Traumatología Marta Oterino

TEMA 13: DISPLASIA DE CADERA. CADERA DLL.

La displasia de cadera es un conjunto de alteraciones durante el desarrollo que se manifiesta
con clínica y con situaciones muy diferentes.

Le vamos a dar un aspecto dirigido al futuro, con una cadera que no se va a desarrollar bien y
que va a necesitar tratamientos mucho mas adelante.

El origen suele ser del desarrollo embrionario o la infancia, sin embargo, se va a manifestar en
la edad adulta y que requieren en ese momento una prótesis

PATOLOGIA DE LA CADERA EN CRECIMIENTO: DISPLASIA DE CADERA

Alteración de la morfología articular por pequeña que sea, que:

 Disfunción articular en la movilidad
 Proceso degenerativo
 Patología en el adulto (FAI): pinzamiento

Generalmente estas displasias tienen su origen durante el crecimiento o desarrollo de la

articulación

Displasia de cadera en el adulto

Alteraciones morfológicas de la cadera (fémur proximal o acetábulo o ambas) que no se

detectan durante el crecimiento y da sintomatología en el adulto joven. Se trata de una
persona que por circunstancias empieza a notar dolor.

Pinzamiento acetábulo-femoral (FAI): es una afectación ce la cadera que puede tener

manifestaciones de dos tipos:
 Tipo CAM: alteración cabeza-cuello femoral
 Tipo “pincer”: afecta al acetábulo

Es una patología propia del adulto joven que es muy compleja y que se intenta resolver por
medio de resecciones o artroscopias, o incluso con tratamiento de tipo regenerativo para
solucionarlas.

Muchos de ellos no necesitan inicialmente una prótesis de cadera, aunque la mayoría termina
necesitándola.

PATOLOGIA DE LA CADERA EN CRECIMIENTO

 Congénita:
o Coxa vara/ valga: hay niños que ya al nacer se detecta esta anomalía
 Coxa (cadera) vara es una cadera es prácticamente una cadera en
ángulo recto (entre el cuello y la diáfisis)
 Una coxa valga es una cadera en ángulo plano, en la que la cabeza el
cuello y la diáfisis siguen la misma línea
o Enfermedad luxante congénita: es una cadera que nace luxada en el
momento del parto

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 De desarrollo
o Perthes (4-10 años)
o Epifiolisis (10-14 años): cuando hay un desplazamiento de la cabeza del fémur
sobre el cuello
 Inflamatoria
o A. Séptica (RN y 1ª infancia): en el caso de que fuese infecciosa
o Sinovitis transitoria (3-10 años)

Nos fijamos que todas estas patologías de la cadera se producen a edades distintas.

DISPLASIA DE CADERA DURANTE EL DESARROLLO

Subluxación de la cadera femoral o luxación completa de la cabeza femoral por una displasia
del acetábulo o de la cabeza femoral durante el desarrollo
 5:1 mujer/hombre
 Nacimiento nalgas
 Primíparas
 Raza blanca
 Asociado a otras patologías
 1:35 nacimientos: es bastante frecuente

Causas:
 Factores mecánicos: la posición del embrión influye
 Hormonal
 Laxitud articulación
 Posición uterina

El mantener a los RN con las piernas estiradas tiene mayor riesgo de contribuir a la luxación
congénita de cadera.

LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

Anatomía patológica

 Cotilo:
o Plano y vertical
o Aumento graso del pulvinar
o Limbo invertido

 Edad: ¿cuándo se detecta?

o RN-6 meses: lo ideal seria detectarlo en los recién nacidos. Se puede observar
porque el niño anda mal o no se pone de pie
o 6-18 meses
o 18 meses-8 años: detectarlo aquí es difícil que pase en nuestro país luego
explicamos por qué.
o > 8 años

 Ligamento redondo: hipertrofiado o ausente

o Este ligamento une la cabeza del fémur con el acetábulo
 Capsula articular en “reloj de arena” y engrosada. Si inyectásemos un contraste
podríamos verlo perfectamente, porque un tendón que pasa por delante, al estar la

