4-Obs-S2- Tema: Es toda la sub alv

1. alv todo

La administración de antagonistas del receptor de

Cap.21-Fisiología del TdeP. progesterona mifepristona (RU-486) u onapristona
Teorías que describen el inicio del TdeP promoverá algunas o todas las características clave del
● Pérdida funcional de los factores de mantenimiento parto:
● Síntesis de factores que inducen el parto ● Maduración cervical
● El feto maduro es la fuente de la señal inicial para el ● Mayor distensibilidad cervical
inicio del parto ● Mayor sensibilidad uterina a la uterotonina
Parto anormal → Parto prematuro, distocia o embarazo Receptores de estrógeno→ alfa y beta
postermino Papel de las prostaglandinas
Compartimientos maternos y fetales Las prostaglandinas interactúan con una familia de 8
Útero receptores acoplados a proteína G diferentes
Miometrio: haces de fibras musculares lisas + tejido Las prostaglandinas se producen utilizando ácido
conjuntivo araquidónico derivado de la membrana plasmática, que
Ventajas del músculo liso para la eficacia de la se libera por la acción de la fosfolipasa A2 o C
contracción uterina y expulsión fetal ● El AA puede actuar como sustrato para la
● Magnitud mayor que con células estriadas en las prostaglandina H 1 y 2(ciclooxigenasa-COX)
contracciones ● Prostaglandinas H2 → Prostaglandina E2, F2alf, I2 →
● Las fuerzas se pueden ejercer en las células del 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa
músculo liso en múltiples direcciones El amnios es probablemente la principal fuente de
● Diferente organización (plexiforme) ayuda a una prostaglandinas en el líquido amniótico (deriva más a una
mayor capacidad de acortamiento y generación de inactivación del TdeP)
fuerza
Funciones del cuello uterino:
● Mantenimiento de la función de barrera para
proteger el tracto reproductivo de la infección
● Mantenimiento de la competencia cervical a pesar de
mayores fuerzas gravitacionales a medida que el feto
crece
● Orquestación de los cambios de la matriz extracelular
que permiten una coherencia progresivamente mayor
del tejido. El parto se puede dividir de 4 fases superpuestas:
Placenta ● Preludio
Las membranas fetales (amnios y corion) y decidua ● Preparación para TdeP
sirven de escudo fisiológico, inmunológico y metabólico ● TdeP ITrabajo parto
de
I
de
Sorcomoembarazoun
fases
para proteger contra el comienzo prematuro del parto Akires Ide
● Recuperación ->
Para No LAScon
● El amnios proporciona casi toda la resistencia a la Estas son fases del parto, no son etapas clínicas del parto
tracción de las membranas fetales para resistir el
desgarro y la rotura de la membrana
● El corion es una capa de tejido principalmente
protectora y proporciona aceptación inmunológica.
También está enriquecido con enzimas que
inactivan la uterotonina (Prostaglandina
deshidrogenasa, oxitocinasa y encefalinasa) Fase 1: inactividad uterina y maduracion cervical
Función de la hormona esteroidea sexual Comprende aprox. el 95% del embarazo
Estrógeno→ promueve eventos que conducen al parto ● Las células miometriales experimentan una
Progesterona→ inhibe eventos que conducen al parto, modificación fenotípica a un estado no contráctil lo
su retirada precede de manera directa a la progresión del que lo vuelve insensible a los estímulos naturales
parto ● Pueden sentir algunas contracciones de Braxton
En los humanos ambos hacen la chamba de hicks o TdeP falso
activa/inhibe
La inactividad posiblemente de debe a: La prostaglandinas E2 media sus efectos a través de 4
● Acciones de estrógeno y progesterona a través de receptores acoplados a proteína G (E1-E4)
receptores intracelulares ● E2 y E4 actuan a traves de G-alfa-S para elevar los
● Aumento mediado por receptor de la membrana niveles de cAMP y mantener la inactividad de la
plasmática de células miometriales en monofosfato célula miometrial, pero cambia a una vía de
de adenosina cíclico (cAMP) activación de calcio G-afa-q/11 durante el parto
● Generación de monofosfato de guanosina cíclico ● E1 y E3 actuan a traves de G-alfa-1 y G-alfa-i para
(cGMP) aumentar el Ca2+ intracelular y la contractilidad
● La modificación de los canales iónicos de células La hormona peptídica Relaxina activa la adenilil ciclasa,
miometriales previniendo el aumento de Ca2+, promoviendo la
Contracción y relajación del miometrio inactivilidad uterina → 1 ng/ml (8-12 sem)
Inactividad La CRH (liberadora de corticotropina), parece promover la
● Disminución de la diafonía intracelular y reducción inactividad del miometrio durante la mayor parte del
de los niveles intracelulares Ca2+ embarazo, luego ayuda a las contracciones del parto
● Regulación del canal iónico del potencial de la Monofosfato de guanosina cíclico
membrana celular El cAMP es un importante mediador de la relajación
● Activación de la respuesta de proteína desplegada por miometrial
estrés del retículo endoplásmico uterino Estimuladores:
● Degradación de la uteronina ● Péptido natriurético auricular
Contractilidad ● Receptores de péptidos natriuréticos cerebrales
● Interacciones mejoradas entre las proteínas de actina ● Oxido nitrico
y miosina Degradación acelerada de la uterotonina
● Mayor excitabilidad de las células miometriales Degradante-objetivo
individuales ● PGDH-Prostaglandinas
● Promoción de la diafonía intracelular que permite el ● Encefalinasa y endotelinas
desarrollo de contracciones sincrónicas ● Oxitocinasa y oxitocina
Interacciones de actina-miosina ● Diamina oxidasa e histamina
Actina se debe convertir de una forma globular a una ● Catecol O-metiltransferasa y catecolaminas
filamentosa ● Angiotensinas y angiotensina-II
Actina + Miosina activa la Adenosina trifosfatasa, ● Factor activador de plaquetas (PAF) y PAF
hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza acetilhidrolasa
Uniones GAP del miometrio Reblandecimiento cervical
Las subunidades de proteína de los canales de union GAP, Es el resultado del aumento de la vascularización, la
se llaman conexinas hipertrofia e hiperplasia celular, cambios estructurales y la
● 6 conexinas= 1 hemicanal (conexona) composición lenta y progresiva en la matriz extracelular
● 2 conexonas forman un canal de union GAP ● El colágeno es la clave para los cambios en la matriz,
● 1 GAP= 12 conexinas también es la proteína estructural del cuello uterino
Al final del embarazo, el aumento del estiramiento junto Fase 2: Preparación para el trabajo de parto
con una mayor dominancia de estrógenos incrementa los La inactividad miometrial de la fase 1 debe suspenderse,
niveles de CAP (proteína asociadas a la contratación) lo que se conoce como despertar o activación uterina,
Respuesta al estrés del RE los cambios asociados a esta fase (2) pueden causar un
La progesterona mantiene la inactividad uterina a través parto prematuro
del apoyo de la caspasa 3 miometrial, esta proteína Retirada de progesterona
degrada la actina y la conexina-43 (proteina especifica La progresión del TdeP puede bloquearse mediante la
de union GAP) admisión de progesterona a la madre
● La activación de la caspasa 3 miometrial está La mifepristona es una antagonista de esteroide clásico
regulada por una respuesta al estrés del RE que actúa a nivel del receptor de progesterona, es menos
Receptores acoplados a proteínas G eficaz para inducir el TdeP, pero tiene efectos sobre la
Han descubierto receptores unidos a canales iónicos que maduración cervical y el incremento de la
regulan el Ca2+ intracelular y el potencial de membrana sensibilidad miometrial a la uterotonina. Mecanismos
● Receptores de LH y hCG (gonadotropina coriónica) de acción:
● Los niveles altos de hCG pueden ser un mecanismo ● Cambios en la expresión relativa de las isoformas del
de inactividad uterina receptor de progesterona nuclear, PR-A, PR-B y PR-C
● Interacción diferencial de PR-A y PB-B con Contribuciones fetales del parto
potenciadores e inhibidores de la expresión génica Feto: puede proporcionar señales para iniciar el TdeP
● Alteraciones en la actividad de PR a través de Estiramiento uterino
cambios en la expresión de coactivadores o ● El estiramiento incrementa la expresión de
correpresores que influyen de manera directa en la conexina-43 y los receptores de la oxitocina
función del receptor ● Péptido liberador de gastrina también se aumenta
● Inactivación local de progesterona por enzimas con el estiramiento en el miometrio
metabolizadoras de esteroides o síntesis de un Cascadas endocrinas fetales
antagonista natural El eje fetal hipotalámico-hipofisario-adrenal-placentario
● Regulación por microRNA
Cambios en el miometrio
La conexina-43, las CAP incrementa la irritabilidad
i
humano se considera un punto crítico del parto normal, su
activación prematura suele causar un parto prematuro
● El cortisol estimula la producción placentaria de CRH
uterina y la capacidad de respuesta a la uterotonina Factor surfactante pulmonar fetal y activador
● En esta fase ocurre la formación del segmento de plaquetas
uterino inferior a partir del istmo (la cabeza del feto La SP-A (proteína surfactante A) inhibe de manera

-I
a menudo desciende hasta la entrada pélvica o
incluso la atraviesa, esto se le llama
I alumbramiento,
el abs también cambia de forma lo que se puede
selectiva a la Prostaglandina F2-alfa
Fase 3: Trabajo de parto
Trabajo de parto activo, se divide en 3 etapas
describir como que si el bebe se cayo) ● 1era: - Comienza cuando se logran contracciones
Receptores de oxitocina uterinas regulares (frecuencia, intensidad y
Los receptores aumentan en la fase 2 duración), provocando el adelgazamiento cervical,
La progesterona y el estradiol parecen ser los principales denominado borramiento, esta etapa ⑳ finaliza
reguladores de la expresión del receptor de la oxitocina cuando el cuello uterino está completamente
● Estradiol→ aumenta dilatado (10 cm)
● Progesterona→ actúa para mejorar la degradación e ● 2da: Desde la dilatación cervical hasta el parto, es
inhibir la acción de la oxitocina decir, la etapa de expulsión fetal
Maduración cervical ⑳
● 3era: Comienza después del parto - y finaliza con la
La matriz cervical cambia sus cantidades totales de expulsión de la placenta
glucosaminoglucanos (polisacáridos lineales grandes), y Primera etapa: inicio clínico del parto
proteoglucanos (proteínas + glucosaminoglucanos) Contracciones uterinas del parto
● La relaxina regula la maduración cervical, a través de La iniciación del parto se anuncia mediante la liberación
la proliferación celular y la modulación de los espontánea de una pequeña cantidad de moco teñido de
componentes de la matriz extracelular sangre por la vagina, Show o Show sangriento
Tejido conjuntivo cervical Motivos del porque el dolor de las contracciones uterinas
● Colágeno en matriz: I, III y IV, una mayor ● Hipoxia del miometrio contraído, como la angina de
renovación del colágeno posiblemente permita la pecho
sustitución gradual de fibrillas de colágeno ● Compresión de ganglios nerviosos en el cuello
● Glucosaminoglucanos y proteoglucanos: uterino y el útero inferior por haces musculares
● El hialuronano: aumenta la viscoelasticidad, interconectados contraídos*
hidratación y la desorganización de la matriz, ● Estiramiento cervical durante la dilatación
Síntesis mediante isoenzimas de hialuronano sintasa ● Estiramiento del peritoneo que recubre el fondo
y la expresión de estas enzimas se eleva en el cuello El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la
uterino durante la maduración actividad uterina → reflejo de ferguson
● Pequeños proteoglucanos ricos en leucina
expresados en el cérvix: Decorina, Biglicano y
⑳
● En fase activa→ cada contracción dura media de 60
(30-90s), intensidad promedia de 40 mmHg (20-60)
Fibromodulina
Cambios inflamatorios
Macrofagos
● M1→ proinflamatorios
● M2→ De reparación de tejidos en el cuello uterino dilatación
EXAMEN promedio de
Inducción de la maduración cervical
-

del cuello uterino

Aplicación directa de prostaglandinas E2 y E2-alfa 3-5cm

Segmentos uterinos ● Endotelina-1: Inducen de manera poderosa la
● Superior: firme en contracciones, este contrae, retrae contracción del miometrio
y expulsa al feto, este no regresa a original y cada vez ● Angiotensina II: Su unión a los receptores de la
se acorta más membrana plasmática provoca contracciones
● Inferior: suave, distendido y más pasivo
El límite entre estos 2 segmentos se conoce como anillo Cap 26.-Inducción y aumento del TdeP.
de retracción fisiológica Inducción: Implica la estimulación de las contracciones

