Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO

Juan Pablo Ramos

Definiciones importantes que debemos manejar: borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro
hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO.
PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un
feto viable y anexos, a fuera de los genitales En la especie humana los nacimientos se distribuyen
femeninos. Si ocurre entre las semanas: en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40
37 a 41  Parto de término. semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un
22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42;
41 a 42  Parto de Post-término y el promedio es entre la semana 39 a al 41.

ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos
semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un
poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres
ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto con antecedentes de embarazo prolongado, serán
entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos >41 semanas, y en las con embarazo en vías de
textos) se considera un prematuro extremo en otras prolongación entre la semana 40 y 41.
partes.
Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran
PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4
en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del am. Esto se trato de explicar por un aumento en el
feto, de contractibilidad, etc.) cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos
donde se administra cortisol al feto, vía
PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no
producía parto. La teoría no está muy clara
PARTO FISIOLÓGICO: Transcurren las etapas entonces, pero si se ha estudiado que los partos
normales del parto. eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren
mayormente en este horario.
PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas
para provocar la expulsión del feto y los anexos, Las teorías no son claras, porque si bien tenemos
como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR
QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos
PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. prematuros que presentan la misma condición
Entonces lo ideal es tener un parto de término, molecular que un parto eutócico fisiológico
eutócico, espontáneo. espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos
fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no
PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina solo para entender el proceso biológico, sino para
aumenta gradualmente durante el embarazo, entender la ocurrencia de partos prematuros.
apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas
contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo
la frecuencia e intensidad dan inicio al período de pueden retardar, todo por lo de selección natural, el
hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año…
preparto con una actividad mayor de 50 Unidades
todos los años. (!!!)
Montevideo y en el período de parto con una
actividad mayor de 100 U Montevideo.
MECANISMOS DE REGULACION DE LA
TRABAJO DE PARTO: Características CONTRACCIÓN UTERINA
contracciones:
Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos. Se han descrito 2 tipos de contracciones:
 Duración: Por lo menos 60 segundos.
Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta
Intensidad: 60 mmHg.
contracciones localizadas, (generalmente en el fondo
Se mantienen por 1 a 2 horas.
y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá
Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación,
(cuello uterino centrado y con algún grado de
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comúnmente no las siente. Presentan ritmo Tocolítico que se usa, es la Progesterona, pero NO
circadiano. todos los efectos que se nombran están 100%
Tipo II : A partir de la semana 30 - 32 comienzan las comprobados…
contracciones de Braxton Hicks, que son de baja
intensidad, (elevan moderadamente la presión en 10 - Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la
15 mmHg); generalmente abarcan todo el cuerpo contractibilidad de la célula muscular, también
uterino, son irregulares, duran entre 2 a 3 mins, y aumentan el número de conexones. “…Pero ¿qué
tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. (pueden produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se
llegar a ser 30 al día…) sabe…” También están involucradas las citoquinas, y
Estas contracciones son para preparar el cuello todos los mediadores de la inflamación, ya que hay
uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO, pacientes que tienen infección intraamniótica,
pueden ser percibidas por la mamá, pero no duelen vaginal o una Pielonefritis (PN), lo que libera gran
porque no provocan isquemia del músculo. cantidad de citoquinas que producen contracción
(Distintas a las contracciones del trabajo de parto, muscular, obteniendo a una paciente con PN y parto
que si son isquémicas y sí duelen; las contracciones prematuro. (asociación bastante frecuente).
tipo I y II son registradas por métodos externos e En 1984, postuló que el parto se inicia porque se
internos, que son casi imperceptibles por la madre, y liberaría de la inhibición que causa la progesterona
que ocurren de la 30 semana en adelante.) a las uniones gap entre las fibras uterinas.

