ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres:
________________________________________________________
Fecha de nacimiento:
________________________________________________________
Edad: ______Genero: _______ Lugar de nacimiento: _____________
N.º de hermanos: _______ Lugar que ocupa: ___________________
Dirección:
________________________________________________________

Teléfono: _____________ Escuela: ___________________________

Grado: _________ Derivado por: _____________________________
Informante:
________________________________________________________

II.MOTIVO DE CONSULTA
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Tipo de enfermedad:
_________________________________________________________
Forma de inicio:
_________________________________________________________
Síntomas:
_________________________________________________________
Antecedentes clínicos:
_________________________________________________________
IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
Nombre y apellidos:
_____________________________________________________
Edad: ________________ Grado de instrucción: ______________
Ocupación: _________________carácter: ___________________
2. Madre:
Nombre y apellidos:
_____________________________________________________
Edad: ________________ Grado de instrucción: ______________
Ocupación: _________________carácter: ___________________
3. Hermanos:
Nombres Edad Ocupación Carácter
a) ____________ ____________ ____________ ____________
b) ____________ ____________ ____________ ____________
c) ____________ ____________ ____________ ____________
d) ____________ ____________ ____________ ____________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres Edad Ocupación Carácter
a) _____________ _____________ _____________ ___________
b) _____________ _____________ _____________ ___________
c) _____________ _____________ _____________ ___________
d) _____________ _____________ _____________ ___________
5. Vive con:
a) Ambos padres:
b) Solo con papá:
c) Solo con mamá:
d) Otros: _____________________
6. Relación con:
Papá: buena regular mala
Mamá: Buena regular mala
Hermanos: Buena regular mala
Otros: Buena regular mala
V. DESARROLLO
a) Prenatal
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Tipos de control durante el embarazo

Médico Partera otros
En su embarazo tuvo Ud.

Vómitos Nauseas Mareos Desmayos

Convulsiones Hemorragia Hinchazón de manos y piernas
Aumentó oo bajo
Aumento bajó demasiado
demasiado de
de peso
peso:
______________________________________
Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo:
______________________________________
Intoxicaciones:
______________________________________
Tomó medicamentos durante el embarazo:
______________________________________
Le aplicaron inyecciones:
______________________________________

Tuvo operaciones Recibió transfusiones de sangre

Alcohol
Cigarros
Droga
Fue deseado por el padre
Fue deseado por la madre
Ambos

Estado de ánimo frecuente

Triste Preocupada Angustia
Alegre
Cansada Otros

Ha tenido abortos: Espontáneo Provocados

Tiempo que duró el embarazo:

b) Perinatal
El parto fue atendido por:
Medico partera otros

c) Posnatal
Lloró el bebé en seguida de nacer:
Necesidad de incubadora: ________________ Tiempo: ______________
Coloración que presentó al momento de nacer: _____________________
Tiempo que duró esa coloración: ________________________________
Tuvo convulsiones: ___________ Peso: _________ Talla: ____________
Como fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

d) Desarrollo motor:
A qué edad sostuvo su cabeza: _______ se sentó solo: _________
Gateó: ________ Se paró: __________ caminó: ______________
Corrió: _______ Tendencia al caerse o golpearse: _____________
Dificultades en el movimiento: _____________________________
Considera usted que su niño es:

INQUIETO, TRANQUILO, TÍMIDO, AGRESIVO JUGUETÓN, REBELDE, OBEDIENTE O

CAPRICHOSO
e) Desarrollo de lenguaje
Edad a la que balbuceó: ___________ Primeras palabras: _________________
Tuvo dificultades para pronunciar palabras: _____________________________
Tiene complicaciones para pronunciar una palabra actualmente _____________
f) Historia alimentaria
Tipo de lactancia recibida: ____________ duración: ____________
Tuvo dificultades para mamar: ____________ Se le quito el pecho bruscamente:
Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos: __________________
Tiene apetito: _________ come solo: __________ mastica: __________
Alergias alimentarias: ________________________________________
g) Entrenamiento en hábitos urinarios y fecales
Edad de comienzo: __________________________________________
Manera en que se condujo: ____________________________________
Reacción del niño: __________ Edad de control urinario: ____________
Diurno: _________________ nocturno: ________________

Creencias de los padres sobre el control de esfínteres:

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

h) Alteraciones de conducta
Presenta conductas inadaptarías:
Comerse las uñas: __________ Succionar los dedos: _________ Rabietas: __________
Temor: ________ Sudor de manos: _________ Temblor en manos y piernas: ________
Agresión sin motivo: ________ Caerse con frecuencia: _____________
Golpearse con frecuencia: ____________ Tartamudez: _____________
Empuja: ________ Patea: _________Escupe: ______ Araña: _______

i) Sueño
Como era el sueño del niño en los primeros 4 meses: ________________________
Durante los primeros años de vida: _______________________________________
Actualmente duerme bien: ________ Cuantas horas: _________ Siestas: ________
Se resiste a acostarse a una hora determinada: _____________________________
Se despierta con frecuencia: _____________ Con quien duerme: ______________
Cuando duerme habla: ___________ Traspira: ____________ Grita: ___________
Ronca: _______ Tiene temores nocturnos: _________ Tiene pesadillas: ________
Insomnio: ____________ Sonambulismo: ___________
Cuantas horas duerme actualmente: ___________________________________
Normas y actitudes de la familia hacia el sueño del niño:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

