TRABAJO DE PARTO EUTOSICO:

Se caracteriza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas

Produce dilatación del cuello uterino
Y que el feto descienda por el canal del parto
En el embarazo el cuello uterino cumple diferentes funciones:
1.mantenimiento de la barrera epitelial para proteger al aparato reproductivo
contra la infección
2.conservacion de la suficiencia del cuello uterino a pesar de las mayores fuerzas
gravitacionales conforme el feto crece
3.coordinacion de los cambios en la matriz, extracelular que permiten una
distensibilidad tisular cada vez mayor
-Mujeres no embarazadas el cuello uterino esta cerrado y firme y su consistencia
es similar a la del cartílago nasal
-Al final del embarazo, el cuello uterino esta distensible y su consistencia es similar
a la de los labios bucales
-PLACENTA:
-intercambio de nutrimientos y desechos entre la madre y el feto
-fuente clave de hormonas esteroideas, factores de crecimiento y otros
mediadores que mantienen el embarazo
-las membranas fetales, amnios y corion y la decidua adyacente sirven como un
escudo fisiológico, inmunitario y metabólico que protege contra el inicio prematuro
del parto
-el amnios proporciona toda la fuerza tensil a las membranas fetales para resistir
el desgarro y rotura de la membrana, resiste penetración de leucocitos,
microorganismos y cel. Neoplásicas
-así los tejidos meternos quedan protegidos de los constituyentes del líquido
amniótico que podrían acelerar la actividad prematura de la decidua o el miometrio
o bien tener efectos adversos, como la embolia de líquido amniótico.
-El estrógeno promueve y la progesterona inhibe los fenómenos que conducen el
parto
FASE 1. INACTIVIDAD UTERINA Y REBLANDECIMIENTO DEL CUELLO
UTERINO:
Cuatro fases superpuestas que corresponden a las grandes transiciones
fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el embarazo
1.el preludio 2.la preparación 3. el proceso por si mismo y
4.la recuperación
NOTA: las fases del parto no deben confundirse con las etapas clínicas del trabajo
de parto. La primera segunda y tercera etapas del trabajo de parto conforman la
fase 3 del parto
La etapa inicial de remodelación cervicouterina, llamada reblandecimiento, inicia
en la fase1 del parto
Se caracteriza por una mayor distensibilidad tisular, aunque el cuello uterino
permanece firme e inflexible
FASE 2: PREPARACION PARA EL TRABAJO DE PARTO:
A fin de prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase 1
del parto debe suspenderse
Esto que se denomina despertar uterino o activación en la fase 2 del parto es una
progresión de cambios uterino durante las últimas semanas del embarazo
Es importante señalar que los cambios relacionados con la fase 2 pueden causar
un trabajo de parto prematuro o tardío
MADURACION CERVICOUTERINA: flexibilidad y dilatación del cervix por las
intensas contracciones uterino
Las modificaciones del cuello uterino durante la fase 2 incluyen sobre todo
cambios en el tejido conectivo llamados maduración del cuello uterino
CONTRIBUIDORES FETALES AL PARTO
Estiramiento del útero, estimula receptores para la oxitocina
Cascadas endocrinas fetales placenta-suprarrenal
Sustancia tensioactiva pulmonar fetal y facto activador de plaquetas
FASE 3: TRABAJO DE PARTO:
Trabajo de parto activo que se divide en 3 etapas:
1. La primera etapa comienza cuando se alcanzan contracciones uterinas
espaciadas de frecuencia, intensidad y duración suficientes para producir el
adelgazamiento del cuello uterino, llamado borramiento
2. Varias uterotoninas pueden ser importantes para el éxito de esta etapa del
trabajo de parto activo
3. Esta etapa del trabajo de parto termina cuando el cuello uterino esta
dilatado por completo, alrededor de 10 cm, para permitir el paso del feto
con tamaño de termino
-La primera fase del trabajo de parto es la etapa de borramiento y dilatación del
cuello uterino
La segunda comienza cuando la dilatación del cuello uterino es completa y termina
con el nacimiento, en consecuencia, es la etapa de expulsión fetal
Por ultimo la tercera etapa comienza justo después del nacimiento del feto y
concluye con el alumbramiento de la placenta: es la etapa de separación y
expulsión placentaria
PRIMERA ETAPA: INCIO CLINICO DEL TRABAJO DEL PARTO
Contracciones uterinas: son intensas que conducen al parto comienzan en forma
súbita o por expulsión del tapón mucoso, puede iniciar en horas o días
