TQ Ii Vias Biliares

CIRUGÍA DE
VÍAS
BILIARES
TÉCNICA QUIRÚRGICA II
Dra. Pamela Medina Velez
ANATOMIA
Vesícula.
• Está entre el lóbulo cuadrado y los lóbulos
derecho e izquierdo del hígado.
• El fondo y las caras inferior y lateral de la
vesícula se encuentran cubiertos por peritoneo
que se repliega desde el hígado,
• Mide 7 a 10 cm de longitud y el ancho del fondo
es de 2,5 a 3 cm. Su volumen es de 30 ml, en
obstrucción leve (50-60 mL), y en obstrucción
aguda (200-300 mL).
• La vesícula se divide en cuatro áreas: fondo,
cuerpo, infundibulo y cuello.
ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR
• El hepático común (unión de ambos hepáticos).

• Mide 1,5 a 2 cm de longitud y su diámetro es de
4 mm.
• Se une con el cístico para formar el colédoco.
• El colédoco mide 7 cm y transcurre entre las
hojas del epiplón <. Su diámetro es 5 mm.
• Se une al conducto pancreático principal
(Wirsung) para formar la ampolla de Vater.
COLECISTOTOMIA
• Apertura de la vesícula biliar,
seguida de su cierre definitivo.
• Hoy en día se realiza muy pocas
veces, ya que es preferible dejar
un avenamiento
(colecistostomia).
• Tomando en cuenta los criterios

generales (posición del paciente,
anestesia y tipo de incisión) se
procede a la Técnica quirúrgica.
TECNICA QUIRÚRGICA
COLECISTOTOMIA
1. Con posición del paciente en Mayo-Robson
2. Proteger asas intestinales y estómago con
colocación de compresas (hacia abajo).
3. Identificar y exteriorizar la vesícula (pinza aro)
4. Proteger el campo quirúrgico con nuevas
compresas (solo visible el fondo de vesícula).
5. Primer ayudante sostiene el fondo de la
vesícula (pinzas Allis).
6. Si el contenido es líquido y abundante (punción con jeringa y aspiración)
Si el contenido es sólido seccionar con bisturí entre las pinzas Allis (2-3 cm).
7. Extraer el contenido (pinzas de Desjardins, constituidos por una cucharilla)
8. Sutura y cierre de vesícula.
COLECISTOTOMIA
Hoy en día la
Colecistotomía solo es el
primer tiempo de la
evacuación y
avenamiento
Pinzas Desjardins (COLECISTOSTOMIA)
Cucharilla tipo Fergusson
COLECISTOSTOMÍA TECNICA QUIRÚRGICA
1. Una vez exteriorizada la vesícula y extraído su contenido.

2. Proceder con el avenamiento (comunicación al exterior) con sonda
Nelaton N°16 o 18.
3. Fijación de la sonda:
i. Sutura simple solo de serosa (a, b y c)
ii. Sutura en jareta
4. Cambio de guantes y retiro de compresas.
5. Exteriorización de la sonda (fijación a
peritoneo)
1. Cierre de pared por planos
COLECISTECTOMÍA
• Extracción de la vesícula en tu totalidad incluidos litos.
• Existen 3 formas de realizarla (por la vía convencional)
Colecistectomía de fondo a cuello “DIRECTA”
Colecistectomía de cuello a fondo

“RETROGRADA”
Colecistectomía Subserosa
TECNICA QUIRÚRGICA
2. Proteger asas intestinales y estómago con colocación de compresas
(hacia abajo).
3. Identificar y exteriorizar la vesícula (pinza aro)
4. Disección quirúrgica de la región operatoria (hilio hepático), y
reconocer PERFECTAMENTE:
a) Colédoco
b) Hepático
c) Arteria hepática y su rama derecha (cística)
d) Vena porta
TECNICA QUIRÚRGICA
5. Seccionar el peritoneo del fondo de la vesícula que la une al
hígado.
6. Diseccionar hasta el cuello y cístico, aquí se identifica además la
arteria cística (ligar y seccionar).
7. Identificar hepático, colédoco y cístico, este último pinzar con
Moynihan muy cerca de su desembocadura, ligar y seccionar.
8. Extraer la pieza quirúrgica.
9. Suturar el peritoneo hasta el borde del hígado cubriendo el lecho
vesicular.
Colecistectomía de cuello a fondo “RETROGRADA”
• ES A LA INVERSA DEL ANTERIOR PROCEDIMIENTO,

PRIMERO SE LIGA Y SECCIONAN EL CISTICO Y LA
ARTERIA CISTICA PARA LUEGO DESPRENDER LA TECNICA QUIRÚRGICA
VESÍCULA.

