HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
La historia clínica, es un documento legal que
surge del contacto entre el profesional de la
salud (médico, psicólogo, enfermero) y el
paciente, donde se recoge la información
necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
La historia clínica es un documento válido
desde el punto de vista clínico y legal, que
recoge información de tipo asistencial,
preventivo y social.
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La información contenida en la historia clínica
puede obtenerse siguiendo el método clínico.
 La anamnesis es la información surgida de la
entrevista clínica proporcionada por el propio
paciente (o familiar, en el caso de menores de
edad) o de alteraciones de la conciencia del
propio paciente.
 Exploración física o examen físico: a través de
la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente deben registrarse:
peso, talla, índice de masa corporal y signos
vitales.
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 Exploración complementaria (pruebas o
exámenes complementarios) de laboratorio,
diagnóstico por imágenes y pruebas
especiales realizados en el paciente;
 diagnósticos presuntivos: basados en la
información extraída del interrogatorio y
exploración física, calificados de presuntivos
ya que están sujetos a resultados de
laboratorio , estudios de imagenología, así
como a la propia evolución natural de la
enfermedad.
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 Modelos
Hay varios modelos de historia clínica:
la cronológica: la tradicionalmente usada en
los hospitales
la orientada por problemas de salud,[manejada
sobre todo en atención primaria.
la protocolizada: con preguntas cerradas, se
utiliza para el seguimiento de enfermedades
muy concretas; se usa en unidades
especializadas.
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 Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad
tiene dos tipos de soportes:
 papel: una serie de formularios que se
ordenan en una carpeta. Puede ser individual
o familiar.
 electrónico: es la denominada historia clínica
electrónica almacenada en ordenadores
mediante la utilización de programas
informáticos.
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 Funciones
 La información recogida y ordenada en la historia clínica es un
registro de datos imprescindible para el desarrollo de las
funciones profesionales de los médicos:
 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la
creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
 docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los
errores de las actividades desarrolladas.
 investigación: a partir de la información que aporta la historia
clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria,
con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
 epidemiología: con los datos acumulados en las historias
clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria
local, nacional e internacional.
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 Mejora continua de calidad: la historia clínica es
considerada por las normas deontológicas y legales
como un derecho del paciente, derivado del derecho a
una asistencia médica de calidad; puesto que se trata
de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así
como un registro de la actuación médico-sanitario
prestada al paciente. Su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
 Gestión y administración: la historia clínica es el
elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de las instituciones sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal,
que se usa habitualmente para enjuiciar la relación
médico-paciente.
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 Privacidad y confidencialidad
todo el personal que trata con los datos de carácter
personal de los pacientes, o que mantiene
relación laboral con ellos, y por tanto tiene
acceso a información confidencial está obligado a
mantener el secreto de la información conocida.
El mantenimiento de la confidencialidad y
privacidad de los pacientes implica primeramente
a la historia clínica, que debe estar custodiada de
forma adecuada, permaneciendo accesible
únicamente al personal autorizado.
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 ¿Cómo debe diligenciarse?
En forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en
la que se realiza, con nombre completo y
firma del autor de la misma. Cada folio debe
numerarse en forma consecutiva.
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 ¿Quiénes pueden tener acceso a la historia
clínica?
El equipo de salud entendido como los
profesionales, técnicos y auxiliares que
realizan atención clínico asistencial directa
al usuario, también los auditores médicos de
las aseguradoras y prestadores responsables
responsables de la evaluación de la calidad
del servicio brindado.
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¿Cualquier persona que integre un equipo de
salud puede tener acceso a la historia?
No, únicamente quienes directamente realicen
atención a la persona, es decir, en un centro
asistencial por el hecho de hacer parte del
personal no se puede disponer de la historia.
HISTORIA CLINICA
¿Qué ocurre si no se elabora la historia clínica
o se omite anotar algún procedimiento o
medicación?
Todo lo que no se precise en ella puede ser
usado en contra de quien cometió la omisión,
pero adicionalmente se expone a las
sanciones ante el Tribunal de Etica Médica,
disciplinariamente. Si es empleado oficial
comete el delito de prevaricato por omisión
(prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe
colaboración de una persona particular
también ésta responderá como cómplice.
HISTORIA CLINICA
 ¿Qué ocurre si se hacen anotaciones de las
condiciones de salud de una persona, o actos
médicos o procedimientos que nunca se
realizaron?
Se comente el delito de falsedad ideológica en
documento privado. (prisión de 1 a 6 años)
HISTORIA CLINICA
 ¿Es necesario colocar en la historia las
advertencias sobre riesgo previsto?
Si es obligatorio conforme la ley dejar
constancia de las advertencias que se hagan
sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad
que hubo de hacerlo y por que motivos.
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 ¿Quién es el propietario de la historia?
Es compartida. El paciente es el propietario de
la misma. Quienes consignan las anotaciones
son los autores intelectuales y el centro
asistencial tiene una labor de custodia y
cuidado.
 ¿Puede un paciente, usuario o cliente, pedir
copias de su historia?
Si, cuantas veces lo solicite. La institución
puede determinar si cobra el valor de las
mismas.
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 Qué entidades están autorizadas para pedir
copia de la historia?
Las autoridades judiciales (Juzgado, Fiscalía),
Tribunales de Ética Médica, Secretaría de
Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia
Nacional de Salud con relación a
investigaciones que tengan a su cargo.
 ¿Qué es la confidencialidad?

