Tratamiento del síndrome del túnel

RESUMEN
del carpo
Carpal tunnel syndrome treatment Esta revisión narrativa analiza la literatura
para determinar los conceptos actuales
sobre el tratamiento de síndrome del túnel
Félix Omar López Contreras
carpiano que permitan actualizar los
Especialista en Traumatología y conocimientos al personal sanitario. Se
Ortopedia. Hospital General del Norte utilizó repositorios digitales como Pubmed,
de Guayaquil Los Ceibos,
[email protected], Elsevier y SCIELO para la búsqueda
https://orcid.org/0000-0003-1917- avanzada de la bibliografía sobre el tema,
4484, Guayaquil, Ecuador
usando las palabras clave específicas “túnel
Xavier Palomeque Salazar carpiano”, “tratamiento”, “parestesias” y
Especialista en Traumatología y “electromiografía”. Se analizaron artículos
Ortopedia. Hospital General del Norte
de Guayaquil Los Ceibos, con menos de cinco años de publicación
[email protected], que resultaron de la búsqueda avanzada de
https://orcid.org/0000-0002-3603-
0442, Guayaquil, Ecuador la información. Conclusión: Esta revisión
aclara algunos aspectos sobre el
Frank Marino Rojas Alvarado
Médico de posgrado. Hospital
tratamiento de esta enfermedad. Las
General del Norte de Guayaquil Los opciones de tratamiento conservador
Ceibos, [email protected], incluyen inmovilizar la muñeca en una
https://orcid.org/0000-0002-1304-
4833, Guayaquil, Ecuador posición neutral y fisioterapia. Los
corticosteroides orales pueden ser
Eulixis Cornelio Estupiñan Gómez
Médico general. Hospital General del
efectivos a corto plazo (dos a cuatro
Norte de Guayaquil Los Ceibos, semanas), pero las inyecciones locales
[email protected], pueden mejorar los síntomas durante un
https://orcid.org/0000-0003-3882-
6396, Guayaquil, Ecuador período más prolongado. Si los síntomas
son refractarios a las medidas
http://www.jah-journal.com/index.php/jah
Journal of American health
conservadoras o si los estudios de
Julio - Diciembre vol. 3. Num. 2 – 2020 conducción nerviosa muestran un
atrapamiento severo, puede ser necesaria
Esta obra está bajo una Licencia Creative
Commons la liberación abierta o endoscópico del
Atribución-NoComercial-CompartirIgual túnel carpiano.
4.0 Internacional.
PALABRAS CLAVE: túnel carpiano,
RECIBIDO: 17 DE MARZO 2019
ACEPTADO: 13 DE AGOSTO 2019 tratamiento, parestesias, electromiografía.
PUBLICADO: 2 DE JULIO 2020
ABSTRACT
This narrative review analyzes the literature
to determine the current concepts on the
treatment of carpal tunnel syndrome that
allow updating the knowledge of health
personnel. Digital repositories such as
Pubmed, Elsevier and SCIELO were used for
the advanced search of the literature on the injections can improve symptoms over a
subject, using the specific keywords "carpal longer period. If symptoms are refractory to
tunnel", "treatment", "paresthesia" and conservative measures or if nerve
"electromyography". Articles with less than conduction studies show severe
five years of publication that resulted from entrapment, open or endoscopic release of
the advanced search for information were the carpal tunnel may be necessary.
analyzed. Conclusion: This review clarifies KEYWORDS: carpal tunnel, treatment,
some aspects of the treatment of this paresthesias, electromyography.
disease. Conservative treatment options
include immobilizing the wrist in a neutral
position and physical therapy. Oral
corticosteroids can be effective in the short
term (two to four weeks), but local

