bipolar.
- No funciona en manía aguda.
- Tabletas 25 y 100 mg
- Dosis inicial: 25mg/día por 2 semanas, luego 50mg / día por 2 semanas, incrementos de 50mg / día cada 2
semanas hasta alcanzar la respuesta terapéutica.
- Dosis= 200 – 400 mg/día

EFECTOS ADVERSOS
× Reacciones comunes: mareo, cefalea, diplopía, ataxia, × Angioedema
náusea, vómitos, visión borrosa, somnolencia, rash × Necrolisis tóxica epidérmica
× Rash severo × Discrasias sanguíneas
× Síndrome de Stevens-Johnson × Falla hepática

D. CARBAMAZEPINA
- Anticonvulsivante.
- Segunda línea de tratamiento para la manía en trastorno bipolar.
- Tabletas 200 mg
- Dosis:
o 400 mg - 1,200 mg/day o Niveles séricos = 4 to 12 μg/ml
- Efectos adversos:
o Letargo / sedación o Ataxia
o Temblor o Agranulocitosis o Anemia aplásica
o Alteraciones visuales (Incidencia 2 a 5 per 100,000)

ESTIMULANTES
- Aumentan la concentración intrasináptica de dopamina y norepinefrina.
- Tipos:
o Metilfenindato o Anfetaminas (no hay en Panamá)

INDICACIONES
- Tratamiento del déficit de atención con hiperactividad
- Niños, Adolescentes, Adultos

1) METILFENIDATO
- Formulación de liberación inmediata – vida media de 2.5-3.5 horas
- Formulación de liberación prolongada – vida media 8 h
- Efectos adversos
o Anorexia
o Náuseas
o Dificultad para conciliar el sueño
o Obsesiones
o Cefalea
o Boca seca
o Fenómeno de rebote
o Nsiedad
o Pesadilas
o Irritabilidad / disforia
o Pérdida de peso
o Afectación crecimiento
 FÁRMACOS PARA EL DETERIORO COGNITIVO

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA - Donexepil (Aricept)

- Rivastigmine (Exelon)
- Galantamina (Razadyne, formerly Reminyl)
NORMALIZACIÓN DE GLUTAMATO - Memantina (Nameda)

1. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

INDICACIONES •El inhibidor de la colinesterasa debe iniciarse •Debe continuarse el tratamiento en las
tan pronto como se manifieste el diagnóstico etapas graves de la enfermedad, siempre que
de Demencia tipo Alzheimer, y el medicamento sea bien tolerado.
PRESENTACIONES • Donepezil y galantamina presentaciones vía • Rivastigmina presentación oral y en parches
oral. transdérmicos
EFECTOS ADVERSOS Náuseas, vómitos, diarrea, insomnio o sueños evolución de la enfermedad y funcionan mejor
vívidos, fatiga, calambres musculares, en personas en las etapas más tempranas de
incontinencia, bradicardia y síncope. la enfermedad (es decir, trastorno
•Estos medicamentos no modifican la neurocognitivo leve)

Inhiben la enzima que degrada ACh -> se para disminución de ACh a nivel cerebral -> detiene progreso de enfermedad.

2. MEMANTINA
- Bloquea el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA).
- Aprobado por la FDA para tratar la enfermedad de Alzheimer moderada a grave.
- Combinado con los inhibidores de colinesterasa enlentece la evolución de la Enfermedad de Alzheimer.
- Presentación oral.
- Efectos Adversos: mareos, agitación, cefalea y confusión

ANTIPSICÓTICOS

- Todos los antipsicóticos comparten el bloqueo de receptores de dopamina 2 (D2) como el principal mecanismo de
acción.
- Los principales objetivos del tratamiento con antipsicóticos son los síntomas positivos (desorganización, ideas
delirantes y alucinaciones) y la agitación.
- Su eficacia sobre los síntomas cognitivos y negativos es cuestionable.
- Se clasifican en dos grupos: Típicos (1° generación) y Atípicos (2° generación)
- El principal riesgo de los AP típicos son los efectos adversos extrapiramidales.
- El principal riesgo de los AP atípicos son los problemas metabólicos
- Los antipsicóticos de primera y segunda generación son igualmente efectivos para el tratamiento de la esquizofrenia.
- Para el tratamiento de la esquizofrenia resistente está indicada la CLOZAPINA.

MECANISMO DE ACCIÓN —————————->

 INDICACIONES
• Esquizofrenia •T. del estado de ánimo con síntomas • Delirium u otros trastornos
•Trastornos psicóticos psicóticos neurocognitivos
• T. del espectro autista • Control de conducta agresiva en • T. de Guilles de la Tourette
• T. de personalidad límite pacientes con discapacidad intelectual

CLASIFICACIÓN
FENOTIACINAS BUTIFEROFENONAS BENZAMIDAS
• Alifáticas: clorpromazina, • Haloperidal • Sulpride
TÍPICOS levomopromazina
• Piperacínicos: flufenazina
• Piperdínicos: tiorizadina
• Clozapina • Quetiapina • Paliperidona
• Olanzapina • Ziprasidona • Lurasidona
ATÍPICOS
• Risperidona • Aripripazol • Asenapina
• Iloperidona

MECANISMO DE ACCIÓN
TÍPICOS ATÍPICOS
• Antagonistas receptor 2 de dopamina (D2) • Antagonistas más débiles del receptor D2
• Bloquea el efecto de la dopamina endógena en • Potentes antagonistas del receptor de serotonina tipo
este sitio. 2A (5-HT2A)
• Actividad anticolinérgica y antihistamínica.

FARMACOCINÉTICA
- La absorción de los antipsicóticos orales es variable, con los valores plasmáticos máximos en 1 a 4 h.
- Varios antipsicóticos también están disponibles en un preparado intramuscular, y la administración produce efectos
en un lapso de 15 min.
- Los antipsicóticos inyectables tienen mucho mayor biodisponibilidad que la medicación oral.
- Metabolismo hepático
- Excretados en orina y heces.
- La excreción tiende a ser lenta debido a la acumulación del fármaco en tejido adiposo —> se podrían administrar en
el deltoides.