0
● cuando es patológico se conoce como anillo de
Bandl
antes del inicio espontáneo del TdeP, con o sin ruptura de
membranas
● Cuando el cuello uterino se cierra y no se dilata, la
Fuerzas
Presión intraabdominal materna→ más importante inducción del parto a menudo comienza con la
● Pujar en la primera etapa solo cansa maduración cervical
Cambios cervicales Indicaciones de inducciones del parto
El borramiento provoca la salida del tapón mucosa ● Rotura de membranas sin trabajo de parto
El proceso de borramiento + dilatación cervical, provoca ● Hipertensión gestacional
la formación de la bolsa de las aguas del líquido amniótico ● Oligohidramnios
● Fase latente es más variable y sensible a factores ● Sufrimiento fetal
externos, la sedación la puede prolonga y la ● Embarazo postérmino y diversas afecciones médicas
estimulación del miometrio la acorta de la madre como hipertensión crónica y diabetes
● Divisi Contraindicaciones maternas
Segunda etapa: descenso fetal ● tipo de incisión uterina anterior
Estación: descenso del diámetro biparietal fetal en ● Anatomía pélvica contraída o distorsionada
relación con una línea trazada entre la espinas isquiáticas ● Placentas implantadas de forma anormal
Cambios en el piso pélvico ● Afecciones poco común: herpes, cancer
● Componente más importante: el músculo elevador
-
Contraindicaciones fetales
-
del ano y el tejido conjuntivo fibromuscular que ● Macrosomía apreciable
cubre sus superficies superior e inferior ● Hidrocefalia grave
Etapa 3: Expulsión de placenta ● Mala presentación
Comienza inmediatamente después del parto fetal e ● Sufrimiento fetal
implica la separación y extracción de la placenta Técnicas
A medida que se avanza el desprendimiento, se forma un ● Oxitocina
hematoma entre la placenta en separacion y la decidua ● Misoprostol y dinoprostona
adyacente, que permanece unida al miometrio ● Mecánicos: extracción de la membrana, la ruptura
● Mecanismo de Schultze: La sangre del sitio artificial de membranas, la infusión de solución
placentario se vierte en el saco de la membrana y no salina extraamniótica, los globos transcervicales y los
se escapa externamente hasta después de la extrusión dilatadores cervicales higroscópicos
de la placenta, desprendimiento central Riesgos
● Mecanismo de Duncan: la placenta se separa primero -
● Complicaciones: cesárea, corioamnionitis, ruptura
-

uterina y hemorragia posparto por atonía uterina.

de la periferia y la sangre se acumula entre las -

membranas y la pared uterina y se escapa por la Factores que afectan el éxito de la inducción
vagina ● Favorables: Edad más joven, Multiparidad, IDC<30,
Uterotonicos cuello del útero favorable y peso al nacer <3 500 g
● Oxitocina: Nacimiento rápido y la primera Favorabilidad cervical
uterotonina ● Bishop: 9=transmite una alta probabilidad,
○ Aumento de receptores 4-=identifica un cuello uterino desfavorable y puede
○ Actua en los tejidos deciduales para promover la ser una indicación de maduración cervical
liberación de prostaglandinas ● La medición ecográfica transvaginal de la longitud
○ Se sintetiza de manera directa en tejidos fetales cervical es el único marcador biofísico que se ha
Se encuentra elevado en la madre cuando: TdeP, evaluado como una alternativa de puntuación Bishop
Puerperio temprano y Lactancia ● Las 3 señalas pueden ser usadas
● Prostaglandina: Causan abortos o parto en todas las
edades gestacionales

Sistema de puntuación bishop

Técnica farmacológicas ● Oxitocina IV: Se interrumpe con el número de
contracciones en un periodo de 5/10-7/15 min
○ VM: aprox. 3-5 min
○ Útero se contrae en 3-5 min después de comenzar
una infusión de oxitocina y estado estable a los 40
min
○ 1 ámpula (10 U) en 1000 ml de sol. cristaloides,
concentración de 10-20 mU/ml
○ Protocolo de Dublín: manejo activo del TdeP,
dosis inicial de 6 mu/min, + 6mU/min (15-40 min,
3 Pasos para
el

oxito mejor 20 minutos para el TdeP, pero aumenta la S

-
controlar

na
parto.

de

taquisistole)
La taquisistole uterina se controla
● Prostaglandina E2: interrumpiendo la oxitocina, posteriormente se
○ Dinoprostona: Gel/Inserción vaginal de incrementó a 3 mU/min (dosis con 4.5 mU/mil es
liberación prolongada y supositorio nice)
Supositorio de 20mg no está indicado para la ○ Dosis max. 48-72 mU/ml, dosis de 20 mu/ml el
maduración cervical, interrupción del embarazo aclaramiento renal de agua libre disminuye
entre 12-18 sem marcadamente. La intoxicación con agua puede
Prepidil (en gel), también disponible en una provocar convulsiones, coma e incluso la muerte
jeringuilla de 2.5 ml para una aplicación ○ En dosis altas durante un periodo considerables,
intracervical de 0.5 mg de dinoprostona (cada 6 aumentar concentración en lugar de velocidad
horas, max. 3 dosis en 24h) ○ Considerar el uso de cristaloide (sol. salina normal
○ Inserción vaginal de 10 mg de dinoprostona o solución de Ringer lactato)
(Cervidil): liberación más lenta de medicamento, ● Amniotomía: con intención de acelerar el parto
0.3 mg/h, (5cm), acelera en 1-1:30 horas, las incidencias de
○ Efecto secundarios: Taquisistole uterina (>5 ○ Ruptura artificial de las membranas, a veces
contracciones en un periodo de 10 minutos), llamada inducción quirúrgica
Hipertoniauterina, hiperestimulación y la ○ >oxitocina
hipercontractilidad ○ Amniotomía temprana se asocia con reducción de
○ Administración: La inducción de oxitocina: debe 4 horas la duración del TdeP, +incidencia de
retrasarse de 6-12h después de la administración corioamnionitis, riesgo de prolapso del cordón
o 30 minutos después de la extracción umbilical
● Prostaglandina E1: Misoprostol ○ Algunos médicos prefieren romper las membranas
○ Administración vaginal: Aumenta la tasa de durante una contracción
taquisistole uterina, ● Extracción de membranas:
En comparación con la dinoprostona: el ○ Es segura y reduce la incidencia de embarazos a
misoprostol disminuye la necesidad de inducir término sin aumentar constantemente el aumento
oxitocina, pero aumentó la frecuencia del líquido de la incidencia de ruptura de membranas, infección
amniótico teñido de meconio o hemorragia
○ Dosis vaginal de 25 ug, oral: 100ug ○ La extracción de la membrana redujo el número
○ Dosis oral inicial de 100 ug, repetirse en 6h, 6h de de mujeres que permanecieron sin parir después
la segunda iniciar infusión de oxitocina de las 41 sem sin elevar el riesgo de infección
○ 75 ug/4h x 2 dosis es seguro y eficaz ○ Inconvenientes son la incomodidad y el sangrado
● Oxido nitrico: Probablemente sea un medidor de la asociado
maduración cervical, son menos eficaces
Cap 21.-Parto normal.
clínicamente que las prostaglandinas
Estática:
-Samanmandaaca Relación del eje largo del feto con el de la madre
->
○ Se asociaron significativamente con más dolores
● Longitudinal 95% de los
de cabeza, náuseas y vómitos
=- casos

● Transversal: multiparas, placenta previa, hidramnios

Técnicas mecánicas:
y las anomalia uterinas
● Redujeron el riesgo de taquisistole uterina vs PGE longitudual transversa
● Oblicua: 45*
o
transforma
=Se en

SITUACIONE
también llamada estática
 Presentación: parte del cuerpo fetal que se encuentra en completar el TdeP a menos que sea muy pequeño
el canal del parto o en la proximidad cercana (45*)
Presentación cefalica ● Extensión: La cabeza flexionada de forma angulosa
● Presentación de vértice o occipital: la cabeza se alcanza la vulva y experimenta una extensión.
flexiona de modo que el mentón toque el tórax Fuerza:
● Presentación de cara: Cuello extendido, el ○ Utero-posterior
occipucio y la espalda entra en contacto y la cara esta ○ Suelo pélvico resistente y la sínfisis-anterior
frente al canal de parto ● Rotación externa: Cuando la cabeza emerge esta
○ Sincipital: Presentarse con la fontanela anterior sufre una restitución (Original D sigue D, I sigue I)
○ Frente: extensión parcial y la frente puede ● Expulsión: Hombro anterior y luego posterior
emerger Presentación occipitoposterior
Presentación pelviana ● Se asocia más a menudo con un diámetro pélvico
● Franca, completa y de pie anterior reducido
Actitud fetal: Posición que asume el feto en los últimos ● El occipucio debe rotar internamente hacia la sínfisis
o
habit.meses del embarazo del pubis 135*
Posición fetal: Relacion de una porción del feto hacia el ○ Incompleta- Detención en el plano transversal
lado D o I, x6 de las (VCP) (DA,DT,DP,IA,IT,IP) ○ Nada-Posterior persistente del occipucio
de
cabeen
● Vértice-Occipucio Cambios en la forma de la cabeza
● Cara-Mentón ● La porción del cuero cabelludo fetal que se encuentra
● Pélvica-Sacro justo sobre el orificio cervical se vuelve edematosa:
● Hombro-Acromion: Solo se refiere Espalda arriba o Caput succedaneum
abajo o en general transversa ● Cambios en la forma de la cabeza ósea del feto como
Maniobras de leopold resultado de fuerzas compresivas externas: moldeos
1: Evalúa la parte en el fondo (dura y más móvil-cabeza) ○ Puede relacionarse con contracciones de Braxton
2: Saber el lado de la espalda Hicks
3: Confirmar la presentación ○ El diámetro suboccipitobregmatico se reduce y el
4: Determinar el grado de descenso mentovertical se alarga

