Hola y bienvenidos. En esta sesión, nos complace dar la bienvenida a la Dra. Caroline Kim.

Es médica
de la Universidad de Pensilvania. Dra. Kim, bienvenida. Háblenos un poco sobre usted y su trabajo.
>> Gracias, es un placer estar aquí. Así que soy endocrinólogo clínico. Llevo unos seis años en Penn.
De hecho, fui aquí para estudiar medicina. Hice mi residencia en la Universidad de Minnesota y,
después, hice mi especialización en temas endocrinos en los Institutos Nacionales de Salud. Y allí
desarrollé un interés por el cáncer de tiroides. Trabajé en algunos modelos murinos de cáncer de
tiroides y luego asistí a una clínica en Boston. Y luego llegué aquí en 2010, perdón, ha pasado mucho
tiempo. Y luego, mi interés clínico ahora mismo es atender principalmente a pacientes con trastornos
de la tiroides, cáncer de tiroides y trastornos óseos. Y también paso un día de la semana en el VA de
Filadelfia. >> Bien, gracias. Empecemos por la tiroides antes de hablar del cáncer, porque así se
podría explicar a la audiencia un poco sobre la tiroides, qué es, qué hace, y un poco sobre su
fisiología y función. >> Eso es cierto. Así que la mayoría de la gente no aprecia la tiroides hasta que
surge un problema. Y la tiroides, de hecho, creo que la mayoría de las personas no se dan cuenta de
que, en realidad, suele estar más baja de lo que piensan. Muchas personas acuden a mí y me dicen
que su tiroides está agrandada y que apuntan al mentón, que normalmente son las glándulas
submandibulares. Y, en realidad, la tiroides está por debajo de lo que se conoce coloquialmente
como la manzana de Adán. Y realmente produce una hormona fundamental para el mantenimiento
de la vida llamada hormona tiroidea. >> De acuerdo, ¿y cuál es el propósito de la hormona tiroidea?
>> Así que la hormona tiroidea afecta a muchos sistemas diferentes. Por lo tanto, tiene funciones en
la tasa metabólica, la termogénesis. Tiene efectos en todos los órganos y sostiene los huesos, de los
que hablaremos más adelante. >> Bien, obviamente la tiroides puede estar en estado de
hiperfunción o hipofunción. ¿Cómo se conoce esta afección y cuáles son los signos y síntomas de
estas afecciones? >> Lo interesante es que hay toda una letanía de síntomas relacionados con ambas
afecciones y, a veces, siento que tengo hipertiroidismo e hipotiroidismo. Por lo tanto, se suele
considerar el hipertiroidismo, lo que yo diría que es algo más parecido a un enfoque estimulante.
Siente una frecuencia cardíaca rápida, temblores, algo de intolerancia al calor y una leve pérdida de
peso. Si bien el hipotiroidismo consiste en no tener suficientes hormonas tiroideas porque son más
bien lo contrario, es posible que te sientas más cansado, un poco más de frío, tal vez un leve
aumento de peso. Una vez más, los extremos de cualquiera de estas afecciones pueden poner en
peligro la vida. >> Muy bien, ¿cómo es eso? >> Por lo tanto, el hipertiroidismo extremo
definitivamente puede causar arritmias y alteraciones electrolíticas. Lo mismo ocurre con el
hipotiroidismo: puede provocar un desequilibrio electrolítico, lo que podría provocar una
ralentización mental. Cardíaco, el corazón depende claramente de la hormona tiroidea. >> ¿Las
afecciones hiper e hipertiroideas afectan a cierta población o a ciertos grupos de edad? ¿Puedes
especular? >> Sí, creo que a medida que envejecemos, los niveles tiroideos cambian a medida que
envejecemos. Evidentemente, una de esas causas comunes de hipoactividad tiroidea es la
enfermedad tiroidea autoinmune, que se vuelve más frecuente en las mujeres y también a medida
que envejecemos. Por lo que respecta al hipertiroidismo, casi se puede ver [inaudiblemente] y los
picos aumentan según la causa de los niveles elevados de la tiroides. Ya sea autoinmune, ya sea
debido a un nódulo hiperactivo y más corriente, es lo que se denomina tiroiditis u obstrucción de la
tiroides. Y eso puede ocurrir en casi cualquier grupo etario. >> Sí, por lo que a menudo hay confusión
