Salud Sexual y Dificultades

9.
Salud sexual
y dificultades sexuales
A lo largo de la historia de los estudios científicos de la sexualidad se

puede constatar el interés demostrado por los distintos autores, investigado-
res y clínicos, por evaluar los comportamientos sexuales. Uno de los intere-
ses de la psicología en el campo de la sexualidad ha sido precisamente la
evaluación de estos y el desarrollo de estrategias efectivas para la resolu-
ción de las dificultades sexuales.
Durante el siglo pasado los estudios sexológicos se centraron en el estudio
de la patología, de las desviaciones, perversiones y aspectos degenerativos
(Kraft Ebbing, 1886). A partir de autores como Havelock Ellis (1896) y otros
pioneros del estudio de la sexualidad se inicia el interés por estudiar los com-
portamientos sexuales en condiciones normales y la necesidad de evaluarlos.
Desde nuestro punto de vista, los objetivos que la evaluación de los
comportamientos sexuales debe perseguir son:
a) Hacer una propuesta de salud sexual.
b) Ofrecer una taxonomía de los comportamientos sexuales.
c) Elaborar instrumentos de medida.
Uno de los objetivos de la evaluación de los comportamientos sexuales
consiste en proporcionar datos relevantes para elaborar criterios de salud
sexual con el fin de poder determinar cuáles pueden considerarse saluda-
bles y cuáles no; esta constituye una primera clasificación esencial. Sin em-
bargo, la inercia de la moral sexual dominante ha sido tan intensa y ha im-
pregnado de tal forma los campos del saber respecto a la sexualidad en la
cultura occidental, que el criterio de «normalidad sexual» ha sido suma-
mente restringido, y ni siquiera ha podido ser discutido por lo menos hasta
años recientes.
265
Psicología de la sexualidad
Los antropólogos han mostrado la variabilidad de los comportamientos

sexuales desde una perspectiva intercultural. Una visión intracultural permite
observar a la sociedad occidental como plural, articulada desde diversos per-
files ideológicos. Por tanto, no es posible, ni tampoco necesario, llegar a un
criterio unívoco de salud sexual. Si se observa la pluralidad y la variabilidad
tanto de comportamientos sexuales, como de contextos donde estos se desa-
rrollan, no cabe proponer una clasificación cerrada, sino criterios amplios que
nos permitan discriminar lo saludable de lo que no lo es. Sin embargo, se
debe tener un extraordinario cuidado y ser extremadamente crítico con la
emisión de un discurso científico que sea, per se, fundador de trastornos fic
ticios.
Hagamos una aproximación a esta cuestión. Johnson y Belzer (1973)
indicaron diversos criterios que definirían la «normalidad» o la «anormali-
dad» de los comportamientos sexuales: el clínico, el moral, el cultural, el
estadístico y el personal, lo cual muestra la necesidad de no hacer reduc-
cionismos simplistas del concepto de normalidad. La OMS (1975) propu-
so una definición conceptual de los criterios de salud sexual que, dada la
importancia universal de este organismo, se ha constituido en una inevi-
table referencia tanto para los profesionales de la salud, como para los
trabajos de tipo científico y divulgativo. La definición que propone es la
siguiente:
La salud sexual es la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectua-

les y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores, que
potencien la personalidad, la comunicación y el amor.
Según Mace, Bannerman y Burton (1974) la sexualidad saludable debe

incluir tres elementos básicos:
1. La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductora y para
regularla de conformidad a una ética personal y social.
2. La ausencia de temores, sentimientos de vergüenza y culpabilidad,
de creencias infundadas y de otros factores psicológicos que inhiban
la reacción sexual o perturben las relaciones sexuales.
3. La ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades y deficiencias
que entorpezcan la actividad sexual y reproductora.
Félix López realizó en su momento una de las mejores propuestas que
integra los principales criterios de salud sexual (López, 1994). En síntesis
propone cinco criterios básicos:
1. Criterio social: Tiene en cuenta las creencias y valores sociales do-
minantes. Es saludable lo que el medio social de referencia considera
como tal.
266
9. Salud sexual y dificultades sexuales
2. Criterio estadístico: Valora los comportamientos sexuales desde el

punto de vista del criterio de «normalidad» estadística. Es saludable
lo que hace la mayoría.
3. Criterio subjetivo: Considera el punto de vista de cada persona res-
pecto a su propia satisfacción sexual. Es saludable lo que el sujeto
considera así, en el ámbito de su privacidad.
4. Criterio de pareja: Plantea la necesidad de tener en cuenta el punto
de vista del otro respecto a la satisfacción sexual. Es saludable lo que
el sistema de pareja ha consensuado.
5. Criterio científico: Basado fundamentalmente en los conocimientos
científicos interdisciplinares suficientemente contrastados sobre la
sexualidad humana.
1. Clasificación de los trastornos sexuales

En la primera parte de este texto se ha dedicado un capítulo a la aproxima-
ción al concepto de sexualidad. En él se mantiene que la sexualidad es el
modo en que cada persona se sitúa en el mundo en función de su propia
sexuación. Dicho de otro modo, es la forma de estar en el mundo en tanto
que mujer u hombre, considerando que hay tantos modos de serlo como
personas somos. Parafraseando el título de la mítica canción interpretada
por Frank Sinatra «My way», cada persona es hombre o mujer «a su mane-
ra». El erotismo forma parte del modo de ser mujer u hombre.
Partiendo de esta visión amplia del concepto de sexualidad, considera-
mos que la sexualidad se refiere a dos categorías bien definidas:
a) La que hace referencia a la división orgánica como hombres y muje-
res, y a las cualidades que las distinguen.
b) La que hace referencia al comportamiento erótico.
Siendo coherentes con esta fundamentación conceptual, toda aproxima-
ción taxonómica a las dificultades sexuales deberá incluir estas dos grandes
categorías. Por tanto, las personas podrían tener dificultades en la aceptación
e integración de su identidad sexual y de género, es decir, con su modo de ser
mujer u hombre. Por otro lado, podrían tener problemas con el deseo erótico,
con su configuración y gestión, y también con las dificultades concretas que
surgen a lo largo de las fases del ciclo psicofisiológico de la respuesta sexual.
El objetivo de toda clasificación consiste en organizar taxonómicamente
los elementos que componen un fenómeno, en nuestro caso los problemas
psicológicos y psicofisiológicos derivados de la sexuación humana. El co-
nocimiento acumulado y el consenso científico permiten contar en la actua-
lidad con clasificaciones cada vez más precisas. Una buena taxonomía es
esencial para una adecuada evaluación y comprensión del fenómeno que
vamos a analizar.
267
Sin embargo, es necesario mantener una visión crítica acerca de las cla-
sificaciones. Estas deben ser entendidas tan solo como mapas de situación.
Un mapa permite orientarnos, dirigirnos hacia un lugar, tomar decisiones
en las encrucijadas. Pero tan solo es eso, un mapa, una representación de la
realidad. A través del mapa podemos anticipar el camino, podemos calcular
los recorridos, podemos intuir qué es lo que nos vamos a encontrar. La rea-
lidad, sin embargo, es otra cosa. A menudo, la realidad nos sorprende cuan-
do vamos siguiendo fielmente el recorrido que indica el mapa. El mapa es
una representación, la realidad está trufada de datos diversos como la tem-
peratura, el color, los aromas, el paisaje. En ocasiones la realidad nos en-
frenta a cuestiones no previstas en el esquemático mapa.
Algunos profesionales, sobre todo los neófitos, tienden a abusar de las
clasificaciones, forzando la realidad. No es posible introducir la realidad de
una persona en una casilla. La clasificación es una referencia para la com-
prensión del fenómeno, no es el fenómeno en sí.
En relación con las clasificaciones de los problemas sexuales, se han
producido diversas propuestas a los largo de los años, esencialmente en el
último cuarto del siglo pasado. Citaremos brevemente las más importantes:
Wolpe (1969), Masters y Johnson (1970), Annon (1974), Kaplan (1974,
1979) Schover, Friedman, Weiler, Heiman, LoPiccolo (1982). En nuestro
entorno más próximo cabe destacar el esfuerzo integrador de las propuestas
de los diversos autores, realizado por José Antonio Carrobles, bajo la deno-
minación de «Sistema clasificatorio integrado tipológico-funcional de los
problemas sexuales» (Carrobles, 1991), el cual no se circunscribe tan solo
al ciclo psicofisiológico de la respuesta sexual, sino que ofrece un amplio
espectro de las posibles dificultades sexuales.
En el ámbito de la psicología clínica, no podemos dejar de citar los gran-
des sistemas clasificatorios de los trastornos mentales como son el DSM IV-
TR propuesto por la American Psychiatric Asociation (APA) Y los criterios
de CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ambos incluyen
criterios diagnósticos para la evaluación de los problemas sexuales.
Teniendo en cuenta las principales propuestas clasificatorias, siendo co-
herente con el concepto de sexualidad que se ha defendido en este texto, se
expone a continuación una propuesta clasificatoria, que está fundamentada
en el «Sistema tipológico funcional» propuesto por Carrobles, aunque se
han introducido algunas modificaciones que, a mi modo de ver, actualizan
algunos conceptos. Obsérvese que en los epígrafes aparecen los conceptos
«trastornos» y «dificultades». El sentido de esta matización consiste en in-
tentar suavizar la tendencia de las taxonomías a calificar todas las modali-
dades como trastornos, cuando algunas no pasan de ser dificultades de inte-
gración de algunas realidades. Por ejemplo, una persona podría tener
dificultades en la integración de su identidad sexual y de género y sufrir por
268
ello hasta el punto de requerir tratamiento psicológico y no alcanzar la di-

mensión de un trastorno en sentido estricto. La diferenciación corresponde
al juicio del clínico del profesional correspondiente.
Las dificultades y los trastornos relacionados con la sexualidad humana
se agrupan en cinco grandes categorías:
1. Trastornos y dificultades relacionados con la «identidad sexual». En

esta categoría se incluyen las dificultades y trastornos asociados con
la identidad sexual. También se incluyen dificultades en relación a la
integración y aceptación del modo en que cada persona se siente mu-
jer u hombre. Conviene aclarar que en el concepto identidad sexual
van incluidas todas las cuestiones relacionadas con las atribuciones
culturales al hecho sexual, normalmente englobadas en lo que con-
vencionalmente se considera el género. Por tanto en esta categoría se
incluirían tanto los trastornos de la identidad sexual en sentido estric-
to, como la transexualidad o el transgenerismo, como aquellas difi-
cultades relacionadas con la identidad sexual y de género que supo-
nen lo que podríamos denominar un cierto «déficit» de identidad. Es
decir, algunas personas podrían sufrir por la falta de aceptación de su
forma personal de ser mujer u hombre en comparación con las exi-
gencias sociales al respecto. Este malestar puede relacionarse con la
imagen corporal o con modos de ser o rasgos de personalidad discre-
pantes con el «ideal» de masculinidad o feminidad propuesto cultu-
ralmente e introyectado. El autoconcepto y la autoestima podrían
verse dañadas por tal situación.
2. Trastornos y dificultades relacionados con la configuración y gestión
del «deseo sexual». En esta categoría se incluyen los trastornos y las
dificultades en relación con la integración del deseo erótico en el
conjunto de la personalidad. Consideramos que el deseo erótico es
una emoción compleja que a partir de sus bases neurofisiológicas, se
configura en función de la integración de elementos cognitivos y
afectivo emocionales procedentes de los contenidos culturales y de la
biografía del sujeto a través de las experiencias eróticas propias.
Algunos de los trastornos de esta categoría se relacionarán con la
propia configuración del deseo erótico y con la capacidad de regulación
del mismo. Es decir, dada una configuración determinada algunas per-
sonas muestran serias dificultades en la gestión del deseo erótico. Expe-
rimentado este, algunas personas muestran dificultades para encauzarlo
y regularlo transgrediendo los límites elementales de control, proce-
diendo a la agresión sexual como modo de acceder a la satisfacción.
3. Trastornos y dificultades relacionados con el ciclo psicofisiológico
de la «respuesta sexual». En esta categoría se incluyen las dificulta-
269
des y los trastornos que se producen a lo largo del ciclo psicofisio-

