EL EXPEDIENTE CLÍNICO1.

TEMA Nº 2.
FUNDAMENTACIÓN.
El Expediente Clínico es el conjunto documental básico y fundamental para el registro de las características del proceso
salud – enfermedad que se presenta en un determinado paciente, sirviendo además como instrumento testimonial que
evalúa las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretación y análisis tienen un uso y
aplicación polivalente, ya sea en lo puramente clínico – nosológico, como en lo académico, investigativo, epidemiológico,
estadístico, administrativo, ético y jurídico.
OBJETIVOS.
Los Objetivos que persigue el Expediente Clínico son:
 General.
Establecer la norma y metodología con fundamentos científicos, tecnológicos, administrativos, éticos y jurídicos,
para la elaboración, integración, ordenamiento, uso y archivo, en aras del mejoramiento de la calidad de todo el
Sistema Nacional de Salud.
 Específicos.
 Elaboración obligatoria del Expediente Clínico con sus respectivos componentes documentales, en
todos los servicios de salud.
 Estandarizar el manejo habitual del Expediente Clínico.
 Sistematizar la conservación y archivo del Expediente Clínico.
 Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a través del manejo adecuado del
Expediente Clínico.
ÁMBITO DE APLICACIÓN.
La elaboración del Expediente Clínico es de observancia y cumplimiento obligatorio en todo el Sistema Nacional de
Salud.
HISTORIA CLÍNICA.
La Historia Clínica nace en Grecia con Hipócrates, filósofo y médico griego quién por primera vez, con un lenguaje claro,
sencillo y certero expuso minuciosamente las alternativas del padecimiento de un enfermo.
DEFINICIÓN.
La Historia Clínica es el documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de salud de un paciente,
por lo tanto su correcta descripción y minuciosa elaboración permitirá a cualquier facultativo interpretar y analizar de
manera pertinente un caso en concreto.
Debido a que la Historia Clínica (Anamnesis, Examen Físico, etc.) es un documento Médico-Legal, durante su redacción
se tiene que poner énfasis en:
1. Evitar tachaduras, correcciones o borrones.
2. NO utilizar siglas o abreviaturas.
3. Letra legible.
4. NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ej. Antecedentes Ginecológicos en
sexo masculino).
5. En toda la Historia Clínica se utilizará terminología médica.
6. En caso de no saber la terminología médica debe ser transcrito con las palabras del paciente, y estas deberán
colocarse entre comillas (ej. “chorrio”).
 7. En antecedentes, revisión por sistemas, y examen físico cuando no se encuentren datos positivos, deberá
trazar una línea en el espacio correspondiente, lo que indicará que esas áreas fueron interrogadas y/o
examinadas.
La Historia Clínica conceptualiza al ser humano como una unidad BIO – PSICO – SOCIAL.
TIPOS.
La Historia Clínica puede variar de acuerdo al sitio de atención al paciente, si bien las partes constitutivas siguen siendo
las mismas, el desarrollo de la misma hace mayor énfasis en algunos aspectos que en otros. Los tipos de Historia Clínica
pueden ser:
 Historia Clínica de Consulta Externa.
El tiempo de atención al paciente obliga a sintetizar la Historia Clínica en Anamnesis, Examen Físico
direccionado al problema descrito en el interrogatorio, Diagnóstico presuntivo, Exámenes Complementarios,
Diagnóstico Definitivo, Evolución y Tratamiento, en cada una de las visitas se van añadiendo síntesis del nuevo
estado patológico o la evolución del proceso ya diagnosticado.
 Historia Clínica de Hospitalización.
El tiempo de contacto entre el profesional de salud y el paciente permite la elaboración minuciosa y completa de
la Historia Clínica, en muchos de los casos esta es desarrollada por los practicantes y corregida por el
profesional tratante, en las instituciones de salud se obliga el llenado completo de cada una de las partes de la
Historia Clínica con la firma respectiva del profesional tratante y del practicante que elaboro el documento.
 Historia Clínica en Emergencias.
Es una historia más sintética, hace énfasis en la Anamnesis (Enfermedad Actual y Motivo de la Consulta),
