Entrevista:

Comunicación y lenguaje
1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Apellido y Nombre del Evaluado:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Nivel de Escolaridad:
Composición Familiar
Vínculo Nombre Edad Nivel Educativo Ocupación Convive
Padre:
Madre:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Otros:
Si Describir

Motivo de consulta

Derivante

Antecedentes heredo - familiares de enfermedades relevantes:

Si, ¿Cuál/Cuáles? Tipo de enfermedad y tipo de vínculo

2. ANAMNESIS

Embarazo (preguntar por la madre de su hijo en caso de entrevistar al SI NO Observaciones

padre o tutor)
1* ¿Tuvo pérdidas en el embarazo de su hijo?
Si ¿Le indicaron reposo?
¿Durante cuánto tiempo?
2* ¿Aumentó más de 12 kilos de peso?
3* ¿Perdió más de 5 kgs.? (no por dietas indicadas)
4* ¿Tuvo infecciones que requirieron intervención médica?
Si ¿De qué tipo?
5* ¿Otras enfermedades/síntomas por los que consultó al médico?
(Presión alta, Traumatismos, Enfermedades eruptivas, etc.)
Si ¿Cuál, cuáles?
6* ¿Tomó alguna medicación? (No considerar hierro, vitaminas)
Si ¿Cuál, cuáles?
7* ¿Problemas emocionales por los que haya tenido que consultar?
(Por Ej. depresión)
Si ¿Cuál, cuáles?
8 ¿Problemas familiares serios que la preocuparon?
9* ¿Fumó al menos 20 cigarrillos diarios durante el embarazo?
10* ¿Tomó bebidas alcohólicas en exceso durante los 3 1ros. meses
del
embarazo?
11* ¿Consumió drogas no prescriptas tales como marihuana,
cocaína, etc.?
Si ¿Cuál, cuáles?

Nacimiento SI NO Observaciones
12* ¿Tuvo algún problema en el parto de su hijo? (Fórceps, cesárea,
etc.)
Si ¿Cuál/cuáles?
Post-parto SI NO Observaciones
13* ¿Cuánto pesó al nacer?
14* ¿Estuvo en incubadora?
Si ¿Durante cuánto tiempo?
15* ¿El bebé, quedó internado después que le dieron el alta a la
madre?
Si Motivo/Diagnóstico
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
Primeros 12 meses de vida SI NO Observaciones
16 ¿Tuvo problemas para amamantarse?
17* ¿Era demasiado tranquilo y no respondía mucho a la atención?
18* ¿Lloraba día y noche sin calmarse?
19* ¿Notaba que se ponía rígido cuando lo tomaba en brazos?
20* ¿Estaba flojo y/o fláccido cuando lo tomaba en brazos, sin
acercarse o
responder?
Si a los ítems anteriores, ¿Consultaron por esto? Diagnóstico, Indicación dada