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cadera luxada, y que nos divide la cavidad articular en dos partes. El tendón es el del
psoas iliaco

 Cabeza:
o Subluxación: grande
o Carga o manipulación: deformada
o Cuello: valgo y anteverso

Diagnóstico: recién nacido

Clínica y signos dependen de la edad: hoy en día no sería normal el diagnosticar una luxación
congénita de cadera a los 6 meses, tampoco lo sería a los 3. Esto es porque se hace el Dx en el
recién nacido. Si nosotros detectamos una luxación de cadera en un RN podemos resolver en
un 99% de los casos sin demasiada agresividad.

Recién nacido: el momento más importante

 Clínica: ¿Qué es lo que nos va a llamar la atención en un recién nacido que tiene una
cadera luxada? Puede darse la situación de estar las dos caderas luxadas, en ese caso
no habría tanta diferencia entre un lado u otro, pero también hay unos signos que nos
van a llamar la atención.
 Rx?: antes se hacia una radiografía, pero ahora no esta tan justificado y es mas
importante hacer la ecografía
 Ecografía
 Cribaje: hay que analizar a todos los recién nacidos, con unas pruebas muy sencillas
para poder determinar si tiene una cadera displásica o no
 ¿Abducción limitada?: en muchas ocasiones cuando separamos las caderas vemos que
están limitadas por lo que no podemos hacerlo del todo
 Uni- o bilateral: pueden darse ambas
o En unilateral, va a haber una asimetría de los pliegues

 Asimetría de pliegues El pliegue del glúteo va a estar a diferente nivel: en la foto de

abajo vemos un pliegue donde debe estar (hacia abajo) y en la cadera luxada vemos
ese pliegue que va hacia arriba

 Signo de galeazzi Otra prueba consiste en poner al bebe decúbito supino y flexionar
las rodillas, vemos que una rodilla esta a mayor altura que la otra. Esto es porque la
cadera está luxada por lo que el fémur se dirige hacia arriba y hay esta diferencia. En
una subluxación esto va a ser difícil de ver. (en internet he visto que la displásica es la
que es más baja asi que no se, el ha dicho esto)

 “Click” de Ortolani es una maniobra que luxa la cadera al hacerlo. Vemos la

posición en la que esta el bebé, las caderas y las rodillas están flexionadas. El
explorador con una mano hace un movimiento de separación de las caderas, al hacer
este movimiento se reduce la cadera si está luxada y como va a entrar en la posición
del acetábulo se va a oír como un “click” o a veces como un “clock”.

 Maniobra de provocación de barlow provocamos la luxación. Es una

contramaniobra a la anterior. Tenemos la cadera en su sitio, la extremidad separada
en aducción, y lo que hacemos en volverla a la posición neutra y vemos que en ese
momento la cadera se luxa.

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Un niño puede nacer con displasia de acetábulo sin luxación

Primeros 6 meses
En el nacimiento el examen clínico sistemático es preferible a la ECO. En el momento que con
estas maniobras notamos la luxación congénita de cadera, tenemos que hacer una ecografía

Imagen: hay otro tema que es importante. Vemos la cadera izda, el

núcleo de osificación de la cabeza, la metáfisis y la diáfisis. Sin
embargo, en el lado derecho, el núcleo es más pequeño. (ver
siguientes fotos)

¿Cómo se determinaba si la cadera tenía una luxación en

una radiografía?  había que esperar a que hubiese núcleo de
osificación.

Lo que se hacia era trazar la línea

Hilguenreiner que pasa por el cartílago triradiado, que es el
cartílago de crecimiento del acetábulo, Pasa tangente al borde
inferior del ilion:

Una vez se tiene la línea de Hilguenreiner trazada, se trazan dos

líneas perpendiculares, que pasan por el borde mas externo del
acetábulo son las líneas de Perkins

Estas dos líneas (las de perkins y la de Hilguenreiner) forman los cuadrantes de Ombredanne.
Una cadera normal, tendría el núcleo de osificación como el azul, por debajo de la línea de
Hilguenreiner y por dentro de la línea de perkins. En la cadera luxada, el núcleo se sitúa por
encima de la línea de hilguenreiner y por fuera de la línea de perkins.

