Luxacin Congnita De Cadera

La luxacin congnita de cadera constituye uno de los captulos ms apasionantes de la patologa quirrgica ortopdica.
Es una afeccin de origen incierto, evolucin insidiosa y tratamiento desalentador si su diagnstico no se realiza precozmente.

CLASIFICACIN
La luxacin congnita de cadera puede presentarse de dos formas: que ya exista al nacer, o que al nacer existan las condiciones
para que posteriormente aparezca, lo que lleva a la existencia de dos tipos de displasias de cadera o malformaciones luxantes:

displsicas antropolgicas. Tienen carcter hereditario y fundamentalmente se dan en nias. En una proporcin de 7:1.
En el nacimiento, la cadera no est luxada pero se luxa inmediatamente. En una radiografa antero-posterior se diferencia
muy poco de la cadera normal y si acaso en el tamao. Si el diagnstico es precoz, tendr tratamiento satisfactorio.

displsicas teratolgicas. El nio nace con la cadera ya luxada. esta situacin est ntimamente ligada a algo que ha
sucedido en el perodo embrionario. Son nios con malformaciones congnitas asociadas: pie zambo, estrabismo,
miembros inferiores displsicos, etc. su frecuencia es igual en varones que en hembras.

Existen otras clasificaciones: Putti las divide en embrionarias que equivalen a las antropolgicas yfetales que equivalen a las
teratolgicas. Hase por su parte las divide en dos. Luxacin tpica(frecuencia mxima). Luxacin atpica, que corresponde a las
teratolgicas y a otro grupo de luxaciones como la luxacin de la mielodisplasia.

INCIDENCIA Y DISTRIBUCIN
Existen factores raciales: nunca se ve en negros, excepcionalmente en la raza amarilla y es muy comn en la raza blanca
caucasiana.
Zona geogrfica: la zona de mxima frecuencia corresponde a una banda de concavidad norte que pasa por Bretaa francesa,
macizo central, norte de Italia, Yugoslavia, Checoslovaquia, una porcin de Escandinavia y Escoca. En Espaa an estando fuera
de dicha banda el nmero es apreciable, correspondiendo a la zona norte la mxima frecuencia.

FACTORES DE RIESGO
1.

Historia familiar: la herencia es un factor importante. Tienen mayor riesgo aquellos nios cuyos padres o familiares
cercanos la presentaron; por ejemplo abuelos que hayan sido sometidos a ciruga de prtesis de cadera.

2.

Antecedentes del embarazo*: la displasia es ms frecuente en los primognitos, bajo peso al nacimiento, embarazos
mltiples, parto en presentacin podlica o cuya madre present durante el embarazo una disminucin del lquido
amnitico.

3.

Sexo femenino: la displasia es mas frecuente en las mujeres respecto a los hombres en una relacin de 6 a 1.

4.

Malformaciones asociadas: Es frecuente encontrar displasia de caderas en nios con otras alteraciones: como el pie
zambo, metatarso aducto, tortcolis de cuello, o malformaciones de miembros.

Todos estos factores tienen en comn la limitacin del espacio en el que el feto puede moverse dentro del tero, interfiriendo con el
normal desarrollo de sus caderas. El nacimiento por cesrea no constituye por s mismo un factor de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad.
Todo nio con factores de riesgo o con una exploracin fsica anormal debe ser sometido a las pruebas diagnsticas
confirmatorias para descartar la presencia de displasia de cadera !!!

PATOGENIA
Nos referimos a la luxacin tpica que por otro lado es la ms frecuente.
Es un embarazo normal hasta los cuatro meses. El nio va creciendo y el fmur, la cabeza y el acetbulo se mantiene en su sitio.
En estos momentos empiezan a crecer en longitud los miembros inferiores, lo que conlleva a una hiperflexin de la cadera y de la
rodilla hasta que la propia difisis femoral se apoya en la espina ilaca anterosuperior, y por un mecanismo de palanca, el fmur deja