VI. EDUCACIÓN
Edad en que asistió al colegio: _________________________________________
Demostró agrado al asistir:
__________________________________________________________________
Tiene dificultades con la maestra:
__________________________________________________________________
Compañeros:
__________________________________________________________________
Dificultades de aprendizaje:
________________________________________________________
________________________________________________________
Es zurdo: _______ diestro: _________
Conducta en el salón: _______________________________________________
Conducta en el recreo: ______________________________________________
Ha repetido algún año: __________________ cual: ______________
Tiene dificultades en algún curso: _________ cual: ______________
Tiene muchos amigos:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Qué grado de instrucción ha terminado

 Primaria Secundaria Superior
¿Abandonó el colegio? ___________ Volvió a retomar ___________
¿Qué aspiraciones tiene?
_______________________________________________________
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo
______________________________________________________________
______________________________________________________________

VII. ADOLESCENCIA
Sientes que tus padres te comprenden
_______________________________________________________
Sientes que tus padres en tu hogar te quieren
_______________________________________________________
Que cosas cambiarías de ti
_______________________________________________________
Te agrada reunirte con personas
_______________________________________________________
Misma edad Menores que tu Mayores que tu

Haces amigos con facilidad:

Como te consideras: tímido Irritable
Divertido
Agresivo Complaciente
Has tenido deseo de irte de tu casa ____________________________
Como te llevas con:
Amigos __________________________________________
Amigas __________________________________________
Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida
________________________________________________________
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema
________________________________________________________
Te consideras físicamente simpático (a) como los demás ¿Por qué?
________________________________________________________

VIII. SEXUALIDAD
- A qué edad se percató la diferencia entre el hombre y la mujer:
- Que pensaba:
- De cómo nacen los niños:
- Que pensaba:
- A qué edad tuvo su 1ra. información sobre sexualidad:
- Por quien:
- Como fue el manejo de las palabras durante la plática:
- Cual fue el aprendizaje que se llevaron ambos:
- A qué edad empezó a masturbarse:
- Actitud hacia su masturbación:
- Se masturba todavía algunas veces:
- A qué edad fue su 1era. Relación Sexual:
- Actitud hacia ellos:
- Porque:
- A qué edad comenzó Ud. A menstruar:
Se asustó Estaba preparada
Como lo asumiste:
_____________________________________________
¿Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad?
¿Cuándo? ________________________
¿Has tenido muchos enamorados (as)? SI NO
¿Por qué? ___________________
Has tenido experiencias sexuales con personas de tu mismo sexo
SI NO
Tienes pareja actualmente
____________________________
Toma precauciones en su práctica sexual activa
SI NO
Su R. sexual actual con su pareja la califica como
Buena Regular Mala

¿Qué te preocupa o inquieta de la sexualidad?

¿Por qué?
______________________________________________________
¿Qué piensa usted de las mujeres?
______________________________________________________
¿Qué piensa usted de los varones?

______________________________________________________

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Convulsión Hepatitis Presión alta
Anemia Tuberculosis Infección respiratoria
Enfermedad a la piel Enfermedad diarreica
Gastritis Parasitosis Dengue
Cefalea ETS Otros

- Alguna operación: ___________________________________________

- ¿Cuál? ___________________________________________________
- Algún accidente: ____________________________________________
- ¿Cuál? ___________________________________________________
X. SUEÑO
- Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo
- En qué momento
_______________________________________________
- Que sueña con frecuencia
_______________________________________________
- Cuantas horas duerme
_______________________________________________
- Duerme con pareja SI NO Porque

XI. HÁBITOS
- Consumo de bebidas alcohólicas:
Alcohol Cerveza Ron Vino

- Frecuencia:
____________________________________________
- Cantidad
____________________________________________
- Reacción cuando bebe
____________________________________________
- Como llegó a consumir
____________________________________________

- Fuma cigarros SI NO

- Frecuencia:
____________________________________________
- Cantidad:
____________________________________________
- Como llegó a consumir
____________________________________________

- Consumo drogas
Tipo: Marihuana PBC Otros
- Frecuencia:
____________________________________________
- Cantidad
____________________________________________
- Reacción cuando consume
____________________________________________

- Actividades libres
Deporte Salir con amigos
Salir con la familia Ver televisión Otros
- ¿Qué opina de las actividades que realiza?
XII. ASPECTOS DE VIVIENDA
Alquilada Propia Otros
Adobe Material noble Otros
No de habitantes ______________________
N.º de dormitorios ______________________
N.º de miembros de familia _______________
Con que servicio básico cuenta: Agua Desagüe
Luz Teléf.
Animales domésticos
________________________________________________________
Se siente cómoda en su casa
________________________________________________________
Qué piensa de su hogar y su familia
________________________________________________________
________________________________________________________

OBSERVACIONES
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
INFORME PSICOLÓGICO

I.- DATOS GENERALES:

- NOMBRE:
- EDAD:
- SEXO:
- FECHA DE NACIMIENTO:
- LUGAR:
- ESCOLARIDAD:
- INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
- EXAMINADORA:
- FECHA DE EVALUACIÓN:
- LUGAR DE EVALUACIÓN:

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

III.- TÉCNICAS DE LA OBSERVACIÓN Y LA ENTREVISTA;

INSTRUMENTO:

OBSERVACIÓN:

- AMBIENTE:

- EXAMINADORA:

- ENTREVISTA:
 IV.- ANTECEDENTES RELEVANTES:
-
-
-
V.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

ANÁLISIS CUANTITATIVA:

ANÁLISIS CUALITATIVO:

VI.- CONCLUSIONES:
-
-
-

VII.- RECOMENDACIONES:

EXAMINADA:
-
-
-

PADRES DE FAMILIA:
-
-
-
 REGISTRO DE OBSERVACIONES

Nombre y Apellidos:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Escolaridad:

Tiempo de observación:
Fecha de observación:
Evaluador:

ESTIMULO PENSAMIENTO COMPORTAMIENTO