MONITOREO DE PX QUE INICIAN TX CON ANTIPSICÓTICOS

Baseline 4 semanas 8 semanas 12 semanas Cuatri Anual
Personal/historia familiar X X
Peso (IMC) X X X X X
Circunferencia cintura X X X
Presión sanguínea X X X
Glucosa plasmática en X X X**
ayunas
Perfil lipidico en ayunas X X X**

Considerar intervención (programa para bajar de peso o cambiar antipsicótico) si:

- 5% o más de aumento del peso - 1 pulgada o más de aumento en la circunferencia
- 1 punto elevado en el IMC de la cintura
- Criterios para el síndrome metabólico
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
- Reacción idiosincrática (no se sabe la causa ni factores de riesgo) rara que puede darse con cualquier antipsicótico
- Potencialmente letal
- Se considera una urgencia médica
- Más común en varones jóvenes y cuando se combinan antipsicóticos orales con de depósito.
- Se caracteriza por:
o Rigidez o Delirium
o Fiebre alta o Inestabilidad neurovegetativo
Fiebre, rigidez, estado mental alterado —> Confusión y fluctuación del estado de consciencia —> Rigidez —> Diaforesis
—> Mutismo —> Inestabilidad autonómica —> Hipertermia —> Aumento CPK

I. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
- Efectivos contra los SÍNTOMAS PSICÓTICOS O POSITIVOS de la esquizofrenia
- Poca efectividad contra los síntomas negativos de la esquizofrenia
- Producen SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
- Producen HIPERPROLACTINEMIA
- Bajo Costo
Ejemplos
HALOPERIDOL CLORPROMAZINA LEVOPROMAZINA
Antipsicótico de alta potencia Antipsicótico de baja potencia Antipsicótico de baja potencia
× Disponible: oral, parenteral y dépósito × Alto efecto sedante × Alto efecto sedante
× Tabletas 5 mg × Hipotensión postural × Hipotensión postural
× Gotas 2 mg/ml × Disponible en tabletas y ampollas × Disponible en tabletas
× Ampollas 5 mg × Tabletas 25 y 100 mg × Tabletas 25 mg
× Decanoato de haloperidol 50 mg/ml, × Ampollas 25 mg
100 mg/ml
× Dosis = 2 – 60 mg/día × Dosis = 50 – 1200 mg/día × Dosis = 25 – 50 mg /día

DECANOATO DE FLUFENAZINA SULPRIDE

× Antipsicótico típico de depósito × Menos efectos extrapiramidales
× Ampollas 25 mg × Tabletas 200mg
× Uso intramuscular cada 15, 21 o 30 días × Cápsulas 50 mg
× A dosis bajas uso en trastornos de somatización (50 -100 mg/día)
× A dosis altas antipsicótico ( 400 – 2400 mg/día)

A. TÍPICOS – EFECTOS ADVERSOS

- Sedación - Hiperprolactinemia
- Hipotensión - Alteración de la regulación del calor (hipertermia o
- Aumento de peso hipotermia)
- Síntomas anticolinérgicos (sequedad de boca, - Retinopatía pigmentaria (tiorizadina >800 mg/día)
retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa) - Efectos de la conducción cardíaca (clorpromazina,
- Efectos extrapiramidales tiorizadina)

EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES

ACATISIA DISTONÍA
× Sensación extremadamente × Espasmos sostenidos que afectan a
desagradable de inquietud motriz que se cualquier grupo muscular.
experimenta principalmente en las × En los primeros 4 días del tx.
extremidades inferiores. × Frecuentes en cuello, lengua o espalda
PARKISONISMO DISCINESIA TARDÍA
× Temblor × Movimientos coreiformes
× Rigidez crónicos (no rítmicos, rápidos)
× Alteración de la marcha (pasos cortos, de desarrollo tardío, más
“como robot”) comúnmente orobucales y lengua.
× Disminución de la mímica facial
× Bradicinecia
II. ANTIPISCÓTICOS ATÍPICOS
- Efectivos en SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS de la esquizofrenia
- Menos efectos extrapiramidales
- Menos sedación
- Se asocian a: Aumento de peso, hiperglicemia, dislipidemia - SÍNDROME METABÓLICO
- Alto costo
- Ejemplos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazole, Paliperidona

RISPERIDONA
Aprobado FDA para tx de esquizofrenia y mania aguda. Disponible en tabletas 1-2-3 mg, gotas 1 mg/ml e IM de
Dosis = 1-6 mg/día liberación prolongada de 25 -37.5 mg (se llama Rispeldal
consan)
Bien tolerada a dosis bajas, con dosis mayores de Paliperidona: es su metabolito activo — más costosa.
6mg/día se asocia a EPS. Tabletas e IM de liberación prolongada
Hiperprolactinemia. Molécula parecida a haloperidol. Ventaja: No hepatotóxico

OLANZAPINA
Aprobado para tx de Puede causar sedación. -Tabletas 5 y 10 mg
esquizofrenia y T. Bipolar Se asocia a aumento de peso, -Tabletas orodispersables
Químicamente relacionado con dislipidemia y síndrome metabólico. -Ampollas 10 mg IM
la clozapina. -Formulación de liberación prolongada
Dosis = 5 – 20 mg/día IM (no disponible en Panamá)
QUETIAPINA
Aprobada para el tx de la Se asocia a sedación y somnolencia. -A dosis bajas sedante, a dosis altas
esquizofrenia, manía y Hipotensión ortostática. antipsicótico.
depresión bipolar. Aumento de peso -Solo administración oral
Dosis = 150 – 750 mg/día
CLOZAPINA
Aprobado para la Esquizofrenia Efectos adversos comunes: sedación, Requiere control de BHC regular (ver
resistente al tx y reducción de sialorrea, mareos, aumento de peso, niveles de neutrófilos)
conducta suicida en constipación.
esquizofrenia y trastorno Dosis = 100 – 600 mg/día
esquizoafectivo Efectos adversos graves: Agranulocitosis Debe iniciarse gradualmente.
Convulsiones. Solo uso oral.
ARIPIPRAZOL
Aprobado para tx de Efectos adversos: -Administración oral y parenteral (no
esquizofrenia, T. bipolar y insomnio, somnolencia, cefaleas, disponible en Panamá)
terapia coadyuvante en agitación, naúsea, ansiedad, acatisia. -Tabletas de 15 y 30 mg
depresión mayor. Dosis = 15-30 mg/día
ZIPRASIDONA
Aprobado para tx de Útil en pacientes con síndrome -Riesgo de prolongación del QT y
esquizofrenia metabólico, se asocia a disminución de -Torsades de pointes
peso

A.ATÍPICOS — EFECTOS ADVERSOS

- Menos efectos adversos neurológicos (acatisia, - Síndrome metabólico

distonia, parkinsonismo) - Riesgo de diabetes
- Hiperprolactinemia - Aumento de peso
- Efecto sobre metabolismo de la glucosa - Prolongación QT – Ziprasidona
(Hiperglicemia) - Agranulocitosis – Clozapina
- Dislipidemia
 IDENTIFICACIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO
FACTOR DE RIEGSO NIVEL DE DEFINICIÓN
Obesidad abdominal Circunferencia de cintura
- Hombre - >40 in (>102 cm)
- Mujer - >35 in (>88 cm)
Triglicéridos >/ 150 mg/dl
HDL colesterol
- Hombre - <40 mg/dl
- Mujer - <50 mg/dl
Presión sanguínea >/ 130/85 mmHg.
Glucosa en sangre en ayunas >/ 100 mg/dl

RESUMEN DE LOS EFECTOS ADVERSOS

- EPS: Efectos extrapiramidales (más en clorpromazina,
ferfenazina, haloperidol) -> igual en discinesia tardía.
- Efectos en PROLACTINA se puede dar con todos.
- Efectos ANTICOLINÉRGICOS en clorpromazina y clozapina
principalmrnte.
- AUMENTO DE PESO con clorpromazina, clozapina y
olanzapina —> igual riesgo de diabetes (+ quetiapina), igual
con la dislipidemia.