Es la reserva que debe mantener el grupo o

equipo de salud respecto del estado de salud y
a la condición misma de una persona para así
garantizar el derecho a la intimidad.
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 ¿Por cuánto tiempo se debe mantener una
historia?
La ley estableció varios tipos de archivo. El de
gestión en el cual reposan las historias de los
usuarios activos y de quienes no han utilizado el
servicio durante los 5 años siguientes a la última
atención. Archivo central donde reposan las
historias de quienes no volvieron a usar los
servicios luego de los 5 años contados a partir de
la última atención y hasta completar 20 años y el
histórico en el cual se guardan las que por su
valor científico, histórico o cultural deben ser
conservadas permanentemente.
HISTORIA CLINICA
 ¿Qué son los comités de historias clínicas?
La ley estableció el comité de historias clínicas
definido como el conjunto de personas que al
interior de una institución prestadora de
servicios de salud se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de las
historias.
HISTORIA CLINICA
 ¿Qué sucede si la institución prestadora de
salud se termina? La entidad deberá entregar
las historias clínicas a cada usuario o
paciente, si ello no es posible el liquidador
designará quien tendrá la custodia hasta por
el término de conservación de 20 años, De
tal decisión se informará por escrito a la
Dirección Seccional, Distrital o Local de
Salud para que posteriormente se informe a
la persona usuaria bajo quien quedó el
cuidado de las  historias.
HISTORIA CLINICA
RESPONSABILIDAD CIVIL, PENAL Y ETICA CON
LA HISTORIA CLINICA
La posibilidad de que un paciente presente una
queja sobre la atención médica es mayor
cuando se presenta un daño. Pero así no se
presente el daño los pacientes conocen cada
vez más sus derechos y la posibilidad de
hacer un reclamo.
HISTORIA CLINICA
uno de los problemas más críticos es la
elaboración deficiente de las historias
clínicas. ciertas recomendaciones que pueden
ayudar a evitar un problema mayor.
Por tal motivo esta se debe diligenciar de
manera adecuada. Sin tachones, borrones,
uso de corrector líquido, siglas, abreviaturas,
letra clara, información coherente y veraz,
secuencialidad cronológica y además se debe
colocar fecha y hora ,al finalizar cada escrito
se deberá colocar el nombre de quien la
diligencio.
HISTORIA CLINICA
 REQUISITOS FORMALES Y CARACTERISTICAS

En la HC deben obrar no solo los antecedentes del

paciente, y su estado actual, sino también la ficha
de anamnesis, el diagnostico, la terapia o
tratamiento a aplicar, la evolución del paciente y
los resultados logrados, la medicación suministrada,
en caso de cirugía, el correspondiente protocolo
quirúrgico donde deberá constar detalladamente la
integración del equipo médico interviniente, el
registro anestésico, los estudios complementarios,
la ubicación del paciente dentro del
establecimiento asistencial el personal médico y
paramédico que lo ha atendido.
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
Debe también incluir el registro de las
pruebas a realizar y los resultados de las
ayudas diagnosticas practicadas.
Las características que debe contener toda
HC son la INTEGRALIDAD, SECUENCIALIDAD,
DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD Y
RACIONALIDAD CIENTIFICA.
HISTORIA CLINICA
 REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Completa: En la historia clínica deben

incluirse todas y cada una de las
actuaciones del profesional de la salud con
relación al paciente. No deben omitirse
anotaciones que puedan ser relevantes, las
evaluaciones científicas, pruebas de
laboratorio, Rx, informaciones,
autorizaciones
HISTORIA CLINICA
 Coherente: Sus anotaciones deben ser
precisas, que no den lugar a interpretaciones
sin fundamento fáctico. Sustentada: Todas las
pruebas solicitadas deben tener un soporte
científico. Diligenciada: No deben dejarse
espacios en blanco. Autorización: Para cada
uno de los procedimientos que le van a ser
practicados al paciente y que representen un
riesgo inherente y grave al acto médico que se
va a realizar. Esto previa información clara al
paciente. Firma: Por ser un documento médico
debe contener la firma del médico que lo cre
HISTORIA CLINICA
 Legible: Debe ser claro, que su lectura
textual, no de la oportunidad de hacer
diferentes interpretaciones y que ofrezca
seguridad a quien continuará con la
prestación del servicio. Fecha: De cada uno
de los actos que se van ejecutando. Si por
alguna razón no es posible realizar el
registro documental de manera
concomitante con el acto médico, debe
dejarse constancia de esto al momento de
hacer la respectiva anotación.
HISTORIA CLINICA
 VALOR PROBATORIO DE LA HC