Estos cuadrantes fueron muy importantes en el diagnóstico de esta patología. Se trataba de

pacientes de cierta edad y que ya no podían caminar bien o que no andaban directamente.

Hay otras líneas como:

 El ángulo de inclinación acetabular, que pasa por el
contorno del acetábulo y la línea hilguenreiner
 El ángulo de Wiberg, que sería una línea paralela a la
de perkins que pasa por el centro de osificación y de ahí
sale otra línea que sale por el borde externo del
acetábulo
 La línea de Shenton forma un arco, que con el agujero
obturador y la cara interna del cuello femoral forman
un arco continuo. Si este arco no puede ser continuo es
que pasa algo

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Clasificación IHDI

Hay diferentes grados de luxación. Siguiendo los cuadrantes de Ombredanne, lo normal es que
el núcleo de osificación este en el cuadrante inferior.
 Si el núcleo coincide con el punto de unión de las dos líneas, hablaremos de
subluxación
 También puede que este por encima (grado III) o muy por encima (grado IV) de las dos
líneas.

La posición del núcleo de osificación respecto a las líneas de Ombredanne es la que va a

marcar los 4 grados de luxación congénita de cadera

Hay otros datos importantes:

 Angulos de anteversión del fémur: si dejamos el fémur apoyado en una mesa sobre la
cara anterior, la cabeza del fémur está levantada
 Ángulo cérvico-diafisiario: entre el cuello y la diáfisis. Este ángulo va cambiando con la
edad, pero lo normal son 127º en el adulto. Es un ángulo que esta aumentado en la
cadera valga

Diagnóstico: 6-18 meses

 Luxación son posible reposición
 Abducción bloqueada
 Contractura aductores
 Pliegues asimétricos
 Signo de Galeazzi: es el signo que hemos visto de una rodilla mas alta que la otra
 Bilaterales: simetría anormal

Diagnóstico mayores 18 meses: marcha

 Marcha de pato (si es luxación bilateral)
 Marcha de trendelemburg:
o Si en una persona normal observamos por detrás y le decimos que se ponga a
la pata coja, si observamos las crestas iliacas vemos que la pelvis está
horizontal.
o Sin embargo si tiene una luxación congénita de cadera o tiene lesionado el
glúteo, no tiene capacidad de extender y la pelvis se inclina hacia el lado que
levanta. Esto es porque al estar luxada la cadera esta mas elevado el trocánter
y la cabeza del fémur, ahí se inserta el glúteo (entre otros músculos), los

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glúteos están relajados, y son incapaces de hacer que la cadera haga su

función. Esto es el test de trendelemburg.
o La marcha en trendelemburg, por lo tanto, consiste en una persona que cojea
y que además vemos que la pelvis bascula hacia arriba y hacia abajo.
 Dismetría
 Claudicación

Tratamiento

Nacimiento – 6 meses: cuando la detección es muy temprana, basta con ponerle dos pañales
continuamente según el grado, y que obliga al bebé a estar en una “posición de rana”: se
trata de separar las caderas y para eso tenemos:
 Poner dos pañales en vez de uno
 Arnés de Pavlik: este tipo de arneses le permite bañarle y hacer vida normal
 Cojín de abdución

6 – 18 meses:
 Tracción
 Tenotomía de aductores: cortar el tendón de los aductores para que pueda separar la
extremidad
 Atrografía y reducción cerrada (no muy importante)
 Zona de seguridad de Ramsey

18 – 36 meses: cirugía  osteotomía (cortar el hueso y ponerlo en la posición adecuada)

3 – 8 años
 Acortamiento fémur: opción si no podemos descender el fémur y colocar la cabeza en
su lugar o la tracción a la que estará sometida si colocásemos la cabeza acabará
produciendo una fractura. Se suelen cortar 1 o 2cm para liberara esa tensión
 Osteotomía de pelvis: se suelen hacer y consiste en darle un techo al acetábulo para
que la cabeza tenga un apoyo y no se salga de su sitio