21 ¿Presentó algún otro problema? 1

Si Describir
Desarrollo temprano Edad en Observaciones
meses
¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?
22 Sostuvo la cabeza Esperable: 3 meses
23 Se sentó Esperable: 7 – 10 meses
24 Gateó Esperable: 7 – 10 meses
25 Caminó Esperable: 10 – 16 meses
26 Usó palabras que significan algo Esperable: 18 – 24 meses
27 Usó oraciones Esperable: 24 – 36 meses
28 Aprendió a pedir ir al baño para orinar Esperable: 24 – 36 meses
29 Aprendió a pedir ir al baño para defectar Esperable: 30 – 40 meses
30 Corrió Esperable: 36 – 48 meses
31 Saltó con las dos piernas Esperable: 24 – 36 meses
Alteraciones severas actuales: SI NO Observaciones
32* ¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
33* ¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
34* ¿Puede caminar solo/a sin asistencia?
35* ¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?
Antecedentes Médicos: SI NO Observaciones
36 ¿Ha tenido enfermedades típicas de la infancia, tales como
gripes, anginas, varicela, paperas, escarlatina, etc.?
Si ¿Cuál/Cuáles? (Aclarar edad)
¿Dejó Secuelas?*
37 ¿Se queja de dolores de cabeza o estómago con frecuencia?
38 ¿Es frecuente que tenga resfríos, gripe, dolor de oídos o
lastimaduras?
39 ¿Tiene problemas de digestión o estreñimiento?
40* ¿Tiene problemas en la vista?
Si ¿Qué problema tiene?
Si ¿Desde cuándo?
Si ¿Usa anteojos?
41 ¿Tiene problemas en la audición?
Si ¿Qué problema tiene?
Si ¿Desde cuándo?
Si ¿Usa audífonos?
42* ¿Se cae o lastima frecuentemente?
43 Cuando está cansado o enfermo ¿disminuye su actividad?
44 Si se siente enfermo o con dolor ¿pide ayuda o asistencia?
 Otras enfermedades SI NO Observaciones
45* ¿Ha presentado o presenta algún tipo de enfermedad
genética,
neurológica, física, inmunológica, endocrinológicas, psiquiátricas u
otras?
Si ¿Cuál/Cuáles? ¿A qué edad?¿Duración?
Tratamiento
Remisión Total/parcial
¿Dejó secuelas?
Antecedentes Heredo-familiares
Si ¿Cuál/Cuáles? Vínculo
¿Estuvo alguna vez internado?
46* Si Motivo / Diagnóstico Médico
Cantidad de días
Tratamiento indicado
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
47* Si Motivo / Diagnóstico Médico
Tratamiento indicado
Escolaridad SI NO Observaciones
48* ¿Asistió a Jardín de Infantes / Guardería?
Si ¿Desde qué edad?
49* ¿Asiste a la escuela?
No Asiste ¿Desde Cuándo?
Motivo
50 Nivel de Escolaridad Actual:
Tipo de escolaridad: Pública Privada
Tipo de Jornada: Simple Doble
51* ¿Ha tenido o tiene maestra integradora?
Si Motivo
52* ¿Ha asistido o asiste a una Escuela de Educación Especial?
Si Motivo
53* ¿Repitió algún grado/año?
Si ¿Cuál/Cuáles?
54* ¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?
Si ¿Desde cuándo? ¿Con qué frecuencia?
55* ¿Ha tenido o tiene asistencia Psicopedagógica/Psicológica?
Si ¿Desde cuándo? Motivo
Lateralidad Izquierda Derecha Observaciones
56 ¿Con qué mano escribe o hace las cosas?
Personas a cargo del cuidado de su hijo/a SI NO Observaciones
57* ¿Alguna vez vivió, estuvo a cargo de personas que no fueran los 1
padres?
Si ¿quién lo/la cuidaba?
Si ¿cuánto tiempo duró esa situación?
58 ¿Quiénes lo/la cuidan habitualmente? Evaluar si hubo cambios frecuentes en las personas que lo cuidan
59* ¿Alguna vez detectaron problemas, tales como maltrato, golpes o 1
gritos
por parte de la/las personas que lo/la cuidan/cuidaban?
Si Describir

Habilidades sociales / interpersonales SI NO Observaciones

N.37* ¿Tiene amigos de su edad?
N.38* ¿Lo invitan a cumpleaños o fiestas?
N.39* ¿Juega con otras personas?
N.42* ¿Comparte juguetes u objetos con otros?
N.43* ¿Comenta cosas de su día o intereses con otros?
N.44* ¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás?
N.45* ¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan?
N.46* ¿Le gusta participar en actividades grupales?
N.47 ¿Utiliza frases con por favor o gracias?
Humor
N.48* ¿Se enoja o se pone de malhumor con frecuencia?
N.49 Si esta enojado/a ¿intenta cambiar su humor? (por ejemplo
intenta jugar, hacer algo que le guste o apartarse para
calmarse)

Indicadores de Trastornos de la comunicación:

SI NO Observaciones
Lenguaje expresivo/ receptivo-expresivo
28 ¿Puede comunicar a otros, ya sea por el lenguaje o con gestos lo
que quiere o necesita?
A 29 ¿Comprende adecuadamente órdenes o frases sencillas?
A 30 ¿Nota dificultades en el habla de su hijo/a?
Si ¿Qué dificultad?
Si ¿con que frecuencia se da?
A 31 ¿Su vocabulario es escaso o pobre? (siempre utiliza las mismas
palabras o no sabe cómo decir algunas cosas)
A 32 ¿Puede decir frases complejas, por ejemplo “me gustan las
galletas de chocolate con chispas”, en la tarde quiero ir a la
parque a jugar con mis amigos” o “no es cierto lo que dijo tal, lo
que paso fue qué”?
A 33 ¿Se da cuenta cuando alguien está enojado o se le niega algo?
A 34 ¿Notó alguna dificultad para comprender algún termino
específico? (por ejemplo, cuando se refiere a lugares o tiempos)
Si ¿Qué dificultad?
Indicadores de Trastorno fonológico
A 35 ¿Pronuncia bien las palabras?
 No ¿qué errores comete?
A 36 ¿Sustituye un sonido por otro? Por ejemplo, dice ‘elepante’ en vez
de elefante o ‘tuto’ en vez de susto o bien no dice bien la “r”
Si ¿qué sonidos confundo?