de presionar activamente sobre el acetbulo, lo que dar lugar a que ste sea cada vez menos profundo y ms vertical. Est
anormal colocacin va a incidir tambin sobre el ngulo de anteversin del cuello femoral, que estar muy aumentado. As, las
anteversiones femorales del recin nacido son grandes y el valgo est aumentado. El ngulo crvico-diafisario puede llegar a medir
hasta 150 (normal: 125), y el ngulo de anteversin puede llegar incluso hasta 90, pero pasando siempre de los 30.
Si a las caractersticas descritas anteriormente: desarrollo intrauterino de la articulacin de la cadera (disminucin de la presin
sobre el fondo del acetbulo, aumento de la anteversin, y aumento del valgo), se suma una marcada laxitud congnitas de la
cpsula articular, de etiologa gentica o posiblemente hormonal (el clmax hormonal de la madre rico en estradiol y relaxina tambin
inunda al feto), nos encontraremos que antes de nacer el feto presenta una inestabilidad de la cadera que la hace fcilmente
dislocable. Estos acontecimientos, que ocurren en el perodo anterior al nacimiento, soninevitables. A los nueve meses de
gestacin, debido a la posicin del feto en ovillo, el psoas ilaco presentara una longitud disminuida. Es frecuente que el gineclogo
coja al nio por los pies y le d unas palmaditas. Si el nio padece este estado de malformacin luxante, esta maniobra aumentar
considerablemente la tensin del psoas ilaco. Si esto se da en nios en los que los factores anteriores son importantes (acetbulo
poco profundo, anteversin grande y psoas corto) la cabeza femoral se saldr del acetbulo.
Poco despus de nacer puede suceder que se produzca una extensin mantenida y en aduccin de la cadera inestable, ya sea por
meter al nio en una en montura estrecha, ya sea por meter al nio en un " cuco ", ya sea por mete al nio en un paal balcnico;
todo esto va a dar lugar a una luxacin o subluxacin inicial. Esto ltimo s que se podra evitar.
Si en la infancia existe un fallo diagnstico, tambin evitable dar lugar a una luxacin o subluxacin persistente cuyas
consecuencias en el nio sern: elongacin capsular (favorecida por la laxitud),displasia acetabular (al faltar la presin de la cabeza
femoral el acetbulo cada vez se hace menos profundo y ms vertical), contractura muscular (los msculos que van de la pelvis al
fmur sufren un proceso de ajuste al tener acortada su distancia origen-insercin y quedarn acortados), y anteversin femoral que
aqu no disminuye como ocurre fisiolgicamente.
Todo lo anterior dar lugar a dificultades progresivas para la reduccin y estabilizacin, lo que llevar a una deformidad residual e
incongruencia de la articulacin de la cadera, y que en el adulto provoca la una artrosis degenerativa precoz.

RADIOLOGA
Va a ser fundamental para el diagnstico
En la radiografa de un sujeto normal sede solamente las imgenes correspondientes a los ncleos de osificacin plvicos, con
una sombra que corresponde a la porcin todava cartilaginosa y que en los insina su forma posterior. Observando el acetbulo
de perfil, el ncleo de osificacin ilaco supra-acetabular, presenta una fosita horizontalizada, paralela a la sombra condral
acetabular.
En la luxacin tpica la morfologa radiogrfica es igual que en condiciones normales, los ncleos de osificacin son todava ms
pequeos, pero la forma que es aceptable aunque no es tan profundo el reborde cartilaginoso acetabular.
En la luxacin atpica el acetbulo visto de frente est abocado por arriba, no es ya esfrico. Visto de perfil hay una ausencia de
fondo, verticalidad notable de la pared acetabular y no queda matriz condral que pueda solucionarlo, mientras que en la luxacin
tpica toda va lo haba.
Imgenes radiogrficas del fmur
Condiciones normales:

ngulo de inclinacin 130.

ngulo de anteversin 12 .

Luxacin tpica:

ngulo de inclinacin mayor

ngulo de anteversin y mayor, casi llega a los 90, pero siempre superior a los 30

longitud del cuello femoral normal

el fmur se le ms pequeo pues lleva retraso en la maduracin.

Luxacin atpica:

cuello notablemente ms corto

cuello si la anteversin y pueden llegar en algn caso incluso a la retroversin

Diagnstico diferencial entre luxacin y subluxacin

Es til la arteriografa con contraste.
A.

Cadera normal. Adems de las partes osificadas del ilaco y cabeza femoral, cabe destacar la imagen del labrum
acetabular o limbo, aumentando el revestimiento de la cabeza femoral, que se ira osificando y formara en el adulto el
talus o borde del acetbulo.

B.

Subluxacin. El limbo es rechazado hacia afuera, facilitando la expulsin ascendente de la cabeza hacia afuera del
acetbulo, y como la cpsula es laxa, lo permiti. El msculo psoas ilaco al estar hipertnico marcha su impronta
dividiendo en el recinto capsular en el dos cisternas (recinto capsular en reloj de arena). Aqu se consigue reducir con
facilidad, pero al soltarlo se reluxa. El problema en este caso es ms de estabilizacin que de reduccin.