lógico de la respuesta sexual, utilizando como referencia el modelo
trifásico de la respuesta sexual. El deseo sexual, como motivación
esencial, puede activar el ciclo psicofisiológico de respuesta sexual
y pueda activar o no comportamientos sexuales explícitos, bien au-
toeróticos, bien compartidos. Una vez activada la respuesta sexual,
esta puede ser alterada en cualquiera de sus fases: en el propio deseo
sexual, considerado este como una fase de la respuesta sexual, en
la fase de excitación o en la de orgasmo. Los trastornos propios de
cada fase da lugar a lo que se consideran comúnmente en la literatura
científica las disfunciones sexuales.
4. Trastornos y dificultades producidos como resultado de «agresio-
nes sexuales». En esta categoría se incluyen aquellas dificultades o
trastornos producidos a consecuencia del trauma generado por una
agresión sexual. Dentro de las agresiones sexuales consideraremos
el acoso sexual, las relaciones sexuales forzadas, con violencia físi-
ca o sin ella, la violación en cualquiera de sus modalidades, y el
abuso sexual infantil, con violencia física o sin ella, intra o extrafa-
miliar. Los trastornos sexuales ocasionados por las agresiones
sexuales se manifiestan en forma de inhibición generalizada, evita-
ción fóbica, estrés postraumático, alteraciones de la respuesta se-
xual, alteraciones tanto en la configuración y gestión del deseo,
además de otras alteraciones más allá de la órbita estrictamente se-
xual. Como tales, estos trastornos podrían ser integrados en catego-
rías anteriores, pero siendo su origen un brutal atentado a la biogra-
fía personal, y dadas las características comunes a todas las
agresiones sexuales pueden ser consideradas como una categoría
propia.
5. Trastornos y dificultades producidos por los privados y oprimidos
respecto al ejercicio de su sexualidad. En esta categoría se incluyen
los trastornos derivadas de las personas oprimidas y privadas del li-
bre ejercicio del comportamiento sexual debido a situaciones espe-
ciales como ocurre en personas que sufren algún tipo de incapacidad
bien física o sensorial, bien psíquica. También puede ocurrir en aque-
llas personas privadas de libertad, aunque la evolución de las leyes y
la modernización de los tratamientos de reinserción en la sociedad de
las personas que cumplen penas de cárcel respetan el derecho a las
relaciones sexuales, minimizando la génesis de trastornos por esta
causa. Un ejemplo evidente es la negación de la necesidad de expe-
riencia erótica, a valorar, en los discapacitados psíquicos debida a la
creencia injustificada de que este colectivo carece de interés y si se
manifiesta o se niega, o se reprime.
270
Cuadro 9.1. Clasificación de los trastornos y dificultades sexuales
Categorías Modalidades
1. Trastornos relacionados con la identidad – Transexualidad
sexual –T ransgenerismo
En esta categoría se incluyen las dificulta- – D eficiencias en la identidad sexual
des y trastornos asociados con la identidad se-
xual. También se incluyen dificultades en rela-
ción a la integración y aceptación del modo en
que cada persona se siente mujer u hombre.
2. Trastornos relacionados con la configu- –P or su intensidad:
ración y gestión del deseo sexual –D eseo sexual hipoactivo (hipoactividad, inhi-
En esta categoría se incluyen los trastor- bición)
nos y las dificultades en relación con la inte- –D eseo sexual hiperactivo (sexo compulsivo,
gración del deseo erótico en el conjunto de adicción al sexo).
la personalidad y con la adecuada gestión –P or su orientación:
del mismo. El deseo sexual se puede alterar – Orientaciones atípicas del deseo sexual (para-
por su intensidad o por su orientación. filias).
–H acia objetos no humanos.
–H acia situaciones de sufrimiento o humilla-
ción propio o de la pareja.
–H acia niños o personas que no consienten.
3. Trastornos relacionados con el ciclo psi- – Trastornos de la fase deseo sexual:
cofisiológico de la respuesta sexual –D eseo sexual inhibido.
En esta categoría se incluyen las dificulta- –D eseo sexual hiperactivo.
des y los trastornos que se producen a lo lar- – Trastornos de fase de excitación sexual:
go del ciclo psicofisiológico de la respuesta – I nhibición de la fase de excitación en las mu-
sexual, utilizando el modelo trifásico de la jeres (dificultades de lubricación vaginal).
respuesta sexual, deseo, excitación y orgas- – I nhibición de la fase de excitación en los
mo. hombres (dificultades de erección).
– Trastornos de la fase de orgasmo:
– Orgasmo prematuro
– Orgasmo retardado
–A usencia de orgasmo
– Otros trastornos asociados al ciclo psicofisio-
lógico de la respuesta sexual:
–D ispareunia
– Vaginismo
–D ificultades de satisfacción sexual.
–D ificultades sexuales por déficits en la rela-
ción de pareja.
–D ificultades sexuales por déficits de informa-
ción o creencias irracionales.
–D ificultades sexuales debidos a trastornos psi-
cológicos y psiquiátricos, u orgánicos.
4. Trastornos producidos como resultado de – Trastornos derivados de agresión sexual:
agresiones sexuales –T rastornos producidos por relaciones sexuales
En esta categoría se incluyen aquellas di- forzadas con o sin violencia física.
ficultades o trastornos producidos a conse- –T rastornos relacionados con la violación se-
cuencia del trauma generado por una agre- xual en todas sus modalidades.
sión sexual. –T rastornos derivados del acoso sexual.
–T rastornos derivados del abuso sexual infantil.
271
Cuadro 9.1 (Continuación). Clasificación de los trastornos y dificultades sexuales

Categorías Modalidades
5. Trastornos producidos por los privados y – Trastornos derivados de la privación en con-
oprimidos respecto al ejercicio de su sexuali- tra de la propia voluntad del libre ejercio de
dad la experiencia sexual:
En esta categoría se incluyen los trastornos – Autoerotismo compulsivo.
derivados de la privación, en contra de su vo- – Ansiedad generalizada.
luntad, del derecho al libre ejercicio de la – Hiperactivación del deseo erótico.
sexualidad que se ejerce a colectivos cuya
autonomía puede estar limitada. Se incluyen
en estos colectivos a las personas con disca-
pacidades psíquicas o físicas, o personas pri-
vadas de libertad, etcétera.
Cuadro 9.2. Aproximación funcional a los trastornos sexuales
Dimensión Definición Modalidad

Temporal Se refiere al momento Primario: Está presente desde el inicio de la bio-
histórico-biográfico en grafía, o no hay un recuerdo explícito de su ini-
el que aparece la dis- cio.
función. Secundario: La disfunción aparece a partir de
momento concreto de la biografía inequívoca-
mente reconocible.
Situacional Se refiere a la situación Situacional: Solo aparece en una situación deter-
en la que aparece la minada.
disfunción. Generalizado: Aparece en todas las situaciones
posibles de modo generalizado.
Etiológica Se refiere al origen cau- Orgánica: Cuando la causa del trastorno tiene su
sal de la disfunción. origen en un funcionamiento disfuncional del
organismo (sistemas circulatorio, neuroendo-
crino u otros).
Psicógena: Cuando la causa radica de un modo
inequívoco en la psicología del sujeto.
Combinada: Esta modalidad debe establecerse
cuando se observan factores psicológicos aso-
ciados a alguna enfermedad médica o al consu-
mo de alguna sustancia.
No específica: Se establece cuando el clínico no
puede determinar el papel etiológico de los fac-
tores psicológicos, de alguna enfermedad mé-
dica o del consumo de sustancias.
Grado de se- Se refiere al grado de se- Gravedad-levedad: En este caso, más que de mo-
veridad veridad o gravedad de dalidades se trata de un continuo gravedad-le-
la disfunción. vedad a valorar por el clínico.
Además de la taxonomía propiamente dicha, cuyo objeto es ordenar to-

das las modalidades de dificultades y trastornos relacionados con la sexua-
lidad, podemos acercarnos a su comprensión desde un punto de vista fun-
cional. El «Sistema clasificatorio tipológico-funcional de las dificultades
272
sexuales», propuesto por Carrobles (1990), incluye esta aproximación que

resulta de gran interés en relación con la aproximación a las dificultades
psicológicas en general y sexuales en particular. Desde el punto de vista
funcional deben ser consideradas cuatro dimensiones básicas: temporal, si-
tuacional, etiológica y severidad.
2. La evaluación de las disfunciones sexuales
El desarrollo de instrumentos de evaluación ha sido otro de los aspectos

más prolíficos dentro de los trabajos psicológicos en sexualidad, tanto en el
campo de la evaluación de las disfunciones sexuales con una proyección tí-
picamente clínica, como en las diversas manifestaciones sexuales, compor-
tamientos, actitudes, niveles de satisfacción, etc., dirigidos fundamental-
mente al campo de la investigación.
En el ámbito clínico, como es obvio, la evaluación es esencial y por tanto
se han desarrollado técnicas diversas para los diferentes niveles de análisis.
Describiremos a continuación las técnicas de evaluación más importantes.
La entrevista e historia clínica. Su objetivo se centra en recabar la
mayor cantidad de datos posible, tanto desde un punto de vista diacrónico
como sincrónico, con el fin de comprender no solo la naturaleza del pro-
blema que se consulta, sino los antecedentes que han contribuido a su
formación. Existen diversas técnicas de elaboración de la historia clínica,
que dependen del estilo de quien la aplica. Algunos profesionales emplean
historias estructuradas, que consisten en un cuestionario prácticamente
cerrado. Otros utilizan historias semiestructuradas, a partir de un guión
preestablecido el terapeuta amplía o abrevia determinados puntos en función
de los contenidos que surgen de la misma entrevista. Por último algunos
terapeutas emplean la técnica que se conoce como «hoja en blanco», no hay
preguntas preestablecidas, ni tampoco un orden determinado. Se inicia una
conversación lo más relajada posible y el terapeuta va dirigiendo la misma
hacia los puntos de interés.
La entrevista consta de dos momentos, uno preliminar que corresponde
con el primer contacto que el terapeuta tiene con la o las personas que con-
sultan. Este debe recoger los datos que permitan evaluar si la demanda es
susceptible de terapia sexual y si se reúnen las condiciones para llevarla a
cabo. Para ello se tendrá en cuenta el tipo de la demanda, la presencia de
algún tipo de patología orgánica, el posible grado de psicopatología, el tipo
de relación de pareja y el nivel de motivación hacia el tratamiento.
El segundo momento corresponde a la anamnesis propiamente dicha
que marca el inicio del proceso terapéutico. Según Hawton (1985) la eva-
luación de las parejas para la terapia sexual tiene, además de comprobar su
273
idoneidad, los siguientes propósitos. En primer lugar, determinar la natura-

leza exacta del problema y de su desarrollo, lo cual permite establecer con
claridad los objetivos generales de la terapia. En segundo lugar, se debe de
averiguar los antecedentes, la historia psicosexual, las actitudes hacia el
erotismo, el grado de información, etc. Todo ello permite una valoración
global del problema. En tercer lugar, la evaluación tiene en sí misma valor
terapéutico, siempre y cuando se cree un clima adecuado y el terapeuta
sepa trasmitir seguridad y confianza.
Los autorregistros. Permiten evaluar pormenorizadamente determinados
comportamientos. Son útiles para un análisis previo al tratamiento, estable-
ciéndose así una cierta línea base de referencia, a partir de la cual poder
evaluar los progresos obtenidos (Carrobles, 1990).
Los autoinformes. En general se emplean como documentos complemen-
tarios a la historia con el fin de recabar información relevante sobre compor-
tamientos sexuales específicos, grado y tipo de interacción sexual de la pare-
ja, grado de información sexual, nivel de ajuste diádico, actitudes, etcétera.
Registros psicofisiológicos. Son registros basados en instrumentos diseña-
dos para la evaluación de los cambios psicofisiológicos basados en la respues-
ta sexual. Normalmente son utilizados en el ámbito de la investigación y no
tanto en el de la clínica. Los principales métodos de técnicas de evaluación
psicofisiológica han sido los siguientes: plestimografía volumétrica, medidas
circunferenciales, medidas de cambio de presión y de contracciones uteri-
nas, medidas de la lubricación vaginal, medidas de vasocongestión vaginal.
3. Trastornos del deseo
Dada la envergadura de los descubrimientos acerca de la respuesta sexual

publicados en su libro La respuesta sexual humana (Masters y Johnson,
1966), Masters y Johnson continuaron en su trabajo con la propuesta de un
modelo de tratamiento de las disfunciones sexuales. Estas aportaciones
aparecen en su segundo libro: Incompatibilidad sexual humana (Masters y
Johnson, 1970). A partir de estos autores se inaugura una nueva etapa en el
tratamiento de las disfunciones sexuales que podríamos denominar «la nue-
va terapia sexual», concepto que titula el primer manual de terapia sexual
publicado por Helen Singer Kaplan.
Los especialistas anteriores a Masters y Johnson no consideraron los
trastornos del deseo. Las disfunciones sexuales se agrupaban en dos gran-
des categorías: la impotencia y la frigidez, que incluían indiscriminadamen-
te todas las dificultades sexuales de los hombres y las mujeres respectiva-
mente. Algunas de las cuestiones que llevaron al estudio y la consideración
del deseo erótico fueron las siguientes:
274
1. A partir de los años 70, los cambios culturales favorecieron una ma-
yor permisividad hacia la sexualidad, generando actitudes más posi-
tivas respecto a su expresión. Al liberar el erotismo del estricto «dé-
bito conyugal», la potencialidad del erotismo se hizo patente, así
como la toma de conciencia de sus dificultades. Recordemos que en
esta época se libera el erotismo de su dependencia de la reproduc-
ción ya que la evolución técnica de los métodos anticonceptivos
hace que estos lleguen a ser realmente eficaces. Los avances de las
mujeres en el espacio social occidental influyeron decisivamente en
la comprensión de la dinámica del deseo erótico y, también, de sus
dificultades.
2. La consideración, en términos clínicos, de que la ausencia de deseo
sexual era la consecuencia de otra disfunción sexual y no de una dis-
función en sí misma impidió en su momento tener una mayor pers-
pectiva hasta la aparición del modelo trifásico de respuesta sexual
propuesto por Kaplan (1978)
3. Los estudios que evalúan los resultados de los tratamientos en terapia
sexual pusieron de manifiesto la tendencia a las recaídas en parejas
que habían recibido un tratamiento aparentemente exitoso, e induje-
ron a plantearse que las dificultades con el deseo erótico podrían ser
la causa de algunas disfunciones, cuyo fracaso terapéutico en el trata-
miento radicaba, por tanto, en un mal diagnóstico.
Es a partir de la década de los ochenta del siglo pasado cuando prolife-
ran estudios, tanto teóricos como empíricos, acerca del deseo sexual. Este
cúmulo de aportaciones ha permitido profundizar en el conocimiento de la
naturaleza del deseo erótico, su dinámica, su expresión y sus dificultades y
trastornos. Un ejemplo en este sentido es la monografía titulada Sexual
desire disorders de Leinblum y Rosen (1992). La comunidad científica se
ha hecho eco de ello y los integra en los manuales de diagnósticos de tras-
tornos psicológicos (DSM, CIE, etcétera).
En este sentido, si se considera el deseo sexual como una emoción, tal y
como se ha indicado en el capítulo 4, toda emoción debe ser regulada. En
consecuencia, las dificultades y trastornos del deseo sexual deben ser con-
siderados como alteraciones en la capacidad de regulación emocional. Es-
tas se pueden producir en el ámbito individual o en el sistémico.
Las alteraciones en el plano individual se relacionan con las dificultades
de integración emocional del deseo erótico en el conjunto de la personali-
dad, tal y como indica Levine (2003) en sus aportaciones expuestas ante-
riormente en el capítulo cuarto. Estas alteraciones tienen un carácter más
estructural y se manifestarían en la dificultad de aceptar, integrar y manejar
adecuadamente la activación erótica. Por ejemplo, las alteraciones con la
275
orientación del deseo erótico, las dificultades para integrar la dimensión