AGENTES USADOS PARA TRATAR SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDALES

- Útiles para tratar reacciones extrapiramidales

- Reducen o eliminan los SEP al restablecer el equilibrio dopamina-acetilcolina
- Anticolinérgicos: Biperideno, Difenhidramina
- Facilitadores de la dopamina: Amantadina

1. BIPERIDENO

- Agente antiparkinsoniano.
- También está indicado en la prevención y corrección de los síntomas extrapiramidales inducidos por antipsicóticos
(parkinsonismo medicamentoso).
- Controla las discinesias tempranas, la acatisia y los estados de tipo parkinsonoide.
- Uso oral e IM
o Tabletas 2 mg y 4 mg (liberación extendida) o Ampollas 5 mg
- Dosis máxima = 5-6 mg/día

2. DIFENHIDRAMINA

- Antihistamínico, anticolinérgico
- Usado para tratamiento de la distonía aguda.
- Alivia mejor el temblor del seudoparkinsonismo que la hipocinesia.
- Uso oral y parenteral (IM,IV)
o Cápsulas 25 mg
o Ampollas 100 mg
- Dosis máxima = 400 mg/día

CLASE 21 — OTRAS TERAPIAS EN PSIQUIATRÍA

 ELECTROCHOQUE (1938)
➝ Cerletti y Bini informan el primer caso de electrochoque en el hombre.
➝ Sustituyó a la convulsivo-terapia con CARDIAZOL.
➝ Hoy día se aplica bajo anestesia general y curarización, lo que suprime el riego de fracturas.

Terapia Electroconvulsiva (TEC)

- Es una técnica de tratamiento que se realiza mediante la electricidad al inducir una activación de las neuronas del
SNC, que debe ser repetida un determinado # de veces, para el tx de algunas enfermedades psiquiátricas.
- Este tratamiento es insustituible, pues sus riesgos son menores que las quimioterapias, y sus indicaciones son
específicas.
- Las críticas que se le hacen son más de tipo doctrinarias que en base a una apreciación real de sus riesgos.

INDICACIONES
Trastornos depresivos Episodios maníacos o Esquizofrenia Otras indicaciones
mixtos
⇾ Depresión resistente al ⇾ Manía resistente al ⇾ Esquizofrenia resistente al ⇾ T. esquizoafectivo
tratamiento tratamiento tratamiento resistente al tratamiento
⇾ Depresión con síntomas ⇾ Contraindicaciones ⇾ Esquizofrenia catatónica ⇾ T. esquizofreniforme
psicóticos de psicofármacos ⇾ Episodios agudo con con mala evolución
⇾ Inhibición o agitación intensa ⇾ Buena respuesta agitación intensa y gran ⇾ SNM
⇾ Alto riesgo de previa desorgnización conductual ⇾ E. de Parkinson, con
complicaciones somáticas ⇾ Contrainicaciones a depresión
⇾ Depresión en ancianos psicofármacos ⇾ Embarazadas con
⇾ Contraindicaciones de ⇾ Buena respuesta previa trastorno afectivo o
antidepresivos esquizofrénico.

CONTRAINDICACIONES
➝ No existen contraindicaciones ⇾ HIC (hemorragia intracraneal) ⇾ IAM reciente (infarto agudo
absolutas. ⇾ Procesos ocupantes de espacio miocardio)
➝ PRECAUCIÓN en: ⇾ Riesgo de Hemorragias ⇾ Desprendimiento de retina
⇾ ACV reciente ⇾ feocromocitoma

CI RELATIVAS
➝ Tx. Anticoagulante ➝ Osteoporosis grave ➝ RM (resonancia magnética)
➝ Epilepsia ➝ Glaucoma ➝ Marcapasos
➝ Enfermedades de placa motora ➝ Demencia

Fase Pre TEC:

⇾ Indicación de pruebas complementarias: laboratorios, rx tórax, ECG, TC cerebral.
➝ Consentimiento informado.

EFECTOS ADVERSOS
- Entre los efectos más comunes suelen estar cefaleas, náuseas y dolores musculares, quejas que desaparecen en
general algunas horas después de la sesión de TEC.
- Si es necesario se pueden administrar analgésicos para su control.
- Si hay náuseas y vómitos se debe permanecer en ayunas al menos 4-6 horas.
- La acción sobre el sistema nervioso autónomo puede inducir arritmias cardiacas.
- Se produce confusión entre un 5-10% de pacientes, sobre todo los que tienen edad avanzada y deterioros cognitivos
previos.
- Los pacientes pueden quejarse de deterioro de la memoria anterógrada y retrógrada en grado variable.
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANCRANEAL
Es un procedimiento no invasivo que utiliza campos magnéticos para estimular las células nerviosas del SNC con el
objetivo de mejorar los síntomas depresivos.
Es utilzada cuando no se observa respuesta al tratamiento farmacológico.

Durante una sesión de estimulación magnética transcraneal,

- Se coloca una bobina electromagnética sobre el cuero cabelludo, cerca de la frente.
- El electroimán emite un pulso magnético sin causar dolor que estimula las neuronas.
- Es segura y bien tolerada. No requiere sedación.
- Puede provocar: dolor de cabeza, molestias en el cuero cabelludo, hormigueo, espasmos o fasciculaciones de los
músculos faciales y sensación de vértigo.
- No se debe realizar en pacientes que tengan dipositivos como clip de aneurisma, stents, estimuladores del nervio
vago, marcapasos, implantes cocleares, fragmentos de bala o cualquier otro dispositivo metálico.

HIPNOSIS

Generalmente hablar de Hipnosis se asocia a situaciones donde se lleva a un sujeto a un estado donde “hará” todo lo que
el hipnotizador le diga que haga, en otras palabras, el sujeto “pierde el control de lo que hace o hará”.

El desconocimiento de lo que es y significa la Hipnosis es uno de los principales motivos que impiden a muchas personas
probar esa herramienta terapéutica, que les podría ser de mucha utilidad en el tratamiento de algunos trastornos
psicofisiológicos que puedan estar padeciendo.

Cuando citamos la HIPNOTERAPIA nos estamos refiriendo a un proceso mediante el cual se lleva a la persona a un estado
de “trance”, en el que alcanza una relajación muy placentera, caracterizada por una sensación muy agradable de pesadez
y una relajación muscular, donde el SNA se hace más receptivo, y dado que el inconsciente es parte fundamental de dicho
sistema, puede ser fácilmente alcanzado por las palabras o sugerencias del hipnoterapeuta sin la interferencia de la mente
consciente de la persona.
➝ Esto permite llegar a raíces de problemas emocionales más profundos, que debidamente canalizados por el terapeuta
puede proporcionar a la persona herramientas efectivas que lo ayuden a superar tales problemas.

Utilidad en psicoterapia (PT): ha sido más utilizada en el campo médico como anestesia y como técnica de ayuda a PT.

