PARTO

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PARTO NORMAL.
1. DEFINICIONES.
PARTO: expulsión de un feto con un peso igual o mayor de 500 g [igual o mayor a las 22 semanas
completas (para otros 20 semanas) contadas desde el primer dia de la última menstruación].
PARTO DE TÉRMINO: Cuando el embarazo tiene entre 37 y 41 semanas completas contadas desde el
primer dia de la última menstruación.
PARTO DE PRETÉRMINO O PARTO PREMATURO: es el que acontece cuando el embarazo tiene entre 22
y 36 semanas completas contadas desde el primer día de la última menstruación.
PARTO INMADURO: esta denominación es una subdivisión del parto prematuro. Acontece entre las
22 y 27 semanas completas contadas desde el 1er dia de la última menstruación.
ABORTO: Terminación del embarazo por expulsión o extracción del embrión/feto muerto antes de las 22
semanas completas contadas desde el 1er día de la última menstruación y/o con su peso menor a 500 g.
NACIDO MUERTO O MORTINATO: si el feto se expulsa muerto y tiene 22 semanas completas o más y/o
500 g o mas no es considerado aborto.
NACIDO VIVO: RN que independientemente de la duración del embarazo o del peso, respira o da cualquier
otra señal de vida, aunque fallezca segundos después.
PARTO DE POSTÉRMINO O PASMADURO: es el que acontece cuando el embarazo se prolonga y alcanza
las 42 semanas o más.
PARTO DE COMIENZO ESPONTÁNEO: inicia SIN que hayan intervenido agentes externos.
PARTO INDUCIDO O PROVOCADO: Inicia por la intervención de agentes externos.
PARTO NORMAL O EUTÓCICO: Evoluciona dentro de los limites fisiológicos
Paraeutócicos no todos los partos reúnen todas las condiciones de normalidad.
PARTO DISTÓCICO: Presenta alteración de su evolución.
PARTO DE TERMINACIÓN ESPONTÁNEA O NATURAL: Finaliza por fa acción de sus fuerzas naturales.
PARTO DE TERMINACIÓN ARTIFICIAL: Finaliza con alguna intervención manual o instrumental.
PARTO MÉDICO, DIRIGIDO O CORREGIDO: Inició espontáneamente pero durante su evolución se le
practicó una amniotomia precoz y/o se le administraron a la madre oxitócicos, analgésicos, anestésicos
o tranquilizantes.

2. FACTORES RELACIONADOS CON LA INICIACION DEL PARTO.

Las teorías acerca de las causas que desencadenan el parto.
a) TEORÍA FISÍCOMECÁNÍCA Y NEUROENDOCRINA
- El crecimiento uterino por aporte proteínico de actina y míosina principalmente, se detiene a las 36
semanas de la gestación, mientras que el crecimiento fetal continúa hasta el término.
- Esto provoca una progresiva distensión de las miofibrillas del cuerpo y del segmento inferior del útero (FASE
FISICOMECÁNICA).
- Esta distensión pondría en acción a los barorreceptores locales que por vía neuronal estimularían los
núcleos supraóptico y paraventriculares del hipotálamo, los cuales liberarían en forma pulsátil oxitocina al
torrente sanguíneo (FASE NEUROENDOCRINA).Este, proceso se llama REFLEJO DE FERGUSON Nº 1.
- La oxitocina circulante produciría el aumento paulatino de las contracciones de Braxton-Hicks, que
provoca mayor distensión del segmento inferior con inicio del borramiento y dilatación cervical. Esto

