Universidad de Los Andes

Facultad de Medicina
Departamento de Puericultura y Pediatría
Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes

CASO CLINICO 21/09/16

TUTOR: DR FRANCISCO ESCALONA (PEDIATRA Y CIRUJANO PEDIATRA)

RESIDENTE: MARIO HERNANDEZ (R2 PUERICULTURA Y PEDIATRIA)

MC: Malformación congénita.

EA: Se trata de RN femenino producto de mare de 24 años de edad, primigesta con embarazo de
35 sem + 3 días por FUR y 35 sem + 4 días por USG, quien presenta USG perinatal con
malformación congénita por lo que se decide su traslado.

ANTECEDENTES MATERNOS: Madre de 24 años, primigesta, alfabeta, estudios universitarios,

soltera, no fumadora, FUR 29/06/15, toxoide tetánico 1ª dosis sem 20, O Rh (+), VDRL (-), consulta
prenatal # 9, HC (03/03/16) Leuco 18.300, N 75%, L 18%, Hbg 10.9, Hto 32%, Serología VIH (-),
Toxoplasma (-)10/09/15 USG prenatal 33 sem, patología gastrointestinal……, pielectasia renal
derecha, calcificaciones intracardiaca de ventrículo derecho.

ATENCION DEL PARTO: Obtenido por cesárea segmentaria por evidencia de malformación
congénita, Capurro 37 semanas, Sexo femenino, PAN 2830 gr, TAN 46 cm, PC 36 cm, APGAR 7/8
puntos, LAMF sin circular del cordón.

EXAMEN FISICO DE INGRESO A UARN: FC: 140x’, FR 60x’, T: 37ºC, condiciones clínicas
estables, normocéfalo, FA normotensa, ojos simétricos, PINRAL, orejas adecuada implantación,
fosas nasales permeables, tórax simétrico, MV audible en ACP, sin agregados, RsCsRs sin soplos,
Abdomen: PA 37cm, batracoide, RsHsAs (+), no se palpan visceromegalias, Genitales:
normoconfigurados, Extremidades: móviles, simétricas, Neurológico: llanto fuerte.

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
1. RNAT // AEG
2. Malformación Congénita:
a) Gastrointestinal………..
b) Calcificaciones intracardiacas en ventrículo derecho.
c) Pielocalectasia renal derecha.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA:

Paciente quien ingresa en la unidad de cuidados intermedios neonatal, a quien se le indica dieta
absoluta, sonda orogástrica abierta a colector, hidratación parenteral, solicitan laboratorios, Rx de
tórax, Rx de abdomen, ultrasonografía abdominal y transfontanelar.

Se realiza el día 04/03/16 Rx de abdomen simple de pie donde se evidencian múltiples burbujas
con niveles hidroaereos, USG transfontanelar que reporta ecografía cerebral sin alteraciones en el
momento del estudio. USG Abdominal que reporta, asas delgadas distendidas en probable relación
a proceso obstructivo, Riñón supernumerario izquierdo. Se realizan laboratorios: HB 12.6 HCTO
38.4% LEU. 24.100 NEU. 44.8% LINF. 37.6% PLQ 207.000 TP 16.9 TPT 36.6,
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Valorada por cardiología quienes reportan CIA – CIV sin repercusión hemodinámica, no se
contraindica acto quirúrgico, no amerita restricción hídrica; se revalorara en 21 días debido a que
persiste con resistencias pulmonares aumentadas.
Revaloración el 29/03/16 por cardiología CIA tipo Ostium secundun // Insuficiencia tricúspidea leve
Plan alta médica – control en consulta externa en 3 meses.

Valorado por el servicio de cirugía pediátrica el día 04/03/16 el cual Dx AAQxO neonatal:……. y
solicitan preoperatorios, reserva de concentrado globular y turno Quirúrgico, es llevada a mesa
operatoria donde se realiza la intervención quirúrgica respectiva.

El día 04/03/16 se inició antibioticoterapia con ampicilina sulbactam y gentamicina, se realizan

Gases Arteriales PH 7.28, PCO2 30.1, PO2 91.4, HCO3 13.9, EB -12.8, SaO2 96.2%, (acidosis
metabólica) donde se indica bicarbonato de sodio al medio en la hidratación.

El día 05/03/16 se realizan Gases Arteriales PH 7.37, PCO2 36.2, PO2 87.8, HCO3 20.3, EB -4.7,
SaO2 96.7%, por lo que se omite el bicarbonato de la hidratación. Perímetro abdominal 30 cm.

El día 07/03/16 presenta episodios eméticos (# 2) de contenido borraceo, por lo que se decide
aumentar hidratación parenteral a 100 cc/kg/día, realizar densidad urinaria, TP, TPT, Rx de
abdomen simple e iniciar fluconazol. Perímetro abdominal 30 cm

El día 09/03/16 evidencia tinte ictérico generalizado, drenaje bilioso abundante, mucosa oral seca,
PA 26 cm, por lo que deciden rotar antibiótico a vancomicina, meropenem, omitir fluconazol e
iniciar anfotericina B, se realizan paraclínicos que reportan: HC Leuco 5.900, N 53%, L 45%, Hbg
11.6 gr/dl, Hto 36.8%, plaquetas 210.000. Glucosa 62mg/dl, urea 26.5, creatinina 0.8, proteínas
totales 4.8, albumina 3.1, globulina 1.7, Bilirrubina total 16.17, B. directa 0.66, B indirecta 15.51,
AST 27, ALT 5, se transfunde concentrado globular (10cc/kg/dosis) y se indica fototerapia.

