Antibióticos en endodoncia: una revisión

RESUMEN
El uso excesivo de antibióticos y la aparición de cepas bacterianas resistentes a los
antibióticos es una preocupación mundial. Esta preocupación también es importante en
términos de la microbiota oral y el uso de antibióticos para tratar las infecciones bucales
y dentales. El objetivo de este trabajo fue revisar la literatura actual sobre las indicaciones
y uso de antibióticos y hacer recomendaciones para su prescripción en pacientes
endodónticos. Las infecciones odontogénicas, incluidas las endodónticas, son
polimicrobianas y, en la mayoría de los casos, la prescripción de antibióticos es
empírica. Esto ha llevado al uso cada vez mayor de antibióticos de amplio espectro
incluso en los casos en los que los antibióticos no están indicados, como pulpitis
irreversible sintomática, pulpas necróticas y abscesos apicales agudos localizados. En
caso de hinchazón discreta y localizada, el objetivo principal es lograr el drenaje sin
antibióticos adicionales. El tratamiento antibiótico complementario puede ser necesario
en la prevención de la propagación de la infección, en los abscesos apicales agudos con
afectación sistémica y en las infecciones progresivas y persistentes. Los pacientes
médicamente comprometidos son más susceptibles a complicaciones derivadas de
infecciones odontogénicas y los antimicrobianos tienen un papel más específico en su
tratamiento. Por lo tanto, los antibióticos deben considerarse en pacientes con
enfermedades sistémicas con inmunidad comprometida o en pacientes con una capacidad
de defensa congénita o adquirida localizada alterada, como pacientes con endocarditis
infecciosa, válvulas cardíacas protésicas o reemplazo articular protésico reciente. La
penicilina VK, posiblemente combinada con metronidazol para cubrir las cepas
anaeróbicas, sigue siendo eficaz en la mayoría de los casos. Sin embargo, Se recomienda
amoxicilina (sola o junto con ácido clavulánico) debido a una mejor absorción y menor
riesgo de efectos secundarios. En caso de alergia a la penicilina confirmada, las
lincosamidas como la clindamicina son el fármaco de elección.

Introducción
Existe una preocupación internacional por el uso excesivo de antibióticos y la aparición
de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos (Pallasch 2000 ). Dado que los dentistas
prescriben aproximadamente el 10% de los antibióticos dispensados en la atención
primaria, es importante no subestimar la contribución potencial de la profesión dental al
desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos (Cope et al . 2014 ). Por ejemplo, en
el Reino Unido, se ha informado que el 40% de los dentistas prescriben antibióticos al
menos tres veces por semana y el 15% prescriben antibióticos a diario (Lewis 2008 ).
Los antibióticos no reducen el dolor o la hinchazón que surgen de los dientes con patosis
apical sintomática en ausencia de evidencia de afectación sistémica (Fouad et al . 1996 ,
Henry et al . 2001 , Keenan et al . 2006 , Cope et al . 2014 ). Además, una revisión
sistemática Cochrane no ha encontrado evidencia que apoye el uso de antibióticos para
aliviar el dolor en la pulpitis irreversible (Agnihotry et al . 2016 ). Por lo tanto, dos
revisiones sistemáticas (Matthews et al . 2003 , Aminoshariae y Kulild 2016)
concluyeron que la infección debe ser sistémica o que el paciente debe estar febril o
inmunodeprimido para justificar la necesidad de antibióticos (Mohammadi 2009 ). Por
estas razones, la prescripción de antibióticos por parte de los dentistas debe ser limitada
(Rodríguez ‐ Núñez et al . 2009 ).
Las infecciones odontogénicas, incluidas las endodónticas, son polimicrobianas que
involucran una combinación de anaerobios grampositivos, gramnegativos, anaerobios
facultativos y bacterias anaerobias estrictas (Siqueira y Roças 2014 ). Cuando las
bacterias se vuelven resistentes a los antibióticos, también adquieren la capacidad de
intercambiar esta resistencia (Jungermann et al . 2001 ).
La sensibilidad a los antibióticos de las bacterias que se encuentran dentro de la cavidad
bucal está disminuyendo gradualmente y se detecta un número creciente de cepas
resistentes, en particular Porphyromonas spp. y Prevotella spp. (Bresco ‐ Salinas et
al . 2006 ). Sin embargo, el fenómeno también se ha informado para los estreptococos
alfa hemolíticos (' Streptococcus viridans ') y para fármacos como macrólidos, penicilina
y clindamicina (Aracil et al . 2001 , Groppo et al . 2004 ).
El uso inadecuado de antibióticos no solo genera resistencia a los antibióticos y malgasta
los recursos, sino que también aumenta el riesgo de reacciones anafilácticas
potencialmente fatales y expone a las personas a efectos secundarios innecesarios
(Gonzales et al . 2001 , Costelloe et al . 2010 , Cope et al . 2014 ). Además, la
prescripción de antibióticos para problemas médicos comunes aumenta las expectativas
de los pacientes con respecto a los antibióticos, lo que lleva a un círculo vicioso de mayor
prescripción para cumplir con las expectativas (Cope et al . 2014 ).
En odontología, la prescripción de antibióticos es empírica porque el odontólogo no sabe
qué microorganismos son los responsables de la infección, ya que no es común que se
tomen y analicen muestras del conducto radicular o de la región periapical. Por lo tanto,
sobre la base de datos epidemiológicos clínicos y bacterianos, los microorganismos
responsables de las infecciones solo pueden sospecharse y el tratamiento se decide sobre
una base presuntiva con antibióticos de amplio espectro que a menudo se prescriben
(Poveda Roda et al . 2007 ).