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llevaría nuevos estímulos reflejos hacia la neurohipófisis, manteniéndose así la secreción de oxitocina
(REFLEJO DE FERGUSON Nº 2).
b) TEORIA DE LA OXÍTOCINA.
- La secuencia estaría dada por una disminución de la progesterona con un aumento de los estrógenos,
lo que estimularla el aumento de los receptores estrogénicos.
- La acción del estrógeno sobre sus receptores inducirla el aumento de los receptores de oxitocina.
c) TEORÍA DE LA DEPRIVACIÓN DE PROGESTERONA
- La progesterona actuara en la membrana celular haciéndola resistente a la oxitocina, esta hormona
contribuiría a mantener baja la actividad contráctil del útero. ·
d) EL PAPEL DE LAS PROSTAGLANDÍNAS.
- No son consideradas como las principales responsables del inicio del trabajo de parto. Estarían más
relacionadas con el MANTENIMIENTO de las contracciones del parto que con el desencadenamiento de las
mismas.
- Durante el trabajo de parto se observó un aumento de las prostaglandinas en el líquido amniótico, en el
plasma materno y en orina materna (Keirse, 1979).
- La administración a la madre de prostaglandinas por diferentes vías muestra una rápida respuesta en la
inducción al parto, independientemente de la edad gestacional (Novy, 1980).
e) TEORÍA DEL CONTROL ENDOCRINOFETAL – HORMONA LIBERADORA DE CORTÍCOTROFÍNA
(CRH).
- Las investigaciones realizadas en ovejas sugieren que la secreción de hormona liberadora de corticotrofina
(CRH) por el hipotálamo fetal activaría el eje hipotalámico- hipofisario adrenal con aumento del cortisol, el cual
atravesaría la placenta y estimularla la 17a-hidroxilasa, la c17-20-liasa y la esterolsulfatasa que resultada en la
conversión de progesterona en estradiol.
- El aumento de la relación estrógenos/progesterona favorecería la síntesis de prostaglandina E2.
- Este aumento de los estrógenos también induciría la formación de más receptores de oxitocina y de
proteínas musculares.
- La hormona liberadora de corticotrofina (CRH) placentaria e hipotalámica fetal estimularían la secreción de
cortisol y de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) por la adrenal fetal, siendo esta última hormona la
que se convertiría a estrógeno (E2) en la placenta.
- Esta activarla la fosfolipasa A2, aumentando las proteínas contráctiles y los receptores oxitócicos.
- El incremento de SDHEA acompaña el aumento de cortisol adrenal fetal. Este y otros andrógenos son,
convertidos por la placenta a estrógenos que actuarian a nivel del miomctrio aumentando la expresión de
proteínas contráctiles, receptores de oxitocina y activaría la fosfolipasa A2 aumentando la síntesis de
prostaglandinas. A este mecanismo señalado podrían añadirse distintos factores que actuarían como
desencadenantes, por ejemplo infecciones del tracto genital con aumento de las citoquinas y prostaglandinas.
- La evidencia que existe, proveniente de experimentos en animales, parece señalar que el feto desempeña
un papel protagónico en la iniciación del parto, donde la propuesta del estrés maternofetal podría ocupar un
lugar en el intento de explicar dicha hipótesis.

3. TRABAJO DE PARTO.
Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un
feto viable de los genitales maternos.
El trabajo de parto se divide en tres periodos:

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1) BORRAMIENTO Y DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO,
2) EXPULSIÓN DEL FETO,
3) PERIODO PLACENTARIO O DE ALUMBRAMIENTO.- consiste en la salida de los anexos fetales
(placenta y membranas).
A. FENÓMENOS ACTIVÓS DEL TRABAJO DE PARTO
Las fuerzas del parto. Características de las contracciones uterinas y de
los pujos
I. Métodos de registro
En la gran mayoría de los partos las contracciones uterinas se controlan clínicamente por:
 Palpación abdominal
 Frecuencia cardiaca fetal (FCF) por auscultación de trasmisión directa con estetoscopio obstétrico.
En los partos inducidos y en algunos partos asociados con factores que aumentan el riesgo maternoperinatal,
si se dispone de un monitor electrónico maternofetal para un seguimiento más objetivo y exacto se puede
obtener el registro gráfico y simultaneo de las contracciones uterinas y la FCF por 2 métodos.
1) El registro continuo de la presión intrauterina (métodos internos, que son los más exactos).
2) El registro continuo de los cambios de dureza del miometrio (métodos externos, que son los más
sencillos y no invasivos).
1) Registro de la presión intrauterina.
Permite medir exactamente:
 La intensidad de las contracciones uterinas,
 El tono uterino
 La amplitud de los pujos.
• Registro de la presión amniótica. Puede hacerse por dos:
 Amniocentesis trasabdomlnal.
o Por punción a través de la pared abdominal anterior y de la pared uterina, se introduce un fino catéter
en la cavidad amniótica. El otro extremo del catéter se conecta con un trasductor electrónico que
registra gráficamente la presión amniótica.
o Mediante visualización por ecografía se evita lesionar la placenta, el cordón umbilical o el cuerpo fetal;
además se dirige la punción hacia donde existe líquido amniótico (pool de líquido).
o Se emplea durante el embarazo y al inicio del parto cuando el cuello uterino está cerrado y las
membranas se encuentran integras.
 Vía cervical.
A través del orificio del cuello ya dilatado se
introduce el catéter dentro de la cavidad amniótica. Si
las membranas están Integras se requiere su rotura
artificial.
• Registro de la presión intrauterina extraamniótica. Si
las membranas están integras y no se desea romperlas, se
recurre a este método que, al igual que el precedente, utiliza
la vía cervical, pero introduciendo el catéter entre las
membranas y el miometrio (fig. 11-2). Mediante visualización
ecográfica de la placenta se evita desprenderla.