C.

Luxacin. el labrum acetabular est invertido y se convierte en un tope, e est impidiendo el regreso de la cabeza al
acetbulo. La creciente tensin del msculo psoas ilaco acentuar ms la imagen del reloj de arena. Otros hallazgos
son: el ligamento redondo ocupa un espacio editando tambin el reingreso. Adems en la parte de es habilitada, el tejido
al violar la so (pulvinar) se hipertrofia. El psoas ilaco, los aductores, el glteo mediano, el tensor de la fascia lata, se
acortan. Con todo ello la forma adopta una nueva morfologa, oponindose al reingreso de la cabeza femoral.

Diagnstico precoz de la luxacin congnita de cadera

Es el aspecto ms importante de la luxacin congnita de cadera, ya que si se realiza precozmente, tiene fcil solucin y el nio
llegara a ser una adulto normal, mientras que si se pasa desapercibido que evolucionar a un adulto invlido.
El diagnstico debe hacerse nada ms nacer, fundamentalmente en la primera semana, pues diagnosticarlo a los dos aos es
mucho ms fcil pero ya no tiene inters, dado que el cuadro puede ser ya irreversible. De ah la gran importancia que tienen un
conocimiento, ya no por los ortopedistas, sino por los mdicos generales, pediatras, gineclogos y matronas que son los primeros
en ponerse en contacto con el recin nacido, cuando el cuadr es todava reversible y se le puede solucionar de forma absoluta y
definitiva.
Existen unos signos de sospecha de la luxacin congnita de cadera en el recin nacido :
La medida universal ms til y efectiva para diagnosticar tempranamente este problema, es realizar a todo recin nacido un examen
clnico de las caderas en busca de signos clnicos como la disminucin en la apertura normal de las caderas, o la diferencia
comparativa en los pliegues cutneos de los miembros inferiores o el aparente acortamiento de una extremidad.
1.

Cogiendo al recin nacido por las axilas se observa la actitud de sus miembros inferiores. Si uno de ellos o a ambos
permanece en flexin ligera de la rodilla con rotacin externa de la cadera y sensacin de acortamiento del miembro se
puede sospechar a en la presencia de una luxacin congnita de cadera.

2.

Signo del " clic " de Ortolani. La abduccin de la cadera enferma flexionada produce un " clic " con chasquido a nivel de la
cadera.

3.

Test de Barlow es la maniobra diagnostica ms importante, dado que slo est presente en las caderas quedarn una
luxacin congnita o una subluxacin congnita. Este signo hay que buscarlo en la primera semana, y ya que luego
pueden estar ausente, aparte de que en la segunda semana ya no se puede hacer la presa necesaria para realizar la
maniobra. Existe un test de Barlow de salida y otro de entrada. Se realiza como sigue la mano del explorador abraza la
pierna del recin nacido llevndola a una flexin a tope de la cadera y la rodilla, y colocando el dedo pulgar en el

trocnter menor y arresto de los dedos al trocnter mayor o naves en esta posicin (ver figura), se abduce y con el pulgar
se empuja hacia atrs como si se pretendiera sacar la cadera hacia atrs, aprecindose entonces una sensacin audible
de succin o chupeteo. Es el valor de salida. Si se accede a la presin que se hizo previamente con el pulgar a y se
presiona con el resto de los dedos, se repetir el fenmeno, que en este caso se conoce como Barlow de entrada.

4.

Signo de Peter. Asimetra de los pliegue sindicales, y uno de ellos puede dar la impresin de ser ms profundo que el
otro.

5.

La vulva estar oblcua, mirando el muslo ascendido, y al traccionar de dicho miembro la vulva se endereza.

6.

Latido de la femoral en el pliegue inguinal. Si se busca en una cadera normal, es muy fcil al estar a la cabeza femoral
debajo de ella. Pero si la cabeza femoral est luxada, la arteria femoral no tiene ese soporte y encontrarla y palparla
cuesta ms .

7.

Exploracin de la movilidad .
Abduccin: est limitada en comparacin con el otro miembro.
Rotaciones: no tienen mucho valor en el diagnstico precoz, aunque la interna suele estar aumentada.

Maniobra de Nelaton: flexionando ambas caderas con hiperflexin de las rodillas se nota una de ellas
ms alta.
8.

Asimetra de miembros inferiores: Explorando con el nio acostado se puede apreciar un miembro inferior ms largo
que el otro, pero si se sienta el nio est diferencia aumenta.

9.

