Resumen ABP Madre 6to

Resumen por: Emiliano Carranza

Caso 1
Parto

● Parto normal o eutócico es el que termina con la expulsión espontánea de un feto viable y de sus
anexos por los genitales, sin que se presenten alteraciones en su evolución
● El parto en presentación de vértice es la forma más frecuente de parto eutócico
➔ Las restantes variedades de presentación son con mayor frecuencia motivo de alteración
de la normalidad (distocia)

● Fases del parto

1. Preludio (Quiescencia)
2. Preparación
3. Trabajo de parto
4. Recuperación (Puerperio)

Fase 1 - Quiescencia
● Fase de inactividad uterina y
maduración cervical
● Comprende 95% del embarazo
● Se caracteriza por la tranquilidad del músculo liso uterino con el mantenimiento de la integridad
estructural cervical
● Las células miometriales experimentan una modificación fenotípica a un estado no contráctil, y el
músculo uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales
● Se pueden sentir algunas contracciones que no causan dilatación cervical, comunes hacia el final
del embarazo, especialmente en multíparas (contracciones de Braxton Hicks)

Inactividad uterina
La inactividad uterina (relajación) de de esta fase proviene de:
➔ Progesterona:
➢ Posee una función de inhibición miometrial
➢ La progesterona mantiene la inactividad uterina en parte por mecanismos que
disminuyen la expresión de varias proteínas clave necesarias para la contractilidad
(proteínas asociadas a la contracción (CAP))
-Proteínas CAP: como: receptor de la oxitocina, el receptor de prostaglandina F y
conexina-43.
➢ También la progesterona mantiene la inactividad uterina a través del apoyo de la
caspasa 3 miometrial, que es un agente anticontráctil. Esta proteína degrada tanto la
actina como la proteína específica de unión gap, conexina-43.
➢ *Se genera en la placenta a partir de la semana 12, al inicio del embarazo se genera en el
cuerpo lúteo.

➔ Estrógeno:
 ➢ -Refuerza el trabajo de la progesterona durante el embarazo.

➔ Prostaglandina E2
➢ -Media sus diversos efectos celulares a través de cuatro receptores acoplados a la
proteína G (EP1-EP4) que se expresan en el miometrio durante el embarazo y con inicio
del parto
➢ -EP2 y EP4 actúan a través de GαS para elevar los niveles de cAMP y mantener la
inactividad de la célula miometrial.

➔ Relaxina:
➢ -Se une al receptor acoplado a proteína G denominado receptor 1 del péptido de la
familia de la relaxina (RXFP1). La unión activa la adenilil ciclasa en las células del músculo
liso uterino. La adenilil ciclasa, a su vez, previene el aumento de Ca2+

➔ AMPc:
➢ -cAMP activa la PKA (proteína cinasa A) -> esto promueve la actividad de la
fosfodiesterasa -> desfosforilación de la cinasa de la cadena ligera de la miosina (MLCK)
-> Mantiene a la actina en forma globular, evitando la contracción uterina.
➢ -Se estimula por receptores receptores β-adrenérgicos, y de hormona luteinizante y hCG.

➔ Uniones GAP miometriales inactivas

➢ -Los miocitos poseen uniones gap las mismas que poseen 2 sub canales formados por
conexonas y estas a su vez posee 6 conexinas principalmente la 43, la cual posee una
función contráctil.

➔ Mantenimiento de la electronegatividad dentro de la célula:

➢ -Antes del parto, los miocitos mantienen una electronegatividad interior relativamente
alta -> atenúa la excitación de las células del músculo liso
➢ -Esto se regula por canales iónicos
➢ -Canales del potasio controlan el potencial de membrana -> Un regulador clave es el
canal de K activado con Ca2+ (BKCa)
➢ -Durante la mayor parte del embarazo, la abertura del canal BKCa permite que el potasio
salga de la célula para mantener la electronegatividad interior, evitando así la afluencia y
contracción de Ca2+ con entrada de voltaje

Modificaciones cervicales (Reblandecimiento cervical)

● Se caracteriza por una mayor integridad del tejido, pero el cuello uterino permanece firme e
inflexible
 ● El ablandamiento palpable del segmento uterino inferior a las 4 a 6 semanas de gestación,se
conoce como signo de Hegar
● El ablandamiento cervical es el resultado de:
➔ Aumento de la vascularización
➔ Hipertrofia e Hiperplasia celular
➔ Cambios estructurales
➔ Composición lenta y progresiva en la matriz extracelular

● La clave de los cambios en la matriz es que el colágeno (principal proteína estructural del cuello
uterino), que experimenta cambios conformacionales que alteran la rigidez y la flexibilidad del
tejido
➔ Se altera el procesamiento de colágeno y el número o tipo de enlaces cruzados
covalentes estables entre las triples hélices de colágeno.
➔ Los enlaces cruzados maduros entre los monómeros de colágeno recién sintetizados se
reducen debido a la disminución de la expresión y la actividad de las enzimas lisil
hidroxilasa y lisil oxidasa, que forman enlaces cruzados que comienzan al principio del
embarazo
★ Evaluar esto es importante porque la prevalencia de insuficiencia cervical es más alta en aquellas
con defectos hereditarios en la síntesis o ensamblaje de fibras de colágeno o elásticas (síndromes
de Ehlers-Danlos y Marfan)

Fase 2 - Preparación

● Para prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase 1 del parto debe
suspenderse (despertar o activación uterina)
● Esta fase se da durante las últimas semanas del embarazo
● Se da por los siguientes cambios o señales:
➔ Útero:
➢ -Diferenciación en segmento uterina superior e inferior. El segmento inferior se encuentra
a partir del itsmo, en donde se forma el anillo de retracción.
➢ -Formación del segmento uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza
del feto a menudo desciende hasta la entrada pélvica o incluso la atraviesa, lo que se
conoce como alumbramiento.
➢ -El abdomen comúnmente sufre un cambio de forma, a veces descrito por las mujeres
como “el bebé cayó”.

➔ Miometrio:
➢ -Disminuye la acción de los receptores de la progesterona, generando la expresión de
proteínas contráctiles. Se da por inactivación local de progesterona por enzimas
metabolizadoras de esteroides o síntesis de un antagonista natural
➢ *Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las contracciones del parto
➢ -Los receptores miometriales de la oxitocina y las proteínas de unión gap, tales como
conexina-43, aumentan de manera notable en número. Estas CAP incrementa la
irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a la uterotonina.
➢ *la oxitocina desempeñara un papel central en el trabajo de parto espontáneo
➢ -La progesterona y el estradiol parecen ser los principales reguladores de la expresión
del receptor de la oxitocina.
 ➢ -Miometrio de segmento uterino inferior y superior son diferentes, por que la expresión
de los receptores de prostaglandinas y CAP dentro de las regiones miometriales se da
más en el segmento superior (así esta parte se contrae para que se expulse al bebé)

➔ Maduración del cuello del útero:

➢ Antes de que comiencen las contracciones, el cuello uterino debe someterse a una
extensa remodelación. Esto finalmente conduce a que el cuello uterino ceda y se dilate
por contracciones uterinas intensas.
➢ La transición de la fase de ablandamiento a la de maduración comienza semanas o días
antes del parto
➢ Proceso regulado por la relaxina
➢ El cuerpo uterino tiene un predomino de músculo liso. Por el contrario, el cuello uterino
tiene una alta proporción de fibroblastos para suavizar las células musculares, y la matriz
extracelular contribuye de manera significativa a la masa de tejido general.
➢ El cuello uterino es un tejido rico en matriz extracelular. Los constituyentes de la matriz
incluyen colágeno de tipos I, III y IV, proteínas matricelulares, glucosaminoglucanos,
proteoglucanos y fibras elásticas.
➢ El hialuronano es un polisacárido de alto peso molecular
➢ El hialuronano es una molécula hidrófila que llena el espacio y, por tanto, se cree que una
mayor producción de hialuronano durante la maduración cervical aumenta la
viscoelasticidad, la hidratación y la desorganización de la matriz.
➢ La síntesis de hialuronano se lleva a cabo mediante isoenzimas de hialuronano sintasa y
la expresión de estas enzimas se eleva en el cuello uterino durante la maduración
➢ El aumento de la producción del hialuronano, aumenta la cantidad de agua y modifica la
composición de proteoglicanos
➢ Además, las células epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las glándulas
endocervicales representan un porcentaje significativo de la masa cervical. Estas células
forman una barrera mucosa y una estrecha barrera de unión que protege contra la
invasión microbiana
➢ Las prostaglandinas PGE2 y PGF2α también modifican la estructura de la matriz
extracelular para ayudar a la maduración
➢ Posición y consistencia. Camba de consistencia posterior hacia media

➔ Señales Fetales:
➢ Endocrinas:
-Cuando existe madurez de la corteza suprarrenal fetal, se genera el eje eje fetal
hipotalámico-hipofisario-adrenal-placentario Se aumenta la cantidad de CRH, llegando a
la suprarrenal, generando una retroalimentación positiva de DHEAS y Cortisol.
-El cortisol en cambio estimula la producción placentaria de CRH (retroalimentación
positiva)
-El aumento del cortisol permite el aumento surfactante pulmonar para la maduración; y
la DHEAS permite el aumento de los niveles de los estrógenos. (DHEAS se aromatizan a
estrógenos)

➢ Reflejo de ferguson:
 -Reflejo neuroendocrino provocado por la dilatación del cuello uterino que provoca una
descarga hipotalámica de oxitocina.

➢ Mecánica:
-Se requiere estiramiento para la inducción de CAP específicas. Por lo regular, el
estiramiento incrementa la expresión de conexina-43, receptores de la oxitocina, y
conexiones gap (conexionas 43) para un mayor paso de señales entre las células
miometriales.
-Este crecimiento produce la senescencia de la membrana fetal: Las membranas fetales
sufren un envejecimiento, producidas generalmente por el estiramiento. generando una
inflación, estimulando prostaglandinas E2 y F2 alfa (Proteínas maduradoras del cuello)

Fase 3 - Trabajo de parto

● Se subdivide en 3 etapas:
1. Contracciones y dilatación cervical
➢ 1.1 Fase latente
➢ 1.2 Fase activa
○ Fase de aceleración
○ Fase de máxima aceleración
○ Fase de desaceleración
2. Descenso y parto fetal
3. Expulsión de la placenta
● La duración normal del parto puede verse
alterada por las numerosas variables clínicas.
La duración media del parto de primera y
segunda etapa fue de alrededor de 9 horas en
nulíparas sin analgesia regional, y un maximo
18.5 horas.
● Los tiempos correspondientes para multíparas
son de una media de 6 horas y un máximo de 13.5 horas.

1. Contracciones y dilatación cervical

● La primera etapa comienza cuando se logran contracciones uterinas regulares, de frecuencia,

intensidad y duración suficientes para provocar el adelgazamiento cervical, que se denomina
borramiento.
● Fase latente o pasiva
➔ Evolución lenta de la dilatación y se producen esencialmente todos los cambios
cervicales
➔ Inicia cuando las contracciones uterinas son regulares
➔ Termina cuando el cuello se encuentra totalmente borrado y con una dilatación de unos
3-5 cm
➔ Tiempo:
➢ Nulíparas - 4 horas
➢ Multíparas - 3 horas.
➢ Según MSP: La duración es de aproximadamente 6,4 horas en la nulípara y 4,8
 horas en las multíparas.
➔ Fase latente prolongada:
➢ 20 horas en las nulíparas
➢ 14 horas en las multíparas
➔ Factores que afectan la duración de la fase latente:
➢ Sedación excesiva o analgesia epidural; afección cervical desfavorable

A: antes del parto

B: Dilatación y borramiento en fase latente

● Fase activa
➔ Termina con la dilatación completa
➔ Incremento de la frecuencia, la intensidad y la duración de contracciones (3 a 5
contracciones uterinas en 10 minutos). La duración de cada contracción oscila entre 30 y
90 segundos y promedia 1 minuto.
➔ Duración según MSP:
❏ En las primíparas:
➢ El promedio de duración es de 8 horas.
➢ Es poco probable que dure más de 18 horas.
❏ En las multíparas:
➢ El promedio de duración es de 5 horas.
➢ Es poco probable que dure más de 12 horas.1
➔ Mayor rapidez en la progresión de la dilatación (aproximadamente 1 cm por hora)
➔ 3 etapas distintas:
➢ Fase de aceleración (2 horas, 4-5 cm de dilatación)
➢ Fase de pendiente máxima (2 horas, dilatación de 8-9 cm)
➢ Fase de deceleración (duración variable, dilatación completa)

➔ A medida que las contracciones uterinas causan presión sobre las membranas, la acción
hidrostática del saco amniótico a su vez dilata el canal cervical como una cuña. El proceso de
borramiento y dilatación cervical causa la formación de la bolsa de las aguas del líquido
amniótico. Esta es la porción principal de líquido y saco amniótico ubicada en frente de la parte
 que se presenta. En ausencia de membranas intactas, la presión de la parte fetal que se presenta
contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior es similarmente efectiva.
➔ El descenso fetal comienza en la etapa posterior de la dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en
nulíparas y se vuelve más rápido después de 8 cm.

C: Dilatación y borramiento en fase activa

● Unidades para medir las contracciones

➔ Unidades montevideo
➢ Miden la intensidad y la frecuencia en la
actividad uterina. Se utilizan para evaluar las
contracciones uterinas; equivalen a las
contracciones uterinas; por el número de
contracciones en 10 minutos.
➔ kilopascal
➢ Unidades que representan a la presión,
equivalen a mil pascales; se pueden utilizar
en las contracciones uterinas
➢ 1 kilopascal, equivale 7,5 mmHg.

➔ mmHg:
➢ son unidades de presión, representan las
presión intrauterinas generadas por las contracciones, por lo tanto representamos con
cruces
➢ En específico, las presiones del líquido amniótico generadas por contracciones durante
el parto espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de 20 a 60 mm Hg
○ +: 15 – 30 mmHg
○ ++: 30-50 mmHg
○ +++: mayor a 50 mmHg

2. Descenso y parto fetal

● La segunda etapa comienza cuando la dilatación cervical se ha completado y finaliza con el parto.
Por tanto, la segunda etapa del parto es la etapa de expulsión fetal.
● Esta etapa comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con la salida del feto. La
duración media es de aproximadamente 50 minutos para nulíparas y alrededor de 20 para
multíparas, pero es muy variable
● Se considera normal que la duración de este período pueda llegar a 3 horas para la paciente
nulípara y sea de 1 hora para la gestante multigesta.
● En muchas nulíparas, la orientación y encajamiento de la cabeza se logra antes de que comience
el parto. Dicho esto, es posible que la cabeza no descienda más hasta el final del parto. En el
 patrón de descenso del trabajo de parto normal, se forma una curva hiperbólica típica cuando la
estación de la cabeza fetal se traza en función de la duración del trabajo de parto. La estación
describe el descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea trazada entre las
espinas isquiáticas de la madre

Un poco sobre la clínica:

● La estación fetal, es decir, el nivel de la parte del feto que se presenta en el canal del parto, se
describe en relación con las espinas ciáticas (Esto es raro, según Williams y el MSP son las
espinas isquiáticas, pero los Docs y las imágenes te dicen que son las espinas isquiáticas,
porque primero no existen espinas isquiáticas, son tuberosidades no espinas) . Estas espinas
ciáticas se encuentran a medio camino entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción
más baja de la parte fetal que se presenta está al nivel de las espinas, se designa como una
estación cero (0) en planos de Lee, o plano 3 en Hogde.
● Por tanto, a medida que la parte fetal que se presenta desciende desde la entrada hacia las
espinas isquiáticas, la designación es −5, −4, −3, −2, −1, y luego estación 0. Debajo de las espinas,
a medida que la parte fetal presente desciende, ésta pasa +1, +2, +3, +4 y +5 estaciones hacia la
salida. La estación +5 cm corresponde a la cabeza fetal visible en el introito. (Planos de Lee)
● Si la parte delantera de la cabeza fetal se encuentra en la estación 0 o más abajo, la mayoría de
las veces ha encajado, por lo que el plano biparietal ha pasado a través de la entrada de la pelvis.
★ Diámetros transversales:

Biciatico: maniobra interna, medida de

referencia desde las espinas ciáticas, con
una medición de 10 cm.
● Fisiología de la contracción uterina
➔ El útero es un órgano esencialmente muscular, constituido
por fibras musculares lisas dispuestas en espiral y
siguiendo un plano inclinado (plexiforme), que permiten
que la contracción de estas pueda transmitirse de forma
vertical, con una resultante de la fuerza originada por la
contracción, que se dirige desde el fondo del útero hacia
la vagina y la vulva, a través del canal del parto, y
constituye la fuerza que expele al feto hacia el exterior.
➔ Características del aparato contráctil
➢ 1. La respuesta contráctil del músculo uterino es
más lenta que la del músculo estriado, por la menor concentración de sustancias
energéticas.
➢ 2. La capacidad de estiramiento y acortamiento de la fibra uterina es mayor.

➔ Las fibras musculares lisas están

formadas por filamentos gruesos, que
contienen en su interior a la miosina,
pero para que pueda ejercer su función
tiene que modificarse de forma
importante. La miosina está formada por
dos cadenas pesadas (heavy chains), que
tienen una estructura helicoidal y
terminan de forma globular,
conectándose precisamente en esta zona
a dos cadenas ligeras (light chains) cada
una. Es decir, la miosina está constituida
por dos cadenas pesadas y cuatro cadenas ligeras
★ Pasos para que se de la contracción:
➢ Entrada de ion calcio a la célula
muscular (El calcio proviene del
retículo sarcoplásmico)
➢ Calcio se une a la calmodulina, y
activa una enzima denominada
«cinasa de la cadena ligera de la
miosina»
➢ Esta enzima incorpora un ion fósforo
en una de las cadenas ligeras de la
miosina
➢ la miosina fosforilada, en una de sus
cadenas cortas, se fija a la actina, con
un consumo de energía que se
obtiene a partir de la hidrólisis de ATP
 ➢ La actina se encuentra en otra estructura filamentosa de la fibra uterina (filamentos finos),
donde está en forma globular
➢ Para la contracción la actina se debe convertir de una forma globular a una filamentosa
➢ Con la interacción con la actina se constituye la molécula de actomiosina, que es la
proteína verdadera de la contracción. (La actina ahora asume una forma fibrilar)
➢ El acoplamiento de la miosina y la actina activa la adenosina trifosfatasa (ATPasa),
hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza.
➢ Luego para que se relaje el músculo, la enzima fosfatasa de la cadena ligera de la
miosina,extrae el fósforo de la cadena ligera de la miosina; de esta forma, la actina no
puede fijarse a la miosina y no se origina la actomiosina, relajándose la fibra uterina

3. Expulsión de la placenta

● La tercera etapa comienza inmediatamente después del parto y finaliza con la expulsión de la
placenta. Por consiguiente, la tercera etapa del parto es la etapa de separación y expulsión de la
placenta.
● Esta etapa se revisa en el siguiente caso

Clínica del Parto normal

Estática fetal

● Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del parto es fundamental para la vía
del parto y, por tanto, debe determinarse en el parto prematuro.
● Las relaciones importantes incluyen:
1. estática o situación
 2. presentación
3. actitud
4. posiciones fetales.

1. La estática o situación fetal describe la relación del eje largo del feto con el de la madre.
● En más de 99% de los partos a término, la estática fetal es longitudinal.
● Una estática transversal es menos frecuente, y los factores que predisponen a ésta incluyen:
➢ la multiparidad
➢ la placenta previa
➢ hidramnios
➢ las anomalías uterinas .
● Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse en un ángulo de 45 grados, formando
una estática oblicua. Dicha estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante el
parto.

2. La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o en
la proximidad más cercana.
● Por lo general, se puede sentir a través del cuello uterino durante la exploración vaginal.
● Por consiguiente, en estáticas longitudinales, la parte de presentación es la cabeza o las nalgas
del feto, las cuales se denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectivamente.
● Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma transversal, el hombro es la parte de
presentación.

➔ Presentación cefálica

Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto

➢ Por lo general, la cabeza se flexiona de modo que el mentón toque el tórax. La fontanela
occipital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación de vértice u
occipital.
 ➢ Con mucha menos frecuencia, el cuello del feto puede extenderse de repente para que el
occipucio y la espalda entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto:
presentación de cara.
➢ La cabeza del feto puede asumir una posición entre estos extremos. Cuando el cuello sólo
está parcialmente flexionado, puede presentarse la fontanela anterior (grande):
presentación sincipital.
➢ Cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente puede emerger: presentación
de frente.
➢ A medida que avanza el parto, las presentaciones sincipitales y de frente casi siempre se
convierten en presentaciones de vértice o de cara por flexión o extensión del cuello,
respectivamente. Si esto no pasa, puede haber distocia.
➢ El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo que resulta lógico porque el
útero es piriforme o con forma de pera. El feto orienta su polaridad para que su polo
podálico más abultado y móvil quede en el fondo más amplio.
➢ La alta incidencia de presentación de nalgas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con
esta teoría, ya que cuando el polo cefálico fetal es más grande requiere mayor espacio
que el suelo podálico.

➔ Presentación pelviana
➢ La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad gestacional y se
aproxima a 3% a término.
➢ Cuando el feto se presenta de este modo, las tres configuraciones generales son las
presentaciones franca, completa y de pie, descritas en el capítulo
➢ La presentación pelviana puede deberse a circunstancias que impidan que tenga lugar
una versión normal. Un ejemplo es si la placenta se inserta en el segmento uterino
inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina normal y provocar una
presentación pelviana.

3. Actitud fetal
● En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica descrita como
actitud o hábito. Como regla general, el feto forma una masa ovoide que corresponde
aproximadamente a la forma de la cavidad uterina. El feto se dobla sobre sí mismo para crear una
espalda convexa.
● La cabeza está fuertemente flexionada; el mentón está casi en contacto con el pecho; los muslos
se flexionan sobre el abdomen y las piernas se doblan en las rodillas. En todas las presentaciones
cefálicas, los brazos por lo general se encuentran en el pecho o paralelos a los lados. El cordón
umbilical llena el espacio entre las extremidades. Esta postura característica es un resultado del
modo de crecimiento del feto y su adaptación a la cavidad uterina.
● Excepciones anormales de esta actitud se producen a medida que la cabeza fetal se extiende
más, de manera progresiva, de la presentación de vértice a la de cara. Esto provoca un cambio
progresivo en la actitud fetal de un contorno convexo (flexionado) a un contorno cóncavo
(extendido) de la columna vertebral.
4. Posición fetal
● La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la parte de
presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto.
● Por consiguiente, con cada presentación puede haber dos posiciones —derecha o izquierda.
● El occipucio fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos determinantes en las
presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente
● Debido a que la parte de presentación puede estar en la posición izquierda o derecha, se
emplean las designaciones occipital izquierda y derecha (LO y RO), de mentoniana izquierda y
derecha (LM y RM), ysacra izquierda y derecha (LS y RS).
● Además, se considera la relación de una porción dada de la parte de presentación con la porción
anterior (A), transversal (T) o posterior (P) de la pelvis materna.
● Hay seis variedades de cada una de las tres presentaciones. Por tanto, en una presentación
occipital, la presentación, posición y variedad pueden abreviarse en el sentido de las agujas del
reloj como:

● Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones de vértice están en la posición

occipital izquierda, y un tercio en la derecha.

● En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la porción del feto elegida

arbitrariamente para la orientación con la pelvis materna. Un ejemplo de la terminología que se
emplea a veces para este propósito se ilustra en la figura 22-7. El acromion o la espalda del feto
pueden dirigirse hacia atrás o hacia adelante y hacia arriba o hacia abajo. Debido a que es
imposible diferenciar exactamente las diversas variedades de presentación del hombro con un
examen clínico y porque tal diferenciación específica no tiene ningún propósito práctico, es
costumbre referirse a todas las estáticas transversales simplemente como presentaciones de
hombro. Otro término utilizado es estática transversal, con espalda arriba o espalda abajo, lo cual
es clínicamente importante al decidir el tipo de incisión para el alumbramiento por cesárea
(capítulo 23, p. 453).
Diagnóstico Maniobras de Leopold

● Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto. El
examen abdominal se puede realizar de forma sistemática mediante el empleo de las cuatro
maniobras descritas por Leopold en 1894
● La madre se encuentra en posición supina y cómodamente situada con su abdomen descubierto.
Estas maniobras pueden ser difíciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la paciente es
 obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la placenta está insertada de manera
anterior.

1. La primera maniobra evalúa el fondo uterino.

● Permite la identificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal —es
decir, cefálico o pelviano— ocupa el fondo.
● La parte de las nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la
cabeza se siente dura y redonda y es más móvil.

2. La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a ambos lados del abdomen
materno y se ejerce una presión suave pero profunda.
● Por un lado, se siente una estructura dura y resistente, la espalda. Por el otro, se sienten
numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las extremidades fetales. Cuando se
comprueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o posterior, se puede
determinar la orientación (posición) fetal.

3. La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presentación fetal.

● El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte inferior del abdomen materno justo
por encima de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se
sentirá una masa móvil, por lo general la cabeza. La diferenciación entre cabeza y nalgas
se realiza como en la primera maniobra.
 4. La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso.
● El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos de ambas manos se
colocan en los lados de la parte de presentación. Ejerciendo una presión profunda en
dirección del eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha
descendido a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello pueden
diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.

La palpación abdominal se puede realizar durante los últimos meses del embarazo así como durante y
entre las contracciones del parto:
➔ alta sensibilidad —88%
➔ especificidad —94%
➔ valor predictivo positivo —74%
➔ valor predictivo negativo —97%.

Examen vaginal
● Antes del parto, el diagnóstico de la presentación fetal y la posición mediante examen vaginal no
es a menudo concluyente porque la parte de presentación debe palparse a través de un cuello
uterino cerrado y un segmento uterino inferior.
● Con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación cervical, las presentaciones de vértice
y sus posiciones se reconocen por la palpación de las diversas suturas y fontanelas fetales. Las
presentaciones faciales y de nalgas se identifican mediante la palpación de los rasgos faciales o
el sacro y el perineo fetales, respectivamente.
● Durante este examen vaginal, es aconsejable seguir una rutina definida, la cual comprende cuatro
movimientos.
1. Primero, el examinador inserta dos dedos en la vagina y se encuentra la parte de
presentación. La diferenciación de vértice, cara y nalgas se logra con facilidad.

2. En segundo lugar, si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen hacia atrás y

posteriormente se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del feto hacia la sínfisis
materna. Durante este movimiento, los dedos cruzan necesariamente la sutura sagital y
su curso lineal está trazado. A continuación, se determinan las posiciones de las dos
fontanelas, que se encuentran en cada extremo de la sutura sagital. Para esto, los dedos
pasan a la extensión más anterior de la sutura sagital, y se examina e identifica la
fontanela encontrada allí. Luego, los dedos pasan a lo largo de la sutura al otro extremo
de la cabeza hasta que se siente y se diferencia la otra fontanela
 3. Por último, la estación, o el grado en que la parte de presentación ha descendido a la pelvis,
también se pueden establecer en este momento (p. 436). Con el uso de estas maniobras, se
determinan las diversas suturas y fontanelas (figura 29-1, p. 554).