PSICOTERAPIA

La psicoterapia es un tratamiento psicológico que tiene como objetivo ayudar a comprender y mejorar pensamientos,
sentimientos y comportamientos. Es un proceso centrado en ayudar a un individuo a conocerse mejor y aprender
maneras constructivas de lidiar con los problemas.

Los enfoques de la psicoterapia son variados. Muchos se basan en la evidencia y fundamentos científicos, y otros se basan
en teorías o en pruebas anecdóticas.

Durante una sesión de psicoterapia, el sujeto que padece una psicopatología habla con su terapeuta de confianza sobre
los sucesos que pueden estar causando una alteración en su conducta; luego de escuchar atentamente al paciente, el
terapeuta le brindará las bases necesarias para comprender su comportamiento, y le ayudará a identificarse y trabajar a
través de los factores que pueden desencadenar la psicopatología.

Las TERAPIAS PSICOLÓGICAS generalmente se dividen en las siguientes categorías:

- TERAPIAS DEL COMPORTAMIENTO, que se centran en las cogniciones y comportamientos,
- TERAPIAS PSICOANALÍTICAS Y PSICODINÁMICAS, que se centran en los patrones de relaciones inconscientes que
evolucionaron desde la infancia.
- Las TERAPIAS HUMANISTAS, que se centran en el desarrollo personal en el “aquí y ahora”,
- TERAPIAS DEL ARTE, que utilizan artes creativas dentro del proceso terapéutico y
- TERAPIA DE PAREJA, que busca resolver lo problemas experimentados por parejas.

TIPOS DE PSICOTERAPIA

➝ Terapia cognitivo conductual

- La terapia cognitivo-conductual combina distintos método derivados de la terapia cognitiva y de la terapia conductual,
y se focaliza en ayudar a un individuo a entender cómo el cambio de su comportamiento puede conducir a cambios
en su forma de sentir y su forma de pensar.

➝ Psicoterapia psicoanalítica
- La psicoterapia psicoanalítica tiene sus orígenes en a teoría del psicoanálisis de Freud. Esta teoría muestra cómo los
conflictos inconscientes originados en la infancia tienen repercusión en el comportamiento de un individuo.
- En la sesión de terapia psicoanalítica, el terapeuta se encargará de sacar a flote sus deseos y experiencias reprimidas
que generan un conflicto interior.
- Las técnicas psicoanalíticas utilizadas en esta terapia son:
o Interpretación de los sueños,
o Actos fallidos
o Asociación libre.

FORMATOS
- TERAPIA INDIVIDUAL: Esta terapia esta centrada en la persona y solo involucra al paciente y al terapeuta.
- TERAPIA GRUPAL: Ésta involucra a dos o más pacientes que participan en la terapia al mismo tiempo. Dichos pacientes
pueden compartir experiencias y sentimientos, y aprender de las experiencias de los demás.
- TERAPIAS DE PAREJAS: Esta terapia brinda apoyo psicológico a parejas y matrimonios, y les ayuda a comprender qué
cambios y comportamientos deben adoptar para mejorar su relación o cómo pueden ayudar a su pareja, si ésta padece
un trastorno mental.
- TERAPIA DE FAMILIA: La terapia de familia se utiliza generalmente cuando un individuo de la familia padece un
trastorno mental.

OTROS
- Mindfulness
- Arte terapia
- Musicoterapia
- Terapia ludica
- Psicoterapia breve
- Psicoterapia centrada en soluciones
 CLASE 22 – GERONTOPSIQUIATRÍA

- La población mayor de 65 años ha aumentado dramáticamente en los últimos años; esta tendencia refleja una mejor
salud, nutrición y acceso a la atención médica.
- Este notable alargamiento de la esperanza de vida promedio de 47 años en 1900 a más de 75 años en la actualidad,
continuará aumentando junto con las mejoras en la medicina.
- Igualmente es importante señalar el aumento en el número de personas mayores de 85 años.
- Los adultos mayores continúan aprendiendo y contribuyendo a la sociedad, a pesar de los cambios fisiológicos
asociados con el envejecimiento y los problemas de salud y cognitivos que enfrentan.
- La actividad intelectual, social y física en curso es importante para el mantenimiento de la salud mental en todas las
etapas de la vida.
- Los acontecimientos estresantes de la vida (por ejemplo, deterioro de la salud, pérdida de independencia y la pérdida
de un cónyuge o pareja, miembro de la familia o amigo) generalmente se vuelven más comunes con el avance de la
edad.
- La depresión mayor, los trastornos de ansiedad, la pérdida de memoria y el duelo patológico no son parte del
envejecimiento normal; deben ser tratados cuando se les diagnostica.
- Existe una gran cantidad de intervenciones efectivas para la mayoría de los trastornos psiquiátricos experimentados
por adultos mayores y para muchos de los problemas de salud mental asociados con el envejecimiento.
- La prevalencia de enfermedades médicas y psiquiátricas aumenta con el avance de la edad, en parte debido a los
eventos estresantes de la vida, a la carga de enfermedad comórbida y a la polifarmacia.
- Los adultos mayores presentan reducción en la función hepática, renal y gástrica, lo que afecta la capacidad del
anciano para absorber y metabolizar drogas.
- El envejecimiento también influye en las enzimas que degradan los medicamentos.

CAMBIOS METABÓLICOS ASOCIADOS A LA EDAD

Función Impacto Dominio
Función Hepática Disminuido Flujo Sanguíneo
Afecta efecto de 1° paso
Disminuido Actividad enzimática
Demetilación
Hidroxilación
Absorción Disminuido Flujo sanguíneo
Acidez
Motilidad
Área de superficie gastrointestinal
Excreción Renal Disminuido Flujo sanguíneo
Puede llevar a toxicidad por litio
Tasa de filtración glomerular
Excreción tubular
Eliminación de benzodiacepinas disminuida

Función Impacto Dominio

Distribución Aumentado Volumen de Distribución
Especialmente para drogas lipofilicas
Aumentado Tejido adiposo
Disminuido Contenido de agua
Disminuido Masa muscular
Disminuido Eyección / Flujo cardíaco y perfusión de los órganos
Unión a proteínas Disminuido Niveles de albúmina (excepto alfa glicoproteína)

- La discapacidad debida a enfermedades mentales en personas mayores se convertirá cada vez más en un importante
problema de salud pública en un futuro muy cercano.
- Los ancianos son más susceptibles a las enfermedades y son más vulnerables a los efectos secundarios de los
medicamentos recetados y otras sustancias (ya sean sustancias ilícitas o de venta libre).
- Aproximadamente entre el 40% y el 60% de los pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados son mayores de 65
años; además, tienen mayor riesgo de sufrir un deterioro funcional mientras están hospitalizados que las personas
más jóvenes.
- Tratar adecuadamente a los adultos mayores con trastornos psiquiátricos proporciona beneficios para su salud
general al mejorar su interés y capacidad de cuidarse y seguir las instrucciones de su médico de atención primaria y
adherirse al tratamiento

PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN EL ADULTO MAYOR

DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR

- La depresión en el adulto mayor reduce la expectativa de vida.
- La depresión y el deterioro cognitivo afectan al 25 % de los adultos mayores.
- Es común la depresión post-stroke en los ancianos (85 años y más).
- Es más común en mujeres.
- Su diagnóstico es más difícil:
o El uso de medicamentos para problemas médicos a menudo genera efectos adversos y complica el diagnóstico
de depresión
o La enfermedad médica puede parecerse a la depresión y la depresión puede simular una enfermedad médica.
- La depresión es común en personas mayores con discapacidad:
o ECV
o Fractura de cadera
o Artritis
o Enfermedad cardíaca
- El duelo y la pérdida también pueden contribuir a la depresión.
- Hasta el 60% de los pacientes deprimidos tienen ansiedad comórbida y el 40% de los pacientes ansiosos tienen
depresión concomitante.
- Los trastornos neurológicos también complican el diagnóstico de depresión.
- El riesgo de depresión en el período posterior a enfermedad cerebrovascular es alto, con un 25% - 50 % de los
pacientes que desarrollaran depresión en un período de 2 años.
- También es común en la Enfermedad de Parkinson y en las etapas iniciales de la demencia tipo Alzheimer.
- Hacer el diagnóstico puede ser difícil.
- Es importante obtener no solo la historia del paciente, si no también de los cuidadores y la familia.
- Los criterios diagnósticos son los mismos.
- Son útiles las escalas diagnósticas:
o Escala de depresión geriátrica
o PHQ-9

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. Para hacer el dx se
2. Disminución del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte requieren 5 ó más de los
del día, casi todos los días. siguientes síntomas, al
- Pérdida de peso sin hacer dieta ( o aumento de peso) - Fatiga o pérdida de menos uno de los
- Insomnio o hipersomnia energía síntomas es el 1 o 2
- Agitación o retraso psicomotor
Sentimiento de inutilidad o Disminución de la Pensamiento de muerte Mínimo 2 semanas de
de culpa excesiva o capacidad para pensar o recurrentes, ideas suicidas evolución
inapropiada concentrarse, o para tomar recurrentes, intento de
decisiones suicidio o un plan específico
para llevarlo a cabo

TRATAMIENTO
- Utilizar los medicamentos con menos efectos adversos.
- Usar dosis bajas.
- Se prefiere la monoterapia (en lugar de la polifarmacia).
- También son útiles la Psicoterapia individual y grupal.
- En casos resistentes: Terapia electroconvulsiva

MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIÓN DEL ADULTO MAYOR

DEPRESIÓN EN EL ADULTO MAYOR Y SUICIDIO

- La depresión con características psicóticas está relacionada con un mayor riesgo de suicidio.
- La tasa de suicidio en los mayores de 65 años duplica la tasa de la población de EE. UU.
- Las tasas de suicidio son en los que tienen 65 años o más.
- En 2011, el suicidio se clasificó como el Décima causa de muerte entre las personas de 65 años.
- Las armas de fuego (71%), la sobredosis (11%) y la sofocación (11%) fueron los tres métodos más comunes de
suicidio utilizados por personas de 65 años o más.
- Las armas de fuego son el método más común de suicidio tanto para hombres como para mujeres, representando el
78% de los hombres y el 35% de las mujeres que se suicidaron en ese grupo de edad.

SUICIDIO EN EL ADULTO MAYOR SE ASOCIA A

- Aislamiento social - Alto número de comorbilidades médicas
- Acceso a armas letales - Viudos y divorciados

FACTORES DE RIESGO PARA EL SUICIDIO EN EL ADULTO MAYOR

Depresión u otros trastornos mentales
Trastorno por abuso de sustancias o un historial familiar de los mismos
Eventos estresantes de la vida
 Intento suicida previo o historia familiar de intento de suicida
Violencia intrafamiliar (incluido el abuso físico o sexual)
Armas de fuego en el hogar
Encarcelamiento
Exposición al comportamiento suicida de otros (miembros de la familia, compañeros o figuras de los medios)

ALCOHOLISMO EN EL ADULTO MAYOR

- El alcoholismo puede pasar desapercibido en los adultos mayores, a pesar de un patrón de consumo diario de por
vida.
- Incluso si los ancianos beben solo pequeñas cantidades, pueden experimentar un síndrome de abstinencia
significativo y potencialmente mortal.
- La enfermedad comórbida (tanto psiquiátrica como médica) confunde el diagnóstico preciso tanto del alcoholismo.

Síntomas del Alcoholismo en Adultos Mayores

Insomnio Confusión Pérdida de memoria
Depresión Ansiedad Quejas somáticas

- La depresión es más común en personas con alcoholismo, como lo es el dolor, la ansiedad, la psicosis y la demencia.
- El riesgo de suicidio es mayor en alcohólicos ancianos; por lo tanto, es esencial obtener una historia completa de
familiares, amigos y cuidadores.

TRATAMIENTO
- Generalmente se requiere hospitalización para la desintoxicación del paciente anciano.
- Los medicamentos más nuevos (como naltrexona y acamprosato) y el conocido disulfiram (Antabuse) pueden ser
beneficiosos, pero el disulfiram puede generar efectos secundarios problemáticos en adultos mayores.

ANSIEDAD EN EL ADULTO MAYOR

- Es común en adultos mayores.
- Los trastornos de ansiedad más frecuentes en el adulto mayor son:
• Trastorno de Ansiedad Generalizada
• Fobias simples
- Los trastornos de ansiedad en el adulto mayor son comórbidos con:
• Depresión
• Trastorno bipolar
• Alcoholismo
• Demencia

TRATAMIENTO
- La ansiedad puede manejarse de manera efectiva en los ancianos mediante el uso de medicamentos, terapia o una
combinación de ambos.
- Se prefieren los IRSS.
- Los ansiolíticos, especialmente las benzodiacepinas, son la clase de agentes prescritos con mayor frecuencia
(especialmente por los médicos de atención primaria) para los ancianos; sin embargo, pueden surgir efectos
secundarios significativos con su uso:
- Confusión, caídas, sobre-sedación y agitación paradójica
- Las complicaciones del uso a largo plazo incluyen:
- Somnolencia diurna, confusión, deterioro cognitivo, postura o marcha inestable, agitación paradójica, alteración de la
memoria, depresión y depresión respiratoria.