entre las glándulas tiroides y paratiroides. ¿Podrías hablarnos brevemente de la diferencia entre
ambas? >> Exacto, así que ambos comparten una tiroides. Así que el paratiroidismo, como se suele
decir, significa que están adyacentes o cerca de la tiroides. Y, de hecho, la paratiroides es otro órgano
importante que regula el equilibrio del calcio. >> [Inaudible] Está bien. Ahora, comenzamos con el
debate diciendo que estaba interesado en el cáncer de tiroides. ¿Qué tan prevalente es esta
afección? ¿Con qué frecuencia? >> Por lo tanto, en realidad es un trastorno muy común. En 2015,
hay unos 16.000 casos nuevos. En realidad, es el cáncer endocrino más común que existe. Sin
embargo, tiene una tasa de supervivencia excelente. Hay muy pocas muertes. Y creo que, lo que es
más importante, en las mujeres es el cuarto cáncer más común según la base de datos [INAUDIBLE]
de los últimos tiempos. Y hay muchos procesos de pensamiento diferentes que explican por qué se
ha convertido en lo que se denomina una epidemia de cáncer de tiroides. >> ¿Por qué, dado que lo
discutimos antes de la sesión de filmación, mencionaste que hay un aumento? ¿Cuáles son algunas
de las teorías? >> Así que creo que la pregunta más importante es, en realidad, qué es lo que ahora
consideramos un sobrediagnóstico. Y creo que el ejemplo más común que ha sacado a la prensa en
las noticias es, en realidad, lo que está ocurriendo en Corea. Así que, en 1999, pusieron en marcha
un programa de detección, para que la gente se hiciera estas ecografías gratuitas, o estas ecografías
junto con su examen físico de rutina, y empezaran a hacerse ecografías a todo el mundo. Y eso
provocó un aumento en la tasa de nuevas detecciones de cáncer de tiroides. Pero el mayor problema
es que, en realidad, no hay un cambio real en la tasa de mortalidad mientras la incidencia aumenta. Y
eso se suma a lo que ahora se considera un sobrediagnóstico. Y el hecho de que estamos
descubriendo tipos de cáncer que realmente nunca habrían causado daño o que, en ese caso,
tardarían tanto en causarlo. Y simplemente quería hablar, a partir de una diapositiva de uno de mis
colegas, sobre lo que se considera sobrediagnóstico. Realmente tienes que cumplir con estos tres
requisitos previos. Uno, es tener un reservorio de cáncer y luego realizar actividades, en este caso, en
realidad imágenes. Por eso, muchas personas toman imágenes de la zona de la cabeza y el cuello y
captan al instante los nódulos que se están disparando. Y eso nos lleva a tener que hacer una biopsia,
posiblemente detectar el cáncer y, finalmente, someternos a una cirugía. Y lo que es más importante,
es este desajuste, ya que, si bien hay un aumento de la incidencia, en realidad no hay un aumento
proporcional de la mortalidad y esto se debe a un sobrediagnóstico. >> Así que, para que quede
claro, cuando se dice sobrediagnóstico no significa en realidad un diagnóstico erróneo. En realidad,
es cáncer, pero se encuentra en una fase tan temprana que no tiene el potencial de causar ningún
daño. >> Cierto, nunca iba a causar daño. Llevará años, será tan lento que, una vez más, la mayoría
de las personas morirán de otra causa además del cáncer de tiroides. >> Bien, ¿cuáles son los signos
y síntomas del cáncer de tiroides? >> Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, el cáncer de
tiroides no presenta síntomas. Y lo que realmente estás empezando a pensar es en el tema de los
nódulos tiroideos y ahí es más o menos donde empieza. A veces, las personas ven una especie de
nódulos externos, pero muchas veces lo hacen realmente a través de imágenes. Pero cuanto más
agresivas son las características, entonces se empieza a pensar en lo que podría ser preocupante:
síntomas compresivos, cambios en la voz, cambios en la deglución, dificultad para respirar, desarrollo
de ganglios linfáticos. Son cosas que requieren una atención más inmediata. >> Bien, ¿podría
especular un poco sobre la distribución geográfica, la distribución por edades, el género, la raza?