Presentación occipitoanterio

● En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital que se encuentra en el
diámetro pélvico transverso.
● El feto ingresa a la pelvis en la posición occipitotransversa izquierda (LOT,) con una mayor
frecuencia que en la posición occipitotransversa derecha (ROT) (Caldwell, 1934).
● En las posiciones occipitoanterior —LOA o ROA— la cabeza puede entrar en la pelvis con el
occipucio ya girado 45 grados de forma anterior desde la posición transversal, aunque esta
rotación puede ocurrir posteriormente. El mecanismo de parto en todas estas presentaciones
suele ser similar.
● Los cambios necesarios en la
posición de la parte de presentación
para desplazarse por el canal pélvico
constituyen los mecanismos del parto.
● Los movimientos cardinales del parto
son el:
➢ encajamiento
➢ el descenso
➢ la flexión
➢ la rotación interna
➢ la extensión
➢ la rotación externa
➢ la expulsión
● Durante el parto, estos movimientos
no sólo son secuenciales sino que
también muestran una gran
superposición temporal.
● Por ejemplo, en el encajamiento, hay
flexión y descenso de la cabeza.
● De forma conjunta, las contracciones
uterinas producen modificaciones
importantes en la actitud o el hábito
fetal, en especial después de que la
cabeza ha descendido a la pelvis.
Estos cambios consisten
principalmente en la extensión fetal,
con pérdida de convexidad dorsal y
en un plegamiento mayor de las
extremidades sobre el tronco.
● Como resultado, el ovoide fetal se transforma en un cilindro, con una sección transversal lo más
pequeña posible que pasa típicamente a través del canal del parto.
Encajamiento

● El mecanismo mediante el cual el diámetro bi-parietal —el mayor diámetro transversal en una
presentación occipital— pasa a través de la entrada pélvica, se denomina encajamiento.
● La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o no hacerlo hasta
después del comienzo del parto. En muchas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza del feto
puede moverse con libertad por encima de la entrada de la pelvis al inicio del parto. En esta
circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”.
● Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior. En
cambio, como se comentó, la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya
sea de forma transversal u oblicua.
● La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la entrada pélvica, en tanto que la
sutura sagital, si bien permanece paralela a este eje (sinclitismo normal), puede que no esté
exactamente a medio camino entre la sínfisis y el promontorio sacro.
● La sutura sagital está deflexionada (desviación de la dirección) a menudo en dirección posterior
hacia el promontorio, o anterior hacia la sínfisis del pubis (figura 22-12). Esta deflexión lateral a
una posición anterior o posterior en la pelvis se denomina asinclitismo.
● Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una mayor parte del hueso parietal anterior
entra en contacto con los dedos del examinador, y la condición se denomina asinclitismo anterior.
● Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la sínfisis, se presentará una mayor parte
del hueso parietal posterior, y la condición se denomina asinclitismo posterior. Con asinclitismo
posterior extremo, puede palparse fácilmente el oído posterior.

● En el trabajo de parto normal los grados moderados de asinclilismo son la regla. Sin embargo, si
son intensos, la condición es una razón común para la desproporción cefalopélvica aun con una
pelvis de tamaño normal. El desplazamiento sucesivo de la cabeza del feto del asinclitismo
posterior a anterior ayuda al descenso.

Descenso

● Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido.

 ● En las nulíparas, el encajamiento puede tener lugar antes del inicio del parto, y puede que no le
siga un descenso adicional hasta el inicio de la segunda etapa.
● En multíparas, el descenso suele comenzar con el encajamiento.
● El descenso se produce por una o más fuerzas de un total de cuatro:
➢ 1) presión del líquido amniótico
➢ 2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones
➢ 3) esfuerzos de compresión de los músculos abdominales maternos
➢ 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

Flexión

● En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea desde el cuello uterino, las
paredes pélvicas o el suelo pélvico, por lo regular se flexiona. Con este movimiento, el mentón se
pone en contacto de una forma más cercana con el tórax del feto, y el diámetro
suboccipitobregmático apreciablemente más corto se sustituye por el diámetro occipitofrontal
más largo

Rotación interna

● Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual del eje transversal. Por lo
general, el occipucio gira en dirección anterior hacia la sínfisis del pubis pero, con menos
frecuencia, rota en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figuras 22-14 y 22-15). La rotación
interna es esencial para completar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente
pequeño.

● La rotación interna se completa en el momento en que la cabeza llega al suelo pélvico, o poco
después de que la cabeza alcance el suelo pélvico
Extensión

● Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y

experimenta una extensión.
● Si la cabeza angulosamente flexionada no se extendiera al alcanzar el suelo pélvico, sino que se
adentrara más, impactaría en la porción posterior del perineo y de manera eventual sería forzada
a través de los tejidos perineales.
● Sin embargo, cuando la cabeza presiona el piso pélvico, entran en juego dos fuerzas. La primera,
ejercida por el útero, actúa más posteriormente, y la segunda, efectuada por el suelo pélvico
resistente y la sínfisis, actúa más anteriormente. El vector resultante está en la dirección de la
abertura vulvar, lo que provoca la extensión de la cabeza. Esto pone la base del occipucio en
contacto directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis (véase figura 22-14).
● Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece gradualmente una porción
cada vez más grande del occipucio.
● La cabeza emerge a medida que el occipucio, el bregma, la frente, la nariz, la boca y, finalmente,
el mentón, pasan de manera sucesiva sobre el borde anterior del perineo.
● Inmediatamente después del alumbramiento, la cabeza cae hacia abajo para que el mentón
quede sobre el ano materno.

Rotación externa

● Después de que la cabeza emerge ésta sufre una restitución (véase figura 22-11).
● Si el occipucio se dirigió en un inicio hacia la izquierda, gira entonces hacia la tuberosidad
isquiática izquierda.
● Si originalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la derecha.
● La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por una rotación externa completa
para alcanzar nuevamente una posición transversal.
● Este movimiento corresponde a la rotación del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro
bisacromial con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica.
● Así, un hombro es anterior detrás de la sínfisis y el otro es posterior.
● Este movimiento es provocado aparentemente por los mismos factores pélvicos que produjeron la
rotación interna de la cabeza.

Expulsión

● Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis
del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior.
● Después de la salida de los hombros, el resto del cuerpo pasa con rapidez.
● Cuando el hombro anterior está fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se diagnostica
distocia de hombro, la cual se describe en el capítulo 27 (p. 520).

Presentación occipitoposterior

● En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a la pelvis en una posición

occipitoposterior (OP). La posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más frecuente que
la izquierda (LOP). Parece probable, a partir de las pruebas radiográficas, que las posiciones
 posteriores se asocian más a menudo con un diámetro pélvico anterior reducido. También se ven
más comúnmente en relación con la placentación anterior (Gardberg, 1994a).
● En la mayoría de las presentaciones occipitoposteriores, el mecanismo de parto es idéntico al
observado en las variedades transversales y anteriores, excepto que el occipucio debe rotar
internamente hacia la sínfisis del pubis hasta 135 grados, en lugar de 90 y 45 grados,
respectivamente (véase figura 22-15).

● Las contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño promedio del feto en
conjunto permiten que los occipu- cios que se colocan en la parte más posterior giren con rapidez
tan pronto como alcancen el suelo pélvico, y que de esta forma el parto no se alargue de modo
apreciable. Sin embargo, en 5 a 10% de los casos, la rotación puede ser incompleta o no
producirse en lo absoluto, en especial si el feto es grande. Las contracciones deficientes, la flexión
defectuosa de la cabeza o la analgesia epidural, las cuales disminuyen la presión muscular
abdominal y relajan los músculos del suelo pélvico, pueden predisponer a una rotación
incompleta. Si la rotación es incompleta, puede producirse una detención en el plano transversal.
Si no se produce una rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede permanecer en la posición
occipitoposterior directa, una condición co- nocida como variedad posterior persistente del
occipucio. Ambas pueden llevar a la distocia y al parto por cesárea.
★ Cambios en la forma de la cabeza del feto
➔ En presentaciones de vértice, las fuerzas del parto alteran la forma de la cabeza del feto.
En partos prolongados antes de la dilatación cervical completa, la porción del cuero
cabelludo fetal que se encuentra justo sobre el orificio cervical se vuelve edematosa. Esta
hinchazón se conoce como caput succedaneum . Por lo general, alcanza un grosor de
sólo unos pocos milímetros, pero en partos prolongados puede ser lo suficientemente
extenso para evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. El caput se
forma por lo regular cuando la cabeza está en la parte inferior del canal del parto y con
frecuencia sólo después de que se encuentra la resistencia de una salida vaginal rígida.
Debido a que se desarrolla sobre el área más dependiente de la cabeza, se puede
 deducir la posición original de la cabeza del feto al observar la ubicación del caput
succedaneum.

Inducto-conducción de labor de parto

Se debe hacer indice de bishop

● resultado menor a 6-7 madurar con misoprostol (PgE1)

➔ dosis de misoprostol:
➔ 25-50 ug cada 4-6 horas
➔ (usamos 25 ug cada 4 horas)
➔ Se dan máximo 6 dosis
➔ antes de dar la siguiente dosis se valora el bishop

● Resultado mayor a 6-7 estimular con oxitocina (objetivo 3-5 contracciones en 10 min)
➔ Presentación de oxitocina en ampollas de 10 UI = 1 cc
 Caso 2
Resumen por: Emiliano Carranza

Tercera etapa: expulsión de placenta y membrana

● Separación y expulsión de la placenta y las membranas.
● El útero se contrae de manera espontánea alrededor de sus contenidos decrecientes.
● La cavidad uterina casi se anula -> (masa de músculo casi sólida), encima del segmento inferior.
● El fondo uterino ahora se encuentra debajo del nivel del ombligo.
● Esto se acompaña de una reducción en el área del sitio de implantación placentaria.

● Para que la placenta se acomode, se engrosa y se dobla (por elasticidad limitada).

● La tensión resultante tira de la capa más débil (decidua esponjosa).
➔ Por tanto, la separación de la placenta sigue la desproporción creada entre el tamaño de
la placenta relativamente sin cambios y el tamaño reducido del sitio de implantación.

● La estructura suelta de la decidua esponjosa ayuda en gran medida a la escisión de la placenta.

● A medida que avanza el desprendimiento, se forma un hematoma entre la placenta en separación
y la decidua adyacente (unida al miometrio).
➔ El hematoma por lo general es el resultado de la separación (en algunos casos puede ser
insignificante)

● El gran descenso en el área superficial de la cavidad uterina expulsa simultáneamente las

membranas fetales (amniocorion y la decidua parietal)
● Cuando la separación de la placenta está casi completa -> membranas se despegan de la pared
uterina
➔ Por la contracción adicional del miometrio
➔ Por la tracción que ejerce la placenta separada a medida que desciende durante la
expulsión.

● Finalización de la tercera etapa -> cuando la placenta se desprende, es expulsada (extrusión

placentaria)
 ➔ Por el aumento de la presión abdominal.
❖ Mecanismo de Schultze:
-Se comprime y eleva alternativamente el fondo
-Mientras se ejerce una tracción mínima en el cordón umbilical.
-El hematoma retroplacentario sigue la placenta o se encuentra dentro del saco invertido
(formado por las membranas).
-La sangre del sitio placentario se vierte en el saco de la membrana y no se escapa
externamente hasta después de la extrusión de la placenta.

❖ Mecanismo de Dunca:
-La placenta se separa primero en la periferia
-La sangre se acumula entre las membranas y la pared uterina y se escapa por la vagina.
-En esta circunstancia, la placenta desciende de lado y su superficie materna aparece
primero.

Parto vaginal

● El parto espontáneo de vértice presenta el menor riesgo de comorbilidad materna

Criterios:
1. Dinámica uterina regular
2. Borramiento cervical > 50%
3. Dilatación de 3-4 cm

PREPARACIÓN PARA EL PARTO

● Se hacen los preparativos para el parto cuando:
➔ El perineo comienza a dilatarse
➔ La piel que recubre se estira
➔ El cuero cabelludo fetal se ve a través de los labios de separación.

● Se presta atención continua a la supervisión de la frecuencia cardiaca fetal. (Ej. el cordón de la

nuca a menudo se tensa con el descenso y puede llevar a la profundización de desaceleraciones
variables).

● Posición de litotomía dorsal es la más común

➔ Para alcanzar una mejor exposición se utilizan sostenes o estribos para las piernas (no
se ha visto incrementos en las tasas de laceraciones perineales)
➔ Las piernas no se separan demasiado, ni se colocan una más alta que la otra.
➔ La región poplítea debe descansar cómodamente en la porción proximal y el talón en la
porción distal.
➔ Las piernas no se atan a los estribos -> rápida flexión de los muslos hacia atrás en el
abdomen en caso de que se produzca distocia de los hombros.

● La preparación para el parto incluye:

➔ Limpieza de la vulva y el perineo.
 ➔ Si se desea, se pueden colocar cortinas estériles de tal manera que sólo se exponga el
área inmediata alrededor de la vulva.
➔ La depuración, uso de bata, guantes, máscaras y gafas protectoras contribuyen a
proteger tanto a la parturienta como al obstetra de los agentes infecciosos.

POSICIÓN ANTERIOR OCCIPITAL

-Salida de la cabeza
● En la mayoría de los casos, la posición es directamente occipital anterior (OA) o se gira
ligeramente de forma oblicua.
● Con cada contracción, la abertura vulvovaginal es dilatada por la cabeza del feto -> forma ovoide
-> circular.

● Este cerco del diámetro mayor de la cabeza por el anillo vulvar se denomina coronación.
● El perineo se adelgaza y puede lacerarse espontáneamente.
● El ano se estira mucho, y la pared anterior del recto puede verse fácilmente a través de él.
● Ya no se recomienda la episiotomía de rutina, y su uso selectivo está dirigido a agrandar la
abertura vaginal para indicaciones específicas

● Con el fin de limitar la laceración vaginal espontánea, algunos realizan masaje prenatal del
cuerpo perineal para aumentar su dilatación, o masaje perineal intraparto para ensanchar el
introito para el paso de la cabeza.
➔ Durante el masaje con lubricante, se agarra el perineo en la línea media con ambas
manos usando el pulgar y los dedos opuestos.
➔ Se realiza repetidamente estiramiento exterior y lateral para adelgazar el perineo. Pero
según se observa en estudios aleatorios, esta técnica no previno significativamente la
laceración perineal
➔ El uso preparto del globo de bombeo intravaginal
Epi-No tiene un objetivo similar, pero tampoco
previene el trauma perineal o la lesión del elevador
(Brito, 2015; Kamisan Atan, 2016).

● Cuando la cabeza dilata la vulva y el perineo lo suficiente

como para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5
 cm o más, se puede usar una mano enguantada para sostener el perineo

➔ La otra mano se utiliza para guiar y controlar la cabeza del feto y así sacar el diámetro
más pequeño de la cabeza a través del introito y evitar el parto expulsivo.
➔ La salida lenta de la cabeza puede disminuir los desgarres.
➔ En general, este proceder disminuye las tasas de lesiones del esfínter anal en
comparación con el enfoque de parto “manos libres”

● Alternativamente, si los esfuerzos de expulsión son

inadecuados se puede emplear la maniobra de Ritgen
modificada o un corte de episiotomía.
➔ La maniobra permite la salida controlada de la
cabeza fetal
➔ Con la maniobra modificada, los dedos
enguantados colocados debajo de una toalla
ejercen presión sobre la barbilla fetal a través del
perineo justo enfrente del cóccix. Al mismo
tiempo, la otra mano presiona contra el occipucio.

-Salida de los hombros

● Después de la salida de la cabeza fetal, se pasa un dedo a través del cuello del feto para
determinar si está rodeado por uno o más bucles de cordón umbilical.
➔ La incidencia del cordón nucal aumenta con la edad gestacional (25% de los partos a
término)
➔ Si se palpa un bucle de cordón umbilical, se desliza sobre la cabeza si está lo
suficientemente suelto.
➔ Si se aplica muy fuerte, el bucle se corta entre dos abrazaderas.
➔ Aproximadamente 6% de todos los partos se complican con cuerdas nucales apretadas
(no asociados a un peor resultado)

● Tras su salida, la cabeza del feto cae en posición posterior, haciendo que la cara casi entre en
contacto con el ano materno.
● El occipital gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos, y la cabeza asume una posición
transversal.
➔ Esta rotación externa indica que el diámetro bisacromial, que es la distancia entre los
hombros, ha girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis.

● Más a menudo, los hombros aparecen en la vulva justo después de la rotación externa y salen
espontáneamente.
● En caso de retraso, la extracción ayuda a la salida controlada.
 ➔ Los lados de la cabeza se sujetan con las dos manos, y se aplica tracción suave hacia
abajo hasta que el hombro anterior aparece debajo del arco púbico

➔ A continuación, por un movimiento hacia arriba, sale el hombro posterior.

➔ Durante el parto, se trata de no ejercer una fuerza brusca o poderosa con el fin de evitar
una lesión del plexo braquial fetal.

● El resto del cuerpo casi siempre sigue los hombros sin dificultad.
● Sin embargo, en caso de retraso prolongado, se puede acelerar su salida ejerciendo tracción
externa moderada en la cabeza y presión moderada sobre el fondo uterino.
● Se evita enganchar los dedos en las axilas, pues eso podría lesionar los nervios de las
extremidades superiores y producir una parálisis transitoria o posiblemente permanente.
● Inmediatamente después del parto, se produce un chorro de líquido amniótico que a menudo
está teñido de sangre.

★ Anteriormente, la aspiración inmediata del bulbo nasofaríngeo del neonato era una práctica
rutinaria para eliminar las secreciones. Se observó, sin embargo, que la succión de la
nasofaringe puede ocasionar bradicardia neonatal.
★ Las recomendaciones actuales de reanimación neonatal de la American Heart Association evitan
la succión inmediatamente después del nacimiento, incluso en presencia de meconio
★ La aspiración está reservada para los neonatos que tienen obstrucción obvia de la respiración
espontánea o que requieren ventilación por presión positiva

Sujeción del cordón

● El cordón umbilical se corta entre dos pinzas colocadas 6 a 8 cm del abdomen fetal, y luego se
aplica una pinza al cordón umbilical a una distancia de 2 a 3 cm de su inserción en el abdomen
fetal.
 ● Para los neonatos nacidos a término, el momento del pinzamiento del cordón umbilical sigue
siendo discutible. El retraso del pinzamiento del cordón umbilical transfiere un mayor volumen de
sangre al recién nacido. Un retraso de hasta 60 segundos puede aumentar las reservas totales de
hierro del cuerpo, expandir el volumen de sangre, y disminuir la incidencia de anemia en el
neonato. Esta práctica puede ser particularmente valiosa en poblaciones en las que predomina la
deficiencia de hierro
● Por el contrario, una mayor concentración de hemoglobina aumenta los riesgos de
hiperbilirrubinemia y hospitalización prolongada para fototerapia neonatal. El pinzamiento
retrasado también puede dificultar la reanimación neonatal opor tuna y necesaria.
● El pinzamiento del cordón umbilical retrasado en comparación con el pinzamiento precoz no
empeora las puntuaciones de Apgar, el pH del cordón umbilical, ni las molestias de las vías
respiratorias ocasionadas por policitemia.
● No se dispone de muchos datos sobre el “ordeño” del cordón, en el que el operador empuja la
sangre a través del cordón hacia el recién nacido. Esta maniobra parece ser segura y puede ser
ventajosa en caso de que se indique clínicamente la sujeción rápida del cordón
● Para el neonato prematuro, el pinzamiento tardío del cordón tiene varios beneficios, incluyendo
mayor volumen de glóbulos rojos, menor necesidad de transfusión de sangre, y tasas de
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante más bajas
● Para los neonatos que requieren reanimación acelerada, el ordeño del cordón puede ser
beneficioso para transferir rápidamente el volumen, la American Heart Association recomienda
no emplear el ordeño del cordón de forma rutinaria en los neonatos nacidos con <29 semanas de
gestación
● El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos manifiesta que existen evidencias suficientes
para respaldar el retraso del pinzamiento del cordón umbilical en los neonatos a término y
prematuros por lo menos 30 a 60 segundos después del nacimiento.

TERCERA ETAPA DEL TRABAJO

Parto de la placenta
● Objetivos incluyen:
➢ entrega de una placenta intacta
➢ evitar la inversión uterina
➢ evitar hemorragia posparto

● Inmediatamente después del nacimiento del recién nacido, se examina la consistencia y el

tamaño del fondo uterino.
➔ Si el útero se mantiene firme y no hay sangrado inusual, se debe esperar vigilante hasta que la
placenta se separa.
➔ No se emplean ni masajes ni presión hacia abajo en el fondo, pero éste se palpa con frecuencia
para asegurarse de que no se vuelva atónico y se llene de sangre proveniente de la separación
placentaria.
➔ Para prevenir la inversión uterina, no debe utilizarse la tracción del cordón umbilical para extraer
la placenta del útero. Los signos de la separación incluyen un repentino chorro de sangre a la
vagina, un fondo globular más firme, un alargamiento del cordón umbilical a medida que la
placenta desciende hacia la vagina, y elevación del útero hacia el abdomen
 ➔ Con el último, la placenta, una vez separada, pasa al segmento del útero inferior y la vagina. Aquí,
su volumen empuja el cuerpo uterino hacia arriba.
➔ Estos signos aparecen a los pocos minutos del parto, y el tiempo medio varía de 4 a 12 minutos

● Una vez que la placenta se separa de la pared uterina, se le puede pedir a la madre que se
agache, y la presión intraabdominal a menudo expulsa la placenta hacia la vagina.
● Estos esfuerzos pueden fallar o pueden no ser posibles debido a la analgesia. Después de
asegurar que el útero se contrae firmemente, el cordón umbilical se mantiene un poco tenso pero
no se tira. La presión se ejerce con una mano colocada alrededor del fondo para impulsar la
placenta desprendida hacia la vagina (figura 27-10). Al mismo tiempo, el talón de la mano ejerce
presión hacia abajo entre la sínfisis del pubis y el fondo uterino, lo cual también ayuda a prevenir
la inversión.
● Una vez que la placenta atraviesa el introito, se alivia la presión sobre el útero. La placenta se
levanta suavemente y se retira. Se debe tener cuidado para evitar que las membranas
placentarias sean arrancadas y olvidadas atrás. Si las membranas comienzan a rasgarse, se
sujetan con una abrazadera y se eliminan suavemente (figura 27-11).

Tratamiento activo de la tercera etapa (MSP)

Manejo activo del alumbramiento: comprende la administración profiláctica de uterotónicos, la tracción

controlada del cordón umbilical y el masaje uterino tras la expulsión de la placenta.
➔ oxitocina IM 10 UI.
 ➔ El manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye el riesgo de hemorragia posparto (HPP)
reduce la necesidad de administración de oxitócicos adicionales y acorta la duración de la
tercera etapa del trabajo de parto.
➔ No se observan diferencias entre el uso de oxitocina y el uso de derivados del cornezuelo de
centeno/ergot
● Esperar signos de separación placentaria y permitir que la placenta salga espontáneamente o
con ayuda por estimulación del pezón o la gravedad.
● En contraste, el manejo activo de la tercera etapa del parto consiste en:
➔ La sujeción temprana del cordón a partir del segundo minuto o tras el cese de su latido,
lo que ocurra primero
➔ tracción controlada del cordón durante la expulsión de la placenta (menos crítica)
➔ administración inmediata de oxitocina profiláctica.
➔ El objetivo de esta tríada es limitar la hemorragia posparto

● los uterotónicos desempeñan un papel esencial en la disminución de la pérdida de sangre en el

posparto. Las opciones incluyen oxitocina (Pitocin), misoprostol (Cytotec), carboprost (Hemabate),
y los ergots, a saber, ergonovina (Ergotrate) y metilergonovina (Methergine).

Oxitocina:
● La oxitocina sintética es idéntica a la producida por la hipófisis posterior.
● Su acción se nota aproximadamente 1 minuto después de ser administrada, y tiene una vida
media de 3 a 5 minutos.
● Cuando se administra como un bolo, puede causar hipotensión profunda.
● Estos cambios hemodinámicos pueden ser peligrosos para las mujeres hipovolémicas por
hemorragia, o aquellas con ciertos tipos de enfermedades cardiacas.
➔ Así, la oxitocina debe administrarse como una solución diluida por vía intravenosa continua,
como infusión o como inyección intramuscular.

Eliminación manual de placenta

● En aproximadamente 2% de los nacimientos simples, puede que la placenta no sea expulsada con
prontitud
● Hay tres posibilidades que incluyen placenta adherente, en la que las contracciones uterinas son
insuficientes para desprender la placenta; constricción del segmento uterino inferior, y placenta
desprendida pero atrapada; o una placenta adherente mórbida.
● Los riesgos consistentes para la placenta retenida incluyen muerte fetal, parto previo por cesárea,
retención previa y parto prematuro
● La hemorragia posparto puede complicar una placenta retenida, y el riesgo de sangrado se
acumula con la extensión de la tercera etapa.
● Así, en ausencia de sangrado, algunos recomiendan el manejo expectante durante 30 minutos,
mientras que otros utilizan un umbral de 15 minutos
● La Organización Mundial de la Salud (2012) cita un límite de 60 minutos. En particular, si se
produce un sangrado fuerte y la placenta no puede ser expulsada por técnica estándar, se indica
la remoción manual de la misma (figura 27-12).
 CUIDADO INMEDIATO POSPARTO
Se recomienda:
● Que la presión arterial materna y el pulso sean registrados inmediatamente después del parto y
cada 15 minutos para las primeras 2 horas.
● La placenta, las membranas y el cordón umbilical se examinan en busca de integridad y
anomalías, como se describe en el capítulo 6 (p. 111).

Laceraciones del canal de nacimiento

● Las laceraciones del tracto genital inferior pueden afectar el cuello uterino, la vagina o el perineo.
● Las laceraciones del perineo suelen seguir el parto vaginal, en su mayoría son laceraciones de
primer y segundo grado.
● Las laceraciones se clasifican por su profundidad, De estas, las laceraciones de tercer grado
reflejan lesión del esfínter anal y ahora están subcategorizadas

➔ 1. Laceración perineal de primer grado:lesión en el epitelio vaginal o en la piel perineal.

➔ 2. Laceración de segundo grado: lesión del perineo que no afecta el complejo del esfínter
anal pero involucra los músculos perineales, que son músculos perineales transversales
bulbo-esponjosos y superficiales.
➔ 3a. Laceración de tercer grado: <50% del esfínter anal externo (EAS) está desgarrado.
➔ 3b. Laceración de tercer grado: >50% de la EAS está desgarrado, pero el esfínter anal
interno (NIC) permanece intacto.
➔ 3c. Laceración de tercer grado: EAS y IAS están desgarrados.
➔ 4. Laceración de cuarto grado: el cuerpo perineal, el complejo completo del esfínter anal y
la mucosa incorrecta están lacerados.
 ● Los factores de riesgo para estas laceraciones más complejas incluyen:
➔ nuliparidad
➔ episiotomía de línea media
➔ posición OP persistente
➔ parto por cirugía vaginal
➔ raza asiática
➔ longitud perineal corta
➔ aumento de peso fetal al nacer

● La mayoría de los estudios, pero no todos, indican que la episiotomía mediolateral brinda
protección

Episiotomía
● En contraste con las laceraciones espontáneas, la espitomía o perineotomía es una incisión
intencionada del perineo.
● La episiotomía es una incisión del pudendo –órganos genitales externos.
● Las episiotomías de línea media y mediolateral son los dos tipos principales y varían según el
ángulo de incisión perineal.
➔ Las estructuras involucradas reflejan los encontrados en la laceración de segundo grado, y su
reparación es análoga.

● La episiotomía de línea media: Mayor probabilidad de producir desgarre del esfínter anal
➔ incisión varía de 2 a 3 cm
➔ comienza en la horquilla
➔ se hace incisión de la línea media del cuerpo perineal,
➔ termina mucho antes de llegar al esfínter anal externo.

● La episiotomía mediolateral: Mayor probabilidad de dolor autopercibido y dispareunia

 ➔ comienza en la línea media de la horquilla
➔ Se dirige hacia la derecha o la izquierda en un ángulo de 60 grados con respecto a la
línea media.
➔ en última instancia, produce una incisión a 45 grados de la línea media para suturar
➔ menos tiempo y sutura para la reparación, por lo que es la preferida

● La episiotomía lateral:
➔ comienza en el punto 1 a 2 cm del lateral de la línea media
➔ También está en ángulo hacia la tuberosidad isquiática derecha o izquierda.

● Antes de la episiotomía, la analgesia puede ser proporcionada por analgesia regional para el
parto, por bloqueo bilateral del nervio pudendo, o por infiltración local de lidocaína al 1%
● Si la episiotomía se realiza innecesariamente temprano, el sangrado incisional puede ser
considerable antes del parto. Si se realiza demasiado tarde, no se evitarán las laceraciones.
● Típicamente, la episiotomía se completa cuando la cabeza es visible durante una contracción a
un diámetro de aproximadamente 4 cm, es decir, coronación.

Indicaciones
● se prefiere el uso restringido de la episiotomía en lugar del uso rutinario.
● puede considerarse para indicaciones como:
➔ distocia de hombros
➔ parto de nalgas
➔ macrosomía fetal
➔ parto vaginal operatorio
➔ posiciones OP persistentes
➔ longitud perineal marcadamente corta,
● imposibilidad de realizar una episiotomía:
➔ ruptura perineal significativa.