homoerótica en el conjunto de la identidad sexual y de género globalmente
considerada, o algunas formas de orientación parafílica, así como el deseo
sexual hiperactivo o exacerbado, podrían estar apuntando a dificultades es-
tructurales de una adecuada configuración del deseo erótico en el conjunto
de la personalidad. Las agresiones sexuales en todas sus manifestaciones
deben ser consideradas como un fracaso en la regulación del deseo erótico,
independientemente de que sean compatibles con otras psicopatologías, y
además constituyan un delito.
Las alteraciones en el plano relacional se producen en el ámbito sistémico.
Gran parte de las disfunciones sexuales aparecen en la relación sexual com-
partida, por tanto en el sistema de pareja. Muchas de las dificultades sexuales
se producen como respuestas defensivas a exigencias del sistema relacional
en el que se producen. En este ámbito, las alteraciones del deseo erótico están
más ligadas al ciclo psicofisiológico de la respuesta sexual en la que el deseo
erótico es una fase que constituye una entidad neurofisiológica específica1
(Kaplan, 1979). Por tanto, el deseo sexual inhibido, o hiperactivo cuando este
se refiere a discrepancias de actividad sexual con la pareja, podrían denotar
dificultades más bien sistémicas que estructurales. Sin embargo, cuando la
alteración del deseo erótico aparece de un modo sistémico, recordemos que el
sistema de pareja está alimentado por dos psicologías individuales.
Resultan de interés las aportaciones Antonio Fuertes (1995), quien indi-
ca que para la comprensión de las dificultades con el deseo erótico deben
considerarse los siguientes criterios:
1.
Frecuencia. Este criterio hace referencia tanto a la alta como a la
baja frecuencia de la aparición de la experiencia emocional subjetiva
del deseo erótico. No debe confundirse con la frecuencia de actividad
sexual puesto que la experiencia clínica indica que una frecuencia
moderada e incluso alta de conductas sexuales en el seno de la pareja
puede concurrir con un deseo sexual hipoactivo. Es necesario valorar
también la frecuencia de aparición de activación del deseo en forma
de fantasías eróticas que no se plasman en comportamientos con-
cretos. Se deberá valorar en este apartado la activación del deseo en
cuanto a la iniciación de la actividad sexual, así como del grado de
receptividad respecto a los inductores eróticos.
2.
Intensidad. Las dificultades respecto al deseo pueden aparecer bien
por defecto (deseo sexual hipoactivo), bien por exceso (deseo sexual
hiperactivo o exacerbado). La valoración de la intensidad debe hacer-
1
Confrontar con el modelo trifásico de respuesta sexual de Kaplan, expuesto en el capí-
tulo 4.
276
se tanto en el ámbito individual, como en el sistémico de interacción

erótica. En función de la experiencia clínica, se debe prestar particu-
lar atención a la presencia y a la intensidad del deseo durante el ciclo
psicofisiológico de respuesta sexual.
3. Orientación del deseo. El deseo sexual puede orientarse en función
de dos dimensiones: la heteroerótica y la homoerótica. En función de
la combinación de ambas dimensiones las personas podrían configu-
rar su deseo erótico. El deseo sexual podría también ser dirigido a in-
tereses sexuales especiales, objetos no humanos, situaciones o com-
portamientos específicos, todo ello dentro de la más absoluta
normalidad. Sin embargo, el deseo erótico se puede alterar en fun-
ción de su orientación cuando este se proyecta hacia objetos inusua-
les como son las parafilias. La valoración del grado de trastorno o
patología debe ser prudente, puesto que no existe una línea explícita
de lo adecuado o inadecuado de determinados comportamientos
sexuales. No obstante, existe un amplio consenso en la consideración
de que las parafilias deben ser consideradas como alteraciones, siem-
pre y cuando respondan a los criterios de exclusividad y compulsión
en relación con la regulación del deseo erótico, alteren gravemente el
equilibrio personal o atenten contra personas que no consienten.
Teniendo en consideración estos criterios, conviene precisar lo que de-

ben considerarse como trastornos de deseo en tanto que disfunción sexual.
Así, las alteraciones del deseo que se producen como consecuencia de un
trastorno mayor, como por ejemplo la depresión endógena o diversas for-
mas de psicosis, no deben ser consideradas como un trastorno psicosexual.
Tampoco lo consideraríamos cuando el bajo deseo sexual es secundario a
otra disfunción sexual. Es evidente que la repetida exposición a situaciones
sexualmente frustrantes puede terminar inhibiendo el deseo. En estos casos
sería contraindicado priorizar una terapia de tipo psocosexual respecto al
tratamiento específico del trastorno mayor.
La aversión sexual tampoco debe ser considerada como un trastorno del
deseo puesto que lo que predomina en esta dificultad es la evitación fóbica
del encuentro sexual, más que un trastorno específico del deseo que podría
ser secundario a la fobia. En mi experiencia clínica he conocido algún caso
de aversión sexual, que en su intimidad individual, en su imaginario eróti-
co, gozaba incluso de una rica experiencia de deseo erótico. Consideramos
importante hacer estas matizaciones en la medida en que los planteamien-
tos terapéuticos difieren ostensiblemente.
El diagnóstico diferencial entre las diversas formas en las que pueden
presentarse las alteraciones del deseo erótico es esencial para el ajuste de
los tratamientos psicoterapéuticos.
277
3.1 Variantes clínicas de los trastornos del deseo
Las variantes clínicas del deseo sexual se derivan de los criterios esgrimi-
das anteriormente. Desde el punto de vista estructural se puede considerar
que las dificultades con el deseo preexisten antes de la interacción con otra
persona. Las alteraciones pueden aparecer atendiendo a la frecuencia e in-
tensidad y a la orientación.
En función de la frecuencia e intensidad, el deseo puede ser: a) hipoacti-
vo, b) hiperactivo. En función de la orientación, una organización disfun-
cional del deseo erótico se produce cuando la capacidad de regulación
emocional del mismo fracasa, derivando el deseo erótico a objetos o situa-
ciones inadecuadas. En este caso poseen un carácter más estructural. Desde
el punto de vista relacional las alteraciones en el deseo sexual pueden apa-
recer como un efecto del sistema de relación de pareja. En este caso cabe
considerar el deseo erótico como una fase del ciclo psicofisiológico de la
respuesta sexual2. La alteración se produce en el ámbito de la relación com-
partida y no el ámbito más íntimo y personal.
Un segundo nivel de análisis corresponde a cuatro dimensiones funcio-
nales descritas por diversos autores e integradas en el «Sistema integrado
tipológico funcional» propuesto por Carrobles (1991) y retomadas anterior-
mente en este mismo capítulo; nos referimos a las dimensiones, temporal,
etiológica, situacional y grado de severidad. De ellas nos parece importante
subrayar la que hace referencia al nivel de situacionalidad, que en los tras-
tornos del deseo tiene un significado especial, como veremos en la aproxi-
mación etiológica. Las variantes clínicas del deseo sexual son:
•
Deseo sexual hiperactivo o exacerbado. Se caracteriza por una alta
frecuencia de fantasías y de apetencia de mantener relaciones sexua-
les. Puede llevar asociada una elevada frecuencia de masturbación o
una búsqueda obsesiva de relaciones sexuales compartidas. La alta
frecuencia solo debe ser considerada un trastorno en la medida en que
suponga una clara alteración o desestabilización de la vida ordinaria.
Puede ocasionar dificultades de concentración y escapa al control vo-
luntario por parte del sujeto.
•
Deseo sexual hipoactivo. Para comprenderlo es necesario tener en
cuenta la dimensión etiológica. Cuando el deseo sexual hipoactivo se
debe a factores no psicógenos, o es la causa de trastornos de origen
orgánico, como disgenesias gonadales, trastornos endocrinos, o bien
es la consecuencia de enfermedades mentales como algunas formas
de psicosis o de depresión, que tiene una especial incidencia en el de-
2
Confrontar con el tema 7.
278
seo sexual, etc., entonces lo denominamos, sin más, deseo sexual hi-
poactivo.
Cuando el origen es psicógeno, es decir, se debe a factores funda-
mentalmente psicológicos convenientemente diagnosticados, es en-
tonces cuando lo denominaremos Deseo Sexual Inhibido. Siguiendo a
Kaplan, se propone estas aclaraciones conceptuales:
– DSH (Deseo sexual hipoactivo): Cuando no se ha determinado la
etiología de la disminución del deseo (Kaplan, 1979). En estos
casos cabe sospechar una base orgánica que debe ser diagnosti-
cada con técnicas endocrinas apropiadas.
– DSI (Deseo sexual inhibido): Situaciones de deseo erótico anor-
malmente bajas en las que se ha hecho un diagnóstico etiológico,
es decir, cuando se ha establecido que el deseo sexual está inhi-
bido por factores psicógenos. (Kaplan, 1979)
3.2 Etiología
3.2.1 Causas de naturaleza orgánica
El papel jugado por factores orgánicos en los trastornos del deseo es bas-
tante controvertido; los resultados de las investigaciones son inconsistentes
y, en ocasiones, contradictorias (Rosen y Leiblum, 1995). En cualquier
caso, el papel de las hormonas sobre el comportamiento sexual está mejor
explicado que los circuitos sexuales cerebrales.
Existe bastante evidencia de que la testosterona es, especialmente, la
hormona del deseo. Bancroft (1982) observó la diferencia entre las ereccio-
nes nocturnas involuntarias (TNP) y las provocadas como respuesta a estí-
mulos externos a través de imágenes eróticas. Las primeras se relacionarían
con la noción de motivación, interés, deseo sexual, y las segundas con la
ejecución de la respuesta sexual. Los hombres hipogonádicos se caracteri-
zan por un bajo nivel de testosterona, cuyas consecuencias se manifiestan
en un bajo nivel de deseo sexual y baja frecuencia en TNP. La aplicación de
testosterona provoca un aumento de las fantasías e interés sexual, al tiempo
que aumentan las TNP. En la comparación con los grupos de control co-
rrespondientes, estos autores comprobaron que el aumento de testosterona
incidió sobre la motivación sexual, mientras que no influyó en las erec
ciones debidas a estimulación externa. Estos resultados sugieren que las
erecciones nocturnas involuntarias son la expresión de las manifestaciones
neurológicas del deseo reforzándose la hipótesis según la cual los andróge-
nos están más relacionados con el deseo que con el funcionamiento sexual
mismo.
279
Cabría pensar, por tanto, que los niveles androgénicos podrían estar en
la base de los trastornos del deseo. Sin embargo, esta hipótesis tan solo
obtiene apoyo empírico en hombres hipogonádicos. Schiavi, Schreiner-
Engel, White, Mandeli (1988) evaluaron los niveles de hormonas pituita-
rias y gonadales, así como TNP en un grupo de 17 hombres físicamente
sanos pero con bajo deseo sexual, utilizando grupo de control de otros 17
hombres y emparejados según la edad. El grupo experimental obtuvo unos
niveles de testosterona en plasma significativamente inferiores respecto al
grupo control. También se halló una significativa correlación entre el nivel
de testosterona en plasma y un índice general de severidad del deseo se-
xual hipoactivo. Además encontraron una fuerte asociación entre la ampli-
tud y duración de las TNP y el grado dificultad en la erección en el grupo
experimental.
En general, y considerando diferentes estudios, existe evidencia empíri-
ca de que las personas, tanto hombres como mujeres, con niveles bajos de
testosterona en plasma cursan con deseo sexual hipoactivo y responden po-
sitivamente al tratamiento de restitución de andrógenos (Rosen y Leiblum,
1995). Sin embargo, si bien parece ser cierto que las personas hipogonádi-
cas padecen de un nivel reducido de deseo sexual, también lo es que la in-
mensa mayoría de las personas que presentan como queja la inapetencia o
bajo interés por la actividad sexual no presentan ninguna dificultad endo-
crina, por lo que la investigación etiológica debe apuntarse en otro sentido.
3.2.2 Causas debidas a factores psicológicos
Revisando las aportaciones de los principales autores que han escrito al

respecto, la mayoría coincide en afirmar que la etiología de los trastornos
del deseo es sumamente complicada puesto que son muchos los factores
que inciden en esta realidad, finalmente vulnerable. LoPiccolo propuso en
1989 un conjunto de posibles causas que sucintamente se exponen a conti-
nuación:
Ortodoxia religiosa, personalidad anhedonia, dificultades con la identi-
dad de género, fobias o aversiones sexuales específicas, miedo a la pérdida
de control en la excitación sexual, alteraciones sexuales enmascaradas, cau-
sas orgánicas de origen neuroendocrino, dificultades debidas a conflictos
en el sistema de pareja, dudas respecto a la pareja, miedo a la intimidad, in-
terferencias respecto a la vinculación afectiva. Vistas todas estas causas, las
podemos organizar en los siguientes grupos.
a) Causas individuales o intrapsíquicas.
b) Causas relacionales o sistémicas.
280
c) Causas exógenas debidas a factores ambientales.