¿Tiene algún patrón? >> Entonces, con respecto al tipo de prevalencia o el tipo de población, vuelvo
a pensar en que estás pensando más. Por lo general, las mujeres se presentan un poco antes, ya que,
de nuevo, lo más probable es que se deba a su presentación alerta ante el sistema de salud, es decir,
a los 40 o 50 años, y luego los hombres a los 50 o 60. Y luego hay una población diferente de niños.
Algunas poblaciones se deben a una exposición previa a la radiación de haz externo. En realidad, los
niños han tenido un cáncer secundario si reciben tratamiento para otros tipos de cáncer, como el
linfoma de Hodgkin, por ejemplo, y si reciben radiación del manto. >> Mm-hm, entonces, ¿con qué
frecuencia se producen las metástasis de este cáncer? >> Así que creo que la pregunta es cómo se
definen las metástasis. Por lo tanto, el cáncer de tiroides definitivamente se traslada a los ganglios
linfáticos y eso se considera una diseminación local o regional. Y eso es común según la definición
que se tenga de lo que se considera metástasis. La metástasis a distancia es menos frecuente, pero
lamentablemente sí se produce. >> Entonces, ¿cuál es, en términos generales, la supervivencia a
cinco años del cáncer de tiroides? >> De nuevo, depende de la estadificación inicial y también de lo
que ahora denominamos riesgo de recurrencia. Además, si se sigue a los pacientes a lo largo de su
evolución, se tiene una mejor idea de los pacientes que tienen más probabilidades de presentar
persistencias o más probabilidades de progresar. Y es que, además, obtenemos más información
adicional cuando analizamos la patología regional en ese momento. >> Entonces, ¿cuáles son los
tratamientos estándar para el cáncer de tiroides? >> Entonces, debo decir que el cáncer de tiroides
es realmente una enfermedad quirúrgica. Por lo tanto, realmente necesita un buen cirujano y
someterse a la cirugía adecuada. Entonces, realmente depende de la patología en ese momento del
cáncer de tiroides. Muchos tipos de cáncer de tiroides son los que consideramos de bajo riesgo de
recurrencia. >> Mm-hm >> Y muchas veces ahora solo se trata de vigilancia. Optimizar los niveles de
la hormona tiroidea y , posteriormente, realizar análisis de sangre e imágenes, en ocasiones. Los
pacientes que tienen un mayor riesgo de recurrencia comienzan entonces a pensar en otros
tratamientos, como el yodo radiactivo, por ejemplo. Y luego, para las metástasis a distancia o lo que
consideramos una enfermedad que no responde a la cirugía o al yodo radiactivo. Uno empieza a
pensar en las terapias sistémicas; en la mayoría de los casos, hay dos fármacos aprobados por la FDA
que son los inhibidores de la tirosina cinasa. Y luego, para cada persona individual, si ha tenido una
metástasis individual, también se empieza a pensar en otras cosas, como la cirugía de ablación, en
esos casos. >> ¿Y cómo afecta a la cavidad bucal, supongo que el tratamiento? >> Así que lo que más
preocupa es, en realidad, el yodo radioactivo, que es la piedra angular del tratamiento del cáncer de
tiroides, así que quería hablar de la cirugía. La cuestión del reemplazo adecuado de la hormona
tiroidea, la obtención de imágenes para el seguimiento y el uso del yodo radiactivo. La razón por la
que el yodo radiactivo es realmente importante es lo que se considera que se usa para completar
una tiroidectomía. Y, lamentablemente, el yodo radioactivo no solo lo absorben las células tiroideas,
sino que lo absorben las glándulas salivales a través de canales similares. Y si pueden ver en esta
imagen, se trata solo de una pequeña dosis de yodo radiactivo y podemos ver claramente las
glándulas submandibulares parótidas, que absorben yodo de forma natural. >> Sí. >> Que cuando se
administra una dosis mayor, la radiación ionizada beta, que puede destruir los tejidos y causar daños.
