ENTREVISTA AL PADRE DE FAMILIA [Seleccione la fecha]

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1. DATOS SOCIO-DEMOGRAFICOS
Nombre del evaluado: Edad:
Fecha nacimiento: Lugar de nacimiento:
Lugar de Residencia:
Nivel de Escolaridad:
Composición familiar
Vinculo Nombre Edad Nivel Ocupación Convive
educativo
Padre:
Madre:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Otros:
Si Describir
Motivo de consulta

Antecedentes relevantes de enfermedades relevantes

2. ANAMNESIS
Embarazo Si No Observaciones
¿Tuvo pérdidas en el embarazo de su hijo?
Si ¿Le indicaron reposo?
¿Durante cuánto tiempo?
¿Aumentó más de 12 kilos de peso?
¿Perdió más de 5 kg.? (no por dietas indicadas)
¿Tuvo infecciones que requirieron intervención médica?
Si ¿De qué tipo?
¿Otras enfermedades/síntomas por los que consultó al médico?
(Presión alta, Traumatismos, Enfermedades eruptivas, etc.)
Si ¿Cuál, cuáles?
¿Tomó alguna medicación? (No considerar hierro, vitaminas)
Si ¿Cuál, cuáles?
¿Problemas emocionales por los que haya tenido que consultar?
(Por Eje depresión)
Si ¿Cuál, cuáles?
¿Problemas familiares serios que la preocuparon?
¿Fumó al menos 20 cigarrillos diarios durante el embarazo?
¿Tomó bebidas alcohólicas en exceso durante los 3 1ros. meses

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del embarazo?
¿Consumió drogas no prescriptas tales como marihuana, cocaína,
etc.?
Si ¿Cuál, cuáles?
Nacimiento Si No Observaciones
¿Tuvo algún problema en el pa 12* rto de su hijo?
(Fórceps, cesárea, etc.)
Si ¿Cuál/cuáles?
Post-parto Si No Observaciones
¿Estuvo en incubadora?
Si ¿Durante cuánto tiempo?
¿El bebé, quedó internado después que le dieron el alta a la
madre?
Si Motivo/Diagnóstico
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
¿Cuánto pesó al nacer?
Primeros 12 meses de vida Si No Observaciones
¿Tuvo problemas para amamantarse?
¿Era demasiado tranquilo y no respondía mucho a la atención?
¿Lloraba día y noche sin calmarse?
¿Notaba que se ponía rígido cuando lo tomaba en brazos?
¿Estaba flojo y/o fláccido cuando lo tomaba en brazos, sin
acercarse o responder?
Si a los ítems anteriores, ¿Consultaron por esto? Diagnóstico,
Indicación dada
¿Presentó algún otro problema?
Si Describir
Desarrollo temprano Edad Observaciones
meses
¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?
Sostuvo la cabeza Esperable: 3 meses
Se sentó Esperable: 7 – 10 meses
Gateó Esperable: 7 – 10 meses
Caminó Esperable: 10 – 16 meses
Usó palabras que significan algo Esperable: 18 – 24 meses
Usó oraciones Esperable: 24 – 36 meses
Aprendió a pedir ir al baño para orinar Esperable: 24 – 36 meses
Aprendió a pedir ir al baño para defecar Esperable: 30 – 40 meses
Corrió Esperable: 36 – 48 meses
Saltó con las dos piernas Esperable: 24 – 36 meses

Alteraciones severas actuales Si No Observaciones

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¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
¿Puede caminar solo/a sin asistencia?
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?
Antecedentes Médicos: Si No Observaciones
¿Ha tenido enfermedades típicas de la infancia, tales como
gripes, anginas, varicela, paperas, escarlatina, etc.?
Si ¿Cuál/Cuáles? (Aclarar edad)
¿Dejó Secuelas?
¿Se queja de dolores de cabeza o estómago con frecuencia?
¿Es frecuente que tenga resfríos, gripe, dolor de oídos o
lastimaduras?
¿Tiene problemas de digestión o constipación?
¿Tiene problemas en la vista?
Si ¿Qué problema tiene?
Si ¿Desde cuándo?
Si ¿Usa anteojos?
¿Tiene problemas en la audición?
Si ¿Qué problema tiene?
Si ¿Desde cuándo?
Si ¿Usa audífonos?
¿Se cae o lastima frecuentemente?
Cuando está cansado o enfermo ¿disminuye su actividad?
Si se siente enfermo o con dolor ¿pide ayuda o asistencia?
Otras enfermedades Si No Observaciones
¿Ha presentado o presenta algún tipo de enfermedad genética,
neurológica, física, inmunológica, endocrinológicas,
psiquiátricas u otras?
Si ¿Cuál/Cuáles? ¿A qué edad?¿ Duración?
Tratamiento
Remisión Total/parcial
¿Dejó secuelas?
Antecedentes Heredo-familiares
Si ¿Cuál/Cuáles? Vínculo
¿Estuvo alguna vez internado?
Si Motivo / Diagnóstico Médico
Cantidad de días
Tratamiento indicado
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
Si Motivo / Diagnóstico Médico
Tratamiento indicado

Escolaridad Si No Observaciones
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¿Asistió a Jardín de Infantes / Guardería?
Si ¿Desde qué edad?
¿Asiste a la escuela? 1
No Asiste ¿Desde Cuándo?
Motivo
Nivel de Escolaridad Actual
¿Ha asistido o asiste a una Escuela de Educación Especial?
Si Motivo
¿Repitió algún grado/año?
Si ¿Cuál/Cuáles?
¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?
Si ¿Desde cuándo? ¿Con qué frecuencia?
¿Ha tenido o tiene asistencia Psicopedagógica/Psicológica?
Si ¿Desde cuándo? Motivo
Lateralidad Si No Observaciones
¿Con qué mano escribe o hace las cosas?
Personas a cargo del cuidado de su hijo/a Si No Observaciones
¿Alguna vez vivió, estuvo a cargo de personas que no fueran
los padres?
Si ¿Quién lo/la cuidaba?
Si ¿Cuánto tiempo duró esa situación?
¿Quiénes lo/la cuidan habitualmente? Evaluar si hubo cambios frecuentes en las personas que lo
cuidan
¿Cómo es la relación con el padre?