Prescripción de antibióticos en endodoncia en Europa

Desde la década de 1970, la prescripción de antibióticos en odontología y,
específicamente, en endodoncia, se ha analizado principalmente por medio de estudios
observacionales transversales realizados mediante encuestas. Históricamente, el
instrumento de encuesta ha tenido éxito en la obtención de información pertinente sobre
la práctica de la endodoncia. Las preguntas están diseñadas para recopilar una variedad
de datos sobre los tipos de antibióticos utilizados y los hábitos de prescripción de los
dentistas / endodoncistas según lo determinado por su edad, sexo, grado académico, área
del país y porcentaje de tiempo asignado a la endodoncia en su práctica dental general.
. En estas encuestas, la tasa de respuesta global osciló entre 30% y 45% (Rodríguez-
Núñez et al . 2009 , Segura-Egea et al . 2010 ).
En Europa, varias encuestas han estudiado el patrón de prescripción de antibióticos en el
tratamiento de enfermedades endodónticas (Tabla 1 ). La amoxicilina fue la primera
elección del antibiótico prescrito en la infección de endodoncia en la mayoría de las
encuestas (Palmer et al . 2000 , Dailey & Martin 2001 , Tulip & Palmer 2008 , Mainjot et
al . 2009 , Rodríguez-Núñez et al . 2009 , Segura-Egea et al . 2010 , Skučait≐ et
al . 2010 , Kaptan et al . 2013 , Peric et al .2015 ). Sólo en Turquía se informó que la
ampicilina era el antibiótico de primera elección para las infecciones endodónticas
(Kandemir y Ergül 2000 ). En pacientes alérgicos, clindamicina (Rodríguez-Núñez et
al . 2009 , Segura-Egea et al . 2010 , Kaptan et al . 2013 , Peric et al . 2015 ) y
eritromicina (Mainjot et al . 2009 , Dailey & Martin 2001 ) fueron los antibióticos
preferidos.
Tabla 1. Estudios sobre la prescripción de antibióticos por odontólogos en países
europeos

Las afecciones pulpares y periapicales en las que se prescribieron antibióticos variaron

entre los estudios. Mainjot y col . ( 2009 ) analizaron la prescripción de antibióticos en la
práctica odontológica en Bélgica y encontraron que los antibióticos a menudo se
prescribían en ausencia de fiebre (92,2%) y sin ningún tratamiento dental local
(54,2%). Se prescribieron antibióticos al 63,3% de los pacientes con absceso periapical y
al 4,3% de los pacientes con pulpitis. Skučait≐ y col . ( 2010) analizaron el patrón de
prescripción de antibióticos para el tratamiento de la patosis endodóntica entre los
dentistas lituanos. La mayoría de los encuestados (84%) informó que la periodontitis
apical sintomática con periostitis (inflamación del periostio) es una indicación clara para
la prescripción de antibióticos, pero casi el 2% de los encuestados informó que prescribió
antibióticos en casos de pulpitis sintomática. Rodríguez ‐ Núñez et al . ( 2009 )
estudiaron los hábitos de prescripción de antibióticos de miembros activos de la Sociedad
Española de Endodoncia (AEDE). Para los casos de pulpitis irreversible, el 40% de los
encuestados prescribió antibióticos. Para el escenario de pulpa necrótica, periodontitis
apical aguda y sin hinchazón, el 53% prescribió antibióticos. Segura ‐ Egea y col . ( 2010)
analizó el uso de antibióticos en el tratamiento de infecciones endodónticas entre los
miembros de la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB). Para los casos de pulpitis
irreversible, el 86% de los encuestados prescribieron antibióticos. Para el escenario de
pulpa necrótica, periodontitis apical aguda y sin hinchazón, el 71% prescribió
antibióticos. Por tanto, muchos dentistas europeos recetan antibióticos de forma
inapropiada para tratar infecciones menores.

Uso sistémico de antibióticos en infecciones endodónticas

Además de los procedimientos endodónticos normales, es posible que se necesiten
estrategias complementarias en los casos en que haya formación de abscesos. El objetivo
principal debería ser lograr el drenaje (Abbott 2000 , Baumgartner & Smith 2009 ,
Mohammadi 2009 ). Cuando hay hinchazón discreta y localizada, el drenaje por sí solo
se considera suficiente sin necesidad de medicación adicional (Matthews et
al . 2003 ). Los antibióticos son innecesarios en pulpitis irreversibles, pulpas necróticas y
abscesos apicales agudos localizados (Fouad et al . 1996 , Nagle et al . 2000 ,
Agnihotry et al . 2016) .). La falta de circulación sanguínea en el conducto radicular en
estos escenarios evita que los antibióticos lleguen al área; es decir, son ineficaces para
eliminar los microorganismos. Cope y col . ( 2014 ) evaluaron los efectos de los
antibióticos sistémicos administrados con o sin intervención quirúrgica, con o sin
analgésicos, para la periodontitis apical sintomática o el absceso apical agudo en adultos
en una revisión Cochrane reciente. Concluyeron que había evidencia de muy baja calidad,
que era insuficiente para determinar los efectos de los antibióticos sistémicos en adultos
con periodontitis apical sintomática o absceso apical agudo.
Por otro lado, los antibióticos son complementos útiles en casos específicos, ya que
ayudan a prevenir la propagación de la infección (Zeitoun y
Dhanarajani 1995 ). Claramente, el médico debe identificar estos casos específicos
correctamente y se debe tener precaución tanto durante la prescripción de antibióticos
específicos como durante la duración de la administración. En la tabla 2 se resumen los
casos en los que está indicado un tratamiento antibiótico adyuvante durante el tratamiento
endodóntico, así como los casos en los que no están indicados los antibióticos.
Tabla 2. Indicaciones de antibióticos como complemento durante las terapias
endodónticas
El médico debe tener cuidado con el desarrollo de celulitis en casos de absceso apical
agudo en el que el trasudado y el exudado se diseminan a través de espacios intersticiales
y tisulares. En tales casos, la incisión para el drenaje es de suma importancia, ya que
mejorará la difusión del antibiótico en el área afectada. Así, las ventajas del drenaje son
dobles: tanto para el alivio del paciente mediante la eliminación de productos tóxicos
como para que el antibiótico penetre más fácilmente en el espacio infectado (Baumgartner
y Smith 2009 ). En caso de drenaje exitoso, los antibióticos ofrecen poca ayuda y su uso
debe reservarse para pacientes con PA aguda y síntomas sistémicos o para pacientes con
problemas médicos o inmunodeprimidos (Matthews et al . 2003 ).
La selección de un antibiótico específico se basa generalmente en criterios empíricos y
en los tipos de bacterias más frecuentemente aisladas de las lesiones periapicales, que son
a menudo facultativa o anaeróbico en la naturaleza (Khemaaleelakul et al . 2002 ,
Hargreaves y Cohen 2011). Se recomienda el cultivo para la identificación y las pruebas
de sensibilidad a los antibióticos, especialmente para pacientes médicamente
comprometidos e inmunodeprimidos. Incluso entonces, debe iniciarse la administración
empírica ya que las pruebas de identificación y susceptibilidad pueden tardar algún
tiempo en informarse, que van desde unos pocos días hasta varias semanas. El muestreo
debe realizarse meticulosamente para evitar la contaminación. Tanto la recolección como
el traslado de muestras al laboratorio deben realizarse bajo estrictas medidas para evitar
resultados engañosos (Nagle et al . 2000 , Baumgartner & Smith 2009 ).

Uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de lesiones

traumáticas de los dientes.
Las lesiones dentales son comunes, especialmente entre las personas más jóvenes. En
estos casos, la prevención de la contaminación bacteriana es de gran preocupación ya que
el pronóstico puede verse dramáticamente afectado, particularmente cuando las bacterias
pueden acceder al sitio de la lesión y comprometer la curación. La reabsorción
inflamatoria de la raíz es una de las complicaciones más indeseables asociadas con las
lesiones traumáticas. Por tanto, la exclusión o limitación de la carga bacteriana durante la
fase de curación es un enfoque lógico para obtener los mejores resultados en el
tratamiento de las lesiones traumáticas (Andreasen et al . 2006 ). A partir de los
conocimientos actuales y en base a la Asociación Internacional de Traumatología Dental
(IADT) directrices (Andersson et al . 2012), se pueden hacer las siguientes
recomendaciones en términos de administración de antibióticos después de lesiones
dentales traumáticas (Tabla 3 ).
Tabla 3. Indicaciones de antibióticos sistémicos como coadyuvantes durante el
tratamiento de lesiones traumáticas de los dientes (referencias en el texto)

Lesiones por luxación de la dentición permanente

Las pautas de la IADT no recomiendan el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento
de lesiones por luxación o en dientes con fracturas radiculares. Por otro lado, la
administración de antibióticos podría estar indicada a discreción del médico cuando la
lesión se acompaña de un traumatismo de tejidos blandos que requiera intervención. En
algunos casos, el estado médico del paciente también puede requerir la administración de
antibióticos (Diangelis et al . 2012 ).
Replantación de dientes avulsionados
Las pautas actuales recomiendan la terapia con antibióticos sistémicos para pacientes con
avulsión de un diente permanente, que se replanta (Hinckfuss & Messer 2009 ). Las
pautas de la IADT establecen que, aunque los estudios clínicos aún no han demostrado la
importancia de la administración de antibióticos sistémicos, se han demostrado efectos
positivos en la cicatrización periodontal y pulpar en estudios experimentales,
específicamente mediante la aplicación tópica (Andersson et al . 2012 ).
En conclusión, la administración sistémica de antibióticos, de acuerdo con la edad y el
peso del paciente, puede ser un complemento útil para los dientes permanentes
avulsionados. Por otro lado, en las lesiones traumáticas distintas de la avulsión, como las
lesiones por fractura o luxación, la administración de antibióticos no parece ofrecer
ninguna ventaja adicional a menos que el estado médico del paciente o el grado de lesión
de los tejidos blandos requieran su aplicación.

Uso de antibióticos tópicos en endodoncia

Se ha propuesto el uso de antibióticos tópicos para varios tratamientos de endodoncia.
Recubrimiento pulpar
Los procedimientos de recubrimiento de la pulpa dental incluyen la aplicación de un
agente protector a una pulpa expuesta (recubrimiento directo) o retener una capa delgada
de dentina sobre una pulpa casi expuesta (recubrimiento indirecto) para permitir que la
pulpa se recupere y mantenga su estado y función normales. (Miyashita et
al . 2007 ). Aunque varios médicos e investigadores han utilizado antibióticos tópicos en
recubrimiento de la pulpa (Cowan 1966 , mjor y Ostby 1966 , Clarke 1971 ,
Lakshmanan 1972 , McWalter et al . 1973 , Soldati 1974 , Abbott et al . 1989 ,
Yoshiba et al .1995 , Cannon y col . 2008 ), no existe evidencia científica que respalde el
uso de antibióticos en los procedimientos de recubrimiento pulpar. Por el contrario, se
debe utilizar MTA u otros materiales a base de silicato de calcio una vez que se haya
abordado la causa de la enfermedad (p. Ej., Caries) (Farsi et al . 2006 , Bogen et
al . 2008 , Li et al . 2015 ).
Tratamiento de conducto
El riesgo de efectos adversos después de la aplicación sistémica y la ineficacia de los
antibióticos sistémicos en algunas afecciones pulpares y periapicales ha llevado al uso de
antibióticos aplicados localmente en el tratamiento del conducto radicular, es decir,
dentro del sistema de conductos (Mohammadi y Abbott 2009 ). El primer antibiótico de
uso local notificado fue una pasta poliantibiótica que contenía penicilina, bacitracina,
estreptomicina y caprilato de sodio (Grossman 1951 ).
Teniendo en cuenta que las infecciones endodónticas son polimicrobianas, las
tetraciclinas (tetraciclina HCl, minociclina, demeclociclina, doxiciclina), un grupo de
antibióticos de amplio espectro que son eficaces contra una amplia gama de
microorganismos, se han propuesto como antibióticos tópicos intracanal. Sato y
col . ( 1996 ) demostraron la penetración a través de la dentina y la eficacia antibacteriana
de una mezcla de minociclina, una tetraciclina, con ciprofloxacina y metronidazol,
colocada en conductos radiculares previamente irrigados por ultrasonidos. Molander y
col . ( 1990) demostraron que la clindamicina intracanal no ofrece ninguna ventaja sobre
el apósito convencional de hidróxido de calcio para el conducto radicular. BioPure
MTAD (Dentsply Sirona, Salzburgo, Austria), una mezcla de doxiciclina, ácido cítrico y
un detergente (Tween 80), se ha propuesto como irrigante final debido a sus numerosas
propiedades: actividad antimicrobiana, capa de frotis y capacidad para disolver la pulpa.
, efecto sobre la dentina y la adhesión, y biocompatibilidad (Torabinejad et
al . 2003 ). Sin embargo, los microorganismos aislados de los conductos radiculares
tienen resistencia contra este grupo de antibióticos (Jungermann et al . 2001 , Skučait≐ et
al . 2010 , Al ‐ Ahmad et al . 2014)), y las tetraciclinas pueden promover el crecimiento
de hongos (MacNeill et al . 1997 ).
Abbott y col . ( 1990 ) demostraron que cuando se coloca en el conducto radicular, la
concentración y la eficacia de la demeclociclina al 3,2% (Ledermix, Lederle
Pharmaceuticals, Wolfratshausen, Alemania) se reducen significativamente en la dentina
periférica y en el tercio apical con el tiempo. Además de la actividad antimicrobiana
limitada (Abbott et al . 1990 ), las tetraciclinas provocan la decoloración de los dientes
cuando se utilizan como medicamento en los conductos radiculares (Chen et
al . 2012). Septomixine forte (Septodont, Saint ‐ Maur ‐ des ‐ fossé, Francia) es otro
producto comercial para uso intracanal. Contiene dos antibióticos, sulfato de neomicina
y polimixina B, pero el efecto contra la flora endodónticos no mejor es que con hidróxido
de calcio (Tang et al . 2004 , Chu et al . 2006 ).
También se ha propuesto el uso de antibióticos tópicos en el tratamiento del conducto
radicular para prevenir o reducir los síntomas posoperatorios. Sin embargo, los
antibióticos no reducen el dolor o la inflamación que surge de dientes con patología apical
sintomática (Keenan et al . 2006 , Cope et al . 2014 ).
En resumen, la evidencia no respalda el uso de antibióticos tópicos durante el tratamiento
del conducto radicular.