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2) Tocografla externa.
Consiste en registrar los cambios en la dureza del miometrio por medio de un dinamómetro aplicado
sobre la pared abdominal en contacto con el útero.
- La tocografia externa tiene las siguientes ventajas:
 Es totalmente inocua,  Manejo sencillo y rápido.
 No invasiva,  Mide la frecuencia y el número de las
contracciones uterinas.
 Puede ser utilizada con cuello uterino
cerrado y membranas íntegras  Registra los movimientos fetales.
- El principal inconveniente de este método es:
 No permite medir NI EL TONO NI LA INTENSIDAD de las contracciones uterinas.
 Tampoco la AMPLITUD de los esfuerzos de pujo.
II. Características de las contracciones uterinas.
 TONO.- PRESIÓN MÁS BAJA registrada entre las contracciones.
 INTENSIDAD (AMPLITUD).- AUMENTO EN LA PRESIÓN INTRAUTERINA causado por cada
contracción.
 FRECUENCIA.- NÚMERO DE CONTRACCIONES PRODUCIDAS EN 10 MINUTOS.
 INTERVALO.- TIEMPO QUE TRASCURRE ENTRE LOS VÉRTICES DE DOS CONTRACCIONES
CONSECUTIVAS.
 ACTIVIDAD UTERINA (AU).- Es el PRODUCTO DE LA INTENSIDAD POR LA FRECUENCIA de las
contracciones uterinas y se expresa en mm Hg por 10 minutos o unidades Montevideo.

AU = (F x I) en 10 minutos VN = 125 – 250 U.M.

EMBARAZO: Durante las 30 primeras semanas de gestación:

o Tono Uterino.- 3 y 8 mm Hg
o Actividad Uterina.- menor de 20 unidades Montevideo.
Existen dos tipos de contracciones registradas durante el embarazo.
Tipo a. Son contracciones de:
o Intensidad (poca) 2-4 mmHg
o Frecuencia es una contracción por minuto.
o Contracciones pequeñas que NO son percibidas por la mujer grávida ni por la palpación abdominal.
Tipo b. Son las contracciones de BRAXTON-HICKS
o Intensidad (mayor) 10-15 mm Hg y se propagan a un área más grande del útero. SON percibidas por
la palpación abdominal y la mujer grávida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro de su
útero.
o Frecuencia de las Contracciones de Braxton-Hicks tienen una frecuencia muy baja, la que va
aumentando a medida que el embarazo progresa; por ejemplo, a las 30 semanas de gravidez las
contracciones se sitúan en 8 contracciones por hora.

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PREPARTO:
Es el perlado de actividad uterina creciente que corresponde a las últimas semanas de la gravidez.
Las contracciones del útero constituyen uno de los factores que causan la maduración progresiva del cuello
uterino que ocurre durante el preparto. A lo largo de este proceso el cuello uterino sufre distintos cambios, que
se han clasificado como GRADOS DE MADUREZ CERVICAL (fig. 11-18 y cuadros 11-1 y_ 13-1).

• Grado I:
o Cuello inmaduro, en situación muy posterior respecto al eje de la vagina,
o Consistencia firme,
o Longitud (borramiento) de 3-4 cm,
o Sin dilatación del orificio interno (ni del externo en la nullpara)
• Grado II:
o Cuello parcialmente maduro.
• Grado III:
o Cuello maduro, se presenta al centro del eje de la vagina,
o Consistencia muy blanda,
o Longitud acortada a 1 cm o menos,
o Borrado o en vías de borramiento, dehiscente hasta 2-3 cm.
También se utiliza el PUNTAJE DE BISHOP para calificar los grados de madurez cervical

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COMIENZO DEL PARTO:

o Dilatación cervical del OI más de 2cm.
En multíparas las contracciones tienen.
o Intensidad = de 28 mmHg
o Frecuencia = 3 contracciones en 10 min
o AU = 85 UM
o Tono = 8 mmHg
PERIODO DE DILATACION:
Al final de este periodo se tienen.
o Intensidad= 41 mmHg
o Frecuencia= 4,2 contracciones en 10 min
o AU= 187 UM
o Tono= 10 mmHg
PERIODO EXPULSIVO:
- Borramiento y dilatación del cuello están completos
- Las contracciones uterinas con ayuda de los pujos se encargan del descenso y expulsión del feto.
o Intensidad= 47 mmHg.
o Frecuencia= 5 contracciones en 10 min.
o AU= 235 UM.
o Tono= 12 mmHg
III. Difusión de la onda contráctil a través del útero grávido.
ORIGEN DE LA ONDA CONTRACTIL.
- Se designa "marcapaso" a la zona en que nace la contracción.
- En el útero humano grávido parece haber marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda,
ambos situados en la zona de los cuernos.
- El marcapaso derecho es el dominante.
- Las contracciones normales provienen de un solo marcapaso, no existiendo interferencias entre ambos
marca pasos. Cuando existen estas interferencias dan lugar a la incoordinación uterina, que es anormal.
PROPAGACION.
- La difusión de la onda contráctil ha sido estudiada mediante registros de la presión intramiometrial
obtenidos simultáneamente en varias partes del útero.
- La contracción normal se difunde desde el marcapaso hacia el resto del útero a una velocidad de 2 cm/seg,
e invade todo el órgano en 15 seg.
- Debido a la ubicación del m'arcapaso en el útero, la mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo
(propagación descendente).