Luxación congénita de cadera entre 6-18 meses de aquí no dice mucho

 Reducción progresiva
 Artrografía? Eco cirugía
Lo que dice: se va haciendo una separación progresiva de las caderas (posición de rana)
porque de lo contrario se necrosaría la cadera de hacerlo de golpe: flex 90º + ARD 90º

Tratamiento después de los 18 meses

 Intento de reducción cerrada
 Reducción quirúrgica
 Reducir la luxación

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Cirugía sobre:

 Fémur proximal
 Acetábulo
 Ambos

Pensemos que como no podemos bajar y si incluso la bajamos, el acetábulo

no lo cubre completamente, y se vuelve a salir por la tensión muscular. Por
ello muchas veces conviene hacer un techo nuevo al acetábulo mediante
una ostomía de la pelvis, sacar el ilion hacia fuera y hacer una cavidad donde
mantiene la cabeza. En muchos casos se hace un acortamiento de la diáfisis,
para que se pueda tirar de la musculatura y no esté sometida a demasiada
tensión que podría producir lesiones mucho mayores.

Hoy en día, con el cribaje y con las pruebas tan sencillas que hemos visto
se resuelve el 99% de las luxaciones congénitas de cadera

Imagen: vemos otro caso con una cadera en la que se ha hacho una artrografía. Vemos el
estado de la cadera y que no va a poder mantener el acetábulo, por lo que muchas veces hay
que hacer cirugía de corrección de la cabeza y tb de suturar la capsula para mantenerla en su
sitio

Osteotomías de pelvis (no mucho interés dice)

 Osteotomía de Salter: es de tipo tridimensional

 Osteotomía de Pemberton: consiste en hacer un techo nuevo para meter un injerto
 Osteotomía de Ganz: es complicada
 Osteotomía de Chiari: es la más socorrida se trata de cortar por encima del acetábulo
y llevar el ilion hacia fuera y con eso hacer un techo. Después meter unas agujas para
mantener eso durante un tiempo.

Vemos el Pemberton, que consiste en hacer esta

osteotomía (el corte azul)
Vemos el Chiari: vemos el corte y como se saca el
ilion haca afuera y así se reconstruye el
acetábulo que, pasado un tiempo, no se
distingue de un acetábulo normal.

Imagen: osteotomía de fémur: se corta el fémur,

poner una placa y vemos que tras 13 años de la
operación estánormal, aunque en el futuro
pueda dar problemas de tipo artrósico

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ENFERMEDAD DE LEGG-CAIVE-PERTHES

 Es una Necrosis avascular isquémica parcial o total de la epífisis femoral proximal

 Edad 4-10 años. Hay pocos casos bilaterales: 15%. Lo mas frecuentes es a los 7 años.
 Es mas frecuente en hombres

En la cabeza del fémur se produce necrosis, y hay un intento de reparación y luego un intento
de remodelación

Cuando se produce el intento de reparación:

 Puede ocurrir que vaya a la normalidad
 Puede también deformarse por completo la cabeza

Este proceso puede tardar un periodo de entre 1 año y 3 años. Evidentemente pueden pasar
muchos perthes que no nos enteremos. Al cabo de 30-40 años venga el paciente porque le
duele y es porque se ha producido la deformidad (cabe pensar que hubo un perthes en su día).

Lo normal es ver perthes que evolucionan mal. Esta evolución va a depender de la actividad
del paciente, del peso, de su actividad…Antes para el perthes se recomendaba encamar a los
niños o se ponía una férula de Thomas que le impedía que pudiese apoyar con esa pierna. Sin
embargo, se vio que con esa técnica algunos casos también evolucionaban mal porque la
reparación ya se había hecho y en ese momento ya no importaba tanto la carga porque se
trataba de un proceso de remodelación.