Procedimientos de endodoncia regenerativa

Murray y col . ( 2007 ) definieron los procedimientos de endodoncia regenerativa (REP)
como procedimientos de base biológica diseñados para reemplazar las estructuras
dañadas, incluidas las estructuras de dentina y raíz, así como las células del complejo
pulpa-dentina. En dientes inmaduros con pulpas necróticas y ápices abiertos, los REP
promueven el desarrollo radicular y el cierre apical. La mayoría de los REP incluyen un
desbridamiento mecánico mínimo o nulo (Diogenes et al . 2013 ), que se basa en el
desbridamiento químico y en el uso de medicamentos intracanal para lograr la
desinfección. Por lo tanto, los medicamentos intracanal se han utilizado en casi todos los
informes de casos publicados (Kontakiotis et al . 2015 ).

Antibióticos utilizados en procedimientos de endodoncia

regenerativa.
La mezcla de antibióticos compuesta de ciprofloxacina, metronidazol y minociclina (100
μg mL -1 de cada antibiótico, 300 μg mL -1 de mezcla) conocida como pasta antibiótica
triple (TAP) o '3mix' ha sido hasta la fecha el medicamento intracanal más utilizado. en
REP (Diogenes et al . 2013 ).
El compuesto de nitroimidazol metronidazol es conocido por su amplio espectro y fuerte
actividad antibacteriana contra cocos anaeróbicos, así como bacilos gramnegativos y
grampositivos. El metronidazol penetra en las membranas celulares bacterianas, llega a
los núcleos y se une al ADN, alterando su estructura helicoidal y provocando la muerte
celular. El metronidazol tiene una excelente actividad contra los anaerobios aislados de
abscesos odontogénicos (Roche y Yoshimori 1997 ). Además, se ha recomendado el uso
de metronidazol debido a su baja inducción de resistencia bacteriana (Slots 2002 ).
La minociclina es un antimicrobiano bacteriostático y de amplio espectro. Es eficaz
contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, incluida la mayoría de las
espiroquetas y muchas bacterias anaerobias y facultativas. La minociclina se ha utilizado
en la terapia periodontal y está disponible en muchas formas tópicas (Angaji et al . 2010 ).
La fluoroquinolona sintética ciprofloxacina tiene una actividad muy potente contra los
patógenos gramnegativos, pero su actividad es limitada contra las bacterias grampositivas
y la mayoría de las bacterias anaerobias son resistentes a la ciprofloxacina. En
consecuencia, la ciprofloxacina a menudo se combina con metronidazol en el tratamiento
de infecciones mixtas.

Efectos secundarios de los antibióticos utilizados en

procedimientos de endodoncia regenerativa
El uso de antibióticos como apósitos intracanal en REP puede promover varios efectos
secundarios. Un problema que a menudo acompaña al uso intracoronal de TAP que
contiene minociclina es la decoloración de la dentina (Hoshino et al . 1996 , Sato et
al . 1996 , Kim et al . 2010 , Miller et al . 2012 , Rodríguez ‐ Benítez et
al . 2015 ). Thibodeau y Trope ( 2007 ) sugirieron sustituir cefaclor por minociclina en la
fórmula de tri-antibióticos para evitar la decoloración de la dentina, y Miller et al . ( 2012)
confirmaron que la incorporación de cefaclor en TAP, en lugar de minociclina, evitaba la
decoloración. La revisión reciente y la declaración de posición de la ESE sobre los
procedimientos de revitalización abogan por el uso de hidróxido de calcio en lugar de
antibióticos para evitar la decoloración (ESE 2016 , Galler 2016 ).

Antibióticos y células madre de la pulpa dental

La preservación de las células residuales del hospedador es esencial para obtener
resultados REP favorables. Las células madre deben sobrevivir para contribuir a la
regeneración de tejidos (Diogenes et al . 2013 ). Se ha demostrado que la mezcla de
ciprofloxacina, metronidazol y minociclina es bien tolerada por los tejidos pulpares
vitales (Ayukawa 1994 , Paryani & Kimi 2013). Además, se ha evaluado el efecto de TAP
sobre el tejido subcutáneo de ratas durante diferentes períodos de tiempo, concluyendo
que es biocompatible (Gomes ‐ Filho et al . 2012 , Wigler et al . 2013 ). La concentración
de TAP utilizada en procedimientos de endodoncia regenerativa (100 μg mL −1cada
antibiótico) es muy eficaz contra las bacterias endodónticas y no es tóxico para las células
madre de la papila apical (SCAP) (Takushige et al . 2004 ).