E
Presentación occipitoanterior Parto normal
● Movimientos cardinales del parto: Definición estricta: Contracciones uterinas que provocan
Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, un desgaste y una dilatación del cuello uterino
extensión, rotación externa y expulsión demostrables
● Encajamiento: Flexión y descenso de la cabeza. El ● Inicio: contracciones dolorosas regulares
diámetro biparietal (mayor diámetro transversal en ● Dx de inicio: dilatación cervical de 3-4 cm
una presentación occipital) pasa a través de la Primera etapa -

entrada pélvica. Divisiones funcionales

○ Sincretismo anterior: la sutura sagital está más ● Preparatoria: sedantes pueden detener o atrasar
para el lado posterior (promontorio sacro) ○ Fase latente de dilatación: termina con 3-5cm de
○ Sincretismo posterior: la sutura sagital está más dilatación (puede que el parto activo empiece a los
para el lado anterior (sínfisis del pubis) 6 cm)
● Descenso: Es el primer requisito para el nacimiento ● Dilatacion: Dilatacion a ritmo mayor y no se afecta
del recién nacido. Se produce por una o más fuerza: por la sedación
○ Presión del líquido amniótico ○ Fase activa de dilatación: duración media de 4.9
○ Presión directa del fondo sobre la pelvis durante Duraciónleen h, tasa de dilatación de 1.2-6.8 cm/h en
las contracciones multíparas 1.5 cm/h mínimo, después de esta
-> 4.9h en
null
en
->
15minimo

○ Esfuerzos de compresión de los músculos etapa empieza el descenso a partir de 7-8cm en

abdominales maternos nulíparas, mas rapido despues de los 8 cm
○ Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal Nulíparas de 4-5=1.3h, 5-6=.5h, 1cm/0.5h
● Flexión: el mentón se pone en contacto de una forma La analgesia epidural alarga esta fase en 1 hora
más cercana con el tórax del feto, el diámetro Segunda etapa del parto -

occipitofrontal sale del juego 8) y entra el 0 E-Dilatación cervical completa,0

mpieza
T-Salida del feto
ermind

suboccipitobregmatico ● Nulíparas: 50 min

● Rotación interna: el occipucio se aleja de manera ● Multíparas: 20 min
gradual del eje transversal, es esencial para
Duración del parto Tx del parto segunda etapa
1era + 2da etapa nulíparas: 9 horas (percentil 95-18.5h) ● las posiciones verticales ofrecieron un intervalo un
1era + 2da etapa multíparas: 6 horas (percentil 95-13.5h) poco mas corto para el parto, asi como menos
Desde admisión hasta parto: 3.5h (10.1) episiotomias, pero aumentaron la tasa de sangre
Tratamiento >500ml
El parto: Comienza desde fase latente y continua hasta la Protocolo de Tx
salida de la placenta ● Examen pelvico- 1h/3h, 2h
● Dx de TdeP: ausencia de rotura de membranas o ● Cuando no ha aumentado al menos 1cm/h se realiza
sangrado, las contracciones uterinas con 5 minutos una amniotomía → oxitocina en dosis altas
de diferencia durante 1 hora (12/h) Partograma
Membranas rotas ● F.latente: no más de 8 hrs (dilatación de 3 cm, al
Significativo por: menos 1 cm/h
● Si la parte de presentación no está fija en la pelvis, el ● Espera 4h cuando la F. activa es lenta
cordón umbilical puede experimentar un prolapso y
comprimirse Cap.23-Trabajo de parto anormal
● Probable que el parto comience pronto si el embarazo Término distocia: trabajo de parto difícil
está en o cerca del término 3 categorías:
● Si el parto se retrasa después de la rotura de la ● Las contracciones uterinas insuficientes en fuerza, o
membrana, es más probable que haya la infección coordinación inadecuada para la dilatación del cuello
intrauterina y neonatal a medida que aumenta el uterino de forma eficaz: disfunción uterina
intervalo ● Anomalías fetales de presentación, posición o
Ph de líquido vaginales: 4.5-5.5, líquido amniótico: >7, el anatomía
uso de nitrazina, arborización o ferning, detección de ● Cambios estructurales pueden contraer la pelvis ósea
alfafetoproteína materna: canal
Evaluacion cervical Hallazgos clínicos
● Borramiento-desvanecimiento ● Dilatación cervical o descenso fetal inadecuado
● Dilatación ○ Trabajo de parto prolongado: progreso lento
● La posición del cuello está determinada por la ○ Trabajo de parto detenido, sin progreso
relación con la cabeza del feto ○ Esfuerzo de expulsión inadecuado: empuje
○ Determina la consistencia del mismo ineficaz
-● Estación fetal: línea imaginaria de las espinas
isquiáticas
● Desproporción fetopélvica
○ Tamaño fetal excesivo
○ A Nivel de las espinas de Estación cero (0) ○ Capacidad pélvica inadecuada
○ y se divide en ⅕. normalmente un quinto-1cm, a ○ Mala presentación o posición del feto
los +5cm la cabeza fetal es visible en el introito ○ Anatomía fetal anómala
Bishop: Dilatación, borramiento, posición, consistencia y ● Rotura de membranas sin labor de parto
estación fetal Mecanismos de distocia
Tx del parto primera etapa La separación en Disfunción uterina pura y
Fetal Desproporcion fetopelvica simplifica la clasificación
● RC del feto: contracción +30 en 1ra, +15 en 2da Anomalías de las fuerzas expulsivas
● Auscultación: 15 en 1era, 5 en 2da ● Comprensión de que la prolongación indebida del
parto puede contribuir a las tasas de morbilidad y
Materno mortalidad maternas y perinatales
● Temperatura, pulso y PA- 4 horas ● La infusión intravenosa diluida de oxitocina se
Líquidos IV administra para tratar ciertos tipos de disfunción
● TdeP prolongados, la administración de glucosa, uterina
sodio y agua a una velocidad de 60-120 mL/h, evita ● Se selecciona el parto por cesárea en lugar del parto
la deshidratación y la acidosis por medio de fórceps cuando la oxitocina falla o su
Posición materna uso es inadecuado.
● Supina-: compresión aortocava Tipos de disfunción uterina (DU)
● Silla: puede ser beneficiosa psico-fisio Normal: gradiente miometrial, dominación del fondo al
Rotura de membranas ser más fuertes y duraderas en esa área
● Práctica de amniotomía Contracciones espontáneas normales a menudo ejercen
presiones que se aproximan a 60 mmHg (límite inferior Trastornos de descenso en la segunda etapa
para lograr una dilatación es de 15 mmHg) El descenso fetal sigue en gran medida la dilatación
● DU Hipotónicas: no hay hipertonía basal, las completa
contracciones uterinas tienen un patrón de gradiente ● Nulíparas: 2h y 3h con analgesia regional
normal (sincrono/miometrial) ● Multíparas: 1h y 2h con analgesia regional
● DU Hipertónica/incoordinada: Se eleva Esfuerzos maternos para pujar
apreciablemente el tono basal o se distorsiona el Con la dilatación cervical, la mayoría de las mujeres no
gradiente de presión pueden resistir la tentación de pujar cada vez que hay una
Trastornos del TdeP contracción
La estática fetal 0 se define como el compromiso
La anestesia neuroaxial también disminuye la tasa de
descenso fetal
La corioamnionitis se asocia con un parto prolongado
RPM
● La inducción del parto con oxitocina IV era el
tratamiento preferido
● En pacientes con membranas rotas durante +18h, se
instituyen antibióticos para la profilaxis de la
● Prolongación de la F. Latente: >20 h en nulíparas y
infección estreptocócica del grupo B
>14 h en multíparas. Tx estimulación con oxitocina
TdeP precipitado
Trastornos de F. activa:
● Expulsión del feto en menos de 3 horas
● Prolongación: <1 cm/h durante un mínimo de 4h,
● Se han relacionado con el abuso de cocaína,
parto lento pero progresivo no debe ser una
desprendimiento de placenta, meconio, hemorragia
indicación para el parto por cesárea
posparto, y puntuaciones bajas del puntaje de Apgar
● Detención: No dilatación durante +2h, contracciones
● Uso de Isoflurano
uterinas <180 unidades montevideo. Con Oxitocina
Desproporcion fetopelvica
alcanzan 200-225 unidades montevideo
● Entrada contraída: Cuando el diámetro