Es decir, puede que, al quitar la carga, el descargar tenga importancia, pero la va a tener en un
momento muy concreto que posiblemente a nosotros se nos escape. Por ello, cuando nos
venga un Perthes a la consulta, será lo mismo que lo encamemos, que lo tengamos en
descarga o en carga, que la evolución será la misma.

Avascular o condensación

Hay signos que son importantes en esta patología:

hay un signo que es característico crescent sign
(el signo de la unñada). Se trata de un signo
radiológico de la cabeza del fémur que es como si en
ella hubiésemos hecho una importa con la uña de
nuestro dedo pulgar. Es como una especie de grieta
o fisura, paralela a la superficie articular.

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Hay momentos, según cuando hagamos la radiografía, que las vamos a ver de una manera o de
otra. Podemos ver como hay momentos que podemos ver la fragmentación del núcleo. En
otros vemos como hay un intento de reosificación o reparación. También puede pasar que nos
encontremos con la fase de remodelación y que luego con el crecimiento y pasados los años
tengamos una cabeza normal

Nos fijamos a los 8 años, si vemos esto sin saber que es un Perthes nos asustaríamos, pero en
la realidad son pacientes que ya no tienen dolor, que pueden tener alguna disfunción de tipo
funcional y son pacientes que, si les dejamos hacer su vida, pueden tener una evolución
totalmente normal. Esto tampoco quiere decir que estén libres. Puede que a los 30 años
vengan por artrosis en una zona marcada o en toda la articulación y requieran una prótesis,
pero han pasado 30 años de su vida normales. Por ello, en el Perthes no hay que tener la
sensación de urgencia de que hay que hacer algo. Hay que dejar ver como evoluciona

Pronóstico favorable

 Comienza antes de 6 años

 Afectación parcial de la cabeza femoral
 No hay reacción metafisiaria
 Cabeza centrada: cabeza dentro de su acetábulo
 Forma normal cabeza y fémur

Exploración física

 Prueba de Thomas: (flexo cadera-psoas) muchas veces vamos a ver

que la cadera esta en flexión y que si flexionamos la otra cadera
vamos a ver muy bien la flexión. Si nosotros intentamos estirar la
cadera vamos a ver que debajo de la columna lumbar se forma un
arco. Esto es porque es una flexión que está producida por un
músculo que viene de la columna lumbar y que se inserta en el
fémur. Si nosotros bajamos el fémur ese músculo va a tirar de la
columna lumbar y vamos a hacer una hiperlordosis. Si nosotros
levantamos el muslo flexionamos la cadera vemos que se corrige y
eso es porque el psoas esta en tensión. Para esto hay que hacer una
tenotomía, cortar el tendón para poder liberar la cadera y que
tenga una movilidad normal.

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 Retracción isquiotibial
 Disminuye abducción y rotación interna
 Signo de galeazzi (+): puede estar presente
 Marcha de trendelenburg: por esa falta de tensión en los glúteos que hace que la
cadera se incline y produzca una marcha característica.

Radiografía

Va a depender del momento que la recojamos. Hay que saber la capacidad de remodelación
que tenga ese hueso y fijarnos en la morfología de la cabeza y de la metáfisis.
 Intensidad/afectación
 Morfología cabeza
 Porcentaje de extrusión
 Esfericidad de Mose
 Signos de riesgo
 Evolución: mientras no termine de crecer el nicho siempre cabe la posibilidad de que
mejore. Si hay grandes alteraciones de dolor o funcionales, intentar preservar la
evolución de estos pacientes

 RM: nos va a ayudar a ver el estado en que se encuentra la cabeza.