INTRODUCCIÓN
El síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía por atrapamiento que implica la
compresión del nervio mediano en la muñeca y se considera la más común de todas las
mononeuropatías de atrapamiento focal (1). Representa el 90% de todas las neuropatías por
atrapamiento diagnosticadas en países de gran desarrollo tecnológico y afecta a millones de
personas en el mundo (2). Es causado por la compresión del nervio mediano a medida que viaja
a través del túnel carpiano. Clásicamente, los pacientes con la afección experimentan dolor y
parestesias en la distribución del nervio mediano, que incluye la cara palmar del pulgar, los
dedos índice y medio, y la mitad radial del dedo anular (3). Las pistas adicionales incluyen
hallazgos positivos del examen físico, como el signo de movimiento, maniobra de Phalen y la
prueba de compresión del nervio mediano. Aunque los pacientes con síntomas y signos típicos
del síndrome del túnel carpiano no necesitan pruebas adicionales, los estudios de
ultrasonografía y electrodiagnóstico son útiles para confirmar el diagnóstico en casos atípicos
y descartar otras causas (4).
El síndrome del túnel carpiano no es mortal, pero puede conducir a un daño completo e
irreversible del nervio mediano, con la consiguiente pérdida severa de la función de la mano,
si no se trata (1,2). La incidencia del síndrome del túnel carpiano es de 1-3 casos por 1000
sujetos por año; La prevalencia es de aproximadamente 50 casos por 1000 sujetos en la
población general. La incidencia puede aumentar hasta 150 casos por 1000 sujetos por año,
con tasas de prevalencia superiores a 500 casos por 1000 sujetos en ciertos grupos de alto
riesgo (4). La proporción entre mujeres y hombres para el síndrome del túnel carpiano es de 3-
10: 1. El rango de edad pico para el desarrollo del STC es de 45 a 60 años, solo el 10% de los
pacientes son menores de 31 años (5).

Actualmente se considera una complicación una patología que genera bastante incapacidad,
obliga a la consulta por el servicio de urgencias, puede ser origen de complicaciones médicas
potencialmente graves y tener incluso implicaciones laborales. Conocer los factores de riesgo
es importante, ya que permitiría identificar pacientes con alta probabilidad de desarrollar la

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enfermedad y por ende se podrían utilizar tratamientos profilácticos. El presente artículo
resume los conceptos actuales respecto al tratamiento del síndrome del túnel carpiano.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de literatura médica para conocer las características generales del
tratamiento del síndrome del túnel del carpo en bases de datos como PubMed, Elsevier y
Scielo. La búsqueda incluyó artículos científicos desde enero del 2015 hasta diciembre del 2019.
Se utilizaron estrategias de búsqueda con los siguientes términos del vocabulario MeSH: “túnel
carpiano”, “tratamiento”, “parestesias”, “electromiografía” y del vocabulario DeCS: síndrome
del túnel del carpo, técnica percutánea, laserterpia, electrodiagnóstico. Se aplicaron los
siguientes criterios de inclusión: artículos en idioma inglés y español, publicados en los últimos
5 años y realizados en humanos. El criterio de exclusión fue artículos cuyo contenido era sobre
la epidemiología y fisiopatología del síndrome del túnel carpiano. Para lectura crítica en texto
completo se escogieron 12 artículos y se adicionaron 5 artículos más procedentes de las
citaciones de los documentos iniciales, los cuales se consideraron relevantes para la revisión
de tema.

