TRASTORNO BIPOLAR

Psicosis maníaco depresivas o Trastorno bipolar Es una afección psiquiátrica

crónica en la que existen fluctuaciones significativas del estado de ánimo.
Antiguamente, recibía el nombre de psicosis maníaco-depresiva, en la que
alternaban episodios depresivos o melancolía junto con síntomas de hiperactividad,
euforia o manía.
Es caracterizada por episodios donde el estado de ánimo se encuentra elevado y
con un aumento de la energía y la actividad (manía o hipomanía ) y en otras; donde
está bajo, con una disminución de la energía y la actividad (depresión), estos
períodos de estado de ánimo son intercalados. Los hombres y las mujeres se ven
afectados por igual, y existe un fuerte componente genético en la enfermedad
Melancolía o depresión endógena El término de melancolía se utilizó como
sinónimo de depresión hasta el comienzo de la era psicofarmacológica, actualmente
la psiquiatría americana asemeja la melancolía con la depresión endógena. Freud
y Abraham, consideran a la melancolía como una situación de «pérdida del objeto
amado». La definición de melancolía o depresión endógena es: “conjunto de
síntomas que identifican un estado de humor dominante de tonalidad triste,
pesimista o sombrío, y de naturaleza diversa.”
ETIOLOGÍA.
FACTORES GENÉTICOS Desempeña un papel importante, en la etiopatogenia, en
la expresión clínica y el curso. Gracias al uso de microarrays o matrices de
genotipificación, se han asociado genes como gen DGKH, gen ANK3, y gen
CACNAIC. Los cicladores rápidos, definidos como aquellos pacientes con cuatro o
más episodios al año, parecen tener una carga genética superior
FACTORES BIOLÓGICOS Los factores biológicos implicados en la fisiopatología
de la enfermedad y del curso de la misma se encuentran diversos
neurotransmisores y neuromoduladores, neuropéptidos, hormonas, iones y
alteraciones en el patrón clínico y electroencefalográfico del sueño.
Fase depresiva: La producción excesiva de factor liberador de corticotropina (CRF)
por parte de los núcleos paraventriculares del hipotálamo que ocasiona estimulación
de la hipófisis y de la corteza suprarrenal. (Ej. hipercolesterolemia)
Fase maniaca y mixta: comparte la fisiología de la depresión (Ej.
hipercolesterolemia). Los neurotransmisores implicados son dopamina,
noradrenalina, serotonina, acetilcolina, GABA, glutamato:
● Dopamina y Noradrenalina →Concentración aumentada en LCR, en la manía
● Serotonina→ Concentración disminuida en cerebros postmortem de enfermos
bipolares
FACTORES ENDOCRINOS:
● Hipotiroidismo → Depresión
● Hipertiroidismo endógeno y exógeno → Manifestaciones de manía
● Enf. De Cushing → Depresión y Manía
● Corticoides →complicaciones depresivas y maniacas
Anomalías en transporte de iones de la membrana: Incremento de las
concentraciones intracelulares de Na, K, Mg, Ca, P
Alteraciones del sueño: en el fenómeno de viraje o cambio de fase (de manía a
depresión, o viceversa) y recaídas. Las técnicas de neuroimagen: incrementos del
diámetro de los ventrículos cerebrales, ensanchamiento de surcos y atrofia del
vermis cerebeloso. Disminución de la densidad de receptores dopaminérgicos D1
en el córtex frontal de pacientes bipolares.
FACTORES PSICOSOCIALES Sucesos o circunstancias de la vida en que una
persona se ve sometida a un importante estrés, parecen intervenir en la aparición
de la enfermedad en sujetos genéticamente vulnerables y pueden influir en el
desencadenamiento de sucesivas recaídas.
FACTORES ESTACIONALES Los cambios en las estaciones del año tienen un
efecto significativo en el estado de ánimo y en la conducta, tanto de personas
normales como de pacientes bipolares. Esto se debe a cambios en la luminosidad,
duración de los días, ionización del aire y humedad. En periodos primaverales hay
mayor predisposición de presentar fases maníacas y en los invernales o en otoño
fases depresivas mayores.