2. Separar el hígado de la vesícula con ayuda de la pinza Gregoire.
3. Proteger asas intestinales y estómago con colocación de compresas
(hacia abajo).
4. Identificar hepático, colédoco y cístico, este último pinzar con
Moynihan muy cerca de su desembocadura, ligar y seccionar.
Colecistectomía de cuello a fondo “RETROGRADA”
TECNICA QUIRÚRGICA
5. Diseccionar e identificación la arteria cística (ligar y seccionar).

6. Identificar la vesícula (pinza aro)
7. Iniciar con la disección de la vesícula de su lecho del cuello hacia el
fondo, junto con el peritoneo.
8. Extraer la pieza quirúrgica.
9. Suturar el peritoneo hasta el borde del hígado cubriendo el lecho
vesicular.
Colecistectomía Subserosa
• Cuando la vesícula no presenta adherencia y el TECNICA QUIRÚRGICA
peritoneo es suficientemente grueso se decide
por este tipo de colecistectomía.

2. Seccionar el peritoneo, tomando los bordes se va realizando la disección
o separación por debajo de esta, con lo que queda la vesícula libre y solo
adherida al lecho hepático.
3. Se identifican cístico y arteria cística para su ligado y sección.
4. Separar la vesícula del lecho hepático, cuidando la hemostasia.
5. Reparar ambas hojas del peritoneo, iniciando cerca del colédoco para
terminar en el borde del hígado.
EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES
• Un cálculo puede detenerse en cualquier porción de las vías biliares y
obstruir el paso de la bilis.
• Para una exploración adecuada la VB se divide en dos porciones:
Porción Supraduonal Por encima de la 1re porción del duodeno

(hepático común, cístico y parte del colédoco)
Porción Retroduodenal Atraviesa la cabeza del páncreas y termina por
detrás en la 2da porción del duodeno.
Maniobra de Kocher (examina el colédoco
intrapancreático).
• La porción terminal de la VB se examina por Duodenotomía
COLANGIOGRAFÍA OPERATORIA
• Pablo Mirizzi, 1934

• Cateterización intraoperatoria del
cístico e inyección de sustancia radio
opaca que comprueba la
permeabilidad de la VB
• Su objetivo es reducir la incidencia de
litiasis residual.
• Permite conocer anomalías
anatómicas y es un documento
médico legal.
• CIO Transcística
• CIO Transvesicular
• CIO Por punción de la vía biliar
• CIO Por punción transhepática
COLANGIOGRAFÍA OPERATORIA CIO Transcística
• Es la más utilizada
• Su realización requiere la
identificación y liberación del cístico.
• El cístico debe ser ligado hacia la
vesícula para evitar el pase de su
contenido.
• Se secciona el conducto cístico.
• Se introduce una sonda para
introducir medio de contraste.
• Realización de fluoroscopia
(radiografía que muestra en tiempo
real).
CIO Transvesicular
• Cuando no es posible localizar el conducto Cístico.

• Riesgo de migración de cálculos desde la vesícula a la
vía biliar.
• Actualmente en desuso
COLANGIOGRAFÍA OPERATORIA CIO Por punción
…gracias!!!

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CIRUGÍA DE

• El hepático común (unión de ambos hepáticos).

• Tomando en cuenta los criterios

1. Una vez exteriorizada la vesícula y extraído su contenido.

Colecistectomía de fondo a cuello “DIRECTA”

Colecistectomía de cuello a fondo

• ES A LA INVERSA DEL ANTERIOR PROCEDIMIENTO,

1. Con posición del paciente en Mayo-Robson

5. Diseccionar e identificación la arteria cística (ligar y seccionar).

1. Con posición del paciente en Mayo-Robson

Porción Supraduonal Por encima de la 1re porción del duodeno

• Pablo Mirizzi, 1934

• Cuando no es posible localizar el conducto Cístico.

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