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COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES PARTES DEL UTERO.
Triple gradiente descendente (TGD).
La onda contráctil normal del parto se caracteriza por tener un triple gradiente descendente, el que consta de
tres componentes:
1) la PROPAGACIÓN descendente
2) la DURACIÓN de la fase sistólica de la contracción es mayor en las partes altas del útero que en las
bajas.
3) la INTENSIDAD de la contracción es más fuerte en las partes altas del útero que en las bajas lo que
está de acuerdo con la cantidad de músculo liso y con la concentración de proteína contráctil (actomiosina)
que se ha encontrado en las distintas áreas del órgano.
IV. Correlación entre los datos clínicos y los registros de la presión intrauterina.
- Dado que la primera y la última parte de la contracción uterina no son percibidas por la palpación abdominal,
la duración clínica estimada es de (30-70 seg) es menor que la duración real medida por el registro de la
presión intrauterina (200 seg).
- Dolor producido por las contracciones uterinas. Las contracciones del periodo de dilatación y de expulsión se
acompañan habitualmente de dolor. Esta asociación es tan característica que en muchos países se sustituye
la denominación de "contracciones'' por la de "dolores.
- En cada mujer el dolor aparece cuando la presión amniótica sube por encima de un cierto nivel (umbral del
dolor) y desaparece cuando la presión cae por debajo del mismo.
- El valor promedio del umbral del dolor corresponde a una presión amniótica de 25 mm Hg, o sea, 15
mm Hg por encima del valor promedio del tono normal (10 mm Hg).
- Dado que el "umbral del dolor" es usualmente más alto que el "umbral de percepción por palpación": La
duración de la sensación dolorosa (máximo 60 seg) es más corta que la duración clínica de la
contracción percibida por palpación abdominal (máximo 70 seg).
- Mecanismo del dolor. Se ha demostrado, sin embargo, que el proceso contráctil normal del miometrio es
indoloro, al igual que los demás músculos del organismo El dolor que acompaña a las contracciones uterinas
del parto se debe fundamentalmente a la distensión que ellas producen en el canal del parto.
o Durante el periodo de dilatación las contracciones distienden el segmento inferior y el cuello;
o Durante el periodo expulsivo distienden la vagina, la vulva y el periné.
La distensión de estas estructuras es la causa más importante del dolor que acompaña a las contracciones
uterinas durante el parto.
Esta afirmación está basada en varios hechos:
1) Las contracciones de Braxton-Hicks son totalmente indoloras hasta que el cuello comienza a
dilatarse.
2) Las contracciones del alumbramiento y en muchos casos también las del puerperio son indoloras, a
pesar de la gran elevación que ellas causan en la presión intrauterina. Dichas contracciones no
producen distensión del tracto genital.
3) Para producir dolor, las contracciones uterinas deben tener una intensidad mayor de 15 mm Hg;
este valor coincide con el necesario para que las mismas sean capaces de distender el canal del parto.
4) El bloqueo anestésico de los nervios pudendos internos reduce mucho el dolor que acompaña a las
contracciones del periodo expulsivo. Dichos nervios proporcionan la inervación sensitiva de la vagina,
vulva y periné, pero no envían fibras al útero.

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Durante cada contracción; la intensidad del dolor aumenta a medida que la presión amniótica sube por encima
del "umbral" (fase de incremento),llega al máximo durante el vértice de la contracción (acmé) y disminuye
cuando la presión amniótica desciende (fase de decremento).
- Localización del dolor. Usualmente al comienzo del parto el dolor tiene localización abdominal; más
adelante se irradia hacia la pelvis. En el periodo expulsivo el dolor es principalmente perineal. Algunas
mujeres acusan dolores lumbares o sacros.
V. Funciones de las contracciones uterinas y de los pujos durante el parto son:
Preparación del canal del parto.
Propulsión (expulsión del feto).
Preparación del canal del parto. Comprende:
o el borramiento y dilatación del cuello y la distensión del segmento inferior.
o la dilatación de la inserción cervical de la vagina;
o la expulsión de los limos,
o la formación de la bolsa de las aguas.
Mecanismo de acción. Las contracciones uterinas preparan el canal del parto por medio de la acción
combinada de dos mecanismos:
a) la presión ejercida sobre el segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas o la presentación,
b) la tracción longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el cuello
Características óptimas de las contracciones uterinas durante el parto. La máxima eficiencia para hacer
progresar el parto sin causar daño ni a la madre ni al feto se obtiene cuando las contracciones reúnen las
siguientes características.
1. Invadir todo el útero.
2. Poseer el TGD.
3. La intensidad de la contracción debe alcanzar valores entre 25- 45 mmHg
4. El intervalo entre los vértices de las contracciones debe oscilar entre 2-4 min
5. Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa
Propulsión del feto. Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al feto haciéndolo avanzar por el canal
del parto hasta su expulsión.
La propulsión fetal comienza gradualmente con las contracciones del preparto, se continúa durante el periodo
de dilatación y cumple su parte más importante durante el período expulsivo, en el cual los esfuerzos de pujo
colaboran en forma muy significativa con las contracciones uterinas.
Trabajo uterino requerido para expulsar el feto.
Después de completada la dilatación cervical. El valor promedio es de 1315 mm Hg en primlparas y 350 mm
Hg en multíparas (ambos grupos con membranas rotas y fetos en cefálica con variedad de posición anterior).
Trasmisión de la propulsión.
Se han propuesto dos mecanismos que pueden actuar en forma complementaria:
1) Durante cada contracción el fondo uterino empuja el polo caudal del feto y esta fuerza propulsora es
trasmitida a la cabeza fetal por la columna vertebral que actúa como un tallo semirrígido. Este mecanismo
implica apoyo directo del fondo uterino sobre la nalga fetal
2) El feto es maleable y el contenido uterino se comporta como una masa semifluida que trasmite la presión
hidráulica uniformemente en todas direcciones. Esta presión se trasmite a la presentación, la que actúa como
un pistón moldeado ajustadamente dentro del canal del parto.