Laceración y reparaciones de episiotomía

● Las reparaciones perineales son diferidas hasta que la placenta ha sido expulsada.
● La analgesia adecuada es imperativa, puede usarse lidocaína inyectada localmente
 ● Las laceraciones de primer grado no siempre requieren reparación, y se colocan suturas para
controlar el sangrado o restaurar la anatomía.
● es adecuada la sutura fina absorbible o de absorción tardía, y con cola adhesiva.
● La corrección de laceración de segundo grado, así como las reparaciones con episiotomía de
línea media y mediolateral incluyen pasos similares.
➔ cierran el epitelio vaginal y aproximan los músculos bulboesponjoso y perineal transverso
superficial durante la restauración del cuerpo perineal

Cuidado de la laceración perineal

● Inicialmente, las bolsas de hielo aplicadas localmente ayudan a
● reducir la hinchazón y disipar el malestar
● En los días siguientes, los baños de asiento tibios ayudan a la comodidad y la higiene. Además,
una pequeña botella de agua tibia puede limpiar el sitio después de vaciar o eliminar las heces.

Notas clase:
En un parto normal se pierde medio litro, y en cesarea 1 l
- menos de 200 de fibrinógeno = sangrado importante
- menos de 11.5 hemoglobina anemia (nivel del mar) - en quito 11(1t) - 10.5 (2t)
- granulocitos altos - bacteriana
- basófilos altos - viral
- leucocitos pueden subir hasta 25.mil en puerperio
 FASE 4: EL PUERPERIO

● 6-8 semanas después del parto/ 4-6 semanas según Williams

● Puerperio
○ inmediato: 24h
○ temprano/mediato:1 semana
○ tardío/remoto: 6 semanas/42 días
● Regreso al estado pregestacional

Cambios Fisiológicos del Puerperio

TRACTO REPRODUCTOR:

ÚTERO:

● Tras alumbramiento, presenta contracciones intensas y frecuentes- disminuye tamaño, cambia forma.
Persisten hasta 2-3 días posparto, + en multíparas. Las primeras 24 h, las contracciones son intensas,
regulares y coordinadas- decrecen solas, aumentan con lactancia- oxitocina. Efectúan hemostasia.
● Peso: baja de 1000 a 1.200g tras alumbramiento. 500g al 7mo día, 300g a la 2da sem, 100g en 4ta sem y
<100 en 6ta. Tras cada parto el útero queda un poco más grande que antes.
● Tras alumbramiento- nivel ombligo, va bajando, 7mo día apenas palpable-hipogastrio sobre sínfisis.
● Tas alumbramiento, las paredes anterior y posterior se encuentran en aposición cercana, tienen 4-5cm de
espesor cada una, útero pesa casi 1000g
● El segmento uterino inferior se contrae, no con tanta fuerza como el cuerpo. En las siguientes semanas
pasa a ser subestructura con capacidad para albergar la cabeza del feto. Istmo uterino es apenas
perceptible
● La involución miometrial comienza al 2do día posparto, disminuye el tamaño, no el número de miocitos.
● Como queda parte basal de la decidua, al 2-3er día- 2 capas: superficial, se necrosa y elimina en loquios
5-6to día, profunda, contiene glándulas endometriales residuales, queda intacta y regenera el nuevo
endometrio.
➔ Loquios: contiene eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales y bacterias. Duran en promedio
24-36 días.
➔ Primeros días- loquios rojos
➔ Días 3-4- loquios serosos
➔ >10mo día- loquios alba- por aumento de leucocitos y reducción de líquido
● Reconstrucción rápida, no en lecho placentario. 7mo día- superficie epitelial definida, estroma con
características pre-gestacionales. Endometrio proliferativo completo al día 16.
● Involución del LECHO PLACENTARIO en 6-8 semanas. Tras parto mide <9cm² (palma de una mano), 8vo día
a la mitad, al final de la 2da semana mide entre 3-4cm y a las 8 sem- 2cm². Es un proceso de exfoliación
impulsado por la nueva proliferación endometrial. NO es simple absorción in situ, involucra crecimiento
hacia abajo desde los márgenes del sitio placentario y desde las glándulas y el estroma que queda en la
profundidad de la decidua basal.
● Vasos grandes se obliteran por cambios hialinos.
● ECO: útero y endometrio vuelven a su tamaño a las 8 semanas.
● CÉRVIX: reduce a 2-3cm tras alumbramiento, admite 2 dedos con facilidad, así hasta 1era sem, a término
de esta queda 1cm. Nuevo aspecto- no circular- transversal. Histología muestra edema y hemorragia, baja
hiperplasia e hipertrofia glandular- completo a 6ta sem. Edema hasta 3-4 sem. Colonoscopía hasta 2da
 semana-4 imágenes: úlcera, laceración, desgarro y áreas amarillas. 6 y 12va sem- reepitelización, esto
permite que la mitad de las mujeres con displasia de alto grado tengan una regresión tras el parto.

TROMPAS, VAGINA Y GENITALES EXTERNOS

● Trompas: cambios + histológicos. 1era sem, células secretoras bajan número y tamaño. 2da epitelio similar
a menopausia- marcada atrofia, ausencia parcial de cilios. 6-8va sem estructura de fase folicular.
● Vagina: 24h/inmediato, superficie lisa, edema, rel. Flácida. 3era sem baja vascularización y edema casi
total, aparecen primeras rugosidades. Tercio inferior generalmente sufre laceraciones superficiales
múltiples, 3era sem se recupera- a veces persiste cierta relajación- cisto o Rectocele y más apertura del
introito vaginal. Remanentes del himen se desgarran en el parto y cicatrizan como papilas- carúnculas
mirtiformes.
● Externos: recuperan aspecto rápido, várices vulvares se borran, vagina recupera tono y músculos
elevadores recobran resistencia.

APARATO URINARIO

● La hiperfiltración glomerular normal inducida por el embarazo persiste durante el primer día del puerperio
pero se restablece en unas dos semanas
● uréteres dilatados y las pelvis renales vuelven a su estado pregrávido durante dos a ocho semanas
después del parto.
● Mayor probabilidad de Infección de vías urinarias por:
➔ dilatación del sistema colector
➔ presencia de orina residual
➔ bacteriuria en una vejiga traumatizada: la traumatización está vinculada a la duración del trabajo de
parto y, hasta cierto grado, es un acompañante normal del parto vaginal
● Vejiga:
➔ posee mayor capacidad y una insensibilidad relativa a la presión en su interior.
➔ es frecuente la sobredistensión, el vaciamiento incompleto y el exceso de orina residual.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Componentes de la sangre
Cambios metabólicos y químicos

● Los ácidos grasos (colesterol y triglicéridos) regresan a sus niveles pregestacionales a partir del
día 2 del puerperio
 ● Los triglicéridos plasmáticos regresan a niveles no gestacionales en 6-7 semanas después del
parto. La reducción del colesterol en plasma es más lenta, sobrepasa las 7 semanas.

● El descenso de glucosa en sangre es más notable en el día 2 o 3 después del parto. La

sensibilidad de la insulina y la glucosa en sangre se puede demostrar 1 semana después del
parto
● La concentración de aminoácidos en plasma aumenta después del parto. Se recupera niveles no
gestacionales de forma rápida en el dia 2 o 3 después del puerperio, como resultado de una
reducción en su utilización y elevación del umbral renal.

Coagulación sanguínea

● El aumento de los factores de coagulación al final del embarazo sirve como reserva al alto
consumo durante el parto y para mantener la homeostasis en el puerperio.
● El incremento secundario en fibrinógeno, factor VIII y plaquetas por encima de valores de la no
gestante en la primera semana del puerperio podría originar una trombosis (embolia pulmonar
hasta las 12 semanas después del parto).
● La actividad fibrinolítica del plasma materno se reduce en gran medida durante los últimos meses
del embarazo, pero aumenta con rapidez luego del parto (mecanismo protector).
Hematopoyesis
➔ La masa eritrocitaria en embarazo aumenta en un 25 %, tras el parto se pierde un 14%. Por lo
tanto después del parto existe un 15 % de masa eritrocitaria extra que en mujeres no grávidas. La
pérdida repentina de sangre tras el parto puede conducir a una reticulocitos rápida y breve (con
un pico en dia 4 del puerperio) y elevación de eritropoyetina en la 1 semana del puerperio.
➔ En el puerperio remoto (después de 1 semana del parto) hay un descenso gradual en la masa
eritrocitaria hasta niveles no gestantes, a medida que el índice de eritropoyesis se normaliza.
➔ Un exceso moderado de glóbulos rojos después del parto puede causar incremento en las
reservas de hierro
➔ Tras el parto y 1 semana después de este se da una leucocitosis. Dentro de las 24 horas llega a
25.000/ml. Sobresale los granulocitos, se presenta una linfopenia y eosinopenia. Se puede deber
a estrés del parto.

Volemia
Equilibrio de líquidos y electrolitos
● El embarazo normal se acompaña de un incremento considerable del agua y sodio extracelular y
la inversión fisiológica del proceso se denomina diuresis puerperal.
● La diuresis puerperal provoca que la mujer baje entre 2 y 3 kg de peso, que se agregan a otros 4,5
a 6 kg.
● Peso materno disminuye de 4.5 a 6 kg durante e inmediatamente después del parto debido a la
pérdida de líquido amniótico y sangre, al igual que por el parto y la placenta.
● Esta pérdida de peso alcanza su punto máximo hacia el final de la segunda semana de puerperio.
● Kilogramos adicionales al peso previo al embarazo probablemente representan depósitos de
grasa que persisten.
● La descomposición celular ocasionada por la involución de los tejidos quizá contribuya a la
elevación en la concentración plasmática de potasio.
● Disminución de la actividad antagonista de la aldosterona provoca la rápida elevación de sodio
sérico.
● La osmolaridad plasmática alcanza 7 mOsm/L al final de la primera semana del puerperio

Cambio del volumen de sangre

El parto vaginal normal de un solo feto implica una pérdida promedio de sangre de casi 400 ml, en tanto
que la cesárea conduce a una pérdida cercana a 1 litro, el volumen total de sangre disminuye respecto al
valor de 5-6 litros antes del parto a un valor no gestante de 4 litros para la tercera semana del puerperio.
● Parto conduce a una anulación de la circulación uteroplacentaria de baja resistencia, lo cual
provoca una reducción de 10 a 15% en el tamaño del lecho vascular materno.
● Pérdida de la función endocrina de la placenta también elimina un estímulo para la
vasodilatación.
● A los 2-7 días de un parto vaginal se observa disminución en el volumen de sangre con una
elevación en el hematocrito.
 ● Ocurre hemoconcentración si la pérdida de eritrocitos es menor a la reducción en la capacidad
vascular.
● Concentraciones del péptido natriurético auricular llegan casi al doble durante los primeros días
del posparto en respuesta al estiramiento auricular que provoca la expansión del volumen
hemático

Cambios hemodinámicos
Los cambios hemodinámicos dependen de la posición de la madre, método de parto, modo de anestesia o
analgesia, y pérdida de sangre.
● El gasto cardíaco suele mantenerse elevado durante 24 a 48 h posparto y declina hasta
parámetros pregestacionales en 10 días por reducción en índices de contractilidad miocárdica.
● Incremento en la resistencia vascular uterina y un excedente temporal en el volumen plasmático.
● La resistencia vascular sistémica se mantiene en los límites menores característicos del
embarazo hasta los dos días posparto y después empieza a aumentar de modo constante hasta
las cifras pregestacionales normales

LACTANCIA MATERNA

1. Anatomía de los senos y productos secretores

○Tejido glandular de la mama= está formado por gran número de alvéolos, en los que se elabora la
leche y un sistema de conductos, que la conduce hacia el exterior.
○Seno maduro: Tiene de 15-25 lóbulos, separados por grasa, que a su vez se forman de más
lóbulos y alvéolos (con un conducto que confluye con el de otros alvéolos en uno solo).
○Precalostro: Días 1-3 PP. Exudado de plasma, Na, Cl,células, Ig, lactoferrina y seroalbúmina.
○Calostro: Días 4-5 PP. Líquido color amarillo limón intenso. rico en minerales, aminoácidos,
proteínas (alfa-lactoalbúmina, beta-lactoglobulina y caseína) y componentes inmunológicos (IgA
90%, IgE, IgD, IgM, linfocitos B y T, macrófagos, complemento, lactoferrina, lisozimas y
lactoperoxidasas), pero menos azúcar y grasa.
○Leche de transición: días 5-15 PP. 600 ml/día
 ○Leche madura: Desde los 15 días PP en adelante. 700-900 ml/día. Isotónica con el plasma.
Composición depende de dieta, edad, salud y necesidades del RN. Contiene un 85% agua y,
además de los componentes del calostro, tiene:
○ Grasas (DHA, ácido linoleico, araquidónico), HC (lactosa y galactosa), vitaminas, minerales
(poco Fe, Ca, P, Zn, F y Mg), hormonas, productos celulares y bioactivos (IL-6, PRL y EGF).
○ Cantidad: 700-900 ml/día. El aumento de peso en gestación se relaciona poco con la
cantidad/calidad. Aporta 670 a 700 kcal/L.
2. Endocrinología de la lactancia
○Desarrollo del aparato secretor de leche: PRL, insulina, lactógeno placentario y cortisol.
○La progesterona y estrógenos disminuyen en el parto, lo que inactiva la inhibición de PRL,
estimula la producción de alfa-lactoalbúmina y lactosa sintasa.
○Los CaSR se activan y regulan a PTHrP, lo que trae Ca a la leche.
○Mantenimiento de producción de leche: PRL (niveles aumentan con la succión), serotonina.
○Oxitocina: Regula la eyección al contraer células mioepiteliales en alvéolos y conductos lácteos.
Se estimula por succión y llanto infantil. Se inhibe por miedo o estrés.
3. Etapas
○Lactogénesis I:cambios estructurales que estimulan la capacidad de la mama
○Lactogénesis II: se desencadena luego de la expulsión de la placenta con desaparición de
estrógenos y progesterona y la prolactina ejerce su acción lactotropa
○Lactopoyesis: La prolactina es considerada como la hormona peptídica fundamental en el
complejo de hormonas de la lactopoyesis
○La prolactina exógena se comporta como galactopoyética siendo capaz de mantener la síntesis
de leche y evitar el descenso de la producción de la misma.
4. Eyección láctea
○Se trata de un proceso de integración neuroendocrina altamente comprometido en el
establecimiento de la lactación, así como también en la iniciación de la producción de leche para
una nueva toma. La presencia de receptores de alta sensibilidad en la mama es debida a la gran
cantidad de nervios sensitivos que la rodean, por cuanto son terminaciones libres no
mielinizadas. La eyección láctea es un reflejo neuroendocrino que presenta una vía aferente
(neural) y otra eferente (hormonal, de origen sanguíneo). Eyección se estimula por oxitocina
5. Cuidado de las mamas
○Limpieza con agua y jabón suave, antes y después de lactar, Evitar que leche seca se acumule en
los pezones y los irriten.
○Prestar atención a fisuras o grietas en los pezones, que se producen por mala adherencia del
neonato al pezón. Se aplica lanolina tópica y protector de pezón por 24 h.
6. Contraindicaciones de la lactancia:
○Si la madre consume drogas u alcohol.
○Infante con galactosemia
○VIH, tuberculosis activa. La lactancia sí se puede permitir en mujeres con HB, HC, CMV o herpes
simple (siempre que los senos no estén lesionados).
○Madre en tratamiento de cáncer de mama (por fármacos citotóxicos).
7. Medicamentos y lactancia
○Se recomienda dosificar fármacos menos liposolubles, vida media corta y absorción oral eficiente.
Se toma después de las comidas o antes del período de sueño más largo del bebé.
APARATO RESPIRATORIO

● Durante el embarazo:
➔ Aumento de FR, disminución de la resistencia de la vía aérea = Caída de pCO2 = alcalosis
respiratoria
➔ Aumento de la respiración costal, por elevación de diafragma debido a crecimiento
uterino (se puede expresar como dificultad respiratoria)
● Cambios en puerperio:
➔ Pulmones: La respiración se normaliza
➔ Diafragma: Desciende (por el descenso uterino), por lo que hay mayor amplitud
respiratoria, y la respiración vuelve a ser abdominal
➔ pH: Desaparece alcalosis respiratoria

APARATO DIGESTIVO
● En el postparto, al disminuir el tamaño uterino y la presión intraabdominal, se reubican las
vísceras del tracto gastrointestinal.
● En la primera semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora
de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Posteriormente aumenta la
motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estómago con lo que desaparece el reflujo
gastroesofágico y la pirosis.
● El metabolismo hepático regresa a su función pregestacional aproximadamente a partir de la
tercera semana postparto.
● Después del alumbramiento la mujer suele tener hambre y sed. La reducción del volumen
abdominal produce una redistribución del tracto gastrointestinal y una hipotonía de la fibra lisa. A
esto se le suma la posible analgesia que haya podido tener la mujer. La episiotomía y unas
posibles hemorroides además de los factores descritos anteriormente van a favorecer el
estreñimiento.
● La rapidez con la que la mujer pueda volver a su patrón habitual de deposición dependerá de su
rutina diaria, la dieta, el trabajo y el horario.
● En casos como el estreñimiento gestacional o las hemorroides, pueden tardar hasta seis semanas
en desaparecer o mejorar.
● El reflujo y la acidez desaparecen en el momento en el que el útero disminuye su volumen
 Complicaciones puerperales

La infección de los órganos pélvicos sigue siendo la fuente más importante de morbilidad y mortalidad
maternas.

INFECCIÓN PÉLVICA PUERPERAL

● La infección puerperal describe cualquier infección bacteriana del tracto genital después del
parto.
● Estas afecciones, preeclampsia y la hemorragia obstétrica ( tríada letal)

Fiebre puerperal
● factores infecciosos y no infecciosos
● temperatura de 38.0 °C (100.4 °F) o superior.
● La mayoría son causadas por una infección del tracto genital.
● Más casos de infecciones pélvicas después del prto por cesárea, que por parto vaginal
● Fiebres por picos de 39 °C o más dentro de las primeras 24 horas después del parto (infección
pélvica causada por el estreptococo del grupo A)
● Otras causas de la fiebre puerperal:
➔ Congestión mamaria
➔ Infecciones del tracto urinario
➔ Laceraciones perineales
➔ Episiotomía
➔ Incisiones abdominales
➔ Complicaciones respiratorias después del parto por cesárea

● Aproximadamente 15% de las pacientes que no amamantan desarrolla fiebre posparto por la
congestión mamaria (la incidencia de fiebre es menor en las mujeres que amamantan).
● La “fiebre de los senos” rara vez supera los 39 °C en los primeros días posteriores al parto y
generalmente dura más de 24
horas.
● Las infecciones urinarias son poco
frecuentes después del parto
debido a la diuresis normal
encontrada en ese momento.
● La pielonefritis aguda tiene un
cuadro clínico variable.
➔ El primer signo de infección
renal puede ser fiebre
➔ sensibilidad en el ángulo
costovertebral, náuseas y
vómitos.
Infección uterina

● La infección uterina posparto o sepsis puerperal ha sido llamada indistintamente endometritis,

endomiometritis y endoparametritis. Debido a que la infección implica no sólo la decidua sino
también el miometrio y los tejidos parametriales, se prefiere el término inclusivo metritis con
celulitis pélvica.
● Definición CONASA: Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento caracterizada
por útero muy sensible y loquios de mal olor. La infección puede favorecerse si existe cesárea,
retención de restos placentarios o instrumentaciones

Factores predisponentes
● Según CONASA:
➔ Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
➔ Parto (5%)- Cesárea (15%).
➔ Anemia o estado nutricional deficitario.
➔ RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
➔ Trabajo de parto prolongado.
➔ Múltiples tactos vaginales.
➔ Parto traumático.
➔ Parto domiciliario no limpio.
➔ Retención de restos placentarios
➔ extracción manual de placenta
➔ compresión bimanual del útero.
➔ Historia de IVU recurrentes.

● Se recomienda la profilaxis antimicrobiana perioperatoria para todas las pacientes que se

someten a cesárea (disminuir más la incidencia y la gravedad de las infecciones poscesárea)
● la infección pélvica es más frecuente en mujeres con un estatus socioeconómico más bajo
● La colonización bacteriana del tracto genital inferior con ciertos microorganismos, por ejemplo,
estreptococos del grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
y Gardnerella vaginalis se ha asociado con un aumento del riesgo de infección posparto
● Otros factores asociados con un mayor riesgo de infección incluyen
➔ la anestesia general
➔ el parto por cesárea para gestación múltiple
➔ la edad materna joven
➔ nuliparidad
➔ inducción del parto prolongada
➔ obesidad
➔ líquido amniótico teñido de meconio

Microbiología
● La mayoría de las infecciones pélvicas femeninas son causadas por bacterias autóctonas del
tracto genital.
● estreptococos hemolíticos β del grupo A que causan un síndrome del choque séptico y una
infección potencialmente mortal
 ● Staphylococcus aureus resistente a la meticilina implicado en infecciones de la incisión
abdominal
Patógenos comunes:
● La mayor parte de estas infecciones son polimicrobianas, lo
que aumenta la sinergia bacteriana.
● Aunque el cuello uterino y la vagina alberga de manera
rutinaria este tipo de bacterias, la cavidad uterina suele ser
estéril antes de la rotura del saco amniótico.
➔ Como consecuencia del trabajo de parto, el parto y
las manipulaciones asociadas, el líquido amniótico y
el útero se contaminan con bacterias anaeróbicas y
aeróbicas.
➔ Las citocinas intraamnióticas y la proteína C
reactiva también son marcadores de infección

Clínica
● La infección puerperal después del parto vaginal involucra principalmente el sitio de implantación
placentaria, la decidua y el miometrio adyacente, o laceraciones cervicovaginales.
● La patogenia de la infección uterina después del parto por cesárea es la de una incisión
quirúrgica infectada. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina obtienen acceso al
líquido amniótico durante el parto.
● Después del parto, invaden el tejido uterino desvitalizado
● La fiebre es el criterio más importante para el diagnóstico de metritis posparto.
● Las temperaturas suelen ser de 38 a 39 °C.
● Signos y síntomas:
★ Fiebre/ escalofríos. (sugieren bacteriemia o endotoxemia)
★ Útero sensible con dolor intenso a la palpación
★ Subinvolución uterina.
★ Loquios purulentos y/o de mal olor
➔ La leucocitosis puede variar de 15 000 a 30 000 células/μL,

Manejo (CONASA)
● DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SÉPTICO:
➔ Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
➔ Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg). Además se incluyen:
➔ Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal; • Sudoración o piel fría y
húmeda;
➔ Respiración rápida de 30 o más por minuto;
➔ Ansiedad, confusión o inconsciencia;
➔ Oliguria de menos de 30 ml por hora.

● Evaluación obstétrica para diagnóstico diferencial que incluya:

➔ Examen de mamas: MASTITIS
➔ Heridas perineales: DEHISCENCIA E INFECCIÓN DE EPISIOTOMÍA
➔ Heridas abdominales: SEROMA O ABSCESO DE PARED ABDOMINAL
 ➔ Altura de fondo de útero y sangrado genital: ENDOMETRITIS PUERPERAL

Tratamiento (CONASA):

● Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios físicos y/o antipiréticos si no cede con
medios físicos.
➔ ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
➔ METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas. (si dispone de vía IV)

● ANTIBIOTICOTERAPIA IV por 72 horas o hasta que la fiebre remita :

➔ Clindamicina 900 mg IV c/8 h, más
➔ Gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 h.

● Como alternativa antibiótica puede usar:

➔ Ampicilina 2 g IV c/6 horas, más Gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg
c/8 horas, más Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O
➔ Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, más Amikacina 500 mg IV c/12 horas, más Metronidazol 500
mg IV c/8 horas

★ Mantenga la antibioticoterapia parenteral hasta que la paciente esté sin fiebre por 48 horas

● Si se sospecha clínicamente y/o por ecografía: retención de fragmentos placentarios, realice una
EXPLORACIÓN DIGITAL DE CAVIDAD UTERINA O EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA para extraer
la placenta o sus fragmentos o los coágulos. Use forceps oval o una cureta grande como para
Legrado uterino instrumental (LUI) complementario si es necesario.

● Debido a la potencial nefrotoxicidad y ototoxicidad con la gentamicina en el caso de una filtración

glomerular disminuida, algunos han recomendado una combinación de la clindamicina y una
cefalosporina de segunda generación para tratar a estas pacientes.
● Si no hay ninguna mejoría con estas medidas moderadas y hay signos de peritonitis general
(fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal), realice una laparotomía para drenar el pus en
sospecha de ABSCESO PÉLVICO, PELVIPERITONITIS O SHOCK SÉPTICO.
● Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas post revisión y luego
cada 8 horas hasta el alta.
● Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal olor persiste por más
de 72 horas considere shock séptico y añada:
➔ AMPICILINA 1g IV c/6 horas.
➔ Considere drenaje o histerectomía por colección intraabdominal.

★ INDICACIONES DE ALTA:
➔ Dieta habitual
➔ Actividad ambulatoria progresiva
➔ Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
➔ Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofén 400 mg cada 8 horas
mientras dure la antibioticoterapia.
Infecciones de la incisión abdominal

● Los factores de riesgo de infección incisional incluyen:

➔ obesidad
➔ diabetes
➔ terapia con corticosteroides inmunosupresión
➔ anemia
➔ hipertensión
➔ hemostasia inadecuada con formación de hematoma.

● Aunque los organismos que causan infecciones en la herida son por lo regular los mismos que los
aislados del líquido amniótico en el parto por cesárea, los patógenos adquiridos en el hospital
también pueden ser causales
● El tratamiento incluye antimicrobianos y drenaje quirúrgico y desbridamiento de tejido
desvitalizado.
● La fascia es con cuidado inspeccionada para documentar la integridad.
● El cuidado local de la herida se realiza dos veces al día.
● Antes de cada cambio de apósito, el procedimiento de analgesia se adapta al tamaño y la
ubicación de la herida, y son adecuadas las vías de dosificación oral, intramuscular o
intravenosa.

Dehiscencia de la herida
 ● La interrupción o dehiscencia de la herida se refiere a la separación de la capa fascial.
● Ésta es una complicación grave y requiere un cierre secundario de la incisión en la sala de
operaciones.
● La mayoría de las dehiscencias se manifestaron alrededor del quinto día posoperatorio y se
acompañaron por una descarga serosanguínea.
● puede generar infección fascial concurrente y necrosis tisular.

Fascitis necrotizante
● Esta infección infrecuente y grave de la herida se asocia con altas tasas de mortalidad.
● En obstetricia, la fascitis necrotizante puede involucrar incisiones abdominales, o puede
complicar la episiotomía u otras laceraciones perineales.
● Como su nombre lo indica, la necrosis tisular es significativa.
● De los factores de riesgo para la fascitis:
➔ diabetes
➔ obesidad
➔ hipertensión
● Estas complicaciones de la herida suelen ser polimicrobianas y son causadas por organismos
que forman la flora vaginal normal.
● La infección puede afectar la piel, los tejidos subcutáneos superficiales y profundos y cualquiera
de las capas fasciales abdominopélvicas
● En algunos casos, el músculo también está involucrado, miofascitis.
● la mayoría de estas infecciones necrotizantes no causa síntomas hasta 3 a 5 días después del
parto.
● si la miofascitis progresa, la mujer puede enfermarse de septicemia
● El diagnóstico precoz, el desbridamiento quirúrgico, los antimicrobianos y los cuidados intensivos
son fundamentales para tratar con éxito las infecciones necrotizantes de tejidos blandos

Infecciones perineales
● Las infecciones por episiotomía no son comunes porque la operación se realiza ahora con mucha
menos frecuencia que en el pasado
● Con la infección, sin embargo, la dehiscencia es una preocupación.
● Cuando el esfínter anal se interrumpe en el momento del parto, la tasa de infección posterior es
mayor

Patogénesis y curso clínico

● La dehiscencia de la episiotomía se asocia más comúnmente con la infección.
● Otros factores incluyen los trastornos de la coagulación, el tabaquismo y la infección por el virus
del papiloma humano
● . El dolor local y la disuria, con o sin retención urinaria, son síntomas frecuentes.
● Las laceraciones vaginales también pueden infectarse directamente o por extensión del perineo.
● El epitelio se vuelve rojo e inflamado y puede tornarse necrótico y desprenderse
● Las laceraciones cervicales son comunes, pero rara vez están notablemente infectadas, lo que
puede manifestarse como metritis.
● Las laceraciones profundas que se extienden directamente hacia la base del ligamento ancho
pueden infectarse y causar linfangitis, parametritis y bacteriemia.
Tratamiento.
● Las episiotomías infectadas se manejan de manera similar a otras heridas quirúrgicas
infectadas.
● Se establece el drenaje y, en la mayoría de los casos, se retiran las suturas y se desbridan las
heridas infectadas.

