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Tarea 2 Identificar LA Estructura DE LA Historia Clinica

semiologia (Universidad Nacional Abierta y a Distancia)

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 Tarea 2. identificar la estructura de la historia
clínica

Giovanna Marcella Rosas

Estrada Tutora

Semiologia_151014

Universidad Nacional Abierta y a Distancia -

UNAD Escuela de Ciencias de la Salud - ECISA
Administración en Salud
Marzo 2023

Introducción

Mediante el desarrollo de este trabajo se reconocen los diferentes conceptos básicos que

se encuentran relacionados con la semiología, además de todo lo relacionado con la historia

clínica, como cada uno de sus componentes de acuerdo a lo que se establece en la normatividad

que se encuentra vigente, de igual forma se realiza un formato referente a la historia clínica de

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acuerdo a lo anteriormente mencionado, además se especifican las características generales y

como se relaciona tanto ética como legalmente, entendiendo que para nosotros como

administradores de Salud, es muy importante conocer detalladamente cómo funciona el sistema

de Salud en cuanto a su parte organizacional y administrativa. Finalmente se anexan las

conclusiones y las referencias bibliográficas utilizadas en el desarrollo de este.

Objetivos

Objetivo general:

Reconocer los componentes que hacen parte de la historia clínica de acuerdo con la normatividad

que se encuentra vigente.

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Objetivos específicos:

1. Reconocer cual es la estructura de la historia clínica y especificar cada uno de sus

componentes.

2. Desarrollar un formato que corresponda a la historia clínica, referente a los componentes

anteriormente consultados.

3. Especificar cada una de las características que forman parte de la historia clínica además

de la implicación ética y legal que esta conlleva.

Estructura de la Historia Clínica

1. Identificar cuáles son los componentes que debe tener la historia clínica atendiendo a lo

establecido en el marco legal vigente, estableciendo la importancia de cada uno.

Antes de mencionar los componentes de la historia clínica, nos parece importante

mencionar su significado, ya que es un documento privado obligatorio y sometido a

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 reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de un paciente,

los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que

intervienen en la salud del mismo. La historia clínica solo puede ser conocida por un

tercer con autorización previa del paciente en los casos que la ley lo permita.

Acorde con lo establecido en el marco de la resolución 1995 a 1999, los componentes de

la historia clínica son:

❖ Identificación del usuario: Es un componente muy importante que permite conocer de

entrada al paciente ya que se registran los datos más relevantes que son necesarios y en

casos oportunos servirán para ubicar y tomar consentimientos de los familiares en caso de

que se requiera. Los contenidos mínimos de este componente son:

• Apellidos y nombres completos.

• Estado civil.

• Documento de identidad.

• Fecha de nacimiento.

• Edad.

• Sexo.

• Ocupación.

• Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia.

• Nombre y teléfono del acompañante.

• Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según sea el

caso.

• Aseguradora: EPS.

• Tipo de vinculación: (cotizante/beneficiario).

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❖ Registros específicos: Es un documento de alta importancia ya que en el mismo se

registran los datos e informes del servicio prestado a un paciente. El prestador de

servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud

brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio

que presta. Toda la información allí consignada, permite a los profesionales de la salud,

conocer detalladamente los servicios prestados a un paciente en pro de buscar alternativas

y mejoría en la evolución del paciente. En este documento se incluye la siguiente

información:

• Motivo de la consulta.

• Antecedentes.

• Examen físico.

• Hallazgos durante la exploración del examen físico.

• Diagnostico.

• Conducta: procedimientos diagnósticos y plan de manejo.

• Evolución.

❖ Anexos

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o

administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales

como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),

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 procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás

documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

2. Atendiendo a lo definido en el punto anterior generar un formato de Historia que se ajuste

al marco normativo vigente.

Formato 1.

Historia Clínica

Hospital San Felipe del Huerto

NIT 1234578920-0
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

Nombres: 1Apellido:
2Apellido: Tipo de documento: CC TI RC N°
Estado civil: Sexo: M/F Edad: Ocupación:
Fecha de Nacimiento: dd/mm/aa EPS:
Departamento: Municipio: Ciudad: Dirección:
Nombre del responsable: Celular: Parentesco:

Triaje tipo:

Rojo (Tipo 1) Naranja (Tipo 2) Amarillo (Tipo 3) Verde (Tipo 4) Azul (Tipo 5)

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad Actual:

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: Quirúrgicos:

Traumáticos: Perinatales

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Inmunológicos: Tóxico Alérgico:

Farmacológicos: Transfusionales:

Ocupacionales: Familiares:

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

EXÁMEN FISICO

Signos Vitales Medidas Antropométricas

TA: FC: Peso:

FR: Temperatura: IMC:

