UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL, TÁCHIRA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
POST-GRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

PROTOCOLO DE SERVICIO

INDUCTO CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO A TÉRMINO

1. Introducción

El embarazo a término según el Colegio Americano de ginecólogos y obstetras

para el año 2011 lo clasifica en: a término temprano entre las 37 semanas de
gestación y las 38,6 semanas; a término completo entre las 39 semanas y las 40,6
semanas, siendo éste el ideal para la finalización electiva de los embarazos; a
término tardío desde las 41 semanas hasta las 41,6 semanas, demostrando ser
éste último el que se asocia mayormente a morbilidad perinatal por encontrarse
cerca de la prolongación del embarazo.

El avance en el conocimiento de la Fisiología Fetal y los diferentes métodos

utilizados para la fecundación, nos obliga a mantenernos actualizados, ya que esto
lleva a un aumento progresivo en los embarazos, siendo importante el control
prenatal adecuado, para así evitar el incremento de la morbi-mortalidad materno-
perinatal. La finalidad de esta revisión es conocer y aplicar de manera adecuada,
sistematizada y universal los métodos de maduración cervical, inducción y
conducción del trabajo de parto, siendo de gran importancia diferenciar cada uno
de estos conceptos, tomando en cuenta la situación actual y los métodos
farmacológicos y mecánicos con los que se cuentan en el Hospital Central de San
Cristóbal, Táchira, Venezuela.

Actualmente múltiples estudios multicéntricos revelan que la inducción del

trabajo de parto lleva de la mano cierto número de complicaciones, sobretodo en
Primigestas; a diferencia de la evolución espontanea del mismo, es por esto que
se debe conocer los diferentes métodos a utilizar y así llevar a feliz término dicho
proceso, el cual desde su inicio debe ser aprobado por la paciente, así como el
medico está en la obligación de explicarlo y aclarar todas las dudas que tenga la
gestante.1

Revisando reportes Epidemiológicos se evidenció un aumento en el porcentaje

de Cesáreas y consigo infecciones de Herida Operatoria, muchas de las cuales
pueden ser evitadas con la aplicación adecuada de métodos de maduración e
inducción de Parto, así como disminución en los costos de material Médico
Quirúrgico necesarios para el procedimiento y menor estancia hospitalaria. 4

2. Definición.

La Maduración Cervical es el proceso que comprende el cambio de forma,

posición, consistencia y finalmente ampliación del conducto endocervical,
imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía Vaginal.6
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La Inducción es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones

uterinas, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal, y el cual no se
desencadena de manera espontánea.6

La Conducción de Trabajo de Parto es la estimulación de las Contracciones

Uterinas, cuando están iniciadas de manera espontánea, no me producen un
descenso del feto o dilatación cervical progresiva.6

Para entender el proceso de Inducción de trabajo de Parto es necesario

conocer la composición del Cuello Uterino, donde sabemos que el cérvix se
comporta como una válvula y no es más que el responsable de mantener el
embarazo hasta el término. El Cuello uterino está compuesto de dos partes
fundamentales, la Matriz Extracelular y el Componente Celular.6

Matriz extracelular

Colágeno: Responsable de la rigidez del cuello uterino, formado por colágeno tipo
I y tipo II, se dispone al inicio del embarazo de forma aleatoria pero a medida que
progresa el mismo, toma una disposición paralela, siendo el componente con
mayor porcentaje de la matriz extracelular, y su destrucción por parte de
colagenasas es el principio básico de la maduración Cervical.6

Elastina: Encargado de la elasticidad del cérvix, se dispone en paralelo con las

fibras de colágeno y su degradación está a cargo de las Elastasas.6

Decorin: Es un Proteoglicano sintetizado por fibroblastos, que aumentan con la

edad gestacional, teniendo papel fundamental en la dispersión de las fibras de
colágeno.6

Ácido hialurónico: Se trata de un Glucosaminoglicano que aumenta con el

embarazo, con alto poder de absorción de agua, jugando papel importante en el
ablandamiento cervical.6

Componente celular

Además del Epitelio y Glándulas que forman el cérvix uterino, se encuentran

vasos y fibroblastos encargados de la síntesis de la Matriz extracelular y células
inflamatorias, como neutrófilos y macrófagos, los cuales sintetizan y liberan
enzimas encargadas de la degradación de los diferentes componentes de la matriz
extracelular e iniciar el proceso de Maduración Cervical.6