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Estimación de Ia fuerza propulsora (FP). Para el segundo mecanismo propuesto más arriba, la
Fuerza propulsara (FP) se calcula mediante la siguiente fórmula:

FP = Presión amniótica x Área de sección

Dado que el área de sección sobre la cual se ejerce la presión propulsora es de 95 cm2, en el vértice de una
contracción uterina la fuerza propulsora vale:

FP = 81,6 g/cm2 x 95 cm2 = 7762 g

Durante cada esfuerzo de pujo, al aumentar mucho l presión intrauterina (como promedio se duplica), la
Fuerza propulsora aumenta en proporción, alcanzando 15,5 kg.
Variaciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto. Se pueden distinguir.
1. OSCILACIONES RITMICAS.
2. FCF BASAL.
3. ASCENSOS TRANSITORIOS.
4. ESPIGAS.
5. DIPS o DESACELERACIONES.

B. FENÓMENOS PASIVÓS DEL TRABAJO DE PARTO.

1. AMPLIACION o DESARROLLO DEL SEGMENTO
INFERIOR.
2. BORRAMIENTO y DILATACION DE LA CUPULA
VAGINAL.
3. EXPULSIÓN DE LOS LIMOS
4. FORMACIÓN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS
5. AMPLIACIÓN DEL CANAL DEL PARTO
6. MECANISMO DEL PARTO
7. FENÓMENOS PLÁSTICOS DEL FETO.

DESARROLLO DEL SEGMENTO INFERIOR.

Hemos visto al analizar las modificaciones del útero durante el
embarazo cómo se constituye el segmento inferior en el curso
de los últimos meses de la gestación
En el momento de iniciarse el parto el útero se divide en tres
zonas:
o Superior, representada por el cuerpo;
o Intermedia, el segmenta inferior,
o Inferior (por debajo de esta), el cuello (fig. 11-34).

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Las dos últimas regiones, unidas y dilatadas al final del parto, forman el CANAL CERVICASEGMENTARIA O
CANAL DE BRAUN (fig. 11-35).
El cuerpo, verdadero motor del útero, trata de expulsar al feto al contraerse, mientras que la región
cervicosegmentaria se deja distender, constituyendo una vía de tránsito.
Durante el curso del parto las dimensiones del segmento inferior se modifican. Al encajarse la presentación, el
anillo de Bandl, (límite superior del segmento) se encuentra a la altura del plano del estrecho superior (fig. 11-
34). El segmento inferior mide en ese momento unos 7 a 10 cm, a contar desde su lfmite inferior (orificio
interno del cuello).
Cuando la dilatación se completa, y debido a que el cuerpo ha continuado su progresiva retracción, el
segmento inferior adquiere una longitud de unos 12 cm, con lo que el anillo de Bandl asciende a un nivel
equidistante entre el ombligo y el borde superior de la slnfisis (fig. 11-35). Desde el punto de vista histológico,
el ascenso del anillo de Bandl corresponde a una similar elevación que experimenta la unión fibra muscular
(retracción de la capa de fibras en espiral).
BORRAMIENTO Y DILATACIÓN DEL CUELLO
Son dos fenómenos característicos del trabajo de parto. Se los interpreta como la continuación natural de la
formación del segmento inferior, que se va ampliando por la inclusión del cérvix.
El borramiento precede, sobre todo en la nulfpara, a la dilatación del cuello. Este hecho se cumple por la
disminución gradual de su espesor, desde arriba hacia abajo, hasta reducirse al orificio externo, de borde
delgado y cortante. En cambio, en la multípara el borramiento del cuello suele producirse simultáneamente
con el proceso de dilatación y finaliza recién cuando este último se ha completado.
Son varios los factores que influyen en la velocidad con que se dilata el cuello uterino, como por ejemplo la
paridad, la posición que la madre adopta durante el periodo de dilatación, la integridad de las membranas
ovulares, la variedad de posición y grado de flexión de la cabeza fetal, anestesias de conducción y general,
uteroestimulantes, uteroinhibidores, etcétera.
El grado de dilatación se aprecia por el tacto vaginal y se valora por el número de dedos introducidos en el
área cervical.
o Un dedo corresponde a 1,5 cm;
o Dos dedos a 2,5-3 cm.
Cuando los bordes del orificio alcanzan las paredes de la pelvis, la dilatación es completa habiéndose
constituido el canal segmentovaginal (fig. 11- 35). El labio anterior del cuello es el que más tardíamente se
retrae, quedando a veces "pellizcado" y edematizado entre la presentación y el pubis.
DILATACIÓN DE LA INSERCIÓN CERVICAL DE LA VAGINA (CÚPULA VAGINAL)
Con el progreso de la dilatación propiamente dicha, el anillo vaginal se va ensanchando, de manera que
cuando el cuello se halla aún lejos de la dilatación completa, el anillo vaginal superior adquiere ya un diámetro
próximo a los 10 cm permitiendo la penetración profunda de la presentación, cuyo descenso queda limitado
por el diafragma cervical, insuficientemente dilatado y aplicado a la presentación en forma de un casquete.
EXPULSIÓN DE LOS LIMOS
La pérdida por la vulva de 'una sustancia mucosa espesa, de aspecto -herrumbroso, a veces con estrías
sanguinolentas, significa la expulsión del tapón mucoso, o de los limos, que durante el embarazo ocupaba
el cérvix y con la iniciación de la dilatación se desprende.
Cuando ocurre este hecho, se lo considera en las nuliparas como un signo de iniciación del trabajo de
parto.
FORMACIÓN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS

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La bolsa de las aguas está constituida por el amnios por dentro y el corion por fuera. A veces el amnios deja
trasudar líquido amniótico, que se acumula entre las dos membranas ovulares, originando la bolsa
amniocorial; ésta puede romperse al ceder el corion y simular la rotura completa de la bolsa.
La bolsa de las aguas actúa como dilatadora del cuello, protege a la cavidad ovular y al feto contra el ascenso
de gérmenes patógenos y contra el modelado excesivo de la cabeza fetal ocasionado por el parto.
Cuando el desarrollo del parto es normal, al final del periodo de dilatación la bolsa de las aguas se rompe
espobntaneamenter en el 75% de los casos.
De acuerdo con los diversos momentos en que ocurre la rotura, se denomina:
Rotura prematura.
o Tiene lugar antes del comienzo del trabajo de parto.
o Si éste no se inicia pronto, puede sobrevenir una infección ascendente de la cavidad ovular.
o Cuando se produce durante el embarazo se denomina rotura de las membranas, por no estar aún
constituida la bolsa de las aguas.
Rotura precoz.
o La rotura acontece durante el período de dilatación antes de que ésta se haya completado.
Rotura tempestiva u oportuna.
o Cuando el cuello se encuentra totalmente dilatado.
Rotura tardía.
o Después de la dilatación completa, a veces en pleno período expulsivo.
Rotura alta.
o Cuando la rotura se efectúa por encima del área cervical.
o Llama la atención la pérdida insidiosa de líquido y la persistencia táctil de la bolsa.
Rotura falsa o doble saco ovular.
Consiste en la rotura del corion con integridad del amnios. El derrame del líquido es escaso.
Rotura espontanea.
o Cuando la rotura se produce por sí sola.
Rotura Instrumental o Artificial.
o Caso en que se la desgarra con una pinza.
El derrame del líquido después de la rotura puede ser lento o brusco. En este último caso existe el peligro de
procidencias de algún miembro fetal o del cordón umbilical. Inmediatamente después de la rotura deben
auscultarse los latidos cardiacos del feto.
El líquido amniótico puede presentar en ciertas condiciones aspectos anormales.
o Coloración VERDOSA, de tonos variados, indica MECONIO disuelto en el líquido: significa que el feto
ha sufrido temporariamente en algún momento.
o Grumos NEGROVERDOSOS de meconio o el meconio espeso, en ausencia de una presentación de
nalgas, son una advertencia de HIPOXIA FETAL
o Liquido de COLOR ROJO, "BORRA DE VINO", es signo de FETO MUERTO hace muchas horas o
días.
o Color ROJO PURO debe hacer pensar en el desgarro de algún vaso umbilical.
o Olor más o menos FÉTIDO significa INFECCIÓN OVULAR.