La HC como documento privado constituye un medio de

prueba, que se puede hacer valer, es apreciado por el juez
de acuerdo con las reglas de la sana critica. Otorgándole la
credibilidad y eficacia que le corresponda luego de sopesar
el conjunto de las pruebas, no debemos entender que este
por si solo constituya el medio para demostrar la pericia,
diligencia y cuidado del acto médico.
Debemos reconocer en la HC un documento que como tal
constituye una prueba reconstituida, y por tal motivo su
registro casi concomitante a los hechos reduce
ostensiblemente las posibilidades de manipularla o
modificarla, lo cual hace que goce de presunción de
autenticidad tanto en su autoría como en su contenido.
HISTORIA CLINICA
 La autenticidad de la HC no significa otra
cosa diferente que la certeza acerca de la
persona que lo ha elaborado, ello no
significa la veracidad de su contenido. La
veracidad de este se podrá establecer
luego de sopesar el conjunto de pruebas
confrontándoles, realizando pruebas de
contraste con los distintos medios de
prueba puestos en consideración.
REGISTROS DE UNA HISTORIA
CLINICA
 CARPETA DE UNA HISTORIA CLINICA
Las diferentes hojas de la HCL siguen un orden
establecido determinado por cada centro
asistencial.
Ejemplo:
 Hoja de ingreso (datos personales del paciente.
 Epicrisis
 Hoja de signos vitales
 Hoja de líquidos
 Hoja de evolución
REGISTROS DE UNA HISTORIA
CLINICA
 Hoja de tratamiento
 Notas de enfermería
 Hoja de nutrición
 Hoja de terapias
 Hoja de laboratorios y pruebas diagnosticas
 Consentimiento informado para procedimientos
quirúrgicos.
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 AREAS DE DESEMPEÑO  PROFESIONAL
El profesional de Enfermería, en general, se
desempeña en el área asistencial, administrativa,
docente y en algunos casos en investigación.
Dentro del área asistencial el desarrollo de las
especializaciones clínicas tienen gran
importancia y su participación adquiere cada vez
más relevancia en los equipos interdisciplinarios
de salud. La enfermera moderna se especializa
en trauma, infecciones, renal, metabolismo y
nutrición, oncología, medicina crítica e intensiva,
perinatología, neurología, respiratorio, gerencia,
entre muchas otras.
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 AREAS DE DESEMPEÑO  PROFESIONAL
El profesional de Enfermería, en general, se
desempeña en el área asistencial,
administrativa, docente y en algunos casos
en investigación.
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 En cualquier medio donde desempeñe su
trabajo una enfermera se da la combinación
de estos tipos de funciones. Así mismo las
enfermeras/os desempeñan actividades:
 Asistenciales
 En Atención Primaria
 En Atención Especializada
 En los Servicios de Urgencias
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 FUNCIÓN ASISTENCIAL.
Es la que va encaminada a apoyar al individuo en la
conservación de su salud y le ayuda a incrementar
esa salud y se encarga de apoyarle en la
recuperación de los procesos patológicos.
Las actividades asistenciales se realizan en:
Medio hospitalario:
Es el que más ha dado a conocer a la enfermería. La
asistencia en este medio se concreta en las
actividades que van a mantener y recuperar las
necesidades del individuo deterioradas por un
proceso patológico. sus actividades se resumen en:
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 atender las necesidades básicas
 aplicar cuidados para la reducción de los
daños provocados por la enfermedad.