>
Unidades montevideo: suma de las fuerzas que
anteroposterior de la entrada es <10 cm o el diámetro
sobrepasan lo basal en un lapso de 10 minutos
transverso es <12 cm
Criterios: >4 de dilatación, 200 montevideos durante +2h
○ Diámetro biparietal: 9.5-9.8cm promedio
(4h según el Rouse)
○ Presentación de cara y hombro x3
Recomendaciones de manejo del TdeP en primera fase
○ Prolapso del cordón x4-6
● Advierte de la cesárea en F. latente
● Pelvis media contraída: cuando la suma de los
● No cesárea si es progresivo pero lento
diámetros sagital interespinoso y posterior de la
● Umbral de dilatación cambiado a 6 cm
pelvis media cae de 15.5 a 13.5, cuando el diámetro
● Cesarea para dilataciones de 6 cm o +, pero que en 4
interespinoso es <10 cm, <8 cm es segura
horas no hubo progreso a pesar de contracciones
○ Mediadas medias: transversa o espinal
adecuadas
interisquial (10.5 cm), anteroposterior, desde el
borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la
unión de S4–5, 11.5 cm, sagital posterior, desde
el punto medio de la línea interespinosa hasta el
mismo punto en el sacro, 5 cm
Estimación de la capacidad pélvica
Pelvimetría con tomografía computarizada>Rayos x
Tamaño de la cabeza y del cuero fetal
● 2/3 de los neonatos fórceps→cesárea <3700g
● Asinclitismo, posición posterior del occipucio y
presentación de cara o frente
● Descenso: maniobra de Mueller-Hilis
La analgesia neuroaxial retrasa la fase activa del parto
Presentación de cara
espontáneo y aplana la pendiente
● Dx por examen vaginal, debido a la palpación de los
La primera etapa del parto se prolongó significativamente
rasgos faciales
con la analgesia neuroaxial (de 6.6 a 8.1 h)
● Movimientos: Car: descenso, rotación interna, Posición anterior occipital
flexión, Acc:extensión y rotación externa Coronación: Cerco del diámetro mayor de la cabeza por el
● El objetivo de la rotación interna es colocar la anillo vulvar
barbilla debajo de la sínfisis del pubis ● Cuando el introito vaginal hasta un diámetro de 5cm,
● El nacimiento de la cabeza desde una posición se puede utilizar la mano para sostener el perineo y
posterior del mentón es imposible, a menos que la otra controlar la cabeza del feto → la salida lenta
ambos hombros entren en la pelvis al mismo tiempo puede disminuir los desgarros
Presentación de frente ○ Maniobra Ritgen modificada: Se aplica presión
No puede ser el parto con la presentación en frente, hay moderada hacia arriba de la barbilla fetal con la
de 3 mano posterior cubierta con una toalla estéril. La
● Se molda el diámetro occipitomental otra mano aplica presión occipital
● Cambia a presentación occipital Salida de los hombros
● Cambia a presentación facial Cordón nucal → 25% de los partos a término
Posición transversa ● En la rotación externa el diámetro biacromial ha
Oblicua en GB es inestable girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis
● Generalmente es la presentación de hombros Sujeción del cordón
● Acromion D o I, Espalda A o P ● El cordón umbilical se corta entre 2 pinzas colocadas
● Abs inusualmente ancho, mientras que el fondo 6-8 cm del abdomen fetal, luego se aplica una pinza a
uterino se extiende muy leve una distancia de 2-3 cm de su inserción del feto
● Causas: ● El retraso del pinzamiento transfiere un mayor
○ Relajación de la pared abdominal por alta paridad volumen de sangre (30-60s)
○ Feto prematuro ● Una mayor concentración de hemoglobina aumenta
○ Placenta previa los riesgos de hiperbilirrubinemia y hospitalización
○ Anatomía uterina anormal prolongada para fototerapia neonatal
○ Hidramnios Posición transversal occipital
○ Pelvis contraída Sin anomalias, suele ser transitoria
● Parto imposible, si continúa el brazo prolapsa y Posición occipitoposterior persistente
provoca una posición transversal desatendida, y el 2-10%
útero eventualmente se romperá ● Los riesgos de predisposición incluye
● Si es posible la salida, se denomina Corpore de ○ Analgesia epidural
conduplicato ○ Nuliparidad
● Cesárea transversa solo en espalda anterior, fuera de ○ Mayor peso fetal
eso vertical ○ Parto previo con posicionamiento OP
Presentacion compuesta ● Morbilidad
● Cabeza + brazo en la presentación ○ Mayores tasas de parto prolongado en la 2da
● Se debe empujar la extremidad y jalar la cabeza etapa, parto por cesárea y parto vaginal qx
simultáneamente ○ Más resultados neonatales adversos a corto
Complicaciones maternas de distocias plazo, incluyendo acidemia en el cordón
● Infecciones, Hemorragias posparto, Desgarros umbilical, traumatismo de nacimiento, puntajes
uterinos con histerotomía, Rotura uterina (anillo de de Apgar <7 e ingreso en sala de terapia intensiva
Bandl), Formación de fístulas, Lesión del nervio de la ● La ecografía transabdominal se puede utilizar para
extremidad inferior aumentar la precisión para identificar la posición de
Complicaciones perinatales de distocias la cabeza
● Sepsis, Caput succedaneum, moldeado, lesiones ● Parto: Rotación manual, está vinculada a mayores
nerviosas, facturas, cefalohematomas tasas de laceración cervical
○ Se puede usar fórceps, dispositivos de vacío, y
Cap.27-Parto vaginal episiotomía
Preparación para el parto Distocia de hombros
El final de la 2da etapa del parto se anuncia cuando el Tiempo de parto de cabeza a cuerpo >60s para definir la
perineo comienza a dilatarse distocia de hombros
● La preparación para le parto incluye la limpieza de la ● Consecuencias maternas: desgarros perineales
vulva y el perineo graves y hemorragia posparto
● Fetales: la lesión neuromusculoesquelética neonatal ○ Factura deliberada de la clavícula anterior: con
significativa y la asfixia constituyen el pulgar para presionar hacia y contra la
● Predicción y prevención: ramificación pública con el fin de liberar la
○ Los riesgos de distocia de hombros aumentan en impactación del hombro
presencia de macrosomía fetal, obesidad materna, ○ La maniobra de Zavanelli implica el reemplazo
segunda etapa de parto prolongada, y un evento de la cabeza del feto en la pelvis seguido de parto
anterior por cesárea (administrando 0.25 mg VSubcutanea
○ No se puede predecir y evitar con precisión, la de Terbutalina)
inducción electiva del parto o la cesárea electiva ○ La sinfisiotomía: se corta el apoyo ligamentoso
para todas las mujeres sospechosas de tener un del cartílago sinfisario
feto macrosómico no son apropiadas, La cesárea ○ La cleidotomía: Cortar la clavícula con tijeras u
planificada puede ser considerada para las otros instrumentos afilados y generalmente se
mujeres diabéticas con un feto cuyo peso se hace en un feto muerto
estima en >4 500 g. ● McRoberts→Woods→Rubin
● Macrosomía fetal + diabetes mellitus materna: +% Mutilaciones genitales femeninas
● Tx: 1-Se busca reducir el tiempo de parto de la 4 tipos
cabeza al cuerpo, 2-Evitar lesiones al feto y a la
madre por manipulaciones agresivas
○ La presión suprapúbica moderada puede ser
aplicada por un asistente, mientras que la tracción
hacia abajo se aplica a la cabeza del feto
○ Maniobra de McRoberts: Esta maniobra consiste
en quitar las piernas de los estribos y flexionarlas
bruscamente hacia el abdomen mientras que el
asistente también proporciona presión
suprapúbica simultáneamente, este
procedimiento causaba enderezamiento del sacro
en relación con las vértebras lumbares, rotación
● Complicaciones
de la sínfisis del pubis hacia la cabeza materna, y
○ Infertilidad
una disminución del ángulo de inclinación pélvica
○ Dolor genitad
○ Liberación del hombro posterior: el obstetra
○ Disminución de la calidad de vida sexual
cuidadosamente barre el brazo posterior del feto a
○ Propensión a infección urogenital
través de su pecho, seguido de la liberación del
● Después de los procedimientos de tipo III son
brazo
candidatas a la cirugía correctiva, la división del
○ Maniobra de rotación de Woods: La mano se
tejido cicatricial de la línea media para reabrir la
coloca detrás del hombro posterior del feto, se
vulva, se denomina desinfibulación
gira progresivamente 180* en forma de
Cirugía reconstructiva pélvica previa
sacacorcho, se podía liberar el hombro anterior
las mujeres con cirugía previa por estrés de incontinencia
impactado
urinaria, la cesárea electiva aporta protección ligeramente
○ Maniobras de Rubin: 1era: los hombros del feto
mayor contra la incontinencia posparto
se mueven de lado a lado aplicando fuerza al
Fetos anomales
abdomen materno. 2da: El hombro fetal más
● El parto puede ser obstruido por hidrocefalia
fácilmente accesible se empuja hacia la pared
extrema, anomalía del tallo del cuerpo, o por
torácica anterior del feto (flecha). Más a menudo,
agrandamiento abdominal fetal masivo producto de
esto resulta en el secuestro de ambos hombros, lo
una vejiga muy distendida, ascitis u organomegalia
que reduce el diámetro bisacromial y libera el
● Con formas más leves de hidrocefalia, si el diámetro
hombro anterior impactado
biparietal <10cm, o circunferencia de la cabeza
○ Maniobra de Gaskin: la parturienta se da la
<36cm, entonces se puede permitir el parto
vuelta hacia sus rodillas y manos, la tracción hacia
vaginal
abajo contra la cabeza y el cuello intenta liberar el
● La cleidotomía puede reducir el diámetro
hombro posterior
bisacromial
Tercera etapa del parto Cuidado inmediato posparto
Parto de la placenta Posteriormente al parto se reparan las laceraciones, se
La 3era etapa comienza inmediatamente después del recomienda que la PA materna y pulso sean registrados
parto fetal y termina con el parto placentario inmediatamente después del parto y cada 15 para las
● Para prevenir la inversión uterina, no debe primeras 2h
utilizarse la tracción del cordón umbilical para -
Laceraciones
extraer la placenta del útero. Se clasifican por la profundidad, la de 3er grado reflejan