Examen Físico (Signos vitales, Examen Neurológico básico y aparato comprometido), Diagnóstico y Plan o
tratamiento sobre todo de estabilización del paciente antes de ser transferido a la Unidad correspondiente de
acuerdo a la patología diagnosticada.
EXPEDIENTE CLÍNICO.
Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables que constituyen el historial clínico de una persona que
ha recibido o recibe atención en un establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se
encuentran todos los datos que nos permitan encarar de la mejor manera el estado de salud – enfermedad del paciente y
su respectivo tratamiento.
FINALIDADES.
El incremento de procesos médico legales por parte de los profesionales abogados y pacientes o familiares disconformes
con la atención recibida, obligo a los profesionales en salud a dejar constancia de cada uno de los actos realizados en
favor de preservar la salud, esto obligo a la creación de varios documentos que no estaban insertos en la Historia Clínica
y así poder cumplir los requisitos previstos en los procesos de Auditoría Médica. Cada cierto tiempo se incrementan los
documentos y estos vienen a ser parte constitutiva del Expediente Clínico.
Hoy el Expediente Clínico cumple las finalidades previstas en los procesos Médico – Legales y sobre todo de Auditoria
Médica. En virtud de esto se hace necesario definir las siguientes finalidades:
 Asistencial.
Permite el registro y monitoreo del proceso de atención y los procedimientos aplicados.
 Docencia.
Es un instrumento de enseñanza para la capacitación de los recursos humanos en salud.
 Administración.
Aporta datos imprescindibles para el manejo administrativo financiero y no financiero de las instituciones, los
subsectores prestadores de servicios y el propio Sistema Nacional de Salud.
 Investigación.
 Contiene información que proporciona datos para la programación, control y evaluación epidemiológica de
enfermedades prevalentes, o para el estudio e información de condiciones patológicas especiales o
infrecuentes.
 Gestión y Planificación de Recursos.
Constituye el registro único de las actividades asistenciales realizadas por los miembros del equipo de salud que
participan en la prestación de servicios a los pacientes y los recursos que se emplean.
 Información.
Proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de las múltiples finalidades que tiene, a más de ser parte
substancial del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) y del Sistema de Referencia, Resolución y
Contrarreferencia dentro del funcionamiento de las redes de servicio.
 Jurídica Legal.
Se constituye en un documento de evidencia primaria sobre lo acontecido con el paciente y las actuaciones y
responsabilidades del establecimiento y el personal que tomó parte de su atención.
 Control de Calidad de Asistencial.
A través del Expediente Clínico se puede verificar el cumplimiento a normas y protocolos que se enmarcan en la
calidad de atención.
 Comunicación.
A través de los registros que contiene, se logra un intercambio comunicacional de opiniones y experiencias del
personal de salud que participa en la atención del paciente.
ODONTÓLOGO TRATANTE.
Es aquel profesional Odontólogo, claramente identificado y aceptado por el paciente, o en casos de menores de edad e
impedimento mental por el familiar inmediato o tutor jurídicamente responsable, que se encuentre directamente a cargo
de la atención de dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales o mancomunados con otros miembros
del equipo humano de salud, ya sea del propio establecimiento o de otro de menor o mayor complejidad, cuyos servicios
pudiesen ser requeridos.
JUNTA ODONTOLÓGICA.
Es el Acto que reúne al Odontólogo tratante con uno o más odontólogos e integrantes del equipo de salud, para
considerar y tomar decisiones respecto al estado clínico del paciente. Analiza cuidadosamente los antecedentes
retrospectivos y actuales relacionados con la enfermedad del paciente, así como las previsiones necesarias que se