•
Causas individuales o intrapsíquicas. Gran parte de la literatura cien-
tífica sobre las causas psicológicas de los trastornos del deseo ha sido
desarrollada fundamentalmente por clínicos que, de forma inductiva,
han ido estableciendo una diversidad de causas de los trastornos del
deseo, siendo analizadas desde los respectivos marcos teóricos.
Los trastornos del deseo han sido considerados por algunos autores
como efecto de aprendizajes inadecuados. No prestarían excesiva atención
a la historia y se centrarían en el análisis funcional que permitiría estable-
cer los antecedentes y consecuentes de la conducta a estudiar.
Para otros se trataría de contenidos cognitivos estructurados en scripts
tanto de contenido como de acción, portadores de falsas creencias, de mitos
y de falacias. El modo en que se ha procesado la información podría ser la
causa que explicase los trastornos.
Los autores que integran ambas corrientes consideran que la interacción
entre el aprendizaje y las estructuras cognitivas explicarían este tipo de
trastornos.
El psicoanálisis considera que las dificultades relacionadas con el deseo
sexual se deben a conflictos edípicos profundos no resueltos.
No cabe duda de que no es desdeñable ninguna de las formulaciones an-
teriores, ya que todas ellas aportan elementos importantes para la compre-
sión de los trastornos del deseo. La discrepancia radica en la pretensión de
quienes presentan sus propuestas como el proceso central explicativo de la
etiología. Es evidente que no hay una única explicación, pudiéndose afir-
mar que existe suficiente consenso en cuanto a su carácter multicausal. Por
tanto, las propuestas terapéuticas deben ser integradoras.
Resultan de gran interés los argumentos basados en la etología que pro-
puso Kaplan, en particular la interpretación que desarrolló sobre el deseo
sexual inhibido situacional y el miedo a la intimidad como una de las posi-
bles causas de la inhibición. Ella aporta una interpretación de corte psicodi-
námico; sin embargo, a la luz de las nuevas aportaciones basadas en la teo-
ría del apego, podemos retomar sus criterios y plantear, en cierto modo, una
reinterpretación.
Kaplan indica que el origen del impulso sexual se sitúa en el sistema di-
mórfico de reproducción que motiva a los individuos a la actividad sexual
cubriendo así la función biológica de conservación de la especie. La evolu-
ción ha ido configurando los mecanismos que regulan los comportamientos
necesarios para tal objetivo, de manera que el sistema sexual del cerebro
consiste en una red específica de centros y circuitos neuronales (LeVay,
1993). Esta organización es similar a la de otros impulsos, que están equili-
brados por mecanismos de inhibición y activación. Anatómicamente, las
281
zonas de control del impulso sexual se localizan en el hipotálamo y el siste-

ma límbico que, a su vez, forman parte del paleoencéfalo o cerebro anti-
guo. Por tanto, los elementos básicos del deseo se hallan en la zona del ce-
rebro que rige los aspectos más supervivenciales, como los impulsos que
regulan el hambre o la sed, o los elementos fisiológicos que activan las
emociones.
La evolución de la propia sexualidad ha generado amplias conexiones
entre las distintas partes del cerebro; así, el impulso sexual se relaciona con
las áreas que controlan el dolor y el placer. Los impulsos tienden a la esti-
mulación placentera y evitan la estimulación dolorosa, por ello el impulso
sexual se halla ligado a los centros del placer y del dolor por conexiones
anatómicas y/o químicas, siendo influido por las emociones asociadas a la
supervivencia individual.
Desde un punto de vista adaptativo, el cerebro da prioridad al dolor an-
tes que al placer, puesto que la supervivencia individual tendría preferencia
sobre la reproducción; por ello, el impulso sexual se inhibe fácilmente ante
situaciones de peligro en cualquier especie. El fundamento de esta inhibi-
ción radica en la incompatibilidad existente entre los mecanismos que pro-
ducen la activación necesaria para el ataque o la huida, de carácter supervi-
vencial, con aquellos compatibles con la motivación sexual. En este
sentido, Kaplan indica que: «… los centros sexuales que tienen valor adap-
tativo son también la base biológica para la inhibición neurótica del deseo»
(Kaplan, 1979). El deseo sexual se inhibe porque se ponen en marcha me-
canismos que dan prioridad a unas acciones u otras en función de una jerar-
quía establecida.
El sistema sexual básico tiene amplias conexiones con el neocórtex y
por tanto con zonas en las que se analizan experiencias complejas, tam-
bién con la memoria y los sistemas de recuperación. Por ello, el impulso
sexual es sensible al pasado, a la biografía, a las expectativas, a los con-
textos, por tanto a la subjetividad. El deseo sexual, como indica Kaplan
(1979), está integrado en la experiencia vital del individuo y está afectado
por ella.
En consecuencia, desde un punto de vista psicológico, las situaciones
percibidas como peligrosas o inseguras pueden inhibir el deseo sexual. Di-
cha inhibición es adaptativa cuando responde a un peligro real o se da en
situaciones donde la aparición del deseo sexual es incompatible con otras
actividades, o inadaptada si responde a una percepción de riesgo irreal o
subjetiva. En el ser humano el deseo sexual se podría inhibir cuando el con-
texto donde debiera surgir —siendo este el que contiene la situación poten-
cialmente deseable—, fuese percibido por diversas razones como psicológi-
camente peligroso e inseguro. Según Kaplan, lo que ocurre es que el
sistema sexual se desactiva, por ello no responde a los inductores que susci-
282
tan el erotismo y, en consecuencia, no se produce el estado emocional del

deseo.
Por diversas razones, que indicaremos posteriormente, la aparición del
deseo sexual puede entrar en conflicto con otras instancias personales, o
con el contexto. La desactivación del sistema neurofisiológico sexual se
produce, en opinión de Kaplan, como una defensa ante la angustia, siendo
la inhibición absoluta del deseo su máxima gravedad.
Percepción de
Activación
SEGURIDAD
EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA SISTEMA SEXUAL
DEL NEUROFISIOLÓGICO
CONTEXTO
Percepción de
Desactivación
INSEGURIDAD
Figura 9.1. Sistema de activación desactivación del deseo sexual.
Los trabajos de Bozman y Beck (1991) han dado apoyo empírico a la

presente formulación. Estos autores encontraron que, exponiendo a los par-
ticipantes de su investigación a situaciones eróticas y sobre ellas, a momen-
tos de angustia y ansiedad, la excitación fue significativamente mayor que
el deseo en la condición de angustia, mientras que en la condición de ansie-
dad no se notaron diferencias significativas entre activación y deseo. En la
condición de control, el deseo fue significativamente mayor que la excita-
ción. Así, las medidas de excitación y deseo mostraron patrones opuestos
entre el grupo expuesto a la angustia y el grupo de control. Los datos indi-
caron que el deseo sexual y la excitación son dos procesos distintos, tal y
como predijo originalmente Kaplan. Sus datos no responden a la cuestión
de si el deseo precede a la activación, sin embargo demostraron que la exci-
tación y el deseo operan de forma diferente en laboratorio.
Esta interpretación de la inhibición del deseo sexual se observa con ma-
yor claridad en la variante situacional del mismo. La situacionalidad indica
el contexto que se percibe como psicológicamente inseguro y es ahí donde
se produce la desactivación. El deseo surgirá en otros contextos que se de-
tecten como seguros.
Una persona podría inhibir su deseo sexual, paradójicamente, ante otras
que responden al prototipo erótico derivado de su propia configuración in-
283
terna, cuando uno/a percibe la situación de interacción con el otro/a como

insegura debido a una autopercepción de desmerecimiento, o a la hiperva-
loración de la competencia del otro/a. Semejante situación podría resolver-
se cuando el deseo se activa en situaciones percibidas como seguras, por
ejemplo ante personas más «asequibles» psicológicamente, respecto a va-
riables tales como el nivel sociocultural, variables de personalidad, etc. Se
podría así interpretar la situación en la que algunas personas no responden
eróticamente hacia sus iguales y acaban relacionándose con personas infe-
riores en cuanto estatus. Un ejemplo más conflictivo se encuentra en aque-
llas personas que, siendo incapaces de sentirse motivados sexualmente por
personas de su entorno, utilizan la prostitución como recurso habitual. En
este caso el anonimato, o la desvinculación de la actividad sexual de cual-
quier manifestación de afectividad o de vinculación, podrían generar una
situación de «seguridad».
Según Kaplan, las parafilias podrían interpretarse como la resultante del
deseo sexual inhibido situacional: el contexto adecuado es percibido como
psicológicamente inseguro, luego el deseo se inhibe defensivamente. Exis-
ten otros contextos percibidos como «seguros», donde el deseo surge. Por
ejemplo un paidófilo, percibiría la relación heterosexual con sus iguales
como una situación insegura, probablemente por conflictos personales que
el clínico debe diagnosticar. El deseo, en tanto que activación fisiológica,
surge en la situación paidófila, donde la asimetría de poder marca la sensa-
ción de seguridad. Parece ser que el sustrato neurofisiológico se activa en
situaciones percibidas como seguras, quedaría por ver cuál es el mecanis-
mo a través del cual se efectúa la atribución cognitiva que configura el con-
tenido de la desviación, en este caso, los niños. En coherencia con los pos-
tulados que hemos mantenido en la aproximación conceptual, el deseo
sexual paidófilo es una experiencia emocional subjetiva, que no necesaria-
mente lleva a comportamientos concretos, aunque, desgraciadamente en
este caso, puede activarlos.
Este planteamiento resulta de interés desde un punto de vista terapéuti-
co; la perspectiva de Kaplan centra su atención en el conflicto que subyace
a la percepción de una situación determinada como «psicológicamente peli-
grosa», mientras que otros autores han puesto el énfasis en el «objeto des-
viante».
La parafilia puede producirse como una inhibición del deseo en la
situación heterosexual de tal manera que ella permite el acceso al placer
soslayando el conflicto fundamental que impide la activación del deseo
en situaciones adecuadas. Asimismo, las fantasías sobre objetos o situa-
ciones sexuales variantes sirven para eludir la angustia movilizada por
conflictos sexuales similares.
284
Deseo
Cuando la situación El deseo sexual se desinhibe SATISFACCIÓN

deseable genera en situaciones percibidas como Situación deseable
CONFLICTO psicológicamente seguras.
(percibida como
psicológicamente peligrosa) SATISFACCIÓN EN:
Relación heterosexual desplazada
Relaciones esporádicas o prostitución
A través de fantasías
Algunas formas de homosexualidad
El deseo se inhibe A través de parafilias
en esa situación.
Deseo sexual inhibido
(D.S.I.)
Figura 9.2. Esquema del deseo sexual inhibido situacional.
En opinión de Kaplan, las parafilias, intereses sexuales especiales en ge-

neral, plasmados en comportamientos explícitos o en fantasías, juegan un
papel en cierto modo constructivo pues permiten que el individuo experi-
mente placeres que de otra forma estarían bloqueados. Desde un punto de
vista clínico, en su opinión, el foco terapéutico debe centrarse en el conflic-
to que genera la inseguridad del contexto.
Considera que entre las causas remotas que explicarían la percepción de
la situación como «psicológicamente peligrosa» se hallan el miedo al éxito
y el miedo a la intimidad. Diversos autores, entre ellos LoPiccolo (1989),
también han reconocido que el miedo a la intimidad puede considerarse
como una causa que pueda explicar los trastornos del deseo. Kaplan realiza
una interpretación psicodinámica para explicar el origen del miedo al éxito
y a la intimidad, aludiendo a conflictos derivados de la situación edípica.
En este sentido, la inhibición del deseo sería una defensa contra la angustia
que produce la confrontación con el progenitor. Discrepamos de la interpre-
tación psicodinámica del miedo a la intimidad, planteando una posible rein-
terpretación desde la teoría del apego. Según esta teoría, la angustia no pro-
vendría del temor a la destrucción por parte del progenitor, angustia de
castración o envidia del pene, en términos simbólicos naturalmente, sino
de la angustia al abandono, a la pérdida, en términos supervivenciales: «Si
no me atienden mis figuras significativas desaparezco». La inseguridad bá-
sica a la que se refería Erickson (1968), o la inseguridad en el apego, como
resultado de la configuración de los modelos internos, a los que se refirió
Bowlby (1969), sería la base de la percepción de inseguridad del espacio en
el que se sitúa el objeto eróticamente deseable.
285
La autora, refiriéndose a la relación entre intimidad y experiencia sexual

hace el siguiente comentario:
[...] El miedo a la intimidad está sumamente difundido en nuestra sociedad, y puede

producir problemas que van más allá de las disfunciones sexuales. Tendemos a ser es-
pectadores más que a participar, a mirar la televisión, jugar a las cartas y a otros jue-
gos, más que a sumergirnos en una conversación íntima. Parece, a veces, que la gente
le tiene más miedo a la intimidad que al contacto sexual: les resulta más fácil mastur-
barse que hacer el amor, comprar contactos sexuales impersonales que compartir el
amor con un amante, borrar a su pareja en el éxtasis de una droga que vivenciar plena-
mente el contacto con ella.
3.3 Parafilias
Normalmente, en los manuales aparecen las parafilias como un trastorno

sexual. Sin embargo, desde la Psicología de la sexualidad deben ser consi-
deradas como una forma explícita de orientación del deseo erótico. En el
capítulo 4, se han descrito los componentes del deseo sexual y la importan-
cia de la configuración del mismo. El deseo sexual es una experiencia emo-
cional subjetiva que marca una tendencia de acción hacia la búsqueda de
satisfacción sexual. Esta búsqueda está orientada hacia diversos ámbitos
cuyos objetos son portadores de estímulos que poseen valor erótico. El de-
seo sexual se proyecta hacia tres grandes ámbitos:
1. Hacia personas del sexo contrario.
2. Hacia personas del mismo sexo.
3. Hacia otro tipo de intereses.
El primer ámbito se refiere al heteroerotismo, que constituye la capaci-
dad de responder eróticamente a estímulos que provienen de personas del
sexo contrario, el segundo al homoeroticismo, capacidad de responder eró-
ticamente a estímulos que provienen de personas del mismo sexo3, y el ter-
cero, en un sentido muy amplio, a las parafilias, capacidad de responder a
estímulos eróticos que provienen de objetos inanimados, de situaciones, o
tipos de estimulación especiales, que describiremos posteriormente.
Estos tres ámbitos son compatibles entre sí, los límites entre ellos son
difusos y pueden estar presentes en una misma persona. Las parafilias, en
tanto que intereses sexuales especiales, pueden ser entendidas como pecu-
liaridades en la configuración personal del deseo sexual; por ello, diversas
formas de parafilia pueden estar presentes en personas básicamente hetero-
3
El heteroerotismo y el homoerotismo pueden estar presente, en distintas intensidades,
en cualquier persona, independientemente de su sexo.
286
sexuales u homosexuales. Tal y como indicaba Havelock Ellis a principios

del siglo xx, las parafilias pueden considerarse benignas cuando efectiva-
mente son «peculiaridades» de la configuración del deseo sexual, pero pue-
den convertirse en una grave alteración cuando interfieren en la estabilidad
emocional de las personas, cuando distorsionan la organización general del
deseo erótico en el conjunto de la personalidad y cuando alteran su regula-
ción. Todo ello nos exige profundizar en los criterios de normalidad y anor-
malidad y en los límites de lo patológico, cuestión que desarrollaremos
posteriormente.
La moral sexual convencional ha utilizado criterios muy restrictivos en
la consideración del concepto de salud sexual, tendiendo a considerar cuan-
do menos irregulares las experiencias eróticas que fueran más allá del coito
heterosexual. No obstante, lo que en este punto nos interesa describir es la
parafilia en tanto que alteración del deseo sexual, entendiendo por ello
aquella situación en la que la persona sufre a causa de las interferencias de
esta forma de satisfacción erótica en la vida cotidiana, tanto en el ámbito
personal como relacional.
Existen dos criterios bien claros a la hora de valorar el grado en que una
«peculiaridad» de la configuración del deseo sexual se convierte en un
«trastorno» del mismo. Se trata del grado de compulsión y del grado de ex-
clusividad en que aparece el deseo parafílico. Por ejemplo, si una persona
disfruta y se excita observando la actividad erótica de otras personas, a tra-
vés de recursos audiovisuales o literarios y tal actividad alimenta y enrique-
ce su actividad sexual con la persona con la que la comparte, no debería
considerarse esa actividad como voyerismo. Sin embargo, si la única forma
de acceder a la satisfacción erótica es a través de la observación de otras
personas (criterio de exclusividad), y si ante determinadas situaciones, sien-
te un deseo incontrolable que le obliga a practicar dicha actividad (criterio
de compulsión), entonces esa persona tiene un problema, a valorar, con la
configuración de su deseo.
Según el DSM IV, una de las características más significativa de la para-
filia consiste en la presencia de un interés erótico inusual, fuertemente acti-
vador, y antiguo en la historia de la experiencia erótica personal. Es inusual
sentirse fuertemente activado por un cadáver, por un muñón, por un zapato,
por el dolor, por un animal, etc. Sin embargo el contenido de lo que mayo-
ritariamente se puede considerar como inusual no es suficiente para descri-
bir la parafilia. Es preciso valorarlo en el contexto de la biografía.
La fantasía parafílica adquiere gran importancia en esta forma de orien-
tación del deseo. Se trata de la representación mental del objeto de deseo
erótico. La valoración de la fantasía parafílica es importante puesto que, en
algunos casos, es la principal manera de expresión. Las personas que expe-
rimentan esta forma de orientación del deseo suelen tratar de convertir la
287
fantasía en realidad. Las fantasías parafílicas suelen variar de contenido de