PSICOSIS EN EL ADULTO MAYOR

- La psicosis en el adulto mayor se manifiesta por:
• Alucinaciones
 • Ideas delirantes
• Lenguaje desorganizado
• Comportamiento desorganizado o catatónico
- La Psicosis en los ancianos tiene múltiples etiologías:
• Delirium
• Demencia
• Depresión
• Manía
• Esquizofrenia
• Alcoholismo y abuso de drogas
- No solo la morbilidad es alta con un diagnóstico de delirium, sino que también cerca del 30% de los pacientes con
delirium morirán dentro de un año de su enfermedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PSICOSIS EN EL ADULTO MAYOR

Trastorno de ideas Trastorno
Delirium Trastorno Bipolar
delirantes esquizoafectivo
Trastorno neurocognitivo mayor (Demencia): Episodio depresivo grave
Esquizofrenia
- Vascular, Cuerpos de Lewy, Frontal (Enf.Pick), Parkinson con síntomas psicóticos

PSICOSIS EN EL ADULTO MAYOR

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR (DEMENCIA)
La psicosis en la demencia es común.
Puede ser episódica o persistente.
Puede aparecer temprano o tarde durante la enfermedad.
Los síntomas de la psicosis (por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones, conceptos erróneos y percepciones erróneas)
son angustiosos para los miembros de la familia y los cuidadores.
Dichos síntomas pueden ser peligrosos si el individuo se asusta o se agita por ellos.

Síndrome de Charles Bonnet:

- Alucinaciones visuales que comienzan después de una pérdida repentina de la visión (como en la degeneración
macular).
- Puede confundirse con una afección psicótica primaria.
- La mayoría de las personas saben que las alucinaciones no son reales y que pueden adaptarse a ellas; sin embargo,
cuando la demencia o un trastorno de ansiedad confunden el síntoma, esto dificulta el diagnóstico.

DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR

- Muchas quejas de pérdida de memoria reflejan el curso del envejecimiento normal o los efectos de una afección
tratable (como depresión o delirium).
- Por lo general, la demencia no se diagnostica hasta sus etapas moderadas a graves, ya que los síntomas y una
disminución sutil de la función se desarrollan con el tiempo.

Evaluación del deterioro cognitivo del adulto mayor

Actividades de la Vida Diaria Actividades instrumentales de la vida diaria
- Alimentación o comer - Quehaceres domésticos, luz
- Baño - Llamar por teléfono
- Aseo - Cocina y preparación de comidas
- Arreglo - Compras de comestibles
- Continencia - Uso del transporte
- Higiene - Manejo de medicamentos
- Movilidad - Manejo de las finanzas

Demencia en el Adulto Mayor

La prevalencia de demencia y deterioro cognitivo es mayor en mujeres que en hombres.
 La demencia tipo Alzheimer es mayor en mujeres y la demencia vascular es mayor en varones.

DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

- La enfermedad de Alzheimer típicamente afecta al 5% -8% de los mayores de 65 años, 15% -20% de los mayores de
75 años y 25% - 50% en 85 años.
- Su curso es constante durante aproximadamente 8-10 años
- Alelo ApoE-4 factor de riesgo para Alzheimer
- Alelo ApoE-2 factor protector para el Alzheimer
- El diagnóstico definitivo es post-mortem, examinando el cerebro.
- Dos anomalías principales caracterizan la histopatología
- de la enfermedad de Alzheimer: placas amiloides y marañas neurofibrilares.
- Es la segunda causa más común de demencia.
- Se desarrolla como resultado de múltiples eventos isquémicos o accidentes cerebrovasculares
- Aproximadamente el 8% de los pacientes desarrollan demencia vascular después de una enfermedad
cerebrovascular.
- Entre los síntomas comunes están cambios de personalidad y estado de
- ánimo, pérdida de la motivación (abulia), depresión y labilidad emocional.
- Puede coexistir con una enfermedad de Alzheimer.

Síntomas conductuales y psicológicos

- Más del 80% de los pacientes con demencia exhiben una variedad de síntomas psicológicos.
- La mayoría tiene:
o Ideas delirantes, Alucinaciones y/o Paranoia
o Ansiedad
o Apatía
o síndromes de identificación errónea.
- Los síntomas conductuales incluyen:
o Vagabundeo
o Agresión u Hostilidad
o Insomnio
o Alimentación inadecuada
o Conductas sexuales anormales
- La carga del cuidador aumenta con los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
- Los comportamientos agresivos, hostiles y acusatorios y los síntomas psicóticos a menudo resultan en
institucionalización.
- Los cuidadores corren el riesgo de padecer enfermedades médicas y psiquiátricas debido al estrés asociado con el
cuidado de dichas personas.
- El tratamiento de primera línea ha incluido estrategias no farmacológicas que utilizan intervenciones ambientales y
conductuales (como las rutinas programadas regularmente para las comidas, el sueño y el baño).
- Las intervenciones farmacológicas (que no son impulsadas por los síntomas) están menos establecidas.
- Los estudios limitados han demostrado el beneficio de los antipsicóticos, pero hay efectos secundarios significativos
de su uso; estos incluyen un riesgo neurológico de accidente cerebrovascular, un riesgo cardiovascular para el
síndrome metabólico y una propensión a los síntomas anticolinérgicos.
- Los síntomas psicóticos en los ancianos se tratan mejor con antipsicóticos, preferiblemente antipsicóticos atípicos
(debido a la afinidad de unión tanto a la dopamina como a la serotonina).
- Los comportamientos agitados, hostiles y agresivos pueden responder a antipsicóticos, anticonvulsivos o
antidepresivos.
- Los pacientes con demencia pueden desarrollar agitación paradójica cuando se les administran benzodiazepinas, y
deben usarse con precaución.
- Los inhibidores de colinesterasa se han usado para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia, ya que la deficiencia colinérgica también parece estar involucrada en el desarrollo de los mismos, así como
también en la demencia tipo Alzheimer.
Esquizofrenia en el Adulto Mayor

Aunque la esquizofrenia por lo general surge antes de los 30 años, la esquizofrenia de inicio tardío no es rara.
Más del 20% de los casos se diagnostican después de los 40 años
Al menos el 0.1-0.5% de la población mayor de 65 años tiene un diagnóstico de esquizofrenia que comenzó
tarde en la vida.
El pronóstico es reservado por el retraso y la evitación del tratamiento.
El tratamiento agresivo de los síntomas y la atención de apoyo para los pacientes con este diagnóstico es
imprescindible.

Antipsicóticos típicos: Asociados a efectos

Tratamiento extrapiramidales y diskinecia tardía
Se prefieren Atípicos
Antipsicóticos
Comorbilidades médicas Polifarmacia
Esquizofrenia en el
adulto mayor Depresión
Muchos factores de confusión:
Deterioro cognitivo
Demencia
Los pacientes han estado discapacitados la
mayor parte de su vida
Predominan los síntomas negativos

Trastorno Bipolar en el Adulto Mayor

Puede verse por primera vez tarde en la vida, y no es raro en el adulto mayor.
Prevalencia 0.1-0.4%
Para la mayoría de los pacientes de edad avanzada, la enfermedad comienza en la edad madura o tardía y con
frecuencia tiene afecciones neurológicas comórbidos.
Factores de riesgo: comorbilidades médicas, particularmente enfermedades vasculares

• Mayor agresividad
• Ideas delirantes
Mania o hipomanía caracterizada por: • Paranoia
• Menos grandiosidad Menos euforia
• Episodios más largos
Trastorno bipolar en el
• Ciclos rápidos
adulto mayor
• Litio
Tratamiento
• Anticonvulsivantes
• Antipsicóticos Atípicos
• Comorbilidades médicas
Diagnóstico Diferencial con:
• Delirium
• Demencia