RESULTADOS
Los tratamientos para el STC son variables y dependen de la gravedad del síndrome.
Clásicamente, el STC sin déficit neurológico se ha manejado de manera conservadora con
inmovilización o inyecciones. Cuando el CTS sin déficit es resistente al tratamiento, es necesario
un tratamiento más agresivo. De manera similar, cuando el STC se presenta con un déficit o en
una forma aguda severa, puede buscarse un tratamiento quirúrgico (1,4,5).
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador del STC generalmente se considera terapia de primera línea a
menos que un paciente presente un déficit sensorial o motor grave. El manejo conservador
puede abarcar cualquiera o todas las siguientes intervenciones. Primero, la inmovilización de
la muñeca a través de una férula rígida es la terapia inicial más común y evita el movimiento
extremo al forzar la muñeca a una posición neutral con el objetivo de disminuir el edema y la
fricción nerviosa (5).
Con menos frecuencia, se usa un aparato ortopédico más suave y flexible. La compensación
por más movimiento es un mayor riesgo de edema y compresión. En coordinación con estas
terapias, los suplementos orales han demostrado ser prometedores en estudios de casos. Para
ayudar aún más a reducir el edema, los diuréticos orales tienen una eficacia marginal (1). La
vitamina B6 es una coenzima en la función neural y tiene el potencial de ayudar a los pacientes
con neuropatía no diagnosticada. Los esteroides orales y los AINE pueden ayudar a aliviar los
síntomas, pero no a tratar el STC subyacente. Por último, se ha planteado la hipótesis de ciertos
ejercicios físicos para reducir la presión y mejorar el retorno venoso al aumentar el
deslizamiento del tendón y el nervio mediano (4,5). Han demostrado tener un efecto
terapéutico marginal paciente por paciente y deben considerarse en función de las
preferencias de cada paciente.
En una gran revisión sistemática, los rasgos múltiples se asociaron en gran medida con la falta
de respuesta al tratamiento conservador y pidieron que tanto el paciente como el médico

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reconsideraran la estrategia de tratamiento y consideraran vías más agresivas. Estos incluyeron
la duración de los síntomas, la emaciación posterior y una prueba de Phalen positiva (6).
Tratamiento quirúrgico
En una gran revisión sistemática que incluyó más de cien estudios, las intervenciones
quirúrgicas se compararon con el tratamiento conservador y las inyecciones de
corticosteroides (7). Si bien los corticosteroides generalmente proporcionan un alivio más
inmediato que los procedimientos quirúrgicos o las intervenciones conservadoras, el beneficio
de las inyecciones disminuye con el tiempo; El alivio quirúrgico proporciona los resultados más
efectivos a mediano y largo plazo. El procedimiento implica una incisión en el ligamento
transverso del carpo para agrandar el túnel carpiano. La cirugía dura aproximadamente 10
minutos y, con aproximadamente 600,000 completados por año, se considera un
procedimiento común en el campo de la cirugía (8).
Anteriormente, la cirugía se realizaba completamente abierta, pero ahora se lleva a cabo
utilizando un abordaje mini-abierto o endoscópico. La técnica mini-abierta corta el techo del
túnel carpiano, mientras que la técnica endoscópica es accionada por cámara y aumenta el
tamaño del túnel internamente (6). Dada la simplicidad técnica del procedimiento, los
esfuerzos para reducir los costos han comenzado a transferir la cirugía fuera de la sala de
operaciones a una sala de procedimientos con esterilidad de campo (8). Los estudios han
demostrado que esta transferencia está asociada con una reducción masiva en el costo sin
comprometer las tasas de infección, las puntuaciones de satisfacción del paciente o el control
del dolor postoperatorio.
El procedimiento para liberar la compresión conlleva un riesgo inherente y un potencial de
complicaciones. El túnel carpiano contiene cuatro tendones FDP y cuatro tendones FDS, así
como el tendón FPL y el nervio mediano. El daño de cualquiera de estos componentes durante
la cirugía puede conducir a déficits motores o sensoriales (7). La lesión del nervio mediano, la
estructura más superficial y más dañada en el túnel carpiano, puede ocurrir cuando se realiza
la incisión en el ligamento transverso del carpo. Rara vez se dañan otras estructuras
circundantes, como la rama tenar, los nervios digitales comunes y el nervio cubital, pero
también pueden conducir a déficits motores y sensoriales (8). Además, si se cortan los vasos
circundantes, como la arteria cubital y el arco palmar superficial, el campo se acumulará con
sangre.
Estos vasos deben repararse para evitar lesiones isquémicas. Después de la operación, los
problemas incluyen infección del sitio de la incisión, dolor y problemas en los tendones, así
como debilidad bajo presión o durante los movimientos de agarre (6). La mayoría de estas
complicaciones están asociadas con el tejido cicatricial y se resuelven espontáneamente en
unos pocos meses. Si bien muchos pacientes sienten alivio inmediato, los síntomas de algunos
pacientes pueden persistir. El fracaso de la liberación inicial del túnel carpiano es entre 7 y 25%
(7); Las complicaciones son tan graves que del 5 al 12% de los pacientes requieren una cirugía
de revisión adicional. Estas revisiones pueden ser necesarias debido a una liberación
incompleta, la necesidad de una compresión adicional o un diagnóstico incorrecto. En
pacientes que tienen sistemas persistentes, se pueden inyectar corticosteroides para
proporcionar alivio a corto plazo (8). La respuesta a estos corticosteroides tam
bién es un buen predictor de si la cirugía posterior proporcionaría o no alguna utilidad.