Avulsión dental
También se recomienda la aplicación tópica de antibióticos en un diente que se va a
replantar después de la avulsión para mejorar la cicatrización. Además, se ha informado
que el uso de antibióticos tópicos es más beneficioso en comparación con los antibióticos
sistémicos en los casos de avulsión (Hinckfuss y Messer 2009 ). Este enfoque fue
apoyado por un estudio que utilizó dientes de mono replantados donde la reabsorción de
la raíz inflamatoria se detuvo significativamente con el uso de doxiciclina tópica (Cvek et
al . 1990 ).
Existe evidencia de que los antibióticos pueden ser importantes para controlar la infección
y reducir el riesgo de reabsorción inflamatoria (Hammarström et al . 1986 , Lee et
al . 2001 ). Como inflamatoria reabsorción radicular es uno de los principales retos que
se enfrentan los médicos clínicos durante la gestión de un diente reimplantado, la
administración de antibióticos tópica podría servir como un medio útil para eliminar esta
complicación indeseable (Andersson et al . 2012). Las pautas de la IADT indican que la
aplicación tópica de tetraciclinas (minociclina o doxiciclina, 1 mg por 20 ml de solución
salina durante 5 min) en la superficie de la raíz antes del reimplante parece tener un efecto
beneficioso experimentalmente, aumentando la posibilidad de revascularización del
espacio pulpar y cicatrización periodontal en dientes inmaduros avulsionados con ápices
abiertos (Andersson et al . 2012 ).

Tipos de antibióticos y dosis recomendadas en endodoncia

Como se ha comentado anteriormente, la amoxicilina, solo o en combinación con ácido
clavulánico, es la preferida prescriben antibióticos en infecciones endodónticas con
efectos sistémicos en todas las encuestas llevadas a cabo en Europa (Tulip &
Palmer 2008 , Mainjot et al . 2009 , Rodríguez-Núñez et al . 2009 , Segura-Egea et
al . 2010 , Skučait≐ et al . 2010 , Kaptan et al . 2013 ) (Tabla 1 ).
La amoxicilina es un antibiótico β-lactámico bacteriolítico de espectro moderado que
representa una mejora sintética sobre la molécula de penicilina original. Es un buen
fármaco para las infecciones orofaciales porque se absorbe fácilmente (mejor que la
penicilina) y se puede tomar con alimentos. Es más capaz de resistir el daño del ácido del
estómago por lo que se desperdicia menos dosis oral; también tiene un espectro mucho
más amplio contra la pared celular gramnegativa que la penicilina, y los niveles
sanguíneos apropiados se retienen durante un tiempo un poco más largo (Slots 2002 ). Sin
embargo, la amoxicilina es susceptible de degradación por las bacterias productoras de β-
lactamasa y, a menudo, se administra con ácido clavulánico para aumentar su espectro
contra Staphylococcus aureus.. Co ‐ amoxiclav (amoxicilina / ácido clavulánico) es uno
de los antibióticos recomendados para el tratamiento de infecciones odontogénicas debido
a su espectro suficientemente amplio, mayor efectividad antibacteriana que la penicilina
VK, baja incidencia de resistencias, perfil farmacocinético, tolerancia y posología
(Kuriyama et al. . 2007 , Stein et al . 2007 ) y baja resistencia de bacterias cultivadas a
partir de muestras de conductos radiculares (Gomes et al . 2011 ). Sin embargo, las guías
basadas en evidencia recomiendan que debido a su mayor potencial para la aparición de
cepas bacterianas resistentes a los antibióticos y la asociación con un mayor riesgo
de Clostridium difficileinfección, debe reservarse para pacientes inmunodeprimidos o
aquellas infecciones que no han respondido al tratamiento antimicrobiano de primera
línea cuando se administra junto con el tratamiento quirúrgico (Gordon 2010 ).
Debido a su vida media más prolongada y niveles séricos más sostenidos, la amoxicilina
se toma tres veces al día y cuesta solo un poco más que la penicilina. La dosis oral
recomendada de amoxicilina con o sin ácido clavulánico es una dosis de carga de 1000
mg seguida de 500 mg cada 8 h (Tabla 4 ). Se ha argumentado que la amoxicilina tiene
un espectro más amplio que el requerido para las necesidades de endodoncia y, por lo
tanto, su uso en un individuo sano podría contribuir al problema global de la resistencia
a los antibióticos (American Association of Endodontists 1999). Sin embargo, este
argumento es antiguo y no está justificado. No cabe duda de que el uso de antibióticos en
general debe restringirse a aquellos casos en los que exista una clara indicación para
ellos; sin embargo, no está bien razonado si la selección de un tipo sobre otro con un
espectro ligeramente más amplio puede contribuir al problema de la resistencia
global. Incluso más importante que un espectro antimicrobiano ligeramente mejor, la
amoxicilina se absorbe mejor y, por lo tanto, se puede usar en una dosis más baja y, por
lo tanto, puede reducir los efectos secundarios gastrointestinales. Por otro lado, la diarrea
inducida por penicilina puede reducir aún más la absorción de antibióticos, disminuyendo
los niveles de antibióticos en la circulación y en el área infectada.
Tabla 4. Antibióticos efectivos prescritos en endodoncia (referencias en el texto)