Riesgo y Estrés de los cuidadores

- La salud y el bienestar de los cuidadores, familiares o empleados del paciente deben considerarse durante la
evaluación, ya que están en riesgo de depresión
- Cuidar al cuidador es tan importante como cuidar al paciente.
- El estrés y la carga excesiva pueden poner al cuidador en riesgo de crisis médica y psiquiátrica.
- Los cuidadores pueden deprimirse o tener síntomas de depresión relacionados con el Síndrome de burnout.
- Síntomas de Burnout: fatiga, pérdida de contactos sociales, falta de interés en el trabajo, incapacidad para
desempeñarse en el trabajo, aumento o pérdida de peso, sentirse indefenso y consumir alcohol u otras sustancias

Abuso al Adulto Mayor

- Cada año, miles de personas mayores, que a menudo son frágiles y vulnerables, son maltratadas, abandonadas o
explotadas por miembros de la familia, cuidadores, amigos y otros, de quienes dependen para ayudarlos con sus
necesidades básicas.
- El maltrato a personas mayores puede ser sutil y ser tan simple como no proporcionar medicamentos o evitar al
geronte.
- Es posible que la familia y los cuidadores no pretendan dañar o explotar al paciente, pero a menudo están abrumados
y agotados.

Puntos clave
- La depresión en los ancianos conlleva un riesgo muy alto de suicidio.
- Los síntomas de alcoholismo y abuso de sustancias a menudo se confunden con los de una enfermedad médica.
- El diagnóstico diferencial de la demencia es amplio y los problemas de conducta difíciles de tratar.
- El delirium aumenta la prevalencia y la gravedad de la discapacidad, la duración de la estancia hospitalaria y las tasas
de morbilidad y mortalidad.
- Los cuidadores de los adultos mayores están en riesgo de padecer depresión, ansiedad o burnout.
 CLASE 23 — TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

DEFINICIÓN BIOPSICOSOCIAL DE LA IMPULSIVIDAD

- Hinslei y Shantzky describieron la impulsividad como la acción llevada a cabo sin adecuado razonamiento y jucio
conscientes.
- Smith propone que el problema central de la impulsividad está en la aparición de comportamientos repetitivos, sin
un adecuado proceso de pensamiento.
- Eysenck relacionó la impulsividad con la exposición a riesgos innnecesarios y la falta de planeación, asociado con
toma de decisiones muy rápida, sin medir las consecuencias reales de los actos realizados.

Patton y col. han separado los componentes impulsivos en 3 dominios:

a) Activación motora
b) Inatención constante y
c) Falta de planeación del acto.

IMPULSIVIDAD
- En personas que cometen actos violentos se ha encontrado mayor amplitud en los potenciales evocados del SNC, ↑
5-HIAA.
- Responden mejor a ISRS, ISRNS y el litio.
- Los pacientes impulsivos presentan respuestas prematuras o la imposibilidad de inhibir una respuesta ante
determinado estímulo.
- Existen componentes sociales, los cuales surgen de ambientes familiares permisivos y excesivamente gratificantes.

MEDICIÓN DE LA IMPULSIVIDAD EN LA CLÍNICA:

ü Autoreportajes: escala de impulsividad de Barrat y cuestionario de impulsividad de Eysenck.
o Permiten al clínico recoger información acerca de conductas o actos impulsivos, para reconocer si
cumplen un patrón repetitivo de conducta incapacitante.
ü Potenciales evocados: recopilación de información acerca de la actividad eléctrica del SNC cuando los individuos
están realizando una actividad específica.
ü Se han detectado ondas de mayor amplitud como predisposición biológica a desarrollar fenómenos impulsivos.

IMPULSIVIDAD EN TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS MAYORES

Es más frecuente en pacientes con trastornos psiquiátricos; por compromiso en la integración de las señales
neurotrasnmisoras en el lóbulo frontal.
a. Abuso de sustancias.
b. Trastorno afectivo bipolar.
c. Trastornos de personalidad antisocial.
d. Trastorno de personalidad limítrofe.
e. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastornos de la conducta infantil.

El enfermo suele decir que los actos se acompañan de impulsos a la acción que no pueden controlar, superando sus
propósitos de evitar que se repitan.

CLASIFICACIÓN
✘ CIE-10: cleptomanía, piromanía, juego ✘ DSM-V: trastorno explosivo intermitente, trastorno negativista
patológico, tricotilomanía, otros t. del control de desafiante, piromanía, cleptomanía, trastorno de la conducta,
los impulsos y los no especificados. otros trastornos destructivo, del control de los impulsos y de la
contucta.
 TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
Se caracterizan por la presencia de actos repetitivos sin motivación racional, los cuales generalmente, dañan los
intereses del enfermo , de su familia o de otros.

Características similares según Maletzky:

- No pueden resistirse al impulso de llevar a cabo la acción.
- Antes de cometer el acto sienten un ↑ de la tensión.
- Mientras cometen el acto sienten placer, gratificación o liberación.
- Algunos experimentan remordimientos, pesar o vergüenza después del acto.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA
- Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las
normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por
lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos
uno en los últimos seis meses:
A.
AGRESIÓN A PERSONAS Y 1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
ANIMALES 2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un
ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
4. Crueldad física contra personas.
5. Crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero,
extorsión, atraco a mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien.
DESTRUCCIÓN DE LA 1. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
PROPIEDAD 2. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).
ENGAÑO O ROBO 1. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
2. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej.
“engaña” a otros).
3. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una
tienda sin violencia ni invasión; falsificación).
INCLUPIMIENTO GRAVE DE 1. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes
LAS NORMAS de los 13 años.
2. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un
hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo
prolongado.
3. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

Criterios
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas social, académica o
laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.

Especificar si:
- 312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno
de conducta antes de cumplir los 10 años.
- 312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de
conducta antes de cumplir los 10 años.
- 312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe
suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de
edad.
 TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Se caracteriza por un comportamiento mal adaptativo, repetitivo y persistente, en el cual el enfermo fracasa en su
intento de resistirse a reaccionar de forma desmedida con impulsos de connotación agresiva ante cualquier precipitante
externo.

Afecta al 2% de la población, con un predominio en hombres en el 80% de los casos. Su curso es crónico y episódico.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F63.8 TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE (312.34)

A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad,
manifestada por una de las siguientes:
1) Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad,
los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un periodo de tres meses. La
agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a
otros individuos.
2) Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física
con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.
B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con
respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni
persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).
D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral
o sus relaciones interpersonales, tienen consecuencias económicas o legales.
E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).
F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental ,ni se pueden atribuir a otra
afección médica) ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia.
En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un
trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.

CLEPTOMANÍA
- Fue descrita por Esquirol y Henry-Marc en 1838 en mujeres histéricas gravemente enfermas que robaban cosas sin
valor o fin en específico.
- APA lo define como la necesidad o impulso irresistible, recurrente e intrusivo de robar objetos que no son
necesarios para el uso personal, ni por su valor económico.