Se ha visto en ratas, que el uso de RU-486 (píldora

abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el
HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE número de uniones gap ,lo que sugiere que la
PARTO progesterona inhibe la síntesis de la conexones.
En Chile el abortivo que más se usa es la
Teoría Aumento de la relación Prostaglandina, y tambien se usa para inducir partos.
estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo
se desencadena el trabajo de parto, Dice que Liggins y otros investigadores postularon que en el
durante el embarazo las hormonas van aumentando ser humano el parto ocurre como consecuencia de
sus niveles, pero al final, la progesterona se eventos paracrinos que ocurren en la decidua
“estanca” o incluso disminuye un poco, y al haber (mucosa en la que se transforma el endometrio en el
una elevación de la concentración de Estrógeno momento de la anidación) y en las membranas,
provoca un aumento de los receptores de oxitocina, y produciendo prostaglandinas.
mayor formación de gap junction, (conexones,
uniones de fibras musculares de baja resistencia que Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de
no están al principio del embarazo) Además el efecto Pg, como es el caso del Ca++, un aumento del calcio
tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona intracelular estimula la síntesis de Pg; entonces ahora
de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo, se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores
está ausente. de canales de Ca, el más utilizado para inhibir el
parto prematuro es el Nifedipino. (a demostrado
La teoría de Ferguson, dice que el útero crece por superioridad sobre otros Tocolíticos)
hiperplasia hasta la semana 34; después ocurre un
estiramiento de las fibras, una hipertrofia, que hace Otro posible regulador sería las catecolaminas,
que los puentes de actina y miosina se alargaran mas, (cortisol) que aumentan al final del embarazo
y comenzaran a producir contracciones, pues el feto producto de la maduración suprarrenal.
va a seguir creciendo, entonces el continente se
estira (no crece con el feto) lo que provoca más Tips:
contracciones. Reflejo de Ferguson: la distención del -También se a estudiado los EIPS (inhibidores
cuello uterino es un estímulo para la liberación de endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido
oxitocina. Amniótico, que disminuyen al término del embarazo.
-Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg
Esta comprobado que en las pacientes con partos -oxitocina en animales juega rol regulatorio
prematuros, y que son tratadas con Progesterona por
su efecto Tocolítico, sobre todo por vía vaginal, se Recordemos que al final del embarazo no aumentan
produciría un retardo de las contracciones, porque los niveles de oxitocina, lo que aumentan son los
aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular, receptores de ésta.
disminuye la formación de los conexones, inhibiendo
la circulación del Ca+ intracelular, e inhibe la
producción de prostaglandinas. Entonces uno de los