unas personas a otras. En ocasiones, estas pueden llegar a ser hostiles, en la
medida en que se relacionan con agresiones sexuales.
En el caso del masoquismo la agresión se dirige hacia uno mismo. La
fantasía parafílica podría ser considerada como un ensayo de convertir en
víctimas a otras personas. Según Levine (1992) la agresión está, de una u
otra forma, presente en algunas parafilias de modo explícito o implícito a
veces disfrazada, por ejemplo, en forma de amor a los niños en la paidofi-
lia. La fantasía parafílica puede expresarse en forma de sueños diurnos acti-
vados por el estímulo activador de la misma. Se explicarían así las dificul-
tades de concentración de las personas que los viven. Las fantasías
parafílicas son plenamente conscientes y según el autor citado no deben ser
confundidas con especulaciones de agresiones inconscientes.
Otra de las características de la parafilia consiste en que las personas
que tiene esta dificultad sienten que las fantasías ejercen una fuerte presión
para convertirlas en realidad. En su forma más ligera, la preocupación por
su contenido puede hacer que no sean llevadas a la realidad, permanecien-
do en el imaginario. En su forma más intensa, la fantasía provoca un irre-
sistible impulso a pasar al acto consigo mismo (de manera autoerótica) o
con otros, dependiendo del contenido. En esta forma intensa, la compulsi-
vidad es evidente.
La masturbación juega un papel muy importante en la descarga de la
tensión. Puede llegar a ser muy frecuente. En los casos más severos, la
masturbación puede llegar a interferir seriamente en la vida cotidiana. Al-
guien podría masturbarse quince o veinte veces diarias, siendo así que el lí-
mite no estaría en la saciación del impulso, sino en la capacidad del propio
organismo. Las personas que relatan estas experiencias afirman que perci-
ben la activación del deseo y su paso al acto como algo fuera de control, o
bien que este les exige tanto esfuerzo que la vida habitual, la concentración
en el trabajo, el estudio, etc., se ve seriamente alterada.
3.3.1 Criterios para el diagnóstico
Según el DSM IV, la característica esencial de la parafilia es la presencia de

repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, o de comporta-
mientos sexuales que por lo general engloban: a) objetos no humanos, b) el
sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, c) niños u otras
personas que no consienten, y que se presentan durante un periodo de al
menos 6 meses.
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico
son necesarios e imprescindibles para obtener excitación y se incluyen in-
288
variablemente en la actividad sexual. En otros casos, las preferencias de

tipo parafílico se presentan solo episódicamente, por ejemplo durante pe-
riodos de estrés, mientras que en otras ocasiones el individuo es capaz de
funcionar sexualmente, sin fantasías ni estímulos de este tipo. El deseo, las
fantasías y los comportamientos, de tipo parafílico provocan un malestar
significativo y o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Los parafílicos pueden intentar la representación de sus fantasías en
contra de la voluntad de la pareja, con resultados peligrosos para ella, como
ocurre en el caso del sadismo o la paidofilia entre otras. Las ofensas sexua-
les hacia los niños constituyen una proporción significativa de todos los ac-
tos sexuales criminales documentados, y el exhibicionismo, la paidofilia y
el voyerismo representan el contenido de la mayoría de los procesos por
delitos sexuales.
En algunas situaciones la representación de fantasías de tipo parafílico
puede conducir a autolesiones, como en el caso del masoquismo. Las rela-
ciones sociales y sexuales pueden verse seriamente afectadas si las perso-
nas del entorno, familiar y social, encuentran que el comportamiento sexual
del individuo es vergonzoso o repugnante, o si la pareja se niega a partici-
par en sus preferencias eróticas.
Aunque las expresiones parafílicas del deseo erótico son consideradas
como alteraciones, en la medida en que escapan del control personal, es ne-
cesario también analizar la reacción social ante estos casos. La sociedad
occidental, globalmente considerada, tiende a la erotofobia de tal modo que
reacciona con niveles altos de alarma social ante cualquier evento relacio-
nado con la sexualidad. De este modo, las reacciones pueden llegar a ser
desproporcionadas. Es cierto que la ciudadanía debe ser protegida de ata-
ques a la intimidad sexual y de agresiones, pero también debería ser instrui-
da para la comprensión de algunas parafilias benignas no agresivas, con el
fin de ponderar el tipo de reacción ante ellas.
Parafilias más comunes

A continuación presentamos una lista de las parafilias denominadas
«típicas» por ser las más conocidas y las de mayor incidencia en la po
blación.
• Travestismo. La persona necesita vestirse con ropas del sexo opuesto
para lograr el placer sexual. Normalmente, la mayoría son hombres he-
terosexuales con fuertes impulsos y fantasías de vestirse con ropas fe-
meninas para excitarse. Experimentan placer y relajamiento al portar
ropas del sexo opuesto y manifiestan satisfacción por la sensación físi-
289
ca de la ropa, o al mirarse en un espejo. En sentido estricto no se trata

de un trastorno de la identidad sexual ni de género. Se trataría del pla-
cer de colocarse al otro lado de la experiencia erótica. Tampoco debe
confundirse con la transexualidad o el transgenerismo.
• Sadismo. El término proviene de los relatos del Marqués de Sade
(1740-1814). El placer sexual se logra a través de actos que causen do-
lor físico o humillación y degradación. La persona sádica obtiene pla-
cer erótico al vejar a su pareja. Se tiende a sustituir el coito por estos
actos. La gravedad de esta parafilia depende en parte del consenti-
miento de la pareja y del grado de compulsión y exclusividad.
• Masoquismo. Término que proviene de la obra del novelista austriaco
Leopold Von Sacher-Masoch (1836-1895) quien narraba sus experien-
cias sexuales. Al igual que en el sadismo, el placer sexual se obtiene sus-
tituyendo el coito por actos que causen dolor y hasta lesiones físicas, hu-
millación y degradación moral, pero a diferencia del sadismo, la persona
provoca intencionadamente estas situaciones. No es que los masoquistas
deseen sufrir, sino que desean hacer significativa su resignación hacia la
pareja y su sumisión hacia el maltrato, tanto físico como mental. Algu-
nos autores analizan estas dos parafilias conjuntamente, ya que según al-
gunos, son dos formas de expresar el mismo fin, placer por el dolor, en
forma activa en el sadismo o en forma pasiva en el masoquismo.
• Fetichismo. Se trata del investimento de valor erótico a objetos gene-
ralmente inanimados. El fetiche puede ser cualquier tipo de objeto o
bien partes concretas el cuerpo, como un pie, un dedo, la oreja, etc. La
excitación obtenida a través de estos objetos es requisito para llegar al
orgasmo. Se distinguen varios grados que van desde la simple prefe-
rencia por el objeto fetiche dentro del acto sexual, hasta la completa
sustitución del compañero sexual por el objeto.
• Exhibicionismo. Consiste en alcanzar la excitación sexual mostrando
los genitales a personas desconocidas y en lugares públicos más o me-
nos ocultos. La sorpresa y el hecho de provocar la observación forzosa
se convierte en un incentivo. La excitación suele ocurrir al anticipar
mentalmente la situación.
• Paidofilia. Consiste en el deseo de obtener gratificación erótica con ni-
ños. Se presenta de diferentes formas en relación a la orientación eróti-
ca de base, homoerótica, heteroerótica o ambas. Cabe distinguir a
aquellas personas cuya único interés y posibilidad de actividad es con
niños, de otro tipo de agresores sexuales en los que la actividad con ni-
ños puede ser una entre otras actividades sexuales.
• Voyerismo. Se trata de la obtención de excitación sexual al observar en
forma oculta y sin consentimiento a personas desnudas o realizando algu-
na actividad sexual. Esta actividad suele ir acompañada de masturbación.
290
• Necrofilia. Se caracteriza por la obtención de excitación sexual reali-

zando actividades sexuales con cadáveres humanos.
• Zoofilia o bestialismo. Excitación sexual provocada a través de activi-
dades sexuales con animales.
• Froterismo. Término derivado del francés frotter que significa restre-
gar, rozar. Se trata de la excitación y el placer obtenido por el frota-
miento de los órganos genitales contra el cuerpo de una persona desco-
nocida y sin su consentimiento. Se realiza en lugares públicos muy
concurridos como autobuses, metro, etc. El recuerdo de la experiencia
puede alimentar la fantasía de masturbaciones posteriores.
• Coprofilia. El placer sexual se obtiene a través de las materias fecales,
heces, ya sea oliendo, defecando encima de la pareja o incluso me-
diante la ingesta.
• Urofilia o urolagnia. El placer se obtiene a través de la orina, ya sea
oliéndola, orinando encima de la pareja, o recibiéndola de otra perso-
na, así como la observación de otros orinando. En términos populares
se le suele denominar «lluvia dorada».
• Climasfilia. El placer sexual se obtiene mediante la realización de ene-
mas, inyección de alguna sustancia por el recto.
• Hipoxifilia. Este tipo de parafilia consiste en intensificar la excitación
sexual por medio restricción del oxígeno de la respiración hasta el lí-
mite, ya sea por medio de una bolsa de plástico donde se introduce la
cabeza, o a través de alguna técnica de estrangulamiento.
Parafilias descritas por John Money
J. Money (1986) describió una gran cantidad de parafilias algunas de ellas su-
mamente atípicas. En realidad, cualquier tipo de objeto, de comportamiento atí-
pico o de situación especial, puede ser revestido de valor erótico y, por tanto, te-
ner capacidad de estímulo erótico. El que se convierta en un trastorno parafilico
dependerá de si los comportamientos asociados a este tipo de objetos o situacio-
nes responden a los criterios de la parafilia: exclusividad y compulsión. En el si-
guiente cuadro se exponen algunas de las parafilias indicadas por Money.
•A crotomofilia. La excitación viene dada por la realización del acto sexual con
un compañero sexual con alguna parte del cuerpo amputada.
•A potemnofilia. La excitación viene dada por ser uno mismo el amputado en la
relación sexual.
•A utagnofilia. La excitación se produce al ser grabado con una cámara mientras
se realiza cualquier acto sexual.
•A utanasinofilia. La excitación viene dada por la muerte de la pareja sexual en el
transcurso de prácticas sadomasoquistas.
291
• BiastofiliaI. La excitación viene dada por un continuado ataque violento no

consentido a extraños.
•C rematistofilia. La excitación viene dada por ser obligado a pagar por actos
sexuales, o siendo robado por la pareja sexual.
•C ronofilia. La excitación viene dada por la diferencia de edad de la pareja se-
xual, ya sea mayor o menor: paidofilia, gerontofilia, etcétera.
•E rotofonofilia. La excitación viene dada por la muerte de la pareja sexual, don-
de el orgasmo llega en el momento de la muerte de la pareja.
•F ormicofilia. Es una variación de la zoofilia, en la cual la excitación viene dada
por la sensación producida por el contacto en zonas erógenas de animales pe-
queños como gusanos, insectos, ranas, etcétera.
•H ybritosfilia. La excitación viene dada por saber que la pareja sexual es un ase-
sino, criminal, etcétera.
•H yphefilia. La excitación viene dada por el tacto o la sensación de contacto con
pelo, pieles, sobre todo en zonas eróticamente significativas.
•C leptofilia. La excitación viene dada por el robo a un extraño o a una posible
pareja sexual.
•M isofilia. La excitación viene dada por la autodegradación del olor, la visión, el
tacto de artículos de higiene menstrual.
•N arratofilia. La excitación viene dada por el uso de palabras, escuchar o leer
historias pornográficas o de alto nivel contenido sexual, relatos eróticos en pre-
sencia de la pareja sexual.
•N epiofilia. Variación de la paidofilia. La edad de la pareja sexual se restringe a
la infancia.
•O lfactofilia. La excitación viene dada por los olores procedentes de partes del
cuerpo, sobre todo de las partes sexuales.
•P odeictofilia. Variación del exhibicionismo. La excitación viene dada por pro-
vocar sorpresa, terror, etc., al mostrar los genitales (especialmente el pene) a
personas extrañas.
•P ictofilia. La excitación viene dada por ver dibujos, películas, fotos, etc. De es-
cenas pornográficas o de alto nivel sexual en presencia de la pareja sexual.
• S omnofilia. La excitación viene dada por practicar sexo, ya sea coital, sexo oral,
etc., con personas dormidas, pero sin utilizar la violencia.
• S tigmatofilia. La excitación viene dada por ser tatuado, escarificado o por pier-
cings, especialmente en los genitales.
• S ymphorofilia. La excitación viene dada por la posibilidad de que ocurra algún
desastre, como accidentes de tráfico, etc., o a la espera de que ocurra.
• Escatofilia telefónica. La excitación viene dada por escuchar a personas, conoci-
das o desconocidas, por teléfono y sobre todo, al tener una conversación erótica.
•T roilismo. La excitación viene dada por ver a la pareja practicando actividades
sexuales con una tercera persona.
Fuente: Money, J. (1986). Lovemaps: Clinica l concepts of sexual/erotic health
and patology, and gender transposition in chilhood, adolescence and maturity.
Nueva York: Irvington publishers.
292
4. Trastornos de la excitación