deben adoptar para una evolución más adecuada.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones que, por necesidad diagnóstica o terapéutica,
se practique en su propio cuerpo, algún procedimiento clínico, laboratorial, imagenológico o instrumental, previa
explicación clara de quien lo tenga que practicar, con el fin de que el paciente sepa y comprenda cómo será realizado y
cuales sus beneficios y eventuales riesgos o perjuicios, a más de obtener respuesta a sus preguntas e inquietudes.
REFERENCIA.
Es el envío de un usuario de consulta externa, hospitalización o emergencias, a otro establecimiento de salud de mayor
complejidad resolutiva, sin que esto signifique que, quien o quienes atendieron inicialmente, deslinden sus
responsabilidades por dicha atención.
CONTRARREFERENCIA.
Es el envío de un usuario que recibió atención en un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, al establecimiento
de menor complejidad de donde fue referido inicialmente, para su respectivo seguimiento y cumplimiento de las medidas
de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación que pudiese precisar, sin que esto signifique deslindar responsabilidades de
quienes lo contrarefirieron.
TRANSFERENCIA.
Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario a otro profesional, equipo de salud o
institución, sin que esto signifique que quien o quienes hubiesen atendido inicialmente al paciente deslinden
responsabilidades, que son compartidas con quienes lo atienden una vez cumplida la transferencia.
INTERCONSULTA.
Es la solicitud de atención que el profesional de salud tratante envía a otros profesionales, cuyo concurso pueda ser
necesario para la atención del paciente.
ACTO ODONTOLÓGICO.
Es toda atención profesional del odontólogo, respaldada por protocolos y normativa vigente con calidad y calidez
humana.
CALIDAD.
“Condición de la organización sanitaria que de acuerdo a la caracterización y normativa bien definidas dentro de un
sistema, permite cumplir funciones que cubren satisfactoriamente la expectativas, requerimientos y necesidades de los
usuarios, con recursos optimizados y equitativamente distribuidos”2
ATENCIÓN EN SALUD.
Es toda acción, que respaldada por normas y protocolos, realiza el personal que se desempeña en los establecimientos
de salud.
INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.
Es todo aquel organismo, institución o establecimiento, ya sea del sector público estatal, municipal, seguridad social o
sector privado con o sin fines de lucro, que habilitado y autorizado de acuerdo al marco legal vigente, ofrece y brinda
servicios de salud a la población.
SERVICIO DE SALUD.
Es todo aquel servicio que brinda a la población, la Institución Prestadora de Servicios de Salud antes definida.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
El Sistema Nacional de Salud, encabezado y regulado por el Ministerio de Salud y Deportes, es el conjunto coordinado
de instituciones y establecimientos que prestan servicios de salud a la población, en los sectores público, seguridad
social de corto plazo, privado no lucrativo y lucrativo, incorporándose además la medicina tradicional y alternativa.
USUARIO EXTERNO.
Es toda persona natural o jurídica que demanda atención profesional en salud.
USUARIO INTERNO.
Es toda persona natural o jurídica que demanda servicios del establecimiento de salud donde se desempeña, para el
cumplimiento de sus funciones habituales.
 CUESTIONARIO TEMA Nº 2
 Cual es Ámbito de Aplicación de la elaboración del Expediente Clínico

 Menciones 3 finalidades del Expediente Clínico

 La siguiente definición: Es toda atención profesional del odontólogo, respaldada por protocolos y normativa
vigente con calidad y calidez humana, corresponde a:
INTERCONSULTA ACTO ODONTOÓGICO JUNTA ODONTOLÓGICA NINGUNA

 Subraye la definición correcta de CONSENTIMIENTO INFORMADO

 ¿Cuál es la institución representante departamental del Ministerio de Salud?

 Cuáles son los tipos de Historia Clínica?

 El envío de un usuario de consulta externa, hospitalización o emergencias, a otro establecimiento de salud de