Los signos de separación incluyen (aparecen de 4-12 lesiones del esfinte anal y se subdividen en (abc), 3era y
minutos: 4ta son lesiones obstetricas del esfinter anal
● Un repentino chorro de sangre a la vagina ● 1er grado: lesión en el epitelio vaginal o en la piel
● Un fondo globular más firma perineal
● Un alargamiento del cordón umbilical a medida que ● 2do grado: lesión del perineo que no afecta el
la placenta desciende hacia la vagina complejo del esfínter anal pero involucra los
● Elevación del útero hacia el abdomen. músculos perineales, que son músculos perineales
Extracción de la placenta transversales bulbo-esponjosos y superficiales
● Se ejerce con una mano colocada alrededor del fondo ● 3er grado (a): <50% del esfínter anal externo (EAS)
para impulsar la placenta desprendida hacia la vagina está desgarrado.
● Al mismo tiempo, el talón de la mano ejerce presión ● 3b: Laceración de tercer grado: >50% de la EAS está
hacia abajo entre la sínfisis del pubis y el fondo desgarrado, pero el esfínter anal interno (NIC)
uterino, lo cual también ayuda a prevenir la inversión permanece intacto.
Tx de la tercera etapa ● 3c: Laceración de tercer grado: EAS y IAS están
● Tx expectante o activos desgarrados
● Manejo activo: Consiste en la sujeción temprana del ● 4to grado: El cuerpo perineal, el complejo completo
cordón, tracción controlada del cordón durante la del esfínter anal y la mucosa incorrecta están
expulsión de la placenta y administración inmediata lacerados
de oxitocina profiláctica Episiotomía
● Uterotonicos (desempeñan un papel esencial en la Perineotomia: incisión intencionada del perineo
disminución de la pérdida de sangre el posparto): Episiotomía: incisión del pudendo -órganos genitales
○ Oxitocina (Pitocin): un bolo de 10 U causa una externos (media y mediolateral),
caída de PA y aumento brusco en el gasto Analgesia regional→ N. pudendo → Lidocaína al 1%
cardiaco, D:20 U/L, Vel: 10-20 ml/min o 200-400 Uso de crema de lidocaina-prilocaina al 2.5% aplicando
mU/min 1h antes del parto
○ Misoprostol (Cytotec): Para profilaxis de la ● E. Linea media: comienza en la horquilla, se haces
hemorragia es DO unica de 600 ug (microgramo) un incision de la linea media del cuerpo perineal y
○ Carboprost (Hemabate): termina mucho antes de llegar al esfinter anal
○ Ergots (ergonovina (Ergotrate) y metilergonovina externo
(Methergine)): Tienen niveles de actividad ● E. mediolateral: Comienza en la línea media de la
similares en el miometrio, pero no protege contra horquilla y se dirige hacia la derecha izquierda en un
la hemorragia, D: 0.2 mg, administrado en un ángulo de 60* con respecto a la línea media.
periodo >1min, Requieren menos tiempo y sutura para la reparación
Eliminación manual de placenta ● E. lateral: comienza en el punto 1-2 cm del lateral de
3 posibilidades de la placenta adherente la línea media, también está en ángulo hacia la
● Contracciones uterinas son insuficientes para tuberosidad isquiática derecha o izquierda
desprender la placenta Típicamente la episiotomía se completa cuando la cabeza
● Constricción del segmento uterino inferior es visible durante una contracciona un diámetro de 4cm,
● Placenta desprendida pero atrapada; o una placenta coronación
adherente mórbida ● Antes→ El sangrado incisional puede ser
La hemorragia posparto puede complicar una placenta considerable antes del parto
retenida, y el riesgo de sangrado se acumula con la ● Después→ las laceraciones no se evitan
extensión de la tercera etapa. Indicaciones
En ausencia de sangrado, algunos recomiendan el ● distocia de hombro
manejo expectante durante 30 minutos, mientras que ● Parto de nalgas
otros utilizan un umbral de 15 minutos ● Macrosomía fetal
● Parto vaginal operatorio Extremo-Extremo
● Posiciones OP persistentes
● Longitud perineal marcadamente corta
● Casos en los que la imposibilidad de realizar una
episiotomía resulta en ruptura perineal significativa.
Laceración y reparaciones de episiotomía
Las reparaciones perineales van después de la placenta
Puede utilizarse lidocaína inyectada localmente ya sea
sola o como suplemento del bloqueo del nervio pudendo
bilateral
● Laceraciones de 2do: similar a medio lateral y
media
● Medio lateral:
○ Epitelio vaginal con una sutura única de bloqueo
continuo (45*)
○ Tejidos perianales más profundos sutura única,
continua sin bloqueo Reparaciones de laceración de 4to grado
○ Músculos perineales transversales superficiales y ● Los bordes rasgados de la mucosa rectal se vuelven a
bulboesponjosos, sutura continua y sin bloqueo aproxima
○ Piel con sutura subcuticular ● En un punto de 1 cm de proximidad al vértice de la
● Media: herida, las suturas se colocan aproximadamente a 0.5
○ Anclaje sobre el vértice, cierre de carrera y cm de distancia en la musculatura rectal y no entra
bloqueo con sutura 2-0 en el lumen anorrectal
○ Músculos perineales transversales y ● A menudo se usan poliglactina 910 calibre 4-0 o
bulboesponjosos superficiales se vuelven a catgut crómico
aproximar utilizando una técnica continua, sin ● Mucosa: cierre sin bloqueo con suturas 3-0 o 4-0
bloqueo, con la misma longitud de sutura ● Una dosis única de cefalosporina de segunda
○ La misma sutura se lleva hacia arriba como sutura generación, o de clindamicina para las mujeres con
subcuticular, el nudo final se ata cerca del anillo alergia a la penicilina, es adecuada.
himeneal
Recomendaciones
● Las agujas romas son adecuadas y probablemente
disminuyen la incidencia de lesiones por pinchazo
● Sutura de poliglactina 910 de calibre 2-0 (Vicryl) o
catgut crómico
○ Sutura poliglactina 2-0 (vicryl): disminución del
dolor posquirúrgico y menor riesgo de dehiscencia
de la herida, requieren la eliminación de la sutura
residual del sitio de reparación debido al dolor o Cuidado de la laceración perineal
dispareunia (con vicryl rapide de absorción rápida ● Hielos ayudan con la hinchazón y disipar el malestar
queda) ● El dolor puede indicar un hematoma grande vulvar,
Laceración de 3er grado: paravaginal, de la fosa isquiorrectal o celulitis
● Técnica de extremo a extremo: sutura a través del perineal, estos sitios deben ser examinados
músculo EAS, y de 4-6 suturas simples interrumpidas cuidadosamente si el dolor es severo o persistente.
2-0 o 3-0 de poliglactina 910 se colocan en las ● La retención urinaria puede complicar la
posiciones de las 3, 6, 9 y las 12 en punto a través del recuperación de la episiotomía
tejido conectivo del periesfínter. ● Laceraciones de 2do grado o desgarre del esfínter
● Técnica por superposición: sólo se traspapelaron, anal, se suele proscribir el coito hasta después de la
sólo es adecuado para laceraciones de tipo 3c, primera visita puerperal a las 6 semanas
aquellas que implican el esfínter anal externo e ○ Relaciones sexuales atrasada 3-6 meses pero no
interno un año
 Cap.28-Parto pelviano ○ Diámetro transversal de entrada 12.0 cm
Clasificación de presentación pelvianas: Franca, completa ○ Distancia interespinosa de la pelvis media 10.0 cm
e incompleta ○ La suma del conjugado obstétrico de entrada
● Franca: las extremidades inferiores están flexionadas menos el BPD fetal es >15 mm
en las caderas y extendidas en las rodillas, de esta ○ El diámetro transversal de entrada menos el BPD
manera los pies descansan cerca de la cabeza es >25 mm
● Completa: Ambas caderas están flexionadas y una o ○ Distancia interespinosa de pelvis media menos el
ambas rodillas están flexionadas BPD es >0 mm
● Incompleta: una o ambasa caderas están extendidas, Factores que favorecen un parto por cesárea del feto
como resultado uno o ambos pies o rodillas pelviano
descansan debajo de las nalgas en el canal de parto ● Falta de experiencia del operador
El cuello puede estar hiperextendido (5%), lo que se ● Solicitud de cesárea por una paciente
denomina como mirando a las estrellas, está hipertensión ● Feto grande: >3 800 a 4 000 g
más el parto vaginal puede traer como resultados lesiones ● Feto pretérmino aparentemente sano y viable, ya sea
en la médula espinal cervical con trabajo de parto activo o con parto indicado
En posición transversal + hiperextensión = feto volante ● Crecimiento intrauterino retardado severo
Factores de riesgo: ● Anomalía fetal incompatible con el parto vaginal
● Edad gestacional pretérmino ● Muerte perinatal o traumatismo neonatal
● Volumen de líquido amniótico extremos ● Presentación pelviana incompleta o de pie
● Embarazo múltiple ● Cabeza hiperextendida
● Hidrocefalia ● Contracción pélvica o forma pélvica desfavorable
● Anencefalia determinada clínicamente o con pelvimetría
● Anomalías estructurales uterinas ● Parto por cesárea anterior
● Placenta previa Manejo del TdeP y P
● Tumores pélvicos La presentación pelviana generalmente avanza más lento,
● Partos pélvicos previos pero el progreso cervical constante es un indicador
Evaluación: Leopold, Evaluación sonográfica, Posiciones positivo de proporciones pélvicas adecuadas
(Sacro-SDA, SDP, SIA, SIP y ST) ● Espontáneo: solito
Se establece que el parto vaginal pelviano es razonable ● Extracción pelviana parcial: El feto es liberado
cuando el peso fetal estimado es de >2500 g espontáneamente hasta el ombligo, pero el resto del
Complicaciones del parto: cuerpo es liberado por tracción del médico
● La laceración del tracto genital puede ser ● Extracción pelviana total: El cuerpo fetal completo
problemático es extraído por el especialista
● La salida de la cabeza puede causar laceraciones de la Manejo del TdeP
pared vaginal o cervical, e incluso ruptura uterina ● La frecuencia cardiaca fetal se registra como mínimo
● Es más frecuente el prolapso del cordón cada 15 min
● Traumatismo: fracturas del húmero, clavícula y ● Cuando se rompen las membranas, el riesgo de
fémur prolapso del cordón umbilical es apreciable y
● La médula espinal puede lesionarse o incluso cortarse aumenta cuando el feto es pequeño o cuando la