Abscesos anexiales y peritonitis

● Un absceso ovárico rara vez se desarrolla en el puerperio.
● Presumiblemente, estos son causados por invasión bacteriana a través de una hendidura en la
cápsula ovárica
● El absceso suele ser unilateral y las pacientes típicamente lo presentan de 1 a 2 semanas después
del parto.
● La rotura es común y la peritonitis puede ser grave.
● La peritonitis rara vez se encuentra después del parto vaginal, y muchos de estos casos se deben
a cepas virulentas de estreptococos β-hemolíticos del grupo A u organismos similares
● El dolor puede ser intenso, pero con frecuencia, los primeros síntomas de peritonitis son los del
íleo adinámico.
● Se puede desarrollar una distensión intestinal marcada, que es inusual después del parto por
cesárea sin complicaciones.
Síndrome del choque séptico
● Esta enfermedad febril aguda con trastorno multisistémico grave tiene una tasa de letalidad de 10
a 15%.
● La fiebre, cefalea, confusión mental, erupción eritematosa macular difusa, edema subcutáneo,
náuseas, vómitos, diarrea acuosa y hemoconcentración marcada son los hallazgos habituales.
● La insuficiencia renal seguida de insuficiencia hepática, coagulopatía intravascular diseminada y
colapso circulatorio pueden seguir en secuencia rápida.
➔ Staphylococcus aureus
➔ exotoxina estafilocócica, denominada síndrome del choque tóxico toxina 1 (TSST), causa
las manifestaciones clínicas al provocar una lesión endotelial profunda.
➔ estreptococo β-hemolítico del grupo
➔ exotoxina pirogénica. Los serotipos M1 y M3 son particularmente virulentos
➔ Clostridium Clostridium sordellii.

● En algunos casos la infección no es aparente y la colonización de la superficie de la mucosa es la

presunta fuente.

● Las pacientes con estas infecciones pueden requerir un desbridamiento extenso de la herida y
posiblemente una histerectomía.

INFECCIONES DE LAS MAMAS

● La infección parenquimatosa
de las glándulas mamarias es
una complicación rara antes
del parto, pero se estima que
se desarrolla en hasta un
tercio de las mujeres que
amamantan.
● Los factores de riesgo
incluyen:
➔ dificultades en la
lactancia
➔ los pezones agrietados
➔ tratamiento con antibióticos por vía oral
Clínica:
● INGURGITACIÓN MAMARIA
➔ Dolor y sensibilidad de las mamas.
➔ 3–5 días después del parto.
➔ Mamas agrandadas, duras, Afectación bilateral.
● MASTITIS
➔ Dolor y sensibilidad de las mamas.
➔ Área enrojecida, cuneiforme en la mama.
➔ Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectación unilateral.
10% de las pacientes con mastitis desarrolla un absceso.
Etiología
● El Staphylococcus aureus, en especial el MRSA, es el organismo más comúnmente aislado en las
infecciones mamarias.
● estafilococos coagulasa negativos y los Streptococcus viridans.
● La fuente inmediata de organismos que causan mastitis es casi siempre la nariz y la garganta
del bebé.
● Las bacterias ingresan en el seno a través del pezón con fisuras o pequeñas abrasiones.
● El organismo infeccioso generalmente se puede cultivar a partir de la leche.
● El MRSA adquirido en el hospital puede causar mastitis cuando el recién nacido se coloniza
después del contacto con el personal de enfermería que está colonizado

★ Como idea general la ingurgitación puede llevar a una mastitis, y esta luego a un absceso

Manejo (CONASA)
 Caso 3
Resumen por: Emiliano Carranza
Aborto

Definiciones
● Interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal.
● OMS: la interrupción o la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un
feto expulsado con un peso <500 g. .
● El aborto espontáneo incluye:
➔ Amenaza de aborto
➔ Aborto inevitable
➔ Abortoincompleto
➔ Aborto completo
➔ Abortodiferido
➔ Aborto séptico

ABORTO ESPONTÁNEO EN EL PRIMER TRIMESTRE

Patogénesis
● 80% ocurren dentro de las primeras 12 semanas de gestación.
● Casi siempre precede a la expulsión espontánea.
● La muerte suele ir acompañada de hemorragia -> necrosis tisular adyacente -> contracciones
uterinas -> expulsión.
● Un aborto espontáneo anembriónico no contiene elementos embrionarios identificables.
● abortos embrionarios a menudo muestran una anomalía del desarrollo del embrión, el feto, el
saco vitelino y, a veces, la placenta.

Incidencia
● En embarazos de 5 a 20 semanas de gestación, la incidencia varía en 11 a 22% y es más alta en
las semanas anteriores

Factores fetales
● De todos los abortos espontáneos, casi la mitad son abortos euploides (portan un complemento
cromosómico normal).
● La otra mitad tiene una anomalía cromosómica.
● Las anomalías más comunes son:
➔ la trisomía
-se encuentra en 50 a 60%
-resultado de una ausencia de disyunción aislada, cuyas tasas aumentan con la edad
materna
-13, 16, 18, 21 y 22 son las más comunes.
➔ monosomía X
- en 9 a 13%;
-45, X- síndrome de Turner, (compatible)
-La monosomía autosómica es rara e incompatible con la vida.
➔ triploidía, en 11 a 12%
degeneración placentaria hidrópica o molar
 ➔ Anomalías estructurales
pueden originarse en cualquiera de los padres y se encuentran en 2 a 4% de las parejas
con pérdida habitual

Factores maternos
➔ Los embarazos euploides (max 13s ) abortan más tarde que los aneuploides.
➔ La incidencia del aborto euploide aumenta de manera muy drástica una vez que la edad materna
supera los 35 años
● Infecciones
➔ Virus, bacterias y parásitos
➔ pueden infectar la unidad fetoplacentaria, infección genitourinaria o colonización
➔ Con poca frecuencia éstas causan aborto temprano.
● Trastornos médicos
➔ Diabetes mellitus mal controlada
➔ obesidad
➔ enfermedad tiroidea
➔ lupus eritematoso sistémico
● Cáncer
➔ Las dosis terapéuticas de radiación son innegablemente abortivas.
➔ Exposición temprana al metotrexato
➔ De las sobrevivientes de cáncer, aquellos que fueron tratados con radioterapia
abdominopélvica o quimioterapia pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo
● Procedimientos quirúrgicos
➔ Es poco probable que los procedimientos quirúrgicos sin complicaciones realizados
durante el inicio del embarazo incrementen el riesgo de aborto.
➔ Tumores ováricos -> la eliminación temprana del cuerpo lúteo -> Si se realiza antes de las
10 semanas de gestación, se debe administrar progesterona suplementaria
➔ Los traumatismos graves, en especial los abdominales, logran causar pérdida fetal, pero
es más probable a medida que avanza el embarazo
● Nutrición
➔ La deficiencia sola de un nutriente o una deficiencia moderada de todos no parece
aumentar los riesgos de aborto.
➔ El riesgo de aborto espontáneo puede reducirse en las pacientes que consumen una
dieta rica en frutas, verduras, granos integrales, aceites vegetales y pescado
➔ El bajo peso no está asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo
➔ La obesidad aumenta las tasas de pérdida de embarazo.
● Factores sociales y de comportamiento
➔ Relacionadas con el uso crónico y en especial excesivo de sustancias legales.
➔ Consumo regular o excesivo de alcohol -> efectos teratogénicos
➔ El consumo excesivo de cafeína se ha asociado con un mayor riesgo de aborto ¿?. (más
cinco tazas de café por día - 500 mg de cafeína
➔ es probable que el consumo moderado no sea un riesgo importante de aborto y que no
esté resuelto ningún riesgo asociado con una mayor ingesta.

● Factores ocupacionales y ambientales

➔ Las toxinas ambientales:
 ● bisfenol A
● ftalatos
● bifenilos policlorados
● diclorodifeniltricloroetano
➔ riesgos de aborto ligeramente mayores en enfermeras expuestas a agentes
esterilizantes, rayos X y fármacos antineoplásicos
➔ mayor riesgo de aborto espontáneo para los asistentes dentales expuestos a más de 3
horas de óxido nitroso por día si no existiera un equipo de eliminación de gases

Factores paternos
● El incremento de la edad paterna se asocia de manera significativa con un mayor riesgo de
aborto
● es probable que las anomalías cromosómicas en los espermatozoides desempeñen un papel
importante

Factores de riesgo según MSP

➢ - Anomalías uterinas anatómicas
➢ - Cuando la corrección quirúrgica ha disminuido la incidencia de pérdidas de primer trimestre,
principalmente en aborto recurrente
➢ - Presencia de pólipos de más de 2 cm
➢ - Mayor número y tamaño de miomas uterinos por dificultad para la implantación
➢ y deficiente aporte sanguíneo al feto, rápido crecimiento y degeneración con liberación de
citoquinas, ubicación submucosa u ocupación total del espacio uterino que dificulta el
crecimiento del feto

Clasificación clínica del aborto espontáneo

★ Amenaza de aborto:
MSP: Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello
cerrado.
Clínica:

➔ Flujo vaginal sangriento o el sangrado aparecen a través de un orificio cervical cerrado

durante las primeras 20 semanas.
➔ Puede ir acompañado de molestias suprapúbicas, calambres leves, presión pélvica o
dolor lumbar persistente.
➔ Incluso si el aborto espontáneo no sigue a la amenaza de aborto, las tasas de resultados
posteriores de embarazos adversos aumentan:
 ➔ Todas las pacientes con un embarazo temprano, sangrado vaginal y dolor deben ser
evaluadas. (embarazo ectópico) -> β-hCG y la ecografía transvaginal son herramientas
integrales
➔ Aunque es un marcador menos utilizado, las concentraciones séricas de progesterona <5
ng/mL sugieren un embarazo moribundo. Los valores >20 ng/ mL respalda el diagnóstico
de uno sano.
➔ La ecografía transvaginal se usa para localizar el embarazo y determinar la viabilidad.
➔ El saco gestacional puede verse a las 4.5 semanas
➔ los niveles de β-hCG por lo general miden de 1 500 a 2 000 mIU/mL
➔ Otra advertencia es que un saco gestacional consigue aparecer similar a otras
acumulaciones de fluidos intrauterinos —el llamado saco pseudogestacional->sangre
derivada de un embarazo ectópico hemorrágico
➔ El saco vitelino es visible a las 5.5 semanas y con un diámetro medio del saco gestacional
de 10 mm.
➔ Para el manejo de la amenaza de aborto, la observación es la norma. La analgesia
basada en paracetamol ayudará a aliviar la incomodidad de los calambres. El reposo en
cama a menudo se recomienda, pero no mejora los resultados. Se determina el
hematocrito y el tipo de sangre. Si la anemia o la hipovolemia son importantes, por lo
general está indicada la evacuación del embarazo.

★ Aborto inevitable:
MSP:Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia,
con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.

➔ La ruptura prematura de membrana en embarazo pretérmino en una edad gestacional

previable complica 0.5% de los embarazos
➔ Un chorro de líquido vaginal que se ve acumulado durante el examen de espéculo estéril
confirma el diagnóstico.
➔ La ruptura espontánea en el primer trimestre casi siempre es seguida por contracciones
uterinas o infección, y la terminación es típica.
➔ De los bebés que sobreviven, 50 a 80% sufren secuelas a largo plazo

★ Aborto incompleto:
MSP: Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a través de un cuello
con modificaciones y sangrado variable
Clínica:
 ➔ Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa y a la
dilatación del orificio cervical.
➔ Antes de las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son frecuentemente
expulsados juntos
➔ después de las 10 semanas se expulsan por separado.
➔ Los productos que se encuentran sueltos dentro del canal cervical se logran extraer con
mucha facilidad con pinza de anillo.
➔ El misoprostol y el cuidado expectante están asociados con hemorragias impredecibles, y
algunas pacientes se someterán a un legrado no programado.
➔ MSP: El tratamiento farmacológico tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto
incompleto y en dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.
➔ Por último, el legrado resulta por lo general en una resolución rápida que tiene un éxito
del 95 al 100%. Sin embargo, es invasivo y no es necesario para todas las pacientes.

★ Aborto completo:

MSP: Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la hemorragia y dolor.

➔ A veces, puede producirse la expulsión completa de todo el embarazo y el orificio cervical

se cierra posteriormente.
➔ Si no se identifica un saco gestacional completo expulsado, se realiza una ecografía
transvaginal para diferenciar un aborto completo de un aborto en peligro o un embarazo
ectópico.
➔ Los hallazgos característicos de un aborto completo incluyen: un endometrio con mínimo
grosor sin un saco gestacional.
➔ Sin embargo, esto no garantiza un embarazo uterino reciente (puede ser un embarazo
ectópico).
➔ Por tanto, no se puede diagnosticar un aborto completo a menos que:
1) los verdaderos productos de la concepción se vean con grosor
2) A menos que la ecografía documente con seguridad primero un embarazo intrauterino
y luego una cavidad vacía.
➔ las mediciones de hCG en suero ayudan a aclarar

★ Aborto diferido:
MSP: Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de un embrión o feto muerto
(incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo,
puede acompañarse o no de sangrado variable.
 ➔ Describe los productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o
semanas en el útero con un orificio cervical cerrado.
➔ La ecografía transvaginal es la herramienta principal.
➔ A las 5 a 6 semanas de gestación, se puede observar un embrión de 1 a 2 mm adyacente
al saco vitelino.
➔ La ausencia de un embrión en un saco con un diámetro medio del saco (MSD) ≥25 mm
significa un feto muerto
➔ La actividad cardiaca fetal típicamente se logra detectar de 6 a 6.5 semanas con una
longitud céfalo-caudal (CRL) de 1 a 5 mm y un MSD
de 13 a 18 mm
➔ Los diámetros del saco vitelino ≥6 mm en embarazos
<10 semanas de gestación son sospechosos de
fracaso durante el embarazo
➔ La frecuencia cardiaca fetal en el primer trimestre
aumenta de 110 a 130 latidos por minuto (bpm) a las
6 semanas de gestación a 160 a 170 bpm a las 8
semanas
➔ Una frecuencia cardíaca más lenta es desfavorable,
en especial aquellos 85 bpm
➔ Por último, el hematoma subcoriónico, es decir, la
sangre recogida entre el corion y la pared uterina, a
menudo acompaña a una amenaza de aborto
espontánea.
➔ Con la confirmación rápida de la muerte embrionaria o fetal, la evacuación quirúrgica o
médica o la observación expectante es una opción. Al igual que con el aborto provocado,
las opciones no quirúrgicas equilibran su no invasión con hemorragias de procedimiento
más grave, tiempos de finalización más largos y tasas de éxito más bajas. De las
opciones, la atención expectante rinde menos de las opciones médicas o quirúrgicas, y
las tasas de fracaso varían entre 15 a 50%. Además, pueden pasar semanas entre el
diagnóstico de falla del embarazo y el aborto espontáneo real.
➔ De manera alternativa, se consigue administrar misoprostol para acelerar la evacuación
uterina. Una sola dosis de 800 μg por vía vaginal es un estándar común
➔ Se puede repetir en 1 a 2 días, y un ensayo grande informó que 22% de las pacientes
necesitaron una segunda dosis
➔ La confirmación de la finalización logra incluir un historial de sangrado abundante,
calambres y paso de tejido seguido de flujo de reflujo; un grosor endometrial
ecográficamente delgado; y disminución de los niveles de hCG en suero con mucha
rapidez. Dicho esto, no hay consenso sobre un umbral de grosor endometrial que
requiera intervención adicional.

★ Aborto séptico
 MSP: Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o más) antes,
durante o después del aborto espontáneo o provocado acompañada de otros signos como dolor
uterino, mal olor o pus.

➔ el aborto espontáneo o provocado, los organismos pueden invadir los tejidos del
miometrio y extenderse para causar parametritis, peritonitis y septicemia.
➔ infecciones graves por estreptococo del grupo A —S. pyogenes
➔ Se han informado muertes por síndrome de choque tóxico debido a Clostridium
perfringens, Clostridium sordellii
➔ Las pacientes pueden estar afebriles cuando se les observa por primera vez con lesión
endotelial grave, filtración capilar, hemoconcentración, hipotensión y una leucocitosis
profunda. .
➔ El manejo de la infección clínica incluye la administración inmediata de antibióticos de
amplio espectro
➔ Si hay productos retenidos, también se realiza el legrado de succión.
➔ La mayoría de las pacientes responden a este tratamiento dentro de 1 a 2 días y reciben
el alta cuando están afebriles.

Manejo MSP:
Tratamiento
➔ Aborto incompleto - Misoprostol 600 μg por vía oral o 400 μg por vía sublingual (retener las
pastillas debajo de la lengua durante unos 30 minutos y y luego traga con agua)
➔ Aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o 600 μg por vía
sublingual
● Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes con menos de 10 semanas de
gestación con aborto incompleto o aborto diferido.
● Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son: dolor y
sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y preocupación se
debe informar que son de corta duración y no traen consecuencias graves.
● Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por abortos de más de 12
semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a
12 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario.
● La oxitocina no deberá iniciarse antes de seis horas de la administración de misoprostol
● Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas, pero puede demorar hasta
48 a 72 horas.
Indicaciones tratamiento quirúrgico:
● Son indicaciones para AMEU: Embarazo menor a 12 semanas. Tratamiento del aborto en
cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y
dilatación cervical menor o igual a 1 cm. Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de
iniciado el tratamiento antibiótico.
➔ Puede ser necesaria la maduración cervical con misoprostol 800 ug por vía vaginal cada
6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a AMEU.
● Son indicaciones para LUI: en embarazo de 12 a 20 semanas. Tratamiento del aborto en
cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor
o igual a 1 cm. Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento
antibiótico.
➔ Puede ser necesaria la maduración cervical con misoprostol 400 ug por vía vaginal cada
3 horas por 5 dosis previo a LUI.
➔ La inducto-conducción con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16
a 20 semanas para eliminación de producto y posterior LUI.
★ AMEU es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o aborto diferido
★ No se recomienda utilizar LIU después de AMEU.

Manejo (CONASA)
● Manejo aborto séptico:
➔ Canalización de dos vías
endovenosas con catlón
16 – 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o
Lactato Ringer).
➔ Si temperatura >38°C
bajar temperatura por
medios físicos y/o
antipiréticos si no cede
con medios físicos.
➔ ANTIBIOTICOTERAPIA IV
por 72 horas o hasta que
la fiebre remita:
-clindamicina 900 mg IV
cada 8 horas.
-gentamicina 5 mg/kg/día
en una sola dosis o 1.5
mg/kg cada 8 horas.
Tabla hecha en clase:

ABORTO ESPONTÁNEO HABITUAL

● Afectando aproximadamente al 1% de las parejas fértiles, la pérdida habitual del embarazo (RPL)
se define clásicamente como tres o más pérdidas consecutivas de embarazos <20 semanas de
gestación o con un peso fetal <500 g.
● como dos o más embarazos fallidos confirmados por examen ecográfico o histopatológico.
● La RPL primaria se refiere a las pérdidas múltiples en una mujer que nunca ha dado a luz a un
bebé vivo
● RPL secundaria se refiere a las pérdidas múltiples de embarazos en una paciente con un
nacimiento vivo previo.
Etiología
● Tres causas ampliamente aceptadas de RPL son
➔ anomalías cromosómicas parentales
➔ síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
➔ anomalías estructurales del útero.
● Los factores genéticos por lo general resultan en pérdidas embrionarias tempranas, mientras
que las anormalidades anatómicas autoinmunes o uterinas causan más probablemente pérdidas
en el segundo trimestre
 ● Alrededor del 40 a 50% de las pacientes tienen RPL idiopática

Anomalías cromosómicas parentales

● Aunque éstas representan sólo 2 a 4% de los casos RPL, muchos consideran que el cariotipo de
ambos padres es esencial.
● De las anomalías, las translocaciones recíprocas son las más comunes y seguidas de las
translocaciones robertsonianas .
● Después de un asesoramiento genético completo, a las parejas con un cariotipo anormal se les
puede ofrecer fertilización in vitro

Factores anatómicos
● Varias anormalidades del tracto genital han sido implicadas en la RPL y otros resultados adversos
del embarazo
● 15% de las pacientes con tres o más abortos espontáneos consecutivos tendrán una anomalía
uterina congénita o adquirida.
● De las anormalidades adquiridas, las sinequias uterinas —el síndrome de Asherman— por lo
general resultan de la destrucción de grandes áreas del endometrio.
● Esto puede seguir al legrado uterino, cirugías histeroscópicas o suturas de compresión uterinas
● El tratamiento es la adhesiólisis histeroscópica. En muchas, esto reduce las tasas de aborto
espontáneo y mejora las tasas de nacidos vivos (Yu, 2008).
● Los leiomiomas uterinos son comunes y logran causar abortos espontáneos, en especial si se
localizan cerca del sitio de implan tación placentaria.

● Las anomalías congénitas del tracto genital a menudo se originan a partir de la formación
anormal del conducto de Müller.
● . Los úteros unicorne, bicornio y septado están asociados con los tres tipos de pérdida

Factores inmunológicos
● Los abortos espontáneos son más comunes en pacientes con lupus eritematoso sistémico
● Muchas de estas pacientes, así como algunas personas sin lupus, portan anticuerpos
antifosfolípidos, una familia de autoanticuerpos que se unen a proteínas plasmáticas de unión a
fosfolípidos

● Con respecto a la aloinmunidad, una teoría provocativa sugiere que el embarazo normal requiere
la formación de factores de bloqueo que eviten el rechazo materno de antígenos fetales extraños
derivados del padre
● Los factores que evitan esta tolerancia pueden subyacer a RPL

Factores endocrinos
● 8 a 12% de los abortos habituales son causados por factores endocrinos.
● deficiencia de progesterona causada por un defecto de la fase lútea y el síndrome de ovario
poliquístico
● acción abortiva de la diabetes mellitus no controlada
● El control glucémico periconcepcional óptimo mitigará muchas de estas pérdidas.
 ● efectos del hipotiroidismo manifiesto y la deficiencia grave de yodo sobre el fracaso del embarazo
temprano son bien conocidos y discutidos

Embarazo ectópico

● Representa del 0.5 al 1.5% de todos los embarazos en el primer trimestre en Estados Unidos
● Los análisis de gonadotropina coriónica humana (β-hCG) en orina y suero y la ecografía
transvaginal permiten un diagnóstico más temprano. Como resultado, se mejoran las tasas de
supervivencia materna y la conservación de la capacidad reproductiva.

EMBARAZO TUBÁRICO
Clasificación
● 95% de los embarazos ectópicos
➔ La ampolla (70%)
➔ ístmicos (12%),
➔ fimbriales (11%)
➔ tubáricos intersticiales (2%)
● El 5% restante de los embarazos ectópicos no tubáricos se implanta en el ovario, la cavidad
peritoneal, el cuello uterino o en una cicatriz previa por cesárea.
● Independientemente de su ubicación, las mujeres D-negativas con un embarazo ectópico que no
están sensibilizadas al antígeno D reciben inmunoglobulina (IgG) anti-D, 50 μg o 300 μg
(Isoinmunización en Caso 5)

Factores de Riesgo
● La anatomía anormal de la trompa de Falopio
● Las cirugías por un embarazo tubárico previo, restauración de la fertilidad o para la esterilización
confieren el mayor riesgo.
● Después de un embarazo ectópico anterior, la posibilidad de otro es aumentado cinco veces
● Una ETS anterior u otra infección tubárica (salpingitis) que pueda distorsionar la anatomía normal
de las trompas
● Anomalías congénitas de las trompas de Falopio, en especial las secundarias a la exposición al
dietilestilbestrol en el útero, pueden predisponer
● Fumar es otra asociación conocida, aunque el mecanismo subyacente no está claro
● Algunas fallas en el método anticonceptivo, aumenta el número relativo de embarazos ectópicos.
Los ejemplos incluyen la esterilización tubárica, el cobre y los dispositivos intrauterinos (DIU)

Evolución Y Resultados Potenciales

● Debido a que la trompa de Falopio carece de una capa submucosa, el óvulo fertilizado se abre
paso rápidamente a través del epitelio
 ● El cigoto llega a estar cerca o dentro de la musculatura que está invadida por el trofoblasto que
prolifera rápidamente.
● El embrión o el feto en un embarazo ectópico a menudo está ausente o atrofiado.
● Los resultados del embarazo ectópico incluyen:
➔ rotura tubárica
➔ aborto tubárico
➔ falla del embarazo con resolución espontánea
● Con la rotura, el embrión invasor expandido y la hemorragia asociada pueden desgarrar las vías
de las trompas de Falopio
● Los embarazos tubáricos ectópicos generalmente estallan de manera espontánea
● El sangrado puede persistir mientras los productos permanezcan en el tubo.
● La sangre fluye bastante lento desde la fimbria tubárica a la cavidad peritoneal y típicamente se
acumula en el fondo del saco de Douglas.
● Si la extremidad perfilada está ocluida, la trompa de Falopio puede distenderse de modo gradual
por la sangre, formando un hematosalpinx.
● Se pueden establecer distinciones entre el embarazo ectópico “agudo” que se acaba de describir
y el embarazo ectópico “crónico”.
● Los embarazos ectópicos agudos:
➔ nivel sérico elevado de βhCG
➔ Crecimiento rápido (diagnóstico oportuno)
➔ Mayor riesgo de rotura tubárica
● Con el embarazo ectópico crónico:
➔ el trofoblasto anormal muere temprano
➔ niveles de β-hCG sérica negativos o bajos
➔ se rompen tarde, si es que lo hacen
➔ comúnmente forman una masa pélvica compleja que a menudo es la razón que provoca
la cirugía de diagnóstico

Manifestaciones Clínicas
● Síntomas y signos suelen ser sutiles o incluso ausentes.
● La mujer asume que tiene un embarazo temprano normal o está teniendo un aborto espontáneo.
● Con el diagnóstico posterior, la tríada clásica es la menstruación retrasada, el dolor y el sangrado
o manchado vaginal.
● Con la rotura de las trompas, el dolor abdominal
bajo y pélvico generalmente es intenso y
frecuentemente se describe como agudo,
punzante o lacrimoso. (duele en la fosa iliaca
donde se ubica la rotura)
● En el examen pélvico bimanual, especialmente
el movimiento cervical, causa un dolor delicado.
● El fórnix vaginal posterior puede abultarse por
la sangre en el fondo de saco rectouterino, o se
puede sentir una masa blanda al lado del útero.
● El útero puede estar también ligeramente
agrandado debido a la estimulación hormonal
 (esto es lo que provoca el sangrado en el no accidentado)
● Los síntomas de irritación diafragmática, caracterizados por dolor en el cuello u hombro,
especialmente en la inspiración, se desarrollan en tal vez la mitad de las mujeres con
hemoperitoneo considerable.
● Manchado vaginal o sangrado. Aunque el sangrado vaginal profuso sugiere un aborto
incompleto, dicho sangrado ocasionalmente se observa con gestaciones tubáricas.
● Además, el embarazo tubárico puede conducir a una hemorragia intraabdominal significativa.
❖ ligero aumento de la presión arterial
❖ bradicardia
❖ hipotensión
❖ el pulso aumentará sólo si el sangrado continúa
❖ Se desarrollan alteraciones vasomotoras que van desde el vértigo hasta el síncope.
● En aproximadamente la mitad de las mujeres con un embarazo ectópico con rotura, se pueden
documentar diversos grados de leucocitosis de hasta 30 000/μL.
● Además del sangrado, las mujeres con embarazo ectópico tubárico pueden excretar un quiste
decidual. Éste es todo el endometrio desprendido que toma la forma de la cavidad endometrial
● Es importante destacar que el desprendimiento decidual también puede ocurrir con el aborto
uterino. Así, el tejido es cuidadosamente evaluado de manera visual por el provisor y luego, desde
el punto de vista histológico, para detectar la presencia de un embrión. Si no se observa un saco
gestacional claro o si no se identifican vellosidades histológicas dentro del quiste, entonces aún
se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico.