a
Si la penicilina VK sola no es eficaz en 48 a 72 h, se puede usar metronidazol (dosis de
carga de 1000 mg seguida de 500 mg cada 6 h) en combinación con penicilina VK o se
cambia penicilina VK por amoxicilina / ácido clavulánico o clindamicina.
b
Si el paciente es alérgico a la penicilina.
La penicilina V es un antibiótico de espectro estrecho para las infecciones causadas por
cocos aerobios gramnegativos, microorganismos facultativos y anaerobios (US
NLM 2006 ). Tiene toxicidad selectiva y ejerce su efecto antibacteriano mediante la
inhibición de la producción de la pared celular en bacterias. Sin embargo, la penicilina no
se absorbe bien en el tracto intestinal, lo que significa que al menos el 70% de una dosis
oral se desperdicia, y la diarrea es un efecto secundario frecuente. La penicilina también
es un fármaco de acción corta, y la mitad de la cantidad circulante se elimina del cuerpo
cada media hora (US NLM 2006 ).
Se ha documentado que la mayoría de los microorganismos tienen susceptibilidad a la
penicilina; por tanto, puede ser una buena primera opción para el tratamiento coadyuvante
de lesiones de origen endodóntico. Sin embargo, la amoxicilina tiene un amplio espectro
contra patógenos endodónticos. Al analizar la susceptibilidad a antibióticos en un panel
de bacterias aisladas de infecciones endodónticas, los porcentajes de susceptibilidad para
las 98 especies analizadas fueron 85% para penicilina V, 91% para amoxicilina, 100%
para amoxicilina / ácido clavulánico, 96% para clindamicina y 45% para metronidazol
(Baumgartner y Xia 2003 ).
En un estudio clínico con 94 pacientes con abscesos (Warnke et al . 2008 ), el 98% eran
polimicrobianos. La penicilina trató con éxito los patógenos derivados del absceso
odontogénico de manera suficiente, cuando se proporcionó el tratamiento quirúrgico
adecuado. Los pacientes con buen estado de salud general, pequeños abscesos y sin
síntomas sistémicos se trataron con éxito solo con incisión y drenaje. Sin embargo, este
estudio se llevó a cabo en un hospital y el régimen estándar para pacientes adultos fue de
5 millones de unidades de penicilina G por vía intravenosa cada 8 h durante 5
días. Teniendo en cuenta que la penicilina G intravenosa no sufre de mala absorbancia,
esto puede haber afectado el resultado del estudio.
Se debe administrar una dosis de carga de 1000 mg de penicilina V por vía oral seguida
de 500 mg cada 4 a 6 h para lograr un nivel sérico estable (Pallasch 2000 )
(Tabla 4 ). Tras el desbridamiento del sistema de conductos radiculares y el drenaje, debe
observarse una mejoría significativa en 48 a 72 h. Sin embargo, si la terapia con penicilina
V es ineficaz, se debe seleccionar otro antibiótico, idealmente después de las pruebas de
cultivo y sensibilidad. La clindamicina es una buena alternativa (Khemaaleelakul et
al . 2002 ). En caso de que no se produzca respuesta, será necesaria la consulta con un
especialista.
Aunque la penicilina es generalmente el antibiótico de elección en infecciones de origen
endodóntico, una desventaja asociada con su uso es la posibilidad de reacciones
alérgicas. Aproximadamente el 8% de la población tiene antecedentes de alergia a la
penicilina, pero menos de uno de cada 20 se ha confirmado clínicamente mediante la
prueba estándar de oro para la alergia a la penicilina mediada por IgE (Macy &
Ngor 2013 ). La alergia a la penicilina no verificada se reconoce cada vez más como un
problema importante de salud pública (Macy 2014 , 2015 ). En pacientes con
antecedentes confirmados de alergia a la penicilina, el médico puede cambiar a otros
agentes antimicrobianos como clindamicina, metronidazol y claritromicina o
azitromicina (Baumgartner & Smith 2009 , Skučait≐et al . 2010 ). Sin embargo, los
dentistas no deben abusar de los antibióticos no betalactámicos en pacientes con
antecedentes de alergia a la penicilina, sin una evaluación adecuada. Como mínimo, el
médico debe preguntar sobre los síntomas de alergia del paciente. Debe recordarse que
algunos pacientes pueden informar síntomas de intolerancia, es decir, diarrea o malestar
estomacal, como alergia.
La clindamicina pertenece a la clase de antibióticos lincosamida. Mata a los
microorganismos bloqueando sus ribosomas. Es eficaz contra la mayoría de los aerobios
grampositivos y las bacterias facultativas y anaerobios grampositivos y
gramnegativos. La distribución de este antibiótico en la mayoría de los tejidos corporales
es eficaz y tiene una concentración ósea aproximada a la del plasma (Baumgartner y
Smith 2009 ). La dosis oral para adultos es una dosis de carga de 600 mg seguida de 300
mg cada 6 h (Tabla 4 , Drugs.com 2016 ).
El metronidazol es un nitroimidazol que se usa como agente antiprotozoario o como
antibiótico contra bacterias anaeróbicas, y se ha sugerido como medicamento
complementario de la amoxicilina debido a su excelente actividad contra los anaerobios
(Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) 1999 ). Debido a que hay muchas
bacterias resistentes al metronidazol y no es eficaz contra las bacterias aeróbicas y
facultativas (Khemaaleelakul et al . 2002 , Baumgartner & Xia 2003 ), generalmente se
usa en combinación con penicilina o clindamicina. El metronidazol utilizado en
combinación con penicilina V o amoxicilina aumentó la susceptibilidad al 93% y al 99%
de las bacterias, respectivamente (Baumgartner & Xia 2003). La dosis oral para adultos
es una dosis de carga de 1000 mg seguida de 500 mg cada 6 h (Tabla 4 ).
La claritromicina y la azitromicina pertenecen al grupo de antibióticos macrólidos. Son
efectivos contra una variedad de bacterias grampositivas y gramnegativas aeróbicas y
anaeróbicas con una farmacocinética mejorada (Moore 1999 ). Mientras que la dosis oral
habitual de claritromicina es una dosis de carga de 500 mg seguida de 250 mg cada 12 h,
la dosis de azitromicina es una dosis de carga de 500 mg seguida de 250 mg una vez al
día (Tabla 4 ; Drugs.com 2016 ).

Duración de la terapia con antibióticos

La duración del uso de antibióticos en las infecciones endodónticas no se ha definido con
precisión. Aunque algunos odontólogos consideran que las infecciones bacterianas
requieren "un ciclo completo" de terapia con antibióticos (Pallasch 1993 ), existe una
tendencia general a administrar un antibiótico durante 3 a 7 días (Fazakerley et al . 1993 )
(Tabla 1 ). Como el uso prolongado de antibióticos destruye la flora comensal en la
cavidad oral y otros sitios del cuerpo y termina la resistencia a la colonización (Longman
& Martin 1991), el uso y la duración de la antibioticoterapia sistémica deben ser
razonables. Existe la idea errónea de que la administración prolongada de antibióticos es
necesaria incluso después de la remisión clínica de la infección para evitar la infección
de rebote. Las infecciones endodónticas no se recuperan cuando la fuente de la infección
periapical se erradica adecuadamente, que es el desbridamiento completo, la irrigación y
la desinfección de un conducto radicular infectado. Debido a que estos tipos de
infecciones persisten durante varios días, los pacientes que reciben antibióticos deben ser
observados diariamente. La única guía para determinar la efectividad de la terapia con
antibióticos y la intervención endodóntica local es la mejoría clínica de los síntomas del
paciente. Cuando existe una amplia evidencia clínica de que los síntomas se están
resolviendo o se resuelven,1999 ). Fazakerley y col . ( 1993 ) y Martin et al . ( 1997 )
compararon tres antibióticos y la duración del uso (2, 3 y 10 días). Informaron que la
mayoría de los pacientes estaban asintomáticos después de 2 días.
A pesar de que los antibióticos son herramientas muy útiles en casos de riesgo para el
paciente, siempre hay que tener en cuenta que no son sustitutos del tratamiento
endodóntico. La clave para obtener un resultado exitoso en una infección endodóntica es
la eliminación quimiomecánica del agente infeccioso del sistema del conducto radicular,
así como el drenaje de pus. Las indicaciones para la administración de antibióticos deben
considerarse con mucho cuidado y solo como un complemento del tratamiento
endodóntico, que es el procedimiento principal e indispensable para obtener el resultado
óptimo en las lesiones de origen endodóntico. Cuando el uso de antibióticos se prescribe
de forma racional y se restringe únicamente a los casos indicados, es probable que se
obtengan resultados favorables para la erradicación completa de la infección.