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REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de
motilidad, donde por ejemplo, se contrae primero el
El cuello uterino tiene un componente muscular y un Segmento y después el Fondo, impidiendo que el feto
componente de tejido conectivo, y que en la baje, y pudiendo provocar alteraciones en el, como
embarazada es mucho mayor la cantidad de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
colágenos y fibras,(80 %) las que se modificarían, por
las contracciones uterinas, las cuales provocan una Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros:
retencion de agua en el tejido conectivo, (las
Prostaglandinas endo o exógenas producen que el Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el
tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se útero en cada contracción, es decir desde la presión
ablande, además hay evidencias de que inhibirían la “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. El
síntesis de colágeno), entonces se degrada el tej. tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg
conectivo llevando a la primera fase del parto. y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta
(borramiento y dilatación del cuello uterino). llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. El tono
La Progesterona en cambio, inhibiría la degradación aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino
del tejido conectivo. y es independiente de la posición de la madre
La Relaxina, en algunas especies aumentaría la Intensidad: Se mide por la altura de la onda
distensibilidad del cérvix (en la mujer son las contráctil del registro, por la diferencia de presión
prostaglandinas), la Relaxina en el ser humano es entre el acmé o vértice y la base de contracción. (Es
responsable de la contractibilidad del cérvix. la diferencia de presión entre vértice de la
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: contracción y el tono basal), en el embarazo las
contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg; y
Características de la célula uterina en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg.
Para una misma dilatación cervical la intensidad es
Están agrupadas en haces, separados por capas de mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal.
tej. Conectivo. En la capa media, los filamentos del Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la
músculo liso tienen una disposición oblicua,
curva de presión intraamniotica durante la contracción
entrelazadas, esto favorece el estiramiento celular,
que servirá en el momento del parto y en el Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones
puerperio. en cada 10 minutos. Durante el embarazo, rara vez
sobrepasa las 4 contracciones por hora
La miosina del músculo liso requiere de la activación Duración: Tiempo entre que comienza la
de una quinasa de la cadena liviana, cuya actividad contracción hasta que retorna al estado basal, van
está controlada por la concentración de Ca++ , y aquí entre 30 a 90 minutos.
es importante la Calmodulina, que se enlaza con la
Presión máxima: Suma de la intensidad y tono, Se
quinasa de miosina de cadena ligera activándola.
mide en mmHg. Por ejemplo con un tono basal de 19
En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60
de los potenciales de membrana: los de baja mmHg.
frecuencia que determinan la frecuencia de las Actividad uterina: multiplicación de Intensidad
contracciones uterinas; y los de alta frecuencia que por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida
se relacionan con la fuerza contráctil.
como Unidad Montevideo. (UM) (Aunque casi no se
Se admite que en el útero humano grávido al término ocupa)
de la gestación, existe una zona de marcapaso,
aunque varía de posición. Anatómicamente el Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia
marcapaso no se ha encontrado, pero y la Intensidad, con esto vamos viendo si el parto va
fisiológicamente sí, estaría en el Cuerno derecho, regular o no.
abarcando todo el fondo uterino, luego sigue al
cuerpo y termina en el cuello, (no podría ser de otra Recordemos que la onda se origina generalmente en
forma, porque lo que se persigue es la expulsión del los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos, se
feto), entonces la propagación del flujo de corriente propaga en todas direcciones, pero duran más en el
intercelular se haría a través de los puentes celulares fondo, y el acmé y la relajación es casi simultánea
o gap-junctions, en esta dirección. (el fondo uterino (son contracciones intensas y cortas, de transmisión
tiene mayor cantidad de fibra muscular, por lo que rápida por los conexones).
en este lugar la contracción sería más fuerte). Los
gap-junctions responden a estímulos hormonales los
estrógenos y prostaglandinas aumentan su número; la
progesterona y la prostaciclina lo disminuyen.

