FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INFORME N°2
RECONOCIMIENTO Y USO DE HISTORIA CLÍNICA

CATEDRÁTICO:

MG. VITER GERSON CARLOS TRINIDAD

PRESENTADO POR:

1. CASTILLON VILCA CAROLAY

2. CANCHARI DE LA CRUZ SHARON
3. CONDORI HUATARONGO DAMARIS
4. GARCIA HUALLPA YASMIN
5. GRANADOS CUEVA NOEMI
6. HUAMAN SORIANO MISHEL
7. HERRERA CONDORI FABIOLA
8. JESUS LLACUA MACIEL

CICLO: IV SECCIÓN B

HUANCAYO – PERÚ

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 2022

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………..

II. OBJETIVOS ………………………………………………………………

2.1 GENERAL

2.2 ESPECÍFICOS

III. MARCO TEÓRICO ………………………………...…………………….

IV. DESARROLLO …………………………………………..………………

V. CONCLUSIÓN …………………………………………………………….

VI. GLOSARIO DE TÉRMINOS ……………………………………………

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………….……

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I. INTRODUCCION

En este presente trabajo se aprenderá a reconocer las partes y formas

de la historia Clínica, donde es muy importante que nosotros como
personal de la salud interioricemos la necesidad de reflejar todo el
pensamiento profesional, durante la atención del paciente, para poder
lograr una mayor calidad de la misma.
Uno de los puntos muy importantes es que creamos un vínculo como
personal de la salud y nuestro paciente, donde podemos servir como
una guía para que el médico se pueda orientar y pueda conocer qué tipo
de atención ha estado recibiendo el paciente antes de realizar una
nueva consulta.
Otro de los puntos importantes es que como personal de la salud
debemos saber con claridad que datos debemos incluir a la historia
clínica y estos son: la presentación mutua; la forma de los datos
generales; el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual
como el paciente mismo la describe.
La razón por la que nos interesa este tema es que el personal de salud
pueda tomar como iniciativa de permitir el acceso de manera organizada
a la información relevante necesaria para prestar una atención de salud
adecuada y de calidad, respetando los diferentes modelos de historia
Clínica.
Como personal de la salud debemos saber que la seguridad y
confidencialidad de la información clínica es muy importante porque se
considera que es relativa a la salud de una persona identificada o
identificable.

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 II. OBJETIVOS:
II.1. General:
 Reconocer las partes y la forma de uso de la historia clínica

II.2. Específicos:
 Explicar la forma de uso de la historia clínica.
 Analizar las partes de la historia clínica.
 Determinar la importancia de los elementos de la historia clínica
 Analizar los procesos de atención que acude un paciente en la
historia clínica.

III. MARCO TEÓRICO

La historia clínica
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la
atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al
paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma
manuscrita o digital de los mismos (2).

Epicrisis
Es el documento médico legal, en el que se registra el resumen de la
Historia Clínica que se originó por el ingreso del paciente al hospital, que
debe de realizarse según el procedimiento establecido. Se entrega
obligatoriamente a la solicitud del paciente o su representante legal (1).

Alta
Es el egreso de un paciente, cuando culmina el periodo de
hospitalización. La razón del alta puede ser por haber concluido el
proceso de tratamiento, por traslado o a solicitud del paciente o persona
responsable, requiriendo en todos los casos de la decisión del
profesional médico (1).

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Consentimiento informado
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal
cuando el paciente está imposibilitado de, con respecto a una atención
médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre, voluntaria
y consciente, después que el médico o profesional de salud competente
que realizará el procedimiento le ha informado de la naturaleza de la
atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales
y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y
firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el
profesional de salud responsable(1).

Hoja de balance hídrico

Es una hoja de registro que permite detectar posibles cambios en el
balance hidroelectrolítico y establecer lineamientos en el tratamiento que
se le proporcionará al paciente (3).

Anamnesis
Es la información recolectada por un profesional de salud mediante un
interrogatorio al paciente, comprende preguntas muy específicas para
saber cuáles son sus dolencias, síntomas, antecedentes médicos
personales y familiares (1).

Hoja de evolución
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los
problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las
intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera;
también se le conoce como estructura o reglas del registro de la
enfermera (2).

Kardex
Es un documento clínico de uso exclusivo para el paciente, donde el
personal médico y personal de enfermería tratante actualizan y se
mantienen enterados de la medicación, el horario y los diagnósticos (2).

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 SOAPIE
Es la estructura de las notas de enfermería contiene datos subjetivos,
datos objetivos, diagnóstico, resultado esperado, intervención y la
evaluación (1).

IV. DESARROLLO
¿En qué parte de la historia clínica se incluye datos como edad,
sexo, lugar de nacimiento, etc.?
 Los datos del paciente se encuentran en identificación del
paciente – anamnesis.