FORMAS CLÍNICAS:
Trastorno bipolar I → Al menos un episodio maníaco o de manía. Suelen ocurrir
episodios depresivos mayores. Los criterios del DSM-5 requieren la presencia de
un período diferenciado de estado de ánimo anormal que dure al menos 1 semana
e incluye un diagnóstico independiente para el trastorno y para el episodio maníaco
único o recidivante. La denominación de trastorno bipolar I es sinónimo de lo que
antes se denominaba trastorno bipolar, donde se presentan síntomas de manía
durante el desarrollo del trastorno.
Los criterios diagnósticos del trastorno bipolar II se caracterizan por episodios
depresivos y de hipomanía a lo largo del trastorno, pero los episodios de síntomas
de tipo maníaco no cumplen con los criterios diagnósticos de un síndrome maníaco
completo.
Los episodios de manía a causa de un tratamiento antidepresivo (tratamiento
farmacológico o terapia electroconvulsiva) no indican la presencia de un trastorno
bipolar I.
● Trastorno bipolar I con episodio maníaco único. Según el DSM-5, los
pacientes deben tener su primer episodio de manía para cumplir los criterios
diagnósticos del trastorno bipolar I, episodio maníaco único.
○ Este requisito se basa en que los pacientes con su primer episodio de
trastorno bipolar I depresivo, no se pueden distinguir de los que tienen un
trastorno de depresión mayor.
● Trastorno bipolar I recidivante. El final de un episodio de depresión es similar
al final de un episodio de manía.
 ○ Se consideran episodios de manía, cuando están separados al menos por
un período de 2 meses sin síntomas significativos de manía o hipomanía.
Trastorno bipolar II → Al menos un episodio de hipomanía y un episodio depresivo
mayor. Los criterios diagnósticos especifican la gravedad, la frecuencia y la duración
de los síntomas de hipomanía en particular. Estos criterios tienen como objetivo
reducir el sobrediagnóstico de los episodios de hipomanía y la clasificación
incorrecta de pacientes con trastorno de depresión mayor como pacientes con
trastorno bipolar II.
● Los episodios de hipomanía inducidos por antidepresivos no son diagnósticos de
un trastorno bipolar II
SINTOMATOLOGÍA.
Episodio Maniaco
a. Un estado de ánimo caracterizado por presentar ≥ 7 días consecutivos de estado
de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable además de ≥ 3 (o ≥ 4 si el
estado de ánimo es sólo irritable) de los siguientes síntomas:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad (p. ej Felicidad prolongada e intensa
durante varios días)
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de taquipsiquia.
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente” hipersexualidad”) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
b. Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano.
c. No cumplen los criterios para un episodio mixto.
d. No es debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general
Episodio Hipomaniaco
a. Un período con un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo y/o
irritable durante ≥ 4 días en el que ≥ 3 (o ≥ 4 si el estado de ánimo es sólo irritable)
de los siguientes síntomas.
1. Autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
sólo 3 horas de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado
 5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada o dirigida a objetivos (ya sea
socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación
psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
b. El episodio está asociado a un cambio en la actividad atípico. Y estos cambios
son fácilmente observables por los demás.
c. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral
o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
(Diferencia con manía)
d. No debido a medicamentos, drogas
Episodio depresivo Mayor
a. Presencia de ≥ 5 de los siguientes síntomas (donde al menos uno de los 5
síntomas debe ser anhedonia o estado de ánimo depresivo) durante un período ≥ 2
semanas:
1. Estado de ánimo deprimido
2. Anhedonia
3. Aumento o disminución de peso/apetito
4. Trastornos del sueño→ Insomnio o hipersomnia
5. Agitación o enlentecimiento motor
6. Fatiga o pérdida de energía
7. Sentimientos inutilidad o culpa excesiva
8. Disminución concentración o toma de decisiones
9. Ideas recurrentes muerte o suicidio
b. Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano.
c. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general
d. No asociado a pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses.