Son doloras: las causas sugeridas son:
1.hipoxia del miometrio contraído, como en la angina de pecho
2.compresion de ganglios nerviosos en el cuello uterino y la parte inferior del útero
por los haces musculares entrelazados contraídos;
3.estiramiento del cuello uterino durante la dilatación y
4. estiramiento del peritoneo que recubre el fondo
El intervalo entre las contracciones se estrecha de manera gradual, desde
alrededor de 10 min al inicio de la primera etapa del trabajo de parto hasta solo 1
min o menos en la segunda
Los periodos de relajación son necesarios para bienestar fetal
En fase activa del trabajo de parto, la duración varia de 30 hasta 90s y promedio
de 1 min
La presión del líquido amniótico durante las contracciones promedia 40 mmhg,
pero van desde 20 a 60 mmhg
-segmentos uterinos inferior y superior
-superior, firme en contracciones
-inferior blanco, distendido y pasivo
-esto hace que la fuerza expulsiva neta se produzca adecuadamente
-segmento superior se contrae, se retrae y expulsa el feto, el segmento inferior y el
cuello se dilatan y adelgazan para el paso del feto
-Cambios en forma uterina (alargamiento)
-Fuerzas auxiliares (abdomen, esfuerzos respiratorio)
-Cambios del cuello uterino
Borramiento: es la “obliteración” o “absorción” del cuello uterino, en clínica se
manifiesta por el acortamiento del conducto endocervical de una longitud
aproximada de 3 cm a un mero orificio circular con bordes casi del grosor del
papel
-Las fibras musculares al nivel del orificio interno son atraídas hacia arriba o
“captadas” en el segmento uterino inferior
SEGUNDA ETAPA: DESCENSO FETAL:
Nulíparas: puede ocurrir el encajamiento de la cabeza antes del inicio del trabajo y
que no descienda mas hasta el trabajo de parto avanzado
Multíparas el descenso puede ser rápido
-cambios piso pélvico: estiramiento de las fibras musculares del elevador del ano
-Adelgazamiento del perineo
-Dilatación del anp 2-3cm
TERCERA ETAPA: ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO Y DE MEMBRANAS;
-Inicia después del nacimiento fetal e incluye la separación y expulsión de la
placenta y las membranas
-Reducción de tamaño del útero
FASE 4: PUERPERIO:
De inmediato y durante cerca de una hora después del parto, el miometrio
mantiene una contracción persistente
Esto comprime en forma directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis
en su luz para prevenir la hemorragia
Por lo general, esto se intensifica con compuesto uterotónico endógenos y
farmacológicos
La involución uterina y la reparación del cuello uterino son procesos rápidos de
remodelación que restaurante estos órganos a su estado no gestante
Esto protege al aparato reproductor de la invasión de microorganismos
comensales y restaura la capacidad de respuesta endometrial a los ciclos
hormonales normales
Durante el puerperio temprano, la lactogénesis y el descenso de la leche
comienzan en las glándulas mamarias
La restitución de la ovulación señala la preparación para el siguiente embarazo.
Por lo general, la ovulación ocurre cuatro a seis mesanas después del parto
Sin embargo, esto depende de la duración del amamantamiento y la anovulación y
amenorrea inducidas por la lactancia y mediadas por la prolactina
TRABAJO DE PARTO NORMAL: ORIENTACION FETAL:
Situación fetal:
La posición fetal es critica para el progreso del trabajo de parto y la via
Identificarse tempranamente usar ECO en caso de duda
Relaciones: Situación, presentación, actitud, y posición fetal
Situación fetal: describe la relación del eje longitudinal fetal con el de la madre
Mas común situación longitudinal, menos transversal
Los ejes fetal y materno se cruzan en un Angulo de 45° y forma una situación
oblicua (inestable) durante el trabajo de parto toma posición una u otra
Presentación fetal: es la parte del cuerpo fetal que esta dentro o en la proximidad
del canal de parto
Puede sentirse en la exploración vaginal
Longitudinales: presentación es nalgas o cabeza (pélvica y cefálica)
Transversa: hombros
PRESENTACIONES CEFALICAS: se clasifican con base en la relación entre la
cabeza y el cuerpo del feto
-lo usual es que la cabeza este muy flexionada, de manera que el mentón toca el
tórax
-la fontanela occipital es la parte de la presentación de vertice u occipucio
Menos frecuente que el cuello fetal este en extensión marcada, por lo que el
occipucio queda en contacto con la espalda y la cara es la parte mas avanzada en
