FACULTAD DE MEDICINA GENERAL

Nombre del alumno(a):

Kimberly Laura

Nombre del profesor:

Dr. Rafael Álvarez Prieto

Nombre del trabajo:

Diferencias y similitudes entre la historia clínica
general y la de traumatología

Materia:
Cirugía IV – Traumatología

Grupo:
8 “B”

h
 Diferencias y similitudes entre la historia clínica general y la de
traumatología

HISTORIA CLÍNICA GENERAL HISTORIA CLÍNICA DE TRAUMATOLOGÍA

• ANAMNESIS • ANAMNESIS
Interrogatorio o anamnesis (directo, indirecto o mixto). - Imprescindible recoger la máxima información posible
→ DIAGNOSTICO
- Ficha de identificación: - Edad, sexo, profesión, practica deportiva habitual,
Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, antecedentes personales o familiares
estado civil, ocupación actual, - El motivo fundamental por la que el paciente acude a
religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar consulta de traumatología y cirugía ortopédica va a
responsable. Tipo de interrogatorio estar relacionado con uno de los síntomas principales
que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la que son:
historia clínica.
1. Dolor………………………………………… ¿Cómo?
Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo 2. Deformidad ……………………………. ¿Cuándo?
un orden lógico; de forma tal que quien los lea sepa 3. Alteración funcional ………………. ¿En qué
de que quien se trata, circunstancia?
o cuál es la causa o motivo de su consulta,
o cuáles son los componentes de su enfermedad - Dolor
o cuáles son sus antecedentes o Síntoma más común
o cuáles son sus costumbres y/o hábitos, etc. o Es necesario profundizar como sea posible en
sus características
Esto unido al examen físico, permitirá que sea Localización: Local, referido o radiado
formulado un diagnóstico sindrómico Inicio: Brusco o agudo, insidioso o crónico
Características:
- Antecedentes Hereditarios y familiares - Muy subjetivo
En este apartado puede describirse cualquier padecimiento - Tomar en cuenta:
de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, o Intensidad del dolor y sus variaciones a lo largo
padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos.) del tiempo
o Tiempo:
- Antecedentes personales patológicos: por orden ▪ Si aparece o aumenta con la carga o
cronológico actividad (dolor mecánico)
o Enfermedad Infecta contagiosa ▪ Tiende aumentar por la noche (dolor
o Enfermedad Crónica degenerativa inflamatorio)
o Traumatológicos
o Alérgicos - Deformidad
o Quirúrgicos o Determinar el momento de aparición, para
o Hospitalizaciones previas diferenciar de:
o Transfusiones ▪ Enfermedades congénitas → pie
o Toxicomanías o alcoholismo zambo
▪ Aparecidas a lo largo del desarrollo →
- Antecedentes Andrológicos y gineco-obstétricos. escoliosis juvenil
o Generales ▪ Relacionadas con la lesión → Luxación
o Andrológicos específicos articular
o Gineco obstétricos específicos o Existen deformidades que se establecen en:
▪ Edad infantil (variantes anatómicas) →
- Antecedentes personales no patológicos: Genu Varu
o Vivienda o Tumefacción: derrame articular o hematoma
 o Higiene
o Dieta - Alteración funcional
o Zoonosis o El paciente expresa la perdida de la movilidad
o Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías como la impotencia para expresar un gesto
cotidiano y la misma limitación que para un
- Padecimiento actual. paciente es una simple incomodidad o una
El motivo de consulta o internación es la carátula médica incapacidad preocupante,
de la historia clínica y debe tener como finalidad dar en o Importante puntualizar en el planteamiento de
pocas palabras, una orientación hacia el aparto o una serie de preguntas concretas y especiales
sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. por cada articulación:
Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su ▪ ¿Puede calzarse?
cronología. ▪ ¿Puede caminar más de una hora?
▪ ¿Puede estar sentado con las piernas
- Interrogatorio por aparatos y sistemas ibídem cruzadas?
o Signos y síntomas generales
o Aparato cardiovascular - EXPLORACION FISICA
o Aparato respiratorio o Finalizada la anamnesis, se procede el examen
o Aparato digestivo físico del paciente
o Sistema Nefro urológico o De preferencia el paciente debe estar descalzo
o Sistema endocrino y metabolismo y convenientemente desvestido
o Sistema hematopoyético o Espacio suficiente para apreciar la marcha del
o Sistema nervioso paciente
o Sistema musculo esquelético o Herramientas imprescindibles para exploración
o Piel y tegumentos osteoarticular: cinta métrica, geniómetro y
o Órganos de los sentidos martillo reflejo
o Esfera psíquica
- Inspección
- Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y o Notar la constitución, la marcha, simetría de
gabinete: las extremidades, posturas y limitaciones
Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a o Inspección local de la zona afectada se deberá
la fecha en que se realiza la historia apreciar:
clínica, especificando el tiempo que permaneció bajo ▪ Cicatrices cutáneas, equimosis,
ese tratamiento y la respuesta al mismo heridas, alteración de la
vascularización superficial
- EXPLORACIÓN FÍSICA: ▪ Deformidades óseas o articulares,
o Signos vitales tumefacción, alteraciones de los ejes,
o Somatometría atrofias
o Exploración por aparatos y sistemas: Inspección, ▪ Actitudes antálgicas o viciosas
palpación y auscultación
- Palpación
Se llevará a cabo sobre la piel, partes blandas,
articulaciones y huesos.
o Detectar el derrame articular, edema o
inflamación de partes blandas
o Determinar la temperatura cutánea o
superficial
o Poner de manifiesto zonas dolorosas y
alteraciones de la sensibilidad
o Valorar la continuidad de estructuras óseas,
musculares o tendinosas
o Controlar la existencia de pulsos periféricos
o Explorar mediante la percusión de reflejos
osteotendinosos
 - Movilización
Se deben realizar bajo tres puntos de vista complementario:
- Movilidad activa (Escala de fuerza muscular del
British Medical Council)
- Movilidad pasiva
- Movilidad anómala

En conclusión, ambas historias clínicas son muy similares, pero se podría decir que la historia clínica de trauma
es más compacta desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo para la recolección de datos del paciente
traumatizado. Mediante una intervención de bajo costo económico se puede acceder a una fuente de datos
específicos que facultan el análisis de la enfermedad traumática en la llamada hora de oro.