Signo del pistn o signo del telescopio. Cuando la extremidad es empujada como en el movimiento de pistn, con la
cadera en aduccin, flexin y extensin de piernas da una sensacin de pistn o telescopaje.

Si el proceso es bilateral hay que fijarse adems en otras cosas:

la anchura de las caderas mayor de lo normal,

el perin es cuadrado y excesivamente ancho y

hay una y hiperlordosis lumbosacra notable .

Si el diagnstico es ms tardo, cuando comienza la marcha:

10.

Comienzo tardo de la marcha. A los dieciocho meses como mucho todos los nios deben andar o mejor caminar, si a
esta edad todava no lo ha hecho es un signo de sospecha.

11.

La marcha. Mostrar las consecuencias que se derivan de tener un glteo mediano acortado e incompetente,
provocando una marcha de Trendelenburg y un Duchenne, o bien si el proceso es bilateral, tendr un Trendelenburg
bilateral y un Duchenne compensador tambin bilateral, que dar lugar a una espectacular marcha de marinero o de Oca
o de funmbulo, pues adems anda con los miembros superiores separados .

Seguimiento del nio que presenta una alteracin en la exploracin

Aquellos pacientes que presenten alteraciones en la exploracion deben ser sometidos a exmenes radiolgicos para confirmar la
existencia del problema y determinar su severidad.
Los programas de deteccin de displasia de cadera aconsejan realizar, adems de la valoracin inicial del recin nacido, exmenes

peridicos de la articulacin, a todo nio menor de un ao.

Cules son las pruebas ms utilizados para confirmar el diagnstico?
En el nio menor de tres meses la ecografa de caderas, y en los mayores la radiografa de pelvis.
Las radiografas realizadas antes del tercer mes de vida tienen menor utilidad debido a que en estos nios, cerca de un 80% de la
articulacin, est constituida por cartlago, y por ello no es visible a los rayos X. Una vez hecho el diagnstico, deben realizarse
controles clnicos y radiogrficos peridicos para determinar la respuesta al tratamiento.
CONFIRMACIN RADIOGRFICA DEL DIAGNSTICO PRECOZ
El primer problema que se presenta es que los ncleos de osificacin estn poco desarrollados y son inmaduros. El ncleo epifisario
de la cabeza femoral no aparece hasta los seis meses, excepto en nios hipermaduros.
Conceptos anatmicos (Figura 2):

ngulo de Coleman : formado por la convergencia de la lnea de Hilgenreiner y otra que une a los dos extremos del
reborde cotiloideo.

Lnea de Hilgenreiner: lnea horizontal que pasa a travs de los cartlagos trirradiados.

Lnea de Perkins: pasa tangencial al borde externo del acetbulo cruza perpendicularmente a la lnea de Hilgenreiner,
formando con ella los cuadrantes topogrficos de la regin. En una cadera normal la epfisis femoral se encuentra en el
cuadrante inferomedial.

Lnea de Shenton: es una arco regular formado por el borde interno del cuello del fmur y el borde superior del agujero
obturador.

La lgrima de Khler o en " U ": sombra radiogrfica normal, cuyo borde externo lo da el piso acetabular.

EN UNA CADERA AFECTA DE MALFORMACIN

ncleo epifisario capital hipoplsico (se ver a partir del sexto mes)

techo acetabular verticalizado

aumento de la ngulo de, que en al recin nacidos normal es de 29-30 y aqu es siempre mayor

el ncleo epifisario se encuentra desplazado de su sitio normal (cuadrante), pudiendo encontrarse en el cuadrante
inferolateral en la subluxacin congnita y en el superolateral en la luxacin congnita

signo de Putti: el extremo superior del fmur se encuentra ms hacia afuera y arriba, con respecto a la cavidad cotiloidea.
En condiciones normales la metstasis femoral se encuentra a 8 mm de la lnea de Hilgenreiner (por debajo) y a 15 mm
de la lgrima de Khler.

Signo de Bernardo Esteban Mugica: trazando unas lneas paralelas a la de Hilgenreiner, que pasen por el punto ms alto
de la metfisis de cada lado, en una cadera normal slo hay una, pues coinciden; en una malformacin luxantes en esta
lnea se duplica (aparecen dos).

Test de Von Rosen: en una radiografa antero-posterior con las caderas en 45 de abduccin y en rotacin interna (en
ambas caderas, en condiciones normales la lnea que pasa por el eje de la difisis femoral, pasa por el centro del
acetbulo, mientras que en una malformacin luxante no sucede as.