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El diagnóstico de la integridad de la bolsa es fácil en las bolsas prominentes; no así en las planas. En estas
últimas se esperará ·una contracción durante la cual se acentuará su convexidad, reconocible por el tacto.
AMPLIACIÓN NATURAL DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
La vagina, el anillo himenal, la vulva y el periné se distienden progresivamente como consecuencia del
descenso de la presentación y de la bolsa.
Al final del parto cede el diafragma muscular de los elevadores del ano y músculos isquiococcigeos y se
retropulsa el cóccix.
Se observa un abovedamiento de la región retroanal del periné y la distensión del ano.
4. MECANISMO DE PARTO EN GENERAL.
Es el conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto durante su progresión se estudia bajo el
epígrafe de mecanismo del parto.
Se distinguen cuatro tiempos intrapelvianos en el mecanismo del parto.
1) ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR. Este tiempo difiere notablemente según las distintas
presentaciones que tienden a encajarse.
Para cumplir el primer tiempo la presentación tiene que disminuir su volumen, lo que en las presentaciones
maleables (nalgas) se logra gracias a la compresión o apelotonamiento del polo fetal. Cuando el polo es
menos maleable (cabeza), se consigue, en parte, por efecto del modelado. La cabeza reducirá sus diámetros
por movimientos de flexión o deflexión, para sustituir por diámetros menores al diámetro que· se presenta al
estrecho superior.
Una vez obtenida esta reducción, será necesario que la presentación ejecute un movimiento de rotación, que
tendrá por resultado acomodar su forma ovoide a la forma del estrecho superior, haciendo coincidir los
diámetros mayores de la presentación con los más grandes diámetros útiles del estrecho superior, cuyo
contorno es ligeramente ovoide, con predominio de los diámetros oblicuos (especialmente el oblicuo
izquierdo) sobre los diámetros trasverso y anteroposterior.
2) ENCAJAMIENTO Y DESCENSO. Corresponde al momento en que la circunferencia máxima de la
presentación franquea el estrecho superior para su penetración progresiva en el canal pelviano.
Para las escuelas latinas el diámetro de encaja miento seria uno de los oblicuos, preferentemente el izquierdo,
y para los sajones, el trasverso.
3) ROTACIÓN INTRAPÉLVICA DE LA PRESENTACIÓN. La presentación desciende en el interior del canal
de la pelvis, conservando la orientación que habia adoptado en el estrecho superior, hasta llegar a la
proximidad del estrecho inferior (descenso por simple progresión). Pero esta orientación primitiva (oblicua) no
coincidirá con el diámetro de la hendidura pubococcígea del estrecho inferior, cuyo gran eje es directamente
anteroposterior.
Esta rotación, llamada intrapélvica, hará coincidir el diámetro mayor de la presentación con el gran diámetro
pubocoecígeo del estrecho inferior. Este movimiento se denomina también acomodación al estrecho inferior.
4) DESPRENDIMIENTO. Comprende el tiempo en que el plano máximo de la presentación franquea el
estrecho inferior. Durante el desprendimiento se verifican nuevos cambios de actitud de la presentación, que
consisten en una flexión máxima seguida de una deflexión anteroposterior al desprenderse la cabeza.
Desprendida la presentación, se observa que ésta ejecuta un movimiento de rotación que la restituye a la
orientación que presentaba durante el encajamiento (rotación extrapelviana).
El feto en su conjunto se considera compuesto por tres segmentos: cabeza, hombros y nalgas, cada uno de
los cuales realiza su mecanismo propio durante el parto.
Durante el trabajo de parto los cambios de actitud y de orientación no son fenómenos activos, sino pasivos de
la cabeza. Sin tener en cuenta que la flexión de la extremidad cefálica (mentón sobre el esternón) es la actitud

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natural que imprimen al feto las ondas contráctiles del útero, algunos autores consideran que este hecho
obedece a un mecanismo que denomina ley de fas palancas, que en este caso serían de brazos desiguales.
El brazo más largo es el que va desde la primera vértebra hasta el mentón, y el más corto, el que se extiende
desde el mismo punto hasta el occipital. la presión trasmitida por la columna vertebral sobre esta palanca
haría descender la región cefálica correspondiente al brazo más corto, debido a que las resistencias se harían
sentir en el brazo de mayor longitud.
5. MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE.
Feto se encuentra en situación longitudinal ofrece al estrecho superior el polo cefálico en actitud fisiológica de
flexión.
Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior. Para realizar esta acomodación la cabeza debe
orientarse en el diámetro pelviano más conveniente y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De esta
manera, y con tal objeto, la: cabeza ejecuta dos movimientos asociados: se orienta en un diámetro oblicuo y
además se flexiona. Al orientarse en el oblicuo lo hace con más frecuencia en el izquierdo
El contorno de la cabeza se reduce, se hace menos oval y mide 33 cm, y sus diámetros también disminuyen.
El occipitofrontal es reemplazado por el suboccipitofrontal, que mide 10,5 cm; el biparietal se mantiene (9,5
cm), pero el bitemporal se eleva y deja de tenerse en cuenta.
Diagnóstico. Se sabrá que se ha cumplido este primer tiempo del mecanismo del parto cuando, por
medio del tacto, se encuentra la cabeza en el primer plano de Hodge, con la sutura sagital en un diámetro
oblicuo y la fontanela menor cerca de la línea innominada, mientras se llega con dificultad a tocar la fontanela
mayor.
Cuando la lambdoidea está en el centro de la excavación, se puede hablar de hiperflexión de la cabeza.
Apreciando la altura de la presentación, se dirá que está insinuada. Cuando llega al segundo plano de Hodge,
la cabeza está fijada y comienza a cumplir el 2do tiempo.
Segundo tiempo: Descenso o encajamiento. Los diámetros de la pelvis ósea por debajo del estrecho
superior son sensiblemente iguales. Luego, para descender, la cabeza no necesita cambiar de orientación ni
de actitud. Este descenso puede hacerse sinclitica o asincliticamentca.
Se llama sinclitismo a la coincidencia de los ejes fetales y maternos, lo cual se aprecia por la inclinación de la
cabeza en relación con la pelvis. La cabeza en las pelvis normales desciende rectamente en la excavación,
cayendo la sutura sagital "a plomo" y descendiendo, por lo tanto, ambos parietales al mismo tiempo, siempre
con la sagital en el diámetro oblicuo, de modo que su línea está equidistante entre el pubis y el promontorio.
Diagnóstico. Anatómicamente una cabeza está encajada cuando su circunferencia máxima, o sea el
ecuador cefálico, ha sorteado el anillo del estrecho superior. Para esto pueden utilizarse 2 metodos.
Método de Farabeuf. Consiste en colocar de canto los dedos que tactan; si entre el plano
coccisacro y la cabeza caben tres dedos, la presentación está fija. Si entre el plano coccisacro y la cabeza
(parietal posterior) caben dos dedos, la cabeza se halla encajada. Si cabe un solo dedo o no se admite
ninguno, la cabeza está profundamente encajada.
Método de los planos de Hodge. Cuando el punto declive del polo sobrepasa el primer plano de
Hodge (plano del estrecho superior). La cabeza está insinuada (fig. 11-53), su movilidad disminuye, no
pelotea, pero puede palparse muy bien externamente. Se hallaría en .el plano -3 de la escuela americana.
Cuando el punto declive de la presentación llega al segundo plano de Hodge o lo sobrepasa, su ecuador no
ha traspuesto el aro del estrecho superior, razón por la que la palpación externa la percibe cómodamente y,
aunque con dificultad, los dedos vaginales la pueden rechazar hacia arriba, sobre todo en la multlpara: se dice
que la cabeza está fijada. Correspondería a la altura de los planos -1 o -2 de la escuela americana. Al llegar la
presentación al tercer plano de Hodge, hecho que se averigua tactando las espinas ciáticas, su perímetro
máximo ha sorteado el estrecho superior. La cabeza ya no puede palparse o se palpa parcialmente, ya que a
causa del aumento de la flexión cefálica la frente ha ascendido y puede aún percibirse desde el hipogastrio