¿Cómo es la relación con la madre?

¿Cómo es la relación con hermanos?

¿Existe alguna otra relación significativa para el niño? ¿Con quien? ¿Cómo es la relación

¿Alguna vez detectaron problemas, tales como maltrato, golpes

ÁREAS ADAPTATIVAS (Niños 3 a 12 años)

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Higiene
¿Puede bañarse solo?
¿Se lava las manos antes de comer?
¿Se cepilla los dientes con frecuencia?
¿Se peina solo, sin que se lo indiquen?
Cuando va al baño ¿se limpia adecuadamente?
Vestimenta
¿Se viste y se desviste sin ayuda?
¿Se pone zapatos o zapatillas sin asistencia?
¿Elige solo/a la ropa con que se viste diariamente?
Utilización de recursos comunitarios
¿Puede hacer pequeños recorridos por el barrio sin perderse?
¿Puede hacer mandados el/ella solo/a?
¿Viaja en colectivos, trenes o subtes?
¿Va a algún club o centro cultural?
Si es necesario ¿sabe cómo llamar a la policía, la ambulancia o
los bomberos?
Seguridad
¿Suele quemarse con la comida, con las ollas o estufas?
¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos?
¿Antes de cruzar una calle, se fija si vienen autos?
¿Respeta semáforos o señales de tránsito?
VIDA COTIDIANA Si No Observaciones
Comida
¿Habitualmente come las 4 comidas diarias?
¿Come carnes, verduras y frutas variadas?
¿Usa cubiertos para comer?
¿Usa cuchillo para cortar?
¿Derrama la bebida o la comida cuando come?
¿Puede beber de tazas y vasos sin ayuda?
¿Juega con la comida?
Sueño
¿Duerme en su propia cama toda la noche?
¿Logra conciliar el sueño sólo?
¿Duerme toda la noche seguida?
No ¿Por qué se despierta?
¿Duerme siesta?
¿Ronca o habla dormido?
¿Tiene pesadillas?
Si ¿Desde cuándo?
¿Tuvo de más pequeño/a problemas para dormir?
Si ¿Cuándo?
Si ¿Por cuánto tiempo?
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Si ¿Había algún motivo en particular?
Ayuda en el hogar
¿Ordena su cuarto/sus pertenencias?
¿Ayuda en tareas del hogar?
Si ¿Cuáles?
No ¿Por qué?
Habilidades sociales/interpersonales
¿Tiene amigos de su edad?
¿Lo invitan a cumpleaños o fiestas?
¿Juega con otras personas?
¿Comparte juguetes u objetos con otros?
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros?
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás?
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan?
¿Le gusta participar en actividades grupales?
Utiliza frases con “por favor” o “gracias”?
Humor
¿Se enoja o se pone de malhumor con frecuencia?
Si esta enojado/a ¿intenta cambiar su humor? (por ejemplo
intenta jugar, hacer algo que le guste o apartarse para
calmarse)
Aptitudes funcionales Preguntar a partir de la Escolaridad Primaria
¿Puede leer la hora correctamente en un reloj de agujas?
¿Asocia la hora con alguna actividad o evento (programa de
TV, recreo)?
¿Diferencia los distintos valores de billetes o monedas?
¿Llama por teléfono a familiares, amigos u otros lugares?
Si dejan un mensaje por teléfono, ¿se acuerda de comunicarlo?
¿Puede recordar su dirección y teléfono?
¿Ahorra dinero para alguna actividad o compra en particular?
Escuela / Trabajo
¿Le gusta ir a la escuela?
¿Se lleva bien con sus compañeros?
¿Se lleva bien con las maestras?
¿Completa las tareas que se le asignan?
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el
colegio?
¿Pide ayuda para las tareas?
¿Suelen retarlo para que haga la tarea?
¿Cuida sus útiles?
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo en
enseguida?
Si ¿Se enoja, hace berrinches, se malhumora? Describir

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¿Muestra interés por alguna materia o área en particular?
¿Qué le gustaría hacer cuando sea grande?
¿Trabaja o ha trabajado alguna vez?
Si ¿Desde cuándo, cuántas horas por día, a dónde?
OCIO Si No Observaciones
Juego
¿A qué juega habitualmente?
¿Inventa personajes o situaciones cuando juega?
¿Puede jugar solo?
¿Invita a otros a jugar (padres, amigos)?
Si juega con otros ¿respeta las reglas del juego?
¿Tiene juguetes o juegos preferidos?
Deportes
¿Practica algún deporte fuera del colegio?
Si ¿Cuál?
Si ¿Cómo se desempeña?
Si ¿Lo eligió el/ella?
Hobbies y actividades de esparcimiento
¿Tiene algún hobbie o actividad por fuera del colegio?
Si ¿Cuál?
Si ¿Lo eligió el/ella?
¿Organiza actividades para el fin de semana o el tiempo libre
fuera del estudio?
¿Propone salidas con la familia o amigos?
¿Propone por sí mismo/a ver algún programa o película?

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Padre de familia Psicólogo

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