Diagnóstico Multimodal
● El dolor puede deberse a afecciones uterinas, como abortos, infección, leiomiomas degenerativos
o agrandados, o dolor de ligamentos redondos.; masas ováricas hemorrágicas, rotas o torcidas;
salpingitis, o absceso tuboovárico; apendicitis, la cistitis, la litiasis renal y la gastroenteritis
(fuentes no ginecológicas)
● Algoritmo -> : hallazgos físicos, ecografía transvaginal (TVS), medición del nivel de β-hCG en
suero, tanto el patrón inicial o posterior de aumento o disminución, como la cirugía de
diagnóstico que incluye dilatación y curetaje (D&C), laparoscopia y ocasio nalmente, laparotomía
Beta-gonadotropina coriónica humana
● Generalmente se realiza una TVS inicial para
identificar la ubicación de la gestación.
● Si se identifica un saco vitelino, embrión o feto
dentro del útero o los anexos, entonces se puede
hacer un diagnóstico.
● En casos en los que no se identifica embarazo
intrauterino y extrauterino, se emplea el término de
embarazo de ubicación desconocida (PUL)
Progesterona sérica
● Una única medición de progesterona en suero puede aclarar el diagnóstico en algunos casos
● Un valor superior a 25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad del 92%
● valores <5 ng/mL sugieren un aborto diferido o un embarazo ectópico.

Sonografía transvaginal
Hallazgos endometriales.
● En una mujer en quien se sospecha embarazo ectópico, la TVS se realiza para buscar hallazgos
indicativos de embarazo uterino o ectópico.
➔ saco gestacional intrauterino suele ser visible entre 41⁄2 y 5 semanas.
➔ El saco vitelino aparece entre 5 y 6 semanas,
➔ polo fetal con actividad cardiaca se detecta por primera vez a las 51⁄2 a 6 semanas

● En contraste, con el embarazo ectópico, un patrón endometrial trilaminar puede ser

diagnosticado
● Si se visualizan las trompas de Falopio y los ovarios y se identifica un saco vitelino, un embrión o
un feto extrauterino, se confirma un embarazo ectópico.
● cerca del 60% de los embarazos ectópicos se ven como una masa no homogénea adyacente al
ovario; el 20% aparece como un anillo hiperecoico; y el 13% tiene un saco gestacional obvio con
un polo fetal

Hemoperitoneo.
● En las mujeres afectadas, la sangre en la cavidad peritoneal se identifica con mayor frecuencia
mediante ecografía, pero la evaluación también se puede realizar mediante la culdocentesis
● Ecográficamente, el líquido anecoico o hipoecoico se acumula inicialmente en el fondo del saco
rectouterino dependiente, y luego rodea el útero a medida que llena la pelvis.

Laparoscopia
● La visualización directa de las trompas de Falopio y la pelvis por laparoscopia ofrece un
diagnóstico confiable en la mayoría de los casos de sospecha de embarazo ectópico. Esto
también permite una transición rápida a la terapia operativa definitiva que se analiza en la
página.

Tratamiento médico Régimen de opciones

● La terapia médica tradicionalmente implica el metotrexato antimetabólico (MTX).
● Este fármaco es un antagonista del ácido fólico. Se une con fuerza al dihidrofolato reductasa,
bloqueando la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato que es la forma activa del ácido fólico.
● Como resultado, la síntesis de novo de purina y pirimidina se detiene, lo que conduce a la
detención del DNA, RNA y la síntesis de proteína.
● Por tanto, el MTX es altamente efectivo contra el tejido aceleradamente proliferante como el
trofoblasto.
● Los inconvenientes, sin embargo, son que la médula ósea, la mucosa gastrointestinal y el epitelio
respiratorio también pueden ser dañados.
 ● Es directamente tóxico para los hepatocitos y se excreta por vía renal.
● El MTX también es un teratógeno potente, y la embriopatía del MTX es notable por anomalías
craneofaciales y esqueléticas y restricción del crecimiento fetal (

● La administración intramuscular de MTX se usa con mayor frecuencia para la resolución médica
del embarazo ectópico

Selección de pacientes
El mejor candidato para la terapia médica es la mujer que está asintomática, motivada y en conformidad.

Efectos secundarios del tratamiento

afectación hepática, 12%;
estomatitis, 6%,
gastroenteritis, 1%.

Tratamiento Quirúrgico

● Laparoscopia es el tratamiento quirúrgico preferido para el embarazo ectópico a menos que una
mujer sea hemodinámicamente inestable. .
● Antes de la cirugía, se discuten los futuros deseos de fertilidad.
● En mujeres que desean una esterilización permanente, el tubo no afectado se puede ligar o
extraer al mismo tiempo que la salpingectomía de la trompa de Falopio afectada.
● Dos procedimientos: salpingostomía o salpingectomía son opciones

Salpingostomía
● Este procedimiento generalmente se usa para eliminar un pequeño embarazo sin rotura.
● Se realiza una incisión lineal de 10 a 15 mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio
durante el embarazo.
● Aunque rara vez se realiza hoy en día, la salpingostomía es esencialmente el mismo
procedimiento, excepto que la incisión se cierra con una sutura absorbible retrasada.
Salpingectomía
● La resección tubárica se puede utilizar para embarazos ectópicos con rotura y sin rotura.

Trofoblasto persistente
● Después de la cirugía, los niveles de β-hCG generalmente caen rápidamente y se aproximan al
10% de los valores preoperatorios para el día 12
● El sangrado causado por el trofoblasto retenido es la complicación más grave.
● La eliminación incompleta de trofoblasto se puede identificar por niveles estables o en un
aumento de β-hCG.
● Con niveles de β-hCG estables o en aumento, es necesaria una terapia quirúrgica o médica
adicional.
● Sin evidencia de rotura tubárica, la terapia estándar para esto es MTX de dosis única, 50 mg/m2
× área de superficie corporal
● La rotura y el sangrado requieren intervención quirúrgica

Terapia médica contra terapia quirúrgica

● Con base en estos estudios, los autores concluyen que las mujeres que son hemodinámicamente
estables y en las que existe un pequeño diámetro tubárico, sin actividad cardiaca fetal y
concentraciones séricas de β-hCG <5 000 mIU/mL tienen resultados similares con el tratamiento
médico o quirúrgico.
● A pesar de las tasas de éxito más bajas con el tratamiento médico para mujeres con un tamaño
tubárico más grande, mayores niveles de β-hCG sérica y actividad cardiaca fetal, se puede
ofrecer tratamiento médico a la mujer motivada que comprende los riesgos.

Tratamiento Expectante
● En casos seleccionados, es razonable observar embarazos tubáricos muy precoces que están
asociados con niveles de β-hCG sérica estable o en descenso.
● β -hCG <1 500 mIU/
● práctica de terapia expectante solo en mujeres apropiadamente seleccionadas y aconsejadas

Manejo (CONASA)
● TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMÍA SI:
➢ Embarazo ectópico accidentado.
➢ Embarazo ectópico no accidentado que cursa con dolor y/o sangrado

➔ PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: Cefazolina 1 g. IV cada 8 horas (3 dosis).

PROCEDIMIENTO A REALIZARSE:
➔ SALPINGECTOMÍA SALPINGOSTOMÍA: de elección.
➔ SALPINGOSTOMÍA: excepcional, sólo si la conservación de la fertilidad es muy importante
para la mujer.
➔ Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales incluidos el
sangrado genital y la condición abdominal por las 2 primeras horas posquirúrgicas.

● TRATAMIENTO EXPECTANTE SI:

 ➢ EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
➢ SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MÍNIMO.
➢ HCG-b MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml
➢ DIÁMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.
➔ Valorar con ecografía y HCG- cada 48 horas hasta obtener normalidad.

● TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SI:

➢ EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
➢ SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MÍNIMO.
➢ HCG- < 6.000mUI/ml.
➢ DIÁMETRO DE LA MASA ECTÓPICA NO > 40 MM.
➔ NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera péptica, Patología hepática.
➔ Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM (día 1)

● SEGUIMIENTO Y CONTROL.
➔ HCG- los días 4 y 7.
➔ si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis de MTX cada semana
hasta que sea <15 mUI/ml.
➔ si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo día 1.
➔ Si hay FCF el día 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo día 1.
EMBARAZO INTERSTICIAL

Diagnóstico
● Un embarazo intersticial es uno que se implanta dentro del segmento tubárico próximo que se
encuentra dentro de la pared muscular uterina
● La salpingectomía ipsilateral previa es un factor de riesgo específico para el embarazo intersticial
● Los embarazos intersticiales no diagnosticados generalmente se rompen después de las 8 a 16
semanas de amenorrea
● Esto se debe a una mayor distensibilidad del miometrio que cubre el segmento intersticial de la
trompa de Falopio.
● Debido a la proximidad de estos embarazos a las arterias uterinas y ováricas, la hemorragia
puede ser grave y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 2.5% (Tulandi, 2004).
● Con la ecografía transvaginal y los análisis séricos de β-hCG, el embarazo intersticial ahora se
puede diagnosticar temprano en muchos casos, pero el diagnóstico puede ser un desafío.
● Criterios:
➔ un útero vacío
➔ un saco gestacional separado del endometrio y >1 cm alejado del borde más lateral de la
cavidad uterina,
 ➔ un manto miometrial delgado <5 mm alrededor del saco
➔ línea ecogénica, conocida como “signo de línea intersticial” que se extiende desde el
saco gestacional hasta la cavidad endometrial muy probablemente representa la porción
intersticial de la trompa de Falopio

Tratamiento
● El tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía se puede realizar mediante
laparotomía o laparoscopia, según la estabilidad hemodinámica de la paciente y la experiencia
del cirujano
● La vasopresina intramiometrial intraoperativa puede limitar la pérdida de sangre quirúrgica,
● La resección cornual elimina el saco gestacional y el miometrio cornual circundante por medio de
una escisión en cuña
● Con el diagnóstico precoz, se puede considerar el tratamiento médico.

● Aparte del embarazo intersticial, el término embarazo angular describe la implantación dentro de
la cavidad endometrial, pero medial a la unión uterotubárica y al ligamento circular.
● Un embarazo angular desplaza el ligamento circular hacia arriba y hacia afuera, mientras que un
embarazo intersticial tubárico no lo desplaza
● Esta distinción es importante porque los embarazos angulares a veces se pueden llevar a término,
pero con un mayor riesgo de placentación anormal y sus consecuencias

EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA

Diagnóstico
● Este término describe la implantación dentro del miometrio de una cicatriz previa por cesárea.
● examen ecográfico de rutina
● Ecográficamente, diferenciar entre un embarazo intrauterino cervicistémico y CSP puede ser
difícil
● criterios ecográficos para el diagnóstico:
➔ Una cavidad uterina vacía se identifica con una banda endometrial hiperecogénica
brillante
➔ Un canal cervical vacío se identifica de manera similar
➔ se ve una masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino
➔ El miometrio entre la vejiga y el saco gestacional está ausente o adelgazado (de 1 a 3
mm).

Tratamiento
● La histerectomía es una elección inicial aceptable en aquellos que desean la esterilización.
● Las opciones de preservación de la fertilidad incluyen metotrexato solo o combinado con cirugía
conservadora
● Los procedimientos quirúrgicos incluyen legrado por succión guiado visualmente, la extirpación
histeroscópica o extirpación ístmica por vía abdominal o vaginal.

EMBARAZO CERVICAL
Diagnóstico
● Este raro embarazo ectópico se define por las glándulas cervicales que se observan
histológicamente opuestas al sitio de unión placentaria y por toda o parte de la placenta que se
 encuentra debajo de la entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo peritoneal en el útero
anterior.
● el endocérvix es erosionado por el trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared fibrosa del
cuello uterino
● sangrado vaginal indoloro
● hemorragia masiva
● La identificación del embarazo cervical se basa en el examen con espéculo, la palpación y la TVS.
● hallazgos ecográficos:
1) una forma uterina de reloj de arena y un canal cervical inflado
2) tejido gestacional a nivel del cuello uterino
3) tejido gestacional intrauterino ausente
4) una porción del canal endocervical visto interpuesto entre la gestación y el canal endometrial. (

Tratamiento
● Se puede tratar médica o quirúrgicamente.
● El tratamiento conservador se esfuerza por minimizar la hemorragia, resolver el embarazo y
preservar la fertilidad.
● Aunque el tratamiento conservador es factible para muchas mujeres con embarazos cervicales, se
puede seleccionar un legrado por succión o una histerectomía.
● Luego del legrado, se puede colocar un balón de Foley para el taponamiento del sangrado y se
trata como se describió anteriormente.

EMBARAZO ABDOMINAL
Diagnóstico
● Estos embarazos ectópicos raros se definen como una implantación en la cavidad peritoneal
exclusiva de implantes tubáricos, ováricos o intraligamentosos.
● La mayoría de los embarazos abdominales siguen a la rotura tubárica temprana o al aborto con
reimplantación.
● Los síntomas pueden ser ausentes o imprecisos.
● Las pruebas de laboratorio suelen ser poco informativas, aunque los niveles de alfa-fetoproteína
sérica materna pueden ser elevados.
● RM puede ayudar a confirmar el diagnóstico y proporcionar la máxima información sobre la
implantación placentaria
Tratamiento
● El tratamiento conservador conlleva un riesgo materno de hemorragia repentina y peligrosa.
● La eliminación de la placenta puede precipitar una hemorragia torrencial

EMBARAZO OVÁRICO
● La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es rara y se diagnostica si se cumplen
cuatro criterios clínicos. Estos fueron delineados por Spiegelberg:
1) el tubo ipsilateral está intacto y es distinto del ovario
2) el embarazo ectópico ocupa el ovario
3) el embarazo ectópico está conectado por el ligamento útero-ovárico al útero
4) el tejido ovárico se puede detectar histológicamente en medio del tejido placentario.

● ruptura en una etapa temprana es la consecuencia habitual

 ● El uso de la ecografía transvaginal ha resultado el diagnóstico más frecuente de embarazos
ováricos sin rotura.
● Ecográficamente, un área anecoica interna está rodeada por un amplio anillo ecogénico que a su
vez está rodeado por la corteza ovárica
● Clásicamente, el tratamiento para los embarazos ováricos ha sido quirúrgico.
● Las lesiones pequeñas pueden tratarse mediante resección de cuña ovárica o cistectomía,
mientras que las lesiones más grandes requieren ooforectomía

OTROS SITIOS ECTÓPICOS

● El embarazo implantado hacia el mesosalpinx puede romperse en un espacio formado entre las
hojas del ligamento ancho y convertirse en un embarazo intraligamentoso o de ligamento ancho.
● laparotomía

Enfermedad trofoblástica gestacional

● La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) es el término utilizado para abarcar un grupo de
tumores tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto.
● La medición de hCG en el suero es esencial para el diagnóstico, manejo y vigilancia de la GTD.
● La GTD histológicamente se divide en:
➔ molas hidatidiformes, que se caracterizan por la presencia de vellosidades,
➔ neoplasias malignas trofoblásticas no molares, que carecen de vellosidades.
● Las molas hidatidiformes son placentas inmaduras excesivamente edematosas
➔ mola hidatidiforme completa benigna
➔ mola hidatidiforme parcial
➔ la mola invasiva maligna.
 ● La mola invasiva se considera maligna debido a su marcada penetración y destrucción del
miometrio y a su capacidad de metastatizar.
● Las neoplasias trofoblásticas no molares incluyen:
➔ coriocarcinoma,
➔ tumor trofoblástico del sitio placentario
➔ tumor trofoblástico epitelioide.
● Estos tres se diferencian por el tipo de trofoblasto que contienen.
● En el pasado, estos tumores metastásicos tenían una tasa de mortalidad prohibitivamente alta.
Sin embargo, con la quimioterapia, la mayoría de los tumores en la actualidad son altamente
curables. La GTN en etapa temprana generalmente se cura con quimioterapia de agente único,
mientras que la enfermedad en etapa posterior por lo regular responde a la quimioterapia de
combinación.

MOLA HIDATIDIFORME
● Los hallazgos histológicos clásicos del embarazo molar incluyen:
➔ proliferación de trofoblastos y vellosidades
➔ edema estromal
● Una mola completa tiene:
➔ vellosidades coriónicas anormales (masa de vesículas claras).
➔ Éstas varían en tamaño y, a menudo, cuelgan en grupos de pedículos finos.
● Una mola parcial tiene:
➔ cambios hidatidiformes focales y menos avanzados y contiene algo de tejido fetal.
 ● Ambas formas de molas por lo general llenan la cavidad uterina, pero rara vez pueden ser
tubáricas u otras formas de embarazo ectópico

Epidemiología y factores de riesgo

● Se observa una predisposición étnica en asiáticos, hispanos e indios americanos
● Los factores de riesgo más fuertes son la edad y una mola hidatidiforme previa.
● Las mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva son las más vulnerables.
● Específicamente, las adolescentes y las mujeres de 36 a 40 años tienen un riesgo doble, pero en
las mayores de 40 el riesgo es casi diez veces
● Con una mola completa anterior, el riesgo de otra mola es del 0.9%, y con una mola parcial
anterior, la tasa es del 0.3%.
● Después de dos molas completas anteriores, aproximadamente 20% de las mujeres tiene una
tercera mola
⬛ Patogénesis
● Los embarazos molares por lo regular surgen de fertilizaciones cromosómicas anormales

A. Se puede formar una mola completa 46,XX si un espermatozoide haploide que lleva 23,X
penetra en un óvulo haploide que contiene 23,X, cuyos genes han sido “inactivados”. Los
cromosomas paternos se duplican para crear un complemento diploide 46,XX
únicamente de origen paterno
.
B. Se puede formar una mola parcial si dos espermatozoides —ya sea portadores de 23,X o
de 23, Y— fertilizan (dispermia) un huevo haploide que contiene 23,X, cuyos genes no han
sido inactivados. El huevo fertilizado resultante estriploide con dos juegos de
cromosomas donados por el padre. Esta contribución paterna se denomina diandria.

● Las molas completas a menudo tienen una composición cromosómica diploide (46,XX), con menos
frecuencia, el patrón cromosómico puede ser 46,XY o 46,XX y debido a la fertilización por dos
espermatozoides, es decir, dispermia o fertilización dispérmica
● Las molas parciales suelen tener un cariotipo triploide —69,XXX, 69,XXY— o, mucho menos
comúnmente, 69,XYY. Con menos frecuencia, un huevo haploide similar puede ser fertilizado por
un espermatozoide diploide 46,XY no reducido.
Hallazgos clínicos
● 1 a 2 meses de amenorrea preceden al diagnóstico
● Por controles prenatales la mayoría de los embarazos molares se detecta antes de que surjan
complicaciones
● A medida que avanza la gestación, los síntomas tienden a ser más pronunciados con las molas
completas en comparación con las parciales
● Los embarazos molares no tratados casi siempre causan sangrado uterino que varía de
manchado a hemorragia profusa.
● El sangrado puede presagiar un aborto molar espontáneo, pero más a menudo sigue un curso
intermitente durante semanas o meses.
● Importante: hemorragia leve con presencia de tejidos en forma de uvas, oscura, violácea.
● En las molas más avanzadas con hemorragia uterina oculta considerable, se desarrolla una
anemia moderada por deficiencia de hierro.
● Las náuseas y los vómitos pueden ser significativos. (hiperemesis gravídica)
● De los hallazgos físicos
➔ Muchas pacientes tienen un crecimiento uterino que es más rápido de lo esperado, y el
útero agrandado es comparativamente más suave.
➔ El movimiento del corazón fetal está ausente (molas completas).
➔ Los ovarios pueden ser más llenos y quísticos a partir de múltiples quistes tecaluteínicos
(más comunes con una mola completa x sobreestimulación ovárica por niveles excesivos
de hCG).

● Por hCG los niveles de tiroxina libre en suero (fT4, sean elevados y que los niveles de hormona
estimulante de la tiroides (TSH) disminuyan
● La preeclampsia grave y la eclampsia son relativamente comunes en los embarazos molares
avanzados. (raro)
Diagnóstico
Mediciones de β-hCG en suero
● La mayoría de las pacientes en un inicio tienen sangrado irregular lo cual indica que deben
realizarse pruebas de embarazo y ecografía. Algunas mujeres pueden presentarse con entrada
espontánea de tejido molar.
● Con un embarazo molar completo, los niveles séricos de β-hCG suelen estar por encima de los
niveles esperados para la edad gestacional.
● Con las molas más avanzadas, los valores en millones no son inusuales.
● Con una mola parcial, los niveles de β-hCG también pueden estar significativamente elevados,
pero más comúnmente las concentraciones caen en los rangos esperados para la edad
gestacional.
Ecografía
● una mola completa aparece como una masa uterina ecogénica con numerosos espacios
quísticos anecoicos pero sin feto o saco amniótico. La apariencia a menudo se describe como
una “tormenta de nieve”.
● Una mola parcial tiene características que incluyen una placenta multiquística engrosada junto
con un feto o al menos un tejido fetal.

Patología
● La vigilancia de la neoplasia subsiguiente después del embarazo molar es crucial. Por tanto, las
molas deben distinguirse de otros tipos de fracaso del embarazo que tienen degeneración
placentaria hidrópica, que puede imitar cambios vellosos molares.
Manejo
● Las muertes maternas por embarazos molares son raras debido al diagnóstico temprano, la
evacuación oportuna y la vigilancia posterior a la evacuación para GTN. La evaluación
preoperatoria in-tenta identificar posibles complicaciones conocidas, como la preeclampsia, el
hipertiroidismo, la anemia, el agotamiento de electrolitos por hiperémesis y enfermedad
metastásica
● La mayoría recomienda la radiografía de tórax, mientras que la tomografía computarizada (CT,
computed tomography) y la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) no se realizan de
manera rutinaria a menos que una radiografía de tórax muestre lesiones pulmonares o que se
sospeche de otra enfermedad extrauterina.
Terminación del embarazo molar
● Independientemente del tamaño uterino, el tratamiento preferido suele ser la evacuación molar a
través del legrado por succión.
● con las molas grandes, la anestesia adecuada, el acceso por vía intravenosa suficiente y el apoyo
de los bancos de sangre son imperativos.
● A medida que se inicia la evacuación, se infunde oxitocina para limitar el sangrado.
● Un cierto volumen de trofoblasto es deportado hacia el sistema venoso pélvico durante la
evacuación molar). Con molas grandes, la cantidad de tejido puede ser suficiente para producir
insuficiencia respiratoria clínicamente aparente, edema pulmonar o incluso embolia.
● Algunos métodos distintos al curetaje por succión pueden considerarse para casos
seleccionados. Lahisterectomía con preservación ovárica puede ser preferible para las pacientes
con molas completas que han terminado de tener hijos.
● La inducción del parto o la histerotomía rara vez se utilizan para la evacuación molar

Vigilancia post evacuación

● La estrecha vigilancia bioquímica de la neoplasia gestacional persistente sigue a cada
evacuación de una mola hidatidiforme.
● Este control se realiza mediante la medición en serie de β-hCG en suero para detectar la
proliferación trofoblástica persistente o renovada.
● El nivel inicial de β-hCG se obtiene dentro de las 48 horas posteriores a la evacuación.
Esto sirve como línea básica, que se compara con la cuantificación de β-hCG realizada
con posterioridad cada 1 a 2 semanas hasta que los niveles disminuyen de manera
progresiva hasta convertirse en indetectables.
● La anticoncepción confiable es imprescindible para evitar la confusión causada por el
aumento de los niveles de β-hCG de un nuevo embarazo.

Manejo (CONASA)

EVACUACIÓN POR ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

➔ EVACUACIÓN UTERINA por AMEU con anestesia paracervical o general de corta duración.
➔ Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
 ➢ Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuación.
➢ El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rápida y completamente.
➢ Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a 60 gotas por minuto
mientras realiza el AMEU para prevenir la hemorragia y evitar embolias y metástasis.
➔ Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas post AMEU.
➔ Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio histopatológico. Asegúrese de que la
muestra esté correctamente conservada para su envío. Solicite el estudio en TODOS los casos.

CONTROL POST EVACUACIÓN

➔ INDICACIONES DE ALTA:
➢ Dieta habitual
➢ Ambulatoria
➢ Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
➢ Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofén 400 mg cada 8 horas
por 3 días.
➢ Dar solicitud para realizar HCG- cuantitativa al 5-6 día posalta.
➢ Indicación de control por consulta de seguimiento a la semana del alta con resultados de
HCG-b
➢ Orientación en anticoncepción y salud reproductiva:
➢ LA PACIENTE NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN LAPSO MÍNIMO DE 1
AÑO.

➔ En consulta de seguimiento, si se determina enfermedad de bajo riesgo oriente a control

ginecológico habitual o contrarreferencia a su unidad de origen, para cumplir las siguientes
acciones:
➢ Orientación en anticoncepción y salud reproductiva: LA PACIENTE NO DEBE
EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN LAPSO MÍNIMO DE 1 AÑO.
➢ Determinación SEMANAL de HCG- cuantitativa hasta obtener tres títulos consecutivos
negativos.
➢ Determinación MENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses.
➢ Determinación BIMENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses más hasta completar el año
de seguimiento.
➢ Realización de Rx de tórax a los 14 días, a los 6 y 12 meses.

➔ Si las características de evolución determinan sospecha de presencia de restos en cavidad

programe un nuevo AMEU complementario.
➔ Si existe sospecha o diagnóstico de metástasis, disponga la referencia al nivel III de
especialidad oncológica
 Caso 4
Resumen por: Emiliano Carranza
Causas de sangrado de la segunda mitad del embarazo

Placenta previa
● La inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero
● Es la causa más frecuente de hemorragia en la 2da mitad (por eso recordar que no se debe hacer
tacto vaginal cuando hay sangrado en la 2da mitad, se puede lesionar placenta)
● Factores de riesgo:
➔ Placenta previa en anterior gestación (Más importante)
➔ Gestación múltiple
➔ Cicatriz uterina previa (legrado, aspiración manual uterina, cesárea, miomectomía)
➔ Cualquier raza menos la caucásica
➔ edad materna (>35 años)
➔ multiparidad
➔ Fumar cigarrillos (x vasoconstricción)
➔ Uso de cocaína
➔ tecnología de reproducción asistida

● Etiopatogenia
➔ Multifactorial Factores embrionarios:
➢ Enlentecimiento de la división celular embrionaria
➢ Embarazo múltiple
➢ Alteraciones de penetración del trofoblasto (problemas sanguíneos, de
microvascularización, etc.)
➔ Factores Uterinos
➢ Falta de espacio para la correcta implantación (miomas, pólipos, malformaciones
uterinas, etc.)
➢ Presencia de zonas de endometrio inadecuadas para la implantación (legrados
repetidos, cicatrices, etc.).

● Existe una asociación muy estudiada entre placenta previa y placenta acreta.

Variedades:
● Se considera normal si el borde placentario está a una distancia del OCI superior a 5 cm.
● En el segundo trimestre la placenta ocupa la mitad de la cavidad uterina, al final del embarazo su
superficie engloba únicamente la cuarta parte.
● Estas alteraciones en la relación útero­placenta y el hecho de que el crecimiento uterino en el
tercer trimestre se produzca mayoritariamente a expensas del tercio inferior hacen que la
placenta se sitúe lejos del OCI. (Migración)
➔ una placenta previa tienen menos probabilidades de “migrar” si hay una cicatriz de
cesárea previa.

★ Placenta de inserción baja:

 ➔ La placenta se sitúa a más de 2 cm (MSP) del orificio cervical interno o se logra palparla
durante el tacto vaginal (36%).
➔ >2 a 5 cm
★ Placenta previa marginal
➔ El borde de implantación más bajo está a una distancia cercana al OCI, inferior a 2 cm,
pero no llega a rebasarlo.
➔ %variable
★ Placenta previa oclusiva parcial
➔ El borde de implantación más bajo se encuentra a nivel del OCI y lo ocluye, pero la mayor
parte de la placenta no está en relación con el OCI.
➔ 33% de todas las placentas previas.
★ Placenta previa oclusiva total
➔ La totalidad de la placenta se encuentra ocluyendo el OCI
➔ 31% de todas las placentas previas.

Anatomía patológica
● El segmento inferior, a pesar de presentar una gran vascularización, tiene una escasa reacción
decidual.
● Las vellosidades invaden su pared, que se hace menos elástica y más frágil.
● La placenta con frecuencia está adelgazada y más extendida.