CLEPTOMANÍA:
- Los objetos robados son regalados , se retornan en forma secreta o se ocultan.
- Tienen los recursos económicos para comprar los objetos que roban.
- El robo no debe ser planeado y tampoco debe involucrar a otras personas.

- Su prevalencia es de 5% en la población general.

- Existe un predominio en mujeres .
- Su presentación es más temprana en mujeres: 30-35 años.
- En hombres alrededor de los 50 años.
- Sufren con mayor frecuencia de trastornos de ansiedad, trastornos afectivos mayores y de la conducta alimentaria.
- Se deben realizar diagnósticos diferenciales con: TAB, sociopatía, psicosis y demencias.

Criterios para el diagnóstico de F63.2 Cleptomanía (312.32)

A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o
por su valor económico.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo.
C. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo.
D. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza y no es en respuesta a una idea delirante o a una
alucinación.
 El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la
personalidad.

JUEGO PATOLÓGICO (LUDOPATÍA)

- Es más frecuente en hombres en la 4ta y 5ta década de la vida, en relación 2:1.
- Afecta 3% de la población general.
- Uno de cada 4 ludopatas tiene un padre o familiar de 1er grado de consanguinidad que juega o ha jugado.
- La exposición al juego durante el desarrollo infantil, deudas constantes en el hogar, así como pertenecer a familias
muy numerosas, se asocian con el riesgo de convertirse en jugador patológico en la adultez.
- Es más frecuente en sujetos con estructuras de personalidad impulsiva , asociadas con el consumo de alcohol y
sustancias psicoactivas, en presencia de t. afectivos, ansiosos, TDAH y T. Gilles de la Tourette.
- Las primeras descripciones se hicieron en TAB.
- La comorbilidad es la regla en el juego patológico.
- Consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juego de apuestas, los cuales dominan la vida del
enfermo en perjuicio de sus valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares.
- Los afectados pueden arriesgar sus empleos, acumular deudas, mentir y violar la ley para obtener dinero o evadir el
pago de deudas.

Fases de jugador patológico

- La fase inicial es considerada la ganadora , donde se incentiva la aparición de elementos de omnipotencia
asociada con las primeras ganancias ocasionales.
- La fase perdedora es donde el individuo tiene una “mala racha” o se genera en el sentimientos de intolerabilidad
ante la posibilidad de continuar perdiendo.
- Etapa de desesperación ; los jugadores se involucran en situaciones incómodas, poco características de su
comportamiento habitual, que terminan en conductas ilegales punibles.
- Desesperanza: cuando el jugador está arruinado, el enfermo acepta que las pérdidas económicas y afectivas
asociadas son irremediables.

La mayoría de los pacientes buscan ayuda terapéutica tardíamente , durante las fases 3 y 4 del trastorno.

Criterios para el diagnóstico de F63.0 Juego patológico (312.31)

A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o más) de los
siguientes ítems:
1. Preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas
entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar)
2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado
3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego
5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos
de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión)
6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de "cazar" las
propias pérdidas)
7. Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el
juego
8. Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego
9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o
profesionales debido al juego
10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el
juego
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco.
 TRICOTILOMANÍA
- Fue descrita por un dermatólogo francés: Francois Hallopeau, en 1889.
- Lo definió como un trastorno caracterizado por la pérdida apreciable de cabello debida al fracaso reiterado del
paciente para resistir los impulsos de arrancárselo.
- Afecta el 1% de la población.
- Cada dermatólogo recibe entre 3 y 7 casos anuales de tricotilomanía.
- El comportamiento suele estar precedido por un ­ de tensión , seguido de una sensación de
alivio y gratificación.
- El diagnóstico no se hace si existe una inflamación previa de la piel o si el pelo se arranca
debido a una idea delirante o alucinación.
- Las zonas afectadas son el cuero cabelludo, otras zonas son: tórax, cejas, pestañas, axilas y vello púbico.
- La biopsia puede ser necesaria para diferenciarlo de alopecia areata o tiña capitis.
- El diagnóstico diferencial debe incluir: TOC, T. facticio, epilepsia y causas orgánicas.
- Las comorbilidades más frecuentes son: t. ansiosos, afectivos, t. de personalidad del grupo B.

COMPLICACIONES
- Sindrome Tunel del Carpo, obstrucción intestinal por la ingesta de pelos e infecciones locales.

Criterios para el diagnóstico de F63.3 Tricotilomanía (312.39)

A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pérdida perceptible de pelo.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la
práctica de ese comportamiento.
C. Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el arrancamiento del pelo.
D. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una enfermedad médica
(p. ej., enfermedad dermatológica).
E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

PIROMANÍA
- Existen referencias históricas desde el SXIX, que describen un comportamiento caracterizado por la reiteración de
actos o intentos de prender fuego a las propiedades u otros objetos, sin motivo aparente, junto con una insistencia
constante sobre temas relacionados con el fuego y la combustión.
- La etiología es desconocida.
- Es una enfermedad rara.
- Se sugieren componentes de tipo afectivo.

Criterios para el diagnóstico de F63.1 Piromanía (312.33)

A. Provocación deliberada e intencionada de un incendio en más de una ocasión.
B. Tensión o activación emocional antes del acto.
C. Fascinación, interés, curiosidad acerca de o atracción por el fuego y su contexto situacional.
D. Bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se participa en sus
consecuencias.
E. El incendio no se provoca por móviles económicos, como expresión de una ideología sociopolítica, para ocultar una
actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta
a una idea delirante o a una alucinación, o como resultado de una alteración del juicio (p. ej., en la demencia, retraso
mental, intoxicación por sustancias).
F. La provocación del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco, o un
trastorno antisocial de la personalidad.

Otros trastornos del control de los impulsos

ONIOMANÍA O COMPRAS COMPULSIVAS

Oniomanía o compras compulsivas: fue descrita por Kraepelin y Bleuler como un tipo de locura impulsiva .
- Su prevalencia se encuentra entre 1-6%.
- 80-92% pertenecen al sexo femenino.
- Inicio insidioso al final de la adolescencia

- Las compras se convierten en validaciones externas del autoestima.

- Otros argumentan que las pacientes sufren de ansiedad primaria.
- Su curso es crónico y devastador.

Tratamiento y manejo de la impulsividad

- Intervenciones psicoterapéuticas de corte psicoanalítico.
- Terapia cognitivo conductual.
- Manejo de contingencia.

Tratamiento psicofarmacológico
- Carbonato de litio.
- ISRS: fluoxetina.
- Anticonvulsivantes: carbamazepina y valproato.
- Risperidona: autistas con trastornos de conducta y procesos degenerativos de tipo demencial.
- Olanzapina: trastorno límite de la personalidad.
- Quetiapina: en adolescentes con TAB e impulsividad asociado con t. de conducta , con iguales resultados de
efectividad que el valproato.
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