Por definición, los trastornos de la fase de excitación consisten en el blo-
queo del reflejo de vasocongestión y vasodilatación que dirige el caudal
sanguíneo a los genitales, produciendo los cambios propios de esta fase
descrito en el capítulo anterior.
En la mujer, este bloqueo impide la lubricación vaginal y la formación
de la plataforma orgásmica, tensión especial de los músculos perivagina-
les. En los hombres el bloqueo de esta fase provoca los trastornos en la
erección.
4.1 Disfunción en la erección
Clásicamente, a este trastorno se le ha denominado «impotencia», pero es

evidente que es un término inapropiado por las connotaciones peyorativas
que conlleva, propias de una cultura predominantemente sexista. El mito de
la virilidad se simboliza en el tamaño y la «potencia» del falo. La mayoría
de los clínicos e investigadores consideran importante hacer esta aclaración
terminológica y coinciden en que es más adecuado referirse a esta dificul-
tad como trastorno o disfunción de la erección.
Se trata de las dificultades de lograr o mantener la erección el tiempo sufi-
ciente como para realizar el coito y posteriormente eyacular. Atendiendo al
modelo trifásico de la respuesta sexual propuesto por Kaplan, la dificultad en
la erección constituye, como ya hemos indicado anteriormente, un trastorno
de la fase de excitación. Las dificultades en la erección pueden ir acompaña-
das de pérdida de deseo y de dificultades en la eyaculación, pero la dificultad
esencial es el bloqueo del reflejo de vasodilatación y vasocongestión.
• Causas físicas. Los complejos mecanismos hormonales, vasculares y
neurológicos que intervienen en la erección masculina son vulnera-
bles y pueden estar en la base de este trastorno. Solo cuando las difi-
cultades de erección son claramente situacionales, se pueden descartar
etiología de base orgánica. Entre las causas físicas más frecuentes po-
demos citar las siguientes: la tensión o la fatiga, la diabetes temprana
no diagnosticada, bajo nivel de andrógenos, ciertos problemas hepáti-
cos, uso indiscriminado de alcohol, narcóticos, de medicación a base
de estrogénos y parasimpatolíticos, ciertas enfermedades neurológicas
(esclerosis múltiple o determinado tipo de tumores que bloquean la
parte inferior de la médula).
• Causas psicológicas. Los planteamientos modernos sobre las dificul-
tades sexuales a partir de Master y Johnson consideran que las causas
293
de las disfunciones sexuales, en la mayor parte de los casos, no res-

ponden necesariamente a conflictos profundos, sino más bien a causas
que podríamos considerarlas próximas.
Kaplan propone un concepto psicosomático respecto a la disfunción se-

xual general. La excitación sexual femenina es una reacción visceral de los
vasos genitales que se hallan bajo control del sistema nervioso autónomo.
La respuesta vasocongestiva de la excitación se produce, en estado de rela-
jación, por la vasodilatación de los vasos de la musculatura lisa. Estas reac-
ciones no son exclusivas de la respuesta sexual, sino que se producen en
otras como la respiración, la digestión, etc. Estas pueden ser alteradas por
los efectos fisiológicos producidos por estados emocionales negativos. Si
tomamos como ejemplo la digestión, una persona atemorizada o encoleri-
zada, etc., podría producir una hipersecreción de ácidos, o impedir el flujo
sanguíneo correcto hacia el estómago, llegando de esta manera a alteracio-
nes digestivas e incluso a un corte de digestión. De igual manera, estados
emocionales negativos pueden bloquear persistentemente la respuesta psi-
cofisiológica de la respuesta sexual. Las causas por las cuales las personas
puede evocar emociones negativas frente a la experiencia sexual, no de for-
ma situacional sino reiterada hasta el punto de considerarse como disfun-
cional, pueden ser diversas. Kaplan diferencia las causas remotas de las
próximas. Las primeras pueden deberse a conflictos profundos sexuales o
no sexuales, y las segundas a motivos actuales como desconocimiento, an-
siedad, miedo, inseguridad, dificultades de comunicación, autoobservación
hipercrítica, etc. Sin duda, dadas las diferencias culturales entre mujeres y
hombres, es muy probable que existan diferencias de género en relación
con la etiología.
Los planteamientos modernos sobre las dificultades sexuales a partir de
Masters y Johnson consideran que las causas de las disfunciones sexuales,
en la mayor parte de los casos, no responden necesariamente a conflictos
profundos, sino más bien a causas que podríamos considerarlas próximas.
Desde un punto de vista psicosomático, en situaciones normales, es de-
cir, no disfuncionales, el reflejo de la erección se bloquea en situaciones de
alta tensión, por ejemplo en situaciones de «peligro», o en las que se re-
quiere un nivel de atención excepcional, como cualquier situación profesio-
nal, actuaciones en público, dada una jerarquía de prioridades. También es
normal que no aparezca la erección en estado de enfermedad. Dicho de otro
modo, la aparición de la respuesta fisiológica de excitación sexual requiere
de un contexto apropiado de tranquilidad e intimidad, donde surge espontá-
neamente ante la estimulación adecuada.
La dificultad en la erección puede ocurrir por los mismos mecanismos
fisiológicos del bloqueo que se produce en situaciones adaptativas de alto
294
estrés, pero en personas que son particularmente vulnerables al mismo, es

decir, personas que viven determinadas situaciones como particularmente
estresantes, cuando para la mayoría no lo son. El origen de tal vulnerabili-
dad no es plenamente conocido. Puede deberse a factores constitucionales
o experienciales. Kaplan trata de explicar las diferencias de vulnerabilidad
al estrés aludiendo a la «especificidad de la respuesta individual», la cual se
basa en el hecho de que algunas personas tienden desde la temprana infan-
cia a reaccionar exageradamente ante un tipo específico de tensión con un
síntoma somático también específico (diarreas, dolores de cabeza, etc.). Por
analogía se podría pensar que algunas personas reaccionan bloqueando el
reflejo de la erección ante situaciones sexualmente estresantes.
La vulnerabilidad a las emociones constituye otro nivel etiológico. Ante
las demandas de situaciones eróticas surgen, bien emociones positivas que
motivan hacia la experiencia sexual, bien negativas que activan formas de
afrontamiento o de defensa adecuados o inadecuados. Los primeros preser-
varán funcionalmente el comportamiento sexual mientras que los segundos
activarán mecanismos fisiológicos o cognitivos entorpecedores. Por tanto,
respecto a la vulnerabilidad ante las emociones nos encontramos con perso-
nas que evocan una reacción emocional negativa desproporcionada ante
cualquier obstáculo, cuya consecuencia se traduce en niveles elevados de
ansiedad, que destruyen el delicado equilibrio de la respuesta fisiológica
de la excitación, erección o lubricación vaginal, frente a otras, cuya reac-
ción ante la misma situación es menor y cuentan con mecanismos idóneos,
que soslayan los efectos entorpecedores de emociones negativas.
Conviene también revisar las causas psicológicas inmediatas que tienen
capacidad de bloquear la respuesta de erección. En términos generales de-
bemos decir que la excitación sexual es una respuesta espontánea, natural
que surge de forma involuntaria ante una estimulación eficaz y en una si-
tuación adecuada. Por ello, toda presión exagerada, toda exigencia de ren-
dimiento puede provocar temor al fracaso cuya anticipación generaría la
ansiedad responsable del bloqueo. Tal exigencia puede provenir de instan-
cias individuales, actuales o históricas, o sistémicas debidas a los efectos
estresantes que se producen en el sistema de relación sexual. Una persona
con un nivel de autoestima sumamente devaluado, podría considerar que
no está a la altura de su compañera, que podría decepcionarle, etc., ocasio-
nando esta percepción la necesidad de hipervigilar la situación. Desde otro
punto de vista, es el sistema de relación de pareja el que, en sí mismo, tie-
ne la capacidad de generar un grado alto de tensión. La teoría de sistemas
aplicada a las relaciones humanas pone de manifiesto la dinámica de las
interrelaciones y los mecanismos que intervienen en comportamientos dis-
funcionales. La importancia de los factores diádicos se puso de manifiesto,
a partir de la mejora de los resultados cuando se impuso el tratamiento en
295
pareja, como mejor formato en la forma de abordar las disfunciones

sexuales.
La excesiva concentración en la situación del otro, un cierto nivel de
culpa relacionada con una falsa atribución de egoísmo sobre el placer, la hi-
pervigilancia de la situación que se ha venido en llamar el «rol del especta-
dor», la «ansiedad de ejecución», que consiste en la anticipación de fraca-
sos anteriores, se pueden considerar causas inmediatas respecto a la
disfunción.
5. Trastornos del orgasmo
5.1 El orgasmo prematuro o eyaculación precoz

La revisión de la literatura científica acerca de los aspectos conceptuales de
la eyaculación precoz muestra la dificultad para su definición. Existen dos
criterios previos. Uno se refiere a las necesidades de los investigadores, el
otro a la de los clínicos. Los primeros deben precisar criterios para la ope-
racionalización de esta variable en el ámbito de la investigación empírica.
Los segundos deben incidir sobre la precisión del diagnóstico en relación
con el tratamiento. En cualquier caso, los aspectos definitorios los podemos
agrupar en los siguientes criterios: dimensión cuantitativa, satisfacción de
la compañera, control voluntario, latencia y control.
• La dimensión cuantitativa. Esta aproximación incide en el número de
empujes o «emboladas» que se producen antes de la eyaculación. Es de-
cir, el número de impulsos pélvicos que se producen en el coito. Supues-
tamente, este criterio tiene la ventaja de poder objetivar este fenómeno,
pero a todas luces es insuficiente puesto que nadie ha definido qué es un
«empuje» y no se tienen en cuenta variables tales como la profundidad
de la penetración, el grado de lubricación vaginal, la postura, etc. Tam-
bién se ha utilizado el criterio de latencia que se refiere al tiempo trans-
currido entre la intromisión del pene en la vagina y la eyaculación.
• La satisfacción de la pareja. Este criterio fue propuesto por Masters y
Johnson (1966) quienes consideraron que se podía diagnosticar un or-
gasmo prematuro cuando el hombre no podía aplazar la eyaculación al
menos el 50% de las veces antes de que su compañera llegara al or-
gasmo. El hecho de tener en cuenta al otro miembro de la pareja supo-
ne una visión más amplia de esta dificultad dado que la mayoría de las
disfunciones sexuales aparecen en la relación sexual compartida en el
sistema de pareja, sin embargo, es fácil que se den falsos positivos si
no se tiene en cuenta el grado de facilidad o dificultad hacia el orgas-
mo de la pareja.
296
• Control voluntario. Una manera alternativa de superar las debilidades

de los criterios anteriores, se ha centrado en considerar la eyaculación
precoz en términos de control voluntario. El control voluntario de la
eyaculación es siempre una cuestión relativa, puesto que el orgasmo
es un reflejo, por tanto involuntario. La cuestión radica en que las per-
sonas que no tienen dificultades ejercen un cierto control sobre el re-
flejo orgásmico, pudiendo provocarlo o retrasarlo. Sin embargo las
personas con dificultades en este sentido, tienen la sensación de ser
incapaces de ejercer el más mínimo control. Recordemos que el con-
trol no se ejerce sobre el orgasmo mismo, por ser este un reflejo, sino
sobre los momentos preorgásmicos, es decir, sobre las señales sensiti-
vas que anticipan la proximidad del umbral del orgasmo.
Este criterio presenta también la dificultad de la latencia: ¿cuánto
tiempo de control se puede considerar insuficiente en el diagnóstico
de la eyaculación precoz? No cabe duda de que es una cuestión bien
subjetiva. Desde el punto de vista clínico los hombres con esta dificul-
tad manifiestan una nítida sensación de carecer de la capacidad de
control sobre el proceso del orgasmo, fácilmente reconocible para el
terapeuta experimentado. Tal vez este criterio es insuficiente para los
investigadores que se ven en la necesidad de operacionalizar el orgas-
mo prematuro en tanto que variable.
• Etiología. Diversos autores han indicado que el orgasmo prematuro
puede producirse a partir de niveles altos de ansiedad (Kaplan, 1974;
Masters y Johnson, 1970; Williams, 1984; Zilbergeld, 1992). Sobre
ella se han planteado dos teorías. La primera plantea que el incremen-
to de ansiedad activa el sistema nervioso simpático, siendo este el res-
ponsable de la fase de emisión y eyaculación.
La segunda se basa en que los niveles altos de ansiedad provocan
distracción durante el acto sexual a través de pensamientos relaciona-
dos con el rendimiento, la adecuación. Estas distracciones, que pueden
ser el efecto de la ansiedad, impiden tomar conciencia de las sensacio-
nes que indican la proximidad del umbral del orgasmo impidiendo el
control sobre el mismo.
Algunos autores han considerado que la técnica de aprendizaje de la
masturbación podría estar asociada a esta disfunción. La eyaculación pre-
coz puede ser debida al aprendizaje consciente o inconsciente de la técnica
adecuada para el control del orgasmo. En general los hombres se masturban
tratando de alcanzarlo rápidamente, la estimulación se centra en el pene y
se evocan intensas fantasías con el fin de incrementar velozmente un alto
nivel de excitación sexual. Estas pautas de comportamiento facilitarían la
falta de control orgásmico en las relaciones compartidas.
297
La investigación acerca de la eyaculación precoz es escasa, los resulta-

dos son, en general, inconsistentes.
5.2 El orgasmo retardado o eyaculación retardada