3. Fisiología de la Maduración Cervical

El proceso de Maduración Cervical se lleva a cabo de manera simultánea entre

dos fases, una maduración Mecánica y una Bioquímica. La Maduración Mecánica
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está a cargo de las Contracciones Uterinas, iniciadas en el fondo y se propagan a

lo largo de todo el útero por el principio del Triple Gradiente Descendente, basado
en dos procesos, el aumento del número de receptores de oxitocina en un 100% a
las 34 semanas y un 500% a las 38 semanas, y segundo la formación de uniones
tipo gap dependiente de estrógenos entre las fibras musculares lisas,
transmitiendo de manera más rápida y uniforme los impulsos nerviosos entre ellas,
las cuales en conjunto producen el estiramiento de las fibras de Elastina. 6

Por otra parte La Maduración Bioquímica se da por efecto de la formación y

degradación de la Matriz Extracelular a cargo de mediadores pro inflamatorios
como la Interleuquina 1 que a nivel de los fibroblastos estimula la liberación de
colagenasas y elastasas, a su vez en este proceso actúan factores hormonales
como los Estrógenos que al final del Embarazo crean un ambiente estimulante
para la acción de metaloproteasas y por último la Prostaglandinas que estimulan la
síntesis de receptores de oxitocina, así como la liberación de esta hormona. 6

4. Indicaciones.

 Embarazos únicos a término tardíos.

 Embarazos únicos cronológicamente prolongados.

Deben existir ciertas condiciones para la inducción como son: Pelvis Materna
Suficiente, adecuada relación céfalo pélvica, situación longitudinal y cefálica del
feto, así como resultado favorable en la calculadora de inducción propuesta por
Levine y Colaboradores.1,2

5. Contraindicaciones.

 Cesárea Segmentaria Previa.

 Desproporción Céfalo Pélvica y/o Macrosomía Fetal.
 Miomectomía Previa.
 Antecedente de rotura Uterina Previa.
 Distocias de presentación.
 Placenta previa
 Crecimiento intrauterino Restringido.
 Trastornos Hipertensivos del Embarazo que comprometan el bienestar
materno.
 Cáncer invasivo de Cérvix.
 Hérpes Génital Activo.
 Lesiones evidentes de Virus de Papiloma Humano.
 Embarazo Múltiple.
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6. Métodos de Maduración e Inducción.

Existen diferentes métodos a utilizar, solo se nombrarán los que tenemos a

nuestro alcance y los cuales se han utilizado en nuestro medio.

Métodos Mecánicos

Maniobra de Krausse: Se introduce una Sonda Foley calibre 16 a nivel del

orificio cervical, que sobrepase el OCI, se insufla el balón con 30 cc de solución
0,9% y se fija a nivel del muslo de la gestante con ligera tensión, se sugiere
reposicionar la sonda cada 2 a 3 horas. Complicaciones Infección y Sangrado.1,6

Maniobra de Hamilton: Consiste en la introducción de un dedo a nivel del OCI

se realiza un movimiento de 360º para despegar el polo inferior de la bolsa,
estimulando la producción de prostaglandinas. Complicaciones Infección,
Sangrado y Rotura accidental de la bolsa.6

Amniorexis precóz: Produce la rotura de enlaces entre la decidua y la bolsa

produciendo liberación de prostaglandinas, además del descenso del polo fetal
ejerciendo mayor acción sobre el cérvix y estimulando el reflejo de Ferguson
aumentando la liberación de oxitocina, considerado un método de inducción y no
de maduración. Además de que sirve de método de diagnóstico de líquido
meconial en embarazos en vías de prolongación. Complicaciones prolapso de
cordón, sangrado o proceso infeccioso.6

Métodos farmacológicos

Prostaglandinas: Específicamente PG E1 (Misoprostol – Cytotec), derivado del

Ácido Araquidónico, estimula la modificación histológica del cérvix produciendo
destrucción de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la
submucosa. Método de primera elección para maduración cervical.
Complicaciones frecuentes alteraciones de la FCF, hipertonía, taquisistolia,
perdida del bienestar fetal a causa de Hiperestimulación uterina, en raros casos la
rotura uterina. Está contraindicado el uso simultáneo con oxitocina (debe
esperarse al menos 4 horas), o hipersensibilidad al componente.1,2,3

Dosis: 50mcg Vía oral o 25 mcg Vía Sublingual y/o vía vaginal previamente
humedecer con solución, cada 4 horas.1,2,3

Se recomienda el uso de la Vía sublingual e intravaginal, solo se dejara la vía

oral cuando estemos en presencia de Membranas rotas.1

Dosis máxima: 4 dosis. 1,3,6

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Oxitocina: Hormona sintética similar a la segregada por la Hipófisis posterior,

junto con la Amniotomia es la más utilizada para inducción de trabajo de parto, su
uso en maduración cervical es escaso. Complicaciones Hipertonía, hiperdinamia
uterina, Hipotensión e Intoxicación Hídrica.