o fracturarse las vértebras presentación pelviana no es franca
● Los hematomas de los músculos ○ El examen vaginal se realiza inmediatamente
esternocleidomastoideos en ocasiones se desarrollan después de la ruptura (FCF 5-10 minutos post.)
después del parto pero generalmente desaparecen de Parto pelvico espontáneo
modo espontáneo ● El ajuste y el descenso de las nalgas suele tener lugar
● Lesión genital puede ser posterior al parto pelviano con el diámetro bitrocanterico en uno de los
Estudios de imagen diámetros pélvicos oblicuos,
● Pesos fetales: >2500g y <3800 ● la cadera anterior desciende más rápido que la cadera
● Diámetro biparietal >90-100 mm (9-10 cm) es a posterior, al encontrar resistencia del fondo pélvico
menudo considerado excluyente ● Hay una rotación interna de 45*, llevando la cadera
● CT se ve favorecida debido a su precisión, baja dosis anterior hacia el arco pubico y permitiendo que el
de radiación y disponibilidad generalizada diametro bitrocanterico ocupe el diámetro
● Mediciones para parto vaginal programado anteroposterior de la salida pelvica
○ Diámetro de entrada anteroposterior 10.5 cm ● #hueva lo demas
● El mecanismo del trabajo de parto en la posición ○ Incisiones de Duhrssen: a las 2, a las 10 y con
transversal se diferencia solamente en que la rotación poca frecuencia a las 6
interna es a través de un arco de 90* en lugar de 45. ○ La analgesia general: con agentes halogenados o
Extracción pélvica parcial nitroglicerina IV es otra opción para ayudar a la
En todos los partos pelvianos, a menos que el perineo este relajación del segmento uterino inferior
relajado de modo total, se realiza una episiotomía ○ Maniobra de Zavanelli: El traslado del feto más
● La salida de las nalgas llega hasta el ombligo y el arriba hacia la vagina y el útero, seguido del parto
cordón umbilical adjunto en la pelvis por cesárea
● Los dedos deben descansar sobre las crestas ilíacas ○ La sinfisiotomía: divide qx el cartílago sinfisial,
superiores anteriores y los pulgares en el sacro. Esto amplía la sínfisis del pubis hasta 2.5cm
minimiza la posibilidad de lesión de los tejidos Extracción pelviana total
blandos del abdomen del feto Presentación completa o incompleta
● Sin intentar la liberación de los hombros y los brazos ● Se introduce una mano a través de la vagina y se
hasta que una axila se hace visible agarran ambos pies fetales (Dedo-tobillo-Dedo)
● Liberación de hombros (indiferencia en el 1ero): ● El agarre es transitoria a las pantorrillas y luego a los
○ 1era: El tronco se gira a favor o en contra de las muslos
manecillas del reloj para poner el hombro y el ● #hueva
brazo anterior a la vista, los dedos y la mano se Presentación pelviana franca
alinean paralelamente al húmero y actúan para Suele convertirse en una presentación de pie
sujetar y prevenir la fractura humeral, el cuerpo ● Relajación farmacológica
del feto gira 180* en la dirección inversa para traer ○ Mediante anestesia general
el otro hombro y el brazo en posición para el parto ○ Sulfato de magnesio IV
○ 2da: Los pies se estiran hacia arriba, sobre la cara ○ Nitroglicerina
interna del músculo materno… El hombro ○ Agente betamimético pueden ser necesario.
posterior se desliza sobre el margen perineal y es Versión cefálica externa
usualmente seguido del brazo y la mano Versión: mover al nene
● Brazo nucal: ● Versión cefálica externa: Manipulaciones realizadas
○ Brazo izquierdo:Giro a favor de la manecillas a través de las paredes abdominales que producen
○ Brazo derecho: Giro en contra de las manecillas una presentación cefálica
Liberación posterior de la cabeza ● Versión podálica interna: manipulaciones que
● Maniobra de mauriceau: El dedo índice y medio se producen una presentación pelviana (reservado para
aplican sobre el maxilar, para flexionar la cabeza, parto de un segundo gemelo)
mientras que el cuerpo fetal descansa sobre la palma Contraindicaciones:
de la misma mano y el antebrazo ● Si el parto vaginal no es una opcion
(Pierna-Antebrazo-Pierna), 2 dedos de la otra mano ● Parto precoz
se enganchan sobre el cuello del feto y se agarran los ● Oligohidramnios o ruptura de las membranas
hombros ● Cordón nucal
● Fórceps de Piper:La suspensión del cuerpo del feto ● Anomalías uterinas estructurales
en una toalla sostiene al feto de manera efectiva y ● Crecimiento intrauterino retardado
ayuda a mantener los brazos y el cordón fuera del ● Abrupción previa o sus riesgos
camino a medida que se colocan las paletillas de los Factores que aumentan el exito
fórceps. ● Multiparidad
● Maniobra modificada de praga: Para cuando la ● Parte de la presentación no ajustada
parte posterior del feto no gira hacia la sínfisis. 2 ● No placenta previa
dedos de una mano agarra los hombros del feto ● Paciente no obesa
reclinado desde abajo, mientras que la otra mano ● Abundante líquido amniótico
levanta los pies hacia arriba sobre el abdomen Técnica
materno ● Area que tenga fácil acceso a una instalación
Atrapamiento de la cabeza equipada para realizar partos por cesáreas de
● Refleja un cuello uterino no completamente dilatado, emergencia
una desproporción cefalopélvica ● Acceso IV
● Si no tracción suave no sale, las incisiones de ● Ayuno de 6 o más
Duhrssen pueden ser necesarias
 ● La mujer es colocada con una inclinación lateral ● Extracción por aspiración: tasas más altas de
izquierda para ayudar a la perfusión hemorragia intracraneal
uteroplacentaria, y el posicionamiento de Prueba de parto vaginal instrumental
Trendelenburg ayuda a la elevación de los glúteos ● Algunos factores asociados con el fracaso del parto
● Primero giró hacia adelante del nene y luego instrumental son la posición occipitoposterior
hacia atrás si no sirve persistente y un peso al nacer >4000 g
● Tocolisis: uso de los betamiméticos terbutalina y ● Primero extracción con vacuum seguido de uno con
ritodrina fórceps
● Moxibustión: una técnica de la medicina Forceps
tradicional china que quema una barra de Instrumento emparejado, y cada miembro de este par se
Artemisia vulgaris con forma de cigarrillo, que llama rama
también se conoce como artemisa o en japonés ● Cada rama tiene 4 componentes: hoja, vástago,
como moxa. En el punto de acupuntura BL 67 cierre y mango
○ Cada hojas tiene un dedo, un talón y 2 curvas
Cap.29-Parto vaginal instrumentado (curva cefálica externa se ajusta a la cabeza fetal
Clasificación y requisitos previos redonda, mientras que la curva pélvica
2 discriminadores de riesgo más importantes para la ascendente corresponde más o menos a la curva
madre y el recién nacido son la: estación y la rotación del canal de parto)
● Los fórceps de la parte alta, en la que los Algunas hojas tiene una abertura dentro
instrumentos se aplican por encima de la estación 0, (fenestradas) o una depresión a lo largo de la
no tienen lugar en la obstetricia contemporánea. superficie de la hoja (pseudofenestradas), esta
● La vejiga se vacía para proporcionar un espacio fenestración reduce el grado de deslizamiento
pélvico adicional y minimizar el trauma de esta. La pseudofenestracion la hoja es suave con el lado
● En particular, la episiotomía y la analgesia epidural, materno pero deja marcas en la superficie fetal
las cuales se asocian con frecuencia, también se interna
identifican como riesgos para la retención urinaria. ○ Los cierres se encuentran en todos los forceps y
○ Síntomas breves y generalmente con 24-48h de ayudan a conectar las ramas derecha e izquierda y
drenaje pasivo de vejiga con catéter Foley estabilizan el instrumento. Puede ubicarse en el
● Medidas extremo del vástago más cercano a los mangos
○ Dimensión occipitofrontal: 11.5 cm (inglés), en los extremos de los mangos
○ Dimensión occipitomental: 12.5 cm (pivote), o a lo largo del vástago (móvil)
○ Dimensión suboccipitobregmático: 9.5 cm
○ Diámetro biparietal: 9.5 cm
Morbilidad
Materna: una estación positiva aumentan las
posibilidades de lesiones maternas o fetales, laceraciones,
trastornos del suelo pélvico (incontinencia urinaria,
incontinencia anal y prolapso de organos pelvicos)
● La paridad y específicamente el parto vaginal son
factores de riesgo para la incontinencia urinaria
● Una episiotomia, es el principal factor etiologico
notablemente asociado con la incontinencia anal
Perinatales:
● Las lesiones perinatal aguda más frecuente con:
○ Extracción por aspiración, y los tipos asociados
con este dispositivo incluyen cefalohematoma,
hemorragia subgaleal, hemorragia retiniana,
ictericia neonatal derivada de estas hemorragias,
distocia de hombro, fractura clavicular y
laceraciones del cuero cabelludo.
● Forceps: Tasa más altas de lesión del nervio facial,
lesión del plexo braquial, fractura de cráneo
Luikart: cierre móvil,
deprimida y abrasión corneal
Ver aplicación de la hoja y parto ● En posiciones OP o con asinclitismo, la copa más
OA plana también permite una mejor colocación en el
Con el descenso de la cabeza, el vector de fuerzas cambia punto de flexión, que normalmente es menos
de manera continua una herramienta de enseñanza para accesible con estas posiciones de la cabeza
este fin, se puede colocar un dispositivo de tracción de ● Beneficios teóricos vs forceps
eje Bill sobre los protectores de dedo en la mayoría de los ○ Requisitos más simples para la colocación
fórceps. El dispositivo tiene una flecha y una línea precisa en la cabeza del feto al mismo tiempo que
indicadora. Cuando la flecha apunta directamente a la línea, se evitan las hojas que ocupan espacio dentro de
la tracción es a lo largo del camino de menor resistencia. la vagina y, de esta forma, se mitiga el trauma
OP materno
Para rotaciones con fórceps desde una posición OP a OA
se prefieren los instrumentos Kielland, debido a que la
curva pélvica es menos pronunciada