51
Procedimiento mínimamente invasivo
Liberación endoscópica
La liberación de compresión endoscópica se originó en 1989. Desde entonces se han
presentado múltiples enfoques endoscópicos para el tratamiento de STC, pero con el tiempo,
se ha demostrado que el enfoque que lleva el nombre de Agee et al, se asocia con los resultados
más favorables. Se realiza una única incisión de 0.5–1.0 cm proximal al pliegue de flexión de la
muñeca que sigue la superficie profunda del retináculo flexor hasta la almohadilla grasa distal.
El seccionamiento del retináculo flexor se inicia distalmente. El riesgo de daño a los haces
neurovasculares circundantes es inferior al 1%, y el procedimiento se realiza en coordinación
con un radiólogo como una liberación guiada por ultrasonido (1,2).
Desafortunadamente, la confirmación de una cirugía exitosa no es posible a través del
ligamento palmar del carpo porque no está bajo presión y, por lo tanto, no se separa una vez
que se completa la liberación. Una revisión sistemática encontró que la liberación endoscópica
es igualmente segura para un procedimiento abierto, no conlleva mayores riesgos y al mismo
tiempo se asocia con menos tiempo libre del trabajo y retiro de las actividades diarias (9). El
mismo grupo demostró en una revisión sistemática posterior de más de 2500 procedimientos
que la liberación endoscópica fue tan efectiva para aliviar los síntomas y restaurar total o
parcialmente el estado funcional como la técnica abierta.
Terapia de inyección
Corticosteroides
La inyección de corticosteroides se basa en los efectos antiinflamatorios de los esteroides para
ayudar a aliviar los síntomas del síndrome del túnel carpiano. Se ha demostrado que las
inyecciones de corticosteroides tienen reducciones similares en la puntuación del cuestionario
del túnel carpiano de Boston (CTCB) en comparación con las férulas (2). Las inyecciones
también se asocian con puntajes subjetivos más altos de satisfacción del paciente y cantidades
disminuidas de analgésicos administrados que el grupo de férulas (10). Además, al comparar
una combinación de los dos tratamientos conservadores contra las inyecciones solas, los
individuos asignados al azar al grupo combinado mostraron mejoras aún mayores según lo
determinado por el CTCB, así como una función nerviosa mejorada y una reducción de los
síntomas. Por lo general, combinado con un anestésico local, el objetivo de la inyección es la
cresta flexora de la muñeca en el lado cubital del tendón palmar. En los últimos años y con la
mejora del ultrasonido, en lugar de usar puntos de referencia anatómicos, se ha demostrado
que el uso de inyección guiada por ultrasonido conduce a una reducción significativa de los
síntomas 1 mes después de la operación (11).
Plasma rico en plaquetas
Alternativamente, las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) contienen plaquetas
concentradas y varios factores de crecimiento que pueden ayudar a aliviar los síntomas. Los
mecanismos incluyen crecimiento, angiogénesis y regeneración de axones que podrían
promover la regeneración del nervio mediano (12). La PRP ha demostrado su eficacia en una
variedad de aplicaciones, desde odontología hasta ortopedia y desde neurocirugía hasta
cosméticos (13).