Con todos estos signos se llega al diagnstico de malformacin luxante, pero para saber si es una luxacin o una subluxacin
congnita de cadera se necesita una artrografa de la articulacin. Con la artrografa de la subluxacin se aprecia: El limbo que est
evertido en espina de rosas. El perfil de la cabeza, y partes blandas, muestra unas imgenes densas que corresponden a los fondos
de saco de insercin de la sinovial en el cuello femoral, y a que se ve el reloj de arena. En la luxacin congnita se puede: con
acumul de contraste en la parte inferior, mucho mayor de lo normal. El limbo se repliega formando un tope. Ser una imagen de
negativa del ligamento redondo (que supone otro obstculo). El tendn del psoas que supone otro obstculo. Y el pulvinar del fondo
que se ha hecho exuberante.

ULTRASONIDOS
Los ultrasonidos resultan muy adecuados en los primeros meses de la vida y ha desplazado a la radiografa de pelvis, ya que
presenta unas ventajas claras sobre esta tcnica, pues permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetbulo, y adems
permite estudiar en forma dinmica las caderas, y su sensibilidad en la deteccin de la displasia del desarrollo de la cadera bordea
el 100%.
Hay dos aspectos que se deben examinar con los ultrasonidos: la estabilidad articular y la morfologa acetabular,
En 1980, Graf introdujo la tcnica y propuso un mtodo que solo evala la morfologa de la cadera en un solo corte coronal y
elabor una clasificacin con implicancias teraputicas de acuerdo a la medicin de ngulos de la pendiente del acetbulo seo y
del ngulo del labrum fibrocartilaginoso (mtodo esttico). Estudios posteriores han demostrado que usar solo esta metodologa de
examen lleva en muchos casos a un sobrediagnstico y, por lo tanto, a un sobretratamiento. Por otro lado, al ser esta una tcnica
esttica, no permite detectar las caderas inestables y anatmicamente normales.

Con la ecografa esttica se visualiza el ileon como una lnea cuyo extremo distal corresponde al techo acetabular y el punto ms
distal el ileon. El labrum se debe identificar para conocer su relacin con la cabeza femoral. Tambin debe identificarse el trocnter
mayor y la fosita trocnterea. Basados en estos puntos se trazan las siguientes lneas y ngulos:
1.

lnea de base paralela a la tabla externa del ilaco

2.

lnea del techo acetabular. Se extiende desde el punto ms distal del ileon, a nivel del cartlago triangular, hasta el ngulo
seo del acetbulo

3.

lnea del labrum desde el ngulo seo del cotilo .

4.

ngulo alfa: que est formado por la lnea de base y la del techo acetabular. Sus valores normales se situan entre 58-60

5.

ngulo beta: que est formado entre la lnea de base y la lnea del labrum. su valores normales son menores que 55 .

Segn el valor de estos ngulos Graf clasifica estas caderas de cuatro grupos:
1.

normales

2.

son divididas en cuatro tipos (a, b, c, d,). Caderas con retardo de osificacin del techo acetabular que se clasifican en
formas leves las a y las ms graves IId son caderas subluxada.

3.

caderas luxadas, bajas, con un labrum evertido.

4.

cadera se luxa las altas, con techo cotiloideo muy oblicuo, el ngulo alfa se visualiza mal y el labrum est interpuesto
entre la cabeza y el acetbulo.

Posteriormente, Harcke (1984) introdujo la tcnica dinmica que prcticamente reproduce el examen fsico durante el
procedimiento, introduciendo cortes en los planos coronal y transversal y el uso de maniobras de estrs. El nio est en decbito
supino y se valora el desplazamiento de la cabeza femoral en las maniobras de luxacin y reduccin. En las primeras semanas se
considera normal un desplazamiento de 6 mm para la cadera izquierda y 4 mm para la cadera derecha.
Una tcnica combinada, usando simultneamente los mtodos esttico y dinmico, es el mtodo ms adecuado y ms completo
para evaluar la cadera del RN y del lactante.

