Resumen de La Clse 4... Psicofisiologia

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
Resumen:
HISTORIA CLÍNICA YANAMNSESISNEUROPSICOLÓGICA
AUTORES:
Ramírez Vargas Primitiva Milagros
ASESOR:
Mag. ALAN DAVID VALLEJO CRUZADO
HUARAZ – PERÚ
2024
¿Qué es historia clínica?
La historia clínica en un documento legal, donde se encuentran todos los datos clínicos de
manera cronológica de una persona, además se registra los procesos de atención del paciente y el
tratamiento que se le dio por el profesional de salud, asimismo la historia clínica se utiliza para
poder mostrar evidencia sobre la enfermedad y tratamiento que se le dio al paciente,
proporcionar información para usos investigativos, servir como base para poder evaluar la
calidad de atención del establecimiento y poder proteger los interés del paciente y de los
profesionales de la salud. Sirviendo como un recordatorio de los antecedentes de cada persona y
ayudando a la comunicación entre diferentes especialistas.
¿Qué es neuropsicología?
Esta es una rama que estudia la relación entre el sistema nervioso de los seres vivos con la
conducta, donde evalúa, diagnostica y trata las alteraciones conductuales, emocionales con
relación al funcionamiento del sistema nervioso.
Alexandre luria realiza investigaciones donde observo que las lesiones cerebrales generaban
cambios en el comportamiento, es así con pruebas neuropsicológicas logro determinar los
trastornos del habla, relacionando que cada Afasia está relacionado con algún déficit en el
funcionamiento del cerebro.
Como empezar hacer una historia clínica

Primero es fundamental realizar el Raport para que el paciente pueda entrar en confianza y nos
pueda contar su historia de manera sincera, además el encuadre en el primer encuentro nos ayuda
para poder tener las cosas claras antes de empezar la entrevista, como en que consiste, que va
realizar el psicólogo y aclarar que todo lo dicho en el proceso de la entrevista es confidencial.
Iniciar de una manera informal nos ayudara poder hacer un mejor raport con el paciente, por
ejemplo, preguntarle sobre sus gustos o actividades que le gusta hacer, como le fue en el día y si
el clima de hoy es agradable. Al momento de tener un buen raport empezar con las preguntas
semi estructuradas, esto nos ayuda a poder conocer mas de las personas porque nos ayuda que el
paciente pueda expandirse mas en sus respuestas.
Tomar nota toda la información pertinente que nos proporciona el evaluado, desde la historia de
vida, el problema actual y los antecedentes de enfermedades neuropsicológicas presentados
anteriormente y de sus familiares.
Siempre teniendo en cuenta que, en niños y adultos mayores, al no poder tener mucha
información, pedir a un informante por parte de su familia que nos apoye.
Estructura de la historia clínica neuropsicológica

- Identificación de los datos del afiliado
Debemos identificar los datos principales del paciente, el nombre, edad, año de nacimiento,
ubicación entre los hermanos, etc.
- Anamnesis
Es una entrevista donde obtenemos información de la vida del paciente, el motivo de
consulta, donde nos expresara cual es su dificultad, desde cuando lo esta padeciendo, la
frecuencia, la intensidad y si la conducta ha cambiado. Además, nos puede contar cuales son
sus antecedentes de enfermedades.
- Historia personal
La paciente nos contara desde la primera infancia, la niñes, adolescencia y la vida adulta.
Con todos sus recuerdos que tiene, pero si en caso que no los recuerde puede utilizarse un
informante como la madre, hermanos y familiares cercanos u omitirse esa parte, en parte
también puede ser un signo de algunas enfermedades mentales.
- Antecedentes médicos
Se nos tiene que dar a conocer las enfermedades anteriores del paciente, la edad, la
enfermedad, el tiempo, la enfermedad y el tratamiento que le dio el doctor. Además, incluir
los accidentes, operaciones que sufrió y medicamentos, a cuáles son alérgicos y demás.
- Antecedentes familiares
Son los antecedentes de enfermedades de la ascendencia y decendencia de cada paciente
para poder identificar si el paciente tiene alguna posibilidad de poder padecer lo mismo.
Ejemplo si el abuelo de Carlitos tenia esquizofrenia, hay una posibilidad que también lo
padezca, indagar las enfermedades psiquiátricas de los ancestros es fundamental para poder
descartar enfermedades o colocarlos como un indicador.
- Problema actual y enfermedades
Es la dificultad que esta pasando, donde veremos el tiempo, la intensidad, frecuencia y los
cambios de comportamiento que a tenido a lo largo de la enfermedad. Siempre tener en
cuenta que el problema actual se coloca en comillas y tal cual dice el paciente.
- Exámenes
1. Examen mental
El examen mental evalúa el estado mental del paciente, esta esta orientado a poder
detectar los signos y síntomas del paciente, donde evaluamos los niveles cognitivos y
afectivos de la persona. Evaluando atención, orientación, conciencia, afectividad,
pensamiento, memoria, lenguaje y percepción.
2. Otros exámenes
Además de los informes clínicos de las distintas áreas de la salud, se puede aplicar
algunas evaluaciones psicológicas para poder confirmar o descartar algunos posibles
diagnósticos, como el TAC, SPECT, etc.
- Diagnostico
Después de realizar todos los exámenes pertinentes y las entrevistas, tenemos que clasificar
la enfermedad detectada según el DSM-V y el CIE 10.
En estas se encontraremos todos los signos y síntomas de cada trastorno, para poder
diagnosticar el paciente tiene que tener 6 signos para hacer la diagnosticarían.
- Plan de intervención
Se consigna los tratamientos terapéuticos que tiene que llevar el paciente, además esta
refiere que el paciente tiene que tener interconsulta con otras áreas, como por decir trabajar
el psicólogo con el psiquiatra para que la paciente tenga una progresión mas efectiva en el
proceso de rehabilitación.
- Evolución
En esta observamos la evolución de la paciente en el trascurso del tratamiento, permitiendo
tomar decisiones para que la paciente valla mejorando. Por ejemplo, si el psiquiatra ve que la
pastilla recetada ya no le hace efecto, le aplica una dosis más fuerte para que pueda estar
mejor y en otro caso, los psicólogos van reduciendo la frecuencia de las terapias a medida
que ven mejoría en ellos. 😊

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