UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS

COLECISTECTOMIA

PRESENTADO POR:
-Katiuska DURAND CCAHUANA
-Robert QUEZADA ARANZABAL
-Lilian VASQUEZ
 ANATOMIA

• Las vías biliares constituyen el

sistema colector encargado de
transportarla bilis, y se divide
en la vía biliar intrahepática y
vía biliar extrahepática
VÍA BILIAR
EXTRAHEPÁTICA
-Conducto hepático: derecho e izquierdo

-Vía biliar principal, Aparato o árbol biliar, incluye la vesícula,

los conductos hepáticos, el colédoco y el conducto cístico.

-La vesícula biliar, es un pequeño saco localizado bajo el lóbulo

derecho del hígado. Esta formada por musculo liso y tiene una
superficie interna de células absortivas.

-conducto cístico: se extiende desde la vésicula a la vía biliar

principal, determina la división de los conductos hepáticos y
colédoco.
FUNCIONES.

-La función de la vía biliar es

conducir, almacenar y liberar la bilis.
-La bilis es necesaria para la
degradación del colesterol y ayuda a
estimular la peristalsis del intestino
delgado durante la digestión.
 COLECISTITIS
• Es la inflamación de la vesícula por
una obstrucción de los conductos
biliares por cálculos y aumento de la
tensión.
Colecistitis Aguda: Colecistitis Crónica:
Es la inflamación de la vesícula suele Infamación crónica de la pared vesicular
presentarse por obstrucción del conducto casi siempre guarda relación con la
del cístico con un calculo. presencia de cálculos, y se considera el
resultado de ataques repetidos de
colecistitis aguda o subaguda o de irritación
mecánica persistente de dicha pared.
FISIOPATOLOGÍA
La presencia de alimentos
ingeridos, especialmente grasas,
durante la digestión producen la
contracción de la vesícula, gracias a
su capa muscular, eliminando la
bilis concentrada a través del cístico
hacia el colédoco y luego al
duodeno.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Dolor en hipocondrio derecho moderado o

intenso este se puede irradiar hacia la espalda.
• Signo de Murphy
• Nauseas, Vomito
• Sudoración fría
• Malestar general
• Dispepsia biliar (intolerancia a comidas grasa)
• Ictericia
DIAGNÓSTICO

Colecistitis aguda:
Dolor en hipocondrio derecho
Fiebre
Vesícula palpable
vesícula de paredes dilatadas, aumentada de
volumen en ECO.
Evidencia de obstrucción Con un solo signo basta
para que sea diagnóstico de colecistitis aguda.
Se basa en la historia característica y la
exploración física, laboratorio, gammagrafía
biliar, tomografía computarizada, colangiografía.
Colecistitis Crónica: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Colecistitis a repetición. Examen ecográfico de la vesícula
Engrosamiento de la pared de la biliar.
vesícula. Radiografía simple de abdomen.
Colecentellografía.
TRATAMIENTO

Hospitalizado

• Ayuno.
• Antibióticos.
• Medicamentos.
COMPOSICIÓN DE UN CALCULO

 Colesterol
 Pigmentos biliares
 Calcio.
Otros constituyentes que influyen:
 Hierro
 Fosforo
 Carbonatos
 Proteínas
 Carbohidratos
 Residuos celulares.
CLASES DE CÁLCULOS BILIARES

Pigmentarios

Colesterol
• La colecistectomía, es la
extirpación quirúrgica de la vesícula
biliar.
 INDICACIONES. RIESGOS

• Cálculos biliares (colelitiasis). • Los riesgos de la colecistectomía son los riesgos

• Inflamación por infección (colecistitis). de cualquier intervención bajo anestesia general:

• Dolor abdominal intenso debido a un cólico de • Reacciones a la medicación.

vesícula. • Problemas respiratorios.
• Bloqueo de los conductos biliares (obstrucción • Hemorragias.
biliar).
• Infecciones.
• El resultado de la colecistectomía es
• Riesgos adicionales: daño al conducto biliar.
habitualmente bueno. Los síntomas desaparecen
completamente en el 90% de los pacientes.
 CLASIFICACION DE LA COLECISTECTOMIA
•Existen dos tipos de cirugía:
 Colecistectomía abierta ( CONVENCIONAL )
 Colecistectomía cerrada ( laparoscópica )
 •.