Dosis: Se debe diluir 5 Unidades en 500 cc solución dextrosa al 5% o sol 0,9%,

para goteo continuo vía Endovenosa.5 Regular de 1 a 2 mUI por minuto que
equivale a 4 gotas por minuto, aumentando la dosis cada 30 minutos al doble,
hasta conseguir dinámica regular de 1 cada 3 minutos con una duración de 40 a
45 seg, y se mantiene esta dosis hasta el parto.5

7. Conducta Obstétrica:

Antes de iniciar cualquier tratamiento se debe:

o Hospitalizar en Área de Sala de partos.

o Especificar en la Historia clínica criterios para maduración o inducción.
o Revisar antecedentes clínicos.
o Valoración por Especialista o Residente de mayor Rango, Pelvis y
tamaño fetal ante sospecha franca de desproporción.
o Valorar y Registrar presentación y condiciones obstétricas mediante test
de Bishop.
o Estado de Membranas Amnióticas.
o Realizar en toda paciente Perfil Biofísico y TNS durante 20 minutos,
para descartar sospecha de Perdida de Bienestar Fetal o Dinámica
Uterina Regular.
o Se realizara Monitorización materna y fetal continua durante la primera
hora de haber iniciado el tratamiento y luego cada 30 a 60 minutos.
o Una vez instaurada dinámica regular la Monitorización Materna y Fetal
debe ser continua.

PROTOCOLO MADURACION CERVICAL:

Recientemente en Diciembre de 2017 se publicó en el AJOG una

Calculadora que toma en cuenta 5 parámetros, que nos dan un porcentaje de
inducción fallida y que la Gestante terminara en evacuación por Cesárea
Segmentaria, la cual está disponible en http://www.uphs.upenn.edu/obgyn/labor-
induction-calculator. Se debe saber que aplica en Embarazos a término, con
Bishop menor a 6 puntos, Gestación única, membranas integras y sin Cesárea
anterior. Ésta nos da un resultado en porcentaje de riesgo de terminar en cesárea
y sirve de gran ayuda a la hora de decidir realizar la inducción.
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Membranas integras: Misoprostol + Sonda de Foley.

Ingreso:

 Hospitalización, vía Periférica, valoración de test de Bishop.

 Colocación de Sonda de Foley, y tracción de la misma cada 2 a 3
horas, contraindicada su colocación con Membranas rotas.
 Monitoreo Materno y Fetal durante la Primera Hora de manera
continua.
 Al finalizar la primera hora verificar que no hay Dinámica Regular y
sin variabilidad de la Frecuencia Cardiaca fetal, se inicia 25 mcg de
Misoprostol vía sublingual o vía Vaginal.
 Se continúa Monitoreo Continuo durante la primera Hora.

4 horas de su Ingreso:

 Valoración de Dinámica Uterina y F.C.F, así como test de Bishop.

 Administración de 2da Dosis de Misoprostol.
 Monitoreo Continuo durante la primera Hora, y luego cada 30 a 60
minutos.

8 horas de su ingreso:

 Valoración de Dinámica Uterina, F.C.F y test de Bishop.

 Administración de 3era dosis de Misoprostol.
 Monitoreo Continuo durante la Primera Hora, y luego cada 30 a 60
minutos.

12 Horas de su Ingreso:

 Retiro de Sonda de Foley.

 Valoración de Dinámica Uterina, F.C.F y Test de Bishop.
 Administración de 4ta dosis de Misoprostol.
 Monitoreo Continuo durante la Primera Hora, y luego cada 30 a 60
minutos.

16 Horas de su ingreso:

 Valoración de Dinámica Uterina, F.C.F y test de Bishop.

 Inicio de Inducción con Oxitocina, o si procede, se asocia diagnóstico
de Maduración cervical Fallida.
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Membranas rotas: Misoprostol

Procede de la misma Manera que con Membranas Integras solo que no se

utiliza la Sonda de Foley en vista de riesgo de Infección.

*Importante tomar en cuenta que se debe dar descanso Nocturno a

la paciente sin importar la dosis que se esté cumpliendo, y valorar a
las 8 horas posterior y así decidir si completar ciclo o asociar
diagnóstico de Maduración Fallida.

Consideraciones.