Manifestaciones clínicas y exploración física

Clínica materna

● El principal síntoma es la hemorragia genital monosintomática (sin dolor - silente)

➔ color rojo vivo (rutilante)
➔ suele ser recidivante (vuelve a aparecer)
➔ Aparición súbita (Inmotivado)
➔ 3I (intermitente, indoloro, inmotivado)
➔ El sangrado puede ser secundario a la rotura de membranas amnióticas
➔ Puede haber sangrado postcoital
➔ En algunos casos puede haber sangrado doloroso (contracciones uterinas o separación
de la placenta) - (Primero sangra, luego duele)
 ● Dinámica uterina, siendo oportuno el diagnóstico diferencial con el desprendimiento de placenta.
● MSP: En la mayoría de casos de placenta previa, si el sangrado ocurre antes de las 34 semanas,
es muy raro que éste sea severo o ponga en peligro la vida de la mujer requiriendo la finalización
del embarazo
★ Al primer sangrado se lo denomina “Centinela”
● Es la segunda causa más frecuente de histerectomía posparto.
● El origen de la hemorragia es multifactorial
➔ por un lado, debe existir una dilatación cervical mínima y ausencia de tapón mucoso
para que se exteriorice la sangre
➔ La distensión del segmento inferior provoca la rotura de capilares vasculares que drenan
al espacio uteroplacentario, y que por diferencia de presiones bajan a la parte inferior y
de ahí al exterior a través de la dilatación cervical.
● La paciente puede experimentar síntomas relacionados con shock (hemorragia grave)
➔ anemia aguda
➔ hipotensión
➔ taquicardia
➔ palidez
● La presentación clínica depende también de la variedad de placenta previa.
➔ oclusiva total y oclusiva parcial pueden provocar sangrado en cualquier momento del
tercer trimestre
➔ la placenta previa marginal suele causar pérdidas durante el trabajo de parto.

● El trabajo de parto la placenta previa marginal puede

➔ Por un lado, la progresión de la dilatación puede favorecer su migración distante al OCI y
posibilitar un encajamiento cefálico que permita un intento de parto vaginal
➔ evolucionar a una placenta previa oclusiva total e impedir la evolución correcta de un
parto vaginal
Clínica fetal
● La afectación fetal ocurre en los casos de hemorragias graves.
➔ bradicardias o desaceleraciones graves en el registro cardiotocográfico.

Manejo (MSP):
● Ante la sospecha clínica de placenta previa, se recomienda:
➔ 1. Realizar una evaluación inicial con espéculo estéril en toda paciente con sangrado
genital, para descartar sangrado cervical.
➔ 2. Realizar ecografía obstétrica para confirmar el diagnóstico y/o descartar vasa previa.
➔ 3. Hospitalizar a la paciente para protocolo pertinente

● En pacientes con sospecha de placenta previa, no se recomienda realizar tacto vaginal hasta no
haber realizado un estudio ecográfico por la alta posibilidad de sangrado. (con tacto se podría
romper placenta)

Diagnóstico (MSP)
● Entre las 18-24 S Eco abdominal de rutina (ver placenta y cordón)
● Se recomienda que ante la sospecha de placenta previa en el ultrasonido abdominal, se confirme
el diagnóstico mediante ultrasonido transvaginal a las 35-36 semanas
 ● Con eco transvaginal (sensibilidad 87.5 %, especificidad 98.8 %, valor predictivo positivo 93.3 % y
un valor predictivo negativo de 97.6 %)
● Eco TV no aumenta el sangrado
● El diagnóstico definitivo de placenta previa no debe realizarse antes del tercer trimestre en
pacientes sintomáticas, ya que muchas veces el cuadro puede resolverse a medida que avanza el
embarazo. (28-32 S)
● Presentar placenta previa obstructiva completa en el segundo trimestre, ya es un diagnóstico
definitivo

Tratamiento (MSP):
Placenta previa sintomática:
-Tratamiento conservador (expectante):
➢ Estabilización hemodinámica.
➢ Maduración pulmonar.
➢ Tocolisis en caso de ser necesario.
➢ Valoración del bienestar fetal
★ Se recomienda en las gestantes con placenta previa sintomática, controladas mediante
tratamiento conservador, finalizar la gestación de forma electiva a la semana 37

1. Se recomienda el uso de tocolíticos en las gestantes que presenten amenaza de parto pretérmino
(condiciones maternas y fetales estables, <34 S)
➔ Los tocolíticos deben ser utilizados por tiempo limitado y precaución en pacientes con
placenta previa sintomática
➔ Dosis inicial: 10 a 20 mg vía oral (no VSL por el riesgo de descenso brusco de la PA)
➔ Repetir cada 20 minutos, si no han disminuido las contracciones
➔ Dosis máxima durante la primera hora: 60 mg.
➔ Mantenimiento: 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas,
➔ Dosis máxima total: 160 mg /día.
➔ Duración del tratamiento: 48 horas como máximo
➔ No se recomienda tocolíticos si:

2. Corticoides (condiciones maternas y fetales estables, <34 S)

● Reducción significativa de la morbilidad y mortalidad neonatal, incluyendo el síndrome
de dificultad respiratoria, por lo que se recomienda su uso en toda gestante con riesgo
de parto pretérmino entre las 24-34 semanas de gestación.
● betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis o
● dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis
Placenta previa asintomática:
● En las gestantes con un diagnóstico confirmado de placenta previa oclusiva total, se realizará
parto por cesárea.
● En las gestantes con un diagnóstico confirmado de placenta previa de implantación baja o
marginal se recomienda finalizar el embarazo mediante parto por cesárea

★ Doc de IDIS recomienda siempre

cesárea para Placenta previa
 Desprendimiento normo placentario

Definición MSP :
● Es la separación prematura de la placenta normalmente inserta en el útero.

➔ FORMA OCULTA (80%): la hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina, sin

exteriorizarse; el desprendimiento puede ser completo con complicaciones graves.
➔ FORMA EXTERNA (20%): hemorragia que fluye a través del cuello uterino; generalmente el
desprendimiento es parcial y a veces solo marginal.

DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeño, provoca sangrado escaso (hematoma
<150 cc), con irritabilidad uterina, FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones
DPPNI grado I hemodinámicas ni de coagulación.
(Generalmente no clínica, Se ve después en el parto)
- La mayoría se queda en grado 1, (No avanza)

DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce dolor permanente y
sangrado vaginal oscuro. Útero muy irritable con hipertonía. La FCF indica
DPPNI grado II compromiso del bienestar fetal y se empieza a consumir el fibrinógeno.
- 30% pasa a grado 3
- Se consume el fibrinógeno (Min 200)

DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor intolerable, tetania uterina,
feto muy comprometido o muerto. Sintomatología de shock, trastornos de la
coagulación con gran consumo de fibrinógeno que puede llevar a CID.
DPPNI grado III El cuadro clínico puede llevar a un útero infiltrado de Couvelaire, que imposibilita la
recuperación contráctil del útero.
-A: Sin CID (Coagulación intravascular diseminada)
B: Con CID

Etiopatogenia
● Inicia por una hemorragia en la decidua basal.
● La decidua luego se divide, dejando una capa delgada
adherida al miometrio.
● En consecuencia, el proceso comienza como un
hematoma decidual y se expande para causar la
separación y la compresión de la placenta adyacente.
● El desprendimiento probablemente comienza con la
ruptura de una arteria espiral decidual y luego un
hematoma retroplacentario en expansión.
● En las primeras etapas de desprendimiento de la
placenta, los síntomas clínicos pueden estar ausentes.
● Incluso con sangrado continuo y separación placentaria,
el desprendimiento de la placenta puede ser total o
parcial
● Con cualquiera de las dos, el sangrado generalmente se insinúa entre las membranas y el útero, y
finalmente se escapa por el cuello uterino para causar una hemorragia externa. Con menos
 frecuencia, la sangre se retiene entre la placenta desprendida y el útero, lo que lleva a hemorragia
oculta y retraso en el diagnóstico.

● Este retraso se traduce en mayores riesgos maternos y fetales. También con hemorragia oculta, la
probabilidad de coagulopatía de consumo es elevada. Esto se debe a que el aumento de la
presión en el espacio intervelloso, causado por la expansión del coágulo retroplacentario, fuerza
a la tromboplastina placentaria a la circulación materna
● La mayor parte de la sangre en el hematoma retroplacentario en un desprendimiento placentario
no traumático es materna. Esto se debe a que la hemorragia se deriva de la separación dentro de
la decidua materna, y las vellosidades placentarias usualmente están intactas al inicio.
● Cuando se sospecha clínicamente, se observa un desprendimiento en una placenta recién
liberada como una depresión circunscrita en la superficie materna. Por lo general, mide unos
pocos centímetros de diámetro y está cubierta por sangre oscura y coagulada. Debido a que se
requieren varios minutos para que estos cambios anatómicos se materialicen, una placenta
separada muy reciente puede parecer totalmente normal en el parto.

Complicaciones:
1) secuelas maternas que incluyen coagulación intravascular diseminada, choque, transfusión,
histerectomía, insuficiencia renal o muerte
2) complicaciones fetales como el estado fetal no tranquilizador, la restricción del crecimiento o la
muerte
3) resultados neonatales que incluyen muerte, parto prematuro o restricción del crecimiento.

Hallazgos clínicos

● Dolor abdominal repentino, sangrado vaginal y sensibilidad uterina o dolor de espalda

● El dolor y sangrado son paralelos
● Estado fetal no tranquilizador
● contracciones frecuentes e hipertonía persistente.
● En algunas mujeres, el sangrado externo puede ser profuso, pero la separación placentaria puede
no ser tan extensa como para comprometer al feto.
● En otros, puede que no haya sangrado externo, pero la placenta está lo suficientemente
recortada como para que el feto esté muerto, una abrupción oculta.
 ● En un caso inusual, una mujer multípara se presentó con una hemorragia nasal. No tenía dolor
abdominal, uterino, sensibilidad o sangrado vaginal. Sin embargo, su feto estaba muerto y su
sangre no se coagulaba. El nivel de fibrinógeno en plasma fue de 25 mg/mL.

Desprendimiento crónico
● Algunos casos de separación placentaria crónica comienzan temprano en el embarazo.
● En algunos casos de desprendimiento crónico, el oligohidramnios subsiguiente desarrolla una
secuencia crónica de desprendimiento-oligohidramnios, CAOS
● Incluso más adelante en el embarazo, la hemorragia con formación de hematoma retro-
placentario ocasionalmente se detiene completamente sin parto. Estas mujeres pueden tener
niveles séricos anormalmente elevados de alfa-fetoproteína o placenta específicas de RNA como
marcadores del evento

Frecuencia
● 0.5% o 1 en 200 entregas. (1%)
● La frecuencia de desprendimiento de placenta ha aumentado en este país, y la mayor parte de
este aumento se produce en mujeres negras

Morbilidad y mortalidad perinatal

● Más de la mitad de los desprendimientos de placenta se desarrollaron en la edades
gestacionales ≥37 semanas.
● La tasa de mortalidad perinatal asociada con desprendimiento de placenta fue de 119 por 1 000
nacimientos, en comparación con 8 por 1 000 para la población obstétrica general.
● 20% de los recién nacidos vivos de mujeres con desprendimiento tuvieron acidemia grave,
definida por un cordón sanguíneo arterial de pH <7.0 o un déficit de base de ≥12 mmoL/L.
● Una revisión confirmó el riesgo asociado de parálisis cerebral
● Los resultados adversos del desarrollo neurológico son atribuibles en gran medida al parto
prematuro.

Factores predisponentes
● Factores demográficos
➔ abrupción previa (tasa de recurrencia del 22%) - se recomiendan la inducción del parto a
las 37-38 semanas.
➔ Mayor edad y paridad
➔ Preeclampsia
➔ Hipertensión crónica (1.5%)
➔ Corioamnionitis
➔ Roturas prematuras de membranas - aumenta aún más con la infección (la inflamación y
la infección, así como el parto prematuro, pueden ser las causas principales que
conducen a la abrupción)
➔ Gestación multifetal
➔ Bajo peso al nacer
➔ Hidramnios
➔ Fumar cigarrillos (Doble de riesgo) 5 a 8 veces más si tiene HTA crónica
➔ Arteria umbilical única (3.4 veces mayor)
➔ Consumo de cocaína
 ➔ Leiomioma uterino (especialmente si se encuentran cerca de la superficie de la mucosa
detrás del lugar de implantación de la placenta)
➔ Hipotiroidismo subclínico (dos veces mayor)

● Más común en mujeres negras y blancas

Diagnóstico diferencial
● El diagnóstico es de exclusión. (PP, etc)
● Ninguna prueba de laboratorio u otros métodos de diagnóstico confirman con precisión los
grados menores de separación placentaria.
● La ecografía tiene un uso limitado porque la placenta y los coágulos frescos pueden tener
características de imagen similares. (24% de sensibilidad para la ecografía)
● Los resultados negativos con el examen ecográfico no excluyen el desprendimiento de placenta.
● La resonancia magnética es altamente sensible al desprendimiento de placenta y debe
considerarse si la información del diagnóstico cambiaría la gestión
● Con el desgarro, cierto grado de coagulación intravascular es un fenómeno casi universal. Por
tanto, los niveles séricos elevados de dímero Dpueden ser sugerentes
● niveles séricos de alfa-fetoproteína >280 μg/L tienen un valor predictivo positivo del 97%
● Durante mucho tiempo se ha enseñado, quizás con alguna justificación, que el sangrado uterino
doloroso significa desprendimiento de la placenta, mientras que el sangrado uterino indoloro es
indicativo de placenta previa. El diagnóstico diferencial no suele ser tan sencillo, y el trabajo de
parto que acompaña a la placenta previa puede causar dolor sugestivo de desprendimiento de la
placenta. Por otro lado, el dolor por desprendimiento puede imitar el trabajo de parto normal o
puede ser indoloro, especialmente con una placenta posterior. A veces, la causa del sangrado
vaginal permanece oculta incluso después del parto.

Complicaciones:
1.Choque hipovolémico
● El choque hipovolémico es causado por la pérdida de sangre materna.
● La pérdida de al menos la mitad de su volumen de sangre en el embarazo (puede matar a feto).
● El tratamiento rápido de la hipotensión con cristaloides e infusión de sangre es esencial, y los
pasos de reanimación se describen más adelante

2.Coagulopatía de consumo
● Síndrome de desfibrinación o coagulopatía de consumo o coagulación intravascular diseminada
● El principal mecanismo que causa el consumo de procoagulante es la activación intravascular de
la coagulación.
● La abrupción es la causa más común de coagulopatía de consumo
● Una consecuencia importante de la coagulación intravascular es la activación del plasminógeno
a la plasmina, que lisa microémbrolos de fibrina para mantener la permeabilidad de la
microcirculación.
● Con desprendimiento de la placenta lo suficientemente grave como para matar al feto, siempre
hay niveles patológicos de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina y dímeros D en suero
materno
● Desprendimiento grave como para matar al feto, el nivel de fibrinógeno en plasma será <150
mg/100 mL.
 ● Los niveles bajos clínicamente significativos pueden causar un sangrado quirúrgico
problemático. Los niveles de varios otros factores de coagulación también disminuyen de manera
variable. Además, la trombocitopenia, a veces profunda, puede acompañar inicialmente a la
hipofibrinogenemia grave y se vuelve común después de repetidas transfusiones de sangre.
● La coagulopatía de consumo es más probable con un desprendimiento oculto porque la presión
intrauterina es mayor. Esto fuerza más tromboplastina en las venas grandes que drenan el sitio de
implantación.
● Con un desprendimiento parcial y un feto vivo, los defectos graves de coagulación son menos
comunes.

3.Útero de Couvelaire (apoplejía uteroplacentaria)

● En el momento del parto por cesárea, no es infrecuente encontrar extravasación generalizada de
sangre en la musculatura uterina y debajo de la serosa
● Estas hemorragias miometriales rara vez causan atonía uterina y, por sí solas, no son una
indicación de histerectomía. También se observan derrames de sangre debajo de la tubosa
serosa, entre las hojas de los ligamentos anchos, en la sustancia de los ovarios y libres en la
cavidad peritoneal.

4.Lesión del órgano terminal

● La lesión renal aguda
● X tratamiento tardío o incompleto de la hipovolemia con desprendimiento placentario
● El riesgo de lesión renal con desprendimiento se magnifica cuando coexiste la preeclampsia
● La mayoría de los casos son reversibles y no tan graves como para requerir diálisis.

Manejo
● El tratamiento de la mujer con desprendimiento de la placenta varía según el estado clínico, la
edad gestacional y la cantidad de hemorragia asociada.
● Con un feto vivo en edad viable y un parto vaginal no inminente, la mayoría elige el parto por
cesárea de emergencia.
● Al evaluar el estado fetal, la confirmación ecográfica de la actividad cardiaca fetal puede ser
necesaria porque a veces un electrodo aplicado directamente a un feto muerto proporcionará
información engañosa al registrar la frecuencia cardiaca materna.
● Si el feto ha muerto o si no se considera lo suficientemente maduro como para vivir fuera del
útero, es preferible el parto vaginal.
● En cualquier caso, se comienza una reanimación rápida e intensiva con sangre más cristaloides
para reemplazar la sangre por pérdida retroplacentaria y hemorragia externa. Estas medidas
salvan la vida de la madre y, con suerte, la de su feto.
● Si el diagnóstico de desprendimiento es incierto y el feto está vivo y sin evidencia de
compromiso, entonces puede ser necesaria una observación cercana siempre que haya
disponible una intervención inmediata.

-Parto por cesárea

● El feto comprometido suele ser mejor atendido por cesárea
 ● La coagulopatía de consumo clínicamente significativa impone un riesgo importante para el parto
por cesárea. Las preparaciones incluyen planes para el reemplazo de componentes y sangre y la
evaluación de la coagulación, especialmente los niveles de fibrinógeno.

-Parto vaginal
● Si el feto ha muerto, generalmente se prefiere el parto vaginal.
● Después del parto vaginal, se utilizan agentes uterotónicos y masaje uterino para estimular las
contracciones miometriales.
● Las fibras musculares uterinas comprimen los vasos del sitio placentario e inducen la hemostasia
incluso si la coagulación es defectuosa.
● En algunos casos, el parto vaginal puede no ser preferible, incluso con un feto muerto. Un ejemplo
es la hemorragia enérgica que no se puede controlar con éxito mediante un reemplazo sanguíneo
vigoroso. Otras son las innumerables complicaciones obstétricas que prohíben el parto vaginal en
general. Estos se enumeran en el cuadro30-1 (p. 568).
● En algunas mujeres con desprendimiento placentario extenso, el parto tiende a ser rápido porque
el útero suele ser hipertónico de manera persistente. Esto puede magnificar el compromiso fetal.
● En algunos casos, las presiones intraamniónicas basales alcanzan 50 mm Hg o más y con las
contracciones, las presiones pueden alcanzar niveles superiores a 100 mm Hg.

-Manejo expectante con un feto prematuro

● Si es posible, retrasar el parto
puede beneficiar a un feto
inmaduro
● terapia tocolítica.
● Como se mencionó anteriormente,
las mujeres con una abrupción
muy temprana pueden desarrollar
una secuencia crónica de
desprendimiento-oligohidramnios.
● Opinamos que la sospecha de
desprendimiento de la placenta
contraindica el uso de agentes
tocolíticos. (Según Williams las
investigaciones no muestran que
mejoren la mortalidad perinatal)

★ En la GPC del ministerio no se

habla sobre DPPNI, pero en la guía
del CONASA el manejo sería el
mismo que placenta previa y
rotura uterina
 Rotura uterina
● Presencia de una solución de continuidad en la pared del útero gestante.
● ESPONTÁNEA por antecedentes de cicatrices uterinas (cesárea, miomectomía, perforación)
● TRAUMÁTICA por fórceps, ventosa o partos obstruidos

Rotura Uterina Completa Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peritoneo visceral. El producto y la
placenta pueden exteriorizarse del útero de forma total o parcial.

Rotura Uterina Incompleta Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considera además la dehiscencia de una
incisión uterina por cirugía previa.

● La rotura uterina frecuentemente es catastrófica. Puede ser una ruptura primaria, definida como
aquella que ocurre en un útero intacto o sin cicatrices previamente, o puede ser secundaria y
asociada con una incisión, lesión o anomalía preexistente del miometrio.

Patogénesis
● La ruptura del útero previamente intacto durante el parto, con mayor frecuencia implica el
segmento uterino inferior adelgazado.
● Cuando la lesión se encuentra en las inmediaciones del cuello uterino, con frecuencia se extiende
de manera transversal u oblicua.
● Cuando la laceración se forma en la porción del útero adyacente al ligamento ancho, el desgarro
es generalmente longitudinal.
● Aunque estas laceraciones se desarrollan principalmente en el segmento uterino inferior, pueden
extenderse hacia arriba en el segmento activo o hacia abajo a través del cuello uterino y hacia la
vagina
● Si la ruptura es de un tamaño adecuado, los contenidos uterinos generalmente escaparán a la
cavidad peritoneal. Sin embargo, si la parte fetal que se presenta está firmemente enganchada,
sólo una parte del feto puede ser extruida del útero.
● El pronóstico fetal depende en gran medida del grado de separación placentaria y la magnitud de
la hemorragia materna y la hipovolemia.
 ● En algunos casos, el peritoneo suprayacente permanece intacto, y esto suele ir acompañado de
una hemorragia que se extiende hacia el ligamento ancho para causar un hematoma
retroperitoneal grande.

Diagnóstico

● Antes que se desarrolle un shock hipovolémico, los síntomas y los hallazgos físicos en mujeres con
rotura uterina pueden parecer extraños,
● El hemoperitoneo de una rotura del útero puede causar irritación diafragmática con dolor referido
al tórax. Esto puede dirigir al médico a un diagnóstico de embolismo de líquido pulmonar o
amniótico, en lugar de a una rotura uterina.
● El signo más común de rotura uterina es un patrón de frecuencia cardiaca fetal no tranquilizador,
con desaceleraciones variables que pueden evolucionar hacia desaceleraciones tardías y
bradicardia.
● La afección generalmente se hace evidente debido a la angustia fetal y, en ocasiones, a causa de
la hipovolemia materna por hemorragia oculta.
● Si la parte de presentación fetal ya ha entrado en la pelvis con trabajo de parto, la pérdida de
posición se puede detectar mediante un examen pélvico.
● Si el feto está desalojado parcial o totalmente del sitio de la rotura uterina, la palpación
abdominal o el examen vaginal pueden ser útiles para identificar la parte presentada que se
habrá alejado de la entrada de la pelvis. En algunas ocasiones se puede sentir un útero firme
contraído al lado del feto.
● La ecografía puede ser útil.

Tiempo de decisión a parto

● Con la rotura y la expulsión del feto en la cavidad peritoneal, las posibilidades de supervivencia
fetal intacta son desalentadoras, y las tasas de mortalidad reportadas varían entre 50 y 75%.
● La condición fetal depende del grado en que la implantación de la placenta permanece intacta,
aunque esto puede cambiar en minutos.
Manejo
● En la rotura completa puede ser necesaria una histerectomía.
● En casos selectos se puede realizar la reparación de la sutura con preservación uterina.

CONASA: si hay rotura uterina se debe hacer cesárea de emergencia

 Vasa previa

Definición:
● Vasos de origen fetal que discurren a través de las membranas, sin la protección del cordón
umbilical o del tejido placentario, que cruzan la entrada del OCI por delante de la presentación
fetal.
● Complicación infrecuente, con una prevalencia de 1/2.500 embarazos .
● Si no se diagnostica de forma prenatal, se asocia a una elevada tasa de mortalidad (33-100%) y
morbilidad perinatal (necesidad de transfusión neonatal del 50%)
● Como consecuencia de la hipoxia fetal y la anemia aguda que acompaña a la rotura de uno de
estos vasos en el momento de la amniorrexis (Rotura de membranas) o durante el trabajo de parto.
● La presentación clínica habitual es:
➔ hemorragia vaginal indolora en el momento de la amniorrexis
➔ bradicardia o muerte fetal
★ Importante destacar que la hemorragia es fetal (a diferencia de las otras causas que son
maternas, por eso afecta tanto al feto)

● Factores de riesgo:
➔ placenta de inserción baja o previa
➔ Placenta bilobulada o lóbulos succenturiados
➔ gestación múltiple
➔ fecundación in vitro
Tipo (MSP):
● I: Inserción velamentosa del cordón umbilical (25-62%)
➔ La inserción velamentosa de cordón es aquella situación en la que los vasos umbilicales
se separan en las membranas a cierta distancia del margen placentario, que alcanzan
rodeados sólo por un pliegue del amnios

● II: Se presenta cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una placenta bilobulada o
succenturiata. (33-75%)
➔ La placenta succenturiata es una anomalía morfológica de la placenta donde se
presentan uno o más lóbulos accesorios por fuera del cuerpo placentario, pueden ser de
diferentes tamaños y estar conectados mediante vasos sanguíneos a la placenta
principa

Diagnóstico:
● Ecografía con Doppler color y pulsado, que demuestra el flujo umbilical en esos vasos
● La ecografía obstétrica de rutina debe incluir la localización de la placenta, número de lóbulos
placentarios y una evaluación del sitio de inserción del cordón placentario
● Los hallazgos ecográficos que se asocian a vasa previa son
➔ inserción del cordón en el segmento uterino inferior
➔ una inserción del cordón velamentosa
● La resonancia magnética es un estudio complementario a la ecografía y puede ayudar a
determinar el número y la localización de los lóbulos placentarios, cuando el diagnóstico por
ecografía no es concluyente.
Manejo (MSP):
● Se recomienda el ingreso hospitalario inmediato, en caso de acortamiento cervical significativo
(longitud cervical < 15 mm) o presencia de dinámica uterina, para control materno-fetal,
maduración pulmonar, y eventual finalización de la gestación.
● La finalización de la gestación deberá ser individualizada teniendo en cuenta la edad gestacional
y la situación clínica de la paciente.
● Se recomienda en las gestantes con un diagnóstico antenatal de vasa previa, programar el parto
por cesárea a partir de la semana 34-37.
● Se recomienda en las gestantes con un diagnóstico antenatal de vasa previa, que presenten
sangrado vaginal, ruptura prematura de membranas, labor de parto y/o compromiso del
bienestar fetal o materno, realizar una cesárea de emergencia
● El parto por cesárea de una gestante diagnosticada con vasa previa debe realizarse en un
establecimiento de salud que sea capaz de proveer transfusión sanguínea inmediata al neonato,
en caso de requerirlo
● Se recomienda que el equipo quirúrgico al momento de realizar la histerotomía tenga
conocimiento de la ubicación de la placenta y los vasos sanguíneos fetales, ya que la ruptura de
las membranas puede lesionar los vasos de la vasa previa provocando la exsanguinación fetal.

Ruptura de seno marginal

● El doc dijo que vale berenjena, jaja que casi nunca pasa, qué mejor leamos cosas más comunes

Shock hipovolémico (CONASA)

Definiciones
● Hemorragia de Causa Obstétrica:
➔ Aquella que determina una pérdida excesiva de sangre, generalmente superior a los
500cc de sangre.

● Shock Hipovolémico:
➔ Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los órganos
vitales.
Diagnóstico
● Anamnesis - antecedentes o presencia de:
➔ Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto, embarazo ectópico o molar.
➔ Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapón mucoso, placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.
➔ Sangrado después del parto: atonía uterina, retención de placenta o fragmentos, rotura
uterina.
➔ Infección sobreañadida: aborto no seguro o séptico, corioamanionitis, pielonefritis.

● Examen físico:
➔ Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
➔ Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg)
Además se incluyen:
➔ Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
➔ Sudoración o piel fría y húmeda;
➔ Respiración rápida de 30 o más por minuto;
➔ Ansiedad, confusión o inconsciencia;
➔ Oliguria de menos de 30 ml por hora.

● Exámenes de laboratorios:
➔ Biometría Hemática.
➔ Hemoglobina – Hematocrito.
➔ TP – TTP – Plaquetas.
➔ Tipificación, Rh, pruebas cruzadas.
➔ Prueba de coagulación junto a la cama.

Manejo
● Inmediato

➔ No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las necesidades de la

paciente.
➔ No deje a la paciente desatendida. Explique a los familiares y a la paciente en la medida
del estado de conciencia cuál es su situación y los pasos a seguir.
➔ Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la presencia de una sola
persona que comande las acciones
➔ Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personaldisponible.
➔ Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).
 ➔ Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mínimo el riesgo de
aspiración en caso de que vomite, para asegurar que la vía aérea esté despejada.
➔ Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
➔ Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde inferior de la cama).