Probablemente la ecografa constituye el mtodo ideal de estudio en la deteccin de la displasia del desarrollo de la cadera. Y
adems es til para el seguimiento y control del proceso evolutivo y teraputico. Pero desgraciadamente, requiere de un
equipamiento costosos, y debe ser practicado e interpretado por personal experimentado. Es por esto que usar esta tcnica como
parte de un screening masivo implica una mayor eficiencia en la deteccin de la displasia de desarrollo de la cadera, pero a su vez
un costo mayor y menor disponibilidad con respecto a la radiologa convencional de pelvis.
La ultrasonografa efectuada en el perodo neonatal inmediato detecta, en un nmero significativo de nios, una inestabilidad
fisiolgica de caderas, sin significado patolgico en la gran mayora de los casos, como ya fue mencionado, que puede llevar a
someter a estos recin nacidos a un tratamiento innecesario.
En nuestro medio solo se aplica a los recin nacidos que presenten una exploracin clnica sospechosa o ante la presencia de
factores de riesgo.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la cadera desplazada o inestable debe de ser precoz y su principal objetivo se basa en el principio de la reduccin
concntrica en posicin de abduccin y flexin de cadera. Tomando en consideracin el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la
cabeza modela el acetbulo", los objetivos son los siguientes:

Obtener una reduccin concntrica, suave y atraumtica.

Confirmar y mantener mediante una posicin de la cadera en flexin y abduccin un centraje concntrico entre la cabeza
y el acetbulo que sea estable. Esta posicin se mantendr hasta que se corrija la laxitud de la cpsula articular, y si
existe una displasia del acetbulo, se mantendr una posicin estable hasta que se compruebe por radiografa o
ecografa que se ha resuelto el problema.

Que la estabilizacin de la cadera no impida su movilidad.

El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displsica una cadera normal anatmica y funcionalmente".

El tratamiento depende de la edad del nio en el momento del diagnstico.

Si el diagnstico se hace antes de los 6 meses

En este caso el nio tiene una gran capacidad de remodelacin, que se mantiene hasta aproximadamente el ao y medio de vida.
Cuando antes empieza el tratamiento, mejores son los resultados.
Cerca del 50% de las caderas luxables al nacimiento, evolucionan a la curacin sin tratamiento, pero no hay forma de predecir
cuales evolucionaran favorablemente y cuales no. Ante esta tesitura parece recomendable tratar todas las caderas luxables.
En cambio en las caderas subluxables existe ms controversia. Hay autores que recomiendan slo valoracin ecogrfica y
radiografas, y en el caso que se demuestran inestabilidad tratarlas. En el caso de que estos estudios sean normales se mantendr
en observacin con una nueva valoracin ecogrfica a las seis semanas. Si no se dispone de estos sistemas de diagnstico y ante
la duda razonable es preferible actuar como si se tratase de una cadera luxable. En estos casos de caderas inestables, algunos
autores recomiendan el uso de paal triple, cuyo objetivo es mantener la flexin y abduccin de las caderas, es decir, la llamada
postura de reduccin. Este tratamiento se recomienda slo en neonatos, por un mes y slo en el caso de subluxaciones, y teniendo
en cuenta que si el examen es mnimamente dudoso se procede como si se tratara de una luxacin.
El mtodo ms frecuentemente utilizado para conseguir la reduccin en lactantes es el arns de Pavlik, bajo un control estricto, que
permite una reduccin espontnea del 75 al 90% en las caderas luxadas en las dos primeras semanas tratamiento. Las caderas que
mejor responden son las caderas subluxables y las caderas con una prueba de Ortolani positiva. En cambio los casos bilaterales, en
las luxaciones con prueba de Ortolani negativa y en los lactantes mayores de dos o tres meses de edad el fracaso del tratamiento
es ms frecuente.
Hay que resaltar que a independiente del tipo de dispositivo utilizado, es necesario comprobar que la cadera este bien reducida, con
radiografa TAC o ecografa. Este control se suele repetir a la semana y a las tres semanas. Por otro lado el arns de Pavlik se debe
ajustar cuidadosamente, tambin deben evitarse posiciones extremas sobre todo de abduccin. Las cintas torcicas debe cruzar los
pezones y las cintas anteriores del pie no deben permitir ms de 90 a 100 de flexin, ya que un exceso de flexin puede producir
una neuropata femoral reversible. La cinta posterior no debe estar demasiado tensa porque puede producir osteonecrosis, pero
deben limitar la aduccin a 0. La tasa de fracasos del arns de Pavlik el es del 8% y la de osteonecrosis es de un 2,38%. El
tratamiento con el arns de Pavlik es ms eficaz cuando se inicia antes de las siete semanas de edad, pero pueden conseguir la
reduccin incluso en los lactantes de hasta tres a seis meses de edad.

En promedio un recin nacido precisar un total de tres meses de tratamiento, aunque esto es muy variable. En los nios mayores
el tiempo de tratamiento generalmente es el doble de la edad del nio.
La interrupcin del tratamiento con el arns se har de forma progresiva.
Contraindicaciones relativas del arns de Pavlik:

Rigidez exagerada (artrogiposis).

disbalance muscular (espina bfida).