 Medio Extra hospitalario/comunitario: El

personal de enfermería desarrolla una
función asistencial en este medio desde una
interpretación como miembro de un equipo
de salud comunitaria compartiendo
actividades y objetivos.
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 La enfermería como ciencia tiene un cuerpo de
conocimientos que le es propia y específica y que
le crea la necesidad de trasmitirla. como
profesional sanitario que es y como parte de sus
actividades deseará intervenir en el proceso de
educación para la salud.
 Actividades necesarias para cumplir la función
docente.
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 Educación sanitaria a personas, familias, núcleos
sociales y comunidad.
 Educación del equipo sanitario, capacitado como
todos los integrantes para cumplir las actividades
de su competencia.
 Formación continuada, favoreciendo un alto nivel
de conocimientos de todo el personal sanitario
mediante cursos, charlas, conferencias, etc..
 Educación permanente, es la obligación que
tienen todos los profesionales para seguir
autoeducandose siguiendo el avance de la
ciencia. 
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 FUNCIÓN ADMINISTRATIVA.
La administración comienza siempre que una
actividad se haga con más de una persona, y en el
medio sanitario esto es muy frecuente. Por
definición administrar es actuar conscientemente
sobre un sistema social y cada uno de los
subsistemas que lo integran, con la finalidad de
alcanzar determinados resultados.
 El propósito de la labor administrativa es lograr
que el trabajo requerido sea efectuado con el
menor gasto posible de tiempo, energía y dinero
pero siempre compatible con una calidad de
trabajo previamente acordada.
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 Son muchas las actividades administrativas
que realiza enfermería desde los cargos
directivos hasta la enfermera asistencial,
desde las enfermeras docentes (en las
Universidades) a aquellas que desempeñan su
labor en centros de Salud Pública o
Comunitaria.
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 FUNCIÓN INVESTIGADORA. En enfermería se
realiza función investigadora mediante todas
aquellas actividades que van a fomentar el
que la enfermería avance mediante
investigaciones, estableciendo los campos en
que se considera que enfermería desee
trabajar (en colaboración con los otros
equipos de salud).
ROLL DE LA AUXILIAR DE ENFERMERIA EN
AREAS DE DESEMPEÑO
 Permite aprender nuevos aspectos de la
profesión.
 Permite mejorar la práctica .
  Algunos campos de investigación son:
 la comunidad sobre la cual se actúa el
alumno a quien se enseña la materia docente
en si misma los procedimientos de
enfermería y su efectividad las pruebas de
nuevas técnicas
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
 PACINETE TERMINAL: paciente terminal es
aquel que padece una enfermedad avanzada,
progresiva e incurable, falta de respuesta al
tratamiento especifico, con síntomas múltiples,
multifactoriales, intensos y cambiantes, gran
impacto emocional en el enfermo, la familia o el
entorno afectivo y equipo, con un pronostico de
vida limitado (inferior a seis meses).
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
 CUIDADOS PALEATIVOS:
Los cuidados paliativos consideran que el proceso
de morir es natural, promueve la vida y no
pretende alargarla innecesariamente ni
acortarla, sino promover su calidad.

La necesidad que cubrimos aquí es de seguridad

un plan de trabajo de enfermería contiene los
siguientes aspectos:
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
 Apoyo psicológico y comunicación con el
paciente y la familia.
Cuidados de la higiene.
 Cuidados de la piel.
 Alimentación.
 Alivio del dolor.
 Eliminación.
 Confort y seguridad.
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
 Cuidados Paliativos a pacientes en estado
Terminal
1.- Apoyo Psicológico y comunicación con el
paciente y la familia:
a) Comunicación adecuada y fluida:
    Con el paciente: No engañarlo ni generarle
falsas esperanzas, pero si mitigar sus miedos
y propiciar esperanzas concretas.
  Con la familia: Respetar los mecanismos de
negación. Actitud de escucha activa.
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
 2.- Cuidados con la higiene:
a) Aseo bucal
b) Baño diario
c) Limpieza de los ojos
d) Aseo de genitales
e) Acicalamiento (vestirle, rasurarlo)
f) Aseo de uñas
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
3.- Cuidados con la Piel:
a) Mantener sabanas limpias y estiradas
b) Baño de aseo diario sin soluciones y cada vez que sea
necesario
c) Aplicar cremas corporales haciendo énfasis en las áreas de
apoyo
d) Dar masajes en las zonas de riesgo
e) Detectar tempranamente la aparición de lesiones de
ulceras por presión
f) Evitar polvos de talco aplicados directamente sobre la piel
g) Realizar cambios de posición cada una o dos horas
h) Aumentar la hidratación oral
i) Colocar rodillos en zonas de prominencias óseas
j) No dar masajes sobre las zonas enrojecidas
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
4.- Alimentación:
a) Estimular y controlar la ingestión de los
nutrientes necesarios diariamente
b) Recomendar ingesta en pequeñas cantidades
c) Mantener alimentación parenteral si es el
caso, mantener sonda de alimentación
permeable, pasando agua después de alimentar
al enfermo
d) Administrar líquidos para evitar
deshidratación
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL
5- ALIVIO DEL DOLOR: El control del dolor, su
eliminación, es un derecho básico de todo
enfermo, y en un paciente terminal es esencial
para conseguir una muerte tranquila. Se cuenta
con la analgesia escalonada, la «Escalera
Analgésica de la Organización Mundial de la
Salud», que el médico le irá aplicando
progresivamente. El dolor es más temido que la
propia muerte, según datos disponibles.
El manejo farmacológico es la base para el control
El manejo del dolor
CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EL
ENFERMO TERMINAL