● Específico

➔ Inicie una infusión IV (es ideal dos) por vía periférica con una cánula o aguja de alto
calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre disponible).
➔ Recoja sangre para exámenes de hemoglobina, tipificación, pruebas cruzadas y prueba
de coagulación junto a la cama (véase abajo) inmediatamente antes de la infusión de
líquidos.
➔ Administre IV 1 L de solución salina normal o Lactato Ringer en 15–20 minutos. LOS
CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCIÓN PARA COMPENSAR LA VOLEMIA.
➔ Administre al menos 2 L de líquidos en la primera hora.
➔ Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay evidencia de que los
sustitutos del plasma sean superiores a la solución salina normal en la reanimación de la
mujer en shock y el dextrano puede ser dañino en dosis elevadas y provocar reacciones
anafilácticas severas.
➔ Fíjese como meta reponer de 3 veces la pérdida de volumen calculado a un ritmo más
rápido.
➔ No administre líquidos por vía oral a una mujer en shock hipovolémico.
➔ Si no puede canalizar una vena periférica, realice una venotomía.
➔ Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la pérdida de sangre.
➔ Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción de orina.
➔ Administre oxígeno 6–8 L por minuto por mascarillao catéter nasal.

● Prueba de coagulación (junto a la cama):

Evalúe el estado de la coagulación de la siguiente manera:
➔ Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeño, limpio y seco de
tapa roja;
➔ Sostenga el tubo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (± 37° C)
➔ Después de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se está formando un
coágulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los coágulos sanguíneos y el tubo se
puedan poner boca abajo
➔ La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se
deshace fácilmente sugiere coagulopatía.

● Reevaluación
➔ Reevalúe la respuesta de la mujer al manejo específico dentro de 30 minutos para
determinar si su estado mejora. Los signos de mejoría incluyen:
➢ pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o menos);
➢ presión arterial en aumento (sistólica 100 mm de Hg o más); mejoría del estado
mental (menos confusión y ansiedad); producción de orina en aumento (30 ml
por hora o más).
 ➔ Si el estado de la mujer mejora:
➢ Regule la velocidad de infusión de líquidos IV a 1000 ml. en 6 horas.
➢ Continúe el manejo para la causa del shock.
➢ Si el estado de la mujer no mejora ni se estabiliza, la mujer requiere manejo
adicional.

● Manejo adicional
➔ Continúe la infusión de líquidos IV regulando la velocidad de infusión a 1 L en 6 horas y mantenga
el oxígeno a razón de 6–8 L por minuto.
➔ Monitoree estrechamente el estado de la mujer mientras es trasladada o se esperan los
exámenes.
➔ Verifique las pruebas de laboratorio, incluyendo hematócrito, grupo sanguíneo y Rh, pruebas
cruzadas de sangre, según la necesidad. Solicite electrolitos, creatinina y gasometría si no mejora
la condición.
➔ Proceda a averiguar el probable origen de la hemorragia con los familiares o acompañantes para
actuar acorde con la etiología de la causa del shock.
➔ En toda mujer Rh NEGATIVA con Coombs indirecto NEGATIVO se debe administrar inmunización
con gammaglobulina Rho (anti D).
➔ INDICACIONES PARA TRANSFUSIÓN:
◆ Hemoglobina < 7g/dl es indicación de transfundir hemocomponentes.
◆ Paciente con anemia crónica en situación clínica estable, se considera la transfusión con
valores de hemoglobina iguales o menores a 5 g/dl
◆ Pacientes con anemia crónica, con compromiso cardiorrespiratorio o situación de
hipoxia tisular, se considera transfusión con valores de hemoglobina entre 5 y 7 g/dl.
➔ Solicite al banco de sangre los hemoderivados necesarios para el caso.
◆ En todo caso de hemorragia obstétrica con compromiso hemodinámico y riesgo de
muerte, se deben transfundir. CONCENTRADOS DE GLÓBULOSROJOS.
◆ Cada concentrado globular eleva 1.2 gr/dl la hemoglobina o 3% el hematocrito.
◆ NO SE DEBE USAR SANGRE TOTAL.

➔ MANEJO DE LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.

◆ Si se sospecha coagulación intravascular diseminada, no demore el tratamiento
mientras espera los resultados de los estudios de coagulación.
➔ Identifique la causa e inicie el tratamiento etiológico
➔ Administre uterotónico para promover la contracción (si aplica).
➔ Reanimación hemodinámica con cristaloides igual al shock hipovolémico.
➔ Uso de sangre y hemocomponentes:
◆ CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
◆ Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en la coagulación y
reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR superior 1.5 administrar plasma fresco
congelado. Administre hasta que el TP esté 2-3 segundos menos que el de la base.
◆ POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS SE ADMINISTRA UNA
UNIDAD DE PLASMA FRESCO CONGELADO
◆ Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a 100mg por valor de
laboratorio o por prueba de coagulación junto a la cama. Cada unidad de
 crioprecipitados aumenta 10 mg de fibrinógeno. Administre un plasma fresco congelado
por cada 2 – 3 unidades de crioprecipitado.
◆ Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las plaquetas están menos de
50.000. Cada unidad incrementa el recuento en por lo menos 5000 plaquetas.
◆ Mantenga el recuento plaquetario en más de 50.000 por ml.
➔ Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis.

SCORE MAMA
● El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación de signos vitales para el reconocimiento y
respuesta temprana del deterioro de signos clínicos y fisiológicos, orientada a identificar
tempranamente la patología obstétrica, teniendo principal relevancia en el primer nivel de
atención en salud, permitiendo una toma de decisiones oportuna.
● El propósito es apoyar en identificar el potencial riesgo obstétrico y precisar la acción necesaria
para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva.
● Esta herramienta se compone de seis indicadores fisiológicos:
➔ frecuencia respiratoria
➔ frecuencia cardiaca
➔ presión arterial
➔ saturación de oxígeno (94 a 100 %) - 90 a 93% en pacientes que viven sobre los 2.500
metros
➔ temperatura (35.6 oC a 37,2 oC, tomados a nivel axilar)nivel de conciencia
• Alerta: paciente orientada en tiempo, espacio y persona
• Responde ante estímulo verbal
• Responde a estímulo doloroso
• Ausencia de respuesta
➔ prueba cualitativa, la proteinuria.
• la presencia de proteínas en orina, cuando está asociada a hipertensión puede
significar preeclampsia – eclampsia

● A estos indicadores se les dará una puntuación de 0 a 3, considerando 0 como valor normal.

Acciones a realizar:
Claves obstétricas
● Las claves obstétricas son un sistema de “roles y funciones” que permiten la comunicación
efectiva y el trabajo coordinado.
• CLAVE ROJA(Manejo de hemorragia obstétrica)
• CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos)
• CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico)

● Activación de la clave:
➔ La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene contacto
con la mujer que presente emergencia obstétrica
➔ El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado de acuerdo a la
disponibilidad de cada establecimiento de salud y su nivel de complejidad. Se deberá
contar mínimo con 2 personas ideal 4:
• Primer nivel de atención: 2 personas
 • Segundo y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas
•Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará como:
1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante

Protocolo de manejo clave roja

Clasificación del grado de shock

 Caso 5
Resumen por: Emiliano Carranza
Pruebas de bienestar fetal

El objetivo de las pruebas de bienestar fetal anteparto es la identificación de fetos con riesgo de su
pérdida mediante una valoración seriada que permita adoptar las medidas apropiadas para prevenir un
daño irreversible.
Pruebas:
1. Índice diario de movimientos fetales
2. Amnioscopia
3. Registro cardiotocográfico
-Test no estresante
-Test estresante
4. Perfil biofísico
5. Fluxometría Doppler

Índice diario de movimientos fetales

● Aunque es la prueba de menor coste, su sensibilidad es muy baja con una alta tasa de falsos
positivos. No ha demostrado disminuir la mortalidad fetal.
● La actividad fetal pasiva no estimulada comienza a partir de las 7 semanas
● 10 movimientos fetales hasta 2 horas se considera normal
● En hora posprandial- energía requerida por madre y feto.
● Madre en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo sanguíneo al feto
● Considerar
➔ Ciclos de sueño fetales
➢ pasa un 75% del tiempo en 1F y 2F
➢ 1f: sueño pasivo, inactividad
➢ 2f: sueño activo, existen movimientos fetales, sueño REM de adulto
➢ 3f: movimientos oculares
➢ 4f: grandes movimientos con aceleraciones en la FC
➔ Uso de medicamentos.
➔ Localización de placenta.
➔ Volumen de LA.
➔ Edad gestacional, en el tercer trimestre puede haber menos espacio para movimientos

Amnioscopia
● Consiste en la observación del color del líquido amniótico a través de las membranas ovulares por
vía transcervical.
● Requiere cierta dilatación del cérvix y su realización se limita a gestaciones por encima de la
semana 37 y con inserción no previa de la placenta.
➔ Negativa la presencia de un líquido amniótico transparente
➔ Positiva cuando éste es de color verdoso (por la presencia de meconio, contenido estéril
del intestino fetal), rojizo (hemorrágico), o amarillo (bilirrubina).
● Aunque refleja una madurez neurológica e intestinal, en algunas circunstancias podría ser
manifestación de un compromiso fetal.
 ● Su utilidad es discutida.

Registro cardiotocográfico
● Más fiable desde semana 28-32
● Antes de 28 semanas no es tan fiable x el grado de madurez
● Debe durar 20-25 mínimo

1- Test no estresante
● Colocar el primer transductor en el fondo uterino y el otro en el lugar del latido cardíaco fetal-
Utilizar maniobras de Leopold para localizar estos puntos.
● Se valoran los siguientes parámetros
➔ Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF): número de latidos por minuto durante un periodo de al
menos 10 minutos.
➢ - Normal:120-160 latidos/minuto.
➢ - Taquicardia: FCF superior a 160 latidos/minuto (fiebre materna [causa más
frecuente], uso de betamiméticos,...).
➢ - Bradicardia: FCF inferior a 120 latidos/minuto (peor pronóstico que la taquicardia.
Producida por hipoxia fetal, anestésicos, beta-bloqueantes...).

➔ Variabilidad: variación u oscilación de la frecuencia cardiaca fetal.

➢ A corto plazo (variabilidad latido a latido por influencia parasimpática). Según su

amplitud se clasifican en:
○ Silente: amplitud menor de 5 latidos/minuto (patológico).
○ Ondulatorio bajo: 5-10 latidos/minuto (prepatológico).
○ Ondulatorio normal: 10-25 latidos/minuto (normal).
○ Saltatorio: mayor de 25 latidos/minuto (patológico).
○ Sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausencia de reactividad. Es un
patrón premortem, característico de la anemia fetal.

➢ - A largo plazo (bajo control simpático): oscilaciones por minuto. Se considera normal
de 2 a 6 ciclos por minuto.

➔ Cambios periódicos.
➢ Ascensos o aceleraciones: aceleraciones transitorias de la FCF de más de 15 latidos
y al menos 15 segundos de duración (Mayor a 32), (menos a 32 10-10). Son signo de
bienestar fetal.
normal: más de 2 en 20 min

➢ Deceleraciones: descensos transitorios y periódicos de la FCF. De acuerdo con su

relación con la contracción uterina se clasifican en:
-En prueba no estresante son patológicas
-Duran lo mismo que las aceleraciones

● Interpretación
 ➔ Patrón reactivo: presencia de dos o más ascensos transitorios en al menos 30 minutos sin
deceleraciones.
➔ Patrón no reactivo: ausencia de aceleraciones transitorias.
➔ Patrón normal: línea de base 120-160 lpm con buena variabilidad (5-25 lpm) y sin deceleraciones.
➔ Patrones sospechosos.
➢ - Bradicardia leve (100-120 lpm) o taquicardia leve (160- 180 lpm).
➢ - Variabilidad reducida (5-10 lpm) durante >40’ o variabilidad excesiva (>25 lpm).
➢ - Deceleraciones esporádicas.
➔ Patrones patológicos.
➢ - Bradicardia severa (<100 lpm).
➢ - Taquicardia severa (>180 lpm).
➢ - Variabilidad <5 lpm durante >40’. - Patrón sinusoidal

● Conducta
➔ Patrón reactivo: indica bienestar fetal.
➔ Patrón no reactivo: habrá que prolongar el tiempo de estudio. En caso de continuar el
patrón no reactivo estará indicado la realización de alguna prueba de apoyo (test
estresante por contracciones, perfil biofísico o un estudio Doppler).
➔ Patrón anormal o patológico: se procederá a otros estudios (prueba de estrés, Doppler,
microtoma fetal).

Test estresante
(no se hace antes de 36 semanas o cuando hay sangrados )
● Consiste en la monitorización simultánea de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina.
● Su valoración precisa la obtención de tres contracciones cada 10 minutos.
● Contraindicaciones para inducir contracciones
➔ Antecedente de cesárea, rotura prematura de membranas, placenta previa, abruptio
placentae...
Deceleraciones:
★ DIP tipo I o precoces: sincrónicas con la contracción. Son fisiológicas, debidas a estimulación
vagal por compresión de la cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar la evolución
espontánea del parto
★ DIP tipo II o tardías: existe un decalaje o retraso respecto de la contracción de más de 18
segundos. Son la respuesta inicial a una hipoxia fetal aunque no se relaciona invariablemente
con acidosis fetal.
- 3 seguidas son patológicas.
- 1 en 20 min no patológico
★ DIP tipo III, variables o umbilicales: sin relación con la contracción. Secundarias a compresión del
cordón umbilical. Pronóstico intermedio.

● Clasificación
➔ Negativa: FCF normal, buena variabilidad y menos del 20% de deceleraciones tardías en
10 contracciones (MIR).
➔ Positiva: más del 50% de deceleraciones tardías. Es indicación de finalizar la gestación
en caso de madurez fetal. Si no es así completar con más pruebas de bienestar fetal
 ➔ Dudosa: deceleraciones tardías ocasionales. Es necesario repetir la prueba o completar
el estudio con otras.

Perfil biofísico
● Consiste en la valoración de cinco variables, cuatro mediante ecografía:
➔ movimientos fetales
➔ tono fetal
➔ movimientos respiratorios
➔ volumen de líquido amniótico
➔ FCF mediante cardiotocografía externa.
● Cada parámetro se puntúa de 0 a 2.
● Dura de 30 a 60 minutos

● Interpretación perfil biofísico

Fluxometría Doppler
*Clase de imagen (no fiable antes de 28 semanas) x el grado de madurez

CLASIFICACIÓN DE RIESGO OBSTÉTRICO

RIESGO 1 - Bajo Riesgo
➔ Condiciones socio-económicas desfavorables. (Pobreza extrema, Desempleo, analfabetismo)
➔ Control insuficiente de la gestación: < 3 visitas prenatales.
➔ Edad extrema ≤ 19 años ó ≥35 años en el primer embarazo.
➔ Adolescentes menores de 15 años indiferentes del número de embarazos.
➔ Drogadicción, alcoholismo y Tabaquismo.
➔ Gran multiparidad (Mayor de 3 gestas).
➔ Incompatibilidad Rh.
➔ Infección de vías urinaria y Flujo vaginal recurrentes por más de 2 ocasiones en tres controles
subsecuentes.
➔ Período intergenésico por cesárea previa menor de 12 meses.

RIESGO 2 - Alto Riesgo

➔ Anemia (Hb < 10g/dl o HTO < 25%).
➔ Embarazo Múltiple.
➔ Enfermedades crónicas no transmisibles (endocrinopatías, nefropatías, enf. Inmunológicas,
hipertensión. )
➔ Polihidramnios u Oligoamnios.
➔ Epilepsia.
➔ Historia obstétrica desfavorable: abortos espontáneos, partos prematuros y distócicos,
antecedentes de retardo del crecimiento intrauterino.
➔ Enfermedades neuropsiquiatrícas.
➔ Infección materna: HIV, hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis, rubéola, sífilis, estreptococo B,
citomegalovirus, herpes 2, HPV.
➔ Presentación anómala: constatada tras la semana 36 de gestación.
➔ Desnutrición y Obesidad.
➔ Asma.

RIESGO 3 - Riesgo Inminente

➔ Amenaza de parto pretérmino.
➔ Cardiopatías.
➔ Diabetes Gestacional descompensado o en tratamiento.
➔ Hemorragia vaginal.
➔ Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas.
➔ SIDA clínico.
➔ Trastornos hipertensivos en el embarazo.
➔ Alteraciones en la Frecuencia cardiaca fetal ( <110 latidos POR minutos >160 latidos por minuto) o
falta de movimientos.

Doc:
● Aro 1 - condiciones de embarazo que no pueden ser cambiadas o antecedentes , laboral
● Aro 2 - infecciones, historial obstétrico desfavorable y patologías del embarazo actual (anemia),
situaciones de manejo crónico
● Aro 3 - peligro madre niño
-Urgente
-inminente - atención en próximos 30 min
 Líquido amniótico

● Medio adecuado para el desarrollo del embrión y del feto hasta el parto.
● Está compuesto por gran cantidad de sustancias orgánicas e inorgánicas producidas tanto por la
madre como el feto
● Mediante el estudio del líquido amniótico es posible valorar ciertos aspectos del feto y de la
madre.

Volumen
● Varía según la semana de gestación:
➔ Semana 10 - 30 ml
➔ Semana 12 - 50 ml (luego aumenta de forma más notable)
➔ Semana 16 - 200 ml
➔ Semana 20 - Entre 350 y 400 ml
➔ Semana 37-38, - entre 700 y 1.000 ml (Volumen máximo)
➔ Disminución fisiológica a medida que se acerca las semanas 41-42

Composición
● 99% del líquido amniótico -> agua, pero además contiene una gran cantidad de sustancias
disueltas.
● La composición varía a lo largo de la gestación.
➔ En un principio es muy similar al plasma materno, pero a medida que avanza la
gestación, el feto desempeña un papel más importante en su composición.
● Elementos inorgánicos:
➔ electrolitos muy similares a los que contiene el suero materno, como:
➢ sodio
➢ potasio
➢ cloruro
➢ calcio
➢ magnesio
➢ fósforo
➢ hierro
● Los elementos orgánicos son muy abundantes en el líquido amniótico; las proteínas constituyen la
mitad de estos, y la otra mitad la componen numerosos elementos:
➔ Hidratos de carbono
➢ Como la glucosa, la sacarosa, la arabinosa, la fructosa, la lactosa y otros.
➢ La glucosa es uno de los que tiene mayor importancia, su concentración supone
aproximadamente la mitad de la glucemia materna.
➔ Enzimas
➢ Como la fosfatasa alcalina (aumenta a lo largo de la gestación);
➢ La amilasa (aumenta de forma brusca a partir de la semana 36 con la madurez pulmonar)
➢ cistinoaminopeptidasa y la acetilcolinesterasa, que suele incrementarse en defectos del
tubo neural.
➔ Hormonas
➢ Como la tiroxina, la insulina, la renina, la oxitocina, la prolactina, el lactógeno placentario,
la hCG, los estrógenos y la progesterona.
 ➢ La mayoría de estas hormonas son producidas por la placenta, y por difusión pasan al
líquido amniótico, donde tienen funciones determinadas
➔ Elementos fetales
➢ Células descamadas de las mucosas y de la piel, vías urinarias, del intestino o de las vías
respiratorias.
➔ Elementos de las membranas amnióticas
➢ Células amnióticas y trofoblásticas en pequeñas cantidades procedentes de la
descamación de las membranas amnióticas y el corion.
➔ Sustancias producidas por el feto
➢ Como el meconio fetal; se ha podido observar en fetos entre las semanas 15 y 41.
➢ No siempre es sugestiva de la existencia de una alteración en el bienestar fetal.
➔ Surfactante
➢ Es una sustancia compleja producida por los neumocitos tipo II del alvéolo fetal.
➢ Esta sustancia empieza a producirse a partir de la semana 22-24 de gestación
➢ Está compuesta básicamente por fosfolípidos (80-90%), pero ciertas proteínas también
tienen un papel importante.
➢ El surfactante y las sustancias que lo componen tienen una importancia trascendental en
la preparación del feto para su adaptación a la vida extrauterina, y el paso de estas
sustancias al líquido amniótico a través de los movimientos respiratorios.

➔ Otras sustancias, como la urea, la creatinina, el ácido úrico, la bilirrubina, las

prostaglandinas y las vitaminas.

● Sustancias proteicas:
➔ El factor humano de crecimiento epidérmico (h-EGF) (papel importante en desarrollo fetal)
➔ Citocinas (principalmente las IL-1, IL-6 e IL-8 y el factor de necrosis tumoral [TNF]), que
tienen su cometido en la infección y el desencadenamiento del parto

Circulación
● Cada 2 o 3 horas se renueva todo el contenido de agua del líquido.
● También existe un paso de los solutos del líquido amniótico a la circulación fetal y a la materna
● Por tanto, hay un equilibrio entre la formación y la eliminación de este medio líquido

Producción
● En el inicio de la gestación:
➔ Células amnióticas (poco)
➔ Líquido intersticial materno por difusión (mayor parte)
● El feto, en un principio, tiene un papel discreto en la producción:
El paso a través de la piel antes de que se inicie su queratinización (antes de la semana 12-16-20)
- varía según autor
● Después de semana 12:
➔ Las secreciones del aparato respiratorio (300-400 ml/día)
➔ Aparato urinario fetal (15-20 ml/h del total de líquidos (100-200 ml/h) que el feto
contribuye al líquido amniótico. )
➔ La cantidad de orina secretada al espacio amniótico se va incrementando a lo largo de la
gestación (Al final del embarazo, el feto produce prácticamente 500 ml de orina diarios.)
Eliminación
● Las membranas ovulares y el cordón umbilical desempeñan el papel más importante en la
circulación y el equilibrio del líquido amniótico
● El feto tiene también un papel importante mediante la deglución y la posterior absorción en los
aparatos respiratorios y principalmente digestivos fetales (en etapas finales 400 ml al día)

Funciones

➢ Crea el espacio adecuado para el crecimiento externo del embrión y el feto.

➢ Tiene una acción bactericida y bacteriostática que protege al feto de las infecciones (x contenido
en inmunoproteínas).
➢ Tiene un papel importante en el desarrollo del pulmón fetal. La ausencia de líquido amniótico
durante la mitad de la gestación se asocia con una hipoplasia pulmonar en el momento del
nacimiento incompatible con la vida.
➢ Evita adherencias entre el amnios y el feto que podrían dar lugar, en el peor de los casos, a
amputaciones de las extremidades fetales.
➢ Es un medio protector del feto contra posibles traumatismos externos, al distribuir los impactos
que pueda recibir la madre.
➢ Ayuda a regular la temperatura fetal, al conservar una temperatura estable.
➢ Permite los movimientos del feto, lo cual previene posibles malas posiciones por una inmovilidad
prolongada; además, puede tener un papel en el desarrollo muscular.
➢ También puede colaborar en el desarrollo normal del aparato digestivo, ya que existen
movimientos deglutorios en el feto, y además es posible que aporte nutrientes.
➢ Puede tener una función en el desencadenamiento del parto. Se ha relacionado el inicio del parto
fisiológico con la disminución del volumen de líquido amniótico o patológico, en caso de rotura
prematura de membranas

Utilidad diagnóstica
● La riqueza del líquido amniótico en solutos y componentes orgánicos permite que su estudio nos
pueda aportar datos sobre el estado fetal y sobre determinadas patologías que pueden afectar a
este o al curso de la gestación
 Rotura prematura de membranas

● Se produce antes del inicio del trabajo de parto espontáneo, independientemente del momento
de la gestación
● Entre la rotura de membranas y el inicio de las contracciones uterinas que desencadenarán el
parto tiene que transcurrir el denominado período de latencia, que comprende un intervalo de
tiempo que puede variar entre 1 y 12 horas

● Clasificación (en función de las semanas de gestación):

➔ RPM a término (≥37 semanas de gestación).
➔ RPM pretérmino (entre las 24 y las 36 semanas de gestación).
➔ RPM previable (<24 semanas de gestación).

● Clasificación MSP:

● La RPM es uno de los problemas obstétricos con mayor repercusión en la morbimortalidad

neonatal y materna, sobre todo cuando esta ocurre en gestaciones pretérmino
● Incidencia entre 6,2 y el 24,4%
● La mayoría de las RPM suceden en gestaciones a término (entre el 22,1 y el 9,8%) y en un 60-95%
de los casos se desencadena el parto en las siguientes 24-48 horas.
● Aunque la RPM pretérmino es más infrecuente (entre el 1,4 y el 2,3%), representa un 30% de los
partos pretérmino y complica un 2-4% de las gestaciones únicas y un 7-20% las gestaciones
gemelares.

ROTURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO

Factores de riesgo:
➔ Antecedentes de RPM(recurrencia de 16-32%.)
➔ Nivel socioeconómico bajo
➔ hábito tabáquico materno
➔ ETS
➔ antecedente de conización (biopsia)
➔ sobredistensión uterina (gestación gemelar, polihidramnios)
➔ cerclaje cervical
➔ enfermedad pulmonar durante la gestación
➔ enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos)
➔ sangrado vaginal en el segundo y tercer trimestre
➔ bajo índice de masa corporal (<19,8)
➔ amniocentesis (1,2%)
Etiología
● Causa multifactorial, pero la infección y la inflamación coriodecidual tienen un papel relevante

1- Causa infecciosa
● En un 35-47% de las RPM - infección intraamniótica subclínica
● Producida por la presencia de microorganismos en el líquido amniótico o en las membranas
fetales.
● Proteasas bacterianas reducen la resistencia de las membranas fetales.
● La principal vía de acceso de los microorganismos a las membranas amnióticas es por vía
ascendente a través de la vagina y del cuello uterino, pero en ocasiones puede producirse por vía
hematógena.
★ Inflamación asociada a infección (IAI):
➢ La activación de la cascada de la inflamación se produce por la unión de los antígenos
de superficie de los microorganismos con el sistema inmunitario, produciéndose
citocinas (IL-6, 18) o quimiocinas (IL-8)
➢ Estas inducen el desarrollo de la corioamnionitis histológica a través de la migración de
neutrófilos o macrófagos hasta la placenta y las membranas fetales

● El microorganismo más frecuentemente aislado es un micoplasma genital (Ureaplasma spp.)

● La tinción de Gram - baja sensibilidad (Ureaplasma spp. no se visualiza)
● El marcador inflamatorio más reportado es la IL-6, pues aunque presenta una tasa de falsos
positivos del 25%, su determinación mediante técnicas de ELISA lo convierte en un método fácil,
rápido y costo efectivo

2-Inflamación de causa no infecciosa

● Recientemente se ha sugerido que un ambiente hostil, ya sea por la obesidad, desnutrición o
consumo de tabaco, puede generar un desequilibrio en el estado oxidativo normal de las
membranas fetales y ocasionar el envejecimiento prematuro de estas y también de la placenta.
● En estos casos, la RPM se produce por una disminución de la resistencia a la tracción de las
membranas fetales debido a la activación de una respuesta inflamatoria similar a la de causa
infecciosa a través de la liberación al líquido amniótico de mediadores endógenos celulares
producto del estrés oxidativo, apoptosis o necrosis celular

Complicaciones
● Causa importante de morbimortalidad perinatal debido a que se asocia a infección perinatal y
compresión del cordón umbilical debido al oligoamnios.
● En el 50-60% de las pacientes con RPM pretérmino se va a desencadenar el parto en la primera
semana, pero se ha observado que cuanto más precoz es la RPM pretérmino, mayor es el período
de latencia.
● El riesgo de las complicaciones es inversamente proporcional a la edad gestacional en el
momento de la rotura de las membranas, y es causa de un 10% de la mortalidad perinatal
● Con una conducta expectante, un 2,8-13% de las pacientes presenta un cese de la pérdida de
líquido amniótico y recuperación de su volumen

1-Complicaciones fetales y neonatales

● Prematuridad.
 ➔ La infección intrauterina promueve la producción de interleucinas; estimulando la
producción de prostaglandinas, las cuales pueden desencadenar contracciones uterinas
➔ El síndrome de distrés respiratorio es la complicación más frecuente, la hemorragia
intraventricular, la enterocolitis necrotizante, las complicaciones respiratorias, la
dificultad en la termorregulación y la hiperbilirrubinemia son formas de morbilidad
neonatal asociadas a la prematuridad.

● Hipoplasia pulmonar
➔ La hipoplasia pulmonar letal rara vez ocurre cuando la RPM se produce por encima de las
24 semanas, probablemente porque la fase crítica para el desarrollo adecuado de los
alvéolos pulmonares (fase canalicular) tiene lugar entre las 17 y las 24 semanas de
gestación

● Alteraciones del desarrollo neurológico

➔ Relación entre la exposición a la inflamación intrauterina y el deterioro del desarrollo
neurológico.
➔ El daño en la sustancia blanca cerebral secundario a la RPM pretérmino precoz puede
ocurrir aun habiendo administrado corticosteroides

● Riesgo de pérdida del bienestar fetal

➔ Si el oligoamnios es muy grave, puede dar lugar a la compresión del cordón umbilical y a
alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal que pueden obligar a tomar decisiones sobre
el momento de finalizar la gestación.