Laxitud ligamentos importante.

Despus de los 6-8 meses.

En los casos en que sospeche que van a tener un mal control por parte de los padres.

Contraindicacin absoluta: en los casos de luxacin teratolgica.

Complicaciones

Enfermedad de Pavlik: problemas derivados del uso del arns en caderas no correctamente reducidas.

Necrosis vascular: es la complicacin ms grave y generalmente se deben a un aumento de la abduccin.

Luxacin inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexin excesiva, debida al exceso de tensin de la correa
anterior por no adecuarla al crecimiento del nio.

Parlisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexin.

Inestabilidad de la rodilla por la flexin excesiva.

Tratamiento entre los seis meses y el ao de edad.

Si el tratamiento con ortesis no produce una reduccin concntrica despus de tres a cuatro semanas de uso adecuado, o si el nio
tiene ms de seis a nueve meses de edad se debe valorar la indicacin de un tratamiento alternativo (reduccin cerrada o abierta).
No es aconsejable insistir en el uso de una ortesis que no consigue el resultado deseado, porque puede provocar una deformidad
acetabular posterior que dificultara el tratamiento a ulterior. En la actualidad existen puntos de vista diferentes sobre el uso de
traccin. Se puede utilizar con seguridad una traccin cutnea en el domicilio si la familia es cooperadora y capaz de supervisar al
nio. Se pueden adaptar marcos ligeros de cloruro de poli vinilo (PVC) y para uso domstico.
El objetivo de la traccin es contrarrestar la retraccin de las partes blandas y disminuir el riesgo de osteonecrosis. El nio se
mantendr en traccin durante tres semanas. La primera semana se hace una traccin al cenit y en las dos semanas siguientes se
har una ablucin progresiva con traccin. En algunos casos hace falta una tenotoma de los abductores en caso de que haya una
excesiva contractura de los mismos. Despus de tres semanas de traccin se procede a la reduccin cerrada bajo anestesia
general. La cadera debe ser estable en la posicin de seguridad, con flexin y abduccin de 45 a 60 . Si los msculos abductores
estn tensos, se debe realizar una tenotoma percutnea pero se debe evitar una abduccin excesiva. Se inmoviliza con un yeso
pelvipdico
Con este mtodo se logra una reduccin concntrica en el 60 a 80% de los casos dependiendo de su edad.
Hay que insistir en que la reduccin concntrica debe ser confirmada mediante artrografa y la tomografa axial computador puede
ayudar a confirmar la reduccin despus de colocar un yeso pelvipdico. Las radiografas simples no son tiles para este fin ya que
su realizacin con un yeso en la cadera puede conducir a errores de apreciacin.
El yeso se cambia cada seis semanas bajo anestesia general hasta que la articulacin sea estable (generalmente de doce a
diecisis semanas), y se puede inmovilizar al nio con una ortesis de abduccin y durante tres a seis meses ms slo durante la
noche. Tambin se puede retirar el yeso a los dos meses y colocar una frula de abduccin permanente durante nueve-dieciocho
meses, seguido de seis meses ms de uso nocturno. Posteriormente se retira tras comprobacin de un desarrollo adecuado de la
articulacin con el estudio radiogrfico.
En el caso de que tras el estudio artrogrfico se comprueba que no se consigue la reduccin, se indicar la reduccin abierta.
Las indicaciones formales para la reduccin abierta de la cadera comprenden la imposibilidad para obtener la reduccin, y la
necesidad de colocar la cadera en una posicin tan extrema para mantener la reduccin que haya riesgo de osteonecrosis. Otra
indicacin de la reduccin abierta es cuando el diagnstico se le realiza en nios mayores de tres aos.
Una vez que la cabeza femoral ha sido reducida concntricamente el desarrollo acetabular contina hasta la edad de cuatro aos y
en menor cuanta hasta los ocho aos.
Entre las causas mayores para la persistencia de displasia acetabular se encuentra el fracaso en la obtencin de una reduccin
concntrica o la emigracin lateral precoz de la cabeza femoral tras la reduccin. La osteonecrosis puede tener tambin un efecto
adverso.