el canal del parto: presentación de cara
-cuando el cuello solo se flexiona en parte, puede presentarse la fontanela anterior
(mayor): presentación de sincipucio
Cuando el cuello solo se extiende en parte, puede emerger la ceja: presentación
de ceja
Estas dos ultimas suelen ser transitorias: conforme el trabajo de parto avanza, las
presentaciones de sincipucio y ceja casi siempre se convierte en presentaciones
de occipucio o cara por la flexión o extensión del cuello, respectivamente
De no ser asi, puede desarrollarse una distocia
ACTITUD FETAL: Meses finales de embarazo el feto asume una postura descrita
como actitud o habito
El feto se pliega sobre si mismo para crear una espalda convexa
La cabeza esta muy flexionada el mentón casi toca el pecho, los muslos están
flexionados contra el abdomen y las piernas se flexionan en la rodilla
En las presentaciones, los brazos casi siempre se cruzan sobre el tórax o están
paralelos a los lados
El cordón umbilical llena el espacio entre las extremidades
Esta postura se debe al crecimiento y acomodación del feto en la cavidad uterina
POSICION FETAL: se refiere a la relación de una porción definida de la parte de
presentación fetal con el lado derecho o izquierdo del canal del parto
El occipucio, barbilla (mentón) y sacro del feto son los puntos de referencia en las
presentaciones de occipucio, cara y pelvis, respectivamente
Como la parte de presentación definida puede estar al lado izquierdo o derecho de
la madre, las designaciones posibles son occipital izquierda y derecha (LO Y RO),
mentoniana izquierda y derecha (LM) y (RM) y sacra izquierda y derecha (LS RS)
Se considera la relación de la referencia definida con la parte anterior (A),
transversal (T) o posterior (P) de la pelvis materna
DIAGNOSTICO: Para dx la presentación y posición fetales maniobra de Leopold,
exploración vaginal y ecografía
PRIMERA MANIOBRA: valora el fondo uterino
Permite identificar la situación y presentación fetales
Las nalgas se sienten grandes y nodulares, mientas que la cabeza es grande,
dura y redonda
SEGUNDA MANIOBRA: ayuda a definir la posición de la parte de presentación
Las palmas a ambos lados del abdomen y se ejerce presión suave pero profunda
En un lado percibe una estructura dura y resistente, la espalda, del otro se
perciben múltiples partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades
fetales
Estas pueden moverse como respuesta a la palpación, la espalda indica el lado
donde se encuentra el occipucio
En posiciones occipito anteriores se percibe la espalda convexa, en las posiciones
occipito posteriores se sienten las partes nodulares de las de las extremidades
TERCERA MANIOBRA: confirma la presentación fetal, el pulgar y los dedos de un
mano sujetan la porción inferior del abdomen materno, justo por arriba de la sinfilis
del pubis
Si la parte de presentación no esta encajada, se percibe una masa móvil, casi
siempre la cabeza
La distinción entre la cabeza y las nalgas se hace con a la primera maniobra
CUARTA MANIOBRA: ayuda a conocer el grado de descenso
De frente hacia los pies de la madre y las puntas de los dedos de ambas manos
se colocan a ambos lados de la parte de presentación, ejercen presión hacia
dentro y luego se deslizan en dirección caudal sobre el eje estrecho superior de la
pelvis
En muchos casos, cuando la cabeza ya descendió al interior de la pelvis, el
hombro anterior o el espacio que crea el cuello puede diferenciarse con facilidad
de la cabeza dura
PLANOS DE HODGE: ayuda a establecer el grado de encajamiento fetal y su
respectivo descenso
Lo que junto a las maniobras de leopol permite identificar en cual de los 6 tiempo
del mecanismo de parto vaginal con presentación cefálica se encuentra el feto
PRIMER PLANO: desde el borde superior de la síntesis del pubis hasta la parte
posterior del hueso sacro
Cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del primer plano de hodge se
afirma que la cabeza aún no está encajada
SEGUNDO PLANO: Entre la cara anterior de la 2 vertebra sacra y el borde
inferior de la sínfisis del pubis
-Cabeza fetal fija
TERCERA PLANO: una recta que corto entre ambas espinas claticas. De forma
especifica va desde la cara anterior de la 3 vertebra sacra hasta el isquion
Cabeza fetal se encuentra en este plano cuando la dilatación ya se encuentra en
fase activa
CUARTO PLANO; línea paralela a las anteriores que pasa por encima de la punta