 TAC: También va a ayudar para ver si hay fragmentos mas o menos grandes
 Artrografía: hoy en día no suele tener ningún interés, pero puede servir para ver la
esfericidad y si hay algún problema en la cápsula que haya que eliminar posteriormente

Tratamiento

 Abstención
 Conservador: son ttos transitorios, no podemos pretender que con esto es suficiente
o Tracción
o Reposo en cama: si hay dolor
o Férulas: para mantener la posición correcta de la cadera
o Escayolas
o Silla de ruedas
 Quirúrgico:
o centrar la cabeza femoral Osteotomía femoral derrotativa: Trata de
centrar la cabeza llevándola al acetábulo. Para ello hay que hacer una
osteotomía femoral en la que posiblemente haya que rotar esa esa
osteotomía para colocar la cabeza en su sitio.
o Ampliar cobertura del acetábulo: Si vemos que el acetábulo es incongruente,
o que el acetábulo no cubre la cabeza… esta indicado hacer osteotomías de
apertura del acetábulo:

 Salter: reorientación (pone una imagen en la que después de un salter

el paciente tiene una cadera prácticamente normal con los años)
 Chiari: ampliación

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SINOVITIS TRANSITORIA

 Trastorno inflamatorio (¿viral?)

 Causa mas frecuente de dolor entre 3-10 años
 Dolor de cadera, referido a la rodilla (0x2)
 Contractura muscular en flexión-Abducción-Rotación externa: es decir, la cadera está
flexionada pero también está separada
 Analítica normal (artritis séptica)
 Rx: derrame articular (ecografía)
 Tt: reposo/descarga (semanas)

Muchas veces pasan desapercibidas, son niños que les duele la cadera, pero no hay ninguna
manifestación, ningún signo radiográfico ni tampoco en la resonancia.

Muchas veces la ecografía muestra que hay mayor liquido en la cadera, aumenta la presión y
por esto es importante la descarga. A veces incluso se recomendaba la tracción elástica (tirar
de la cadera para evitar la retracción). Fundamentalmente se trata con antiinflamatorios y
reposo. Cuando al niño le pase el dolor, puede volver a hacer vida normal

DESPRENDIMIENTO EPIFISARIO: EPIFISIOLISIS

Epifiolisis significa que la epífisis como hay un cartílago de crecimiento por un traumatismo, se
ha separado de la metáfisis. En este caso no hay un mecanismo traumático es la cabeza del
fémur que esta en crecimiento y hay un cartílago de crecimiento y vemos que se va
desplazando y volteando sobre si mismo, lo que provoca dolor inicialmente pero después a
una alteración en la mecánica de la articulación

 10-14 años, 50% bilateral

 Frecuente en obesos y altos: al parecer hay un patrón morfotípico
 Teorías endocrinas y mecánicas
 Desprendimiento casquete cefálico femoral (abajo y/o atrás): la epífisis femoral
donde está el cartílago de crecimiento se va desplazando hacia abajo o hacia atrás
(como volteando). Esto conlleva limitaciones y el paciente adquiere una posición
antiálgica separa la cadera y la rota hacia afuera
 Dolor cadera, referido a rodilla
 Actitud en rotación externa + abducción

Este es el desprendimiento epifisario: nos fijamos que hay 4 estadios:

 Estadio 1: apenas se percibe

 Estadio 2: hay un 1/3 de la epífisis al descubierto
 Estadio 3: hay mas de 1/3 de la epífisis al descubierto
 Estadio 4: la cabeza está completamente volteda

Radiografía
Interrupción del arco de Shenton

Tratamiento
Epifisiodesis +/- osteotomía subtrocantérica:

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*Epifisiodesis: Sobre todo e estadios iniciales y en finales para que no vaya a mas, se pasan
unas agujas que llegan a la cabeza para que no se desplacen.

En otras ocasiones, cuando ya ha llegado a un grado 4 y está totalmente volteada, se hace una
osteotomía para colocar el cuello de forma que la cabeza este dentro del acetábulo y que
pueda hacer una movilidad normal  osteotomía subtrocantérea (porque se hace por debajo
del trocánter)

Hemos dicho que el 50% son bilaterales, pero generalmente no se dan nunca al mismo tiempo.
Por ello se plantea que cuando se da en un lado, es bueno hacerlo en los dos. Hay un 50% de
que no sea bilateral, pero otro de que si lo sea.

Otro planteamiento es hacer revisiones periódicas, pero eso significa que durante un tiempo
hay que hacer radiografías o resonancias que al final son radiaciones a un paciente joven

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