Profilaxis antibiótica para pacientes médicamente comprometidos

El objetivo de la profilaxis con antibióticos es prevenir las infecciones posoperatorias
locales y prevenir la diseminación metastásica de la infección en individuos
susceptibles. La mayoría de las personas no necesitan profilaxis con antibióticos en
relación con el cuidado dental. Los microorganismos se eliminan del torrente sanguíneo
en minutos hasta 1 h sin causar complicaciones en individuos sanos.
A lo largo de los años, las recomendaciones clínicas para la profilaxis con antibióticos
han cambiado y existe una tendencia hacia una posición definida (Wilson et al . 2007 ,
Richey et al . 2008 ). El riesgo de reacciones adversas a los antibióticos y el aumento del
desarrollo de bacterias resistentes a los fármacos superan los beneficios de la profilaxis
para la mayoría de los pacientes (Austin et al . 1999 , Andersson y Hughes 2011 ). Los
antibióticos solo deben administrarse de manera profiláctica en los casos en que se haya
demostrado el beneficio o cuando exista consenso sobre dicho uso.
Se puede considerar la profilaxis con antibióticos para ciertos grupos de pacientes con
función inmunológica deteriorada. El tratamiento de endodoncia quirúrgica en dientes
con infección persistente después del tratamiento ortogrado se considera una carga
médica más alta que el tratamiento de endodoncia convencional y los pacientes en riesgo
pueden beneficiarse en mayor medida de la profilaxis con antibióticos.
Según la literatura, existen pocas condiciones de riesgo en las que se demuestra que la
profilaxis con antibióticos puede ser beneficiosa para el paciente junto con los
procedimientos dentales (Lockhart et al . 2007 ). Sin embargo, puede haber otros grupos
de pacientes en los que la profilaxis con antibióticos puede resultar beneficiosa, pero los
estudios de casos y controles o los estudios doble ciego con placebo no se han realizado
por razones éticas.

Pacientes inmunodeprimidos
Las personas inmunodeprimidas son menos capaces de combatir las infecciones debido a
una respuesta inmunitaria que no funciona correctamente. Las causas de la
inmunodeficiencia pueden ser adquiridas (como leucemia o VIH / SIDA), enfermedades
crónicas (como enfermedad renal en etapa terminal y diálisis o diabetes no controlada),
medicamentos (como quimioterapia, radiación, esteroides o medicamentos
inmunosupresores postrasplante) o genético (como defectos genéticos heredados). Para
la mayoría de estas afecciones médicas, el tratamiento debe planificarse en estrecha
colaboración con los médicos.
Para algunas afecciones médicas, el tratamiento debe ir precedido de una muestra de
sangre. La gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección y
se clasifica como leve (1000 a 1500 μL -1 ), moderada (500 a 1000 μL -1 ) y grave (<500
μL -1 ). Cuando el recuento de neutrófilos desciende a <500 μL -1 , la flora microbiana
endógena (p. Ej., En la boca o el intestino) puede causar infecciones
(Schwartzberg 2006 ).