del coxis
El feto ya se encuentra próximo al nacimiento
Por lo general ocurre cuando la dilatación y borramiento ya se encuentran
completos o próximas a completarse
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO:
1. Son el encajamiento
2. Descenso
3. Rotación interna
4. Flexión
5. Rotación externa
6. Expulsión
ENCAJAMIENTO: presentación de occipucio, el paso del diámetro biparietal a
través del estrecho superior de la pelvis define el encajamiento
La cabeza fetal puede encajarse durante las ultimas semanas de embarazo o
hasta después del inicio del trabajo de parto
El vértice entra a la pelvis con la sutura sagital alineada con el diámetro
transversal de la pelvis
La posición occipitotransversal izquierda, es un poco mas frecuente que la
occipitotransversal derecha
Si la sutura sagital esta desviada a un posición mas anterior o posterior en la
pelvis se llama asinclitismo
Asinclitismo anterior, sutura sagital próxima al promotorio sacro
Asinclitismo posterior sutura sagital más cerca de la sínfisis
-Grados moderados de asinclistismo son la regia en el trabajo de parto normal
Si es marcado, esta situación es una razón frecuente de desproporción
cefalopélvica, incluso en una pelvis de tamaño normal
DESCENSO: primer requisito para el parto vaginal. Nulíparas, el encajamiento
puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto
El descenso adicional ocurra hasta la segunda etapa trabajo de parto
Multíparas: el descenso suele iniciar con el encajamiento
El descenso se produce por una o mas de tres fuerzas;
1)presión miometrial directa del fondo sobre las nalgas durante las
contracciones
2)esfuerzo de pujo de los músculos abdominales maternos y
3)extensión y rectificación del cuerpo fetal
FLEXION: la cabeza descendente encuentra resistencia ya que sea del cuello
uterino, las paredes pélvicas o del piso pélvico, normalmente se flexiona
El mentón se aproxima al otra fetal y diámetro supoccipitobregmatico mucho
mas corto, sustituye al diámetro occipitofrontal más grande
ROTACION INTERNA: movimiento gira de manera gradual al occipucio lejos
del eje transversal
El occipucio rota en dirección anterior, hacia la sínfisis del pubis
EXTENSION: Después de la rotación interna, la cabeza muy flexionada llega a
la vulva y comienza la extensión
Si al llegar al piso pélvico, la cabeza muy flexionada no se extendió si no que
es impulsada más hacia abajo, impactaría con la parte posterior del perineo y
al final sería forzada a través de los tejidos perineales
La presión que ejerce la cabeza en piso pélvico y sínfisis produce extensión de
la cabeza
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal aparece una
parte cada vez mayor del occipucio en forma gradual, la cabeza nace conforme
el occipucio, la fontanela anterior, la ceja, nariz, boca y mentón pasan de
manera sucesiva sobre el cuerpo perineal, justo después de su salida, la
cabeza cae, por lo que el mentón descansa sobre el ano materno
ROTACION EXTERNA; si en un principio el occipucio se dirigía hacia el lado
izquierdo materno, rota hacia la tuberosidad izquierda de la madre
Si al principio se dirigía a la derecha, el occipucio rota a la derecha
Con la restitución, la cabeza llega a una posición transversal
El cuerpo fetal alinea su diámetro biacromial, la distancia entre los hombros,
con el diámetro anteroposterior del estrecho pélvico inferior
Por tanto, un hombro queda anterior detrás de la sínfisis y el otro queda
posterior
EXPULSION: casi de inmediato después de la rotación externa, el hombro
anterior aparece bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende poco
después con el hombro posterior, después del nacimiento de los hombros, el
resto del cuerpo sale con rapidez
Las contracciones deficientes, la flexión insuficiente de la cabeza o la analgesia
epidural, que disminuyen el empuje muscular materno y relajan los músculos
del piso pélvico, predisponen a la rotación incompleta
Si la rotación es incompleta, puede presentarse un paro transversal
Si no se produce la rotación hacia sínfisis, el occipucio puede permanecer en la
posición OP directa, una situación conocida como occipucio posterior
persistente, ambos pueden producir distocia y parto por cesárea
CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL: las presentaciones de
occipucio, las fuerzas del trabajo de parto alteran la forma de la cabeza fetal