Episodio Mixto
Se define por la presencia de criterios característicos tanto de un episodio maníaco
como de un episodio depresivo mayor, excepto en la duración, ya que aparecen
casi cada día durante al menos un período de 1 semana. Este tipo de episodios son
suficientemente graves como para afectar el ámbito laboral, social o las relaciones,
y en ocasiones puede requerir hospitalización para evitar daño a los demás o a sí
mismo. No se debe a medicamentos, drogas o a una condición médica general.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Episodio maniaco:
 Consumo de drogas: (marihuana, cocaína) Similitud: euforia, ideas
delirantes, expansividad, afectación psicomotriz. Diferencias: antedecentes,
ideas paranoides.
Esquizofrenia paranoide: Similitud: hay ideas delirantes, agresividad.
Diferencias: maniaco con euforia, esquizofrenico con aplanamiento afectivo.
Delirium hiperactivo.
Trastorno orgánico afectivo.
Hipomaniaco: Trastornos de personalidad tipo B
Depresivo mayor: Delirium hipoactivo, tumores cerebrales frontales, esquizofrenia
catatónica, depresión neurótica o distímica.
TRATAMIENTO:
Una cantidad adecuada de sueño y horas regulares de sueño, son de vital
importancia en el tratamiento del trastorno bipolar, también tener conocimiento de
los detonantes personales como hábitos de sueño y los eventos de la vida ayudan
a un tratamiento adecuado de la enfermedad.
Tratamiento Farmacológico. El trastorno bipolar debe tratarse a largo plazo. La
manía aguda se trata con frecuencia con antipsicóticos combinados con
estabilizadores del humor, mientras que las fases depresivas son difíciles de tratar
y pueden responder a enfoques diversos, desde antipsicóticos como quetiapina, o
antiepilépticos como lamotrigina, hasta antidepresivos asociados a fármacos
antimaníacos. El litio, junto con otros fármacos, sigue siendo una de las alternativas
fundamentales a largo plazo. Entre estos tenemos :
Los psicofármacos suministrados a estos pacientes son: Estabilizadores del
ánimo (carbonato de litio, carbamacepina, olanzapina). Antipsicóticos, en caso de
algún brote maníaco o una tendencia eufórica predominante, alucinaciones y
delirios (haloperidol, risperidona) Antidepresivos, en caso de algún episodio
depresivo (fluoxetina, paroxetina) Ansiolíticos (benziodiazepinas)
- Litio : inhibición de la liberación de glutamato, gaba y aspartato. bloquea
los receptores serotoninérgicos 5-ht3-efecto antidepresivo. generación de
ácido fólico, que es necesario para el desarrollo fetal adecuado. Su eficacia
para prevenir las recaídas en la manía y la depresión está ampliamente
demostrada. Igualmente se ha visto su eficacia en la prevención del suicidio.
En la infancia y adolescencia se utiliza con preferencia al litio como
estabilizador del ánimo. Su dosificación mínima es de 300 mg hasta
900mg/día, se inicia con 450mg con una buena respuesta en pacientes
depresivos mayores (Está contraindicado en pacientes con problemas
renales como insuficiencia renal, hipotiroidismo, problemas cardiacos)
- Ácido valproico:El ácido valproico facilita la acción del GABA, un
neurotransmisor neuronal de carácter inhibidor, y como consecuencia
disminuye la excitabilidad neuronal responsable de las crisis epilépticas. El
 ácido valproico conocido también como valproato de sodio, es un fármaco
anticonvulsivo y estabilizador del ánimo, utilizado en epilepsia, trastorno
bipolar, prevención de migrañas y recientemente en pacientes con atrofia
muscular espinal Es uno de los antiepilépticos más utilizados en los
Trastornos Bipolares, habiendo demostrado su eficacia como estabilizador
del ánimo e igualmente, es un medicamento bien tolerado. Su dosis es de
250mg/día hasta 2000 mg/día.
