EVALUACIÓN INTEGRAL

ENTREVISTA A LA FAMILIA
La entrevista a padres, madres o tutores tiene como propósito recoger informaciones relevantes del contexto socio-familiar que
pudieran influir en el desarrollo general del estudiante.

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

Regional 01

Regional 02

Regional 03

Regional 04

Regional 05

Regional 06

Regional 07

Regional 08

Regional 09

Regional 10

Regional 11

Regional 12

Regional 13

Regional 14

Regional 15

Regional 16

Regional 17

Regional 18
2. Distrito educativo: *

Distrito 01

Distrito 02

Distrito 03

Distrito 04

Distrito 05

Distrito 06

Distrito 07

Distrito 08

Distrito 09

Distrito 10

Distrito 11

3. Nombre del orientador/a *

Gabriela Katyuzca Romero Soriano

4. Correo electrónico del orientador/a

[email protected]
5. Nombre del centro educativo: *

Cristiano Visión

6. Código del centro: *

11004

7. Nombres y apellidos del estudiante: *

Samuel Dabenson Étienne Firme

8. Fecha de nacimiento: *

10/10/2016

9. Edad: *

6 años

10. Sexo: *

Masculino

Femenino

11. RNE: *

35572013
12. Dirección actual: *

Calle 24 de abril los coquitos #1, Mendoza

13. Teléfono celular: *

829-728-1918

14. Teléfono casa:

Escriba su respuesta

15. Nombre de la madre: *

Benith Firme

16. Nivel académico: *

Universitario

17. Ocupación: *

Vendedora

18. Nombre del padre: *

Daniel Etienne
19. Nivel académico: *

Universitario

20. Ocupación: *

Profesor de idiomas

21. Nombre del tutor/a responsable del niño o la niña:

Escriba su respuesta

22. Nivel académico (tutor/a):

Escriba su respuesta

23. Ocupación:

Escriba su respuesta

24. Fecha de la entrevista: *

08/12/2022

25. Año escolar: *

2022-2023

ANTECEDENTES PRE, PERI Y POST NATALES

27 años

27. El embarazo fue (puede marcar más de una) *

Deseado

No deseado

Planificado

No planificado

Amenaza de aborto

Intento de aborto

Aborto espontáneo

28. ¿En algún momento ha perdido un embarazo? *

Si

No

29. En caso de ser afirmativo, especificar:

Aborto espontáneo
30. Condiciones durante el embarazo: *

Se ignora

Embarazo normal

Complicaciones en el 1er trimestre

Complicaciones en el 2do trimestre

Complicaciones en el 3er trimestre

Otras

31. ¿ Asistió la madre a sus chequeos médicos de manera regular? *

Si

No

A veces

32. En caso de ser afirmativo, especificar:

Escriba su respuesta

33. ¿Le indicaron algún tipo de medicamento durante el embarazo? *

Si

No

Se ignora
34. En caso de ser afirmativo, especificar:

Ácido fólico y vitaminas

35. Consumo por parte de la madre: *

Acohol

Drogas

Tabaco

Antibióticos

Tranquilizantes

Broncodilatadores

Ninguno
36. Consumo por parte del padre: *

Alcohol

Drogas

Tabaco

Antibióticos

Tranquilizantes

Broncodilatadores

Ninguno

37. Recibió instrucciones para mejorar la alimentación durante el embarazo: *

Si

No

38. Cómo califica su alimentación durante el embarazo: *

Buena

Regular

Mala

39. Duración del embarazo: *

38 semanas
40. Tipo de parto: *

Natural

Cesárea

41. Complicaciones al momento del parto (puede marcar más de una) *

Asfixia

Incubadora

Ninguno

Otras

42. ¿Lloró al nacer? *

Si

No

Provocado

43. Peso al nacer (libras):

5l
44. ¿Fue amamantado? *

Si

No

45. En caso afirmativo, ¿hasta qué edad?

12 meses

46. ¿Quién estuvo a cargo del cuidado del niño/a en los primeros 18 meses? *

Madre y niñera

47. Edad que inició a gatear: *

6 meses

48. Edad que empezó a caminar: *

9 mese

49. Edad que comenzó a pronunciar sus primeras palabras: *

10 meses

HÁBITOS
50. Su sueño es ( puede marcar más de una) *

Tranquilo

Inquieto

Pesadillas

Habla durmiendo

Sonambulismo

51. De las siguientes rutinas, cuáles el niño o la niña tiene establecidas en el hogar (puede
seleccionar más de una)
*

Bañarse

Cepillado de dientes

Vestirse

Alimentarse

Ordenar sus juguetes

52. ¿Tiene horario para levantarse? *

Si

No

A veces
53. ¿Tiene horario para dormir? *

Si

No

A veces

54. Hora en la que se duerme regularmente: *

8:00pm

55. ¿El niño/a tiene control de esfínteres? (puede marcar más de una) *

Durante el día

Durante la noche

En ocasiones tiene accidente

Todavía no controla esfínteres

56. ¿Come todo tipo de alimentos? *

Si

No

A veces
57. ¿ Tiene toda sus vacunas al día? *

Si

No

Algunas

Se ignora

58. En caso de marcar NO, especificar:

Escriba su respuesta

CONDICIONES GENERALES DE SALUD

59. Condiciones que padece el niño o la niña ( puede marcar más de una): *

Convulsiones

Dolores e infecciones de oídos

Dificultad auditiva

Dificultad visual

Dificultades del habla

Alergias

Dolores de cabeza

Ninguna
60. ¿Ha sufrido el niño o la niña algún tipo de accidente? *

Si

No

61. En caso de ser afirmativo, especificar:

Escriba su respuesta

62. Intervención quirúrgica: *

Si

No

Otras

63. ¿Ha estado interno? *

Si

No

64. En caso de ser afirmativo, especificar:

Escriba su respuesta
65. ¿Su hijo/a presenta alguna situación relevante de salud? *

Si

No

66. En caso de ser afirmativo, especificar:

Alergia a los olores fuertes

67. ¿Su hijo/a ha sido referido algún especialista? *

Si

No

68. En caso de ser afirmativo, especificar:

Otorrino

69. ¿Su hijo/a toma algún medicamento en específico? *

Si

No

70. En caso de ser afirmativo, especificar el tipo de medicamento:

Antialérgico
71. Antecedentes de enfermedades familiares ( padre, madre, hermanos/as, abuelos/as,
tíos/as)
*

Rinitis alérgicas

CONTEXTO FAMILIAR

72. ¿Con quién vive el estudiante? (puede marcar más de una) *

Padre

Madre

Ambos padres

Abuelo

Abuela

Hermano

Hermana

Primo

Prima

Otros parientes

73. En caso de no vivir con ninguno de los anteriores, especifica con quien vive:

Escriba su respuesta
74. Lugar que ocupa el niño o la niña entre los hermanos: *

Otras

75. ¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus hermanos/as? *

Si

No

76. En caso de marcar NO, especifique porque:

Escriba su respuesta

77. ¿Cómo es su relación con el padre? *

Muy buena
78. ¿Cómo es su relación con la madre? *

Muy buena

79. ¿Con qué persona tiene mayor comunicación el niño o la niña en el hogar? *

Su madre

80. ¿Con qué persona pasa la mayor parte del tiempo? *

Su madre

81. ¿Cómo se demuestran afectos en la familia? (puede marcar más de una) *

Abrazos

Besos

Caricias

Palabras afectivas

Elogios

82. ¿Ha presentado el niño o la niña alguna conducta de violencia en el hogar? *

Si

No

A veces
83. En caso de ser afirmativo, especificar:

Escriba su respuesta

84. ¿En el hogar tienen establecidas las reglas y los horarios? *

Si

No

A veces

85. Qué personas en el hogar ejercen influencia sobre la educación de su hijo/a (puede marcar
más de una):
*

Padre

Madre

Hermanos mayores

Abuelos

Tíos

Otras

86. ¿Qué tipo de corrección o medidas se toman en el hogar, cuando el niño o la niña presenta
conducta de indisciplina?
*

Quitándole lo que le gusta

Si

No

A veces

88. En caso de ser afirmativo, especifique qué tipo de reconocimientos o premios:

Comprarle lo que le guste y felicitarlo

DATOS ESCOLARES

89. ¿A qué edad su hijo/a inició la escuela? *

4 años

90. ¿Tiene un horario fijo para estudiar y jugar? *

Si

No

A veces
91. ¿Tiene un lugar fijo para estudiar? *

SI

No

A veces

92. ¿El niño o la niña realiza sus tareas ( las que ya sabe hacer) sin ayuda constante de los
padres?
*

Si

No

A veces

93. ¿El niño o la niña sigue instrucciones? *

Si

No

A veces

94. ¿Se distrae fácilmente? *

Si

No

A veces
95. En caso de ser afirmativo, especifica en qué momento:

Por jugar con su her

96. ¿ A su hijo/a le gusta asistir a la escuela? *

Si

No

A veces

97. En caso de marcar NO, señala el motivo:

Escriba su respuesta

98. ¿El niño o la niña participa en actividades grupales? *

Si

No

A veces

99. En caso de marcar NO, especificar:

Escriba su respuesta
100. ¿Cómo es el comportamiento de su hijo/a en la escuela, según la maestra o el maestro?
*

Buena

101. ¿Cómo es su rendimiento académico en la escuela, según le ha reportado la maestra o el

Buena

102. ¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus compañeros en la escuela? *

Si

103. ¿Participa en reuniones y encuentros para conversar sobre temas relacionados al

Si

No

A veces

104. En caso de marcar NO, especificar:

Escriba su respuesta
105. ¿Quién es la persona encargada de apoyar a su hijo/a en las tareas y deberes escolares?
*

Su madre

106. ¿Su hijo/a ha estado en otro centro educativo? *

Si

No

107. En caso de ser afirmativo, señalar tiempo y motivo:

2 años por mudanza

108. ¿Ha repetido algún grado? *

Si

No

109. En caso de ser afirmativo, señale los motivos:

Escriba su respuesta

ASPECTO SOCIOAFECTIVO