COLECISTECTOMÍA
ABIERTA
 INDICACIONES.
• Conversión de procedimientos
laparoscópicos.
• Tumor de vesícula o en porcelana
• Sospecha de malignidad
• Antecedente de cirugía abdominal alta
• Embarazo del 3er trimestre
• Cirrosis
 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Preoperatorio
– Posición supina,
– Anestesia General, sonda Cirujano a la derecha del
nasogástrica. paciente con su
– Profilaxis antibiótica ayudante enfrente.
Cefalosporina de 1er Gen.
– Prevención de TVP.
MATERIAL CONVENCIONAL
• PINZA PORTAHISOPO
• PPINZA BACKHAUS
• MANGO DE BISTURÍ N°3
• TIJERA METZENBAUM
• PINZA DE DISECCIÓN CON DIENTES
• PINZA FOERSTER RECTA O CURVA
• PINZA BERTOLA
• PINZA DE DISNTESILLOS
• PINZA KOCHER LARGAS Y CORTAS
• SEPARADORES FARABEUF ANGOSTOS
• PORTA AGUJAS
• TIJERA DE MAYO
• POLIPROLENO O MATERIAL ABSORVIBLE 0
• NYLON MONOFILAMENTO 3/0
ABORDAJE

.
• Depende de morfología paciente
• Debe permitir buen control
pedículo hepático
Kocher LMsU

• Buen acceso a • Rápido acceso,

vesícula y VB • Buena
• Ampliación a exposición
izquierda o a • Ampliación
• Uso en ER
dorsal
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e interno y
del abdomen, apertura peritoneo parietal.

2. Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al espacio subfrénico para desplazar
inferiormente el hígado.

3. Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente.

4. Se retraen el colon, intestino delgado y estómago, para exponer la vesícula biliar, hilio hepático y
duodeno.

5. Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud.

6. Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar por el hiato de Winslow y utilizar los dedos
índice y medio para palpar cálculos o tumores.
• Se puede descomprimir la vesícula con trócar por el
fondo y aspirando la bilis.

Técnica:

– Anterógrada: Movilización de vesícula desde fondo

hasta el pedículo cístico.
– Retrógrada: Desde el pedículo hasta el fondo.
 TÉCNICA QUIRÚRGICA RETRÓGRADA

1. Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el

triángulo de Calot.
•.
2. Disección del Triángulo con tijera y disección
roma con tórula.
3. Precaución con la presencia de la arteria hepática
común y la hepática derecha.
4. El conducto cístico y la arteria cística se
dividen una vez reconocidos sus trayectos.

5. Antes de dividir el cístico, se deberá liberar

cualquier cálculo desde éste hacia el lumen
vesicular mediante una manipulación suave.
IRRIGACIÓN Y HEMOSTASIA

 Con una compresa seca se comprueba la ausencia

de fugas de bilis en el lecho vesicular.
 Control hemostático en lecho y muñones.
 Se reposiciona el duodeno, colon y epiplón mayor en el
hipocondrio derecho.
 CIERRE
Cierre por planos con material de sutura absorbible 1
(Vicril, PDS) tipo surjet.
– Primer plano muscular de transverso, oblicuo
interno y vaina posterior de los rectos.
– Segundo plano oblicuo externo, recto
abdominal y vaina anterior de los rectos
Cierre de subcutáneo y piel.
 TÉCNICA QUIRÚRGICA ANTERÓGRADA

.
Útil en casos de gran inflamación.
1.- Escinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1
cm de su inserción hepática y continúa con la incisión a
lo largo de la vesícula, paralelo al hígado.
2. Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar
dentro del triángulo de Calot.
3. Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía
biliar por mal reconocimiento de las estructuras císticas.
4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una
vez reconocidos sus trayectos
CUIDADOS DE ENFERMERIA

Administrar analgésicos según prescripción.

Apretar la incisión en abdomen con las manos o con una almohada cuando el paciente tosa.
Motivarlo a que camine tan pronto como se permita; aplicar una faja abdominal adecuada si el
paciente se siente más cómodo.

Alentar al paciente a que haga cuando menos diez respiraciones profundas cada hora y se
voltee en la cama con frecuencia.

Colocarlo en posición de semi-fowler para facilitar la expansión pulmonar.

Observar en forma sucinta los cambios de color de la piel, las escleróticas y las heces que
indican si el pigmento biliar desaparece de la sangre y drena nuevamente al duodeno.

Realizar ejercicios respiratorios y monitorizar con pulsímetro.