 Se Interrumpirá la Administración de Misoprostol en caso de: Dinámica

Uterina regular de Parto, Hiperestimulacion o Hipertonía, sospecha de
Perdida del Bienestar Fetal, o efectos sistémicos maternos dados por
nauseas, vómitos, taquicardia o hipotensión.
 En caso de Amniorrexis Espontanea se debe valorar condiciones
cervicales, no se retirara la Sonda de Foley de estar colocada.
 De iniciarse Dinámica uterina de parto la monitorización debe ser continua.
 No debe administrarse Oxitocina hasta no haber pasado mínimo 4 horas de
haberse cumplido el misoprostol.
 En caso de taquisistolia, Hipertonía o Hiperdinamia, se debe suspender el
uso de Misoprostol, iniciar maniobras de reanimación intrauterina: Decúbito
lateral Izquierdo, oxigeno por bigote nasal a 5 lts por min, Hidratación
Parenteral a goteo rápido 500cc solución ringer Lactato y Analgésico.

Protocolo inducción

El objetivo de la Inducción es obtener dinámica 1 cada 3 minutos con duración

entre 45 y 60 segundos, con una intensidad de 50 o 60 mmHg sin sobrepasar el
tono mayor a 20 mmHg.

Ingreso: Oxitocina con o sin Amniotomia.

 Hospitalización, Vía Periférica, TNS y desayuno.

 Valoración Cervical.
 Se asociará la Amniorrexis Artificial al inicio de la Inducción, no se
recomienda si la presentación está muy alta o hay riesgo de Infección.
 No es necesario el ayuno absoluto.
 Monitorización continua Materna y Fetal.
 Dosis: se debe diluir 5 Unidades en 500 cc solución dextrosa al 5% o sol
0,9%, para goteo continuo vía Endovenosa.
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 Dosis de inicio: 1 a 2 mUI por minuto que equivale a 4 gotas por minuto,
aumentando la dosis cada 30 minutos al doble, hasta conseguir
dinámica regular de 1 cada 3 minutos con una duración de 60 a 90 seg,
y se mantiene esta dosis hasta el parto.
 Dosis Máxima: 32 m UI por minuto que equivale a 64 gotas por minuto.

Consideraciones

 Cuando se suspende la Oxitocina, las concentraciones Plasmáticas

disminuyen rápidamente, ya que su vida media está entre 5 y 12
minutos.
 De darse alguna de las complicaciones: Hiperestimulacion Uterina o
Intoxicación Hídrica debe suspenderse de inmediato la infusión de
Oxitocina, iniciar Maniobras de reanimación Intrauterina y vigilar
constantes vitales Maternas, de ser complicada con Ruptura Uterina
se sugiere la evacuación vía alta.

Distocia por falta de progresión del trabajo de parto

Deben cumplirse:

A. Haber completado la fase latente e iniciar la Fase Activa del Trabajo

de Parto.
B. El patrón de contracciones debe ser de 3 contracciones en 10
minutos durante 2 horas sin modificaciones cervicales.

Fracaso de inducción

Se considera la misma cuando después de 15 horas de Inducción no se

está en Fase Activa de Trabajo de Parto (5 centímetros de dilatación).
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8. Flujograma
Paciente con
Criterio de
Inducción

Bishop Mayor
o Igual a 6pts

NO SI

Maduración
Inducción
Cervical

Membranas Oxitocina con

Membranas
o sin
Integras Rotas
Amnitomia

3 Fase Activa de
Misoprostol + > 15 horas, Contraccione
Misoprostol sin Fase Trabajo de
M. Krausse s en 10 min,
Activa por 2 h, sin Parto
fase activa.

Valoración Distocia por

Fracaso de Parto
después de 4 Falta de
Inducción
dosis Progresión de
Parto

Bishop Bishop No Cesárea

Favorable Favorable Segmentaria Cesárea
Segmentaria

Maduración
Conducción
Fallida

Cesárea
Segmentaria
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9. Anexos
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Bibliografía

1. Servicio Medicina Materno-Fetal. Protocolo: Inducción del Parto y Métodos

de Maduración Cervical. Hospital Clinic, Hospital Sant Joan de Déu,
Universitat de Barcelona. 2015.
2. ACOG. Practice Bulletin number 107. Induction of Labor. Agosto 2009.
3. FIGO. Misoprostol solo: Regímenes Recomendados 2017.
4. Protocolos de Atención. Cuidados Prenatales y Atención Obstétrica de
Emergencia. 2014. MPPS Venezuela.
5. Consenso sobre Inducción al Trabajo de Parto. XLII Reunión Anual
FASGO 2010.
6. Maduración Cervical: Aceleración de un Proceso Natural. Roberto
González, Carla Cid. Hospital. Unidad de Parto. Departamento de
Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
(Pontevedra).

Realizado por: Dr. Miguel Alfredo Tovito Páez.

Tutor: Dr. Oscar Pérez.

Colaboraciones: Dr. Joenio Ordoñez Molina, Dr. José Andrés Del Orbe
Barreto.