En los trabajos de parto prolongados antes de la dilatación cervical completa,
la porción de la piel cabelluda fetal inmediata sobre el orificio cervicouterino
experimenta edema
Esta hinchazón se llama caput succedaneum
TRABAJO DE PARTO NORMAL: si una mujer tiene membranas intactas, una
dilatación cervical de 3 a 4 cm o mas y contracciones dolorosas frecuentes con
criterios diagnósticos razonablemente confiables
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO:
El progreso del trabajo de parto se describe por las curvas de dilatación y
descenso y se divide en:
1.una división preparatoria, que incluye las fases latentes y de aceleración
2. una división dilatadora, que contiene la fase de pendiente máxima
3.una división pélvica que abarca tanto la fase de desaceleración como la
segunda etapa del trabajo de parto, además de la fase de descenso de
pendiente máxima
Se definen dos fases de la dilatación cervical
La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa a la
división dilatadora
FASE LATENTE: momento en el que la madre percibe contracciones regulares
Esta fase termina una vez que se alcanza una dilatación cervical de 4 cm hasta
6 cm
La fase latente prolongada como la que supera las 20 h en la nulípara y 14 h
en la multípara
Los factores que afectan la duración de la fase latente incluyen la sedación
excesiva o analgesia epidural; condición desfavorable del cuello uterino, o sea
grueso, sin borramiento o no dilatado y trabajo de parto falso
FASE ACTIVA: la dilatación cervical de 3-6 cm o mas en presencia de
contracciones uterinas puede considerarse como una representación confiable
del limite para el trabajo de parto activo
Duración media de fase activa de 11.7 h
Ritmo de dilatación cervical vario desde un mínimo de 1.2 hasta un máximo de
6.8 cm/h
Multíparas: progresan un poco más rápido a la fase activa del trabajo de parto
con un ritmo mínimo normal de 1.5 cm/h
El descenso inicia en la etapa final de la dilatación activa, comienza a los 7-8
cm en las nulíparas y se vuelve más rápido después de los 8 cm
SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO: esta etapa inicia con la
dilatación cervical completa y termina con la expulsión fetal
La mediana de duración aproximadamente es de 50 min para las nulíparas y
cercana a 20 min para las multíparas
TECNICA PARA EL PARTO: el final de la segunda etapa del trabajo de parto
esta anunciada por el perineo que empieza a abultarse y se ve la piel cabelluda
fetal entre los labios que se separan
La presión perineal por la cabeza fetal induce esfuerzos de pujo reflejos
Vigilancia frecuencia cardiaca fetal continua
Vejiga distendida, cateterización
La preparación para el parto incluye limpieza vulvar y perineal
Si se desea se colocan campos estériles para cubrir las piernas y el abdomen y
exponer solo el perineo
El lavado quirúrgico, el uso de bata, guantes, mascarilla y lentes protegen
contra agentes infecciosos
PERIODICIDAD DE LA EVALUACION DEL ESTADO FETAL Y MATERNO EN
TRABAJO DE PARTO GPC;
-verificación registro de contractibilidad uterina y latido cardiaco fetal cada 30 a
60 minutos máximo
-registrar en partograma la FCF y evolución del trabajo de parto hasta periodo
expulsivo
-vigilancia bienestar fetal auscultación intermitente, mayor riesgo monitoreo
electrónico continuo
-en fase activa de trabajo de parto, tacto vaginal cada 2 horas, antisepsia y
guantes estériles
-privacidad, dignidad y comodidad
Si el progreso de trabajo no evoluciona con normalidad (modificaciones
cervicales en 2 horas) se indica manejo activo con amniotomía y oxitocina
EPISOTOMIA: solo si hay necesidad clínica, parto instrumental o periné corto
y/o rígido
PROTECCION PERINE: maniobra de RITGEN MODIFICADA
PINZAMIENTO DEL CORDON: el cordón umbilical se corta entre dos pinzas
situadas a 6-8 cm del abdomen fetal y mas tarde una pinza para cordón
umbilical 2-3 cm de su inserción en el abdomen fetal
Pinzamiento del cordón umbilical 30 a 60 S para transferir sangre al lactante
ATENCION TERCER PERIODO (ALUMBRAMIENTO)
Oxitocina 10 UL inmediatamente después del nacimiento del RN, IM O IV,
diluirse en 250 o 500 cc fisiológica al pasar 30 min
REVISION DE CAVIDAD SOLO CUANDO: sospecha de retención de
fragmentos, alumbramiento manual previo, sospecha de lesiones corporales
uterinas y cesárea anterior, hemorragia uterina postparto, parto pretérmino, RP,
de seis horas o mayor, parto fortuito, obito
-