En este apartado incluimos lo que clásicamente se ha denominado orgasmo
retardado y ausencia de orgasmo o anorgasmia. En realidad se trata de la
misma entidad clínica cuya diferencia se sitúa en el gradiente de gravedad.
Se puede trazar un espectro que va desde una cierta dificultad puntual o si-
tuacional para alcanzar el orgasmo que se supera con un incremento de es-
timulación física o fantaseada y que no debemos ni siquiera considerarlo
como un trastorno, hasta la incapacidad total de alcanzarlo. En este lado del
espectro se hallan las situaciones más graves, es decir, aquellos hombres
que nunca han llegado al orgasmo.
En la actualidad se tiende a denominar a esta dificultad como inhibición
orgásmica en lugar de eyaculación retardada. Consiste en la dificultad que
algunos hombres tienen de alcanzar el orgasmo, después de haber desarro-
llado la fase de excitación adecuadamente. La experiencia concreta vivida
por hombres afectados por esta dificultad consiste en que llegado el mo-
mento en que se desea la aparición del orgasmo, esta no ocurre si no es a
base de un esfuerzo añadido que consiste en un incremento de estimula-
ción, bien física, bien fantaseada. En algunos casos este incremento se con-
sigue con técnicas concretas como cambios bruscos de postura o a través de
una fuerte estimulación manual del pene, siendo así que algunos no conse-
guirían el orgasmo en el coito, ciertos hombres que están en esta situación
afirman haber fingido el orgasmo para disimular su dificultad ante su pare-
ja. Algunos incluso necesitarían masturbarse a solas después de la relación.
La expresión de máxima gravedad de esta dificultad se manifiesta en hom-
bres que jamás han llegado al orgasmo a pesar de los esfuerzos. Esta situa-
ción representa la anorgasmia masculina.
Esta disfunción pone de manifiesto una vez más la naturaleza trifásica
de la respuesta sexual. En este caso se trata de un bloqueo de la fase de or-
gasmo, estando tanto la fase de deseo, como la de excitación, intactas. La
experiencia de las personas que padecen esta dificultad consiste en que, te-
niendo un alto nivel de deseo y estando altamente excitados, no son capa-
ces de superar el umbral del orgasmo. Debemos tener un cuenta las dimen-
siones etiológica, temporal, de situacionalidad y de gravedad.
•
Etiología. No existen evidencias claras de etiología orgánica para es-
tos trastornos. Las condiciones que deprimen el nivel de andrógenos
suelen afectar a todas las partes de la respuesta sexual, sin interferir
selectivamente en la eyaculación. La diabetes no diagnosticada afecta
298
fundamentalmente a la excitación (erección); sin embargo podría tam-

bién afectar a la fase de orgasmo. Cualquier tipo de drogas o medica-
ciones que alteran el mecanismo adrenérgico del sistema nervioso
simpático que controla la fase de emisión puede interferir esta fun-
ción.
Para Kaplan y desde otro punto de vista, la inhibición del orgasmo, al
igual que otras disfunciones, es la concomitante fisiológica de la ansiedad.
Por tanto, toda situación que la genere interferirá en el normal desarrollo de
la respuesta sexual. La ansiedad puede ser debida a causas próximas cuan-
do la fuente de ansiedad se relaciona con el contexto actual de la actividad
sexual, por ejemplo, la ansiedad de ejecución, el miedo al fracaso, la hiper-
vigilancia en la propia capacidad, etc. Puede ser debida a causas remotas
cuando el origen de la ansiedad se debe a circunstancias históricas inserta-
das en la biografía y que repercuten en la propia personalidad, por ejemplo
actitudes fuertemente erotofóbicas, conflictos individuales, etcétera.
5.3 Trastornos del orgasmo en la mujer
Así como los mecanismos de acción del orgasmo en la mujer no están sufi-
cientemente claros, la definición de lo que se puede considerar un trastorno
del orgasmo está sometida también a discusión. En todo caso, la anorgas-
mia, es decir, la ausencia de la experiencia del orgasmo, no presenta ningu-
na duda, en cualquiera de sus modalidades, primaria o secundaria, global o
situacional.
La cuestión más discutible es si se puede considerar como trastorno lo
que algunos denominan la anorgasmia vaginal, es decir, la ausencia de or-
gasmo en el coito, en mujeres que por otro lado obtienen orgasmos por
otras vías de estimulación. Para esta discusión es necesario tener en cuenta
el contexto cultural. Recordemos que hasta tiempos recientes no se consi-
deraba la capacidad de la mujer de disfrutar de la experiencia sexual, sien-
do su papel relegado a mero vehículo de la satisfacción masculina. La iner-
cia del predominio masculino ha diseñado unas formas de comportamiento
sexual que priorizan el coito y la genitalidad frente a otras formas de expre-
sión erótica, de tal modo que se considera el orgasmo en el coito, tanto para
hombres como para mujeres, como el fin último. Vistas así las cosas el or-
gasmo en el coito viene a ser la respuesta auténtica, mientras otras formas
de orgasmo son consideradas como sucedáneos. De hecho, muchas de las
mujeres que no lo alcanzan en el coito tienden a considerarse subjetivamen-
te disfuncionales, siendo una proporción de ellas las que acuden a consulta.
Respecto a la llamada anorgasmia vaginal, ¿se trata de una disfunción se-
299
xual o es una inducción cultural? Desde mi punto de vista, se trata funda-

mentalmente de una inducción cultural, no obstante hay que respetar la de-
manda de aquellas mujeres que lo viven de una manera conflictiva y
ofrecerle recursos para su resolución, a través de reestructuraciones cogniti-
vas respecto a sus esquemas sobre el orgasmo e incluso ofreciendo técnicas
puente que asocien sensaciones orgásmicas y coitales.
Dentro de los factores orgánicos que pueden ser responsables de dificul-
tades orgásmicas algunos autores lo atribuyen a determinadas adherencias
en el clítoris que dificultan su correcta estimulación. Esta hipótesis no ha
sido suficientemente contrastada.
Otra hipótesis en el ámbito de lo orgánico se refiere a la importancia del
tono muscular de los músculos perivaginales defendida por Kegel. Según
esta, un excesivamente bajo tono muscular haría imposible el orgasmo. So-
bre la base de esta afirmación algunos terapeutas han utilizado los llamados
ejercicios Kegel, que están diseñados para aumentar el tono muscular. Esta
hipótesis no tiene un suficiente apoyo empírico.
En general se puede afirmar que se conocen muy poco los posibles fac-
tores orgánicos que pueden influir en las dificultades del orgasmo.
La etiología psicógena de los trastornos del orgasmo en las mujeres pue-
de ser similar a los de los hombres. Como en ellos la dificultad orgásmica,
como dice Kaplan, es el concomitante fisiológico de la ansiedad. Posterior-
mente se desarrolla un planteamiento global de la etiología psicógena de
las disfunciones sexuales.
6. Otros trastornos de ciclo psicofisiológico

de la respuesta sexual
En este apartado se incluyen dos trastornos específicos que no son atribui-

bles a alteraciones de ninguna de las fases del modelo trifásico de respuesta
sexual.
• Dispareunia. Etimológicamente, dispareunia significa dificultad en el
emparejamiento, en el ámbito de las dificultades sexuales esta entidad
clínica se refiere al dolor en el coito. Generalmente, esta dificultad se
da sobre todo en mujeres, aunque en menor proporción se encuentra
también en hombres. El dolor puede ser de varios tipos, agudo y pro-
fundo, irritativo y externo, punzante, etc. Respecto al origen de esta di-
ficultad, habría que diferenciar las causas físicas de las psicológicas.
Esta dificultad habitualmente se asocia a causas de tipo orgánico, como
lesiones, malformaciones, inflamaciones, secuelas de intervenciones,
etc. Así como ante cualquier dificultad sexual conviene una revisión
300
médica previa, en el caso de la dispareunia es imprescindible. Si el do-

lor está determinado por algunas de las múltiples causas físicas el trata-
miento debe ser llevado por el médico especialista correspondiente.
Dentro del campo de la terapia sexual, la dispareunia tiene su espa-
cio terapéutico cuando las causas tienen un origen psicógeno. Desde
este punto de vista, cualquier motivo que provoque un nivel exagerado
de ansiedad puede producir un déficit en la respuesta sexual. Una ex-
cesiva tensión de los músculos perivaginales, así como una precaria
lubricación vaginal pueden producir sensación de dolor. A veces el
dolor es un síntoma de un vaginismo encubierto. Como indicamos en
el apartado correspondiente, el vaginismo tiene diversos niveles de
gravedad que van desde la contracción muscular violenta que hace
imposible cualquier tipo de penetración, hasta una contracción menos
intensa que sí la hace posible, siendo esta dolorosa. Esta forma de va-
ginismo puede pasar desapercibida puesto que la demanda principal
suele ser el dolor y no la dificultad respecto al coito. Es por tanto ne-
cesario un diagnóstico diferencial en estos casos.
Las causas que generan un nivel elevado de ansiedad pueden ser
debidas a conflictos generales respecto a la integración de la dimen-
sión sexual en el conjunto de la personalidad. También pueden ser de-
bidas a experiencias traumáticas de mayor o menor gravedad, tales
como agresiones sexuales, violaciones en concreto, sobre todo si estas
han sido particularmente violentas desde un punto de vista físico. De
menor gravedad pero con efectos similares, pueden darse en las pri-
meras experiencias sexuales coitales.
•
El vaginismo. Consiste en un espasmo involuntario de los músculos
que rodean la entrada vaginal, en concreto del esfínter de la vagina y
del denominado levator ani. Anatómicamente, los genitales de la mu-
jer que padece vaginismo son normales. Lo que ocurre es que ante
el intento imaginado, anticipado o real de proceder a la penetración, el
introito vaginal se cierra firmemente.
Secundariamente, las mujeres que padecen de vaginismo pueden
tener una reacción fóbica al coito en particular o las relaciones sexua-
les en general. Sin embargo, en algunos casos el vaginismo es la con-
secuencia de una fuerte reacción fóbica al erotismo en general.
Algunas mujeres a pesar de esta dificultad, pueden mantener rela-
ciones sexuales y disfrutar de ellas siempre y cuando no se intente la
penetración, incluso alcanzando el orgasmo. La anticipación de la si-
tuación temida puede inhibir totalmente tanto el deseo como la excita-
ción en otras.
Este trastorno específico no puede ser clasificado como propio de
una fase determinada de la respuesta sexual aunque podría alterar
301
cualquiera de ellas, el deseo, la excitación o el orgasmo. Por ello el te-

rapeuta debe realizar un fino diagnóstico diferencial, que permita es-
tablecer el foco esencial de esta dificultad y centrar así su proyecto te-
rapéutico.
7. Aproximación a la etiología de las disfunciones sexuales

En general se acepta que la ansiedad es factor causal de la etiología psicó-
gena de las dificultades sexuales. Esta se activa ante situaciones relaciona-
das con la experiencia erótica, pero ni su contenido ni su intensidad son es-
pecíficos. Podría tener diversos orígenes, procedentes de distintos niveles
de profundidad, podrían ser conscientes o permanecer subyacentes:
Los concomitantes fisiológicos de la angustia son siempre los mismos sea cual sea la
fuente, profundidad o intensidad, independientemente de cuál sea su relación con la ex-
periencia consciente y sea cual fuere el nivel de penetración psicológica.
Kaplan, 1979.
Dicho de otro modo la angustia, expresada en forma de ansiedad, es la

responsable de la alteración de la respuesta sexual en cualquiera de sus
fases, deseo, excitación u orgasmo. El síntoma aparece por la acción de
los efectos de la ansiedad en el sistema nervioso. Por ejemplo, la altera-
ción de la erección se produce por la alteración de las órdenes enviadas
por el cerebro a los núcleos espinales que, a su vez, emiten señales a tra-
vés de las raíces raquídeas motoras para que se produzca la vasodilata-
ción y vasocongestión necesarias para la aparición y mantenimiento de la
erección.
La cuestión esencial en la etiología es determinar el origen, las causas y
la intensidad de la ansiedad. Ese es el principal reto del terapeuta. Su capa-
cidad, formación y experiencia le permitirá hacer interpretaciones, valora-
ciones y diagnósticos ajustados a la realidad de la persona que consulta. La
ansiedad se puede producir por causas leves, moderadas o graves:
•
Causas leves. Ansiedad de ejecución, excesiva preocupación por el
otro, ansiedad producida por las expectativas sexuales no realistas re-
feridas a la propia persona o a su pareja, miedos pasajeros debidos a
la inexperiencia, miedo a ser rechazado, residuos leves de culpa y ver-
güenza por la masturbación o el placer sexual. Estas causas leves pue-
den ser reales, es decir son temidas realmente y puede haber motivos
reales para ellas, o pueden ser menos conscientes o subyacentes debi-
das pequeñas luchas por el poder en el ámbito de la pareja, falta de
302
autoafirmación, mensajes levemente negativos recibidos en la infan-

cia, etc. Normalmente estas causas suelen ser conscientes para el indi-
viduo y accesibles a la terapia breve.
• Causas moderadas. Angustia ante el placer y el éxito, miedo a la inti-
midad y al compromiso, miedo al rechazo arraigado a niveles más
profundos, etc. Este tipo de conflictos no suelen ser conscientes y no
suele remitir con un abordaje simple de técnicas específicas sencillas.
Generalmente, producen resistencias, no muy intensas, respecto al
comportamiento sexual. Suelen remitir con facilidad con técnicas de
terapia breve.
• Causas graves. Conflictos graves en la dinámica de la pareja asocia-
dos a reacciones hostiles y neuróticas. Conflictos sexuales que tie-
nen sus raíces en agravios infantiles severos. Intensos sentimientos
de culpa inducidos por mensajes familiares hostiles respecto a la ex-
periencia del placer. Problemas graves de identidad, autoconcepto y
autoestima. Conflictos con las figuras parentales. Dificultades con la
articulación psicológica del deseo sexual en el conjunto de la perso-
nalidad. Dificultades en el espacio de la intimidad debido al miedo al
rechazo o al abandono como resultado de la configuración de los mo-
delos internos desde la infancia4.
Conviene por tanto distinguir entre las causas inmediatas de la disfun-
ción sexual, de las causas remotas. Las «causas inmediatas» son aquellas
que explican directamente la producción de la ansiedad que justifica el sín-
toma. Son causas relativamente sencillas plenamente conscientes y que res-
ponden bien a tratamientos breves.
Las «causas remotas» se refieren a aquellas que se instalan en aconteci-
mientos de mayor calado que no son habitualmente conscientes y que gene-
ran resistencias que podrían llegar a ser muy intensas. No suelen responder
a las técnicas más simples de tratamiento breve de las disfunciones sexua-
les. Exigen, por tanto, otro tipo de abordaje terapéutico.
El conductismo y la terapia cognitivo conductual, operan exclusivamen-
te en el ámbito de las causas inmediatas y no reconocen que existan niveles
psicológicamente más profundos que el propio aprendizaje. Las técnicas
cognitivo conductuales pueden ser muy eficaces en el ámbito de las causas
inmediatas, pero tienden a fracasar cuando el propio tratamiento elicita re-
sistencias ante las cuales el terapeuta no tiene los recursos necesarios para
su afrontamiento.
Confrontar con la relación entre apego y sexualidad expuesta en el capítulo 7, o con la