A 37 ¿Omite algún sonido cuando habla? Por ejemplo, dice ‘poque’ en

vez de porqué, o ‘peta’ en lugar de puerta o bien omite las “s” del
final de las palabras.
Si ¿qué errores comete?
Tartamudeo
A 38 ¿Nota que habla más lento que los demás?
A 39 ¿Repite sonidos o sílabas cuando habla? Por ejemplo ‘va.va.vamos’
A 40 ¿Cuándo habla, da la impresión de que se corta o interrumpe?
A 41 ¿Nota que tartamudea?
Si a cualquiera de los 4 ítems de tartamudeo ¿esto le trae problemas en el rendimiento en la escuela u otras áreas de
la vida diaria?

Indicadores de Trastorno Generalizado del Desarrollo

Interacción social – Comportamientos no verbales SI NO Observaciones
A 42 ¿Mira a los ojos cuando habla u otros le hablan?
A 43 ¿Expresa sentimientos con sus gestos o su cara?
A 44 ¿Cuándo habla con alguien nota que se acerca demasiado?
A 45 ¿Se interesa por otros niños o jóvenes cercanos a su edad?
A 46 ¿Si a él o ella le interesa algo, se lo comunica de algún modo? Por
ejemplo le muestra algo de una revista o programa, le acerca un
juguete que llamo
su atención o le cuenta algo del colegio.
A 47 ¿Puede señalar, usar su dedo índice para señalar, pedir o mostrar
algo que llamo su atención?
Reciprocidad social
A 48 ¿Cambia la conducta de su hijo/a si usted u otra persona
importante esta triste o enojada?
A 49 ¿Muestra interés si otra persona llora o se lastima?
Comunicación
A 50 ¿Cuando quiere comunicar algo, acompaña lo que dice con gestos
o mímica?
A 51 ¿Nota que tiene dificultades para iniciar o mantener una
conversación con
otros?
A 52 ¿Habla siempre de las mismas cosas o temas?
A 53 ¿Cuándo habla parece extranjero, de otro país o con términos de
personajes de la televisión?
A 54 ¿Parece más grande (de edad) cuando habla o tiene habla pedante?
A 55 ¿Al hablar parece un robot?
A 56 ¿Se enoja cuando alguien le corrige si es que inventó una palabra o
dice las cosas de forma diferente al resto?
A 57 ¿Repite frases o palabras oídas anteriormente, sin que tengan
conexión
con el momento en que las dice?

Patrones de comportamiento – Juego

58 ¿Puede crear (personajes, situaciones) al jugar? ¿De que manera?
59 ¿Puede jugar a simular? Por ejemplo a tomar el te, a la mamá, que
vender algo, ser un héroe/heroína o usar los juguetes de un modo no
estructurado
(un auto como mesa o un tablero como pista)
60 ¿Puede jugar con juguetes sin llevarlos a su boca o chuparlos?
61 ¿Su juego es repetitivo, es decir juega siempre a las mismas
cosas o le llaman la atención los mismos juguetes?
A 62 ¿Realiza juegos o entretenimientos variados?
A 63 ¿Se enoja si alguien cambia o modifica su juego?
A 64 ¿Puede imitar juegos o acciones?
Patrones de comportamiento, intereses
A 65 ¿Realiza acciones repetitivas, sin sentido?
1
A 66 ¿Tiene rituales o rutinas que no tiene una función aparente?
1*
A 67 ¿Se enoja si se le modifica su rutina, es decir, se resiste a los
cambios? 1
A 68 ¿Sacude sus manos o partes de su cuerpo cuando esta nervioso,
ansioso o 1*
contento?
A 69 ¿Parece como que le interesan más las partes de un objeto que el
objeto 1
en sí?
TGD: Globales

A 70 ¿Ha perdido alguna habilidad adquirida previamente? Por ejemplo

caminar, usar las manos, controlar los esfínteres, habilidades 1*
sociales.
Si. ¿En que edad aparecieron los síntomas?