● Infección fetal y neonatal

➔ El riesgo de infección fetal se incrementa de forma muy importante a partir de las 24
horas de la rotura, así como el riesgo de sepsis neonatal.

● Prolapso de cordón
➔ Es más frecuente en la RPM pretérmino que a término, en las presentaciones fetales no
cefálicas y sobre todo si no están encajadas en la pelvis.

● Desprendimiento de placenta normalmente inserta

➔ Se incrementa el riesgo cuando se adopta una actitud expectante y cuando la RPM se
asocia a episodios de sangrado (4-12%).

2-Complicaciones maternas
● Las complicaciones maternas son menos frecuentes que las observadas en el feto y en el
neonato, pero pueden tener repercusiones importantes incluso para futuros embarazos.

➔ Infección. (endometritis en el posparto)Aumenta su frecuencia con períodos largos de

latencia desde la RPM hasta el parto.

● El diagnóstico de corioamnionitis clínica es importante realizarlo de forma precoz,

● criterios de Gibbs para corioamnionitis:
➔ fiebre >37,8 °C y dos o más de los siguientes criterios menores:
 1) irritabilidad uterina
2) leucorrea maloliente
3) taquicardia materna (>100 lpm)
4) taquicardia fetal (>160 lpm)
5) leucocitosis >15.000 células/mm3.

★ La finalización de la gestación bajo cobertura antibiótica es la actitud más adecuada en esta

situación.

Diagnóstico (MSP)
● Aunque aproximadamente un 90% de las RPM se diagnostican a partir de la clínica de la
paciente, manifestada por la sensación de hidrorrea o por la visualización en la exploración física
de salida de líquido amniótico a través del cuello uterino, en determinados casos puede resultar
difícil y ser necesario el uso de pruebas complementarias.
● Se evita realizar tactos vaginales (riesgo de infección ) a no ser que la paciente presente signos
de trabajo de parto activo.

● En caso de no presentar hidrorrea franca o de diagnóstico incierto:

➔ Ecografía con cuantificación de líquido amniótico.

➢ Para evidenciar oligoamnios (presente en el 10-20% de las RPM pretérmino), no
es una prueba definitiva ya que existen otras posibles causas de oligoamnios.

➔ Prueba de Nitrazina: cambio de coloración del papel de amarillo a azul por alcalinización
debido a la presencia de líquido amniótico.
➢ El cambio de pH de la vagina (en condiciones normales está entre 4,5 y 6,0, y en
el líquido amniótico entre 7,1 y 7,3).
➢ Este test puede presentar falsos positivos si el pH vaginal está aumentado por la
presencia de semen o sangre, antisépticos alcalinos o vaginosis bacteriana, y
debe recogerse la muestra intentando evitar el moco cervical, que también
puede positivizar el test.

➔ Prueba de arborización en helecho: Frotis + cristalización de líquido amniótico obtenido

de fondo de saco vaginal.
➢ El líquido amniótico tiene la propiedad de arborización (formación de cristales
similares a hojas de helecho), que se podrá visualizar con el microscopio óptico
en una toma de flujo vaginal.
➢ Esta prueba tiene menos falsos positivos que el pH, pero también puede
alterarse su resultado si hay sangre en la vagina.

➔ Investigación de la proteína Placenta alfa microglobulina-1 (PAMG-1). Es una proteína que

se sintetiza en la decidua. La concentración en el líquido amniótico es de 100-1000 veces
superior a la que se presenta en sangre materna. Está ausente en muestras biológicas
como el semen u orina. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad
que varia del 87.5-100%
Evolución y pronóstico (MSP)

● En embarazos menores a 24 semanas o previables el manejo expectante no se justifica, (una vez

que se ha confirmado el diagnóstico mediante todos los estudios disponibles) por lo que la
interrupción del embarazo es recomendada, en virtud del pronóstico neonatal desfavorable y el
riesgo materno elevado.
● En embarazos entre 24 a 34 semanas 6 días, la recomendación es el manejo expectante con
maduración pulmonar fetal y antibiótico terapia profiláctica para mejorar el pronóstico neonatal y
disminuir la morbi-mortalidad materna.
● En embarazos de 35 semanas o más (Cerca de término) se sugiere la terminación del embarazo.
● Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnionitis, compromiso fetal, muerte
fetal, desprendimiento normoplacentario, requieren nacimiento inmediato.

Manejo expectante (MSP)

● Se recomienda que el manejo expectante de la paciente con RPMP lejos de término, se efectúe en
el hospital , si no existen contraindicaciones maternas o fetales.
● De las pacientes con RPMP en manejo expectante, lejos de término (24 a 34 semanas 6 días) con
un adecuado tratamiento, el 50-60% nacerán en la primera semana después de la RPM; el
70-75% tendrá su parto en 2 semanas y el 80-85% en los 28 días siguientes a la RPMP
● Manejo expectante hasta semana 35 - Terminar embarazo
● En las mujeres con RPMP se debevigilar signos clínicos de corioamnionitis cada 6 horas
 ● Se recomienda obtener cultivos cervicales para Clamidia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae,
así como para Estreptococo del grupo B en caso de no haber sido tomados en las últimas 6
semanas; y considerar el tratamiento profiláctico para este último
● Se recomienda realizar diariamente biometría hemática, PCR
● La temperatura por arriba de 37.8ºC, secreción vaginal fétida ó taquicardia fetal (frecuencia
cardiaca mayor a 160 latidos por minuto sostenida) indican corioamnionitis clínica, en pacientes
con diagnóstico de RPM

Pruebas de bienestar fetal en pacientes embarazadas con RPMP

● Se recomienda documentar el bienestar fetal y realizar la vigilancia materno-fetal diaria

● La cardiotocografía es útil. La taquicardia fetal es utilizada como referencia en la definición de la
corioamnionitis clínica. La puntuación de perfil biofísico y la velocimetría Doppler puede llevarse a
cabo, pero las mujeres deben ser informadas de que estas pruebas son de un valor limitado para
predecir una infección fetal.
● NO se recomienda amniocentesis

Tratamiento

● Corticoides
➔ embarazadas entre 24 y 34 semanas 6 días (lejos de término)
➔ reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante y mortalidad perinatal,
➔ 2 dosis Betametasona 12 mg I.M glútea cada 24 horas
➔ Alternativa 4 dosis Dexametasona 6 mg I.M cada 12horas

● Antibióticos
➔ El uso de antibióticos en RPMP, está asociado con una reducción estadísticamente
significativa de corioamnionitis e infección neonatal
➔ Se recomienda durante el manejo expectante de la RPMP, un curso de 48 horas de
antibióticos
-Las primeras 48 horas Ampicilina 2 gramos I.V en dosis inicial, seguido de 1
gramo I.V cada 6 horas +Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas.
-Luego continuar los siguientes 5 días con Amoxicilina 500 mg vía oral cada 8
horas + Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas

➔ Como alternativa o en caso de pacientes alérgicas a la penicilina, para profilaxis se

recomienda:
- Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas durante 10 días posteriores al
diagnóstico de RPMP.
- Clindamicina 900 mg intravenosa cada 8 horas por 7 días. 4

➔ Se recomienda el tratamiento intraparto profiláctico con penicilina para prevenir la

transmisión vertical del estreptococo del grupo B en pacientes portadoras con RPMP y
feto viable.
 -penicilina cristalina 5 millones UI I.V, seguido de 2,5 millones UI cada 4 horas,
-o Ampicilina 2 g Intravenoso seguida de 1 g Intravenoso cada 4 horas durante
el trabajo de parto hasta el parto o cesárea.
-En pacientes alérgicas a penicilina se recomienda Clindamicina 900 mg
Intravenoso cada 8 horas hasta el parto o cesárea

● Tocolíticos:
➔ No se recomienda - no incrementa el intervalo entre la ruptura y el parto
➔ Nifedipina

(doc de fármaco si recomienda) ¨de algo ayuda¨

● Interrupción del embarazo en gestantes con RPMP
➔ Las pacientes con RPMP y con evidente: trabajo de parto, corioamnionitis, compromiso
fetal, muerte fetal, desprendimiento normoplacentario, o de 35 semanas o más de edad
gestacional, requieren interrupción del embarazo
➔ Se recomienda la interrupción del embarazo cuando la RPMP ocurre a las 35 semanas de
gestación o más
 Parto pretérmino

● Definiciones MSP:
➔ Parto inmaduro: 20 y las 28 semanas
➔ Parto pretérmino o prematuro: es el que se presenta entre e las 28 y las 36 semanas
➔ Trabajo Parto Pretérmino: Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos),
acompañadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilatación (igual o mayor a 3
cm), antes de las 37 semanas (259 días desde la FUM).
➔ Amenaza de Parto Pretérmino: Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin
cambios cervicales mayores con dilatación menor a 3 cm an- tes de las 37 semanas (259
días desde la FUM).

● Principal de muerte neonatal y la segunda causa de muerte por debajo de los 5 años de edad
● Los niños prematuros tienen un mayor riesgo de complicaciones a corto plazo atribuibles a la
inmadurez de sus órganos y sistemas, así como alteraciones del neurodesarrollo, tales como
parálisis cerebral, alteraciones intelectuales o lesiones de visión o auditivas, en comparación con
los nacidos a término

● La mayoría de los PP se producen espontáneamente, pero hasta un 40% se deben a indicaciones

médicas (preeclampsia, RCIU)
● El PP es un síndrome complejo en el que varios factores de riesgo tienen un importante papel:

➔ Factores sociobiológicos
➢ Edad materna (mayor en las mujeres <20 años y >35 años)
➢ Etnia (doble en raza negra que en la blanca )
➢ IMC (IMC <19,8 kg/m 2 dobla el riesgo de PP) -> déficit de hierro y el zinc ->
susceptibilidad a la infección). También la obesidad incrementa el riesgo de PP
➢ Tabaco (el riesgo es directamente proporcional a la cantidad de cigarrillos consumidos al
día)
➢ Drogas de abuso (en especial cocaína y heroína)
➢ madres solteras y menor nivel educativo (controversiales ya que probablemente implican
otros factores sociales más complejos)
➢ estrés materno

➔ Antecedentes obstétricos/ginecológicos
➢ Paridad (mayor en nulíparas)
➢ Período intergenésico (Intervalos <6 meses o >120 meses)
➢ Parto prematuro previo (el mayor predictor de recurrencia)
➢ Abortos (mujeres tratadas con legrado tienen mayor riesgo de PP)
➢ Cirugía cervical (conización cervical se asocia a un mayor riesgo de PP)
➢ Malformaciones uterinas

➔ Características de la gestación actual

➢ Flora cervicovaginal
❏ La vaginosis bacteriana se asocia a un mayor riesgo de PP
 ❏ La vaginosis bacteriana es una condición vaginal anómala causada por el
crecimiento excesivo de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides spp. y
Mycoplasma hominis, que reemplazan a la flora vaginal normal de Lactobacilli .
➢ Bacteriuria asintomática
➢ Sangrado vaginal (aumenta 10 veces)
➢ polihidramnios
➢ Gestación múltiple
➢ Contaminación ambiental
Etiopatogenia
● El PP es síndrome atribuible a diversos procesos patológicos
● La infección intraamniótica se ha relacionado directamente como causa de PP
● El principio crítico es que los PP resultan de un amplio espectro de procesos patológicos que se
inician en vías moleculares específicas que convergen en una vía común.
● Diferentes agresiones, como procesos inflamatorios e infecciosos, hemorragias, sobredistensión
uterina y disregulaciones inmunitarias, pueden llevar a una activación decidual y fetal que
estimule la liberación de prostaglandinas, citocinas y proteínas que, a su vez, causarán la
aparición de contracciones uterinas, acortamiento cervical y parto
● Tanto el parto a término como el pretérmino comparten procesos similares, tales como el
incremento de la contractibilidad uterina, la dilatación cervical y la rotura de membranas, que se
activarán de manera fisiológica en el parto a término, pero estarían causados por procesos
patológicos en el PP.

Causas:
-Inflamación microbiana intrauterina
● La vía ascendente (vaginal) es la forma más frecuente de infección.
● Las bacterias implicadas en la infección periodontal pueden viajar por vía hematógena con
diseminación transplacentaria
● Ag son reconocidos e inducen la producción de citocinas (TNF IL-6 o la IL-8), prostaglandinas y
proteasas, que producen la activación del parto
● Las bacterias pueden pasar a la circulación fetal, causando una respuesta inflamatoria sistémica
del feto (30%)
➔ Afectación multiorgánica y presentan mayor riesgo de complicaciones a largo plazo,
como parálisis cerebral y patología crónica pulmonar

● Las mujeres desarrollan una infección intraamniótica por mecanismo ascendente y otras no por
relación entre la mucosa genital y el ecosistema microbiológico.
● Las infecciones víricas también se han asociado con una mayor predisposición a infección
intraamniótica ascendente
● Papel importante del microbioma vaginal (más estable en embarazo normal y diferente que en
mujeres que tienen PP)
● Se ha demostrado que existe microbioma en la placenta y que este también es diferente en las
pacientes con PP
● existencia de microbioma materno en una gran variedad de localizaciones (oral, vaginal,
intestinal, cervical e incluso placentaria), y que este microbioma va a determinar los resultados de
la gestación, incluyendo el parto pretérmino
-Las infecciones extrauterinas también se asocian a PP; globalmente, la malaria es la causa infecciosa
más importante en las áreas endémicas (67) .

-Placenta y parto prematuro

● Patologías, como la insuficiencia placentaria, el abruptio placentae o la villitis crónica
● El término «insuficiencia placentaria» hace referencia a la alteración del transporte normal de
nutrientes que conlleva un daño placentario y se asocia a complicaciones gestacionales
(preeclampsia y el retraso del crecimiento)
● El envejecimiento precoz de la placenta se asocia a fallo de implantación, muerte fetal y PP
● Los tratamientos dirigidos a frenar este envejecimiento, tales como la rapamicina y la
progesterona, parecen ser prometedores en la prevención del PP

-Insuficiencia cervical
● La insuficiencia cervical se refiere al proceso patológico de dilatación o borramiento del cuello
uterino sin relación con el trabajo de parto, que lleva a una pérdida gestacional en el segundo
trimestre
● Las anomalías cervicales congénitas o adquiridas incrementan el riesgo de insuficiencia cervical.
● Los factores adquiridos son más frecuentes: traumatismo cervical que puede producirse durante
el trabajo de parto y el parto (espontáneo o instrumentado, cesárea), dilatación cervical rápida
antes de una intervención ginecológica (legrado) o tratamiento de una neoplasia intracervical.
● Las anomalías congénitas asociadas incluyen trastornos genéticos que afectan al colágeno (p. ej.,
síndrome de Ehlers-Danlos), anomalías uterinas, exposición intraútero al dietilestilbestrol y
variaciones biológicas.
● Las mujeres con insuficiencia cervical suelen estar asintomáticas o con escasos síntomas. El
diagnóstico se basa en los antecedentes de la paciente y en la exploración física, especialmente
la valoración de la longitud cervical.
● Doc: da pérdida de embarazo desde 2do T (semana 16)

Causas inmunitarias
● El feto y la placenta expresan antígenos maternos y paternos. Por tanto, se requiere cierta
tolerancia inmunitaria para conseguir un embarazo normal
● Una pérdida de esta tolerancia puede llevar a una situación similar a la de un rechazo.
● En las corioamnionitis crónicas se observa una infiltración de células T en el corion con apoptosis
del trofoblasto, que recuerda al rechazo de un aloinjerto .

Diagnóstico:
● El diagnóstico de APP se basa en la presencia de contracciones uterinas regulares o dilatación y
acortamiento del cuello uterino antes de la semana 37 de gestación. Puede acompañarse de otros
síntomas, como sangrado vaginal (debido a las modificaciones cervicales) y dolor (que suele ser
discontinuo).
Indicadores clínicos
● Los criterios para establecer el diagnóstico de APP son fundamentalmente clínicos, ya que, como
hemos comentado con anterioridad, se basan en dos observaciones: modificaciones cervicales y
dinámica uterina.
➔ Test de bishop o tacto para valorar cuello uterino
 ➔ La manera de objetivar las contracciones uterinas suele ser el registro cardiotocográfico, y hay
que tener en cuenta la clínica de la mujer (dolor abdominal), y también la palpación del abdomen
puede ser útil para detectar la presencia de contracciones uterinas.

Complicaciones del parto pretérmino

Neonatales
● Déficits neurológicos a largo plazo, se deben principalmente a la hemorragia intraventricular
(porque los vasos sanguíneos del cerebro son muy frágiles e inmaduros y se rompen con
facilidad) y a la leucomalacia periventricular (muerte de pequeñas zonas de tejido cerebral
alrededor de los ventrículos por isquemia)

● Asfixia fetal
➔ El feto prematuro es más susceptible a los efectos adversos de la hipoxia
➔ La inmadurez de los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral en estos fetos es la
causa de la mayor vulnerabilidad del sistema nervioso central a la hipoxia.
➔ Exposición a períodos prolongados de hipotensión e hipoperfusión y, en consecuencia, a
mayor riesgo de lesión cerebral

● Síndrome de dificultad respiratoria, la inmadurez de los pulmones se relaciona a la deficiente

oxigenación, y tendrá repercusión sistémica y favorecerá otros problemas asociados a la
inmadurez neonatal. El uso de ventilación asistida en estos neonatos puede ocasionar lesiones en
el pulmón a largo plazo, sobre todo cuando esta es muy agresiva.
● La mala perfusión de los riñones y del intestino puede generar lesiones permanentes en el futuro
➔ Enteritis necrotizante
● La tasa de supervivencia de los recién nacidos prematuros se incrementa si nacen en un centro
hospitalario de nivel III. Por ello, es imprescindible prever la asistencia al parto en el centro más
adecuado para facilitar unos cuidados neonatales óptimos.

Maternas
● Las complicaciones maternas están directamente relacionadas con la causa que desencadena el
PP. Pueden dividirse en:
➔ Infecciosas: desde la infección de la herida quirúrgica o de la episiotomía hasta la
sepsis. Suelen estar relacionadas con la causa del PP cuando esta es infecciosa, aunque
no siempre es necesario que la infección sea clínica, ya que en muchas ocasiones la
infección amniótica puede ocurrir de forma subclínica y manifestarse en el puerperio.
➔ Hemorrágicas: están muy relacionadas con algunas de las causas comentadas al tratar
la etiología del parto pretérmino, como son los defectos de placentación, tanto en forma
de mala placentación (desprendimiento previo de placenta normalmente inserta) como
en situaciones anómalas de la placenta (placenta previa).

Manejo (CONASA)
 Isoinmunización eritrocitaria

Concepto
● La isoinmunización es la respuesta inmunitaria de un individuo de una especie frente a un
antígeno de otro individuo de la misma especie, pero que está ausente de su propio organismo.
● En la especie humana puede darse en tres situaciones: transfusión sanguínea, trasplante de
órganos y tejidos, y embarazo
● La consecuencia final de la isoinmunización en el caso del embarazo es la enfermedad hemolítica
perinatal (eritroblastosis fetal)
➔ Cuadro clínico del feto y el RN:
◆ anemia
◆ insuficiencia cardíaca
◆ edema
◆ ascitis
◆ hidropesía fetal ( edema subcutáneo, ascitis, derrame pericárdico o derrame
pleural )
◆ muerte

● Para que llegue a producirse tienen que concurrir las siguientes circunstancias
➔ Incompatibilidad entre uno o varios antígenos de superficie de los hematíes de la madre
y el feto.
➔ Formación y presencia de anticuerpos en la sangre materna dirigidos contra los
anticuerpos de superficie de los hematíes del feto.
➔ Paso transplacentario de estos anticuerpos a la sangre fetal.
➔ Fijación de los anticuerpos a la superficie de los hematíes fetales, causando su
destrucción.

Antígenos eritrocitarios
● Existen más de 400 antígenos en los eritrocitos humanos, que se agrupan en familias o sistemas.
Los que determinan el grupo sanguíneo del individuo son los llamados antígenos regulares, que
son los del sistema ABO y el antígeno D del sistemaRh.
● 94% de la EHP está causada por incompatibilidad con el antígeno D del sistema Rh

Incompatibilidad Rh
● Los antígenos del sistema Rh son proteínas transmembrana no glucosiladas que se encuentran
integradas en la membrana del eritrocito. Se han reconocido serológicamente unos 49 antígenos
Rh, de los cuales los más comunes son D, C, c, E y e
● Los antígenos están codificados por dos genes separados, pero estrechamente ligados, RHD y
RHCE, situados en el brazo corto del cromosoma 1
● La ausencia completa del gen RHD en ambos alelos da lugar en todo el mundo a la mayoría de los
individuos con fenotipo Rh(D) negativo
● La prevalencia de los individuos con fenotipo Rh(D) negativo varía entre las poblaciones:
vascos (30-35%), Marruecos (25%), caucásicos (15%), afroamericanos (8%), los africanos (4-6%),
los de la India (5%), los nativos de América (1-2%), los japoneses (0,5%) y los chinos (0,3%)
Etiopatogenia
● Para que exista posibilidad de isoinmunización, primero debe haber incompatibilidad, de modo
que dos individuos presenten Rh diferentes. Así, cuando una mujer Rh(D) negativo está
embarazada, la cigosidad del padre Rh(D) positivo es la que determina la probabilidad de
incompatibilidad con el nacido
➔ Si el padre es Rh(D) positivo, homocigoto para D, el 100% de su descendencia será Rh(D)
positivo. Existe incompatibilidad Rh madre-hijo entodos sus hijos. (40% de las personas)
➔ Si el padre es Rh(D) positivo y heterocigoto para D, habrá incompatibilidad con el 50% de
sus hijos.

● La incidencia de incompatibilidad Rh entre madre y feto es del 8-10%, mientras que la

isoinmunización ocurre en el 0,15-0,40% de todos los nacimientos.
➔ De ellas, el 20-25% se presenta en su forma más grave, que cursa con hidropesía fetal
(edema grave que puede interferir la funcionalidad de los órganos del feto), y la mitad de
estos casos ocurrirán antes de la semana 34.
➔ En el 25-30% en grado moderado, los fetos tienen hemólisis menos intensa, pero pueden
desarrollar formas graves en el período neonatal, con anemia y riesgo de kernicterus
(daño cerebral que puede presentarse debido a altos niveles de bilirrubina )si no son
tratados correctamente.
➔ En el 45-50% restante, la isoinmunización presenta grado leve, los fetos nacen solo
ligeramente afectados, no presentan anemia y se recuperan sin tratamiento

Sensibilización
● Consiste en la entrada de antígeno D al torrente sanguíneo de la mujer Rh(D) negativo. El antígeno
D, a diferencia de otros, solo se encuentra en la membrana de los hematíes y se expresa en esta a
los 38 días de la gestación.

● La exposición de sangre de una mujer Rh(D) negativo al antígeno D puede producirse de varias
maneras:
◆ Inyección con aguja contaminada con sangre Rh(D) positivo
◆ Transfusión inadvertida de sangre Rh(D) positivo.
◆ Trasplante de órganos o de células madre hematopoyéticas con D
◆ Hemorragia feto-materna transplacentaria.

● La primera es poco frecuente, y la segunda y la tercera son excepcionales; es la hemorragia

feto-materna durante el embarazo o el parto el primer paso para la isoinmunización.
● La hemorragia feto-materna ocurre en casi todos los embarazos, fundamentalmente en el
momento del parto, pero en más del 50% de los casos la cuantía no supera los 0,1 ml, cantidad
mínima necesaria para producir una respuesta inmunitaria en la madre. Con esta cantidad, la
incidencia de sensibilización Rh demostrable a los 6 meses del parto es del 3%, pero si es >0,1 ml,
la incidencia asciende al 14%, y supera el 22% si el volumen del sangrado es >0,4 ml (12) ( cuadro
33-1 ).

● Factores en relación con el riesgo de hemorragia feto-materna

➔ Amniocentesis
➔ Amenaza de aborto o aborto consumado.
 ➔
➔ Placenta previa
➔ Abruptio placentae
➔ Traumatismo abdominal
➔ Versión externa
➔ Muerte fetal
➔ Patrón sinusoidal de la frecuencia cardíaca fetal
➔ Embarazo múltiple
➔ Cesárea
➔ Extracción manual de la placenta

El riesgo de hemorragia feto-materna es máximo durante el alumbramiento, y se ve favorecido sobre todo

por la cesárea y la extracción manual de la placenta.

Respuesta inmunitaria primaria

● Los glóbulos rojos fetales son captados por las células del sistema reticuloendotelial,
fundamentalmente por los macrófagos. Estos los destruyen y exponen los antígenos (Ag D) de los
eritrocitos a los linfocitos. Los linfocitos sintetizarán anticuerpos y memorizarán al antígeno para
el siguiente contacto.

● Los anticuerpos son evidentes pasadas 5-15 semanas desde el contacto; por tanto, es una
respuesta lenta. Los primeros en aparecer son las inmunoglobulinas de tipo IgM, que por su
elevado peso molecular no atraviesan la barrera placentaria. Por estas dos circunstancias, es
rara la EHP en el primer embarazo y solo ocurre en el 0,4-2% de los casos.
● También se ha descrito que los individuos con sida pueden no desarrollar anticuerpos frente al
antígeno D

Respuesta inmunitaria específica o secundaria

● Una vez que ha acontecido la repuesta inmunitaria primaria, debido probablemente a una
hemorragia feto-materna durante un embarazo previo, es cuando el antígeno D entra en contacto
con la sangre de la madre y, de forma rápida y masiva, se sintetizan inmunoglobulinas
específicas de tipo IgG que ya reconocen al antígeno D, y que por su peso molecular más bajo
atraviesan la barrera placentaria, produciendo la hemólisis de los glóbulos rojos fetales. La
anemia fetal no suele manifestarse antes de la semana 20.
● IgG:
➔ tipo 1 : respuesta débil pero más rápida aparece en la semana 16 - genera anemia,
hemólisis
➔ tipo 3: alcanza concentraciones entre las semanas 28- 32

Fisiopatología
● Las IgG tienen capacidad de atravesar la placenta a partir aproximadamente de la semana 16 de
gestación, uniéndose a los hematíes del feto, que son destruidos principalmente en el bazo. El
resultado es una anemia fetal que trata de compensarse con una reacción hematopoyética
intensa, medular y extramedular (hígado, bazo, riñón, adrenal, etc.), con paso a la sangre de
formas jóvenes o inmaduras de la serie roja, tales como normoblastos, reticulocitos y eritroblastos
 (de ahí el nombre de eritroblastosis fetal). Todo ello es causa de la característica
hepatoesplenomegalia de los fetos con formas moderadas-graves de isoinmunización.

● La intensa eritropoyesis extramedular acaba produciendo una distorsión del parénquima y de la

circulación hepática, que conlleva una hipertensión portal y la posterior ascitis.
● Por otro lado, la intensa anemia hace que la perfusión hepática disminuya, y con ello su función, lo
que da lugar a una hipoalbuminemia que acentúa más la ascitis y el edema generalizado (9) ( fig.
33-2 ).

● También la lesión del endotelio capilar por la hipoxemia secundaria a la anemia contribuye al
paso de líquido al intersticio, produciendo edema subcutáneo y placentario.

● Se entiende por hidropesía fetal (hydrops fetalis) la presencia de al menos dos de los siguientes
signos: edema subcutáneo, ascitis, derrame pericárdico o derrame pleural (v. fig. 33-2 ). Se
produce cuando la anemia fetal es <5 g/dl de hemoglobina o el hematocrito es <15%.

● Por último, la imposibilidad del corazón para mantener un gasto cardíaco adecuado en esta
situación daría lugar a la muerte intraútero en los casos más graves (2) .

● Un cuadro clínico que no vemos en la vida intrauterina es la encefalopatía bilirrubínica o

kernícterus (v. fig. 33-2 ). La intensa hemólisis produce un aumento de la bilirrubina indirecta, que
atraviesa la barrera placentaria y es eliminada a través de la madre, que la conjuga en el hígado
y la elimina con facilidad.
● Sin embargo, tras el nacimiento, el hígado del neonato no es capaz de eliminarla, de modo que
aumenta en la sangre y se une a la albúmina. Cuando se sobrepasa la capacidad de transporte
de la albúmina, difunde a los tejidos con alto contenido en lípidos, como el sistema nervioso
central, causando la encefalopatía. El cuadro clínico varía desde una marcada ictericia con
somnolencia y falta de reflejos hasta hiperreflexia, estupor, convulsiones, coma, hipoacusia y
retraso mental a largo plazo.