Como la xerostomía, la sialoadenitis, que lamentablemente puede provocar daños permanentes y
provocar sequedad en la boca, el desarrollo de portadoras. A veces, realmente tienen una
sensibilidad parotídea significativa en ese momento, y tú sabes. >> Muy bien, bueno, gracias. Y la
otra afección a la que vamos a pasar es la osteoporosis. Así que, por favor, ¿podrías contarnos un
poco al respecto? ¿Qué es la osteoporosis? >> Así que creo que en realidad se trata de una afección
endocrina cuya importancia se ha ido reconociendo cada vez más. Se define básicamente como tener
una masa ósea baja y también una pérdida de microarquitectura. Como puedes ver en esta imagen,
se trata de una especie de vértebra normal y, a medida que avanzas hacia abajo, puedes ver el
cambio en la propia vértebra. Sin embargo, esos cambios aumentan el riesgo de fractura. Y en
realidad es una enfermedad esquelética sistémica. Y, en realidad, el problema es que está
infradiagnosticada y tratada. >> Bien, tradicionalmente esto se conoce como enfermedad que afecta
a las mujeres, pero recientemente leí que los hombres también se ven afectados. >> Sí. >> ¿Ese es
realmente el caso? >> Sí, en esta diapositiva, si nos fijamos en las personas mayores de 50 años en
los EE. UU., hay más de 8 millones de mujeres que tienen osteoporosis y 2 millones de hombres. Y lo
que es más importante, cada año se producen cerca de 9 millones de fracturas debido a la
osteoporosis. Así que, repito, no se tiene realmente en cuenta, tal vez porque, debido a la hora de las
visitas, otros problemas, tal vez piensen que un paciente es frágil y no vivirá mucho. Sin embargo, las
fracturas realmente tienen un impacto real y se puede ver a las personas que realmente han sufrido
la fractura, en particular una fractura de cadera. Tienen una mayor probabilidad de morir en un año,
hasta un 25%, por lo que. >> ¿Y por qué las mujeres tienen una mayor incidencia y prevalencia de
osteoporosis que los hombres? >> Quiero decir, eso se debe a muchos problemas diferentes, como el
tamaño de los huesos en sí, los problemas de los niveles hormonales al principio, la ingesta adecuada
de calcio y vitamina D. La actividad física también tiene muchas causas diferentes para la pérdida
ósea. Y también quiero decir que solo para las mujeres es un problema y para los hombres, aunque
sean pequeñas, si nos fijamos en las fracturas no vertebrales o en el hombro o la muñeca. Si bien las
personas pueden tener osteoporosis en el momento del diagnóstico, muchas personas que se
fracturan no tienen osteoporosis. Por lo tanto, lo más importante es que incluso la disminución de la
masa ósea puede provocar fracturas, por lo que también es importante identificar a los pacientes
que corren el riesgo de fracturarse. >> ¿Y por qué aumenta la incidencia de osteoporosis en las
mujeres después de la menopausia? >> Así que el estrógeno es muy importante para la salud ósea.
Es evidente que tiene efectos sobre los osteoclastos, que son las células del hueso que provocan la
resorción ósea. Y eso, en cierto modo, altera la actividad de ambos tipos de células. Y eso, sin duda,
es un verdadero factor que contribuye a la pérdida ósea. Y hay diferentes tipos de huesos. Y, de
hecho, el hueso trabecular se ve más afectado en estos casos, pero. Se observa pérdida ósea en
muchos sitios después de la menopausia. >> Recientemente, hay un conjunto completamente nuevo
de medicamentos que se han utilizado para tratar la osteoporosis. ¿Podría hablarnos un poco sobre
este grupo de medicamentos? >> Sí, estamos buscando agentes para la osteoporosis. La verdad es
que me voy a centrar en los que aparecen en amarillo porque tienen una función que se relaciona
con la salud bucal, pero son muchos medicamentos diferentes que han demostrado su eficacia.