Vigilar signos de infección a nivel de la herida
Cambiar apósito según la necesidad
Revisar el drenaje instalado en cirugía y vaciarlo
POSICIONES TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
POSICIONES TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
POSICIONES TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
 EQUIPOS Y SISTEMAS
Sistema Óptico
Cámara de video
Monitor de Tv. de alta resolución
Fuente de luz de xenón
Fibra óptica
Laparoscopio
Video grabadora
Insuflador y fuente CO2
Electrobisturí
Sistema de irrigación y aspiración.
SET DE INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO:

Óptica de 0° o 30° de 10 mm
Aguja de veréss
2 trocar de 10mm
2 tocar de 5mm
SET DE INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO:

Reductor de 5mm
pinzas Graspers
pinza disectora Maryland
 SET DE INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO:

Tijera metz
Electrodo de hook
Clipadora
Clips
 SET DE INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO:

• Extractora de vesícula
(claw)
• Cánula de irrigación y
aspiración
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Exploración – Exposición
El objetivo es:
Constatar que no existan adherencias.
Confirmar la operabilidad.
Asegurarse la adecuada posición de los trocares.
Descartar otra patología abdominal desapercibida, en particular una neoplasia que
pueda comportar un riesgo específico.
 NEUMOPERITON
EO
• Se inicia con una incisión de 10 mm, paraumbilical derecha o supraumbilical, hasta la
aponeurosis. Con la mano o con pinzas de Bakhaus se tracciona la pared abdominal para
reducir el riesgo de punción visceral.
• Se punza con la aguja de Veress dirigida verticalmente o con ligera inclinación hacia el
hipocondrio derecho.
• Se conecta la manguera del insuflador y se observa la presión intracavitaria; se inyecta
solución fisiológica a través de la aguja y se corrobora su ingreso sin resistencia a la cavidad
abdominal; seguidamente se deja caer una gota en el pabellón de la aguja y se observa como
es “aspirada” hacia la cavidad. (Prueba de la gota)
• Se inicia el neumoperitoneo con CO2 hasta alcanzar 12 mmHg, presión que permite una
amplia cavidad de trabajo.
 COLOCACIÓN DEL PRIMER TRÓCAR
• Una vez completado el neumoperitoneo, se retira la
aguja de Veress y se inserta el trócar umbilical que
deberá contar con mecanismo retráctil de seguridad
(este es el segundo ingreso “a ciegas” al abdomen).
• Se introduce en forma vertical o con leve
inclinación hacia el hipocondrio derecho. El apoyo
del “talón” de la mano debe dar firmeza y control a
la maniobra y es indispensable para que se dispare
el mecanismo retráctil del trócar.
• Introducido el mismo, se conecta la manguera del
insuflador para mantener el neumoperitoneo durante
la operación.
 INSPECCIÓN DE LA CAVIDAD

• Ingresado el laparoscopio, se observarán las vísceras situadas

bajo el sitio de la punción para detectar eventuales lesiones
viscerales.
• Luego, se efectúa un giro en el sentido de las agujas del reloj
que se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen, con
el objeto de confirmar la existencia de patología biliar y
descartar otras no sospechadas, completando la visión de los
otros cuadrantes.
• Si no hay adherencias, el fondo vesicular se hace visible y, en
función de su posición, se colocan los trocares restantes,
siempre bajo visión laparoscópica
 TRATAMIENTO DE LAS ADHERENCIAS:

• Se inicia el desprendimiento de las mismas hasta observar el fondo vesicular que es tomado
con la pinza del ayudante y traccionado hacia arriba y afuera en dirección al hombro derecho
del paciente.
• Las adherencias entre la vesícula y el colon o el epiplón mayor se liberan, si son laxas,
traccionando de ellas hacia abajo con un grasper; cuando son firmes deben ponerse tensas y
seccionarse con hook o tijeras entre el instrumento que tracciona y la pared vesicular.
• Debe reconocerse siempre por transparencia la punta del hook antes de seccionarlas. No debe
intentarse el desprendimiento por tracción de las adherencias al hígado ya que
invariablemente se producirán hemorragias por desgarro de la cápsula de Glisson.
 DISECCIÓN DEL PEDÍCULO:
• La posición de Trendelemburg invertida y la inclinación lateral izquierda favorecen la
exposición del pedículo vesicular; la evacuación del estómago con una sonda es de
utilidad al mejorar la visión del campo quirúrgico.
• Una vez completada la liberación de adherencias, el cirujano toma el bacinete con la
pinza de la mano izquierda y lo tracciona hacia abajo y afuera; con esta maniobra se
logra la exposición del ligamento colecistoduodenal y su borde derecho.
• En muchos casos se identifica por transparencia la unión entre el bacinete y el
conducto cístico y, ocasionalmente, la arteria cística. se expone luego la cara derecha
de la vesícula (conocida como ”cara quirúrgica”) y se procede a la apertura de la serosa
con hook o tijeras, en dirección ascendente, siempre a partir de la unión entre el
bacinete y el conducto cístico. Esta maniobra confiere movilidad al infundíbulo y
posibilita ver, si existen, ramas posteriores de la arteria cística.
 DISECCIÓN DEL PEDÍCULO:
• A continuación se observa la cara izquierda de la vesícula y se inicia la apertura de la serosa
continuando el trazo efectuado en la cara derecha hacia el triángulo hepatocístico.
• Este tiempo puede ejecutarse con diatermia (hook o tijeras) o sin ella (pequeñas “mordidas”
de la serosa con la disectora de Maryland); la disección con hisopos puede facilitar la
identificación de los elementos en casos de infiltración grasa. reconocidos la arteria y el
conducto cístico, se procede a su clipado y sección, tiempo que admite varias opciones:
• Se corta la arteria en primer lugar entre un clip proximal y otro distal; otra posibilidad es la
sección con diatermia después de clipado proximal simple o doble, lo que exige mayor
distancia entre el hook y el clip para evitar que la energía térmica se transmita a éste último.
• En el cístico colocamos dos clips proximales y uno distal y seccionamos con tijera de hook o
microtijeras. Si el diámetro del conducto supera la longitud de los clips es necesario recurrir a su
ligadura con nudos intra o extracorpóreos o lazos preformados.
• Corroborada la hemostasia con pinza bipolar y el cierre del cístico con punto de sutura,
prescindiendo el empleo de clips.
• Si persisten dudas sobre la anatomía o si se desea descartar la presencia de litiasis coledociana se
practicará, antes del clipado proximal del conducto, el estudio contrastado de la vía biliar, por
punción de la vesícula (colecistocolangiografía) o, más habitualmente, a través de una
cisticotomía (colangiografía).
• Si se observa la vía biliar normal se puede estar seguro de que no ha sido lesionada. Los pasos
siguientes de la disección serán extremadamente cuidadosos ya que no habrá otra oportunidad de
documentar una lesión de la vía biliar principal.
 DISECCIÓN DEL LECHO

• Seccionado el pedículo, la disección avanza en sentido ascendente: se abre la serosa