4
monografía Apego y sexualidad. Entre el vínculo afectivo y el deseo sexual (Alianza

Editorial, 2009).
303
Por otro lado, las terapias psicodinámicas e incluso las de orientación

humanista pueden ser muy eficaces en el tratamiento de conflictos profun-
dos individuales o de pareja que se relacionan con el síntoma sexual con-
creto, pero prestan tan poca atención a los causas inmediatas, que después
de un largo tratamiento que ha podido ser beneficioso para el estado psico-
lógico general del individuo, no ha sido eficaces en absoluto en la disolu-
ción del síntoma concreto en la respuesta sexual.
Kaplan propone niveles múltiples de intervención. El objetivo esencial
en la terapia sexual consiste en aliviar el síntoma que figura en la demanda
efectuada por la o las personas que consultan. Es decir, se focaliza la inter-
vención en la experiencia sexual disfuncional. Para ello se centran los es-
fuerzos terapéuticos en las causas inmediatas que activan la ansiedad res-
ponsable de la alteración sexual. Solo cuando las resistencias impiden la
mejoría es necesario pasar a otro nivel de intervención, tal y como veíamos
en los principios generales de la terapia sexual. Por tanto, atendiendo a los
orígenes de la ansiedad que, como ya indicamos, pueden ser diversos,
próximos o remotos, y atendiendo a la intensidad de la ansiedad, pudiendo
ser esta leve o intensa, el terapeuta debe estar atento a la manifestación de
las resistencias al tratamiento, puesto que estas pueden estar indicando su
vinculación a causas remotas que requieren unos recursos terapéuticos dife-
rentes. La posibilidad de intervenir en distintos niveles según sea la com-
plejidad de la dificultad presentada hace de la terapia sexual un instrumento
potente en la resolución de este tipo de conflictos.
8. Terapia sexual
El tratamiento de la terapia sexual puede llegar a ser tan extenso que mere-
cería toda una monografía. Por eso en este punto tan solo pretendo ofrecer
un par de pinceladas sobre este tema.
Los principales modelos específicos de tratamiento de las disfunciones
sexuales, como los propuestos por Masters y Johnson, Kaplan, Crepault,
etc., consideran como una de las características más relevantes de la terapia
sexual el hecho de centrarse en el tratamiento del síntoma sexual demanda-
do por la persona o la pareja. Es decir, se focaliza la atención en la dificul-
tad sexual demandada. No obstante, si consideramos una parte importante
de las disfunciones sexuales suelen ser sistémicas, debe determinarse si la
focalización del tratamiento debe realizarse sobre el síntoma sexual o sobre
el sistema de pareja. Por ello es importante que los psicoterapeutas posean
formación en ambos ámbitos.
En general, los formatos terapéuticos reconoce que las disfunciones
sexuales puede ser debida a múltiples causas de tipo intrapsíquico o inter-
304
personal, pero estas solo se abordan en la medida en que impiden la mejo-

ría del síntoma. Unos formatos terapéuticos considerarían la dificultad se-
xual como un síntoma de conflictos profundos sin resolver, por tanto su
desaparición solo sería posible en la medida en que los conflictos sean di-
sueltos a través de un proceso psicoterapéutico. Otros limitarían la com-
prensión de las dificultades sexuales planteándolas como meras dificultades
de aprendizaje por lo que su desaparición dependería de la modificación de
las conductas implicadas.
Para Helen Singer Kaplan, la terapia sexual, asumiendo la naturaleza
multicausal de las dificultades sexuales, focaliza su intervención en la difi-
cultad sexual misma y solo aborda directamente otras dificultades psicoló-
gicas o relacionales en la medida en que estas son un obstáculo para la re-
solución de la dificultad. El planteamiento inicial del tratamiento desde esta
perspectiva se centra en la modificación de las causas inmediatas y de las
defensas contra la comunicación erótica. Se trata de intervenir para elimi-
nar los obstáculos inmediatos que se oponen el funcionamiento sexual y al
hacerlo se modifica el sistema sexual de la pareja permitiendo que el erotis-
mo se desarrolle libremente.
La evidencia empírica y la observación clínica indican que personas con
serias dificultades intrapsíquicas debidas a causas remotas, no desarrollan
necesariamente dificultades sexuales específicas. Del mismo modo, a otras
personas que sí muestran dificultades sexuales concretas no se les advierte
conflictos psicológicos específicos en la valoración clínica (Masters y Jo-
hnson, 1970). Por tanto, se considera como un principio básico de la terapia
sexual el reconocimiento de la naturaleza multicausal de las dificultades
sexuales, lo cual permite un abordaje flexible e integrador. Por otro lado, la
multicausalidad de las dificultades sexuales justifica el modelo propuesto
por la terapia sexual y define un campo propio de intervención.
Una de las características de la terapia sexual consiste en la utilización de
prescripciones que se deben realizar en privado. Estas se combinan con el
tratamiento psicoterapéutico que se desarrolla en la sesión clínica. Las pres-
cripciones consisten en determinadas tareas que la persona o pareja deben
realizar en privado. En realidad es la combinación de ambos, prescripciones
y sesiones clínicas, lo que da solvencia al modelo. Los impulsores de la uti-
lización de prescripciones en el ámbito del tratamiento de las dificultades
sexuales fueron Masters y Jonson (Masters y Johnson, 1970), cuyo propósi-
to fue mejorar lo comunicación en la pareja. Kaplan las incluye en su pro-
puesta terapéutica aunque su utilización va más allá de la promoción de la
comunicación. En realidad, el objetivo del tratamiento consiste en desvelar y
resolver las causas inmediatas que mantienen las dificultades sexuales. La
prescripción per se, no necesariamente tiene un efecto terapéutico. Depen-
diendo de la consistencia de la dificultad, el papel que desempeña es la aflo-
305
ración de resistencias. Estas resistencias son realmente el material clínico

que el terapeuta debe manejar en el tratamiento psicológico.
Este modelo exige por tanto una sólida formación respecto a los referen-
tes teóricos que permiten comprender la dinámica de las resistencias que
las propias prescripciones activan. La terapia sexual opera en el ámbito in-
mediato de las dificultades sexuales, integradas en el sistema general de pa-
reja, compuesto por dos psicologías individuales. Si la correcta elaboración
de la resistencia es suficiente para la resolución razonable de la dificultad, y
con ello la evolución del sistema hacia la percepción de satisfacción, la te-
rapia se considera finalizada.
Otros formatos terapéuticos consideran la dificultad sexual como un sín-
toma de conflictos bien intrapsíquicos, bien relacionales, por tanto orientan
sus intervenciones hacia la resolución de estos, no interviniendo directa-
mente en el ámbito de la actividad sexual. Sin embargo la terapia sexual,
reconociendo el origen multicausal de las dificultades sexuales centra su
objetivo terapéutico en la resolución de las mismas.
Ámbito de
Psicología individual Psicología individual
relación
Figura 9.3. Sistema de relación de pareja.
Las dificultades sexuales pueden tener su origen, bien en el conjunto de

la psicología individual donde la biografía juega un papel relevante, bien en
el ámbito de la relación donde la dinámica de la pareja, sea esta hetero u
homosexual, podría explicar su origen. En cualquier caso, ambos sin duda
interactúan. El terapeuta tendrá que evaluar el peso específico que cada uno
aporta en el conjunto del sistema.
Otro de los objetivos esenciales de la terapia sexual consiste no tanto en
la erradicación del síntoma concreto, origen de la demanda, como del in-
cremento de la calidad de las relaciones sexuales y afectivo-emocionales.
Desde una perspectiva sistémica la persona o pareja, acude a la consulta
con un sistema de relaciones sexuales que es percibido como netamente in-
satisfactorio. El objetivo de la terapia sexual consiste en utilizar los recur-
sos terapéuticos necesarios para hacer transitar ese sistema de relación se-
xual percibido como insatisfactorio, hacia una nueva percepción de
satisfacción. En este afán, el terapeuta deberá evaluar y diagnosticar las
causas que justifican la percepción de insatisfacción y probablemente halla-
rá algunos síntomas concretos que taxonómicamente podemos encuadrarlos
en dificultades relacionadas con el deseo, la excitación o el orgasmo, o bien
306
con otras causas que se sitúan más allá del ciclo psicofisiológico de la res-
puesta sexual.
S.R.S. S.R.S.
percibido como Terapia sexual percibido como
insatisfactorio satisfactorio
• Detectar fuentes de insatisfacción • Disponer de criterios propios

• Valorar síntomas manifiestos de satisfacción sexual
• Analizar biografías personales • Disponer de fuentes de satisfacción
• Estudiar vías de comunicación • Disponer de recursos para
interpersonal la comunicación interpersonal
Figura 9.4. Objetivos de la terapia sexual.
El objetivo, por tanto, no se centra exclusivamente en el síntoma concre-

to, anorgasmia, orgasmo precoz, dificultad de erección o inhibición de la
excitación, cuya remisión daría por concluida la terapia, sino en la percep-
ción de satisfacción experimentada por la persona o pareja. Para ello, lógi-
camente, la remisión de los síntomas es necesaria, puesto que pueden ser
obstáculos esenciales para la satisfacción, pero el objetivo va más allá en la
medida en que lo que se pretende es que la persona o pareja, lleguen a defi-
nir por sí mismas los criterios de satisfacción sexual en base a valores per-
sonales y no tanto a valores socialmente inducidos. Es de ese modo como
se abre un espacio que hace posible la relativización de los estándares cul-
turales que proponen la «función sexual» y por tanto definen la «disfunción
sexual». La inducción cultural de criterios de rendimiento sexual, a través
de la incesante comercialización del sexo, ejerce de promotora de insatis-
facción sexual en personas particularmente vulnerables, en la medida en
que les impide desvelar y priorizar sus propias necesidades, dejándose lle-
var por valores socialmente impuestos no integrados.
La figura 9.4 sintetiza el objetivo principal de la terapia sexual que con-
siste en hacer transitar un sistema que es percibido por sus integrantes
como sexualmente insatisfactorio hacia una nueva situación de satisfacción.
Aun siendo esencial diluir las disfunciones que provocan la insatisfacción,
la terapia sexual debe promover la elaboración de criterios propios de satis-
facción sexual, redefinir las fuentes de satisfacción y optimizar los recursos
de comunicación interpersonal.
307

Salud Sexual y Dificultades

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Salud Sexual y Dificultades

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Salud Sexual y Dificultades

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

9.

A lo largo de la historia de los estudios científicos de la sexualidad se

Los antropólogos han mostrado la variabilidad de los comportamientos

La salud sexual es la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectua-

Según Mace, Bannerman y Burton (1974) la sexualidad saludable debe

2. Criterio estadístico: Valora los comportamientos sexuales desde el

1. Clasificación de los trastornos sexuales

ello hasta el punto de requerir tratamiento psicológico y no alcanzar la di-

1. Trastornos y dificultades relacionados con la «identidad sexual». En

des y los trastornos que se producen a lo largo del ciclo psicofisio-

Cuadro 9.1. Clasificación de los trastornos y dificultades sexuales

Cuadro 9.1 (Continuación). Clasificación de los trastornos y dificultades sexuales

Cuadro 9.2. Aproximación funcional a los trastornos sexuales

Dimensión Definición Modalidad

Además de la taxonomía propiamente dicha, cuyo objeto es ordenar to-

sexuales», propuesto por Carrobles (1990), incluye esta aproximación que

2. La evaluación de las disfunciones sexuales

El desarrollo de instrumentos de evaluación ha sido otro de los aspectos

idoneidad, los siguientes propósitos. En primer lugar, determinar la natura-

3. Trastornos del deseo

Dada la envergadura de los descubrimientos acerca de la respuesta sexual

orientación del deseo erótico, las dificultades para integrar la dimensión

se tanto en el ámbito individual, como en el sistémico de interacción

Teniendo en consideración estos criterios, conviene precisar lo que de-

3.1 Variantes clínicas de los trastornos del deseo

3.2.2 Causas debidas a factores psicológicos

Revisando las aportaciones de los principales autores que han escrito al

c) Causas exógenas debidas a factores ambientales.

zonas de control del impulso sexual se localizan en el hipotálamo y el siste-

tan el erotismo y, en consecuencia, no se produce el estado emocional del

Figura 9.1. Sistema de activación desactivación del deseo sexual.

Los trabajos de Bozman y Beck (1991) han dado apoyo empírico a la

terna, cuando uno/a percibe la situación de interacción con el otro/a como

Cuando la situación El deseo sexual se desinhibe SATISFACCIÓN

Figura 9.2. Esquema del deseo sexual inhibido situacional.

En opinión de Kaplan, las parafilias, intereses sexuales especiales en ge-

La autora, refiriéndose a la relación entre intimidad y experiencia sexual

[...] El miedo a la intimidad está sumamente difundido en nuestra sociedad, y puede

Normalmente, en los manuales aparecen las parafilias como un trastorno

sexuales u homosexuales. Tal y como indicaba Havelock Ellis a principios

fantasía en realidad. Las fantasías parafílicas suelen variar de contenido de

3.3.1 Criterios para el diagnóstico

Según el DSM IV, la característica esencial de la parafilia es la presencia de

variablemente en la actividad sexual. En otros casos, las preferencias de

Parafilias más comunes

ca de la ropa, o al mirarse en un espejo. En sentido estricto no se trata

• Necrofilia. Se caracteriza por la obtención de excitación sexual reali-

Parafilias descritas por John Money

• BiastofiliaI. La excitación viene dada por un continuado ataque violento no

4. Trastornos de la excitación

4.1 Disfunción en la erección

Clásicamente, a este trastorno se le ha denominado «impotencia», pero es

de las disfunciones sexuales, en la mayor parte de los casos, no res-

Kaplan propone un concepto psicosomático respecto a la disfunción se-

estrés, pero en personas que son particularmente vulnerables al mismo, es

pareja, como mejor formato en la forma de abordar las disfunciones

5. Trastornos del orgasmo

5.1 El orgasmo prematuro o eyaculación precoz

2. Criterio estadístico: Valora los comportamientos sexuales desde el

1. Trastornos y dificultades relacionados con la «identidad sexual». En

• Necrofilia. Se caracteriza por la obtención de excitación sexual reali-

• BiastofiliaI. La excitación viene dada por un continuado ataque violento no

• Control voluntario. Una manera alternativa de superar las debilidades

6. Otros trastornos de ciclo psicofisiológico