Desde el día 10/03/16 hasta el día 15/03/16 permanece en aceptables condiciones generales con
persistencia de gasto por SOG bilioso, que aumentaba y disminuía en forma alternante con los
días, por lo que el servicio de cirugía pediátrica indica enema BID.

El día 16/03/16 en vista de persistencia de gasto significativo por SOG y oliguria se decide
aumentar hidratación parenteral a 150 cc/kg/día, además omitir vancomicina e iniciar ciprofloxacina
teniendo en cuenta probable deterioro infeccioso atribuible a germen nosocomial aisladas en
cultivos en área de hospitalización (Serratia sp).

El día 18/03/16 perímetro abdominal 26 cm, evacuaciones (+), realizan paraclínica en la cual
evidencia HC Hbg 10.4g/dl, Hto 29.2%, Leuco 7.200, N 32.6%, L 53.4%, plaquetas 103.000, por lo
cual se indica concentrado globular (10cc/kg/dosis), en espera de mejoría de gasto de la SOG para
definir inicio de alimentación.

Desde el día 19/03/16 hasta el día 26/03/16 permanece bajo vigilancia de gasto por SOG con
persistencia de gasto de contenido bilioso, además disminución de perímetro abdominal 24.5 cm,
evacuaciones (+)

El día 27/03/16 se evidencia abdomen distendido con lesiones petequiales en abdomen, se

realizan paraclínicos HC Leuco 7.900, N 32.1%, L 42%, Hbg 8.9, Hto 25.2, plaquetas 4000, se
decide indicar concentrado globular (10cc/kg/dosis) cada 12 horas por 2 dosis, concentrado
plaquetario (10cc/kg/dosis) cada 12 horas por 2 dosis, omitir meropenem y ciprofloxacina e iniciar
colistin y vancomicina; no se realiza Punción Lumbar por plaquetas disminuidas.
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El día 28/03/16 pinzan SOG por 4 horas sin presentar distensión abdominal, por lo que deciden
retirar y posteriormente inicial alimentación con dieta trófica, además realizan HC que reporta Hbg
10.8g/dl, plaquetas 1000 por lo que indica concentrado plaquetario (10cc/kg/dosis) y solicitar IgM
toxoplasma, IgM citomegalovirus.

El día 29/03/16 realizan Frotis de Sangre Periférica el cual reporta Hbg 13.2, Hto 40, Leuco 8.080,
N 79%, L 14%, plaquetas 166.000, IgM citomegalovirus y Toxoplasma (-), tolerando la vía oral
(7cc) leche materna, sin presentar vomito ni distensión abdominal.

El día 30/03/16 presenta aumento de perímetro abdominal 30 cm por lo que se indica SOG y Rx de
abdomen simple control, se indica omitir anfotericina B en vista de cumplir 21 días, además indican
piperacilina tazobactan debido a evolución estacionaria y brote nosocomial.

El día 01/04/16 persiste con SOG con gasto bilioso moderado a escaso, perímetro abdominal: 29
cm; por lo que cirugía pediátrica indica domperidona y medidas antireflujo, valoración continua para
definir conducta.

El día 02/04/16 realizan Frotis de Sangre Periférica Hbg 7g/dl, Hto 22%, Leuco 11360, N 76%, L
23%, Plaquetas 131.000, por lo que se indica concentrado globular (10cc/kg/dosis).

El día 03/04/16 en vista de SOG sin gasto se decide iniciar dieta trófica (3cc).

El día 07/04/16 se realiza tránsito intestinal en la cual se evidencia escaso paso de contraste a
asas delgadas y gran cantidad de contraste en yeyuno, se continúa con dieta trófica.

El día 08/04/16 en vista de distensión abdominal se decide realizar Rx de abdomen simple donde
se evidencia gran nivel de contraste en hemiabdomen superior y gas distal hasta excavación
pélvica, en vista de POP tardío (4semanas) se decide continuar con dieta (4cc) y domperidona
cada 8 horas.

El día 09/04/16 en vista de no presentar distensión abdominal, evacuaciones (+) y aceptable

estado general se decide aumentar 1 cc cada día.

El día 11/04/16 perímetro abdominal 26 cm, se realiza HC Hbg 7.9g/dl, Hto 22.6%, Leuco 12.600,
N 60%, L38%, Plaquetas 27.000 por lo que se indica concentrado globular (10 cc/kg/dosis) cada 12
horas por 2 dosis y concentrado plaquetario SOS sangrado, continuar con aumento de dieta 1
cc/día.

El día 14/04/16 se indica omitir colistin y vancomicina, continuar con piperacilina tazobactam e
indican concentrado globular (10 cc/kg/dosis) STAT.

El día 17/04/16 se omite hidratación parenteral y piperacilina tazobactam, se continúa con dieta
aumento progresivo hasta tolerar lactancia materna a libre demanda, se indica multivitamínicos, el
servicio de cirugía pediátrica en vista de mejoría clínica significativa decide dar alta por su servicio.

El día 18/04/16 se decide alta médica, perímetro abdominal 24 cm.

Dx EGRESO:
1) RNAT // AEG
2) ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO OBSTRUCTIVO NEONATAL:………….
3) SEPSIS NOSOCOMIAL POR GERMEN NO CORROBORADO
4) ANEMIA
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CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CRP

20/07/16

DX: AAQxON: Atresia intestinal tipo I (c)

Condiciones estables, hidratada, normocéfalo, mucosa oral humeda, torax simétrico, C/P estable,
Abdomen: blando y depresible, presente cicatriz de herida quirúrgica no engrosada, RsHs (+),
Miembros in edema.

Madre refiere tolerancia adecuada de alimentos.

Dx 1. CC: CIA 2. Riñón supernumerario izquierdo

Plan:
1. Eco abdominal 2. I/C cardiopediatria 3. Cita con resultados.