52
Terapias alternativas
Terapia con láser
El objetivo de la terapia con láser de bajo nivel es transferir energía a través de un haz para
reducir la respuesta inflamatoria en un tejido objetivo. Mediante la inducción de la producción
de endorfinas, serotonina y otros mediadores, el objetivo es reducir el edema e incluso
promover la regeneración axonal (13).
Terapia de ondas de choque
La terapia de ondas de choque extracorpóreas es un tratamiento relativamente nuevo que se
ha utilizado desde el cambio de siglo para los trastornos musculoesqueléticos inflamatorios y
las neuropatías periféricas. Las ondas minishock inducen la regeneración axonal a través de
varias vías y también han demostrado su eficacia en la reducción del dolor neuropático crónico.
Las ondas mismas pueden administrarse en un patrón focalizado o radial. Las ondas radiales
tienen la ventaja de dispersarse por toda un área, aunque a menor magnitud; lo que significa
que no requieren la localización exacta del atrapamiento (14). En los estudios iniciales, la
terapia de ondas de choque radiales se administró sin un efecto significativo en comparación
con el grupo de control que acaba de recibir una férula.

DISCUSIÓN
Los tratamientos generalmente se agrupan en conservadores versus tratamientos quirúrgicos.
Los 2 enfoques que han resultado en la satisfacción más consistente son la inyección de
esteroides y la liberación del túnel carpiano (LTC). Las investigaciones disponibles sobre los
resultados del tratamiento favorecen la inyección de esteroides y la cirugía (15). Las férulas
utilizadas como tratamiento complementario parecen mejorar el dolor en muchos pacientes a
pesar de no tener evidencia estadística significativa en muchos estudios. Además, de la
reducción del dolor y la mejora del sueño, el uso de férulas ayuda a algunos pacientes a ser
más ergonómicamente conscientes del uso de sus manos mientras deciden el tratamiento en
función de sus necesidades individuales o esperan ser atendidos por un especialista en manos
(16). Algunos pacientes afectados por STC prefieren retrasar la cirugía o evitarla por completo.
El tratamiento más nuevo, la hidrodisección o la liberación del ligamento transverso del carpo
bajo la guía de ultrasonido, se muestra prometedor con evidencia de investigación aún por
llegar.
Los estudios han demostrado que parece haber una ventana para resultados óptimos de
tratamiento. Los tratamientos conservadores son menos efectivos para reducir los síntomas de
STC cuando se usan en casos avanzados moderados o severos. Los resultados quirúrgicos
también son mejores para resolver los síntomas de STC y la mononeuropatía mediana focal de
la muñeca subyacente cuando se realiza para los casos leves o moderados tempranos del STC
(17).
Una revisión sistemática de cinco estudios que incluyeron tres ensayos clínicos aleatorizados,
un control de casos y un informe de caso sugiere que las inyecciones de PRP mejoraron los
síntomas de los pacientes que tenían STC leve. Esta mejora se midió utilizando el CTCB y se
observaron reducciones significativas en múltiples estudios de gravedad de los síntomas. Sin
embargo, este hallazgo no fue unánime y, en algunos casos, no proporcionó un beneficio mayor