- La carbamazepina: Es un medicamento anticonvulsivante que actúa a nivel
de los GABA, actúa también de forma indirecta como ansiolítico,
antidepresivo, antineurálgico, normalmente se elige la carbamazepina
cuando existen episodios de auto- heteroagresividad asociados al Trastorno
Bipolar. Su dosis mínima es 200mg/dla, máxima hasta 1600 mg.
- Los bloqueadores de los canales de calcio: Parece que actúan como
estabilizadores del humor.
Ansiedad somática y psicológica. El psiquiatra Conrad M. Swartz, consideró que
la ansiedad somática ( tensiones musculares, inquietud, temblor) respondía a los
betabloqueantes y la psíquica a los inhibidores selectivos de la serotonina.
La Terapia Electroconvulsiva, es un tratamiento eficaz cuando existen síntomas
graves y para pacientes que no responden a la medicación o la psicoterapia.
Psicoterapias: Normalmente suele trabajarse en aspectos como adherencia al
tratamiento a través de explicación sobre la naturaleza del trastorno. Igualmente,
cuando se encuentra en esta situación se realizan ajustes ambientales para evitar
las crisis de agresividad y agitación.
Monitoreo de la función tiroidea: La gente con trastorno bipolar, a menudo tiene
una función tiroidea anormal. Los niveles tiroideos deben ser monitoreados
cuidadosamente, pues ellos afectan el estado de ánimo y los niveles de energía
PROFILAXIS DEL SUICIDIO EN LA FORMA DEPRESIVA
Un paciente con trastorno maníaco-depresivo, tiene ideas suicidas y combinado con
un estado maníaco, este puede llevarlo con mayor rapidez al acto, con particulares
ideas de grandeza de manera que organiza el evento de manera que se cómo un
acto extraordinario. La profilaxis consiste en:
● Restricción del acceso a los medios de suicidio, como sustancias tóxicas y
armas de fuego
● Tomar en serio y creer en sus ideas o pensamientos.
● Permitir expresar sus emociones y sentimientos.
● Buscar alternativas o soluciones de su problema.
● Realizar en un contrato de “no suicidio” es una técnica útil en la prevención
del suicidio. Otras personas cercanas al paciente pueden incluirse al negociar
el contrato y en la mayoría de los casos, los pacientes respetan las promesas
 que hacen a su médico. La contratación es apropiada sólo cuando los
pacientes tienen control sobre sus actos.
● Mejora del acceso a los servicios de salud y la asistencia social
● Cobertura responsable de las noticias sobre suicidios en los medios
ORIENTACIÓN DEL PACIENTE y FAMILIARES
Se recomienda seguir una terapia de grupo a los pacientes y su familia de esta
manera obtendrán información acerca de la enfermedad y sus secuelas sociales ya
que el paciente no está consciente de lo que realmente le pasa, acerca de los
cambios de humor y el estado de ánimo. La psicoterapia individual puede ayudar a
los pacientes a enfrentarse mejor a los problemas de la vida cotidiana y a ajustarse
a una nueva forma de identificarse a sí mismos. Se debe informar y dar orientación
también acerca de la adherencia al tratamiento, si o si tiene que cumplir con el
tratamiento, no puede dejarlo. Advertir los signos y síntomas que puedan observar
para notificar y llevar al paciente de forma inmediata al centro hospitalario.
BIBLIOGRAFÍA
● J. Vallejos Ruiloba. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8va ed.
Barcelona: Elsevier; 2015
● Kaplan H., Sadock, B. y Grebb, J. (2001). Sinopsis de Psiquiatría. 8°
Edición. Editorial Médica Panamericana.
● Trastorno bipolar. Instituto Nacional de la Salud Mental. 2019.
● James Morrison. James Morrison, DSM 5. Editorial El Manual Moderno;
2014