Técnica
● Un paso importante en la extracción por aspiración es
la correcta colocación de la copa sobre el punto de
flexión
● El punto de flexión se encuentra en la sutura sagital
3cm de posterior y 6 cm de la anterior, si se coloca
OT
bien el borde de la copa se encuentra a 3cm de la
Se emplean fórceps estándar, como el Simpson, o fórceps
fontanela anterior
especializados como el Kielland
● Más anterior → Conduce a la extensión de la
● Con el fórceps Kielland, cada mango tiene un botón
columna vertebral durante la tracción
pequeño y las ramas se colocan de manera que este
● Durante la colocación el atrapamiento de los
botón quede orientado hacia el occipital
tejidos blandos maternos predispone a la madre a
Presentación faciales
laceraciones y garantiza el retiro de la copa,
● Con una presentación facial de mentón anterior, se
coloquialmente llamado “pop off”
puede utilizar un fórceps para efectuar el parto
vaginal.
● El fórceps no debe aplicarse a la presentación
posterior del mentón porque el parto vaginal se
hace imposible, excepto en fetos muy pequeños.
Extracción por aspiración
USA-Extractor, España-Ventouse
Contiene: Copa,Eje, Mango y Generador de vacío
● Copa: mental, no metálicas
○ Mental: Proporcionan mayores tasas de éxito
pero también de lesiones en el cuero cabelludo,
incluidos los cefalohematomas
○ Blanda: es una cupula flexible con forma de
campana, la única ventaja es la menos incidencia
de lesiones
○ Rígido: aplanada en forma de hongo y con una
franja circular alrededor del borde de la copa.
Fuerza de tracción significativamente mayor
● La creación gradual de aspiración, que se genera al Mortalidad y morbilidad maternas
aumentar la succión en incrementos de 0.2 kg/cm2 ● Similares a las tasas de mortalidad, las frecuencias de
cada 2 minutos hasta que se alcanza una presión algunas complicaciones maternas se incrementan
negativa total de 0.8 kg/cm2, presión negativa se con todas las cesáreas comparadas con los partos
puede aumentar a 0.8 kg/cm2 en <2 minutos sin una vaginales.
diferencia significativa ● Como ventaja, el parto por cesárea se asocia con
● El operador debe colocar la mano no dominante índices más bajos de incontinencia urinaria
dentro de la vagina, con el pulgar en la copa del Morbilidad neonatal
extractor y uno o más dedos en el cuero cabelludo ● La cesárea está asociada con una tasa más baja de
fetal trauma fetal
● Una vez que se extrae la cabeza, la presión de Extras
aspiración se libera y la copa se retira ● El riesgo de tromboembolismo venoso se
Durante una prueba de extracción por aspiración, el incrementa con el embarazo y casi es el doble en las
desplazamiento de la copa debido a una falla técnica o que sufren cesárea
una ubicación inferior a la óptima no debe equipararse ● Antibióticos: Dosis IV única de antibiótico B-lactam,
con el desplazamiento en condiciones ideales de cefalosporina o penicilina de amplio espectro (1g de
colocación exacta de la copa y mantenimiento óptimo del cefazolina es una selección eficaz y economica=
vacumm. ● Alergia significativa: amerita la profilaxis con una
dosis única de 600mg IV de la clindamicina
Cap 30-Parto por cesarea e histerectomia combinada con una dosis basada en el peso de
periparto aminoglucósido es una alternativa. Una dosis de
Indicaciones para cesárea 900mg de clindamicina se usa para pacientes obesas.
● Maternas Tecnica
○ Parto previo por cesárea Laparotomía: una incisión transversal suprapúbica o
○ Placentación anormal línea media vertical
○ Petición de la madre ● Incisión transversa suprapúbica
○ Previa histerotomía clásica ○ Pfannenstiel: transversal al abs, siguiendo las
○ Tipo desconocido de cicatriz uterina
líneas de Langer de tensión cutánea, 3 cm por
○ Dehiscencia de incisión uterina
encima del borde superior de la sínfisis del pubis,
○ Miomectomía previa del espesor miometrial
se extiende de 12-15cm
○ Masa obstructiva del tracto genital
○ Maylard: otra técnica en transverso abs. es
○ Cáncer invasivo del cuello del útero
○ Traquelectomía previa técnicamente más difícil debido a que se requiere
○ Cerclaje permanente su corte muscular y aislamiento y ligadura de las
○ Cirugía reconstructiva pélvica anterior arterias epigástricas inferiores, que se extienden
○ Trauma perineal significativo anterior de manera lateral a estos vientres musculares.
○ Deformidad pélvica ● Incisión vertical de línea media: comienza 2-3 cm
○ Infección por HSV o VIH sobre el margen superior de la sínfisis, debe ser
○ Enfermedad cardiaca o pulmonar suficientemente larga para permitir el parto del feto
○ Aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa (12-15cm)
○ Patología que requiera cirugía intraabdominal Histerotomía: Una incisión clásica comienza como una
simultánea baja vertical, que después se extiende cefalicamente en la
○ Parto por cesárea perimortem porción activa del cuerpo uterino.
● Materno-fetal ● Incisión cesárea baja transversal: Es más fácil de
○ Desproporción cefalopélvica reparar, causa menos sangrado de la incisión y
○ Parto vaginal operatorio fallido promueve menos adherencia de los intestinos o del
○ Placenta previa o abrupción de la placenta omento a la incisión miometrial
● Feto ○ La separación caudal de la vejiga no excede los 5
○ Estatus fetal no tranquilizador cm y a veces es menor
○ Presentación anómala
● Una histerectomía transversal se elige, pero no da
○ Macrosomía
esperanzas suficientes para la extracción del feto, en
○ Anomalía congénita
esos casos:
○ Cordón umbilical anormal por estudio Doppler
○ Trombocitopenia
○ Trauma neonatal en nacimiento anterior
 ○ Incisión en forma de J: una esquina de la ● La piel se cierra con una puntada subcuticular
incisión de la histerotomía se extiende hacia la continua de hilo de sutura de absorción retardada
cabeza en la porción contráctil del miometrio 4-0, con goma adhesiva, o con grapas
○ Incisión en forma de U: La incisión se completa ○ Poliglecapron 25 (Monocryl) o la poliglactina 910
bilateralmente (Vicryl) son también apropiadas
○ Incisión en T: línea media ○ Resultados con cianoacrilato adhesivo 2-octil
Alumbramiento del feto (Dermabond) fueron equivalentes para las
La liberación de una cabeza del feto impactada eleva el incisiones Pfannenstiel
riesgo de extensión de la histerectomía, pérdida de Incisión clásica de cesárea:
sangre asociada y de fractura del cráneo ● Indicaciones
Hay 3 consideraciones para la extracción ○ Se encuentra una vejiga con densas adherencias
● Método de empuje puede ser usado de cirugías previas
● Método de jalar agarra las piernas del feto para ○ un leiomioma ocupa el segmento uterino inferior
sacarlas a través de histerotomia ○ El cuello del útero ha sido invadido por cáncer
● Método de utilizar una almohadilla fetal, el cual es ○ Obesidad masiva materna descarta un acceso
un globo intravaginal distensibles que cuando se seguro al segmento inferior uterino
infla, eleva la cabeza del feto ● Para el cierre de la incisión, un método emplea una
Después del parto capa de catgut crómico 0 o núm. 1 con puntadas
Una infusión IV de oxitocina que contiene 20 U/L de continuas para aproximar la longitud más profunda
cristaloide se infunde a 10 ml/min de la incisión
● Sustituto: carbetocin, derivado de la oxitocina, que Histerectomía postparto
provee una profilaxis para la hemorragia apropiada ● Comúnmente se realiza para detener o evitar la
Reparación uterina hemorragia de atonía uterina de cura difícil o
● La exposición de anexos es superior, y, por tanto, la placentación anómala
esterilización de las trompas es más cómoda. ● Complicaciones: Pérdida de sangre y riesgo de daño
● Si se planificó dejar un dispositivo intrauterino del tracto urinario
(DIU), el mismo debe ser colocado antes del cierre de ● Histerectomía total
la histerotomía ● Histerectomía supracervical: el cuerpo uterino es
● La incisión uterina se cierra con una o dos capas de amputado inmediatamente sobre el nivel de la
hilo de sutura absorbible continua núm. 0 o 1 ligadura de la arteria uterina
○ Se usa catgut crómico, pero algunos prefieren la ● Salpingo-ooforectomia: Podría ser necesario extirpar
poliglactina 910 sintética de absorción retardada uno o ambos anexos para obtener hemostasia
(Vicryl). Laceraciones
● El peritoneo en el cul-de-sac anterior se aproxima ● Cistotomía: Laceración de la vejiga
con una línea de hilo de catgut crómico 2-0 ○ Puede ser cerrada con dos o tres capas de sutura
Adherencias continua usando un hilo de sutura de 3-0
En la cesárea comúnmente se forman adherencias dentro absorbible o de absorción retardada
del espacio vesicouterino o entre la pared abdominal Evaluación de euvolemia
anterior y el útero ● Con 30% o más de hematocrito y con un volumen de
● Las cicatrices también pueden reducirse fluido extracelular y sangre expandido normalmente,
○ Manejando los tejidos de forma delicada con frecuencia puede tolerar pérdida de sangre hasta
○ Logrando la hemostasia de 2L
○ Minimizando la isquemia del tejido ● Pérdida promedio: 15L (ta’ loco tio’)
○ Minimizando la infección y reacción a un cuerpo Cuidados hospitalarios hasta alta
extraño. ● Morfina IV, dosis de 1 mg con intervalo de cierre de 6
Cierre abdominal minutos y dosis mx. de 30 mg en 4 horas. Dosis de
● Con una diástasis significativa, los músculos rectos refuerzo de 2mg como max. de 2 dosis
pueden ser aproximados con una o dos suturas de ● Alterno
figura de ocho de 0 o núm. 1 hilo de sutura catgut. ○ Meperidina IM, 50-75 mg cada 3 o 4h
● El tejido subcutáneo con frecuencia no necesita ser ○ Morfina IM, 10-15 mg cada 3-4h
cerrado si tiene menos de 2 cm de espesor ○ Morfina>Meperidina
Funcionamiento de la vejiga y del intestino ● Trastornos de sangrado
● El catéter Foley con frecuencia puede ser extraído ● Complicaciones obstétricas con un alto riesgo de
12h posteriores a la operación parto quirúrgico
● Los síntomas de obstrucción intestinal postoperatoria ● Complicaciones médicas maternas como la
incluyen distensión abdominal, dolores por gases, e enfermedad cardiopulmonar
inhabilidad de sacar gases o defecar ● Complicaciones anestésicas previas
● Un útero agrandado posparto puede comprimir el Objetivos para optimizar los servicios de anestecia obs:
rectosigmoide y evitar que se llene de gas. médico con licencia, personal de anestesia, anestesiólogo
● Preoperatoriamente, la goma de mascar amplía la responsable
temprana recuperación de la función de los Principios de alivio del dolor
intestinos cerca de 7 horas después de la cesárea El dolor de parto causado por las contracciones uterinas
● La masticación se inició de manera inmediata o y la dilatación del cuello uterino, se transmite a través
hasta 12h más tarde, duró de 15-60 min. fue repetida de los nervios simpáticos aferentes viscerales, los cuales
al menos 3 sesiones por día ingresan a la médula espinal T10-L1
Deambulación y cuidados de la herida La dilatación perineal transmite estímulos dolorosos a
● La deambulación temprana baja el riesgo de través del nervio pudendo y lo nervios S2-S4
tromboembolismo ● Las respuestas corticales al dolor y la ansiedad
● Las vendas se quitan en 24h durante el parto son complejas y pueden estar
● Grapas al 4to dia, si hay preocupación por la influenciadas por :
separación superficial de la herida, las grapas ○ Expectativa materna → miedo*
permanecen puestas de 7-10 días ○ Edad
Alta hospitalaria ○ Preparación a través de la educación
● La hospitalización promedio es de 3-4 días ○ Apoyo emocional
● Las actividades durante la 1era semana deben ser ● Respuesta corticales: Son variables que dependen
restringidas al autocuidado y el cuidado del recién de la percepción del dolor, la magnitud del miedo y la
nacido con ayuda ansiedad, la edad y otros factores
● Las relaciones sexuales fueron reiniciadas en 44% a ● Respuesta fisiológica al dolor
las 6 semanas posparto, en 81% a los 3 meses, y 97% ○ Liberación de hormonas del estrés (cortisol)
al año ○ Respuesta del sistema nervioso simpático
● Regreso al trabajo: 6 semanas, hasta 12 semanas ○ Incremento del consumo de oxígeno
para la recuperación y la vinculación afectiva y ○ Hiperventilación
emocional con el recién nacido ○ Incremento de la presión arterial
○ Incremento del gasto cardiaco
Cap 25-Analgesia obstetrica y anestesia ○ Incremento de la resistencia vascular
Las muertes relacionadas con la analgesia regional son ○ Vaciamiento gástrico demorado
causadas por bloqueos espinales o epidurales altos-26% ● La respuesta del sistema nervioso simpático al dolor
fallo respiratorio-19% y reacción al fármaco-19%. conduce a una marcada elevación de las
● El factor más significativo vinculado a la menor tasa catecolaminas
de mortalidad materna es el mayor uso de la ○ La analgesia efectiva atenúa o elimina estas
analgesia regional respuestas
● Agentes inhalatorios utilizados en la analgesia Agentes parenterales
general: lorazepam, ketamina, propofol y midazolam Meperidina: 50-100 mg + Prometazina: 25 mg, se puede
Factores maternos que pueden requerir una consulta administrar por IM a intervalos de 2-4 h, analgesia max.
anestésica de 30-45 minutos
● Índice de masa corporal >30 kg/m2 ● Se logra un efecto más rápido con la administración