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con la cuarta maniobra de leopold. Se dice entonces que la cabeza se encuentra encajada (fig. 11-55). Es el
plano 0 de la escuela americana.
Ulteriormente la presentación estará profundamente encajada cuando llegue al cuarto plano de Hodge (+4
de la escuela americana). La palpación externa ya no la alcanza; por fin, al sobrepasar el cuarto plano de
Hodge y distender la musculatura del suelo de la pelvis, la cabeza comienza a hacerse visible a través de la
hendidura vulvar.
Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación interna (intrapélvica). la cab~za rota y la
sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, para colocarse, en directa, ya púbíca o sacra; en
general, en occipitopúbica.
La cabeza, hasta entonces en su mecanismo a través del desfiladero pélvico, ha realizado tres movimientos:
1) Ha descendido (encajamiento); es decir que, por su progreso, penetró profundamente cambiando de altura.
2) Se ha reducido cambiando de actitud [flexionándose).
3) Ha cambiado de variedad de posición, efectuando un movimiento de rotación.
La rotación intrapélvica lleva generalmente el punto gula hacia adelante (recorre 45' si el encajamiento se hizo
en el oblicuo y 90' si se realizó en el trasverso).
Diagnóstico. Cumplida la rotación interna, la sutura sagital tiene una dirección de adelante hacia
atrás; la fontanela posterior, menor o lambdoidea está debajo del pubis, con su V caracterfstica, que dibuja un
rombo con el arcuatum. La cabeza se halla profundamente encajada. No es posible tocar las espinas ciáticas
y tampoco introducir un dedo entre el plano coccisacro y la presentación
Cuarto Tiempo. Desprendimiento del polo cefálico. Consiste en el pasaje del ecuador de la presentación a
través del anillo del estrecho inferior y de la vulva.
Este tiempo se asocia con el 2do tiempo del parto de los hombros es decir el encajamiento o descenso en el
diámetro oblicuo opuesto al que encajo la cabeza.
Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior. En este tiempo, la cabeza - ya fuera de
la vulva-, cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo del lado de su posición (es
decir, si la posición era izquierda, hacia el muslo izquierdo); por eso a esta rotación externa se la ha llamado
movimiento de restitución.
Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros. La cabeza, colocada en trasversa, desciende por la
acción de su peso. Aparece bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta· el deltoides; luego, por
flexión hacia arriba, se desprende el hombro posterior. La cabeza cae de nuevo y se completa el
desprendimiento del hombro anterior.
PERIODO PLACENTARIO NORMAL (TERCER PERIODO o ALUMBRAMIENTO).
Este periodo comprende entre el nacimiento y la expulsión de la placenta y las membranas (amnios y corion).
TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO 3er PERIODO. Comprende 4 etapas.
1. DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
2. DESPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS (CORION - AMNIOS)
3. DESCENSO DE LA PLACENTA Y LAS MEMBRANAS
4. EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Y LAS MEMBRANAS

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