Tratamiento entre el ao y los dos aos y medio

Se hace traccin y abduccin durante tres semanas. Tenotoma percutnea o miotoma de los aductores. A las tres semanas se
comprueba la reduccin mediante artrografa. Si la artrografa es normal se sigue el tratamiento conservador antes descrito.
Si se comprueba que hay incongruencia articular tras la artrografa se procede a la correccin de la deformidad esqueltica
secundaria a nivel de la cadera, bien sea mediante una osteotoma innominada redireccional o una osteotoma desrotatoria del
fmur. Estas intervenciones se pueden realizar al mismo tiempo que se lleva a cabo la reduccin abierta o en un segundo tiempo
quirrgico. La eleccin entre la osteotoma innominada o la osteotoma femoral depende de la experiencia del cirujano pues ambas
han producido resultados similares segn se desprende de la revisin de la literatura. Existe controversia acerca de si la reduccin
abierta y la osteotoma deben practicarse al mismo tiempo o en dos tiempos diferentes, habiendo argumentos en favor de ambas
posibilidades: riesgo de reluxacin y rigidez con la ciruga simultnea frente a ms morbilidad y necesidad de doble hospitalizacin
en la ciruga en dos tiempos.

Entre los dos aos y medio y los cuatro aos

Generalmente la traccin, no es eficaz aunque se puede intentar durante dos semanas. En el caso de que fracase se procede la
siguiente forma:

Tenotoma de abductores y de psoas.

Reduccin abierta y osteotoma de Salter ya que es difcil que el acetbulo se remodele espontneamente a esta edad,
por un lado y por otro como factor de estabilizacin de la cabeza en reduccin.

Capsuloplastia.

Osteotoma femoral varizante desrotatoria e

inmovilizacin con un yeso pelvipdico en neutro durante seis semanas.

A los tres meses se retira el yeso.

Se recomienda combinar la reduccin con una osteotoma pelviana o femoral, o ambas, porque la remodelacin espontnea parece
no corregir significativamente la displasia acetabular.
Las osteotomas femorales aisladas son tiles para el tratamiento de una displasia acetabular residual despus de una reduccin
satisfactoria de la cadera slo en los nios menores de cuatro aos de edad. Entre los cuatro y los ocho aos, la respuesta
acetabular a la osteotoma femoral es varable. Por encima de los ocho aos de edad no existe indicacin para una osteotoma
femoral aisladas como tratamiento de la displasia acetabular residual.

Tratamiento a partir de los cuatro aos

Si se plantea una osteotoma varizante y desrotatoria debe hacerse antes de los cuatro aos, debido a la capacidad limitada del
acetbulo para remodelar despus de esa edad. Despus de los cuatro aos las tcnicas acetabulares son consideradas
generalmente ms eficaces que las femorales. Entre los cuatro y los ocho aos, la respuesta acetabular a la osteotoma femoral es
variable.
En general el procedimiento de eleccin que es la osteotoma pelviana (tipo Salter o Pemberton) para resolver la displasia
acetabular residual en el tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera. Los nios con un acetbulo muy aumentado de
tamao pueden beneficiarse de una osteotoma que reduzca la capacidad de acetbulo, a la vez que horizontalice el techo superior
del mismo (acetabuloplastia de Pemberton).
En caso de displasias asintomticas con cambios degenerativos en adolescentes y adultos jvenes el tratamiento es controvertido.
En los casos sintomticos se puede recurrir a tcnicas de reconstruccin con reorientaciones acetabulares, combinada, en
ocasiones, con osteotoma femoral. Si la reorientacin compleja de la cadera es imposible para conseguir una cadera estable
concntricamente se puede intentar una tcnica de recuperacin, como la osteotoma de Chiari o la tectoplasia acetabular de
Staheli.
La posterior necrosis, si produce colapso y subluxacin residual debe tratarse mediante el uso continuo de una ortesis de abduccin
u osteotoma pelviana.
La dismetra se puede tratar mediante epifisiodesis femoral contralateral a la edad oportuna.
Es obligatorio el seguimiento de todas las caderas tratadas hasta que el nio alcanc la madurez esqueltica. Existe el riesgo de
que durante la adolescencia se deteriore el proceso de curacin por el frenado tardo del crecimiento acetabular o femoral proximal
y sobre todo por el fracaso del desarrollo de la epfisis acetabular lateral y por el cierre asimtrico de la placa fiscala del fmur
proximal.
El resultado final de abandonar el tratamiento o del no tratamiento es la artrosis de la cadera, lo cual les produce dolor y
cojera. Estas personas deben ser sometidas en ocasiones a mltiples intervenciones cuyos resultados no son en general tan
buenos como los del tratamiento temprano en el nio.
La cojera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en la cadera , y de la diferencia de longitud final de
las extremidades, la cual, aunque en la mayora de los casos no es significativa, puede tambin llegar a requerir tratamiento.