● Cuello corto o grueso, o deformidad esquelética del de meperidina por IV en dosis de 25-50 mg cada 1-2
cuello h, casi inmediato, este es el opioide más utilizado en
● Lesiones obstructivas: edema, anomalías anatómicas, todo el mundo para aliviar el dolor durante el parto
trauma su analgesia se asoció a una puntuación de Apgar
● Disminución del rango del movimiento en la apertura más bajas vs analgesia epidural
de la boca o mandíbula pequeña ○ Su metabolito: normeperidina, cruzan la
● Tiromegalia u otro tumor del cuello placenta fácilmente, tiene una vida media
● Síndrome de preeclampsia grave significativamente más larga que la meperidina
● Burforfanol: Analgesico agonista-antagonista del ● Los vasopresores se pueden utilizar para mantener
receptor opioide sintético, administrado en IV 1-2 la presión arterial.
mg, se compara de forma favorable con 40-60 mg de ● En el caso de un paro cardiaco, se considera la
meperidina. EF: Somnolencia, mareos y disforia, cesárea de emergencia, si los signos vitales de la
depresión respiratoria neonatal es menor vs madre no se han restaurado en 5 minutos
meperidina y esta no va con butorfanol Bloqueo pudendo
● Nalbufina: IM/IV/subcutánea: 10-20 mg, cada 4-6 A través principalmente a través del nervio pudendo sus
horas fibras nerviosas sensoriales derivan de las ramas ventrales
● Fentanilo: IV: 50-100 ug cada hora, su principal de los nervios S2-S4
desventaja es su corta duracion de accion ● Se utiliza un inductor tubular para enfundar y
● Remifentanilo: VM: 3-5 minutos guiar una aguja de calibre 22 de 15 cm de largo a o
● Oxido nitroso: 50% de óxido nitroso y 50% de suposición cerca del nervio pudendo
oxígeno, Control del dolor es menos efectivo que la ● Se hace una pápula en mucosa con 1 ml de
analgesia epidural, se inhala 30s antes de una solución de lidocaína 1% a una dosis
contracción, se asocia con náuseas y vómitos equivalente de otro anestésico local
● Se hace avanzar la aguja hasta que toca el
ligamento sacroespinoso, que se infiltra con 3 ML
de lidocaína
● Se avanza más la aguja través del ligamento a
medida que la aguja penetra el tejido areolar se
Analgesia regional inyectan otros 3 mL de la solución en esta región
Bloqueos pudendos, paracervical y neuroaxial (columna Bloqueo paracervical
vertebral, epidural y las técnicas combinadas Habitualmente se inyecta de 5 a 10 mL de lidocaína (1 a
espinal-epidural) 2%) o cloroprocaína (3%) en la parte lateral del cuello
uterino en las posiciones 3 y 9 del reloj.
● La bradicardia fetal es una complicación
preocupante, que ocurre en aproximadamente 15%
de los bloqueos paracervicales (a los 10 min y dura
hasta 30)
Analgesia neuroaxial
Bloqueo espinal (subaracnoideo):
● Parto vaginal: 1era etapa se necesita un bloqueo
Toxicidad del SNC sensorial al nivel del ombligo (T10), en la 2da etapa
Estimulación seguida de depresión, pudiendo incluir es adecuado un bloqueo sensorial de S2-S4
aturdimiento, mareos, tinnitus, sabor metálico y ○ Morfina: analgesia extendida, efectos secundarios
adormecimiento de la lengua y la boca son comunes e incluyen prurito y retención
Toxicidad cardiovascular urinaria. La nalbufina de 2.5 a 5 mg por vía
Más tarde que las toxicidad cerebral, hipertensión y intravenosa puede usarse para tratar el prurito
taquicardia son seguidas por hipotensión, arritmias ● Parto por cesárea: Bloqueo sensorial que se
cardiacas y alteraciones de la perfusión uteroplacentaria extienda hasta el dermatoma T4, 10-12 mg de
● La bupivacaína se asocia con la neurotoxicidad y la bupivacaína en solución hiperbárica o de 50-75 mg
cardiotoxicidad en niveles prácticamente idénticos, de solución hiperbárica de lidocaína
se prohibió solución de 0.75% para inyección epidural ○ Morfina libre de conservantes (Duramorph o
Manejo de la anestesia local por toxicidad sistémica Astramorph), 0.1 a 0.3 mg intratecal o 2 a 4 mg
● Las U de TdeP y parto deben estar provistas de una epidural, proporciona control del dolor hasta 24
solución de emulsion de lipidos a 20% horas después de la operació
● Las benzodiacepinas, como el midazolam o el Complicaciones de la analgesia regional
lorazepam, sulfato de magnesio se pueden usar ● Frecuente
para ayudar a controlar las convulsiones, ○ Hipotensión
especialmente si no se dispone de emulsiones ○ Fiebre
lipídicas ○ Cefalea posdural
● Posición de decúbito lateral para evitar la ○ Dolor penetrante
compresión aortocava, y se le tiene que proporcionar
atención de apoyo continua.
● Poco común Se preparan para la infiltración hasta un total de 70
○ Inyección intratecal accidental, subdural o mL de lidocaína a 0.5% con epinefrina 1:200 000.
intravascular de fármacos anestésicos locales ● Tec2: Bloqueo del campo de las ramas principales
○ Lesión neurológica que abastecen la pared abdominal, e incluye los
El parche de sangre epidural se considera el estándar de nervios intercostales 10o., 11o. y 12o., y los nervios
oro para el Tx de cefalea posdural (consiste en inyectar en ilioinguinal y genitofemoral
el espacio epidural de 10-20 ml de sangre autóloga Se inyecta aprox. 5 a 8 mL de lidocaína a 0.5%
obtenida de forma aséptica para venopunción) Anestesia general
Contraindicaciones para la analgesia neuroaxial ● Preparación del paciente: Adm. de antiácidos
● Hipotensión materna refractaria (Bicitra, 30 ml oral en una sola dosis), se proporciona
● Coagulopatía materna desplazamiento uterino lateral, preoxigenación
● Trombocitopenia (definida de diversas maneras) (oxigeno 100%, 4 respiraciones, 2-3 min antes de la
● Heparina de bajo peso molecular en 12 horas inducción de la anestesia)
● Bacteriemia materna no tratada Inducción e intubación.
● Infección de la piel en el sitio de colocación de la ● Propofol o el etomidato IV, y ofrece una inducción
aguja rápida y suave
● Aumento de la presión intracraneal causada por una ○ El propofol se usa como el agente principal para la
lesión de masa inducción de anestesia general con un registro de
Analgesia epidural seguridad razonable
● El dolor del parto, y el parto vaginal, requiere un ● El etomidato es el agente de inducción de elección
bloqueo de los dermatomas T10 a S5 para parturientas inestables hemodinámicamente.
● Parto por cesárea: se desea un bloqueo que se ● Se puede usar la ketamina, pero se evita en mujeres
extienda desde el dermatoma T4-S1 hipertensas.
● Dosis: ● El rocuronio es un relajante muscular alternativo, si
○ Prueba de 3 mL de lidocaína al 1.5% con 1:200 la succinilcolina está contraindicada o no está
000 de epinefrina o 3 mL de bupivacaína al disponible.
0.25%con 1:200 000 de epinefrina, después de ● El remifentanilo, un narcótico de acción ultracorta,
una aspiración cuidadosa para evitar la inyección se usa durante la inducción para partos por cesárea
intravascular y después de una contracción con resultados hemodinámicos materno y fetal
uterina. favorables
○ Dosis buena después de la prueba: 10-15 mL de Intubación fallida
bupivacaína al 0.0625-0.125% para alcanzar un ● Es una causa principal de mortalidad materna
nivel sensorial de T10. relacionada con la anestesia
● Anestesia ineficaz: 0.125% de bupivacaína + 2 ug/ml ● Preparación preoperatoria adecuada: equipo
de fentanilo especializado como laringoscopios de formas
● Las dos teorías generales sobre la etiología de la diferentes, vías aéreas con máscara laríngea, un
hipertermia materna son una infección broncoscopio de fibra óptica, y un equipo de
materno-fetal o desregulación de la temperatura ventilación transtraqueal,
corporal. Administración
● La analgesia epidural prolonga la F. activa en 1h ● Un procedimiento quirúrgico se inicia sólo después
● Complicaciones: Bloqueo espinal superior o total , de que se haya comprobado que la intubación
anestesia ineficaz, hipotensión, fiebre materna, dolor traqueal ha tenido éxito
de espalda ● Después de la intubación fallida, la mujer se ventila
● Contraindicaciones:Trombocitopenia,anticoagulaci con una máscara y se aplica presión cricoidea para
ón, Preeclampsia-eclampsia grave, reducir el riesgo de aspiración.
○ Anticoagulación: heparina o aspirina Anestesia inhalatoria: Un agente halogenado,
Analgesia combinada espinal-epidural generalmente mezclado con aire u óxido nitroso, se
Técnica de aguja-aguja incluye el desflurano y el sevoflurano. Además de
Infiltración local para el parto por cesárea proporcionar amnesia producen una relajación uterina
● Tec1: La piel se infiltra a lo largo de la incisión profunda cuando se administran en altas concentraciones.
propuesta y las capas de las vainas subcutánea,
muscular y del recto, se inyectan a medida que se
abre el abdomen
Extubación: Se extrae solo si la mujer está consciente ○ Los nervios en este plano suministran la pared
hasta un grado que le permita seguir órdenes y sea capaz abdominal anterior en los dermatomas T6-L1
de mantener la saturación de oxígeno con la respiración ○ Este bloqueo redujo marginalmente el consumo
espontánea de opioides 6 h después de la cirugía
● Se considera la posibilidad de vaciar el estómago a
través de una sonda nasogástrica antes de la Extras
extubación. La pelvis se divide conceptualmente en componentes
Aspiración: La inhalación gástrica ácida masiva puede falsos y verdaderos
causar insuficiencia pulmonar por neumonitis por ● Falsa: encima de la línea terminal
aspiración ● Verdadera: Debajo de la línea terminal
Ayunos:
● Las recomendaciones son que se permiten cantidades
modestas de líquidos claros
● Se evitan los alimentos sólidos. Se recomienda un
periodo de ayuno de 6 a 8 horas para alimentos
sólidos
Fisiopatología
● Si el pH del fluido aspirado era <2.5, se desarrollaba
una neumonitis química grave.
● Cuando se inspira un líquido altamente ácido, es La pelvis se describe usando 4 planos imaginarios
probable que se produzca: ● Plano de entrada: estrecho superior
○ Disminución de la saturación de oxígeno con ● Plano medio: Dimensiones pélvicas mínimas
taquipnea ● Plano de salida: Estrecho inferior
○ Broncoespasmo ● Plano de mayor dimensión pélvica, sin significado
○ Roncos obstétrico
○ Estertores Entrada pélvica (plano/estrecho superior)
○ Atelectasias ● Límites:
○ Cianosis ○ Posterior→ Promontorio y alas del sacro
○ Taquicardia e hipotensión ○ Lateral→ Línea terminal
Tx: ○ Anterior→ Rama pubiana horizontal y la sínfisis
● El líquido inhalado se debe limpiar de la boca de del pubis
forma inmediata y completa, y se debe extraer de la ● Diámetro (normalmente se describen 4)
faringe y la tráquea mediante succión ○ Anteroposterior/Conjugado verdadero: desde el
● El lavado salino puede diseminar más aún el ácido en margen superior de la sínfisis del pubis hasta el
el pulmón, y ya no se recomienda promontorio sacro, siendo la distancia más corta
● Si se desarrolla insuficiencia respiratoria aguda, la entre estos 2, mide aprox 10.5. No se puede medir
ventilación mecánica con presión positiva al final de directamente se estima restando 1.5 a 2 cm del
la espiración puede salvar vidas conjugado diagonal (medir el conjugado diagonal,
Analgesia posparto una mano con la palma orientada lateralmente
● Objetivos para el manejo del dolor postoperatorio: extiende su dedo índice hacia el promontorio. La
○ Maximizar la satisfacción del paciente distancia desde la punta del dedo hasta el punto
○ Minimizar los efectos secundarios en que el margen más bajo de la sínfisis golpea la
○ Ayudar a la capacidad funcional misma base del dedo es el conjugado diagonal)
○ Prevenir estancias hospitalarias prolongadas
● Se recomienda opioides neuroaxiales para la
analgesia postoperatoria
● Se puede considerar un bloqueo del nervio periférico
como un bloqueo del plano transverso del abdomen
(TAP)
○ Implica la inyecciones de un anestésico local en el
plano transverso del abdomen entre los músculos
del abdomen interno oblicuo y transverso
 ○ Diámetro transversal (transverso max.): se
construye en ángulo recto con el conjugado
obstétrico y representa la distancia más grande
entre la línea terminal a cada lado, mide aprox.
13cm (generalmente se cruza con el conjugado
obstétrico a 5 cm delante del promontorio)
○ 2 diámetros oblicuos: 12 cm
Pelvis media (plano medio o plano de las dimensiones
pélvicas mínimas): se mide al nivel de las espinas
isquiáticas
● El diámetro interespinosos: es de 10 cm,
generalmente es el diámetro pélvico más pequeño El diámetro anteroposterior es excesivamente alargado, en
○ El diámetro anteroposterior a la altura de las tanto que el transverso es reducido
espinas isquiáticas normalmente mide 11.5
Salida pélvica: unos triángulos xd

El diámetro anteroposterior es más amplio que el

transverso, tiende a presentar una forma triangular

FORMAS PÉLVICAS
● El diámetro mayor transversal de la entrada y su
división en segmentos anterior y posterior sirven
para clasificar la pelvis como: ginecoide, antropoide,
androide o platipeloide
○ Segmento posterior→ tipo
○ Segmento anterior→ tendencia
Una pelvis ginecoide con tendencia androide,
significa que P-ginecoide y A-androide
● La pelvis ginecoide parece ser la más adecuada para
El diámetro transverso es excesivamente alargado y el
el parto
anterior reducido

El diámetro anterior es sensiblemente igual al transverso,

y ambos se cruzan en la parte media