Pacientes con locus minoris resistentiae

Locus minoris resistentiae se refiere a una región del cuerpo más vulnerable que otras,
como los órganos internos o las regiones externas del cuerpo con una capacidad de
defensa alterada congénita o adquirida (Lo Schiavo et al . 2014 ). La endocarditis
infecciosa, una infección bacteriana de las válvulas cardíacas o del endotelio del corazón,
es un caso típico de locus minoris resistentiae . Los individuos con ciertos defectos
cardíacos preexistentes se consideran en riesgo de desarrollar endocarditis cuando ocurre
una bacteriemia. La profilaxis antibiótica se ha considerado durante mucho tiempo como
la mejor práctica para todos los pacientes con defectos cardíacos congénitos complejos,
válvula cardíaca protésica o antecedentes de endocarditis infecciosa (Lacassin et
al . 1995) ., Stromet al . 1998 , Wilson et al . 2007 , Richey et al . 2008 ).
Según las pautas de la American Heart Association, las personas que corren el riesgo de
desarrollar endocarditis infecciosa después de un procedimiento dental invasivo aún se
benefician de la profilaxis con antibióticos, incluso si existe poca evidencia que respalde
su efectividad (Nishimura et al . 2008 ). Por el contrario, las guías del National Institute
for Health and Clinical Excellence en el Reino Unido han recomendado que el tratamiento
profiláctico con antibióticos ya no se prescriba a ningún paciente en riesgo
(NICE 2008 ). Aunque un estudio de seguimiento retrospectivo reciente ha indicado que
la incidencia de endocarditis infecciosa ha aumentado en el Reino Unido a medida que se
introdujeron las recomendaciones más restrictivas (Dayer et al . 2015), no se ha
demostrado una relación causal entre la EI y los procedimientos dentales. Por lo tanto, la
prescripción rutinaria de profilaxis antibiótica antes del tratamiento endodóntico de
pacientes considerados en riesgo de endocarditis puede no estar justificada. Sin embargo,
recientemente, NICE ha realizado un cambio significativo en la Directriz Clínica 64
(CG64), 'Profilaxis contra la endocarditis infecciosa: profilaxis antimicrobiana contra la
endocarditis infecciosa en adultos y niños sometidos a procedimientos intervencionistas',
agregando la palabra 'rutinariamente' a la Recomendación 1.1.3, que ahora es el
siguiente: La profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa no se recomienda de
forma rutinaria para las personas que se someten a procedimientos dentales . La adición
de la palabra `` rutinariamente '' deja en claro que en casos individuales, la profilaxis con
antibióticos puede ser apropiada (Thornhillet al . 2016 ). Las directrices de la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de la endocarditis infecciosa
recomendaban la profilaxis antibiótica solo para procedimientos dentales que requirieran
manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o perforación de la mucosa
oral, incluidos los procedimientos de raspado y de conducto radicular (European Sociedad
de Cardiología 2015 ).
La evidencia científica es insuficiente para indicar proporcionar profilaxis antibiótica
antes del tratamiento dental para pacientes sanos después de la sustitución de la
articulación protésica (Seymour et al . 2003 , Uckay et al . 2008 , Olsen et al . 2010 ),
pero esto todavía se considera un dilema para el clínico . Esto es en parte por motivos
anecdóticos, en parte histórico y en parte por cuestiones legales. Un estudio prospectivo
de casos y controles concluyó que los procedimientos dentales no eran factores de riesgo
y que el uso de profilaxis con antibióticos antes de los procedimientos dentales no
disminuyó el riesgo de infección total posterior de cadera o rodilla (Berbari et al . 2010 ,
Kao et al. 2016 ). La directriz conjunta de la Academia Estadounidense de Cirujanos
Ortopédicos y el Departamento Dental Estadounidense
Association en 2012 afirma: 'El médico podría considerar suspender la práctica de
prescribir antibióticos profilácticos de forma rutinaria para pacientes con implantes de
articulaciones protésicas de cadera y rodilla someterse a procedimientos dentales ', pero
también reconocen que la evidencia es limitada, y el médico debe ejercer su juicio en la
decisión. En general, se considera que el riesgo es elevado durante los primeros 3 meses
después de las operaciones articulares porque la endotelización no es completa y, en caso
de que sean necesarios tratamientos dentales invasivos, se recomienda la profilaxis
antibiótica (Font ‐ Vizcarra et al . 2011), así como en pacientes con defensas
comprometidas del huésped que se someten a extensos procedimientos dentales
(Waldman et al . 1997 , LaPorte et al . 1999 ). En pacientes con articulaciones
artificiales, infección anterior más reciente de la articulación y los casos con infecciones
masivas orales son considerados factores de alto riesgo para infecciones articulares
protésicas y la profilaxis antibiótica debe ser prescrito (Berbari et al . 2010 , Kao et
al . 2016 ).
Las mandíbulas expuestas a altas dosis de radiación para el tratamiento del cáncer en la
cabeza y el cuello producen cambios de por vida en la microcirculación y, por lo tanto,
son más susceptibles a complicaciones locales relacionadas con la infección (Tolentino
Ede et al . 2011 ). El tratamiento dental con riesgo de trasladar la infección al hueso en
las áreas expuestas a dosis altas debe ir precedido de profilaxis con antibióticos
(NIDCR 2009 ).
La medicación con bifosfonatos modifica el recambio óseo y previene la pérdida de masa
ósea. Varios tipos de bifosfonatos tienen diferentes indicaciones y riesgos variables de
desarrollar osteonecrosis y cambios en el hueso que luego es más propenso a desarrollar
infecciones. El riesgo es sustancialmente mayor para los pacientes que reciben
bisfosfonatos para el cáncer que para la osteoporosis. Otros factores de riesgo pueden
incluir el uso concomitante de glucocorticoides, vejez (mayores de 65 años), diabetes mal
controlada, administración intravenosa y uso prolongado de bifosfonatos (más de 3
años). Procedimientos dentales invasivos del hueso alveolar modificados por los
bisfosfonatos, con la posterior infección en el hueso, se han relacionado con el desarrollo
de osteonecrosis (Dannemann et al . 2007). El tratamiento con bifosfonatos intravenosos
como terapia complementaria para las enfermedades tumorales avanzadas justifica la
profilaxis con antibióticos en los procedimientos invasivos de huesos (Montefusco et
al . 2008 ).
En todas las situaciones de tratamiento, una evaluación médica general debe basarse en
el caso individual y la consideración del riesgo de complicaciones relacionadas con la
infección, así como el riesgo de reacción adversa al fármaco. La profilaxis a veces puede
no estar justificada según la afección médica en relación con el tratamiento dental, pero
puede justificarse al considerar múltiples afecciones médicas y la edad, o cuando varios
factores de riesgo predisponen a los pacientes a infecciones (como diabetes mellitus mal
controlada o incontrolada, neoplasias malignas, enfermedad inflamatoria crónica,
enfermedad inmunosupresora o tratamiento con medicación inmunosupresora).
En caso de duda sobre el manejo adecuado de los pacientes antes del tratamiento dental,
se debe discutir con un médico el estado y control de la enfermedad del paciente. La
elección del fármaco debe reflejar su eficacia clínica, así como si es seguro y tiene un
buen espectro. El régimen de profilaxis sugerido se presenta en la Tabla 5 según lo
recomendado por la AHA (Nishimura et al . 2008 ).
Tabla 5. Profilaxis antibiótica para pacientes médicamente comprometidos (referencias
en el texto)

Conclusiones
El uso de antibióticos sistémicos en endodoncia debe limitarse a casos específicos para
evitar su sobreprescripción. Pueden utilizarse como coadyuvantes en el tratamiento de la
periodontitis apical para prevenir la propagación de la infección solo en abscesos apicales
agudos con afectación sistémica y en infecciones progresivas y persistentes. Los
pacientes médicamente comprometidos son más susceptibles a complicaciones derivadas
de infecciones endodónticas. Por lo tanto, los antibióticos deben considerarse en
pacientes con enfermedades sistémicas con inmunidad comprometida y en pacientes con
una capacidad de defensa congénita o adquirida localizada alterada, como pacientes con
endocarditis infecciosa, válvulas cardíacas protésicas o con reemplazo articular protésico
reciente. Aunque la penicilina VK, posiblemente combinada con metronidazol para cubrir
cepas anaeróbicas, sigue siendo eficaz en la mayoría de los casos, se recomienda
amoxicilina (sola o junto con ácido clavulánico) debido a una mejor absorción y menor
riesgo de efectos secundarios. En caso de alergia a la penicilina confirmada, las
lincosamidas, como la clindamicina, son el fármaco de elección.