Glasgow: SaO2: Talla:

ESTADO GENERAL

Estado general:

ESTADO DE CONCIENCIA

Estado de conciencia:

APARIENCIA GENERAL

Cuello: Tórax: Neurológico:

Abdomen: Genitourinario: Cabeza:

Tacto rectal: Extremidades: Nariz:

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Osteoarticular: Piel y Faneras:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Dx Principal: Finalidad de la Consulta:

Causa Externa: Tipo de diagnóstico principal:

PLAN DE MANEJO Y RECOMENDACIONES:

Fuente: Elaboración propia (2023)

3. Establecer a partir de la lectura del artículo de Rodríguez, R (2019) “Idoneidad de la

historia clínica como prueba en un proceso de responsabilidad civil médica” las

características generales de la Historia Clínica y su implicación ética y legal en el acto

médico.

Dentro del marco jurídico/legal, la historia clínica es definida como un documento

privado/obligatorio ya que en su contenido se encuentran actos médicos, tratamientos y

diagnósticos del paciente y que se caracteriza no solo por ser un documento privado, sino

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 que además es una prueba dentro de un proceso que al profundizar se puede determinar si

idoneidad.

Las características de una historia clínica son:

✓ Integralidad: Implica que la historia clínica comprende toda la información científica,

técnica o de la organización de la salud que resulta relevante de acuerdo con el servicio

recibido en las etapas preventivas o curativas, en temas como el diagnóstico de la

patología, tratamiento, curación y rehabilitación, analizados desde un contexto en el que

se incluyan aspectos tipo biológico, psicológico y social, esto además de interactuar con

la parte personal, familiar y comunitaria del paciente.

✓ Secuencialidad: Señala que los registros de prestación de servicios en salud deben

anotarse de forma secuencial y cronológica, respecto a la fecha, día y hora en el que se

realizó el procedimiento medico asistencial, por lo anterior la historia clínica debe ser un

documento en el cual se va anotando paso a paso y con orden en el tiempo todo lo que va

sucediendo mientras se ha atendido al paciente.

✓ Racionalidad científica: Implica que para realizar anotaciones en la historia clínica es

necesario utilizar criterios científicos, los cuales se refieran a las actividades de orden

médico, clínico y asistencial que se le han brindado al paciente, debe hacerse en forma

ordenada, lógica, clara y completa, en el que se demuestre el trámite clínico y

administrativo adquirido durante la atención.

✓ Disponibilidad: Implica que la historia clínica debe estar a disposición cuando sea

necesaria su consulta, pero al tener limitaciones de orden legal solo puede consultarla el

usuario o paciente, el personal médico y el personal clínico tratante, a menos que esta sea

ordenada por orden de una autoridad competente.

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 ✓ Oportunidad: Implica que ocurrido el hecho médico o clínico se debe anotar

inmediatamente en la historia clínica por el personal asistencial responsable y autorizado

para hacer dicho registro.

Implicaciones éticas y legales en el acto médico:

El Decreto 3380 contempla la violación de la confidencialidad, en los artículos 23 y 245,

es claro que el acceso a la historia clínica por los auxiliares del médico o por la

institución donde el galeno labora, no viola la reserva del médico y privacidad que ella

implica (Decreto 3380, 1981), por otra parte, el médico procurará que sus auxiliares

guarden el secreto profesional, pero no responde por su revelación que ellos hagan

(Decreto 3380, 1981).

Conclusiones

La historia clínica es un sistema de información para el Sistema de salud, que permite la

identificación y cuantificación de los problemas de salud de un paciente a través de la cual se

permiten la toma de decisiones y acciones preventivas y correctivas a seguir en el momento que

se requiera.

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 Con el desarrollo de la presente actividad podemos observar la gran importancia que

tiene mantener la historia clínica de un paciente al día, pues esto facilita que cada uno de los

profesionales de la salud de acuerdo a su especialidad tomen la decisión adecuada en el momento

oportuno en pro de la conservación de la vida de un paciente.

Referencias bibliográficas

Pastrán, O. (2022). OVI-Componentes de la Historia Clínica.

República de Colombia (1999) Resolución 1995 de 1999. “Por la cual se establecen normas para
el manejo de la Historia Clínica”.

Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017. Resolución 839 de 2017. Por la cual se
modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones.

Rodríguez, R (2019) “Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de

responsabilidad civil médica”.

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 https://revistas.usergioarboleda.edu.co/index.php/visiuris/article/view/1268/1007

Sánchez, C. (s.f.). Actualizaciones en la 7ma (séptima) edición de las Normas APA. Normas
APA. https://normas-apa.org/introduccion/actualizaciones-en-la-7ma-septima-edicion-de-
las-normas-apa/

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