53
cuando se agregó a un plan de tratamiento que incluía una férula para muñeca conservadora
(12). Dada la escasez de literatura publicada actualmente sobre este tema, existe la posibilidad
de seguir estudiando las inyecciones de PRP para el tratamiento del STC.
Un metaanálisis que utilizó datos de siete ensayos clínicos con 270 muñecas en el grupo de
tratamiento y 261 muñecas en el grupo de control, encontró mejoras estadísticamente
significativas en el grupo de tratamiento con láser de bajo nivel para el agarre de la mano, la
escala analógica visual y el potencial de acción del nervio sensorial 3 meses después del
tratamiento del STC leve (13). Desafortunadamente, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en otros parámetros clínicos o estudios de conducción nerviosa
y, al agrupar los datos, las variables del láser (es decir, potencia, frecuencia y longitud de onda)
no siempre fueron exactamente consistentes. Aunque este metaanálisis produjo algunos
resultados prometedores, se debe llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio adicional bajo
parámetros consistentes para llegar a conclusiones definitivas.
Dado que se planteó la hipótesis de que la terapia de ondas de choque dependería de la dosis,
un estudio posterior probó múltiples dosis de ondas de choque. El estudio se estableció para
que los pacientes fueran asignados al azar a recibir tres tratamientos, un tratamiento o ningún
tratamiento. El grupo que recibió tres tratamientos durante 14 semanas mostró una reducción
significativa en su puntaje CTCB con pacientes que tenían STC moderado que mostraban una
reducción absoluta mayor que aquellos con STC leve (14). En resumen, se requirieron múltiples
sesiones de ondas de choque para producir un resultado significativo en comparación con el
placebo o los grupos de una sola sesión, lo que indica que los efectos de las ondas de choque
probablemente tienen una naturaleza acumulativa.

CONCLUSIONES
El síndrome de túnel carpiano es la neuropatía periférica por compresión más comúnmente
diagnosticada en todo el mundo. La afección generalmente se presenta con síntomas primarios
de dolor, entumecimiento y parestesia en los primeros tres dedos, pero puede estar asociada
con complicaciones que se desarrollan con el tiempo, como debilidad de la mano, disminución
de las habilidades motoras finas, torpeza y atrofia visible posterior.
La mayoría de los casos de STC son idiopáticos, pero se cree que los factores de riesgo incluyen
la edad y el embarazo, así como afecciones como diabetes, hipotiroidismo y artritis. Los
mecanismos directos por los cuales estos factores de riesgo predisponen a los pacientes a
padecer de esta patología son actualmente desconocidos.
El STC ha sido diagnosticado tradicionalmente mediante la combinación de la historia clínica y
las maniobras de exámenes físicos, como la prueba de Tinel y la prueba de Phalen, pero el
advenimiento de la nueva tecnología ha generado controversia en torno al estándar de oro
para el diagnóstico. Algunas escuelas creen que las sensibilidades y especificidades variables
de las maniobras provocativas los hacen poco confiables y que las técnicas como las pruebas
electrodiagnósticas, ultrasonido o una combinación de ambas deben ser favorecidas por su
capacidad de mirar más directamente a la fisiopatología subyacente.
Los tratamientos para son variables y dependen de la gravedad del síndrome y las preferencias
del paciente y el médico. El tratamiento conservador generalmente se considera una terapia
de primera línea para pacientes que se presentan con STC no deficitario, pero el tratamiento
generalmente se intensifica a intervención quirúrgica cuando un paciente presenta o progresa

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a déficits sensoriales o motores severos. Dada la etiología desconocida y potencialmente
compleja de CTS, los estudios futuros deberían continuar explorando combinaciones de
técnicas de diagnóstico existentes y potencialmente nuevas para determinar un estándar de
oro universalmente aceptado para el diagnóstico.
Los médicos deben considerar el manejo del STC de manera similar a otras enfermedades
epidémicas y crónicas mediante el uso de educación y controles rápidos en visitas de salud
regulares. Con una disminución en el riesgo del individuo de desarrollar la enfermedad y un
diagnóstico temprano usando pruebas electrodiagnósticas, con el objetivo de reducir la carga
de enfermedad y su alto tratamiento médico asociado.

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