¿Qué tipo de antecedentes se deben de incluir?

 Se debe incluir los antecedentes generales y patológicos.

¿Qué tipo información se deben de incluir en la sección hábitos

nocivos?
 Se debe considerar el consumo de alcohol, cigarrillos, drogas,
abuso de sustancias toxicas, automedicación y consumo de algún
alimento en exceso.

¿Cómo debe de realizarse el examen físico, indique dónde se

empieza y finaliza en orden?
 Se debe realizar de manera cefalocaudal, se empieza por la
cabeza, cuello, tórax, pulmón, corazón, abdomen, aparato
genitourinario, extremidades superiores y finaliza en las
extremidades inferiores.

¿Qué estructura debe de tener las notas de enfermería?

Debe tener la estructura de SOAPIE.
 S: datos subjetivos.
 O: datos objetivos.
 A: diagnostico.

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  P: resultado esperado.
 I: intervención.
 E: evaluación.

¿Cuáles son los otros formatos adicionales que debe de contener

la historia clínica según lo discutido en clases?
 Los otros formatos son certificado de laboratorio, hoja de
referencia, hoja de contrarreferencia, hoja de seguro,
consentimiento informado y escalas.

¿Qué formatos se incluyen al alta del paciente en la historia

clínica?
 Se incluye la hoja de Kardex, epicrisis y la hoja de alta
convencional o voluntaria.

¿Cuál es el orden de los diversos formatos de la historia clínica?

El orden es:
 Hoja de consentimiento informado.
 Hoja de balance hídrico.
 Hoja gráfica.
 Hoja de identificación de zonas para el desarrollo de ulcera por
presión.
 Anamnesis.
 Hoja de evolución.
 Hoja de prescripción médica RP.
 Certificado de laboratorio.
 Anotaciones de enfermería.
 Hoja de Kardex.
 Epicrisis.
 Hoja de alta convencional o voluntaria.

V. CONCLUSIONES:

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  Reconocimos las partes y la forma de uso de la historia clínica.
 Explicamos la forma de uso de la historia clínica.
 Analizamos las partes de la historia clínica.
 Determinamos la importancia de los elementos de la historia clínica.
 Analizamos los procesos de atención que acude un paciente en la
historia clínica.

VI. GLOSARIO DE TÉRMINOS:

ANAMNESIS: Anamnesis es el conjunto de datos que se recogen en la

historia clínica de un paciente con un objetivo diagnóstico. La finalidad
es obtener datos útiles para diagnosticar y tratar al paciente (4).

PATOLÓGICO: Este término, por su parte, nombra al conjunto de los

síntomas que se asocian a una cierta dolencia y a la especialidad de la
medicina orientada a las enfermedades (5).

SEMIOLOGÍA: es la disciplina que se encarga del estudio de los signos,

es decir, las ideas que asociamos en nuestra mente con diferentes
elementos de la realidad (6).

EPICRISIS: La epicrisis es el resumen clínico, completo y detallado, que

se realiza al egreso de una persona previamente hospitalizada. Este
resumen brinda
información acerca del proceso de hospitalización desde el inicio de la
enfermedad hasta su resolución. Es el equivalente a un informe médico
de egreso (7).

REFERENCIA: La Referencia es el envío de pacientes o elementos de

ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro
prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo
con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud (8).

8
 CONTRAREFERENCIA: La Contrarreferencia es la respuesta que el
prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador
que remitió (8).
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Loayza AG. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia

Clínica. Tercera ed. Lima: MINSA; 2018.

2. Porto JP. Medicina. [Online]; 2021. Acceso 31 de agosto de 2022.

Disponible en: https://definicion.de/epicrisis/.

3. Díaz; Rosello J. Sistema Informático Perinatal. Centro

Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano – OPS/OMS.
2003.

3. AsPeRGeR M. La anamnesis. ¿Qué es? ¿Para qué sirve? [Internet].

MuNDo AsPeRGeR. 2021 [citado el 6 de septiembre de 2022].
Disponible en: https://mundoasperger.com/la-anamnesis-que-es-
para-que-sirve-como/.

4. Definición de patológico - Definicion.de [Internet]. Definición.de.

[citado el 6 de septiembre de 2022]. Disponible en:
https://definicion.de/patologico/

6.Murdock GP, Craig E. Cultura y Sociedad: 24 Ensayos. Fondo de

Cultura Economica; 1997.

7.Epicrisis [Internet]. Lifeder. 2021 [citado el 6 de septiembre de 2022].

Disponible en: https://www.lifeder.com/epicrisis/

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8.Referencia y Contrareferencia de pacientes [Internet]. Clínica de
Nuestra Señora de la Paz. [citado el 6 de septiembre de 2022].
Disponible en: https://ordenhospitalaria.org/salud-clinicalapaz/referencia-
y-contrareferencia-de-pacientes/

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