Algunos son muy antiguos, las clases de fosfatos son realmente medicamentos probados y
verdaderos que se usan para la osteoporosis. Por lo tanto, estamos pensando en productos como los
bifosfonatos orales, que son uno de los medicamentos más antiguos. El ácido zoledrónico es una
versión intravenosa de la clase de los bifosfonatos y el denosumab es otro medicamento
antirresortivo. Los medicamentos en los que realmente no nos vamos a centrar son el raloxifeno, que
es un suero, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos. Y la PTH recombinante, que es
una terapia anabólica. Pero, una vez más, se ha demostrado claramente que estos medicamentos
reducen las fracturas en diferentes sitios. Sin embargo, la razón por la que hablamos de los
bisfonatos es realmente el motivo de preocupación y la razón por la que las personas dudan a la hora
de empezar a tomar medicamentos. Por la mala prensa que están recibiendo en relación con la
osteonecrosis de la mandíbula y también con las fracturas atípicas. >> Bien, entonces, ¿cuáles son
algunas de las posibles complicaciones en la cavidad bucal como resultado de tomar estos
medicamentos? >> Entonces, lo que realmente ha salido en las noticias es el tema de lo que se
denomina osteonecrosis de la mandíbula. De hecho, la Asociación Estadounidense de Cirujanos
Orales y Maxilofaciales publicó una declaración en 2014 con respecto a esta clasificación y sus
definiciones. Como se puede ver en esta imagen, básicamente se trata del tema de estar tomando
algún medicamento antirresortivo o antiangiogénico, algo que no se menciona en esta charla. Tener
un hueso expuesto o un hueso que se pueda ver a través de una fístula. Como puede ver, esta es solo
una imagen. Y no hay otra causa real de osteonecrosis como la radiación o la enfermedad
metastásica. Pero la verdadera pregunta es: ¿cuál es el riesgo de tomar bifosfonatos y padecerlos? Y
realmente es bastante bajo, y creo que ese es el tema en el que hay que pensar cuando se habla con
los pacientes sobre la posibilidad de empezar a tomar medicamentos. Y si nos fijamos en los
bisfosfonatos orales, en realidad el riesgo es del 0,1%, especialmente si se toman por un período de
tiempo más corto. Por lo general, se considera inferior a cuatro años. Incluso los bifosfonatos
intravenosos, también tienen una incidencia baja, y el denosumab, otro medicamento antirresortivo.
Según uno de sus estudios, es de 4 por cada 10 000 pacientes y, de hecho, fue muy similar a la tasa
de placebo en estos casos. Así que es realmente baja. Sin duda, se presenta más como un problema,
ya que las personas permanecen en él durante períodos de tiempo más largos. >> Además de esos
medicamentos, ¿existen otros remedios o tratamientos para la osteoporosis en términos de actividad
física o dieta? >> Bueno, quiero decir que siempre es un enfoque multiobjetivo para la salud ósea.
Por lo tanto, siempre es importante superar el consumo de calcio, vitamina D y actividad física para
reducir el riesgo de caídas en el hogar, incluso con solo mover las cuerdas o cambiar las alfombras.
Por eso, la mayoría de las personas, si no se caen, es poco probable que se fracturen. Así que
siempre discutimos estas cosas. Evitar los medicamentos que provocan un mayor desequilibrio en las
personas. >> Pero, ¿es cierto que, a veces, la fractura es la causa de la caída y no al revés, cuando se
cae y se fractura el hueso? ¿Podría producirse una fractura espontánea? >> Así que creo que eso es
entrar en el otro proceso de pensamiento real en el que las personas se preocupan por estos
medicamentos. En realidad, se las llamaba fracturas atípicas y en realidad se trata del proceso mental
de las fracturas espontáneas, y hay algunos criterios que pueden causarlas. Y da miedo el hecho de
que las personas pueden no presentar ningún síntoma y, por el contrario , desarrollar estas fracturas
con los medicamentos. Una vez más, la cuestión es que se trata de un hecho poco frecuente, por lo
que hay que encontrar un equilibrio entre tener una fractura o tener un alto riesgo de fracturarse y la
baja probabilidad de sufrir una fractura espontánea. >> Bien, está bien. >> Pero se informa, ocurre.
>> Vale, pues muchas gracias. >> De nada. >> Agradezco que hayas venido aquí. >> De acuerdo,
gracias. [MÚSICA]