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TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
Característica propia de las contracciones uterinas; Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA
toma en cuenta la propagación (de cefálico a
caudal), intensidad (más intensas en el fondo y en el En cada contracción (de trabajo de parto, que por
cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el isquemia producen dolor) hay un incremento de la
cuello) presión causado por expulsión de sangre de los senos
intramiometriales, lo que aumenta la resistencia
DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos periférica por compresión de los vasos uterinos, lo
Simultáneos: (además de las contracciones que están que se traduce que a veces las pacientes presenten
ocurriendo simultáneamente) hipertensión durante el parto. (Hay un impulso de
La presión que ejerce la bolsa amniótica o sangre desde los vasos intramiometriales que
presentación sobre el cuello uterino y la posición de aumentan el retorno venoso al corazón y el
la cabeza incremento de la presión aumenta la resistencia
 El mismo peso del útero y la tracción longitudinal periférica por compresión de los vasos uterinos.), Al
que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. aumentar la presión placentaria, disminuye el paso
de Oxígeno al feto, [La saturación del O2 del feto
Entonces, el cuello se tracciona (debido a que no intrauterina es ± 30 mmHg, y con las contracciones
tiene músculo), se comienza a borrar y la cabeza del del parto puede bajar a 20mmHg, entonces el feto
feto empieza a traccionar, actúa como puño, por vive en un estado hipoxémico que lo prepara para
estos 2 mecanismos: tracción del cuello y soportar el paso a través del canal de parto]
abombamiento hace que el cuello se dilate. Durante la contracción uterina se produce el cierre
de las venas y disminución del calibre arterial; el feto
Para ayudar a la dilatación cervical, una de las consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en
maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa espacio intervelloso. (el feto no sufre pues está
(vía vaginal), ya que es una presión “blanda”, pero al acostumbrado al poco oxígeno)
romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza
presión mas “dura”. (con esto tendríamos un parto Otro dato importante es que con la posición de la
eutócico, inducido, no fisiológico) embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad
de las contracciones ( no se sabe porqué); En posición
Cuando las ondas son descoordinadas, cuando hay supina durante una contracción se aumenta la fuerza
muchos marcapasos, hace que la contracción sea y la intensidad, pero se reduce el área, se disminuye
disociada o sea se contrae uno y se relaja otro, se el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava
habla de polisistolía o de útero hipertónico, se palpa (durante la contracción), hay disminución del retorno
un útero duro. Si hay más de 5 contracciones en 10 de sangre al corazón e hipotensión, taquicardia y
minutos se habla de polisistolía. lipotimia. A esto se le conoce como Sd. Supino-
hipertensivo o hipotensión supina.
- Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los El decúbito dorsal izquierdo, disminuye la intensidad,
marcapasos están disociados pero aumenta la frecuencia. Cuando los pacientes
- Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la desarrollan hipertonía, se lo lateraliza, así el útero no
incoordinación de los marcapasos, aparecen otros se contrae tanto.
marcapasos ectópicos
Las pacientes con sobredistensión se asocian a un
Se han descrito cuatro mecanismos de producción de tono aumentado del útero e intensidad disminuida
la hipertonía del útero: de las contracciones.
1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que
aumenta el tono)
2) Hipertonía por polisistolía (por muchas CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO
contracciones)
3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) Existe una disminución gradual, en el contenido de
4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y
gemelares, tono basal aumentado en cuello, esto hace que se refleje en el triple gradiente
descendente. Mientras más partos a tenido la mujer,
polihidroamnios) hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las
fibras de colágeno, entonces en los partos
posteriores, al haber menos cantidad de músculos,
pueden ser mas distócicos.
Recuerden que las contracciones duelen por isquemia
de la fibra muscular, pues las fibras nerviosas son
escasas en el cuerpo uterino, pero también es
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doloroso el tacto, ya que en el cérvix las fibras - Propagación limitada de la señal contráctil. Casi no
nerviosas sensitivas son abundantes, y en la etapa de hay Ca disponible, y el que hay se encuentra
aceleración del parto , las pacientes refieren harto secuestrado en el retículo sarcoplasmático, o unido a
dolor, para esto es la anestesia, para disminuir la proteínas, no hay en el plasma y no se activa la
actividad sensitiva del cuello, (no la motora) y la actina y miosina. Además en el extra celular, las
poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían bombas de membranas, sacan el calcio, es decir se
como función mantener el orificio cervical interno mantienen bajos niveles de Ca intra celular.
(OCI) cerrado, actuando como una especie de filtro - Contractibilidad Inhibida: La Progesterona
en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de
uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su
DETERMINISMO DEL PARTO producción; además mantiene muy bajos los niveles
de receptores de Oxitocina.
Cuello impermiable y duro

FASE 1 (preparación para el parto)

FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el Maduración cervical: Cuello blando y central,
trabajo de parto. (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix)
1) 95% de duración de la gestación Formación del segmento
2)rigidez de cuello Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se
3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. provocan contracciones, es anormal si estas
(prostaglandinas, oxitocina etc.) adquieren frecuencia e intensidad)
4)relajación activa del miometrio Contracciones. (no tienen frecuencia)
FASE 1: fase preparatoria para el parto, empiezan las
contracciones de Braxton Hicks. Para pasar de fase 1 a fase 2, debe ocurrir:
1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) -disminución de los niveles de Progesterona
del cuello -Aumento del Ca intracelular.
2)desarrollo de gap-junctions - Aumento de los receptores de oxitocina
3)aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas
4)formación del segmento inferior -Aumento de las uniones gap.
-Modificaciones cervicales
– Rotura y redistribución del colágeno
FASE 2: trabajo de parto, contracciones Uterinas
– Cambios relativos de GAG
coordinadas y frecuentes
1) dilatación cervical progresiva, borramiento,
dilatación.
Preparación para el Parto: La preparación del útero
2) descenso fetal
para el parto depende de la disminución de la acción
3)expulsión del feto y placenta
de la Progesterona, sea por menor cantidad de ella o
por menor acción
FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio)
6-8 semanas.
1) Involución uterina FASE 2: TRABAJO DE PARTO
2) recuperación de la fertilidad.
Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar
mínimo en la semana 37 (cumplida), si no fuera así,
FASE O estaríamos frente a un parto prematuro.
Útero en reposo:
- Contractilidad inhibida. (generalmente no hay Contracciones Uterinas: (Dolorosas, rítmicas, con
contracciones, a no ser que sea patológico, pero son frecuencia) requieren de incremento de Ca++
limitadas a sectores del útero , no se propagan). intracelular, que se obtiene por la estimulación con
Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la
embrión muerto, se puede administrar acción de progesterona
prostaglandinas en el cuello uterino, porque La relajación del músculo uterino requiere de la
aumentan el contenido de agua en el cuello, disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula, a
ablandándolo, permitiendo la extracción. través del secuestro de éste hacia el RSP.
- Disponibilidad limitada de uterótónicos.(si
pusiéramos oxitocina, no lograríamos nada.) Cuando hay una Hipertonía generalmente, hay un
aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca,
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lo que impide una adecuada relajación entre dos FASE 3: RECUPERACIÓN
contracciones, o una Polisistolía, donde las
contracciones son mucho más frecuentes.
Contracción y Retracción
Dilatación Cervical: El primer fenómeno que Involución Uterina
ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento, se Reestructuración del Cérvix
destruyen fibras de colágeno y se llena de agua,
luego se centraliza y como tercer fenómeno va a Una vez que se expulsa el feto y los anexos, comienza
depender si es Nulípara, en ella se va ir acortando, una contractura permanente del útero y sobre ésta se
recordemos que el diámetro del cuello uterino mide esperan otras contracciones para que se vayan
entre 3-4 cm, se acorta completamente , y luego cerrando los vasos y la paciente no se desangre, esto
empieza la dilatación. puede causar dolor, se denominan Entuertos, estos
En la múltipara, se va acortando y dilatando al muchas veces se ven en relación con el
mismo tiempo.(lo que lleva a que el trabajo de parto amamantamiento, porque se produce liberación de
sea mas rápido) oxitocina.
El útero se debe mantener contraído, por eso se
Parto del Feto masajea el útero para estimular esto, sino hay
Parto de los anexos. respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se
puede morir desangrada.
Con la contracción permanente, algunas células
mueren, otras disminuyen su tamaño y así el útero
PARTOGRAMA involuciona a su tamaño normal.
En Puerperio, se vera que, el útero a la semana o 10
días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. (no
más grande que eso). Es increíble que a la semana el
cuello uterino está ya chiquitito, un poco dilatado,
pero todo revierte.

-La dilatación cervical va de 1 a 10, 10 sería más o

menos el ancho del diámetro de la cabeza, (que es
9.5 cm) , y el descenso es a las espinas ciáticas. Hay
pacientes que tienen distocia ósea, las espinas
ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas, ésta
paciente se quedará estancada en el -2.

Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal

Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto.

En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto

es más lenta, entre 1.5 a 1.8 cm/hr en la Nulípara, y
en la Multípara, 1.2cm de dilatación/hr. La fase
latente se considera hasta lograr los 4 cm de
dilatación.
En la Fase activa, las contracciones más intensas y
rítmicas, la dilatación es mucho más rápida, después
de los 5cm de dilatación, todo ocurre más rápido.

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