vesicular (alternando el borde derecho y el izquierdo) y se corta el tejido conectivo
interpuesto entre la vesícula y el hígado con hook o tijeras.
• Al progresar hacia el fondo, la pinza de la mano izquierda del cirujano abandona el
bacinete y ejerce tracción de la vesícula según los requerimientos de la disección. Cuando
restan pocos tractos del tejido que fija la vesícula al hígado, se la tracciona hacia arriba, lo
cual permite la visión del lecho hepático y su eventual hemostasia con electrocoagulación,
así como la identificación de canalículos aberrantes que deben ser clipados.
• Sifuera necesario, se procede a la irrigación del lecho y de los espacios subfrénico y
subhepático con solución fisiológica, maniobra que se prolongará hasta que el líquido
aspirado sea cristalino, sin restos biliares o hemáticos.
 DISECCIÓN DEL LECHO
• A continuación, se completa el desprendimiento de la vesícula y se la apoya sobre
el hígado sostenida siempre por la pinza del ayudante. su deslizamiento accidental
al sector retrohepático o entre las vísceras puede requerir la ejecución de
maniobras riesgosas para su recuperación.
 EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA
• El laparoscopio es retirado y recolocado a través del trócar epigástrico; por el umbilical se
introduce la pinza extractora que toma la vesícula del bacinete, alineándola con su eje para
facilitar su entrada al trócar, a medida que la pinza extractora es retirada.
• Introducida parcialmente la vesícula en el trócar, se lo retira junto con la pinza extractora hasta
que el bacinete asoma a través de la herida umbilical), lo que permite tomarlo con dos Kocher.
• Se abre a este nivel con tijera y se procede a la aspiración del contenido biliar . si los cálculos
son de tamaño mayor al de la incisión pueden ser fragmentados y extraídos con una pinza de
gregoire o de Foerster; si el grosor de la pared vesicular o la imposibilidad de fragmentar los
cálculos lo exigen no se debe demorar la ampliación de la incisión umbilical en sentido
longitudinal para extraer la vesícula.
• Durante la ejecución de estas maniobras fuera de la cavidad en la luz vesicular, el
laparoscopio muestra el fondo que obtura el orificio umbilical a fin de detectar efracciones
accidentales por los instrumentos que pudieran ocasionar derrame de bilis o caída de cálculos.
• Vesículas con paredes finas y cálculos menores de 10 mm. pueden extraerse por el trócar
epigástrico sin cambiar de sitio la óptica.
 AVENAMIENTO
• Si se desea drenar la cavidad (hay quienes lo hacen sistemáticamente), el
laparoscopio vuelve a su posición inicial a través del trocar umbilical.
• Se ingresa una pinza de prehensión a través del trocar epigástrico; la misma se
introduce en el trocar lateral derecho hasta asomar por su extremo proximal fuera
del abdomen.
• El trócar es retirado y la pinza toma un catéter de 5 mm y lo dirige al sector
subhepático con la ayuda de un grasper que, introducido por el trocar subcostal,
mantiene elevado el borde anterior del hígado.
• El catéter se fija con un punto a la piel, sin demora para evitar su deslizamiento.
 CIERRE DE LAS INCISIONES
• Bajo control laparoscópico se extraen los trócares laterales y epigástrico. se retira el
laparoscopio y, al final, el trócar umbilical después de evacuar por él el gas residual.
• Puede dejarse para el final la extracción del trócar epigástrico. El anestesiólogo colabora
con este tiempo insuflando los pulmones con mayor volumen de oxígeno.
• El cierre se limita generalmente al plano cutáneo con uno o dos puntos de nylon fino;
también pueden emplearse tiras adhesivas o cianoacrilato.
• En las incisiones que fueron ampliadas se procede al cierre del peritoneo y la aponeurosis
con puntos de ácido poliglicólico o similar.
• Para prevenir eventraciones, algunos cirujanos recomiendan el cierre de la aponeurosis
con un punto “en equis” de material resorbible en las incisiones de 10mm.
POSIBLES COMPLICACIONES O
DIFICUTADES EN LA COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
1 - COLECISTITIS AGUDA: La técnica de laparascopica es aplicable en casos
de inflamación aguda; no obstante, ésta puede alterar las condiciones locales y
modificar la anatomía planteando dificultades especiales. Las adherencias suelen
ser vascularizadas y requerir corte con coagulación. si se produjera sangrado
durante la disección de adherencias del epiplón se procederá a la inmediata
hemostasia (electrocoagulación, clipado, lazo preformado) evitando la retracción
que hace difícil localizar el punto de sangrado. La prehensión con el grasper que
empuña el cirujano puede ser la primera maniobra para cohibir la hemorragia.
2 - DERRAME DEL CONTENIDO VESICULAR: La apertura accidental
de la vesícula puede ocasionar la caída del contenido líquido y/o cálculos de
pequeño tamaño. se aconseja el lavado profuso y la aspiración del líquido en
forma inmediata y la introducción de los cálculos en una bolsa tomándolos
delicadamente para impedir su disgregación o ruptura. Esta conducta seguida
por el avenamiento del espacio subhepático disminuirá el riesgo de formación
de abscesos intraabdominales.
3 - HEMORRAGIA: Es la causa más frecuente de conversión por necesidad.
La acumulación de sangre impide localizar el origen del sangrado se procederá
al lavado anticipándose a la formación de coágulos que son difíciles de aspirar
con las cánulas de 5 mm y tienden a oscurecer la imagen por absorción de la
luz.
4 - CONDUCTO CÍSTICO CORTO: El hallazgo de un conducto cístico breve
obliga a la disección minuciosa del sector donde éste se une a la vesícula a fin de
lograr el espacio suficiente para su seguro clipado o ligadura, maniobra que requiere
precisión para no involucrar tangencialmente al conducto biliar común.
5 - ARTERIA CÍSTICA CORTA: Esta situación conlleva el riesgo del
clipado y sección de la arteria hepática derecha, su origen más frecuente. se
enfatiza la necesidad de ganar espacio hacia la vesícula y no hacia el origen de
la arteria.